Persoonlike Inligting FICA. Posadres: Tel huis: Tel werk: Selfoon: Faks nr: E pos adres: BTW nr: Persoonlike Inkomste Belasting nr:

Transcription

1 GVM01 Goudveld Brokers is an authorized financial service provider. FSB license nr: Bloemfontein Branch 27 Schnehage Crescent, Fichardt Park, Bloemfontein, 9301 PO Box 32726, Fichardt Park, 9317 Tel: / 80; Fax: Website: Welkom Branch 422 State Way, Doorn, Welkom, 9359 PO Box 511, Welkom, 9460 Tel: , Fax: , Mpy/BK/Trust naam: Persoonlike Inligting FICA Registrasie nr: Voorletters: Van: Volle name: ID nr: Geboorte datum: Woonadres: Posadres: Tel huis: Tel werk: Selfoon: Faks nr: E pos adres: BTW nr: Persoonlike Inkomste Belasting nr: _ Magtig u Goudveld Makelaars om namens u toestemming te gee aan versekeraars sodat hulle n krediet profiel (ITC) navraag kan doen? Ja Nee Initial:

2 Tussenganger Openbaarmaking 1. Oor die tussenganger (versekeringsmakelaar) (a) Naam: Goudveld Makelaars is n gelisensieerde finansiëlediensteverskaffer Registrasienommer 13641: Bloemfontein tak: Fisiese Adres: Schnehagesingel 27, Fichardtpark, Bloemfonein, 9301 Posadres: Posbus 32726, Fichardtpark, 9317 Telefoonnommer: / 80 Faksnommer: E pos: reon@gvmfs.co.za Webtuiste: Welkom Tak: Fisiese Adres: 422 Stateway, Doorn, Welkom, 9459 Posadres: Posbus 511, Welkom, 9460 Telefoonnommer: / 6 Faksnommer: E pos: reon@gvmfs.co.za (b) Sleutelindividue van Goudveld Makelaars: Reon Vorster. (c) Goudveld Makelaars is korttermyn makelaars en het kontrakte met volgende versekeraars: Santam, M&F, CIA, First Prop, Hollard, Frontline, A&G, CCIC, Mirabilis, Garage sure, Art insure, B&B Sure, One, Zenith, Risk Guard, Discovery Insure, Brolink, KEU. Goudveld Makelaars verdien kommissie en in sekere gevalle fooie vir verkope en diens van die produkte verskaf onder die bovermelde kontrakte. (d) Goudveld Makelaars verdien 80% van hul inkomste by Santam (e) Goudveld Makelaars is in besit van n professionele indemniteitsversekeringspolis: Dekking vir R One p/nr: PI// Besonderhede oor hoe om n eis in te stel: U moet inskakel na ons kantoor en sal dan verder begelei word deur die eise beamptes. Rand bedrag van die premie, kommissie en fooie sal aangedui word in die poliskontrak wat u van die versekeraar ontvang. (f) Reon Vorster besit 51% van die aandele in Goudveld Versekerings Makelaars en Armand Markgraaff besit 49% van die aandele. Nakomingsbeampte: Moonstone Compliance (Pty) Ltd is die besigheid se nakomingsbeampte en word verteenwoordig deur Gideon Potgieter. Moonstone Compliance kan gekontak word by: 1ste Vloer, Valerida Sentrum, Piet Retiefstraat, Stellenbosch, Faks (021) ; Tel (021) ; Epos adres gpotgieter@moonstonecompliance.co.za ; Website 2. Oor die versekeraar: Inligting sal in n onthullingskennisgewing aan u verskaf word tesame met die skedule. Die volgende besonderhede oor die Versekeraar sal vervat word in hul kontrak: Naam, fisiese, posadres en telefoonnommers. Telefoonnommer van voldoeningsdepartement van die versekeraar. Besonderhede oor hoe om n eis/of n klagte in te dien. Tipe polis betrokke. Omvang van premieverpligtinge wat u as polishouer onderneem. Wyse van betaling van premie, betaaldatum van premies en gevolge van nie betaling. Die naam en kontakbesonderhede van die klagtesafdeling. Initial: 2

3 3. Klagteprosedure Goudveld Makelaars FDV LISENSIENOMMER Klagtes sal soos volg hanteer word: 1. Die datum en inhoud van die klagte sal in die Klagteregister aangeteken word. 2. Klagtes moet d.m.v. die volgende metodes ingedien word: a. Skriftelik by ons kantoor. b. Faks. c. E pos. Let wel: Geen SMS sal aanvaar word nie. 3. Ontvangs van die klagte sal skriftelik deur ons erken word binne vyf werksdae vanaf ontvangs en ons sal aan u die naam(e) en kontakbesonderhede verskaf van die personeel wat verantwoordelik is vir die oorweging en oplossing van die klagte. 4. Ons sal die klagte ondersoek en vasstel of die klagte onmiddelik opgelos kan word. 5. Indien die klagte onmiddelik opgelos kan word, sal ons die nodige stappe neem om u dienooreenkomstig in te lig. 6. Indien die klagte nie onmiddelik opgelos kan word nie, sal n skriftelike opsomming van die stappe wat gedoen sal word om die saak op te los, en die verwagte datum van oplossing daarvan aan u voorsien word. 7. Indien die klagte nie binne ses weke vanaf aantekening van die klagte in die Klagteregister opgelos kan word nie, sal ons u dienooreenkomstig in kennis stel en adviseer van u reg om: (a) voort te gaan in terme van Reël 6(a) en 6(b) van die Reëls van die Kantoor van die Ombud vir Finansiëlediensteverskaffers; of (b) toegang te soek in n ander forum van die reg. Neem kennis dat die hele klagteproses n deursigtige proses is en dat u te alle tye insae in enige dokument het. 4. Belangrike kennisgewings: (a) U tussenganger sal marknavorsing doen wanneer so deur u versoek word. (b) U tussenganger is nie verantwoordelik om toe te sien dat u premie betalings aan die versekeraar nagekom word nie. (c) U tussenganger is nie verantwoordelik om toe te sien dat polisvoorwaardes of vereistes gestel deur die versekeraar, deu nagekom word nie. (d) Hoewel ons dokumente proeflees vir korrektheid bly dit nog steeds u verantwoordelikheid om toe te sien dat dokumente, d die versekeraar gelewer, korrek is. (e) Indien enige telefoniese /mondelinge aanmelding van enige wysigings, byvoegings en/of skrappings op u bestaande polis nie skriftelik by die kantoor van Goudveld Makelaars (Edms) Bpk ingedien word nie, moet u asseblief kennis neem dat Goudveld Makelaars (Edms) Bpk geen verantwoordelikheid sal aanvaar vir enige foute of weglatings op sodanige instruksies nie. (f) KORTTERMYN VERSEKERING BEHOEFTEBEPALING EN RISIKO PROFIEL PERSOONLIKE BESONDERHEDE: Behoorlik gemagtig om op te tree namens: (Heg nodige mandaat aan) Initial: 3

4 BEHOEFTEBEPALING: KORTTERMYN DOELWITTE: Persoonlike versekering: Besigheidsversekering (Kommersieël): Eienaar van polis (identifiseer): Premiebetaler (identifiseer): Die items wat verseker moet word en die risiko s waarteen verseker moet word word gelys en/of is gedefinieer soos per skedule: Die items moet teen die volgende gebeurlikhede verseker word: - Diefstal - Brand - Vernietiging - Ander Die items moet verseker word teen die waarde van: - Markwaarde - Vervangingswaarde - Ander - Termyn van die versekeringsdekking: - Tot verdere skriftelike kennis: Premievereistes: Onder R500: R500 R1000: Tussen R1000 R2000: Ander (spesifiseer): Geen vereiste: Voorkeur Produkverskaffer (spesifiseer): Ja Nee Ander spesifieke Behoeftes: RISIKO PROFIEL: SPESIFIEKE VEREISTES/ INSTRUKSIES / UITSLUITING VAN VOORDELE Spesifieke items en/of risiko s wat ingesluit moet word (verskyn in skedule) Bybetaling bepalings en voorwaardes wat deur adviseur oorweeg moet word Spesifieke behoeftes (soos per skedule) Spesifieke uitsluitings vereis (soos per skedule) Ander oorwegings met verwysing na kliënt se risiko voorkeure en profiel : Ja Nee Initial: 4

5 Kliënte Adviesrekord Advies Ons besigheid se beleid is om objektiewe en omvattende advies aan ons kliënte te verskaf met betrekking tot risiko s, wat kan lei tot materiële, gevolglike of aanspreeklikheidsverliese en die versekering daarvan. Ten einde hieraan te voldoen, benodig ons voldoende inligting en besonderhede van u persoonlik, u beroep en u betrokkenheid by u besigheid van watter aard ookal, sowel as besonderhede van alle eiendom, roerend of onroerend waarby u n belang het of verantwoordelik voor is. Dit sal ons in staat stel om n volledige ontleding van u risiko s te doen, en dan die versekering daarvan te beplan volgens u keuse. Die advies wat in hierdie dokument saamgevat is, is gebasseer op n analise van die inligting deur u verskaf rakende u: Persoonlike huishouding, beroep en betrokkenheid by besigheid van watter aard ookal Eiendom roerend of onroerend waarby u n belang het of verantwoordelik voor is Identifiseerde risiko s Die finansiële produkte wat ons aanbeveel is geïdentifiseer as toepaslik tot u: Vooraf bepaalde risiko s wat u wil verseker en Risiko s se versekerbaarheid binne die raamwerk van dekking beskikbaar deur die versekeraars met wie ons agentskapskontrakte het Tydens ons ontleding het ons die risiko s ïdentifiseer, soos per aangehegte ontleding. Produkte vir versekering van die risikos, soos per aangehegte ontleding, is soos voorgelê in ons kwotasies en volgens u keuse. Verklaring deur Kliënt 1. Ek bevestig ontvangs van die openbaarmakingsbrief ten opsigte van bogenoemde Finansiële Diensverskaffer of sy verteenwoordiger. 2. n Volledige ontleding nie gedoen kon word nie, en dat daar derhalwe dus beperkings mag wees op die toepaslikheid van die advies; 3. Ek versigtig moet oorweeg of die advies as sulks voldoende is, gegewe my risiko s en versekeringsbehoeftes; 4. Ek, ten einde die risiko te vermy dat ek n transaksie sluit wat nie toepaslik is vir bogenoemde risiko s en versekeringsbehoeftes nie, n volledige risiko versekeringsbehoefte ontleding moet laat doen. 5. Ek bevestig dat hierdie Kliënte Adviesrekord en alle ander vorms/dokumentasie aan my verskaf deur die Finansiële Diensverskaffer of sy verteenwoordiger vir ondertekening deur my, volledig voltooi is voordat ek dit geteken het. 6. Ek is voorsien van n finale kwotasie vir die aanbevole produk/te soos gelys in die Kliënte Adviesrekord, sowel as omvattende inligting insake die terme en voorwaardes, insluitend die aard en omvang van die voordele vervat, geldelike verpligtinge wat ek moet aanvaar, die mate waartoe die produk geredelik realiseerbaar is, toepaslike spesiale voorwaardes, bepalings /uitsluitings. 7. Vorige versekering en eisegeskiedenis is soos volg: ( Sien aangeheg ) Produkte oorweeg: ( Sien aangeheg). 9. Produkte aanbeveel: ( Sien aangeheg ) Redes: Notas: Initial: 5

6 Polis afdelings Ja Nee Premie 1. Brand 2. Geboue omvattend 3. Kantoorinhoud 4. Sake onderbreking 5. Rekenings ontvangbaar 6. Diefstal / Inbraak 7. Geld 8. Glas 9. Getrouheid 10. Goedere in transito (GIT) 11. Sake alle risiko 12. Toevallige skade 13. Gemeenregtelike aanspreeklikheid 14. Werkgewersaanspreeklikheid 15. Motor 16. Elektroniese toerusting 17. Motohandelaars interne risiko 18. Motorhandelaars eksterne risiko 19. Masjienerie breekskade 20. Masjienerie breekskade sake alle risiko 21. Aangegewe voordele 22. Groep Persoonlike ongevalle 23. Gebeurlikheidsaanspreeklikheid 24. Oes en miedversekering 25. Lewende hawe brand 26. Lewende hawe omvattend 27. Huiseienaars 28. Huiseienaars toevalliige skade 29. Huisbewoners / inhoud 30. Huisbewoners toevallige skade 31. Persoonlike alle risiko 32. Persoonlike aanspreeklikheid 33. persoonlike ongevalle 34. Sleepwaens / Woonwaens 35. Motorfietse 36. Plesier vaartuie 37. Regshulp 38. Meganiese en elektroniese ontklaarraking 39. Profesionele aanspreeklikheid 40. Persoonlike rekenaars 41. PLIP 42. Ontvallings uitgawes 43. Trokke 44. Vliegtuie 45. Ander Premie totaal Heffing / maandeliks BSG Adminfooi verdien SASRIA maandeliks SASRIA jaarliks Totale premie SASRIA jaarpremie i.g.v. maandpolis Initial: 6

7 Hiermee bevestig ek... Dat die bovermelde ontleding die behoefte aandui waarvolgens ek verlang dat Goudveld Makelaars vir my dekking moet reel by.. vanaf. Op n Maandelikse basis. Jaarlikse basis. Debietorder: Naam van bank:..... Bank tak: Taknommer:..... Rekeningnaam:.. Rekeningnommer:... Frekwensie:.. Vorderings Datum... Ek magtig die versekeraar/onderskrywingsbestuurder om die bedrag van die premie betaalbaar, teen my rekening by die bogenoemde instansie te trek op enige wyse waarop die versekeraar met sodanige instansie ooreengekom het, en ek versoek die voormelde instansie om my rekening te debiteer met debiete wat daarteen getrek word deur die versekeraar. Handtekening van rekeninghouer of gemagtigde persoon MAKELAARSAANSTELLING Ek/Ons die ondergetekende gee hiermee toestemming om hierdie polis oor te plaas na die agentskap en ek bevestig hiermee dat: Naam van makelaar / agent gemagtig word om as my verteenwoordiger op te tree vir: Die hantering van nuwe versekering, kanselasies, wysigings, eise en aanstel van nuwe onderskrywers namens my. Hierdie aanstelling herroep enige bestaande Versekerings makelaar(s) en/of Agent(e)aanstellings. Bogenoemde adviseur het n openbaarmakingsdokument aan my/ons oorhandig en die inhoud daarvan verduidelik, wat ek/ons verstaan. Die adviseur het n dokument aan my/ons oorhandig wat die bestaan van n geskrewe dienskontrak of spesifieke mandaat tussen die verskaffer en adviseur bevestig, waarvolgens die adviseur namens die verskaffer mag optree. Die adviseur het aan my/ons verduidelik watter finansiële dienste gelewer mag word in terme van die lisensie deur die registrateur uitgereik. Die adviseur het bevestig dat hy/sy voldoen aan die geskik en behoorlik vereistes om die finansiële dienste te lewer soos deur my/ons versoek. Ek/ons verstaan dat die adviseur geregtig mag wees op kommissie, fooie of ander vergoeding voortvloeiend uit enige transaksie wat ek/ons mag aangaan met hom/haar en die produkvoorsiener wat hy/sy mag verteenwoordig, welke bedrae aan my/ons openbaar moet word. Ek/ons stel hiermee die adviseur aan om die finansiële dienste te lewer soos deur my/ons versoek en magtig die adviseur om al sodanige inligting van enige produkvoorsiener te bekom ten opsigte van enige finansiële produk deur my/ons gehou. Ek/ons verstaan dat die adviseur in besit mag kom van inligting van n vertroulike aard tydens die lewering van die verlangde finansiële diens, maar dat sodanige vertroulike inligting nie te enige tyd aan enige derde party openbaar mag word sonder my/ons skriftelike toestemming nie, tensy so vereis word deur statuut of hofbevel of ander reg nie. Initial: 7

8 Ek/ons verstaan dat hy/sy nie aanspreeklik gehou kan word vir aanbevelings, voorstelle of tussengangerdienste gelewer deur enige derdeparty na wie hy/sy my/ons verwys het, al dan nie, aangesien dit beskou sal word n aparte ooreenkoms te wees tussen my/ons en sodanige derdeparty. Dit word verklaar en ooreengekom dat hy/sy nie aanspreeklik gehou sal word vir enige foute of weglatings gedoen deur n vorige tussenganger nie. FICA Afrskrifte aangeheg: Afskrifte aangeheg ID Dokument / ID Document Voertuig lisensie dokumente / Vehicle license documents Alarm serifikate / Alarm certificates Waardasie sertifikate van kosbaarhede / Valuation certificates of valuables Bestuurders lisensies / Drivers licenses Enige een van die volgende: / Any one of the following: Water & Ligte rekening / Water & electricity account Telkom rekening / Telkom account Geldige TV lisensie / Valid TV licence Die inligting in hierdie dokument vervat, is aan die kliënt verskaf by wyse van Persoonlike lewering Faksimilee E pos Pos Hiermee verklaar ek dat alle inligting verskaf deur my soos aangedui in hierdie dokument, aan Goudveld Makelaars, na my beter wete waar en juis is en dat ek bewus is van alle aspekte hierin saamgevat. Geteken hierdie.... dag van te Makelaar Naam & Van Kliënt Naam & Van... Makelaar Handtekening... Kliënt Handtekening Initial: 8