PARTENERI STROMALI IMPLICAłI ÎN ANGIOGENEZA DIN CARCINOAMELE SCUAMOASE ORALE: STUDIU HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC
|
|
- Logan Doyle
- 6 years ago
- Views:
Transcription
1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT PARTENERI STROMALI IMPLICAłI ÎN ANGIOGENEZA DIN CARCINOAMELE SCUAMOASE ORALE: STUDIU HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC Doctorand: CIUREA RALUCA NICULINA Conducător ştiinńific: Prof.Univ.Dr. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA CRAIOVA 2011
2 CUPRINS INTRODUCERE 6 PARTEA GENERALĂ (STADIUL CUNOAŞTERII) CAPITOLUL I HISTOLOGIA ŞI HISTOFIZIOLOGIA MUCOASEI BUCALE 9 I.A. Histologia cavităţii bucale 9 I.B. Histofiziologia mucoasei orale 18 I.C. Markeri imunohistochimici ai structurilor normale ale mucoasei orale 20 CAPITOLUL II MECANISMUL CARCINOGENEZEI ORALE. FACTORI DE RISC AI CARCINOGENEZEI ORALE 21 II.A. Mecanismul carcinogenezei orale 21 II.B. Factori de risc ai carcinogenezei orale 25 CAPITOLUL III ANGIOGENEZA ÎN CARCINOAMELE SCUAMOASE ORALE 34 III.A. Date generale privind angiogeneza normală şi tumorală 34 III.B. Factori implicaţi în angiogeneza tumorală din carcinoamele scuamoase Orale 37 III.B.1. Factori proangiogeni implicaţi în angiogenza tumorală din carcinoamele scuamoase orale 38 III.B.2. Factori antiangiogeni implicaţi în angiogeneza tumorală din carcinoamele scuamoase orale 39 III.B.3. Parteneri stromali ai angiogenezei tumorale 40 III.C. Implicaţii diagnostice şi prognostice ale angiogenezei în patologia tumorală orală 42 OBIECTIVELE STUDIULUI 46 PARTEA SPECIALĂ (CONTRIBUŢII PROPRII) CAPITOLUL IV MATERIAL ŞI METODE 49 IV.A. Materialul cercetat 49 IV.B. Metode utilizate 50 CAPITOLUL V REZULTATE 58 V.A. Studiul histopatologic al carcinoamelor scuamoase orale 58 V.B. Studiul imunohistochimic al patenerilor celulari stromali în angiogeneza din carcinoamele scuamoase orale 90 V.B.1. Analiza elementelor stromale celulare (macrofage şi mastocite) şi vasculare la nivel intratumoral şi al frontului de invazie 91 V.B.1.1. Analiza densităţii şi a distribuţiei vaselor de sânge 91 V.B.1.2. Analiza densităţii şi a distribuţiei macrofagelor 96 V.B.1.3. Analiza densităţii şi a distribuţiei mastocitelor 102 V.B.2. Analiza elementelor stromale, a factorului de creştere vasculo-endotelial (VEGF) şi a receptorilor 1 şi 2 acestuia (VEGFR1 şi VEGFR2), la nivel intratumoral şi al frontului de invazie 110 2
3 V.B.2.1. Analiza imunomarcajului pentru VEGF 110 V.B.2.2. Analiza imunomarcajului pentru VEGFR1 şi VEGFR2 113 V.B.2.3. Studiul expresiei VEGF şi a receptorilor săi (VEGFR1 şi VEGFR2) şi a distribuţiei mastocitelor şi a macrofagelor 116 CAPITOLUL VI DISCUŢII 127 VI.A. Discutii asupra studiului histopatologic al carcinoamelor scuamoase orale 127 VI.B. Discuţii asupra studiului imunohistochimic al partenerilor celulari stromali în angiogenezei din carcinoamele scuamoase orale 143 VI.B.1. Analiza elementelor stromale, celulare şi vasculare, la nivel intratumoral şi al frontului de invazie 143 VI.B.2. Analiza elementelor stromale, a factorului de creştere vasculo-endotelial şi a receptorilor 1 şi 2 ai acestuia, la nivel intratumoral şi al frontului de invazie 151 CAPITOLUL VII CONCLUZII 159 BIBLIOGRAFIE 164 3
4 INTRODUCERE Interacţiunea tumoră-gazdă este o caracteristică complexă a progresiei tumorale şi un obiectiv ce în ce mai important al strategiilor anticanceoase. Aceasta implică interacţiunea între celulele canceroase, celulele imune efectoare şi celule inflamatorii, precum şi cu celulele stromale şi vascularizaţia tumorilor. Celulele neoplazice sunt influenţate de micromediul tumoral şi viceversa. Numeroase studii sugerează că micromediul tumoral specific din diferite structuri este capabil să influenţeze mai multe evenimente în cadrul progresiei tumorale, cum ar fi creşterea, moartea, diferenţierea, expresia genelor, migrarea şi invazia tumorală. Angiogeneza, factor important de prognostic în mai multe tumori, este un eveniment complex mediat de factorii angiogenici eliberaţi din celulele canceroase şi celulele imune al gazdei. Un rol important par să joace interrelaţiile celulelor tumorale cu diferiţii constituenţi celulari ai stromei înconjurătoare (micromediul tumoral), contibuind şi ele în acest mod la inducerea indirectă a angiogenezei. Între celulele tumorale şi creşterea stromei tumorale este iniţiată o relaţie bidirecţională, care favorizeaza creşterea tumorală. Acest aspect a fost raportat ca fiind asociat cu progresia, agresivitatea şi metastazele diferitelor tumori maligne, inclusiv carcinoamele scuamoase orale. Evenimentele inflamatorii pot crea un micromediu local capabil de promovarea creşterii şi progresiei tumorale. Celulele tumorale şi/sau celulele micromediului tumoral, răspund la hipoxia tumorală prin necroză, inflamaţie şi eliberarea unui număr de factori de creştere şi citokine, care sunt chemoatractive pentru monocite şi macrofage. La rândul lor, macrofagele secreta factori de creştere care afectează celulele tumorale sau endoteliul vaselor tumorale şi promovează recrutarea de celule inflamatorii secundare, cum ar fi mastocitele şi neutrofilele. La rândul lor celulele tumorale sprijină progresia prin susţinerea procesului inflamator si secreta citokine proangiogenice şi protumorigene. Menţionez că prezentul studiu a fost sustinut financiar cu fonduri provenite din următoarele proiecte de cerectare: Studiul angiogenezei si limfangiogenezei in carcinoamele scuamoase orale, Program Idei, cod CNCSIS 155, contract 257/ , finantat MEC-ANCS, director de grant Conf. Univ.Dr. MARGĂRITESCU Claudiu, perioadă de desfăşurare: septembrie septembrie Markeri proangiogeni şi antiangiogeni implicaţi în angiogeneza din carcinoamele scuamoase orale, Proiect tip Tineri Doctoranzi, cod CNCSIS 145, , director proiect Drd. CIUREA Raluca Niculina, perioadă de desfăşurare: septembrie septembrie
5 ANGIOGENEZA ÎN CARCINOAMELE SCUAMOASE ORALE FACTORI IMPLICAŢI ÎN ANGIOGENEZA TUMORALĂ DIN CARCINOAMELE SCUAMOASE ORALE Formarea "vascularizaţiei asociate tumorii", este denumit angiogeneză tumorală, proces esenţial pentru progresia tumorii. Angiogeneza tumorală este rezultatul unui dezechilibru între factorii pozitivi şi negativi angiogenici produse de ambele celulele tumorale şi gazdă [132]. FACTORI PROANGIOGENI IMPLICAŢI ÎN ANGIOGENZA TUMORALĂ DIN CARCINOAMELE SCUAMOASE ORALE Factori proangiogeni cu acţiune directă. Printre proangiogenii direcţi se numără VEGF (factorul de creştere al endoteliului vascular) şi angiopoietinele 1 si 2. Conform nomenclaturii actuale, se recunosc trei tipuri de receptori VEGF tirozin-kinazici:vegfr-1 (Flt-1), VEGFR-2 (KDR/Flk-1) şi VEGFR-3 (Flt-4). VEGF-ul acţionează specific pe celulele endoteliale vasculare producând: inducerea proliferării şi migrării celulelor endoteliale, precum şi permeabilizarea microvascularizaţiei, fiind de de ori mai potentă decât histamina. În acest fel facilitează fenomenul de neoangiogeneză în carcinoamle scuamoase orale. [5; 34; 84; 97]. PARTENERI STROMALI AI ANGIOGENEZEI TUMORALE Angiogeneza este un eveniment complex mediat de factorii angiogenici eliberaţi din celulele canceroase şi celulele imune al gazdei. Un rol important par să joace interrelaţiile celulelor tumorale cu diferiţii constituenţi celulari ai stromei înconjurătoare (micromediul tumoral), contibuind şi ele în acest mod la inducerea indirectă a angiogenezei. Macrofagele observate frecvent în stroma neoplaziilor maligne, au rol în medierea angiogenezei tumorale, în creşterea tumorală, în formarea stromei, metastazare şi degenerarea celulelor maligne. Rolul lor în angiogeneză este complex, prin producerea de factori proangiogeni, peste 20 de substanţe care stimulează proliferarea, migrarea şi diferenţierea celulelor endoteliale. Pot modula angiogeneza influenţând compoziţia matricii extracelulare şi în acest fel morfologia celulelor endoteliale şi creşterea neocapilarelor [107]. În carcinoamele scuamoase orale, celule neoplazice atrag monocitele circulante şi le activează devenind macrofage care secretă o serie de factori proangiogeni şi în plus secretă citochine ce acţionează într-o manieră paracrină asupra celulelor tumorale stimulând producerea unor nivele crescute de IL-8 şi VEGF [107;108]. Mastocitul pare a fi un promotor al angiogenezei normale şi tumorale, inclusiv în carcinoamele scuamoase orale [41]. Factori angiogenici inclusiv VEGF, bfgf şi factorul de creştere derivat din trombocite, au fost raportaţi ca stimulatori ai migrării mastocitare. Hipoxia ar putea determina celulele tumorale să elibereze factori angiogenetici, care la rândul lor ar putea determina mastocitele să migreze în zonele hipoxice ale tumorii. După migrarea în zonele hipoxice, mastocitele ar putea produce factori angiogenici care stimulează infiltrarea sporită cu mastocite [132]. 5
6 OBIECTIVELE STUDIULUI Cancerele orale reprezintă o problemă majoră de sănătate în lume datorită incidenţei crescute şi a ratei reduse de supravieţuire, precum şi prin defectele funcţionale şi cosmetice ce însoţesc boala şi tratamentul ei. Studiul propus urmăreşte stabilirea ratei expresiei principalilor factori proangiogeni şi a receptorilor lor ţintă cu valoare prognostică în carcinogeneza orală. prin studiul fenomenului de angiogeneza al carcinoamelor scuamoase orale care vizeaza identificarea celor mai importanţi factori proangiogeni implicaţi în carcinogeneza orală. Tema abordată este de mare actualitate ce decurge din necesitatea introducerii unor terapii cu agenţi antiangiogeni a căror ţintă este microvascularizaţia tumorală. Principalele obiective şi cele derivate ale prezentului studiu includ: 1. Analiza principalilor parametri clinici şi morfologici ai carcinoamelor scuamoase orale: studiul parametrilor clinci: sex, vârstă, topografie, factori de risc. studiul parametrilor morfologici: dimensiunile tumorilor, forma histopatologică, gradul de diferenţiere, profunzimea şi patternul invaziei, prezenţa/absenţa metastazelor, invazia marginilor de rezecţie chirurgicală, stadiul tumoral. 2. Stabilirea corelaţiilor semnificative statistic între parametrii clinici şi morfologici investigaţi; 3. Caracterizarea fenotipului angiogen al carcinoamelor scuamoase orale cu grade variate de diferenţiere: identificarea tipului de vase şi a gradului lor de maturare la nivel intratumoral şi al frontului de invazie, analiza comparativă a densităţii şi a distribuţiei vaselor la nivel intratumoral şi al frontului de invazie. 4. Identificarea relaţiei dintre elementele celulare stromale şi neovasele tumorale în carcinoamele scuamoase orale: analiza densitatăţii şi distribuţiei macrofagelor la nivel intratumoral şi al frontului de invazie, analiza densitatăţii şi distribuţiei mastocitelor la nivel intratumoral şi al frontului de invazie, stabilirea corelaţiilor semnificative statistic între elementele celulare (macrofage şi mastocite) şi cele vasculare, la nivel intratumoral şi al frontului de invazie. 5. Analiza gradului de implicare al elementelor celulare stromale în angiogeneza din carcinoamele scuamoase orale: analiza relaţiei macrofag - VEGF/VEGFR1/VEGFR2, analiza relaţiei mastocit - VEGF/VEGFR1/VEGFR2. 6. Stabilirea corelaţiilor semnificative statistic dintre elementele stromale, celulare şi vasculare, precum si cu parametrii clinici şi morfologici investigaţi. 6
7 MATERIAL ŞI METODE A. MATERIALUL CERCETAT Prezentul studiu a fost realizat pe o perioada de 4 ani, între anii , şi a cuprins un total de 372 de carcinoame scuamose orale. Materialul cercetat a fost reprezentat de material uman provenit de la pacienţi internaţi în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova. Pentru cazurile retrospective am utilizat şi blocurile de parafină din histoteca Laboratorului de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova. Pentru intervalul de timp luat în studiu s-au înregistrat un număr de 372 pacienţi diagnosticaţi cu neoplazii ale mucoasei orale. Din totalul de 372 de cazuri cu diagnosticul clinic de neoplazie a mucoasei orale cu diferite localizări, un număr de 115 cazuri au fost diagnosticate pe fragmente recoltate prin puncţie biopsică, iar 257 cazuri au fost diagnosticate pe piese de exereză chirugicală. B. METODE UTILIZATE Piesele de exereză chirurgicală şi fragmentele bioptice au fost prelucrate în Laboratorul de Anatomie Patologica al Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova conform tehnicii histopatologice uzuale. Prelucrarea fragmentelor s-a făcut cu ajutorul procesorului automat de tesuturi (HMS 760, Microm), apoi au fost colorate standard cu Hemalaum-Eozină şi în funcţie de caz, prin tehnici speciale de coloraţie speciale (Giemsa, albastru alcian safranină). Tehnica imunohistochimică s-a realizat pentru un lot de 60 de cazuri, utilizând ca metodă de lucru sistemul ABC (metoda complexelor streptavidină-biotină). În cazul reacţiilor imunohistochimice simple am utilizat LSAB+ System-HRP (DAKO, cod K0690). Developarea s-a realizat cu DAB (diaminobenzidină), marcajele fiind de culoare brună. Pentru reacţiile imunohistochimice duble şi pentru recţiile mixte, histochimice şi imunohistochimice, am utilizat LSAB 2 System-AP (DAKO, cod K0674), iar pentru developare am folosit BCIP/NBT (bromo-cloro-iodoxilfosfat şi nitro-blue-tetrazolium clorid), astfel că în aceste cazuri marcajul a avut culoarea albastru-închis sau Permanent Red, cu marcaj de culoare roşie. Perechile de anticorpi pentru care a fost realizată reacţia dublă, tipul reacţiei (imunohistochimică sau histochimică - imunohistochimică) şi scopul urmărit, sunt reprezentate de (tabel nr. 3): 7
8 Anticorpi Reacția Scopul CD105/ CD68 imunohistochimică Evaluare densitatii macrofagelor si corelarea cu densitatea vaselor CD105/triptază imunohistochimică Evaluare densitatii mastocitelor si corelarea cu densitatea vaselor VEGF-CD68 imunohistochimică Cuantificarea macrofagelor VEGF+ VEGF- imunohistochimică Cuantificarea mastocitelor VEGF+ TRIPTAZĂ VEGFR1-CD68 imunohistochimică Cuantificarea macrofagelor VEGFR1+ VEGFR1- TRIPTAZĂ imunohistochimică Cuantificarea mastocitelor VEGFR1+ VEGFR2-CD68 imunohistochimică Cuantificarea macrofagelor VEGFR2+ VEGFR2- imunohistochimică Cuantificarea mastocitelor VEGF+ TRIPTAZĂ VEGF/AAS histochimică/ Cuantificarea mastocitelor VEGF+ imunohistochimică VEGFR1/AAS histochimică/ imunohistochimică Cuantificarea mastocitelor VEGFR1+ VEGFR2/AAS histochimică/ imunohistochimică Cuantificarea macrofagelor VEGFR2+ Tabel nr. 3. Reacţiile duble folosite în investigarea morfologiei vaselor sanguine, precum şi a expresiei unora din factorii proangiogeni Am utilizat un tip particular de sistem peroxidazo-catalitic pentru detectarea vaselor neoformate (CD105) (CSA II Biotin Free Tyramide Signal Amplification, DAKO, cod K1497. Analiza imunohistochimică a urmărit expresia endoglinei (CD105) la nivelul celulelor endoteliale ale vaselor nou formate şi imunoexpresia VEGF şi a receptorilor săi -R1 şi -R2, precum şi relaţia acestora cu macrofagele şi mastocitele evidenţiate prin marcaje specifice (CD68, respectiv Triptaza). Pentru interpretarea reacţiilor obţinute am utilizat o cuantificare calitativă a factorului de creştere endotelial şi a receptorilor săi (VEGF,-R1, -R2) la nivel tumoral (marcaje simple) şi la nivelul unor elemente stromale (marcaje duble), în aceste cazuri fiind vorba despre colocalizări ale semnalului (slabă, moderată, intensă): Analiza morfometrică s-a realizat în scopul cuantificării vaselor de neoformaţie şi a elementelor stromal prin metoda hot spot. Rezultatul final a fost reprezentat de media aritmetică a vaselor din zonele selectate. Am utilizat softul de morfometrie tip cell- D+Particle Analysis care permite scanarea şi determinarea densităţii vasculare pe toată aria secţiunii. 8
9 REZULTATE A. STUDIUL HISTOPATOLOGIC AL CARCINOAMELOR SCUAMOASE ORALE Repartiţia pe ani calendaristici a celor 372 de carcinoame scuamoase orale examinate a relevat ca repartiţia cazurilor a fost relativ egală în primii trei ani luaţi în studiu. Incidenţamaximă a cazurilor a fost înregistrată în anul 2006, cu 102 cazuri (27,42%) Analizând repartiţia carcinoamelor scuamoase luate în studiu în funcţie de grupele de vârstă, am observat că tumorile au fost diagnosticate la pacienţi cu vârsta cuprinsă într-un interval larg, între decadele a II-a si a X-a de viaţă (tabel nr. 6). Grupe de varstă Nr. cazuri Procente % < > Tabel nr. 6. Repartiţia carcinoamelor orale pe grupe de vârstă Incidenţa pe sexe a leziunilor, a relevat o predominenţă netă a afecţiunilor la sexul masculin la care am găsit 299 din cele 372 de carcinoame orale luate în studiu. Dintre factorii de risc implicaţi în carcinogeneza orală, am putut obţine informaţii referitoare la fumat şi la consumul de alcool, asocierea acestor doi factori de risc. si despre leziuni preexistente la nivelul mucoasei cavităţii orale (tabel nr. 8). Factori de risc Fumat Alcool Asocieri Leziuni preexistente Nr. cazuri Procente% Tabel nr.8 Repartiţia cazuisticii în funcţie de factorii de risc Alt parametru analizat a fost localizarea leziunilor. Majoritatea tumorilor analizate au avut originea la nivelul buzelor (46,77) (tabel nr. 9). Localizare Buză Gingie Limbă Palat Planşeu Numar de cazuri Procente % Tabel nr. 9. Repartiţia leziunilor în funcţie de topografie Un alt parametru pe care l-am luat în calcul a fost dimensiunea tumorilor. Diametrul maxim tumoral s-a putut aprecia pentru doar 242 de cazuri, deoarece pentru restul de cazuri 9
10 s-au practicat doar biopsii în scop diagnostic, obţinându-se fragmente de 0,5-1 cm (tabel nr.10). Dimensiuni 2 cm (T1) 2-4 cm (T2) 4 cm (T3) 4 cm (T4) Nr cazuri Procente% Tabel nr.10 Repartiţia cazuisticii în funcţie de dimensiunile maselor tumorale Analiza tabelelor de incidenţă a arătat o corelaţie înalt semnificativă între localizarea labiala şi categoriile T1-T2 (p=0,027, chi pătrat = 4,912, pentru un grad 1 de liberatate), care a depăşit pragul intervalului de încredere de 95% (OR=3,14). Testul exact al lui Fisher a avut valoarea de 0,03, semnificând o corelaţie pozitivă între parametrii analizaţi. Localizarea linguală s-a corelat înalt semnificativ cu categoriile T3-T4 (chi pătrat=15,85, p=0,00), depăşind pragul de încredere de 95% (OR=6). Studiului histopatologic al celor 372 de carcinoame scuamoase a vizat aprecierea următorilor parametri: varietatea carcinomului scuamos, gradul de diferenţiere, stadiul progresiei tumorale, prezenţa celulelor maligne reziduale la nivelul marginilor de siguranţă chirurgicale. Pentru încadrarea histopatologică am utilizat tipizarea recomandată de World Health Organization (tabel nr. 13). Tipul carcinomului Cheratinizat Necheratinizat Adenoid scuamos Bazaloid Celule fusiforme Verucos Papilar Nr cazuri Procente% Tabel nr.13 Repartiţia cazuisticii în funcţie de varietatea histopatologică Am observat faptul că cele mai numeroase dintre carcinoamele scuamoase analizate au fost forme necheratinizate cu un număr de 197 de cazuri, constituind jumătate din cazuistica analizată (52.96 %). 10
11 Fig. 5 CSO cheratinizat, buza, col HE, Ob X4 Fig. 8 CSO necheratinizat, limba, Col HE, Ob X10 Fig. 9 CSO bazaloid, limba,col HE, Ob X4 Fig. 11 CSO acantolitic, buza, Col HE, Ob X4 Un alt criteriu histopatologic urmarit în studiul nostru a fost gradul de diferenţiere al carcinoamelor scuamoase. Privitor la gradul de diferenţiere al celulelor scuamoase neoplazice, carcinoamele studiate au fost: bine diferenţiate, moderat diferenţiate şi slab diferenţiate. Un alt parametru luat în cosideraţie în prezentul studiu a fost stadiul progresiei tumorale. Dintre cele 372 de carcinoame scuamoase orale, am putut aprecia stadiul progresiei tumorale doar în 257 de cazuri care au reprezentat piese de rezecţie chirurgicală, restul de 115 de cazuri fiind biopsii în scop diagnostic (tabel nr. 15). Stadiul progresiei tumorale Microcarcinom Carcinom invaziv fara metastaze ganglionare Carcinom invaziv cu metastaze ganglionare Nr cazuri Procente% Tabel nr. 15 Repartiţia cazuisticii în funcţie de stadiul progresiei tumorale Carcinoamele franc invazive însoţite de adenopatie metastatică au fost prezente în 10 cazuri, constituind 3,90% din cazuistica analizată: 2 dintre cazuri într-un ganglion ipsilateral (N1), un caz într-un ganglion limfatic ipsilateral (N2a), in 7 cazuri in mai multi ganglioni ipsilaterali (N2b). Patternul invaziei a fost: expansiv, infiltrativ sau a prezentat ambele carectere. Întrun număr de 10 cazuri, masele tumorale au prezentat emboli neoplazici în interiorul vaselor sangvine şi limfatice, prezent în carcinoamele scuamoase moderat şi slab diferenţiate.de asemenea, în alte 18 cazuri am observat aspecte de invazie neoplazică perineurală şi perivasculară. Pentru a aprecia gradul progresiei tumorale prin încadrarea pacienţilor în stadiul de boala corespunzător, am folosit sistemul de stadializare WHO Cele mai multe cazuri, respectiv 140 (60,60%) s-au încadrat în stadiul I (tabel nr.17): 11
12 Stadiul bolii Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV Nr cazuri Procente % Tabel nr. 17 Repartiţia cazurilor în funcţie de stadiul bolii Am efectuat o serie de teste statistice pentru a stabili corelaţii între parametrii luaţi în studiul histopatologic. Prin efectuarea testului chi pătrat, am obţinut corelaţii statistice semnificative între gradul de diferenţiere al tumorilor şi stadiul tumoral, dimensiunile tumorilor (T), precum şi numărul şi dimensiunile ganglionilor (N). Un alt parametru microscopic analizat în studiul nostru a fost reprezentat de prezenţa celulelor maligne reziduale la nivelul marginilor de siguranţă chirurgicale, (tabel nr.21): Limite de rezectie Invadate Neinvadate Nr cazuri Procente% Tabel nr. 21 Repartiţia cazuisticii în funcţie de prezenţa celulelor maligne reziduale la nivelul marginilor de siguranţă chirurgicale 12
13 B. STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL PATENERILOR CELULARI STROMALI ÎN ANGIOGENEZA DIN CARCINOAMELE SCUAMOASE ORALE Din totalul de 257 de cazuri de piese de exereză chirurgicală am selecţionat un număr total de 60 de cazuri pentru care am efectuat investigaţiile imunohistochice. B.1. ANALIZA ELEMENTELOR STROMALE CELULARE (MACROFAGE ŞI MASTOCITE) ŞI VASCULARE LA NIVEL INTRATUMORAL ŞI AL FRONTULUI DE INVAZIE.B.1.1. ANALIZA DENSITĂŢII ŞI A DISTRIBUŢIEI VASELOR DE SÂNGE Densitatea vasculară am analizat-o cu ajutorul imunomarcajului pentru endoglină (CD105). Densitatea medie vasculară la nivel intratumoral, a fost de 7,33 ±1,5 * vase/câmp microscopic la obiectiv x20, cu valori cuprinse între 5,83 şi 9,83. La nivelul frontului de invazie numărul mediu de vase pentru cazurile investigate a fost de 10,4±2,90 * vase/câmp microscopic la obiectiv x20, cu limite variind între 4 şi 44 (fig 35). Fig. 35 Imunomarcaj CD105 vase front de invazire tumorală, ob X10 Comparând mediile valorilor microdensităţii vasculare cuantificată cu ajutorul CD105 la nivel intratumoral şi al frontului de invazie, testul t-student a indicat o valoare p=0,0007, ceea ce a confirmat o distribuţie caracteristică a acestor elemente în ariile menţionate. B.1.2. ANALIZA DENSITĂŢII ŞI A DISTRIBUŢIEI MACROFAGELOR Am analizat densitatea macrofagelor CD68+ intratumoral şi la nivelul frontului de invazie. Densitatea macrofagelor intratumoral a avut o medie de 1,66±0,66 * elemente/câmp microscopic x20 ( * deviaţie standard), identificând maxim 5 elemente/câmp. Densitatea lor la nivel frontului de invazie a prezentat o medie de 2,86±4,4 * elemente/câmp microscopic x20, cu un maxim de 14 elemente/câmp. Densitatea macrofagelor a fost mai mare la nivelul frontului de invazie tumorală decât în tumoră. (fig 39) 13
14 Fig. 39 CSO moderat diferenţiat Imunomarcaj CD68/CD105 intratumoral, ob 20 Din punct de vedere statistic am constatat o corelaţie liniară între distribuţia vaselor şi cea a macrofagelor de la nivelul frontului de invazie (coeficient Pearson=0,63), precum şi absenţa unei astfel de corelaţii la nivelul ariei tumorale (coeficient Pearson= 0,067); testul t- Student a prezentat o valoare p=0,024, ceea ce indică distribuţia caracteristică a macrofagelor intratumoral şi la nivelul frontului de invazie tumorală, Nu am remarcat vreo corelare a densităţii macrofagice intratumoral şi la nivelul frontului de invazie tumorală, cu localizarea tumorii (Chi pătrat, p=0,21, respectiv p=0,051) sau cu stadiul de progresie tumorală (Chi pătrat, p=0,12, respectiv p=0,21). Totuşi, am observat că densitatea macrofagică intratumoral şi în frontul de invazie tumorală a fost superioară în ariile tumorale invazive, slab diferenţiate (Chi pătrat, p=0,20, respectiv p=0,03, valoare semnificativă) (fig 96) y = 0,5287x - 2,6313 R 2 = 0, CD105/CD68 Tumora CD105/CD68 Front Linear (CD105/CD68 Front) Linear (CD105/CD68 Tumora) y = 0,1719x + 0,4063 R 2 = 0, Fig. 96 Corelaţie liniară între distribuţia vaselor şi macrofagelor la nivel front de invazie (coeficient Pearson=0,63) şi absenţa unei astfel de corelaţii la nivelul ariei tumorale (coeficient Pearson= 0,067) B.1.3. ANALIZA DENSITĂŢII ŞI A DISTRIBUŢIEI MASTOCITELOR Densitatea mastocitară am apreciat-o prin imunoreacţia la triptaza mastocitară şi a fost identificată în toate cazurile selecţionate. Numărul mediu de mastocite intratumoral a fost de 2,53±0,4 * elemente/câmp microscopic x20 (1,66-4). La nivel front de invazie densitatea mastocitelor a avut o valoare medie de 6,13±3,2 * elemente/câmp microscopic x20 (4-9,33). Distribuţia mastocitelor atât la nivel tumoral, dar mai ales la nivelul ariilor invazive a fost în apropierea vaselor sau perivascular (fig 50). 14
15 Fig. 50 CSO bine diferenţiat, Imunomarcaj CD105/triptază distribuţia mastocitelor şi vaselor peritumoral, ob. X20 Analiza statistică a densităţii mastocitelor şi vaselor arată o corelaţie liniară între densitatea mastocitelor şi vaselor la nivel tumoral (coeficient Pearson=0,47) şi o slabă corelaţie liniară a acestor elemente la nivel front de invazie (coeficient Pearson=0,19) (fig. 97) y = 0,2521x + 3,511 R 2 = 0, y = 0,3438x + 0,0125 R 2 = 0,4397 CD105/Triptaza Tumora CD105/Triptaza Front Linear (CD105/Triptaza Front) Linear (CD105/Triptaza Tumora) Fig. 97 Corelaţie liniară între densitatea mastocitelor şi vaselor la nivel tumoral (coeficient Pearson=0,47) şi o slabă corelaţie liniară a acestor elemente la nivelul frontului de invazie (coeficient Pearson=0,19). Testul t-student de comparare a mediei densităţii mastocitare intratumoral şi la nivelul frontului de invazie a arătat valoare foarte semnificativă statistic pentru distribuţia mastocitelor (p= 3,23E-08). Acelaşi test a arătat o valoare foarte semnificativă statistic la compararea densităţii vasculare şi mastocitare la nivelul frontului de invazie tumorală (1,11E-08). Din punct de vedere morfologic, mastocitele au prezentat dimensiuni diferite şi diverse grade de degranulare (fig 56). Fig. 56 Imunomarcaj CD105/triptază mastocit intratumoral integru şi mastocit parţial degranulat, ob. X20 15
16 B.2. ANALIZA ELEMENTELOR STROMALE, A FACTORULUI DE CREŞTERE VASCULO-ENDOTELIAL (VEGF) ŞI A RECEPTORILOR 1 ŞI 2 ACESTUIA (VRGFR1 şi VEGER2), LA NIVEL INTRATUMORAL ŞI AL FRONTULUI DE INVAZIE Imunoreacţia pentru VEGF, VRGFR1 şi VEGER2 a fost identificată în toate cele 60 de cazuri selectate pentru acest studiu, la nivel tumoralavând o intensitate variabilă în citoplasma celulelor tumorale. B.2.1. ANALIZA IMUNOMARCAJULUI PENTRU VEGF Imunomarcajul VEGF a fost prezent în 91,6 % din cazurile analizate, fiind absent în 5 cazuri care au corespuns formelor moderat şi slab diferenţiate ale tumorilor. Expresia acestuia mai intensă în celulele tumorale comparativ cu endoteliul vaselor sanguine tumorale. În plus, a avut o intensitate mai mare la nivelul celulelor aflate în periferia insulelor tumorale şi a diminuat cu creşterea gradului de diferenţiere tumorală (fig 60, fig 61, fig 62). Fig. 60 CSO bine diferenţiat, VEGF marcaj intens al celulelor tumorale, ob X20 Fig. 61 CSO moderat diferenţiat, VEGF marcaj moderat al insulelor tumorale, ob X 20 Fig. 62 CSO slab diferenţiat, VEGF marcaj de intensitate scăzută la nivel tumoral, ob X20 B.2.2. ANALIZA IMUNOMARCAJULUI PENTRU VEGFR1 ŞI VEGFR2 Imunomarcajul VEGFR1 a fost prezent în 80 % din cazurile analizate, în timp ce pentru VEGFR2 a fost prezent în 65 % dintre acestea. Spre deosebire de VEGF, cazurile cu imunomarcaj absent au corespuns atât formelor bine, moderat şi slab diferenţiate. Imunomarcajul VEGFR1 şi VEGFR2 a fost prezent atât la nivelul celulelor carcinomatoase cât şi al endoteliilor vasculare. (fig 64). Nu am găsit nici o corelaţie legată de expresia VEGFR1 şi VEGFR2 cu parametrii histopatologici investigaţi. 16
17 Fig. 64 CSO bine diferenţiat, Imunomarcaj VEGFR1, ob X20 B.2.3. STUDIUL EXPRESIEI VEGF ŞI A RECEPTORILOR SĂI (VEGFR1 ŞI VEGFR2) ŞI A DISTRIBUŢIEI MASTOCITELOR ŞI A MACROFAGELOR Atât în cazul VEGF, cât şi în cazul receptorilor R1 şi R2 analizaţi la nivelul stromei tumorale şi în ariile invazive, am constatat pozitivarea unor elemente stromale, componente ale răspunsului inflamator sau adiacente vaselor. Am optat pentru dublul imunomarcaj al secţiunilor respective, pentru a demonstra colocalizarea expresiei imunohistochimice la nivelul elementelor stromale, lucru care demonstrează implicarea elementelor stromale în secreţia de factori angiogenici şi, în consecinţă, implicarea lor în angiogeneza tumorală. Reacţiile duble imunohistochimice VEGF/CD68, VEGFR1/CD68, VEGFR2/CD68 şi VEGF/Triptaza, VEGFR1/Triptaza, VEGFR1R2/Triptaza, au arătat că aceste elemente celulare au fost reprezentate în special de către macrofage şi mastocite ( fig 76). Fig. 76 Imunomarcaj VEGF/Triptază colocalizare mastocitară, peritumoral ob 100 Numărul de mastocite care au exprimat VEGFR1 şi VEGFR2 a fost în medie 18%, respectiv 10% din totalul acestor elemente, fără o distribuţie particulară intratumoral sau la nivelul frontului de invazie tumorală (fig 78). Au fost mai bine evidenţiate aspectele diferitelor grade de degranulare ale acestora, precum şi aspecte de mastocitoclazie (fig80, fig. 82, fig. 84). 17
18 Fig. 78 Imunomarcaj VEGFR2/Triptază colocalizare mastocitară, peritumoral, ob X100 Fig. 80 Imunomarcaj VEGF/AAS - mastocite cu forme şi dimensi diferite grade de degranula Fig. 82 CSO slab diferenţiat, Imunomarcaj VEGFR1/AAS mastocit degranulat şi mastocitoclazie intratumoral, ob X100 Fig. 84 CSO moderat diferenţiat, Imunomarcaj VEGFR2/AAS mastocit cu aspect de mastocitoclazie, ob X1 18
19 DISCUŢII A. DISCUŢII ASUPRA STUDIULUI HISTOPATOLOGIC AL CARCINOAMELOR SCUAMOASE ORALE 1. Analizând repartiţia carcinoamelor scuamoase luate în studiu în funcţie de grupele de vârstă si incidenţa pe sexe am remarcat repartiţia tumorilor în funcţie de grupele de vârstă si sex: 32,25% din cazuri sunt diagnosticate în decada a VII-a de viata, cu predominenţă netă la sexul masculin (80,38%); Datele similare din literatură menţionează că vârsta de predilecţie pentru diagnosticul cancerului oral este cuprinsă între de ani, iar vârsta medie a diagnosticului se situează în jur de 64 de ani, aproximativ 95 % dintre pacienţii diagnosticaţi cu carcinoame scuamoase orale având peste 40 de ani [155; 203]. În literatură datele similare referitoare la carcinoamele mucoasei orale apreciază că sexul masculin este afectat în proporţie de % din cazuri. În Franţa, carcinoamele orale constituie de departe cel mai frecvent tip de cancer la bărbat şi se situează pe locul al doilea în ceea ce priveşte decesele prin cancer. [157; 186]. Din studiul unor factori de risc implicaţi în carcinogeneza orală am putut obţine informaţii referitoare la fumat şi la consumul de alcool şi asocierea acestor doi factori de risc si leziuni preexistente la nivelul mucoasei cavităţii orale (cheilita actinică, eritroplazia, leucoplazia), pentru un numar de 286 de cazuri. Factori de risc dominanţi sunt consideraţi fumatul şi consumul cronic de alcool, ei regăsindu-se în antecedentele a 75 % dintre pacienţii cu cancere de cavitate orală şi în cele orofaringiale (23; 42). Alt parametru analizat a fost reprezentat de localizarea leziunilor. Datele rezultate din literatură indică faptul că localizarea linguală egalează toate celelalte localizări ale carcinoamelor scuamoase de la nivelul mucoasei orale, cu excepţia celei de la nivelul buzelor [28]. Pentru încadrarea histopatologică am utilizat tipizarea recomandată de OMS Formele cheratinizate şi cele necheratinizate ale carcinoamelor scuamoase au fost prezente în toate localizările, forma bazaloidă şi cu celule fusiforme am găsit-o la nivelul limbii şi al buzelor, în timp ce forma adenoidă a fost prezentă la nivelul buzelor, limbii şi intr-un caz la nivelul gingiei, carcinomul verucos a fost localizat lingual şi la nivelul buzei, iar carcinomul papilar a fost localizat la nivelul limbii. Privind gradul de diferentiere al carcinoamelor scuamoase. cele mai numeroase au fost cele bine diferenţiate. Datele din literatura sugerează ca majoritatea carcinoamelor scuamoase sunt moderat diferenţiate, deci gradul de diferenţiere are o valoare prognostică limitată, în comparaţie, de exemplu, cu valoarea pattern-ului de invazie [67]. Pattern-ul de invazie tumorală şi dimensiunea tumorii sunt de asemenea factori de prognostic semnificativi ai progresiei tumorale. [40; 61]. Stadiul progresiei tumorale l-am putut aprecia în 257 de cazuri. Microcarcinoamele diagnosticate în 16 cazuri, au reprezentat 6,22 % din toate carcinoamele scuamoase analizate. In 14 cazuri ele au fost localizate la nivelul buzei inferioare, iar dintre acestea, 5 cazuri s-au asociat cu modificări de cheilită actinică şi într-un caz cu cheratoza seboreica. Studii efectuate asupra carcinoamelor scuamoase orale sugerează că modificările de tip displazic prezente în epiteliul din vecinătatea proceselor canceroase indică natura multistadială a malignizării la acest nivel, reflectând progresia alterărilor fenotipice şi genotipice asociate cu carcinogeneza orală, care sustin ipoteza naturii multistadiale a acestui tip de cancer [33; 40; 46;178]. 19
20 Patternul invaziei în cazul tumorilor studiate a fost: expansiv, infiltrativ sau a prezentat ambele carectere. Se consideră că patternul tumorilor de la nivelul frontului de invazie al tumorilor poate fi unul din factorii importanţi de predicţie ai evoluţiei tumorilor. Astfel, prezenţa unui front de invazie sub formă de cordoane sau insule necoezive sau chiar sub formă de celule neoplazice izolate, se poate asocia cu un prognostic nefavorabil, prin creşterea riscului de metastazare, în timp ce tumorile cu un aspect compact al frontului de invazie, care cresc prin împingere (fenomenul numit pushing ), se asociază cu o evoluţie mai puţin agresivă şi risc scazut de metastazare [40; 67; 105; 180]. Carcinoamele franc invazive însoţite de adenopatie metastatică au fost prezente în 10 cazuri, constituind 3,90% din cazuistica analizată. Carcinoamele scuamoase orale au o tendinţă crescută la metastazare în ganglionii loco-regionali. Rata de supravieţuire la 5 ani este redusă cu 50% la pacienţii cu metastaze ganglionare prezente, comparativ cu cei fără metastaze ganglionare la care rata de supravieţuire la 5 ani este de aproximativ 80% [33; 46; 178]. Un alt obiectiv important a fost stadializarea corespunzătore a cazurilor studiate. Diametrul maxim tumoral s-a putut aprecia doar într-un număr de 257 de cazuri. Din cele 242 de cazuri, 10 dintre acestea (4,13%) au prezentat metastaze ganglionare, fiind încadrate în stadiile de boală corespunzătoare. Dintre cele 242 de cazuri pentru care s-a făcut stadializarea ptnm, cele mai multe cazuri, respectiv 147 (60,60%) s-au încadrat în stadiul I, urmate în ordinea frecvenţei de 68 de cazuri (28,14%) stadiul II, 26 cazuri (10,82%) stadiul III şi 1 caz (0,44%) în stadiul IV. Testul Chi pătrat indică faptul că există o puternică legătură între gradul de diferenţiere tumorală şi stadializarea tumorală, valoarea p apropiată de 1 exprimând o corelaţie înalt semnificativă între cei doi parametri. În acelaşi sens am observat o corelaţie înalt semnificativă între gradul de diferenţiere tumorală şi stadiul tumoral, valoarea p fiind apropiată de 1. A existat o corelaţie înalt semnificativă între gradul de diferenţiere tumorală şi categoria N a stadiului tumoral, valoarea p fiind < 0,0001. Asocierea dintre raportul de ganglioni limfatici implicaţi şi supravieţuirea pacienţilor cu carcinoame scuamoase orale nu a fost încă pe deplin elucidată. Anumite studii care au cercetat acest aspect printr-un studiu amplu populaţional epidemiologic şi cu posibilitatea de urmărire a supravieţuirii în timp a acestor pacienţi, au arătat că un număr mare de metastaze ganglionare este un factor predictiv puternic pentru o rată de supravieţuire scăzută [172]. Pattern-ul de invazie tumorală şi dimensiunea tumorii sunt de asemenea factori de prognostic semnificativi [61]. B. DISCUŢII ASUPRA STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC AL PATENERILOR CELULARI STROMALI ÎN ANGIOGENEZEI DIN CARCINOAMELE SCUAMOASE ORALE B.1. ANALIZA ELEMENTELOR STROMALE, CELULARE ŞI VASCULARE, LA NIVEL INTRATUMORAL ŞI AL FRONTULUI DE INVAZIE Analiza densităţii şi distribuţia vasculară am efectuat-o prin marcajul cu CD105 care a fost prezent la nivelul citoplasmei celulelor endoteliale, în toate cazurile incluse în prezentul studiu. In raport cu clasificarea lui Gee şi colab. în CSO am observat predominenţa vaselor de tip imatur şi intermediar [65; 114]. Importanţa acestei caracterizări rezidă în posibilitatea ca fiecare din elementele structurale componente ale acestor vase de angiogeneză să devină ţintă terapeutică. Rezultatele obţinute confirmă ceea ce au demonstrat unele studii de specialitate şi anume că expresia CD105 se reduce pe măsură ce ne îndepărtăm de frontul de invazie 20
21 tumorală, CD105 fiind un marker cu senzitivitate crescută pentru celulele endoteliale ale vaselor de neoformaţie [96; 165; 118]. Analiza densităţii şi a distribuţiei macrofagelor. În prezentul studiu, densitatea macrofagelor la nivel intratumoral a avut o medie de 1,66±0,66 * elemente/câmp microscopic x20 ( * deviaţie standard), numărul maxim identificat fiind de 5 elemente/câmp. Densitatea acestor elemente la nivelul frontului de invazie a avut o medie de 2,86±4,4 * elemente/câmp microscopic x20, cel mai ridicat număr de elemente pe câmp fiind de 14. Nu am remarcat o corelare a densităţii macrofagice intratumoral şi la nivelul frontului de invazie tumorală cu localizarea tumorii (Chi pătrat, p=0,21, respectiv p=0,051) sau cu stadiul de progresie tumorală (Chi pătrat, p=0,12, respectiv p=0,21), însă aceasta a fost superioară la nivelul ariilor invazive slab diferenţiate (Chi pătrat, p=0,20, respectiv p=0,03, valoare semnificativă). Studiile privind rolul macrofagele asociate tumorilor în carcinoamele scuamoase ale capului şi gâtului au indicat faptul că expresia lor a fost semnificativ asociată cu etapele de invaziei tumorale, cu microdensitatea vasculară intratumorală şi cu factorii angiogenici [51;107]. Aceste constatări sugerează faptul că macrofagele asociate tumorilor pot juca un rol în angiogeneza din timpul progresiei cancerului oral. Macrofagele asociate tumorilor (TAM) secretă un număr important de factori proangiogeni membri ai marii familii de factori de creştere: VEGF, PDGF TGFα, FGF. S-a demonstrat că macrofagele asociate tumorilor sunt o importantă sursă independentă de cytokine proangiogene şi în carcinomul pulmonar [19]. Analiza densităţii şi a distribuţiei mastocitelor. Imunoreacţia la triptaza mastocitară a fost identificată în toate cazurile selecţionate. Numărul mediu de mastocite la nivel intratumoral a fost de 2,53±0,4 * elemente/câmp microscopic x20, cu valori cuprinse între 1,66 şi 4. Analiza statistică arată o corelaţie liniară între densitatea mastocitelor şi vaselor la nivel tumoral (coeficient Pearson=0,47) şi o slabă corelaţie liniară a acestor elemente la nivel front de invazie (coeficient Pearson=0,19). Testul t-student de comparare a mediei densităţii mastocitare intratumoral şi la nivelul frontului de invazie, a arătat o valoare foarte semnificativă pentru distribuţia mastocitelor (p= 3,23E-08). Acelaşi test a arătat o valoare foarte semnificativă la compararea densităţii vasculare şi mastocitare front de invazie (p=1,11e-08). Mastocitele au fost cel mai puţin investigate, în ciuda dovezilor acceptate privind rolul acestora în carcinogeneză [36]. Este cunoscută de multă vreme legătura între inflamaţia cronică şi cancer, majoritatea tumorilor prezentând infiltrate inflamatorii ce conţin numeroase mastocite, fapt ce naşte ipoteza implicării mastocitelor în tumorigeneză. Mastocitele exercită un efect mitogenic asupra celulelor tumorale prin factorii de creştere secretaţi (VGFR2, IL2) [72; 161]. Există o corelaţie semnificativă între mastocite şi microdensitatea vasculară în carcinoamele scuamoase orale (r = 0.5, P = 0,012), sugerând că mastocitele ar putea regla angiogeneza tumorală în carcinoamele scuamoase orale, probabil prin intermediul celulelor triptază pozitive [80; 169]. B.2. ANALIZA ELEMENTELOR STROMALE, A FACTORULUI DE CREŞTERE VASCULO-ENDOTELIAL ŞI A RECEPTORILOR 1 ŞI 2 AI ACESTUIA, LA NIVEL INTRATUMORAL ŞI AL FRONTULUI DE INVAZIE Analiza expresiei VEGF în carcinoamele scuamoase orale. Imunomarcajul VEGF a fost prezent în 91,6 % din cazurile analizate. Datele din literatură în ceea ce priveşte rata de expresie a VEGF în carcinoamle orale sunt contradictorii, procentul de cazuri pozitive pentru VEGF variind între % cu o valoare mediană de 77% [5; 84; 85; 96; 168; 191]. 21
22 Majoritatea studiilor asupra carcinoamelor orale au arătat că nu există o asociere semnificativă între nivelul expresiei VEGF şi gradul histologic al tumorii. În contradicţie cu acest lucru, alte studii, incluzându-l şi pe acesta au găsit o corelare semnificativă între expresia VEGF şi gradul histologic al tumorii, astfel că expresia VEGF a fost mai redusă în carcinoamele slab diferenţiate [84]. Supraproducţia de VEGF a fost identificată ca factor major ce stă la baza angiogenezei patologice şi a proliferării tumorale [65; 84]. În plus, s-a demonstrat că VEGF este un factor chemotactic pentru monocite. VEGF poate induce angiogeneza şi permeabilitatea vasculară. Ca şi factor de creştere a permeabilităţii vasculare, VEGF acţionează direct asupra endoteliului şi nu determină degranularea mastocitelor.. Toate aceste date referitoare la proprietăţile VEGF îl promovează ca pe un factor cu rol important în inflamaţie şi în angiogeneza normală şi patologică, proces care este asociat cu vindecarea plăgilor, dezvoltarea embrionului şi creşterea şi metastazarea tumorilor solide [90; 104; 188; 189]. Supraexpresia VEGF a fost raportată în carcinomul scuamos orofaringian, dar şi în carcinoamele scuamoase ale capului şi gâtului [112; 209]. Densitatea microvasculară crescută (MVD) a fost asociată cu un prognostic prost, în numeroase cancere inclusiv carcinoame scuamoase demonstrându-se o strânsă corelaţie între MVD şi expresia VEGF [112; 115; 136; 208]. Expresia VEGF a fost observată în macrofagele situate în vecinătatea ariilor de necroză din carcinoamele scuamoase laringiene. Recent Kyzas şi colab. [97] au găsit o corelaţie puternică între VEGF şi VEGFR2 în celulele canceroase ale carcinoamelor scuamoase ale capului şi gâtului. În plus ambele proteine au fost înalt exprimate mai ales în tumorile cu un grad mare de proliferare şi totodată ele s-au corelat şi cu o rată de supravieţuire mică. VEGF, VEGFR1 şi VEGFR2 în angiogeneza din carcinoamele scuamoase orale. În mod obişnuit angiogeneza tumorală la nivel oral era măsurată prin determinarea celei mai mari densităţi microvasculare (MVD) într-o mostră de ţesut sau prin estimarea volumului vascular. O microdensitate vasculară crescută a fost asociată cu prezenţa de metastaze şi/sau evoluţie nefavorabilă a bolii. Măsurarea microdensităţii vasculare pe secţiuni histologice nu reprezintă în mod necesar stadiul angiogenic al bolii [96]. Recent, numărătoarea după metoda lui Chalkey pentru a determina densitatea microvasculară a fost considerată preferenţială [97]. Mai multe studii au relevat o diferenţă semnificativă între angiogeneza de la nivelul frontului invaziv al tumorii comparativ cu angiogeneza de la nivelul centrului tumoral, astfel că, semnalele VEGF şi CD105 în microvascularizaţia tumorală a fost mai mare la nivelul frontului de invazie. Studii care au urmărit supravieţuirea pe 5 ani liberă de boală a unui lot de pacienţi, a demonstrat că rata de supravieţuire a pacienţilor ale căror tumori au avut expresie de intensitate scăzută a imunoexpresiei CD105 şi a VEGF, a fost semnificativ mai mare decât a celor cu expresie crescută a imunoexpresiei CD105 şi a VEGF [43; 125]. Utilizarea lui CD105 a fost mai precisă în a determina dinamica activităţii angiogenice tunorale dovedindu-se a fi un marker specific pentrtu endoteliul tumoral [113; 125; 133]. Nu s-a putut demonstra o corelaţie semnificativă între microdensitatea vasculară şi expresia VEGFR2 respectiv VEGFR1 [100]. Expresia VEGFR1 şi VEGFR2 nu s-a corelat cu vârsta, sexul şi gradul histologic în cazul pacienţilor cu tumori de cap şi gât, în schimb autorii au dovedit existenţa unei corelaţii semnificative între imunoexpresia celor doi receptori în cadrul carcinoamelor scuamoase orale şi de la limbă. În plus, expresia VEGFR2 s-a corelat puternic cu stadiul clinic al tumorii [115]. Analiza distribuţiei VEGF, VEGFR1, VEGFR2 şi a celulelor inflamatorii stromale- am efectuat-o prin dublu imunomarcaj: pentru macrofage (VEGF/CD68, VEGFR1/CD68, VEGFR2/CD68) şi pentru mastocite (VEGF/Triptaza, VEGFR1/Triptaza, VEGFR1R2/Triptaza). 22
23 Rezultatele obţinute în respectivul studiu demonstrează în mod surprinzător că imunoexpresia lui VEGF la nivelul celulelor stromale şi al macrofagelor asociate tumorilor se asociază cu creşterea ratei de supravieţuire [90]. Reacţiile imunohistochimice duble ale VEGF, VEGFR1, VEGFR2 cu Albastru alcian safranină, au permis observarea unor aspecte morfologice particulare ale mastocitelor. Astfel, în toate cazurile analizate am putut observa prezenţa de mastocite cu morfologie normală, cu granulaţii de culoare albastră alcianofile şi rare mastocite cu granulaţii roşii safraninofile. Unele studii au evidenţiat o creştere numerică a mastocitelor asociată cu un prognostic prost al unor neoplazii umane: melanom [151], carcinomul scuamos oral [83; 197], carcinomul scuamos al buzelor [154]. Recent, Mohtasham N şi colab. (2010) au găsit corelaţie semnificativă între microdensitatea mastocitelor şi microdensitatea vasculară, concluzionând că mastocitele ar promova progresia tumorii prin reglarea angiogenezei [128]. Datele similare din literatura de specialitate la care am avut acces au fost limitate, acesta reprezentând elementul de noutate pe care îl oferă prezenta lucrare. 23
24 CONCLUZII 1. Repartiţia tumorilor în funcţie de grupele de vârstă si sex: 32,25% din cazuri sunt diagnosticate în decada a VII-a de viata, cu predominenţă netă la sexul masculin (80,38%); 2. Factorii de risc ai carcinogenezei orale frecvent s-au asociat între ei - în special alcoolismul şi fumatul s-au regăsit în antecedetele pacienţilor în 9,33% şi respectiv 16,34 %, iar asocierea lor a fost prezentă la 64,60 % dintre cazurile analizate; 3. Localizarea leziunilor: majoritatea tumorilor au avut originea la nivelul buzelor (46,77%), urmata de localizarea linguală (22,31%), restul localizărilor fiind planşeul (14 %), palatul (10,20 %) şi gingia (6,72%); 4. Tipul histopatologic cel mai frecvent a fost reprezentată de forma necheratinizată a CSO (52.96%), urmată de forma cheratinizată a tumorilor (42,47%), CS adenoide (1,61%), CS bazaloide (1,61%), CS cu celule fusiforme si verucoase (0,54%) si un singur caz de CS papilar (0,27%). 5. Gradul de diferenţiere: formele bine diferenţiate au fost cele mai numeroase, faptul datorându-se probabil incidenţei maxime a acestora la nivelul buzelor (46,77%), ce au corespuns formelor cheratinizate ale carcinoamelor scuamoase şi celor de tip verucos. CS moderat diferenţiate au fost prezente în peste 1/3 dintre tumori (39,51 %), incluzând formele necheratinizate şi varietatea adenoidă. CS slab diferenţiate au inclus unele forme necheratinizate, carcinoamele bazaloide şi pe cele cu celule fusiforme (18,82 %), au avut incidenţă maximă la nivelul limbii; 6. Stadializarea ptnm: stadiul I - 60,60% din cazuri, stadiul II - 28,14% din cazuri, stadiul III - 10,82% din cazuri şi stadiul IVA - 0,44% din cazuri; 7. Testele statistice pentru parametrii histopatologici luaţi în studiu au indicat corelaţii între stadiul tumoral şi localizarea tumorii: corelaţie înalt semnificativă între localizarea de la nivelul buzelor şi stadiul T1-T2 (p=0,027), localizarea la nivelul limbii s-a corelat înalt semnificativ cu stadiul T3-T4 (p=0,00); corelaţie înalt semnificativă între gradul de diferenţiere şi stadializarea tumorală, valoarea p fiind apropiată de 1; 8. Analiza celor de 60 de cazuri de carcinoame scuamoase orale cu grade variate de diferenţiere pentru care am urmărit elementele stromale (CD68, triptaza, albastru alcian-safranină) şi vasculare (CD31, CD105, VEGF, VEGFR1, VEGFR2) atât la nivel intratumoral cât şi la nivelul frontului de invazie, a pus în evidenţă implicarea elementelor celulare stromale (macrofagele şi mastocitele) în angiogeneza din CSO; 9. Media valorilor MVD (CD105) intratumoral şi la frontului de invazie a confirmat distribuţia caracteristică a vaselor, numărul vaselor CD105 pozitive fiind superior la frontul de invazie (p=0,0007); 10. Compararea valorilor medii ale densităţii macrofagelor intratumoral şi la frontul de invazie (p=0,024), a indicat superioritatea numerică a macrofagelor din ariile de invazie tumorală față de cele intratumorale; 11. Corelaţie liniară între distribuţia vaselor şi macrofagelor la nivelul frontului de invazie (coeficient Pearson=0,63) şi absenţa unei astfel de corelaţii la nivelul ariei tumorale (coeficient Pearson= 0,067); 12. Evidenţierea monocitelor CD68+ în lumenul vaselor demonstrează originea macrofagelor tisulare în monocitele circulante; 13. Densitatea macrofagică a fost superioară la nivelul ariilor invazive slab diferenţiate (p=0,20, respectiv p=0,03), sugerând că macrofagele pot fi un predictor al agresivităţii tumorilor; 24
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT Rolul factorilor de creștere în progresia carcinoamelor bazocelulare REZUMAT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: PROF.UNIV. DR. SIMIONESCU
More informationTitlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice
Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul
More informationFACTORİ DE İNFLUENŢA ASUPRA DURATEİ DE SUPRAVİETUİRE İN CANCERUL COLORECTAL
UNİVERSİTATEA DE MEDİCİNĂ ŞI FARMACİE DİN CRAİOVA ȘCOALA DOCTORALĂ FACTORİ DE İNFLUENŢA ASUPRA DURATEİ DE SUPRAVİETUİRE İN CANCERUL COLORECTAL - rezumat - CONDUCATOR DOCTORAT PROF. UNİV. DR. CİUREA TUDOREL
More informationProcesarea Imaginilor
Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni
More informationReflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban
Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură
More informationAuditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate
Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare
More informationAPRECIERI CANTITATIVE ASUPRA VASCULARIZAŢIEI ÎN MELANOMUL MALIGN CU LOCALIZARE FACIALĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI REZUMAT APRECIERI CANTITATIVE ASUPRA VASCULARIZAŢIEI ÎN MELANOMUL MALIGN CU LOCALIZARE FACIALĂ Conducător Ştiinţific, PROF. DR. FĂTU CONSTANTIN Doctorand,
More informationStructura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin
Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea
More informationMetrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -
Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de
More informationINFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE
INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru
More informationSemnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)
Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze
More informationVersionare - GIT ALIN ZAMFIROIU
Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control
More informationModalitǎţi de clasificare a datelor cantitative
Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase
More informationGHID DE TERMENI MEDIA
GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GR. T. POPA IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GR. T. POPA IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT EVALUAREA PARAMETRILOR HISTOPATOLOGICI ȘI CORELAȚIILE CU CELULELE SISTEMULUI IMUN LA NIVELUL FRONTULUI
More informationINFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE
INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii
More informationSubiecte Clasa a VI-a
(40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COL
More informationPACHETE DE PROMOVARE
PACHETE DE PROMOVARE Școala de Vară Neurodiab are drept scop creșterea informării despre neuropatie diabetică și picior diabetic în rândul tinerilor medici care sunt direct implicați în îngrijirea și tratamentul
More information2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N
Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe
More information- REZUMAT- INVESTIGAREA ROLULUI FACTORILOR DE CREȘTERE ȘI A CELULELOR STEM MEZENCHIMALE ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI CEREBRAL
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA TEZĂ DE DOCTORAT - REZUMAT- INVESTIGAREA ROLULUI FACTORILOR DE CREȘTERE ȘI A CELULELOR STEM MEZENCHIMALE ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI CEREBRAL Conducător
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINA ȘI FARMACIE CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINA ȘI FARMACIE CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII IMUNOHISTOCHIMICE ȘI MOLECULARE LA NIVELUL MICROVASCULARIZAȚIEI VENOASE ÎN MELANOMUL CUTANAT PRIMAR REZUMAT CONDUCĂTOR
More informationD în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm
Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor
More informationARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)
ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)
More informationMecanismul de decontare a cererilor de plata
Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie
More informationFactori de prognostic histopatologici în
Chirurgie Factori de prognostic histopatologici în cancerul colorectal Ioan Cătălin Vlad 1,2, Patriciu Achimaş-Cadariu 1,2, Alexandru Irimie 1,2, Mircea Cazacu 1,3 1 Universitatea de Medicină şi Farmacie
More informationISBN-13:
Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea
More informationVALOAREA PROGNOSTICĂ A UNOR MARKERI ANGIOGENICI INVESTIGAŢI IMUNOHISTOCHIMIC ŞI GENETIC ÎN CANCERUL COLORECTAL
Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova VALOAREA PROGNOSTICĂ A UNOR MARKERI ANGIOGENICI INVESTIGAŢI IMUNOHISTOCHIMIC ŞI GENETIC ÎN CANCERUL COLORECTAL REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducător ştiinţific,
More informationAMPRENTA CITOLOGICĂ ȘI IMUNOCITOLOGIA ÎN DIAGNOSTICUL ȘI STADIALIZAREA TUMORILOR PULMONARE
ȘCOALA DOCTORALĂ AMPRENTA CITOLOGICĂ ȘI IMUNOCITOLOGIA ÎN DIAGNOSTICUL ȘI STADIALIZAREA TUMORILOR PULMONARE REZUMAT TEZĂ DOCTORALĂ CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: PROF. UNIV. DR. DANIELA ADRIANA ION DOCTORAND:
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT ANGIOGENEZA ŞI LIMFANGIOGENEZA ÎN CARCINOAMELE SCUAMOASE ORALE STUDIU HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC REZUMAT
More informationUniversitatea de Medicină şi Farmacie Grigore T. Popa - Iaşi
Universitatea de Medicină şi Farmacie Grigore T. Popa - Iaşi Coordonator ştiinţific Prof. univ. Eugen CARASEVICI Doctorand Anca HĂISAN IAŞI, 2014 CUPRINS INTRODUCERE 9 Cancerul mamar, o problemă de sănătate
More informationTEZǍ DE DOCTORAT EVALUAREA ACTIVITĂŢII CELULELOR STELATE HEPATICE ÎN PROGRESIA BOLII CRONICE HEPATICE VIRALE C
UNIVERSITATEA DE MEDICINǍ ŞI FARMACIE CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZǍ DE DOCTORAT EVALUAREA ACTIVITĂŢII CELULELOR STELATE HEPATICE ÎN PROGRESIA BOLII CRONICE HEPATICE VIRALE C ~ REZUMAT ~ Conducǎtor de doctorat:
More informationEvoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018
Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24
More informationAspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii
www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului
More informationTEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ INFLUENŢA FACTORILOR DE PERSONALITATE ŞI A STRESULUI ASUPRA PERFORMANŢEI ACADEMICE LA STUDENŢII MEDICINIŞTI TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CONDUCĂTOR
More informationTEZĂ DE DOCTORAT STUDIU CLINIC, HISTOLOGIC ȘI IMUNOHISTOCHIMIC AL CANCERULUI COLORECTAL
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT STUDIU CLINIC, HISTOLOGIC ȘI IMUNOHISTOCHIMIC AL CANCERULUI COLORECTAL Conducător de doctorat, Prof. Univ. Dr. LAURENȚIU
More informationTEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH.
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ CUVINTE CHEIE: anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. TEZĂ DE DOCTORAT
More informationTumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare
Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare P. G. Casali 1, L. Jost 2, P. Reichardt 3, M. Schlemmer 4 & J.-Y. Blay 5 Din partea Grupului de Lucru
More informationMS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila
MS POWER POINT s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila chirila@cs.upt.ro http://www.cs.upt.ro/~chirila Pornire PowerPoint Pentru accesarea programului PowerPoint se parcurg următorii paşi: Clic pe butonul de
More informationUniversitatea de Medicină şi Farmacie CRAIOVA Şcoala Doctorală
Universitatea de Medicină şi Farmacie CRAIOVA Şcoala Doctorală TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ACTUALITĂŢI ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL TUMORILOR CEREBRALE Conducător de doctorat, Prof. Univ. Dr. Anica Dricu
More informationTextul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND
Textul si imaginile din acest document sunt licentiate Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Codul sursa din acest document este licentiat Public-Domain Esti liber sa distribui acest document
More informationMINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE TEZĂ DE DOCTORAT
MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE TEZĂ DE DOCTORAT IMUNOHISTOCHIMIA ÎN DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL DINTRE ADENOCARCINOMUL
More informationEPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005
EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 metodologia cercetării (validitate) = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ cercetare clinică ŞI BIOSTATISTICA articol, prezentare evaluarea critică
More informationVALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA
VALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA BOLNAVII CU HIGH GRADE PIN P Geavlete, T Jora, D Georgescu Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgenţă Sfântul Ioan Bucureşti Corespondenţă:
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT Necroza aseptică de cap femural - studiu clinico-statistic, histologic și imunohistochimic Conducător științific, Prof. Univ.
More informationREZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE "CAROL DAVILA" REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT CONTRIBUȚIA IMUNOHISTOCHIMIEI ÎN DIAGNOSTICUL, CLASIFICAREA ȘI PROGNOSTICUL TUMORILOR MALIGNE DE PĂRȚI MOI Coordonator: Prof.
More informationCORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II
CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II. INFLUENTA CALITATII CARTONULUI ONDULAT ASUPRA UNOR CARACTERISTICI ALE CUTIILOR CORRELATIONS BETWEEN PAPERS CHARACTERISTICS
More informationCAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET
CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,
More informationCristina ENULESCU * ABSTRACT
Cristina ENULESCU * REZUMAT un interval de doi ani un buletin statistic privind cele mai importante aspecte ale locuirii, în statele perioada 1995-2004, de la 22,68 milioane persoane la 21,67 milioane.
More informationTRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR CONDUCATOR DE DOCTORAT: PROF. UNIV. DR. DAN GABRIEL MOGOŞ STUDENT DOCTORAND:
More informationSTUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE
STUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE ANTONELLA CHEŞCĂ 1, TIM SANDLE 2, GELLERT ATTILA GYURKA 3 1,3 Universitatea Transilvania din Braşov, 2 Bio Products Laboratory Marea Britanie Cuvinte
More informationREVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC
REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC Anul II Nr. 7 aprilie 2013 ISSN 2285 6560 Referent ştiinţific Lector univ. dr. Claudiu Ionuţ Popîrlan Facultatea de Ştiinţe Exacte Universitatea din
More informationUpdating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs
Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete
More informationComportamentul mimetic al adolescentului prosumer pe Facebook. Fenomenul selfie
Practici, instrumente şi metode în new media Comportamentul mimetic al adolescentului prosumer pe Facebook. Fenomenul selfie Claudia CHIOREAN (TALAȘMAN) * Key-words: teenager, prosumer, Facebook, irrational
More informationMods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip
Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator
More informationINFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M )
FLEXIMARK FCC din oțel inoxidabil este un sistem de marcare personalizată în relief pentru cabluri și componente, pentru medii dure, fiind rezistent la acizi și la coroziune. Informații Included in FLEXIMARK
More informationExcel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A.
Excel Advanced Curriculum Școala Informală de IT Tel: +4.0744.679.530 Web: www.scoalainformala.ro / www.informalschool.com E-mail: info@scoalainformala.ro Cuprins 1. Funcții Excel pentru avansați 2. Alte
More informationINSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:
INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.
More informationIntensitatea tehnologică a exporturilor în anul 2012
Intensitatea tehnologică a exporturilor în anul 2012 Analiza i evoluţiei în timp a comerţului exterior conform intensităţii tehnologice prezintă o importanţă deosebită deoarece reflectă evoluţia calitativă
More informationI NTRODUCERE M ETODOLOGIE O BIECTIVE CARACTERISTICI PRINCIPALE ALE PREVALENŢEI ŞI SEVERITĂŢII EPISODULUI DEPRESIV MAJOR ÎN N ROMÂNIA CERCETARE
CERCETARE Management în sănătate XIV/2/2010; pp 28-37 I NTRODUCERE În ultimele decade a crescut interesul pentru măsurarea consecinţelor tulburărilor mintale asupra activităţilor zilnice şi asupra rolurilor
More informationDispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive.
. egimul de curent continuu de funcţionare al sistemelor electronice În acest regim de funcţionare, valorile mărimilor electrice ale sistemului electronic sunt constante în timp. Aşadar, funcţionarea sistemului
More informationAplicații ale imunohistochimiei și tehnicilor de biologie moleculară în diagnosticul și tratamentul limfoamelor non-hodgkin
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Aplicații ale imunohistochimiei și tehnicilor de biologie moleculară în diagnosticul și tratamentul limfoamelor non-hodgkin Doctorand Bogdan Fetica Conducător de doctorat Prof.dr.
More informationPropuneri pentru teme de licență
Propuneri pentru teme de licență Departament Automatizări Eaton România Instalație de pompare cu rotire în funcție de timpul de funcționare Tablou electric cu 1 pompă pilot + 3 pompe mari, cu rotirea lor
More informationearning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom
earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom RAPORT DE PIA?Ã LUNAR MARTIE 218 Piaţa pentru Ziua Următoare
More informationSTUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ STUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI METABOLICE LA UN LOT DE PACIENłI CU DEFICIT COGNITIV TEZĂ DE DOCTORAT - REZUMAT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:
More informationThe First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 2018
The First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 08 Problem. Prove that the equation x +y +z = x+y +z + has no rational solutions. Solution. The equation can be written equivalently (x ) + (y ) + (z ) =
More informationFINANCIAL PERFORMANCE ANALYSIS BASED ON THE PROFIT AND LOSS STATEMENT
Ludmila PROFIR Alexandru Ioan Cuza University of Iași, Iași, Romania FINANCIAL PERFORMANCE ANALYSIS BASED ON THE PROFIT AND LOSS STATEMENT K eywords Financial information Financial statement analysis Net
More informationManual Limba Romana Clasa 5 Editura Humanitas File Type
Manual Limba Romana Clasa 5 Editura Humanitas File Type We have made it easy for you to find a PDF Ebooks without any digging. And by having access to our ebooks online or by storing it on your computer,
More informationTEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT --
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT -- Conducător
More informationMETODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU
UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCUREŞTI FACULTATEA ENERGETICA Catedra de Producerea şi Utilizarea Energiei Master: DEZVOLTAREA DURABILĂ A SISTEMELOR DE ENERGIE Titular curs: Prof. dr. ing Tiberiu APOSTOL Fond
More informationANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale
ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale Presiunea arterială crescută este principalul factor de risc pentru deces şi disabilitate la scară globală, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
More informationReţele Neuronale Artificiale în MATLAB
Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Programul MATLAB dispune de o colecţie de funcţii şi interfeţe grafice, destinate lucrului cu Reţele Neuronale Artificiale, grupate sub numele de Neural Network Toolbox.
More informationOlimpiad«Estonia, 2003
Problema s«pt«m nii 128 a) Dintr-o tabl«p«trat«(2n + 1) (2n + 1) se ndep«rteaz«p«tr«telul din centru. Pentru ce valori ale lui n se poate pava suprafata r«mas«cu dale L precum cele din figura de mai jos?
More informationCRITERII SEMI-CANTITATIVE ŞI CANTITATIVE ÎN PATOLOGIA TUMORALĂ MAMARĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ CRITERII SEMI-CANTITATIVE ŞI CANTITATIVE ÎN PATOLOGIA TUMORALĂ MAMARĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC
More informationPreţul mediu de închidere a pieţei [RON/MWh] Cota pieţei [%]
Piaţa pentru Ziua Următoare - mai 217 Participanţi înregistraţi la PZU: 356 Număr de participanţi activi [participanţi/lună]: 264 Număr mediu de participanţi activi [participanţi/zi]: 247 Preţ mediu [lei/mwh]:
More informationFenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale.
REZUMAT Fenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale. Lucrarea de faţă prezintă succint, dar argumentat, activitatea profesională desfăşurată
More informationUpdate firmware aparat foto
Update firmware aparat foto Mulţumim că aţi ales un produs Nikon. Acest ghid descrie cum să efectuaţi acest update de firmware. Dacă nu aveţi încredere că puteţi realiza acest update cu succes, acesta
More informationOBSERVATIONS REGARDING THE AERIAL BEHAVIOUR OF THE SPARROWHAWK (ACCIPITER NISUS) (LINNAEUS 1758) IN THE RÂUL DOAMNEI HYDROGRAPHICAL BASIN
Muzeul Olteniei Craiova. Oltenia. Studii şi comunicări. Ştiinţele Naturii. Tom. 26, No. 1/21 ISSN 1454-6914 OBSERVATIONS REGARDING THE AERIAL BEHAVIOUR OF THE SPARROWHAWK (ACCIPITER NISUS) (LINNAEUS 1758)
More informationStudiu: IMM-uri din România
Partenerul tău de Business Information & Credit Risk Management Studiu: IMM-uri din România STUDIU DE BUSINESS OCTOMBRIE 2015 STUDIU: IMM-uri DIN ROMÂNIA Studiul privind afacerile din sectorul Întreprinderilor
More informationStudy for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests
G Y M N A S I U M Vol. XVIII, Issue 1 / 2017 Scientific Journal of Education, Sports, and Health Study for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests Leuciuc
More informationANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE)
ANTICOLLISION ALGORITHM FOR VV AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP VV (VEHICLE-TO-VEHICLE) 457 Florin MARIAŞIU*, T. EAC* *The Technical University
More informationARE THE STATIC POWER CONVERTERS ENERGY EFFICIENT?
ARE THE STATIC POWER CONVERTERS ENERGY EFFICIENT? Ion POTÂRNICHE 1,, Cornelia POPESC, Mina GHEAMALINGA 1 Corresponding member of the Academy of Technical Sciences of Romania ICPE ACTEL S.A. Abstract: The
More informationDECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE
S.C. SWING TRADE S.R.L. Sediu social: Sovata, str. Principala, nr. 72, judetul Mures C.U.I. RO 9866443 Nr.Reg.Com.: J 26/690/1997 Capital social: 460,200 lei DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului
More informationMANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC. Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales
MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales CUPRINS Procedura documentată Generalități Exemple de proceduri documentate Alegerea procesului pentru realizarea procedurii
More informationVIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE DRIVE SUBSYSTEM MONITORING OF A MOBIL ROBOT WITH GESTURE COMMANDS
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIV (LVIII), Fasc. 3-4, 2008 Secţia AUTOMATICĂ şi CALCULATOARE VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE
More informationFACULTATEA DE INGINERIA PETROLULUI SI GAZELOR
RAPORT PRIVIND EVALUAREA CADRELOR DIDACTICE DE CĂTRE STUDENȚI AFERENT ACTIVITĂȚII DIN ANUL UNIVERSITAR 2016-2017 LA FACULTATEA DE INGINERIA PETROLULUI ŞI GAZELOR Date minimale 1. Prezentul raport a fost
More informationTEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII PATOLOGICE, SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ȘI STATUSUL CLINIC ÎN BRONȘIECTAZII
TEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII PATOLOGICE, SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ȘI STATUSUL CLINIC ÎN BRONȘIECTAZII COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: PROF. DR. TRAIAN MIHĂESCU DOCTORAND: DR. ADINA MAGDALENA ȚURCANU IAȘI 2014
More informationKeywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis.
STUDIUL CALITĂŢII VIEŢII FOLOSIND SF-36 HEALTH SURVEY TEST LA PACIENŢI TRANSPLANTAŢI, PACIENŢI HEMODIALIZAŢI, PACIENŢI ANEFRICI DUPĂ NEOPLASME RENALE ŞI PACIENŢI UREMICI CU UROLITIAZĂ MALIGNĂ COMPARATIVE
More informationNume şi Apelativ prenume Adresa Număr telefon Tip cont Dobânda Monetar iniţial final
Enunt si descriere aplicatie. Se presupune ca o organizatie (firma, banca, etc.) trebuie sa trimita scrisori prin posta unui numar (n=500, 900,...) foarte mare de clienti pe care sa -i informeze cu diverse
More informationCONTRIBUŢII LA CUNOAŞTEREA ASPECTELOR ȊN CANCERUL GASTRIC
Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi Facultatea de Medicină Generală Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi Facultatea de Medicină Generală Catedra de Obstetrică Ginecologie
More informationMODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII
MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII Adrian Mugur SIMIONESCU MODEL OF A STATIC SWITCH FOR ELECTRICAL SOURCES WITHOUT INTERRUPTIONS IN LOAD
More informationRESEARCH CONCERNING THE INFLUENCE OF ANGLE OF FILING FROM THE KNIFE BLADES VINDROVERS ON THE MECHANICAL WORK ON CUTTING
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIX (LXIII), Fasc. 2, 13 SecŃia CONSTRUCłII DE MAŞINI RESEARCH CONCERNING THE INFLUENCE OF ANGLE
More informationTHE MEASUREMENT OF MAGNETIC FIELD IN TWO POWER DISTRIBUTION SUBSTATIONS
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Volumul 62 (66), Numărul 4, 2016 Secţia ELECTROTEHNICĂ. ENERGETICĂ. ELECTRONICĂ THE MEASUREMENT OF
More informationUtilizarea metodelor statistice în evaluarea riscului financiar
Utilizarea metodelor statistice în evaluarea riscului financiar Conf. univ. dr. Emanuela IONESCU Asistent univ. dr. Amelia DIACONU Asistent univ. dr. Alina GHEORGHE Universitatea Artifex din Bucureşti
More informationSubiect 3. Epidemiologia cancerului:
Subiect 3. Epidemiologia cancerului: - Epidemiologie descriptiva; - Epidemiologie analitica; - Epidemiologie experimentala. EPIDEMIOLOGIA CANCERELOR UMANE Epidemiologia este ştiinţa studiului distribuţiei
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA. Domeniul: Medicină TEZĂ DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA Domeniul: Medicină TEZĂ DE DOCTORAT CARCINOMUL MAMAR DUCTAL INVAZIV CORELAŢII ALE FACTORILOR PROGNOSTICI CLINICO-PATOLOGICI CU IMUNOEXPRESIA RECEPTORILOR HORMONALI
More informationPrima. Evadare. Ac9vity Report. The biggest MTB marathon from Eastern Europe. 7th edi9on
Prima Evadare Ac9vity Report 2015 The biggest MTB marathon from Eastern Europe 7th edi9on Prima Evadare in numbers Par%cipants subscribed 3.228, 2.733 started the race and 2.400 finished the race 40 Photographers
More informationGhid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows
Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4.5.4 şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Data: 28.11.14 Versiune: V1.1 Nume fişiser: Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4-5-4
More informationAGREGAREA FAMILIALĂ ÎN CANCERUL COLORECTAL: ASPECTE CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT AGREGAREA FAMILIALĂ ÎN CANCERUL COLORECTAL: ASPECTE CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE Coordonator ştiinţific:
More informationStrategia Europeană în Regiunea Dunării - oportunităţi pentru economiile regiunilor implicate -
Strategia Europeană în Regiunea Dunării - oportunităţi pentru economiile regiunilor implicate - 25 mai 2010 - Palatul Parlamentului, Sala Avram Iancu Inovatie, Competitivitate, Succes Platforme Tehnologice
More information