TEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH.

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ CUVINTE CHEIE: anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. TEZĂ DE DOCTORAT STUDIU MULTIMODAL - GENETIC, IMAGISTIC ȘI BIOCHIMIC ÎN DIAGNOSTICUL UNOR ANOMALII CROMOZOMIALE FETALE CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC, PROF. DR. MIRCEA ONOFRIESCU DOCTORAND, MARIA-CRISTINA AVĂTĂJIŢEI

2 CUPRINS STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII INTRODUCERE... 4 Capitolul 1. ANOMALIILE CROMOZOMIALE FETALE Studiul prenatal al cromozomilor Clasificarea anomaliilor cromozomiale Frecvenţa anomaliilor cromozomiale Anomaliile cromozomiale numerice Cauzele şi mecanismele de producere ale aneuploidiilor Factorii determinanţi ai afectării fenotipice Capitolul 2. SCREENING UL PRENATAL Screening ul prenatal biochimic Screening ul biochimic de trimestru II Screening ul biochimic de trimestru I Screening ul biochimic combinat de trimestru I și trimestru II16 Screening ul biochimic în sarcina multiplă Screening ul prenatal ecografic Screening ul ecografic de trimestru I Screening ul ecografic de trimestru II Algoritm/strategii de screening prenatal Screening ul prenatal probleme etice Capitolul 3. SFATUL GENETIC PRENATAL Capitolul 4. DIAGNOSTICUL PRENATAL Diagnosticul prenatal al aneuploidiilor fetale Metode de obținere a materialului biologic Biopsia de vilozități coriale Amniocenteza Cordocenteza Tehnici utilizate pentru diagnosticul prenatal Tehnici de citogenetică convenţională Cariotipul fetal Tehnici rapide de citogenetică moleculară FISH QF PCR MLPA Tehnici speciale de DPN Capitolul 5. BOLI CROMOZOMIALE Sindroame produse de trisomii autozomale Sindromul Down Sindromul Edwards Sindromul Patau Boli cromozomiale gonozomale Sindromul Turner Sindromul Klinefelter Sindromul 47,XYY Hermafroditismul Capitolul 6. ETICA AVORTULUI CERCETĂRI PERSONALE Capitolul 7. ANOMALII CROMOZOMIALE NUMERICE FETALE ÎN DIAGNOSTICUL PRENATAL Obiective Material şi metodă Rezultate şi discuţii Concluzii Capitolul 8. PERFORMANŢA DIFERITELOR METODE DE SCREENING PRIVIND ESTIMAREA RISCULUI PENTRU ANOMALII CROMOZOMIALE NUMERICE FETALE Obiective Material şi metodă Rezultate şi discuţii Concluzii Capitolul 9. PREZENTĂRI DE CAZ PRIVIND DIAGNOSTICUL PRENATAL AL ANOMALIILOR CROMOZOMIALE NUMERICE234 CONCLUZII GENERALE BIBLIOGRAFIE

3 REZUMAT INTRODUCERE 3 Nașterea unui copil reprezintă un eveniment important în orice familie, marcând finalizarea unei perioade de temeri că fătul care urmează a se naște ar putea avea o anomalie cromozomială sau o malformație congenitală. Pentru a evita nașterea unui copil anormal și pentru a reduce anxietatea părinților a fost necesară introducerea metodelor de screening și diagnostic prenatal. Acest proces nu este nici pe departe finalizat urmând ca noi metode să fie implementate sau cele deja existente să-și demonstreze sau nu aplicabilitatea în practică. Patologia cromozomială reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, anomaliile cromozomiale având o frecvenţă mare (>8% dintre sarcinile recunoscute clinic, 0,7 1% din nou născuţii vii), reprezentând o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate, în special în copilărie, la adult asociindu-se cu tulburări de reproducere [1]. Detecţia anomaliilor cromozomiale constituie cea mai frecventă indicaţie pentru diagnosticul prenatal invaziv. Cu toate acestea, testarea invazivă prin amniocenteză sau biopsie de vilozităţi coriale este asociată cu un risc de avort şi de aceea, aceste teste sunt aplicate numai în sarcinile unde există un risc crescut de aneuploidii [2]. Aneuploidiile reprezintă o deviere de la numărul normal de 46 de cromozomi la om, fiind asociate cu o morbiditate şi mortalitate semnificative, în special în perioada de sugar şi copilărie. Anomaliile cromozomiale apar la 1 din 160 de nou-născuţi vii, cu copii suplimentare ale cromozomilor 21, 18 şi 13, pentru majoritatea modificărilor numerice care nu sunt legate de cromozomii sexuali la naştere [3]. Aproximativ 1 din fiecare 800 de copii se naște cu trisomie 21 (sindrom Down), 1 din 6000 de copii se naște cu trisomie 18 (sindrom Edwards) şi 1 din de copii se naște cu trisomie 13 (sindrom Patau). Prevalenţa acestor trisomii este cea mai mare în primul trimestru de sarcină, din cauza avorturilor și deceselor ulterioare a produșilor de concepție aneuploizi în cursul acestor sarcini. Rata decesului fetal între 12 săptămâni (atunci când screening-ul de prim trimestru este realizat) şi termen este de 30% pentru trisomia 21 şi de 80% pentru trisomiile 18, 13 [4]. Cercetarea considerabilă din ultimii 30 de ani s-a concentrat pe dezvoltarea de opţiuni de testare pentru a evalua riscul unei femei de a avea un copil cu aneuploidie. Decizia de screening pentru a dobândi aceste cunoştinţe înainte de naşterea copilului este una personală, care poate fi influenţată de prezenţa sau absenţa unui istoric familial de aneuploidie sau de boli genetice, de antecedentele obstetricale şi medicale ale gravidei, de credința și atitudinea acesteia față de întreruperea sarcinii, de educaţie, convingeri religioase şi preocupări economice [5]. Din punct de vedere istoric, consilierea genetică și testele invazive de diagnostic au fost oferite de rutină la femei de 35 de ani sau mai mult. Decizia de a utiliza un cut-off pentru vârstă a fost bazată pe încercarea de a echilibra riscul de anomalii cromozomiale fetale, cu riscul de pierdere a sarcinii legat de procedura aplicată. Vârsta maternă este un criteriu de screening slab, deoarece majoritatea copiilor cu sindrom Down sunt născuţi de gravide mai tinere de 35 de ani. Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (ACOG) nu mai recomandă utilizarea criteriului vârstă maternă de 35 de ani drept cut-off de eligibilitate pentru practicarea biopsiei de vilozități coriale sau a amniocentezei [6]. Testele neinvazive care sunt asociate cu o predicţie mai bună a sarcinilor complicate de aneuploidii decât utilizarea doar a vârstei materne, au devenit disponibile pe scară largă, ceea ce duce la noi strategii de screening şi la o scădere a numărului de naşteri de copii cu sindrom Down în Statele Unite, în special în rândul gravidelor cu vârste sub 35 de ani [7]. Utilizarea testelor de screening poate reduce nevoia testelor de diagnostic invazive (de exemplu, amniocenteza sau biopsia de vilozități coriale urmate de efectuarea de tehnici speciale ce aduc informații despre cariotipul fetal), putând reduce riscul de pierdere a unei sarcini normale din cauza unui avort spontan, legat de procedura efectuată. Cu toate acestea, testele de screening au limitări, incluzând atât rezultate fals pozitive cât şi rezultate fals negative, de aceea o evaluare corectă a rezultatelor acestor teste este esențială pentru un diagnostic prenatal de calitate. 4

4 ANOMALII CROMOZOMIALE NUMERICE FETALE ÎN DIAGNOSTICUL PRENATAL 5 OBIECTIVE La nivel internaţional în ultimii ani s-au desfăşurat numeroase studii privind dezvoltarea de opţiuni de testare pentru a evalua riscul unei gravide de a avea un copil cu anomalii cromozomiale. Decizia de screening însă este una personală, care poate fi influenţată de prezenţa sau absenţa unui istoric familial de aneuploidie sau de boli genetice, de antecedentele obstetricale şi medicale ale gravidei, de credința și atitudinea acesteia față de întreruperea sarcinii, de educaţie, convingeri religioase şi preocupări economice. Preocuparea specialiştilor este aceea de a aduce noi strategii de screening ce au ca scop principal scăderea numărului de naşteri de copii cu anomalii cromozomiale. În România sunt foarte puţine studii ce abordează metodele de screening prenatal privind anomaliile cromozomiale fetale, cercetarea propunându-şi realizarea unui studiu multimodal genetic, imagistic şi biochimic ce permite evaluarea performanţelor diferitelor metode de screening privind diagnosticul prenatal al anomaliilor cromozomiale numerice. S-a realizat o analiză retrospectivă observațională pe 8 ani ce îşi propune să analizeze aportul tehnicii FISH în diagnosticul prenatal. Un diagnostic prenatal de calitate presupune stabilirea unor criterii de selectare riguroasă a gravidelor la care să se efectueze amniocenteză urmată de test FISH, date fiind costurile ridicate ale metodei, consecinţele negative familiale şi sociale care decurg din naşterea unui copil cu anomalii cromozomiale. În Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie Cuza-Vodă Iaşi Departamentul de diagnostic prenatal, tehnica FISH a putut fi aplicată din luna noiembrie 2003 odată cu achiziţionarea echipamentelor necesare, marca Zeiss. Începând cu anul 2011, punerea la punct a metodei analizei cariotipului pe cultură clasică a permis realizarea acesteia la toate cazurile la care testul FISH a indicat un rezultat anormal. Obiectivul studiului a fost acela de a evalua performanţa diferitelor metode de screening, a indicațiilor pentru care s-a practicat amniocenteză urmată de efectuarea testului FISH în vederea diagnosticării anomaliilor cromozomiale numerice fetale. Un alt aspect important urmărit pe parcursul studiului a fost determinarea gradului de asociere dintre aspectele ecografice şi anomaliile cromozomiale numerice fetale, pentru a estima gradul de risc a markerilor individuali folosind analiza probabilităţii de estimare. Diagnosticul rapid prin tehnici moleculare poate fi realizat, un rezultat normal în acest caz fiind considerat, în unele ţări, ca suficient pentru a considera că fătul este normal dacă nu sunt asociate semne ecografice de alarmă. Prezenţa acestora impune însă analiza cromozomilor prin tehnici de citogenetică convenţională, indiferent dacă a fost realizat sau nu un diagnostic rapid molecular. MATERIAL ŞI METODĂ Studiul s-a efectuat în Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie Cuza Vodă Iaşi, în Laboratorul de citogenetică diagnostic prenatal, în perioada 01 ianuarie decembrie 2011, pe un lot care a inclus un număr de 1406 gravide. În cadrul studiului au fost efectuate 1411 amniocenteze. Amniocentezele au fost efectuate de medici cu experienţă din cele trei Clinici ale Spitalului Clinic de Obstetrică Ginecologie Cuza Vodă Iaşi, astfel încât să se obţină suficient lichid amniotic de la prima încercare, evitându-se astfel repetarea procedurii, scăzând riscul pentru complicaţii. Criterii de includere în lot Au fost incluse în studiu gravidele la care s-a practicat amniocenteză sub ghidaj ecografic, în vederea efectuării testului FISH, având cel puţin una din indicaţiile următoare: - vârstă maternă avansată (mai mare sau egală cu vârsta de 35 de ani); - dublu test cu risc crescut (markerii serici materni: PAPP-A, free β-hcg) >1/250 pentru trisomie 21, >1/100 pentru trisomie 18 și 13; - triplu test cu risc crescut (markerii serici materni: αfp, free β-hcg, ue3) >1/250 pentru trisomie 21, >1/100 pentru trisomie 18; - anomalii ecografice: translucența nucală crescută la ecografia de săptămâni definită ca valoarea peste percentila 95 pentru vârsta gestațională; artera ombilicală unică; hygroma chistică; anomalii ecografice: cardiace, sistem nervos central, renale, digestive și de perete abdominal, faciale, ale membrelor, ș.a.; - alte indicații (copil cu sindrom Down/sindrom Turner/trisomie 18 în antecedente, antecedente familiale de sindrom Down, antecedente de făt/copil malformat, tratament medicamentos pe sarcină ș.a.); - indicații combinate. Criterii de excludere Au fost excluse din lotul studiat: 1. gravidele la care s-a practicat amniocenteză sub ghidaj ecografic în Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie Cuza Vodă Iaşi dar pentru alte indicaţii decât efectuarea testului FISH: - analiza CMV (citomegalovirus) ADN PCR, Toxoplasma gondii ADN PCR ş.a.; - gravidele la care s-a practicat amniocenteză sub ghidaj ecografic urmată de analiza cariotipului pe cultură clasică, până în anul 2011; 6

5 7 2. gravidele la care proba de lichid amniotic a fost contaminată cu sânge matern. Pentru efectuarea tehnicii FISH a fost necesară o probă de lichid amniotic, volumul optim necesar fiind considerat a fi de minim 5 ml pentru testul FISH și 10 ml pentru cultura clasică, amniocenteza efectuându-se sub ghidaj ecografic. Gravidele incluse în studiu au fost informate în prealabil despre ceea ce presupune tehnica efectuării acestei proceduri. În acest sens am elaborat o fişă de consimţământ informat în care se aduc la cunoştinţă gravidei procedura, beneficiile, posibilele riscuri, consideraţiile financiare. Costurile procedurii au fost subvenţionate parţial de către Spital prin programul naţional de diagnostic prenatal. REZULTATE Aspecte descriptive ale lotului de studiu În studiu au fost incluse 1406 gravide cu vârste cuprinse între 16 și 48 de ani, vârsta medie fiind de 33 de ani, cu o deviație standard de 5.33 ani. Remarcăm că valoarea cut-off de 35 de ani ce delimitează riscul de vârstă maternă avansată se află aproape de mijlocul domeniului minim-maxim. În gruparea pe clase de 5 ani se observă grupele de ani respectiv de ani cu un număr de gravide aproape egal de 418 respectiv 434 gravide ce domină distribuția. Nu putem spune că vârsta prag de 35 de ani ar avea un efect asupra deciziei cuplurilor de a avea un copil. În lotul studiat 781 gravide (55,5%) au avut vârsta sub 35 de ani, iar 625 gravide (44,5%) vârsta mai mare sau egală cu 35 de ani. Se observă o diferență mică de 11% între proporțiile de gravide cu vârstă maternă avansată față de cele cu vârstă maternă sub 35 de ani. Distribuția anuală a cazurilor din lotul studiat evidenţiază faptul că în anul 2009 s-a înregistrat un număr semnificativ mai mare (χ 2 =59.21, p<<0.05) de gravide 342 (24,32%) comparativ cu anul 2004 în care frecvenţa a fost cea mai mică 32 cazuri (2,28%), 2004 fiind anul în care s-a pus la punct tehnica FISH și tehnica amniocentezei. În lotul studiat de 1406 gravide, 10 gravide (0,711%) au avut sarcină gemelară (dintre acestea 9 sarcini gemelare au fost bicoriale, biamniotice, 1 sarcină gemelară a fost monocorială, biamniotică), la 5 (0,355%) dintre acestea practicându-se 2 amniocenteze pentru cei doi feţi, iar la 5 (0,355%) dintre ele practicându-se o singură amniocenteză (4 sarcini gemelare bicoriale, biamniotice au fost cu un făt oprit în evoluţie, amniocenteza fiind efectuată puncţionând sacul celui de-al doilea făt în evoluţie; la sarcina gemelară monocorială, biamniotică cu sindrom transfuzat transfuzor, oligoamniosul nu a permis efectuarea amniocentezei decât pentru fătul cu polihidramnios). Ținând cont de acest aspect, la cele 1406 gravide incluse în lotul studiat s-au practicat 1411 amniocenteze urmate de analiza prin test FISH a lichidului amniotic obţinut. Vârsta sarcinii Din cele 1411 amniocenteze, 954 au fost efectuate la o vârstă gestaţională mai mică de 20 de săptămâni (67.61%), 433 de amniocenteze au fost efectuate între 21 şi 28 de săptămâni (30.69%), iar 24 de amniocenteze la o vârstă gestaţională mai mare de 28 de săptămâni (1.7%). Media a fost de săptămâni cu o deviație standard de 3.3DS. În lotul analizat, incidenţa anomaliilor cromozomiale confirmate de testul FISH a fost de 5.88%, remarcându-se o scădere uşoară a valorilor începând din anul Frecvenţa anomaliilor cromozomiale numerice fetale - test FISH Rezultatul testului FISH a evidenţiat o frecvenţă ridicată a cazurilor cu trisomie 21 (2.69%) şi trisomie 18 (1.77%), acestea fiind urmate în ordinea descrescătoare a frecvenţei cazurilor de monosomie X (0.35%), hermafroditism (0.28%), trisomie 13 (0.28%), trisomie XXY (0.21%), triploidie (0.14%), trisomie XYY (0.07%), trisomie 18 și 21 la același caz (0.07%). În cazul trisomiei 13, trisomiei 18 şi trisomiei 21 cel mai frecvent întâlnită a fost trisomia în mozaic, aceasta reprezentând 2/3 din cazurile fiecărui grup. Indicaţia de amniocenteză În lotul studiat, 259 de amniocenteze (18.36%) au fost practicate pentru indicația unică de vârstă maternă avansată, 94 de amniocenteze (6.66%) pentru indicaţia unică de dublu test cu risc crescut, 353 de amniocenteze (25,02%) pentru indicația unică de triplu test cu risc crescut, 16 amniocenteze pentru indicaţia unică de dublu şi triplu test cu risc crescut (1,13%), 233 de amniocenteze (16,51%) pentru indicația unică de anomalii ecografice, 50 de amniocenteze (3,54%) pentru alte indicații (copil cu trisomie 21/trisomie 18/monosomie X în antecedente, antecedente familiale de trisomie 21 ș.a.), 11 amniocenteze (0,78%) au fost fără indicații (la cerere). 1. Vârsta maternă avansată indicaţie unică Analizând lotul studiat de 1411 amniocenteze practicate în perioada 01 ianuarie decembrie 2011, pe indicații de amniocenteză și rezultat obținut la testul FISH, se constată următoarele: în 259 de cazuri când indicația unică de amniocenteză a fost vârsta maternă avansată (18.36%), 255 din rezultatele obținute au fost normale (98,5%), în 3 cazuri au evidențiat trisomie 21 (1,1%), iar într-un caz trisomie XXY (0,4%). Există o asociere semnificativă între vârsta maternă avansată (indicaţie unică) şi absenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale (χ 2 =18.42, r=0.438, p=0.0011). În lotul analizat în cazul vârstei materne avansate s-au întâlnit doar 1.16% cazuri cu trisomie 21 şi 0.39% cazuri cu trisomie XXY. Aceste rezultate evidențiază faptul că nu putem lua în considerare numai vârsta maternă avansată ca factor de risc individual pentru anomaliile cromozomiale numerice fetale, aceasta va trebui să fie asociată cu alte indicaţii de amniocenteză. 2. Dublu test cu risc crescut indicaţie unică În 94 de cazuri când indicația unică de amniocenteză a fost dublu test cu risc crescut (6.66%), 94 din rezultatele obținute au fost normale (100%). Aceste 8

6 9 rezultate evidențiază faptul că nu putem lua în considerare numai dublul test cu risc crescut ca factor de risc individual, acesta va trebui să fie asociat cu alți factori de risc. Nu există o asociere între dublul test cu risc crescut (indicaţie unică) şi prezenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale (χ 2 =11.8, r=0.066, p=0.1214). 3. Triplu test cu risc crescut indicaţie unică În 353 de cazuri când indicația unică de amniocenteză a fost triplu test cu risc crescut (25%), 345 din rezultatele obținute au fost normale (97.73%), într-un caz testul indicând trisomie 18 (0.28%), în 4 cazuri trisomie 21 (1.13%), într-un caz trisomie XYY (0.28%), într-un caz trisomie XXY (0.28%), într-un caz hermafroditism (0.28%). Triplul test cu risc crescut prezintă o asociere inversă cu prezenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale (χ 2 =23.71, r=0.5209, p= , 95%CI), aspect ce demonstrează că prezenţa triplului test cu risc crescut nu este un factor determinant pentru existenţa anomaliilor cromozomiale numerice fetale. 4. Dublu şi triplu test cu risc crescut indicaţie unică de amniocenteză În 16 cazuri când indicația unică de amniocenteză a fost dublu și triplu test cu risc crescut (1,1%), rezultatele obținute au fost normale în toate cele 16 cazuri (100%). Dimensiunea redusă a sublotului de studiu, prin condiţia dublă impusă, poate implica lipsa cazurilor confirmate de testul FISH. Făcând o paralelă cu procentul de aproximativ 3% calculat sumând indicaţia unică de dublu şi triplu test, aşteptăm un număr de amniocenteze confirmate de testul FISH de 0.48 (16x3%) deci sub valoarea absolută de 1. Astfel, rezultatul obţinut este justificat. Nu există o asociere semnificativă între indicaţia dublu şi triplu test cu risc crescut ca indicaţie unică de amniocenteză şi prezenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale (χ 2 =1.9514, p= , r= , p=0.1214, 95%CI). 5. Anomalii ecografice indicaţie unică de amniocenteză În 233 de cazuri când indicația de amniocenteză a fost prezența de anomalii ecografice (16,5%), 198 din rezultatele obținute au fost normale (85%), în 4 cazuri testul indicând trisomie 13 (1,7%), în 15 cazuri trisomie 18 (6,4%), în 11 cazuri trisomie 21 (4,7%), în 3 cazuri monosomie X (1,3%), într-un caz triploidie (0,4%), într-un caz trisomie 18 și trisomie 21 (0,4%). Există o asociere semnificativă între prezenţa anomaliilor ecografice şi prezenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale (χ 2 = , p<<0.01, r=0.853, 95%CI). 6. Alte indicaţii unice de amniocenteză În 50 de cazuri (3,5%) când au existat alte indicații de amniocenteză (copil cu sindrom Down/sindrom Turner/trisomie 18 în antecedente, antecedente familiale de sindrom Down, antecedente de făt/copil malformat, antecedente de sarcini oprite în evoluție ș.a.), 49 din rezultatele obținute au fost normale (98%), într-un caz rezultatul testului FISH indicând hermafroditism (2%). Aceste rezultate evidențiază faptul că nu putem lua în considerare numai aceste alte indicații ca factor de risc individual, acestea vor trebui să fie asociate cu alți factori de risc. Nu există o asociere semnificativă între prezenţa altor indicaţii pentru amniocenteză şi prezenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale (χ 2 =8.37, p= , r= , 95%CI). În 11 cazuri (0.78%) amniocenteza a fost practicată la cererea gravidei fără a exista o indicație din cele prezentate mai sus, rezultatele obținute fiind normale în toate cele 11 cazuri (100%). 7. Indicaţii multiple de amniocenteză Prin indicații multiple înțelegem asocierea indicațiilor unice enumerate anterior (vârsta maternă avansată, dublu test cu risc crescut, triplu test cu risc crescut, dublu și triplu test cu risc crescut, anomalii ecografice, alte indicații) în toate combinațiile posibile. În 395 de cazuri au existat indicații multiple pentru practicarea amniocentezei (27.99%), 360 din rezultatele obținute au fost normale (91.14%), în 9 cazuri rezultatele au evidențiat trisomie 18 (2.28%), în 20 de cazuri trisomie 21 (5.06%), două cazuri monosomie X (0.51%), într-un caz trisomie XXY (0.25%), în 2 cazuri hermafroditism (0.51%), într-un caz triploidie (0.25%). Există o asociere semnificativă între prezenţa indicaţiilor multiple pentru amniocenteză şi tipul anomaliei cromozomiale numerice fetale (χ 2 =27.059, p=0.0247, r=0.67, 95%CI). Indicația de amniocenteză vs. anomalii cromozomiale numerice fetale Evaluarea globală a frecvenţei cazurilor cu anomalie cromozomială numerică fetală în funcţie de indicaţia de amniocenteză a evidenţiat faptul că indicaţia unică de anomalie ecografică în care 15.02% din cazuri au prezentat anomalii cromozomiale, urmată de indicaţiile multiple în care 8.86% au prezentat anomalii cromozomiale şi triplul test cu 2.27% cazuri cu anomalii cromozomiale, au fost cele mai importante indicaţii care s-au asociat cu prezenţa anomaliilor cromozomiale numerice fetale. ASOCIEREA INDICAŢIEI MULTIPLE DE AMNIOCENTEZĂ VS. REZULTATUL TESTULUI FISH În studiul următor au fost analizate rezultatele testului FISH în situaţia indicațiilor multiple în toate combinațiile posibile şi eventualele asocieri ale acestora cu anomalii fetale prezente. În lotul studiat cele mai frecvente indicaţii multiple pentru amniocenteză au fost vârsta maternă avansată asociată cu triplul test cu risc crescut (14.95%), vârsta maternă avansată asociată cu dublul test cu risc crescut (4.46%) şi vârsta maternă avansată asociată cu anomalii ecografice (3.83%) sau alte indicaţii (1.28%). Alte asocieri ale indicaţiilor de amniocenteză au prezentat frecvenţe sub 1%. 1. Vârsta maternă avansată asociată cu triplul test cu risc crescut rezultatul testului FISH Din cele 211 cazuri având ca indicaţie vârsta maternă avansată asociată cu triplu test cu risc crescut, doar 4 cazuri au prezentat anomalii cromozomiale 10

7 11 numerice din care 3 cazuri (1.42%) trisomie 21 şi un caz hermafroditism (0.47%). Există o asociere semnificativă între indicaţia multiplă vârstă maternă avansată şi triplu test cu risc crescut şi prezenţa anomaliilor cromozomiale numerice fetale (χ 2 =15.71, r=-0.558, p= , 95%). 2. Vârsta maternă avansată asociată cu dublul test cu risc crescut rezultatul testului FISH Din cele 63 de cazuri ce au avut ca indicaţie de amniocenteză vârsta maternă avansată asociată cu dublul test cu risc crescut, doar 4 cazuri au prezentat anomalie cromozomială numerică fetală (6.35%), aceasta fiind reprezentată de trisomie 21 în toate cazurile. Rezultatele nu au evidenţiat o asociere semnificativă între indicaţia de amniocenteză, vârsta maternă avansată asociată cu dublul test cu risc crescut şi prezenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale (χ 2 =5.37, r=0.0048, p=0.856). 3. Vârsta maternă avansată asociată cu anomalii ecografice rezultatul testului FISH Din cele 54 de cazuri ce au avut ca indicaţie de amniocenteză vârsta maternă avansată asociată cu anomalii ecografice, în 14 cazuri rezultatul testului FISH a indicat prezenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale dintre care 5 cazuri cu trisomie 18 (9.26%) şi 9 cazuri cu trisomie 21 (16.67%). Analiza corelaţională a demonstrat existenţa unei asocieri semnificative între indicaţia de amniocenteză ce constă în asocierea vârstei materne avansate cu prezenţa anomaliilor ecografice şi rezultatul pozitiv al testului FISH (χ 2 =61.668, r=0.7075, p<<0.01, 95%CI). 4. Vârsta maternă avansată asociată cu alte indicaţii rezultatul testului FISH Studiul a urmărit prezenţa anomaliilor cromozomiale în cazul în care indicaţia de amniocenteză a fost vârsta maternă avansată asociată cu alte indicaţii ce au avut în vedere antecedente familiale de anomalii cromozomiale, antecedente de făt/copil malformat, antecedente de sarcini oprite în evoluție ș.a. Din cele 18 cazuri incluse în acest studiu, doar 1 caz (5.56% ) a prezentat un rezultat pozitiv în urma testului FISH, confirmându-se prezenţa trisomiei 21. Analiza corelaţională a demonstrat faptul că nu există o asociere semnificativă între indicaţia de amniocenteză ce constă în asocierea vârstei materne avansate cu prezenţa altor indicaţii şi rezultatul pozitiv al testului FISH (χ 2 =1.58, r= , p=0.9965, 95%CI). 5. Vârsta maternă avansată asociată cu dublul şi triplul test cu risc crescut rezultatul testului FISH În lotul studiat doar 0.71% (10 cazuri) au prezentat ca indicaţie de amniocenteză vârstă maternă avansată asociată cu dublu test şi triplu test cu risc crescut. Rezultatul testului FISH nu a confirmat în nici un caz prezenţa anomaliilor cromozomiale. Analiza corelaţională a demonstrat faptul că nu există o asociere semnificativă între indicaţia de amniocenteză ce constă în asocierea vârstei materne avansate cu dublul şi triplul test cu risc crescut şi rezultatul pozitiv al testului FISH (χ 2 =0.629, r= , p= , 95%CI). 6. Anomalii ecografice asociate cu dublu test cu risc crescut rezultatul testului FISH Deşi în lotul de studiu au fost doar 10 cazuri (0.71%) ce prezentau anomalii ecografice asociate cu dublu test cu risc crescut, rezultatul testului FISH, în cazul în care indicaţia de amniocenteză a fost această asociere, a fost pozitiv în 30% din aceste cazuri. A fost evidenţiat un caz cu trisomie 21 (10%), un caz cu monosomie X (10%) şi un caz cu trisomie XXY (10%). Analiza corelaţională a demonstrat faptul că există o asociere semnificativă între indicaţia de amniocenteză ce constă în asocierea anomaliilor ecografice cu dublul test cu risc crescut şi rezultatul pozitiv al testului FISH (χ 2 =74.702, r=0.7504, p=0.0007, 95%CI). 7. Anomalii ecografice asociate cu triplu test cu risc crescut rezultatul testului FISH Anomaliile ecografice asociate cu triplul test cu risc crescut au fost recomandarea pentru amniocenteză în 9 cazuri ce au reprezentat 0.64% din numărul de amniocenteze analizate în lotul de studiu. Dintre acestea, 4 cazuri au prezentat un rezultat pozitiv al testului FISH, acestea reprezentând 44.4% din cazurile cu această indicaţie. Cel mai frecvent a fost identificată trisomia 18 (22.2%), trisomia 21 (11.1%) şi hermafroditismul (11.1%) fiind identificate în câte un caz. Analiza corelaţională a demonstrat faptul că există o asociere semnificativă între indicaţia de amniocenteză ce constă în asocierea anomaliilor ecografice cu triplul test cu risc crescut şi rezultatul pozitiv al testului FISH (χ 2 =82.756, r=0.7504, p<<0.05, 95%CI). 8. Asocierea vârstei materne avansate, anomalii ecografice şi triplu test cu risc crescut rezultatul testului FISH Asocierea vârstei materne avansate cu anomalii ecografice şi triplu test cu risc crescut a reprezentat indicaţia de amniocenteză pentru 5 cazuri, rezultatul testului FISH confirmând prezenţa anomaliilor cromozomiale în 2 dintre aceste cazuri (40% din cazurile cu această indicaţie). Din cele două cazuri identificate un caz a fost cu trisomie 18 (20%) şi un caz cu monosomie X (20%). Indicaţia pentru amniocenteză ce a constat în vârstă maternă avansată asociată cu anomalie ecografică şi triplu test cu risc crescut s-a asociat semnificativ cu rezultatul pozitiv al testului FISH (χ 2 =64.87, r=0.797, p=0.0011, 95%CI). 9. Asocierea vârstei materne avansate, anomalii ecografice şi dublu test cu risc crescut rezultatul testului FISH Indicaţia de amniocenteză ce a inclus vârsta maternă avansată asociată cu dublul test cu risc crescut şi prezenţa anomaliilor ecografice a fost confirmată prin rezultatul testului FISH în 75% din cazuri. În acest grup de indicaţii pentru amniocenteză s-a identificat prezenţa trisomiei 18 în 25% din cazuri (1 din 4 cazuri), prezența trisomiei 21 (1 din 4 cazuri) şi prezenţa la un caz a triploidiei 12

8 (25%). Indicaţia pentru amniocenteză ce a constat în vârstă maternă avansată asociată cu anomalie ecografică şi dublu test cu risc crescut s-a asociat semnificativ cu rezultatul pozitiv al testului FISH (χ 2 =18.114, r=0.632, p= , 95%CI). 10. Asocierea altor indicaţii de amniocenteză şi dublu test cu risc crescut rezultatul testului FISH Indicaţia de amniocenteză ce a constat în asocierea dublului test cu risc crescut şi alte indicaţii (antecedente familiale de anomalii cromozomiale, antecedente de făt/copil malformat, antecedente de sarcini oprite în evoluție ș.a.) nu a fost confirmată de rezultatele testului FISH, nefiind înregistrat nici un caz cu anomalie cromozomială numerică fetală. Absenţa confirmării indicaţiei de amniocenteză prin rezultatul testului FISH explică absenţa corelaţiei semnificative dintre această indicaţie şi prezenţa anomaliilor cromozomiale (χ 2 =0.364, r=0.011, p=0.665, 95%CI). 11. Indicaţii multiple pentru amniocenteză cu frecvenţă foarte mică În aceste cazuri rezultatul testului FISH nu a confirmat nici un caz de anomalii cromozomiale. Analiza a fost influenţată semnificativ şi de numărul mic de cazuri intrate în studiu, ce au avut aceste indicaţii. Pentru a analiza comparativ gradul de asociere a indicaţiei multiple de amniocenteză cu rezultatul testului FISH s-a analizat comparativ frecvenţa anomaliilor cromozomiale numerice fetale în funcţie de fiecare tip de indicaţie. În cadrul studiului, raportarea s-a făcut la numărul de cazuri corespunzătoare fiecărui tip de indicaţie de amniocenteză. Rezultatul a demonstrat faptul că în lotul analizat frecvenţa cea mai mare a rezultatelor pozitive în urma testului FISH au fost înregistrate în cazul în care indicaţia de amniocenteză a fost vârsta maternă avansată asociată cu prezenţa anomaliilor ecografice şi dublul test cu risc crescut (75% cazuri confirmate prin testul FISH anomalie cromozomială). O altă asociere a indicaţiilor de amniocenteză pentru care rata rezultatelor testului FISH este crescută, a fost prezenţa anomaliilor ecografice asociată cu triplul test cu risc crescut (44.4% - anomalie cromozomială), aceasta fiind urmată de asocierea vârstei materne avansate asociată cu prezenţa anomaliilor ecografice şi triplul test cu risc crescut (40% cazuri confirmate test FISH). Anomaliile ecografice asociate cu dublul test cu risc crescut au prezentat o rată de detecţie a anomaliilor cromozomiale de 30%, iar în cazul vârstei materne avansate asociată cu anomalii ecografice, rata rezultatelor pozitive de anomalie cromozomială a fost de 25.93%. Restul asocierilor întâlnite în lotul de studiu au prezentat o rată de detecţie mai mică de 10%, dintre acestea vârsta maternă avansată asociată cu dublul test cu risc crescut a prezentat o rată de 6.35%, vârsta maternă avansată asociată cu alte indicaţii a fost confirmată în 5.56% din cazuri, iar vârsta maternă avansată asociată cu triplul test cu risc crescut a confirmat prezenţa anomaliei cromozomiale în 1.9% din cazuri. Analiza comparativă a indicaţiilor de amniocenteză întâlnite în lotul analizat, având în vedere tipul asocierii, a demonstrat faptul că în cazul indicaţiilor unice, rata cazurilor confirmate prin testul FISH a fost inferioară (max % - anomalii ecografice) ratei cazurilor confirmate în situaţia în care indicaţia de amniocenteză a fost multiplă (max. 75% - anomalii ecografice+vârsta materna avansată+dublu test cu risc crescut). Indicaţii unice vs. indicaţii multiple În studiul următor a fost evaluată şansa de detectare a anomaliilor cromozomiale numerice fetale în funcţie de tipul indicaţiei de amniocenteză, aceasta fiind calculată realizându-se tabelul de contingenţă corespunzător celor două tipuri de indicaţii de amniocenteză. Cazurile cu indicaţii unice de amniocenteză care au prezentat în urma testului FISH rezultat anormal au avut o frecvenţă inferioară (4.78%) comparativ cu cazurile cu indicaţii multiple care au prezentat FISH anormal (8.86%). Din acest studiu au fost excluse cazurile în care nu a existat indicaţie de amniocenteză (11 cazuri), aceasta efectuându-se la cererea gravidei. Asocierea indicaţiei multiple de amniocenteză cu rezultatul anormal în urma testului FISH a fost semnificativă (χ 2 =8.48, p= , r=0.64, 95%CI). Evaluarea raportului de şansă şi risc a rezultatului anormal al testului FISH în urma indicaţiei multiple de amniocenteză a demonstrat prezenţa unui risc de 1.94 ori mai mare pentru anomalie cromozomială numerică fetală comparativ cu riscul pe care îl prezintă indicaţia unică de amniocenteză. Rezultatele au demonstrat în cazul indicaţiilor unice o asociere semnificativă a anomaliilor ecografice (r=0.853), a triplului test cu risc crescut (r=0.521) şi o corelaţie moderată cu vârsta maternă avansată (r=0.439), iar în cazul indicaţiilor multiple cea mai semnificativă corelaţie a fost întâlnită în cazul indicaţiei privind asocierea anomaliilor ecografice cu triplul test cu risc crescut (r=0.826), aceasta fiind urmată de vârsta maternă avansată asociată cu prezenţa anomaliilor ecografice şi triplul test cu risc crescut (r=0.798), anomalii ecografice asociate cu dublu test cu risc crescut (r=0.75), vârsta maternă avansată asociată cu anomalii ecografice (r=0.708), vârsta maternă avansată asociată cu dublu test cu risc crescut şi prezenţa anomaliilor ecografice (r=0.63) şi vârsta maternă avansată asociată cu triplul test cu risc crescut (r=0.559). CONCLUZII Avantajele majore ale tehnicii FISH pentru diagnosticul prenatal sunt: timpul scurt (24-48 de ore) pentru furnizarea rezultatelor definitive şi reducerea anxietăţii gravidei/cuplului care se adresează pentru diagnostic prenatal. Dezavantajele aplicării tehnicii FISH în diagnosticul prenatal sunt legate de imposibilitatea detecţiei tuturor anomaliilor cromozomiale (metoda permite doar identificarea anomaliilor cromozomiale numerice ale cromozomilor 13, 18, 21, X şi Y), ceea ce justifică efectuarea ei în paralel cu analiza cromozomială clasică, care 13 14

9 deşi necesită un timp lung de aproximativ 2 săptămâni, permite diagnosticul tuturor anomaliilor cromozomiale. Un alt inconvenient este legat de preţul mare al consumabilelor (reactivi, sonde etc.) şi de gradul înalt de tehnologizare. Aplicarea tehnicii FISH în Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie Cuza-Vodă Iaşi reprezintă un pas important pentru realizarea unui diagnostic prenatal de calitate, dar pentru creşterea eficienţei metodei este necesară o selecţie corectă a cazurilor cu risc de anomalie cromozomială numerică pe baza rezultatelor evaluării ecografice şi a celei biochimice (dublu test/triplu test cu risc crescut), în corelaţie cu vârsta maternă avansată sau prezenţa în antecedente a unor copii cu anomalie cromozomială (sindrom Down, sindrom Edwards, sindrom Patau, sindrom Klinefelter ş.a). În diagnosticul prenatal se aplică principiul cu cât mai devreme, cu atât mai ușor, cu cât mai rapid, cu atât mai bine. Alături de siguranță și precizie, precocitatea reprezintă dezideratul unei metode de diagnostic prenatal fiabile. PERFORMANŢA DIFERITELOR METODE DE SCREENING PRIVIND ESTIMAREA RISCULUI PENTRU ANOMALII CROMOZOMIALE NUMERICE FETALE OBIECTIVE Scopul studiului a fost acela de a evalua performanţa diferitelor metode de screening, a indicațiilor pentru care s-a practicat amniocenteză urmată de efectuarea testului FISH, în vederea diagnosticării anomaliilor cromozomiale numerice fetale. Ca şi indicații au fost evaluate: - vârsta maternă avansată; - dublul test cu risc crescut; - triplul test cu risc crescut; - anomaliile ecografice: translucența nucală crescută; artera ombilicală unică; hygroma chistică; anomaliile ecografice: cardiace, sistem nervos central, renale, digestive și de perete abdominal, faciale, ale membrelor, ș.a.; - alte indicații (copil cu sindrom Down/sindrom Turner/trisomie 18 în antecedente, antecedente familiale de sindrom Down, antecedente de făt/copil malformat, tratament medicamentos pe sarcină ș.a.); - indicațiile combinate. MATERIAL ŞI METODĂ Studiul s-a desfăşurat având la bază 1411 amniocenteze realizate în Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie Cuza-Vodă Iaşi, în Laboratorul de citogenetică diagnostic prenatal, în perioada 01 ianuarie decembrie 2011 pe un lot care a inclus un număr de 1406 gravide. REZULTATE Estimarea riscului pentru anomalii cromozomiale numerice fetale. Calculul sensibilităţii şi specificităţii indicaţiei unice de amniocenteză. 1. INDICAŢIA UNICĂ DE VÂRSTĂ MATERNĂ AVANSATĂ Au fost luate în studiu 1406 gravide cu vârste minime de 16 ani şi maxime de 48 de ani. Vârsta medie a fost de 33.27±5.33DS. Analiza indicatorilor statistici demonstrează faptul că 50% din gravide au prezentat vârste peste 34 de ani. În studiul următor ne interesează metodele de screening cu specificitatea cea mai crescută şi cu o rată de detecţie mare. Screening-ul pe bază de vârstă maternă pentru un cut-off de 35 de ani a permis definirea grupului cu risc crescut pentru anomaliile cromozomiale numerice fetale. Vârsta maternă avansată ca indicaţie unică de amniocenteză a avut o rată de detecţie a anomaliilor cromozomiale numerice de 1.54%

10 17 Evaluarea raportului de şansă (OR=0.21) şi a riscului relativ (RR=0.23) susţine încă o dată concluzia potrivit căreia vârsta maternă avansată nu este un factor de predicţie semnificativ în estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomială numerică, riscul relativ având valoare subunitară. Utilizând rezultatul testului FISH ca metodă gold standard, s-au calculat sensibilitatea, specificitatea, valorile predictive pozitive şi predictive negative, dar şi acurateţea privind utilizarea vârstei materne avansate ca metodă de evaluare a riscului pentru prezenţa anomaliilor cromozomiale numerice. Rata rezultatelor fals pozitive a fost în cazul vârstei materne avansate de 19.2%. Valoarea predictivă pozitivă a vârstei materne avansate a fost de 1.54%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 93.14%. Sensibilitatea testului a fost de 4.82% şi este mai mică comparativ cu specificitatea vârstei materne avansate (80.8%), aspect ce demonstrează încă o dată că în cazul gravidelor cu vârstă peste 35 ani putem să ne aşteptăm la rezultate fals pozitive, însă acurateţea fiind mică, acestea nu se corelează semnificativ cu rezultatul testului FISH. 2. DUBLUL TEST CU RISC CRESCUT - INDICAŢIE UNICĂ Există o diferenţă semnificativă între frecvenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale în cazul dublului test cu risc crescut ca indicaţie unică de amniocenteză care este semnificativ (χ 2 =5.2, r=-0.411, p=0.012) mai mică (0%) comparativ cu prezenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale în cazul absenţei indicaţiei unice de dublu test cu risc crescut (6.3%), rezultat ce demonstrează o asociere inversă a anomaliilor cromozomiale numerice fetale cu dublul test cu risc crescut. Evaluarea raportului de şansă (OR=0.16) şi a riscului relativ (RR=0.17) susţine încă o dată concluzia potrivit căreia dublul test cu risc crescut nu este un factor de predicţie semnificativ în estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomială numerică, riscul relativ având o valoare subunitară foarte mică. Rata rezultatelor fals pozitive a fost în cazul dublului test cu risc crescut de 7.08%. Rezultatele demonstrează încă o dată faptul că în cazul dublului test cu risc crescut putem să ne aşteptăm la rezultate fals pozitive, însă acurateţea fiind mică, acestea nu se corelează semnificativ cu rezultatul testului FISH. 3. TRIPLUL TEST CU RISC CRESCUT - INDICAŢIE UNICĂ Există o diferenţă semnificativă între frecvenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale în cazul triplului test cu risc crescut, ca indicaţie unică de amniocenteză, care este semnificativ (χ 2 =5.2, r=-0.411, p=0.012) mai mică (2.27%) comparativ cu prezenţa anomaliilor fetale în cazul absenţei indicaţiei unice de triplu test cu risc crescut (7.09%), rezultat ce demonstrează o asociere inversă a anomaliilor cromozomiale numerice fetale cu triplul test cu risc crescut. Evaluarea raportului de şansă (OR=0.16) şi a riscului relativ (RR=0.17) susţine încă o dată concluzia potrivit căreia triplul test cu risc crescut nu este un factor de predicţie semnificativ în estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomială numerică, riscul relativ având o valoare subunitară foarte mică. Rata rezultatelor fals pozitive a fost în cazul triplului test cu risc crescut de 25.98%. Valoarea predictivă pozitivă a triplului test cu risc crescut a fost de 2.27%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 92.91%. Sensibilitatea testului a fost de 9.64% şi este mai mică comparativ cu specificitatea acestuia (74.02%), aspect ce demonstrează încă o dată că în cazul triplului test cu risc crescut ca indicaţie unică de amniocenteză putem să ne aşteptăm la rezultate fals pozitive (25.98%), însă acurateţea fiind mică, acestea nu se corelează semnificativ cu rezultatul testului FISH. 4. DUBLUL ŞI TRIPLUL TEST CU RISC CRESCUT - INDICAŢIE UNICĂ Există o diferenţă semnificativă între frecvenţa anomaliilor cromozomiale numerice fetale în cazul dublului şi triplului test cu risc crescut ca indicaţie unică de amniocenteză care este semnificativ (χ 2 =1.95, r=-0.026, p=0.314) mai mică (0%) comparativ cu prezenţa anomaliilor în cazul absenţei indicaţiei unice de dublu şi triplu test cu risc crescut (5.95%), rezultat ce demonstrează o asociere inversă nesemnificativă a anomaliilor cromozomiale numerice fetale cu dublul și triplul test cu risc crescut. Evaluarea raportului de şansă (OR=0.64) şi a riscului relativ (RR=0.84) susţine încă o dată concluzia potrivit căreia indicația dublu şi triplu test cu risc crescut nu este un factor de predicţie semnificativ în estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomială numerică, riscul relativ având o valoare subunitară foarte mică. Rata rezultatelor fals pozitive a fost în cazul dublului şi triplului test cu risc crescut de 1.20%. Valoarea predictivă pozitivă a dublului şi triplului test cu risc crescut a fost de 0%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 94.05%. Sensibilitatea testului a fost de 0% şi este mai mică comparativ cu specificitatea dublului şi triplului test cu risc crescut (98.89%), aspect ce demonstrează încă o dată că în cazul dublului şi triplului test cu risc crescut, indicaţie unică, putem să ne aşteptăm la rezultate fals pozitive (1.20%), însă acurateţea fiind mică acestea nu se corelează semnificativ cu rezultatul testului FISH. 5. ANOMALIILE ECOGRAFICE - INDICAŢIE UNICĂ Există o diferenţă semnificativă între frecvenţa anomaliilor cromozomiale numerice fetale în cazul anomaliilor ecografice ca indicaţie unică de amniocenteză care este semnificativ (χ 2 =42.103, r=0.612, p<<0.01) mai mică (15.02%) comparativ cu prezenţa anomaliilor cromozomiale numerice fetale în cazul absenţei indicaţiei unice anomalie ecografică (4.07%), rezultat ce demonstrează o asociere semnificativă a anomaliilor cromozomiale numerice fetale cu prezenţa anomaliei ecografice. Evaluarea raportului de şansă (OR=4.16) şi a riscului relativ (RR=3.69) demonstrează faptul că prezența anomaliilor ecografice este un factor de predicţie semnificativ în estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomială numerică, riscul relativ având o valoare foarte mare. Rata rezultatelor fals pozitive în cazul anomaliilor ecografice - indicaţii unice de amniocenteză a fost de 14.91%. 18

11 19 Valoarea predictivă pozitivă a anomaliilor ecografice a fost de 15.02%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 95.93%. Sensibilitatea testului a fost de 42.17% şi este mai mică comparativ cu specificitatea anomaliilor ecografice ca indicaţie unică de amniocenteză (85.09%), aspect ce demonstrează încă o dată că în cazul anomaliilor ecografice ca indicaţie unică putem să ne aşteptăm şi la rezultate fals pozitive (14.91%), însă acurateţea fiind crescută acestea se corelează semnificativ cu rezultatul testului FISH. Pentru evaluarea detaliată a metodei de screening ecografic s-a analizat numărul de anomalii ecografice asociate în cadrul indicaţiei unice. Analiza a evidenţiat o frecvenţă ridicată a cazurilor ce au asociat 2 anomalii (25.32%), 70.39% din cazurile cu anomalii ecografice prezentând anomalii ecografice unice (fără asocieri). Rezultatele demonstrează corelaţia semnificativă între numărul anomaliilor ecografice asociate şi frecvenţa crescută a anomaliei cromozomiale numerice fetale (χ 2 =34.72, r=0.736, p<<0.05, 95%CI). Asocierea a 5 anomalii ecografice a fost regăsită în trisomia 13. În cazul trisomiei 18 s-au întâlnit frecvent două, trei sau patru anomalii ecografice asociate. Trisomia 21 asociază frecvent 4 anomalii ecografice. 6. ALTE INDICAŢII UNICE Există o diferenţă semnificativă între frecvenţa anomaliei fetale în cazul altor indicaţii unice de amniocenteză care este semnificativ (χ 2 =1.85, r=-0.031, p=0.235) mai mică (2%) comparativ cu prezenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale în cazul absenţei altor indicaţii unice (6.02%), rezultat ce demonstrează o lipsă de asociere semnificativă a anomaliilor cromozomiale numerice fetale în prezenţa altor indicaţii unice de amniocenteză. Evaluarea raportului de şansă (OR=0.32) şi a riscului relativ (RR=0.33) susţine încă o dată concluzia potrivit căreia alte indicaţii unice de amniocenteză nu sunt un factor de predicţie semnificativ în estimarea unei sarcini cu anomalie cromozomială numerică, riscul relativ având o valoare subunitară foarte mică. Rata rezultatelor fals pozitive în cazul prezenţei altor indicaţii unice de amniocenteză a fost de 3.69%. Valoarea predictivă pozitivă pentru alte indicaţii unice de amniocenteză a fost de 2%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 93.98%. Sensibilitatea testului a fost de 1.20% şi este mai mică comparativ cu specificitatea altor indicaţii unice (96.31%), aspect ce demonstrează încă o dată că în cazul acestora putem să ne aşteptăm şi la rezultate fals pozitive (3.69%), însă acurateţea fiind crescută acestea nu se corelează semnificativ cu rezultatul testului FISH. Estimarea riscului pentru anomalii cromozomiale numerice fetale. Calculul sensibilităţii şi specificităţii indicaţiei multiple de amniocenteză 1. VÂRSTA MATERNĂ AVANSATĂ+TRIPLUL TEST CU RISC CRESCUT Există o diferenţă semnificativă între frecvenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale în cazul în care indicaţia de amniocenteză este vârsta maternă avansată asociată cu triplul test cu risc crescut care este semnificativ (χ 2 =9.143, r= , p=0.0075) mai mică (1.9%) comparativ cu prezenţa anomaliei cromozomiale numerice fetale în cazul absenţei acestor indicaţii asociate (6.58%), rezultat ce demonstrează o lipsă de asociere semnificativă a anomaliei cromozomiale numerice în cazul acestor indicaţii asociate de amniocenteză. Evaluarea raportului de şansă (OR=0.29) şi a riscului relativ (RR=0.31) confirmă încă o dată concluzia potrivit căreia asocierea vârstei materne avansate cu triplul test cu risc crescut nu sunt un factor de predicţie semnificativ în estimarea unei sarcini cu anomalii cromozomiale numerice, riscul relativ având o valoare subunitară foarte mică. Rata rezultatelor fals pozitive de anomalie cromozomială numerică fetală a fost în cazul prezenţei vârstei materne avansate asociată cu triplul test cu risc crescut de 15.59%. Valoarea predictivă pozitivă pentru aceste indicaţii de amniocenteză (vârstă maternă avansată asociată cu triplu test cu risc crescut) a fost de 1.9%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 93.42%. Sensibilitatea testului a fost de 4.82% şi este mai mică comparativ cu specificitatea acestuia (84.41%), aspect ce demonstrează încă o dată că în cazul acestei asocieri putem să ne aşteptăm şi la rezultate fals pozitive (15.59%), însă acurateţea fiind crescută, indicaţia de amniocenteză nu se corelează semnificativ cu rezultatul testului FISH. 2. VÂRSTA MATERNĂ AVANSATĂ+DUBLUL TEST CU RISC CRESCUT Nu există o diferenţă semnificativă între frecvenţa anomaliilor cromozomiale numerice fetale în cazul în care indicaţia de amniocenteză a fost vârsta maternă avansată asociată cu dublul test cu risc crescut (χ 2 =0.025, r=0.0042, p=0.872) (6.35%), comparativ cu prezenţa anomaliilor cromozomiale în cazul absenţei acestor indicaţii asociate (5.86%), rezultat ce demonstrează o lipsă de asociere semnificativă a anomaliilor cromozomiale numerice în cazul acestor indicaţii asociate de amniocenteză. Evaluarea raportului de şansă (OR=1.09) şi a riscului relativ (RR=1.08) confirmă încă o dată concluzia potrivit căreia asocierea vârstei materne avansate cu dublul test cu risc crescut nu sunt un factor de predicţie semnificativ în estimarea unei sarcini cu anomalii cromozomiale numerice, riscul relativ având o valoare foarte mică. Rata rezultatelor fals pozitive de anomalie cromozomială numerică fetală a fost în cazul prezenţei vârstei materne avansate asociată cu dublul test cu risc crescut de 4.44%. Valoarea predictivă pozitivă pentru aceste indicaţii de amniocenteză (vârstă maternă avansată asociată cu dublu test cu risc crescut) a fost de 6.35%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 94.14%. Sensibilitatea testului a fost de 4.82% şi este mai mică comparativ cu specificitatea acestuia (95.56%), aspect ce demonstrează încă o dată că în cazul acestei asocieri putem să ne aşteptăm şi la rezultate fals pozitive (4.44%), însă acurateţea fiind crescută, indicaţia de amniocenteză nu se corelează semnificativ cu rezultatul testului FISH. 20