UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA. Domeniul: Medicină TEZĂ DE DOCTORAT

Size: px
Start display at page:

Download "UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA. Domeniul: Medicină TEZĂ DE DOCTORAT"

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA Domeniul: Medicină TEZĂ DE DOCTORAT CARCINOMUL MAMAR DUCTAL INVAZIV CORELAŢII ALE FACTORILOR PROGNOSTICI CLINICO-PATOLOGICI CU IMUNOEXPRESIA RECEPTORILOR HORMONALI ŞI A ONCOPROTEINEI Her2/neu Conducator ştiinţific Prof. Univ. Dr. Cristiana Simionescu Doctorand Felicia Recăreanu CRAIOVA, 211

2 CUPRINS Introducere... 4 STADIUL CUNOAŞTERII CAPITOLUL I. Consideraţii epidemiologice şi factori de risc în cancerul mamar I.1. Epidemiologia cancerului mamar... 7 I.2. Factori de risc asociaţi cancerului mamar... 8 CAPITOLUL II. Carcinogeneza mamară II.1. Date actuale în carcinogeneza mamară II.2. Rolul estrogenilor în carcinogeneza CAPITOLUL III. Factori prognostici în cancerul mamar CAPITOLUL IV. Clasificarea histologică şi moleculară a carcinoamelor mamare IV.1. Clasificarea histologică a tumorilor mamare... 4 IV.2. Clasificarea moleculară a carcinoamelor mamare

3 CONTRIBUTII PERSONALE Scopul tezei şi obiectivele urmărite CAPITOLUL V. Material şi metode V.1. Materialul cercetat 47 V.2. Metode utilizate in cercetare CAPITOLUL VI. REZULTATE VI.A. Rezultatele studiului clinico-morfologic.. VI.B. Rezultatele studiului imunohistochimic... VI.B1. Evaluarea expresiei receptorilor hormonali (ER, PR) şi corelaţia lor cu parametrii clinico.morfologici... VI.B2. Evaluarea statusului HER2/neu şi corelaţia cu parametrii clinico.morfologici VI.B3.Evaluarea comparativă a receptorilor hormonali, HER2/neu şi a parametrilor clinico-morfologici... VI.B4. Evaluarea indicelui de proliferare Ki67 şi corelaţia cu factorii clinico-morfologici CAPITOLUL VII. DISCUTII VII.A. Analiza rezultatelor studiului morfo-clinic... VII.B. Analiza rezultatelor studiului imunohistochimic... VII.B1. Analiza receptorilor pentru estrogen şi progesteron.. VII.B2. Analiza statusului oncoproteinei Her2/neu... VII.B3. Analiza comparativă pentru receptorii hormonali şi Her2/neu... VII.B4. Analiza capacităţii profilerative a tuturor tumorilor mamare şi a aportului Ki 67 la diferenţierea subtipurilor moleculare VIII. CONCLUZII BIBLIOGRAFIE LISTA LUCRARILOR PERSONALE DIN TEMATICA TEZEI

4 INTRODUCERE Cancerul mamar este cea mai frecventă tumoră malignă întâlnită la femei, cu mortalitate şi morbiditate în continuă creştere, chiar dacă ultimii ani au înregistrat progrese remarcabile în stabilirea diagnosticului şi în conduita terapeutică. În ultimele decenii a existat o preocupare continuă în sensul depistării precoce a cancerului mamar şi a dezvoltării unor modalităţi eficiente de tratament care să ducă la un declin al deceselor prin cancer mamar şi la o îmbunătăţire a calităţii vieţii în cazul femeilor care luptă cu această boală. Alături de diagnosticul histopatologic convenţional care gradează tumorile mamare maligne şi le clasifică în subtipuri microscopice, un progres semnificativ în evaluarea prognostică a acestor paciente a fost înregistrat odată cu investigarea unor markeri imunohistochimici implicaţi în carcinogeneza tumorală (ER,PR,Her2/neu şi Ki67). Statusul receptorilor hormonali şi expresia Her2/neu au un impact direct asupra terapiei şi se corelează semnificativ cu subtipurile histopatologice ale carcinomului mamar. Plecând de la expresia genică şi profilul imunohistochimic al unor markeri de proliferare celulară sau cu rol în carcinogeneza mamară, s-a realizat clasificarea cancerului mamar în subtipuri moleculare, introdusă începând cu anul 21 şi acceptată din 24. Clasificarea imunohistochimică a cancerului mamar se realizează pe baza expresiei receptorilor hormonali pentru estrogen şi progesteron şi a proteinei Her2/neu, aceşti markeri reprezentând standardul de aur în practică. Onitilio şi colab (29) au împărţit tumorile mamare în 4 grupuri (luminal A, luminal B, HER2 şi bazal), pe baza echivalenţelor statistice în ceea ce priveşte supravieţuirea, utilizând tumorile triplu negative ca referinţă pentru gradul de agresivitate cel mai înalt. Aceste 4 categorii se corelează cu subtipurile obţinute prin analize microarray.astfel, cancerul mamar nu mai este privit ca o boală unică, ci ca o boală multifaţetată, alcătuită din subtipuri biologice diferite, cu evoluţie naturală variată, cu un spectru larg de manifestări clinice, patologice şi moleculare, cu prognostic diferit şi implicaţii terapeutice diferite. 4

5 Alături de aportul adus în înţelegerea evoluţiei biologice a acestei boli, studierea imunohistochimică a markerilor biologici are şi avantajul impactului imediat în strategia terapeutică,prezenţa receptorilor hormonali asigurând selectarea pacientelor care vor beneficia de terapie hormonală iar statusul oncoproteinei Her2 fiind corelat cu predicţia răspunsului la terapia cu trastuzumab, acest anticorp devenind o opţiune terapeutică importantă pentru pacientele cu cancer mamar Her2/neu. 5 care prezintă supraexpresia genei

6 Doresc să mulţumesc Conducerii Universităţii de Medicină şi Farmacie din Craiova pentru mediul ştiinţific în care am realizat această lucrare. Îi mulţumesc Doamnei Profesor Cristiana Simionescu pentru îndrumarea competentă de care m-am bucurat pe tot parcursul formării mele profesionale şi în mod special pentru oportunitatea oferită de a realiza această lucrare şi coordonarea de care am beneficiat pe parcursul acestor ani. Mulţumesc familiei mele pentru înţelegera si sprijinul cu care m-au înconjurat. Felicia Recareanu 6

7 CAPITOLUL I CONSIDERAŢII EPIDEMIOLOGICE ŞI FACTORI DE RISC ÎN CANCERUL MAMAR I.1. EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI MAMAR Cancerul mamar a reprezintă o problemă majoră de sănătate, fiind cea mai comună formă de cancer după cancerul de piele non-melanomic şi a doua cauză de deces după cancerul bronho-pulmonar.reprezintă 22% din toate formele de cancer diagnosticate la sexul feminin, procent care ajunge la 26% în ţările dezvoltate.[185] În Regatul Unit al Marii Britanii, unde sunt înregistrate cele mai înalte rate de incidenţă şi mortalitate, incidenţa cancerului mamar în rândul femeilor cu vârste în jur de 5 de ani se apropie de 2 cazuri la 1 de femei anual, această boală reprezentând cea mai comună cauză de deces în rândul femeilor cu vârste de 4-5 de ani. Incidenţa cancerului mamar creşte cu vârsta, dublându-se la fiecare 1 ani până la menopuză, când rata incidenţei înregistrează o scădere marcată.[113] Cancerul mamar este una dintre cele mai frecvente tumori maligne ale femeii, cu sfârşit letal, fiind răspunzător de 15 % din cazurile de deces prin cancer. Riscul de a dezvolta cancer mamar în cursul vieţii este prezent după unele studii la 1 din 7 femei, sau după altele la 1 din 8 femei [78]. Incidenţa cancerului mamar variază mult de la o regiune la alta, având cea mai scăzută incidenţă în ţările slab dezvoltate( 23,8 la 1 de femei în Africa, America de Sud, Malaezia, Polinezia) şi cea mai mare incidenţă în ţările cu nivel socio-economic ridicat (67,8 la 1 de femei în Europa, Australia, Noua Zeelandă, America de Nord) [88]. Organizaţia Mondială a Sănătăţii arată că în ţările cu risc crescut (America de Nord, Europa şi Australia) 6% din femei dezvoltă cancer mamar invaziv înaintea vârstei de 75 de ani, spre deosebire de femile din ţările slab dezvoltate (Africa sub-sahariană şi sud-estul 7

8 Asiei), unde probabilitatea de a face cancer mamar este scăzută la o treime comparativ cu statele cu nivel socio-economic scăzut. Potrivit American Cancer Society, 25, în Statele Unite, cancerul de sân reprezintă 1 din 3 cancere diagnosticate la femei. Incidenţa acestei neoplazii maligne a început să crească începând cu anii 198, odată cu introducerea mamografiei ca mijloc de diagnostic, şi a crescut apoi gradual de-a lungul anilor 199. Cea mai mare scădere a ratei mortalităţii a fost înregistrată în rândul femeilor cu vârste sub 5 de ani [6]. În România cancerul de sân respectă acelaşi trend întâlnit la nivel mondial, fiind cancerul cel mai frecvent diagnosticat şi principala cauză de deces prin tumori maligne la femei. Anual se înregistrează 44 de cazuri noi, reprezentând 22,41% din totalul cazurilor noi de cancer diagnosticate şi 29 de decese, deţinând o pondere de 17,5% din totalul deceselor prin cancer la femei [172]. După cum se ştie, vârsta este un important factor de risc în cancerul mamar, putând asocia creşterea numărului de cazuri noi diagnosticate cu fenomenul de îmbătrânire a populaţiei din ţara noastră. De asemenea, creştera incidenţei poate fi corelată cu scăderea parităţii. Evoluţia ascendentă a mortalităţii ar putea fi indusă de creşterea constantă a incidenţei dar şi de absenţa unui program naţional de screening mamografic, situaţie ce duce la diagnosticarea cazurilor în stadii avansate de boală, în care terapia devine ineficientă. De asemenea, profilaxia primară a cancerului de sân cu evitarea expunerii la factorii de risc major ( risc genetic, risc hormonal endogen) nu este încă practicabilă în ţara nostră. I.2. FACTORI DE RISC ASOCIAŢI CANCERULUI MAMAR Astăzi, cancerul mamar, ca şi alte forme de cancer, este considerat a fi rezultatul mai multor factori de mediu şi genetici: 1. leziuni la nivelul ADN- de tipul mutaţiilor genetice, expunerea la estrogeni fiind asociată cu mutaţii care pot fi cauza cancerului mamar; alături de contribuţia estrogenilor, studiile au evidenţiat şi rolul jucat de oncogenele virale precum şi de radiaţiile ionozante. 2. scăderi ale supravegherii imune, care în mod normal întrerupe procesul de maliginzare în faze precoce ale evoluţiei. 8

9 3. semnale anormale ale factorilor de creştere în interacţiunea dintre celulele stromale şi celulele epiteliale (de exemplu în timpul angiogenezei ). 4. defecte moştenite la nivel ADN, de tipul BRCA1, BRCA2 şi p53. Deşi au fost identificaţi numeroşi factori de risc epidemiologic, cauza cancerului mamar la nivel individual nu poate fi precizată. Cu alte cuvinte, cercetările epidemiologice informează asupra paternurilor incidenţei cancerului mamar în rândul populaţiei, dar nu la nivel individual. Aproximativ 5% din cazurile noi de cancer mamar sunt atribuite sindroamelor moştenite, în timp ce restul de 95% din cazuri au etiologie necunoscută. Principalii factori de risc asociaţi cancerului mamar sunt reprezentaţi de vârstă, sex, factorii genetici (riscul familial şi anomaliile genetice), antecedente personale patologice la nivelul glandei mamare, factori endocrini (menarha, menopauza, paritatea,hormonii exogeni), factori de mediu (dieta şi particularităţile ei zonale, obezitatea, alcoolul, substanţele din mediu, tutunul, radiaţii, avortul, urbanizarea, statusul socio-economic).[17] 1. Vârsta Riscul de dezvoltare al cancerului mamar este puternic corelat cu vârsta,81% din cazurile noi fiind diagnosticate la femei cu vârsta de peste 5 de ani. Femeile cu durată de viaţă în jur de 9 de ani au un risc de aproximativ 14,3%, respectiv 1 din 7 femei, de a dezvolta cancer mamar. Probabilitatea de a dezvolta cancer mamar creşte cu vârsta, dar boala pare a fi mai agresivă atunci când survine la vârste mai mici.[125] 2. Sexul Sexul reprezintă un important factor de risc, cancerul glandei mamare dezvoltându-se într-un raport femei/bărbaţi de 146/1, această patologie fiind întâlnită la mai puţin de 1% din cazuri la sexul masculin.[26] 3. Factori genetici. 3.1 Riscul familial reflectă o asociere a influenţelor genetice şi de mediu înconjurător, dificil de separat. Orice istoric familial de neoplazie malignă a glandei mamare creşte riscul ca rudele de gradul I (în special) să dezvolte cancer mamar.[43] Rudele de gradul I (mamă, surori, fiice) prezintă un risc care variază în funcţie de mai mulţi factori, cum ar fi statusul menopauzal (cel premenopauzal creşte riscul) şi prezenţa bolii bilaterale.(tabel nr.1)cancerul mamar diagnosticat la rudele de gradul II creşte riscul apariţiei şi dezvoltării acestui tip de neoplazie malignă de 1,5 ori la membrii familiei. 9

10 Rude afectate Risc relativ boală unilaterală Risc relativ boală bilaterală 1 sau 2 cu status postmenopauzal cu status pre- şi 1 post menopauzal 1, sau 2 cu status premenopauzal 2,5-4,5 7-9 Tabel nr.1 Riscul relativ la rudele de gradul I ale pacientelor cu cancer de sân. Adaptat după Clinical Oncology Basic Principles and Practice, 23, Anthony J. Neal and colab. [36] 3.2 Anomaliile genetice. În 5% din cancerele mamare există un istoric familial moştenit. Două gene autozomal dominante, BRCA1 şi BRCA 2 sunt implicate în majoritatea cazurilor de cancer familial. Membrii familiilor care moştenesc mutaţii la nivelul acestor gene au 6% până la 8% risc de a dezvolta cancer mamar în timpul vieţii. [17] Gena BRCA1 este localizată pe cromozomul 17 ( 17q21). Pierderea heterozigozităţii a sugerat că această genă actionează ca o genă supresor tumoral, funcţia ei fiziologică fiind corelată cu repararea ADN-ului. Mutaţiile genei BRCA1 sunt moştenite într-un mod autozomal dominant şi se asociază cu risc crescut pentru apariţia cancerului mamar, ovarian şi într-o măsură mai mică a celui prostatic. Gena BRCA2 este localizată pe cromozomul 13 (13q12). Aproximativ 45% din familiile cu cancer mamar ereditar manifestă o mutaţie a genei BRCA1, şi aproximativ 35% dintre ele manifestă o mutaţie a genei BRCA2 [17,58] 4. Antecedentele personale patologice ale glandei mamare. 4.1 Hiperplazia moderată sau severă, ductală sau lobulară şi adenoza sclerozantă,pot creşte de 1,5-2 ori riscul apariţiei cancerului glandei mamare. Hiperplazia ductală atipică (ADH):deşi patologia mamară benignă ( modificările fibrochistice) nu reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului mamar, ADH asociat sau nu cu un istoric familial de cancer mamar creşte riscul apariţiei şi dezvoltării acestuia de 11 şi, respectiv, de 5 ori.aproximativ 5-1% din cazurile de biopsii mamare benigne relevă prezenţa hiperplaziei atipice. [79,149] 4.2. Cancer mamar neinvaziv în antecedente. 1

11 Carcinomul ductal in situ (DCIS) reprezintă proliferarea celulelor maligne la nivelul unui sistem ductal fără dovada unei invazii stromale. Acesta reprezintă un stadiu evolutiv între hiperplazia ductală atipică (ADH) şi cancerul invaziv şi prezintă o incidenţă de 4-5% din totalitatea carcinoamelor glandei mamare.procentul de paciente care dezvoltă cancer invaziv după 2 de ani de la diagnosticul DCIS şi netratarea acestuia este de 3-5%, în general, la nivelul glandei mamare ipsilaterale.[17] Carcinomul lobular in situ(lcis) se caracterizează printr-o proliferare intraepitelială la nivelul unităţii terminale ducto-lobulare.lcis nu este considerat o neoplazie malignă, ci un marker pentru riscul crescut de dezvoltare a carcinomului mamar invaziv.incidenţa cancerului invaziv după diagnosticul de LCIS este de 3% şi interesează aproximativ în mod egal ambele glande mamare.[17] 4.3. Cancerul mamar invaziv în antecedente este un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea unui al doilea cancer mamar, cu o incidenţă de,5-1%/an de supraveghere.studiile de specialitate au relevat, de asemenea, că după un cancer mamar unilateral, riscul dezvoltării cancerului la nivelul glndei mamare controlaterale este crescut de 4-5 ori. Femeile cu risc de cancer endometrial, ovarian sau al colonului prezintă o probabilitate crescută de a dezvolta cancer mamar. Un risc mai mare de 5% pentru apariţia cancerului mamar în timpul vieţii îl prezintă o femeie a ărei soră a avut o neoplazie mamară bilaterală înaintea vârstei de 5 de ani. [17,38] 5. Factorii endocrini Nivelul seric persistent crescut al estrogenilor este asociat cu risc crescut de cancer mamar, ca şi nivelele serice crescute ale androstendiolului şi testosteronului care pot fi convertiţi direct, de către aromatază, în estrogeni, estrone şi estradiol.nivelul seric crescut al progesteronului este asociat cu risc scăzut de cancer mamar, la femeile în premenopauză.[187] Anumite situaţii care cresc expunerea la estrogeni endogeni incluzând nuliparitatea, lipsa alăptării, menarha precoce şi menopauza târzie, sunt asociate cu creşterea riscului pentru cancerul mamar.[5] 5.1. Menarha. Femeile cu cicluri ovulatorii regulate înaintea vârstei de 13 ani prezintă un risc de 4 ori mai mare pentru apariţia cancerului mamar, comparativ cu femeile a căror menarhă s-a instalat după vârsta de 13 ani şi care au prezentat o întârziere de până la 5 ani a ciclurilor regulate. [17,183] 5.2. Menopauza. Menopauza tardivă ( după 54 de ani) creşte riscul apariţiei şi dezvoltării cancerului mamar de 2 ori comparativ cu menopauza naturală instalată înaintea 11

12 vârstei de 45 de ani. Mai mult, menopauza precoce,(naturală sau indusă chirurgical) scade acest risc. [17] 5.3. Paritatea.Vârsta la prima naştere are un impact mai mare asupra apariţiei şi dezvoltării cancerului mamar comparativ cu impactul numărului de sarcini. Vârsta scăzută la prima sarcină, comparată cu vârsta medie de 24 de ani, naşterea mai multor copii ( riscul scade cu aproximativ 7% pentru fiecare copil), alăptatul ( 4% pentru fiecare an de alăptare, cu o medie a riscului relativ în jur de,7 ) (46,47), au fost corelate cu un risc mai mic de cancer mamar în numeroase studii.[114] Din contră, prima sarcină avută după 3 de ani dublează riscul comparativ cu sarcina survenită înainte de 25 de ani. Nuliparitatea triplează riscul cancerului mamar.[116] 5.4. Hormonii exogeni. Estrogenii influenţează riscul de apariţie şi dezvoltare a cancerului glandei mamare, acţionând sinergic cu alţi factori reproductivi, prin stimularea proliferării ţesutului glandular mamar. Proliferarea este corelată cu: accelerarea fazei de promoţie a neoplaziei, diminuarea reparării mutaţiilor şi ceşterea numărului de celule care prezintă risc de degenerare malignă.[17] Forma de metabolizare a estrogenilor poate reprezenta un factor carcinogen care determină mutaţii şi apariţia celulelor iniţiate. În ultimii ani, terapiei de substituţie hormonală cu estrogeni i s-au adăugat progestativele, pentru a reduce riscul apariţiei cancerului endometrial. Însă, acesastă asociere a crescut riscul apariţiei cancerului mamar, comparativ cu folosirea numai a substituţiei de estrogeni. Cancerele mamare asociate terapiei de substituţie hormonală prezintă caracteristici de prognostic mai prost (tumori cu dimensiuni mai mari şi în stadii mai avansate) comparativ cu tumorile diagnosticate în grupul placebo, iar terapia de substituţie hormonală a fost asociată cu creşterea incidenţei mamografiilor anormale.[122] Folosirea recentă sau curentă a contraceptivelor orale s-a însoţit de o mică creştere a riscului relativ pentru apariţia cancerului mamar ( riscul relativ pentru utilozatorii curenţo este de 1,24), dar acest risc suplimentar dispare la 1 ani după întreruperea folosirii acestora.[17] 6.Factorii de mediu Studii epidemiologice au arătat o marcată diferenţă în incidenţa cancerului mamar între diferite arii geografice şi o modificare rapidă a riscului apariţiei bolii la populaţia care migrează din zone cu risc crescut spre regiuni cu risc scăzut, atrăgând atenţia asupra importanţei factorilor de mediu în apariţia acestei boli. 12

13 6.1 Dieta. S-a încercat stabilirea unei corelaţii între aportul proteinelor animale, al caloriilor totale, al grăsimii animale, al fibrelor şi riscul apariţiei cancerului mamar, dar studii recente nu au reuşit să confirme ipoteza.[17] 6.2 Corelată cu dieta, obezitatea se asociază cu o creştere a frecvenţei tumorilor induse de estrogeni (cancerul endometrial şi cancerul mamar). Femeile cu status postmenopauzal prezintă niveluri serice mai mari ale estrogenilor provenite din conversia crescută la nivelul ţesutului adipos a hormonilor androgeni suprarenalieni în hormoni estrogeni asociată cu niveluri serice mai mici ale globulinei care transportă hormonii circulanţi, ceea ce conduce la o concentraţie mai mare a estrogenului liber. Reducerea grăsimilor în dietă a condus la reducerea greutăţii corporale şi a concentraşiei estradiolului plasmatic la femeile cu status postmenopauzal.[17] 6.3 Alcoolul. Există un consens ştiinţific medical care arată că alcoolul este factor de risc pentru cancerul mamar.după unele studii, tumorile mamare maligne reprezintă 6% din cancerele induse de alcool în rândul femeilor.[29] Mecanismele prin care alcoolul poate induce creşterea riscului de cancer mamar sunt reprezentate de creşterea nivelului de estrogeni şi androgeni amplificarea leziunilor ADN la nivel mamar şi amplificarea potenţialului metstatic al celulelor carcinomatoase. Intensitatea acestor mecanisme depind de cantitatea de alcool consumată.[165] 6.4 Fumatul. Studii publicate în 25 arată că fumatul pasiv cauzează cancer mamar în rândul femeilor tinere, în pre-menopauză, crescând riscul până la 7 %.Cea mai periculoasă expunere este cea din copilărie şi adolescenţă, când ţesutul mamar este cel mai sensibil la carcinogenele chimice, celulele mamare nefiind complet diferenţiate către lactaţie.[32] 6.5 Iradierea.Expunerea la radiaţii înainte de 4 de ani prin fluoroscopii multiple sau prin radioterapie poate determina apariţia şi dezvoltarea cancerului mamar după o perioadă de latenţă de 1-15 ani. Nu există dovezi că radioterapia unui cancer mamar creşte riscul dezvoltării unui cancer în sânul controlateral.[17] 6.6 Avortul. Asocierea avortului cu riscul de dezvoltare a cancerului mamar este un subiect controversat, dar studii recente au arătat că nu există o asociere semnificativă între avortul survenit în cursul primului trimestru de sarcină şi riscul crescut de cancer mamar.[186] 6.7 Urbanizarea. Nu s-a raportat un risc excesiv privind asocierea cancerului glandei mamare cu populaţia urbană sau rurală.[17] 13

14 6.8 Statusul socio-economic. Cancerul glandei mamare se întâlneşte mult mai frecvent la femeile din clasa socială cu status socio-economic sau educaţional crescut, probabil datorită factorilor din mediul de viaţă, dietei, vârstei primei naşteri, folosirii hormonilor estrogeni şi consumului de lacool. Femeile din grupurile neprivilegiate prezintă însă o mortalitate mai mare, impedimentul important pentru diagnostic şi tratament optim reprezentându-l accesul la îngrijire şi complianţa la tratament.[17] 14

15 CAPITOLUL II CARCINOGENEZA MAMARĂ II.1. DATE ACTUALE ÎN CARCINOGENEZA MAMARĂ Evoluţia naturală a cancerului mamar presupune progresia stadială începând cu hiperplazia ductală, trecând prin stadiile de carcinom in situ şi invaziv, până la stadiul de boală metastatică. Elucidarea interdependenţelor moleculare care duc la dezvoltarea tumorilor mamare primare, a progresiei tumorale şi a formării metastazelor, reprezintă principalul obiectiv al prevenţiei şi tratamentului.[3] Din punct de vedere morfologic se descrie un spectru lezional continuu între epiteliul normal de la nivelul unităţii lobulare ductal terminale (TDLU) şi carcinomul mamar invaziv. Leziunile premaligne sunt mai rare în glanda mamară fără leziuni canceroase decât în sânul cu carcinom mamar invaziv sincron. Alte studii au arătat că femeile cu istoric de hiperplazie atipică şi carcinom in situ au risc de 5-1 ori mai mare de a dezvolta carcinom mamar invaziv.[133] Asocierea frecventă cu hiperplazia ductală atipică (ADH), hiperplazia lobulară atipică (ALH) şi carcinomul lobular in situ ( LCIS ), mai ales ca localizări bilaterale, sugerează că aceste leziuni sunt mai frecvent markeri decât precursori ai carcinomului mamar invaziv. Totuşi, aceste leziuni sunt frecvent multifocale şi bilaterale, ceea ce prin prisma continuităţii histologice cu carcinomul mamar invaziv şi a incidenţei crescute a cancerului mamar, arată că pot fi atât factori de risc cât şi precursori. DCIS este de obicei leziune unifocală, asociind riscul de a dezvolta IBC ipsilateral, susţinând noţiunea că DCIS este un precursor relativ avansat şi predispozant. Ipoteza că aceste leziuni pot fi precursoare este susţinută de studii recente care arată că au la bază aceleaşi anomalii genetice ca şi IBC sincron 15

16 ipsilateral.[124] Studiile din ultimii 2 de ani au conturat un model histologic al evoluţiei cancerului mamar care arată că celulele stem de la nivelul TDLU normal dau naştere hiperplaziilor atipice (ADH şi ALH) care progresează către carcinom in situ (DCIS şi LCIS) care pot dezvolta o boală invazivă sau metastatică. Există multe diferenţe morfologice între TDLU şi hiperplazia atipică dar nu există leziuni intermediare certe între ele. S-a propus o leziune la nivelul TDLU numită lobul atipic de tip A (ALA) care poate fi implicată în tranziţia de la TDLU la ADH. ALA- care este considerată drept lobuli desfăşuraţi (unfolded lobules Uls) arhitectural este asemănătoare TDLU, dar este mai destinsă de volum din cauza proliferării şi acumulării celulelor epiteliale care tapetează aceşti acini (hiperplazia). Structura TDLU normal variază ea însăşi considerabil în funcţie de statusul hormonal (menstruaţie, sarcină), şi aspectele sunt grupate în 4 categorii histologice (tipul I-IV) într-un spectru continuu al diferenţierii către lactaţie.[156,3] Tipul I de TDLU, cel mai puţin diferenţiat, are o rată de proliferare relativ înaltă şi este frecvent întâlnit în cancerul mamar, sugerând că poate da naştere în mod preferenţial unor alterări de creştere precoce, cu potenţial premalign, cum ar fi Uls. Odată dezvoltat, Uls are potenţialul de a evolua pe diferite căi patologice (inclusiv boala microchistică) către un tip comun de leziune hiperplazică, hiperplazie ductală tipică sau hiperplazie ductală atipică. Mai mult decât atât, filiera patologică de evoluţie către una din cele două leziuni pare a fi relativ exclusivă. Spre deosebire de hiperplazia ductală atipică, care pare a se dezvolta din ULs, hiperplazia lobulară atipică pare a lua naştere direct din TDLU normal ca mici celule epiteliale cu atipie medie, care încep să umple şi parţial să destindă ductele şi acinii. ALH se pare că ia naştere preferenţial din tipul II de TDLU - relativ bine diferenţiat.[3] Atunci când celulele se acumulează până la umplerea şi destinderea spaţiilor, leziunile sunt încadrate ca LCIS. Astfel, evoluţia patologică a leziunilor lobulare (ALH sau LCIS) pare a fi diferită de cea a leziunilor ductale ( ADH sau DCIS). În acest sens, termenii ductal şi lobular sunt forţat atribuiţi, pentru că implică origine şi localizare diferită, fie ductală fie lobulară, când, de fapt, toate tipurile de leziuni premaligne mamare pot avea ambele localizări şi iau naştere din celulele stem de la nivelul TDLU sau din Uls care, la rândul lor, îşi au originea tot la nivelul TDLU. Acest model histologic liniar al evoluţiei cancerului mamar simplifică un proces foarte complex. Aspectul histologic al leziunilor premaligne grupate în anumite categorii 16

17 specifice este foarte asemănător (prin definiţie), astfel încât trebuie să existe certe anormalităţi biologice în funcţie de care unele rămân stabile iar altele progresează. Pe baza unor studii moleculare, epidemiologice şi patologice, DCIS este considerat precursor al carcinomului ductal invaziv.[3] Prin diagnosticarea adecvată a stadiilor incipiente de boală, s-au putut studia factorii implicaţi în progresia tumorală. Iniţierea cancerului mamar are loc la nivelul unei singure celule, unde apare o transformare genetică sau epigenetică. Progresia tumorală ulterioară este dată de acumularea unor modificări genetice adiţionale, cumulate cu expansiune clonală şi selecţie. Plecând de la aceste informaţii, s-au elaborat studii intuitive asupra profilurilor şi expresiilor genice, dar nu s-au putut identifica expresii genice specifice unor anumite stadii tumorale. Aceste studii au fost însă orientate în principal asupra celulelor epiteliale tumorale, fără a se insista şi asupra altor tipuri celulare (mioepiteliale sau stromale), cu aport potenţial în progresia tumorală. Se ştie că interacţiunea epitelial-mezenchimală are rol important în dezvoltarea normală a glandei mamare si în tumorigeneza mamară. Studiile in vivo şi în vitro au arătat rolul pe care îl au celulele mioepiteliale şi endoteliale, fibroblaştii, miofibroblaştii, leucocitele şi alte tipuri celulare în modularea specificităţii tisulare a glandei mamare, precum şi impactul lor asupra creşterii celulare, polarităţii sau comportamentului invaziv al celulelor canceroase mamare.studii efectuate pe şoareci au arătat că absenţa receptorului beta TGF de tip II la nivelul fibrobalştilor [24] şi tratamentul carcinogen aplicat stromei adipoase mamare la şobolan au promovat iniţierea tumorală, evidenţiind astfel importanţa stromei tumorale în tumorigeneză. Studii epidemiologice asupra inflamaţiilor cronice tratate cu antiinflamatoare nesteroidiene arată o scădere a riscului neoplaziilor maligne, sugerând indirect rolul pe care se pare că îl are inflamaţia asupra componentelor stromale la nivelul cărora induce o reacţie primară.[3] Dintre toate leucocitele, rolul macrofagelor în progresia tumorilor mamare a fost cel mai amplu studiat. Folosind diferite sisteme model s-a arătat că macrofagele joacă un rol important în angiogeneză, în invazie şi în diseminarea metastatică. Astfel, numeroase studii au arătat că eliminarea prin vaccin a unor macrofage asociate tumorii, duce la scăderea creşterii tumorale şi încetineşte progresia carcinoamelor, arătând că o posibilă ţintă terapeutică ar putea fi microclimatul tumoral stromal. [12] Pentru a înţelege modificările moleculare care apar la nivelul microclimatului tumoral stromal şi pentru a elucida rolul pe care îl are stroma în progresia tumorală, studii 17

18 recente s-au ocupat cu purificarea tipurilor principale de celule întâlnite în ţesutul mamar normal, în DCIS şi în carcinomul invaziv, şi cu analiza profilului genetic a acestor celule. Folosind analize seriate ale expresiei genice au fost găsite modificări dramatice în expresia genică la nivelul tuturor tipurilor celulare prezente în fiecare etapă a progresiei tumorale.un procent semnificativ de gene identificate de Allien şi colab.[2] ca anormale şi exprimate în celulele tumorale epiteliale şi stromale codifică proteine secretate şi receptori, inducând semnale anormale autocrine sau paracrine cu rol în progresia tumorală. În acest sens, câteva citokine (ex: CXC chemokina ligant 12 CXCL12 şi CXCL14) supraexprimate în celulele mioepiteliale tumorale şi în miofibroblaşti, amplifică proliferarea celulară, migrarea şi invazia şi promovează angiogeneza şi metastazarea. [2] Alte câteva citokine, incluzând CXCL1, IL-8, sunt de semenea implicate în tumorigeneză.[192] Deoarece receptorii chemokinelor sunt receptori cuplaţi cu proteina G care este o ţintă terapeutică recunoscută, eforturile converg către cercetare modului în care receptorii citockinelor ar putea fi inhibaţi- potenţial care ar putea fi exploatat în tratamentul cancerului mamar şi nu numai. Etapele critice şi puţin înţelese ale progresiei tumorilor mamare, care au efecte dramatice asupra managementului clinic şi prognosticului, sunt tranziţia de la DCIS la carcinomul invaziv şi diseminarea metastatică a tumorilor primare către organe la distanţă. Criteriile de diagnostic care diferenţiază carcinomul invaziv de cel in situ sunt reprezentate de dispariţia stratului de celule mioepiteliale ca entitate organizată. Studii moleculare au arătat că celulele mioepiteliale asociate cu DCIS nu sunt normale fenotipic, ele au pierdut anumiţi markeri de diferenţiere şi prezintă amplificare genică cu promovarea angiogenezei şi invaziei. În vreme ce aspectele fiziologice ale acestor modificări moleculare sunt necunoscute, există date care conduc la ipoteza că progresia de la carcinomul in situ la cel invaziv poate fi controlată de celulele mioepiteliale. [14] Mai precis, celulele mioepiteliale anormale asociate DCIS, împreună cu diferite celule stromale, pot degrada membrana bazală, contribuind la progresia carcinomului in situ către forma invazivă. Celulele mioepiteliale asociate DCIS au nivele crescute de enzime degradante (cum ar fi unele mucopolizaharide), comparativ cu celulele din ţesutul normal.[2] O posibilă explicaţie a acestei observaţii histopatologice este că diferenţierea celulelelor stem epiteliale mamare către celule mioepiteliale poate fi pierdută progresiv pe parcursul tumorigenezei, ducând la dispariţia stratului de celule mioepiteliale şi la progresia către cancer invaziv. 18

19 În mod similar, microclimatul tumoral stromal pare a juca un rol important şi în progresia metastatică observaţie susţinută prin studii experimentale.[141] Arhitectura histologică a glandei mamare suferă modificări semnificative în timpul sarcinii şi involuţiei subsecvente, în timpul cărora numeroase gene asociate enzimelor degradante şi metastazării sunt semnificativ amplificate cu potenţial de a promova metastazarea celulelor canceroase. Modificările asociate sarcinii şi lactaţiei pot explica prognosticul prost şi frecvenţa crescută a metastazelor la distanţă în cazul tumorilor mamare diagnosticate în timpul sau la scurt timp după sarcină. În modelele experimentale de cancer mamar (xenograft models), co-injectarea de fibrobaşti sau celule stem mezenchimale împreună cu celulele canceroase promovează creşterea tumorală şi metastazarea. Acest efect de promovare tumorală poate fi explicat prin câteva mecanisme potenţiale. De exemplu, fibroblaştii pot fi activaţi de către celulele tumorale şi pot secreta factori proangiogeni şi de favorizare a invaziei. În plus, s-a observat că fibroblaştii iradiaţi, senescenţi, asociaţi tumorilor, sau cei de natură inflamatorie, promovează creşterea tumorală mai eficient decât fibroblaşii normali. De asemenea, fibroblaştii pot modifica celulele epiteliale tumorale, de exemplu inducând supraexpresia unor citochine şi creând astfel un feed-back paracrin pozitiv. Toate aceste posibile interacţiuni survin în toate modelele experimentale, dar genele specifice implicate depind de forma particulară de cancer şi de tipul de celule stromale utilizate la fiecare experiment. Reglarea creşterii cancerului glandei mamare Creşterea şi dezvoltarea glandei mamare normale sunt reglate de interacţiunea complexă a multiplii hormoni şi factori de creştere dintre care unii sunt secretaţi de înseşi celulele epiteliale mamare şi pot avea funcţii autocrine, iar alţii sunt produşi de celulele stromale şi exercită un control paracrin asupra celuleleor epiteliale. Aceşti hormoni includ: estrogeni, progesteronul, androgenii, glucocorticoizii, prolactina, hormonul tiroidian,insulina, factorii de crştere insulin-like (IGF-1 şi IGF-2), factorul de creştere fibroblastic (FGF) şi factorul de creştere epidermal (EGF) sau factorul alpha transformant al creşterii.[17] Creşterea şi dezvoltarea glandei mamare pot fi de asemenea influenţate de inhibitori ai creşterii epiteliale cum ar fi : beta TGF şi mammastatin. Efectele acestor factori de creştere şi hormoni sunt exercitate prin legare de receptorii specifici.receptorii hormonilor polipeptidici sunt în mod tipic dispuşi la nivelul 19

20 membranei celulare, în timp ce, receptorii familiei hormonilor steroidieni se găsesc în interiorul celulei sau în nucleu. Interacţiunea factorilor de creştere, a citokinelor şi a hormonilor cu receptorii membranari specifici declanşează o cascadă de semnale biochimice intracelulare ce conduc la activarea sau represia a diferite gene.deoarece aceşti hormoni si receptorii lor reglează ţesutul mamar normal, nu este surprinzător faptul că celulele maligne care se nasc din ţesutul mamar pot, de asemenea, să exprime receptori pentru mulţi din aceşti hormoni şi pot păstra un oarecare grad de dependenţă hormonală. Alterările genetice la nivelul căilor de semnalizare ale factorilor de creştere sunt în mod specific corelate cu anomalii de dezvoltare şi cu o varietate de boli cronice incluzând degenerarea malignă. Celulele maligne se nasc ca rezultat al evoluţiei evenimentelor genetice care includ expresia neregulată a factorilor de creştere sau a componentelor căilor lor de semnalizare. Factori de creştere implicaţi în dezvoltarea cancerului glandei mamare Factorul de creşter insulin-like tip 1 (IGF- 1) este o peptidă mitogenă acer măreşte proliferarea celulelor epiteliale mamare şi pare a vea rol în cancerul glandei mamare. S-a dezvoltat relaţia pozitivă între concentraţia IGF-1 circulant şi riscul apariţiei cancerului mamar la femeile cu status premenopauzal.această corelaţiew a fost absentă la lotul de femei cu status postmenopauzal. Factorul de creştere fibroblastic,secretat de celulele neoplazice mamare, poate fi responsabil de proliferarea componentei stromale mezenchimale, demonstrată de altfel şi în alte neoplazii maligne. Beta TGF este o familie de factori de creştere care inhibă proliferarea ţesuturilor epiteliale şi stimulează proliferarea ţesuturilor stromale.studiile de specialitate susţin că celulele neoplazice care nu exprimă receptorii estrogenici ( ER- ) sunt mult mai sensibile faţă de beta-tgf comparativ cu celulele care îl exprimă. Potenţialul malign al cancerului mamar depinde astfel, foarte probabil, de echilibrul dintre factorii stimulatori şi inhibitori ai creşterii tumorale produşi de tumora însăşi. La nivelul celulelor mamare maligne care prezintă expresia receptorilor estrogenici (ER+) expresia şi secreţia anumitor factori de creştere autocrini (alpha TGF si IGF-2) este stimulată de către estrogeni şi inhibată de antiestrogeni.la nivelul celulelor neoplazice mamare care nu prezintă expresia receptorilor estrogenici, secreţia acestor factori nu este reglată de estrogeni. Cercetătorii au emis astfel ipoteza că expresia acestor factori secretaţi pot media într-o oarecare măsură efectele 2 de creştere ale estrogenilor şi

21 antiestrogenilor.[99,13] Estrogenii şi antiestrogenii au o varietate de alte efecte asupra celulelor neoplazice mamare.estrogenii stimulează sinteza de AND,ARN şi sinteza proteică precum şi activitatea enzimelor reglatoare cheie. Estrogenii reglează în final mişcarea celulelor prin ciclul celular.antiestrogenii au efecte opuse.studiile de cinetică celulară sugerează că antiestrogenii de tip tamoxifen încetinesc tranzitul celulelor prin ciclul celular, determinînd o blocare în faza G1 a acestora. Perturbări ale mecanismelor de control al creşterii normale la nivelul unei celule pot conduce la diviziunea celulară necontrolată şi la dezvoltarea cancerului. Oncogenele implicate în dezvoltarea cancerului glandei mamare În afara expresiei factorilor de creştere polipeptidici şi a receptorilor acestora, celulelele mamare maligne prezintă supraexpresia mai multor oncogene, gene implicate în procesele reglatorii normale care, atunci când sunt supraexprimate, pot induce sau promova fenotipul malign. corespondentul normal al oncogenelor, protooncogenele, funcţionează ca reglatori ai creşterii la nivelul celulelor normale.alterări ale protooncogenelor se asociază cu iniţierea, promoţia şi/sau menţinerea tumorilor. Produşii oncogenelor sunt frecvent factori de creştere sau receptori ai factorilor de creştere. Oncogenele supraexprimate frecvent la nivelul ţesutului neoplazic mamar uman include membri ai familiilor myc (c-myc) si ras (ha-ras-1, int-2) si membri ai membri ai familiei receptorilor EGF (EGFR) incluyând şi HER2/neu (c-erb-2), HER3 şi HER4. Supraexpresia şi mutaţiile la nivelul receptorilor factorilor de creştere conduc la activarea acestor receptori, transmiţând semnalul în absenţa liganzilor specifici. Semanlele care promevează creşterea se pot transmite în continuare la nivel celular prin multiple căi de transducţie determinând creşterea celulară neregulată. Genele implicate normal în controlul ciclului celular, în special membri ai familiei de cicline D, pot funcţiona de asemenea ca oncogene. Supraexpresia acestor oncogene poate contribui la iniţierea şi menţinerea unui fenotip malign. Alterarea expresiei acestor gene, altfel normale, poate determina efecte profunde asupra homeostaziei creşterii epiteliului mamar.studii recente au demonstrat că blocarea acestor receptori ai factorilor de creştere sau a căilor lor are implicaţii terapeutice. Un exemplu îl reprezintă anticorpii monoclonali faţă de EGFR sau HER-2 cu efecte importante antitumorale.[83,19] La nivelul specimenelor de cancer mamar uman oferă informaţii despre agresivitatea tumorală, prognosticul şi eventual răspunsul terapeutic. 21

22 Bcl-2 este o altă genă frecvent supraexprimată la nivelul celolelor epiteliale mamare degenerate malign, asociată cu prognosticul nefavorabil şi cu diminuarea răspunsului la chimioterapie. Genele supresor tumorale implicate în dezvoltarea cancerului glandei mamare În carcinogeneza mamară un rol important îl joacă şi genele supresor tumoral.pierderea funcţiei normale, supresoare, a acestor gene prin mutaţie sau deleţie pate determina neoplazii maligne. Alterări la nivelul a două gene supresor tumoral cunoscute, gena retinoblastomului şi gena p53 umană, s-au identificat la nivelul celulelor neoplazice mamare umane precum şi la nivelul altor tumori solide.mutaţii ale genei p53 sau identificat în familiile cu sindrom Li-Fraumeni care prezintă o incidenţă marcat crescută a cancerului,mamar şi a altor neoplazii. În plus, aproximativ 5% din cazurile de cancer mamar prezintă mutaţii ale genei p53. Cele două gene mutante asociate cancerului mamar familial (BRCA-1 si BRCA-2) în condiţii normale sunt considerate de asemenea a funcţiona ca gene supresor tumoral.funcţia normală a produşilor proteici codificaţi de gnele implicate în patologia mamară este de a controla proliferarea celulară (rb1,p53) sau de afacilita, de a media, repararea AND-ului (p53,brca-1, BRCA-2). Mutaţiile conduc astfel la proteine mutante şi, implicit, la dereglarea tranzitului celulelor prin ciclul celular.[19] II.2. ROLUL ESTROGENILOR ÎN CARCINOGENEZA MAMARĂ Glanda mamară este prin excelenţă un organ hormono-receptiv, dezvoltarea sa fiind influenţată de numeroşi hormoni şi factori de creştere, răspunzând selectiv la aceştia prin proliferare celulară sau diferenţiere. Este singurul organ care prezintă remodelare extensivă şi diferenţiere chiar şi în viaţa adultă, sub influenţa stimulilor hormonali. Hormonii sexuali, cei hipofizari, efectele autocrine şi paracrine au ca rezultat modificări strucurale pe tot parcursul vieţii. Parametrii structurali şi histologici sunt evidenţiaţi încă din perioada copilăriei, dar nu se exprimă complet decât după pubertate, fiind determinaţi de efectul de diferenţiere al progesteronului şi absenţa relativă a androgenilor. Modificări semnificative ale glandei mamare apar în toate componentele structurale la fiecare ciclu 22

23 menstrual, în sarcină şi în lactaţie. La menopauză se produce involuţia glandei, dar există diferenţe majore de la o persoană la alta, dependente de nivelurile estrogenilor şi progesteronului.[144] Modificările hormonale ale fiecărui ciclu menstrual induc proliferări la nivelul epiteliului mamar, în vreme ce sarcina induce ramificări ductale şi alveologeneză. Expresia ciclică a receptorilor de estrogen (ER) şi progesteron (PR) în ţesutul mamar normal a fost observată în timpul fazelor ciclului menstrual la femeile sănătoase.[118] Dintre toate aceste influenţe hormonale, estrogenii se ştie că joacă un rol major în stimularea şi proliferarea atât a epiteliului normal cât şi a celui tumoral.[144] Estradiolul acţionează local prin stimularea ADN, şi în consecinţă promovarea unor sinteze proteice specifice, consecinţa fiind formarea şi diferenţierea mugurilor terminali. Estrogenii influenţează riscul de apariţie şi dezvoltare a cancerului glandei mamare, acţionând sinergic cu alţi factori reproductivi, prin stimularea proliferării ţesutului mamar.proliferarea este corelată cu: accelerarea fazei de promoţie a neoplaziei, diminuarea reparării mutaţiilor,creşterea numărului de celule care prezintă risc de degenerare malignă.forma de metabolizare a estrogenilor poate reprezenta un factor carcinogen care detremină mutaţii şi apariţia celulelor iniţiate.[17] Deşi în mod tradiţional se consideră că influenţa estrogenilor asupra activităţii proliferative a celulelor epiteliale din glanda mamară se realizează prin cel puţin trei mecanisme, mediată de receptori, autocrin/paracrin, sau/şi feedback negativ, la ora actuală este acceptat general că activitatea biologică a estrogenilor este mediată de receptorii nucleari pentru estrogeni (ER) care după legarea de un ligand formează un homodimer cu un alt complex ER - ligand ducând la activarea procesului de transcripţie.[144] Numeroase studii analizează relaţia dintre expunerea la estrogen şi riscul dezvoltării cancerului mamar, mecanismele implicate şi urmările clinice ale acestei expuneri, asocierea între riscul cancerului mamar şi nivelele serice persistent crescute ale estrogenului fiind constant întâlnită. Plecând de la estrogen, mecanismul carcinogenezei include metabolismul estrogenului către metaboliţi genotoxici, mutageni cu rol în stimularea creşterii tisulare. Împreună, aceste mecanisme cauzează iniţierea, promoţia şi progresia carcinogenezei. O serie de factori de risc de natură endocrină sunt constant asociaţi cu riscul crescut al cancerului mamar în rândul femeilor în postmenopauză.[187] Unul din aceşti factori este obezitatea, ca urmare a producerii de estrogen în cantitate mare prin activarea aromatazei în ţesutul adipos de la nivelul glandei mamare. Alături de nivelele serice crescute ale estrogenilor endogeni, se constituie în factori de risc şi nivelele 23

24 serice mai mari decât normalul ale androstendiolului şi testosteronului, androgeni care pot fi convertiţi direct prin aromatază în estron estrogeni şi respectiv în estradiol. Nivele urinare crescute ale estrogenilor şi androgenilor sunt de asemenea asociate cu risc crescut de cancer mamar la femeile în postmenopauză.[129] Nivelul seric crescut al progesteronului nu asociază risc crescut la femeile în postmenopauză, însă pare a fi invers asociat cu cancerul mamar la femeile în premenopauză.[87,115] Toate aceste observaţii susţin ipoteza că expunerea excesivă şi cumulativă la estrogeni endogeni pe parcursul vieţii contribuie şi poate fi factor cauzal al cancerului mamar. Studii epidemiologice[72] şi trialuri clinice randomizate [23,8] au investigat efectele pe termen lung ale terapiei de substituţie numai cu estrogeni ( terapie de substituţie estrogenică) sau cu estrogeni plus progesteron (terapie de substituţie hormonală) cu rezultate variate, inclusiv cancer mamar. În Statele Unite, principalul produs de substituţie conţine estrone conjugate alături de estrogeni conjugaţi, singuri sau combinaţi cu medroxiprogesteron acetat. O metaanaliză a unor date provenind de la 51 de studii care au implicat peste 16 de femei, a arătat că la utilizarea unei terapii de substituţie estrogenică sau hormonală pentru un interval de 5 ani, riscul relativ a fost de 1,35. Riscul a fost crescut în rîndul utilizatorilor curenţi şi al celor care au oprit terapia cu 1 până la 4 ani înaintea diagnosticării, nu şi în cazul celor care întrerupseseră tratamentul hormonal cu cel puţin 5 ani înaintea diagnosticării tumorii maligne mamare, sugerând că efectul terapiei de substituţie estrogenică sau hormonală poate fi reversibil.[187] Un studiu similar efectuat în Marea Britanie între anii 1996 şi 21, a arătat că riscul relativ al cancerului mamar a fost crescut semnificativ prin utilizarea terapiei de substituţie estrogenică sau hormonală şi direct corelat cu durata utilizării acesteia. La un an după întreruperea terapiei, riscul relativ se apropia de cel al celor care nu primiseră niciodată terapie de susbtituţie, arătând din nou că efectele acestei terapii sunt reversibile. Studii efectuate pe rozătoare au demonstrat rolul carcinogenetic al estrogenilor şi metaboliţilor acestora asupra anumitor ţesuturi, inclusiv glanda mamară.[187, 176] Sunt descrise 2 căi patogenice, diferite dar complementare, ambele implicate în carcinogeneza estrogen-indusă, în iniţierea, promovarea sau progresia cancerului mamar.(fig nr 1). 24

25 Estrogeni Metabolismul estrogenilor Metabolism oxidativ 16a-OH-E2 Legătură covalentă la proteine şi ADN Receptori de estrogen Genomic (transcripţional) 2-OH-E1, 2-OH-E2, 4-OH-E1, 4-OH-E2 Nongenomic (mesager secundar) Mitocondral (transcripţional) Alterarea expresiei genice 4-OH-E1 si 4-OH-E2 quinone Stimularea proliferarii celulare. Inhibarea apoptozei Leziuni oxidative la nivel ADN Fig. nr.1 Căile patogenice implicate în carcinogeneza estrogen-indusă Prima cale este reprezentată de calea metaboliţilor de estrogen, care se desfăşoară în 2 faze. (fig nr 2). Faza I a metabolismului estrogenului implică anumite enzime din categoria citocrom P-45 care catalizează metabolismul oxidativ al estronei şi estradiolului până la 2-hidroxicatecol estrogen (citocrom P-45 1A1, 1A2, 3A) sau 4-hidroxicatecol estrogen (citocrom P45 1B1).[187] Metaboliţii 3,4-quinone pot forma produşi instabili la nivel ADN ( cuplând adenina şi guanina )având drept consecinţă depurinarea ADN şi apariţia de mutaţii in vitro şi in vivo. [189] În sens invers, reducerea estrogen quinonelor la hidroxiquinone şi 25

26 catecoli duce la formarea de reactivi de oxigen în ciclul redox contribuind la injuria oxidativă a lipidelor şi ADN-ului asociată cu terapia estrogenică.[97] 2-Metoxi catecol Glutation conjugat COMT GST 2,3-Catecol P-45 Oxigen P-45 E1 si E2 P-45s Superoxi de anion 2,3-Quinon Semiquinone 3,4-Quinon Produsi stabili de ADN Produsi AND depurinizati P-45 3,4-Catecol Glutation conjugat GST COMT 4-Metoxi catecol Fig nr. 2 Metabolismul estrogenilor pe calea catecholică. Căile de detoxificare din faza a II-a (care includ sulfatarea, metilarea şi glutationarea) sunt active la nivelul ţesutului mamar pentru a asigura protecţia împotriva leziunilor induse de metaboliţii reactivi ai substanţelor toxice endogene şi exogene. Fig 2 arată modul în care are loc metilarea catecol estrogenilor catalizaţi de catecol Omethiltransferază şi reacţia semiquinonelor şi quinonelor cu glutationul. Prin studierea efectelor tratamentului cu estradiol şi metaboliţii acestuia asupra culturilor celulare şi animalelo,s-a ajuns la ipoteza că metaboliţii oxidativi ai estrogenului au potenţial genotoxic, mutagen, de transformare şi carcinogenetic şi că ar putea iniţia progresia procesului carcinogen la om. Cu toate acestea, nici un studiu nu a demonstrat incontestabil faptul că metaboliţii de estrogen contribuie la dezvoltarea cancerului mamar, deşi această ipoteză este susţinută de două tipuri de dovezi: - pe de o parte: ipoteza conform căreia metaboliţili de estrogen potenţial toxici contribuie la dezvoltarea cancerului mamar are la bază formarea şi prezenţa acestora în ţesutul mamar. La femeile în postmenopauză, nivelul de estrogen înl ţesutul mamar este de 26

27 1-5 de ori mai mare decât în fluxul sangvin, iar concentraţia de estradiol este mai mare în ţesutul malign decât în ţesutul non -malign, aspect care probabil reflectă activitatea aromatazei în ţesutul mamar.mai mult, la nivelul ţesutului mamar au fost detectate nivele ale metaboliţilor de estrogen variind între 3-13 pmol per gram, demonstrând existenţa căii oxidative la nivelul ţesutului mamar. (fig 3). - pe de altă parte: rolul metaboliţilor de estrogen în cancerul mamar reiese din studii ce relevă asocierea dintre riscul cancerului mamar şi polimorfismul genelor care codifică enzime implicate în sinteza şi metabolismul estrogenilor. Produşii acestor gene sunt implicaţi în sinteza estrogenilor (ex. citocrom P-45 17), aspecte ale fazei I a metabolismului care poate duce la creşterea nivelului metaboliţilor şi acţiuni ale fazei II a metabolismului care pot duce la diminuarea conjugării protective ( ex. Glutation Stransferaza M1 şi catecol-o-metiltransferaza). [117] Fig. nr. 3 Căi de transducţie de semnal receptor de estrogen-mediate A II-a cale patogenică a carcinogenezei estrogen-induse este reprezentată de semnalizarea receptor de estrogen-mediată. Mecanismul clasic al acţiunii directe a estrogenului asupra ADN implică cuplarea hormonului la receptori de estrogen cu localizare nucleară, care ulterior se cuplează ca dimeri cu elemente ale răspunsului la estrogen la nivelul regiunilor de control ale genelor estrogen-responsive şi se asociază cu factori de transcripţie, coactivatori şi corepresori în cadrul alterării expresiei genice. 27

28 Cele 2 căi se pot intrica prin faptul că metaboliţii de catecol estrogen pot fi implicaţi în controlul căilor de expresie genică şi/sau semnalizare prin intermediul receptorilor de estrogen. 4hidroxicatecol- şi 2hidroxicatecol-estrogenii prezintă înaltă activitate de cuplare la receptorii de estrogen (15% respectiv 1% comparativ cu estradiolul) inducând expresia genică dependentă de receptorul de estrogen. Rolul estrogenului în carcinogeneza mamară este susţinut şi de evidenţa clinică. Cea mai puternică dovadă a rolului estrogenului în cancerul mamar reiese din experienţa cu modulatorii selectivi ai receptorului de estrogen (tamoxifen) pentru tratamentul şi prevenţia cancerului mamar. Trialuri individuale şi metaanalize ale unor trialuri clinice randomizate au arătat că tamoxifenul reduce riscul recurenţei în cazul femeilor de orice vârstă cu cancer mamar care exprimă ER alfa, PR sau ambele.[57] Aceste studii au arătat că tamoxifenul reduce riscul unui nou cancer mamar în sânul contralateral, observaţie care a stat la baza unor trialuri randomizate privind chemoprotecţia cu tamoxifen, raloxifen sau placebo. O metaanaliză a acestor studii arată că tamoxifenul reduce riscul de cancer mamar cu 38 de procente în rândul populaţiei sănătoase cu risc înalt pentru cancerul de sân.[48] Reducerea riscului pare a fi limitat la tumorile ER alfa +, susţinută de ipoteza că efectele primare ale tamoxifenului sunt mediate de receptorul de estrogen. Mecanismele prin care estrogenii contribuie în fiecare fază a procesului carcinogenetic (iniţiere, promoţie şi progresie) sunt complexe. Studiile sugerează participarea metaboliţilor genotoxici de estrogen şi semnalelor genomice şi nongenomice estrogen receptor-mediate care afectează proliferarea celulară şi apoptoza în ţesutul mamar. Modul în care aceste 2 căi contribuie la carcinogeneza estrogen mediată şi felul în care polimorfismul genic şi factorii de mediu modifică desfăşurarea acestor căi, necesită studii suplimentare. Cunoaşterea rolului central al estrogenilor în cancerul mamar a dus la dezvoltarea de noi modalităţi de prevenţie şi terapie care blochează funcţionarea receptorilor şi reduc nivelurile de estrogeni endogeni prin inhibarea sintezei. Dezvoltarea unor strategii suplimentare pe baza inhibării metabolismului estrogenului, inactivarea quininelor reactive şi inhibarea specifică a căilor de semnalizare a receptorilor estrogenici membranari vor conduce la dezvoltarea unor noi modalităţi terapeutice. Celulele maligne mamare exprimă ER şi PR cu frecvenţă mai mare decât epiteliul mamar normal. Mai mult, cancerele mamare întâlnite la femeile în postmenopauză prezintă rate mai înalte ale expresiei ER şi PR decât cele dignosticate la femei în premenopauză, sugerând o posibilă influenţă hormonală asupra expresiei lor. 28

29 Specimenele tumorale obţinute de la femei în premenopauză au nivele semnificativ mai joase ale receptorilor citosolici de estrogen, comparativ cu cele preluate din carcinoame mamare diagnosticate la femei în postmenopauză. S-a constatat că femeile mai vârstnice cu carcinom mamar, comparativ cu pacientele mai tinere, prezintă o responsivitate mai bună la manipularea hormonală şi au o supravieţuire mai îndelungată. [112] În ultimii ani, numeroase studii susţin ipoteza potrivit căreia o proporţie mai mare din tumorile mamare diagnosticate la femeile în postmenopauză sunt ER pozitive, comparativ cu tumorile întălnite la femei în premenopauză.majoritatea cercetătorilor au susţinut o corelaţie semnificativă între nivelul receptorilor de estrogeni şi statusul menopauzal, mai degrabă decât între nivelul ER şi vârstă. McCarty K şi colab publică un studiu prin care evaluează relaţia dintre vârstă, statusul menopauzal şi receptorii citosolici de estrogen prezenţi la nivelul tumorilor primare, în cazul pacientelor cu carcinom mamar. Studiul a inclus 137 de paciente cu carcinom mamar, vârsta medie fiind de 58 de ani, 265 fiind paciente în premenopauză, 65 în postmenopauză iar 169 de femei au prezentat status menopauzal nedeterminat. Statusul menopauzal a fost determinat prin chestionare directă. Pacientele au fost considerate în premenopauză dacă au avut un episod menstrual în ultimele 6 luni şi în postmenopauză dacă ultima menstruaţie a fost cu mai mult de 6 luni înainte de mastectomie sau dacă au fost castrate chirurgical cu mai mult de 6 luni înainte de mastectomie. Pacientele au fost încadrate ca nedeterminate dacă istoricul menstrual nu a putut fi clasificat cu acurateţe. Acest studiu a arătat o creştere a nivelului receptorilor estrogenici odată cu vârsta, din decada a 3-a către decada a 4-a. Tumorile provenite de la paciente aflate sub 35 de ani au prezentat valori scăzute ale receptorilor estrogenici: 4% din cazuri au avut nivele nedetectabile de ER, 7% au avut valori <1 fmole/ mg proteina şi nu au existat cazuri cu valori ale ER >1 fmole/mg prot. Aceste valori sunt în contrast cu cele prezentate de paciente cu vârste peste 75 de ani: <1% au avut valori nedetectabile de ER, mai mult de 25% au prezentat valori peste 5 fmole/mg prot, şi 38% din paciente au prezentat valori >1 fmole/ mg prot. Pacientele cu vârste între 45 şi 49,9 ani au înregistrat puţine cazuri fără ER detectabili (23%), comparativ cu pacientele cu vârste peste 35 de ani, dar distribuţia valorilor medii a fost similară cu cea a pacientelor mai tinere ( cele 2 curbe sunt aproximativ asemănătoare). Pacientele cu vârste între 6 şi 64,9 ani şi din intervalul 45 la 49,9 ani au prezentat un număr similar de cazuri care nu au exprimat ER. Distribuţia valorilor ER că există un număr considerabil de tumori care exprimă cantităţi importante de ER. 29

30 Examinând graficul distribuţiei receptorilor estrogeni în funcţie de vârstă s-a observat o uşoară discontinuitate în perioada perimenopauzală. Cunoaşterea statusului menstrual nu clarifică variaţia numărului de receptori atunci cănd este luată în calcul si variaţia în funcţie de vârstă, după cum nici vârsta nu ajută mai mult la explicarea acestei variaţii după ce a fost corelată cu statusul menstrual. Aceste corelaţii susţin faptul că pacientele în premenopauză au o incidenţă mai scăzută a tumorilor ER pozitive, precum şi nivele cantitativ mai mici ale ER tumorali comparativ cu cele întâlnite la pacientele în postmenopauză.. Elwood şi colab.[61] au descris o corelaţie pozitivă între vârstă şi nivelul ER, arătând că această relaţie ar putea explica asocierea statusului menopauzal cu nivelul de ER observat de alţi cercetători. Datele generale confirmă acest raport deşi se observă o creştere uniformă a procentului de tumori ER pozitive fără un vârf detectabil între 45 şi 49 de ani şi fără a înregistra un declin în rândul pacientelor cu vârste peste 75 de ani. Motivul pentru care concentraţia de receptori estrogenici creşte cu vârsta pacientei poate avea legătură cu o serie de factori. Unele studii au arătat o corelaţie negativă între nivelul seric de estrogeni şi receptorii estrogenici prezenţi în carcinomul mamar. De vreme ce femeile în postmenopauză au nivele serice mai mici de estrogeni, concentraţiile crescute de receptori estrogenici găsite în cazul tumorilor provenite de la aceste paciente par a fi mai degrabă rezultatul unei creşteri a numărului de receptori citosolici liberi (neocupaţi) decât rezultatul creşterii numărului total de receptori. Funcţionarea axei pituitaro-ovariene este de asemenea dependentă de vârstă. Pacientele mai tinere, cu activitate ovariană ciclică, au tumori cu nivele mai mici de receptori estrogenici. Pacientele din decada a 4-a şi începutul decadei a 5-a au o incidenţă crescută a ciclurilor anovulatorii cu o scădere consecutivă a secreţiei de progesteron. Cele mai înalte concentraţii ale receptorilor estrogenici sunt întâlnite la pacientele vârstnice, la care funcţionarea ovariană ciclică a încetat, dar care pot avea nivele non ciclice de androgeni adrenali şi ovarieni care sunt convertiţi periferic în estrogeni. Este posibil ca vârsta şi statusul menstrual să prezinte o corelaţie cu nivelul receptorilor estrogenici ca o o reflecţie a ambientului hormonal în care se dezvoltă carcinomul mamar. 3

31 CAPITOLUL III FACTORI PROGNOSTICI ÎN CANCERUL MAMAR Numeroase cercetări au avut ca scop studiul modificărilor morfologice şi al particularităţilor imunohistochimice şi selectare unor factori cu valoare prognostică în cancerul mamar. In cazul cancerului mamar, potrivit Consensului Colegiului American de Patologie din 1999, [7] factorii de prognostic pot fi grupaţi în 3 categorii: - categoria I include clasificarea TNM, gradul histologic, tipul histologic, activitatea mitotică şi statusul receptorilor hormonali. Aceşti factori au un impact demonstrat asupra prognosticului şi sunt utili în managementul clinic al pacientului. - categoria a II-a include oncoproteina c-erb2 (Her2/neu), markerii de proliferare, invazia limfatică şi vasculară. Aceşti markeri au fost studiaţi intensiv biologic şi clinic prin studii care au urmărit implicarea lor în prognosticul clinic. -categoria a III-a include analiza ploidiei ADN, densitatea microvasculară, receptorul factorului epidermal de creştere, bcl-2, fracţiunea de fază SpS2 şi catepsina D. Dimensiunea tumorală este unul din cei mai importanţi factori de prognostic al comportamentului tumoral în cazul cancerului mamar [7,33] Tumorile mici sunt corelate cu prognostic bun, frecvenţa metastazelor nodale în cazul pacienţilor cu tumori mai mici de 1 cm este de 1-2 % [ 33,153] iar pacienţii cu ganglioni limfatici negativi şi tumori sub 1 cm au o rată de supravieţuire la 1 ani de aproximativ 9 %.[153,16,92] Determinarea cu precizie a dimensiunii tumorale este necesară pentru selectarea (stratificarea) adecvată a pacienţilor mai ales după introducerea screening-ului mamografic care a dus la creşterea procentului de tumori pt1. Dificultăţi în determinarea dimensiunilor tumorale pot fi date de interpretarea greşită a reacţiei desmoplazice stromale, coexistenţa focarelor de carcinom ductal in situ şi 31

32 de multicentricitatea tumorală.pot exista variaţii între dimensiunea tumorală determinată macroscopic versus examinarea microscopică. Unele tumori, cum este carcinomul lobular, pot fi microscopic considerabil mai mari decît macroscopic, în vreme ce tumorile cu reacţie stromală extensivă vor avea dimensiuni microscopice mai mici decît cele sugerate de examinarea macroscopică. Creşterea dimensiunii tumorale determină deteriorarea prognosticului. Dimensiunea tumorală este un indicator independent al supravieţuirii în cazul pacienţilor cu ganglioni limfatici negativi şi se corelează cu incidenţa metastazelor ganglionare. Statusul ganglionilor limfatici. Statusul ganglionilor limfatici axilari este unul din cei mai utili indicatori de prognostic în cancerul mamar, cu o rată medie de supravieţuire la 1 ani la 6-7% din pacienţii cu ganglioni limfatici negativi, faţă de 23% în cazul celor cu ganglioni limfatici pozitivi. Numărul absolut al ganglionilor limfatici afectaţi are răsunet asupra prognosticului, pacientele cu 4 sau mai mulţi ganglioni având un prognostic mai prost decât cele cu invazie în mai puţin de 4 ganglioni.[7,68] Prezenţa metastazelor cu alte localizări arată afectarea invariabilă a ganglionilor limfatici. Numeroase studii de specialitate au evaluat impactul micrometastazelor ganglionare (definite ca invazie ganglionară sub 2mm diametru) asupra prognosticului. Unele studii retrospective au arătat că prognosticul pacientelor cu micrometastaze izolate în ganglionii limfatici axilari este acelaşi cu cel al pacientelor cu ganglioni limfatici negativi în vreme ce altele au sugerat că prognosticul acestora este mai prost.[7] 9-13% din cancerele mamare cu ganglioni limfatici negativi pot prezenta arii microscopice de metastaze tumorale la secţiuni seriate colorate hematoxilină-eozină. Acest procent creşte la 15-2% în cazurile examinate imunohistochimic. Totuşi, semnificaţia prognostică a ariilor inaparente histologic şi determinate numai imunohistochimic este controversată. Pacienţii cu metastaze nodale descoperite numai pe coloraţii IHC sunt grupaţi împreună cu cei cu micrometastaze convenţionale în categoria N1a. Biopsia ganglionului limfatic santinelă reprezintă o alternativă potenţială pentru disecţia axilară în stadializarea cancerului mamar datorită valorii sale senzitive şi specifice în predicţia statusului axilar. Biopsia ganglionului limfatic santinelă fără disecţia axilei este atractivă deoarece poate reduce morbiditatea asociată cu disecţia axilară, dar încă nu s-a ajuns la un consens privind impactul acestui procedeu asupra duratei de viaţă, comparativ cu disecţia axilară.cazurile fals negative raportate variază de la o % în studiile de mica amploare, uniinstituţionale, pînă la 11,4 % în studii largi, multi-instituţionale [18] 32

33 Gradul histologic este un determinant important al prognosticului.au fost descrise câteva sisteme de stadializare histologică, dar cele mai utilizate sunt cale ale lui Bloom şi Richardson şi ale lui Fischer şi colab [169]. Acestea au la bază arhitectura histologică, şi anume prezenţa de formaţiuni epiteliale tubulare, precum şi caracterele nucleare (gradul nuclear). Activitatea mitotică, definită ca număr de figuri mitotice întâlnite pe 1 HPF consecutive din zona tumorală cea mai activă mitotic, este un martor fidel al proliferării celulelor tumorale şi reprezintă parte integrală a sistemului de gradare Nottingham, alături de gradul histologic Un nivel înalt al activităţii mitotice este corelat cu un prognostic nefavorabil (tabel nr.2) SCOR 1 A. Formare de tubuli/masa 2 >75 % % <1 % 1-19 >2 tumorală B. Nr. mitoze/ 1 hpf -9 C. Dimensiune nucleară şi Aproape normală Uşor mărită Marcat mărită pleomorfism Variaţie minimă Variaţie moderată Variaţie marcată Tabel nr. 2. Scorul Nottingham modificat Pe baza acestor criterii s-au stabilit gradele carcinomului ductal infiltrativ de tip NOS: - grd 1- bine diferenţiat : scor grd 2 moderat diferenţiat : scor grd 3 slab diferenţiat : scor 8-9. [27] Potrivit datelor publicate în literatură,[136] pacienţii cu carcinom de grad I au 85 % şanse de supravieţuire la 1 ani, comparativ cu mai puţin de 45 % din rândul pacienţilor cu carcinom de grad III. Deşi fiecare din variabilele histopatologice prezentate (gradul tumoral, dimensiunea tumorală, statusul ganglionilor limfatici) reprezintă factori de prognostic independenţi, evaluarea prognosticului fiecărui pacient este îmbunătăţită prin combinarea acestor factori sub forma unui index prognostic. Gradul histologic, dimensiunea tumorală şi statusul ganglionilor limfatici au fost asociate în formularea Indexului Prognostic Nottingham (IPN).IPN reprezintă un index 33

34 prognostic predictiv pentru pacientele cu cancer mamar, la calcularea căruia s-au luat în considerare factorii de prognostic tradiţionali: dimensiunea tumorii ( evaluare patologică), statusul histologic ganglionar şi gradul histologic.[136] Statusul histologic al ganglionilor limfatici a fost încadrat în trei grupe: 1. ganglioni fără metastaze 2. metastaze în 3 sau mai puţini ganglioni axilari inferiori sau în ganglionii mamari interni (pentru tumorile cu localizare în cadranele interne) 3. metastaze în 4 sau mai mulţi ganglioni axilari inferiori şi/sau ganglioni apicali sau simultan ganglionii axilari inferiori şi mamari interni. Calcularea IPN se efectuează după formula: NPI = (,2 X T cm) + G (1-3) + N(1-3) unde T este diametrul maxim al tumorii, N- numărul ganglionilor cu metastaze, iar G-gradul histologic Elston Ellis (SBR modificat). IPN reprezintă o combinaţie matematică în care sunt luaţi în calcul factorii morfologici clasici de prognostic. Utilitatea acestui index a fost confirmată de studii ştiinţifice. [73] Statusul receptorilor hormonali. Determinarea statusului receptorilor de estrogen şi de progesteron au devenit proceduri de rutină în managementul pacienţilor cu cancer mamar, în principal ca factori predictivi ai răspunsului la terapia hormonală. Valoarea predictivă a acestor markeri este bazată pe studii numeroase efectuate în ultimele două decade. În ultimii ani, tehnicile IHC au devenit metodele preferate pentru determinarea statusului receptorilor de estrogen şi progesteron în cazurile de cancer mamar. În determinrea receptorilor hormonali se utilizează scoruri diferite: scorul Allred, scorul H, sisteme de analiză de imagine informatizate.[75] Unele studii sugerează că o pozitivitate de numai 1 % a celulelor tumorale poate fi asociată cu răspunsul clinic semnificativ la terapia hormonală. [76] Statusul receptorilor de estrogen este corelat cu vârsta pacientelor, [134] şi cu o bună responsivitate la tratamentul cu tamoxifen, tumorile mamare ER+ conferind un risc al mortalităţii mai mic comparativ cu tumorile ER-, de obicei independent de alte trăsături morfopatologice. [55] Statusul ER, ca indicator de răspuns la terapia endocrină, este factorul prognostic cu cea mai mare valoare predictivă în cazul pacienţilor cu cancer mamar.stadiul tumoral scăzut, ganglioni limfatici negativi, absenţa metastazelor la distanţă, estrogen receptori pozitivi şi status p53 negativ- reflectă o supravieţuire îndelungată. 34

35 Her2/neu. Amplificarea genică Her2/neu (produsă prin supraexpresia unei proteine transmembranare p185), apare în 25-3% din cancerele mamare.[166] Expresia Her2/neu este asociată cu gradul histologic înalt, determinarile ganglionare, rata înaltă de proliferare, negativitatea receptorilor tumorali,interval scurt de supravieţuire şi responsivitate scăzută la tratamentul cu metrotexat.[1,11] Astfel, statusul Her2/neu este important ca indicator prognostic (independent de tratament) şi ca factor predictiv (dependent de tratament). Ambele metode (moleculară şi imunohistochimică) sunt utilizate pentru a detecta alteraţiile expresiei Her2/neu dar aceste metode nu sunt standardizate şi nu este clar care din ele aduce date superioare cu valoare prognostică sau predictivă. Într-un studiu publicat de Reshma Ariga în 25 prin care se urmăreste corelaţia dintre amplificarea genică Her2/neu şi alţi factori prognostici şi predictivi ai cancerului mamar, din 518 cazuri studiate, Her2/neu a fost intâlnit în 1 % din cazurile ER pozitive şi în 28 % din cazurile ER negative, de asemenea, în 7 % din cazurile PR pozitive şi în 25 % di cazurile PR negative. În funcţie de gradul tumoral, c erb B-2 a apărut în 1 % din tumorile de grad I, 12 % din tumorile de grad II şi 27 % din cele de grad III.Her2/neu a fost amplificat la 14 % din femeile cu vârste peste 41 de ani şi în 18 % din cazurile cu vârste sub 4 de ani. Acest studiu susţine corelaţia puternică dintre Her2 /neu şi tipul tumoral, gradul histologic înalt şi statusul negativ al receptorilor hormonali. Utilitatea clincă a statusului HER2/neu pentru pacienţii cu cancer mamar invaziv este reprezentată de posibilitatea identificării pacienţilor care pot beneficia de terapia cu anticorpi monoclonali şi ca factor de predicţie pentru răspunsul la terapie. Deşi nu s-a obţinut un consens general privind analiza prognostică/predictivă în cancerul mamar, s-au făcut progrese remarcabile în alegerea unor metode riguroase şi reproductibile care să identifice cu succes algoritmul de tratament utilizând markeri biologici. Recent, atenţia a fost îndreptată către clasificarea moleculară a cancerului mamar, bazată pe determinarea IHC a receptorilor hormonali şi a oncoproteinei Her2/neu, care permite încadrarea tumorilor în 4 categorii: luminal A (ER/PR+,Her2/neu-), luminal B (ER/PR+,Her2/neu+), HER2 (ER/PR-, Her2/neu+) şi bazal (ER/PR-,Her2/neu-). [128] P53 este o proteină cu greutate moleculară de 53 kda şi este produsă în cantitate mică în toate ţesuturile normale. Sinteza proteinei este codată de gena p53 localizată pe braţul scurt al cromozomului 17 şi este cunoscută ca genă de supresie tumorală. În celulele 35

36 normale p53 este un reglator negativ al diviziunii celulare. Ca răspuns la alterarea ADN are loc creşterea nivelului proteinei p53 şi prevenirea intrării celulei în faza S, prin aceasta lăsând tipm ADN pentru reparare. În cazul mutaţiilor la nivelul genei p53 este permisă intrarea celulei rapid în faza S şi prin aceasta propagarea ADN alterat în ciclul celular. În cancerul mamar supraexpresia proteinei p53 la nivelul nucleului reprezintă un indicator de prognostic rezervat.mutaşiile genei p53 reprezintă cea mai obişnuită modificare genetică în cancer, în cancerul mamar fiind prezente la 15-5% din cazurile de carcinom invaziv.[144] Invazia vasculară peritumorală (limfatică sau sangvină) este predictivă pentru comportamentul local şi reducerea speranţei de viaţă. Deşi există studii care au arătat că nu există nici o corelaţie cu prognosticul, acest lucru poate fi o urmare a dificultăţii de diferenţiere a spaţiilor vasculare de artefactele de retracţie. O gamă largă de coloraţii speciale a fost folosită pentru o identificare corectă a lumenelor vasculare (colagen IV, laminina, CD31, CD34, factor VIII). Invazia spaţiilor vasculare a fost studiată într-un lot care a inclus 174 femei cu cancer mamar- 22,8 % din cazuri au prezentat invazie vasculară.invazia vasculară a fost asociată cu stadiul limfatic, dimensiunea tumorală şi gradul histologic. În numeroase studii invazia vasculară a fost factor de prognostic independent pentru supravieţuire şi recurenţe locale. Nu s-au constatat asocieri cu statusul receptorilor estrogenici sau statusul menopauzal. [137] Colleoni si colab. [41] publică în 27 un studiu efectuat pe 266 paciente, în care arată relavanţa clincă a invaziei vasculare peritumorale.din cele 266 paciente, 217 nu au prezentat invazie vasculară, 368 au prezentat invazie vasculară focală, 51 moderată, iar 17 de paciente au evidenţiat invazie vasculară extensivă. Invazia vsculară extensivă a fost asociată cu alţi factori de prognostic cum ar fi: vârsta tânără ( de ani: 9,3 %), dimensiune tumorală 1-2 cm ( 6,3 %), grad tumoral înalt ( G3: 1,5 %), Ki-67 pozitiv, ganglioni liumfatici axilari pozitivi, şi supraexpresie HER 2/neu. Foarte importantă este corelaţia găsită între invazia vasculară şi metastazarea ganglionară, susţinută şi de alţi autori. [179] De fapt, invazia vasculară este considerată o dovadă a diseminării celulelor tumorale către ganglionii limfatici axilari şi a metastazarii la distanţă. Studiul publicat de Colleoni arată diferenţe semnificative de prognostic între invazia vasculară extensivă ( definită ca prezenţa de multiple arii de invazie vasculară în mai mult de 1 bloc tumoral) şi invazia vasculară mai puţin extensivă.invazia vasculară 36

37 focală sau moderată nu are valoare prognostică nici în cohortele de pacienţi cu ganglioni axilari negativi, nici în cele stadializate pn1. Markeri de proliferare. Ki67 este folosit în evaluarea activităţii proliferative a cancerului mamar, deşi rolul lui ca marker prognostic este încă nedefinit. Ki67 este prezent în toate celulele proliferative, de unde interesul general pentru rolul său ca marker de proliferare. Anticorpul Ki67 reacţionează cu o proteină nucleară non-histonă de 395 de Kd prezentă în toate fazele active ale ciclului celular, mai puţin în faza G. [7] Deşi nu este considerat un marker obligatoriu, Ki67 este frecvent măsurat atât ca martor al activităţii proliferative cât şi, prin determinări multiple de-a lungul tratamentului, ca un posibil marker dinamic, intermediar, al eficacităţii tratamentului. Dr Giovannini şi colegii au studiat asocierea acestui marker de proliferare cu agresivitatea cancerului mamar invaziv, în special cu cu tumorile T1. Studiul a corelat nivelele Ki67 cu dimensiunea tumorală, statusul ganglionar şi alţi parametri ai agresivităţii tumorale in cadrul unui lot de 425 de paciente cu cancer mamar invaziv T1-T3. Scorul Ki67 între % -15 % a fost considerat scăzut, între 16%-25 % a fost considerat mediu şi între 26 %1 % a fost considerat înalt. Nivelel înalte de Ki67 au fost corelate cu alţi markeri de prognostic nefavorabil, cum ar fi dimensiunile tumorale mari, metastazele ganglionare, gradul tumoral înalt, invazia limfo vasculară, receptori hormonali negativi, supraexpresie c-erbb-2, expresie BCL-2, vârsta tânără în momentul diagnosticului, precum şi mutaţii la nivelulp53.[14] Analiza ADN: fracţia fazei S. Datele din literatură arată o asociere între valori înalte ale fracţiei fazei S şi riscul crescut de recurenţă şi mortalitate atât în cazul pacienţilor cu ganglioni limfatici pozitivi cât şi negativi. Numeroase studii se concentreaza pe relaţia dintre fracţia de fază S, măsutată prin flow citometrie şi responsivitatea tumorală la chimioterapia neoadjuvantă, dar rezultatele sunt contradictorii.[7] Analiza ploidiei ADN. Analiza ADN permite identificarea tumorilor cu profil ADN anormal (aneuploidia). Termenii ADN diploid şi ADN aneuploid sunt utilizaţi pentru a descrie celulele care conţin cantităţi aparent normale sau anormale de ADN numai dacă ploidia este stabilită prin studii citogenetice. Gradul de ADN conţinut anormal este dat de indexul ADN, care ste raportul dintre valorile maxime Go-G1 de la nivelul celuleleor tumorale şi cele întâlnite la nivelul celuleleor normale sau de referinţă.[7] Proliferarea tumorală poate fi monitorizată prin măsurarea sintezei de ADN folosind flow-citometria care furnizează o analiză rapidă şi precisă a unui număr mare de 37

38 celule. Numeroase studii au evaluat ploidia ADN în cancerul mamar şi relaţia sa cu alţi parametri clinicopatologici.[51] De mai mult de 1 ani, studiile de flow-citometrie adu date importante asupra analizei ADN, ploidiei şi ciclului celular în cazul tumorilor maligne, utile pentru diagnostic, tratament şi prognosticul pacienţilor În cadrul unui studiu care a inclus 3 de paciente diagnosticate cu carcinom mamar, în urma analizei probelor de ţesut tumoral şi ţesut peritumoral, 12 cazuri (4 % ) au fost diploide, în timp ce 18 cazuri (6 %) au fost tumori non-diploide. Dintre tumorile non-diploide, 16 (53,33 %) au fost simple aneuploide şi 2 (6,67 %) au fost tetraploide.[51] S-a constat o corelaţie între ploidia ADN şi dimensiunea tumorii:tumorile mici (< 2 cmt1) au fost predominant diploide sau aproape diploide, în vreme ce tumorile cu dimensiuni mai mari (>2 cm-t2,t3,t4) au fost predominant aneuploide. Angiogeneza tumorală. Literatura de specialitate aduce numeroase date care susţin asocierea dintre densitatea microvascularizaţiei şi riscul de metastazare.[7] Majoritatea acestor studii folosesc imunohistochimia pentru identificarea densităţii vasculare (CD31,CD34, Factorul VIII; colagenul IV). Determinând vascularizaţia în zonele cu cea mai mare densitate vasculară, unele studii au găsit o corelaţie între frecvenţa metastazelor şi numărul şi densitatea vaselor,dar alţi cercetători raportează date contradictorii, urmare a rezultatelor foarte variabile în diferite studii.[7] Receptorul factorului epidermal de creştere este un receptor membranar, care s-a dovedit că are efect stimulator asupra creşterii în unele cancer. Supraexpresia EGFR poate fi demonstrată în unele cancere mamare si a fost asociată cu absenţa receptorilor estrogenici şi răspuns slab la Tamoxifen. Studii asupra semnificaţiei prognostice a EGFR au adus rezultate variate, doar unele din ele prezentând o bună corelaţie între acest receptor şi o durată scăzută de viaţă.[7] Bcl-2 a fost raportat ca un marker de prognostic favorabil, asociat şi cu responsivitatea la Tamoxifen. În literatura de specialitate, prezenţa bcl-2 a fost corelată cu prezenţa receptorilor estrogenici şi cu o perioadă îndelungată lipsită de boală, comparativ cu cazurile bcl-2 negative.deşi nu s-a găsit o semnificaţie prognostică pentru bcl-2 în cazul pacienţilor cu ganglioni limfatici negativi, negativitatea bcl-2 a fost corelată cu supravieţuire scăzută în rândul pacienţilor cu ganglioni limfatici pozitivi.[7] ps2 este o proteină citoplasmatică care se exprimă numai după stimulare estrogenică şi pare a funcţiona în unele situaţii ca factor de creştere. Deoarece ps2 este produsă numai dacă există o unitate funcţională estrogen-receptor, determinarea ps2, teoretic, ar trebui să funcţioneze ca un indicator al comporatmentului tumoral şi al 38

39 răspunsului la terapia hormonală. Unele studii au arătat că tumorile ps2 pozitive au un prognostic mai bun şi un răspuns mai bun la Tamoxifen decât tumorile ps2 negative.[7] Catepsina D este o proteinază lizozomală suprexprimată în unele cancere mamare. Supraexpresia catepsinei D este asociată cu unii factori de prognostic negativ, cum ar fi gradul histologic înalt, dimensiunile tumorale mari, ganglioni limfatici pozitivi şi au fost raportate asocieri cu incidenţa înaltă a recurenţelor şi reducerea perioadei lipsite de boală. Totuşi, în vreme ce unele studii prezintă catepsina D ca factor independent de prognostic în cazul pacienţilor cu ganglioni limfatici negativi, altele nu îi acordă semnificaţie prognostică in rândul aceloraşi pacienţi.[7] Catepsina D este un constituent normal al celulelor stromale şi al macrofagelor, şi unele studii au arătat că nu există nici o semnificaţie prognostică a expresiei catepsinei D în celulele tumorale. 39

40 CAPITOLUL IV SISTEME DE CLASIFICARE A TUMORILOR MAMARE IV.1. CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ A TUMORILOR MAMARE După Organizaţia Mondială a Sănătăţii, tumorile mamare se clasifică din punct devedere histologic astfel(oms) Tumorile epiteliale Carcinomul ductal infiltrativ, NOS: - Carcinomul mixt - Carcinomul pleomorf - Carcinomul cu celule gigante de tip osteoclastic - Carcinomul cu trăsături coriocarcinomatoase - Carcinomul cu trăsături melanocitare Carcinomul lobular infiltrativ Carcinomul tubular Carcinomul cribriform infiltrativ Carcinomul medular Carcinomul papilar infiltrativ Carcinomul mucinos şi alte tumori cu mucină abundentă: - Carcinomul mucinos - Chistadenocarcinomul şi carcinomul mucinos cu celule columnare - Carcinomul cu celule în,,inel cu pecete Tumorile neuroendocrine: - Carcinomul neuroedocrin solid - Tumora carcinoidă atipică - Carcinomul cu celule mici/cu celule în,,bob de ovăz - Carcinomul neuroendocrin cu celule mari. 4

41 Carcinomul papilar infiltrativ Carcinomul micropapilar infiltrativ Carcinomul apocrin infiltrativ Carcinomul metaplazic: - Carcinomul metaplazic pur epitelial - Carcinomul scuamos infiltrativ - Adenocarcinomul cu metaplazie cu celule fusiforme - Carcinomul adenoscuamos - Carcinomul mucoepidermoid - Carcinomul metaplazic mixt epitelial/ mezenchimal Carcinomul cu conţinut abundent în lipide Carcinomul secretor Carcinomul oncocitar Carcinomul adenoid-chistic Carcinomul cu celule acinare Carcinomul cu celule clare cu conţinut abundent în glicogen Carcinomul sebaceu Carcinomul inflamator Neoplazia lobulară carcinom lobular is Leziuni proliferative intraductale: - Hiperplazia ductală fără atipii - Atipia epitelială plată - Hiperplazia ductală atipică - Carcinomul ductal în situ Carcinomul microinvaziv Neoplasmele papilare intraductale: - Papilomul central - Papilomul periferic - Papilomul atipic - Carcinomul papilar intraductal - Carcinomul papilar intrachistic Proliferările epiteliale benigne - Adenozele 41

42 - Adenoza sclerozantă - Adenoza apocrină - Blunct duct adenosis - Adenoza microglandulară - Adenoza adenomioepitelială - Cicatricea radiară sclerozantă - Adenoamele - Adenomul tubular - Adenomul de lactaţie - Adenomul apocrin - Adenomul pleomorf - Adenomul ductal Leziunile mioepiteliale Mioepitelioza Adenoza adenomioepitelială Adenomioepiteliomul Mioepiteliomul malign Tumorile mezenchimale Hemangiomul Angiomatoza Hemangiopericitomul -Hiperplazia stromală pseudoangiomatoasă Miofibroblastomul Fibromatoza (agresivă) Tumora miofibroblastică inflamatorie Lipomul Angiolipomul Tumora cu celule granulare Neurofibromul Schwanomul Angiosarcomul Liposarcomul Rabdomiosarcomul 42

43 Osteosarcomul Leiomiomul Leiomiosarcomul Tumorile fibroepiteliale Fibroadenomul Tumora phyllodes Tumora phyllodes benignă Tumora phyllodes borderline Tumoră phyllodes malignă Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignitate Hamartomul mamar Tumorile mamelonare Adenomul mamelonar Adenomul siringomatos Boala Paget a mamelonului Limfoamele maligne Limfomul difuz cu celule mari B Limfomul Burkitt Limfomul de tip Malt extranodal al zonei marginale cu celule de tip B Limfomul folicular Tumorile metastatice Tumorile mamare ale bărbatului Ginecomastia Carcinomul invaziv Carcinomul in situ 43

44 IV.2 CLASIFICAREA MOLECULARA A CANCERELOR MAMARE Plecând de la aspectele imunofenotipice şi profilurile genice, s-a realizat o clasificare a tumorilor mamare în subtipuri moleculare distincte cu implicaţii clinice asupra prognosticului. Clasificarea imunohistochimică se bazează pe expresia receptorilor hormonali (de estrogen şi de progesteron) precum şi pe statusul Her2/neu, aceşti trei markeri reprezentând standardul de aur în practică.s-a constatat că pacientele cu cancer mamar pot fi stratificate pe baza expresiei acestor markeri, aspect demonstrat prin analiză genică şi moleculară. Iniţial tumorile mamare au fost clasificate în funcţie de receptorul de estrogen în tumori ER+ şi ER-, indicând utilitatea terapiei hormonale. Perou şi colab., în anul 2,[135] au sugerat că există cel puţin 4 clase moleculare de cancer de sân: luminal-like, bazal-like,her2 pozitive şi neclasificabile. Sorlie şi colab în 21 au realizat un studiu pe un număr de 78 de cazuri, analizând 476 de gene şi au identificat tot 4 clase moleculare:luminal-like (care exprimă citokeratinele 8 şi 18), bazal-like (exprimă citokeratinele 5 şi 17), HER2 pozitive şi neclasificabile, iar subtipul luminal-like a fost împărţit în 2 categorii:luminal A şi luminal B. [167] Onitilo A şi colaboratorii (29) [128] au împărţit tumorile mamare în patru grupuri, pe baza echivalenţelor statistice în ceea ce priveşte supravieţuirea, utilizând tumorile triplu negative ca referinţă pentru gradul de agresivitate cel mai înalt. ER/PR+, Her2+ = ER+/PR+, Her2+; ER /PR+, Her2+; ER+/PR, Her2+ ER/PR+, Her2 = ER+/PR+, Her2 ; ER /PR+, Her2 ; ER+/PR, Her2 ER/PR, Her2+ = ER /PR, Her2+ ER/PR, Her2 = ER /PR, Her2 Aceste patru categorii se corelează cu subtipurile obţinute prin analiza microarray: ER/PR+,Her2- cu luminal A, ER/PR+, Her2+ cu luminal B, ER/PR-Her2+ cu HER2 şi ER/PR-Her2- cu bazal-like. [128] Carcinomul luminal este caracterizat de expresia receptorilor hormonali, a Bcl-2 şi citokeratinei 8/18. Subtipul Luminal A prezintă nivele înalte de expresie a receptorilor estrogenici, imunomarcaj Her2/neu negativ şi este asociat cu prognostic bun, datorat răspunsului la terapia hormonală. Subtipul Luminal B prezintă nivele mai reduse ale ER şi PR iar marcajul Her2/neu poate fi negativ sau pozitiv;de 44

45 asemenea, exprimă EGFR-1 şi Cyclina E1. Reprezintă un subtip mai agresiv decât tipul A. Subtipul Luminal B prezintă cazuri rezistente la terapia hormonală şi este asociat cu un grad ridicat de recurenţă, posibil datorat scăderii receptorilor hormonali concomitant cu creştere expresiei Her2. Carcinomul Her2 prezintă supraexpresie Her2/neu şi expresie variabilă pentru ER şi PR. Cazurile ER- sunt mai apropiate de carcinomul bazal-like (subtip Her2 +ER-), iar cele ER+ sunt mai apropiate de carcinomul Luminal B.[15] Subtipul Her2 este asociat cu tumorile de grad 3, metastaze ganglionare şi la nivelul SNC.[167] Este caracterizat de prognostic prost, (sorlie B) dar este caracterizat de sensibilitate la anthracycline şi taxani (neoterapie adjuvantă).[167] Cancerele bazal-like sunt caracterizate de absenţa imunoexpreiei pentru ER,PR şi Her2/neu şi beneficiază numai de chimioterapie. Aceste tumori, numite şi triplu negative, prezintă frecvent mutaţie p53 şi sunt comune printre purtătoarele genei BRCA1. Sunt tumori associate cu grad înalt de diferenţiere, infiltrat inflamator masiv, index mitotic crescut, necroză şi scor NPI mare, diseminează mai puţin în limfonodulii axilari, ficat şi oase, în schimb dezvoltă frecvent metastaze cerebrale şi pulmonare.[15] Deşi cunoscut ca subtip cu prognostic prost (datorat agresivităţii tumorale şi opţiunilor terapeutice limitate), este sensibil la chimioterapia convenţională, răspunsul la anthracicline şi combinaţia anthracicline+taxani fiind mai bună decât în celelalte tumori (Carey şi colab, 26). În anul 29, Lisa Wiechmann şi colab [182] au realizat un studiu efectuat pe un număr de 796 pacienti cu cancer mamar invaziv (stadiile I-III) cu scopul de a analiza variaţia caracteristicilor clinicopatologice ale tumorilor în funcţie de subtipurile moleculare ( luminal A, luminal B, HER2 şi bazal).în cadrul acestui studiu, tumorile din subcategoriile Her2 şi bazal au prezentat dimensiuni mai mari, grad de difernţiere mai mare şi au caracterizat paciente cu vârste mai tinere decât cele din subcategoria luminala. Tumorile care au exprimat Her2/neu ( subtipurile luminal B şi HER2) au fost mai frecvent tumori multicentrice/multifocale, cu grad nuclear mai mare şi invazii limfovasculare mai frecvente decât în cazul subtipului luminala. Subtipul luminal B a prezentat un comportament biologic situau între subtipurile luminal A şi HER2, iar subtipul bazal a fost asociat cu risc scăzut de boală multicenrică/multifocală şi cu determinări ganglionare de volum mai mare decât cele din subtipul luminal A. Datele din literatură susţin utilizarea clasificării moleculare a cancerului mamar realizată IHC ca metodă clinică, deoarece testarea ER,PR şi Her2/neu este larg 45

46 acceptată datorită costului redus şi aportului de informaţii cu aplicaţii în alegerea schemei terapeutice personalizate şi în aprecierea prognosticului. Studii suplimentare vor trebui direcţionate către standardizarea metodelor curente de testare şi dezvoltarea altor teste cât mai fiabile şi mai reproductibile. 46

47 CONTRIBUTII PERSONALE SCOPUL TEZEI ŞI OBIECTIVELE URMĂRITE Aşa cum precizează Organizaţia Mondială a Sănătăţii, cancerul mamar reprezintă 22% din cancerele diagnosticate în rândul femeilor, devenind astfel cea mai comună formă de cancer la sexul feminin. Pe parcursul vieţii, probabilitatea de a dezvolta cancer mamar este de 1 la 7 femei. Incidenţa crescută a cancerului mamar, riscurile severe pe care le implică precum şi noile standarde imunohistochimice privind factorii de prognostic fac din această tematică una de mare actualitate. Identificarea grupurilor de pacienţi cu risc crescut, stabilirea eficienţei aplicării terapiei hormonale prin analiza imunohistochimică a receptorilor hormonali permit creşterea speranţei de viaţă şi calităţii vieţii acestor pacienţi, cu scăderea consecutivă a cheltuielilor de spitalizare. Deşi nu s-a înregistrat un consens general privind analiza prognostică a cancerului mamar, totuşi, în ultimii ani s-a înregistrat un progres semnificativ în identificarea unei metode riguroase şi reproductibile care să conducă la identificarea algoritmului terapeutic, utilizând markerii biologici.scopul cercetărilor recente este ca în viitorul apropiat factorii patologici şi moleculari predictori ai riscului de progresie a bolii să deseneze cu acurateţe un portret al cazurilor individuale de carcinom mamar.heterogenitate patologică a cancerului mamar a fost mult îmbunătăţită prin recunoaşterea imunohistochimică şi moleculară a markerilor celulari. În studiul efectuat am urmărit evaluarea parametrilor clinico-morfologici care au caracterizat lotul de studiu precum şi expresia receptorilor hormonali (ER și PR) şi a Her2/neu, prin încadrarea lor în grupuri cu imunofenotip specific ce au fost raportate la clasificarea moleculară. Cazurile au fost analizate şi sub aspectul capacităţii proliferative, cuantificată prin indicele de proliferare Ki67 şi raportarea lui la parametrii clinicomorfologici luaţi în studiu. Pentru realizarea scopului propus, am urmărit următoarele obiective specifice: 47

48 - Stabilirea lotului de studiu cu înscrierea principalilor parametrii clinicomorfologici într-o bază electronică de date. - Evaluarea celor mai importanţi factori de prognostic evaluaţi histopatologic. - Stabilirea lotului de studiu imunohistochimic şi analiza expresiei receptorilor hormonali, a oncoproteinei Her2/neu şi a indicelui de proliferare Ki67, urmate de corelarea acestora cu parametrii clinico-morfologici luaţi în studiu. - Încadrarea cazurilor în clasificarea moleculară şi raportarea claselor moleculare la parametrii clinico-morfologici analizaţi. - Analiza statistică care a permis identificarea corelaţiilor statistic semnificative între parametrii morfologici şi imunohistochimici reprezentativi pentru cancerul mamar. - În capitolul final de concluzii am corelat rezultatele furnizate de studiul histopatologic cu cele obţinute prin studiul imunohistochimic, evidenţiind astfel complementaritatea acestor tehnici dar şi importanţa practică a fiecăreia dintre ele. 48

49 CAPITOLUL V. MATERIAL ŞI METODE V.1. MATERIALUL CERCETAT Materialul cercetat a constat în piese operatorii reprezentate de parenchim mamar şi conţinutul axilei trimise la Serviciul de Anatomie Patologică al Spitalului Universitar Clinic de Urgenţă Craiova, pentru diagnostic histopatologic. Studiul a fost realizat pe un interval de 5 ani, între anii şi a inclus paciente internate în secţiile de ginecologie şi chirurgie ale Spitalului Universitar Clinic de Urgenţă Craiova.. Pentru intervalul de timp luat în studiu am găsit un număr de 92 tumori mamare, din care 433 au fost benigne şi 469 au fost maligne. În urma analizei histopatologice, am urmărit într-o primă etapă selectarea cazurilor de carcinom mamar ductal invziv tip NOS. În acest sens, am constatat faptul că din cele 469 de tumori mamare maligne,cele mai numeroase au fost formele de carcinom mamar ductal invaziv, tipul clasic ( NOS), (38 cazuri), fiind urmate, în ordine, de tipul clasic al carcinomului lobular invaziv, (28 de cazuri), carcinomul invaziv mixt ductallobular, (19 cazuri), carcinomul papilar invaziv, (14 cazuri), carcinomul mucinos, (9 cazuri), carcinomul tubular(4 cazuri) şi carcinomul cribriform invaziv (5 cazuri) şi carcinomul medular cu stromă limfoidă ( 1 cazuri). Urmărind corelarea diagnosticului histopatologic cu datele clinice, am studiat foile de observaţie clinică şi datele din registrul anatomopatologic de înregistrare a cazuisticii. În afara materialului uman care a reprezentat baza studiului, am utilizat foile de observaţie clinică curente ( pentru pacientele internate în perioada de studiu concomitent) şi din arhivă ( pentru studiul retrospectiv), din care am selectat o serie de date clinice cum sunt:vârsta pacientei, motivele internării, antecedente personale fiziologice, antecedente heredocolaterale, antecedente personale patologice care au avut relevanţă pentru unele perturbări hormonale, data orientativă a constatării formaţiunii tumorale, semnele clinice subiective care au determinat prezentarea la medic, semne clinice obiective-examen clinic local, examene paraclinice ( ecografii, mamografii, tomografie computerizată, examen citologic din secreţie mamară sau puncţie aspirativă cu ac fin), diagnostic clinic prezumtiv. 49

50 Din fişa de insoţire a materialului bioptic am putut consemna aspectul macroscopic al leziunii,eventuala invazie şi localizarea tumorală. Din registrul anatomopatologic de înscriere a cazuisticii am preluat datele privind aspectele macroscopice detaliate ( aspect tumoral, dimensiuni, eventuala multifocalitate) şi diagnosticul histopatologic pentru cazurile studiate retrospectiv. V.2. METODE UTILIZATE ÎN CERCETARE Materialul biologic recoltat a fost adus în Serviciul de Anatomie Patologică din Spitalul Universitar Clinic de Urgenţă Craiova şi prelucrat prin metoda histologică clasică de includere la parafină, în vederea efectuării studiilor histopatologice si imunohistochimice. Metoda histopatologică. Piesele au fost fixate în formol 1%, neutralizarea ph-ului făcându-se cu carbonat de calciu; timpul de fixare a variat între de ore în funcţie de dimensiunile piesei recoltate, la temperatura mediului extern. Tehnica de prelucrare la parafină a presupus parcurgerea următoarelor etape: deshidratarea fragmentelor tisulare în băi succesive de alcool etilic: alcool etilic 8%- 1 baie, timp de 2 ore, alcool etilic 95%-4 băi, 3 de minute/baie, alcool etilic absolut- 3 băi a câte 3 de minute (trecerea sucesivă a piesei prin 3 băi de alcool etilic 96% şi 3 băi de alcoolabsolut); clarificarea prin 3 băi succesive de xilen, 3 de minute/baie; parafinare, îmbibarea fragmentelor tisulare cu parafină prin trecerea succesivă a acestora prin 3 băi de parafină histologică topită la 56 de grade Celsius; includere la parafină cu obţinerea blocurilor, utilizând mulaje de dimensiuni corespunzătoare fragmentelor tisulare. Secţionarea s-a realizat cu ajutorul microtomului, obţinându-se secţiuni seriate cu o grosime de 3-5 microni, iar lamele cu secţiunile histologice au fost colorate prin tehnica uzuală hematoxilină-eozină, si Giemsa (pentru aprecierea metastazelor) cu ajutorul kit-urilor de colorare Bio-Optica. Pentru gradarea tumorilor mamare luate în studiu am folosit sistemul de gradare numit Nottingham modification of the Scarf Bloom Richardson system (1992 şi 1995) (tabel.nr 3).[27] 5

51 CRITERII GRADARE PUNCTAJ peste 75% din masa tumorală 1 Formarea de tubului între 1-75% din tumoră 2 3 Pleomorfismul nuclear sub 1% din masa tumorală variaţie minimă în mărime şi formă variaţie moderată în mărime şi formă variaţie marcată în mărime şi formă -9 mitoze/ 1 câmpuri N mitoze/ 1 câmpuri 2 peste 2 mitoze/ 1 câmpuri 3 1. Numărul de mitoze: (pe 1 câmpuri cu ob. 4x) Tabel nr. 3 Scorul Nottingham modificat Acest sistem de gradare presupune însumarea a 3 scoruri, reprezentate de: formarea de tubi, pleomorfismul nuclear şi activitatea mitotică, fiecărui scor fiindu-i atribuite între 1 şi 3 puncte,prin adunarea cărora rezultă un scor total cuprins între 3 şi 9 puncte,corespunzător cărora: gradul I : între 3-5 puncte, gradul II: între 6-7 puncte şi gradul III: între 8-9 puncte. În scopul realizării unor corelaţii între formele de carcinom mamar ductal invaziv şi leziunile asociate de tipul carcinomului in situ, am realizat gradarea carcinomului ductal in situ conform sistemului Van Nuys, care împarte carcinoamele intraductale pe baza anaplaziei nucleare şi a prezenţei sau absenţei necrozei. Gradul I.: nuclei de grad scăzut fără necroză; Gradul II: nuclei de grad scăzut cu necroză; Gradul III: nuclei de grad înalt cu sau fără necroză. Scopul final a fost încadrarea tumorilor în clasificarea ptnm [177] Tumora primară (pt) ptx nu poate fi evaluată pt nu există aspect de tumoră primară ptis carcinom ductal/lobular in situ sau boală Paget fără carcinom invaziv 51

52 pt1 tumoră <2 cm în dimensiunea maximă: pt1 mic, microinvazie <1 cm în dimensiunea maximă; pt1a, tumoră >,1 cm dar <,5 cm în dimensiunea maximă; pt1b, tumoră peste,5 cm dar sub 1 cm în dimensiunea maximă; pt1c, tumoră peste 1cm dar <2 cm în dimensiunea maximă pt2 tumoră >2 cm dar <5 cm în dimensiunea maximă pt3 tumoră >5 cm în dimensiunea maximă pt4 tumoră cu orice dimensiuni cu extensie directă la peretele toracic sau tegument dar numai în condiţiile de mai jos: pt4a: extensie la peretele toracic, exceptând muşchiul pectoral; pt4b: edem sau ulceraţie a tegumentului glandei mamare, sau noduli cutanaţi sateliţi limitaţi la aceeaşi glandă mamară; pt4c: ambele aspecte T4a şi T4b; pt4d: carcinom inflamator. Ganglini limfatici regionali pnx - nu pot fi evaluaţi pn absenţa metastazelor limfoganglionare regionale, absenţa celulelor tumorale izolate pn(i-) absenţa metastazelor limfoganglionare histolog regionale, morfologie negativă pentru celule tumorale izolate (HE/IHC) pn(i ) absenţa metastazelor limfoganglionare histolog regionale, morfologie pozitivă pentru celule tumorale izolate ( HE/IHC), dar fără agregate de celule tumorale izolate >,2 mm pn1 metastaze în 1-3 limfoggl axilari şi7sau mamari interni pn1 mi micrometastaza (<,2 mm dar niciuna >,2 mm) pn1a metastaze în 1-3 limfoggl axilari (sau cel puţin un depozit tumoral >2 mm) pn1b metastaze în limfoggl mamari interni pn1c metastaze în 1-3 ggl limf axilari şi în ggl limf mamari interni pn2a metastaze în 4-9 ggl limf axilari pn2b metastaza clinic aparentă în limfoggl mamari interni în absenţa metastazelor ggl axilare pn3a metastaze în >1 ggl limf axilari ( cu cel puţin un depozit tumoral >2mm) sau metastaze în ggl subclaviculari pn3b metastaze clinic aparente în ggl mamari interni ipsilaterali, în prezenţa>1ggl axilar pozitiv; sau metastaze în peste 3 ggl limfatici axilari şi în ganglionii limfatici mamari interni cu leziune microscopică pn3c metastaze în ganglionii limfatici ipsilaterali supraclaviculari 52

53 Metastaze la distanţă Mx prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată M metastaze la distanţă absente M1 metastaze la distanţă American Joint Commitee on Cancer AJCC [7] a grupat clasele ptnm in 4 stadii( I,II,III,IV) dupa cum urmeaza: Stadiul TisNMo Stadiul I T1NM Stadiul IIA TN1M, T1N1M, T2NM Stadiul IIB T2N1M, T3NM Stadiul IIIA TN2M, T1N2Mo, T2N2M, T3N1M, T3N2M Stadiul IIIB T4, oricenm, oricetn3m Stadiul IV orice T, oricen M1 Metoda imunohistochimică. Într-o etapă ulterioară, din cele 38 de cazuri de carcinoame mamare ductal invasiv tip NOS a fost prelucrat imunohistochimic un număr de 75 de cazuri pentru care am cunoscut toate datele clinico-morfologice. S-au efectuat secţiuni seriate de 4μm, care au fost aplicate pe lame cu polilizină şi incluse la termostat la 37ºC timp de 6 ore sau la temperatura camerei timp de 12ore. Criteriile de excludere utilizate în studiul imunohistochimic au fost reprezentate de existența zonelor de necroză şi/sau a ulceraţiilor extensive la nivel tumoral. S-a utilizat metoda de lucru indirectă în doi timpi, folosind tehnica EnVision de amplificare polimerică. Metoda se bazează pe utilizarea unui anticorp secundar marcat, acesta având specificitate împotriva anticorpului primar nemarcat, ataşat antigenului tisular şi care devine la rândul său un antigen. Procedura de lucru LSAB HRP presupune parcurgerea următorilor timpi (fig nr 4): Incubare primar cu Ac Incubare cu Ac Incubare cu streptavidina secundar biotinilat conjugată Fig. nr. 4. Prezentarea schematică a procedurii de lucru pentru metoda LSAB 53

54 - deparafinare în trei băi de xilol, prima baie la termostat la 58oC, timp de o oră, iar următoarele două băi la temperatura camerei, timp de 1 min. fiecare; - rehidratare cu alcool, folosind patru băi cu concentraţii descrescătoare (primele două băi de alcool absolut, urmate de câte o baie de alcool 95% şi 7%), timp de 5 min. fiecare; - inhibarea peroxidazei endogene, prin incubarea cu apă oxigenată 3% în apă distilată, timp de 5 minute; - pretratament pentru demascarea antigenului (la microunde, prin digestie enzimatică sau combinat microunde cu digestie enzimatică), în funcţie de anticorpul primar folosit; - spălare în apă curentă și clătire în PBS de lavaj (PBS-Tween); - incubare cu anticorpul primar (cu controlul negativ) la diluţia optimă, timp variabil în funcţie de tipul anticorpului primar, la temperatura camerei, în camera umedă sau la temperatura optimă la termostat; - spălare cu PBS lavaj (PBS-Tween); - incubare cu anticorpul (serul) secundar biotinilat specific de specie pentru anticorpul primar, 1 min. la temperatura camerei în camera umedă; - spălare cu PBS lavaj; - incubare cu streptavidină peroxidată în camera umedă, 1 min. la temperatura camerei; - spălare cu apă curentă; - developare cu cromogen (DAB 3,3 diaminobenzidină) la întuneric, 5-1 minute; - contracolorare cu hematoxilină Meyer, timp de 15-3 de sec.; - deshidratare cu alcool cu concentraţii crescătoare, clarificare cu xilol, montare cu Balsam de Canada. Rezultatul reacţiilor imunohistochimice constă în vizualizarea antigenilor investigaţi cu ajutorul cromogenului DAB care determină un precipitat brun nuclear. În studiul imunohistochimic efectuat am utilizat anticorpi concentraţi, produşi de firma DAKO Cytomation, Danemarca (tabelul nr. 5). Timp Anticorpul Clona Diluţia Pretratament Her 2 policlonal 1:25 5 cicli MW în tampon citrat ER 1D5 1:5 5 cicli MW în tampon EDTA 1 oră la 37C PR PgR 636 1:5 5 cicli MW în tampon EDTA 1 oră la 37C Ki67 MIB-1 1:1 5 cicli MW ]n tampon citrat Tabel nr. 5 Anticorpii utilizaţi, clona, diluţia şi pretratamentul 54 de incubare 3 min TA 3 min TA

55 Pentru fiecare anticorp utilizat am efectuat atât controlul extern pozitiv cât şi controlul extern negativ, folosind aceeaşi tehnică de lucru. De asemenea am urmărit pe specimenele de diagnostic prezenţa controlului intern pozitiv. Controlul extern pozitiv l-am efectuat pe secţiuni din ţesuturi normale sau patologice care conţineau antigenul ţintă investigat (secţiuni pozitive), reprezentate de cazuri de carcinom mamar cunoscute ca fiind pozitive pentru Her2/neu, ER şi PR. Pentru Ki67 am folosit secţiuni dintr-un ganglion limfatic fără modificări morfologice. Controlul extern negativ a fost reprezentat de secţiuni care au provenit din blocurile de parafină ale tumorilor studiate, la care în locul anticorpului primar, am folosit imunoglobulină specifică a aceleiaşi specii ca şi anticorpul primar, în aceeaşi diluţie ca acesta. Controlul intern pozitiv a fost identificat prin analizarea microscopică a secţiunilor din specimenele de diagnostic. Pe aceste secţiuni am urmărit prezenţa imunocolorării pozitive în structurile tisulare normale adiacente leziunilor (acolo unde acestea au fost prezente) care conţin în mod normal antigenul studiat. Controlul intern pozitiv a fost reprezentat de celulele acinilor şi ductelor normale (în cazul ER şi PR) şi de limfocite ( în cazul Ki67). Pentru interpretatrea rezultatelor imunomarcajului la Her2/neu s-au folosit criteriile recomanate de ASCO si CAP în 27 [184] (tabel nr. 6). Pentru stabilirea scorului Her2/neu s-a cuantificat numai pe componenta invaziva, deoarece componenta in situ (eventual prezentă pe preparat) nu se evaluează. CRITERII DE INTERPRETARE Nu exista marcaj membranar () sau marcaj SCOR CATEGORIA -1+ NEGATIV 2+ ECHIVOC* 3+ POZITIV membranar slab, incomplet (1+) în orice % de celulele tumorale Marcaj membranar complet, cu intensitate maximă (chichen-wire pattern) in </=3% din celulele tumorale. Marcaj membranar complet, heterogen, slab sau moderat în cel puţin 1% din celulele tumorale Marcaj membranar complet, omogen, cu intensitate maximă (chichen-wire pattern) in >3% din celulele tumorale cazurile Her2/neu 2+ sunt considerate slab pozitive, borderline sau echivoce Tabel nr.6. Criteriile de interpretare a imunomarcajului la Her2/neu 55

56 Pentru evaluarea rezultatelor imunohistochimice în urma marcajului pentru receptorii hormonali de estrogen (ER) şi progesteron (PR) a fost luat în consideraţie numai marcajului nuclear. Ca urmare a analizării datelor din literatură [93,127,191] In studiul nostru am utilizat o valoare prag de 1% celule tumorale pozitive, fără a ţine cont de intensitatea reacției. Pentru imunocolorarea cu Ki67 am considerat pozitive doar celulele care prezentau o coloraţie nucleară indubitabilă, în timp ce celulele la care coloraţia nucleară a fost echivocă le-am considerat negative. Ulterior, am calculat un index al imunocolorării la Ki67. Indexul Ki67 a fost calculat raportând numărul de celule (nuclei) pozitive la numărul total de celule (pozitive şi negative), rezultatul fiind multiplicat cu 1. Au fost număraţi, (la obiectiv de 4X) minim 1 de nuclei pentru fiecare caz, fiind interpretaţi ca pozitivi nucleii de culoare maro până la negru. Celulele tumorale au fost considerate pozitive pentru MIB-1 doar atunci când imunocolorarea a fost foarte clară, omogenă, granulară. Pentru interpretarea imunomarcajuluji Ki67 am folosit clasificarea propusă în urma Consensului de la St. Gallen din 29 [76] Astfel, am încadrat cazurile în 3 categorii în funcţie de procentul ce celule care au prezentat imunomarcaj nuclear: - tumori cu potenţial proliferativ scăzut (sub 15% din celulele tumorale prezintă imunomarcaj tumoral) - tumori cu potenţial proliferativ intermediar ( între 16-3% din nuclei prezintă imunomarcaj) - tumori cu potenţial proliferativ înalt ( peste 3% din nucleii tumorali coloraţi Ki67. Pentru marcajul Ki67 imaginile au fost prelucrate cu ajutorul softului Image J (având licenţă liberă şi disponibil la adresa Programul a analizat profilul de imagine RGB al achiziţiilor realizate, în acest sens obţinându-se iniţial deconvoluţia culorilor, care a permis separarea marcajelor imunohistochimice. Fundalul imaginilor a fost eliminat prin creşterea contrastului binar, urmat de segmentarea zonelor pozitive şi analiza acestora, comenzi disponibile în cadrul softului.(fig. 5, 6) 56

57 Fig. nr.6 Imunomarcaj Ki67 prelucrat cu softul Image J Fig. nr.5 Imunomarcaj Ki67 Ulterior, am analizat expresia receptorilor hormonali (ER și PR) și a Her2/neu, prin încadrarea lor în grupuri cu imunofenotip specific ce au fost raportate la clasificarea moleculară, în funcție de parametrii clinico-morfologici luați în studiu, cu accent pe cei cu valoare prognostică dovedită. Clasificarea moleculară a cazurilor selectate s-a realizat prin tehnica imunohistochimică pe baza datelor din literatura de specialitate [135,167,12] Ca urmare, în funcţie de statusul ER, PR şi Her2, am încadrat cazurile în 4 clase moleculare: (tabel nr.7), comform clasificării utilizate în anul 29 de Wiechmann Lisa şi colab şi de Adedayo Onitilio şi colab în anul 29 [182,128] Subtip ER PR Her2 Luminal A Luminal B HER pozitiv Bazal-like Tabel nr.7 Clasele moleculare ale cancerului de sân definite imunohistochimic Datele clinico-morfologice şi imunohistochimice au fost înregistrate într-o bază electronică de date care a utilizat platforma Microsoft Acces 23 şi au stat la baza alcătuirii loturilor de pacienţi care au fost analizate statistic. Metodele statistice primare (medii, deviaţie standard, calcularea riscurilor, a intervalelor de încredere) şi utilizarea unor coeficienţi de corelaţie (Pearson), precum şi testele de comparaţie a mediilor (testul t Student) au fost utile pentru aprecierea 57

58 comparativă a loturilor studiate. În acest sens au fost utilizate modulul Data Analisys al programului Microsoft Exceel şi comenzi precum Pivot Tables sau Functions Statistical. Pentru aprecierea dependenţei dintre doi factori de clasificare, au fost realizate tabele de incidenţă 2x2, care au fost interpretate cu ajutorul testului Chi pătrat, rezultatele cu valoare sub,5, fiind considerate semnificative, sub,1 înalt semnificative, iar cele cu valori mai mici de,1, foarte înalt semnificative. Testele t-student şi chi pătrat au asigurat testarea şi interpretarea dependenţei între factorii analizaţi. Pentru aceste teste am utilizat softul automat cu licenţă liberă prezent pe pagina În derularea studiului au fost respectate normele generale de conduită privind problemele şi necesităţile etice în cercetare. Materialul biologic utilizat în cadrul acestui studiu a fost însoţit de fişe tipizate, care au conţinut informaţiile necesare pentru diseminarea rezultatelor. 58

59 CAPITOLUL VI. REZULTATE Studiul de faţă a fost efectuat pe un număr de 92 cazuri de tumori mamare, diagnosticate într-un interval de 5 ani, cuprins între Din cele 92 tumori mamare studiate, 433 (48%) au fost benigne şi 469 (52%) au fost maligne.realizând o analiză a distribuţiei pe tipuri histologice a cazurilor de cancer mamar studiate, am constatat că cele mai numeroase au fost formele de carcinom mamar ductal invaziv, tipul clasic (NOS), (38 cazuri), fiind urmate, în ordine, de tipul clasic al carcinomului lobular invaziv, (28 de cazuri), carcinomul invaziv mixt ductal-lobular, (19 cazuri), carcinomul papilar invaziv, (14 cazuri), carcinomul medular cu stromă limfoidă (1 cazuri) carcinomul mucinos, (9 cazuri), carcinomul tubular(4 cazuri) şi carcinomul cribriform invaziv (5 cazuri) (tabel nr.8) Tip NOS Lobular Invaziv Papilar Mucinos Tubular Cribriform Medular histopatologic invaziv mixt invaziv invaziv Nr. cazuri Procente% Tabel nr.8 Distribuţia cazurilor de cancer mamar în funcţie de tipurile histopatologice Dintre acestea 38 de cazuri au fost carcinom mamar ductal invaziv, tipul clasic (NOS), care au constituit obiectul prezentului studiu. 59

60 VI.A. REZULTATELE STUDIULUI CLINICO-MORFOLOGIC Pentru cele 38 de cazuri de carcinoame mamare ductal invaziv, tipul clasic (NOS) selectate ne-au interesat: distribuţia tumorilor pe ani calendaristici, vârsta şi sexul pacienţilor, dimensiunile maselor tumorale, subtipul şi gradul tumoral, statusul ganglionilor limfatici şi existenţa metastazelor la distanţă în momentul diagnosticului, rezultate care ne-au permis încadrarea cazurilor studiate în clasificarea ptnm şi în stadii de evoluţie. Numărul cazurilor de carcinom mamar ductal invaziv tip NOS diagnosticate pe an a prezentat în general o creştere uşoară, dar progresivă pentru intervalul de timp luat în studiu. Cele mai multe tumori mamare maligne au fost diagnosticate în anul 29, (un număr de 95 de cazuri), urmat în ordinea frecvenţei de anii 28 (84 de cazuri), 27 (76 de cazuri), 26 (68 de cazuri) şi 25 (57 de cazuri) (tabel nr.9). Anul Nr. cazuri Procente % 15 17, Tabel nr.9 Distribuţia cazurilor pe ani calendaristici În ceea ce priveşte distribuţia pe sexe a cazurilor studiate, majoritatea cazurilor a fost diagnosticată la sexul feminin, un singur caz din lotul de studiu fiind întâlnit la sexul masculuin. Cazurile selectate în intervalul de timp amintit au provenit de la paciente cu vârsta cuprinsă într-un interval foarte larg, care a variat între decadele II-VIII de viaţă (tabel nr.1). Vârsta >81 Nr. cazuri Procente% 1 3, ,2 2,6 Tabel nr.1 Distribuţia cazurilor pe decade de vârstă Incidenţa maximă a leziunilor am constatat-o la pacientele cu vârsta între 5 şi 6 de ani, interval în care s-au plasat 133 de cazuri (35%).Frecvenţă crescută a tumorilor mamare maligne am constatat şi în intervalul de vârstă 61-7 de ani, unde am înregistrat 16 de cazuri (28%).Aceste intervale de vârstă au fost urmate de decadele a VIII-a şi a V6

61 a de viaţă cu 65 şi respectiv 49 de cazuri.în decadele a IX-a şi a IV-a numărul tumorilor a fost mult mai redus (11 şi respectiv 12 cazuri), iar cea mai mică incidenţă am găsit-o în decada a III-a de viaţă cu 4 cazuri. Cea mai tânără pacientă a avut 27 de ani iar cea mai vârstnică 86 de ani. În cazuistica analizată, un singur caz a fost diagnosticat la sexul masculin, toate celelalte cazuri aparţinând sexului feminin. Pentru realizarea acestui studiu au fost analizaţi parametri morfologici, macroscopici şi microscopici care au urmărit încadrarea carcinoamelor mamare ductale invazive într-una din categoriile ptnm, precum şi unele criterii morfologice care influenţează prognosticul acestor pacienţi.parametrii macroscopici au fost reprezentaţi de dimensiunea tumorală şi multicentricitate, iar cei histopatologici au inclus tipul histopatologic, gradul histologic, metastazele limfatice ganglionare, invaziile vasculare şi perineurale. Cazurile au fost studiate în vederea elaborării stadializării ptnm, astfel au fost urmărite dimensiunea tumorală (categoria pt), statusul ganglionilor limfatici locoregionali (categoria pn) şi prezenţa metastazelor la distanţă ( categoria pm). În funcţie de dimensiunea tumorală, cele mai numeroase cazuri s-au încadrat în intervalul 2-5 cm, categoria T2, care a înregistrat un număr de 163 de cazuri,urmată de categoria T1 cu un număr de 138 de cazuri. Categoria T4 a înregistrat o incidenţă mai scăzută, cu 56 de cazuri, iar cele mai puţine cazuri au fost înregistrate în categoria T3 cu 23 de cazuri. (tabel nr 8). Categoria pt T1 <2 cm T2 2-5 cm T3 >5 cm T4 Nr. Cazuri Procente% 36,3 42,9 6 14,8 Tabel nr.11 Distribuţia cazurilor în funcţie de dimensiunea tumorală La examinarea macroscopică a specimenelor de rezecţie chirurgicală, s-a constatat că 7,8% din tumorile incluse în acest studiu au fost multicentrice. Analiza histopatologică a celor 38 de cazuri de carcinoame mamare a permis aprecierea gradului tumoral şi nuclear precum şi aprecierea activităţii mitotice, pe baza cărora am realizat gradarea histopatologică a cazurilor studiate, în funcţie de sistemul de gradare Nottingham. Carcinomul mamar ductal invaziv de tip NOS a fost caracterizat de prezenţa unor structuri epiteliale maligne cu dispoziţie dezordonată, dispuse sub formă de plaje sinciţiale, cordoane, trabecule, în alte cazuri prezentând un caracter infiltrativ difuz. In 61

62 cazul preparatelor histopatologice examinate,formaţiunile tubulare au fost bine reprezentate, focale sau absente, iar celulele mioepiteliale au lipsit. Aspectul histologic a variat considerabil în funcţie de intercalarea dintre componenta stromală şi cea epitelială, neputându-se stabili o constantă a trăsăturilor acestora. Aspectul celulelor maligne a fost variabil, unele tumori prezentând pleomorfism nuclear şi celular atenuat, în timp ce în altele pleomorfismul a fost marcat, uneori cu apariţia de celule gigante multinucleate. Gradul activităţii mitotice a fost, de asemenea, variabil.gradarea histopatologică a carcinomului mamar ductal invaziv am realizat-o folosind sistemul de gradare Nottingham, evaluând formarea de tubuli, ca expresie a diferenţierii glandulare, pleomorfismul nuclear şi activitatea mitotică. În cazul carcinomului ductal invaziv tip NOS, în studiul nostru cele mai numeroase au fost cazurile slab diferenţiate, G3, cu un număr de 296 de cazuri, urmate de cele moderat diferenţiate, G2, cu un număr de 72 de cazuri, iar cea mai slabă reprezentare au avut-o cazurile bine diferenţiate, G1, cu doar 12 cazuri (tabel nr. 12). Grad de diferenţiere NOS G1 NOS G2 NOS G3 Nr. cazuri Procente% Tabel nr.12 Gradele de diferenţiere ale carcinom ductal invaziv - NOS În cazul formelor bine diferenţiate, formarea de tubuli a fost apreciată la peste 75% din masa tumorală, celulele tumorale au prezentat nuclei cu variaţie minimă de mărime şi formă, iar numărul de mitoze pe 1 cîmpuri microscopice examinate cu obiectiv de 4X nu a depăşit 9 mitoze la 1 câmpuri ( fig. nr. 7, 8) Fig 7. Carcinom mamar ductal Fig 8. Carcinom mamar ductal invaziv G1, Col HE, Ob 4X invaziv G1, Col HE, Ob 1X 62

63 Pleomorfismul nuclear a fost evaluat prin raportare la aspectul normal al celulelor epiteliale din ţesutul mamar adiacent, urmărind regularitatea, dimensiunea şi forma nucleară. Creşterea neregularităţii conturului nuclear, a numărului şi dimensiunilor nucleolilor au fost trăsături morfologice utile în alocarea scorului pentru pleomorfism. Astfel,la nivelul componenetei epiteliale tumorale am constatat prezenţa unor nuclei cu variaţie minimă de formă şi mărime, consideraţi ca nuclei de grad 1 (fig. nr.9), prezenţi în cazurile tumorilor ductal invazive bine diferenţiate. Fig 9. Carcinom mamar ductal invaziv G1, nuclei de grad 1, Col HE, Ob 1X Formele moderat diferenţiate au prezentat formare de tubuli între 1-75% din masa tumorală, nucleii au evidenţiat o variaţie moderată de volum şi formă şi s-au înregistrat între 1-19 mitoze la 1 câmpuri cu obiectiv de 4X ( fig. nr. 1, 11) Fig.1 Carcinom mamar ductal invaziv Fig.11 Carcinom mamar ductal invaziv G2,Col HE, Ob 4X G2,Col HE, Ob 1X 63

64 În cazurile de carcinom mamar ductal invaziv G2, componenta epitelială a prezentat celule cu nuclei cu variaţie moderată de mărime şi formă, consideraţi nuclei de grad 2 (fig. nr. 12). Fig nr. 12. Carcinom mamar ductal invaziv G2, nuclei de grad 2, Col HE, Ob 2X Formele slab diferenţiate au prezentat tubuli sub 1% din masa tumorală, nuclei cu variaţie marcată de formă şi mărime, înregistrând peste 2 de mitoze la 1 câmpuri cu obiectiv de 4X (fig. nr. 13, 14) Fig.nr 13 Carcinom mamar ductal Fig.nr 14 Carcinom mamar ductal invaziv G3, Col HE, Ob1X invaziv G3, Col HE, Ob1X 64

65 Carcinoamele mamare ductal invazive G3 au prezentat în cea mai mare parte nuclei cu variaţie marcată de mărime şi formă, încadrate ca nuclei de grad 3 (Fig nr. 15). Fig nr.15. Carcinom mamar ductal invaziv G3, nuclei de grad 3, Col HE, Ob X 2 Studiul nostru a relevat o corelaţie statistică semnificativă între gradul de diferenţiere tumorală şi vârsta pacientelor în momentul diagnosticului ( p<,5) şi o corelaţie statistică nesemnificativă între gradul tumoral şi dimensiunea tumorală (p>,5). În cazuistica studiată, stroma a fost variabilă, atât sub aspect cantitativ cât şi în ceea ce priveşte compoziţia, variind de la proliferare fibroblastică dens celulară la dens hialină, cu cantitate variabilă de colagen, cu mucus extracelular şi cu prezenţa de ţesut elastic.am întâlnit focare de elastoză, în special cu distribuţie periductală şi perivasculară. Unele tumori au prezentat stroma uniform distribuită, în timp ce altele au evidenţiat un centru tumoral fibrotic, relativ acelular, elementele epiteliale fiind distribuite, în special, în periferia acestuia (fig. nr. 16, 17, 18).. 65

66 Fig. nr.16. Carcinom mamar ductal invaziv G3 stromă dens hialină, Col HE, Ob 1X Fig nr. 17 Carcinom mamar ductal invaziv G3, stromă laxă, mixoidă, Col HE, Ob 1X Fig nr. 18 Carcinom mamar ductal invaziv G3, stromă fibroasă, redusă, Col HE, Ob 1X 66

67 În unele cazuri a fost prezent mucus, care s-a evidenţiat de obicei intraluminal (la nivelul formaţiunilor tubulare), dar şi intracelular. La nivelul componentei epiteliale am întâlnit focare de metaplazie apocrină şi scuamoasă. 41% din carcinoamele mamare ductal invazive au prezentat necroză, întâlnită în special în cazurile cu pattern de creştere solid, cu celule maligne dispuse sub formă de plaje largi. Ocazional, necroza a fost extensivă, marcată, conţinând pseudochisturi (fig. nr. 19). Un număr important de tumori au prezentat calcificări, prezente atât în stromă cât şi în interiorul componentei epiteliale. Fig. nr. 19 Carcinom mamar ductal invaziv G3 cu arii de necroză Col HE, Ob 4X Un aspect frecvent întâlnit pe piesele de exereză chirurgicală a fost reacţia limfoplasmocitară, prezentă în cantitate variabilă, de la minimă la marcată, atât peri cât şi intratumoral (fig. nr. 2) Fig nr. 2 Carcinom mamar ductal invaziv G3, inflamaţie intratumorală, Col HE, Ob 1X. 67

68 În cazuistica studiată am urmărit asocierea carcinomului mamar cu leziunile proliferative intraductale, de tipul hiperplaziilor epiteliale tipice sau atipice şi al carcinoamelor in situ.astfel, carcinoamele mamare invazive au fost asociate cu hiperplazii epiteliale în 17,58% din cazuri,(fig.nr 21) iar 6,9% din cazuri au asociat focare de hiperplazie epitelială atipică. Fig. nr.21 Carcinom ductal invaziv asociat cu hiperplazie epitelială, Col HE Ob 1X 3% din tumori au prezentat asocierea unei componente de carcinom in situ (141 de cazuri), aproape întotdeauna de tip ductal (96%, 135 de cazuri), ocazional lobular sau de ambele tipuri (Fig.22,23). Fig. nr.22 Carcinom ductal invaziv asociat cu DCIS de tip solid Col HE, Ob1X 68

69 Fig.nr. 23 Carcinom mamar ductal invaziv GIII asociat cu DCIS tip comedo Col HE,Ob 1X Având în vedere heterogenitatea DCIS dată de aspectele clinice, histologice şi biologice, am încadrat componenta ductală in situ pe baza sistemului Van Nuys, analizând gradul citologic şi nuclear, absenţa sau prezenţa necrozei şi absenţa sau prezenţa diferenţierii arhitecturale ( polarizare celulară), în 3 categorii. Astfel, leziunile au fost încadrate în: gradul I ( non-grad înalt fără necroză), gradul II ( non-grad înalt cu necroză) şi gradul III (grad înalt, cu sau fără necroză). 68% din cazurile care au asociat componentă ductală in situ au prezentat un pattern arhitectural unic (92 de cazuri). În restul de 32% din cazuri componenta DCIS a avut un patern arhitectural mixt, fără să prezinte un subtip arhitectural predominanat. Carcinoamele de tip comedo au reprezentat cel mai frecvent patern arhitectural ( 5%) între formele de DCIS pure, urmat de formele cribriform (2%) şi micropapilar ( 12%). DCIS solid a reprezentat 1% din cazuri iar DCIS clinging 4% din cazuri (tabel nr.13) Nr total DCIS DCIS DCIS DCIS DCIS DCIS comedo cribriform solid micropapilar clinging Procente% Tabel nr. 13 Paternuri arhitecturale ale DCIS Ţinând cont de gradarea citologică şi nucleară Van Nuys, din cele 135 de cazuri, 19% din cazuri au fost de grad I, 26% au fost de grad II şi 51% au fost încadrate ca grad III (tabel nr.14). 69

70 Grade DCIS DCIS grad I DCIS grd II DCIS grd III Nr de cazuri Procente% Tabel nr.14 Distribuţia cazurilor DCIS în funcţie de gradul Van Nuys În paralel, am analizat componenta invazivă a cazurilor care asociau cele două forme (invazivă şi in situ), pe care am gradat-o conform sistemului Bloom Richardson. Astfel, am urmărit următoarea distribuţie a cazurilor:cele mai numeroase au fost cazurile cu componentă invazivă de gradul III (64%), urmate de cele cu componentă invazivă de gradul II (24%), iar cele mai slab reprezentate au fost cele cu componentă invazivă de grad I (12%). (Tabel nr 15) Componentă Componentă Componentă invazivă grd I invazivă grd II invazivă grd III Nr cazuri Procente% 12% 24% 64% Grdul leziunii Tabel nr. 15 Distribuţia cazurilor cu componentă invazivă asociat cu DCIS Un alt aspect care ne-a interesat în legătură cu gradarea ptnm a fost prezenţa sau absenţa adenopatiei metastatice, precum şi numărul de ganglioni afectaţi. Excizia ganglionilor limfatici axilari a fost realizată la 327 de pacienţi, dintre care 86 pacienţi (26,3%) nu au prezentat metastaze limfatice ganglionare,fiind încadrati în categoria N, 6 de pacienţi (18,3%) au prezentat metastaze în mai puţin de 3 ganglioni limfatici, fiind încadraţi în categoria N1, 65 de pacienţi (19,9%) au prezentat determinare tumorală în mai mult de 3 ganglioni limfatici axilari categoria N2 si 91 de pacienti au fost incadrati in categoria N3.25 de pacienţi (7,7%) au fost consideraţi Nx.(tabel nr 16). Categoria pn pn pn1 pn2 pn3 pnx Nr cazuri Procente% 26,3 18,3 19,9 27,8 7,7 Tabel nr 16. Distribuţia cazurilor în funcţie de categoria pn 7

71 Am realizat o analiză a distribuţiei numărului de ganglioni care au fost examinaţi în funcţie de dimensiunile tumorilor studiate şi am constatat că tumorile cu dimensiuni mari s-au corelat cu invazii metastatice într-un număr mare de ganglioni, în vreme ce cazurile cu dimensiuni tumorale mici au prezentat invazie ganglionară mai redusă. Astfel, 28,6% din tumorile T4 au fost asociate cu invazie ganglionară de categoria N3, în vreme ce 62,8% din tumorile T1 (54 de cazuri) nu au prezentat metastaze ganglionare (categoria N). Toate tumorile T4 au prezentat metastaze ganglionare, nici un caz nefiind încadrat în categoria N ( cazuri). Categoria N1 a înregistrat 45% din tumorile T1 (27 de cazuri), 43,3% din tumorile T2 (26 de cazuri) şi doar 8,3% din categoriile T3 şi respectiv 3,4% T4. (tabel nr 17) T1 Categoria pt Nr. cazuri T2 Procente% Nr. cazuri T3 Procente% Nr. cazuri T4 Procente% Nr. cazuri Procente% N 54 62, ,5 4 4,7 N ,3 5 8,3 2 3,4 N , , ,7 N3 6 6, , ,6 Nx Tabel nr. 17 Distribuţia categoriilor pt în funcţie de pn Analiza statistică a acestor 2 parametrii (statusul ganglionilor limfatici şi dimensiunea tumorală) a relevat o corelaţie foarte înalt semnificativă (p<,1).de asemenea, între statusul ganglionilor limfatici şi gradul tumoral am obţinut o corelaţie foarte înalt semnificativă (p<,1). În cazul tumorilor examinate, focarele metastatice au reflectat, în general, morfologia dominantă şi gradul de diferenţiere al leziunii primare.întru-un procent mic de cazuri am întâlnit extensia carcinomului în ţesuturile extranodale, dincolo de capsula ganglionară. În cazul ganglionilor limfatici care nu au prezentat invazie tumorală (categoria No), am întâlnit o serie de modificări, printre care: histiocitoză sinusală, hiperplazie foliculară şi a centrilor germinali, hiperplazie corticală difuză cu predominnţă limfocitică şi depleţie limfocitară (fig nr 24, 25) 71

72 Fig nr. 24 Metastază masivă ganglionară a unui carcinom mamar ductal invaziv G3, Col HE, Ob 4X Fig nr. 25. Ganglion limfatic cu metastază de carcinom mamar ductal invaziv G3, Col Giemsa, Ob 4X Într-un număr de 3 de cazuri (8%) am întâlnit invazia tegumentului prin proliferarea tumorală şi extensie în limfaticele dermice, (fig nr. 26) iar în 56 de cazuri (14,8%) tegumentul suprajacent proliferării tumorale a prezentat şi ulceraţii.în cele mai multe cazuri masa tumorală a fost situată între 1.5 şi 3 centimetri de tegument. 72

73 Fig nr. 26. Invazie tegumentară a unui carcinom mamar ductal invaziv G2, Col HE, Ob 1X În urma prelucrării statistice prin aplicarea testului chi pătrat asupra parametrilor analizaţi, invazia tegumentară a prezentat o asociere foarte înalt semnificativă (p<,1) cu categoriile de dimensiuni tumorale şi asociere nesemnificativă statistic (p>,5) cu gradul de diferenţiere tumorală. Un alt parametru histopatologic luat în calcul cu scopul aprecierii prognosticului a fost reprezentat de invazia vasculară. În studiul nostru 29,7% din cazuri (113 cazuri) au asociat invazie vasculară. Determinarea invaziei vasculare a fost urmărită în special în ţesutul adiacent masei tumorale şi nu în interiorul acesteia. Embolii tumorali luaţi în calcul au fost situaţi în spaţii clar delimitate de celule endoteliale, de obicei situate în ţesutul conjunctiv mamar dintre elementele lobulare (stroma interlobulară) şi de multe ori au fost adiacente unor vase sangvine mici cu perete muscular (fig nr 27, 28).Embolii vasculari au fost vasculari a fost întâlniţi în 94 de cazuri de carcinoame mamare cu grad înalt de diferenţiere G3 şi în 19 cazuri cu grad moderat de diferenţiere G2. Niciun caz tumoral bine diferenţiat nu a asociat emboli vasculari. Testul chi pătrat a arătat o asociere semnificativă statistic (p<,5) între invazia vasculară şi gradul tumoral şi o asociere foarte înalt semnificativă (p<,1) între invazia vasculară şi dimensiunea tumorală. 73

74 Fig. nr. 27 Carcinom mamar ductal invaziv G3, emboli vasculari Col HE, Ob 1X Fig. nr. 28 Carcinom mamar ductal invaziv G3, emboli vasculari, Col HE, Ob 1X Un procent de 31% din cazuri (118 cazuri) au prezentat invazie perineurală.am considerat invazia perineurală prezentă atunci când celulele tumorale au fost prezente la nivelul perinervului sau între fasciculele neurale (fig nr 29). Din punct de vedere al analizei statistice, invazia perineurală a prezentat o corelaţie nesemnificativă cu gradul tumoral (p>,5), prezntând pe de altă parte o corelaţie foarte înalt semnificativă cu dimensiunea tumorală (p<,1). 74

75 Fig nr. 29. Carcinom mamar ductal invaziv, invazie perineurală, Col HE, Ob 1X In cazuistica studiată, 21 cazuri au prezentat metastaze la distanţă în momentul diagnosticului. Din acestea, 3 au fost metastaze pulmonare, 1 au fost metastaze osoase, 4 cazuri au avut determinări secundare ovariene (fig nr 3), 3 cazuri au avut metastaze hepatice şi 1 caz metastaze cerebrale. În 2 din cazuri motivul prezentării la medic a fost simptomatologia determinată de determinarile secundare, cu localizare osoasă si hepatică Fig. nr 3 Metastază ovariană de carcinom mamar ductal invaziv. Col HE, Ob 1X Dintre parametrii prezentaţi şi evaluaţi în relaţie cu prezenţa metastazelor, aplicând testul chi pătrat, am constatat asocieri nesemnificative statistic (p>,5) între metastazele la distanţă şi gradul tumoral şi între metastaze (categoria pm) şi statusul ganglionilor limfatici (categoria pn).corelaţii foarte înalt semnificative (p<,1) am obţinut între metastaze şi categoria pt precum şi între metastaze şi stadiul bolii. 75

76 Studiul histopatologic a fost finalizat cu încadrarea cazurilor în stadializarea ptnm.stadializarea ptnm a putut fi realizată pentru un număr de 319 de cazuri, la care au fost cunoscute date despre cele 3 categorii luate în calcul şi anume: dimensiunea tumorală, statusul ganglionilor limfatici şi prezenţa sau absenţa metastazelor. Realizand încadrarea claselor ptnm în stadiile elaborate de AJCC, am obţinut următoarele rezultate (tabel nr 18): Stadiul bolii Stadiul I Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul IIIA Stadiul IIIB Stadiul IV Categoria Nr. cazuri Procente % T1NM 54 16,9 T1N1M 25 7,9 T2NM 26 8,2 T2N1M 25 7,9 T3NM 3,9 T1N2M 26 8,2 T2N2M 3 9,5 T3N1M 3,9 T3N2M 1,3 T4oriceNM 56 17,5 oricetn3m 49 15,3 oricetoricenm1 21 6,5 ptnm Tabel nr 18 Stadializarea cazuisticii în funcţie de categoriile ptnm Cele mai multe paciente au fost încadrate în stadii avansate de boală, stadiul III cuprinzând cele mai multe cazuri, 165 (51,7%), din care 6 de cazuri fiind în stadiul IIIA şi 15 în stadiul IIIB.Stadiul II a înregistrat un număr de 79 de cazuri (24,9%). Doar 16,9% dintre paciente s-au adresat medicului în stadiul I de boală,iar 6,5% dintre paciente au fost încadrate în stadiul IV, prezentând metastaze la distanţă în momentul diagnosticului. La nivelul lotului studiat, analiza statistică aplicată asupra parametrilor analizaţi în raport cu stadiul bolii a relevat următoarele rezultate: corelaţii foarte înalt semnificative (p<,1) am obţinut între stadiul bolii şi categoria pt, între stadiul bolii şi prezenţa metastazelor la distanţă şi, de asemenea, între stadiul bolii şi invaziile prezente la nivelul tegumentului, vasculară şi perineurală.tabelul de contingenţă pentru analiza corelaţiei 76

77 dintre tumorile slab diferenţiate (G3) şi stadiul tumoral III/IV a indicat p-value=, pentru un interval de încredere de 95% (,77-,182), ceea ce indică o corelaţie semnificativă între cei doi parametri analizaţi. VI.B. REZULTATELE STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC Am analizat un număr de 75 de cazuri de carcinoame mamare ductal invaziv NOS, care au corespuns următorilor parametri histopatologici (tabel nr.19): Caracteristici clinico- Nr. Cazuri Repartiţie procentuală ,6% % ,3% ,6% ,3% % >81 6 8% T ,3% T ,3% T ,3% G1 7 9,3% G ,4% 4 53,3% patologice Vârsta Categoria T Grad tumoral G3 Categora N Pozitivi 48 64% Negativi 27 36% Tabel nr.19. Distribuţia cazuisticii selectate în funcţie de parametrii histopatologici 77

78 Am preferat încadrarea statusului ganglionilor limfatici (categoria N) în 2 categorii, pozitivi versus negativi, considerând ca fiind pozitivi ganglionii N1-N3 iar ca negativi am considerat categoria N. V. B1. EVALUAREA EXPRESIEI RECEPTORILOR HORMONALI (ER, PR) ȘI CORELAȚIA LOR CU PARAMETRII CLINICO-MORFOLOGICI În prima etapă am analizat imunomarcajul la receptorii hormonali (ER și PR), care au permis obținerea a 4 imunofenotipuri pe care ulterior le-am raportat la parametrii clinico-morfologici, unii cu valoare prognostică recunoscută. Analiza imuncolorării pentru ER a evidenţiat prezenţa acestuia la 55 de cazuri din cele 75 luate în studiu ( 73,3%), restul de 2 de cazuri (26,7%) fiind ER-. În mod similar, am urmărit imunomarcajul receptorilor de progesteron şi am constatat că 62,6% din cazuri (47 de cazuri) au prezentat PR+ şi 37,4% din cazuri (28 de cazuri) au fost PR-.(tabel nr.2) ER+ ER- PR+ PR- Nr. cazuri Procente% 73,3% 26,7% 62,6 37,4 Tabel nr 2 Distribuția cazuisticii în funcție de imunomarcajul la ER și PR Pentru cele două serii de date am folosit coeficientul lui Pearson obţinând următoarea distribuţie a datelor (fig nr. 31 ) 9 y =,6122x + 9,5553 R2 =, ER/PR 4 Linear (ER/PR) Fig nr. 31 Distribuţie liniară pozitivă între valorile ER şi PR, index Pearson,66 78

79 Ulterior, am realizat încadrarea celor 75 de cazuri analizate imunohistochimic în 4 imunofenotipuri, după cum urmează: ER+/PR+, ER+/PR-, ER-/PR+, ER-/PR-. Cele mai multe au fost cazurile ER+ / PR+, în număr de 44 (58,6%). Având în vedere că în lotul de studiu doar 16 paciente au avut vârste sub 5 de ani, iar 59 de paciente au avut vârste peste 5 de ani, se explică incidenţa crescută a cazurilor cu receptori hormonali pozitivi la paciente de peste 5 de ani, ţinând cont şi de faptul că pozitivarea acestora creşte odată cu vârsta. În contrast, cele mai puţine cazuri au fost încadrate în imunofenotipul ER-PR+, care a numărat doar 3 cazuri (4%). Imunofenotipul cu ambii receptori hormonali negativi ER-PR- a înregistrat 17 cazuri (22%), iar în imunofenotipul ER+PR- s-au încadrat 11 cazuri (14,6%) (tabel nr.21) Imunofenotip Nr. cazuri Procente% ER+PR ,6 ER+PR ,6 ER-PR+ 3 4 ER-PR ,8 Tabel nr. 21 Distribuţia cazurilor în funcţie de imunofenotipul receptorilor hormonali Într-o etapă ulterioară am realizat o analiză a celor 4 imunofenotipuri, începînd cu studiul incidenţei acestora în funcţie de grupele de vârstă (tabel nr.22). Grupe de ER+PR+ ER+PR- ER-PR+ ER-PR > vârstă Tabel nr.22. Distribuția imunofenotipurilor pentru receptorii hormonali în funcţie de grupele de vârstă 79

80 Cele mai multe paciente cu vârste peste 5 de ani au fost înregistrate în grupul cu ambii receptori hormonali pozitivi (34 de cazuri). În cadrul acestui imunofenotip, 15 paciente au fost înregistrate în intervalul de vârstă 61-7 de ani şi 11 paciente au prezentat vârste între 71 şi 8 de ani, înregistrându-se chiar 3 paciente cu vârste peste 8 de ani. De asemenea, imunofenotipul ER+PR+, a înregistrat 1 paciente cu vârste sub 5 de ani. În cadrul imunofenotipului ER+PR- putem considera că toate cazurile au fost întâlnite după 4 de ani, dintre care 1 caz între 51-6 de ani, 3 cazuri între 61-7 de ani, 3 cazuri între 71 şi 8 de ani şi 1 caz peste 8 de ani. Cele 3 cazuri cu ER- şi RP+ au fost înregistrate în jurul vârstei de 5 de ani. Astfel, am întâlnit 1 caz cu vârsta cuprinsă între 41 şi 5 de ani şi 2 cazuri între 51 şi 6 de ani. Imunofenotipul cu ambii receptori hormonali negativi a înregistrat în cea mai mare parte cazuri cu vârste de peste 5 de ani (13 cazuri). Doar 4 cazuri ER-PR- au fost întâlnite la vîrste sub 5 de ani, 1 caz între 31-4 de ani şi 3 cazuri între 41-5 de ani. Prelucrarea statsitică a datelor efectuată aupra lotului de studiu a demonstrat o asociere nesemnificativă între imunofenotipuri şi vârstă (p>,5). Un alt parametru histopatologic analizat şi corelat cu imunofenotipurile la receptorii hormonali a fost dimensiunea tumorală (categoria T) (tabel nr.23) ER-PR/ Categoria ER+PR+ ER+PR- ER-PR+ ER-PR- T T T T4 T Tabel nr.23. Distribuţia imunofenotipurilor pentru receptorii hormonali în funcţie de categoria T Cele mai multe tumori mamare studiate au fost încadrate în categoria T2, cu dimensiuni cuprinse între 2 şi 5 cm, care a înregistrat un număr de 37 de cazuri. Din acestea, 26 de cazuri au aparţinut categoriei cu ambii receptori hormonali pozitivi, 7 cazuri nu au prezentat nici un receptor hormonal pozitiv, 2 cazuri au avut imunomarcaj pozitiv pentru receptorii de estrogen şi negativ pentru cei de progesteron şi 2 cazuri au fost încadrate în categoria cu receptori de estrogen negativi şi de progesteron pozitivi. Au fost înregistrate 25 de tumori cu dimensiuni mici, sub 2 cm şi încadrate în subcategoria T1. Din acestea, cele mai multe, în număr de 16, au aparţinut 8

81 imunfenotipului ER+PR+, 6 au aparţinut fenotipului ER+PR-, 3 cazuri fenotipului cu ambii receptori hormonali negativi şi nici un caz nu a fost înregistrat în categoria ER-PR+. Un număr de 13 cazuri au avut dimensiuni tumorale încadrate ca T3. Dintre acestea, cele mai multe, respective 7 cazuri, au aparţinut grupului cu dublu marcaj negativ, 2 cazuri au prezentat ambii receptori hormonali prezenţi, 3 au aparţinut fenotipului ER+PR- şi 1 caz a fost ER-PR+. În urma aplicării testului chi pătrat, la nivelul lotului studiat, în ceea ce priveşte distribuţia imunofenotipurilor în funcţie de dimensiunile tumorale, diferenţa între cele 2 medii a fost înalt semnificativă (p<,1). Corelaţia categoriei pt cu ER a fost înalt semnificativă (p<,1 ), iar corelaţia pt cu PR a fost semnificativă statistic (p<,5). În ceea ce priveşte gradul de diferenţiere tumorală, calculat în funcţie de scorul Bloom Richardson, l-am corelat cu cele 4 imunofenotipuri realizate în urma analizei receptorilor hormonali (tabel nr. 24). ER-PR/ Gradul tumoral EP+PR+ ER+PR- ER-PR+ ER-PR- G G G Tabel nr.24. Distribuţia imunofenotipurilor pentru receptorii hormonali în funcţie de gradul tumoral Imunofenotipul ER+PR+ au fost întâlnite în tumori cu toate gradele de diferenţiere. Astfel, un număr de 29 de cazuri (65,9%) au corespuns tumorilor G1 şi G2corelaţie statistică înalt semnificativă, p<,1) (fig nr 31, 32, 33, 34). Fig nr 31. Carcinom mamar Fig. nr. 32 Carcinom mamar ductal ductal invaziv G1,Imunomarcaj invaziv G1, Imunomarcaj PR+, ER+, Ob. 1X Ob. 1X 81

82 Fig. nr. 33 Carcinom mamar ductal invaziv G2, Imunomarcaj ER+, Ob. 1X Fig. nr. 34 Carcinom mamar ductal invaziv G2, Imunomarcaj PR+, Ob. 1X Un număr de 15 cazuri (34%) ER+PR+ au aparţinut gradului de diferenţiere G3 (tabel nr.25) (fig nr 35, 36). Fig nr 35. Carcinom mamar ductal Fig nr 36. Carcinom mamar ductal invziv G3, imunomarcaj ER+, Ob. invaziv G3, imunomarcaj ER+, Ob. 1X 1X Tumorile bine diferenţiate G1 au fost slab reprezentate în cadrul celorlalte imunofenotipuri, un singur caz fiind de tip ER+PR-, 1 caz fiind ER-PR-, iar în categoria ER-PR+ nu s-a înregistrat nici un caz. Cazurile cu dublu imunomarcaj negativ s-au corelat bine cu tumorile slab diferenţiate G3, 13 astfel de tumori fiind încadrate în categoria ER-PR- (p<,1) (fig.37,38), un singur caz fiind bine diferenţiat G1. 82

83 Fig nr. 37Carcinom ductal invaziv G3, Fig nr. 38Carcinom ductal invaziv G3, imunomarcaj ER -, imunomarcaj PR -, control intern pozitiv,ob1x control intern pozitiv,ob1x Imunofenotipul care a înregistrat cea mai mică incidenţă, ER-PR+ s-a corelat cu tumorile slab diferenţiate G3 (fig. 39,4), toate cele 3 cazuri caracterizate de absenţa marcajului la nivelul ER şi marcaj prezent la nivelul PR având grad de diferenţiere G3. Nu am întâlnit nici o tumoră bine sau moderat diferenţiată care să prezinte imunofenotip ERPR+. Fig nr. 39 Carcinom mamar ductal Fig nr. 4 Carcinom mamar ductal invaziv G3,imunomarcaj ER invaziv G3,imunomarcaj PR +, control intern pozitiv,ob1x control intern pozitiv,ob 1X Ob 1X Ob 1X În cazul imonufenotipului ER+PR- cea mai mare incidenţă a fost găsită în grupul tumorilor slab diferenţiate G3 (fig 41,42), unde am înregistrat 9 cazuri (p<,1), în timp ce numai 1 carcinom moderat diferenţiat G2 şi un carcinom bine diferenţiat G1 au prezentat acest imunofenotip. 83

84 Fig nr 41. Carcinom mamar ductal Fig nr 42. Carcinom mamar ductal invazivg3, imunomarcajer +, Ob invazivg3, imunomarcaj PR -, 1X control intern pozitiv Ob 1X Un important factor de prognostic histopatologic este reprezentat de statusul ganglionilor limfatici (categoria N), de prezenţa sau absenţa metastazelor la nivelul acestora. Am realizat distribuţia imunofenotipurilor pentru receptorii hormonali în funcţie de statusul ganglionar (tabel nr.26). Categoria N ER+PR+ ER+PR- ER-PR+ ER-PR- Pozitiv Negativ Tabel nr.26 Distribuţia imunofenotipurilor pentru receptorii hormonali în funcţie de categoria N Am constatat că 48 de cazuri din cele 75 analizate au prezentat metastaze la nivel ganglionar şi numai 27 de cazuri au avut ganglioni limfatici indemni. În cadrul fenotipului ER+PR+ 28 de cazuri au avut afectare ganglionară (fig.nr.43,44) şi numai 16 cazuri nu au prezentat metastaze limfatice. Din cele 11 cazuri ER+PR-, 6 cazuri au prezentat ganglioni limfatici pozitivi şi 5 cazuri ganglioni negativi. Imunofenotipul cu dublu imunomarcaj negativ a înregistrat 12 cazuri cu afectare ganglionară şi 5 cazuri au avut ganglioni limfatici fără metastaze. Prelucrarea statistică a arătat o corelaţie nesemnificativă între prezenţa metastazelor limfatice şi imunofenotipuri (p>,5). 84

85 Fig. nr. 43 Metastază ganglionară a unui carcinom ductal invaziv G3, imunomarcaj ER+, Ob 1X Fig. nr. 44 Metastază ganglionară a unui carcinom ductal invaziv G3, imunomarcaj PR+, Ob 1X VI. B2.EVALUAREA STATUSULUI HER2/NEU ȘI CORELAȚIA CU PARAMETRII CLINICO-MORFOLOGICI Într-o etapă ulterioară analizei receptorilor hormonali, am luat în studiu imunoexpresia oncoproteinei Her2/neu. Din cele 75 de cazuri,am obţinut un număr de 53 de cazuri (7,6%) de carcinoame Her2/neu negative de scor care înpreună cu cele de scor 1+ (8 cazuri), reprezintă 81,3% din totalul cazurilor evaluate. Un număr de 3 cazuri (4%)au fost interpretate ca fiind 2+, iar supraexpresia Her2/neu scor 3+ a fost întâlnită în 11 cazuri (14,8%) (tabel nr.27) Her2/neu Her2/neu Her2/neu Her2/neu scor Scor 1+ Scor 2+ Scor 3+ Nr cazuri Procente% 7,6 1,6 4 14,8 Tabel nr. 27 Distribuția cazuisticii în funcție de imunoexpresia Her2/neu Analizând expresia Her2/neu în funcţie de grupele de vârstă, am constatat 6% din cazurile sub 4 de ani au fost Her2/neu pozitive cu scor 3+, un singur caz fiind Her2/neu negativ de scor si un caz fiind echivoc, scor 2+.Dupa 7 de ani majoritatea cazurilor au fost Her2/neu negative (97,8%), predominind cele cu scor (83,3%), un singur caz din această grupă de vârstă fiind Her2/neu pozitiv cu scor 3+.Toate cazurile echivoce au fost 85

86 întâlnite între 3 şi 5 de ani. (tabel nr.28) Analiza statistică a evidenţiat corelare înalt semnificativă între vârsta pacientelor şi statusul Her2/neu (p<,1). Her-2/neu negative VARSTA >81 Nr % 1, ,7 2 6,6 1+ Nr % 5,3 4 1,4 Her2/neu echivoc 2+ Nr. % 1 1,3 2 2,6 Her2/neu pozitiv 3+ Nr. % 2 2,6 1 1,4 2 2,6 5 6,6 1 1,4 Tabel nr.28 Distribuţia statusului Her2/neu în funcţie de grupele de vârstă Am observat că majoritatea cazurilor cu vârste tinere au fost Her2/neu pozitive, un singur caz cu vârsta de 36 de ani fiind Her2/neu negativ; în grupa de vârstă 41-5 de ani au predominat cazurile Her2/neu negative de scor (69,2%) iar după 5 de ani numărul cazurilor Her2/neu negative devine dominanat, 21 de cazuri la grupa de vârstă 61-7 de ani fiind negative, faţă de numai 1 caz pozitiv. După 71 de ani toate cazurile au fost Her2/neu negative. Urmărind statusul Her2/neu în funcţie de dimensiunile tumorale, rezultatele studiului nostru arată că 27,2% din cazurile Her2/neu pozitiv de scor 3+ apar la tumori cu dimensiuni mici, încadrate ca T1, în vreme ce 72,8% din cazurile Her2/neu 3+ au fost întâlnite la tumori încadrate ca T2-T3. În ceea ce priveşte cazurile Her2 negativ, rezultatele noastre arată că 85,2% din cazurile Her2/neu negativ de scor şi 1+ au provenit de la tumori încagrate în categoria T1 şi T2 şi numai 14,8% din cazurile Her2 negativ au fost întâlnite la categoria T3 (tabel nr.29) HER-2 negativ Dimens. tumorala T1 T2 T3 Nr % 24 38,4 9,4 1+ Nr % 4 4 2,6 HER-2 echivoc 2+ Nr. % 1 1,4 2 2,6 HER-2 pozitiv 3+ Nr. % ,3 4 5,3 Tabel nr.29 Statusul Her-2/neu în funcţie de categoria T Testul chi pătrat a demonstrat corelarea nesemnificativă a statusului Her2/neu cu categoria pt (p>.5). 86

87 Analizând relaţia dintre expresia Her2/neu şi gradul tumoral, am constatat că 72,7% din cazurile cu Her2/neu pozitive sunt asociate cu grad tumoral mare G3(fig. nr.45) şi nici un carcinom bine diferenţiat G1 nu a prezentat imunoexpresie Her2/neu pozitivă de scor 3+ (tabel nr 3). HER-2 negativ Grad tumoral HER-2 HER-2 echivoc pozitiv Nr. % Nr. % Nr. % Nr. % G ,4 G ,3 2 2,6 1 1,4 3 4 G ,3 2 2,6 2 2,7 8 1,7 Tabel nr.3 Statusul Her2/neu în funcţie de gradul tumoral În schimb, putem spune că toate cazurile bine diferenţiate G1 au fost Her2/neu negative (3 cazuri de scor şi 4 cazuri de scor 1+)(fig.nr.46). Cazurile interpretate ca echivoce, de scor 2+, au aparţinut tumorilor moderat şi slab diferenţiate(fig. nr 47) Aceste diferenţe au fost înalt semnificative statistic (p<,1). Fig nr.45 Imunomarcaj Her2/neu scor 3+, carcinom ductal invaziv G3, Ob. 1X 87

88 Fig. nr.46 ImunomarcajHer2/neu scor carcinom ductal invaziv G1,, Ob. 1X Fig nr 47. Imunomarcaj Her2/neu scor 2+,carcinom ductal invaziv G3, Ob 1X Am urmărit de asemenea relaţia dintre statusul ganglionilor limfatici (categoria N) şi supraexpresia Her2/neu (tabel nr.31). HER-2 negativ Her2/neu/categoria pn pnpn+ Nr % 29,3 41,3 1+ Nr. 5 3 % 6,6 4 HER-2 echivoc 2+ Nr. % 3 4 Tabel nr.31 Expresia Her2/neu în funcţie de categoria N 88 HER-2 pozitiv 3+ Nr. % 11 14,8

89 În lotul analizat, toate cazurile Her2/neu positive de scor 3+ au prezentat metastaze ganglionare.aceeaşi incidenţă a metastazelor gangliuonare (1%) am întâlnit-o şi în cazurile echivoce. In cazurile Her2/neu negative,scor şi 1+, incidenţa metastazelor ganglionare a fost 45,3% (fig. nr. 48).Din punct de vedere statistic diferenţele dintre statusul Her2/neu şi metastazele ganglionare au fost semnificative (p<.5). Fig nr.48 Metastază ganglionară a unui carcinom ductal invaziv G3 imunomarcaj Her2/neu 3+, Ob. 1X VI.B3. EVALUAREA COMPARATIVĂ A RECEPTORILOR HORMONALI, HER2/NEU ȘI A PARAMETRILOR CLINICO-MORFOLOGICI Am urmărit relaţiile existente între receptorii hormonali şi statusul Her2/neu, rezultate pe care ulterior le-am corelat cu parametrii clinico-morfologici studiați. Am constatat că 9,5% din cazurile Her2/neu + de scor 3+ au fost de asemenea pozitive pentru ambii receptori hormonali. Spre deosebire, 29,5% din cazurile Her2/neu pozitive au fost caracterizate de absenţa marcajului nuclear pentru ambii receptori hormonali. 34% din cazurile Her2/neu + de scor 3+ au prezentat PR+ şi ER-, iar 9,2% din cazurile Her2/neu + au asociat ER+ şi PR- (tabel nr.32).cu toate acestea, analiza statistică a arătat o corelaţie nesemnificativă (p>,5) între statusul Her2/neu şi ER şi o corelaţie semnificativă (p<,5) între statusul Her2/neu şi PR. 89

90 HER-2 negativ Imunofenotip ER+PR+ ER+PRER-PR+ ER-PRTotal Nr % 79,5 72, Nr. % ,2 3 17,5 8 HER-2 echivoc 2+ Nr. % , HER-2 pozitiv 3+ Nr. % 4 9,5 1 9, ,5 11 Tabel nr.32. Distribuţia Her2/neu în funcţie de imunofenotipul ER și PR Am constatat un imunomarcaj Her2/neu pozitiv de scor 3+ în cazul tumorilor cu receptori hormonali negativi (5 cazuri) şi absenţa amplificării Her2/neu (Her2/neu scor 1) în cazul tumorilor cu receptori hormonali pozitivi (39 cazuri) (fig. 49, 5). Fig 49. Imunomarcaj Her2/neu scor 3+, intr-un caz de carcinom ductal invaziv cu receptori hormonali negativi, Ob. 1X 9

91 Fig nr 5 Imunomarcaj Her2/neu negativ scor, intr-un caz de carcinom mamar ductal invaziv G2, Ob. 1X Carcinoamele mamare cu imunomarcaj Her2/neu 3+ au prezentat o imunoreactivitate uniformă şi intensă, în cazurile 1+ am înregistrat un marcaj zonal, neuniform, iar în multe dintre cazurile cu scor 2+ am întâlnit o heterogenitate a marcajului între arii diferite ale aceleiaşi lame sau între blocuri diferite (fig nr 51) Fig. nr. 51 Heterogenitate intratumorală a imunomarcajului Her2/neu, carcinom ductal invaziv G3, Ob. 1X Analiza relației dintre răspunsul la receptorii hormonali şi statusul Her2/neu a permis încadrarea cazurilor în cele 4 forme ale clasificării moleculare, utilizând criteriile imunohistochimice surogat. 91

92 Din lotul de studiu, alcătuit din 75 de cazuri de carcinom ductal tip NOS, am exclus 3 cazuri (4%), caracterizate de imunomarcaj echivoc Her2/neu scor 2+. Am obţinut astfel următoarele incidenţe ale subtipurilor moleculare: subtipul luminal A, care a prezentat cea mai mare incidenţă, a înregistrat 7% din cazuri, urmat de subtipul bazal cu 14,7% din cazuri. Subtipul luminal B a reprezentat 8,3% din cazuri, iar subtipul HER2 a fost cel mai slab reprezentat, respectiv cu 7% din cazuri (tabel 33) Subtip molecular Nr. cazuri Procente% Luminal A 5 7 Luminal B 6 8,3 Her2 5 7 Bazal 11 14,7 Tabel nr.33 Incidenţa subtipurilor moleculare Cazurile încadrate în aceste subtipuri au fost corelate cu expresia receptorilor hormonali şi supreaxpresia Her2/neu, precum şi cu parametrii morfopatologici (categoria T și N, precum şi gradul tumoral) (tabelul nr 34). Studiind corelaţiile obţinute între subtipurile moleculare şi parametrii morfoclinici, la analiza incidenţei subtipurilor moleculare în funcţie de grupele de vârstă, am constatat că subtipul luminal A a caracterizat grupele de vârstă de peste 5 de ani (82%), doar 9 cazuri având vârste de până la 5 de ani. Majoritatea cazurilor subtipului luminal B au fost situate sub 6 de ani, (83%). Din cele 5 cazuri ale subtipului HER2, 2 cazuri (4%) au fost întâlnite la paciente cu vârste sub 5 de ani şi 3 cazuri (6%) au aparţinut grupei de vârstă 51-6 de ani. Nici un caz nu a depăşit vârsta de 6 de ani. Subgrupul bazal a fost întâlnit în 9% din cazuri la grupe de vârstă de peste 5 de ani. Diferenţele în ceea ce priveste subgrupurile moleculare raportate la grupele de vârstă au fost foarte semnificative statistic (p<,1). Analizând relaţia dintre subtipurile moleculare şi dimensiunea tumorală am observat că în cazul subtipului Luminal A au predominat tumorile cu dimensiuni mici, T1T2 (92% din cazuri), numai 8% din cazurile acestei categorii având dimensiuni încadrate ca T3. În ceea ce priveşte subtipul Luminal B, 83,4% din cazuri au avut dimensiuni încadrate ca T2-T3 şi 16,6% din cazuri au avut dimensiuni tumorale mici,în categoria T1.Tumorile aparţinând subtipurilor cu receptori hormonali negativi au fost caracterizate 92

93 de dimensiuni tumorale mari T2-T3( 6% din tumorile HER2, respectiv 91% din cazurile subtipului Bazal). Corelaţiile dintre subtipurile moleculare şi dimensiunile tumorale au fost semnificative statistic(p<,5). În ceea ce priveşte gradul de diferenţiere tumorală, subtipul Luminal A (fig nr 52) a fost asociat în procent de 58% din cazuri cu tumori bine şi moderat diferenţiate. Fig. 52 A Fig. 52 B Fig nr 52 C. Fig nr 52 Subtipul molecular luminal A, imunomarcaj A. ER+, B.PR+ C.Her2/neu negativ scor. Carcinom ductal invaziv G1, Ob 1X 93

94 Subtipul Luminal B (fig nr 53) a prezentat numai tumori moderat şi slab diferenţiate, niciun caz nefiind bine diferenţiat. Fig. 53 A Fig. 53 B Fig. 53 C Fig nr 53 Subtipul molecular luminal B, imunomarcaj A. ER+, B.PR+ C.Her2/neu + scor 3+. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 1X 94

95 Subtipul HER2 (fig nr 54) a fost asociat în 8% din cazuri cu tumori slab diferenţiate G3. Fig. 54 A Fig. 54 B Fig. 54 C Fig nr 54 Subtipul molecular HER2, imunomarcaj A. ER-,control intern + B.PR,control intern + C.Her2/neu + scor 3+. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 1X 95

96 Subtipul Bazal (fig nr 55) a prezentat în 91% din cazuri grad de diferenţiere moderat şi scăzut. Fig. 55 A Fig. 55 B Fig. 55 C Fig nr 54 Subtipul molecular Bazal, imunomarcaj A. ER-,control intern + B.PR,control intern + C.Her2/neu - scor. Carcinom ductal invaziv G3, Ob 1X Aplicând testul chi pătrat, subtipurile moleculare în relaţie cu gradul de diferenţiere au prezentat diferenţe nesemnificative statistic (p>,5). Analizând statusul ganglionilor limfatici, în lotul nostru toate cazurile aparţinând subtipurilor Luminal B şi HER2 au asociat metastaze ganglionare. 56% din cazurile Luminal A au prezentat ganglioni limfatici pozitivi, iar subtipul Bazal a fost asociat cu metastaze ganglionare în 54,6% din cazuri. Analiza statistică a relevat o corelaţie nesemnificativă între subtipurile moleculare şi prezenţa metstazelor (p>,5). 96

97 Parameterii Subtipul Subtipul Subtipul Subtipul histopatologici Luminal A Luminal B Her2 Bazal 21-3 (%) 2 (33,4%) (%) (%) (2%) (%) 1 (2%) (%) (16%) 1 (16,6%) 1 (2%) 1 (9%) (12%) 2 (33,4%) 3 (6%) (%) (34%) 1 (16,6%) (%) 4 (36,5%) (28%) (%) (%) 4 (36,5%) >81 4 (8%) (%) (%) 2 (18%) T1 2 (4%) 1 (16,6%) 2 (4%) 1 (9%) T2 26 (52%) 3 (5%) 1 (2%) 5 (45,5%) T3 4 (8%) 2 (33,4%) 2 (4%) 5 (45,5%) G1 6 (12%) (%) (%) 1 (9%) G2 23 (46%) 2 (33,4%) 1 (2%) 1 (9%) G3 21 (42%) 4 (66,6%) 4 (8%) 9 (82%) Grupe de varsta Categoria T Gradul tumoral Categoria N pn(+) pn(-) 28 (56%) 22 (44% 6 (1%) (%) 5 (1%) (%) 6 (54,6%) 5 (45,4%) Tabel nr. 34 Parametrii histopatologici aparţinând subtipurilor moleculare 97

98 VI.B4. EVALUAREA INDICELUI DE PROLIFERARE KI67 ŞI CORELAREA CU PARAMETRII CLINICO-MORFOLOGICI ŞI SUBTIPURILE MOLECULARE Am analizat relaţia dintre expresia imunohistochimică a indicelui de proliferare nucleară Ki67 raportat la paramerii clinico-morfologici (vârsta pacientelor,dimensiunea tumorală, gradul de diferenţiere şi metastazele ganglionare), precum şi relaţia existentă între Ki67 şi subtipurile moleculare, urmărind în principal aportul acestui indice la diferenţierea subtipurilor luminal A şi luminal B. Corelaţiile găsite între parametrii clinico-morfologici şi expresia IHC a Ki67 sunt prezentate în tabelul nr. 35. PARAMETRU/ NR. CAZURI VÂRSTA INDEX Ki67 SCĂZUT/32 INDEX Ki67 MEDIU/24 INDEX Ki67 ÎNALT/ > GRAD DE DIFERENŢIERE G1 3 4 G G DIMENSIUNE TUMORALĂ T T T3 4 9 T4 NEGATIVI POZITIVI pn Tabel nr.35 Distribuţia Ki67 în funcţie de parametrii morfopatologici 98

99 Distribuţia indicelui de proliferare celulară arată că 32 de cazuri (42,6 %) au avut sub 15% celule tumorale pozitive, fiind încadrate ca tumori cu potenţial proliferativ scăzut. 24 de cazuri (32 %) au prezentat între 16-3% celule tumorale pozitive, fiind încadrate ca tumori cu potenţial proliferativ intermediar şi 19 cazuri (25,4 %) au avut peste 3% celule tumorale pozitive, acestea fiind cazurile cu potenţial proliferativ înalt. Analizând relaţia dintre Ki67 şi vârsta pacientelor, am observat o frecvenţă mai mare (9,6%) a carcinoamelor cu scoruri Ki67 scăzute la pacientele de peste 5 de ani, în vreme ce scor Ki67 înalt am întâlnit la 6% din pacientele sub 4 de ani, observând o asociere a capacităţii proliferative tumorale crescute cu vârstele tinere.din punct de vedere statistic această corelaţie a fost nesemnificativă (p >,5). Analizând relaţia dintre dimensiunea tumorală şi capacitatea de proliferare tumorală, am constatat că toate tumorile cu indice de proliferare scăzut, sub 15%, au aparţinut cazurilor cu dimensiuni tumorale scăzute, T1 şi T2. Gradul de proliferare înalt a fost asociat în 16 din cele 19 cazuri (84,2%) cu tumori dimensiuni mari, T2 şi T3, corelaţii înalt semnificative statistic (p<,1). În acest studiu, evaluarea Ki67 a demonstrat o asociere între activitatea proliferativă şi gradul de difereţiere tumorală, toate cazurile cu indice de proliferare înalt fiind găsite la tumori G2 şi G3,(fig. 56),niciun caz cu Ki67 înalt nu a fost găsit la tumori bine diferenţiate G1.Tumorile cu diferenţiere medie G2 au fost asociate în 78,5% din cazuri cu indice de proliferare scăzut (fig. nr. 57).Din cele 24 de cazuri care au prezentat indice de proliferare mediu, 17 cazuri (7,8%) au fost tumori slab diferenţiate (fig. nr. 58).Corelarea indicelui de proliferare cu gradul de diferenţiere a fost foarte înalt semnificativă p<,1. Fig. nr. 56 Carcinom ductal invaziv G3, index Ki67 înalt (55%), Ob. 1X 99

100 Fig nr.57 Carcinom ductal invaziv G2, index Ki67 redus (sub 1%), Ob. 1X Fig. nr.58 Cracinom ductal invaziv G3, index Ki67 intermediar (1-15%), Ob. 1X In studiul nostru, invazia limfoganglionară nu a fost corelată cu capacitatea proliferativă, fiind prezentă atât în tumori cu indice de proliferare scăzut cât şi în cele cu scor Ki67 înalt. (Fig. nr. 59 ), p>,5. 1

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze

More information

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură

More information

GHID DE TERMENI MEDIA

GHID DE TERMENI MEDIA GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile

More information

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea

More information

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT Rolul factorilor de creștere în progresia carcinoamelor bazocelulare REZUMAT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: PROF.UNIV. DR. SIMIONESCU

More information

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de

More information

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control

More information

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului

More information

- REZUMAT- INVESTIGAREA ROLULUI FACTORILOR DE CREȘTERE ȘI A CELULELOR STEM MEZENCHIMALE ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI CEREBRAL

- REZUMAT- INVESTIGAREA ROLULUI FACTORILOR DE CREȘTERE ȘI A CELULELOR STEM MEZENCHIMALE ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI CEREBRAL UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA TEZĂ DE DOCTORAT - REZUMAT- INVESTIGAREA ROLULUI FACTORILOR DE CREȘTERE ȘI A CELULELOR STEM MEZENCHIMALE ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI CEREBRAL Conducător

More information

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 metodologia cercetării (validitate) = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ cercetare clinică ŞI BIOSTATISTICA articol, prezentare evaluarea critică

More information

Procesarea Imaginilor

Procesarea Imaginilor Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni

More information

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)

More information

Subiecte Clasa a VI-a

Subiecte Clasa a VI-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii

More information

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase

More information

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare

More information

INFLUENŢA OBEZITĂŢII ASUPRA CANCERULUI DE SÂN THE INFLUENCE OF OBESITY ON BREAST CANCER

INFLUENŢA OBEZITĂŢII ASUPRA CANCERULUI DE SÂN THE INFLUENCE OF OBESITY ON BREAST CANCER INFLUENŢA OBEZITĂŢII ASUPRA CANCERULUI DE SÂN THE INFLUENCE OF OBESITY ON BREAST CANCER PANTELIMON IULIANA Doctorand în cadrul Institutului de Economie Nationala Academia Română Email: pantelimoniuliana@gmail.com

More information

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COL

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTEREIN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru

More information

5. Evoluţia naturala a cancerului. Teorii care explica carcinogeneza:

5. Evoluţia naturala a cancerului. Teorii care explica carcinogeneza: 5. Evoluţia naturala a cancerului. Teorii care explica carcinogeneza: - Teorii clasice - Teorii actuale. I. Evoluţia naturala a cancerului Fiecare tumoră prezintă istoria sa naturală (numită şi progresie

More information

Rolul factorilor endocrini în geneza tumorilor ginecologice

Rolul factorilor endocrini în geneza tumorilor ginecologice ginecologie Rolul factorilor endocrini în geneza tumorilor ginecologice The le of endocrine factors in the genesis of gynecological tumours Camelia Cristina Cojocaru, Ana Cristina Anton*, Mihaela Grigore,

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII IN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii

More information

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor

More information

Cristina ENULESCU * ABSTRACT

Cristina ENULESCU * ABSTRACT Cristina ENULESCU * REZUMAT un interval de doi ani un buletin statistic privind cele mai importante aspecte ale locuirii, în statele perioada 1995-2004, de la 22,68 milioane persoane la 21,67 milioane.

More information

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare 2 Metode structurate (inclusiv metodele OO) O mulțime de pași și

More information

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.

More information

Mecanismul de decontare a cererilor de plata

Mecanismul de decontare a cererilor de plata Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie

More information

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator

More information

ANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE)

ANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE) ANTICOLLISION ALGORITHM FOR VV AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP VV (VEHICLE-TO-VEHICLE) 457 Florin MARIAŞIU*, T. EAC* *The Technical University

More information

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,

More information

PACHETE DE PROMOVARE

PACHETE DE PROMOVARE PACHETE DE PROMOVARE Școala de Vară Neurodiab are drept scop creșterea informării despre neuropatie diabetică și picior diabetic în rândul tinerilor medici care sunt direct implicați în îngrijirea și tratamentul

More information

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila MS POWER POINT s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila chirila@cs.upt.ro http://www.cs.upt.ro/~chirila Pornire PowerPoint Pentru accesarea programului PowerPoint se parcurg următorii paşi: Clic pe butonul de

More information

Citation for published version (APA): Filipeanu, C. (2001). Intracellular angiotensin II: from myth to reality Groningen: s.n.

Citation for published version (APA): Filipeanu, C. (2001). Intracellular angiotensin II: from myth to reality Groningen: s.n. University of Groningen Intracellular angiotensin II Filipeanu, Catalin IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the

More information

Studiu: IMM-uri din România

Studiu: IMM-uri din România Partenerul tău de Business Information & Credit Risk Management Studiu: IMM-uri din România STUDIU DE BUSINESS OCTOMBRIE 2015 STUDIU: IMM-uri DIN ROMÂNIA Studiul privind afacerile din sectorul Întreprinderilor

More information

REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC

REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC Anul II Nr. 7 aprilie 2013 ISSN 2285 6560 Referent ştiinţific Lector univ. dr. Claudiu Ionuţ Popîrlan Facultatea de Ştiinţe Exacte Universitatea din

More information

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Textul si imaginile din acest document sunt licentiate Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Codul sursa din acest document este licentiat Public-Domain Esti liber sa distribui acest document

More information

Excel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A.

Excel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A. Excel Advanced Curriculum Școala Informală de IT Tel: +4.0744.679.530 Web: www.scoalainformala.ro / www.informalschool.com E-mail: info@scoalainformala.ro Cuprins 1. Funcții Excel pentru avansați 2. Alte

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ PATOLOGIA GINECOLOGICĂ LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ PATOLOGIA GINECOLOGICĂ LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ PATOLOGIA GINECOLOGICĂ LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducător ştiinţific: Profesor dr. Gheorghiţă

More information

METODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU

METODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCUREŞTI FACULTATEA ENERGETICA Catedra de Producerea şi Utilizarea Energiei Master: DEZVOLTAREA DURABILĂ A SISTEMELOR DE ENERGIE Titular curs: Prof. dr. ing Tiberiu APOSTOL Fond

More information

Controlul posttranscriptional al expresiei genelor ARN interferenta in tumorile maligne

Controlul posttranscriptional al expresiei genelor ARN interferenta in tumorile maligne UNIVERSITATEA BABES BOLYAI FACULTATEA DE CHIMIE SI INGINERIE CHIMICA Controlul posttranscriptional al expresiei genelor ARN interferenta in tumorile maligne Rezumat Teza de doctorat Conducator de doctorat:

More information

ANALIZĂ DE SITUAŢIE ZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA CANCERULUI 4 FEBRUARIE 2017

ANALIZĂ DE SITUAŢIE ZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA CANCERULUI 4 FEBRUARIE 2017 INSTITUTUL NAȚIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CENTRUL REGIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ TIMIȘOARA ANALIZĂ DE SITUAŢIE ZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA

More information

TEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH.

TEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ CUVINTE CHEIE: anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. TEZĂ DE DOCTORAT

More information

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4.5.4 şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Data: 28.11.14 Versiune: V1.1 Nume fişiser: Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4-5-4

More information

Eficiența energetică în industria românească

Eficiența energetică în industria românească Eficiența energetică în industria românească Creșterea EFICIENȚEI ENERGETICE în procesul de ardere prin utilizarea de aparate de analiză a gazelor de ardere București, 22.09.2015 Karsten Lempa Key Account

More information

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018 Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24

More information

Update firmware aparat foto

Update firmware aparat foto Update firmware aparat foto Mulţumim că aţi ales un produs Nikon. Acest ghid descrie cum să efectuaţi acest update de firmware. Dacă nu aveţi încredere că puteţi realiza acest update cu succes, acesta

More information

STUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE

STUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE STUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE ANTONELLA CHEŞCĂ 1, TIM SANDLE 2, GELLERT ATTILA GYURKA 3 1,3 Universitatea Transilvania din Braşov, 2 Bio Products Laboratory Marea Britanie Cuvinte

More information

Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool?

Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Studiu privind impactul economic al consumului dăunător de alcool asupra sistemului de sănătate din România Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Consum: UE România Există cel mai înalt

More information

Dispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive.

Dispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive. . egimul de curent continuu de funcţionare al sistemelor electronice În acest regim de funcţionare, valorile mărimilor electrice ale sistemului electronic sunt constante în timp. Aşadar, funcţionarea sistemului

More information

CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE ANALIZĂ DE SITUAŢIE

CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE ANALIZĂ DE SITUAŢIE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII INSTITUTUL NAȚIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CENTRUL REGIONAL DE ANALIZĂ DE SITUAŢIE SĂPTĂMÂNA EUROPEANĂ DE PREVENIRE A CANCERULUI

More information

Subiect 3. Epidemiologia cancerului:

Subiect 3. Epidemiologia cancerului: Subiect 3. Epidemiologia cancerului: - Epidemiologie descriptiva; - Epidemiologie analitica; - Epidemiologie experimentala. EPIDEMIOLOGIA CANCERELOR UMANE Epidemiologia este ştiinţa studiului distribuţiei

More information

Olimpiad«Estonia, 2003

Olimpiad«Estonia, 2003 Problema s«pt«m nii 128 a) Dintr-o tabl«p«trat«(2n + 1) (2n + 1) se ndep«rteaz«p«tr«telul din centru. Pentru ce valori ale lui n se poate pava suprafata r«mas«cu dale L precum cele din figura de mai jos?

More information

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR CONDUCATOR DE DOCTORAT: PROF. UNIV. DR. DAN GABRIEL MOGOŞ STUDENT DOCTORAND:

More information

CRITERII SEMI-CANTITATIVE ŞI CANTITATIVE ÎN PATOLOGIA TUMORALĂ MAMARĂ

CRITERII SEMI-CANTITATIVE ŞI CANTITATIVE ÎN PATOLOGIA TUMORALĂ MAMARĂ UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ CRITERII SEMI-CANTITATIVE ŞI CANTITATIVE ÎN PATOLOGIA TUMORALĂ MAMARĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ FACULTATEA DE MEDICINA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ FACULTATEA DE MEDICINA # UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ FACULTATEA DE MEDICINA TEZA DE DOCTORAT Conducător ştiinţific: Prof. Dr. RADU VLĂDĂREANU Student-Doctorand: Drd. AMELIA MILULESCU

More information

Managementul referinţelor cu

Managementul referinţelor cu TUTORIALE DE CULTURA INFORMAŢIEI Citarea surselor de informare cu instrumente software Managementul referinţelor cu Bibliotecar Lenuţa Ursachi PE SCURT Este gratuit Poţi adăuga fişiere PDF Poţi organiza,

More information

DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE

DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE S.C. SWING TRADE S.R.L. Sediu social: Sovata, str. Principala, nr. 72, judetul Mures C.U.I. RO 9866443 Nr.Reg.Com.: J 26/690/1997 Capital social: 460,200 lei DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului

More information

Campanie în parteneriat cu. Viața ta este în mâinile tale! Cancerul poate fi prevenit!

Campanie în parteneriat cu. Viața ta este în mâinile tale! Cancerul poate fi prevenit! Campanie în parteneriat cu Viața ta este în mâinile tale! Cancerul poate fi prevenit! Campanie în parteneriat cu SUMAR www.synlab.ro www.fabc.ro 2 CANCERUL POATE FI PREVENIT 2 Cancerul marele călău al

More information

Studiu original J.M.B. nr

Studiu original J.M.B. nr Studiu original J.M.B. nr. 1-2017 Nivelul de cunoaştere al problematicii cancerului mamar. Studiu efectuat în anul 2016 în Centrul de Diagnostic şi Tratament Oncologic Braşov Level of knowledge of the

More information

Prelucrarea numerică a semnalelor

Prelucrarea numerică a semnalelor Prelucrarea numerică a semnalelor Assoc.Prof. Lăcrimioara GRAMA, Ph.D. http://sp.utcluj.ro/teaching_iiiea.html 27 februarie 2017 Lăcrimioara GRAMA (sp.utcluj.ro) Prelucrarea numerică a semnalelor 27 februarie

More information

CONTRIBUŢII LA STUDIUL ROLULUI DEZECHILIBRULUI HORMONILOR SEXUALI ÎN ATEROGENEZĂ ŞI EFECTELE TERAPIEI DE SUBSTITUŢIE

CONTRIBUŢII LA STUDIUL ROLULUI DEZECHILIBRULUI HORMONILOR SEXUALI ÎN ATEROGENEZĂ ŞI EFECTELE TERAPIEI DE SUBSTITUŢIE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALITATEA FIZIOLOGIE NORMALĂ ŞI PATOLOGICĂ CONTRIBUŢII LA STUDIUL ROLULUI DEZECHILIBRULUI HORMONILOR SEXUALI ÎN ATEROGENEZĂ

More information

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: "9",

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: 9, La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - (ex: "9", "125", 1573" - se va scrie fara ghilimele) Parola: -

More information

Curriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil:

Curriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil: Curriculum vitae Adina Elena Ceobanu Sos. Pacurari, nr. 7, Iași 36 ani România Nationalitate: română Mobil: 0040744666467 Email: adice01@yahoo.com Educatie: Septembrie 2014- până în prezent: doctorat în

More information

ISBN-13:

ISBN-13: Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea

More information

CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II

CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II. INFLUENTA CALITATII CARTONULUI ONDULAT ASUPRA UNOR CARACTERISTICI ALE CUTIILOR CORRELATIONS BETWEEN PAPERS CHARACTERISTICS

More information

Terapia genică. Dr. hab. m. Viorel Nacu

Terapia genică. Dr. hab. m. Viorel Nacu Terapia genică Dr. hab. m. Viorel Nacu Terapia genică este o metodă indreptată reduce alterarea informaţiei genetice celulare, aplicabilă în tratamentul leziunilor prin transfer genetic, a codurilor factorilor

More information

Propuneri pentru teme de licență

Propuneri pentru teme de licență Propuneri pentru teme de licență Departament Automatizări Eaton România Instalație de pompare cu rotire în funcție de timpul de funcționare Tablou electric cu 1 pompă pilot + 3 pompe mari, cu rotirea lor

More information

TEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT --

TEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT -- UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT -- Conducător

More information

Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs

Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete

More information

Fenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale.

Fenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale. REZUMAT Fenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale. Lucrarea de faţă prezintă succint, dar argumentat, activitatea profesională desfăşurată

More information

Candlesticks. 14 Martie Lector : Alexandru Preda, CFTe

Candlesticks. 14 Martie Lector : Alexandru Preda, CFTe Candlesticks 14 Martie 2013 Lector : Alexandru Preda, CFTe Istorie Munehisa Homma - (1724-1803) Ojima Rice Market in Osaka 1710 devine si piata futures Parintele candlesticks Samurai In 1755 a scris The

More information

RECEPTORI CUPLAȚI CU PROTEINA G: AGONIȘTI, ANTAGONIȘTI, PARȚIALI AGONIȘTI ȘI AGONIȘTI INVERȘI. Rezident: COȘOFREȚ AURA VIOLETA

RECEPTORI CUPLAȚI CU PROTEINA G: AGONIȘTI, ANTAGONIȘTI, PARȚIALI AGONIȘTI ȘI AGONIȘTI INVERȘI. Rezident: COȘOFREȚ AURA VIOLETA RECEPTORI CUPLAȚI CU PROTEINA G: AGONIȘTI, ANTAGONIȘTI, PARȚIALI AGONIȘTI ȘI AGONIȘTI INVERȘI Rezident: COȘOFREȚ AURA VIOLETA RECEPTORI CUPLAȚI CU PROTEINA G Ținta moleculară a >50% din medicamentele aprobate;

More information

CHAMPIONS LEAGUE 2017 SPONSOR:

CHAMPIONS LEAGUE 2017 SPONSOR: NOUA STRUCTURĂ a Ch League Pe viitor numai fosta divizie A va purta numele Champions League. Fosta divizie B va purta numele Challenger League iar fosta divizie C se va numi Promotional League. CHAMPIONS

More information

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ OUTILINE Studiul caz-martor Studiul caz-martor de tip cuib (nested case-control study) Studiul caz-martor de tip incidenţă-densitate STUDIUL

More information

O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE

O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE WebQuest O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE Cuvinte cheie Internet WebQuest constructivism suport educational elemente motivationale activitati de grup investigatii individuale Introducere Impactul tehnologiilor

More information

Universitatea de Medicină şi Farmacie CRAIOVA Şcoala Doctorală

Universitatea de Medicină şi Farmacie CRAIOVA Şcoala Doctorală Universitatea de Medicină şi Farmacie CRAIOVA Şcoala Doctorală TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ACTUALITĂŢI ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL TUMORILOR CEREBRALE Conducător de doctorat, Prof. Univ. Dr. Anica Dricu

More information

Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare. Elastography in the evaluation of breast lesions contribution

Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare. Elastography in the evaluation of breast lesions contribution Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare Elastography in the evaluation of breast lesions contribution Şef lucr. dr. Gabriela Sechel, Şef lucr. Andreea Fleancu Facultatea de Medicina, Universitatea

More information

Comportamentul mimetic al adolescentului prosumer pe Facebook. Fenomenul selfie

Comportamentul mimetic al adolescentului prosumer pe Facebook. Fenomenul selfie Practici, instrumente şi metode în new media Comportamentul mimetic al adolescentului prosumer pe Facebook. Fenomenul selfie Claudia CHIOREAN (TALAȘMAN) * Key-words: teenager, prosumer, Facebook, irrational

More information

FACTORİ DE İNFLUENŢA ASUPRA DURATEİ DE SUPRAVİETUİRE İN CANCERUL COLORECTAL

FACTORİ DE İNFLUENŢA ASUPRA DURATEİ DE SUPRAVİETUİRE İN CANCERUL COLORECTAL UNİVERSİTATEA DE MEDİCİNĂ ŞI FARMACİE DİN CRAİOVA ȘCOALA DOCTORALĂ FACTORİ DE İNFLUENŢA ASUPRA DURATEİ DE SUPRAVİETUİRE İN CANCERUL COLORECTAL - rezumat - CONDUCATOR DOCTORAT PROF. UNİV. DR. CİUREA TUDOREL

More information

2. Cancerul. Definitia si importanta lui ca problema de sanatate publica

2. Cancerul. Definitia si importanta lui ca problema de sanatate publica 2. Cancerul. Definitia si importanta lui ca problema de sanatate publica I. Definiţia cancerului Cancer este termenul utilizat pentru a desemna un grup mare de boli cu caracteristici comune, reprezentat

More information

Peptidele opioide. Martișcă Emanuel

Peptidele opioide. Martișcă Emanuel Peptidele opioide Martișcă Emanuel Peptidele opioide endogene sunt molecule mici care sunt produse în mod natural în sistemul nervos central (SNC) și în diferite glande în tot corpul, cum ar fi glanda

More information

ANALIZĂ DE SITUAŢIE ZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA CANCERULUI 4 FEBRUARIE 2016

ANALIZĂ DE SITUAŢIE ZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA CANCERULUI 4 FEBRUARIE 2016 INSTITUTUL NATIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE SI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CENTRUL REGIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ TIMISOARA ANALIZĂ DE SITUAŢIE ZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA

More information

earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom

earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom RAPORT DE PIA?Ã LUNAR MARTIE 218 Piaţa pentru Ziua Următoare

More information

STUDII EPIDEMIOLOGICE, CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE ÎN NEOPLASMUL DE COL UTERIN

STUDII EPIDEMIOLOGICE, CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE ÎN NEOPLASMUL DE COL UTERIN UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI CLINICA DE OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE STUDII EPIDEMIOLOGICE, CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE ÎN NEOPLASMUL DE COL UTERIN REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducător

More information

MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE TEZĂ DE DOCTORAT

MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE TEZĂ DE DOCTORAT MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE TEZĂ DE DOCTORAT IMUNOHISTOCHIMIA ÎN DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL DINTRE ADENOCARCINOMUL

More information

[HABILITATION THESIS] October, 2015 HABILITATION THESIS

[HABILITATION THESIS] October, 2015 HABILITATION THESIS HABILITATION THESIS ADVANCED APPROACHES ON FOOD SAFETY AND FUNCTIONALITY ABORDĂRI AVANSATE ASUPRA SIGURANȚEI ȘI FUNCȚIONALITĂȚII ALIMENTELOR Associate Professor Nicoleta STĂNCIUC Dunărea de Jos University

More information

PARTENERI STROMALI IMPLICAłI ÎN ANGIOGENEZA DIN CARCINOAMELE SCUAMOASE ORALE: STUDIU HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC

PARTENERI STROMALI IMPLICAłI ÎN ANGIOGENEZA DIN CARCINOAMELE SCUAMOASE ORALE: STUDIU HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT PARTENERI STROMALI IMPLICAłI ÎN ANGIOGENEZA DIN CARCINOAMELE SCUAMOASE ORALE: STUDIU HISTOPATOLOGIC ŞI IMUNOHISTOCHIMIC Doctorand:

More information

MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC. Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales

MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC. Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales CUPRINS Procedura documentată Generalități Exemple de proceduri documentate Alegerea procesului pentru realizarea procedurii

More information

Transmiterea datelor prin reteaua electrica

Transmiterea datelor prin reteaua electrica PLC - Power Line Communications dr. ing. Eugen COCA Universitatea Stefan cel Mare din Suceava Facultatea de Inginerie Electrica PLC - Power Line Communications dr. ing. Eugen COCA Universitatea Stefan

More information

MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII

MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII Adrian Mugur SIMIONESCU MODEL OF A STATIC SWITCH FOR ELECTRICAL SOURCES WITHOUT INTERRUPTIONS IN LOAD

More information

SAG MITTIGATION TECHNICS USING DSTATCOMS

SAG MITTIGATION TECHNICS USING DSTATCOMS Eng. Adrian-Alexandru Moldovan, PhD student Tehnical University of Cluj Napoca. REZUMAT. Căderile de tensiune sunt una dintre cele mai frecvente probleme care pot apărea pe o linie de producţie. Căderi

More information

AGREGAREA FAMILIALĂ ÎN CANCERUL COLORECTAL: ASPECTE CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE

AGREGAREA FAMILIALĂ ÎN CANCERUL COLORECTAL: ASPECTE CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT AGREGAREA FAMILIALĂ ÎN CANCERUL COLORECTAL: ASPECTE CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE Coordonator ştiinţific:

More information

ACTA TECHNICA NAPOCENSIS

ACTA TECHNICA NAPOCENSIS 273 TECHNICAL UNIVERSITY OF CLUJ-NAPOCA ACTA TECHNICA NAPOCENSIS Series: Applied Mathematics, Mechanics, and Engineering Vol. 58, Issue II, June, 2015 SOUND POLLUTION EVALUATION IN INDUSTRAL ACTIVITY Lavinia

More information

INFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M )

INFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M ) FLEXIMARK FCC din oțel inoxidabil este un sistem de marcare personalizată în relief pentru cabluri și componente, pentru medii dure, fiind rezistent la acizi și la coroziune. Informații Included in FLEXIMARK

More information

Intensitatea tehnologică a exporturilor în anul 2012

Intensitatea tehnologică a exporturilor în anul 2012 Intensitatea tehnologică a exporturilor în anul 2012 Analiza i evoluţiei în timp a comerţului exterior conform intensităţii tehnologice prezintă o importanţă deosebită deoarece reflectă evoluţia calitativă

More information

VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE DRIVE SUBSYSTEM MONITORING OF A MOBIL ROBOT WITH GESTURE COMMANDS

VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE DRIVE SUBSYSTEM MONITORING OF A MOBIL ROBOT WITH GESTURE COMMANDS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIV (LVIII), Fasc. 3-4, 2008 Secţia AUTOMATICĂ şi CALCULATOARE VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE

More information

USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING PROCESESS

USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING PROCESESS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LXI (LXV), Fasc. 3, 2015 Secţia CONSTRUCŢII DE MAŞINI USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING

More information

CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE

CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE UNIVERSITATEA POLITEHNICA TIMIŞOARA Școala Doctorală de Studii Inginerești Ing. Daniel TIUC CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE Teză destinată obținerii titlului

More information

INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, SEASON *

INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, SEASON * INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, 2007-08 SEASON * 3 Abstract * Articol preluat din: Morbidity and Mortality Weekly Report. www.cdc.gov/mmwr. Vol. 57, No. 25, June 2008 REVISTA ROMÂNÅ DE

More information