AGREGAREA FAMILIALĂ ÎN CANCERUL COLORECTAL: ASPECTE CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE
|
|
- Moris Gibson
- 6 years ago
- Views:
Transcription
1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT AGREGAREA FAMILIALĂ ÎN CANCERUL COLORECTAL: ASPECTE CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE Coordonator ştiinţific: Prof. Univ. Dr. Anca Victoriţa Trifan Doctorand: Rusu (Maxim) Maria IAŞI 2011
2 Decizia de numire a comisiei de doctorat de către conducerea IOSUD: Decizia Rectorului Universităţii de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi nr: din Data susţinerii publice a tezei de doctorat: 16 noiembrie 2011
3 CUPRINS INTRODUCERE 1 PARTEA GENERALĂ Capitolul I. Epidemiologia cancerului colorectal 3 Capitolul II. Factorii de risc pentru cancerul colorectal 3 Capitolul III. Bazele moleculare ale geneticii cancerului colorectal...3 Capitolul IV. Ereditatea în cancerul colorectal...3 Capitolul V. Screening-ul în cancerul colorectal: metode şi strategii PARTEA PERSONALĂ Capitolul VI. Motivaţiile şi obiectivele cercetării 4 Capitolul VII. Metodologia cercetării...6 VII.A. Participanţi la studiu...6 VII.B. Metode de studiu 6 VII.C. Analiza statistică...7 Capitolul VIII. Studiu epidemiologic privind agregarea familială la pacienţii diagnosticaţi cu cancer colorectal în Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi, perioada noiembrie 2007-decembrie Capitolul IX. Screening-ul cancerului colorectal la rudele pacienţilor diagnosticate cu această boală malignă utilizând colonoscopia 20 Capitolul X. Performanţe. Dificultăţi şi limite. Direcţii viitoare de cercetare. 31 CONCLUZII GENERALE..34 Bibliografie selectivă.37
4 Introducere Cancerul colorectal (CCR) este unul dintre cele mai frecvente neoplazii la nivel mondial. Cu o incidenţă şi mortalitate în continuă creştere această boală malignă a devenit o adevărată problemă de sănătate publică. Studiile ultimilor 50 ani au confirmat faptul că neoplazia malignă este un fenomen multifactorial, 60% din modificările aduse CCR revenind factorilor de mediu şi 35% factorilor ereditari, multiple anomalii genetice fiind implicate în dezvoltarea leziunilor proliferative. În multe cazuri interacţiunea ereditate-mediu este complexă şi foarte dificil de separat una de alta. Progresele extraordinare ale geneticii şi biologiei moleculare din ultimele decade au permis o nouă înţelegere şi interpretare a genezei cancerului colorectal şi au deschis calea unor noi aplicaţii clinice legate de diagnosticul, prognosticul şi tratamentul acestei boli maligne. Este necesar de subliniat că în momentul de faţă cancerul colorectal este considerat o boală genetică. Rolul eredităţii în anumite forme de cancer este cercetat de mult timp. În ceea ce priveşte CCR, ereditatea îmbracă forme variate: pe de o parte sindroame ereditare clar definite, diagnosticate la nivel genetic, cu mod de transmitere cunoscut; pe de altă parte o predispoziţie clar recunoscută, identificabilă cu un efort susţinut, dar care nu urmează regulile mendeliene şi care nu se poate defini strict. Principalul reprezentant al grupului de cancere colorectale ereditare este cancerul colorectal familial. Acesta este responsabil pentru aproximativ 20 % dintre cancerele colorectale şi are drept principală caracteristică existenţa unei aglutinări familiale, care nu respectă un model de transmitere ereditară. Membrii sănătoşi ai acestor familii au un risc de a dezvolta boala de 2-4 ori mai mare decât riscul global al populaţiei generale. Implicaţiile practice ale recunoaşterii eredităţii în CCR şi mai ales recunoaşterea riscului într-o populaţie, precum şi crearea unui algoritm de identificare al persoanelor cu risc cunoscut sunt extrem de importante. Costurile umane şi financiare semnificative pe plan global ale CCR au determinat eforturi considerabile în multe ţări în vederea 1
5 detectării acestei boli într-un stadiu precoce, curabil, prin întroducerea programelor de screening populaţional. Cancerul colorectal îndeplineşte pe deplin criteriile stabilite de OMS pentru instituirea unor programe de screening: boală cu incidenţă şi mortalitate semnificative, asimptomatică pentru o perioadă îndelungată, dezvoltată din leziuni premaligne, cu progresie lentă (ani), din stadiile precoce curabile la cele avansate, testele de screening sunt accesibile, eficiente în reducerea morbidităţii şi mortalităţii. Scopul screening-ului este de a reduce mortalitatea prin reducerea incidenţei cazurilor avansate de boală. Screening-ul CCR poate atinge acest obiectiv prin detectarea adenocarcinoamelor întrun stadiu precoce, detectarea şi excizia polipilor adenomatoşi prin polipectomie endoscopică. În acest context am considerat deosebit de util efectuarea unui studiu clinic asupra cancerului colorectal şi a ceia ce presupune abordarea integrată şi de actualitate a acestei patologii cu aplicare în screening. Scopul cercetării a fost obţinerea de date statistic semnificative referitoare la factorii de risc precum agregarea familială în lotul studiat şi evidenţierea particularităţilor cancerului colorectal la pacienţii cu istoric familial pozitiv al bolii. Totodată reiterăm necesitatea implementării programelor de screening eficiente la membrii sănătoşi ai familiilor afectate, dat fiind riscul crescut al bolii la aceste persoane. Folosind aceste date ne-am propus să evaluam oportunitatea unui program de screening colonoscopic la rudele de grad I ale persoanelor diagnosticate cu CCR. Sunt conştientă de faptul că rezultatele cercetării mele nu pot soluţiona o problemă atât de vastă, cum este cancerul colorectal, dar îmi exprim speranţa că într-o mică măsura poate contribui la îmbunătăţirea managementului ce trebuie adoptat în faţa acestui diagnostic. 2
6 PARTEA GENERALĂ Capitolul I. Epidemiologia cancerului colorectal În acest capitol este prezentată magnitudinea problemei, date recente privind incidenţa, prevalenţa ridicată la nivel mondial şi în România a cancerului colorectal o adevărată problemă de sănătate publică. Capitolul II. Factorii de risc pentru cancerul colorectal Acest capitol prezintă informaţii actuale despre rolul factorilor de mediu şi genetici implicaţi în etiologia cancerului colorectal. Capitolul III. Bazele moleculare ale geneticii cancerului colorectal În acest capitol se prezintă progresele geneticii şi biologiei moleculare care au permis întelegerea mecanismelor carcinogenezei colorectale. Capitolul IV. Ereditatea în cancerul colorectal Acet capitol prezintă detailat şi datele cele mai recente din literatura de specialitate despre rolul eredităţii în dezvoltarea cancerului colorectal. Capitolul V. Screening-ul în cancerul colorectal: metode şi strategii Ultimul capitol al părţii generale prezintă succint metodele de screening invazive şi non-invazive pentru cancerul colorectal, tehnici endoscopice noi, precum şi strategiile actuale de screening, ce diferă în funcţie de gradul de risc al populaţiei. 3
7 PARTEA PERSONALĂ Capitolul V Motivaţiile şi obiectivele cercetării Cancerul colorectal (CCR) rămâne o problemă prioritară cu un impact uriaş asupra morbidităţii şi mortalităţii populaţiei la nivel mondial, devenind a doua cauză de mortalitate în lume, după bolile cardio-vasculare. În România prevalenţa CCR a crescut îngrijorător, existând tendinţa de a depăşi cancerul gastric care era tipul de malignitate digestivă predominant în ţara noastră. În ultimele două decenii incidenţa bolii a înregistrat o creştere semnificativă: de la 8,9 în 1982 la 23,08 în 2002, ajungând până la 26,8 în anul 2007, în condiţiile în care populaţia ţării s-a micşorat cu aproximativ de locuitori. În Moldova, în anul 1994 în nici un judeţ nu se înregistra incidenţă crescută a bolii, în anul 2002 judeţul Neamţ era singurul cu o astfel de incidenţă, iar în anul 2009 judeţul Suceava şi Iaşi au înregistrat incidenţă crescută a CCR (29,30) S-a remarcat, de asemenea, o creştere a incidenţei bolii în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între ani, inducând ideea unei cauze genetice în dezvoltarea bolii. Istoricul familial reprezintă un factor de risc bine cunoscut în dezvoltarea bolii. Numeroase studii demonstrează că, riscul familial de CCR în prezenţa unei rude de gradul I este de 2-3 ori mai mare decât în populaţia generală şi creşte de 3-4 ori în prezenţa a două rude de gradul I cu CCR sau a unei rude de gradul I diagnosticată până la vârsta de 50 ani. Cele prezentate reprezintă principalul motiv pentru care am considerat deosebit de util efectuarea unui studiu descriptiv prin care sa urmăresc evaluarea unor factori de risc precum istoricul familial implicat în etiologia acestei maladii maligne. Implicaţiile practice ale recunoaşterii eredităţii în CCR şi mai ales recunoaşterea riscului într-o populaţie, precum şi crearea unui algoritm de identificare al persoanelor cu risc cunoscut sunt extrem de importante. 4
8 Peste 50% din cazurile de cancer colorectal ar putea fi prevenite prin screening. Tendinţa din ultimii ani de reducere a incidenţei şi mortalităţii prin CCR în ţările unde s-au aplicat programe de screening a fost atribuită descoperirii bolii într-un stadiu incipient şi îndepărtării polipilor adenomatoşi prin polipectomie endoscopică. Colonoscopia ramâne metoda gold standard pentru screening-ul cancerului colorectal. Rudele de gradul I ale pacienţilor cu cancer colorectal prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea bolii, iar ghidurile actuale recomandă colonoscopia ca metodă de screening la aceste persoane. În România, în ciuda creşterii îngrijorătoare a incidenţei cancerului colorectal în ultimii ani nu există în momentul de faţă un program naţional de screening pentru această boală. Motivaţia cercetării noastre se bazează pe lipsa datelor în nord-estul României privind agregarea familială la pacienţii diagnosticaţi cu cancer colorectal şi pe situaţia prezentată mai sus a absenţei unui program de screening la rudele persoanelor diagnosticate cu cancer colorectal, iar datele despre apariţia CCR şi a leziunilor precursoare acestuia la aceste persoane sunt insuficiente. Studiul de faţă şi-a propus două obiective principale: 1. efectuarea unui studiu descriptiv pentru evaluarea agregării familiale în cancerul colorectal în regiunea de nord-est a României; 2. evaluarea oportunităţii unui program de screening pentru CCR la rudele de grad I a pacienţilor cu această boală malignă utilizând colonoscopia. Obiective secundare ale cercetării au inclus: a) descrierea caracteristicelor demografice, clinice, paraclinice ale pacienţilor diagnosticaţi cu CCR; b) stabilirea incidenţei pacienţilor cu AHC neoplazice, în particular AHC cancer de colon în populaţia diagnosticata cu CCR; c) identificarea particularităţilor pacienţilor cu AHC cancer de colon faţă de cei fără AHC neoplazice şi estimarea gradului de risc în dezvoltarea bolii la aceşti pacienţi comparativ cu populaţia generală; d) depistarea leziunilor precursoare cu potenţial malign şi a cancerului colorectal la rudele de grad I ale pacienţilor diagnosticaţi cu CCR. 5
9 Capitolul VII Metodologia cercetării Cercetarea a fost realizată şi structurată ca şi prezentare în două capitole separate. Primul este dedicat studiului epidemiologic asupra pacienţilor diagnosticaţi cu cancer colorectal şi constituie o etapa premergătoare celui de al doilea studiu screening-ul la rudele de grad I ale pacienţilor cu cancer colorectal utilizând colonoscopia. VII. A. Participanti la studiu În studiul nostru descriptiv au fost incluşi 460 pacienti diagnosticaţi cu cancer colorectal după criterii clinice, endoscopice şi histopatologice în Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi (IGH) în perioada noiembrie decembrie Lotul martor a fost constituit din 448 pacienţi internaţi în Clinica I Medicală, cu patologie cardio-vasculară, afecţiuni ale aparatului respirator, diabet zaharat, ulcer duodenal, spitalizaţi în acelaşi interval de timp, cu o distribuţie asemănătoare a vârstei şi sexului. Studiul descriptiv a fost efectuat ca etapă premergătoare pentru evaluarea oportunităţii unui program de screening la rudele pacienţilor diagnosticaţi cu cancer colorectal, care s-a desfăşurat în Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi, în perioada mai 2008 iunie Au fost incluşi în programul de screening 125 persoane asimptomatice, rude ale grad I ale pacienţilor diagnosticaţi cu cancer colorectal. VII. B. Metode de studiu Am analizat retrospectiv şi prospectiv datele furnizate de foile de observaţie ale pacienţilor, registrele de colonoscopie, buletinele anatomopatologice. Toţi pacienţii diagnosticaţi cu CCR au fost evaluaţi după următorii parametri: - parametrii demografici: sex, vârsta, mediu de provenienţă; 6
10 - antecedentele heredo-colaterale: istoric familial de CCR, istoric familial şi personal de alte neoplazii; - parametri clinici: simptome digestive alarmante: modificarea aspectului sau culorii materiilor fecale, numărului de scaune, sângerări rectale, sindrom dureros abdominal. Pacienţii cu istoric familial de CCR şi / sau alte neoplazii au fost evaluaţi pe baza unor chestionare care oferă informaţii cu privire la rudele grad I (părinţi, fraţi, surori, copii), precum şi rudele grad II şi III (bunici, unchi, mătuşi, veri). Metodologia aleasă pentru rudele pacienţilor cu CCR a fost cea de tip invitaţie, care cuprindeau scurt material informativ despre riscul crescut în apariţia CCR la persoanele cu istoric familial de CCR şi posibilitatea depistării bolii într-un stadiu iniţial, vindecabil. Persoanele care au răspuns invitaţiei au primit informaţii suplimentare, adaptate nivelului de instrucţie şi înţelegere a fiecăruia despre screening-ul CCR, au fost încurajate să pună întrebările care îi frământau, li s-a explicat că boala poate fi diagnosticată într-un stadiu precoce utilizând colonoscopia. Strategia de screening pentru cancerul colorectal la rudele pacienţilor diagnosticaţi cu CCR pe care am ales-o a avut în vedere posibilităţile de asces ale populaţiei, resursele financiare, de aparatura şi personalul calificat disponibil. Polipii au fost biopsiaţi în vederea prelucrării histologice. Polipectomia s-a efectuat în toate cazurile depistate cu polipi rectocolonici la care nu au existat contraindicaţii ale metodei VII. C. Analiza statistica Analiza statistica a utilizat o serie de metode matematice implementate în soft-ul folosit ( SPSS 16.0 ) pentru prelucrarea datelor, metode ce caracterizeaza valorile medii,,normale ale fenomenului studiat si deviatia standard; variabilele cantitative între cele doua loturi ( lotul de studiu si lotul martor) au fost comparate utilizând testul t Student, Odd Ratio, iar parametrii calitativi între loturi au fost evaluati prin testul Chi-patrat. 7
11 Capitolul VIII Studiu epidemiologic privind agregarea familială la pacienţii diagnosticaţi cu cancer colorectal în Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi, perioada noiembrie decembrie 2009 Scopul studiului Acest studiu îşi propune evaluarea unor factori de risc precum istoricul familial implicat în etiologia acestei maladii maligne. Obiectivele studiului: a) descrierea caracteristicelor demografice, clinice, paraclinice ale pacienţilor diagnosticaţi cu CCR în Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi, perioada noiembrie 2007 decembrie 2009; b) stabilirea incidenţei pacienţilor cu AHC neoplazice, în particular AHC cancer de colon în populaţia diagnosticată cu CCR; c) identificarea particularităţilor pacienţilor cu AHC cancer de colon faţă de cei fără AHC neoplazice; d) estimarea gradului de risc de dezvoltare a CCR la pacienţii cu AHC neoplazice, în special cu AHC de colon, comparativ cu populaţia generală (lotul martor). Pacienţi şi metode Au fost luaţi în studiu 460 pacienţi (lotul de studiu) internaţi şi diagnosticaţi cu CCR pe criterii clinice, endoscopice şi histopatologice în IGH Iaşi în perioada noiembrie decembrie Lotul martor a fost constituit din 448 pacienţi internaţi în Clinica I Medicală, cu patologie cardio-vasculară, afecţiuni ale aparatului respirator, diabet zaharat, ulcer duodenal, spitalizaţi în acelaşi interval de timp, cu o distribuţie asemănătoare a vârstei şi sexului; au fost excluse neoplaziile de orice fel. Datele au fost colectate din foile de observaţie ale tuturor pacienţilor internaţi în IGH Iaşi în această perioadă. 8
12 Pentru fiecare pacient am extras din foile de observaţie, registrele de colonoscopie, buletinele anatomopatologice următoarele informaţii: sexul, vârsta, mediul de provenienţă, simptomatologia, antecedentele semnificative personale şi familiale, indicaţia colonoscopiei, protocolul colonoscopiei, rezultatul anatomopatologic al produselor biopsiate, precum şi supravegherea cu reevaluarea colonoscopică a pacienţilor dispensarizaţi cu CCR. Pacienţii cu istoric familial de CCR şi / sau alte neoplazii au fost evaluaţi pe baza unor chestionare care oferă informaţii cu privire la rudele grad I (părinţi, fraţi, surori, copii), precum şi rudele grad II şi III (bunici, unchi, mătuşi, veri). Am efectuat un studiu analitic caz-control, pentru a estima prevalenţa manifestărilor digestive la pacienţii cu CCR, precum şi riscul de dezvoltare a CCR la pacienţii cu istoric familial de CCR şi / sau alte neoplazii, comparativ cu populaţia generală (lotul martor). Rezultate Caracteristicile demografice ale lotului de studiu sunt reprezentate în tabelul I. Tabelul I. Structura lotului diagnosticat cu cancer colo-rectal pe sexe, vârstă şi după mediul de provenienţă Sex Nr. % Mediul social Nr. % Vârsta (ani) Minim Maxim Medie Masculin ,2 urban , ,2 rural 89 33, ,4 Feminin ,8 urban , ,3 rural 77 39, ,3 Total În ansamblu, se constată o predominanţă a pacienţilor de sex masculin (raportul bărbaţi / femei 1,3:1), cu provenienţă din mediul urban (63,9% vs. 36,1%). Se constată o creştere a incidenţei CCR începând cu decada a V-a. Frecvenţa mai ridicată a CCR se observă la grupele de vârstă ani (30,4%), ani (26,3%) şi ani (23,9%). 9
13 Nr. pacienti Nr. pacienti Frecvenţa mai scăzută a pacienţilor diagnosticaţi cu CCR pentru grupa de vârstă ani se explică prin ponderea redusă a acestei grupe de vârstă în structura populaţiei (fig. 1) Grupa de varsta (ani) Fig. 1. Structura pe grupe de vârstă a lotului diagnosticat cu cancer colo-rectal Repartiţia cancerului colorectal pe segmentele colonului este inegală. Deşi există mici diferenţe, studiile epidemiologice arată că cel mai frecvent CCR se localizează la nivelul colonului distal (374). În lotul studiat majoritatea tumorilor au fost localizate la nivelul rectului (38,5%) şi sigmoid (35,7%) care reprezintă aproape ¾ din totalul cazurilor. Localizarea la nivelul cecului şi a colonului ascendent a fost mai puţin frecventă (17%) (fig.2) cec ascendent transvers descendent sigmoid rectal Localizare CCR 177 Fig. 2. Structura lotului studiat după localizarea CCR 10
14 În ceea ce priveşte aspectul macroscopic al tumorilor cele mai multe tumori au prezentat aspecte stenozante (252 cazuri 54,8%) şi vegetant-ulcerate (206 44,8%) (tabel II). Tabelul II. Structura lotului de studiu după forma endoscopică Forma endoscopică Frecvenţă (nr. cazuri) Procent (%) Infiltrative 1 0,2 Infiltrativ-ulcerate 1 0,2 Vegetant-ulcerate ,8 Stenozante ,8 Total ,0 Toate cele 460 cazuri de carcinoame colorectale au beneficiat de un examen anatomo-patologic complet Aspectele microscopice au fost împărţite conform criteriilor de clasificare O.M.S. în adenocarcinoame cu diferite grade de diferenţiere şi tumori mucinoase (tabel III). Tabelul III. Structura lotului de studiu după aspectul histopatologic al tumorilor Forma endoscopică Frecvenţă (nr. cazuri) Procent (%) Bine diferenţiat (BD) ,7 Moderat diferenţiat (MD) ,8 Slab diferenţiat (SD) 42 9,1 Mucinos 11 2,4 Total ,0 Cele mai frecvente cazuri au fost adenocarcinoamele (97,6%) cu diferite grade de diferenţiere: moderat diferenţiate (266 cazuri 57,8%) şi bine diferenţiate (141 cazuri 30,7%); tumorile mucinoase au fost într-un număr mic (2,4%). 11
15 Nr. pacienti Cel mai important factor de predicţie al supravieţuirii îl reprezintă stadiul în care a fost diagnosticat tumora, nivelul stadiului bolii fiind invers proporţional cu speranţa de viaţă. Cele mai folosite sisteme de clasificare şi stadializare ale cancerului colorectal sunt sistemele TNM şi Dukes. În tabelul IV şi fig. 3 se prezintă structura lotului studiat privind stadializarea CCR. Tabelul IV. Structura lotului studiat în raport de parametrul T clasificarea TNM Stadializarea CCR Frecvenţa (nr.cazuri) Procent (%) in situ T T T T neoperabil Total Se observă ponderea ridicată a cazurilor încadrate în stadiul pt3 (47,2%). Proporţia cazurilor diagnosticate în stadiul pt2 a fost de 10,9%, iar a cazurilor diagnosticate în stadiul pt1 şi in situ şi mai redusă (5,5%) in situ T2 T4 Stadializarea CCR 117 Fig. 3. Structura lotului studiat în raport de parametrul T 12
16 nr. de cazuri Din întreg lotul de studiu s-au detaşat 3 subloturi: 1): 56 pacienţi (12,2%) cu antecedente familiale de CCR; 2): 318 pacienţi (69,1%) fără istoric familial de CCR; 3): 86 pacienţi ( 18,7%) cu antecedente heredo-colaterale (AHC) neoplazice, altele decât cele de colon (Fig. 4). 12,2% ,7% AHC colon 69,1% 318 AHC alte neoplasme făra AHC Fig. 4. Structura lotului de studiu după antecedentele heredo-colaterale Majoritatea pacienţilor cu CCR (69,1%) nu prezentau antecedente familiale de aceasta boală şi se încadrează în grupul de cancer colorectal non-ereditar (sporadic) care reprezintă 70-80% din totalitatea CCR. Numai 12,2% dintre pacienţii studiaţi au avut un istoric familial de CCR. În ceea ce priveşte antecedentele heredo-colaterale 10,4% dintre pacienţii cu CCR au prezentat istoric familial pozitiv la rude de grad I. Structura antecedentelor heredo-colaterale de CCR după gradul de rudenie este redată în fig mama tata frate fiu bunic unchi var grad I grad II grad III grad de rudenie Fig. 5. Structura antecedentelor heredo-colaterale de CCR 13
17 Studiu comparativ între pacienţii cu AHC de colon şi cei fără AHC Caracteristicile demografice ale pacienţilor cu istoric familial de CCR vs. pacienţii fără istoric familial de CCR sunt prezentate în tabelul V. Tabelul V. Caracteristicile demografice ale ale pacienţilor cu istoric familial de CCR vs. pacienţii fără istoric familial de CCR Caracteristici Nr. participanţi (460) Sex Bărbaţi Femei Mediul Urban Rural Vârsta medie (ani) (limite) Nr. rude* Grad I Grad II Grad III Istoric familial de CCR Fără istoric familial de CCR număr % număr % 56 12, , ,9 41, ,5 42, ,1 33, ,1 35,9 58,4±12,1 (28-82ani) 65,2±11,5 (40-86 ani) * La acelaşi pacient s-au identificat 1 rude grad I, II sau III La pacienţii cu istoric familial de CCR, studiul evidenţiază preponderenţa la bărbaţi, majoritatea provenind din mediul urban; procentual nu se constată diferenţe semnificative privind sexul şi mediul de provenienţă faţă de pacienţii fără istoric familial de CCR. În ceea ce priveşte grupa de vârstă la care a fost stabilit diagnosticul de CCR, se remarcă incidenţa maxima a bolii la decada ani pentru pacienţii cu istoric familial faţă de decada ani la cei fără istoric familial de CCR (Fig.6). 14
18 % % f a m i l i a l ,9 32,1 22,5 26,1 23,2 31,4 17,9 cu istoric familial fără istoric fa m ilia l ,2 9,8 5,4 2 3, Grupa de vârstă (ani) Fig. 6. Structura pe grupe de vârstă a pacienţilor cu şi fără istoric familial de cancer colorectal După localizare, majoritatea cazurilor de CCR sunt situate la nivelul sigmoidului, urmate de ascendent şi rect la ambele subloturi, dar tendinţa localizării în porţiunea distală a colonului este în creştere pentru pacienţii fără istoric familial de CCR comparativ cu pacienţii cu istoric familial (fig.7) ,8 2,3 23,2 15,4 8,9 3,3 12,5 5,5 40, ,8 26,8 cu istoric familial fără istoric cec ascendent transvers descendent sigmoid rectal Localizarea CCR Fig.7. Localizarea cancerului colorectal la pacienţi cu şi fără istoric familial de cancer colorectal 15
19 Examenul endoscopic (colonoscopia) a evidenţiat predominanţa cazurilor vegetant-ulcerate, atât la pacienţii cu istoric familial cât şi la cei fără istoric familial de CCR (tabel VI). Analiza cancerelor colorectale în funcţie de stadiul bolii, arată preponderenţa cazurilor dignosticate tardiv (T3 şi T4) la ambele subloturi, cu menţiunea că diagnosticul în stadiile precoce ( in situ, T1 şi T2) a fost stabilit într-o proporţie mai mare la pacienţii cu istoric familial (tabel VII). Tabelul VI. Structura lotului după forma endoscopică Forma endoscopică Infiltrativă Vegetant-ulcerată Stenozantă Istoric familial de CCR (%) 1,8 58,9 39,3 Fără istoric familial de CCR (%) 0,3 56,2 43,5 Tabel VII. Structura lotului după stadializare Stadiu in situ T1 T2 T3 T4 Inoperabili Istoric familial de CCR (%) 7,1 1,8 14,3 48,2 8,9 19,7 Fără istoric familial de CCR (%) 2,2 2,2 8,8 45,3 10,1 31,4 Analiza leziunile sincrone a evidenţiat asocierea acestora cu stadiile tardive la pacienţii cu istoric familial de CCR (OR=1,946; 95% CI, 0,212-17,826) comparativ cu pacienţii fără istoric familial (OR=0,847; 95% CI, 0,35-2,039). 16
20 Studiu caz-martor Am efectuat un studiu analitic caz-control, pentru a estima prevalenţa manifestărilor digestive la pacienţii cu CCR, frecvenţa antecedentelor heredo-colaterale în lotul martor, precum şi riscul de dezvoltare a CCR la pacienţii cu istoric familial de CCR şi/sau alte neoplazii, comparativ cu populaţia generală (lotul martor). Caracteristicile demografice ale lotului de studiu şi a lotului martor sunt prezentate în tabelul VIII. Tabelul VIII. Caracteristicile demografice a lotului de studiu si a lotului martor Caracteristici Lotul de studiu (nr = 460) Lotul martor (nr = 448) Sex Bărbaţi Femei Mediul de provenienţă Urban Rural Vârsta medie (ani) 66,1±11,68 (28-87 ) 64,6±11,9 (31-86) (limite) AHC colon AHC neoplazice, altele decât cele de colon În ansamblu, numărul, sexul, mediul de provenienţă nu diferă semnificativ între pacienţii din lotul de studiu şi cel martor. În ceea ce priveşte prezenţa antecedentelor heredo-colaterale din întreg lot martor doar 17 pacienţi (3,8%) au prezentat istoric familial de CCR: 8 barbati si 9 femei; cu o valoare semnificativ statistic (OR=2,52; CI 95%, 1,21-5,46). 82 pacienţi (18,3%) au prezentat istoric familial de alte neoplazii la rude (fig. 8). Valoarea este nesemnificativă statistic (OR=0,99). 17
21 34 3,8% ,3% AHC colon AHC alte neoplasme fără AHC 77,9% Fig. 8. Structura lotului martor după antecedentele heredo-colaterale Diagnosticul precoce al cancerului colorectal poate fi întârziat din cauza prevalenţei înalte a simptomelor gastrointestinale în rândul populaţiei generale. Tabelul IX. Rezultatele testării diferenţelor dintre lotul de studiu şi lotul martor aplicând testul 2 Simptomul Lotul 2 Semnificaţia de martor (CI = 95%) studiu Anemie ,35 S * Durere ,25 S abdominală Hemoragie ,38 S digestivă inferioară Scădere ponderală ,30 S Tulburări de ,15 S tranzit Astenie fizică ,36 NS ** * - S = semnificativ; ** - NS = nesemnificativ Se constată o aglomerare de simptome digestive la pacienţii din lotul de studiu, simptomul dominant fiind tulburările de tranzit 18
22 (74,8%), în asociere cu sindromul dureros abdominal (66,3%). Majoritatea pacienţilor prezintă simptome clinice alarmante: hemoragia digestivă inferioară (59,3%) şi anemie (48,2%), sugerând ideea că în practica clinică aceste simptome ar trebui să ghideze pacientul la medicul de familie sau gastroenterolog Am estimat riscul relativ de apariţie a cancerului colorectal la pacienţii cu istoric familial de CCR şi /sau alte neoplazii din întreg lotul de studiu şi pe sexe comparativ cu lotul martor (tabel X). Tabelul X.Gradul de risc la pacienţii cu istoric familial de CCR Pacienti OR (CI) Semnificaţia Întreg lotul 3,5 (2,008 6,149) S* Bărbaţi 4,34 (1,963-9,954) S Femei 2,776 (1,021-6,163) S *- S = semnificativ În ceea ce priveşte influenţă antecedentelor heredo-colaterale neoplazice extracolonice asupra dezvoltării bolii, riscul estimat este de 1,01, valoare nesemnificativ statistic. Concluzii: 1) agregarea familială de cancer colorectal reprezenta 12,2% din totalul cazurilor de CCR.; 2) unele caracteristici ale pacienţilor cu istoric familial (sex, mediu de provenienţă) sunt similare cu ale pacienţilor fără antecedente familiale de CCR: o predominanţă semnificativa a pacienţilor din mediul urban; afectând într-o proporţie aproximativ egală ambele sexe, raportul B:F fiind 1,3 :1; 3) la pacienţii cu istoric pozitiv, CCR apare mai frecvent la persoane tinere (cu doua decade mai devreme decat la persoanele ci CCR sporadic ), 1/3 din cazuri fiind localizate la colonul proximal; 4) majoritatea pacienţilor prezintă cazuri avansate de CCR în toate subloturile, impunându-se necesitatea optimizării diagnosticului; 5) din totalul pacienţilor diagnosticaţi cu CCR, 10,4% au prezentat istoric familial la cel puţin o rudă de grad I; 6) cele prezentate sugerează aplicarea unui program de screening la descendenţii persoanelor diagnosticate cu CCR. 19
23 Capitolul IX Screening-ul cancerului colorectal la rudele pacientilor diagnosticate cu această boală malignă utilizând colonoscopia Scopul principal al studiului nostru a fost evaluarea oportunităţii unui program de screening pentru CCR la rudele de grad I a pacienţilor cu această boală malignă utilizând colonoscopia. Obiective secundare: a) stabilirea incidenţei leziunilor colorectale cu potenţial malign, precum şi a CCR în stadiu precoce la rudele grad I ale pacienţilor diagnosticaţi cu CCR; b) descrierea caracteristicilor endoscopice şi morfopatologice ale leziunilor identificate; c) identificarea polipilor cu potential înalt de malignizare; d) corelaţii între factorii de risc (sex, vârstă, mediu de provenienţă, numărul rudelor) şi prezenţa polipilor rectocolici la rudele de grad I ale pacienţilor diagnosticaţi cu CCR. Participanţi şi metode Studiul s-a desfăşurat în Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie (IGH) Iaşi, în perioada mai 2008 iunie 2010, iar participanţii la acest studiu au fost rudele de grad I a 460 pacienţi diagnosticaţi cu cancer colorectal. Din ianuarie 2008 am procedat la informarea detaliată a pacienţilor cu CCR privind incidenţa crescută a acestei boli maligne la rudele cu istoric familial şi importanţa diagnosticării acestui tip de cancer într-un stadiu precoce, vindecabil. Pacienţii au fost rugaţi să informeze rudele despre riscul crescut al bolii şi să le invite să participe la acest studiu. De asemenea, au fost trimise invitaţii la domiciliu rudelor pacienţilor, care cuprindeau un scurt material informativ despre riscul crescut în apariţia CCR la persoanele cu istoric familial de CCR şi posibilitatea depistării bolii într-un stadiu initial, vindecabil. Persoanele care au răspuns invitaţiei au primit informaţii suplimentare despre importanţa diagnosticului precoce a CCR cu ajutorul colonoscopiei, cu explicaţii detailate asupra procedurii 20
24 endoscopice şi avantajelor metodei (posibilitatea examinării întregului colon, prelevarea de biopsii şi exizia polipilor depistaţi), fiind de asemenea atenţionaţi asupra discomfortului în timpul examinării şi potenţialele riscuri. După pregătirea corespunzătoare cu preparate orale de tip polietilen glicol (Fortrans) şi obţinerea consimţământului, participanţii au fost investigaţi colonoscopic la IGH Iasi. În studiu au fost incluse persoane fără semne sugestive pentru CCR şi fără comorbidităţi severe care să interfereze cu realizarea colonoscopiei. Costurile au fost suportate de instituţia medicală, iar colonoscopia a fost efectuată de medici gastroenterologi experimentaţi, competenţi în endoscopie digestivă. Pentru identificarea tipului histologic polipii depistaţi au fost biopsiaţi. Persoanelor cu un rezultat negativ la colonoscopie li s-a recomandat supraveghere colonoscopică la 5 ani. Rezultate Dintre cele 460 persoane invitate, cu 245 (53,3%) am reuşit să susţinem un interviu, iar 125 de persoane eligibile s-au prezentat pentru efectuarea colonoscopiei, astfel încât rata de răspuns globală a fost de 27,1% (fig. 9). Fig. 9. Prezentarea schematica a rezultatelor Rata de participare relativ modestă (27,1%) a invitaţilor în studiul nostru se poate explica prin factori legaţi de statusul socioeconomic al individului (lipsa posibilitatilor materiale necesare deplasării din alte localităţi), gradul scăzut privind educaţia sanitară a pacientului, tendinţa de a evita surpriza unui diagnostic pozitiv, precum şi informaţii neavizate privind severitatea unei investigaţii de tipul colonoscopiei. 21
25 Rata de participare (complianţa) Participarea la studiu a evidenţiat preponderenţa nesemnificativă a sexului masculin - 64 bărbaţi (51,2%) faţă de 61 femei (48,8%), si a inclus persoane cu vârsta cuprinsă între 24 şi 77 ani (vârsta medie: 51,7 ± 11,5 ani), majoritatea provenind din mediul urban. Caracteristicile demografice ale lotului de studiu sunt prezentate în tabelul XI. Tabelul XI. Caracteristicile demografice ale lotului de studiu Nr. de participanţi 125 Sex (bărbaţi:femei) 64:61 Vârsta medie (ani) (limite) 51,7±11,5 (24-77 ani) Mediul de provenienţă Urban 84 (67,2%) Rural 41 (32,8%) Judeţul Iaşi 68(54.4%) Alte judeţe 57 (45,6%) Rudele afectate cu CCR Părinţi Fraţi/surori Numărul rudelor afectate 1 rudă 2 rude (67,2%) 41 (32,8%) 118 (94,4%) 7 (5,6%) Rezultatele examenului colonoscopic la lotul de studiu În total, au fost identificate 45 leziuni la 36 pacienţi (28,8%): 1 adenocarcinom (0,8%) şi 44 de polipi (28%) (tab. XII). Examinarea histologică a polipilor a confirmat 31 polipi adenomatoşi (18 polipi tubulari, 8 polipi tubulo-vilosi, 5 polipi vilosi) şi 13 polipi hiperplazici. La 14 pacienţi (11,2%) polipii depistaţi reprezentau adenoame avansate (definite cele cu diametrul 10 mm sau histologic cu displazie de grad înalt sau cu componentă viloasă) (tabel XIII).
26 Tabelul CXI. Rezultatele examenului colonoscopic Rezultat Frecvenţa Procent Observaţii colonoscopie (nr.cazuri) (%) Colonoscopie 48 38,4 normală Adenocarcinom 1 0,8 Localizare: rectală Stadiu: Dukes B (T3N0) Polipi Nr. polipi : 44* Localizarea : rect- 1 ; colon stâng- 28 ; colon drept- 15 ; Diametru :<10 mm-31 polipi ; 10 mm-13 polipi Polipectomie: 24 pacienti Boală 31 24,8 hemoroidală Diverticuloză 10 8 La acelasi pacient s-au identificat 1 polipi Tabelul XIII. Examinarea histologică a leziunilor depistate Leziune Număr = 45 % Adenocarcinom 1 2,2 Adenoame tubulare 18 40,0 Adenoame tubulo-viloase 8 17,8 Adenoame viloase 5 11,1 Polipi hiperplazici 13 28,9 23
27 Frecventa Localizarea cea mai frecventa a polipilor a fost la nivelul colonului distal (descendent 31,1% şi sigmoid 31,1%). Localizarea adenocarcinomului a fost cea rectală. Distribuţia leziunilor în funcţie de localizarea anatomică este reprezentată în fig VIC cec ascendent transvers descendent sigmoid rectal Localizare Fig. 10. Reprezentarea grafica a repartiţiei leziunilor dupa localizare la lotul de studiu Un criteriu de malignitate al polipilor adenomatoşi este considerat componenta viloasă a acestora. În funcţie de structura histologică, adenoamele au fost clasificate ca: 1) adenoame tubulare; 2) adenoame tubulo-viloase ; 3) adenoame viloase. S-a constatat prezenţa a 58,06% de adenoame tubulare. În acelaşi timp, 41,9% dintre adenoame au componentă viloasă (tubuloviloase 25,8% şi 16,1%- viloase) (fig.11). 25,81% 16,13% 24 58,06% tubulari vilosi tubulo-vilosi Fig. 11. Reprezentarea grafică a aspectului histologic al polipilor adenomatoşi
28 Displazia reprezintă un criteriu de potentiala malignitate a polipilor. În funcţie de gradul de displazie adenoamele au fost clasificate în : 1) adenoame cu displazie de grad scăzut; 2) adenoame cu displazie de grad înalt. Analiza gradului de displazie a celor 31 de polipi adenomatoşi a relevat că 21 (67,7%) prezintă displazie de grad scăzut, iar 10 polipi (32,3%) prezintă displazie de grad înalt (tabel XIV). Tabelul XIV. Distribuţia gradului de displazie pe tipul polipilor Tipul polipilor grad scăzut grad înalt Total Nr. % Nr. % tubulari 17 94,4 1 5,6 18 tubulo-viloşi 4 50,0 4 50,0 8 viloşi ,0 5 Total Se constată că gradul de displazie de grad înalt se întâlneşte la toţi polipii viloşi, pe când displazia de grad scăzut se întâlneşte la 94,4% dintre polipii tubuloşi. La tipul de polipi tubulo-viloşi, displazia de grad scazut se întâlneşte în proporţie egală cu displazia de grad înalt. Alt criteriu de potenţială malignitate a polipilor este dimensiunea acestora. Distribuţia polipilor în funcţie de dimensiune este redată în fig ,5% < 10 mm >= 10 mm 70,5% Fig. 12. Reprezentarea grafica a distribuţiei polipilor după dimensiune 25
29 Nr. cazuri Dintre cei 44 de polipi analizaţi 31 (70,5%) au avut dimensiunea < 10 mm, iar 13 (29,5%) au avut dimensiunea 10 mm. Polipii cu dimensiuni < 10 mm au avut localizarea cea mai frecventă pe colonul transvers (20,4%), colonul descendent (20,4%), urmat de sigmoid (11,3%) şi cec (9%). Polipii cu dimensiuni 10 mm au avut localizarea preponderent pe porţiunea distală a colonului (colonul descendent -13,6%, urmat de transvers 6,8% şi sigmoid 4,5%) (fig.12) < 10 mm >= 10 mm VIC cec ascendent transvers descendent sigmoid rectal Localizare Fig. 12. Reprezentarea grafica a distribuţiei polipilor după dimensiune vs localizare anatomică Polipectomie Aproximativ 85% dintre cancerele colorectale se dezvoltă din polipii rectocolonici adenomatoşi - o leziune premalignă bine definita, potenţialul malign al polipilor fiind diferit în funcţie de mărime şi tipul histologic. Colonoscopia pe lângă rolul diagnostic are şi un rol curativ, prin excizia endoscopica a polipilor (polipectomia) înlăturând riscul. Dintre pacienţii cu polipi (35 cazuri), 23 (65,7%) au avut câte o polipectomie, 1 pacient a avut 2 polipectomii. Intubarea cecală Succesul unei colonoscopii depinde de rata intubării cecale, care ajunge până la 91-98% în centrele de endoscopie performante. Examinarea completă a colonului s-a reuşit la 120 pacienţi (96%). Procedura a fost bine tolerată, fără complicaţii, sedarea conştientă fiind folosită în rare cazuri. 26
30 Patologia asociata Avantajul colonoscopiei este şi posibilitatea depistării şi a altei patologii colonice. Din numărul total al cazurilor, un procent de 38,4% (48 cazuri) prezintă colonoscopie normală, boala diverticulară este de 9,6% (12 cazuri), iar boala hemoroidală este prezentă în 26,4% (33 cazuri) (fig.13). 0,8% 8,0% 1,6% diverticuli polipi si diverticuli 38,4% 24,8% polipi polipi si hemoroizi hemoroizi 1,6% normali 24,8% ADC Fig. 13. Reprezentarea grafică a distribuţiei leziunilor la lotul de studiu Antecedente heredo-colaterale Toţi cei 125 pacienţi din lotul de studiu au antecedente heredo-colaterale de cancer colorectal la rudele de grad I. Se constată că 84 (67,2%) au un părinte cu antecedente, iar 41 pacienţi (32,8%) au fraţi în antecedente. 118 pacienţi (94,4%) prezintă o singură rudă cu CCR în antecedente, iar 7 pacienţi (5,6%) prezintă 2 rude cu antecedente: 6 pacienţi cu părinte şi frate în antecedente, şi un caz cu 2 fraţi în antecedente (fig. 14). 6 4,8%0,8% ,0% 78 62,4% parinte frate parinte+frate 2 frati Fig. 14. Distribuţia antecedentelor heredo-colaterale la lotul de studiu 27
31 % Asocieri între anumiţi factori de risc şi apariţia polipilor Este acceptat faptul că majoritatea carcinoamelor colorectale apar din adenoame colorectale, caracterizate prin epitelii displazice. Este de asemenea admis, că majoritatea adenoamelor colorectale nu se transformă în carcinoame colorectale. Ne-am propus să studiem influenţa unor factor de risc precum vârsta, sexul, mediul de provenienţă, numărul antecedentelor heredo-colaterale asupra dezvoltării polipilor colorectali. În cadrul lotului de studiu s-au comparat cazurile pacienţilor cu leziuni şi fără leziuni tumorale. a. Influenţa vârstei 50 ani Dintre pacienţii cu leziuni (36 pacienţi), 10 pacienti au avut vârsta sub 50 ani, restul (26 pacienţi) având vârsta de 50 ani şi peste (fig. 15) ,2 53,9 46,1 27,8 < 50 ani >= 50 ani Vârsta cu leziuni precanceroase fara leziuni precanceroase Fig. 15. Reprezentarea grafică a ponderii cazurilor cu şi fără leziuni tumorale la cele două categorii de vârstă OR = 0,45 (0,194 1,043) pentru CI 95% ceea ce exprimă inexistenţa unei diferenţe semnificative statistic. Putem afirma că după varsta de 50 de ani unul din trei persoane dezvolta polipi colorectali. 28
32 % % b. Influenţa sexului Dintre pacienţii cu leziuni 25 au fost de sex masculin, restul (11 pacienţi) fiind de sexul feminin (fig.16) ,4 43,8 masculin 30,6 56,2 feminin cu leziuni precanceroase fara leziuni precanceroase Sexul Fig. 16. Reprezentarea grafică a ponderii cazurilor cu şi fără leziuni tumorale după sex OR = 2,91 (1,279 6,639) pentru CI 95% ceea ce exprimă existenţa unei diferenţe semnificative statistic. Putem concluziona că sexul masculin comportă un risc crescut pentru dezvoltarea polipilor colorectali. c. Influenţa mediului de provenienţă Dintre pacienţii cu leziuni 25 au fost din mediul urban, restul (11 pacienţi) fiind din mediul rural (fig.17) ,4 66,3 30,6 33,7 urban rural Mediul de provenienţă cu leziuni precanceroase fara leziuni precanceroase Fig. 17. Reprezentarea grafică a ponderii cazurilor cu şi fără leziuni tumorale după mediul de provenienţă 29
33 % OR = 1,156 (0,502 2,662) pentru CI 95% ceea ce exprimă inexistenţa unei diferenţe semnificative statistic. d. Influenţa numărului de AHC Dintre pacienţii cu leziuni (36 pacienţi), 31 pacienţi au avut un singur AHC, restul (5 pacienţi) având două AHC (fig.18) ,8 86,1 13,9 2,2 1 AHC 2 AHC Numărul de AHC cu leziuni precanceroase fara leziuni precanceroase Fig. 18. Reprezentarea grafică a ponderii subloturilor testate după numărul AHC OR = 0,143 (0,0263 0,7727) pentru CI 95% ceea ce exprimă inexistenţa unei diferenţe semnificative statistic. Din cele prezentate putem afirma că, după vârsta de 50 ani una din trei persoane dezvoltă polipi colorectali, sexul masculin având un risc de 2,91 mai crescut în apariţia leziunilor, iar pentru persoanele din mediul urban riscul apariţiei polipilor colorectali este de 1,1 ori mai crescut faţă de persoanele din mediul rural. Concluzii: a) rata de participare (complianţa) globală a fost de 27,1%, interesul faţă de screening fiind sporit din partea pacienţilor din mediul urban; b) incidenţa polipilor rectocolonici la rudele grad I ale pacienţilor diagnosticaţi cu CCR este de 28,0%; iar a CCR de 0,8%; c) rudele de grad I a pacienţilor cu CCR sunt mai predispuşi la dezvoltarea adenoamelor avansate decât populaţia generală; d) colonoscopia este o metoda eficientă şi fezabilă de screening pentru CCR la rudele pacienţilor cu această boală malignă. 30
34 Capitolul X Performante. Dificultăţi si limite ale studiului. Direcţii viitoare de cercetare Performante CCR reprezintă una dintre cale mai frecvente neoplazii la nivel mondial. În întreaga lume se constată o tendinţă a creşterii incidenţei bolii, în special în ţările dezvoltate, dar şi în ţările unde până nu demult se înregistra o incidenţă mică a bolii. Factorii care au determinat creşterea incidenţei bolii sunt multipli şi insuficient studiaţi. Cele mai multe studii implică modificarea stilului de viaţă, în particular modificările alimentaţiei (tip fast-food ). Dar neoplazia malignă este un fenomen multifactorial, aproximativ 30% din modificările aduse CCR revenind factorilor ereditari. Istoricul familial de CCR este un factor bine cunoscut în dezvoltarea bolii, iar CCR familial reprezintă 20-25% din totalul cazurilor. În această lucrare am realizat un studiu descriptiv prin care am evaluat istoricul familial ca factor de risc implicat în etiologia cancerului colorectal. În studiul nostru istoricul familial de CCR a fost prezent la 12,2% dintre pacienţi, iar 85,7% dintre acestea aveau rude de grad I. Prin studiul comparativ cu pacienţii fără antecedente heredocolaterale de CCR am evidenţiat anumite particularităţi şi anume: vârsta mai tânără de apariţie a bolii, tendinţa localizării CCR pe porţiunea proximală a colonului, riscul crescut de apariţie a bolii la pacienţii cu istoric familial de CCR. În acelaşi timp, atrage atenţia numărul mare de pacienţi diagnosticaţi în stadii avansate, impunând necesitatea optimizării diagnosticului. Cele prezentate au constituit motivul evaluării oportunităţii unui program de screening la rudele de grad I ale pacienţilor diagnosticaţi cu CCR. Strategia aleasă în studiul pe care l-am efectuat a fost cea de tip invitaţie, prin care rudele pacienţilor erau informate despre riscul crescut al bolii şi posibilitatea diagnosticării bolii într-un stadiu 31
35 precoce. Pacienţilor care s-au arătat interesaţi de acest studiu le-au fost oferite informaţii detaliate şi adaptate nivelului de înţelegere a fiecăruia în privinţa cancerului colorectal, la ceea ce înseamnă un program de screening pentru această boală şi beneficiile pe care le aduce depistarea CCR într-un stadiu precoce, vindecabil terapeutic. CCR a constituit una dintre cele mai dezbătute probleme de sănătate publică în ceea ce priveşte prevenţia acestei boli maligne, precum şi a modalităţilor de screening. Colonoscopia rămâne metoda gold standard pentru screening-ul CCR, iar ghidurile actuale o recomandă persoanelor cu risc crescut. Pe lângă faptul că permite vizualizarea întregului colon, colonoscopia oferă posibilitatea prelevării unui fragment de ţesut pentru examen histopatologic, şi are şi un rol terapeutic (polipectomie). În studiul nostru am adoptat colonoscopia ca metodă de screening, iar aparatura folosită de noi a fost cea de ultima generaţie, inclusiv colonoscop cu magnificaţie. În majoritatea cazurilor, examinarea s-a efectuat fără anestezie şi nu s-au notat reacţii adverse semnificative şi nici complicaţii. La rudele de grad I ale pacienţilor cu CCR am obţinut un număr ridicat de adenoame avansate, considerate a fi un factor de risc în dezvoltarea bolii. Toţi pacienţii care au consimţit au beneficiat de tratament endoscopic (polipectomie). Dificultăţi şi limite În mod cert, studiul nostru are şi limite. În primul rând, studiul realizat pe pacienţii diagnosticaţi cu CCR este un studiu descriptiv. În al doilea rând, numărul pacienţilor cu istoric familial de CCR este mic. În realitate, procentul este cu siguranţă mai mare, informaţiile obţinute fiind de multe ori insuficiente (mulţi pacienţi cu nivel scăzut al educaţiei sanitare nu puteau preciza prezenţa antecedentelor). În ai treilea rând, rata de participare la screening a rudelor pacienţilor diagnosticaţi cu CCR a fost relativ mică. Rata de participare în studiul nostru a fost de 27,1%; studii similare din străinătate raportează o rată de participare de 30-40%. Complianţa 32
36 populaţiei reprezintă un factor esenţial pentru reuşita unui program de screening. Rata de participare depinde de modul de organizare a testării, factorii demografici şi psihosociali ai populaţiei screenate. Dintre factorii demografici asociaţi unei rate înalte de complianţă la programele de screening pentru CCR un rol important revine: gradului mai mare de educaţie, nivelului de trai mai ridicat, sexului feminin şi antecedentelor familiale de cancer colorectal. O parte dintre dificultăţile întâlnite aparţin de participanţii la programul de screening: - lipsa cunoştinţelor elementare despre cancerul colorectal, a programelor de screening şi beneficiile acestora; depăşirea unor bariere psihologice, mulţi dintre participanţi considerând colonoscopia o procedură invazivă şi greu de suportat; frica de un rezultat pozitiv (depistarea unui polip sau cancer colorectal). Este absolut evident rolul Ministerului Sănătăţii în implicarea şi demararea programelor de screening la nivel naţional şi coordonate de Clinicile de Gastroenterologie din ţară, implicarea nemijlocită a medicilor de familie în colaborare cu medicii specialişti gastroenterologi Direcţii viitoare Putem afirma, că în judeţul Iaşi, în principal Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie, există personal calificat şi aparatura corespunzătoare pentru implementarea unui program de screening la persoanele cu istoric familial (rude de grad I) pentru această boală. Un program de screening colonoscopic pentru cancerul colorectal la persoanele cu istoric familial de CCR poate fi derulat la nivelul judeţului Iaşi şi avem încrederea că asemenea program poate fi implementat pentru cel puţin regiunea de nord-est a României, condiţia fiind rambursarea reală şi corespunzătoare de către Casa de Asigurări de Sănătate. În sfârşit, este necesară realizarea de campanii mediatice educaţionale pentru conştientizarea populaţiei asupra problemei cancerului colorectal şi a posibilităţilor de prevenţie a bolii. 33
37 Concluzii generale 1. Istoricul familial de cancer colorectal a fost prezent în 12,2% din totalul cazurilor de CCR. 2. Agregarea familială de cancere reprezintă 30,9% din numărul total al pacienţilor diagnosticaţi cu cancer colorectal în Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi, perioada noiembrie decembrie Rudele de grad I ale pacienţilor diagnosticaţi cu CCR au reprezentat 85,7% din totalul pacienţilor cu istoric familial. 4. Unele caracteristici demografice ale pacientilor cu antecedente heredo-colaterale de CCR (sex, mediu de provenienţă) sunt similare cu ale pacienţilor fără istoric familial de CCR: sexul masculin este predominant afectat, raportul bărbaţi/femei fiind de 1,3:1; cazurile provin în proporţie de 66,1% din mediul urban. 5. Cancerul colorectal la pacienţii cu istoric familial de CCR apare mai frecvent în decada ani, spre deosebire de pacienţii fără antecedente heredo-colaterale, unde frecvenţa cea mai mare este în decada ani. 6. Localizarea CCR la pacienţii cu istoric familial de CCR este mai frecventă pe colonul drept. 7. Majoritatea pacienţilor prezintă cazuri avansate de CCR în toate subloturile, impunându-se necesitatea optimizării diagnosticului. Există totuşi o proporţie mai mare (23,2%) a cazurilor diagnosticate precoce la pacienţii cu istoric familial de CCR. De remarcat numărul redus al cazurilor diagnosticate precoce la pacienţii fără antecedente heredocolaterale (13,2%), precum şi numărul mare de cazuri inoperabile la aceşti pacienţi. 34
Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice
Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul
More informationGHID DE TERMENI MEDIA
GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile
More informationAuditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate
Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare
More informationModalitǎţi de clasificare a datelor cantitative
Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase
More informationReflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban
Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură
More informationProcesarea Imaginilor
Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni
More informationStructura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin
Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea
More informationMetrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -
Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de
More informationANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE)
ANTICOLLISION ALGORITHM FOR VV AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP VV (VEHICLE-TO-VEHICLE) 457 Florin MARIAŞIU*, T. EAC* *The Technical University
More informationSemnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)
Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze
More informationINFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE
INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru
More informationINSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:
INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.
More informationEPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005
EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 metodologia cercetării (validitate) = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ cercetare clinică ŞI BIOSTATISTICA articol, prezentare evaluarea critică
More informationVersionare - GIT ALIN ZAMFIROIU
Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control
More informationMS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila
MS POWER POINT s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila chirila@cs.upt.ro http://www.cs.upt.ro/~chirila Pornire PowerPoint Pentru accesarea programului PowerPoint se parcurg următorii paşi: Clic pe butonul de
More informationAspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii
www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului
More informationARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)
ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)
More informationSubiecte Clasa a VI-a
(40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii
More informationCurriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil:
Curriculum vitae Adina Elena Ceobanu Sos. Pacurari, nr. 7, Iași 36 ani România Nationalitate: română Mobil: 0040744666467 Email: adice01@yahoo.com Educatie: Septembrie 2014- până în prezent: doctorat în
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT (rezumat) ASPECTE ETICE ÎN GASTROENTEROLOGIE ȘI ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ Conducător de doctorat: Prof. Univ. Dr. CIUREA Tudorel
More informationINFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE
INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii
More informationPACHETE DE PROMOVARE
PACHETE DE PROMOVARE Școala de Vară Neurodiab are drept scop creșterea informării despre neuropatie diabetică și picior diabetic în rândul tinerilor medici care sunt direct implicați în îngrijirea și tratamentul
More informationANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale
ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale Presiunea arterială crescută este principalul factor de risc pentru deces şi disabilitate la scară globală, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
More information2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N
Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe
More informationEvoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018
Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COL
More informationSTUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE
STUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE ANTONELLA CHEŞCĂ 1, TIM SANDLE 2, GELLERT ATTILA GYURKA 3 1,3 Universitatea Transilvania din Braşov, 2 Bio Products Laboratory Marea Britanie Cuvinte
More informationCristina ENULESCU * ABSTRACT
Cristina ENULESCU * REZUMAT un interval de doi ani un buletin statistic privind cele mai importante aspecte ale locuirii, în statele perioada 1995-2004, de la 22,68 milioane persoane la 21,67 milioane.
More informationSTUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU
STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 00 ÎN JUDEŢUL SIBIU Dr. Doina MERLA, Doctor în medicină, licenţiată în asistenţă medicală
More informationMETODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU
UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCUREŞTI FACULTATEA ENERGETICA Catedra de Producerea şi Utilizarea Energiei Master: DEZVOLTAREA DURABILĂ A SISTEMELOR DE ENERGIE Titular curs: Prof. dr. ing Tiberiu APOSTOL Fond
More informationFACTORİ DE İNFLUENŢA ASUPRA DURATEİ DE SUPRAVİETUİRE İN CANCERUL COLORECTAL
UNİVERSİTATEA DE MEDİCİNĂ ŞI FARMACİE DİN CRAİOVA ȘCOALA DOCTORALĂ FACTORİ DE İNFLUENŢA ASUPRA DURATEİ DE SUPRAVİETUİRE İN CANCERUL COLORECTAL - rezumat - CONDUCATOR DOCTORAT PROF. UNİV. DR. CİUREA TUDOREL
More informationSubiect 3. Epidemiologia cancerului:
Subiect 3. Epidemiologia cancerului: - Epidemiologie descriptiva; - Epidemiologie analitica; - Epidemiologie experimentala. EPIDEMIOLOGIA CANCERELOR UMANE Epidemiologia este ştiinţa studiului distribuţiei
More informationMecanismul de decontare a cererilor de plata
Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie
More informationCAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET
CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,
More informationTextul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND
Textul si imaginile din acest document sunt licentiate Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Codul sursa din acest document este licentiat Public-Domain Esti liber sa distribui acest document
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII EVOLUTIVE ALE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CU DEMENŢA MIXTĂ Conducător Ştiinţific, PROF. UNIV.
More informationPROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ
PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ OUTILINE Studiul caz-martor Studiul caz-martor de tip cuib (nested case-control study) Studiul caz-martor de tip incidenţă-densitate STUDIUL
More informationEFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON
11 PROBLEME DE TERAPIE EFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON Efficiency of Stalevo in treatment of motor fluctuations from Parkinson disease Dr. Armand Frăsineanu
More informationIntroducere. Rezecţia prostatică transuretrală (TURP) reprezintă principala modalitate terapeutică
COMPLICAŢII PRECOCE DUPĂ TUR-P C Catarig 1, R Boja 2, V Oşan 2, L Schwartz 1, S Nedelcu 1, O Golea 1, A Chiujdea 1, O Mălău 1, I Muntoi 1, L Vass 2, B Uzun 1 1 Spitalul Clinic de Urgenţă, Tg. Mureş; 2
More informationO ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE
WebQuest O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE Cuvinte cheie Internet WebQuest constructivism suport educational elemente motivationale activitati de grup investigatii individuale Introducere Impactul tehnologiilor
More informationMANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC. Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales
MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales CUPRINS Procedura documentată Generalități Exemple de proceduri documentate Alegerea procesului pentru realizarea procedurii
More informationMods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip
Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator
More informationSTUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "GRIGORE T. POPA" - IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA Conducător
More informationTEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH.
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ CUVINTE CHEIE: anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. TEZĂ DE DOCTORAT
More informationZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA
ZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA Tema: campanie de informare și conștientizare a populației generale cu privire la HIV/SIDA. Sloganul: STOP SIDA! INFORMEAZĂ-TE DESPRE HIV! Scopul: Conștientizarea populaţiei
More informationPrevalenţa BPOC în România Prima anchetă națională ce a inclus și explorarea funcțională spirometrică
Prevalenţa BPOC în România 2011-2012 Prima anchetă națională ce a inclus și explorarea funcțională spirometrică Fl.Mihaltan, Florentina Furtunescu,Roxana Nemes,Dana Farcasanu,Ioana Daramus mihaltan@starnets.ro
More informationearning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom
earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom RAPORT DE PIA?Ã LUNAR MARTIE 218 Piaţa pentru Ziua Următoare
More informationREZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ˮGR. T. POPA" IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE
More informationVALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA
VALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA BOLNAVII CU HIGH GRADE PIN P Geavlete, T Jora, D Georgescu Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgenţă Sfântul Ioan Bucureşti Corespondenţă:
More informationImplicarea factorilor de risc cardiovascular în apariţia complicaţiilor hipertensiunii arteriale
4 PRACTICA MEDICALÅ CERCETARE ŞTIINºIFICÅ Implicarea factorilor de risc cardiovascular în apariţia complicaţiilor hipertensiunii arteriale Involvement of cardiovascular risk factors in occurrence of hypertension
More informationGhid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows
Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4.5.4 şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Data: 28.11.14 Versiune: V1.1 Nume fişiser: Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4-5-4
More informationCe știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool?
Studiu privind impactul economic al consumului dăunător de alcool asupra sistemului de sănătate din România Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Consum: UE România Există cel mai înalt
More informationCENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE ANALIZĂ DE SITUAŢIE
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII INSTITUTUL NAȚIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CENTRUL REGIONAL DE ANALIZĂ DE SITUAŢIE SĂPTĂMÂNA EUROPEANĂ DE PREVENIRE A CANCERULUI
More informationCAUZELE DE DECES A PERSOANELOR LONGEVIVE
numit nivelul complexitatii clinice a pacientului. Acest algoritm prevede două noţiuni: nivelul complexitatii diagnosticului (NCD) si nivelul complexitatii cazului (NCC). La ultima etapă are loc alocarea
More informationINFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M )
FLEXIMARK FCC din oțel inoxidabil este un sistem de marcare personalizată în relief pentru cabluri și componente, pentru medii dure, fiind rezistent la acizi și la coroziune. Informații Included in FLEXIMARK
More informationTEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT --
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT -- Conducător
More informationISBN-13:
Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea
More informationStudiu original J.M.B. nr
Studiu original J.M.B. nr. 1-2017 Nivelul de cunoaştere al problematicii cancerului mamar. Studiu efectuat în anul 2016 în Centrul de Diagnostic şi Tratament Oncologic Braşov Level of knowledge of the
More informationD în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm
Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor
More informationLa fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: "9",
La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - (ex: "9", "125", 1573" - se va scrie fara ghilimele) Parola: -
More informationRem Ahsap is one of the prominent companies of the market with integrated plants in Turkey, Algeria and Romania and sales to 26 countries worldwide.
Ȋncepându-şi activitatea ȋn 2004, Rem Ahsap este una dintre companiile principale ale sectorului fabricǎrii de uşi având o viziune inovativǎ şi extinsǎ, deschisǎ la tot ce ȋnseamnǎ dezvoltare. Trei uzine
More informationCERCETAREA ONLINE FLASH! PREP IN EUROPE: PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP UNAIDS
PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP APPROVED BY SUPPORTED BY UNAIDS 2 CE ESTE PREP? PrEP (profilaxia pre-expunere) denumește utilizarea unui medicament antiretroviral HIV de către o persoană
More informationSTUDII EPIDEMIOLOGICE, CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE ÎN NEOPLASMUL DE COL UTERIN
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI CLINICA DE OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE STUDII EPIDEMIOLOGICE, CLINICE ŞI MORFOPATOLOGICE ÎN NEOPLASMUL DE COL UTERIN REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducător
More informationCompania. Misiune. Viziune. Scurt istoric. Autorizatii şi certificari
Compania Misiune. Viziune. Misiunea noastră este de a contribui la îmbunătăţirea serviciilor medicale din România prin furnizarea de produse şi servicii de cea mai înaltă calitate, precum şi prin asigurarea
More informationDECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE
S.C. SWING TRADE S.R.L. Sediu social: Sovata, str. Principala, nr. 72, judetul Mures C.U.I. RO 9866443 Nr.Reg.Com.: J 26/690/1997 Capital social: 460,200 lei DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului
More informationCONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE
UNIVERSITATEA POLITEHNICA TIMIŞOARA Școala Doctorală de Studii Inginerești Ing. Daniel TIUC CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE Teză destinată obținerii titlului
More informationAnexa 3 Criterii de prioritizare a investițiilor în infrastructura unităților de învățământ
Anexa 3 Criterii de prioritizare a investițiilor în infrastructura unităților de învățământ 1 Prioritizarea investițiilor pentru infrastructura educațională va urma o abordare în două etape. În prima etapă,
More informationANALIZĂ DE SITUAŢIE ZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA CANCERULUI 4 FEBRUARIE 2017
INSTITUTUL NAȚIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CENTRUL REGIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ TIMIȘOARA ANALIZĂ DE SITUAŢIE ZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA
More informationPROGNOZA ŞOMAJULUI ÎN ROMÂNIA PE TERMEN SCURT
PROGNOZA ŞOMAJULUI ÎN ROMÂNIA PE TERMEN SCURT Mihaela, Savu 1, Delia, Teselios 2 Rezumat: Lucrarea prezintă două modalităţi de prognozare a numărului de şomeri. O metodă este cea utilizată de către Comisia
More informationRISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,Grigore T. Popa - IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ RISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Coordonator ştiinţific, Prof. Univ. Dr. Rodica
More informationSTUDIUL FACTORILOR DE RISC ȘI APORTUL EXPLORĂRILOR IMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICUL ȘI STADIALIZAREA CANCERULUI ESOFAGIAN
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ STUDIUL FACTORILOR DE RISC ȘI APORTUL EXPLORĂRILOR IMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICUL ȘI STADIALIZAREA CANCERULUI ESOFAGIAN REZUMAT
More informationFINANCIAL PERFORMANCE ANALYSIS BASED ON THE PROFIT AND LOSS STATEMENT
Ludmila PROFIR Alexandru Ioan Cuza University of Iași, Iași, Romania FINANCIAL PERFORMANCE ANALYSIS BASED ON THE PROFIT AND LOSS STATEMENT K eywords Financial information Financial statement analysis Net
More informationStudiu: IMM-uri din România
Partenerul tău de Business Information & Credit Risk Management Studiu: IMM-uri din România STUDIU DE BUSINESS OCTOMBRIE 2015 STUDIU: IMM-uri DIN ROMÂNIA Studiul privind afacerile din sectorul Întreprinderilor
More informationExcel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A.
Excel Advanced Curriculum Școala Informală de IT Tel: +4.0744.679.530 Web: www.scoalainformala.ro / www.informalschool.com E-mail: info@scoalainformala.ro Cuprins 1. Funcții Excel pentru avansați 2. Alte
More informationManual Limba Romana Clasa 5 Editura Humanitas File Type
Manual Limba Romana Clasa 5 Editura Humanitas File Type We have made it easy for you to find a PDF Ebooks without any digging. And by having access to our ebooks online or by storing it on your computer,
More informationI NTRODUCERE M ETODOLOGIE O BIECTIVE CARACTERISTICI PRINCIPALE ALE PREVALENŢEI ŞI SEVERITĂŢII EPISODULUI DEPRESIV MAJOR ÎN N ROMÂNIA CERCETARE
CERCETARE Management în sănătate XIV/2/2010; pp 28-37 I NTRODUCERE În ultimele decade a crescut interesul pentru măsurarea consecinţelor tulburărilor mintale asupra activităţilor zilnice şi asupra rolurilor
More informationPreţul mediu de închidere a pieţei [RON/MWh] Cota pieţei [%]
Piaţa pentru Ziua Următoare - mai 217 Participanţi înregistraţi la PZU: 356 Număr de participanţi activi [participanţi/lună]: 264 Număr mediu de participanţi activi [participanţi/zi]: 247 Preţ mediu [lei/mwh]:
More informationMetode de ierarhizare utilizate în analiza statistică a întreprinderilor mici şi mijlocii în profil regional
Metode de ierarhizare utilizate în analiza statistică a întreprinderilor mici şi mijlocii în profil regional Lect.univ.dr. Florin Paul Costel LILEA florin.lilea@gmail.com Conf.univ.dr. Elena BUGUDUI Lect.univ.dr.
More informationRezultate ale studiului de prevalenţă privind comorbidităţile la diferiţi pacienţi 1
Rezultate ale studiului de prevalenţă privind comorbidităţile la diferiţi pacienţi 1 A. CAPISIZU Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București A. ZAMFIRESCU Universitatea de Medicină și
More informationUniversitatea de Medicină şi Farmacie CRAIOVA Şcoala Doctorală
Universitatea de Medicină şi Farmacie CRAIOVA Şcoala Doctorală TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ACTUALITĂŢI ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL TUMORILOR CEREBRALE Conducător de doctorat, Prof. Univ. Dr. Anica Dricu
More informationKeywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis.
STUDIUL CALITĂŢII VIEŢII FOLOSIND SF-36 HEALTH SURVEY TEST LA PACIENŢI TRANSPLANTAŢI, PACIENŢI HEMODIALIZAŢI, PACIENŢI ANEFRICI DUPĂ NEOPLASME RENALE ŞI PACIENŢI UREMICI CU UROLITIAZĂ MALIGNĂ COMPARATIVE
More informationTransmiterea datelor prin reteaua electrica
PLC - Power Line Communications dr. ing. Eugen COCA Universitatea Stefan cel Mare din Suceava Facultatea de Inginerie Electrica PLC - Power Line Communications dr. ing. Eugen COCA Universitatea Stefan
More informationPropuneri pentru teme de licență
Propuneri pentru teme de licență Departament Automatizări Eaton România Instalație de pompare cu rotire în funcție de timpul de funcționare Tablou electric cu 1 pompă pilot + 3 pompe mari, cu rotirea lor
More informationStudiile clinice Ajutor pentru pacienti în lupta cu cancerul Fazele cercetarii clinice pentru tratamentele împotriva cancerului studiile de faza I
Studiile clinice Ajutor pentru pacienti în lupta cu cancerul Studiile clinice sunt studii de cercetare efectuate pe persoane voluntare, cu scopul de a raspunde unor întrebari stiintifice specifice. În
More informationDispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive.
. egimul de curent continuu de funcţionare al sistemelor electronice În acest regim de funcţionare, valorile mărimilor electrice ale sistemului electronic sunt constante în timp. Aşadar, funcţionarea sistemului
More informationOlimpiad«Estonia, 2003
Problema s«pt«m nii 128 a) Dintr-o tabl«p«trat«(2n + 1) (2n + 1) se ndep«rteaz«p«tr«telul din centru. Pentru ce valori ale lui n se poate pava suprafata r«mas«cu dale L precum cele din figura de mai jos?
More informationDEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ ÎN FENILCETONURIE - STUDIU CLINIC
Cercetare clinică DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ ÎN FENILCETONURIE - STUDIU CLINIC Monica Alina Berecki¹, Ileana Benga², Steluţa Palade², Romana Vulturar³ ¹Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj, Secţia
More informationLIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE
LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE BOBST EXPERTFOLD 80 ACCUBRAILLE GT Utilajul ACCUBRAILLE GT Bobst Expertfold 80 Aplicarea codului Braille pe cutii a devenit mai rapidă, ușoară și mai eficientă
More informationFenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale.
REZUMAT Fenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale. Lucrarea de faţă prezintă succint, dar argumentat, activitatea profesională desfăşurată
More informationPrintesa fluture. Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru
Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru Printesa fluture Love, romance and to repent of love. in romana comy90. Formular de noastre aici! Reduceri de pret la stickere pana la 70%. Stickerul Decorativ,
More informationTEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ INFLUENŢA FACTORILOR DE PERSONALITATE ŞI A STRESULUI ASUPRA PERFORMANŢEI ACADEMICE LA STUDENŢII MEDICINIŞTI TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CONDUCĂTOR
More informationSTUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ STUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI METABOLICE LA UN LOT DE PACIENłI CU DEFICIT COGNITIV TEZĂ DE DOCTORAT - REZUMAT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:
More informationAspecte ale sindromului febril în meningita tuberculoasă
8 PRACTICÅ MEDICALÅ CERCETAREA ŞTIINºIFICÅ Aspecte ale sindromului febril în meningita Aspects of febrile syndrome in tuberculosis meningitis Dr. ANA IONELA LUNGU 1, Prof. Dr. DOINA MIHALACHE 2, Prof.
More informationSTARS! Students acting to reduce speed Final report
STARS! Students acting to reduce speed Final report Students: Chiba Daniel, Lionte Radu Students at The Police Academy Alexandru Ioan Cuza - Bucharest 25 th.07.2011 1 Index of contents 1. Introduction...3
More informationNume şi Apelativ prenume Adresa Număr telefon Tip cont Dobânda Monetar iniţial final
Enunt si descriere aplicatie. Se presupune ca o organizatie (firma, banca, etc.) trebuie sa trimita scrisori prin posta unui numar (n=500, 900,...) foarte mare de clienti pe care sa -i informeze cu diverse
More informationGeneratorul cu flux axial cu stator interior nemagnetic-model de laborator.
Generatorul cu flux axial cu stator interior nemagnetic-model de laborator. Pentru identificarea performanţelor la funţionarea în sarcină la diferite trepte de turaţii ale generatorului cu flux axial fară
More informationPrelucrarea numerică a semnalelor
Prelucrarea numerică a semnalelor Assoc.Prof. Lăcrimioara GRAMA, Ph.D. http://sp.utcluj.ro/teaching_iiiea.html 27 februarie 2017 Lăcrimioara GRAMA (sp.utcluj.ro) Prelucrarea numerică a semnalelor 27 februarie
More informationEvoluţii în domeniul protecţiei copilului
Evoluţii în domeniul protecţiei copilului Aplicarea politicii de dezinstituţionalizare a copiilor, fie prin reintegrarea lor în familia naturală sau extinsă, fie prin înlocuirea măsurii de protecţie de
More informationAvând în vedere: Nr. puncte 1 pe serviciu medical. Denumire imunizare. Număr. Nr. total de puncte. servicii medicale. Denumirea serviciului medical
CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ORDIN privind modificarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 571/2011 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea
More informationPROCEDURA PRIVIND DECONTURILE. 2. Domeniu de aplicare Procedura se aplică în cadrul Universităţii Tehnice Cluj-Napoca
PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE 1. Scpul: Descrie structura si mdul de elabrare si prezentare a prcedurii privind dcumentele care trebuie intcmite si cursul acestra, atunci cind persana efectueaza un decnt.
More information