AANSOEK TOT OPNAME IN:

Transcription

1 [Type here] n Geregistreerde welsynsorganisasie Fondsinsamelingsnommer: NPO Registrasienommer: 1948/031513/08 AANSOEK TOT OPNAME IN: Andries Marié Oosthuizen Posbus 827 Parys h/v Grensstraat & 2de Laan Parys Van Rensburg Tehuis Posbus Pretoria Wes 0117 Delaneystraat 69 Danville 0183 Piet Potgieter Tehuis Posbus 373 Mokopane 0060 Hoogestraat 60 Potgietersrus Tel: Faks: Tel: Faks: Tel: Faks: Riglyne vir voltooiing van aansoekvorm 1. Voltooi elke vraag so volledig moontlik. 2. Heg n afskrif van die aansoeker se ID-dokument aan, asook voor & agterkant van mediesefondskaart. 3. Die aansoek moet verkieslik vergesel word van n predikant se getuigskrif. 4. Voltooi Bylaag A (verklaring van inkomste en bates en laste) asook Bylaag A1, laat dit beëdig deur Kommissaris van Ede. 5. Heg 3 maande se bankstate van aansoeker aan. 6. Die geneeskundige verslag (Bylaag B) moet deur n geneesheer voltooi word en kan in Afrikaans of Engels voltooi word. 7. Inligting van kinders/naasbestaandes moet pos-, woon-, eposadres, telefoon- en selfoonnommers insluit. 8. Voltooi en onderteken Bylaag C. 9. Nadat aansoek volledig voltooi is, skakel en reël n onderhoud met betrokke bestuurder. 10. Met opname, moet die opskortende voorwaarde van die Ooreenkoms en Borgakte voltooi wees.

2 2 PERSOONLIKE INLIGTING VAN AANSOEKER (Gebruik blokletters) Van: Nooiensvan: (indien van toepassing) Voorname: Noemnaam: Identiteitsnommer: Geboortedatum: J J J J M M D D Ouderdom: Geslag: Manlik Vroulik Ras: Wit Kleurling Swart Indiër Getroud Wewenaar Weduwee Huwelikstaat: Nooit getroud Geskei vervreemd Indien getroud volle name van eggenoot/e Indien wewenaar weduwee of geskei, sedert wanneer? J J J J M M D D Waar woon u tans? Eie plek Kinders Aftree oord Ouetehuis Woonadres: Selfoonnommer: Huistelefoonnommer: Huistaal: Kerkverband: Predikant Pastoor se naam: Naam van huisdokter: Gemeente: Telefoonnommer: Telefoonnommer: Beroepsagtergrond: Beroep tydens produktiewe jare? Stokperdjies belangstellings: Beroep van eggenoot e

3 3 Behoort u aan n mediese fonds? Ja Nee Naam van fonds: Plan: Mediese fondsnommer: Beskik u oor n begrafnispolis? Ja Nee Naam van begrafnisondernemer: Begrafnispolisnommer: Watter begrafnisondernemer moet gebruik word by afsterwe? Beskik u oor n testament? Ja Nee Naam en besonderhede van persoon instansie waar testament bewaar word? Naam en adres van eksekuteur: Was u voorheen in behuising vir bejaardes? Ja Nee Waar? Wat is die moontlikheid om by u kinders te woon? Ja Nee Wat is die moontlikheid om selfstandig, in eie behuising te woon? Ja Nee Meld kortliks redes vir u aansoek om toelating (aparte brief indien nodig)

4 4 BESONDERHEDE VAN KINDERS OF NAASBESTAANDES Van: Voorletters: Noemnaam: ID nommer: Posadres: Woonadres: Telefoonnommer (h): Selfoonnommer: Telefoonnommer (w): Epos: Verwantskap: Van: Voorletters: Noemnaam: ID nommer: Posadres: Woonadres: Telefoonnommer (h): Selfoonnommer: Telefoonnommer (w): Epos: Verwantskap: Van: Voorletters: Noemnaam: ID nommer: Posadres: Woonadres: Telefoonnommer (h): Selfoonnommer: Telefoonnommer (w): Epos: Verwantskap:

5 5 Van: Voorletters: Noemnaam: ID nommer: Posadres: Woonadres: Telefoonnommer (h): Selfoonnommer: Telefoonnommer (w): Epos: Verwantskap: Watter kind naasbestaande is die 1ste kontak? Watter kind naasbestaande is die finansiële kontak? Waarheen moet u pos gestuur word? Kamer Ander adres Geliewe kennis te neem dat die tehuis die voorreg behou om aansoek volledig te her-evalueer voordat enige plasing gedoen word. Hiermee verklaar ek dat die gegewens in hierdie aansoekvorm verstrek tot die beste van my wete waar en juis is. Ek onderneem ook dat, indien ek as 'n inwoner opgeneem word, ek my sal neerlê by die voorwaardes en riglyne van die tehuis. Datum Handtekening

6 VERKLARING VAN INKOMSTE BYLAAG A 1 Volle naam en van: ID nommer: A BRUTO INKOMSTE (Bewyse moet aangeheg word) MAANDELIKSE BEDRAG 1 Pensioenfondsnaam Pensioen-nommer Self Eggenoot Beleggings Instansie Bedrag belê Rentekoers Self Eggenoot 3 Ander bronne van inkomste (spesifiseer) Self Eggenoot Geen inkomste (dui aan met X) B TOTAAL PER MAAND BATES VERVREEM EN/OF GESKENK DIE AFGELOPE 5 JAAR 1 Bates verkoop 2 Bates geskenk 3 Kontant geskenk Datum Waarde Verklaring: Ek verklaar dat die inligting hierbo deur my verskaf na die beste van my wete waar en juis is. Datum Handtekening van aansoeker

7 Geteken en beëdig voor my hierdie dag van 20, deur bogemelde deponent wie verklaar het dat hy/sy geen beswaar het teen die aflegging van die eed nie, of om in die alternatief n plegtige verklaring af te lê (skraap wat nie van toepassing is nie) en dat die inligting verstrek volledig is en in alle opsigte waar en korrek is. 2 Kommissaris van Ede Ampstitel Volle naam: Fisiese adres: AMPSTEMPEL Assessering deur Departementele Keuringsbeampte Inkomste: Naam: Inkomstegroep: Rang: Datum:

8 BYLAAG B (AFRIKAANS) 1 Geneeskundige verslag ten opsigte van n applikant vir opname in n tehuis vir bejaardes (Moet deur geneesheer voltooi word) 1. Naam van pasiënt: Geboortedatum: J J J J M M D D Ouderdom: 2. Naam van huisdokter: Adres: Telefoonnommer: 3. Algemene ondersoek: (a) Liggaamlike- en voedingstoestand: (b) Enige aansteeklike siektes? Ja Nee (c) Operasies ondergaan en wanneer: Operasie Datum (d) Geestelike vermoëns: Goed Matig Sleg (e) Gewoontes: Rook per dag? Drank per dag week 4. Kardiovaskulêr (a) Bloeddruk: Pols: (b) Het die pasiënt ooit miokardiale isgemiese klagtes gehad? Ja Nee Indien ja, gee besonderhede: (c) Is daar hartversaking? Ja Nee (d) Pasaangeër? Ja Nee

9 2 5. Respiratoriese stelsel (a) Respiratoriese of kardio asma: Ja Nee (b) Kroniese brongitis: Ja Nee (c) Emfiseem: Ja Nee (d) Tuberkulose: Ja Nee (e) Ander: 6. Spysverteringstelsel (a) Lewersiektes: Ja Nee (b) Ulkus: Ja Nee (c) Kolon probleme: Ja Nee (d) Ander: Ja Nee (e) Spesiale dieet: 7. Urogenitale stelsel (a) Inkontinensie: Ja Nee Indien ja, het die pasiënt n permanente kateter? Ja Nee (b) Urine toets: 8. Sentrale Senuweestelsel (a) Epilepsie: Ja Nee Indien ja, watter vorm? (b) Parkinsonisme: Ja Nee (c) Demensie: Ja Nee Indien wel, meld graad (bv gedragsverandering, vergeetagtigheid, rusteloosheid, disoriëntasie ten opsigte van plek, tyd, persoon (d) Depressiewe aanvalle: Ja Nee (f) Ander. Spesifiseer:

10 3 9. Sintuie (a) Gehoor: Goed Swak (b) Dra pasiënt n gehoorapparaat? Ja Nee (c) Gesigsvermoë: Goed Swak (d) Dra pasiënt n bril? Ja Nee 10. Endokriene stelsel (a) Diabetes Mellitus Ja Nee (b) Skildklier Ja Nee (c) Ander 11 Gewrigte Enige vorm van artritis of osteoperose? Ja Nee 12. Liggaamlike verswakking (a) Graad van fisiese hulpbehoewendheid (0-100%) (i) (ii) Mobiliteit Persoonlike higiëne (bad) (iii) Eet en drink (iv) Aantrek (b) Is applikant: (i) Bedlêend: Ja Nee (ii) Gebruik rolstoel: Ja Nee (iii) Afhanklik van loopapparaat: Ja Nee (c) Gestremdheid Ja Nee 13. Enige ander siektes wat nie in die verslag genoem word nie (bv porfirie)

11 4 14. Spesialiste verslae (Afskrifte moet aangeheg word waar moontlik 15 Medisyne tans gebruik Enige allergieë? Ja Nee Besoek pasiënt tans enige buite-pasiënte kliniek hospitaal? Ja Nee Indien ja, verskaf besonderhede van kliniek hospitaal: 16. Algemene opmerkings Datum Handtekening van geneesheer

12 BYLAAG B (ENGLISH) 1 Medical report in respect of an applicant for admission in a home for the aged (to be completed by a medical practitioner) 1. Name of patient: Date of birth: Age: 2. Name of general practitioner: Address: Telephone number: 3. General examination (a) Physical and nutritive condition: (b) Any contagious diseases Yes No (c) Operations: Operation Date (d) Mental abilities Good Moderate Not good (e) Habits: Smoke per day Liquor per day per week 4. Cardio vascular (a) Blood pressure: Pulse: (b) Has the patient ever had any myocardial ischemic complaints? Yes No If yes, give details (c) Does the patient have heart failure? Yes No (d) Does the patient have a pacemaker? Yes No

13 2 5. Respiratory System (a) Respiratory or cardio asthma: Yes No (b) Chronicle bronchitis Yes No (c) Emphysema Yes No (d) Tuberculosis Yes No (e) Other 6. Digestive System (a) Liver disease Yes No (b) Ulcer: Yes No (c) Intestinal complaints: Yes No (d) Other: Yes No (e) Special dietary requirements: 7. Urogenitale stelsel (a) Incontinence: Yes No If yes, does the patient have a permanent catheter? Yes No (b) Urine test: 8. Central nervous system (a) Epilepsy: Yes No If yes, which form? (b) Parkinsons Yes No (c) Dementia: Yes No If so, what grade (e.g. disorientation in terms of time, date, place, behaviour changes, forgetfulness, restless) (d) Depression Yes No (f) Other: Specify:

14 3 9. Senses (a) Hearing Good Weak (b) Does the patient wear a hearing aid? Yes No (c) Sight Good Weak (d) Does the patient wear glasses? Yes No 10. Endocrine system (a) Diabetes Mellitus Yes No (b) Thyroid Yes No (c) Other 11. Joints Any form of arthiritis or osteoporosis? Yes No 12. Bodily impairment (a) Degree of physical indigence (0 100) (i) (ii) Mobility: Personal hygiene (bathing): (iii) Eat and drink: (iv) Dressing: (b) Is the applicant: (i) Confined to bed? Yes No (ii) Use a wheel chair? (iii) Dependant on a walking apparatus: Yes No Yes No (c) Disabled Yes No 13. Any other ailments not mentioned above (e.g. porhyria)

15 4 14. Specialist reports (Copies must be attached if possible) 15. Current medications Any allergies Yes No Does patient visit any out patient clinic hospital? Yes No If yes, provide information of the out patient client hospital: 16. General Remarks Date Signature of general practitioner

16 BYLAAG C 1 Monumenttehuise van NHSV Algemene voorwaardes en riglyne by opname in die tehuis soos bepaal deur die bestuur 1. Die losies beloop tans R per maand. a. Hierdie tarief is onderhewig aan half jaarlikse aanpassing, na gelang van inflasie en algemene ekonomiese faktore, insoverre dit die bedryf van die TEHUIS affekteer. b. Losies is maandeliks vooruitbetaalbaar voor die 7de van elke maand. 2. Met opname moet opgeskorte voorwaardes van die Ooreenkoms en Borgakte voltooi word. 3. Indien 'n INWONER die BEHUISINGSKOMPLEKS permanent wil verlaat, word 1 kalendermaand skriftelike kennisgewing vereis, gerig aan Die Bestuurder van die TEHUIS. a. Kennisgewing sal geskied minstens voor of op die eerste of laaste besigheidsdag van die voorafgaande maand (Saterdae/Sondae/Publieke vakansiedae word nie as besigheidsdae gereken nie). b. Geen losiesgelde sal terugbetaal word wanneer die INWONER die kompleks verlaat of te sterwe kom nie. 4. Tydens enige tydelike afwesigheid, vir welke periode ook al, van die kamer/woonstel, moet volle losies betaal word. 5. n Administratiewe fooi is met inname betaalbaar en is nie terugbetaalbaar nie. 6. Geen fooitjies mag aan personeel gegee word vir dienste gelewer nie. 7. Geen INWONER mag onder n verkeerde indruk gebring word ten opsigte van die soort inwoning waarheen hy of sy gebring word nie. 8. Die Bestuur behou die reg voor om die eerste maand na opname as n proef tydperk te beskou. Indien dit blyk dat die INWONER nie vir BEHUISING kwalifiseer nie, sal die Bestuurder geregtig wees om die Ooreenkoms te kanselleer. 9. Die voorsiening van klere en ander benodighede is nie die verantwoordelikheid van die tehuise/kompleks nie. (a) Alle klere en beddegoed moet duidelik gemerk wees (van en voorletter) met n gedrukte strokie in rooi. (b) Indien klere, geld of enige artikel van die INWONER wegraak of beskadig word neem die TEHUIS nie verantwoordelikheid om dit te vervang of te herstel nie. 10. Indien INWONERS waardevolle artikels besit moet dit aangemeld word by kantoor. Geen verantwoordelikheid word aanvaar vir enige artikel wat wegraak of verlore gaan nie. 11. Omdat INWONERS reeds voorgeskrewe medisyne gebruik, kan dit gevaarlik wees om enige ander medikasie te gebruik en mag geen medikasie geneem word sonder die medewete van die persoon in bevel van die afdeling nie. (a) Die bestuur versoek familie om ook hulle samewerking in die verband te gee. (LW hierdie regulasie word gemaak op aandrang van die Departement van Gesondheidsdienste omdat dit gevaarlik kan wees om verskillende soorte medikasie saam te gebruik). (b) Geen personeellid of INWONER, of enige ander persoon mag medisyne of drank vir n INWONER aankoop nie. (c) Die bestuur besef dat familie of die INWONER self soms graag n tweede opinie in verband met n siektetoestand wil inwin, maar om probleme wat dit skep te voorkom word u vriendelik versoek om dit nie sonder die medewete van die persoon van die afdeling te doen nie. Dit is baie belangrik dat die privaat dokter wat gesien word kennis moet dra van die medikasie waarop die INWONER is om sodoende sy diagnose en voorskrif beter te kan bepaal. Die verslag van

17 die geneesheer asook die voorgeskrewe medikasie moet dus asseblief by die persoon in bevel ingedien word om sodoende die dubbele toediening van medikasie te voorkom. (d) Enige maatskaplike probleem moet met die Bestuur van die TEHUIS bespreek word. 12. Ter wille van veiligheidsmaatreëls mag INWONERS en besoekers glad nie in die gebou rook nie. 13. Drank mag alleenlik met die goedkeuring van die Bestuur van die TEHUIS aan die INWONER verskaf word en geen ander persoon mag drank aan die bejaardes verskaf nie. 14. Honde, katte of duiwe mag nie deur INWONERS aangelok, gevoer of aangehou word nie. 15. Indien n inwoner gaan kuier kan geen etes gehou word of deur sy kinders/familie na hulle geneem word nie. 16. Enige probleme of klagtes moet onder die aandag van die Bestuurder van die kompleks aangebring word. 17. Die bestuur is nie aanspreeklik vir beserings wat INWONERS in die woonstel/kamer of op die terrein opdoen nie. 18. Die bestuur sowel as die personeel stel hulle ten doel om gelukkige INWONERS te huisves wat daagliks nog met hulle onderskeie talente en beleë kennis bydraes maak op verskeie terreine. 19. Indien op aansoekvorm enige valse verklaring afgelê is, sal die Ooreenkoms onmiddellik beëindig word. 20. Indien 'n INWONER van die BEHUISINGSKOMPLEKS nie gesag gee aan die huishoudelike en algemene voorwaardes en riglyne nie, het die bestuur die reg om sodanige INWONER verdere verblyf in die kompleks te beëindig, op 30 dae skriftelike kennisgewing. 2 Ons dank u vir u samewerking Geteken namens die Direksie van Monumenttehuise van die NHSV Hiermee erken en aanvaar ek dat bogenoemde voorwaardes gelees is en ondergetekende die voorwaardes soos uiteengesit aanvaar. Datum Handtekening GETUIES Datum Handtekening Datum Handtekening Indien geteken namens aansoeker - meld rede

18 3