ATHALIA UITREIK - AANSOEK VIR AKKOMMODASIE

Transcription

1 AAV 001 TUISTE: BEDAG BETAALBAA: ATHALIA UITEIK - AANSOEK VI AKKOMMODASIE Hiermee doen EK AANSOEK vir verblyf:- Datum : VAN: VOLLE NAME: Identiteitsnommer: Selfoon nommer Waar werk u tans? Besigheid naam Eienaar / Bestuur Naam Waar woon u huidiglik? Vanaf watter datum verlang u verblyf by Athalia? Eggenoot/Eggenote se Naam en Van Noemnaam: HUISTAAL: Huwelikstatus Het u kinders? Hoeveel? 1. Naaste Familielid / vriend Naam & Van Adres Verwantskap 2. Naaste Familielid / vriend Naam & Van Adres Verwantskap 3. Naaste Familielid / vriend Naam & Van Adres SIEKEFONDS Watter Hospitaal besoek U? Verwantskap Is u lid van n siekefonds? Naam van siekefonds Lidnommer Beskik aansoeker oor n bank rekening? Bank naam Huidige inkomste per maand uit pensioen? Huidige inkomste per maand uit salaris? Huidige inkomste per maand uit rente? Ander Inkomste Is u bereid om n deposito te betaal? Is u bereid om n kamer te deel? Gebruik u alkohol? Gebruik u dwelms? Hoeveel? Watter tipe? Werk Tel: Sel: edes hoekom u daar wil trek? Kontak no s: Kontak no s: Kontak no s: Bron van inkomste? Hoeveel deposito kan u betaal? Hoeveel Maandeliks kan u betaal? Is u n Christen? Glo u aan die Drie Enige God? Kerkverband? Naam van Predikant / Pastoor? Maatskaplike werker besonderhede Selfoon nommer Naam & Van: Gemeente? Selfoon nr? Is u op enige spesiale dieet Watter tipe dieet? Sel/Tel:

2 F. FINANSIëLE POSISIE / FINANCIAL POSITION 31. Verklaring van inkomste Declaration of income 32. Is u of u familie instaat om finansieël by te dra tot u versorging? Are you or your family able to contribute to your care? Aangeheg Ja Attached Yes Nee No VEKLAING VAN INKOMSTE / DECLAATION OF INCOME NAAM/NAME:.. A INKOMSTE/INCOME MAANDELIKSE BEDAG MONTHLY AMOUNT 1. TIPE PENSIOEN/TYPE OF PENSION VEW N/EF NO SELF EGMAAT SPOUSE BELEGGINGS/INVESTMENTS INSTANSIE/INSTITUTION BEDAG/AMOUNT ENTEKOES INTEEST ATE MAANDELIKSE ENTE MONTHLY INTEEST SELF GADE 2.1 % 2.2 % 2.3 % 3. ANDE BONNE (spesifiseer) OTHE SOUCES (specify) BEDAG/AMOUNT SELF GADE/SPOUSE GEEN INKOMSTE (dui aan met X) NO INCOME (indicate with X) TOTAAL/TOTAL SELF GADE/SPOUSE. BEGAFNISEëLINGS / FUNEAL AANGEMENTS 33. Naam van die ondernemer. Name of the undertaker. 34. Het u n begrafnispolis? Indien ja meld asb waar en die polisnommer. Do you have any death cover? If yes, please state where and the reference number. 35. Wie is verantwoordelik vir die begrafnis reëlings? Who is responsible for the funeral arrangements? 36. Wat is u voorkeur? What is your preference? 37. Testament / Will? NAAM NAAM VAN FIMA NAAM & VAN Begrafnis Funeral Verassing Cremation KONTAKBESONDEHEDE POLISNOMME KONTAKBESONDEHEDE Verklaring: Die applikant verklaar dat bogenoemde inligting waar en korrek is en bindend is op sy/haar gewete. Declaration: The applicant declares that the above information is true and correct and binding on his/her conscience. HANDTEKENING OF MEK VAN APPLIKANT:. SIGNATUE O PINT OF THE APPLICANT: DATUM/DATE.

3 ONDENEMING (MOET VOLTOOI WOD DEU PESOON WAT VEANTWOODELIK IS VI BETAAL VAN LOSIES) VOLLE NAME VAN ATHALIA INWONE: ID NOMME: Onderneming deur: Hiermee onderneem ek ID NOMME: Volle name en Van Woonadres: KONTAK BESONDEHEDE: Sel E-pos: WEKGEWE BESONDEHEDE: Werkgewer : Werk Adres: KONTAK BESONDEHEDE: Sel E-pos: NAASBESTAANDE BESONDEHEDE: Volle Naam en Van : Adres: KONTAK BESONDEHEDE: Sel E-pos: - Om die maandelikse losiesgelde ten bedrae van stiptelik op die 1ste maar nie later as die 3 de van elke maand aan Athalia Uitreik oor te betaal. - NB: Losiesgelde verhoog jaarliks en word die maandelikse losies betaling volgens losiesverhoging aangepas en is die verblyf onderhewig aan alle losiesverhoging soos deur Direksie vasgestel. - Weekbetalers moet vir 52 weke betaal volgens die weektarief, of tweeweekliks volgens dié tarief. - Indien daar nie n kalendar maand kennis gegee word ek die kennismaand sal betaal! Bankbesonderhede: ATHALIA FNB Cheque Acc Takkode: Geteken te op hierdie dag van (maand) (jaar) HANDTEKENING GETUIE HANDTEKENING: GETUIE HANDTEKENING: Kantoorgebruik: BEDAG LOSIES BETAALBAA: VANAF DATUM :

4 Naam van Dokter Enige siekte(s) Gebruik u enige medikasie? Inwoner Mediese vraelys Medikasie tans gebruik : Lys asb. al u medikasie Kontaknommer Word u medikasie gedek deur siekefonds? Medikasie naam Doses Hoeveel Hoe gereeld Enige Spesiale Dieet? Het u enige allergieë? Indien Ja verskaf asb. inligting hiernaas; Algemene vrae Was u die afgelope 6 maande siek? Is u bedlêend? Is u afhanklik van n rystoel? Gebruik u n loopraam / Krukke? Gebruik u suurstof/ Ventilator? Het u hulp nodig om te bad / stort? Vir watter rede? Ondervind u Heup pyn/ongemak? Ondervind u Knie pyn/ongemak? Ondervind u ug pyn/ongemak? Onder u enig ander ongemak? Doen u tans ligte huis takies / administratiewe werk? Kan u matige fisiese takies verrig? Is u in staat om ligte oefeninge te doen Pyn Ervaar u gereeld pyn?, Wanneer? Snags Terwyl u rus Stap Trappe Gebruik u medikasie vir pyn?, Wonde / Sere/Bedsere (Indien ja, verskaf asb. inligting sowel as medikasie wat u gebruik) Het u tans enige wonde of sere? Dui asb aan aan watter toestand u mag lei of voorheen al aan gelei het;

5 Endocrine Diabetes (vir jaar) Lae bloedsuiker Skildklier probleme Kardiovaskulêr umatiek Koors Hart gesuis Bors pyne Hartaanval Onreëlmatige hartklop EKG veranderinge Angina Geswelde enkels Klep vervanging Kongestiewe hartversaking Beroerte Epilepsie Neurologies Neurologies (verlies van sensasie) Sielkundig Angs aanvalle Depressie Selfmoordneigings Psigiatriese siektes Psigose Deurmekaar Geheue verlies Down s se sindroom Oor, neus en keel Mond maak moeilik oop Sinus infeksies Balansering probleme Visie / Sig Dubbele visie Kroniese hoofpyne Blind / swaksiende Spier degenerasie Gloukoom Long probleme : Asma Pulmonêre Kroniese hoes Long ontsteking Kort asem Emfiseem Abnormale bors x-strale Slaap aknee Gastrointestinaal Lewer probleme (Hepatitis) Maag probleme : Maagseer Mantelvlies Breuk efluks (Maag Klep) Sooibrand Bloeding Derm Kanaal Probleme : Geïrriteerde Derm Divertikulose Obstruksie Aambeie Nokturie Infeksies Frekwensie Pyn/ Brand Genitourinary Ortopedies ugprobleme Gebreekte bene / nek of rug Arthritis in : Hande Gewrigte Skouers Elmboë Voete Enkels Spier wanfunksie (spierdistrofie ens) Fibromyalgia Algemeen Bloed Probleme Bloedoortapping probleme Bloeding tendens Bloeddruk Probleme Laag / Hoog: Kanker : Bors Prostaat Kolon Long Vel Uterus Onlangse blootstelling Masels Waterpokkies eageer u of enige familielid swak op narkose? Ja Nee Is u onlangs gehospitaliseer oor een van bogenoemde toestande? Indien Ja vir hoe lank? Aanvullende inligting Familie geskiedenis Lys asb. u familie se mediese geskiedenis (Geeste siektes /Kanker/Diabetes/Bloeddruk/Bloeier ens.) Vorige operasies? Indien Ja verskaf asb. inligting hiernaas;

6 Jaar Tipe operasie / prosedure Agtergrond Geskiedenis: Vertel bietjie meer van jouself, jou vorige beroep, waar het jy al gebly, huwelik ens. Athalia Uitreik is nie n mediese fasiliteit maar verskaf verblyf met versorging bystand. TOELATINGS VEEISTES: 1. Die aansoekvorm moet volledig met korrekte inligting voltooi word. 2. Mees onlangse kleurfoto van aansoeker moet die aansoekvorm vergesel dit mag elektronies gestuur word Maande se bankstate moet die aansoekvorm vergesel. 4. Geen Alkohol of dwelm gebruikers of gebruik op Athalia gronde toegelaat. Geen inwoner mag alcohol of dwelms in openbare plekke of straat gebruik of gronde betree met alkohol in hul bloed. Oortreders sal 24 uur kennis kry sonder die terugbetaling van enige losiesgelde. 5. Geen persoon met n kriminele rekord vir moord of seksuele misdrywe en oortredings word gehuisves. 6. Inwoners moet n Christen wees en aan die Drie-Enige-God glo en is onderworpe aan Christelike morele standaarde. 7. Losiesgelde maandeliks stiptelik voor of op die 3de vooruit betaalbaar. 8. Gewone verblyf huis Inwoners word gesubsidieer met verblyfkoste en moet bereid wees om take in en om die huis volgens hul fisiese en verstandelike vermoëns te verrig. Subsidie verval by die weiring om take te verrig. (Versorging huis pasiënte, persone 80 jaar & ouer, siek & bedlêende persone asook spesiale reëling met bestuur inwoners uitgesluit). 9. Een kalendermaand (30 dae) moet gegee word indien n persoon binne die 30 dae trek is geen geld terug betaalbaar. 10. Aansoeker is verantwoordelik is vir die betaal van n nie terug betaalbare deposito soos ooreengekom met bestuur. 11. Geen losiesgelde is terugbetaalbaar by afsterwe of indien n persoon binne die kennismaand verhuis. 12. Athalia verskaf geen stoorplek of neem verantwoordelikheid van enige privaat item wat op Athalia se gronde gestoor word. VYWAING Dit is n uitdruklike voorwaarde van toelating tot hierdie Athalia dat die organisasie et al nie aanspreeklik sal wees vir die verlies of beskadiging van inwoner se persoonlike of waardevolle items of goedere nie, behalwe in gevalle waar sodanige goedere vir veilige bewaring ingelewer is en n veilige bewaringsontvangsbewys namens die Athalia uitgereik, getoon kan word. Die Athalia et al sal die sorg neem wat redelikerwys verwag kan word om die veiligheid en welsyn van die inwoner in die Athalia te verseker Athalia word gevrywaar van die betaling van enige vergoeding aan inwoner vir skade gelei deur diefstal, verlies of beskadiging van privaat eiendom. Hiermee bevestig en verklaar ek : 1. Dat die inligting verskaf korrek is en aanvaar dat dit die basis sal wees waarop my aansoek oorweeg sal word. 2. Dat ek die toelatingsvereistes gelees het op vorm ook in inligtingstuk verskaf en ek verklaar dat ek die toelatings vereistes verstaan en onderneem om die reëls en regulasies van Athalia Uitreik te respekteer en te gehoorsaam en verstaan en aanvaar die strafmaatreels soos neergelê. 3. Dat ek aanvaar dat Athalia Uitreik Bestuur se verblyf voorwaardes en reels asook die reg van toegang voorbehou om enige aansoek af te keur sonder om enige redes te verskaf. 4. Verklaring: Die applikant verklaar dat bogenoemde inligting waar en korrek is en bindend is op sy/haar gewete. Declaration: The applicant declares that the above information is true and correct and binding on his/her conscience. 5. EG VAN TOEGANG WOD VOOBEHOU HANDTEKENING VAN AANSOEKE: DATUM: SLEGS VI KANTOO GEBUIK: Aansoek goedgekeur? Enige voorwaardes? Watter tuiste? Opmerking / Notas Indien Nee - rede :

7 BESTUU Handtekening: Datum: