Conducător ŞtiinŃific: Profesor Universitar Dr. Ioan T. ROŞCULESCU. Doctorand: Aurelia GLAVICI

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ EVALUAREA ROLULUI COMPONENTELOR EPITELIALĂ ŞI STROMALĂ ÎN COMPORTAMENTUL CARCINOMULUI GASTRIC REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducător ŞtiinŃific: Profesor Universitar Dr. Ioan T. ROŞCULESCU 2008 Doctorand: Aurelia GLAVICI

2 CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT CUPRINS... I ABREVIERI... V INTRODUCERE... 1 STADIUL CUNOAŞTERII... 3 CAPITOLUL I CARCINOMUL GASTRIC...4 Morfologia Stomacului...5 Ontogeneza Canalului Alimentar...5 Încorporarea sacului vitelin...5 EvoluŃia tubului digestiv încorporat...5 Proliferarea celulară...6 Morfologia generală a canalului digestiv...7 Creşterea în lungime şi mărirea ariei de suprafańă...7 DiferenŃierea celulară a epiteliului intestinal...8 Dezvoltarea straturilor adińionale...8 Planul general de organizare al canalului digestiv...8 Mucoasa...9 Submucoasa...9 Tunica musculară...10 Stratul extern...10 Principalele caractere morfologice diferenńiale ale stomacului...10 Glande...11 Carcinomul Gastric...12 Introducere...12 Breviar Epidemiologic...13 EvoluŃia în timp...13 DistribuŃie geografică...13 ParticularităŃi legate de Gen, Vârstă şi Rasă...13 Factori de risc...14 Metode de Diagnostic...18 Morfologia Carcinomului Gastric...18 Localizare...18 Clasificări morfologice...19 Caracteristici morfologice particulare...26 Grading-ul...27 Stadializarea TNM...27 Prognosticul...28 SupravieŃuirea...30 CAPITOLUL II STROMA TUMORALA IN CARCINOMUL GASTRIC...32 Stroma tumorală...33 Introducere, DefiniŃii...33 Alcătuire, funcńii...33 TranziŃia epitelial - mezenchimală...34 Stroma în cancerul gastric...35 PopulaŃia celulară stromală...35 Fibroblaştii pericriptali...35 Celulele stromale ASMA Celulele stromale CD Angiogeneza...37

3 CONTRIBUłIA PERSONALĂ...38 CAPITOLUL III MATERIAL și METODE...39 Materialul studiat...40 Metode de lucru...40 Parametrii evaluańi...40 Examenul histopatologic...41 AchiziŃia imaginilor microscopice...43 Determinările morfologice cantitative...44 Prelucrarea şi interpretarea rezultatelor...47 Scalele de stratificare a parametrilor...47 Indicatori statistici...52 Trasarea reprezentărilor grafice ale datelor prelucrate...52 CAPITOLUL IV STUDIUL PROFILULUI CLINICO-MORFOLOGIC...53 Genul pacienńilor...54 Vârsta pacienńilor...54 Evaluarea Macroscopică...56 Localizare...56 Aspectul Macroscopic...57 Evaluarea Microscopică...60 Morfologia tumorală...60 Clasificarea WHO...60 Clasificarea Lauren...66 Clasificarea Goseki...69 Clasificarea Carneiro...72 Gradul de extensie tumorală...74 Invazia peretelui gastric...74 Invazia unor structuri parietale...78 Invazia ganglionilor locoregionali...82 Diseminarea la distanńă...83 Stadiul TNM...84 Gradul de agresivitate al tumorii...86 Determinarea factorului de proliferare Ki Determinarea p Necroza tumorală...94 Evaluarea componentei stromale tumorale...96 Evaluarea componentei fibrilare...96 Evaluarea componentei celulare specifice Ponderea componentei stromale Evaluarea densităńii vasculare intratumorale ConsideraŃii finale asupra studiului profilului clinico-morfologic Profilul clinico-morfologic Profilul Stromei intratumorale CAPITOLUL V STUDIUL CORELAțIILOR DINTRE PARAMETRII CLINICO-MORFOLOGICI116 CorelaŃii între sistemele de evaluare histopatologică CorelaŃii Aspectul Macroscopic Sistemele de evaluare histologică..119 Clasificarea Bormann Aspectul macroscopic dominant PrezenŃa ulcerańiei CorelaŃii Aspectul Macroscopic Invazia Parietală CorelaŃii Aspectul Macroscopic Fenotipul agresiv CorelaŃii Invazia parietală Sistemele de evaluare histologică...127

4 CorelaŃia Invazia Parietală Fenotipul agresiv CorelaŃia Invazia Ganglionară Fenotipul agresiv CorelaŃii Indicele ki67 Sistemele de evaluare histologică CorelaŃia Indicele ki67 Indicele p CorelaŃia Indicele p53 parametri tumorali CorelaŃii între componentele fibrilară şi celulară ale stromei CorelaŃii între elementele componentei vasculare CorelaŃii între componentele stromală şi vasculară CorelaŃii Stroma intratumorală Sistemele de evaluare histologică CorelaŃii Stroma intratumorală Aspectul Macroscopic CorelaŃii Stroma intratumorală Fenotipul Agresiv CorelaŃii DV intratumorală Sistemele de evaluare histologică CorelaŃii DV intratumorală Aspectul Macroscopic CorelaŃii DV intratumorală Fenotipul Agresiv ConsideraŃii finale asupra corelańiilor dintre parametrii clinicomorfologici CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

5 INTRODUCERE Cancerul gastric este una dintre cele mai redutabile neoplazii din întreaga lume cu un determinism multifactorial, cu o evoluńie şi o distribuńie aflată şi ele sub influenńa unui spectru la fel de larg de factori de influenńă şi cu un profil clinicomorfologic polimorf, toate acestea conducând, în ultimă instanńă, la o speranńă de viańă foarte redusă din momentul depistării. Un argument în acest sens este prognosticul foarte rezervat al formelor avansate, cu rate de supravieńuire de sub 23% şi rareori find mai mare de 15% [Tanaka şi colab. 2004; Stewart şi Kleihues, 2003]. Rezultatele tratamentelor aplicate sunt încă nesatisfăcătoare. Una din dificuńătile majore în diagnosticarea şi stabilirea strategiilor terapeutice eficiente este lipsa unui număr consistent de indicatori care să prefigureze comportamentul lui clinic. Preocuparea şi progresele în identificarea modificărilor moleculare ale procesului tumoral la nivelul celulelor epiteliale tumorale din ultimele decade au dus la ignorarea rolului micromediului în tumorigeneză. Stroma tumorală nu este însă numai un spectator pasiv ci, dimpotrivă, un participant activ la procesele de inińiere, progresie şi metastazare a cancerului, putând, aşa cum sugerează unii autori, să devină o Ńintă terapeutică cu rezultate promińătoare. Deşi în lumea ştiinńifică internańională multe grupuri de cercetători şi-au recanalizat atenńia în direcńia stromei tumorale, sunt totuşi puńine studii legate de stroma în carcinomul gastric iar în Ńara noastră aproape că lipsesc. Pornind de la aceste considerente, lucrarea de fańă îşi propune să facă o analiză a unora dintre interrelańiile dintre profilul morphologic al carcinomului gastric şi componenta stromală de susńinere a parenchimului tumoral, ca parte a unui studiu mai amplu, în cadrul unui contract de cercetare finańat de Academia Română. Astfel, lucrarea de fańă încearcă să fie şi ea o modestă contribuńie la înńelegerea mecanismelor care guvernează aparińia şi progresia acestei afecńiuni redutabile.

6 STADIUL CUNOAŞTERII MORFOLOGIA STOMACULUI Sistemul digestiv este alcătuit din totalitatea organelor în care şi cu participarea cărora se desfăşoară procesele chimice şi mecanice ale digestiei. El este format din canalul digestiv şi din glandele anexe acestuia [Niculescu et al 1997]. Canalul digestiv (tubul digestiv) este reprezentat printr-un sistem de conducte care comunică cu exteriorul atât la nivelul porńiunii sale inińiale (cavitatea bucală) cât şi terminale (canalul anal şi anusul). El se întinde de la nivelul cavităńii bucale şi după ce străbate regiunea gâtului şi a toracelui, cea a abdomenului şi peritoneului, se termină la nivelul orificiului anal. Cele două componente structurale esenńiale ale canalului digestiv sunt: un strat muscular şi o mucoasă, ale căror caractere morfologice prezintă particularităńi în raport cu funcńionalitatea diferitelor segmente componente ale tubului digestiv. Canalul digestiv reprezintă o importantă barieră între mediul extern şi organism, procesele digestive petrecându-se în afara organismului şi numai consecutiv proceselor de absorbńie, nutrimentele pătrund în interiorul organismului, respectiv în mediul său intern [Wiliams şi Warwick 1980, Papilian şi Roşca 1978, Schwartz et al 1994, Niculescu et al 1997]. IniŃial, intestinul primitiv este reprezentat printr-un tub liniar tapetat de un epiteliu simplu, format din celule cubice şi/sau cilindrice, capabile atât de procese secretorii cât şi de absorbńie, cele două funcńii esenńiale ale tubului digestiv. În decursul dezvoltării ontogenetice, la nivelul intestinului subńire se petrec o serie de modificări esenńiale care, în final, determină creşterea în lungime a tubului intestinal, diferenńierea celulară şi dezvoltarea straturilor adińionale, care sunt structuri esenńiale pentru asigurarea unei bune desfăşurări a proceselor de digestie [Diculescu et al 1971, Freeman şi Bracegirdle 1976, Wiliams şi Warwick 1980, Papilian şi Roşca 1978, Eroschenko 1993]. Întregul tub digestiv, exceptând anumite particularităńi structurale, are un plan comun de organizare, fiind format din patru straturi distincte [Freeman şi Bracegirdle 1976] şi anume: mucoasa, submucoasa, tunica musculară, stratul extern Dincolo de schema generală de organizare structurală a peretelui tractului digestiv, fiecare dintre segmentele sale are o serie de particularităńi histologice, legate de funcńiile lor specifice. Segmentul gastric se caracterizează prin: prezenńa de pliuri, perete gros, cripte gastrice, epiteliu uniform, celule abundente în lamina propria, celule parietale la nivelul regiunii fundice, absenńa celulelor caliciforme şi a vilozităńilor. CARCINOMUL GASTRIC Introducere. Cancerul gastric este una din cele mai frecvente şi mai letale neoplazii din întreaga lume, în special în estul Asiei inclusiv China, rata de supravieńuire până la 5 ani fiind de doar 20% [Stadtlander and Waterbor 1999]. El este o afecńiune multifactorială. Variabilitatea geografică marcată, evoluńia în timp şi efectul migrańiei asupra incidenńei cancerului gastric sugerează faptul că factorii de mediu şi cei care Ńin de stilul de viańă deńin un rol important în etiologia acestei afecńiuni. Există, de asemenea, diferenńe în ceea ce priveşte susceptibilitatea genetică, profilul patologic, manifestările clinice şi prognosticul. DiferenŃele observate între diferitele localizări ale cancerului gastric sugerează chiar ipoteza că acestea sunt afecńiuni distincte cu etiologii diferite Crew and Neugut 2006]. Breviar epidemiologic. Carcinomul gastric prezintă variańii ale frecvenńei în timp şi geografice izbitoare cu diferenńe ale incidenńei de mai mult de 10 ori între Ńările cu valorile cele mai ridicate şi cele cu valorile cele mai scăzute [Parkin şi colab. 2002]

7 În general, incidenńa dar şi mortalitatea cancerului gastric au cunoscut o scădere marcantă în multe zone ale lumii în ultimii 70 de ani. În ciuda acestui declin, cancerul gastric încă este, potrivit, de exemplu, estimărilor globale ale incidenńei cancerului ale International Agency for Research on Cancer, din anul 2002 una din cele mai întâlnite neoplazii, fiind a patra formă ca incidenńă (9% din toate cancerele) după cel pulmonar, mamar şi colorectal şi a doua cauză a mortalităńii prin cancer din întreaga lume după cel pulmonar (10% dintre toate decesele cauzate de cancer) [Parkin 2004; Parkin et al 2001; Ferlay et al 2004].] PrevalenŃa cancerului gastric variază semnificativ în funcńie de zona geografică. În ansamblu, 65-70% din cazurile incidente şi decesele prin cancer gastric apar în Ńări slab dezvoltate sau în Ńările în curs de dezvoltare şi printre imigranńii provenind din aceste Ńări [Inoue and Tsugane 2005] Numărul de cazuri precum şi rata de deces survenit prin cancer sunt influenńate de mărimea, de compozińia şi de distribuńia în funcńie de vârstă a grupului populańional, în special de procentul de oameni în vârstă [Inoue and Tsugane 2005]. În ansamblu, în toate zonele globului, cancerul gastric are o incidenńă de aproximativ două ori mai mare la bărbańi decât la femei ( chiar 3:1) la toate grupele de populańie de vârstă medie şi înaintată (peste vârsta de 50 de ani), dar la vârste mai tinere raportul incidenńelor bărbańi / femei este de 1 sau chiar mai puńin [Gallo and Cha 2006; Ferlay et al 2004; Yang et al 2004; Roder 2002; Fenoglio- Preiser et al 2000; Parkin et al 1997; Nomura 1996; Fuchs and Mayer 1995]. Datorită distribuńiei geografice şi schimbării recente a localizării anatomice a tumorii, o mare parte a atenńiei a fost focalizată asupra determinării factorilor de risc ai cancerului gastric. Persoanele cu cel mai ridicat risc de a face cancer gastric şi de a deceda în urma acestuia sunt cele din segmentele de populańie cu economie precară, segmente numeroase semnificativ în special în Ńările în curs de dezvoltare (de exemplu, zonele rurale). [Yang et al 2004; Stemmermann şi Fenoglio-Preiser 2002; Roder 2002; Parkin et al 1997]. Studiile care au comparat diferitele obiceiuri alimentare şi diete au evidenńiat faptul că, micul dejun de tip vestic, dietele hiposodate, dietele cu concentrańii mari de antioxidanńi şi consumul de fructe şi legume proaspete protejază stomacul de acńiunea mutagenică a compuşilor nitrozo exogeni şi endogeni fiind astel invers proporńionale cu incidenńa cancerului gastric [Tokui şi colab. 2005; Nomura 1996]. Magnitudinea riscului legat de fumat este redusă, dar poate fi responsabilă de 11% din cancerele gastrice în întreaga lume [Kikuchi şi colab. 2005]. Radioterapia la pacienńii tineri creşte riscul de cancer gastric când nodulii limfatici din abdomenul superior sunt prinşi în câmpul de iradiere, aşa cum se întâmplă în cazul terapiei limfoamelor şi cancerului testicular. Odată cu descoperirea rolului bacteriei Helicobacter pylori în boala ulceroasă, s-a studiat şi rolul aceteia în cancerul gastric. Unii autori arfirmă că paşii inińiali în inducerea cancerului apar în copilărie prin infecńia cu Helicobacter Pylori [Stemmermann şi Fenoglio-Preiser 2002]. În Ńările cu incidenńe ridicate ale cancerului gastric, s-a observat, în mod caracteristic, şi o prevalenńă ridicată a infecńiei cu H. pylori iar declinul prevalenńei H. pylori în Ńările dezvoltate este paralel cu scăderea incidenńei cancerului gastric [Parsonnet 1995]. Există un număr de afecńiuni care au fost asociate cu aparińia cancerului gastric. Printre acestea se numără: Gastrita cronică atrofică multifocală şi metaplazia intestinală, Gastrita autoimună, Ulcerul gastric, Polipii adenomatoşi, Polipii hiperplazici, Displazia, Altele (anemia pernicioasă, afecńiunile cu hipersecreńie acidă, esofagul Barrett şi intervenńiile chirurgicale anterioare).

8 Agregarea familială a cancerului gastric este datorată expunerii comune la diverşi factori de risc şi factorilor ereditari [El-Omar şi colab. 2000; Park şi colab. 2000]. Printre factorii de risc genetici pentru cancerul gastric se mai numără cancerul de colon ereditar non-polipozic şi polipoza colonică familială [Kikuchi şi colab. 2005]. Factorii ereditari interacńionează cu factorii de mediu crescând riscul de cancer gastric prin două mecanisme: (1) mutańii genetice responsabile pentru sindroamele canceroase familiale, bine definite dar mai puńin frecvente şi (2) polimorfisme ale genelor care controlează ciclurile celulare sau enzimele responsabile de detoxifierea carcinogenilor. Există mai multe tipuri de modificări genetice şi epigenetice care joacă un anumit rol în predispozińia la cancerul gastric sau în dezvoltarea acestuia şi anume: MutaŃiile, DeleŃiile cromozomiale, Amplificarea şi/sau supraexpresia genică, Metilarea insulară a CpG, Instabilitatea microsatelińilor, Polimorfismul genetic şi Activarea telomerazei. Metode de diagnostic. ExistenŃa unei metode clare de diagnostic şi screening pentru cancerul gastric este esenńială deoarece simptomatologia acestuia mimează adesea alte afecńiuni, existând doar un interval de timp mic în care afecńiunea este potenńial curabilă. Fiecare metodă are avantajele şi dezavantajele ei în ceea ce priveşte diagnosticarea şi stadializarea afecńiunii în vederea inińierii terapiei adecvate. Morfologia carcinomului gastric. Localizarea cancerului se bazează pe relańia acestuia cu axul lung l stomacului. Aproximativ 40% din cancere se dezvoltă în porńiunea inferioară a stomacului, 40% în porńiunea mijlocie şi 15% în porńiunea superioară, 10% din cancere implicând mai mult de un segment al stomacului. Cele două localizări principale ale adenocarcinomului gastric sunt cea proximală (cardia) şi cea distală (noncardia) [Blot et al 1991; Brown 2002]. Aceste tipuri de tumori predomină la populańii din zone geografice diferite, la diferite rase sau grupuri socioeconomice. Ele se pot deosebi şi prin susceptibilitatea genetică, profilul patologic, aspectele clinice şi prognostic. Clasificări morfologice. Carcinomul gastric prezintă variańii considerabile în ceea ce priveşte patternul histologic şi gradul de diferenńiere. Cancerele gastrice apărute distal de cardia în mod particular nu se comportă ca o boală unică, ci ca o multitudine de boli intricate care afectează diverse părńi ale stomacului si au o mare diversitate histologică. Heterogenitatea morfologică a carcinoamelor gastrice existentă atât între diferitele tumori dar chiar şi în interiorul aceleeaşi tumori pe de-o parte şi constatarea că sistemele de clasificare histologică a carcinoamelor gastrice ar avea o foarte mică importanńă practică, datorită demonstrării valorii lor limitate referitoare la predicńia evoluńiei pacientului pe de altă parte, au condus la un număr foarte mare de încercări de a pune la punct un sistem de clasificare care să includă acele aspecte ale morfologiei tumorilor care să aibă semnificańie prognostică. Faptul însă că există numeroase clasificări histologice ale adenocarcinomului gastric sugerează că nici una dintre ele nu este în întregime satisfăcătoare [Campbell et al 2007]. Clasificarea macroscopică. Cancerul Incipient - Cancerul gastric incipient este definit ca un cancer limitat la mucoasă sau submucoasă, indiferent de prezenńa metastazelor ganglionare. O clasificare macroscopică a diferitelor forme de cancer incipient a fost propusă de Societatea Japoneză de Endoscopie şi este acum unanim acceptată. Această clasificare împarte cancerele incipiente în 3 tipuri principale, unul dintre ele având 3 subtipuri [Murakami 1972]. Cancerul superficial este un subtip de cancer incipient şi este definit ca o tumoră >4 cm în diametru, limitată la mucoasă sau cu invadare minimală a submucoasei [Kodama şi colab. 1983]. Cancerul Avansat - În principiu, principalele aspecte macroscopice identificabile ale cancerului gastric avansat sunt aspectul elevat protruziv, aspectul plan, nedenivelat, şi prezenńa

9 ulcerańiei sau pot exista combinańii ale acestor aspecte. Unele tumori sunt minuscule (mai puńin de 5 cm.) Clasificarea microscopică WHO/OMS - OMS recunoaşte cel puńin 9 variante histologice de adenocarcinoame gastrice dintre care 4 sunt predominante: (1) Adenocarcinomul Tubular (2) Adenocarcinaul Papilar (3) Adenocarcinomul Mucinos (4) Carcinomul în Inel cu Pecete. Alte variante de carcinom gastric includ un număr de subtipuri rare şi Carcinoamele NediferenŃiate. A fost descrisă şi o variantă oncocitică a adenocarcinomului tubular [Cambpell et al 2007; Takubo şi colab. 2002]. Clasificarea microscopică Laurén - În urmă cu 40 de ani (1965), Laurén a precizat pentru prima dată că neoplasmele gastrice distale îmbracă două forme care diferă în ceea ce priveşte structura şi comportamentul evolutiv. Astfel, el a împărńit adenocarcinoamele gastrice în tipul Difuz şi tipul Intestinal. Există şi forme mixte pe lângă cele două subtipuri menńionate, dar avantajele practice ale acestei clasificări simple s-au menńinut în timp. Această împărńire între tipul difuz şi cel intestinal s-a dovedit a fi cea mai utilă în studiile epidemiologice referitoare la evaluarea istoriei naturale a carcinomului gastric, Ńinând cont în special de asocierea lui cu factori de mediu, de incidenńă şi de leziunile precursoare şi în estimarea prognosticului tumorii. Alt avantaj al clasificarii Laurén provine din absenńa oricarei incercari de a clasifica carcinoamele dupa gradul lor de diferentiere [Carneiro 1997]. Tabelul 1: Cancerul gastric Intestinal versus Cancerul gastric Difuz Tip epidemiologic Zona caracteristică de aparińie Aspect macroscopic Epidemic Intestinal PopulaŃii cu risc crescut Antru Vegetant Vegetant şi Ulcerat Endemic Difuz IncidenŃă similară în majoritatea Ńărilor Corp gastric Linită plastică Histologie Celule glandulare, coezive Celule în Inel cu Pecete, discoezive Extensie la distanńă Metastaze hepatice Difuză Diseminare transperitoneală Leziuni precursoare Gastrita atrofica multifocală Gastrita superficială Vârstă, sex BărbaŃi >60 de ani Femei, bărbańi mai tineri Prognostic SupravieŃuire mai bună Defavorabil Clasificarea microscopică Goseki - Pentru clasificare a fust utilizate două caracteristici histologice fundamentale ale cancerului gastric şi anume: (1) diferenńierea celulelor maligne ce duce la formare de tubuli şi (2) statusul funcńional al celulelor producătore de mucus. DiferenŃierea tubulară a fost gradată în: Bună şi Slabă. PrezenŃa mucusului în citoplasmă a fost gradată în: Abundentă şi PuŃină. În funcńie de combinańiile dintre gradele celor doi parametri histologici au rezultat patru grupuri de tumori: (I) diferenńiere tubulară bună / mucus în citoplasmă slab reprezentat; (II) diferenńiere tubulară bună / mucus în citoplasmă bine reprezentat; (III) diferenńiere tubulară slabă / mucus în citoplasmă slab reprezentat; (IV) diferenńiere tubulară slabă / mucus în citoplasmă bine reprezentat. Clasificarea microscopică Carneiro - Carneiro şi colaboratorii au propus în 1995, un sistem de clasificare mai simplu şi potenńial înalt reproductibil care s-a bazat pe observańia că mai mult de o treime din adenocarcinoamele gastrice prezintă un pattern mixt, de tip tubular intricat cu tipul în inel cu pecete [Mills et al 2006]. Clasificarea recunoaste 4 tipuri majore de carcinom gastric [Carneiro et al 1995]:

10 Carcinomul Glandular; Carcinomul cu Celule Isolate; Carcinomul Solid; Carcinomul mixt. La acestea se mai adaugă: Alte tipuri cu diferentiere citologica specifică (Carcinomul adenoscuamos şi Carcinomul scuamos) Variante rare (Coriocarcinomul, Carcinomul embrionar, Carcinomul hepatoid, Carcinomul cu celule parietale, şi Altele). Caracteristici morfologice particulare. Markeri histochimici - Produsul de secreńie al majorităńii adenocarcinoamelor gastrice (mai ales cel de tip intestinal) este o substanńă mucoacidă uşor detectabilă cu mucicarmina Mayer, albastru alcian sau colorańia cu fier coloidal şi au trăsături comune cu mucina de tip intestinal [Ma 1982; Lev 1965]. Diverse modificări ale mucusului pot fi detectate histochimic şi IHC [Yamashita et al 1995]. Markeri imunohistochimici - La nivel imunohistochimic, principalul mucus exprimat este de tip MUC 1 pentru formele intestinale, MUC 5AC pentru cel difuz, şi MUC 2 pentru tipul mucinos şi MUC5B pentru tipul neclasificat [Gurbuz et al 2002; Lee et al 2001; Pinto-de-Sousa et al 2004]. În ceea ce priveşte alńi imunomarkeri, reactivitatea celulelor carcinomatoase la keratină, la antigenul de membrană epitelială precum şi CEA este o regulă. Markerii specifici ai diferenńierii gastrice sunt proteazele gastrice cum ar fi pepsinogenul I pepsinogenul II şi chimozina [Rosai 2004]. Grading-ul. Adenocarcinoamele pot fi, de asemenea, stadializate în funcńie de gradul de diferenńiere dar sistemul de evaluare a gradului de diferențiere Grading-ul se aplică numai carcinoamelor Tubulare. Alte tipuri de carcinoame gastrice nu sunt evaluate în acest fel. Stadializarea TNM. Cel mai adecvat factor predictiv al prognosticului carcinomului gastric continuă să fie stadializarea anatomopatologică bazat pe gradul de profunzime tumorală, invazia şi statusul metastazelor regionale şi la distanńă [Harrison şi colab. 1991; Roder şi colab. 1993]. Majoritatea centrelor au adoptat sistemul de stadializare TNM pentru carcinomul gastric propus de AJCC şi adaptat pentru evaluarea anatomopatologică de UICC în sistemul ptnm [American Joint Comittee on Cancer 2002; Sobin and Wittekind 2002]. Prognosticul. La ora actuală, în ciuda frecvenńei mari a acestei neoplazii, rezultatele protocoalelor terapeutice nu sunt satisfăcătoare. Dificultatea majoră în diagnosticul şi tratamentul cancerului gastric constă în numărul redus de indicatori prognostici ce pot prezice manifestările clinice ale acestuia [Zhao et al 2006]. Prognosticul pentru carcinomul gastric este legat de alti cativa factori importanńi: Varsta pacientului, Stadializarea tumorii, Localizarea la nivelul stomacului. Marginile tumorii, Dimensiunea tumorii, Tipul şi clasificarea microscopică, ReacŃia inflamatorie, Invazia vasculară sanguină şi limfatică, Invazia perineurală, Marginile chirurgicale, Prinderea ganglionilor limfatici regionali, Tipul intervenńiei chirurgicale, ADN-ploidia si proliferarea celulară, Proteina c- erbb-2, Proteina p53, Catepsinele, p27 Kip1, Fhit, Antigenul T, Expresia EBV. [Rosai 2004]. PacienŃii cu carcinom cardial tind să aibă un prognostic mai defavorabil decât pacienńii cu carcinoame de tip intestinal localizate distal [Wanebo şi colab. 1993]. SupravieŃuirea. Modificarea incidenńei cu virarea de la formele distale la cele proximale, cu un fenotip mai agresiv dar şi inabilitatea de a detecta formele precoce au limitat, în ultimii 20 de ani, posibilitatea realizării unor progrese semnificative în ceea ce priveşte supravieńuirea [Jemal et al 2005]. Şansele individuale ale unui pacient să supravieńuiască la 5 ani după diagnostic sunt foarte mici [Roder 2002; South Australian Cancer Registry. Epidemiology of Cancer in South Australia 200 ; Ilson 2001].

11 STROMA TUMORALĂ Ipoteza creşterii tumorale după modelul seminńei potrivite în solul potrivit datează de mai mult de o sută de ani [Paget 1889] dar, progresele în identificarea aberańiilor oncogenelor şi genelor supresoare ale procesului tumoral la nivelul celulelor epiteliale tumorale din ultimele decade au dus la ignorarea rolului micromediului în tumorigeneză [Hu and Polyak 2008]. Totuşi, tumora este mai mult decât nişte grupuri de celule transformate solitare. Celulele epiteliale tumorale pot să se dezvolte numai într-un micromediu deviat, format dintr-o matrice extracelulară (MEC) alterată şi numeroase celule netransformate care joacă un rol în inińierea şi progresia neoplasmelor [Weinberg and Mihich 2006; Bissell and Radisky 2001;Radisky et al 2001; Tlsty and Hein 2001]. Stroma tumorală se defineşte ca ansamblul structurilor mezenchimale modificate care susńin Ńesutul canceros. Structură de susńinere şi sistem nutritiv, stroma însońeşte orice proliferare neoplazică, deşi ea se distribuie mult mai bine în carcinoame decât în sarcoame unde se identifică cu greutate. Ea reprezintă reacńia Ńesutului conjunctiv care suferă diferite modificări în contact cu parenchimul tumoral şi cuprinde, în consecinńă, elemente neoformate dar netumorale [Zaharia şi colab. 1999; Cabanne şi Bonenfant 1980]. Principalele celule stromale (ca de altfel şi ale Ńesutului conjunctiv normal) sunt fibroblaştii, miofibroblaştii, leucocitele (celulele limfoide, inclusiv celulele NK, mastocitele) macrofagele, şi celulele mioepiteliale şi endoteliale. [Seljelid şi colab. 1999]. Majoritatea substanńelor intercelulare, matricea extracelulară (MEC), sunt produse de către celulele stromale. Stroma furnizează şi rezerva vasculară, moleculele specifice solubile şi moleculele matricei extracelulare (ECM) care sunt necesare în creşterea şi progresia tumorală [Seljelid şi colab. 1999]. Stroma tumorală în ansamblu (fibroblaştii, celulele limfoide, vasele şi substanńele sale intercelulare) prezintă variańii cantitative semnificative între diferitele tumori şi poate constitui în unele cazuri până la 90% din masa tumorală totală (carcinoamele schiroase) [Seljelid şi colab. 1999; Hanahan şi Folkman 1996]. TranziŃia epitelial mezenchimală. La periferia carcinoamelor au fost identificată prezenńa unor celule maligne izolate, desprinse din masa tumorală şi rămase independente în MEC a stromei. Deşi ele sunt identificate imediat de către anatomopatolog ca fiind celule maligne invadante, relańia lor cu porńiunile compacte ale tumorii precum şi mecanismul ce stă la baza dezvoltării acestui pattern nu sunt imediat evidente la nivel histologic. Există din ce în ce mai multe dovezi care sugerează că această schimbare a arhitecturii Ńesutului tumoral se produce printr-o modulare fenotipică bizară cunoscută drept tranzińia epitelial-mezenchimală (TEM). Trăsăturile esenńiale ale TEM sunt slăbirea legăturilor intercelulare şi creşterea mobilităńii celulare, fenomene care duc la eliberarea celulelor din Ńesutul epitelial de origine [Guarino et al 2007]. Stroma în cancerul gastric. PopulaŃia celulară stromală - În funcńie de expresia CD34, CD31, α actinei muşchiului neted (ASMA) şi caldesmonului cu greutate moleculară mare, la nivelul tractului gastrointestinal, în condińii normale şi patologice, se evidenńiază 5 imunofenotipuri diferite de celule stromale, în afara celulelor inflamatorii şi a celulelor interstińiale Cajal: Fibroblaşti pericriptali colorectali [Nakayama et al 1999]; Celule musculare netede [Nakayama et al 2001, 2000a, 1999, 1998; Lazard et al 1993]; Celule stromale ASMA+ [Nakayama et al 2000b, 1999, 1998; Sappino et al 1989]; Celule stromale CD34+ [Nakayama et al 2001, 2000a]; Celule endoteliale [Nakayama et al 2001, 2000a; Miettinen et al 1994]. Angiogeneza - Angiogeneza tumorală este controlată de către echilibrul dintre factorii reglatori angiogenetici şi angiostatici implicańi în multiple căi ce au ca rezulat final proliferarea şi diferenńierea endotelială şi organizarea unei reńele funcńionale de vase

12 [Risau 1997; Folkman 1995; Folkman and Shing 1992]. S-a demonstrat recent, că angiogeneza DVM ar fi în strânsă legătură cu metastazarea, şi cu un prognostic rezervat al cancerului gastric astfel încât DVM şi metastazarea în ganglionii limfatici sunt factori independenńi de prognostic pentru pacienńii cu cancer gastric [Zhao et al 2006]. CONTRIBU ONTRIBUłIA IA PERSONALĂ MATERIAL ŞI METODE Baza de studiu a prezentei lucrări a fost constituită dintr-un lot inińial de 59 pacienńi internańi şi operańi în Clinicile de Chirurgie ale Spitalului Clinic JudeŃean de UrgenŃă şi ale Spitalului Universitar CFR din Craiova între 2003 şi 2008 la care examenul histopatologic postoperator a stabilit diagnosticul de Carcinom Gastric. Criteriile de includere a pacienńilor în lotul şi subloturile de studiu au fost: ExistenŃa intervenńiei chirurgicale, Diagnosticul histopatologic de carcinom gastric Din lotul inińial a fost individualizate trei loturi de studiu: Lotul 1a, format din 43 de pacienńi la care examenul histopatologic a pus în evidenńă, în cadrul masei tumorale existenńa unui singur aspect morfologic conform clasificării WHO [Fenoglio- Preiser et al 2000]. Lotul 1b, format din 16 pacienńi la care examenul histopatologic a pus în evidenńă, în cadrul masei tumorale, existenńa a două zone cu aspecte morfologice diferite conform clasificării WHO Lotul 2, constituit din 75 de zone tumorale. Materialul de studiu a fost reprezentat de două categorii de surse de date. Din prima categorie au făcut parte documentele de evidenńă medicală ale pacienńilor incluşi în studiu şi anume: foile de observańie clinică; registrele de protocoale de intervenńie chirurgicală; registrele de diagnostic histopatologic. A doua categorie de material studiat a fost constituită, din: piesele de exereză chirurgicală prelevate de la cazurile operate în timpul desfăşurării studiului; blocurile de parafină de la cazurile operate anterior începerii studiului şi incluse în studiu; preparatele histologice obńinute de la toate cazurile incluse în studiu Studiul a fost de tip retrospectiv şi prospectiv, întrucât a inclus atât pacienńi cu carcinom gastric operańi şi diagnosticańi în clinicile menńionate anterior începerii studiului cât şi pacienńi diagnosticańi şi operańi în timpul desfăşurării studiului şi a fost structurat în două capitole: Studiul profilului clinico-morfologic; Studiul corelańiilor dintre parametrii clinico-morfologici Parametrii evaluańi. Pentru culegerea datelor au fost create fişiere tip bază de date în calculator în care au fost introduşi tońi parametrii luańi în considerańie pentru a fi studiańi. Aceştia au fost împărńińi în următoarele categorii: Parametri clinici: Gen; Vârstă. Parametri de evaluare morfopatologică: Localizarea leziunii pe piesa de exereză chirurgicală; Aspectul macroscopic al leziunii pe piesa de exereză chirurgicală; Aspectul microscopic pe piesa de exereză chirurgicală (Clasificarea WHO; Clasificarea Lauren; Clasificarea Goseki; Clasificarea Carneiro); Gradul de extensie tumorală (Invazia peretelui gastric evaluat pe piesa de exereză chirurgicală; Invazia ganglionilor loco-regionali; Diseminarea la distanńă; Stadiul TNM); Gradul de agresivitate al tumorii (Determinarea factorului de proliferare Ki67; Determinarea indicelui de apoptoză p53; Evaluarea componentei stromale tumorale; Parametri de evaluare a componentei fibrilare; Parametrii de evaluare a componentei celulare specifice); Evaluarea densităńii vasculare intratumorale. Datele preliminare referitoare la parametrii clinici şi la cei morfologici măsurańi au fost introduse în calculator în tabele de baze de date din modulul Microsoft Excel din pachetul de programe Microsoft Office XP professional. Examenul histopatologic. Pentru evaluarea parametrilor microscopici, au fost utilizate două tipuri de fragmente de Ńesut gastric: fragmente de Ńesut gastric

13 prelevate din piesele operatorii la cazurile incluse în lot care au fost operate în timpul desfăşurării studiului; blocurile de parafină ale cazurilor incluse în lot care au fost operate înainte de începerea studiului. Fragmentele de Ńesut tumoral au fost supuse tehnicilor histologice clasice de prelucrare (fixare şi includere la parafină) după care au fost efectuate secńiuni seriate din fiecare bloc. Primele cinci secńiuni au fost colorate cu metode clasice de colorare. Următoarele şase secńiuni au fost utilizate pentru marcarea IHC. ColoraŃiile clasice utilizate au fost: Hematoxilină-eozină Tricromic Masson Gömöri Albastru Alcian Mucicarmin. Pentru marcarea IHC s-au utilizat urmatorii anticorpi:sma CD34 Ki67 p53 MUC1 MUC 2. AchiziŃia imaginilor microscopice. Aspectele histopatologice au fost selectate cu ajutorul microscopului Olympus CX31, folosindu-se ocularul cu grosisment X4. Pentru achizińia imaginilor s-au folosit obiectivele corectate optic planapocromat cu grosisment de X4, X10, X20 şi X40. Cele mai semnificative imagini au fost preluate cu ajutorul unei camere video-digital0e LiveViewPro II, achizińionate direct în calculator cu ajutorul programului analysis Pro şi prelucrate cu ajutorul programului analysis Pro şi a modulului FotoCanvas Lite v1.1 din Programul ACDSee 4.0. Determinările morfologice cantitative. Determinările morfometrice cantitative ale diferitelor componente ale stromei intratumorale au fost efectuate cu ajutorul modulului "Measurements" din Programul analysis. La cazurile care au prezentat două arii tumorale majore distincte din punct de vedere morfologic, determinările pentru fiecare din parametrii stromali evaluańi cantitativ au fost determinate separat pentru fiecare din cele două arii tumorale şi consemnate separat, numai pentru Lotul 2. Pentru evaluarea ponderii componentei fibrilare a stromei intratumorale (PCFS) au fost efectuate două seturi de determinări pe secńiuni seriate colorate prin două tehnici diferite de identificare a fibrelor de colagen. Întrucât cele două colorańii nu au specificitate strictă pentru cele două categorii de fibre de colagen, existând suprapuneri între ariile determinare, s-a considerat, pentru fiecare câmp şi apoi pentru fiecare caz (arie tumorală majoră) în parte că valoarea PCFS-M este reprezentată de valoarea cea mai mare dintre determinările obńinute pe preparatul colorat cu tehnica tricromică Masson - PCF-Ma-M, şi respectiv pe preparatul colorat cu tehnica de impregnare argentică Gömöri PCF-Gö-M. Pentru evaluarea gradului de activitate a componentei celulare stromale producătoare de fibre colagene s-a calculat Indicele de fibrilogeneză IF. Pentru calcularea ponderilor fiecăruia din tipurile de fibre colagene s-a utilizat un algoritm special considerându-se că în fiecare din cele două situańii întâlnite: valoarea mai mică dintre cele două determinări reprezintă aria de suprapunere şi, în acelaşi timp, valoarea reală a componentei fibrilare pentru care a fost determinată ponderea respectivă; valoarea mai mare dintre cele două determinări reprezintă suma ponderilor celor două componente fibrilare colagene astfel încât valoarea reală a celei de-a doua componente fibrilare reprezintă diferenńa dintre valoarea mai mare şi valoarea mai mică a celor două determinări. Pentru evaluarea componentei celulare stromale au fost efectuate două seturi de determinări pe secńiuni seriate marcate imunohistochimic cu Anticorpi anti Actina muşchiului neted (SMA) pentru evidenńierea celulelor stromale SMA +; Anticorpi anti CD34 pentru evidenńierea celulelor endoteliale vasculare şi a celulelor stromale CD34 +. După aplicarea unui algoritm de determinare, valoarea a fost calculată după formula: PCC -M/caz= PCC-SMA-M/caz + PCC-CD34-M/caz. Pentru evaluarea densităńii celulelor stromale CD34+, pe cele 5 câmpuri imunomarcate cu atc anti CD34 selectate anterior, au fost numărate celulele marcate pentru fiecare câmp după care a fost calculată densitatea celulară/mm 2. Pentru evaluarea densităńii vasculare, pe cele 5 câmpuri imunomarcate cu atc anti CD34 selectate

14 anterior, au fost numărate structurile vasculare pentru fiecare câmp după care a fost calculată densitatea vasculară/mm 2. Pentru evaluarea gradului de agresivitate al tumorilor studiate au fost calculańi indicele de proliferare Ki67 şi indicele p53. Pentru stabilirea acestor indici, au fost numărańi cel puńin 1000 de nuclei de celule maligne pe mai multe câmpuri microscopice fotografiate cu obiectivul 40X. Prelucrarea şi interpretarea rezultatelor. Prelucrarea datelor preliminare de la cazurile introduse în baza de date a fost efectuată cu ajutorul modulului Microsoft Excel din pachetul de programe Microsoft Office XP professional. Pentru realizarea analizei corelańiilor dintre parametrii stabilińi s-a impus, pentru unii dintre aceştia, necesitatea filtrării datelor primare, cu împărńirea acestora în grupe. Pentru parametrii numericiau fost calculańi următorii indicatori statistici: Valoarea cea mai mică (VMIN); Valoarea cea mai mare (VMAX); Valoarea medie(vmedie); DeviaŃia standard (STDEV); Intervalul de încredere (I.I 95%). Pentru compararea parametrilor numerici a fost utilizat indicele de corelańie Pearson. Pentru compararea parametrilor împărńińi în clase cu ajutorul scalelor de stratificare a fost utilizat testul de corelańie chi pătrat - χ 2 " Trasarea reprezentărilor grafice ale datelor prelucrate. Diagramele (graficele) care ilustrează tendińele de evoluńie ale diferińilor parametri evaluańi precum şi comparańiile statistice dintre aceştia au fost executate cu ajutorul instrumentului Graph din modulele Word şi Excel ale pachetului de programe Microsoft Office XP Professional precum şi programul de tip add on XLSTAT 2009 pentru modulul Excel, trial version. STUDIUL PROFILULUI CLINICO-MORFOLOGIC Genul pacienńilor. DistribuŃia pacienńilor în funcńie de gen a pacienńilor din lotul studiat (Lotul 1) a arătat o predominanńă a afectării bărbańilor Trebuie remarcat însă că ponderea afectării femeilor a crescut semnificativ la sublotul cu tumori care au prezentat două aspecte histopatologice dominante în masa tumorală (Tabelul 2). Tabelul 2: DistribuŃia cazurilor în funcńie de gen Gen BărbaŃi Femei % Raport M/F Lot ,8/32,2 2,1 Lot 1a ,1/26,9 2,58 Lot 1b ,25/43,75 1,28 Vârsta pacienńilor. PacienŃii cu tumori cu un singur aspect histopatologic la nivelul tumorii au avut o vârstă medie puńin peste 65 de ani în timp ce la pacienńii cu tumori conńinând două aspecte histopatologice vârsta medie s-a situat sub 60 de ani. Tabelul 3 Parametru Statistic Lot 1a Lot 1b VMIN 34 de ani 30 de ani VMAX 77 de ani 70 de ani VMEDIE 65,3 de ani 58,1 de ani STDEV 9 (56,3 ani 74,3 ani) 11,6 (46,5 ani 69,7 ani) CONFIDENCE 2,7 5,7 Evaluarea Macroscopică. Localizare FormaŃiunile tumorale incluse în lotul de studiu au fost localizate în peste jumătate din cazuri, în porńiunea distală a stomacului, la nivelul regiunii antro-pilorice şi în numai puńin peste 10% din cazuri la nivelul cardiei şi polului superior gastric (Tabelul 4). şi la distribuńia în funcńie de localizare că am observat profile diferite la cele două subloturi ale lotului mare. La cazurile la care tumora a prezentat două aspecte histopatologice dominante, localizarea a fost aproape exclusiv întâlnită la nivelul regiunii antro-pilorice.

15 Tabelul 4: DistribuŃia cazurilor în funcńie de localizarea la nivelul diferitelor segmente anatomice ale stomacului Segment Anatomic Lotul 1 Lotul 1a Lotul 1b Cazuri Cazuri % Cazuri % Proximal CAR CO Mediogastric MIC MAC Distal API TOTAL Aspectul Macroscopic. La grupul de tumori cu singur aspect histopatologic raportul între formele predominant protruzive şi formele predominant infiltrative a fost numai uşor înclinat în favoarea primelor in timp ce la grupul cu tumori cu două aspecte histopatologice dominante, formele infiltrative au constituit aproape două treimi din cazuri iar formele protruzive au fost, cu o excepńie numai tumori vegetante cu ulcerańie evidentă Tabelul 5 şi Figura 1). Figura 1 - Aspecte macroscopice principale ale clasificării Borrmann întâlnite la piesele operatorii studiate Tabelul 5: DistribuŃia cazurilor în funcńie de Aspectul Macroscopic Tip de Aspect Macroscopic Lotul 1a Lotul 1b Cazuri % Cazuri % Tipul Protruziv Tipul I (V) 8 18,6 1 6,25 (+/- UlceraŃie) Tipul II (VU) 11 25,6 5 31,25 Tipul Infiltrativ Tipul III (U) 7 16,3 1 6,25 (+/- UlceraŃie) Tipul IV (INF+/-U) 17 39,5 9 56,25 TOTAL

16 Analiza prezenńei ulcerańiei unice sau multiple observabile direct la suprafańa formańiunii tumorale a arătat că în timp ce la Lotul 1a aproape 60% (10 din 17) din tumorile cu dezvoltare infitrativă (tipul Bormann IV) au prezentat ulcerańii multiple la suprafańa tumorii, la Lotul 1b, două treimi din tumorile de acelaşi tip (6 din 9) nu au prezentat ulcerańii pe suprafańa tumorii. Am putut compara observańiile noastre cu două studii asiatice şi cu un studiu european, al unui grup din Slovenia. Graficul comparativ 1 evidenńiază o predominenńă netă a formelor ulcerate în studiile asiatice în timp ce în studiul sloven şi în cel al nostru începe să crească ponderea formelor protruzive. Lotul Studiat Juvan et al Lee et al Kim et al % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% I (V) II (VU) III (U) IV (I) Graficul 1 Ponderea redusă a formelor ulcerate în grupul studiat poate fi fi explicată prin încadrarea strictă în acestă categorie numai a ulcerańiilor unice cu dimensiuni semnificative, ulcerańiile multiple prezente la nivelul unor leziuni plane fiind încadrate în categoria leziunilor infiltrativ. Evaluarea Microscopică. Morfologia tumorală. Clasificarea WHO. Pentru analiza arhitecturii tumorale, am luat în considerare numai câmpurile cu aspect morfologic distinct, astfel încât la Lotul 1b au fost evaluate cele 32 de câmpuri tumorale şi nu cele 16 cazuri în ansamblu. Pentru comparare, am introdus şi Lotul 2, conńinând cele 75 de câmpuri tumorale distincte identificate la cele 59 de cazuri studiate. La acest lot, tipul arhitectural cel mai frecvent a fost cel tubular (Figura 2) urmat imediat, cu o pondere semnificativă de aspectul nediferenńiat şi. grupul de tumori cu un singur aspect histopatologic are o distribuńie a frecvenńei tipurilor arhitecturale tumorale oarecum comparabilă cu a Lotului 2 de care diferă însă printr-o creştere semnificativă a ponderii aspectelor NediferenŃiate care vor ocupa în cadrul Lotului 1a prima pozińie. La lotul cu două aspecte morfologice distincte la nivelul aceleaşi tumori, profilul este complet diferit, prin creşterea ponderii aspectelor Tubulare care sunt urmate însă de aspectele Mucinoase(Tabelul 6).

17 Figura 2: Clasificarea WHO Carcinom Tubular Formele cu celule izolate şi caracter secretor, respectiv aspectul Mucinos şi cel de Inel cu pecete au fost întâlnite mai rar, în procente situate sub 15% (Tabelul şi Graficul 4.9 Figurile 4.4 şi 4.5). Tabelul 6: DistribuŃia cazurilor în funcńie de clasificarea WHO Tip de Aspect Lotul 1a Lotul 1b Lotul 2 Macroscopic Nr. Cazuri % Nr. Cazuri % Nr. Cazuri % WHO 1 T WHO 2 P WHO 3 MUC WHO 4 CIP WHO 5 ND TOTAL (16X2) În ceea ce priveşte profilul asocierilor de patternuri arhitecturale în cadrul Lotului 1b, tipul Tubular a fost prezent în 13 din cele 16 cazuri. El s-a asociat cu toate celelalte tipuri arhitecturale, cel mai frecvent însă cu tipul Mucinos, în peste jumătate din cazurile în care a fost prezent 7/13 (Tabelul 7). Tabelul 7: DistribuŃia asocierilor de tipuri histopatologice la lotul 1b Tip HP WHO T P MUC CIP ND TOTAL T P MUC CIP 0 0 ND TOTAL

18 Pentru formele cu diferenńiere tubulo-glandulară, în care am inclus şi aspectele papilare, am evaluat şi gradul de diferenńiere al proliferării. La Lotul 2, tabloul a fost dominat de formele Moderat şi Slab diferenńiate, în mod egal şi reprezentând împreună aproape 86% din cazuri. În lotul 1a aspectul Moderat DiferenŃiat a fost cel mai frecvent întâlnit. La lotul cu două aspecte histopatologice dominante raportul se schimbă, aspectul Slab diferenńiat fiind întâlnit cel mai frecvent(figura 3 şi Tabelul 8). Figura 3: Carcinom Tubular (a) Bine DiferenŃiat; (b) Moderat DiferenŃiat; (c) Slab DiferenŃiat Tabelul 8: DistribuŃia cazurilor în funcńie de gradul de diferenńiere Grad Lotul 1a Lotul 1b Lotul 2 DiferenŃiere Nr. Cazuri % Nr. Cazuri % Nr. Cazuri % T1/BD 2 3 (2P) 5 T2/MD 11 (3P) 4 (1P) 15 T3/SD 6 (2P) 9 15 TOTAL 19/ / / În literatura de specialitate consultată am găsit referiri la utilizarea sistemului WHO în numai patru studii: trei dintre ele provenind din zona Asiei şi unul din Europa. În toate aceste studii, patternul arhitectural tumoral cel mai des întâlnit a fost cel Tubular. O altă observańie este aceea că autorii asiatici nu menńionează aspectul papilar distinct. (Figura 4). Figura 4: ComparaŃii cu studii din literatură (a) Clasificarea WHO; (b) DiferenŃierea formelor Tubulare

19 Clasificarea Lauren. Atât la Lotul 2, cât şi la Lotul 1a, puńin peste jumătate dintre cazuri au prezentat patternul Difuz. La lotul 1b, trei sferturi din cazuri au prezentat asocieri între cele două patternuri descrise de Laurén(Figura 5 şi Tabelul 9). Figura 5: Clasificarea Laurén(a) Tipul Intestinal; (b) Tipul Difuz; (c) Tipul Mixt Tabelul 9: DistribuŃia cazurilor în funcńie de Clasificarea Laurén Tip HP Laurén Lotul 1a Lotul 1b Lotul 2 Nr. Cazuri % Nr. Cazuri % Nr. Cazuri % L-I L-D L-M L-Im TOTAL Pentru clasificarea după sistemul Laurén, am avut la îndemână mai multe surse de comparare din mai multe arii geografice în care riscul de aparińie a cancerului gastric este recunoscut a fi diferit-. Astfel, în studiile vizând pacienńi din Europa, patternul intestinal a fost dominant, ponderea sa variind între 54,8% [Juvan et al 2007] şi 74,8% [Martin et al 1994]. În zona Americilor, raportul Intestinal/Difuz se echilibrează, balanńa înclinându-se uşor în favoarea patternului Intestinal pentru ca în Asia, zonă cu o incidenńă crescută a cancerului gastric, patternul Difuz să devină dominant. Loturile noastre se încadrează diferit în cadrul acestei scale geografice ad-hoc. Astfel Lotul 2, se apropie de patternul de distribuńie european în timp ce Lotul 1a, dar mai ales Lotul 1, lotul inińial de pacienńi, au o distribuńie între paternul american şi cel asiatic. Clasificarea Goseki. Această clasificare introduce în evaluare şi criteriul funcńional, legat de prezenńa sau absenńa secreńiei la nivelul celulelor maligne. Fenotipul Secretor a dominat atât în Lotul 1a cât şi în Lotul 1b. Tabelul 10: DistribuŃia cazurilor în funcńie de Clasificarea Goseki Lotul 1a Lotul 1b Tip HP Goseki Nr. Cazuri % Nr. Cazuri % Goseki I Nesecretor , Goseki III (NONSEC) Goseki II Secretor Goseki IV (SEC) TOTAL

20 Cel mai frecvent pattern întâlnit a fost tipul Goseki II, secretor cu diferenńiere glandulară mai mult sau mai puńin bine definită În lotul 1a au predominat cele două tipuri Goseki cu fenotip secretor iar la lotul 1b, cu excepńia unui singur caz, toate cazurile au prezentat fenotip secretor, 75% din ele având diferenńiere glandulară (Goseki II) (Figura 6 şi Tabelul 10). Figura 6: Carcinom Gastric - Tipul Goseki II (Secretor) Clasificarea Carneiro. Conform clasificării Carneiro, în Lotul 1a am observat o distribuńie aproape egală între cele trei tipuri majori: Glandular, cu Celule Izolate şi Solid. Lotul 1b a cuprins, în mod firesc, toate cazurile cu două aspecte morfologice distincte în cadrul masei tumorale, adică formele Mixte. Dintre acestea, 2 cazuri cu asociere de pattern Tubular cu pattern Papilar au fost considerate ca fiind de tip Glandular (Tabelul 11). Tabelul 11: DistribuŃia cazurilor în funcńie de Clasificarea Carneiro Tip Lotul 1a Lotul 1b Lotul 2 arhitectural Nr. Cazuri % Nr. Cazuri % Nr. Cazuri % G S 15 34, CI M TOTAL Gradul de extensie tumorală. Invazia peretelui gastric. În general tumorile studiate au fost foarte agresive, 70% dintre ele ajungând să depăşească tunica musculară (Tabelul 12). Numai trei tumori au fost depistate într-un stadiu incipient al invaziei. Astfel o tumoră vegetantă de corp gastric a fost cantonată numai la nivelul mucoasei (Figura 7) iar două tumori cu localizare antro-pilorică, una vegetantă şi una infiltrativ-ulcerată, au depăşit muscularis mucosae.

21 Figura 7: Invazie la nivelul mucoasei pt1; (a) Carcinom tubular; (b) Carcinom Mucinos; (c) Carcinom cu celule în Inel cu pecete DiferenŃele de profil invaziv între cele două subloturi, 1a şi 1b, au constat în faptul că toate tumorile din lotul 1b au invadat cel puńin tunica musculară, cazurile cu invazie limitată la nvelul mucoasei sau submucoasei fiind întâlnite numai la sublotul 1a. De asemenea, procentul de depăşire a tunicii musculare a fost de numai 67% la llotul 1a în timp ce la lotul 1b el s-a ridicat la 81,25%. În schimb peste o treime din tumorile lotului 1a au depăşit limita peretelui gastric în timp ce numai aproape 19% din cele ale lotului 1b au invadat structurile perigastrice (Tabelul 12). Tabelul 12: DistribuŃia cazurilor în funcńie de Invazia a peretelui gastric (pt1) Gradul de Invazie Lotul 1a Lotul 1b Nr. de cazuri % Nr. de cazuri % Mucoasă/Submucoasă (pt1) Tunica Musculară (pt2) Seroasă (pt3) łesut perigastric (pt4) TOTAL Invazia unor structuri parietale. Invazia cel puńin a uneia din structurile parietale care are valoare prognostică a fost identificată la 18 din cei 59 de pacienńi operańi, ceea ce înseamnă un procent extrem de semnificativ de peste o treime din cazuri. Acest fenomen cu valoare prognostică a fost mai pregant la lotul 1a fiind întâlnit în 41,86% în timp ce la lotul 1b el a fost identificat la numai un sfert din cazuri. Invazia structurilor vasculare de tip a fost, în general cel mai frecvent întâlnită. În mod oarecum paradoxal a doua structură parietală frecvent afectată la nivelul întregului lot (Lotul 1) a fost reńeaua de filete nervoase. Invazia limfatică (Figura 4.21) s-a situat pe locul al III-lea ca frecvenńă de aparińie la nivelul întregului lot, fiind întâlnită de aproape 3 ori mai rar la lotul 1b decât la lotul 1a. Ar mai fi de semnalat faptul că în jumătate din cazurile de invazie a structurilor parietale particulare, fenomenul a afectat numai una din cele trei structuri, în primul rând vasele sanguine, apoi filetele nervoase şi, numai în două cazuri, vasele limfatice.

22 Figura 8: Emboli tumorali în vase parietale de tip limfatic Invazia ganglionilor locoregionali. Invazia ganglionară a fost prezentă la aproape două treimi din pacienńi. DiferenŃele între cele două loturi nu au mai fost atât de semnificative, totuşi invadarea ganglionară a fost mai frecvent întâlnită la lotul 1a - 62,8% vs 56,2% (Tabelul 13). Tabelul 13: DistribuŃia cazurilor în funcńie de Invazia ganglionilor regionali (pn) Gradul de Invazie Lotul 1a Lotul 1b Nr. de cazuri % Nr. de cazuri % pn pn pn pn TOTAL Diseminarea la distanńă. Diseminarea la distanńă a fost consemnată în numai opt cazuri. Fenomenul de metastazare a avut o pondere de 2,5 ori mai mare la lotul 1b, decât la lotul 1a (25% vs 9,3%). Stadiul TNM. Aproape o treime dintre pacienńi a fost încadrată în stadiul IIIA şi o altă treime a fost încadrată în stadiul IV (Tabelul 14). Lotul lotul 1a are o pondere de peste 60% de tumori aflate în stadiile III şi IV în timp ce lotul lotul 1b are o pondere de sub 60%. DiferenŃa dintre cele două loturi de aproape 10 procente în ceea ce priveşte ponderea cazurilor aflate în stadii avansate este dată în special de procentul mai mare de tumori aflate în stadiul IV din lotul 1a. Compararea rezultatelor evaluării elementelor componente sistemului de clasificare ptnm cu studii similare din literatura de specialitate, a arătat unele tendinńe legate de apartenenńa geografică sau populańională a grupurilor studiate, similar într-o oarecare măsură rezultatelor analizei sistemelor de clasificare bazate pe criterii morfologice descriptive.

23 Tabelul 14: DistribuŃia cazurilor în funcńie de Stadiul TNM Stadiu TNM Lotul 1a Lotul 1b Nr. Cazuri % Nr. Cazuri % Std I IA IB Std II Std III IIIA Std IV TOTAL Figura 9: ComparaŃii cu studii din literatură

24 În ansamblu, se pare că în zona asiatică tumorile sunt surprinse în stadiile de invazie mai precoce Stadiul 1 şi Stadiul 2 în timp ce în zonele europeană şi americană tumorile sunt diagnosticate în stadii mai avansate de evoluńie. Loturile noastre s-au plasat între profilul asiatic şi cel american (Figura 9). Gradul de agresivitate al tumorii. Determinarea factorului de proliferare Ki67. Datele din literatură referitoare la valoarea prognostică a indicelui de proliferare Ki67 în carcinomul gastric sunt reduse. Nu au fost puse la punct încă scale standardizate de evaluare a indexului Ki67, aprecierea procentului de celule pozitive fiind făcută de cele mai multe ori subiectiv. La Lotul 1, marea majoritate a cazurilor s- au plasat în jurul valorii medii determinate de 0,36 (Tabelul 15), mai aproape de cea mai mică valoare înregistrată a indicelui. Lotul 1a a avut o valoare medie calculată a indicelui Ki67 mai mică datorită faptului că 60% din cazuri au avut scorul inclus în primele trei clase de scor. Lotul 1b o valorare medii mai mare, datorită faptului că 75% din cazuri au avut scoruri incluse în clasele 3, 4 şi 5 (Tabelul 15). Tabelul 15 Parametru Statistic Lot 1 Lot 1a Lot 1b VMIN VMAX VMEDIE STDEV 0.16 ( ) 0.16 ( ) 0.15 ( ) CONFIDENCE Determinarea p53. Nu tote cazurile au prezentat imunomarcare pentru p53, astfel încât prima clasă a scalei de stratificare (Scorul 1) a inclus toate cazurile negative, indicelui alocându-i-se valoarea 0. grupul 1a a avut atât o valoare medie a indicelui p53 mai mică în timp ce la lotul 1b valoarea medie a indicelui p53 a fost mai mare (Tabelul 16). Procentul de cazuri care a exprimat p53 a fost semnificativ mai mic la lotul 1a comparativ cu lotul 1b 32% vs 50% după cum este de semnalat procentul mare de cazuri care au exprimat p53 la tumorile din lotul 1b. În literatura de specialitate, expresia imunohistochimică a p53 în cancerele gastrice variază între nişte limite foarte largi 13% până la 54% [Renalut et al 1993; Starzynska et al 1992; Kakeji et al 1993; Seruca et al 1992; Mönig et al 1997]. Procentele de exprimare ale p53 la loturile noastre s-au încadrat în acest interval de variańie Tabelul 16 Parametru Statistic Lot 1 Lot 1a Lot 1b VMIN VMAX VMEDIE STDEV 0.19 (0-0.31) 0.18 (0-0.28) 0.22 (0-0.41) CONFIDENCE Necroza tumorală. MicroulceraŃiile la suprafańa tumorii. Au fost prezente la ambele loturi, însă cu o frecvenńă mai mare (o treime vs un sfert) la tumorile din lotul 1a (Tabelul şi Graficul 4.26). Necroza intratumorală. Procentele de depistare a zonelor de necroză intratumorală a fost aproape similare, cu o uşoară preponerenńă a acestora, ca şi în cazul microulcerańiilor la lotul cu tumori monomorfe. Evaluarea componentei stromale tumorale. Evaluarea componentei fibrilare. Ponderea fibrelor de tip reticular a prezentat concentrarea majorităńii determinărilor într-un interval foarte restrâns în jurul unei valori medii deplasate foarte mult spre valorile mici ale plajei de dispersie. 72% din determinările efectuate s-au înscris în scorurile 1 şi 2 adică ponderi de până în 10%.

25 Ponderea fibrelor de tip fascicular a prezentat concentrarea majorităńii determinărilor într-un interval mai mic decât al fibrelor reticulare, determinat de STDEV de două ori mai mică decât cea obńinută la fibrele reticulare şi în jurul unei valori medii deplasată şi ea foarte mult spre valorile mici ale plajei de dispersie, şi mai mică decât cea a fibrelor reticulare. În ansamblu, componenta fibrilară stromală a avut o valoare medie, în mod firesc, puńin mai mare decât mediile ponderilor celor două tipuri de fibre însă aproape 75% dintre determinări sînt grupate relativ unifrom între scorurile 3 şi 5 - peste ponderi peste 10% (Tabelul 17 şi Tabelul şi Graficul 18). Tabelul 17 Parametru Statistic Componenta Fibre de tip Fibre Colagene fibrilară Reticulinic Mature VMIN VMAX VMEDIE , STDEV ( ) 9.11 ( ) 4.86 ( ) CONFIDENCE y = x x R 2 = y = x x R 2 = y = x x R 2 = S 1 S 2 S 3 S 4 S 5 Comp F F R F C Tabelul şi Graficul 18 Activitatea componentei celulare stromale Scorul fibrilogenetic. Valorile indicelui de fibrilogeneză au variat de la valori apropiate de 0, semnificând o dominanńă netă a fibrelor fasciculare până la valori de aproape 15, trădând o pondere covârşitoare a fibrelor de tip reticular. Majoritatea determinărilor s-au concentrat în jurul valorii medii de aproape 2 Această limită superioară foarte ridicată a plajei de dispersie a determinărilor efectuate s-a datorat unui grup izolat de trei determinări. Evaluarea componentei celulare specifice. Ponderea celulelor SMA+ s-a concentrat într-un interval restrâns în jurul valorii medii de 8,18, valoare deplasată foarte mult spre valorile mici ale plajei de dispersie. 70% din determinările efectuate au avut valori de până în 10%. Ponderea celulelor Cd34+ a avut o plajă de variańie mult mai restrânsă, cu concentrarea majorităńii determinărilor într-un interval de aproape 5 ori mai mic decât al celulelor SMA+, în jurul unei valori medii mai mici de aproape 8 ori decât cea a celulelor SMA+.

26 Determinările efectuate s-au înscris în proporńie de 76% în scorurile 1, 2 şi 3 aceasta însemnând poderi de până în 1,5%. În ansamblu, componenta celulară specifică a avut o valoare medie a ponderii, în mod firesc, puńin mai mare decât mediile ponderilor celor două tipuri de celule şi o concentrare a 40% din determinări în clasa de scor 2 (ponderi între 5% şi 10%) (Tabelul 19 şi Tabelul şi Graficul 20. Tabelul 19 Parametru Statistic Componenta Celulară Celule SMA+ Celule CD34+ VMIN 2,23 1,66 0,03 VMAX 29,57 27,68 6,85 VMEDIE 9,37 8,18 1,14 STDEV 4,98 ( ) 4,7 ( ) 1,06 ( ) CONFIDENCE 1,13 1,06 0, y = -4,75x ,65x + 10,25 R 2 = 0,9126 y = -4,25x ,95x + 3,25 R 2 = 0,5648 y = 1,5714x 2-13,229x + 37,4 R 2 = 0, S 1 S 2 S 3 S 4 S5 Comp Cel Cel SMA Cel CD Tabelul şi Graficul 20 Evaluarea densităńii celulare CD34+. Majoritatea determinărilor s-a concentrat însă într-un interval semnificativ de variańie de la aproape 40 cel/mm 2 la 185 cel/mm 2 în jurul valorii medii de aproximativ 112 cel/mm 2, valoare deplasată spre valorile mici ale plajei de dispersie. Evaluarea raportului Celule SMA+/Celule CD34+. Ponderea celulelor SMA+ a fost întotdeauna mai mare decât a celor CD34+. Raportul a avut numai valori supraunitare, cu o valorare medie de aproximativ % dintre determinări s-au situat în primele două clase de scor, aceasta însemnând valori ale raportului variind între 0 şi 10. Ponderea componentei stromale. În ansamblu, componenta stromală a avut o plajă largă de variańie, cu o valoare medie reprezentând suma mediilor ponderilor celor două tipuri componente fundamentale şi o concentrare a majorităńii valorilor în jurul unei valori medii de 25%. 85% dintre determinări fiind grupate aproape în mod egal în clasele de scor 2, 3 şi 4, adică între valori ale ponderii de 10% şi 40% (Tabelul 21 şitabelul şi Graficul 22).

27 Tabelul 21 Parametru Statistic Componenta Componenta Componenta Stromală Fibrilară Celulară VMIN 6,7 3,66 2,23 VMAX 84,13 67,38 29,57 VMEDIE 25,36 16,03 9,32 STDEV 12,75 ( ) 10,27 ( ) 4,98 ( ) CONFIDENCE 2,88 2,32 1, y = -4,25x ,95x + 3,25 R 2 = 0,5648 y = -4,5714x ,429x - 17 R 2 = 0, y = -1,5714x ,229x - 4,4 R 2 = 0, S 1 S 2 S 3 S 4 S 5 Comp S Comp F Comp Cel Tabelul şi Graficul 22 Evaluarea raportului Structuri fibrilare/celule Specifice. Structura fibrilară a dominat, în general arhitectura stromală, valoarea medie a raportului dintre cele două componente de 2 Totuşi, în 20% din determinări, componenta celulară specifică a prevalat asupra componentei fibrilare. În aproape 40% din cazuri, determinările s-au grupat în clasa de scor 2, semnificând o distribuńie oarecum echilibrată a celor două componente, pornind de la uşoara prevalenńă a componentei fibrilare până la o pondere fibrilară dublă fańă de cea a componentei celulare Evaluarea densităńii vasculare intratumorale. Densitatea structurilor vasculare a avut o valoare medie puńin inferioară valorii de 200 vase/mm 2, o concentrare a peste jumătate din cazuri în clasele de scor 1 şi 2, adică sub valori ale densităńii vasculare de 200 vase/mm 2, şi a peste o treime din cazuri numai în clasa de scor 2, adică având valori ale densităńii vasculare între 100 şi 200 vase/mm 2 (Tabelul 23 şi Figurile 10 şi 11) Tabelul 23 Parametru Statistic Vase/mm 2 VMIN 25,15 VMAX 685,46 VMEDIE 194,33 STDEV 128,85(65,48-323,11) CONFIDENCE 29,16

28 Figura 10: Densitate vasculară Determinarea valorii celei mai mici (Cazul 36 Carcinom antro-piloric, vegetant, mixt, componenta mucinoasă, secretor) Figura 11: Densitate vasculară Determinarea valorii celei mai mari (Cazul 55 Carcinom al micii curburi, vegentat şi ulcerat, nediferenńiat, nesecretor)

29 ConsideraŃii finale asupra studiului profilului clinico-morfologic. Profilul clinico-morfologic. Cu toate că există studii independente care au arătat că tipul Mixt este o realitate şi nu una rar întâlnită şi care, mai mult decât atât, au semnalat faptul că are un prognostic mai sever decât tipurile pure [Cambpell et al 2007; Carneiro 1997; Kozuki şi colab. 2002] luarea în considerare în practica de rutină a clasificărilor care includ şi această entitate este încă departe de a deveni o practică curentă. În tabelul 24 sunt consemnate comparativ aspectele semnificative reieşite din analiza datelor pentru fiecare din cele două loturi. Tabelul 24: Sinopsis comparativ al profilurilor morfologice ale loturilor PARAMETRU LOTUL 1a Tumori cu un aspect morfologic microscopic LOTUL 1b Tumori cu două aspecte morfologice microscopice Genul PacienŃilor BărbaŃi IncidenŃa crescută la Femei Vârsta Peste 60 mult peste 70 Sub 60 Localizare Sub ½ API Aproape exclusiv API Bormann Infiltrativ şi Vegetant Infiltrativ peste 1/2 apoi Vegetant Ulceratie Peste ½ din cazuri Peste ½ din cazuri WHO Mai ales ND apoi T mai ales MD Laurén Mai ales D Mixt Goseki Mai ales S dar şi NS Secretor Carneiro Egal G S CI Mixt pt Mai mult pt4 Mai ales T mai ales SD apoi MUC Mai mult de la T3 in sus, predominant T3 Numai 25% Sanguin si Perineural Invazie structuri parietale Frecvent 41% Mai ales Sanguin pn Prezent - 2/3 Prezent puńin mai mic ca la 1a pm rar Mai frecvent de 2,5ori ca la 1a TNM Toate. Mai mult III şi IV Toate. mai puńin II şi IV ca la 1a KI67 Comparabil ca scor Comparabil ca scor Mai mare media P53 Exprimat mai rar Exprimat mai des Medie mai mare Necroza ulceratii Prezentă Mai rar ca la 1a Necroza IT Prezentă Mai rar ca la 1a Astfel tumorile cu un singur aspect histologic la nivelul masei tumorale au fost întâlnite de regulă la bărbańi în vârstă, nu au avut o predilecńie netă pentru vreunul din segmentele stomacului deşi zona antro-pilorică a fost mai frecvent afectată, exprimându-se atât infiltrativ în perete cât şi protruziv în lumen, în ambele situańii cu ulcerańii pe suprafańa tumorală. Din punct de vedere histologic au arătat de regulă un pattern NediferenŃiat (Difuz în clasificarea Laurén, cu celule izolate sau solid în clasificarea Carneiro), dar şi un pattern Tubular/Glandular, de regulă moderat diferenńiat şi în genere secretor. Comportamentul biologic a fost unul agresiv, cu invazia peretelui gastric în totalitate şi depăşirea acestuia, cu embolie tumorală frecventă şi de regulă în structurile vasculare sanguine intraparietale, cu invazia în ganglionii regionali reprezentând aproape o regulă, comportament reflectat în ponderea mare a stadiilor III şi IV stabilite după sistemul TNM. Fenomenul necrotic, fie el vizibil macroscopic la suprafańa tumorii, fie identificat microscopic în masa tumorală a constituit şi el o observańie obişnuită.

30 De cealaltă parte, tumorile cu două aspecte histologice dominante la nivelul masei tumorale, ne-au arătat un pacient de regulă mai tânăr, nu de puńine ori o femeie, care a prezentat o formańiune tumorală localizată aproape exclusiv la nivelul regiunii antro-pilorice, cu aspect predominant Infiltrativ dar şi cu ulcerańii pe suprafańa plană a tumorii. Patternul histologic dominant a fost cel Tubular/Glandular însă Slab DiferenŃiat cel mai adesea, însońit de cele mai multe ori de arii mucinoase, cu fenotip secretor. Comportamentul biologic a fost unul oarecum mai puńin agresiv, cu invadarea peretelui în întregime dar fără a depăşi seroasa de multe ori, cu invazia structurilor parietale particulare mai rară şi de regulă vasculară sanguină şi perineurală, cu invazie ganglionară mai redusă însă cu metastaze la distanńă de două ori mai frecvente decât la celălalt tip.în ansamblu, configurarea stadiilor TNM a fost mai blândă decât la celălalt lot. Fenomenul necrotic a fost prezent, aşa cum am menńionat deja, însă mai rar decât la lotul cu tumori monomorfe. Markerii tumorali au prezentat valori comparabile, cu o expresie mai frecventă a p53 la tumorile cu două patternuri morfologice în interiorul tumorii. Dificultatea ca să nu spunem imposibilitatea practică de a putea procura datele referitoare la evoluńia ulterioară spitalizării a cazurilor studiate, ne-a pus în situańia de a nu putea evalua comparativ prognosticul celor două grupe de tumori şi a compara rezultatele noastre cu cele din literatură. Profilul Stromei intratumorale. Analiza morfologiei stromei tumorale la carcinoamele studiate a conturat următorul profil: Stroma tumorală, în ansamblu, a variat ca pondere în general între 10% şi 40% din aria tumorală, variańie explicabilă prin ponderea mare a tumorilor invazive în peretele gastric dincolo de submucoasă. Structura fibrilară a dominat, în general arhitectura stromală, valoarea medie a raportului dintre cele două componente fiind de 2. Astfel, în aproape 40% din cazuri, determinările s-au grupat în clasa de scor 2, semnificând o distribuńie oarecum echilibrată a celor două componente, pornind de la uşoara prevalenńă a componentei fibrilare până la o pondere fibrilară dublă fańă de cea a componentei celulare. Trebuie semnalat faptul că în 20% din determinări, componenta celulară specifică a prevalat asupra componentei fibrilare. Deşi individual fiecare din cele două tipuri de fibre a avut o pondere de până în 10%, în ansamblu componenta fibrilară a avut o pondere cuprinsă, de cele mai multe ori între 10% şi 30%, numai patru cazuri având o componentă fibrilară foarte bogată, peste 30% din aria tumorală. Fibrele de tip reticular au dominat de regulă compartimentul fibrilar, trătând o activitate secretorie semnificativă a celulelor specifice stromale. Compartimentul celular a fost alcătuit în mod preponderent din celule specifice cu funcńie de producere a materialului fibrilar al MEC, celulele vasculare (adventiciale şi endoteliale) reprezentînd în jur de a 10-a până la a 13-a parte din compartimentul celular. Compartimentul vascular a arătat o mare variabilitate a densităńii reńelei intratumorale, cu o medie puńin inferioară valorii de 200 vase/mm 2, în peste jumătate din cazuri valorile ale densităńii vasculare fiind situate sub valoarea medie. STUDIUL CORELAłIILOR DINTRE PARAMETRII CLINICO- MORFOLOGICI CorelaŃii între sistemele de evaluare histopatologică. Verificarea statistică a corelańiilor dintre cele patru sisteme utilizate în evaluarea morfologică microscopică a carcinoamelor gastrice a folosit drept instrument, testul de corelańie χ 2. În toate situańiile analizate, sistemele de diagnostic histopatologic s-au corelat unele cu altele în mod înalt semnificativ, fapt susńinut de valorile p -ului determinat pentru fiecare din valorile obńinute ale testului χ 2 (Tabelul 25).

31 WHO LAUREN GOSEKI Tabelul 25: Rezultatele Testului de independenńă χ 2 LAUREN GOSEKI CARNEIRO χ 2 = 75,00 (DF=4, N = 75) p < 0,0001 χ 2 = 76,33 (DF=12, N = 75) p < 0,0001 χ 2 = 54,84 (DF=3, N = 75) p < 0,0001 χ 2 = 89,06 (DF=8, N = 75) p < 0,0001 χ 2 = 59,93 (DF=2, N = 75) p < 0,0001 χ2 = 46,93 (DF=6, N = 75) p < 0,0001 CorelaŃii Aspectul Macroscopic Sistemele de evaluare histologică. Clasificarea Bormann. Analiza corelańiei dintre cele patru patternuri principale ale aspectului morfologic macroscopic al tumorilor gastrice maligne descris de Bormann şi fiecare din cele patru sisteme de evaluare histopatologică a carcinomului gastric cel mai frecvent utilizate nu a relevat în nici una din cele patru comparańii o interdependenńă semnificativă din punct de vedere statistic (Tabelul 26). Tabelul 26: Tabelele de contingenńă Sisteme histopatologice - Bormann WHO LAURÉN Clasificarea Bormann Test χ 2 Tip 1 Tip 2 Tip 3 Tip 4 (V) (UV) (U) (INF) Val CIP MUC ND P T I D CI CARNEIRO G S GOSEKI I II III IV ,62 DF=12, N = 75 1,63 DF=3, N = 75 5,78 DF=6, N = 75 5,05 DF=9, N = 75 SECREłIE NS ,23 S DF=3, N = 75 p 0,209 0,652 0,447 0,829 0,526 Aspectul macroscopic dominant. Filtrarea cazurilor în funcńie de aspectul macroscopic, în numai două clase aspectul dominant "Vegetant", protruziv în lumen şi aspectul dominant "Infiltrativ" plat, desfăşurat în grosimea peretrelui în principal a scos în evidenńă numai o corelare cu semnificańie statistică (p < 0,05) între sistemul de evaluare histologică WHO şi aspectul macroscopic dominant. PrezenŃa ulcerańiei. PrezenŃa ulcerańiei nu s-a corelat semnificativ statistic cu niciunul dintre patternurile sistemelor de evaloare microscopică (Tabelul 27).

32 WHO LAUREN CARNEIRO GOSEKI SECREłIE Tabelul 27 Aspectul Dominant PrezenŃa UlceraŃiei χ2 p χ 2 p 12,179 (DF=4, N = 75) 0,519 (DF=1, N = 75) 4,729 (DF=2, N = 75) 2,987 (DF=3, N = 75) 1,221 (DF=1, N = 75) 0,016 0,471 0,094 0,394 0,269 2,507 (DF=4, N = 75) 0,249 (DF=1, N = 75) 0,082 (DF=2, N = 75) 0,857 (DF=3, N = 75) 0,020 (DF=1, N = 75) 0,643 0,618 0,960 0,836 0,888 CorelaŃii Aspectul Macroscopic Invazia Parietală. Analiza statistică a corelańiilor dintre aspectele macroscopice şi gradul de invazie a peretelui gastric nu a relevat legătură între cele două aspecte morfologice descriptive (Tabelul 28). Tabelul 28: Tabelele de contingenńă Aspect macroscopic- Invazia parietală BORMANN Grad Invazie Parietală (pt) Testul χ Val p ASPECT I (-/+U) DOMINANT V (+/-U) PREZENłA U ULCERAłIEI U ,733 DF=9, N = 75 3,26 DF=3, N = 75 0,337 DF=3, N = 75 0,462 0,353 0,953 CorelaŃii Aspectul Macroscopic Fenotipul agresiv. Nici în acest caz, analiza statistică nu a scos în evidenńă o posibilă legătură între felul în care proliferarea tumorală apare vizibilă macroscopic şi amploarea fenomenului de proliferare celulară la nivelul formańiunii tumorale (Tabelul 29) Tabelul 29: Rezultatele Testului de corelańie χ 2 BORMANN ASPECT DOMINANT ULCERAłIE Scorul Ki67 χ2 11,981 (DF=12, N = 75) 4,239 (DF=3, N = 75) 7,660 (DF=4, N = 75) p 0,447 0,375 0,105 CorelaŃii Invazie parietală Sisteme de evaluare histologică. Analiza corelańiei gradului de invazie a peretelui gastric şi fiecare din cele patru sisteme de evaluare histopatologică a carcinomului gastric nu a relevat în nici una din cele patru comparańii o interdependenńă semnificativă din punct de vedere statistic (Tabelul 30).

33 Tabelul 30: Tabelele de contingenńă Invazie parietală Sisteme histopatologice WHO LAURÉN CARNEIRO GOSEKI SECREłIE Grad Invazie Parietală pt Testul χ Val p CIP MUC ND P T I D CI G S I II III IV NS S ,6 DF=12, N = 75 1,54 DF=3, N = 75 2,77 DF=6, N = 75 4,95 DF=9, N = 75 2,81 DF=3, N = 75 0,515 0,672 0,836 0,838 0,536 CorelaŃia Invazia Parietală Fenotipul agresiv. Gradul de invazie a peretelui gastric nu s-a corelat statistic cu amploarea fenomenului de proliferare celulară la nivelul masei tumorale dar embolia vasculară intraparietală, a părut să se coreleze chiar şi statistic ("p"-ul calculat pentru testul de corelańie χ 2 având valoarea 0, 055) cu gradul de invazie a peretelui gastric (Tabelul 31). Tabelul 31: Tabelele de contingenńă Invazie parietală - Fenotipul agresiv Scorul Ki67 Grad Invazie Parietală pt χ Val p Embolie Absentă vasculară Prezentă ,09 DF=12, N = 75 7,605 DF=3, N = 75 0,695 0,055 CorelaŃia Invazia Ganglionară Fenotipul agresiv. Embolia vasculară intratumorală s-a corelat înalt semnificativ cu prezenńa metastazelor ganglionare. Tabelul 32: Tabelele de contingenńă invazie ganglionară - Fenotipul agresiv pn χ 2 Absentă Prezentă Val p Embolie Absentă ,335/18,63 0,021/ vasculară Prezentă 4 17 DF=1/3, N = 75 0,0003 Scorul Ki ,169 DF=4, N = 75 0,705

34 CorelaŃii Indicele ki67 Sistemele de evaluare histologică. Analiza corelańiei dintre valorile indicelui Ki67, şi fiecare din cele patru sisteme de evaluare histopatologică a carcinomului gastric nu a relevat în nici una din cele patru comparańii o interdependenńă semnificativă din punct de vedere statistic (Tabelul 33). Tabelul 33: Tabelele de contingenńă Fenotip agresiv - Sisteme histopatologice WHO LAURÉN CARNEIRO GOSEKI SECREłIE Scorul-KI67 χ Val p CIP MUC ND P T I D CI G S I II III IV NS S ,13 DF=16, N = 75 2,24 DF=4, N = 75 1,07 DF=8, N = 75 17,84 DF=12, N = 75 5,24 DF=4, N = 75 0,515 0,691 0,998 0,12 0,263 CorelaŃia Indicele ki67 Indicele p53. Niciunul dintre cele două teste de validare statistică nu a evidenńiat existenńa unei legături între variańia gradului de proliferare celulară şi variańia expresiei factorului de control al ciclului celular. Tabelul 34: Tabelul de contingenńă dintre indicii Ki67 şi p53 Scorul p53 Scorul Ki67 χ 2 Pearson Val p Val p ,515 DF=12, N = 75 0,131 0,054 0,644 CorelaŃia Indicele p53 parametri tumorali. Analiza corelańiei dintre expresia p53, şi gradul de diferenńiere, clasificarea lui Laurén, prezenńa fenotipului secretor şi stadializarea TNM, nu a relevat în nici una dintre comparańii o interdependenńă semnificativă din punct de vedere statistic (Tabelul 35). Reprezentările grafice ale corelańiilor analizate statistic (Figura 12) arată totuşi câteva tendinńe. Expresia p53 a fost de aproape 2 ori mai frecventă în cazul tumorilor fără diferenńiere gladulară evidentă (44% vs 26%). Datele noastre sunt în discordanńă cu cele din literatură, Lee et al (2003) afirmând că aspectul bine diferenńiat al tumorilor se corelează pozitiv cu expresia proteinei. Tumorile încadrate în tipul "Intestinal (clasificarea Laurén) au exprimat de aproape două ori mai rar p53 decât cele încadrate în tipul "Difuz", date care sunt oarecum în contradicńie cu cele din literatură (unii autori afirmă că tipul "Intestinal" se se asociază mai frecvent cu expresia p53 [Ochiai et al 1996; Lee et al 2003] în timp ce alńi autori nu au identificat această diferenńă [Mönig et al 1997].

35 Tabelul 35: Tabelul de contingenńă Indice p53 - Parametri morfologici tumorali DIFERENłIERE LAURÉN SECREłIE TNM Scorul p53 χ 2 Negativ Pozitiv Val p G NON G DF=1, N = 59 I D 16 5 M 6 6 NS 11 5 S IA 3 0 IB 9 2 II 5 4 IIIA 13 6 IV ,741 DF=2, N = 59 0,342 DF=1, N = 59 7,335 DF=4, N = 59 0,254 0,559 0,119 Figura 12: Diagramele tabelelor de contingenńă dintre indicele p53 şi parametrii morfologici tumorali Există o tendinńă de creştere a expresiei p53 o dată cu stadiul TNM, aspect remarcat şi de alńi autori [Feng et al 2002; Lee et al 2003]. xpresia p53 s-a întâlnit mai frecvent şi la tipurile secretorii, comparativ cu cele nesecretorii (39% vs 31%).