REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

Size: px
Start display at page:

Download "REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT"

Transcription

1 UNIVERSITATEA,, LUCIAN BLAGA SIBIU FACULTATEA DE MEDICINĂ,, VICTOR PAPILIAN SIBIU DOCTORAND DOINA MERLA REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT CONDUCĂTOR ŞTIINłIFIC, Prof. Univ. Dr. LIVIU VULCU 2010

2 UNIVERSITATEA,, LUCIAN BLAGA SIBIU FACULTATEA DE MEDICINĂ,, VICTOR PAPILIAN TEZĂ DE DOCTORAT REDUCEREA POVERII BOLII PRIN DEZVOLTAREA ASISTENłEI MEDICALE COMUNITARE ÎN MANAGEMENTUL SĂNĂTĂłII PUBLICE REZUMAT Teza de doctorat este structurată astfel încât, în problematica domeniului abordat, include părńile obligatorii respectiv, cuprins, introducere, stadiul cunoaşterii, contribuńii proprii, concluzii finale, bibliografie şi anexe. În Partea Generală a tezei, respectiv capitolele Introducere şi Stadiul cunoaşterii poverii bolii la nivel internańional, în România şi în judeńul Sibiu, am abordat pe scurt, teme de actualitate, bazate pe o documentare vastă şi riguroasă, cum sunt: Conceptul de sănătate, Sănătatea comunitară, Obiectivele şi viziunile pentru sănătate şi pentru sănătatea publică în secolul XXI respectiv Strategia O.M.S. Sănătate pentru ToŃi, Modelul stării de sănătate, a determinanńilor sănătăńii şi a intervenńiilor după O.M.S. utilizat pentru stabilirea strategiei, Obiectivele Strategiei Sănătate pentru ToŃi în Secolul XII. Am prezentat succint, Programul O.M.S. Global Burden of Disease (GBD) prin care, în anul 1987, experńi ai Băncii Mondiale, OrganizaŃiei Mondiale a SănătăŃii şi ai câtorva fundańii au început activitatea de punere la punct a metodologiei de cuantificare a poverii bolii utilizând indicatorul DALY. Primele rezultate au fost publicate în anul 1993 de către Murray C.J.L. şi Lopez A.D. utilizând date din anul Am trecut în revistă Studiile internańionale şi nańionale ale poverii globale bolii prezentând sintetic rezultatele acestor studii prin tabele, reprezentare grafică şi cartograme. Toate informańiile şi datele obńinute din GBD şi din studiile nańionale au contribuit la realizarea unei impresionante baze de date epidemiologice la nivel global. Această bază de date este permanent reactualizată. De asemenea, am adus în discuńie importanńa mediului în starea de sănătate a populańiei prezentându-se în tabele şi grafice rezultatele studiilor realizate şi publicate de O.M.S. privind povara globală a bolii şi factorii de risc, povara bolii (în decese şi în DALY) atribuibilă factorilor de mediu, pe regiuni O.M.S., analiza impactului factorilor de risc ambientali pentru fiecare din cele 192 Ńări membre ale O.M.S., previziunile privind evoluńia poverii globale a bolii până în anul 2015 şi Am prezentat Programul WHO-CHOICE (Choosing interventions that are cost-effective) pentru aplicarea studiului GBD în analiza cost-eficacităńii intervenńiilor de sănătate. La nivel nańional au fost realizate numai 2 studii ale poverii bolii de către Institutul de Management al Serviciilor de Sănătate (anul 1998 pentru prima dată în România s-a calculat indicele Daly pentru anul 1996 în cadrul unui proiect derulat şi anul 1999 s-a aplicat metodologia din studiul precedent şi au fost calculańi DALY pentru anul 1998 la nivel nańional şi la nivel de judeńe, inclusiv judeńul Sibiu). Rezultatele obńinute în urma acestor studii, completate cu rezultatele din studiile O.M.S. privind povara nańională a bolii în România în anul 2002 şi povara nańională a bolii atribuibilă mediului în România 2004, sunt prezentate sintetic în tabele şi grafice. Pag. 1

3 AsistenŃa medicală comunitară în România este prezentată ca o alternativă eficientă şi ieftină la spitalizare. Se analizează Programul de implementare a asistenńei medicale comunitare în judeńul Sibiu P.N.VI - AsistenŃă Comunitară şi AcŃiuni pentru Sănătate din anul 2008 şi Sinteza acńiunilor de asistenńă medicală comunitară desfăşurate pentru integrarea minorităńii roma din judeńul Sibiu în anul 2008 aplicând instrumente ale managementului sănătăńii publice. În Partea ContribuŃii personale Cercetare ştiinńifică, am stabilit problema de cercetat ca fiind determinarea impactului serviciilor de asistenńă medicală comunitară în scăderea poverii bolii în populańia din comunităńile beneficiare de servicii de sănătate comunitare. Ipotezele cercetării sunt: 1. AsistenŃa medicală comunitară este unul din factorii externi care acńionează favorabil asupra principalelor fenomene demografice şi de morbiditate atât pe termen scurt cât şi pe termen lung. 2. Dezvoltarea serviciilor de asistenńă medicală comunitară determină scăderea poverii bolii contribuind astfel la îmbunătăńirea stării de sănătate a populańiei. 3. IntervenŃiile specifice asistenńei medicale comunitare sunt cost-eficace şi trebuie să fie adaptate permanent la nevoile în continuă schimbare ale populańiei prin managementul sănătăńii publice. Dificultatea de a demonstra că povara bolii în populańie poate fi redusă prin dezvoltarea asistenńei medicale comunitare este generată de faptul că impactul pozitiv al intervenńiilor de promovare a sănătăńii, specifice acestui tip de servicii, poate fi perceput după o perioadă mai lungă de timp, variind între 5 şi 10 ani. Cu atât mai mult cu cât, pe perioada de referinńă, procentul de acoperire a populańiei cu servicii de asistenńă medicală comunitară, atât la nivel nańional cât şi la nivel judeńean, a fost în sub 15%. Abordarea cercetării am făcut-o în trei trepte, de la general la particular prin utilizarea modelelor teoretice de cercetare: 1. Metoda analizei dinamicii principalilor indicatori ai fenomenelor demografice şi de morbiditate pentru urmărirea desfăşurării acestor fenomene, compararea şi analiza lor prin metode matematice. 2. Modelul Global Burden of Disease, dezvoltat de Harvard School of Public Health în colaborare cu Banca Mondială şi O.M.S. la care şi-au adus contribuńia Alan D. Lopez, Colin D. Mathers, Majid Ezzati, Dean T. Jamison, Christopher J. L.Murray, pentru estimarea poverii judeńene şi locale a bolii pe anul Metoda de estimare a anilor de viańă pierduńi prin deces prematur, (din modelul Cost- Efectiveness Analize propus de O.M.S.), pe populańia asistată şi cea neasistată de personalul comunitar în anul 2008, compararea rezultatelor obńinute pe cele două loturi (curba de supravieńuire) şi estimarea câştigului în sănătate prin intervenńiile asistenńei medicale comunitare: numărul de ani de viańă trăińi în plus, eficacitatea intervenńiilor (metoda back-adjusting), costuri. Astfel, am realizat 3 studii de cercetare: Studiul I. Studiu de analiză a stării de sănătate a populańiei României şi judeńului Sibiu în structura şi dinamica ei în perioada , cu analiza tendinńelor acestei stări până în anul 2015 pe perioada dinainte şi după implementarea asistenńei medicale comunitare la nivel nańional şi judeńean. Studiul II. Studiul poverii judeńene şi locale a bolii în judeńul Sibiu în anul 2008 (crosssectional study) şi analiza comparativă a problemelor de sănătate după mărimea poverii lor pe populańia din comunităńile beneficiare de asistenńă medicală comunitară şi cea din comunităńile neasistate Studiul III. Studiul de analiză a cost-eficacităńii serviciilor de asistenńă medicală comunitară din comunităńile asistate pe anul Pag. 2

4 Studiu I. Analiza stării de sănătate a populańiei României şi judeńului Sibiu în structura şi dinamica ei în perioada , cu analiza tendinńelor acestei stări până în anul 2015 pe perioada dinainte şi după implementarea asistenńei medicale comunitare la nivel nańional şi judeńean Studiu I.1. Prezentarea studiului Tipul studiului: Studiu analitic longitudinal retrospectiv Premisele de pornire ale studiului: Verificarea ipotezelor conform cărora, în perioada , există modificări semnificative statistic în dinamica fenomenelor demografice şi de morbiditate din România şi din judeńul Sibiu. Modificările pozitive se datorează unor factori exogeni care au acńionat favorabil. Unul din aceşti factori este implementarea şi dezvoltarea asistenńei medicale comunitare începând din anul Obiectul studiului: Starea de sănătate a populańiei României şi judeńului Sibiu în structura şi dinamica ei în perioada , cu precizarea tendinńelor acestei stări până în anul 2015 şi compararea rezultatelor obńinute pe perioada dinainte şi după implementarea asistenńei medicale comunitare la nivel nańional şi judeńean. Scopul studiului: AchiziŃia de informańii privind posibilul impact al factorilor exogeni favorabili, (inclusiv asistenńa medicală comunitară), în starea de sănătate a populańiei României şi judeńului Sibiu, în sensul modificării tendinńei de evoluńie a fenomenelor demografice şi de morbiditate până în anul Metoda de cercetare: Metoda analizei dinamicii principalilor indicatori ai fenomenelor demografice şi de morbiditate pentru urmărirea desfăşurării acestor fenomene, compararea şi analiza lor prin metode matematice. A. S-a procedat la compararea şi analiza trendului fenomenelor demografice şi de morbiditate cu şi fără includerea perioadei dezvoltării asistenńei medicale comunitare, respectiv trendul (I) pe perioada cu extrapolarea datelor până în anul 2015 şi trendul (II) calculat pe perioada (incluzând astfel şi datele din perioada când s-a implementat şi dezvoltat asistenńa medicală comunitară) cu extrapolarea datelor până în anul 2015 şi testarea semnificańiei statistice a diferenńei între cele două şiruri de valori pe care le poate lua trendul. Pentru simplificare s-a acceptat evoluńia liniară a ratelor considerând că evoluńia indicatorilor poate fi descrisă suficient de bine cu ajutorul dreptei de regresie. B. S-a efectuat calculul intervalului de încredere pentru rate pe perioada şi s-au identificat limitele între care, oscilańiile ratei în anul următor, sunt explicate prin variabilitate biologică. Acest calcul se bazează pe ipoteza că distribuńia ratelor poate fi aproximată printr-o curbă de tip normal (Gauss- Laplace). S-au analizat oscilańiile ratelor anilor 2005, 2006 şi 2007 (când s-a implementat şi dezvoltat asistenńa medicală comunitară) cu testarea semnificańiei statistice a diferenńelor dintre valoarea ratei şi limitele intervalului de încredere a ratei anului anterior. Studiu I.2. Etapele cercetării Efectuarea studiului A. Calculul trendului pornind de la valorile real-observate ale seriilor ratelor din perioada I (înainte de implementarea asistenńei medicale comunitare) şi perioada II (s-au inclus şi anii 2005, 2006 şi 2007 în care a început dezvoltarea asistenńei medicale comunitare). S-a determinat trendul pe perioada , respectiv acceptându-se evoluńia liniară a ratelor şi considerând că evoluńia indicatorilor poate fi descrisă suficient de bine cu ajutorul dreptei de regresie dată de ecuańia y=a+bx. S-a calculat coeficientul de corelańie liniară r (Pearson) pentru fiecare serie cronologică a indicatorilor, valorile acestui coeficient situându-se în intervalul +1 şi 1 astfel că valorile s-au considerat semnificative din punct de vedere statistic. S-a Pag. 3

5 ataşat indicele (I) parametrilor statistici ai trendului calculat pe baza datelor empirice din perioada cu calculul previzional al datelor teoretice pe perioada şi indicele (II) parametrilor statistici ai trendului calculat pe baza datelor empirice din perioada cu calculul previzional al datelor teoretice pe perioada Pentru determinarea parametrilor a şi b din ecuańia dreptei de regresie s-au aplicat formulele: ~ b n ( x- i x) ( y- i y) 1 = n ( x- i x) 1 2 şi ~ ~ a = y - bx Unde: ~ a - ordonata la origine sau interceptul ~ - coeficientul de regresie b A.1. Prelucrarea informańiilor S-au calculat parametrii statistici ai celor 3 şiruri de date: datele real observate ale ratelor pe perioada (abaterea standard şi eroarea standard) şi datele teoretice ale celor două trenduri (ecuańiile dreptelor de regresie, coeficienńii de corelańie liniară r I şi r II, coeficienńii de regresie b I şi b II şi diferenńele dintre aceştia, interceptul a I şi a II ). S-au tabelat informańiile şi s-au reprezentat grafic rezultatele. A.2. Compararea rezultatelor CoeficienŃii de regresie calculańi pentru cele două perioade considerate au fost diferińi astfel că, s-a procedat la calculul diferenńei dintre coeficientul de regresie b II al trendulului determinat pentru perioada II şi coeficientul de regresie b I al trendulului determinat pentru perioada I. S-a notat cu semnul (+) cazurile în care s-a obńinut o îmbunătăńire a indicatorilor aşteptańi prin dezvoltarea asistenńei medicale comunitare în perioada II fańă pe perioada I şi cu semnul ( ) celelalte cazuri. A.3. Testarea semnificańiei statistice a diferenńelor dintre cele două serii de valori teoretice relative ale celor două trenduri pentru fiecare indicator de sănătate. Pentru decizia statistică privind diferenńele dintre două serii de valori teoretice ale celor două trenduri calculate pentru fiecare indicator de sănătate s-a aplicat testul de comparare U Wicoxon calculându-se valoarea z u care s-a comparat apoi cu valoarea standard (z tabelar) având în vedere faptul că n 1 +n 1 >20 şi urmează legea de distribuńie normală. S-au parcurs etapele testului statistic după cum urmează: a. Ipoteze Ipoteza nulă H 0 : z u < z Nu există diferenńă semnificativă statistic între cele două serii de valori teoretice relative ale celor două trenduri pentru minim P=95% şi un risc maxim α=0.05 DiferenŃa observată se datoreşte numai variabilităńii biologice a fenomenului. Ipoteza alternativă 1 H 1 : z u z şi b II -b I =(+) Există diferenńă semnificativă statistic între cele două serii de valori teoretice relative ale celor două trenduri pentru minim P=95% şi un risc maxim α=0.05. DiferenŃa observată se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat favorabil. Pag. 4

6 Ipoteza alternativă 2 H 2 : z u z şi b II -b I =(-) Există diferenńă semnificativă statistic între cele două serii de valori teoretice relative ale celor două trenduri pentru minim P=95% şi un risc maxim α=0.05. DiferenŃa observată se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat nefavorabil. b. Statistica testului Datele statistice necesare studiului au fost preluate şi centralizate din Anuarul de Statistică Sanitară 2007 atât pentru România cât şi pentru judeńul Sibiu şi pe baza acestora s-au calculat trendurile pentru perioada I şi perioada II, limitele intervalului de încredere între care pot oscila valorile şi parametrii statistici ai şirului de valori real observate şi ai celor două trenduri. S-a aplicat testul de comparare U Wicoxon. Pentru aceasta, din cele două şiruri de valori teoretice ale trendului I (n 1 =21) şi trendului II (n 2 =21) s-a alcătuit una singură ordonată crescător trecând în dreptul lor X pentru trendul I şi Y pentru trendul II în funcńie de şirul inińial de valori din care au provenit. S-a numerotat de la 1 la 42 rangul fiecărei valori pe şirul rezultat de valori ordonat crescător, indiferent de şirul inińial din care au provenit valorile şi s-au însumat separat rangurile pentru X (R 1 ) şi pentru Y (R 2 ). S-au aplicat în continuare formulele de calcul ale testului U şi a valorii z u : 1 2 = r1 - s1 ( s 1) şi U2 = r2 - s2 ( s2+ 1) U z u = n U 1 obt n n1 n ( n1+ n2+ 1) 12 2 unde: U 1 valoarea calculată pentru X U 2 valoarea calculată pentru Y R 1 suma rangurilor pentru valorile care provin din şirul X al trendului I R 2 suma rangurilor pentru valorile care provin din şirul Y al trendului II n 1 lungimea şirului de valori ale trendului I n 2 lungimea şirului de valori ale trendului II z u valoarea calculată a lui z pentru comparańie cu z tabelar. c. Nivelul de semnificańie α=0.05 şi P=95% d. Decizia asupra ipotezei nule: Dacă: z u < z se acceptă ipoteza nulă H 0 nu există diferenńă semnificativă statistic între cele două trenduri, diferenńa observată se datoreşte numai variabilităńii biologice a fenomenului, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate minimă de 95% şi un risc α maxim de 0.05 z u z şi b II -b I =(+) se respinge ipoteza nulă şi se acceptă ipoteza alternativă H 1 diferenńa observată între cele două trenduri este semnificativă statistic şi se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat favorabil, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate minimă de 95% şi un risc α maxim de z u z şi b II -b I =(-) se respinge ipoteza nulă şi se acceptă ipoteza alternativă H 2 diferenńa observată între cele două trenduri este semnificativă statistic şi se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat defavorabil Pag. 5

7 B. Calculul intervalului de încredere pentru rate pe perioada pentru a identifica limitele între care oscilańiile ratei R X, respectiv L.I. şi L.S. sunt explicate prin variabilitate biologică pe baza pe ipotezei că distribuńia ratelor poate fi aproximată printro curbă de tip normal (Gauss-Laplace). B.1. Prelucrarea informańiilor S-au tabelat informańiile obńinute pentru oscilańia ratei R X+1 între limitele intervalului de încredere ale ratei anului anterior R X, respectiv L.I. şi L.S. pe perioada , (în care a început dezvoltarea asistenńei medicale comunitare), s-a efectuat calculul diferenńei între rata anului respectiv şi limitele intervalului de încredere ale ratei anului anterior în vederea aplicării testului statistic de semnificańie. S-au reprezentat grafic oscilańiile ratei R X+1 între limitele intervalului de încredere ale ratei anului anterior R X pentru indicatorii de sănătate pentru care: în etapa A s-a respins ipoteza H 0 şi s-a acceptat una din ipotezele alternative H 1 sau H 1 respectiv, diferenńa între cele două trenduri a fost semnificativă statistic. în etapa B diferenńa între rata R X+1 şi limitele intervalului de încredere ale ratei R X a fost semnificativă statistic în perioada , respectiv cazurile în care s-a respins ipoteza nulă H 0 şi s-a acceptat ipoteza alternativă H 1 în tońi cei trei ani luańi în considerare. A.2. Compararea rezultatelor, respectiv rezultatul diferenńelor: R X+1 L.I. şi R X+1 - L.S. pe cei 3 ani luańi în considerańie: 2005, 2006 şi 2007 (X+1). A.3. Testarea semnificańiei statistice a diferenńelor: aplicarea testului de semnificańie pentru a se stabili dacă, rata R X+1 a anului X+1 se găseşte sau nu în intervalul de încredere (I.I.) al ratei R X a anului anterior, respectiv 2004, 2005 şi 2006 (X) Parcurgerea etapelor testului statistic este diferit pentru rata natalităńii şi a sporului natural pentru care, o creştere a valorii reprezintă o îmbunătăńire a stării de sănătate spre deosebire de ratele de morbiditate şi de mortalitate pentru care o scădere a valorilor este interpretată ca o îmbunătăńire a stării de sănătate a populańiei. B.3.a. Parcurgerea etapelor testului statistic pentru rata natalităńii şi a sporului natural 01. Ipoteze Ipoteza nulă H 0 : L.I. R X < R X+1 <L.S. R X Nu există diferenńă semnificativă statistic între valoarea ratei anului X+1 şi rata anului X, valoarea ratei anului X+1 se găseşte în intervalul de încredere al ratei anului X, respectiv între limita inferioară (L.I.) şi limita superioară (L.S.). DiferenŃa observată se datoreşte numai variabilităńii biologice a fenomenului. Ipoteza alternativă 1 H 1 : R X+1 >L.S. R X Există diferenńă semnificativă statistic între valoarea ratei anului X+1 şi rata anului X, valoarea ratei anului X+1 se găseşte în intervalul de respingere al ratei anului X, peste limita superioară (L.S.). DiferenŃa observată se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat favorabil. Ipoteza alternativă 2 H 2 : R X+1 <L.I. R X Există diferenńă semnificativă statistic între valoarea ratei anului X+1 şi rata anului X, valoarea ratei anului X+1 se găseşte în intervalul de respingere al ratei anului X, sub limita inferioară (L.I.). DiferenŃa observată se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat defavorabil. 02. Statistica testului Datele statistice necesare studiului au fost preluate şi centralizate din Anuarul de Statistică Sanitară 2007 atât pentru România cât şi pentru judeńul Sibiu şi pe baza acestora s-au calculat limitele intervalului de încredere pentru R X, respectiv L.I. şi Pag. 6

8 L.S. pe perioada din care s-au selectat în vederea aplicării testului statistic rezultatele obńinute pentru anii 2004, 2005, 2006 şi Limitele intervalului de încredere (I.I.) pentru R X s-au calculat după formulele: Limita superioară (LS) + n unde: = ( e 1.96 e) Limita inferioar ă (LI) = ( e 1.96 e) n = populańia de referinńă pentru care s-a calculat rata; 1000 = valoarea pentru care se exprimă rata (la 1000 locuitori) 1.96 = coeficient din tabela de distribuńie a legii normale pentru o probabilitate de 95% şi un risc de 5% e = numărul de evenimente valoarea care se găseşte la numărătorul ratei. Dacă L.I. R X < R X+1 <L.S. R X se acceptă ipoteza nulă H 0 R X+1 >L.S. R X+1 se respinge ipoteza nulă şi se acceptă ipoteza alternativă H 1 R X+1 <L.I. R X se respinge ipoteza nulă şi se acceptă ipoteza alternativă H 2. n 03. Nivelul de semnificańie α=0.05 şi P=95% 04. Calcularea valorilor pentru semnificańia statistică: DistanŃa R X+1 fańă de L.I. a I.I. al R X, respectiv diferenńa dintre valorile R X+1 - L.I. DistanŃa R X+1 fańă de L.S. a I.I. al R X respectiv diferenńa dintre valorile R X+1 - L.S. 05. Intervalul de acceptare / respingere a ipotezei nule Intervalul de încredere al ratei anului X, respectiv limita inferioară (L.I.) şi limita superioară (L.S.) a acestui interval. 06. Decizia asupra ipotezei nule: Dacă R X+1 - L.I. 0 şi R X+1 - L.S. 0 rata anului X+1 se află în intervalul de încredere al ratei anului precedent R X deci se acceptă ipoteza nulă. DiferenŃa observată se datoreşte numai variabilităńii biologice a fenomenului, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate de 95% şi un risc α de S-a notat în tabel cu semnul zero (0). Dacă R X+1 - L.S. >0 rata anului X+1 se află în intervalul de respingere al ratei anului precedent R X fiind peste limita superioară a acesteia deci se respinge ipoteza nulă şi se acceptă ipoteza alternativă 1. Aceasta indică faptul că diferenńa observată se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat favorabil, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate de 95% şi un risc α de S-a notat în tabel cu semnul plus (+). Dacă R X+1 - L.I. <0 rata anului X+1 se află în intervalul de respingere al ratei anului precedent R X fiind sub limita inferioară a acesteia deci se respinge ipoteza nulă şi se acceptă ipoteza alternativă 2. Aceasta indică faptul că diferenńa observată se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat defavorabil, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate de 95% şi un risc α de S-a notat în tabel cu semnul minus (-) B.3.b. Parcurgerea etapelor testului statistic pentru ratele de mortalitate şi ratele de morbiditate Pag. 7

9 01. Ipoteze Ipoteza nulă H 0 : L.I. R X < R X+1 <L.S. R X Nu există diferenńă semnificativă statistic între valoarea ratei anului X+1 şi rata anului X, valoarea ratei anului X+1 se găseşte în intervalul de încredere al ratei anului X, respectiv între limita inferioară (L.I.) şi limita superioară (L.S.). DiferenŃa observată se datoreşte numai variabilităńii biologice a fenomenului. Ipoteza alternativă 1 H 1 : R X+1 <L.I. R X Există diferenńă semnificativă statistic între valoarea ratei anului X+1 şi rata anului X, valoarea ratei anului X+1 se găseşte în intervalul de respingere al ratei anului X, sub limita inferioară (L.I.). DiferenŃa observată se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat favorabil. Ipoteza alternativă 2 H 2 : R X+1 >L.S. R X Există diferenńă semnificativă statistic între valoarea ratei anului X+1 şi rata anului X, valoarea ratei anului X+1 se găseşte în intervalul de respingere al ratei anului X, peste limita superioară (L.S.). DiferenŃa observată se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat defavorabil. 02. Statistica testului Datele statistice necesare studiului au fost preluate şi centralizate din Anuarul de Statistică Sanitară 2007 atât pentru România cât şi pentru judeńul Sibiu şi pe baza acestora s-au calculat limitele intervalului de incredere pentru R X, respectiv L.I. şi L.S. pe perioada din care s-au selectat în vederea aplicării testului statistic rezultatele obńinute pentru anii 2004, 2005, 2006 şi Limitele intervalului de încredere (I.I.) pentru R X s-au calculat după formulele: Limita superioară (LS) + n unde: = ( e 1.96 e) Limita inferioar ă (LI) = ( e 1.96 e) n = populańia de referinńă pentru care s-a calculat rata; 1000 = valoarea pentru care se exprimă rata (la 1000 locuitori) 1.96 = coeficient din tabela de distribuńie a legii normale pentru o probabilitate de 95% şi un risc de 5% e = numărul de evenimente valoarea care se găseşte la numărătorul ratei. Dacă L.I. R X < R X+1 <L.S. R X se acceptă ipoteza nulă H 0 R X+1 <L.I. R X se respinge ipoteza nulă şi se acceptă ipoteza alternativă H 1 R X+1 >L.S. R X+1 se respinge ipoteza nulă şi se acceptă ipoteza alternativă H Nivelul de semnificańie α=0.05 şi P=95% 04. Calcularea valorilor pentru semnificańia statistică: DistanŃa R X+1 fańă de L.I. a I.I. al R X, respectiv diferenńa dintre valorile R X+1 - L.I. DistanŃa R X+1 fańă de L.S. a I.I. al R X respectiv diferenńa dintre valorile R X+1 - L.S. 05. Intervalul de acceptare / respingere a ipotezei nule Intervalul de încredere al ratei anului X, respectiv limita inferioară (L.I.) şi limita superioară (L.S.) a acestui interval. n Pag. 8

10 06. Decizia asupra ipotezei nule: Dacă R X+1 - L.I. 0 şi R X+1 - L.S. 0 rata anului X+1 se află în intervalul de încredere al ratei anului precedent R X deci se acceptă ipoteza nulă. DiferenŃa observată se datoreşte numai variabilităńii biologice a fenomenului, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate de 95% şi un risc α de S-a notat în tabel cu semnul zero (0). Dacă R X+1 - L.I. <0 rata anului X+1 se află în intervalul de respingere al ratei anului precedent R X fiind sub limita inferioară a acesteia deci se respinge ipoteza nulă şi se acceptă ipoteza alternativă 1. Aceasta indică faptul că diferenńa observată se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat favorabil, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate de 95% şi un risc α de S-a notat în tabel cu semnul plus (+). Dacă R X+1 - L.S. >0 rata anului X+1 se află în intervalul de respingere al ratei anului precedent R X fiind peste limita superioară a acesteia deci se respinge ipoteza nulă şi se acceptă ipoteza alternativă 2. Aceasta indică faptul că diferenńa observată se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat defavorabil, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate de 95% şi un risc α de S-a notat în tabel cu semnul minus (-). Colectivitatea statistică (populańia statistică) care reprezintă obiectul analizei statistice: 1. PopulaŃia României în perioada PopulaŃia judeńului Sibiu în perioada Variabile: - Variabile independente: ani calendaristici, grupe de vârstă. - Variabile dependente cantitative continue: numărul populańiei, numărul de evenimente demografice, numărul de cazuri noi de îmbolnăvire, rate demografice şi rate de morbiditate, limite ale intervalului de încredere, diferenńe calculate. - Variabilă dependentă calitativă: semnul diferenńei (+) pentru modificare în sens pozitiv, (-) pentru modificare în sens negativ. Serii statistice - bivariate: şirul de valori ale diferenńei dintre trenduri şi semnul diferenńei; - multivariate: şirul de valori ale anilor calendaristici, nr. de evenimente, nr. cazuri noi de îmbolnăvire, rate anuale, valori teoretice ale trendului, limitele intervalului de încredere pentru trend, valori ale diferenńei şi semnul diferenńei. Sursa datelor brute: Anuar de statistică sanitară 2007 Instrumente: Software: - Programul Microsoft Office Excel pentru înregistrarea, gruparea complexă şi prelucrarea datelor. S-au obńinut tabele statistice simple, tabele de grupare şi tabele de corelańie şi s-au aplicat formule, funcńii matematice şi statistice pentru calculul indicatorilor statistici analitici şi sintetici; - Programul Microsoft Office Word pentru redactarea studiului, prezentarea informańiilor şi a rezultatelor, reprezentarea grafică a materialului rezultat din cercetare, analiză şi sinteză. - Programul EpiInfo pentru procesarea unor rezultate. - Programul STATISTICA pentru teste de semnificańie statistică a diferenńelor. Resurse: umane, materiale, informańionale, financiare, timp. Pag. 9

11 Studiu II. Studiul poverii bolii în judeńul Sibiu în anul 2008 Studiu II.1. Prezentarea studiului Tipul studiului: studiu epidemiologic tranversal (cross-sectional study) Premisele de pornire ale studiului: Verificarea ipotezelor conform cărora, în anul 2008, în judeńul Sibiu există diferenńe semnificative statistic în povara bolii măsurată în DALY între populańia beneficiară de servicii de asistenńă medicală comunitară şi populańia din comunităńile fără acoperire cu acest tip de servicii de sănătate. Modificările pozitive se datorează implementării şi dezvoltării asistenńei medicale comunitare. Obiectul studiului: Cuantificarea poverii bolii în judeńul Sibiu pe anul 2008 şi analiza comparativă a problemelor de sănătate după mărimea poverii lor pe cele două populańii cu şi fără acoperire cu servicii de asistenńă medicală comunitară. Scopul studiului: AchiziŃia de informańii privind posibilul impact al asistenńei medicale comunitare în starea de sănătate a populańiei judeńului Sibiu, în sensul scăderii poverii bolii în comunităńile asistate. Metoda de cercetare: A. Pentru calculul poverii judeńene şi locale a bolii a fost aplicată metoda elaborată de experńii O.M.S. şi ai Băncii Mondiale în studiul Global Burden of Disease. UnităŃile de bază ale studiului au fost cele 64 unităńi administrativ-teritoriale din judeńul Sibiu (municipii, oraşe şi comune). Pentru măsurarea poverii locale a bolii, s-a utilizat indicatorul standardizat DALY (Disability Adjusted Life Year) care exprimă anii de viańă pierduńi prin deces prematur YLL (Year of Life Lost) plus anii de viańă trăińi în incapacitate de o anumită severitate şi durată YLD (Year Lived with Disability). În concordanńă cu principiile egalitariste, s-a calculat DALY pe judeń, pe urban şi rural şi pe fiecare oraş şi comună din judeńul Sibiu pe baza tabelei de mortalitate standard pentru populańia judeńului Sibiu calculată pe anul Formulele de calcul standard, fără depreciere sunt: YLL = N x L Unde: N = număr decese L = speranńa de viańă standard la vârsta când a survenit decesul YLD = I x DW x L Unde: I = număr cazuri noi de îmbolnăvire DW = severitatea incapacităńii (valori între 0 şi 1) L = durata medie a incapacităńii În elaborarea modelului de calcul pentru DALY s-au avut în vedere patru aspecte sociale pentru cuantificarea impactului bolii: a. anii de viańă pierduńi ca urmare a decesului prematur; dintre tehnicile multiple existente pentru măsurarea decesului prematur s-a utilizat metoda anilor de viańă pierduńi standardizańi; ca standard a fost utilizată tabela de viańă calculată pentru populańia judeńului Sibiu pe anul 2008 cu o speranńă de viańă la naştere pentru femei de ani şi de ani pentru bărbańi; Pag. 10

12 b. valoarea timpului trăit la diferite vârste; deoarece rolurile şi pierderile sociale sunt diferite de-a lungul vieńii, pentru a explicita acest aspect, în calcului DALY, a fost introdusă o funcńie exponenńială pentru ponderarea vârstei; c. anii de viańă trăińi în incapacitate; în acest scop a fost luată în considerańie afirmańia experńilor O.M.S. conform cărora, la nivel global, un procent de 60% din total DALY este reprezentat de YLL (World Health Organization The global burden of disease: 2004 update, Printed in Switzerland, 2008, pg.4) astfel că, s-a considerat că YLD reprezintă un procent de 40% din total DALY la nivel judeńean, inclusiv pe fiecare localitate din judeń. d. Ńinând seama de nońiunea economică de actualizare în timp s-a aplicat un indice de discount de 3%. Parametri DALY 1. S-a inclus în calcului DALY deprecierea în timp a valorii sănătăńii întrucât, conform cercetătorilor, este preferat un an de viańă sănătos acum decât peste câńiva ani. Rata de depreciere în timp pentru viitorii ani de viańă : r =0.03, respectiv 3% pe an 2. S-a inclus în calcului DALY, de asemenea, ponderarea după vârstă, respectiv s-a presupus că valoarea relativă a unui an de viańă creşte rapid de la zero la momentul naşterii către un vârf în jurul vârstei de 20 ani, după care descreşte mai puńin accentuat (funcńie exponenńială în scădere). Ponderea standard după vârstă utilizând coeficientul β (beta) = 0.04 Ponderea standard după vârstă utilizând constanta C = (β+r) = Coeficientul K = 0 şi 1 unde K=0 fără ponderarea după vârstă şi K=1 ponderarea completă după vârstă. 3. Pentru calculul YLD s-a utilizat scala severităńii incapacităńii pe clase de incapacitate şi ponderi stabilite de GBD 1990 şi GBD De asemenea s-a utilizat programul DisMod pentru calculul duratei şi prevalenńei bolilor (introducând în input rata incidenńei şi RR). S-a procedat la ierarhizarea localităńilor după mărimea poverii lor, acordarea unui rang de la 1 la 64 şi încadrarea în cuartile Q1, Q2, Q3 şi Q4. LocalităŃile cuprinse în Q4 au cele mai mari probleme de sănătate. B. Pentru compararea poverii bolii pe cele două populańii (asistată şi neasistată) s-a efectuat analiza dispersională aplicând formula lui R. Fisher pentru a se demonstra dacă, din punctul de vedere al structurii pe sexe şi grupe de vârstă, acestea fac parte din populańia judeńului Sibiu astfel că, dacă există diferenńe semnificative statistic în starea de sănătate a celor două populańii, acestea se datoresc impactului pozitiv al asistenńei medicale comunitare. Studiu II.2. Etapele cercetării Efectuarea studiului A.1. Calculul YLL (Years of Life Lost): s-a procedat la calculul tabelei de mortalitate pentru populańia judeńului Sibiu pe anul de referinńă 2008 cu structurarea populańiei şi a deceselor pe sexe şi 19 grupe de vârstă cincinale: 0-1 an, 1-4 ani, 5-9 ani, ani, ani, ani, ani, ani, ani, ani, ani, ani, ani, ani, ani, ani, ani şi 85+ ani; s-a aplicat macheta de calcul a YLL pentru toate localităńile din judeńul Sibiu; Pag. 11

13 A.1.a. Prelucrarea informańiilor rezultatele obńinute au fost: - rata mortalităńii pe sexe, grupe de vârstă şi cauze de deces pe judeńul Sibiu şi pe fiecare din cele 64 localităńi ale judeńului - rata YLL pe sexe, grupe de vârstă şi cauze de deces prematur pe judeńul Sibiu şi pe fiecare din cele 64 localităńi ale judeńului. s-au centralizat rezultatele pe cele două populańii: asistată şi neasistată; A.1.b. Compararea rezultatelor s-au tabelat informańiile pe cele două eşantioane şi: - s-au ordonat descendent datele după valorile ratelor de mortalitate şi s-a acordat ranguri de la 1 la 64 în funcńie de mărimea ratei; - s-au ordonat descendent datele după valorile ratelor YLL şi s-a acordat ranguri de la 1 la 64 în funcńie de mărimea ratei; - s-au ordonat ascendent datele după vârsta medie la deces şi s-a acordat ranguri de la 1 la 64; - s-a aplicat funcńia statistică QUARTILE din programul Excel şi s-au încadrat localităńile în cuartile în funcńie de rata mortalităńii, rata YLL, vârsta medie la deces; A.1.c. Testarea semnificańiei statistice a diferenńelor dintre rata YLL pe cele două populańii. analiza dispersională Fisher pe cele două eşantioane ale populańiei judeńului Sibiu: H s s : Fcalculat = Ftabelar H a : Fcalculat = > Ftabelar 2 2 pentru decizia statistică privind diferenńele dintre rata YLL pe cele două eşantioane ale populańiei judeńului Sibiu s-au tabelat informańiile privind ratele de mortalitate şi ratele şi s-au comparat cele două seturi de rate: r R = r unde r 1 = rata pe eşantionul asistańi şi r 2 = rata pe eşantionul neasistańi 1 1 I.I. = R ± 1.96R + pentru P=95% şi risc α=0.05 e1 e2 Unde: 01. Ipoteze e 1 - numărul de decese din eşantionul asistańi; e 2 - numărul de decese din eşantionul neasistańi; coeficientul pentru P=95% Ipoteza nulă H 0 : 1 1 I.I. = R± 1.96R + include valoarea 1 e1 e2 Nu există diferenńă semnificativă statistic între valoarea ratei mortalităńii şi YLL pentru populańia din localităńile asistate r 1 şi populańia din localităńile neasistate r 2, intervalul de încredere (I.I.) conńine între limitele sale valoarea 1. DiferenŃa observată între cele două rate este nesemnificativă statistic pentru probabilitatea pentru care a fost calculat I.I. (P=95%). 1 2 s s Pag. 12

14 Ipoteza alternativă 1 1 I.I. = R ± 1.96R + nu include valoarea 1 e1 e2 Există diferenńă semnificativă statistic între valoarea ratei mortalităńii şi YLL pentru populańia din localităńile asistate r 1 şi populańia din localităńile neasistate r 2, intervalul de încredere (I.I.) nu conńine între limitele sale valoarea 1. DiferenŃa observată între cele două rate este semnificativă statistic pentru probabilitatea pentru care a fost calculat I.I. (P=95%). 02. Statistica testului Datele statistice necesare studiului privind numărul populańiei pe sexe, vârste şi localităńi, decesele pe sexe, vârste, cauze şi localităńi pe anul 2008, au fost preluate şi centralizate din situańiile statistice existente la Centrul JudeŃean de Statistică Sibiu şi Compartimentul de Informatică şi Statistică din cadrul D.S.P.J. Sibiu. 03. Nivelul de semnificańie α=0.05 şi P=95% 04. Decizia asupra ipotezei nule: Dacă 1 1 I.I. = R ± 1.96R + include valoarea 1 între limitele sale se acceptă e1 e2 ipoteza nulă. DiferenŃa observată se datoreşte numai variabilităńii biologice a fenomenului, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate de 95% şi un risc α de Dacă 1 1 I.I. = R ± 1.96R + nu include valoarea 1 între limitele sale se respinge e1 e2 ipoteza nulă şi se acceptă ipoteza alternativă. DiferenŃa observată se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat favorabil, în acest caz asistenńei medicale comunitare, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate de 95% şi un risc α de A.2. Calculul YLD (Years of Life Lived with Disability): Au fost luate ca referinńă rezultatele cercetării GBD 2004 şi s-a aplicat pentru calculul YLD la nivel judeńean şi la nivel local un procent de 40% din total DALY conform experńilor O.M.S. care afirmă că, la nivel global, un procent de 60% din total DALY este reprezentat de YLL (World Health Organization The global burden of disease: 2004 update, Printed in Switzerland, 2008, pg.4), afirmańie valabilă şi pentru Regiunea Europeană. S-a calculat rata incidenńei pe 4 grupe de vârstă (0-1 an, 1-14 ani, ani, 65+ ani) şi grupe de boli evidenńiind codurile ICD şi codurile GBD corespondente, fracńiunea incapacităńii pe fiecare afecńiune. S-a calculat indicele de evidenńă pentru principalele 20 afecńiuni cronice. S-au tabelat informańiile şi s-au reprezentat grafic modelele de morbiditate (cazuri noi de îmbolnăvire şi boli cronice) pe anul 2008 în judeńul Sibiu. A.3. Calculul DALY (Disability Adjusted Life Years): S-a aplicat formula: DALY = YLL + YLD Pe total judeń Sibiu, pe fiecare localitate şi pe cele două eşantioane: comunităńi beneficiare de servicii de asistenńă medicală comunitară şi comunităńi care nu beneficiau de astfel de tipuri de servicii şi pe 4 grupe de vârstă (0-1 an, 1-14 ani, ani, 65+ ani). Având în vedere faptul că, pentru calculul YLD la nivel judeńean şi la nivel local s-a considerat că YLL reprezintă un procent de 60% din total DALY conform experńilor O.M.S., modelul poverii bolii pe sexe, grupe de vârstă şi cauze este similar cu modelul YLL. A.3.a. Prelucrarea informańiilor rezultatele obńinute au fost rata DALY pe sexe şi 4 grupe de vârstă pe judeńul Sibiu şi pe fiecare din cele 64 localităńi ale judeńului. s-au centralizat rezultatele pe cele două populańii: asistată şi neasistată; Pag. 13

15 A.3.b. Compararea rezultatelor s-au comparat rezultatele obńinute pe cele două populańii: asistată şi neasistată - s-au ordonat descendent datele după valorile ratei DALY şi s-au acordat ranguri de la 1 la 64 în funcńie de mărimea ratei; - s-a aplicat funcńia statistică QUARTILE din programul Excel şi s-au încadrat localităńile în cuartile în funcńie de rata DALY. A.3.c. Testarea semnificańiei statistice a diferenńelor dintre rata DALY pe cele două populańii. Pentru decizia statistică privind diferenńele dintre rata DALY pe cele două eşantioane ale populańiei judeńului Sibiu s-au tabelat informańiile şi s-au comparat cele două seturi de rate DALY: r R = r unde r 1 = rata pe eşantionul asistańi şi r 2 = rata pe eşantionul neasistańi 1 1 I.I. = R ± 1.96R + pentru P=95% şi risc α=0.05 e1 e2 Unde: e 1 - numărul DALY din eşantionul asistańi; e 2 - numărul DALY din eşantionul neasistańi; coeficientul pentru P=95% Ipoteze Ipoteza nulă H 0 : 1 1 I.I. = R± 1.96R + include valoarea 1 e1 e2 Nu există diferenńă semnificativă statistic între valoarea ratei DALY pentru populańia din localităńile asistate R 1 şi populańia din localităńile neasistate R 2, intervalul de încredere (I.I.) conńine între limitele sale valoarea 1. DiferenŃa observată între cele două rate este nesemnificativă statistic pentru probabilitatea pentru care a fost calculat I.I. (P=95%). Ipoteza alternativă 1 1 I.I. = R ± 1.96R + nu include valoarea 1 e1 e2 Există diferenńă semnificativă statistic între valoarea ratei DALY pentru populańia din localităńile asistate R 1 şi populańia din localităńile neasistate R 2, intervalul de încredere (I.I.) nu conńine între limitele sale valoarea 1. DiferenŃa observată între cele două rate este semnificativă statistic pentru probabilitatea pentru care a fost calculat I.I. (P=95%). 02. Statistica testului Datele statistice necesare studiului privind numărul populańiei pe sexe, vârste şi localităńi, decesele pe sexe, vârste, cauze şi localităńi pe anul 2008, cazurile noi şi vechi de îmbolnăvire au fost preluate şi centralizate din situańiile statistice existente la Centrul JudeŃean de Statistică Sibiu şi Compartimentul de Informatică şi Statistică din cadrul D.S.P.J. Sibiu. 03. Nivelul de semnificańie α=0.05 şi P=95% Pag. 14

16 04. Decizia asupra ipotezei nule: Dacă 1 1 I.I. = R ± 1.96R + include valoarea 1 între limitele sale se acceptă e1 e2 ipoteza nulă. DiferenŃa observată se datoreşte numai variabilităńii biologice a fenomenului, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate de 95% şi un risc α de Dacă 1 1 I.I. = R ± 1.96R + nu include valoarea 1 între limitele sale se respinge e1 e2 ipoteza nulă şi se acceptă ipoteza alternativă. DiferenŃa observată se datoreşte unor factori exogeni care au acńionat favorabil, în acest caz asistenńei medicale comunitare, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate de 95% şi un risc α de B. Pentru a demonstra că nu există diferenńe semnificative statistic între cele două populańii, respectiv între structura pe cele 18 grupe de vârstă, s-a procedat la analiza dispersională aplicând formula lui R. Fisher: Ipoteze: H s s F s s 1 n1 1 = 1 n = 2 2 n1 ( Xi Xn1) n ( Yi Yn2) : Fcalculat = Ftabelar H a : Fcalculat = > Ftabelar 2 2 Colectivitatea statistică (populańia statistică) care reprezintă obiectul analizei statistice: 1. PopulaŃia de referinńă: populańia judeńului Sibiu în anul 2008 total persoane din care: bărbańi şi femei; 2. Lotul de cercetat (populańia asistată) - populańia din comunităńile judeńului Sibiu beneficiare de servicii de asistenńă medicală comunitară în anul 2008 total persoane din care bărbańi şi femei; 3. Lotul martor (populańia neasistată) - populańia din comunităńile judeńului Sibiu care nu au beneficiat de servicii de asistenńă medicală comunitară în anul 2008 total persoane din care bărbańi şi femei. Variabile: - Variabile independente: 18 grupe de vârstă, gradele de incapacitate utilizate în GBD, codificarea ICD-10 şi codificarea GBD utilizată în GBD Variabile dependente cantitative continue: numărul populańiei, numărul de evenimente demografice, numărul de cazuri noi de îmbolnăvire, numărul bolnavilor cronici rămaşi în evidenńa medicilor de familie, rate demografice şi rate de morbiditate, limite ale intervalului de încredere, diferenńe calculate. Serii statistice - bivariate: şirul de valori ale diferenńei dintre cele două populańii; - multivariate: nr. de evenimente, nr. cazuri noi şi vechi de îmbolnăvire, rate anuale, limitele intervalului de încredere pentru rate, valori ale diferenńei. Instrumente: Software: - Programul Microsoft Office Excel pentru înregistrarea, gruparea complexă şi prelucrarea datelor. S-au obńinut tabele statistice simple, tabele de grupare şi tabele de corelańie şi s-au aplicat formule, funcńii matematice şi statistice pentru calculul indicatorilor statistici analitici şi sintetici; s s Pag. 15

17 - Şabloane pentru calcule (tabela de mortalitate, YLL, YLD şi DALY cu formule pentru YLD şi YLL incluse); - ExerciŃiu pentru aplicarea metodei de calcul a tabelei de mortalitate ajustată Brass Growth Balance şi şablon în Excel cu ilustrarea aplicańiei; - Şablon în Excel pentru estimarea numărului de decese prin metoda Bennett- Horiuchi; - Şablon în Excel pentru estimarea numărului de decese prin metoda Generalized Growth Balance. - Setul standard de valori ale Lx pentru tabela de mortalitate. - Table of F-statistics P= Programul DisMod - Programul Microsoft Office Word pentru redactarea studiului, prezentarea informańiilor şi a rezultatelor, reprezentarea grafică a materialului rezultat din cercetare, analiză şi sinteză. - Programul EpiInfo pentru procesarea unor rezultate. - Programul STATISTICA pentru teste de semnificańie statistică a diferenńelor. Resurse: umane, materiale, informańionale, financiare, timp. Studiu III. Studiul de analiză a cost-eficacităńii serviciilor de asistenńă medicală comunitară din comunităńile asistate pe anul 2008 Studiu III.1. Prezentarea studiului Analiza cost-eficacitate (cost-effectiveness analysis) este o evaluare economică care compară costurile şi consecinńele a două sau mai multe alternative, în care unul dintre rezultate este exprimat in unităńi naturale. Indicatorul utilizat este raportul dintre costurile totale actualizate şi efectele obńinute C/E. Tipul studiului: Cercetare ştiinńifică aplicată (de intervenńie) Premisele de pornire ale studiului: Verificarea ipotezelor conform cărora, în anul 2008, în judeńul Sibiu, intervenńiile specifice asistenńei medicale comunitare au fost costeficace aducând avantaje economice prin câştigul în sănătate datorat anilor de viańă trăińi în plus de populańia din comunităńile beneficiare de acest tip de servicii (lotul de studiu) fańă de populańia din celelalte comunităńi (lotul martor). Obiectul studiului: Analiza cost-eficacităńii luându-se în calcul câştigul în sănătate datorat intervenńiilor specifice asistenńei medicale comunitare prin compararea nivelelor poverii bolii din comunităńile asistate (lotul de studiu) cu nivelele poverii bolii din comunităńile care nu beneficiază de aceste servicii (lotul martor). Scopul studiului: Adaptarea serviciilor de asistenńă medicală comunitară la problemele de sănătate specifice identificate la nivelul fiecărei zone şi comunităńi pe baza criteriilor de cost-eficacitate. Metoda de cercetare: Metoda de estimare a anilor de viańă pierduńi prin deces prematur (din modelul Cost- Efectiveness Analize propus de O.M.S.) pe populańia asistată (lotul de studiu) şi cea neasistată (lotul martor) de personalul comunitar în anul 2008, compararea rezultatelor obńinute pe cele două loturi (curba de supravieńuire) şi estimarea câştigului în sănătate prin intervenńiile asistenńei medicale comunitare: numărul de ani de viańă trăińi în plus, eficacitatea intervenńiilor (metoda back-adjusting), costuri. Pag. 16

18 Studiu III.2. Efectuarea studiului Etapele cercetării A. Analiza comparativă a anilor de viańă câştigańi în plus de populańia beneficiară de servicii de asistenńă medicală comunitară (Curba de supravieńuire) A.1. Calculul tabelelor de mortalitate (Life table) pe cele două populańii (asistańi şi neasistańi), şi pe sexe, conform machetei O.M.S. A.2. Prelucrarea informańiilor calculul diferenńei dintre speranńa de viańă la bărbańi şi la femei din comunităńile asistate şi comunităńile neasistate; calculul procentului de supravieńuitorii din lx între vârsta exactă x şi x+1 pe cele două loturi; calculul diferenńei dintre numărul total de ani trăińi pe cohorta asistańi şi pe cohorta neasistańi, respectiv Tx asistańi - Tx neasistańi. A.3. Compararea rezultatelor Tabelarea şi reprezentarea grafică a rezultatelor: speranńa de viańă şi curba de supravieńuire. B. Calculul cost-eficacităńii serviciilor de asistenńă medicală comunitară B.1. Aplicarea metodei back-adjusting Unde Se va lua în considerańie: λc 1 ( c e) λ N = de unde rezultă că λ N = rata pentru situańia de null λ C = rata pentru situańia actuală c = procentul de acoperire cu servicii e = eficacitatea serviciilor λn λc e = λ N c λ N = rata DALY pe comunităńile neasistate pentru situańia de null (lotul martor); λ C = rata DALY pe comunităńile asistate pentru situańia actuală (lotul de studiu); c = procentul de acoperire al populańiei din lotul de studiu cu servicii de asistenńă medicală comunitară în anul 2008 B2. Calculul raportului cost-efiacacitate (RCA) Formula generală de calcul al raportului cost-eficacitate (RCE) este: RCE = Suma Costurilor Suma Efectelor Benefice Se va lua ca referinńă pentru calcul suma de lei cheltuińi în anul 2008 pentru finanńarea serviciilor de asistenńă medicală comunitară din judeńul Sibiu. Se va calcula cost-eficacitatea serviciilor pe baza datelor rezultate din etapa A şi etapa B. Colectivitatea statistică (populańia statistică) care reprezintă obiectul analizei statistice: Pag. 17

19 1. lotul de studiu - populańia din localităńile judeńului Sibiu beneficiare de servicii de asistenńă medicală comunitară în anul 2008 = persoane din care persoane asistate; 2. lotul martor - populańia din localităńile judeńului Sibiu care NU a beneficiat de servicii de asistenńă medicală comunitară în anul Variabile: Variabile independente: sex, grupe de vârstă, numărul populańiei pe cele două loturi, număr decese, ratele DALY, procent de acoperire, buget Variabile dependente cantitative continue: speranńa de viańă, curba de supravieńuire, diferenńe în ani de viańă trăińi, cost-eficacitatea serviciilor. Serii statistice bivariate: şirul de valori ale diferenńei dintre cele două populańii; Instrumente: Software: Programul Microsoft Office Excel pentru înregistrarea, gruparea complexă şi prelucrarea datelor. S-au obńinut tabele statistice simple, tabele de grupare şi tabele de corelańie şi s-au aplicat formule, funcńii matematice şi statistice pentru calculul indicatorilor statistici analitici şi sintetici; ExerciŃiu pentru aplicarea metodei de calcul a tabelei de mortalitate ajustată Brass Growth Balance şi şablon în Excel cu ilustrarea aplicańiei; Setul standard de valori ale Lx pentru tabela de mortalitate. Programul Microsoft Office Word pentru redactarea studiului, prezentarea informańiilor şi a rezultatelor, reprezentarea grafică a materialului rezultat din cercetare, analiză şi sinteză. Resurse: umane, materiale, informańionale, financiare, timp. CONCLUZII FINALE Problema de cercetat a fost determinarea impactului serviciilor de asistenńă medicală comunitară în scăderea poverii bolii pentru populańia din comunităńile beneficiare de servicii de sănătate comunitare şi eficacitatea acestui tip de servicii. Concluziile au fost concordante cu scopul şi obiectivele cercetării. S-a demonstrat că, în perioada au fost factori exogeni favorabili (inclusiv asistenńa medicală comunitară) care au modificat semnificativ unele fenomene demografice şi de morbiditate din România şi din judeńul Sibiu, starea de sănătate a populańiei beneficiare de servicii de asistenńă medicală comunitară a fost semnificativ mai bună decât starea de sănătate a populańiei din comunităńile neasistate şi serviciile de asistenńă medicală comunitară sunt cost-eficace. Rezultatele au aplicabilitate practică şi sunt propuse metode de evaluare a necesarului de resurse umane pe baza indicelui de risc, metode de evaluare a serviciilor de asistenńă medicală comunitară şi programe de promovare a sănătăńii în comunităńile defavorizate pentru a reduce povara bolii în special prin boli infecńioase şi parazitare. În urma realizării celor 3 studii de cercetare, s-au atins obiectivele propuse iar rezultatele obńinute au confirmat ipotezele cercetării şi s-au desprins următoarele concluzii: Pag. 18

20 Concluzia I - AsistenŃa medicală comunitară este unul din factorii externi care acńionează favorabil asupra stării de sănătate a populańiei atât pe termen scurt cât şi pe termen lung. Analiza principalelor fenomene demografice şi de morbiditate din România şi din judeńul Sibiu pentru identificarea problemelor şi tendinńelor în starea de sănătate a populańiei României şi judeńului Sibiu a evidenńiat modificări ale stării de sănătate a populańiei prin impactul unor factori externi care au acńionat în perioada cu următoarele particularităńi: îmbunătăńiri sau deprecieri semnificative statistic ale stării de sănătate atât pe termen scurt (rata anului următor s-a situat în intervalul de respingere al ratei anului anterior în tońi cei trei ani luańi în considerańie 2005, 2006 şi 2007) şi cât şi pe termen lung (diferenńe semnificative statistic dintre cele două trenduri calculate pe perioada 1995± până în anul 2015); îmbunătăńiri sau deprecieri semnificative statistic ale stării de sănătate pe termen scurt (rata anului următor s-a situat în intervalul de respingere al ratei anului anterior în unul sau doi ani din cei trei ani luańi în considerańie 2005, 2006 şi 2007) care au modificat tendinńa de evoluńie a fenomenului pe termen lung (diferenńe semnificative statistic dintre cele două trenduri calculate pe perioada 1995± până în anul 2015); îmbunătăńiri sau deprecieri semnificative statistic ale stării de sănătate pe termen scurt (rata anului următor s-a situat în intervalul de respingere al ratei anului anterior în tońi cei trei ani luańi în considerańie 2005, 2006 şi 2007) care nu au modificat tendinńa de evoluńie a fenomenului pe termen lung (diferenńe nesemnificative statistic dintre cele două trenduri calculate pe perioada 1995± până în anul 2015). Din analiză a reieşit că impactul pozitiv al factorilor externi care au acńionat favorabil pe termen lung şi/sau scurt în perioada a fost net superior impactului negativ. A. ÎmbunătăŃiri semnificative statistic ale stării de sănătate atât pe termen scurt (rata anului următor s-a situat în intervalul de respingere al ratei anului anterior în tońi cei trei ani luańi în considerańie 2005, 2006 şi 2007) şi cât şi pe termen lung (diferenńe semnificative statistic dintre cele două trenduri calculate pe perioada 1995± până în anul 2015) A.I. România A.I.1. Impact pozitiv pe termen scurt şi lung al unor factori exogeni care au acńionat în perioada , respectiv cazurile în care, prin ambele teste de semnificańie statistică a fost respinsă ipoteza nulă H 0 pentru minim P=95% şi un risc maxim α=0.05 şi a fost acceptată ipoteza alternativă H 1, a fost asupra următoarelor fenomene demografice şi de morbiditate: sporul natural al populańiei rata s-a situat peste limita superioară a I.I. pentru rata anului anterior în perioada şi se aşteaptă o creştere anuală a sporului natural cu / 00 mai mult pe trendul II fańă de trendul I; mortalitatea fetală precoce - rata s-a situat sub limita inferioară a I.I. pentru rata anului anterior în perioada şi se aşteaptă anual cu / 00 mai puńini născuńi morńi pe trendul II fańă de trendul I; mortalitatea specifică prin cauze perinatale - rata s-a situat sub limita inferioară a I.I. pentru rata anului anterior în perioada şi se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine decese prin cauze perinatale pe trendul II fańă de trendul I; incidenńa specifică prin rubeolă - rata s-a situat sub limita inferioară a I.I. pentru rata anului anterior în perioada şi se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine cazuri noi de îmbolnăvire prin rubeolă pe trendul II fańă de trendul I; Pag. 19

21 incidenńa specifică prin sifilis - rata s-a situat sub limita inferioară a I.I. pentru rata anului anterior în perioada şi se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine cazuri noi de îmbolnăvire prin sifilis pe trendul II fańă de trendul I; incidenńa specifică prin tuberculoză - rata s-a situat sub limita inferioară a I.I. pentru rata anului anterior în perioada şi se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine cazuri noi de îmbolnăvire prin tuberculoză pe trendul II fańă de trendul I. A.II. JudeŃul Sibiu: A.II.1. Nu au fost evidenńiate cazuri de impact pozitiv pe termen scurt şi lung al unor factori exogeni care au acńionat în perioada , respectiv cazurile în care, prin ambele teste de semnificańie statistică a fost respinsă ipoteza nulă H 0 pentru minim P=95% şi un risc maxim α=0.05 şi a fost acceptată ipoteza alternativă H 1. B. ÎmbunătăŃiri semnificative statistic ale stării de sănătate pe termen scurt (rata anului următor s-a situat în intervalul de respingere al ratei anului anterior în unul sau doi ani din cei trei ani luańi în considerańie 2005, 2006 şi 2007) care au modificat tendinńa de evoluńie a fenomenului pe termen lung (diferenńe semnificative statistic dintre cele două trenduri calculate pe perioada 1995± până în anul 2015). B.I. România B.I.1. Impact pozitiv pe termen lung al unor factori exogeni care au acńionat în perioada , respectiv cazurile în care, prin testul Wilcoxon au rezultat diferenńe semnificative statistic între cele două trenduri calculate pe perioada 1995± până în anul 2015 fiind respinsă ipoteza nulă H 0 şi acceptată ipoteza alternativă H 1 pentru minim P=95% şi un risc maxim α=0.05, (deşi diferenńa observată prin compararea ratelor R X şi R X+1 a fost semnificativă statistic numai în 1 sau 2 ani din cei trei ani luańi în considerare), a fost asupra următoarelor fenomene demografice şi de morbiditate: natalitatea - se aşteaptă anual cu / 00 mai multe naşteri pe trendul II fańă de trendul I; mortalitatea specifică prin boli ale aparatului digestiv - se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine decese prin boli ale aparatului digestiv pe trendul II fańă de trendul I mortalitatea specifică pe grupa de vârstă ani - se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine decese pe grupa de vârstă ani pe trendul II fańă de trendul I; incidenńa specifică prin tuberculoză la copii 0-14 ani - se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine cazuri noi de îmbolnăvire prin tuberculoză la copii 0-14 ani pe trendul II fańă de trendul I. incidenńa specifică prin boli infecńioase şi parazitare - se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine cazuri noi de îmbolnăvire prin boli infecńioase şi parazitare pe trendul II fańă de trendul I; incidenńa specifică prin boli ale aparatului respirator se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine cazuri noi de îmbolnăvire prin boli ale aparatului respirator pe trendul II fańă de trendul I; incidenńa specifică prin anomalii congenitale - se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine cazuri noi de îmbolnăvire prin anomalii congenitale pe trendul II fańă de trendul I. B.II. JudeŃul Sibiu B.II.1. Impact pozitiv pe termen lung al unor factori exogeni care au acńionat în perioada , respectiv cazurile în care, prin testul Wilcoxon au rezultat diferenńe semnificative statistic dintre cele două trenduri calculate pe perioada 1995± Pag. 20

22 până în anul 2015 fiind respinsă ipoteza nulă H 0 şi acceptată ipoteza alternativă H 1 pentru minim P=95% şi un risc maxim α=0.05, (deşi diferenńa observată prin compararea ratelor R X şi R X+1 a fost semnificativă statistic numai în 1 sau 2 ani din cei trei ani luańi în considerare), a fost asupra următoarelor fenomene demografice şi de morbiditate: sporul natural - se aşteaptă o creştere anuală a sporului natural cu / 00 mai mult pe trendul II fańă de trendul I mortalitatea generală - se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine decese pe trendul II fańă de trendul I; incidenńa specifică prin hepatită virală total - se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine cazuri noi de îmbolnăvire prin hepatită virală pe trendul II fańă de trendul I; incidenńa specifică prin hepatită virală A - se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine cazuri noi de îmbolnăvire prin hepatită virală A pe trendul II fańă de trendul I; incidenńa specifică prin rubeolă - se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine cazuri noi de îmbolnăvire prin rubeolă pe trendul II fańă de trendul I; incidenńa specifică prin scarlatină - se aşteaptă anual cu / 00 mai puńine cazuri noi de îmbolnăvire prin scarlatină pe trendul II fańă de trendul I. C. ÎmbunătăŃiri semnificative statistic ale stării de sănătate pe termen scurt (rata anului următor s-a situat în intervalul de respingere al ratei anului anterior în tońi cei trei ani luańi în considerańie 2005, 2006 şi 2007), care nu au modificat tendinńa de evoluńie a fenomenului pe termen lung (diferenńe nesemnificative statistic dintre cele două trenduri calculate pe perioada 1995± până în anul 2015). C.I. România C.I.1. Impact pozitiv pe termen scurt al unor factori exogeni care au acńionat în perioada , respectiv cazurile în care, diferenńa observată prin compararea ratelor R X şi R X+1 a fost semnificativă statistic în tońi cei trei ani luańi în considerare fiind respinsă ipoteza nulă H 0 şi acceptată ipoteza alternativă H 1 pentru P=95% şi un risc α=0.05, (deşi prin testul Wilcoxon nu au rezultat diferenńe semnificative statistic între cele două trenduri calculate pe perioada 1995± până în anul 2015), a fost asupra următoarelor fenomene demografice şi de morbiditate: mortalitatea infantilă mortalitatea specifică prin accidente, otrăviri, traumatisme; mortalitatea specifică pe grupa de vârstă 0-4 ani; mortalitatea specifică pe grupa de vârstă ani; mortalitatea specifică pe grupa de vârstă ani; incidenńa specifică prin gonoree; incidenńa specifică prin hepatită virală B; incidenńa specifică prin boli ale pielii şi Ńesutului subcutanat; incidenńa specifică prin otrăviri, traumatisme. C.II JudeŃul Sibiu - nu au fost cazuri de impact pozitiv pe termen scurt respectiv, diferenńa observată prin compararea ratelor R X şi R X+1 nu a fost semnificativă statistic tońi cei trei ani luańi în considerare. Pag. 21

23 Concluzia II - Dezvoltarea serviciilor de asistenńă medicală comunitară determină scăderea poverii bolii contribuind la îmbunătăńirea stării de sănătate a populańiei beneficiare. Pentru compararea poverii bolii pe cele două populańii (asistată şi neasistată) s-a efectuat analiza dispersională aplicând formula lui R. Fisher demonstrându-se că, din punct de vedere al structurii pe sexe şi grupe de vârstă, acestea fac parte din populańia judeńului Sibiu astfel că, dacă există diferenńe semnificative statistic în starea de sănătate a celor două populańii, acestea se datoresc impactului pozitiv al asistenńei medicale comunitare. Cuantificarea poverii bolii în judeńul Sibiu pe anul 2008 şi analiza comparativă a problemelor de sănătate după mărimea poverii lor pe cele două populańii cu şi fără acoperire cu servicii de asistenńă medicală comunitară a condus la următoarele rezultate: Identificarea comunităńilor defavorizate din judeńul Sibiu prin cuantificarea poverii judeńene şi locale a bolii pe anul 2008, pe cele 64 unităńi administrativteritoriale din judeńul Sibiu (municipii, oraşe şi comune): 1. DiferenŃa dintre speranńa de viańă la naştere la femei şi bărbańi era de 7.37 ani, spre deosebire de populańia standard, unde diferenńa calculată era de numai 2.50 ani. 2. Numărul anilor de viańă sănătoşi pierduńi prin deces prematur şi prin incapacitate la nivelul judeńului Sibiu a fost de DALY pe total populańie, înregistrânduse o rată de / 00, respectiv: DALY bărbańi cu o rată de / DALY femei cu o rată de / Numărul anilor de viańă sănătoşi pierduńi prin deces prematur şi prin incapacitate, pe cele două loturi de populańie a fost: a. Lotul de cercetat DALY pe total populańie ( persoane), înregistrându-se o rată de / 00, respectiv: DALY bărbańi cu o rată de / DALY femei cu o rată de / 00 b. Lotul martor DALY pe total populańie ( persoane), înregistrându-se o rată de / 00, respectiv: DALY bărbańi cu o rată de / DALY femei cu o rată de / 00 Cea mai mare rată a mortalităńii specifice pe clase de boli GBD în judeńul Sibiu în anul 2008 a fost prin boli ale aparatului circulator, reprezentând 59.91% din totalul cauzelor de deces, mortalitatea specifică prin boli netransmisibile reprezentând 91.60% din totalul cauzelor de deces. Mortalitatea masculină, pe grupe de vârstă, în judeńul Sibiu în anul 2008: 1. Principalele cauze de deces 0-1 an la sexul masculin au fost bolile originare în perioada perinatală cu o pondere de 40.91% din totalul deceselor 0-1 an băieńi şi anomaliile congenitale reprezentând 22.73%; pe total, decesele prin cauze evitabile au reprezentat 36.36%. 2. Principalele cauze de deces 1-14 ani la sexul masculin au fost accidente, traumatisme, otrăviri (66.67%) şi anomaliile congenitale (16.67%). 3. Principala cauză de deces ani la sexul masculin au fost bolile aparatului circulator (38.01% din totalul deceselor ani). 4. Principalele cauze de deces 65+ ani la sexul masculin au fost bolile aparatului circulator (63.79% din totalul deceselor 65+ ani). Pag. 22

24 Mortalitatea feminină, pe grupe de vârstă, în judeńul Sibiu în anul 2008: 1. Principalele cauze de deces 0-1 an la sexul feminin au fost bolile originare în perioada perinatală cu o pondere de 38.10% din totalul deceselor 0-1 an fetińe şi anomaliile congenitale reprezentând 28.57%; pe total, decesele prin cauze evitabile au reprezentat 28.57%. 2. Principalele 3 cauze de deces 1-14 ani la sexul feminin cu o pondere egală de 28.57% au fost boli ale aparatului respirator, accidente, traumatisme, otrăviri şi tumori. 3. Principala cauză de deces ani la sexul feminin au fost bolile aparatului circulator (31.02% din totalul deceselor ani). 4. Principalele cauze de deces 65+ ani la sexul feminin au fost bolile aparatului circulator (74.06% din totalul deceselor 65+ ani). Morbiditatea, pe sexe şi pe grupe de vârstă, în judeńul Sibiu în anul 2008: 1. Cea mai mare rată a incidenńei specifice pe grupe de vârstă s-a înregistrat în anul 2008, în judeńul Sibiu, la grupa de vârstă 0-1 an, atât pe populańia generală ( / 0000 ), cât şi pe sexe, fiind mai mare pentru sexul feminin ( / 0000 ), decât pe sexul masculin ( / 0000 ); 2. La mare diferenńă, pe locul al 2-lea este rata incidenńei specifice pe grupa de vârstă 1-14 ani ( / 0000 ), urmată de grupa 65+ ani pe locul al 3-lea ( / 0000 ), şi ani pe ultimul loc ( / 0000 ) unde rata este mai mare la sexul masculin. 3. Cea mai mare rată a incidenńei specifice pe grupe de boli, conform codificării ICD 10, s-a înregistrat în anul 2008, în judeńul Sibiu, prin boli ale aparatului respirator ( / 00 ), cazurile noi de îmbolnăvire prin afecńiuni respiratorii reprezentând 48.36% din totalul cazurilor de îmbolnăvire. 4. Pe locul al 2-lea se situează rata incidenńei specifice prin boli ale aparatului digestiv ( / 00 ) cu o pondere de 7.73% şi pe locul al 3-lea incidenńa prin boli ale sistemului osteo-muscular ( / 00 ) cu o pondere de 6.84% din total. 5. Ierarhia cazurilor noi de îmbolnăvire din judeńul Sibiu în anul 2008, pe grupele de boli conform codificării OMS Programul GBD, este următoarea: a. InfecŃii respiratorii pondere 47.27% - rata incidenńei / 00 b. Boli ale sistemului osteo-muscular - pondere 6.84% - rata incidenńei / 00 c. Boli ale aparatului digestiv - pondere 5.95% - rata incidenńei / 00 d. Boli ale organelor genito-urinare - pondere 5.30% - rata incidenńei / 00 e. Boli ale pielii şi Ńesutului subcutanat - pondere 5.07% - rata incidenńei / Morbiditatea prin boli cronice în anul 2008, în judeńul Sibiu, s-a caracterizat prin ponderea mare a bolii hipertensive 38.23% şi a cardiopatiei ischemice 22.43% urmate pe locul al 3-lea, la mare distanńă, de diabetul zaharat cu o pondere de 8.10% din totalul bolilor aflate în evidenńa medicilor de familie. Ierarhizarea problemelor de sănătate prin alocarea rangului şi încadrarea în cuartile a celor 64 localităńi ale judeńului Sibiu, pe sexe şi grupe de vârstă: 1. Probleme majore de sănătate au fost şi în comunităńile asistate; 2. Ponderea comunităńilor din lotul de cercetare aflate în cuartilele Q4 şi Q3 este mai mică atât pe populańia totală cât şi pe sexe, fiind mai mare procentul comunităńilor încadrate în cuartilele Q1 şi Q2; situańia comunităńilor asistate de personalul comunitar care au fost încadrate în Q4 este următoarea: Pag. 23

25 a. în cuartila Q4 după rata DALY bărbańi, ierarhizate după mărimea poverii bolii, au fost 6 comunităńi: Apoldu de Jos, Răşinari, Păuca, Mihăileni, Roşia şi Hoghilag. b. în cuartila Q4 după rata DALY femei, ierarhizate după mărimea poverii bolii, au fost 5 comunităńi: Bruiu, Roşia, Porumbacu de Jos, Brădeni şi Nocrich. c. în cuartila Q4 după rata DALY pe total populańie, ierarhizate după mărimea poverii bolii, au fost 6 comunităńi: Apoldu de Jos, Roşia, Răşinari, Păuca, Mihăileni şi Porumbacu de Jos. 3. Identificarea problemelor de sănătate din comunităńile asistate va ajuta la stabilirea priorităńilor de intervenńie ale asistenńei medicale comunitare. Prin aplicarea testelor de semnificańie statistică a diferenńei dintre starea de sănătate a celor două loturi a rezultat că, în anul 2008, în judeńul Sibiu au existat diferenńe semnificative statistic în povara bolii măsurată în DALY între populańia beneficiară de servicii de asistenńă medicală comunitară (lotul de cercetat) şi populańia din comunităńile fără acoperire cu acest tip de servicii (lotul martor). Povara bolii în lotul de cercetat a fost semnificativ mai mică decât în lotul martor deşi, prin aplicarea testului statistic de analiză dispersională Fisher, a fost acceptată ipoteza nulă conform căreia cele două eşantioane fac parte din populańia judeńului Sibiu. ÎmbunătăŃirea stării de sănătate a populańiei din comunităńile asistate se datorează serviciilor de asistenńă medicale comunitară. S-au obńinut următoarele rezultate: 1. Rata mortalităńii pe total bărbańi din comunităńile asistate ( / 00 ) este semnificativ mai mică decât rata mortalităńii pe total bărbańi din comunităńile neasistate ( / 00 ), afirmańia fiind făcută cu o probabilitate P=95% şi un risc α=0.05, şi se datorează asistenńei medicale comunitare care a acńionat favorabil; 2. Rata mortalităńii pe total femei din comunităńile asistate (8.9 0 / 00 ) este semnificativ mai mică decât rata mortalităńii pe total femei din comunităńile neasistate (9.8 0 / 00 ), afirmańia fiind făcută cu o probabilitate P=95% şi un risc α= Rata anilor de viańă pierduńi prin deces prematur (YLL) pe total populańie din comunităńile asistate ( / 00 ) este semnificativ mai mică decât rata anilor de viańă pierduńi prin deces prematur (YLL) pe total populańie din comunităńile neasistate ( / 00 ), afirmańia fiind făcută cu o probabilitate P=95% şi un risc α=0.05; 4. Rata anilor de viańă pierduńi prin deces prematur (YLL) pe total bărbańi din comunităńile asistate ( / 00 ) este semnificativ mai mică decât rata anilor de viańă pierduńi prin deces prematur (YLL) pe total bărbańi din comunităńile neasistate ( / 00 ), afirmańia fiind făcută cu o probabilitate P=95% şi un risc α=0.05; 5. Rata anilor de viańă pierduńi prin deces prematur (YLL) pe total femei din comunităńile asistate ( / 00 ) este semnificativ mai mică decât rata anilor de viańă pierduńi prin deces prematur (YLL) pe total femei din comunităńile neasistate ( / 00 ), afirmańia fiind făcută cu o probabilitate P=95% şi un risc α= DiferenŃe semnificativ mai mici s-au obńinut şi pentru ratele YLL pe total populańie, pe bărbańi şi pe femei pe grupele de vârstă ani şi 65+ ani pentru populańia asistată fańă de populańia neasistată. 7. Rata DALY pe total populańie din comunităńile asistate ( / 00 ) este semnificativ mai mică decât rata DALY pe total populańie din comunităńile neasistate ( / 00 ), afirmańia fiind făcută cu o probabilitate P=95% şi un risc α=0.05; Pag. 24

26 8. Rata DALY pe total bărbańi din comunităńile asistate ( / 00 ) este semnificativ mai mică decât rata DALY pe total bărbańi din comunităńile neasistate ( / 00 ), afirmańia fiind făcută cu o probabilitate P=95% şi un risc α=0.05; 9. Rata DALY pe total femei din comunităńile asistate ( / 00 ) este semnificativ mai mică decât rata DALY pe total femei din comunităńile neasistate ( / 00 ), afirmańia fiind făcută cu o probabilitate P=95% şi un risc α= DiferenŃe semnificativ mai mici s-au obńinut şi pentru ratele DALY pe total populańie, pe bărbańi şi pe femei pe grupele de vârstă ani şi 65+ ani pentru populańia asistată fańă de populańia neasistată. Concluzia III - IntervenŃiile specifice asistenńei medicale comunitare sunt costeficace. Povara bolii poate fi redusă prin diferite intervenńii. Pentru a stabili intervenńia optimă dintr-o serie de alternative trebuie să se Ńină cont de anumińi factori cum ar fi costeficacitatea acestei intervenńii. IntervenŃiile asistenńei medicale comunitare sunt furnizate la nivelul primar al sistemului de sănătate şi au ca scop principal promovarea sănătăńii (educańie pentru sănătate, prevenire şi menńinerea sănătăńii) oferind avantaje economice considerabile prin câştigul în sănătate, reducerea inegalităńilor şi reducerea costurilor pentru asistenńa medicală secundară (spital). Aceste intervenńii pot fi generalizate şi pot fi susńinute pe termen lung cu costuri minime generând beneficii importante pentru întreaga populańie. Pentru a face fańă poverii bolilor şi a factorilor de risc, majoritatea fondurilor necesare pentru finanńarea unui sistem de sănătate performant depind de o gamă largă de variabile. Nu este o relańie liniară între indicatorii convenńionali ai poverii bolii şi nevoia de resurse: unele afecńiuni pot fi tratate simplu cu costuri reduse în timp ce altele necesită tratament şi îngrijiri de sănătate cu preńuri foarte ridicate. Profilul cheltuielilor pentru sănătate variază atât în funcńie de vârsta beneficiarilor cât şi în funcńie de apropierea decesului. Furnizarea de criterii pentru evaluarea economică a intervenńiilor de asistenńă medicală comunitară şi verificarea ipotezei conform cărora, în anul 2008, în judeńul Sibiu, intervenńiile specifice asistenńei medicale comunitare au fost cost-eficace aducând avantaje economice prin câştigul în sănătate datorat anilor de viańă trăińi în plus de populańia din comunităńile beneficiare de acest tip de servicii (lotul de studiu) fańă de populańia din celelalte comunităńi (lotul martor) au condus la următoarele rezultate: DiferenŃa dintre speranńa de viańă la naştere pe cele două loturi este, evident, în favoarea populańiei masculine din lotul de studiat, cea mai mare diferenńă fiind la grupele de vârstă ani = 1.98 ani, ani = 1.93 ani şi ani = 1.83 ani. DiferenŃa dintre numărul total de ani trăińi pe cohorta bărbańi asistańi şi pe cohorta bărbańi neasistańi Tx asistańi - Tx neasistańi, respectiv = ani trăińi în plus de către populańia masculină din lotul de cercetat. De asemenea, diferenńa dintre speranńa de viańă la naştere pe cele două loturi este în favoarea populańiei feminine din lotul de studiat, cea mai mare diferenńă fiind la grupele de vârstă ani = 1.06 ani, ani = 1.03 ani şi ani = 1.00 ani. DiferenŃa dintre numărul total de ani trăińi pe cohorta femei asistate şi pe cohorta femei neasistate Tx asistańi - Tx neasistańi, respectiv =66376 ani trăińi în plus de către populańia masculină din lotul de cercetat. S-a înregistrat un câştig de ani de viańă trăińi în plus de populańia asistată fańă de anii de viańă trăińi de populańia neasistată, mai mulńi ani trăińi în plus de bărbańi (151750) fańă de anii de viańă trăińi în plus de către femei (66376). Bugetul alocat de către Ministerul SănătăŃii judeńului Sibiu pentru Programul NaŃional VI - AsistenŃă Comunitară şi AcŃiuni pentru Sănătate a fost de lei; Costurile pe 1 an de viańă trăit în plus au fost de 4.81 lei. Pag. 25

27 În anul 2008 un număr de persoane din judeńul Sibiu (lotul martor) au beneficiat de servicii de asistenńă medicală comunitară, reprezentând 19.54% din totalul populańiei judeńului Sibiu şi 30.72% din totalul populańiei din comunităńile asistate în condińiile în care, normativul de personal a fost 2500 persoane/asistent medical comunitar şi persoane de etnie romă/mediator sanitar; Eficacitatea serviciilor de asistenńă medicală comunitară în judeńul Sibiu a fost de , respectiv 36.31%, la un procent de acoperire a populańiei de 30.72%. Costul mediu/persoană asistată/an 2008 a fost de lei. Raportul cost-eficacitate a serviciilor a fost de Concluzia IV - Cercetarea în domeniul asistenńei medicale comunitare trebuie să fie orientată pe adaptarea permanentă a serviciilor la nevoile de sănătate în continuă schimbare ale populańiei, prin managementul sănătăńii publice. Studiile vor aborda povara locală a bolii cu trei scopuri explicite: incorporarea situańiilor non-fatale în evaluarea stării de sănătate a populańiei din comunităńile judeńului Sibiu; evaluarea obiectivă a poverii bolii, independente şi demografic plauzibile; transformarea poverii bolii în valoare monetară pentru a se putea evalua costeficacitatea intervenńiilor de asistenńă medicală comunitară. Se va Ńine cont de cele patru elemente fundamentale: orice afectare a sănătăńii, orice pierdere de bunăstare, trebuie să fie inclusă într-un indicator de evaluare a stării de sănătate; impactul bolii asupra individului este condińionat de o serie de caracteristici de persoană: sex, vârstă, venit, nivel educańional, religie, etnie, ocupańie, etc; evenimentele identice (decesul, invaliditatea, incapacitatea) sunt considerate într-o manieră identică indiferent de locul geografic al producerii lor; timpul este utilizat ca o unitate de măsură comună pentru evaluarea impactului poverii, datorate decesului prematur şi incapacităńii; în calcule sunt utilizate incidenńa evenimentelor şi durata lor. Se va efectua un studiu epidemiologic pe eşantion reprezentativ pentru evaluarea poverii bolii atribuibilă mediului şi aflarea fracńiunii totale atribuibile mediului (procentul problemelor de sănătate şi deceselor care sunt determinate de expunerea la factorii de risc din mediul înconjurător). Pentru aceasta se vor alege un set de 6 factori de risc pe baza ponderii acestora în povara bolii şi importanńei lor în sănătatea publică (fracńiunea atribuibilă calculată prin riscul relativ asociat cu expunerea). Pentru a stabili tipul de servicii care sunt necesare pentru rezolvarea problemelor de sănătate se va Ńine cont de cost-eficacitatea acestor servicii comparându-se nivelele actuale şi viitoare ale poverii bolii cu nivelele care ar fi de aşteptat în cazul aplicării unui pachet de intervenńii specifice asistenńei medicale comunitare. PROPUNERI Rezultatele obńinute au aplicabilitate practică şi am propus metode de evaluare a necesarului de resurse umane pe baza indicelui de risc, metode de evaluare a serviciilor de asistenńă medicală comunitară şi programe de promovare a sănătăńii în comunităńile defavorizate pentru a reduce povara bolii în special prin boli infecńioase şi parazitare: 1. Evaluarea stării de sănătate a populańiei (judeń şi comunitate) pe baza indicatorilor de sănătate (inclusiv DALY) construińi din date primare: număr populańie (pe sexe, grupe de vârstă, ş.a.) şi număr de evenimente am realizat machete în Excel pentru Pag. 26

28 calculul speranńei de viańă la naştere şi la diferite vârste, compararea ratelor şi evaluarea tendinńei de evoluńie a fenomenelor demografice şi de morbiditate. 2. Metodă de calcul a indicelui de risc pentru a stabili necesarul de resurse umane (normativ de personal) în asistenńă medicală comunitară. Se propune ierarhizarea indiciilor de risc pe 5 trepte: risc 0 fără risc asociat, normativ 1 la 500 persoane; risc 1, 2, 3, 4 cu risc asociat, se vor analiza şi alte variabile: distanńe între sate, existenńa unui drum de acces, existenńa medicului de familie, număr de neasigurańi, indicatori de sănătate, ş.a. 3. Program de educańie pentru sănătate pentru populańia romă din comunitatea Tîrnăvioara Copşa Mică cu scopul de a scădea povara bolii prin boli infecńioase şi parazitare în comunitatea de romi prin însuşirea, de către populańia la risc, de comportamente sanogene. Programul a fost conceput în 3 faze: Cursuri de educańie pentru sănătate pe trei categorii de beneficiari: copii 6-14 ani, tineri ani şi femei, Campanie de educańie pentru sănătate în comunitate pentru tońi beneficiarii programului (direcńi şi indirecńi), Evaluarea impactului programului de educańie pentru sănătate. 4. Program de dezvoltare a asistenńei medicale comunitare, în planul de acńiuni fiind cuprinse ca activităńi prioritare: Elaborarea strategiei nańionale de asistenńă medicală comunitară şi a planului de acńiuni. Elaborarea unei strategii de dezvoltare în domeniul resurselor umane: standardele ocupańionale pentru asistentul medical comunitar şi mediatorul sanitar, statutul profesiilor, sistemul de indicatori de evaluare a performanńelor, plan nańional de formare în domeniu şi criterii de repartizare a resurselor umane în comunităńi. Întocmirea planului de activităńi specifice de asistenńă medicală comunitară, definirea modalităńii de evaluare şi monitorizare a activităńilor propuse în plan pe baza unor indicatori, elaborarea unui sistem centralizat de raportare a activităńilor. Formarea resurselor umane din asistenńa medicală comunitară, elaborarea curriculei de curs şi a manualului de practică. Organizarea şi punerea în funcńiune de centre pilot de asistenńă medicală comunitară în colaborare cu autorităńile administrańiei publice locale. Pag. 27

29 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Adam, Taghreed; Aikins, Moses; Evans, David CostIt Software (Costing Interventions template) Version 4.4, Short user s notes - Evidence and Information for Policy, Costs, Effectiveness, Expenditure and Priority Setting, O.M.S. 2005; 2. AsociaŃia EpiData - Gestionarea datelor pentru studii populańionale şi studii clinice Ghid EpiData pentru începători - Proiectul documentańiei EpiData, 2001; 3. Beldean L, Merla, D. - "Nursing Comunitar - Parte integrantă a îngrijirilor de sănătate" - Editura ULBS, 2003; 4. Beldean L, Merla, D. - "Nursing Comunitar - ProtecŃie materno-infantilă" - Editura ULBS, 2002; 5. Beldean L, Merla, D. - "Nursing Comunitar - Teorii, concepte şi metode" - Editura ULBS, 2003; 6. Bloom, David E.; Canning, David; Jamison, Dean T Health, Wealth and Welfare Finance & Development, Martie 2004; 7. Blössner, Monika de Onis, Mercedes Environmental burden of diseases series, No ISBN , World Health Organization, 2005; 8. Bogdan Ioan (coord.), Smedescu Ion, Munteanu Victor Tratat de management financiarbancar, Editura Economică, Bucureşti, 2002; 9. Cadariu, Andrei-Achimas - "Metodologia Cercetării ŞtiinŃifice Medicale" - Editura Universitară "Iuliu HaŃieganu", Cluj-Napoca, 1998; 10. Centrul de Sănătate Publică Sibiu Starea de sănătate a populańiei judeńului Sibiu 2005 Cercetare medicală, Programul Comunitar de Sănătate Publică nr. 1 Subprogramul 1.4., 2006; 11. Centrul NaŃional pentru Organizarea şi Asigurarea Sistemului InformaŃional şi Informatic în Domeniul SănătăŃii Bucureşti (vechea denumire: Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară) Breviare de Statistică Sanitară (2005, 2006, 2007, 2008); 12. Chisholm, Dan; Evans, David B. Economic evaluation in health: saving money or improving care? Journal of Medical Economics 2007; 10: ; 13. Clarence King - Woking with People in Community Action - Association Press, New York, 1965; 14. Lopez Alan D., Mathers Colin D., Ezzati Majid, Jamison Dean T., Murray Christopher J. L. (editori) Global Burden of Disease and Risk Factors - Oxford University Press şi Banca Mondială, 2006; 15. Lopez, Alan D.; Salomon, Joshua A.; Ahmad, Omar; Murray, Christopher J.L.; Mafat, Doris Life tables for 191 countries: data, methods and results - GPE Discussion Paper Series: No. 9, O.M.S. EIP/GPE/EBD; 16. Mann, H. B., & Whitney, D. R. - "On a test of whether one of two random variables is stochastically larger than the other" - Annals of Mathematical Statistics, 18, 50 60, 1947; 17. Marcu, Aurelia (coord.); Marcu Gr. M.; Vitcu, LuminiŃa; Scîntee, Silvia G; Galan, Adriana; Vitcu, Anca G.; Popa, Ion; Florescu, Irina Metode utilizate în monitorizarea stării de sănătate Editura Institutului de Sănătate Publică Bucureşti, 2002; 18. Marcu, Aurelia; Galan, Adriana; Rădulescu, Silviu Anii de viańă potenńial ajustańi pentru incapacitate (DALY) criteriu de identificare a problemelor de sănătate la nivel de judeń Revista Management în Sănătate nr. 3/2000, pag ; 19. Mathers CD, Salomon JA, Ezzati M, Begg S, Lopez AD. Sensitivity and uncertainty analyses for burden of disease and risk factor estimates - (In Global burden of disease and risk factors), New York, Oxford University Press, 2006; 20. Mathers Colin D., Bernard Christina, Iburg Kim Moesgaard, Inoue Mie, Fat Doris Ma, Shibuya Kenji, Stein Claudia, Tomijima Niels, Xu Hongyi - Global Burden of Disease in 2002: data sources, methods and results - - Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper No. 54, World Health Organization, December 2003, (revised February 2004); 21. Mathers Colin, Vos Theo, Lopez Alan, Salomon Josh şi Ezzati Majid National Burden Of Disease Studies: A Practical Guide - Edition 2.0, October 2001, World Health Organization, Global Program on Evidence for Health Policy, WHO, Geneva, 2001; Pag. 28

30 22. Mathers, Colin D., Dejan Loncar Updated projections of global mortality and burden of disease, : data sources, methods and results - Evidence and Information for Policy Working Paper, Evidence and Information for Policy, World Health Organization, October 2005, Revised November 2006; 23. Mureşan, Petru - Manual de metode matematice în analiza stării de sănătate - Editura Medicală Bucureşti, 1989; 24. Murray, C.J.L.; Frenk, J. A framework for health system performance assessment - Evidence and Information for Policy, World Health Organization, 2004; 25. OMS - "Global Strategy for health for All by the XXI-th cent" - Geneva 2000; 26. OMS - Practical guidance for assessment of disease burden at national and local levels, Geneva, 2006; 27. OMS - Introduction and methods: Assessing the environmental burden of disease at national and local levels, Geneva, 2004; 28. OMS The National Burden of Disease (NBD) toolkit - global_burden_disease/tools_national/en/index.html; 29. OMS World Health Report 2007: A safer future. Global public security in the 21st century - Geneva, 2007; 30. Oprean, Constantin (coord) - "Metode şi tehnici ale cunoaşterii ştiinńifice" - Editura U.L.B.S., 2006; 31. Pruss-Ustun A., Corvalan C. Preventing disease through healthy environments: towards an estimate of the global burden of disease World Health Organization, 2006; 32. Tan-Torres Edejer, T.; Baltussen, R.; Adam, T.; Hutubessy, R.; Acharya, A.; Evans, D.B.; Murray, C.J.L. Making choices in health: WHO guide to cost-effectiveness analysis World Health Organization, Geneva, 2003; 33. Vlădescu, Cristian - "Managementul Serviciilor de Sănătate" - Editura "Expert", Bucureşti, Vulcu, Liviu - "Sănătate publică" - vol. I, II şi III - Ed. U.L.B.S., Sibiu, 2005; 35. Vulcu, Liviu Economia sănătăńii - Ed. U.L.B.S., Sibiu, 2006; 36. Vulcu, Liviu şi colab. - Metodologia cercetării ştiinńifice medicale Curs universitar - Editura U.L.B.S., 2003; 37. Vulcu, Liviu; Bardac, Dorin; Resiga, Elena - "Tratat de sănătate publică" Vol. IV - Ed. U.L.B.S., Sibiu, 2006; 38. Wilcoxon, F. - "Individual comparisons by ranking methods" - Biometrics Bulletin, 1, 80 83, 1945; 39. World Health Organization, Harvard Initiative for Global Health, Institute for Health Metrics and Evaluation at the University of Washington, Johns Hopkins University, University of Queensland The Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study - Operations Manual Final Draft 31 Jan 2008, Geneva, 2009; Pag. 29

31 ANEXE I. Exemplu de îmbunătăńire semnificativă statistic atât pe termen scurt şi cât şi pe termen lung: Rata incidenńei specifice prin tuberculoză în România Valori real observate pe perioada Valori aşteptate trendul pe perioada Valori aşteptate trendul pe perioada Grafic 1 SituaŃia cazurilor noi de îmbolnăvire prin tuberculoză în România (la 1000 locuitori) în perioada şi evaluarea tendinńei de evoluńie până în anul 2015 Rezultate: Parametri statistici ai şirului Valori real observate pe perioada : Abaterea standard = Eroarea standard: TendinŃa de evoluńie a ratei incidenńei specifice prin TBC (la 1000 locuitori) în România până în anul (Extrapolare matematică prin regresie liniară) Trend calculat pe baza datelor empirice din perioada cu calculul previzional al datelor teoretice pe perioada (I) Trend calculat pe baza datelor empirice din perioada cu calculul previzional al datelor teoretice pe perioada (II) EcuaŃia dreptei de regresie y = x y = x Coeficientul de corelańie liniară Pearson r I= corelańie liniară pozitivă r II= corelańie liniară pozitivă foarte slabă Abaterea pătratică medie R 2 = 1.00 R 2 = 1.00 Ordonata la origine (interceptul) Culoarul de încredere pentru valorile trendului pentru P=95% şi α=0.05 a I= a II= ± ± Coeficientul de regresie b I= b II= Interpretarea rezultatelor: Trendul calculat pe cele două perioade se menńine ascendent şi se aşteaptă o încetinire a regresiei ratei incidenńei specifice prin tuberculoză cu un minus anual de cazuri noi de îmbolnăvire (la 1000 locuitori) pe trendul II fańă de trendul I, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate P=99.91% şi un risc α=0.09%. Pag. 30

32 Tabel 1 - Rezultatele testului de semnificańie statistică a oscilańiei ratei incidenńei specifice prin tuberculoză (la 1000 locuitori) în perioada , în România, între limitele intervalului de încredere ale ratei anului anterior pentru o probabilitate P=95% şi un risc α=5%. Anul X+1 R X+1 L.I. a I.I. a R X L.S. a I.I. a R X DistanŃa R X+1 fańă de L.I. a I.I. a R X DistanŃa R X+1 fańă de L.S. a I.I. a R X Rezultatul testului R X+1 <L.I. R X R X+1 <L.I. R X R X+1 <L.I. R X Ipoteza acceptată Semnul H 1 + H 1 + H Limita inferioară a intervalului de încredere a ratei anului anterior Rata anului curent (la 1000) Limita superioară a intervalului de încredere a ratei anului anterior Grafic 2 - OscilaŃia ratei incidenńei prin tuberculoză în România, în perioada , între limitele intervalului de încredere ale ratei anului anterior Interpretarea rezultatelor În analiza tendinńei de evoluńie a ratei incidenńei specifice prin tuberculoză (la 1000 locuitori), în România, s-a respins ipoteza nulă (H 0 ) şi s-a acceptat ipoteza alternativă H 1 întrucât zu z şi bii-bi=(+), probabilitatea de modificare pozitivă a tendinńei de evoluńie a ratei incidenńei specifice prin tuberculoză în România fiind de peste P=95% şi sub riscul α=0.05 ales. Prin aplicarea testului de semnificańie statistică de comparare a ratelor incidenńei specifice prin tuberculoză în România R X şi R X+1, s-a respins ipoteza H 0 şi s-a acceptat ipoteza alternativă H 1, diferenńa observată între cele două rate a fost semnificativă statistic în tońi cei trei ani luańi în considerare şi se datoreşte acńiunii unor factori externi care au acńionat favorabil. Pag. 31

33 Rata incidenńei specifice prin sifilis în România Valori real observate pe perioada Valori aşteptate trendul pe perioada Valori aşteptate trendul pe perioada Grafic 3 SituaŃia cazurilor noi de îmbonăvire prin sifilis în România (la 1000 locuitori) în perioada şi evaluarea tendinńei de evoluńie până în anul 2015 Rezultate: Parametri statistici ai şirului Valori real observate pe perioada : Abaterea standard = Eroarea standard: TendinŃa de evoluńie a ratei incidenńei specifice prin sifilis (la 1000 locuitori) în România până în anul (Extrapolare matematică prin regresie liniară) Trend calculat pe baza datelor empirice din perioada cu calculul previzional al datelor teoretice pe perioada (I) Trend calculat pe baza datelor empirice din perioada cu calculul previzional al datelor teoretice pe perioada (II) EcuaŃia dreptei de regresie y = x y = x Coeficientul de corelańie liniară Pearson r I= corelańie liniară pozitivă r II= corelańie liniară negativă slabă Abaterea pătratică medie R 2 = 1.00 R 2 = 1.00 Ordonata la origine (interceptul) Culoarul de încredere pentru valorile trendului pentru P=95% şi α=0.05 a I= a II= ± ± Coeficientul de regresie b I= b II= Interpretarea rezultatelor: Trendul calculat pe cele două perioade este diferit respectiv, ascendent pe perioada I şi descendent pe perioada II pe care se aşteaptă o regresie a ratei incidenńei specifice prin sifilis cu un minus anual de cazuri noi de îmbolnăvire (la 1000 locuitori) pe trendul II fańă de trendul I, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate P=99.97% şi un risc α=0.03%. Pag. 32

34 Tabel 2 - Rezultatele testului de semnificańie statistică a oscilańiei ratei incidenńei specifice prin sifilis (la 1000 locuitori) în perioada , în România, între limitele intervalului de încredere ale ratei anului anterior pentru o probabilitate P=95% şi un risc α=5%. Anul X+1 R X+1 L.I. a I.I. a R X L.S. a I.I. a R X DistanŃa R X+1 fańă de L.I. a I.I. a R X DistanŃa R X+1 fańă de L.S. a I.I. a R X Rezultatul testului R X+1 <L.I. R X R X+1 <L.I. R X R X+1 <L.I. R X Ipoteza acceptată Semnul H 1 + H 1 + H Limita inferioară a intervalului de încredere a ratei anului anterior Rata anului curent (la 1000) Limita superioară a intervalului de încredere a ratei anului anterior Grafic 4 - OscilaŃia ratei incidenńei prin sifilis în România, în perioada , între limitele intervalului de încredere ale ratei anului anterior Interpretarea rezultatelor În analiza tendinńei de evoluńie a ratei incidenńei specifice prin sifilis (la 1000 locuitori), în România, s-a respins ipoteza nulă (H 0 ) şi s-a acceptat ipoteza alternativă H 1 întrucât zu z şi bii-bi=(+), probabilitatea de modificare pozitivă a tendinńei de evoluńie a ratei incidenńei specifice prin sifilis în România fiind de peste P=95% şi sub riscul α=0.05 ales. Prin aplicarea testului de semnificańie statistică de comparare a ratelor incidenńei specifice prin sifilis în România R X şi R X+1, s-a respins ipoteza H 0 şi s-a acceptat ipoteza alternativă H 1, diferenńa observată între cele două rate a fost semnificativă statistic în tońi cei trei ani luańi în considerare şi se datoreşte acńiunii unor factori externi care au acńionat favorabil. Pag. 33

35 II. Exemplu de îmbunătăńire semnificativă statistic pe termen scurt: Rata mortalităńii infantile în România Valori real observate pe perioada Valori aşteptate trendul pe perioada Valori aşteptate trendul pe perioada Grafic 5 - SituaŃia deceselor 0-1 an în România (la 1000 născuńi vii) în perioada şi evaluarea tendinńei de evoluńie până în anul 2015 Rezultate: Parametri statistici ai şirului Valori real observate pe perioada : Abaterea standard = 3.00 Eroarea standard: 0.82 TendinŃa de evoluńie a ratei mortalităńii infantile (la 1000 născuńi vii) în România până în anul (Extrapolare matematică prin regresie liniară) Trend calculat pe baza datelor empirice din perioada cu calculul previzional al datelor teoretice pe perioada (I) Trend calculat pe baza datelor empirice din perioada cu calculul previzional al datelor teoretice pe perioada (II) EcuaŃia dreptei de regresie y = x y = x Coeficientul de corelańie liniară Pearson r I= corelańie liniară negativă r II= corelańie liniară negativă Abaterea pătratică medie R 2 = 1.00 R 2 = 1.00 Ordonata la origine (interceptul) a I= a II= Culoarul de încredere pentru valorile trendului pentru P=95% şi α=0.05 ± ± Coeficientul de regresie b I= b II= Interpretarea rezultatelor: Trendul calculat pe cele două perioade se menńine descendent şi se aşteaptă o accelerare a regresiei ratei mortalităńii infantile cu un minus anual de decese 0-1 an (la 1000 născuńi vii) pe trendul II fańă de trendul I, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate P=70.54%. Pag. 34

36 Tabel 3 Rezultatele testului de semnificańie statistică a oscilańiei ratei mortalităńii infantile în România în perioada , între limitele intervalului de încredere Anul X+1 R X+1 L.I. a I.I. a R X L.S. a I.I. a R X DistanŃa R X+1 fańă de L.I. a I.I. a R X DistanŃa R X+1 fańă de L.S. a I.I. a R X Rezultatul testului R X+1<L.I. R X R X+1<L.I. R X R X+1<L.I. R X Ipoteza acceptată Semnul H 1 + H 1 + H Limita inferioară a intervalului de încredere a ratei anului anterior Rata anului curent (la 1000) Limita superioară a intervalului de încredere a ratei anului anterior Grafic 6 - OscilaŃia ratei mortalităńii infantile, în România, în perioada , între limitele intervalului de încredere ale ratei anului anterior Interpretarea rezultatelor: Prin aplicarea testului de semnificańie Wilcoxon s-a acceptat ipoteza nulă (H 0 ) pentru rata mortalităńii infantile (la 1000 născuńi vii) rezultând faptul că nu există diferenńă semnificativă statistic între cele două serii de valori teoretice relative ale celor două trenduri, diferenńa observată între coeficientul de regresie b II al trendulului determinat pentru perioada II şi coeficientul de regresie b I al trendulului determinat pentru perioada I datorându-se numai variabilităńii biologice a fenomenului. Pin aplicarea testului de semnificańie statistică de comparare a ratelor mortalităńii infantile în România R X şi R X+1, s-a respins ipoteza H 0 şi s-a acceptat ipoteza alternativă H 1, diferenńa observată între cele două rate a fost semnificativă statistic în tońi cei trei ani luańi în considerare şi se datoreşte acńiunii unor factori externi care au acńionat favorabil. Pag. 35

37 III. Exemplu de îmbunătăńire semnificativă statistic pe termen lung: Rata brută de mortalitate în judeńul Sibiu Valori real observate pe perioada Valori aşteptate trendul pe perioada Valori aşteptate trendul pe perioada Grafic 7 SituaŃia deceselor în judeńul Sibiu (la 1000 locuitori) în perioada şi evaluarea tendinńei de evoluńie până în anul 2015 Rezultate: Parametri statistici ai şirului Valori real observate pe perioada : Abaterea standard = Eroarea standard: TendinŃa de evoluńie a ratei brute de mortalitate (la 1000 locuitori) în judeńul Sibiu până în anul (Extrapolare matematică prin regresie liniară) Trend calculat pe baza datelor empirice din perioada cu calculul previzional al datelor teoretice pe perioada (I) Trend calculat pe baza datelor empirice din perioada cu calculul previzional al datelor teoretice pe perioada (II) EcuaŃia dreptei de regresie y = x y = x Coeficientul de corelańie liniară Pearson r I= corelańie liniară pozitivă slabă r II= corelańie liniară pozitivă foarte slabă Abaterea pătratică medie R 2 = 1.00 R 2 = 1.00 Ordonata la origine (interceptul) a I= a II= Culoarul de încredere pentru valorile trendului pentru P=95% şi α=0.05 ± ± Coeficientul de regresie b I= b II= Interpretarea rezultatelor: Trendul calculat pe cele două perioade se menńine ascendent şi se aşteaptă o încetinire a regresiei ratei brute de mortalitate în judeńul Sibiu cu un minus anual de decese (la 1000 locuitori) pe trendul II fańă de trendul I, afirmańia fiind făcută cu o probabilitate P=97.44% şi un risc α=2.56%. Pag. 36

38 Tabel 4 - Rezultatele testului de semnificańie statistică a oscilańiei ratei brute de mortalitate, în judeńul Sibiu în perioada , între limitele intervalului de încredere Anul X+1 R X+1 L.I. a I.I. a R X L.S. a I.I. a R X DistanŃa R X+1 fańă de L.I. a I.I. a R X DistanŃa R X+1 fańă de L.S. a I.I. a R X Rezultatul testului L.I. R X< R X+1 < L.S. R X L.I. R X< R X+1 < L.S. R X L.I. R X< R X+1 < L.S. R X Ipoteza acceptată Semnul H 0 0 H 0 0 H Limita inferioară a intervalului de încredere a ratei anului anterior Rata anului curent (la 1000) Limita superioară a intervalului de încredere a ratei anului anterior Grafic 8 - EvoluŃia ratei brute de mortalitate, în judeńul Sibiu, în perioada , între limitele intervalului de încredere ale ratei anului anterior Interpretarea rezultatelor: În analiza tendinńei de evoluńie a ratei mortalităńii brute (la 1000 locuitori) în judeńul Sibiu, s-a respins ipoteza nulă (H 0 ) şi s-a acceptat ipoteza alternativă H 1 întrucât zu z şi bii-bi=(+), probabilitatea de modificare pozitivă a tendinńei de evoluńie a ratei mortalităńii brute în judeńul Sibiu fiind de peste P=95% şi sub riscul α=0.05 ales. Prin aplicarea testului de semnificańie statistică de comparare a ratelor mortalităńii brute în judeńul Sibiu R X şi R X+1, s-a acceptat ipoteza nulă H 0, diferenńa observată între cele două rate a fost nesemnificativă statistic în tońi cei trei ani luańi în considerare şi se datoreşte numai variabilităńii biologice a fenomenului. Pag. 37

39 IV. Povara bolii exprimată în DALY în judeńul Sibiu, pe sexe şi grupe de vârstă, în anul 2008 Tabel 5 - Mortalitatea specifică şi anii de viańă pierduńi prin deces prematur (YLL) calculańi pentru sexul masculin, pe grupe de vârstă cincinale total judeń Sibiu, anul 2008 Grupa de vârstă Nr. bărbańi Nr. Decese Rata mortalităńii (la 0 / 00) Vârsta medie la deces LE standard Sibiu Nr. YLL Rata YLL (la 0 / 00) Total Rata YLL (la 0/00) Rata mortalităńii (la 0/00) Grafic 9 - Mortalitatea specifică şi anii de viańă pierduńi prin deces prematur (YLL) calculańi pentru sexul masculin, pe grupe de vârstă cincinale total judeń Sibiu, anul 2008 Pag. 38

40 Tabel 6 - Mortalitatea specifică şi anii de viańă pierduńi prin deces prematur (YLL) calculańi pentru sexul feminin, pe grupe de vârstă cincinale total judeń Sibiu, anul 2008 Grupa de vârstă Nr. femei Nr. Decese Rata mortalităńii (la 0 / 00) Vârsta medie la deces LE standard Sibiu Nr. YLL Rata YLL (la 0 / 00) Total Rata YLL (la 0/00) Rata mortalităńii (la 0/00) Grafic 10 - Mortalitatea specifică şi anii de viańă pierduńi prin deces prematur (YLL) calculańi pentru sexul feminin, pe grupe de vârstă cincinale total judeń Sibiu, anul 2008 Pag. 39

41 Cartograma 1 DistribuŃia poverii bolii măsurată în DALY pe cele 64 unităńi administrativ-teritoriale ale judeńului Sibiu în anul 2008, total populańie V. Cost-eficacitatea serviciilor de asistenńă medicală comunitară - diferenńa dintre numărul total de ani trăińi de populańia din lotul de cercetat fańă de populańia din lotul martor: Tx asistańi - Tx neasistańi Tabel 7 - Tabela de mortalitate (Life table) bărbańi cu şi fără servicii de asistenńă medicală comunitară, 2008 Grupa de vârstă BărbaŃi din lotul de cercetat BărbaŃi din lotul martor x l x nd x T x e x l x nd x T x e x Pag. 40

STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU

STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 00 ÎN JUDEŢUL SIBIU Dr. Doina MERLA, Doctor în medicină, licenţiată în asistenţă medicală

More information

Procesarea Imaginilor

Procesarea Imaginilor Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni

More information

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul

More information

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea

More information

METODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU

METODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCUREŞTI FACULTATEA ENERGETICA Catedra de Producerea şi Utilizarea Energiei Master: DEZVOLTAREA DURABILĂ A SISTEMELOR DE ENERGIE Titular curs: Prof. dr. ing Tiberiu APOSTOL Fond

More information

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură

More information

Tema seminarului: Analiza evolutiei si structurii patrimoniului

Tema seminarului: Analiza evolutiei si structurii patrimoniului Tema seminarului: Analiza evolutiei si structurii patrimoniului Analiza situaţiei patrimoniale începe, de regulă, cu analiza evoluţiei activelor în timp. Aprecierea activelor însă se efectuează în raport

More information

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase

More information

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze

More information

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de

More information

Mecanismul de decontare a cererilor de plata

Mecanismul de decontare a cererilor de plata Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie

More information

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.

More information

ANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE)

ANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE) ANTICOLLISION ALGORITHM FOR VV AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP VV (VEHICLE-TO-VEHICLE) 457 Florin MARIAŞIU*, T. EAC* *The Technical University

More information

earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom

earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom RAPORT DE PIA?Ã LUNAR MARTIE 218 Piaţa pentru Ziua Următoare

More information

GHID DE TERMENI MEDIA

GHID DE TERMENI MEDIA GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile

More information

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului

More information

Preţul mediu de închidere a pieţei [RON/MWh] Cota pieţei [%]

Preţul mediu de închidere a pieţei [RON/MWh] Cota pieţei [%] Piaţa pentru Ziua Următoare - mai 217 Participanţi înregistraţi la PZU: 356 Număr de participanţi activi [participanţi/lună]: 264 Număr mediu de participanţi activi [participanţi/zi]: 247 Preţ mediu [lei/mwh]:

More information

METODE ȘI MODELE ECONOMETRICE UTILIZATE ÎN ANALIZA INFLUENȚEI FACTORIALE ASUPRA CREȘTERII PRODUSULUI INTERN BRUT

METODE ȘI MODELE ECONOMETRICE UTILIZATE ÎN ANALIZA INFLUENȚEI FACTORIALE ASUPRA CREȘTERII PRODUSULUI INTERN BRUT The 11th International Conference of the SEA Advances in Science, Innovation and Management METODE ȘI MODELE ECONOMETRICE UTILIZATE ÎN ANALIZA INFLUENȚEI FACTORIALE ASUPRA CREȘTERII PRODUSULUI INTERN BRUT

More information

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 metodologia cercetării (validitate) = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ cercetare clinică ŞI BIOSTATISTICA articol, prezentare evaluarea critică

More information

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control

More information

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor

More information

Subiecte Clasa a VI-a

Subiecte Clasa a VI-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii

More information

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare

More information

ISBN-13:

ISBN-13: Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea

More information

Excel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A.

Excel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A. Excel Advanced Curriculum Școala Informală de IT Tel: +4.0744.679.530 Web: www.scoalainformala.ro / www.informalschool.com E-mail: info@scoalainformala.ro Cuprins 1. Funcții Excel pentru avansați 2. Alte

More information

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018 Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24

More information

Cristina ENULESCU * ABSTRACT

Cristina ENULESCU * ABSTRACT Cristina ENULESCU * REZUMAT un interval de doi ani un buletin statistic privind cele mai importante aspecte ale locuirii, în statele perioada 1995-2004, de la 22,68 milioane persoane la 21,67 milioane.

More information

Evaluarea legaturilor dintre indicatorii proprietăţii utilizând metoda regresiei multiple

Evaluarea legaturilor dintre indicatorii proprietăţii utilizând metoda regresiei multiple Evaluarea legaturilor dintre indicatorii proprietăţii utilizând metoda regresiei multiple Prof.univ.dr. Constantin ANGHELACHE Conf.univ.dr. Elena BUGUDUI Lect.univ.dr. Florin Paul Costel LILEA Universitatea

More information

Evaluarea acţiunilor

Evaluarea acţiunilor Evaluarea acţiunilor În acest articol vor fi prezentate două metode de evaluare a acţiunilor: modelul D.D.M. (Discount Dividend Model) şi metoda Free Cash-Flow. Ambele metode au la bază principiul actualizării

More information

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)

More information

Analiza corelaţiei dintre PIB, consumul privat şi public prin regresie multiplă

Analiza corelaţiei dintre PIB, consumul privat şi public prin regresie multiplă Analiza corelaţiei dintre PIB, consumul privat şi public prin regresie multiplă Prof. univ. dr. Constantin ANGHELACHE Academia de Studii Economice, Bucureşti Conf. univ. dr. Alexandru MANOLE Universitatea

More information

Metode de ierarhizare utilizate în analiza statistică a întreprinderilor mici şi mijlocii în profil regional

Metode de ierarhizare utilizate în analiza statistică a întreprinderilor mici şi mijlocii în profil regional Metode de ierarhizare utilizate în analiza statistică a întreprinderilor mici şi mijlocii în profil regional Lect.univ.dr. Florin Paul Costel LILEA florin.lilea@gmail.com Conf.univ.dr. Elena BUGUDUI Lect.univ.dr.

More information

Model statistico-econometric utilizat în analiza corelaţiei dintre Produsul Intern Brut şi Productivitatea Muncii

Model statistico-econometric utilizat în analiza corelaţiei dintre Produsul Intern Brut şi Productivitatea Muncii Model statistico-econometric utilizat în analiza corelaţiei dintre Produsul Intern Brut şi Productivitatea Muncii Conf. univ. dr. Mirela PANAIT Universitatea Petrol-Gaze din Ploieşti Drd. Andreea Ioana

More information

Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs

Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete

More information

Evaluarea competitivităţii regionale -abordări teoretice şi practice

Evaluarea competitivităţii regionale -abordări teoretice şi practice Evaluarea competitivităţii regionale -abordări teoretice şi practice Autori: Muşat Ioana Dumitru-Vlădulescu Cristian- Marius Academia de Studii Economice din Bucureşti Facultatea de Economie Agroalimentară

More information

Modele şi indicatori utilizaţi în prognoza macroeconomică

Modele şi indicatori utilizaţi în prognoza macroeconomică Modele şi indicatori utilizaţi în prognoza macroeconomică Prof. univ. dr. Constantin ANGHELACHE Academia de Studii Economice, București, Universitatea Artifex București Conf. univ. dr. Mirela PANAIT Universitatea

More information

REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC

REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC Anul II Nr. 7 aprilie 2013 ISSN 2285 6560 Referent ştiinţific Lector univ. dr. Claudiu Ionuţ Popîrlan Facultatea de Ştiinţe Exacte Universitatea din

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII IN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTEREIN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru

More information

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe

More information

Dispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive.

Dispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive. . egimul de curent continuu de funcţionare al sistemelor electronice În acest regim de funcţionare, valorile mărimilor electrice ale sistemului electronic sunt constante în timp. Aşadar, funcţionarea sistemului

More information

CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE

CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE UNIVERSITATEA POLITEHNICA TIMIŞOARA Școala Doctorală de Studii Inginerești Ing. Daniel TIUC CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE Teză destinată obținerii titlului

More information

Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB

Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Programul MATLAB dispune de o colecţie de funcţii şi interfeţe grafice, destinate lucrului cu Reţele Neuronale Artificiale, grupate sub numele de Neural Network Toolbox.

More information

FINANCIAL PERFORMANCE ANALYSIS BASED ON THE PROFIT AND LOSS STATEMENT

FINANCIAL PERFORMANCE ANALYSIS BASED ON THE PROFIT AND LOSS STATEMENT Ludmila PROFIR Alexandru Ioan Cuza University of Iași, Iași, Romania FINANCIAL PERFORMANCE ANALYSIS BASED ON THE PROFIT AND LOSS STATEMENT K eywords Financial information Financial statement analysis Net

More information

MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII

MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII Adrian Mugur SIMIONESCU MODEL OF A STATIC SWITCH FOR ELECTRICAL SOURCES WITHOUT INTERRUPTIONS IN LOAD

More information

Raport Financiar Preliminar

Raport Financiar Preliminar DIGI COMMUNICATIONS NV Preliminary Financial Report as at 31 December 2017 Raport Financiar Preliminar Pentru anul incheiat la 31 Decembrie 2017 RAPORT PRELIMINAR 2017 pag. 0 Sumar INTRODUCERE... 2 CONTUL

More information

Model dezvoltat de analiză a riscului 1

Model dezvoltat de analiză a riscului 1 Model dezvoltat de analiză a riscului 1 Drd. Georgiana Cristina NUKINA Abstract Prin Modelul dezvoltat de analiză a riscului se decide dacă măsurile de control sunt adecvate pentru implementare.totodată,analiza

More information

ÎMBUNĂTĂŢIREA CALITĂŢII VALORII STATISTICE CALCULATE ÎN DECLARAŢIA INTRASTAT ŞI ACTUALIZAREA COEFICIENTULUI CIF/FOB ÎN ROMÂNIA

ÎMBUNĂTĂŢIREA CALITĂŢII VALORII STATISTICE CALCULATE ÎN DECLARAŢIA INTRASTAT ŞI ACTUALIZAREA COEFICIENTULUI CIF/FOB ÎN ROMÂNIA ÎMBUNĂTĂŢIREA CALITĂŢII VALORII STATISTICE CALCULATE ÎN DECLARAŢIA INTRASTAT ŞI ACTUALIZAREA COEFICIENTULUI CIF/FOB ÎN ROMÂNIA - rezumat al activităţilor şi rezultatelor grantului - Conform legislaţiei

More information

NOTE PRIVIND MODELAREA MATEMETICĂ ÎN REGIM CVASI-DINAMIC A UNEI CLASE DE MICROTURBINE HIDRAULICE

NOTE PRIVIND MODELAREA MATEMETICĂ ÎN REGIM CVASI-DINAMIC A UNEI CLASE DE MICROTURBINE HIDRAULICE NOTE PRIVIND MODELAREA MATEMETICĂ ÎN REGIM CVASI-DINAMIC A UNEI CLASE DE MICROTURBINE HIDRAULICE Eugen DOBÂNDĂ NOTES ON THE MATHEMATICAL MODELING IN QUASI-DYNAMIC REGIME OF A CLASSES OF MICROHYDROTURBINE

More information

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: "9",

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: 9, La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - (ex: "9", "125", 1573" - se va scrie fara ghilimele) Parola: -

More information

Olimpiad«Estonia, 2003

Olimpiad«Estonia, 2003 Problema s«pt«m nii 128 a) Dintr-o tabl«p«trat«(2n + 1) (2n + 1) se ndep«rteaz«p«tr«telul din centru. Pentru ce valori ale lui n se poate pava suprafata r«mas«cu dale L precum cele din figura de mai jos?

More information

Statistică descriptivă Calculul parametrilor. Călinici Tudor 2015

Statistică descriptivă Calculul parametrilor. Călinici Tudor 2015 Statistică descriptivă Calculul parametrilor Călinici Tudor 2015 Obiective educaționale Definirea și calculul valorii prevalenței, sensibilității, specificității, valorii predictive pozitive, valorii predictive

More information

Raportul dintre cifra de afaceri si personalul din IMM Model de analiză

Raportul dintre cifra de afaceri si personalul din IMM Model de analiză Raportul dintre cifra de afaceri si personalul din IMM Model de analiză Lect.univ.dr. Florin Paul Costel LILEA Universitatea Artifex Bucureti florin.lilea@gmail.com Asist.univ.drd. Raluca Mariana DRAGOESCU

More information

Study for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests

Study for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests G Y M N A S I U M Vol. XVIII, Issue 1 / 2017 Scientific Journal of Education, Sports, and Health Study for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests Leuciuc

More information

Analiza corelaței dintre Produsul Intern Brut şi consumul final de energie electrică

Analiza corelaței dintre Produsul Intern Brut şi consumul final de energie electrică Analiza corelaței dintre Produsul Intern Brut şi consumul final de energie electrică Drd. Viorel Florin GÎLCĂ Abstract Acest studiu îşi propune analiza corelației dintre Produsul Intern Brut al României

More information

Utilizarea metodelor statistice în evaluarea riscului financiar

Utilizarea metodelor statistice în evaluarea riscului financiar Utilizarea metodelor statistice în evaluarea riscului financiar Conf. univ. dr. Emanuela IONESCU Asistent univ. dr. Amelia DIACONU Asistent univ. dr. Alina GHEORGHE Universitatea Artifex din Bucureşti

More information

Testul t pentru eşantioane independente. M. Popa

Testul t pentru eşantioane independente. M. Popa Testul t pentru eşantioane independente M. Popa Model de cercetare inter-subiecți testarea diferenței dintre două eşantioane de subiecți diferența asuării riscului între bărbați şi feei diferența dintre

More information

Având în vedere: Nr. puncte 1 pe serviciu medical. Denumire imunizare. Număr. Nr. total de puncte. servicii medicale. Denumirea serviciului medical

Având în vedere: Nr. puncte 1 pe serviciu medical. Denumire imunizare. Număr. Nr. total de puncte. servicii medicale. Denumirea serviciului medical CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ORDIN privind modificarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 571/2011 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea

More information

ACTA TECHNICA NAPOCENSIS

ACTA TECHNICA NAPOCENSIS 273 TECHNICAL UNIVERSITY OF CLUJ-NAPOCA ACTA TECHNICA NAPOCENSIS Series: Applied Mathematics, Mechanics, and Engineering Vol. 58, Issue II, June, 2015 SOUND POLLUTION EVALUATION IN INDUSTRAL ACTIVITY Lavinia

More information

Ghid de utilizare a Calculatorului valorii U

Ghid de utilizare a Calculatorului valorii U Ghid de utilizare a Calculatorului valorii U la Apelul de Propuneri de Proiecte Nr.3 pentru Instituțiile din Sectorul Public pentru investiții în Eficiență Energetică și Surse de Energie Regenerabilă Versiunea

More information

Lucrarea nr. 1 Statistică descriptivă (Excel)

Lucrarea nr. 1 Statistică descriptivă (Excel) Statistică multivariată Lucrarea nr. 1 Statistică descriptivă (Excel) A. Noţiuni teoretice Variabilă o caracteristică ale cărei valori se modifică după elementele studiate (este modelată printr-o variabilă

More information

Informaţie privind condiţiile de eliberare a creditelor destinate persoanelor fizice - consumatori a BC MOBIASBANCĂ Groupe Société Generale S.A.

Informaţie privind condiţiile de eliberare a creditelor destinate persoanelor fizice - consumatori a BC MOBIASBANCĂ Groupe Société Generale S.A. Informaţie privind condiţiile de eliberare a creditelor destinate persoanelor fizice - consumatori a BC MOBIASBANCĂ Groupe Société Generale S.A. CREDIT IMOBILIAR în MDL (procurarea/construcţia/finisarea/moderniz

More information

Nume şi Apelativ prenume Adresa Număr telefon Tip cont Dobânda Monetar iniţial final

Nume şi Apelativ prenume Adresa Număr telefon  Tip cont Dobânda Monetar iniţial final Enunt si descriere aplicatie. Se presupune ca o organizatie (firma, banca, etc.) trebuie sa trimita scrisori prin posta unui numar (n=500, 900,...) foarte mare de clienti pe care sa -i informeze cu diverse

More information

DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE

DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE S.C. SWING TRADE S.R.L. Sediu social: Sovata, str. Principala, nr. 72, judetul Mures C.U.I. RO 9866443 Nr.Reg.Com.: J 26/690/1997 Capital social: 460,200 lei DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului

More information

Lucrare clarificatoare nr. 10 ELABORAREA ANALIZEI DE RISC ÎN CADRUL ANALIZEI COST-BENEFICIU A PROIECTELOR FINANŢATE DIN FEDR ŞI FC

Lucrare clarificatoare nr. 10 ELABORAREA ANALIZEI DE RISC ÎN CADRUL ANALIZEI COST-BENEFICIU A PROIECTELOR FINANŢATE DIN FEDR ŞI FC Lucrare clarificatoare nr. 10 ELABORAREA ANALIZEI DE RISC ÎN CADRUL ANALIZEI COST-BENEFICIU A PROIECTELOR FINANŢATE DIN FEDR ŞI FC Ianuarie 2012 Documentul a fost realizat de experţi care au participat

More information

Corelarea unor indici bursieri în condiţii normale şi în cele de criză financiară

Corelarea unor indici bursieri în condiţii normale şi în cele de criză financiară Economie teoretică şi aplicată Volumul XIX (2012), No. 11(576), pp. 76-85 Corelarea unor indici bursieri în condiţii normale şi în cele de criză financiară Gabriela-Victoria ANGHELACHE Academia de Studii

More information

INPUT MODELLING USING STATISTICAL DISTRIBUTIONS AND ARENA SOFTWARE

INPUT MODELLING USING STATISTICAL DISTRIBUTIONS AND ARENA SOFTWARE Annals of the Academy of Romanian Scientists Online Edition Series on Engineering Sciences ISSN 2066 8570 Volume 7, Number 1/2015 63 INPUT MODELLING USING STATISTICAL DISTRIBUTIONS AND ARENA SOFTWARE Elena

More information

INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, SEASON *

INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, SEASON * INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, 2007-08 SEASON * 3 Abstract * Articol preluat din: Morbidity and Mortality Weekly Report. www.cdc.gov/mmwr. Vol. 57, No. 25, June 2008 REVISTA ROMÂNÅ DE

More information

CAUZELE DE DECES A PERSOANELOR LONGEVIVE

CAUZELE DE DECES A PERSOANELOR LONGEVIVE numit nivelul complexitatii clinice a pacientului. Acest algoritm prevede două noţiuni: nivelul complexitatii diagnosticului (NCD) si nivelul complexitatii cazului (NCC). La ultima etapă are loc alocarea

More information

Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool?

Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Studiu privind impactul economic al consumului dăunător de alcool asupra sistemului de sănătate din România Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Consum: UE România Există cel mai înalt

More information

MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC. Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales

MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC. Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales CUPRINS Procedura documentată Generalități Exemple de proceduri documentate Alegerea procesului pentru realizarea procedurii

More information

Fenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale.

Fenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale. REZUMAT Fenomene electrostatice şi materiale dielectrice. Modelare experimentală şi numerică şi aplicaţii industriale. Lucrarea de faţă prezintă succint, dar argumentat, activitatea profesională desfăşurată

More information

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,

More information

Calculatoare Numerice II Interfaţarea unui dispozitiv de teleghidare radio cu portul paralel (MGSH Machine Guidance SHell) -proiect-

Calculatoare Numerice II Interfaţarea unui dispozitiv de teleghidare radio cu portul paralel (MGSH Machine Guidance SHell) -proiect- Universitatea Politehnica Bucureşti Facultatea de Automaticăşi Calculatoare Calculatoare Numerice II Interfaţarea unui dispozitiv de teleghidare radio cu portul paralel (MGSH Machine Guidance SHell) -proiect-

More information

Sistemul de indicatori de performanţă utilizaţi pe piaţa pensiilor private

Sistemul de indicatori de performanţă utilizaţi pe piaţa pensiilor private Sistemul de indicatori de performanţă utilizaţi pe piaţa pensiilor private Prof. univ. dr. Gabriela ANGHELACHE Academia de Studii Economice din București Prof. univ. dr. Alexandru MANOLE Lect. univ. dr.

More information

PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE. 2. Domeniu de aplicare Procedura se aplică în cadrul Universităţii Tehnice Cluj-Napoca

PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE. 2. Domeniu de aplicare Procedura se aplică în cadrul Universităţii Tehnice Cluj-Napoca PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE 1. Scpul: Descrie structura si mdul de elabrare si prezentare a prcedurii privind dcumentele care trebuie intcmite si cursul acestra, atunci cind persana efectueaza un decnt.

More information

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila MS POWER POINT s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila chirila@cs.upt.ro http://www.cs.upt.ro/~chirila Pornire PowerPoint Pentru accesarea programului PowerPoint se parcurg următorii paşi: Clic pe butonul de

More information

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT Importanţa şi contextul cercetării DEPARTAMENTUL DE MANAGEMENT REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT INFLUENȚA IMPLEMENTĂRII SISTEMELOR DE MANAGEMENT DE MEDIU ASUPRA COMPONENTELOR ORGANIZAȚIONALE Conducător ştiinţific:

More information

EVALUATION OF THE YARN QUALITY CHARACTERISTICS THROUGH SYNTHETIC INDICATORS

EVALUATION OF THE YARN QUALITY CHARACTERISTICS THROUGH SYNTHETIC INDICATORS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LVI (LX), Fasc. 2, 2010 SecŃia TEXTILE. PIELĂRIE EVALUATION OF THE YARN QUALITY CHARACTERISTICS

More information

FIŞA DISCIPLINEI Anul universitar

FIŞA DISCIPLINEI Anul universitar FIŞA DISCIPLINEI Anul universitar 2016-2017 Facultatea de Business 1. Date despre program 1..1 Instituţia de învăţământ superior Universitatea Babeş-Bolyai 1.2. Facultatea Business 1.3. Departamentul Business

More information

Fondul comercial reprezintă diferenţa între costul de achiziţie al participaţiei dobândite şi valoarea părţii din activele nete achiziţionate.

Fondul comercial reprezintă diferenţa între costul de achiziţie al participaţiei dobândite şi valoarea părţii din activele nete achiziţionate. Anexa Ghidul practic privind tratamentul fiscal al unor operaţiuni efectuate de către contribuabilii care aplică Reglementările contabile conforme cu Standardele Internaţionale de Raportare Financiară,

More information

Strategia Europeană în Regiunea Dunării - oportunităţi pentru economiile regiunilor implicate -

Strategia Europeană în Regiunea Dunării - oportunităţi pentru economiile regiunilor implicate - Strategia Europeană în Regiunea Dunării - oportunităţi pentru economiile regiunilor implicate - 25 mai 2010 - Palatul Parlamentului, Sala Avram Iancu Inovatie, Competitivitate, Succes Platforme Tehnologice

More information

MIŞCAREA NATURALĂ A POPULAŢIEI. ROMÂNIA ÎN CONTEXTUL STATELOR MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE

MIŞCAREA NATURALĂ A POPULAŢIEI. ROMÂNIA ÎN CONTEXTUL STATELOR MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE MIŞCAREA NATURALĂ A POPULAŢIEI. ROMÂNIA ÎN CONTEXTUL STATELOR MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE IOAN MĂRGINEAN Articolul de faţă conţine o analiză a mişcării naturale a populaţiei României în perioada postbelică.

More information

Evaluarea statistică a diferenţelor regionale privind concentrarea parcului de autoturisme din România, în perioada

Evaluarea statistică a diferenţelor regionale privind concentrarea parcului de autoturisme din România, în perioada Evaluarea statistică a diferenţelor regionale privind concentrarea parcului de autoturisme din România, în perioada - Drd. Claudiu URSU email: uclaudiu19@yahoo.com Universitatea din Piteşti Dr. Alina MOROŞANU

More information

STARS! Students acting to reduce speed Final report

STARS! Students acting to reduce speed Final report STARS! Students acting to reduce speed Final report Students: Chiba Daniel, Lionte Radu Students at The Police Academy Alexandru Ioan Cuza - Bucharest 25 th.07.2011 1 Index of contents 1. Introduction...3

More information

Implicaţii practice privind impozitarea pieţei de leasing din România

Implicaţii practice privind impozitarea pieţei de leasing din România www.pwc.com Implicaţii practice privind impozitarea pieţei de leasing din România Valentina Radu, Manager Alexandra Smedoiu, Manager Agenda Implicaţii practice în ceea ce priveşte impozitarea pieţei de

More information

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator

More information

Propuneri pentru teme de licență

Propuneri pentru teme de licență Propuneri pentru teme de licență Departament Automatizări Eaton România Instalație de pompare cu rotire în funcție de timpul de funcționare Tablou electric cu 1 pompă pilot + 3 pompe mari, cu rotirea lor

More information

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE. Raport privind starea învățământului preuniversitar din România

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE. Raport privind starea învățământului preuniversitar din România MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE Raport privind starea învățământului preuniversitar din România 2016 1 Cuprins INTRODUCERE... 5 CAPITOLUL I. PARTICIPAREA ȘCOLARĂ ÎN SISTEMUL DE ÎNVĂȚĂMÂNT PREUNIVERSITAR..

More information

O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE

O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE WebQuest O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE Cuvinte cheie Internet WebQuest constructivism suport educational elemente motivationale activitati de grup investigatii individuale Introducere Impactul tehnologiilor

More information

CHAMPIONS LEAGUE 2017 SPONSOR:

CHAMPIONS LEAGUE 2017 SPONSOR: NOUA STRUCTURĂ a Ch League Pe viitor numai fosta divizie A va purta numele Champions League. Fosta divizie B va purta numele Challenger League iar fosta divizie C se va numi Promotional League. CHAMPIONS

More information

The driving force for your business.

The driving force for your business. Performanţă garantată The driving force for your business. Aveţi încredere în cea mai extinsă reţea de transport pentru livrarea mărfurilor în regim de grupaj. Din România către Spania în doar 5 zile!

More information

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ OUTILINE Studiul caz-martor Studiul caz-martor de tip cuib (nested case-control study) Studiul caz-martor de tip incidenţă-densitate STUDIUL

More information

Eurotax Automotive Business Intelligence. Eurotax Tendințe în stabilirea valorilor reziduale

Eurotax Automotive Business Intelligence. Eurotax Tendințe în stabilirea valorilor reziduale Eurotax Automotive Business Intelligence Eurotax Tendințe în stabilirea valorilor reziduale Conferinta Nationala ALB Romania Bucuresti, noiembrie 2016 Cristian Micu Agenda Despre Eurotax Produse si clienti

More information

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ INFLUENŢA FACTORILOR DE PERSONALITATE ŞI A STRESULUI ASUPRA PERFORMANŢEI ACADEMICE LA STUDENŢII MEDICINIŞTI TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CONDUCĂTOR

More information

PROGNOZA ŞOMAJULUI ÎN ROMÂNIA PE TERMEN SCURT

PROGNOZA ŞOMAJULUI ÎN ROMÂNIA PE TERMEN SCURT PROGNOZA ŞOMAJULUI ÎN ROMÂNIA PE TERMEN SCURT Mihaela, Savu 1, Delia, Teselios 2 Rezumat: Lucrarea prezintă două modalităţi de prognozare a numărului de şomeri. O metodă este cea utilizată de către Comisia

More information

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare 2 Metode structurate (inclusiv metodele OO) O mulțime de pași și

More information

Rem Ahsap is one of the prominent companies of the market with integrated plants in Turkey, Algeria and Romania and sales to 26 countries worldwide.

Rem Ahsap is one of the prominent companies of the market with integrated plants in Turkey, Algeria and Romania and sales to 26 countries worldwide. Ȋncepându-şi activitatea ȋn 2004, Rem Ahsap este una dintre companiile principale ale sectorului fabricǎrii de uşi având o viziune inovativǎ şi extinsǎ, deschisǎ la tot ce ȋnseamnǎ dezvoltare. Trei uzine

More information

TEZĂ DE DOCTORAT. Rezumat

TEZĂ DE DOCTORAT. Rezumat ACADEMIA DE STUDII ECONOMICE DIN BUCUREŞTI Şcoala doctorală de Finanţe TEZĂ DE DOCTORAT Rezumat Liliana Nicoleta E. SIMIONESCU Titlul tezei de doctorat: RESPONSABILITATEA SOCIALĂ ȘI PERFORMANȚA FINANCIARĂ

More information

LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE

LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE BOBST EXPERTFOLD 80 ACCUBRAILLE GT Utilajul ACCUBRAILLE GT Bobst Expertfold 80 Aplicarea codului Braille pe cutii a devenit mai rapidă, ușoară și mai eficientă

More information