KHYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ NGẤT

Transcription

1 HỘ TM MẠH QuỐ GA VỆT NAM KHYẾN ÁO HẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ NGẤT Hạ long, 15/7/2011 Trưởng ban soạn thảo: GS.TS. Huỳnh văn Minh

2 Ban biên soạn Trưởng ban soạn thảo: GS.TS. Huỳnh văn Minh Thư ký: PGS.TS. Trần văn Huy Tham gia biên soạn: GS.TS. Phạm gia Khải, GS.TS. Nguyễn Lân Việt, PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh, PGS.TS. Vũ điện Biên, TS. Phạm quốc Khánh, PGS.TS. Đinh thu Hương, PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, TS. Nguyễn ửu Lợi, TS. Phạm mạnh Hùng, TS. Trần viết An, TS. Hoàng Anh Tiến, TS. Nguyễn tá Đông.

3 Lời mở đầu Tại nước ta chưa có nghiên cứu về tỉ lệ ngất toàn dân tuy vậy không khác so với các nước trên thế giới. Khuyến cáo được thực hiện chủ yếu dựa vào các tài liệu của Hội Tim mạch hâu Âu Phân nhóm và mức chứng cứ trong khuyến cáo được thống nhất như các khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia Việt nam.

4 Nội dung chính của khuyến cáo VNSEP

5 Khuyến cáo về Tiêu chuẩn chẩn đoán của đánh giá ban đầu Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Ngất phế vị được chẩn đoán nếu ngất khởi phát bởi xúc cảm hoặc tư thế và phối hợp với tiền triệu điển hình Ngất do tình huống được chẩn đoán nếu ngất xảy ra trong khi hay tức thì sau các tình huống kích phát đặc biệt (Bảng 4) Ngất do tư thế được chẩn đoán khi xảy ra sau khi đứng dậy và ghi nhận có hạ HA tư thế Ngất liên quan loạn nhịp được chẩn đoán bởi ĐTĐ nếu: Nhịp chậm xoang thường xuyên <40 ck/ph khi thức hoặc blốc xoang nhĩ tái phát hoặc ngừng xoang >3 giây. Blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz- hay độ 3. Blốc nhánh trái và nhánh phải luân phiên. Nhịp nhanh thất hay nhịp nhanh trên thất kịch phát với tần số cao. Nhịp nhanh thất đa dạng từng cơn với QT dài hoặc ngắn. Rối loạn chức năng máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tự động với ngừng tim. Ngất liên quan đến thiếu máu cục bộ tim được chẩn đoán khi có bằng chứng ĐTĐ của thiếu máu cục bộ cấp với nhồi máu cơ tim hay không. Ngất do tim được chẩn đoán khi xảy ra ở bệnh nhân cơ u nhầy nhĩ trái sa xuống, hẹp van chủ trầm trọng, tăng áp phổi, thuyên tắc phổi hay bóc tách động mạch chủ. KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

6 Ngất ác bước chẩn đoán cơ bản Bệnh sử chi tiết & thực thể ác thông tin chi tiết về tai biến Đánh giá tần suất, độ nặng Hỏi kỷ tiền sử ó bệnh tim không? Khám lâm sàng EG: QT dài, WPW, bệnh hệ thống dẫn truyền Siêu âm tim: chức năng TTT, tình trạng van tim, BTPĐ Tiến hành chẩn đoán theo các bước.

7 ác phương pháp chẩn đoán cơ bản/tần suất Test/kỷ thuật Yield (based on mean time to diagnosis of 5.1 months 7 Bệnh sử và khám thực thể 49-85% 1, 2 (bao gồm xoa xoang cảnh) EG 2-11% 2 Thăm dò ĐSL không có bệnh tim TT* 11% 3 Thăm dò ĐSL có bệnh tim TT* 49% 3 Test bàn nghiêng (không có bệnh tim TT) 11-87% 4, 5 Theo dõi EG liên tục: Holter 2% 7 External Loop Recorder (2-3 weeks duration) nsertable Loop Recorder Thần kinh (up to 14 months duration) 20% % 6, 7 (Head T Scan, arotid Doppler) 0-4% 4,5,8,9,10 1 Kapoor, et al N Eng J Med, Kapoor, JAMA, 1992 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-2 Kapoor, Am J Med, Krahn, irculation, Linzer, et al. Ann nt. Med, Stetson P, et al. PAE. 1999; 22 (part Krahn, ardiology linics, ): Kapoor, Medicine, Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8. * Structural Heart Disease MR not studied

8 Phân tầng nguy cơ trong đánh giá ban đầu của các nghiên cứu hồi cứu các quần thể Nghiên cứu Yếu tố nguy cơ hỉ số Mục tiêu Kết quả S. Francisco - ĐTĐ bất thường. Không có N: Biến cố nặng sau 98% nhạy cảm Syncope Rule - Suy tim sung huyết. 0 YTN, có 7 ngày và 56% đặc hiệu [9] - Khó thở. N: 1 YTN - Hct <30%. - HATT <90 mmhg. Martin - ĐTĐ bất thường 0 đến 4 điểm RL nhịp thất - 0% khi 0 điểm và cs [6] - Tiền sử RL nhịp (1 điểm cho 1 nặng 1 năm hoặc - 5% khi 1 điểm thất. YTN) RL nhịp thất - 16% khi 2 điểm - Tiền sử suy tim. nguy cơ tử vong. - 27% khi 3 hoặc - Tuổi >65. 4 điểm. KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

9 San Francisco Syncope Rule : HF history H: Hematocrit < 30 E: EKG changes S: Systolic <90 S: Short of Breath

10 Phân tầng nguy cơ trong đánh giá ban đầu của các nghiên cứu hồi cứu các quần thể (tt) Nghiên cứu Yếu tố nguy cơ hỉ số Mục tiêu Kết quả hỉ số - ĐTĐ bất thường 0 đến 4 điểm Tử vong sau 1-0% khi 0 điểm OESL [7] - Tiền sử bệnh tim mạch. (1 điểm cho 1 năm - 0.6% khi 1 điểm - Không có tiền triệu. - Tuổi >65. YTN) - 14% khi 2 điểm - 29% khi 3 điểm. - 53% khi 4 điểm. hỉ số - Hồi hộp trước khi ngất (+4). ộng các tổng Tử vong 2 2% khi <3 điểm EGSYS [8] - ĐTĐ bất thường và/hoặc bệnh tim (+3). - Ngất khi gắng sức (+3). điểm (+) và (-) năm % khi 3 điểm Ngất khi ngồi (+2) Khả năng ngất 2% khi <3 điểm - Tiền triệu TKTĐ (-1). tim 13% khi 3 điểm - ác yếu tố thuận lợi và/hoặc làm dễ (-1) 33% khi 4 điểm 77 % khi >4 điểm KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

11 hẩn đoán phân tầng nguy cơ cao 1) Bệnh tim thực thể nặng hoặc bệnh mạch vành (suy tim hoặc NMT cũ) 2) Hình ảnh điện tâm đồ hoặc lâm sàng gợi ý ngất rối loạn nhịp tim: Ngất trong khi gắng sức hoặc khi nằm. Hồi hộp bất cứ lúc nào của ngất. Tiền sử gia đình đột tử. Nhịp nhanh thất không bền bĩ. Blốc hai phân nhánh hoặc các rối loạn dẫn truyền thất khác có QRS 120 ms. Nhịp xoang chậm không thích nghi (<50 l/phút) hoặc blốc xoang nhĩ không dùng các loại giảm co bóp tim hoặc tập luyện thể lực. Phức bộ QRS tiền kích thích. Khoảng QT kéo dài hoặc rút ngắn. Blốc nhánh phải hoàn toàn với ST chênh lên ở V1-3 (Hội chứng Brugada). Sóng T âm ở chuyển đạo tim phải, sóng epsilon và điện thế muộn gợi ý ARV. KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) 3) ác bệnh phối hợp nặng: Thiếu máu nặng., rối loạn điện giải..

12 Khuyến cáo Xoa xoang cảnh Khuyến cáo hỉ định - Xoa xoang cảnh được chỉ định ở bệnh nhân >40 tuổi với ngất chưa rõ nguyên nhân sau khi đánh giá đầu tiên. - Nên tránh xoa xoang cảnh ở bệnh nhân với cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua và ở bệnh nhân có tiếng thổi ĐM cảnh (trừ khi Doppler đã loại trừ hẹp có ý nghĩa). Tiêu chuẩn chẩn đoán - Xoa xoang cảnh có giá trị chẩn đoán nếu có thể gây ngất khi có vô tâm thu >3 giây và/hoặc tụt HA tâm thu >50mmHg. Nhóm Mức chứng cứ B B KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

13 Khuyến cáo Holter điện tâm đồ theo dõi liên Khuyến cáo tục Nhóm Mức chứng cứ hỉ định - Theo dõi ĐTĐ liên tục được chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng hoặc ĐTĐ gợi ý ngất do loạn nhịp. Thời gian (và kỹ thuật) theo dõi phải được chọn theo nguy cơ và dự báo tỷ lệ tái phát cơn ngất. - Theo dõi monitoring tức thì tại bệnh viện (tại giường hay từ xa) được chỉ định ở những bệnh nhân nguy cơ cao. - Theo dõi Holter liên tục được chỉ định ở những bệnh nhân có cơn ngất hoặc tiền ngất thường xảy ra ( 1 /tuần). - LR được chỉ định trong: - Pha đầu của đánh giá bệnh nhân với ngất tái phát có nguồn gốc chưa xác định, không có tiêu chuẩn nguy cơ cao và khả năng tái phát cao. - Bệnh nhân nguy cơ cao mà một phương pháp đánh giá thông thường không phát hiện nguyên nhân gây ngất hoặc cần để điểu trị đặc hiệu. - LR phải được xem xét để đánh giá sự tham gia của nhịp chậm trước khi tạo nhịp. - Máy ghi ngoài tái lập ĐTĐ phải được xem xét ở bệnh nhân có triệu chứng liên quan khoảng 4 tuần. a a B B B B B B KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

14 Khuyến cáo điện tâm đồ theo dõi liên tục Tiêu chuẩn chẩn đoán Khuyến cáo - Theo dõi monitoring để chẩn đoán khi có sự liên quan giữa ngất và rối loạn nhịp (nhịp nhanh-nhịp châm) được phát hiện. - Trong trường hợp không có sự liên quan, theo dõi monitoring để chẩn đoán khi có Mobitz 2 hoặc blốc AV độ hoặc ngừng tim >3giây (cần loại trừ ở người trẻ có luyện tập, rối loạn trong giấc ngũ, bệnh nhân đang dùng thuốc, rung nhĩ được kiểm soát nhịp) hoặc cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất kéo dài, nhịp nhanh thất được phát hiện. Không có loạn nhịp trong ngất sẽ loại bỏ ngất do rối loạn nhịp. - Những dữ liệu của ĐTĐ trong tiền ngất không cho thấy liên quan với loạn nhịp thì không biểu hiện chính xác của ngất. - Những loạn nhịp không có triệu chứng thì không đại diện chính xác của ngất. - Nhịp xoang chậm (không có biểu hiện ngất) thì không đại diện chính xác của ngất. Nhóm Mức chứng cứ B KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

15 Điện tim kinh điển (AEG) Low Yield, Poor Symptom / Arrhythmia oncordance* 8 nghiên cứu, 2612 bệnh nhân 19% Bn có triệu chứng qua AEG hỉ 4% bị rối loạn nhịp có triệu chứng. 79% Bn không có triệu chứng 14% bị rối loạn nhịp dù không có triệu chứng * A/AHA Task Force, JA 1999;

16 Rối loạn nhịp trong ngất tái diễn Bradycardia Normal Sinus Rhythm Normal Sinus Rhythm 58% 58% 36% Tachyarrhythmia 6% Krahn A, et al. irculation. 1999; 99:

17 Holter EG lưu động Phương pháp Holter (24-48 h) Thẻ ghi biến cố (Event Recorder) Thẻ ghi vòng (Loop Recorder) Theo dõi biến cố qua vô tuyến (internet) Bàn luận ó ích cho các biến cố không thường xuyên ó ích đối với các biến cố không thường xuyên Giá trị giới hạn trong đột tử mất ý thức (LO) ó ích đối với các biến cố không thường xuyên Loại cấy thuận tiện hơn (LR) Dang thử nghiệm

18 number of patients RAST hẩn đoán LR onventional Bradycardia Tachycardia Vasovagal Seizures Krahn A, Klein GJ, Skanes Y. irculation 2001; 104:46-51.

19 Khuyến cáo nghiệm pháp gắng sức Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ hỉ định - Nghiệm pháp gắng sức được chỉ định ở bệnh nhân ngất trong hoặc ngay sau gắng sức Tiêu chuẩn chẩn đoán - Nghiệm pháp gắng sức có giá trị chẩn đoán khi ngất xảy ra trong hoặc ngay sau gắng sức kèm bất thường EG hoặc tụt huyết áp nặng - Nghiệm pháp gắng sức có giá trị chẩn đoán nếu blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz hoặc blốc nhĩ thất độ 3 xuất hiện khi gắng sức ngay cả khi không có ngất KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

20 Khuyến cáo nghiệm pháp bàn nghiêng Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Phương pháp: - Nằm trước giai đoạn nghiêng ít nhất 5 phút khi không có thông TM, và ít nhất 20 phút nếu có thông TM. - Góc nghiêng giữa độ. - Giai đoạn thụ động tối thiểu 20 phút và tối đa 45phút. - Với nitroglycerin, liều cố định microgam dưới lưỡi cho khi đứng lên. - Với isoproterenol, chuyền với liều 1-3 microgam/phút nhằm gia tăng nhịp tim trung bình 20-25% trên mức cơ bản. hỉ định - Nghiệm pháp bàn nghiêng được chỉ định trong trường hợp ngất đơn thuần không giải thích có nguy cơ cao hoặc ngất tái diễn mà không có bệnh tim thực thể hoặc có bệnh tim thực thể gây ngất đã loại trừ. - Nghiệm pháp bàn nghiêng được chỉ định khi có giá trị lâm sàng để xác định sự nhạy cảm phản xạ ngất của bệnh nhân. - Nghiệm pháp bàn nghiêng dùng để phân biệt ngất phản xạ và do tư thế. - Nghiệm pháp bàn nghiêng để phân biệt ngất với co giật trong động kinh. - Nghiệm pháp bàn nghiêng có thể chỉ định để đánh giá bệnh nhân bị ngã tái diễn không giải thích được. - Nghiệm pháp bàn nghiêng có thể chỉ định để đánh giá bệnh nhân ngất thường xuyên và bệnh tâm lý. - Nghiệm pháp bàn nghiêng không khuyến cáo để đánh gía điều trị. - soproterenol trong nghiệm pháp bàn nghiêng chống chỉ định khi có bệnh tim thiếu máu cục bộ. a b b b B B B B B Tiêu chuẩn chẩn đoán - Ở bệnh nhân có bệnh tim thực thể việc ngất gây nên do phản hạ hạ HA/ nhịp chậm hoặc hạ HA tư thế tiến triển (có hoặc không có triệu chứng) được chẩn đoán ngất phản xạ và hạ HA tư thế theo thứ tự. - Ở bệnh nhân không có bệnh tim thực thể việc gây nên hạ HA phản xạ/nhịp chậm không có ngất có thể là tiêu chuẩn chẩn đoán ngất phản xạ. - Ở bệnh nhân bệnh tim thực thể, rối loạn nhịp tim hoặc các nguyên nhân tim mạch khác gây ngất cần loại trừ trước khi xem nghiệm pháp bàn nghiêng chẩn đoán dương tính. - Việc xuất hiện mất ý thức mà không có hạ HA và /hoặc nhịp chậm nên chẩn đoán ngất giả do tâm lý. a a a B B KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

21 Trắc nghiệm bàn nghiêng Tilt Test (HUT) Giúp phát hiện ngất phế vị (VVS) Tái lập triệu chứng BN nhận biết dấu báo hiệu VVS. Thầy thuốc dễ dự báo tiên lượng / khuyến cáo điều trị

22 SSUE Study nternational Study of Syncope of Uncertain Etiology Mục tiêu: Nhằm tìm hiểu cơ chế ngất qua tilt-positive và tiltnegative. Xử dụng LR để đánh giá sự tương quan loạn nhịp trong quá trình tilt testing và các cơn tái phát ngẫu nhiên. Tiêu chuẩn nhận bệnh: Bệnh nhân có trên 3 cơn ngất trong 2 năm gần đây. Nhóm tương thích tuổi, giới, bệnh sử ngất, EG, bất thường Echo, ĐTT và loạn nhịp. Moya A. irculation. 2001; 104:

23 SSUE Study Results Results Tilt-Negative Syncope (solated) n=82 Tilt-Positive Syncope n=29 Recurrent Event Occurrence (#) 34% (28) 34% (10) Mean Time to Recurrent Event (range) 105 days (47-226) 59 (22-98) LR EG Documented (#) 29% (24) 28% (8) Tachyarrhythmia 2% (2) Bradycardia 16% (13) 21% (6) Sinus Brady 2% (2) 3% (1) Sinus Arrest 12% (10) 17% (5) AV Block 1% (1) Total Arrhythmic 18% (15) 21% (6) Normal Sinus Rhythm 11% (9) 7% (2) Moya A. irculation. 2001; 104:

24 Kết luận: SSUE Study ác nghiên cứu đồng nhất ở bệnh nhân ngất qua tiltnegative và tilt-positive (đặc điểm lâm sàng và tiên lượng). Hầu hết kết quả cho thấy ngưng tâm thu thứ phát sau nhịp chậm xoang, gợi ý nguyên nhân thần kinh. Ở bệnh nhân tilt-negative có nhiều rối loạn nhịp (18%) tương tự tilt-positive(21%) Ở bệnh nhân tilt-positive EG những bệnh nhân cơ cơn kịch phát thường bị ngừng tâm thu hơn dự báo bằng tilt test Moya A. irculation. 2001; 104:

25 Khuyến cáo nghiệm pháp đứng chủ động Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ hỉ định - Đo HA bằng tay từng lúc khi nằm và trong khi đứng chủ động trong 3 phút, được chỉ định để đánh giá đầu tiên khi nghi ngờ hạ HA tư thế. - Đo HA không xâm nhập từng nhát tim đập có thể có ích trong trường hợp nghi ngờ. Tiêu chuẩn chẩn đoán - Nghiệm pháp có giá trị chẩn đoán khi giảm HA tâm thu có triệu chứng >20mmHg từ mức HA cơ bản hoặc giảm HA tâm trương >10mmHg, hoặc HA tâm thu giảm xuống <90mmHg. - Nghiệm pháp được xem là có giá trị chẩn đoán giảm HA tâm thu có triệu chứng >20mmHg từ mức HA cơ bản hoặc giảm HA tâm trương >10mmHg, hoặc HA tâm thu giảm xuống <90mmHg. b a B KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

26 Khuyến cáo Siêu âm tim Khuyến cáo hỉ định - Siêu âm tim được chỉ định giúp chẩn đoán và phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh tim thực thể. Tiêu chuẩn chẩn đoán - Siêu âm tim tự nó là đủ chẩn đoán nguyên nhân ngất khi hẹp nặng động mạch chủ, các u tim hoặc huyết khối gây tắc nghẽn, chèn ép tim do bệnh màng ngoài tim, bóc tách động mạch chủ và các bất thường bẩm sinh của động mạch vành. Nhóm Mức chứng cứ B B KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

27 Khuyến cáo đánh giá tâm thần kinh Khuyến cáo hỉ định - Đánh giá tâm thần kinh được chỉ định ở BN nghi MYTTQ là do giả ngất do tâm lý - Trắc nghiệm gắng sức, thường kèm điện não đồ và theo dõi video có thể cân nhắc chẩn đoán MYTTQ bắt chước ngất ( giả ngất ) hoặc động kinh Nhóm b Mức chứng cứ KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

28 Khuyến cáo về ác thăm dò thần kinh Khuyến cáo hỉ định - ần đánh giá thần kinh ở những BN nghi mất ý thức thoáng qua là do động kinh - ần đánh giá về thần kinh khi ngất là do ANF để đánh giá các bệnh nền - Không có chỉ định Điện não đồ, siêu âm các động mạch cổ, và chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não trừ phi nghi ngờ nguyên nhân mất ý thức thoáng qua không phải do ngất Nhóm Mức chứng cứ KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

29 Điện não đồ (EEG) Không phải là chỉ định đầu tiên. Phân biệt ngất và động kinh. - Bất thường giữa hai cơn Động kinh. - Bình thường Ngất

30 Khuyến cáo điều trị ngất phản xạ Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ - Giải thích chẩn đoán, chuẩn bị an toàn và giải thích nguy cơ ngất tái phát được chỉ định ở tất cả bệnh nhân ngất. - Nghiệm pháp đối kháng thể lực đẳng trường được chỉ định ở những bệnh B nhân có triệu chứng tiền triệu - Tạo nhịp tim nên được xem xét ở những bệnh nhân có hội chứng xoang a B cảnh thể ức chế tim ưu thế. - Tạo nhịp tim được xem xét ở những bệnh nhân có ngất phản xạ tái phát a B thường xuyên, tuổi >40, và ghi nhận thể ức chế tim tự phát bằng monitor. - Midodrine có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có ngất phế vị trơ với b B điều chỉnh lối sống. - Luyện tập đứng có thể hữu ích cho việc giáo dục bệnh nhân nhưng hiệu b B quả lâu dài tùy thuộc vào sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. - Tạo nhịp tim có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có đáp ứng thể ức chế tim liên quan đến nghiệm pháp bàn nghiêng, có ngất tái phát thường xuyên không dự đoán được và tuổi >40 sau khi điều trị thay thế đã thất bại. b - Tạo nhịp tim không được chỉ định ở những bệnh nhân không có một phản xạ ức chế tim nào đã từng được ghi nhận. - Thuốc ức chế -Adrenergic không được chỉ định. A KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

31 Ngất phế vị (VVS): Điều trị thuốc Muối / Thể tích Viên muối, thức uống sport, fludrocortisone hẹn Beta 1 nghiên cứu kiểm soát dương (atenolol), 1 nghiên cứu đang tiến hành RT (POST) Disopyramide SSRs 1 controlled trial Thuốc co mạch (e.g., midodrine) 1 nghiên cứu kiểm soát âm tính (etilephrine)

32 Symptom Free nterval Midodrine trong ngất do thần kinh tim Midodrine Fluid 20 p < Months Journal of ardiovascular Electrophysiology Vol. 12, No. 8, Perez-Lugones, et al.

33 Khuyến cáo điều trị hạ huyết áp tư thế ] Nhóm Mức chứng cứ Uống nước và tiêu thụ muối cần được duy trì. Midodrine nên được thực hiện như điều trị bổ sung nếu cần. Fludrocortisone nên thực hiện như điều trị bổ sung nếu cần. PMs có thể được chỉ định. b Dây thắt bụng và/hoặc vớ hỗ trợ làm giảm ứ đọng máu tĩnh mạch có thể được chỉ định. Ngủ đầu cao (10 0 ) làm tăng thể tích dịch có thể được chỉ định. a a b b B KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

34 VVS: Treatment Overview Education symptom recognition reassurance situation avoidance Tilt-Training prescribed upright posture Pharmacologic Agents salt/volume management beta-adrenergic blockers SSRs vasoconstrictors (e.g., midodrine) ardiac Pacemakers

35 Tilt-Training: linical Outcomes 42 HUT positive (21±13 min) VVS patients Home training: two 30 minute sessions daily Outcomes 41/42 pts --->45 min asymptomatic HUT linical follow-up: 15.1±7.8 mos 36 pts syncope free 4 pts: presyncope 1 pt: syncope recurrences Reybrouck et al. PAE 2000; 23:493-8

36 Khuyến cáo điều trị ngất do rối loạn nhịp tim Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ Ngất do nguyên nhân rối loạn nhịp phải được điều trị thích hợp với nguyên nhân B Máy tạo nhịp Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất được mô tả là do ngừng xoang (ĐTĐ và triệu chứng) mà nguyên nhân không rõ ràng Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và chỉnh thời gian phục hồi nút xoang bất thường. Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và có khoảng ngừng không triệu chứng 3giây (Loại trừ những khả năng gồm người trẻ luyện tập thể thao, trong suốt thời gian ngủ và những bệnh nhân đang sử dụng thuốc) Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất và có blốc nhĩ thất độ 2-Mobitz, cao độ hoặc hoàn toàn Tạo nhịp được chỉ định ở những bệnh nhân bệnh nút xoang có ngất, blốc nhánh, và thăm dò điện sinh lý dương Tạo nhịp nên được xem xét ở những bệnh nhân có cơn ngất không giải thích được và blốc nhánh Tạo nhịp nên được xem xét ở những bệnh nhân có cơn ngất không giải thích được và bệnh nút xoang co nhịp chậm xoang dai dẳng không triệu chứng Tạo nhịp không được chỉ định ở những bệnh nhân có ngất không giải thích mà không có bất kỳ dấu hiệu nào của rối loạn dẫn truyền a b KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược) B B

37 umulative Risk 50 (%) VPS- ontrol (No Pacemaker) 2P= Pacemaker Time in Months Number At Risk P onnolly S, et al. J Am oll ardiol 1999; 33:

38 % syncope-free VASS 100 Pacemaker p= No-Pacemaker # of pts Years Sutton, R, et al. irculation. 2000; 102:

39 % of syncope free pts SYDT Syncope-free Survival: ntention-to-treat (n=46/paced, 47/drug) drug pacemaker 0.8 P = Time (days) Ammirati F, et al. irculation. 2001; 104:52-57.

40 umulative Risk of Syncope VPS-: Phase ODO DDD 0.2 P = (one-sided) Number at Risk ODO DDD Presented at the 23 rd Annual Scientific Sessions of the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Late Breaking linical Trials, May 11, 2002.

41 SAFE PAE Results Number of Syncopal Episodes ontrol N=87 Pacemaker N=84 % Participants w/syncopal Events Total Number of Syncopal Events Mean Number Syncopal Events 22% 11% % Reduction [OR 0.53; 95% 0.23; 1.20 ns] * Syncopal events 12 months past randomization ** rude adjustment calculation Kenny RA, J Am oll ardiol 2001; 38:

42 Khuyến cáo điều trị ngất do rối loạn nhịp tim ắt đốt qua catheter Khuyến cáo Nhóm Mức chứng cứ ắt đốt qua catheter được chỉ định ở những bệnh nhân có sự tương xứng giữa ĐTĐ loạn nhịp với triệu chứng ở cả nhịp nhanh trên thất hay nhanh thất mà không có bệnh về cấu trúc tim (ngoại trừ: rung nhĩ) ắt đốt qua catheter có thể được chỉ định ở những bệnh nhân ngất do khởi phát cơn rung nhĩ nhanh. Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp, bao gồm những thuốc kiểm soát tần số tim, được chỉ định ở những bệnh nhân ngất do khởi phát cơn rung nhĩ nhanh. b Điều trị bằng thuốc nên được xem xét ở những bệnh nhân có sự tương xứng giữa ĐTĐ5 loạn nhịp và triệu chứng ở cả nhịp nhanh trên thất hay nhịp nhanh thất khi cắt đốt qua catheter không thể thực hiện hoặc bị thất bại. a ấy máy chuyển nhịp phá rung (D) D được chỉ định ở những bệnh nhân có nhịp nhanh nhất và bệnh tim cấu trúc. B D được chỉ định khi có nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài bằng thăm dò điện sinh lý ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó. D cần được xem xét ở những bệnh nhân có nhịp nhanh thất và có những bệnh về cơ tim hoặc bệnh về kênh dẫn truyền di truyền. a B B KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

43 TD ĐSL trong Ngất: ác trường hợp có ích Tái lập được NNT đơn dạng. SNRT > 3000 ms hoặc SRT > 600 ms Tái lập được NNTrT có tụt HA. Khoảng HV 100 ms (đặc biệt khi không có NNT tái lập) Tạo nhịp gây ra bloc dưới nút.

44 Thăm dò ĐSL kinh điển trong Ngất Giá trị giới hạn trong đánh giá Ngất. ó giá trị cao nhất trong bệnh tim thực thể Bệnh tim % Không có bệnh tim 18-50% Giá trị tương đối trong đánh giá nhịp chậm Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart Journal 2001; 22:

45 % Total Mortality Risk of Mortality from Syncope Based on Outcome of EP Study = Positive EPS Patients = Negative EPS Patients Bass EB. Am J ardiol. 1988;62: Months of Follow- Up

46 Findings and Treatment of Syncope Patients with Abnormal EP Study Findings in EP-positive patients (N = 29) VT (n = 21) SVT (n = 5) Sinus node dysfunction or conduction disease (n = 3) Therapy D (n = 10) atheter or surgical ablation (n = 6) Antiarrhythmics only (n = 3) Ablation (n = 2) Permanent pacemaker (n = 3) Antiarrhythmics only (n = 4) Sra JS. Ann ntern Med. 1991;114:

47 Diagnostic Limitations of EPS Difficult to correlate spontaneous events and laboratory findings Positive findings 1 Without SHD: 6-17% With SHD: 25-71% Less effective in assessing bradyarrhythmias than tachyarrhythmias 2 EPS findings must be consistent with clinical history Beware of false positive 1 Linzer M, et al. Ann nt Med. 1997;127: Lu F, et al. n: Benditt D, et al. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura. 2003;80-95.

48 Khuyến cáo chỉ định cấy D ở bệnh nhân ngất không giải thích và nguy cơ đột tử cao Tình trạng lâm sàng Nhóm Mức chứng cứ Ghi chú Những bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu với phân suất tống máu (LVEF) giảm nặng hoặc suy tim, điều trị bằng D được chỉ định dựa trên những khuyến cáo hiện hành đối với D và máy tái đồng bộ tim. Những bệnh nhân bị bệnh cơ tim không thiếu máu với phân suất tống máu thất trái giảm hoặc suy tim, điều trị bằng D được chỉ định dựa trên những khuyến cáo hiện hành đối với D và liệu pháp tái đồng bộ tim. Điều trị bằng D trong bệnh cơ tim phì đại cần được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (xem nội dung trên). Điều trị bằng D trong bệnh cơ tim thất phải cần được xem xét ở những bệnh nhân nguy cơ cao (xem nội dung trên). Điều trị bằng D trong hội chứng Brugada được xem xét ở những bệnh nhân có ĐTĐ typ 1 tự phát. Điều trị bằng D kết hợp với chẹn beta trong hội chứng QT kéo dài cần xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ. Ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu mà không có phân suất tống máu thất trái giảm nặng hoặc suy tim và thăm dò điện sinh lý âm tính, điều trị bằng D cần được xem xét. Ở những bệnh nhân có bệnh cơ tim không thiếu máu không có phân suất tống máu thất trái giảm nặng hoặc suy tim, điều trị bằng D có thể xem xét. A A a Nguy cơ không cao, được xem xét cấy máy a Nguy cơ không cao, được xem xét cấy máy a B Không xuất hiện dạng typ 1 tự phát, xem xét cấy máy a B Nguy cơ không cao, xem xét cấy máy b Xem xét cấy máy để giúp xác định bản chất của cơn ngất không giải thích được. b Xem xét cấy máy để giúp xác định bản chất của cơn ngất không giải thích được. KHUYẾN ÁO HẨN ĐOÁN VÀ ĐỀU TRỊ NGẤT (Bảng hướng dẫn hành động giản lược)

49

50 KẾT LUẬN Ngất là biểu hiện lâm sàng có cơ chế và bệnh sinh phức tạp, tuy vậy các phương pháp chẩn đoán riêng lẻ không thể chẩn đoán đầy đủ được mà cần có sự đồng bộ, kinh phí đầu tư cao. Về điều trị, mặc dù có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn hạn chế. Việc xây dựng khuyến cáo Ngất của Hội Thăm dò điện sinh lý và tạo nhịp tim ban đầu hy vọng sẽ có sự quan tâm và phối hợp hành động trong thời gian đến./.