Cập nhật về tình trạng kháng kháng sinh

Transcription

1 Cập nhật về tình trạng kháng kháng sinh Nancy K Henry, PhD, MD DaNang, Vietnam April, MFMER slide-1

2 Mục tiêu Tìm hiểu các nguyên tắc cơ bản của sự xuất hiện của kháng kháng sinh Nhận thức đ ợc ảnh h ng mang tính toàn cầu của vi khuẩn kháng thuốc Hiểu đ ợc mục tiêu của việc quản lý kháng khuẩn Làm thế nào để giảm sự xuất hiện của tình trạng vi khuẩn kháng thuốc trên bệnh nhân của bạn? 2011 MFMER slide-2

3 2011 MFMER slide-3

4 Vi khuẩn rất thông minh! 1945, NYT: Alexander Flemming kêu gọi việc ngừng lạm dụng thuốc kháng sinh Penicillin trong một nỗ lực làm giảm tình trạng kháng thuốc. Chúng ta phải làm gì tiếp theo? 2011 MFMER slide-4

5 Bệnh truyền nhiễm và các thuốc kháng vi sinh vật. Việc sử dụng các thuốc kháng vi sinh vật ngày một tăng (= kháng sinh) đã góp phần nâng cao chất l ợng chăm sóc sức khỏe Việt Nam và các n ớc khác NH NG Việc lạm dụng những thuốc này trong bệnh viện, cộng đồng và nông nghiệp đã thúc đẩy tình trạng kháng thuốc! 2011 MFMER slide-5

6 Klebsiella pneumoniae 2011 MFMER slide-6

7 Bệnh truyền nhiễm và các thuốc kháng vi sinh vật: Nhận định sai lầm: Cuối những năm 1960 đầu 1970, các bệnh truyền nhiễm t ng nh đã đ ợc kiểm soát 40 năm sau: Các bệnh truyền nhiễm vẫn là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 tại Mỹ và thứ 2 trên toàn thế giới 2011 MFMER slide-7

8 Thế giới (Nghìn) 3000 Các nước thu nhập thấp (Nghìn) Tử vong (nghìn ngư i) theo nguyên nhân, 2008 Các bệnh truyền nhiễm gây tử vong hàng đầu Các nước thu nhập trung bình WHO

9 Mặc dù thực hành lâm sàng phù hợp 3 triệu kg thuốc kháng sinh đ ợc dùng cho bệnh nhân (Mỹ, 2009) NH NG 13 triệu kg thuốc kháng sinh đ ợc dùng cho riêng động vật (Mỹ, 2010)* Việt Nam, rất nhiều loại thuốc kháng sinh cho ng i đ ợc dùng cho cả động vật Chủ yếu đ ợc dùng tại những trang trại dùng cho xuất khẩu chứ không phải nội địa Những thuốc nh cho động vật colistin và rifampin đ ợc dùng NEJM Jan 24;368(4): *Spellberg B et al. NEJM 2013;368(4): MFMER slide-9

10 Cơ chế xuất hiện kháng kháng sinh của vi khuẩn Theo th i gian, tình trạng kháng thuốc xuất hiện với mọi loại kháng sinh và lan rộng ra Kháng một loại thuốc là tiền đề phát triển kháng nhiều loại thuốc Tình trạng kháng thuốc giảm rất chậm hoặc không giảm Thuốc kháng sinh sử dụng cộng đồng hoặc tại bệnh viện góp phần lan rộng tình trạng kháng thuốc ra ngoài môi tr ng 2011 MFMER slide-10

11 Các yếu tố chủ yếu gây ra kháng thuốc ở Châu Á Đói nghèo và điều kiện thiếu thốn Thiên tai Epidemic clones Kiểu huyết thanh cụ thể Sự phát triển dân số Yếu tố xã hội Yếu tố kháng sinh Gene kháng thuốc cụ thể Yếu tố vi sinh vật Chính sách và Quy định Lạm dụng/dùng sai kháng sinh cho bệnh nhân Sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp Thuốc giả Cơ s hạ tầng y tế nghèo nàn Thiếu sự hợp tác quốc tế 2011 MFMER slide-11

12 Các yếu tố chủ yếu gây ra kháng thuốc ở Châu Á Thuốc kháng sinh giả ở Châu Á Thuốc giả: Chiếm 10 % các giao dịch dược phẩm > 30 % số thuốc được bán phần châu Á và Mỹ Latin Châu Phi, một > 50 % số thuốc được mua trên mạng từ các trang không chính thống Thuốc giả ở châu Á IMPACT, International Medical Products Anti-counterfeiting Taskforce, WHO, 2006 Indonesia : 25 % thị trư ng thuốc Philippines : 30 % các cửa hàng thanh lý thuốc bán thuốc giả trong năm 2003 Cambodia : 13 % số lượng thuốc China : 8 % số thuốc bán trên quầy India : 20 % toàn bộ thị trư ng thuốc 2011 MFMER slide-12

13 Tình trạng kháng thuốc tệ đến mức nào? Nguồn: CDC

14 Tình trạng kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh trong bệnh viện Vấn ngại lớn ở Châu Á Vị trí nhiễm trùng Tác nhân gây bệnh chính Đề kháng chủ yếu Nhiễm trùng đư ng tiết niệu E.coli, K.pneumoniae ESBL Enterococci VRE Viêm phổi Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng máu P. aeruginosa MDR/XDR A. baumanni MRSA S. aureus Coagulase(-) staphylococci S. aureus MR-CNS, MRSA 2011 MFMER slide-14

15 Tình trạng kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh trong bệnh viện Tình trạng kháng Fluoroquinolone cao ở Châu Á (%) E. coli Klebsiella spp. 40 Enterobacter spp Mỹ (2000) Anh (1999) H.Quốc (2001) T.Quốc (2001) Đài Loan(2002) Pfaller et al. Diag Microbiol Infect Dis. 41;177, 2001; Livermore et al. Emerg Infect Dis. 8;473, 2002 ; Lee K et al. J Korean Med Sci. 16; 262, 2001; Hsueh PR et al. Emerg Infect Dis. 8;132,2002; Wang F et al. J Infect Chemother. 7;117, MFMER slide-15

16 Tình trạng kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh trong bệnh viện % ESBL(+) phân lập được Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL ( -lactamase phổ rộng) cao ở Châu Á 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% E. coli (n=918) K. pneumoniae (n=850) y Bell et al. ICAAC Poster E MFMER slide-16

17 Tình trạng kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh trong bệnh viện Tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gram (-) ở Việt Nam* Tỉ lệ kháng thuốc bốn loại vi khuẩn gram âm thư ng gặp trong các mẫu xét nghiệm lâm sàng thư ng quy (đ m, nước tiểu, máu, mủ)* *Báo cáo đầu tiên về tình hình sử dụng và kháng kháng sinh 2011 MFMER slide-17 Việt Nam, MoH,

18 Vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc ESBL - extended spectrum beta-lactamase enzymes Cephalosporins thế hệ 3 và aztreonam Bị ức chế b i acid clavulanic Tác dụng của beta lactam- thuốc ức chế beta lactam phụ thuộc vào ESBL Carbapenems là thuốc đ ợc lựa chọn trong những tr ng hợp nhiễm trùng nặng do vi khuẩn sinh ESBL Amp C - amp C beta-lactamases KPC - Klebsiella pneumoniae carbapenemase NDM - New Dehli metallo-beta-lactamase Đ ợc báo cáo cả miền Bắc và miền Nam Việt Nam* Tỉ lệ kháng carbapenem cao Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter# Đa phần còn nhạy cảm với Colistin, nh ng việc sử dụng Colistin trong nông nghiệp hiện nay có thể thay đổi tính nhạy cảm *Isozumi R et al. Emerg Infec Dis 2012;18(8): #Kiratisin P et al. Int J Antimicrob Agents 2012;39(4): MFMER slide-18

19 Nhiễm Enterobacteriaceae có liên quan đến ESBL Vi khuẩn Gram âm: E. coli, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter Chromosomally mediated beta-lactamases Enzyme Beta-lactamases phổ rộng (ESBL) ESBL là loại beta-lactamases mới; các enzyme mã hóa plasmid; >100 mô tả Kháng với ceftazidime hoặc bằng chứng trên xét nghiệm về sản phẩm của ESBL Klebsiella >E. coli

20 Vi khuẩn đa kháng thuốc là một vấn ngại lớn trong các vi khuẩn gram (+) Staphylococcus aureus Giám sát quốc gia về các nhiễm khuẩn cộng đồng và mắc phải tại bệnh viện cho thấy tỉ lệ nhiễm MRSA (tụ cầu vàng kháng methicillin) lên tới 40%** Streptococcus pneumoniae Tỉ lệ kháng Penicillin S. pneumo tăng từ 8% lên 75% từ năm 1999 đến 2007 trong khu vực Ba Vì, Việt Nam* Streptococcus suis Nguyên nhân gây viêm màng não Việt Nam Tỉ lệ kháng tetracycline và chloramphenicol tăng trong khoảng từ năm #, có liên quan tới việc sử dụng thuốc trong nông nghiệp * Hoa NQ et al. BMC Infect Dis 2010; 10:85 # Hoa NQ et al. BMC Infect Dis 2011; 11:6 ** Ministry of Health MFMER slide-20

21 MRSA là gì? Tụ cầu vàng kháng kháng sinh nhóm beta-lactam (oxacillin, amoxicillin, cephalosporins thế hệ 1) do sự sản sinh thêm một loại protein gắn penicillin 2a (PBP2a) cũng là mục tiêu của kháng sinh nhóm beta-lactam Hầu hết các nhiễm khuẩn MRSA là trên da hoặc mô mềm Hầu hết các nhiễm trùng MRSA nghiêm trọng xảy ra trên các bệnh nhân trong các cơ s y tế 25-30% số ng i nhiễm khu trú trong mũi Một ng i mang vi khuẩn nh ng không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn đ ợc gọi là khu trú Hơn 50% các tiếp xúc giữa da hoặc mô mềm với các vật trong nhà có chứa S. aureus Một trò chơi mà cả gia đình có thể chơi

22 Vì sao lại quan trọng? Khả năng gây bệnh Các yếu tố độc hại cho phép chúng có khả năng gây bệnh trên cả vật chủ khỏe mạnh Lựa chọn điều trị hạn chế Vancomycin, linezolid, daptomycin, quinupristin/dalfopristin, tigecycline, telavancin, và ceftaroline đ ợc dùng trong điều trị nhiễm trùng do MRSA Có khả năng lây lan MRSA có khả năng lan rộng khi tiếp xúc với những ng i bệnh khác Rửa tay và sàng lọc bệnh nhân nhiễm MRSA cần đ ợc tiến hành để giảm lây lan và giảm tỉ lệ nhiễm MRSA 2011 MFMER slide-22

23 Ai có khả năng nhiễm MRSA? Trong lịch sử, phần lớn gặp những bệnh nhân trong bệnh viện, nh ng hiện nay đã tr nên phổ biến tại cộng đồng Bệnh nhân trong các cơ s y tế có: Tiến hành các thủ thuật Có catheter xâm nhập trên da hoặc bàng quang Hệ thống miễn dịch suy giảm Các nhiễm trùng th ng gặp: nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng máu, viêm phổi Khách vào thăm bệnh nhân nhiễm trùng Khách vào thăm cần tuân thủ các quy định phòng tránh tiếp xúc với vết th ơng hoặc catheter, rửa tay tr ớc khi r i khỏi phòng bệnh có bệnh nhân nhiễm trùng 2011 MFMER slide-23

24 Nguồn Liu et al. Clin Infec Dis 2011:52(1 February) H ớng dẫn thực hành lâm sàng b i IDSA trong điều trị nhiễm Tụ cầu vàng kháng Methicillin ng i lớn và trẻ em 2011 MFMER slide-24

25 Phòng kháng thuốc khu vực châu Á-TBD Sử dụng kháng sinh hợp lý Sự tác động lớn từ người bệnh, người kê đơn và bệnh viện Adapted from HOWHOW Chiến lược toàn cầu về kháng kháng sinh, WHO 2001 Nhóm can thiệp Bệnh nhân và cộng đồng Can thiệp ưu tiên Giáo dục ngư i bệnh về việc sử dụng kháng sinh hợp lý Giáo dục về việc sử dụng kháng sinh hợp lý Ngư i kê đơn và thực hiện thuốc Phát triển hướng dẫn điều trị Đào tạo cho học viên, sinh viên đại học, sau đại học về kháng thuốc. Phát triển quy trình kĩ thuật Bệnh viện Giám sát và phản hồi về việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Đảm bảo chất lượng xét nghiệm chẩn đoán vi sinh 2011 MFMER slide-25

26 Phòng kháng thuốc khu vực châu Á-TBD Kiểm soát nhiễm khuẩn để phòng tránh sự lan rộng của kháng thuốc Phát triển và triển khai các biện pháp phòng ngừa phù hợp và tách biệt các thủ thuật Quy trình vô khuẩn và tiệt trùng dụng cụ trang thiết bị Đào tạo các nhân viên y tế Duy trì kiểm soát nhiễm khuẩn và vệ sinh tại bệnh viện Giám sát trực tiếp tình trạng nhiễm khuẩn và tình trạng vi khuẩn kháng thuốc Nhận biết và điều tra các đợt bùng phát nhiễm khuẩn WHO Global Strategy for containment of antimicrobial resistance, WHO 2001 Okeke IN et al. Lancet Infect Dis. 5;568-80, MFMER slide-26

27 Bệnh truyền nhiễm và kháng sinh Hội các bệnh truyền nhiễm Việt Nam Vinares Nhằm cải thiện việc quản lý kháng sinh các bệnh viện Việt Nam Đ ợc điều hành b i Bệnh viện Nhiệt đới Trung ơng Hà Nội, với sự hợp tác cùng nhóm Nghiên Cứu Lâm sàng thuộc tr ng ĐH Oxford tại Việt Nam và tr ng ĐH Linkoping Thụy Điển. Với sự phối hợp của Bệnh viện Nhiệt Đới thành phố HCM trong khu vực phía Nam 2011 MFMER slide-27

28 Chiến l ợc của Châu Á-TBD về kháng kháng sinh Các chiến lược chính Kiểm soát kháng kháng sinh trong khu vực Hợp tác quốc tế hiệu quả Sự dụng kháng sinh hợp lý Địa phương Tiêm vaccine Kiểm soát Nhiễm khuẩn Quốc gia Chính sách & Quy định Quốc tế Giám sát tình hình sự dụng kháng sinh và kháng kháng sinh 2011 MFMER slide-28

29 Vi khuẩn đa kháng thuốc là một vấn ngại lớn Ít thuốc kháng sinh đ ợc phát triển hơn Ít lựa chọn hơn Vi khuẩn ngày càng thông minh hơn 2011 MFMER slide-29

30 Sự lan rộng của MRSA và các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc Theo th i gian, tình trạng kháng thuốc xuất hiện bất kể loại kháng sinh nào và lan rộng Sự xuất hiện kháng một loại thuốc là báo hiệu cho thấy nguy cơ phát triển thành đa kháng thuốc Kháng sinh sử dụng trong cộng đồng hoặc tại bệnh viện đều góp phần phân tán các chủng kháng thuốc ra ngoài môi tr ng. Kiểm soát nhiễm khuẩn và giám sát là cực kỳ quan trọng Quản lý sử dụng kháng sinh vẫn đóng vai trò quan trọng đối với tất cả các nhà thực hành lâm sàng 2011 MFMER slide-30

31 Xin chân thành cảm ơn! 2014 MFMER slide-31