HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC

Transcription

1 1 HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN KHUYẾN CÁO (Thông qua cuộc họp Ban soạn thảo khuyến cáo ngày ) 1. Chủ biên: - GS.TS. Nguyễn Gia Bình 2. Ban Biên soạn: - GS. TS. Nguyễn Gia Bình Bệnh viện Bạch Mai - TS. BS. Phạm Thị Ngọc Thảo Bệnh viện Chợ Rẫy - GS. TS. Nguyễn Quốc Kính Bệnh viện Việt Đức - PGS. TS. Đinh Thị Thu Hương Bệnh viện Bạch Mai - PGS. TS. Đặng Quốc Tuấn Bệnh viện Bạch Mai - PGS. TS. Trần Duy Anh - Bệnh Viện Trung Ương Quân Đội PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh Bệnh viện Bạch Mai - TS. BS. Huỳnh Văn Ân Bệnh viện Nhân Dân Gia Định - TS. BS. Hoàng Bùi Hải Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội - BSCKII Phan Thị Xuân Bệnh viện Chợ Rẫy - TS. BS. Hoàng Văn Quang Bệnh viện Thống Nhất - TS. BS. Đỗ Ngọc Sơn Bệnh viện Bạch Mai - TS. BS. Đào Xuân Cơ Bệnh viện Bạch Mai - TS. BS. Lê Đức Nhân Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng - TS. BS. Trần Thanh Cảng Bệnh Viện Việt Tiệp Hải Phòng - BSCK II. Nguyễn Tường Vân Bệnh viện C Đà Nẵng 3. Ban cố vấn: - GS. Vũ Văn Đính Bệnh viện Bạch Mai - GS. TS. Nguyễn Thị Dụ - Bệnh viện Bạch Mai - PGS. TS. Đinh Thị Thu Hương- Viện Tim Mạch Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai - GS. TS. Nguyễn Quốc Kính Bệnh viện Việt Đức - PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn Bệnh viện Bạch Mai - ThS. BS. Đỗ Danh Quỳnh Bệnh viện Việt Đức 4. Thư ký: TS. BS. Hoàng Bùi Hải

2 2 MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO Nhóm Mức độ khuyến cáo Thuật ngữ sử dụng I II Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị mang lại lợi ích và hiệu quả Chứng cứ còn đang bàn cãi và/hoặc ý kiến khác nhau về lợi ích/hiệu quả của việc điều trị Khuyến cáo dùng, Chỉ định - IIa Chứng cứ/ý kiến ủng hộ mạnh về tính hiệu quả của điều trị Nên chỉ định - IIb Chứng cứ/ý kiến cho thấy ít có hiệu quả của điều trị Có thể chỉ định III Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, trong một vài trường hợp có thể gây hại. Không được dùng, Không định chỉ MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG A B C Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các phân tích gộp Dữ liệu có từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu lâm sàng lớn không ngẫu nhiên Sự đồng thuận của các chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu nhỏ, các nghiên cứu hồi cứu

3 3 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐM ĐTĐ HCTH HIT(heparin-induced thrombocytopenia) HKTMS HSTC MDCT, MSCT (multi-dectector, multislide computed tomographic) MLCT NOAC (New oral anticoagulants) TBMMN TDD TĐMP THA TLPTT TM TTHK TTHKTM VKDT YTNC IPC (intermittent pneumatic compression) VFP (vein foot pump) Động mạch Đái tháo đường Hội chứng thận hư Giảm tiểu cầu do dùng heparin Huyết khối tĩnh mạch sâu Hồi sức tích cực Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò Mức lọc cầu thận Thuốc chống đông mới đường uống Tai biến mạch máu não Tiêm dưới da Tắc động mạch phổi Tăng huyết áp Trọng lượng phân tử thấp Tĩnh mạch Thuyên tắc huyết khối Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Viêm khớp dạng thấp Yếu tố nguy cơ Bơm hơi áp lực ngắt quãng Bơm tĩnh mạch chân

4 4 NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Khái niệm Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tắc động mạch phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Tình hình thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở các bệnh nhân hồi sức tích cực Tắc động mạch phổi cấp và/hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu (TĐMP/HKTMS) là một biến chứng nặng của bệnh nhân điều trị ở các chuyên khoa khác nhau. Nguy cơ này đặc biệt tăng cao khi bệnh nhân phải nằm điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực. Biến chứng TĐMP/HKTMS làm tăng nguy cơ tử vong, tàn phế và chi phí điều trị của bệnh nhân lên cao hơn. Tỷ lệ HKTMS ở khoa Hồi sức tích cực (HSTC) từ 28-32%, tỷ lệ này cao hơn ở nhóm bệnh nhân chấn thương 60% [7], và đặc biệt cao ở bệnh nhân đột quị 70%. Ở Việt Nam, tác giả Huỳnh Văn Ân và cs làm khảo sát HKTMS chi dưới bằng siêu âm Duplex trên 54 bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực vì một bệnh lý nội khoa cấp tính, kết quả siêu âm Duplex lần một sau một tuần nằm viện phát hiện 46% bệnh nhân có HKTMS, siêu âm lần hai sau một tuần phát hiện thêm 17% bệnh nhân bị HKTMS. Tuy nhiên chẩn đoán TĐMP/HKTMS ở khoa HSTC rất khó khăn do việc khai thác và phát hiện triệu chứng bị ảnh hưởng bởi các lí do khác như: bệnh nhân thở máy, bệnh nhân sử dụng thuốc an thần, bệnh nhân hôn mê. Theo Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE và cộng sự, có tới 95% các trường hợp HKTMS ở khoa HSTC không biểu hiện triệu chứng lâm sàng [4]. Một nghiên cứu của William Geerts và Rita Sellby về dự phòng HKTM ở khoa ICU chỉ ra tỷ lệ tử vong do HKTMS ở khoa Hồi sức tích cực được báo cáo từ 7-27% [9]. Vì thế dự phòng HKTMS/TĐMP luôn cần được lưu ý trong thực hành lâm sàng tại khoa HSTC. Một số nghiên cứu khảo sát tại một số đơn vị cấp cứu trong nước cho thấy việc điều trị dự phòng huyết khối với số lượng bệnh nhân còn ít cho thấy dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở các bệnh nhân ở Việt Nam còn bị coi nhẹ. Trên thế giới, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đã là thường quy và nhiều hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối đã được đưa ra như: khuyến cáo hội lồng ngực Mỹ năm 2012 (ACCP 2012), khuyến cáo của hội tim mạch châu Âu (ESC). Tại Việt Nam, hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cũng đã được hội tim mạch Việt Nam đưa ra năm 2011 và mới được cập nhật năm Với đối tượng bệnh nhân điều trị ở khoa Hồi sức tích cực có những đặc thù riêng, cần có hướng dẫn dự phòng TTHK một cách chi tiết.

5 5 II. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH DỰ PHÒNG Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTM của các bệnh nhân nhập viện dựa vào các YTNC nền, và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân Đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của điều trị chống đông Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận, bệnh nhân cao tuổi Lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp 2.1. Các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân hồi sức tích cực Huyết khối được hình thành trên cơ sở sinh lý bệnh mà tác giả Virchow đã đưa ra, gọi là tam chứng Virchow: Tổn thương nội mạc mạch máu, ứ trệ dòng máu và tình trạng tăng đông máu. Khả năng TĐMP/HKTMS càng cao khi bệnh nhân có càng nhiều yếu tố nguy cơ. Các bệnh nhân hồi sức tích cực có ít nhất hai yếu tố nguy cơ gây TTHK nằm trong nhóm các yếu tố nguy cơ như: tuổi, tình trạng bất động, béo phì, tiền sử cá nhân hoặc gia đình TTHKTM, tiền sử bệnh ác tính, nhiễm trùng, đột quỵ, suy hô hấp có thở máy hoặc không, suy tim, có thai, chấn thương hoặc vừa mới phẫu thuật... Những yếu tố nguy cơ TĐMP/HKTMS ở bệnh nhân HSTC Yếu tố nguy cơ TĐMP/HKTMS chung Tuổi cao Ung thư Mới phẫu thuật Tiền sử TĐMP/HKTMS Có thai Béo phì Dùng thuốc tránh thai đường uống Hội chứng thận hư Chứng dễ đông máu bẩm sinh/mắc phải: Thiếu hụt protein C Thiếu hụt protein S Thiếu hụt antithrombin III Đột biến yếu tố V Leiden Đột biến gen prothrombin G A Bệnh viêm ruột Yếu tố nguy cơ mắc phải ở bệnh nhân HSTC Bất động Đột quị Chấn thương Thông khí nhân tạo Thủ thuật chẩn đoán/ điều trị xâm nhập Catheter tĩnh mạch trung tâm Nhiễm khuẩn Suy tim Dùng thuốc co mạch Suy tim/phổi

6 Một số chống chỉ định của thuốc chống đông Chống chỉ định tuyệt đối Suy thận nặng Suy gan nặng Xuất huyết não Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết do loe t dạ dày tá tràng) Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT Dị ứng thuốc chống đông Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học Chống chỉ định tương đối (thận trọng) Chọc dò tuỷ sống Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel ) Số lượng tiều cầu < /µl Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HA tâm thu > 180 mmhg, và/hoặc HA tâm trương > 110 mmhg) Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo ) Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm 2.3. Các biện pháp chung dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Biện pháp Biện pháp chung Biện pháp cơ học Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng Tất/Băng chun áp lực y khoa (áp lực mmhg) Heparin TLPTT Fondaparinux BN nội khoa cấp tính BN ngoại khoa chung BN phẫu thuật chỉnh hình BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng chống đông Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT ml/phút) Enoxaparin 30 mg x 2 lần/ngày TDD hoặc Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD 2,5 mg x 1 lần/ngày TDD 1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT ml/phút) Thay thế heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT.

7 7 Heparin không 5000 UI x 2 lần/ngày TDD phân đoạn Chỉ định với BN suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút) Liều hiệu chỉnh sao cho INR từ 2 3 Kháng vitamin K Không Không Không khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn Rivaroxaban Không Không 10 mg x 1 lần/ngày 110 mg x 1 lần trong ngày Dabigatran Không Không đầu, sau đó 110 mg x 2 viên/ngày uống 1 lần III. DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI Ở CÁC NHÓM BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC Nhiều nhóm bệnh nhân thuộc các chuyên khoa khác nhau có thể được điều trị tại khoa HSTC. Vì vậy, chúng tôi sắp xếp các đề mục theo nhóm nguyên nhân bệnh chính Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở HSTC thuộc nhóm nội khoa chung Thang điểm PADUA cải tiến dự báo nguy cơ TTHKTM Yếu tố nguy cơ Bệnh nhân nhập khoa HSTC 4 Bệnh viêm ruột (bệnh Crohn, viêm loe t đại tràng ) 4 Ung thư tiến triển 3 Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của bác sĩ) 3 Tiền sử TTHKTM (loại trừ HKTM nông) 3 Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết 3 Mới bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật ( 1 tháng) 2 Tuổi cao ( 70 tuổi) 1 Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1 NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp 1 Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp 1 Be o phì (BMI 30) 1 Đang điều trị hormone 1 Nguy cơ cao khi tổng điểm 4 điểm Điểm

8 Đánh giá nguy cơ chảy máu bằng thang điểm IMPROVE trên bệnh nhân hồi sức tích cực nội khoa Yếu tố nguy cơ Điểm Loét dạ dày tá tràng tiến triển 4,5 Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện 4 Số lượng tiểu cầu < 50 x 10 9 /l 4 Tuổi 85 3,5 Suy gan (INR > 1,5) 2,5 Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m 2 ) 2,5 Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực. 2,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm 2 Bệnh thấp khớp 2 Đang bị ung thư 2 Tuổi ,5 Giới nam 1 Suy thận trung bình (MLCT ml/phút/1,73 m 2 ) 1 Tổng điểm 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng Các biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân hồi sức tích cực nhóm nội khoa Biện pháp Biện pháp chung Biện pháp cơ học Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng Tất/Băng chun áp lực y khoa (áp lực mmhg) Heparin TLPTT BN nội khoa cấp tính BN được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng chống đông Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT ml/phút)

9 9 Fondaparinux Heparin không phân đoạn 2,5 mg x 1 lần/ngày TDD 1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT ml/phút) Thay thế heparin TLPTT hoặc heparin không phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT UI x 2 lần/ngày TDD Chỉ định với BN suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút) Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân hồi sức tích cực nhóm nội khoa Khuyến cáo Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPTT, Heparin không phân đoạn hoặc Fondaparinux (1) Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực. Mức độ I II - Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thể đi lại được. Với một số đối tượng như bệnh nhân cai thở máy, bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng, có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày. - Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch: Khuyến cáo dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng với bệnh nhân nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và có liệt vận động. Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quỵ và kéo dài trong vòng 2 tuần hoặc tới khi bệnh nhân có thể vận động (nhưng không quá 6 tuần). - Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não: Khuyến cáo dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét dự phòng bằng thuốc chống đông sau 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu (dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu) và nguy cơ tắc mạch (tình trạng bất động).

10 Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở nhóm ngoại khoa chung tại khoa HSTC Thang điểm Caprini dự báo nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân ngoại khoa chung Yếu tố nguy cơ Điểm Từ 41 đến 60 tuổi 1 Nhồi máu cơ tim cấp (< 1 tháng) 1 Béo phì (BMI >25) 1 Suy tim sung huyết (< 1 tháng) 1 Tiền sử viêm đường ruột (bệnh crohn) 1 Thủ thuật với gây tê vùng 1 Nhiễm trùng huyết (< 1 tháng) 1 Đang bị giãn tĩnh mạch/phù chân 1 Được chẩn đoán là bệnh phổi nặng ( như: viêm phổi)< 1 tháng 1 Dùng thuốc ngừa thai hoặc điều trị hormone thay thế 1 Có thai hoặc sau sinh (< 1 tháng) 1 Tiền sử của mẹ: Thai lưu không rõ nguyên nhân, sảy thai liên tiếp (> 3 1 lần), sinh non, nhiễm độc thai nghén hoặc thai chậm phát triển Từ tuổi 2 Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 Bất động 3 ngày 2 Bó bột chân hoặc nẹp vít 2 Bệnh ác tính 2 Phẫu thuật nội soi khớp 2 Phẫu thuật > 45 phút 2 75 tuổi 3 Tiền sử TTHKTM * 3 Giảm tiểu cầu do heparin 3 Gia đình có cha mẹ hoặc anh chị em bị TTHKTM 3 Chấn thương tủy sống cấp (< 1 tháng) 5 Phẫu thuật khớp chi dưới theo chương trình 5 Gãy chân, khớp háng, khung chậu < 1 tháng 5 Đột quỵ < 1 tháng 5 Tổng Tổng điểm: Nguy cơ trung thấp: 1 điểm Nguy cơ trung bình: 2 điểm Nguy cơ cao: 3 4 điểm Nguy cơ rất cao 5 điểm

11 Đánh giá nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân ngoại khoa chung điều trị tại khoa hồi sức tích cực [20] Đang xuất huyết Tiền sử xuất huyết nặng Biết nhưng không điều trị các rối loạn về xuất huyết Suy thận nặng hoặc suy gan Giảm tiểu cầu Đột quỵ cấp Không kiểm soát được huyết áp Chọc dò tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê ngoài màng cứng trước đó 4h - 12h tới Đang điều trị đồng thời với chống đông khác, kháng kết tập tiểu cầu hoặc tiêu sợi huyết Yếu tố liên quan đến loại phẫu thuật Phẫu thuật bụng: nam giới, hemoglobin trước phẫu thuật <13 g/dl, bệnh ác tính và phẫu thuật phức tạp định nghĩa là phẫu thuật > 1 cơ quan giải phẫu Phẫu thuật Whipple: nhiễm trùng, rò dịch tụy, xuất huyết trong bao Cắt gan: > 1 thùy gan, cắt thêm ngoài gan, ung thư gan nguyên phát, hemoglobin và tiểu cầu đếm thấp trước khi phẫu thuật Phẫu thuật tim: sử dụng aspirin, dùng clopidogrel trong vòng 3 ngày trước phẫu thuật, BMI > 25kg/m2, không phải phẫu thuật theo chương trình, 5 cầu nối ĐM, lớn tuổi, suy thận, các phẫu thuật khác không phải phẫu thuật bắc cầu mạch vành, thời gian phẫu thuật bắc cầu dài Phẫu thuật ngực: Cắt phổi Các thủ thuật mà biến chứng xuất huyết có thể là nghiêm trọng: mở hộp sọ, phẫu thuật tủy sống, chấn thương tủy sống, phẫu thuật cấy ghép mô tự do Bảng đánh giá này có thể giúp nhận biết các nguy cơ xuất huyết cao cho các trường hợp phẫu thuật chung tuy nhiên về mức độ bằng chứng không cao nên chỉ có tác dụng giúp các bác sĩ tham khảo Bảng phân tầng nguy cơ và chiến lược điều trị dự phòng Mức độ nguy cơ Nguy cơ thấp Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân < 40 tuổi, không kèm YTNC * Nguy cơ trung bình Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân có kèm YTNC HOẶC Phẫu thuật nhỏ trên bệnh nhân tuổi không kèm YTNC Chiến lược điều trị dự phòng Không điều trị dự phòng bằng thuốc Khuyến khích đi lại sớm Biện pháp dược lý: Heparin không phân đoạn, Heparin TLPTT, Fondaparinux Biện pháp cơ học (sẵn có) nếu chống chỉ định dùng chống đông hoặc nguy cơ chảy máu cao Thời gian dự phòng: đến khi xuất viện hay đi

12

13 13 Khi bệnh nhân đã nằm chờ 3 ngày: Dùng dự phòng trước phẫu thuật và làm siêu âm mạch máu trước phẫu thuật để loại trừ huyết khối đã hình thành. Trong trường hợp đang dùng thuốc chống đông như kháng vitamin K đường uống: Dừng kháng vitamin K đường uống, thay thế bằng enoxaparin tĩnh mạch khi INR về bình thường. Thời gian bắt đầu dự phòng: - Heparin TLPTT: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, hoặc sau phẫu thuật giờ. - Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6 24 giờ - Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6 10 giờ 3.4. Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở HSTC thuộc nhóm chấn thương Thang điểm đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân chấn thương Thang điểm đánh giá nguy cơ Điểm Béo phì 2 Bệnh ác tính 2 Bất thường đông máu 2 Tiền căn thuyên tắc huyết khối 3 Đặt catheter tĩnh mạch đùi 2 Truyền máu > 4 đơn vị 2 Phẫu thuật > 2 giờ 2 Phẫu thuật tĩnh mạch lớn 3 Chấn thương vùng ngực với AIS > 2 điểm 2 Chấn thương vùng bụng AIS > 2 điểm 2 Chấn thương vùng đầu AIS > 2 điểm 2 Gãy đốt sống 3 Điểm hôn mê Glasgow < 8 3 Gãy xương chi dưới nghiêm trọng 4 Gãy xương chậu 4 Chấn thương tủy sống 4 Tuổi từ 40 đến 60 2 Tuổi từ 60 đến 75 3 Trên 75 tuổi 4 (AIS - Abbreviated Injury Score; GCS - Glasgow Coma Scale). Nguy cơ cao khi > 5 điểm

14 Xem xét chống chỉ định khi sử dụng chống đông trên bệnh nhân chấn thương Chống chỉ định tuyệt đối Xuất huyết nội nhãn Xuất huyết nội sọ Chấn thương tủy sống không hoàn toàn Rối loạn đông máu không được điều trị Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học Chống chỉ định tương đối (thận trọng) Chấn thương đầu nặng Chấn thương gan hoặc lách không phẫu thuật Suy thận Gãy cột sống với tụ máu ngoài màng cứng Giảm tiểu cầu nặng Rối loạn đông máu Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân chấn thương ở khoa hồi sức tích cực [24] Khuyến cáo Phòng ngừa HKTMS nên sử dụng heparin TLPTT càng sớm càng tốt khi lâm sàng ổn định Nếu chống chỉ định heparin TLPTT có thể sử dụng thiết bị bơm áp lực ngắt quãng Không khuyến cáo dùng lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới trong phòng ngừa nguyên phát trên bệnh nhân chấn thương Phòng ngừa bằng heparin TLPTT bắt đầu sau 24 giờ kể từ khi bị chấn thương hoặc mở hộp sọ có thể an toàn với các trường hợp xuất huyết nội sọ Khi sử dụng heparin TLPTT, theo dõi nồng độ kháng Xa có thể dùng khi bệnh nhân < 45kg, be o phì, hoặc suy thận (CrCL: ml/phút) Mức độ I II III

15 Sơ đồ khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đa chấn thương nằm viện ở khoa hồi sức tích cực Đánh giá lâm sàng BN đa chấn thương 1. Nguy cơ HKTMS thấp Nguy cơ HKTMS cao Heparin TLPTT trong vòng 36 giờ (chỉ 2. khi sự cầm máu đã đạt được và tất cả các chống 3. chỉ định tuyệt đối đã được loại trừ) Không phải gãy xương đùi Gãy xương đùi Theo dõi (Công thức máu thường xuyên để loại trừ HIT) Heparin TLPTT trong vòng 36 giờ + Tất hoặc băng chun áp lực y khoa hoặc máy bơm áp lực liên tục ngay từ khi vào viện (Tiếp tục cho đến khi xuất viện hoặc có thể đi lại được) Heparin TLPTT trong vòng 36 giờ + máy bơm tĩnh mạch chân liên tục ngay từ khi vào viện (tiếp tục cho đến khi xuất viện hoặc có thể đi lại được) Thuốc dự phòng Khuyến cáo Enoxaparin 30mg tiêm dưới da mỗi 12h, thời gian bắt đầu dự phòng trong vòng 36 giờ sau chấn thương nặng không có xuất huyết nội sọ Thời gian dự phòng có thể ke o dài đến 14 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân đi lại được hoàn toàn Enoxaparin 40mg tiêm dưới da mỗi 24h trên bệnh nhân đa chấn thương Heparin thường không phân đoạn không khuyến cáo trong dự phòng HKTMS trên bệnh nhân chấn thương Mức độ I II III

16 Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở HSTC thuộc nhóm Ung Thư Khuyến cáo Bệnh nhân ung thư điều trị nội trú BN ung thư phải nằm liệt giường, cần được dự phòng thuyên tắc HKTM một cách hệ thống BN ung thư đặt đường tiêm truyền, điều trị hóa chất ngắn ngày hoặc hormone: không khuyến cáo dự phòng thuyên tắc HKTM một cách hệ thống Bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật BN ung thư phải phẫu thuật cần được dự phòng thuyên tắc HKTM một cách hệ thống, tùy vào từng loại phẫu thuật Bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú Nên dự phòng thuyên tắc HKTM cho các BN nguy cơ cao: ung thư dạ dày, tụy, đa u tủy có điều trị Thalidomide, Lenalidomide phối hợp với hóa liệu và/hoặc Dexamethasone Nhóm I II I II 3.6. Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản khoa nằm tại khoa HSTC Tất cả phụ nữ mới có thai, hoặc nghi ngờ có thai nên được đánh giá nguy cơ TTHKTM. Nguy cơ bị biến cố TTHKTM cao nhất từ 3 tháng giữa của thai kỳ, sau phẫu thuật lấy con, giảm dần từ tuần thứ 6 sau sinh, từ đây nguy cơ giống như phụ nữ không có thai Giai đoạn trước sinh Yếu tố nguy cơ giai đoạn trước sinh Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp Tiền sử TTHKTM (không do phẫu thuật lớn) - Điều trị nội trú - Tiền sử TTHKTM sau phẫu thuật lớn - Bệnh lý tăng đông bẩm sinh nguy cơ cao + chưa bị HKTM - Bệnh lý nội khoa có nguy cơ bị TTHKTM: ung thư, suy tim, Lupus ban đỏ hệ thống, VKDT, viêm ruột, HCTH, ĐTĐ typ I có biến chứng thận, thiếu máu hồng cầu hình liềm, đang truyền thuốc liên tục đường tĩnh mạch - Béo phì (BMI > 30 kg/m2) - Tuổi > 35 - Số lần sinh 3 - Suy tĩnh mạch chi dưới nặng (búi giãn kèm HK, phù, loãn dưỡng da) - Tiền sử gia đình (trực hệ) bị thuyên tắc HKTM vô căn, hoặc liên quan đến Oestrogen - Nguy cơ thấp về bệnh lý rối loạn đông máu bẩm sinh - Tiền sản giật ở lần có thai hiện tại - Đa thai

17 17 - Bất kì phẫu thuật nào trong thời kì có thai (VD: mổ ruột thừa) - Hội chứng quá kích buồng trứng (chỉ tính trong 3 tháng đầu) - Có thai nhờ thụ tinh nhân tạo - Ít vận động, liệt - Có nguy cơ thoáng qua: mất nước, nôn nhiều, nhiễm trùng toàn thân, mới đi máy bay đường dài Biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong giai đoạn trước sinh Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp Dự phòng chống đông Cân nhắc dự phòng 4 nguy cơ: Dự phòng chống bằng Enoxaparin chống đông bằng đông từ 3 tháng đầu của thai kỳ Hội chẩn chuyên gia đông máu/sản khoa Enoxaparin 3 nguy cơ: Dự phòng chống đông từ tuần 28 của thai kỳ 2 nguy cơ: Tránh mất nước, tránh tĩnh tại hay bất động Phụ nữ đang dùng thuốc chống đông đường uống, được khuyến cáo dừng thuốc ngay khi biết có thai (tốt nhất là trong vòng 2 tuần sau khi chậm kinh, và trước tuần thứ 6 của thai kỳ) và chuyển sang Heparin TLPTT với liều điều trị. Sau 3 tháng đầu của thai kỳ, có thể quay lại điều trị bằng thuốc chống đông đường uống nhóm kháng Vitamin K, kéo dài tới 2 tuần trước ngày dự kiến sinh. Thuốc chống đông dự phòng ở BN sản khoa: Heparin TLPTT, liều dùng dựa vào cân nặng (<50kg: Enoxaparin 20 mg/ngày; kg: Enoxaparin 40 mg/ngày; kg: Enoxaparin 60 mg/ngày) Trong giai đoạn sau sinh Yếu tố nguy cơ trong giai đoạn sau sinh Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp -Tiền sử - Tiền sử gia đình - Béo phì (BMI > 30 kg/m 2 ) TTHKTM - Phẫu thuật lấy con khi có dấu - Tuổi > 35 - Bất kì trường hợp nào đã phải dự phòng chống đông từ trước sinh - Bệnh lý tăng đông bẩm sinh hiệu chuyển dạ - BMI > 40 kg/m 2 - Tái nhập viện hoặc nằm viện kéo dài (> 3 ngày) sau sinh - Bất kì phẫu thuật nào, ngoại trừ khâu tầng sinh môn - Bệnh lý nội khoa có nguy cơ - Số lần sinh 3 hoặc đa thai - Suy tĩnh mạch chi dưới nặng (búi giãn kèm HK, phù, loãn dưỡng da) - Tiền sử gia đình (trực hệ) TTHKTM vô căn - Phẫu thuật lấy con chủ động hoặc bằng Forcep

18 18 nguy cơ cao bị TTHKTM: ung thư, suy tim, Lupus ban đỏ hệ thống, VKDT, viêm ruột, HCTH, ĐTĐ typ I có biến chứng thận, thiếu máu hồng cầu hình liềm, đang truyền thuốc liên tục tĩnh mạch - Tiền sản giật ở lần có thai hiện tại - Sinh non dưới 37 tuần ở lần có thai hiện tại - Chuyển dạ kéo dài (trên 24 giờ) - Thai lưu ở lần có thai hiện tại - Chảy máu sau sinh > 1 lít, hoặc phải truyền máu Nếu có 2 yếu tố nguy cơ thấp được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình Biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong giai đoạn sau sinh Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp Thời gian dự phòng chống đông bằng Enoxaparin ít nhất 6 tuần Dự phòng chống đông bằng Enoxaparin ít nhất 10 ngày. Có thể ke o dài hơn nếu tồn tại > 3 yếu tố nguy cơ 2 nguy cơ: Dự phòng chống đông bằng Enoxaparin ít nhất 10 ngày 2 nguy cơ: Vận động sớm Tránh mất nước Liều lượng và cách sử dụng heparin Liều heparin TLPTT với các bệnh nhân phẫu thuật sản phụ khoa: Heparin TLPTT: bắt đầu sau phẫu thuật 6-12 giờ, kéo dài sau phẫu thuật ít nhất 1 tuần: Enoxaparin Kg: 40 mg/ngày < 50 kg: 20 mg/ngày > 90 kg: 40 mg/mỗi 12 giờ Phụ nữ mang thai có van tim nhân tạo Đây là đối tượng có nguy cơ huyết khối cao: cần tính toán để đảm bảo liều hiệu quả và độ an toàn của thuốc Heparin TLPTT hoặc Heparin không phân đoạn, khuyến cáo thay thế thuốc kháng vitamin K bằng Heparin TLPTT hoặc Heparin không phân đoạn cho tới khi sinh sau khi đã cân nhắc lợi hại (2C). Thuốc, liều lượng và cách dùng: Có thể lựa chọn 1 trong các cách dự phòng sau Dự phòng bằng Heparin không phân đoạn 5000U/12h - Tiêm dưới da.

19 19 Heparin không phân đoạn liều trung bình: Heparin không phân đoạn TDD 12h/lần đạt 0,1-0,3U/mL Dự phòng bằng heparin TLPTT: Enoxaparin 40mg/24h, có thể điều chỉnh liều theo cân nặng, liều trung bình 40mg/12h. Chống đông sau đẻ: kháng vitamin K 4-6 tuần (INR 2-3) kết hợp với heparin TLPTT ngay từ đầu đến khi đạt INR > 2 hoặc dự phòng bằng heparin TLPTT 4-6 tuần. IV. ĐIỀU TRỊ BIÊN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG 4.1. Biến chứng chảy máu lớn: Bao gồm chảy máu não, chảy máu sau phúc mạc, và bất kỳ tình trạng chảy máu nào có thể dẫn tới tử vong, nhập viện, hoặc phải truyền máu Các bước xử trí biến chứng chảy máu do quá liều chống đông: - Ngừng ngay thuốc chống đông đang dùng, xác định thời gian và liều dùng cuối cùng - Sử dụng chất trung hòa hoặc đối kháng nếu có - Điều trị hỗ trợ: bù khối lượng tuần hoàn, truyền chế phẩm máu nếu có chỉ định - Tìm vị trí chảy máu, xét cầm máu tại chỗ nếu thuận lợi Chảy máu do Heparin không phân đoạn: Trung hòa bằng Protamine Sulfate (1mg Protamine trung hòa được 100UI Heparin). Thời gian bán hủy của Heparin từ phút. Nếu không định lượng được heparin trong máu, chỉ cần tiêm TM chậm mg Protamine, sau đó kiểm tra lại aptt Chảy máu do Heparin TLPTT: Tỷ lệ chảy máu do Heparin TLPTT rất hiếm. Trong trường hợp chảy máu nặng, có thể trung hòa bằng Protamine Sulfate. Nếu Heparin TLPTT (Enoxaparine) được dùng trong vòng 8 giờ, liều Protamine là 1mg cho 1mg Enoxaparine, nếu quá 8 giờ, liều Protamine là 0,5 mg cho 1 mg Enoxaparine. Nếu quá 12 giờ thì không cần dùng Protamine để trung hòa Chảy máu do Fondaparinux: Không trung hòa được bằng Protamine Sulfate do Fondaparinux không gắn kết với chất này Chảy máu do kháng Vitamin K: xử trí dựa vào kết quả theo dõi INR

20 20 - INR < 5, không chảy máu: giảm liều kháng Vitamin K, hoặc ngừng 1 liều - INR 5-9, không chảy máu: ngừng 1-2 liều kế tiếp, sau đó giảm liều theo INR; hoặc ngừng 1 liều + uống 1-2,5 mg Vitamin K1 - INR 9, không chảy máu: ngừng kháng Vitamin K + uống 2,5-5 mg Vitamin K1 - INR bất kỳ và chảy máu nặng: tiêm 10 mg Vitamin K1 đường tĩnh mạch, truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp yếu tố đông máu Chảy máu do thuốc chống đông thế hệ mới: Hiện tại chưa có chất đối kháng đặc hiệu tại Việt Nam. Các biện pháp gồm: than hoạt (nếu mới dùng thuốc < 4 giờ), lọc máu (với Dabigatran), truyền yếu tố VIIa tái tổ hợp, phức hợp Prothrombine đông đặc (PCC), FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypassing Agent) Bắt đầu lại điều trị chống đông sau biến chứng chảy máu: Tất cả BN sau xử trí biến chứng chảy máu do thuốc chống đông đều phải được đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát/lan rộng và nguy cơ thuyên tắc HKTM tiến triển/tái phát, từ đó lựa chọn phương pháp dự phòng trong thời gian ngừng chống đông (bơm hơi áp lực ngắt quãng, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới), cũng như thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông. - Chảy máu nội sọ: Cân nhắc thời gian dùng lại chống đông với từng BN cụ thể, đánh giá nguy cơ chảy máu lại, hoặc lan rộng (lâm sàng, vị trí và kích thước ổ chảy máu). Thời gian dùng lại chống đông trung bình từ 7-14 ngày. - Chảy máu tiêu hóa: Cân nhắc thời gian dùng lại chống đông dựa vào vị trí, mức độ nặng của chảy máu tiêu hóa (phân loại Forrest), và loại chống đông được sử dụng trước đó Biến chứng giảm tiểu cầu do Heparin (HIT): Là tình trạng rối loạn tiểu cầu sau khi điều trị bằng Heparin, với số lượng tiểu cầu giảm (< /μl, hoặc giảm 50% so với trị số trước điều trị), có thể kèm theo biến chứng huyết khối động mạch/tĩnh mạch. Thời điểm xét nghiệm tiểu cầu: mỗi 2-3 ngày, kể từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 tới khi dừng Heparin Chẩn đoán: - Đánh giá nguy cơ bị HIT bằng thang điểm 4T của ISTH (bao gồm: giảm tiểu cầu, thời điểm giảm tiểu cầu, hậu quả gây huyết khối, các nguyên nhân khác của giảm tiểu cầu) - Xét nghiệm: kháng thể kháng PFF4-Heparin ở những BN có xác suất lâm sàng cao hoặc trung bình bị HIT [25]. Điều trị: - Ngừng mọi điều trị Heparin với BN có nguy cơ cao hoặc trung bình

21 21 - Sử dụng thuốc chống đông thay thế: Nhóm ức chế trực tiếp thrombin (argatroban, bivalirudin) hoặc Heparinoid (daparanoid, fondaparinux). Liều fondaparinux giống như liều điều trị thuyên tắc HKTM. - Trì hoãn dùng kháng Vitamin K tới khi số lượng tiểu cầu đã hồi phục. - Tránh truyền tiểu cầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Attia J, Ray JG, Cook DJ, Douketis J, Ginsberg JS, Geerts WH. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch Intern Med 2001;161: Cade JF. High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med 1982;10: Chee M. Chan, Andrew F. Shorr, Venous Thromboembolic Disease in the Intensive Care Unit, Seminars in respiratory and critical care medicine/ Volume 31, number 1, Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE, et al. Deep venous thrombosis: clinically silent in the intensive care unit. J Crit Care 2005;20: Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis Chest 2002;122: De A, Roy P, Garg VK, Pandey NK. Low-molecular-weight heparin and unfractionated heparin in prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill patients undergoing major surgery. Blood Coagul Fibrinolysis. 2010;21(1): Fraisse F, Holzapfel L, Couland JM, et al; The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France. Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(4 Pt 1): Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al; American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6, Suppl):381S 453S 9. Geerts William, Selby Rita; Chest 2003; 124:357S-363S 10. Hai Hoang Bui, Phuc Do Giang, Vu Kim Van, Venous thromboembolism prophylaxis in at-risk postoperative patients: a problem in Vietnam?, Vietnam Journal of Medcicine and Pharmacy, Volume 4, no1, 4/2014, pp: Hoàng Bùi Hải*, Mai Đức Thảo*, Lương Quốc Chính**, Đỗ Ngọc Sơn**, Đặng Quốc Tuấn*, Nguyễn Gia Bình** (2015), Dự phòng Huyết khối tĩnh mạch sâu/tắc động mạch

22 22 phổi ở bệnh nhân hồi sức tích cực - Nhân một trường hợp tắc động mạch phổi cấp, Tim mạch học Việt Nam, số 70, tr Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Khắc Điệp (2016), Tình hình dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa cấp tính mới nhập viện tại bệnh viện đại học y Hà Nội, Y học Việt Nam, Y học Việt Nam tập 446 tháng 9, số 1, tr Hội tim mạch học Việt Nam (2016), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. 14. Huỳnh Văn Ân, Ngô Văn Thành (2009) Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa tại khoa săn sóc đặc biệt (ICU) bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Y Học TPHCM 13, Kelly J, Rudd A, Lewis R, Hunt BJ. Venous thromboemb- olism after acute stroke. Stroke 2001;32: McCarthy ST, Turner J. Low-dose subcutaneous heparin in the prevention of deep-vein thrombosis and pulmonary emboli following acute stroke. Age Ageing 1986;15: McCarthy ST, Turner JJ, Robertson D, Hawkey CJ, Macey DJ. Low-dose heparin as a prophylaxis against deep-vein thrombosis after acute stroke. Lancet 1977;2: Phuc Do Giang, Anh Duy Nguyen, Hai Hoang Bui (2015), Venous thromboembolism prophylaxis in at-risk inpatients with cancer in Hanoi Medical University Hospital, Vietnam, Vietnam Journal of Medcicine and Pharmacy, VJMP 6 (3), p Prevention of VTE in Nonsurgical Patients, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S e226s 20. Prevention of VTE in Nonsurgical Patients, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2012; 141;e227S-e277S 21. Sarah M Adriance and Claire V Murphy (2013), Prophylaxis and treatment of venous thromboembolism in the critically ill, Int J Crit Illn Inj Sci Apr-Jun; 3(2): Shorr AF, Williams MD. Venous thromboembolism in crit- ically ill patients. Observations from a randomized trial in sepsis. Thromb Haemost. 2009;101(1): The PROTECT Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients. N Engl J Med. 2011;364(14):

23 The Surgical Critical Care and Medical Critical Care Service at Orlando Regional Medical Center; Deep venous thrombosis pryphylaxis in the critically ill; Approved 12/07/ Revised 10/27/ Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A: Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006, 4: /j x.