DỰ THẢO CÁC CHỈ DẪN XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC ĐỘT QUỴ NÃO CẤP TẠI CÁC BỆNH VIỆN VIỆT NAM VÀ DỰ ÁN NORRED

Transcription

1 BỘ Y TẾ DỰ ÁN HỖ TRỢ Y TẾ CÁC TỈNH ĐÔNG BẮC BỘ VÀ ĐỒNG BẰNG SÔNG HỒNG DỰ THẢO CÁC CHỈ DẪN XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC ĐỘT QUỴ NÃO CẤP TẠI CÁC BỆNH VIỆN VIỆT NAM VÀ DỰ ÁN NORRED Người báo cáo GS. TS. Nguyễn Văn Thông Chủ tịch Hội Đột quỵ Việt Nam Chuyên gia tư vấn đột quỵ Dự án Norred Hà Nội, tháng 9 năm

2 HỘI ĐỘT QUỴ VIỆT NAM DỰ THẢO CÁC CHỈ DẪN XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC ĐỘT QUỴ NÃO CẤP GS.TS Nguyễn Văn Thông HÀ NỘI

3 CHỈ DẪN XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for the management of hypertension after acute stroke) Tăng huyết áp gặp phổ biến ở bệnh nhân đột quỵ, xấp xỉ 50% các bệnh nhân đột quỵ khi tiếp nhận vào viện có tăng huyết áp sẽ được dùng thuốc để hạ huyết áp. Nhiều bệnh nhân có hoặc không có tiền sử tăng huyết áp sẽ có tăng huyết áp ngay sau đột quỵ. Một số trong họ không được chẩn đoán tăng huyết áp, một số khác chỉ có tăng huyết áp thoảng qua do đáp ứng sinh lý của cơ thể với thiếu máu cục bộ não (đáp ứng Cushing, do đau, kích thích, tình trạng thông khí ) và đại đa số huyết áp sẽ trở về bình thường sau 24 giờ cho đến 7 ngày đầu. Sự hạ thấp huyết áp ngay đã được chứng minh có thể dẫn đến hậu quả không có lợi do giảm lưu lượng máu não tới vùng thiếu máu và làm gia tăng kích thước ổ nhồi máu vì vậy sự hạ thấp huyết áp sẽ không được đề nghị. Huyết áp sẽ được điều chỉnh nếu có biểu hiện tăng hoặc giảm quá mức quy định và cần được xác định nguyên nhân. Các đề nghị 1. Kiểm tra bệnh nhân để xác định nguyên nhân tăng huyết áp, sự tổn thương tăng huyết áp ở cơ quan đích thí dụ: thận, phì đại thất trái (biểu hiện trên điện tim). 2. Các bệnh nhân với đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp sẽ chỉ được điều trị hạ huyết áp nếu đó là chỉ định cho điều trị cấp cứu như: a. Huyết áp tâm thu > 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg; b. Khi bệnh nhân có chỉ định điều trị với thuốc tiêu huyết khối (alteplase), có bệnh não tăng huyết áp; c. Bệnh thận tăng huyết áp; d. Suy tim tăng huyết áp hoặc nhồi máu cơ tim; e. Phình bóc tách động mạch chủ; f. Tiền sử co giật hoặc co giật. 3. Các bệnh nhân chảy máu trong não nguyên phát trong 6 giờ đầu với huyết áp tâm thu > 150mmHg sẽ được điều trị dùng ngay một thuốc có sẵn theo quy định để hạ huyết áp tới khi huyết áp tâm thu < 140mmHg trong ít nhất 7 ngày trừ khi: a. Điểm hôn mê Glasgow 5 điểm; b. Khối máu tụ rất lớn và tiên lượng tử vong; c. Một nguyên nhân cấu trúc cho máu tụ là được xác định; d. Có chỉ định phẫu thuật ngay để lấy bỏ máu tụ. 4. Theo dõi huyết áp, ít nhất hai lần hàng ngày và đảm bảo đo huyết áp ở hai tay ít nhất một lần trong tuần đầu sau tiếp nhận. 5. Các bệnh nhân có khả năng uống, tiếp tục dùng các thuốc hạ huyết áp bệnh nhân đang dùng trước khi tiếp nhận; các bệnh nhân không có khả năng uống theo đường miệng sẽ không dùng thuốc cho đến khi chỉ định đặt một ống thông mũidạ dầy (NG) hoặc ống thông dạ dầy qua da (PEG). 6. Áp lực tưới máu não sẽ được duy trì tối thiểu trên 60mmHg - được tính theo công thức: CPP = MAP CVP hoặc ICP. Nhìn chung chủ yếu duy trì MAP > 70mmHg với một áp lực thủy tĩnh thích hợp và điều trị nguyên nhân của giảm huyết áp, thí dụ nhiễm khuẩn (CPP: áp lực tưới máu não, MAP:áp lực động mạch trung bình, CVP: áp lực tĩnh mạch trung tâm, ICP: áp lực nội sọ). 7. Khi dùng thuốc hạ huyết áp, ban đầu cần thận trọng dùng một lợi tiểu thiazid, tiếp theo dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoạt động kéo dài nếu 3

4 huyết áp tâm thu còn > 160mmHg hoặc huyết áp tâm trương 90mmHg. 8. Thăm dò xác định nguyên nhân nằm dưới của tăng huyết áp. 9. Mục tiêu dự phòng thứ phát kỳ dài để hạ huyết áp ở bệnh nhân có thể không đạt được. Dùng một ức chế hoạt động ACE và lợi tiểu thiazide kéo dài phải thận trọng và được trợ giúp đầy đủ bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. 10. Người bệnh bị tăng huyết áp cần được tư vấn chế độ ăn giảm muối. CHỈ DẪN DÙNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI VÀ CHỐNG ĐÔNG TRONG ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for use of anti-thrombotic and anticoagulant medication in acute stroke) 1. Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua không có rung nhĩ kịch phát hoặc thường xuyên: a. Aspirin là thuốc chống huyết khối tiêu chuẩn, điều trị với liều từ mg hàng ngày; b. Điều trị kết hợp aspirin 75mg với dipyridamol phóng thích chậm 200mg x 2 lần hàng ngày cho những người không dung nạp được clopidogrel; c. Điều trị aspirin 75mg hàng ngày nếu cả hai clopidogrel và dipyridamol là chống chỉ định hoặc không thích hợp; d. Đề nghị thay dipyridamol 200mg x 2 lần hàng ngày nếu cả hai clopidogrel và aspirin là chống chỉ định và không thích hợp; e. Dùng kết hợp aspirin và clopidogrel không được đề nghị trừ khi có các chỉ định khác như là hội chứng vành cấp hoặc thủ thuật đặt stent động mạch vành gần đây hoặc xác định hẹp động mạch trong não; f. Dùng Cilostazol 100mg x 2 lần hàng ngày nếu các thuốc trên chống chỉ định và không thích hợp. 2. Điều trị chống kết tập tiểu cầu có thể bắt đầu hoặc tiếp tục ở các bệnh nhân với nhồi máu não chảy máu trừ khi lâm sàng thấy rằng nguy cơ nặng hơn lợi ích. Chảy máu não trong nhồi máu não bản thân nó không có chống chỉ định điều trị chống kết tập tiểu cầu ban đầu hoặc điều trị tiếp tục. 3. Các bệnh nhân với đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua có rung nhĩ kịch phát, rung nhĩ dai dẳng hoặc rung nhĩ kéo dài (van hoặc không van) hoặc flutter nhĩ, sẽ được điều trị chống đông theo chỉ dẫn sau: a. Không dùng chống đông sau đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua trừ khi hình ảnh não loại trừ chảy máu não; b. Không dùng chống đông ở các bệnh nhân với tăng huyết áp không kiểm soát được; c. Các bệnh nhân liệt do thiếu máu não cục bộ sẽ không được dùng cho đến ít nhất sau 14 ngày từ khi khởi phát; aspirin 300mg hàng ngày sẽ được dùng trong thời gian này; d. Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não không liệt sẽ được xem xét thận trọng trong thời gian này, nhưng không muộn hơn 14 ngày từ khi khởi phát; e. Bệnh nhân sẽ được đề nghị ngay với cơn thiếu máu cục bộ thoảng qua hoặc hình ảnh CTscan loại trừ chảy máu não, dùng một tác nhân khởi phát nhanh 4

5 như heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc uống thrombin hoặc yếu tố ức chế Xa (chỉ dành cho các bệnh nhân rung nhĩ không van). 4. Chống đông sẽ không được dùng cho các bệnh nhân đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua có nhịp xoang, hoặc (sa sút trí tuệ, thường uống số lượng lớn rượu, loét đường tiêu hóa, có vấn đề về chảy máu, có tổn thương gan hoặc thận, có nguy cơ dễ ngã) trừ khi có các chỉ định khác như tắc mạch nguồn gốc tim, huyết khối tĩnh mạch não, phình bóc tách động mạch chủ. 5. Điều trị chống đông cho các bệnh nhân với cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua hoặc đột quỵ sẽ chỉ định khi: a. Liều warfarin sẽ được thay đổi thích hợp, mục tiêu IRN 2,5 (phạm vi 2,0 3,0), với thời gian đích trong phạm vi điều trị (TTR) > 72%; hoặc b. Uống ức chế thrombin trực tiếp hoặc yếu tố ức chế Xa (chỉ trong rung nhĩ không van). 6. Các bệnh nhân với đột quỵ tắc mạch tim, điều trị chống đông được coi là không thích hợp khi: a. Nguy cơ chảy máu không được xác định, và điều trị chống kết tập tiểu cầu sẽ không được dùng như một thay thế; b. Đánh giá sẽ được tiến hành ngay để giảm nguy cơ chảy máu, dùng công cụ (thí dụ như HASBLED) để xác định các yếu tố nguy cơ có liên quan đến chống chỉ định dùng chống đông ở bệnh nhân. Nếu sau khi xác định, các yếu tố có liên quan nhiều đến nguy cơ chảy máu được cho là do chống đông, điều trị chống kết tập tiểu cầu sẽ được dùng như một thay thế; c. Đóng nhĩ trái phụ được xem như một thay thế nếu chống đông là chống chỉ định hoặc không thích hợp. 7. Điều trị chống huyết khối cho các bệnh nhân với cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua hoặc đột quỵ thiếu máu não tái phát, tương tự như các trường hợp thiếu máu não cục bộ thoảng qua hoặc đột quỵ đầu tiên. Điều trị chống kết tập tiểu cầu hoặc chống đông tích cực hơn sẽ chỉ được tiến hành trong các thử nghiệm lâm sàng hoặc các trường hợp ngoại lệ. QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI Protocol the management of thrombolysis Các bệnh nhân dùng thuốc tiêu huyết khối được chỉ định trong 4,5 giờ từ khi khởi phát đột quỵ. Các bệnh nhân này phải được chụp CTscan não trước khi điều trị để xác định thiếu máu não cục bộ và được đánh giá theo thang điểm NIHSS trước khi điều trị. Thời gian điều trị sớm là cần thiết cho hậu quả tốt sau tiêu huyết khối. Vì vậy, các quá trình tại bệnh viện sẽ cho phép đánh giá và điều trị nhanh cho các bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu huyết khối. 1. Tất cả các nhân viên y tế liên quan đến điều trị thuốc tiêu huyết khối phải được đào tạo theo quy trình điều trị tiêu huyết khối tại bệnh viện, theo dõi bệnh nhân và chăm sóc các biến chứng sau điều trị. 2. Các bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối sẽ được điều trị theo quy trình như sau: 5

6 a. Không dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc chống đông ít nhất 24 giờ cho đến khi chụp CTscan nhắc lại xác định không có biến đổi chảy máu não; b. Không chọc động mạch trong ít nhất 24 giờ (trừ khi cần thiết); c. Không đặt thông tiểu trừ khi bí tiểu; d. Huyết áp sẽ được kiểm soát tích cực, huyết áp tâm thu < 180mmHg và huyết áp tâm trương < 110mmHg; e. Theo dõi thần kinh mỗi 15 phút trong 2 giờ, mỗi 30 phút trong 6 giờ, sau đó mỗi giờ cho đến 24 giờ; f. Điều dưỡng theo dõi chặt trẽ các biến chứng của tiêu huyết khối bao gồm phù mạch, sốc phản vệ, chảy máu trong và ngoài sọ; g. Điều trị các phản ứng phản vệ bao gồm chlophenamine, adrenaline và hydrocortisone là chỉ định thích hợp khi bệnh nhân có phản ứng phản vệ; h. Nếu nghi ngờ chảy máu trong và ngoài sọ, cần tiến hành kiểm tra toàn diện ngay tại chỗ. Bất kỳ một chảy máu vùng ngoại vi nào đều cần băng ép trợ giúp. Nếu nghi ngờ chảy máu trong, cần tiến hành chụp cắt lớp hoặc thảo luận với các nhà ngoại khoa. Nếu nghi ngờ chảy máu nặng nề hoặc nghiêm trọng tới sự sống, cần truyền huyết thanh tươi hoặc huyết thanh kết tủa lạnh và máu tụ sẽ được loại bỏ; i. Nếu nghi ngờ chảy máu trong não, một CTscan nhắc lại sẽ được tiến hành trong một giờ và cần có một kế hoạch chăm sóc tích cực; j. Nếu bệnh nhân xuất hiện các biến chứng sau tiêu huyết khối, sẽ dừng truyền tiếp tục. 3. Các dữ liệu sẽ được thu thập ở tất cả các bệnh nhân tiêu huyết khối bao gồm (thời gian khởi phát đến khi điều trị, thời gian từ nhà tới khi chọc kim, điểm NIHSS khi tiếp nhận và trong 24 giờ, điểm Rankin cải biên) trước khi vận chuyển và khi ra viện. 4. Tiến hành trao đổi thường xuyên giữa các bác sỹ đột quỵ để thảo luận các trường hợp tiêu huyết khối, biểu hiện của bệnh nhân và sự cải tiến chăm sóc để cải thiện tốc độ điều trị. Các cuộc trao đổi này cần quan sát bất kỳ ảnh hưởng nào liên quan tới tiêu huyết khối như là các chảy máu trong não triệu chứng. 5. Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc các mạch lớn trong sọ có chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối hiệu quả ít hoặc không hiệu quả, nếu còn trong phạm vi có thể tiến hành điều trị can thiệp mạch lấy bỏ huyết khối (trong 6 giờ), cần chuyển ngay đến cơ sở có khả năng điều trị can thiệp lấy bỏ huyết khối hoặc các biện pháp điều trị tích cực khác. CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH Protocol for the management of endovascular interventions 1. Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn dùng rtpa tĩnh mạch sẽ được điều trị rtpa ngay cả khi điều trị nội mạch được xem xét ban đầu. 2. Các bệnh nhân sẽ được điều trị nội mạch với stent nếu thỏa các tiêu chuẩn: a. Điểm mrs trước đột quỵ: 0-1 điểm; b. Đột quỵ thiếu máu não cấp được nhận rtpa trong 4,5 giờ đầu khởi phát; 6

7 c. Tắc động mạch cảnh trong hoặc đoạn M1 của động mạch não giữa; d. Tuổi 18 tuổi; e. Điểm NIHSS 6; f. Điểm ASPECTS 6; và g. Bắt đầu chọc kim trong 6 giờ đầu của khởi phát triệu chứng. 3. Như điều trị rtpa tĩnh mạch, điều trị nội mạch có kết quả tốt hơn nếu giảm thời gian từ khi khởi phát triệu chứng tới khi tái thông mạch. Để đảm bảo chắc chắn lợi ích, tái tưới máu tới độ TICI 2b/3 cần đạt được sớm trong phạm vi 6 giờ khởi phát đột quỵ. 4. Khi điều trị chậm hơn 6 giờ, hiệu quả điều trị nội mạch là không chắc chắn với bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong đầu trung tâm hoặc đoạn M1động mạch não giữa. 5. Các bệnh nhân với tắc tuần hoàn trước có chống chỉ định với rtpa tĩnh mạch, lựa chọn cẩn thận để điều trị nội mạch với stent và hoàn thiện trong 6 giờ, khả năng sẽ được xem xét. 6. Điều trị nội mạch với stent có thể được xem xét cho các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc đoạn M2, M3 động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch sống nền, động mạch đốt sống hoặc động mạch não sau ngay từ đầu nhưng phải được chọn lựa cẩn thận và chọc động mạch đùi tiến hành trong 6 giờ, mặc dù lợi ích chưa rõ. 7. Điều trị nội mạch với stent có thể xem xét cho một số bệnh nhân dưới 18 tuổi được xác định tắc các động mạch lớn, điều trị ngay từ đầu trong 6 giờ với chọc động mạch đùi nhưng lợi ích là không được xác định. 8. Các bệnh nhân đột quỵ não cấp có điểm mrs > 1, điểm ASPECTS < 6 hoặc điểm NIHSS < 6 do tắc động mạch cảnh trong hoặc đoạn M1 của động mạch não giữa có thể xem xét điều trị nội mạch với stent trong 6 giờ đầu mặc dù lợi ích là chưa chắc chắn. 9. Điều trị nội mạch không đòi hỏi đạt được hiệu quả lâm sàng có lợi ở các bệnh nhân ít hoặc không có hiệu quả sau dùng rtpa tĩnh mạch. 10. Mục tiêu kỹ thuật lấy bỏ huyết khối là đạt được độ TICI 2b/3, kết quả chụp mạch đạt khả năng tối đa và hậu quả chức năng tốt trong 6 giờ đầu. Có thể xem xét dùng tiếp nối tiêu fibrin động mạch để duy trì hiệu quả. 11. Với các hẹp vữa xơ đầu trung tâm hoặc bít tắc hoàn toàn động mạch vùng cổ, chụp mạch và đặt stent có thể được xem xét nhưng lợi ích toàn bộ là chưa biết. 12. Dùng tiêu fibrin động mạch trong 6 giờ đầu ở các bệnh nhân có chống chỉ định dùng rtpa tĩnh mạch có thể được xem xét nhưng phải được lựa chọn cẩn thận và hậu quả là không rõ. 13. Dùng tiêu fibrin động mạch do tắc động mạch não giữa trong 6 giờ đầu với đột quỵ thiếu máu não cấp là có lợi nhưng liều hiệu quả của rtpa là không được xác định. 14. Gây mê trong thủ thuật điều trị nội mạch với đột quỵ thiếu máu não cấp cần dựa trên từng yếu tố nguy cơ của từng cá nhân, thủ thuật và các đặc điểm lâm sàng khác. 7

8 CHỈ DẪN XỬ TRÍ ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO Protocol for the management of intracranial hemorrhage-ich Chảy máu não chiếm khoảng 15-25% đột quỵ não, là một cấp cứu y khoa khẩn cấp, cần được nhanh chóng chẩn đoán và quyết định xử trí do khoảng 20% sẽ diễn biến tồi tệ trước khi được đánh giá ban đầu (điểm Glasgow giảm 2 điểm) và khoảng 15-23% sẽ tiếp tục tồi tệ trong giờ đầu tiên sau khi đến viện. Các chăm sóc ban đầu trước bệnh viện tương tự chăm sóc đột quỵ thiếu máu não cấp bao gồm: chăm sóc đường thở nếu cần, trợ giúp tim mạch, nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở chăm sóc đột quỵ, tìm hiểu bệnh sử, cách khởi phát triệu chứng và thuốc dùng thông qua người thân, hộ tống Lâm sàng gợi ý chảy máu não: nôn, huyết áp > 200mmHg, đau đầu nặng nề, hôn mê hoặc ý thức tồi tệ, triệu chứng tiến triển từ phút đến giờ. CTscan là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán chảy máu não, có khoảng 28-38% máu tụ lan rộng trên 1/3 so với khối lượng ban đầu. Các đề nghị: 1. Bệnh nhân nghi ngờ chảy máu não cần nhanh chóng làm các xét nghiệm máu (hồng cầu-bạch cầu, điện giải, glucose, ure, creatine, thời gian prothrombin, thromboplastin một phần, troponint); sàng lọc độc tố phát hiện cocain và lạm dụng thuốc nếu nghi ngờ, điện tim, CTscan sọ não (nếu lâm sàng nghi ngờ hoặc hình ảnh gợi ý các cấu trúc bất thường mạch máu nằm dưới, chụp CT mạch não (CTA) hoặc cộng hưởng từ mach não (MRA) hoặc chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) là cần thiết nếu không có chống chỉ định). 2. Đánh giá mức độ đột quỵ theo thang điểm tiêu chuẩn (thang điểm NIHSS) bởi bác sỹ nội thần kinh, phẫu thuật thần kinh, Xquang thần kinh, hồi sức cấp cứu. 3. Nếu xác định chảy máu não do tăng huyết áp, cần xử trí tích cực tăng huyết áp vì tăng huyết áp là phổ biến trong chảy máu não do bệnh sử tăng huyết áp (tăng huyết áp trước thời kỳ phát bệnh hoặc tăng huyết áp kéo dài), các stress, đau, tăng áp lực nội sọ; Tăng huyết áp làm gia tăng sự lan rộng khối máu tụ, tồi tệ thần kinh, tử vong và sống phụ thuộc. a. Các bệnh nhân có huyết áp tâm thu giữa mmHg và không có chống chỉ định điều trị hạ áp, cần hạ thấp huyết áp tâm thu tới 140mmHg ngay trong giờ đầu đến viện sẽ giúp an toàn, hạn chế sự lan rộng của ổ máu tụ và cải thiện hậu quả chức năng; b. Các bệnh nhân có huyết áp tâm thu > 220mmHg, cần hạ huyết áp tích cực bởi dùng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch như labetalol, nicardipin, urapidil, sodium nitroprusside và theo dõi huyết áp thường xuyên. 4. Nếu xác định chảy máu não do dùng thuốc hoặc rối loạn đông-cầm máu (uống chống đông, các thuốc chống đông vón tiểu cầu, thiếu hụt các yếu tố đông máu bẩm sinh, các bất thường về số lượng - chất lượng tiểu cầu ) a. Bệnh nhân thiếu hụt yếu tố đông máu nặng hoặc giảm tiểu cầu sẽ được nhận các yếu tố thay thế thích hợp hoặc tiểu cầu; b. Bệnh nhân có chỉ số IRN tăng do dùng kháng vitamin K, sẽ được dừng lại và dùng vitamin K phụ thuộc vào IRN, hoặc prothrombin tập trung toàn phần (PCC), hoặc huyết tương tươi (FFP); yếu tố rfviia không được đề nghị dùng do không thay thế được tất cả các yếu tố đông máu mặc dù IRN có thể 8

9 thấp và cục máu đông có thể không tái tập trung, đồng thời làm gia tăng nguy cơ tắc mạch huyết khối; c. Các bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông thế hệ mới (dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban), có thể xem xét dùng prothrombin tập trung toàn phần hoặc yếu tố rfviia trên cơ sở từng cá nhân bệnh nhân, hoặc dùng than hoạt tính hoặc thẩm phân máu; d. Các bệnh nhân dùng heparin sẽ xem xét dùng protaminsulfate; e. Các bệnh nhân dùng thuốc chống đông vón tiểu cầu sẽ dừng thuốc, truyền tiểu cầu lợi ích là không chắc chắn. 5. Các thủ thuật/phẫu thuật bao gồm dẫn lưu não thất, phẫu thuật mở sọ giảm áp và lấy bỏ khối máu tụ a. Dẫn lưu não thất (dẫn lưu mở hoặc dẫn lưu não thất-ổ bụng) để điều trị tràn dich não cần được xem xét, đặc biệt với bệnh nhân có giảm mức ý thức. Các bệnh nhân với điểm Gllasgow 8 điểm do thoát não qua lều, hoặc chảy máu não thất hoặc tràn dịch não phải được theo dõi áp lực sọ (ICP) và điều trị. Một duy trì áp lực tưới máu não (CPP) từ 50-70mmHg là cần thiết. Corticosteroid sẽ không được dùng với tăng áp lực sọ trong chảy máu não; b. Chảy máu não thất (IVH): mặc dầu dùng rtpa đưa vào trong não thất có biến chứng khá thấp nhưng hiệu quả và độ an toàn còn chưa chắc chắn; điều trị nội soi với chảy máu não thất hiệu quả cũng chưa chắc chắn; c. Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ: vai trò phẫu thuật ở các bệnh nhân chảy máu trong sọ tự phát hầu hết theo kinh điển với mục đích dự phòng thoát vị não, giảm áp lực nội sọ, giảm tác động sinh lý bệnh của máu tụ với mô não xung quanh do làm giảm hiệu ứng khối và độc tế bào là sản phẩm của máu - Các bệnh nhân chảy máu tiểu não có tồi tệ thần kinh hoặc ép thân não hoặc tràn dịch não do tắc nghẽn não thất sẽ phẫu thuật lấy bỏ máu tụ càng sớm càng tốt; điều trị dẫn lưu não thất ban đầu ở các bệnh nhân này sẽ phù hợp hơn, phẫu thuật lấy bỏ máu tụ là không được đề nghị; - Hầu hết bệnh nhân với chảy máu não trên lều, lợi ích của phẫu thuật là không được xác định rõ; - Quan điểm lấy bỏ máu tụ sớm là không có lợi ích rõ so với lấy bỏ máu tụ khi bệnh nhân trở nên tồi tệ thần kinh; - Lấy bỏ máu tụ trên lều ở các bệnh nhân diễn biến nặng phải được xem như là một cứu cánh (lợi ích lớn); - Phẫu thuật mở sọ có hoặc không lấy bỏ máu tụ có thể làm giảm tử vong cho các bệnh nhân chảy máu não trên lều bị hôn mê, máu tụ lớn gây đè đẩy đường giữa có ý nghĩa hoặc tăng áp lực sọ khó điều chỉnh bằng thuốc; - Hiệu quả của lấy bỏ máu tụ tối thiểu với nội soi hút hoặc chiến thuật rập khuôn (stereotactic) có hoặc không dùng thuốc tiêu huyết khối là không chắc chắn. 6. Chăm sóc và dự phòng tổn thương não thứ phát: các bệnh nhân chảy máu não có các biểu hiện không ổn định đặc biệt trong ít ngày đầu tiên, cần được chăm sóc trong đơn vị hồi sức thần kinh (NICU), hoặc đơn vị đột quỵ (Stroke Unit) để hạ thấp tử vong và tàn tật do được kiểm tra thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn, đánh giá thần kinh, theo dõi tim-phổi, duy trì huyết áp, đánh giá và xử trí các biến chứng (phổi hít,viêm phổi, thiếu máu và nhồi máu cơ tim, tăng áp lực sọ) như 9

10 trong đột quỵ thiếu máu não cấp. 7. Dự phòng tái phát: các bệnh nhân chảy máu não và các bệnh mạch máu khác có nguy cơ tái phát cao (chiếm 1-5%/năm), nguy cơ trải đều trong năm, đặc biệt với chảy máu thùy a. Các yếu tố nguy cơ cho chảy máu não tái phát gồm: chảy máu thùy, tuổi cao, biểu hiện và số lượng của các ổ vi chảy máu trên hình ảnh MRI, dùng chống đông, biểu hiện của apolipoprotein Eԑ2 hoặc ԑ4; b. Huyết áp sẽ được kiểm soát ở tất cả các bệnh nhân chảy máu não ngay sau khi khởi phát, mục tiêu duy trì huyết áp tâm thu/huyết áp tâm trương dưới 130/80mmHg kéo dài; c. Thay đổi lối sống bao gồm loại bỏ uống rượu trên 2 lần/ngày, hút thuốc và dùng thuốc không đúng chỉ định, điều trị ngủ ngáy - tắc thở; d. Loại bỏ chống đông kỳ dài với warfarin cho rung nhĩ không van khi có liên quan đến chảy máu não thùy tự phát; e. Cân nhắc dùng chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu, đặc biệt khi xác định có liên quan với các yếu tố này; f. Thời điểm tiếp tục dùng chống đông sau chảy máu não là chưa rõ nhưng ít nhất là sau 4 tuần. Các bệnh nhân không có van tim nhân tạo có thể giảm nguy cơ chảy máu não tái phát. Nếu có chỉ định, aspirin đơn trị liệu có thể được dùng nhưng hạn chế mặc dù thời điểm dùng là chưa rõ; g. Lợi ích của các chống đông thế hệ mới (dabigatran, rivaroxaban hoặc apixaban) để giảm nguy cơ tái phát ở các bệnh nhân chảy máu não cũ có rung nhĩ là không chắc chắn; h. Không đủ số liệu để đề nghị hạn chế dùng statin ở các bệnh nhân chảy máu não. 8. Phục hồi chức năng: Các bệnh nhân đột quỵ sống sót, sự phục hồi nhận thức, tâm thần và vận động sẽ khác nhau tùy thuộc sự trợ giúp của gia đình và xã hội a. Tất cả các bệnh nhân chảy máu não đều được đánh giá phục hồi chức năng và tập luyện toàn diện theo chỉ dẫn chuyên khoa; b. Phục hồi chức năng sẽ được tiến hành sớm theo khả năng và tiếp tục trong gia đình cũng như cộng đồng theo chương trình thích hợp của chuyên khoa phục hồi chức năng bệnh viện. CHỈ DẪN THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ THẦN KINH TRONG ĐỘT QUỴ CẤP Management of neurological observation in acute stroke Các theo dõi thần kinh có thể xác định được diễn biến tồi tệ trong đột quỵ cấp, các theo dõi này sẽ theo hệ thống tiêu chuẩn như thang điểm hôn mê Glasgow hoặc thang điểm NIHSS (National Institute of Health Stroke Severity Score). 1. Các nhân viên chăm sóc phải được đào tạo để sử dụng các đánh giá thần kinh tiêu chuẩn đảm bảo độ tin cậy và thống nhất. 2. Các theo dõi thần kinh cho tất cả bệnh nhân đột quỵ cấp sẽ được tiến hành ít nhất từ 1-2 giờ/1 lần, tối thiểu trong 24 giờ. Nếu tình trạng thần kinh của bệnh nhân có biến đổi, tần số theo dõi sẽ tăng lên từ phút/1 lần cho phù hợp. Tần số theo 10

11 dõi, đánh giá thần kinh để xác định các biến đổi bất thường sẽ được tiến hành dưới 2 giờ/lần trong bất cứ trường hợp nào. Nếu không đòi hỏi kéo dài hơn sau 24 giờ từ khi tiếp nhận, các theo dõi thần kinh sẽ được dừng bởi các nhân viên y tế. 3. Khi có sự thay đổi tình trạng thần kinh ở bệnh nhân, phải được báo cáo tới các chuyên gia theo các chỉ dẫn chung như sau: a. Điểm Glasgow giảm hơn 2 điểm; b. Điểm NIHSS giảm hơn 4 điểm; c. Có sự tồi tệ dần dần hoặc đột ngột chức năng của chi hoặc khả năng ngôn ngữ. 4. Bệnh nhân được đánh giá toàn diện bởi các nhân viên y tế để xác định các thiếu sót thần kinh mới và xem xét chỉ định hình ảnh não nhắc lại nếu nghi ngờ hội chứng ác tính động mạch não giữa hoặc một máu tụ lan rộng. 5. Các bệnh nhân có điểm Glasgow 8 điểm sẽ được đánh giá bởi một chuyên gia gây mê để xem xét đặt ống nội khí quản nếu có chỉ định. 6. Các theo dõi thần kinh cho các bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối sẽ theo quy trình điều trị thuốc tiêu huyết khối. CHỈ DẪN XỬ TRÍ BÙ DỊCH SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for fluid management after acute stroke) Nhiều bệnh nhân bị mất nước sau đột quỵ do hậu quả của khó nuốt, sốt, nôn, không đảm bảo lượng dịch truyền, dùng lợi tiểu, rối loạn kiểm soát bài niệu, giảm huyết áp, thở máy, mất máu, rối loạn điện giải và khí hậu khô nóng tại buồng bệnh. Các bệnh nhân thiếu nước có hậu quả nghèo nàn trong tử vong và tàn tật hơn những bệnh nhân có đủ nước. Vì vậy, cần phải đảm bảo duy trì đủ khối lượng tuần hoàn, đảm bảo áp lực lọc cầu thận và cung lượng máu não. 1. Cần đánh giá lâm sàng tình trạng thiếu hụt nước hàng ngày để điều chỉnh nhất là các bệnh nhân trong 72 giờ đầu sau đột quỵ. Sự đánh giá thẩm thấu theo công thức: [Na) x 2 + [K] x 2 + Glucose + Urea, mục đích đạt được mức mmol/l. Bù nước với dịch đẳng trương (bắt đầu 3 lít hàng ngày cho những người không ăn và uống được qua miệng) theo sự đòi hỏi của từng cá nhân bệnh nhân. 2. Các dịch có thể truyền tĩnh mạch hoặc dưới da. Nếu dùng nhỏ giọt tĩnh mạch chỉ dùng nước muối đẳng trương (0,9%) và thay đổi vị trí truyền hàng ngày. Dextrose nhìn chung bị loại bỏ do có thể xẩy ra sự tăng glucose máu thoảng qua hoặc mức glucose máu không ổn định. Nếu thiếu máu do mất máu phải bù máu. 3. Khi sử dụng nuôi dưỡng qua ruột, dạ dầy, cần kiểm tra cẩn thận vị trí đặt ống và chất lượng cũng như số lượng dịch đưa vào. 4. Xác định lượng dịch vào - ra (nước tiểu 24 giờ), số lượng và tính chất phân. 5. Khuyến khích uống nước bất cứ khi nào có khả năng. 11

12 CHỈ DẪN XỬ TRÍ SỐT SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for the management of pyrexia after acute stroke) Các nghiên cứu trên động vật gợi ý sốt có hại tới tổn thương não thiếu máu và nghiên cứu trên người đã chỉ ra hậu quả nghèo nàn hơn với các bệnh nhân có sốt sau đột quỵ. Nguyên nhân của sốt phổ biến do sự lây nhiễm ngang từ bệnh nhân tới bệnh nhân bởi tay của các nhân viên y tế, ở các bệnh nhân hôn mê do suy giảm phản xạ nuốt dẫn đến tăng nguy cơ của viêm phổi hít, tiếp đó là các nhiễm khuẩn tiết niệu, loét nằm... Không có thử nghiệm nào cho hướng dẫn điều trị hoặc dự phòng sốt cải thiện hậu quả trừ khi các bệnh nhân được chăm sóc và theo dõi tỷ mỷ theo quy trình. 1. Theo dõi nhiệt độ ít nhất 4 giờ trong 48 giờ đầu sau đột quỵ, sau đó tùy theo tình huống lâm sàng. 2. Khi nhiệt độ tăng trên 37 C kiểm tra các dấu hiệu nhiễm khuẩn của bệnh nhân, kiểm tra bạch cầu đa nhân trung tính và nước tiểu, đờm, cấy máu và cấy tăm bông ngoáy họng; chụp Xquang phổi, kiểm tra vị trí kim, catheter, các ống thông, thở máy để xác định viêm và xem xét phản ứng thuốc như một nguyên nhân gây sốt để xử lý. Đột quỵ bản thân có thể là nguyên nhân sốt. 3. Điều trị nhiễm khuẩn với các kháng sinh thích hợp. 4. Dùng paracetamol 1g mỗi 6 giờ cho cho đến khi nhiệt độ trở về bình thường. 5. Xem xét dùng quạt và lau rửa ấm cho sốt cao. CHỈ DẪN XỬ TRÍ TĂNG GLUCOSE MÁU SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for the management of hyperglycaemia after acute stroke) Như với bệnh tim thiếu máu, tăng glucose máu có hại tới vùng não thiếu máu. Xấp xỉ 25% các bệnh nhân đột quỵ bị đái tháo đường, nhiều trường hợp khác có sự tăng glucose máu thoảng qua trong giai đoạn cấp của đột quỵ; kết quả của các nghiên cứu gần đây đã gợi ý rằng mức glucose máu cao sẽ ảnh hưởng tới hậu quả kỳ dài. Thông thường mức glucose được duy trì dưới 10mmol/l, một số nghiên cứu thăm dò khác duy trì mức thấp hơn 7mmol/l. Sự xác định gần đây cũng gợi ý rằng tăng glucose máu thoảng qua có thể xẩy ra trong giờ và có thể không được xác định rõ ngay khi tiếp nhận ban đầu. 1. Theo dõi mức glucose máu 8 giờ/1 lần trong 72 giờ đầu sau đột quỵ ở tất cả các bệnh nhân cả đái tháo đường và không đái tháo đường để xác định các biểu hiện của tăng glucose máu thoảng qua. 2. Điều trị insulin nếu glucose máu tăng trên 10mmol/l, mục tiêu đạt mức glucose máu trong phạm vi 5-8mmol/l và cần được theo dõi chặt trẽ theo chỉ dẫn - phổ biến dùng nước muối đẳng trương, dextrose không được khuyên dùng trong giai đoạn đột quỵ cấp. 3. Với các đái tháo đường đã xác định rõ, cần xác định khả năng tiếp tục điều trị hạ glucose máu. Các bệnh nhân ăn được và có khả năng uống thuốc hạ glucose máu thay insulin, cần tuân thủ theo chỉ dẫn. 12

13 CHỈ DẪN SỬ DỤNG OXY VÀ TƯ THẾ SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for the management of oxygenation and positioning after acute stroke) Người bệnh đột quỵ nặng thường ảnh hưởng đến sự hô hấp, gây giảm oxy máu do: tắc nghẽn đường thở (tăng tiết đờm rãi, co thắt khí - phế quản, trào ngược - phổi hít, lưỡi tụt); phù não, tụt kẹt não dẫn đến phản xạ ngưng thở; hạn chế sự hoạt động các cơ của đường hô hấp trên dẫn đến không đảm bảo lượng oxy não, làm tổ chức nhu mô não bị tổn thương nặng thêm. Mặt khác, tư thế nằm sai dẫn đến co cứng cơ, cứng khớp đều tác động xấu đến hô hấp, phục hồi chức năng và tái hòa nhập cộng đồng. 1. Các bệnh nhân với đột quỵ cấp sẽ được một chuyên gia có khả năng đánh giá tình trạng ban đầu sớm trong 4 giờ khi bệnh nhân đến bệnh viện. 2. Những người thăm khám ban đầu phải có khả năng đánh giá các bệnh nhân đột quỵ cấp, họ được đào tạo thích hợp để đánh giá tình trạng bệnh nhân, mức độ suy giảm thể chất của họ sau đột quỵ. 3. Khi nằm hoặc ngồi, các bệnh nhân đột quỵ cấp sẽ được đánh giá tình trạng nguy cơ tối thiểu của viêm phổi hít và các biến chứng khác của hô hấp, đau vai và nâng vai nhẹ, co cứng và loét tỳ đè. Bệnh nhân hôn mê phải được đặt trong tư thế thích hợp để giảm sự co cứng bất kể người bệnh có cần hay không. 4. Các bệnh nhân đột quỵ cấp sẽ được giúp đỡ để ngồi dậy trên giường sớm với tư thế đúng và trên ghế theo khả năng. 5. Các bệnh nhân đột quỵ cấp sẽ chỉ được nhận oxy nếu độ bão hòa oxy dưới 95% hoặc khí máu động mạch (PH: 7,35-7,45, PaCO2: 38-42mmHg, PaO2: 75-96mmHg, HCO3: 22-26mmol/l, BE: -2 đến +2mmol) và không có chống chỉ định. 6. Độ bão hòa oxy thấp có thể do nguyên nhân nằm dưới như bệnh phổi mạn tính trước đây, tắc mạch phổi, viêm phổi, suy tim CHỈ DẪN CHĂM SÓC NUỐT SAU ĐỘT QUỴ Protocol for the management of swallow after stroke Chăm sóc tiêu chuẩn rối loạn nuốt sau đột quỵ có thể cải thiện có ý nghĩa sự tử vong và tàn tật của bệnh nhân; dự phòng phổi hít là một thành phần quan trọng của chăm sóc đột quỵ 1. Tất cả các bệnh nhân đột quỵ sẽ được tiến hành sàng lọc nuốt bởi các nhân viên y tế được đào tạo chuyên khoa và tiến hành trong 4 giờ khi tiếp nhận. 2. Các bệnh nhân sẽ không được ăn, uống hoặc uống thuốc qua đường miệng cho đến khi sàng lọc nuốt được hoàn thiện. 3. Các bệnh nhân thấy có sự suy giảm phản xạ nuốt khi sàng lọc nuốt, cần thay đổi kế hoạch nuôi dưỡng và nuôi dưỡng chất lượng sẽ được tiến hành trong 24 giờ khi tiếp nhận vào viện. 4. Đặt ống thông mũi-dạ dầy sẽ được tiến hành nếu bệnh nhân không có khả năng duy trì nuôi dưỡng qua miệng. 5. Sự bù nước sẽ được đề nghị trong 4 giờ khi tiếp nhận nếu bệnh nhân không có khả năng uống đường miệng - xem quy trình về bù dịch. 13

14 6. Nếu bệnh nhân có khả năng hòa hợp, bao gồm thức ăn và dịch sẽ được tiến hành với sự giám sát thường xuyên để chắc chắn sự nuốt là an toàn. Nếu có bất kỳ một dấu hiệu ho, tăng tần số hô hấp, nói khàn hoặc rít, sẽ xem xét thay đổi thức ăn, dịch và ăn - uống đường miệng sẽ được thay thế. 7. Các bệnh nhân có sự thay đổi thức ăn và dịch sẽ được bác sỹ kiểm tra ngực hàng ngày để chắc chắn không có dấu hiệu nào của viêm phổi hít. 8. Các xét nghiệm máu thường quy sẽ được tiến hành để chắc chắn không có các dấu sinh học nào của viêm phổi hít hoặc nhiễm khuẩn. CHỈ DẪN CHĂM SÓC, DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU (DVT) SAU ĐỘT QUỴ CẤP (Protocol for the management of DVT prophylaxic after acute stroke) Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và tắc mạch phổi (PE) là các biến chứng phổ biến của liệt nửa người đột quỵ; khoảng trên 50% các bệnh nhân liệt nhẹ chi có huyết khối ở bắp chân hay đùi. Điều trị dự phòng tắc mạch huyết khối tĩnh mạch (VTE) với chống đông, thông thường với heparin liều thấp (bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp) cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp là có lợi ích rõ rệt mặc dù có nguy cơ của chảy máu não triệu chứng (Geeganage và CS, 2013) và cũng không có thông báo về khả năng dự báo các biến chứng chảy máu trong phác đồ dùng heparin điều trị ở các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có nguy cơ cao của huyết khối tĩnh mạch (Whiteley et al, 2013). Thử nghiệm CLOTS 1 và 2 đã chỉ ra rằng sự ép tất đã không có hiệu quả trong dự phòng huyết khối tĩnh mạch hoặc cải thiện hậu quả chức năng trong đột quỵ (Clots Trials Collaboration et al, 2013). Nghiên cứu Landmark RTC CLOTS 3 cho thấy vỗ ngực ngắt quãng (IPC) ở bệnh nhân đột quỵ bất động trong 30 ngày đầu có hiệu quả giảm huyết khối tĩnh mạch sâu trung tâm, cải thiện sự sống nhưng không cải thiện hậu quả chức năng (Clots Trials Collaboration, 2014). Viện NICE Anh quốc đã yêu cầu nhân viên chăm sóc phải giải thích để bệnh nhân, các thành viên gia đình họ hoặc đồng nghiệp thấy rằng vỗ ngực ngắt quãng giảm nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu, gia tăng tỷ lệ sống với tàn tật nhưng không giúp phục hồi đột quỵ (National Institute for Health and care Excellence (NICE), 2015). Nếu huyết khối tĩnh mạch sâu đầu trung tâm xẩy ra ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não, nguy cơ của tắc mạch phổi là cao, các bệnh nhân như vậy sẽ được điều trị dùng chống đông. Nếu huyết khối tĩnh mạch sâu xẩy ra ở một bệnh nhân với chảy máu não, đã không có bất kỳ số liệu thử nghiệm ngẫu nhiên nào trong thực tế điều trị, nhưng một loạt các báo cáo ở các trung tâm độc lập cho thấy các trường hợp như vậy khả năng an toàn và hiệu quả bởi lọc tĩnh mạch chủ cho dự phòng tắc mạch phổi (caval filter)(somarouthu at al, 2011). Không có chỉ dẫn cụ thể cho điều trị các bệnh nhân với chảy máu não và tắc mạch phổi, sự quyết định dùng hoặc không dùng chống đông có thể chỉ được tiến hành dựa trên sự đánh giá của từng bác sỹ giữa nguy cơ và hiệu quả. 1. Các bệnh nhân bất động sau đột quỵ cấp sẽ được vỗ ngực ngắt quãng trong 3 ngày đầu tiếp nhận vào bệnh viện để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều trị sẽ được tiếp tục trong 30 ngày, hoặc cho đến khi bệnh nhân vận động, hoặc ra viện. 14

15 2. Các bệnh nhân bất động sau đột quỵ cấp sẽ không dùng thường xuyên heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc ép tất (toàn bộ chân hoặc dưới khoeo) để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu. 3. Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có huyết khối tĩnh mạch sâu triệu chứng hoặc tắc mạch phổi sẽ được dùng chống đông điều trị nếu không có chống chỉ định. 4. Các bệnh nhân với chảy máu trong não và huyết khối tĩnh mạch sâu triệu chứng sẽ được điều trị với lọc tĩnh mạch. CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ TĂNG LIPID MÁU SAU ĐỘT QUỴ CẤP Protocol for the management of hyperlipidaemia after stroke 1. Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ có rối lọan chuyển hóa lipid sẽ được điều trị statin liều cao với atorvastatin 20-80mg hàng ngày sớm khi họ có khả năng nuốt an toàn. Chiến thuật điều trị sẽ đạt được sự giảm trên 40% các cholesterol không phải HDL và nếu không đạt được trong 3 tháng cần: a. Thảo luận thống nhất, quyết định liều dùng, thời gian và sự tuân thủ điều trị; b. Thống nhất quan điểm về đánh giá chế độ ăn và lối sống; c. Xem xét tăng liều nếu không được kê đơn từ khi khởi phát. 2. Tất cả các bệnh nhân đã có đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua sẽ nhận được lời khuyên về thay đổi lối sống có thể làm thay đổi mức lipid, bao gồm thức ăn, tập luyện, trọng lượng cơ thể, rượu và thuốc lá (xem thay đổi lối sống). 3. Các bệnh nhân với chảy máu trong não nguyên phát chỉ được bắt đầu dùng statin điều trị dựa trên có các nguy cơ bệnh tim mạch và không dùng cho dự phòng thứ phát với các chảy máu trong não. 4. Không được dùng kết hợp các fibrat, acid mật, nicotinic acid hoặc acid béo omega-3 hòa lẫn cho các cá nhân đã có cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua hoặc đột quỵ. CHỈ DẪN CHĂM SÓC TƯ THẾ VÀ VẬN ĐỘNG SỚM SAU ĐỘT QUỴ Protocol for the management of positioning and early mobilisation after stroke Điều chỉnh tư thế mục đích đạt được sự phục hồi tối ưu bởi giảm các biến chứng sau đột quỵ. Những biến chứng này bao gồm tổn thương đè ép, phù, tổn thương vai, đau, bất động và co cứng. Tư thế đúng có thể cải thiện chức năng phổi, chuyển hóa nước, nuôi dưỡng và dự phòng tắc mạch huyết khối. Một số tư thế có hại bởi nằm bất động lâu tại giường và không vận động ở các bệnh nhân nằm viện bao gồm: yếu cơ, giảm chức năng hô hấp, hạ huyết áp tư thế và tăng nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu. Vận động sớm sau đột quỵ mục đích giảm tối thiểu các nguy cơ của bất động và các biến chứng vì vậy sẽ phục hồi tối ưu cho người bệnh sau đột quỵ. 15

16 1. Các nhân viên y tế phải được đào tạo chuyên khoa để có khả năng đánh giá ban đầu các bệnh nhân đột quỵ cấp, chăm sóc tư thế bệnh nhân và đánh giá mức độ suy giảm hoạt động sinh lý của họ sau đột quỵ (RCP, 2016) 2. Các bệnh nhân đột quỵ cấp (cả chảy máu và thiếu máu não) sẽ được giúp đỡ và trợ giúp để ngồi thẳng sớm trên giường và ngoài giường bệnh khi họ tỉnh và ổn định về bệnh. Điều này sẽ giúp giảm nguy cơ của các biến chứng hô hấp như là viêm phổi hít và xẹp phổi, ngăn chặn tổn thương da, tăng chuyển hóa nước và nuôi dưỡng. 3. Bệnh nhân hôn mê phải được nằm trong tư thế thích hợp để giảm sự co cứng và thuận tiện cho sự chăm sóc. a. Đầu giường được nâng cao 30 để giảm áp lực sọ; b. Tư thế nằm nghiêng bên hoặc trung tính sẽ được trợ giúp với một gối giữa hai cẳng chân; c. Có các cuộn khăn mềm hoặc túi khí đệm ở các vị trí tỳ đè; d. Nếu người bệnh hoàn toàn duỗi thẳng trong tư thế nằm ngửa phải đặt đầu trong tư thế trung tính, thẳng trục cột sống, tay gấp nhẹ từ khuỷu với bàn tay nghỉ ngắn phía bên của bụng, đầu gối giạng hoặc gấp nhẹ, khớp gối lý tưởng từ so với cẳng chân, các ngón chân hướng lên trên; e. Nếu người bệnh nằm nghiêng bên thì nghiêng về bên lành, không xoắn vặn đầu, không gập thân và cột sống. 4. Tư thế nằm ngửa trên giường ít được đề nghị cho các bệnh nhân đột quỵ do gia tăng khả năng của viêm phổi hít. 5. Ngồi thẳng (trên 45 ) sẽ có lợi để cải thiện nở phổi và trao đổi oxy, giảm nguy cơ viêm phổi hít, cải thiện sự an toàn khi ăn, uống và hòa đồng xã hội (McGlinchey et al, 2015). 6. Các bệnh nhân đột quỵ cấp sẽ được trợ giúp ngồi ngoài giường, trợ giúp đứng, đi bộ sớm khi có khả năng, trừ khi tình trạng toàn thân chưa ổn định. Điều này sẽ bao gồm thường xuyên vận động ngắn hàng ngày với phương tiện và nhân viên y tế trợ giúp phải được xem như một nội dung quan trọng của chăm sóc. Các bệnh nhân sẽ được ngồi ngoài giường ở tư thế đúng, thẳng và cân đối. CHỈ DẪN XỬ TRÍ CHỨNG RỐI LOẠN BÀI TIẾT VÀ TÁO BÓN SAU ĐỘT QUỴ Protocol for the management of incontinence and constipation after stroke Một thiết kế quy trình chỉ dẫn - điều dưỡng (nurse-led) để chăm sóc chứng rối loạn bài tiết được đề nghị để cải thiện chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân (Lim and Child, 2013). 1. Các thông tiểu sẽ được loại bỏ - trừ khi bí tiểu hoặc theo dõi thăng bằng dịch. 2. Thông tiểu sẽ được rút bỏ sớm nhất khi có cơ hội mà không đòi hỏi kéo dài hơn. 3. Sự đánh giá rối loạn tiểu tiện và đại tiện phải được hoàn thành trong 2 tuần từ khi nhập viện bao gồm: a. Bệnh sử có trước của rối loạn ruột và bàng quang; b. Theo dõi sự rối loạn để xác định kiểu của rối loạn bài tiết; 16

17 c. Kiểm tra trực tràng; d. Siêu âm khối lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang sau đi tiểu (cho rối loạn bài niệu); e. Phân tích nước tiểu để loại trừ nhiễm khuẩn đường niệu (cho rối loạn bài niệu). Các kết quả đánh giá phải chỉ ra các nguyên nhân gây ra chứng rối loạn đại tiểu tiện thí dụ: ham muốn, stress, nguồn gốc thần kinh, mất chức năng kiềm chế. Nguyên nhân của rối loạn đại tiểu tiện ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị cho mỗi bệnh nhân. 4. Một kế hoạch chăm sóc rối loạn đại tiểu tiện sẽ được hoàn thành trong 2 tuần đầu khi tiếp nhận vào viện trên cơ sở đánh giá sự rối loạn và nguyên nhân của rối loạn đại tiểu tiện. Các kế hoạch có thể bao gồm nhà vệ sinh nhanh, thời điểm vệ sinh, tái tập luyện bàng quang, dùng phương tiện trợ giúp thích hợp. Thuốc cũng sẽ được xem xét nếu cần thiết để trợ giúp trương lực bàng quang hoặc mất trương lực cơ thắt bàng quang. Sự quyết định dùng các đệm vệ sinh (bỉm) sẽ được tiến hành sau khi các biện pháp thúc đẩy sự bài tiết trong vài tuần kém hiệu quả. 5. Các bệnh nhân đột quỵ sẽ được theo dõi các thói quen ruột của họ hàng ngày bao gồm tần suất các hoạt động ruột và các dạng phân. Một bảng theo dõi dạng phân như là bảng theo dõi Bristol sẽ được dùng để xác định sớm chứng táo bón. 6. Thuốc nhuận tràng sẽ được dùng để bảo đảm các nhu động ruột thường xuyên mục đích loại bỏ táo bón. Sự lựa chọn thuốc nhuận tràng sẽ tùy theo mỗi bệnh nhân nhưng sẽ phải xem xét các thuốc nhuận tràng đã dùng trước đó và các kết quả theo dõi phân. Sự chọn lựa thuốc nhuận tràng đòi hỏi khối lượng thuốc sử dụng và phân phải mềm. 7. Nếu táo bón tiến triển, bệnh nhân sẽ được dùng dạng thuốc đạn hoặc thụt tháo sớm. Uống thuốc nhuận tràng sẽ được cân nhắc và tăng cường để dự phòng các táo bón khác. Sự bù nước cũng sẽ được xem xét. CHỈ DẪN CHO ĐẶT THÔNG TIỂU Protocol for the insrtion of urinary catheters Thông tiểu sẽ được loại bỏ trừ khi liên quan tới làm tăng tử vong và tàn tật sau đột quỵ. Thông tiểu làm tăng khả năng nhiễm khuẩn đường niệu dẫn đến bàng quang mất khả năng và gia tăng các vấn đề với rối loạn bài niệu. Đặt thông tiểu sẽ không được dùng để chăm sóc rối loạn bài niệu. 1. Các thông tiểu sẽ chỉ được đặt khi có các chỉ định sau: a. Lâm sàng xác định bí tiểu và chụp cắt lớp bàng quang có nước tiểu tồn dư; b. Đánh giá thăng bằng dịch cho thấy liên quan với một tổn thương thận cấp hoặc suy thận cấp; c. Loét tì đè lan rộng độ 3 hoặc độ 4 vùng cùng - cụt có thể làm tồi tệ thêm với rối loạn bài niệu. 2. Thông tiểu sẽ được đặt với kỹ thuật vô khuẩn bởi các nhân viên y tế được đào tạo chuyên khoa. Ngày đặt thông tiểu phải được ghi rõ ràng. 17

18 3. Chăm sóc thông tiểu được tiến hành hàng ngày để theo dõi bất kỳ các dấu hiệu nào của nhiễm khuẩn, túi đựng nước tiểu phải thường xuyên trống rỗng. Túi nước tiểu được đặt và cố định dọc chân của bệnh nhân. 4. Thông tiểu sẽ được tháo bỏ sớm nếu không đòi hỏi kéo dài hơn. Không có chỉ định dùng van đảo ngược hoặc các bít tắc thông như là một vòi để cải thiện trương lực bàng quang trước khi rút thông tiểu. 5. Sau khi rút bỏ thông tiểu, cần có một kế hoạch để chủ động chăm sóc - xem quy trình xử trí rối loạn bài niệu. CHỈ DẪN CHĂM SÓC VAI Ở NGƯỜI LIỆT NỬA NGƯỜI VÀ ĐAU VAI SAU ĐỘT QUỴ Managing the hemiplegic shoulder and post-stroke shoulder pain Trong đột quỵ, thiếu hoạt động cơ bắp có thể gây ra yếu, teo cơ và ít vận động dẫn đến cứng khớp và phù nề. Do trọng lượng buông thõng của tay và sự giảm hoạt động cơ, các cấu trúc khớp vai có thể bị kéo căng và tiến triển sai khớp một phần hoặc sai khớp nhẹ (Smith, 2012). Trật khớp vai liên quan tới sự phục hồi chức năng chi trên nghèo nàn và vì vậy sự chăm sóc cẩn thận chi trên sau đột quỵ để ngăn chặn tổn thương các cấu trúc mô mềm (Zeferino and Aycock, 2015) là quan trọng. Xấp xỉ ¼ các bệnh nhân đột quỵ có đau vai bên liệt, chúng có khả năng dự phòng với tư thế và sự chăm sóc cẩn thận (Ratnasabapathy et al, 2003; Lindgren at al 2007; Dromerick et al 2008). 1. Bất kỳ bệnh nhân nào với mất chức năng chi trên sẽ có nguy cơ phát triển đau vai, đau vai sẽ giảm nếu đảm bảo mọi chăm sóc yếu chi trên là đúng, loại bỏ sự lôi kéo và vận động quá mức. 2. Chi trên bên liệt sẽ được đặt ở tư thế thích hợp để đảm bảo sự trợ giúp tốt cho tất cả các khớp của chi trên thí dụ: trên một gối hoặc bàn. 3. Các nhân viên y tế phải được đào tạo về chăm sóc các tư thế tác động tới chi trên cả trên giường, ghế và trong khi vận động. 4. Các quang treo trợ giúp có thể trợ giúp trong khi vận động và chuyển dịch nhưng sẽ tương ứng với nguy cơ thít chặt và cứng khớp. Nếu bệnh nhân không đòi hỏi quang treo, sẽ được vận chuyển sau khi vận động để cho phép tư thế đúng của tay và loại bỏ sự ngắn cơ trong tư thế duỗi. 5. Kiểm tra vai sẽ được tiến hành bởi các nhân viên y tế được đào tạo chuyên khoa và thay đổi kế hoạch chăm sóc hợp lý với bất kỳ một sai khớp vai nhẹ nào. 6. Các bệnh nhân sẽ được đánh giá thường xuyên bởi các nhân viên y tế được đào tạo chuyên khoa để xác định nếu họ có bất kỳ một đau vai nào sau đột quỵ. Sự đánh giá sẽ bao gồm xác định các điểm bùng nổ, mức độ nặng và các dạng đau. Các bệnh nhân có rối loạn ngôn ngữ sẽ được đánh giá bằng thị giác. Nếu đau được xác định hoặc nghi ngờ, một kế hoạch theo dõi thường xuyên và nghiêm túc sẽ được tiến hành. 7. Sự phối hợp các thuốc giảm đau uống sẽ được đề nghị với các đau bùng phát thí dụ trước khi vận động hoặc trước buổi trị liệu. Sự lựa chọn thuốc giảm đau sẽ khác nhau, phù hợp với các dạng đau của người bệnh. 18

19 a. Các thuốc giảm đau đơn giản như paracetamol sẽ được xem xét sử dụng trước tiên; b. Các tác nhân an thần có thể có lợi cho các đau thần kinh nhưng sẽ tương ứng với các tác dụng không mong muốn, đặc biệt là chứng ngủ gà; c. Các Opiat sẽ được xem xét cẩn thận do gia tăng nguy cơ táo bón và lú lẫn; d. Các giảm đau vùng như: lidocaine hoặc buprenorphine có thể là lựa chọn tốt. CHỈ DẪN XỬ TRÍ DỰ PHÒNG LOÉT TỲ ĐÈ Protocol for the prevention of pressure sores Các bệnh nhân đột quỵ có nguy cơ cao của tổn thương da do tác động của đè ép, lực cắt và ma sát. Dự phòng loét tỳ đè sẽ là một nội dung quan trọng của chăm sóc tại đơn vị đột quỵ, được tiến hành ngay khi tiếp nhận vào bệnh viện. 1. Tất cả các bệnh nhân đột quỵ sẽ được đánh giá nguy cơ loét tỳ đè trong vòng 12 giờ nhập viện và được tiêu chuẩn hóa với công cụ đánh giá (thí dụ thang điểm Waterlow). 2. Một sự kiểm tra da tỷ mỷ sẽ được tiến hành trong 12 giờ để xác định bất kỳ vùng da bị đè ép hoặc tổn thương tồn tại trước đó. Bất kỳ tổn thương nào biểu hiện đều cần được ghi chép và chăm sóc ngay để dự phòng các tồi tệ khác của chúng. 3. Các bệnh nhân được xác định có nguy cơ cao của vùng đè ép xung yếu theo đánh giá sẽ có kế hoạch chăm sóc theo chỉ dẫn sau: a. Tái lập tư thế thích hợp trên giường và ghế thường xuyên, đòi hỏi các thay đổi tư thế 1-2 giờ/một lần; b. Cung cấp đệm giường xốp, ít nhất dầy 6 inches; c. Kiểm tra tỉ mỷ da hàng ngày để xác định vùng đỏ, biến mầu hoặc các dấu hiệu của da suy yếu; d. Chăm sóc, làm giảm bất kỳ sự rối loạn bài tiết nào dẫn tới ẩm ướt da. Chăm sóc thường xuyên sự rối loạn bài tiết có thể giúp ngăn ngừa hiện tượng này; e. Bôi kem phủ có thể làm giảm tác động cuả sự ẩm ướt; f. Xoa bóp sẽ không được tiến hành ở các vùng tổn thương vì sẽ làm tăng tổn thương mô. 4. Ở vị trí da bị suy yếu, kế hoạch chăm sóc sẽ được gia tăng như là tăng tần số thay đổi tư thế. Đánh giá tổn thương sẽ được tiến hành để xác định kích thước, độ sâu, mức độ và nguyên nhân tại vị trí tổn thương. Sự băng bó thích hợp sẽ được dùng, mục đích để làm lành thương tổn. Băng dùng sẽ phụ thuộc vào tổn thương và đòi hỏi sự kích thích, che phủ hoặc tạo tổ chức hạt. 5. Các thành viên gia đình sẽ được các nhân viên y tế chuyên khoa hướng dẫn để họ xác định được các dấu hiệu của vùng da suy yếu và kế hoạch dự phòng. Xem các thông tin trên tờ rơi có thể giúp thêm sự hiểu biết. 19

20 CHỈ DẪN CHĂM SÓC RIÊNG TƯ VÀ PHẨM GIÁ Protocol for the management of privacy and dignity Bệnh nhân sẽ được đảm bảo với sự riêng tư và phẩm giá trong những ngày ở viện 1. Các bệnh nhân phải có sự riêng tư thích hợp trong điều trị bao gồm rèm cửa/bình phong riêng với các bệnh nhân khác trong khi thăm khám lâm sàng, chăm sóc cá nhân như là rửa, thay quần áo, chăm sóc sự rối loạn đại tiểu tiện. 2. Có rèm che đầy đủ hoặc bình phong để đảm bảo bệnh nhân luôn có sự riêng tư. Không có bệnh nhân nào được chăm sóc cá nhân hoặc thăm khám lâm sàng mà không đảm bảo sự riêng tư. 3. Các thành viên gia đình sẽ được chỉ dẫn theo quy định để duy trì sự riêng tư và được khuyến khích ủng hộ dùng rèm cửa và bình phong. 4. Các bệnh nhân sẽ được nằm theo vùng giới tính. Các bệnh nhân nam và nữ sẽ không ở chung cùng phòng ngủ. Một ngoại lệ có thể đòi hỏi với vùng đột quỵ tối cấp cho 24 giờ đầu nhưng nam và nữ phải cách ly trong vùng nếu có khả năng. 5. Tất cả các bệnh nhân sẽ được điều trị bình đẳng bất kể chủng tộc, văn hóa, giới tính hoặc tôn giáo. 6. Nhân viên y tế sẽ tự giới thiệu bản thân họ cho mỗi bệnh nhân hoặc người theo chăm sóc bệnh nhân từ ban đầu với từng vị trí hoặc xung quanh buồng bệnh. Sự giới thiệu sẽ bao gồm tên và vai trò của họ trong phục vụ đột quỵ thí dụ: bác sỹ, điều dưỡng, vật lý trị liệu. 7. Các bệnh nhân và các thành viên gia đình sẽ được khuyến khích để hỏi những câu hỏi với đội chăm sóc để xác định sự hiểu biết của họ, các điều kiện và kế hoạch điều trị cho bệnh nhân. 8. Các dữ liệu lâm sàng của bệnh nhân sẽ thường xuyên được cập nhật để cung cấp cho bệnh nhân và gia đình họ. 9. Các thông tin lâm sàng về bệnh nhân sẽ chủ yếu được xác định trong các đội chăm sóc và chỉ được chia sẻ cho những người khác với sự đồng ý của bệnh nhân. Tài liệu tham khảo 1. Recommendations for the management of Intracranial Haemorrhage Part I: Spontaneous Intracerebral Haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2006; Philip B. Gorelick; Angelo Scuteri; Sandra E. Black; Charles DeCarli; Steven M. Greenberg; Costantino Iadecola; Lenore J. Launer; Stephane Laurent; Oscar L. Lopez; David Nyenhuis; Ronald C. Petersen; Julie A. Schneider; Christophe Tzourio; Donna K. Armett; David A. Bennett; Helena C. Chui; Randall T. Higashida; Ruth Lindquist; Peter M. Nilsson; Gustavo C. Roman; Frank W. Sellke and Sudha Seshadri. Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Dementia: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, Atte Meretoja; Perfect stroke. Helsinki, Communication Problems after Stroke. Stroke Association - April High Blood Pressure and Stroke. Stroke Association - September

21 6. Julian Nam; He Jing; Daria O Reilly. Intra-arterial Thrombolysis vs. Standard Treatment or Intravenous Thrombolysis in Adults with Acute Ischemic Stroke: a Systematic Review and Metaanalysis. International Journal of Stroke, Nguyễn Văn Thông, Xử trí cấp cứu bệnh nhân đột quỵ não cấp, Bệnh học thần kinh. NXB Y học, 2013; tr Glen C. Jickling; Christian Foerch, Predicting Stroke Mortality. Neurology, 2013; 81: Walter N. Kernan; Bruce Ovbiagele; Henry R. Black; Dawn M. Bravata; Marc I. Chimowitz; Michael D. Ezekowitz; Margaret C. Fang; Marc Fisher; Karen L. Furie; Donald V. Heck; S.Claiborne (Clay) Johnston; Scott E. Kasner; Steven J. Kittner; Pamela H. Mitchell; Michael W. Rich; Dejuran Richardson; Lee H. Schwamm and John A. Wilson. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Published online May 1, Transient Ischaemic attack (TIA). Stroke Association - April Nguyễn Văn Thông, Hướng dẫn chăm sóc người bệnh đột quỵ. NXB Chính trị quốc gia NXB Y học, J. Claude Hemphill; Steven M. Greenberg; Craig S. Anderson; Kyra Becker; Bernard R. Bendok; Mary Cushman; Gordon L. Fung; Joshua N. Goldstein; R. Loch Macdonald; Pamela H. Mitchell; Phillip A. Scott; Magdy H. Selim; Daniel Woo. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke William J. Power; Colin P. Derdeyn; Jose Biller; Christopher S. Coffey; Brian L. Hoh; Edward C. Jauch; Karen C. Johnston; S Claiborne Johnston; Alexander A. Khalessi; Chelsea S. Kidwell; James F. Meschia; Bruce Ovbiagele and Dileep R. Yavagal AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment. Stroke. Published online June 29, National Institute for Health and Care Excellence. (NICE), Edward C. Jauch. Acute Management of Stroke. Emedicine. Medscape. Com/Article/ Overview. 19/5/2016 Hà Nội tháng 8 năm 2016 GS.TS Nguyễn Văn Thông 21