DIANA SUĂTEAN¹, MONICA LUPŞOR², ANCA MANIU 3, OLIVIU PASCU², ALINA DOBRESCU¹. ¹Clinica Medicală I, Cluj-Napoca ²Clinica Medicală III, Cluj-Napoca 3
|
|
- Dora Houston
- 6 years ago
- Views:
Transcription
1 Cercetare clinică MODIFICĂRILE BIOCHIMICE HEPATICE ŞI EVALUAREA PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ CONGESTĂ PRIN INTERMEDIUL ELASTOGRAFIEI TRANZITORII UNIDIMENSIONALE DIANA SUĂTEAN¹, MONICA LUPŞOR², ANCA MANIU 3, OLIU PASCU², ALINA DOBRESCU¹ ¹Clinica Medicală I, Cluj-Napoca ²Clinica Medicală III, Cluj-Napoca 3 Tehnician imagistică medicală Rezumat Obiective: evaluarea modificǎrilor clinice, biochimice, ecografice şi aprecierea gradului de rigiditate hepaticǎ prin fibroscan înregistrate la pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ încadraţi în clasele Nyha I- şi urmǎrirea în principal a parametrilor biochimici în urma obţinerii unei ameliorǎri a funcţiei cardiace, la aproximativ 3-7 zile de la compensarea cardiacǎ. Material şi metodǎ: efectuarea unui studiu prospectiv pe un numǎr de 50 de cazuri diagnosticate cu insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ încadrate în clasele Nyha I-, internate în Clinicile Medicalǎ I şi III din Cluj-Napoca în perioada noiembrie octombrie 2009, pacienţii fiind supuşi anamnezei, examenului clinic obiectiv, examenelor de laborator, radiografiei toracice, ecocardiografiei, ecografiei abdominale şi elastografiei tranzitorii unidimensionale. Rezultate: Toţi parametrii biochimici evaluaţi au înregistrat scǎderi ale valorilor cu semnificaţie statisticǎ obţinute la 3-7 zile de la compensarea funcţiei cardiace. Aproximativ 70% din totalul celor 20 de pacienţi diagnosticaţi cu insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ şi exploraţi cu ajutorul fibroscanului s-au încadrat în stadiile F3, F3/F4 şi F4 ale fibrozei. Pacienţii aflaţi în aceste stadii ale fibrozei au prezentat creşteri mai importante ale transaminazelor serice şi ale enzimelor de colestazǎ, staza pulmonarǎ a fost evaluatǎ la gradul II sau III, iar fracţia de ejecţie a ventriculului stâng a fost scǎzutǎ la majoritatea pacienţilor. Fibroza hepaticǎ stadiile F3, F3/F4 şi F4 s-a corelat din punct de vedere al stazei hepatice cu hepatomegalie, dilatare a venelor suprahepatice şi a venei cave inferioare, iar un procent important dintre aceşti pacienţi au prezentat hipertensiune portalǎ. În marea majoritate a cazurilor pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ diagnosticaţi cu afectare hepaticǎ s-au încadrat în clasele funcţionale NYHA III-. Concluzii: elastografia tranzitorie unidimensionalǎ reprezintǎ o metodǎ nouǎ non-invazivǎ de evaluare a fibrozei hepatice la pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ, care va lua în viitor locul puncţiei biopsie hepatice. Cuvinte cheie: insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ, ficat de stazǎ, transaminaze serice, fibrozǎ hepaticǎ, elastografie tranzitorie unidimensionalǎ. Biochemical liver changes and evaluation of patients with congestive heart failure using transient elastography Abstract Objective: the aim of this study was to evaluate the clinical, biochemical, 473
2 Patologie cardiovasculară echographic manifestations, to appreciate the degree of liver stiffness using transient elastography (fibroscan) at the patients with congestive heart failure and to follow biochemical changes after 3-7 days of cardiac compensation. Material and methods: we realized a prospective study in wich we included 50 patients with congestive heart failure Nyha I- that were admitted in Medical Clinic I and III in Cluj-Napoca between November October At these patients we had made clinical exams, laboratory examinations, chest roentgenogram, echocardiography, abdominal ecocardiography and transient elastography. Results: we observed decreases in biochemical values that were statistical significant after 3-7 days of cardiac compensation. Approximatively 70% from the total of 20 patients with congestive heart failure explored with transient elastography were included in F3, F3/F4, F4 stages of liver fibrosis. In patients with F3, F3/F4, F4 stages of liver fibrosis there were increased values of serum aminotransferases, bilirubin level and alkaline phosphatase. The pulmonary engorgement was evaluated at II and III degree at these patients and the left ventricle ejection fraction was decreased in most patients. The abdominal echography indicated the presence of hepatomegaly, the dilatation of suprahepatic veins, inferior cava vein and portal hypertention in most patients. In most cases, the patients with congestive heart failure and liver fibrosis were included in Nyha III and functional clases. Conclusions: transient elastography is a novel non-invasive tool to assess liver fibrosis and it will replace in the future the liver biopsy. Keywords: congestive heart failure, congestive hepatopathy, serum aminotransferase, liver fibrosis, transient elastography. 474 Introducere Hepatopatia cardiacǎ este o entitate care reprezintǎ totalitatea manifestǎrilor clinice, biochimice, histopatologice şi hemodinamice care apar ca şi consecinţǎ a creşterii presiunii venoase sistemice şi a scǎderii debitului cardiac, având ca rezultat final congestia venoasǎ, necroza şi fibroza hepaticǎ [1]. Hepatopatia cardiacǎ poate sǎ aparǎ atât în afecţiunile acute, cât şi în afecţiunile cronice ale inimii [1], reprezentând una dintre condiţiile clinice frecvent întâlnite în practica medicalǎ curentǎ. Hepatopatia congestivǎ denumitǎ şi ficatul de stazǎ reprezintǎ totalitatea manifestǎrilor hepatice specifice congestiei venoase pasive şi apare frecvent în condiţiile existenţei insuficienţei cardiace drepte sau insuficienţei cardiace globale [2]. Potrivit studiului publicat de cǎtre Myers, Cerini, Sayegh şi colaboratorii în revista Hepatology (2003), la baza etiologiei hepatopatiei cardiace stau în principal cardiomiopatiile (51%), valvulopatiile (18%) şi bolile pericardului (15%), în timp ce şocul şi afectarea pulmonarǎ se întâlnesc mai rar [3]. Tabloul clinic al hepatopatiei congestive este dominat de semnele şi simptomele insuficienţei cardiace drepte. Studiile actuale publicate de Myers, Cerini, Sayegh Articol intrat la redacţie în data de: Primit sub formă revizuită în data de: Acceptat în data de: Adresa pentru corespondenţă: dianaghe@yahoo.com şi colaboratorii indicǎ predominanţa hepatomegaliei (83%), ascitei (42%), icterului (50%), în timp ce splenomegalia şi alte semne de hipertensiune portalǎ sunt mai rar întâlnite [3]. Biochimia relevǎ prezenţa hiperbilirubinemiei, cu valori ale bilirubinei ce nu depǎşesc 3mg/dl şi cu predominanţa fracţiei neconjugate, iar nivelul seric al acesteia scade rapid în urma compensǎrii cardiace şi revine la valori normale dupǎ 3-7 zile [4]. Creşteri uşoare ale transaminazelor serice, cu valori care nu depǎşesc de 2-3 ori valoarea normalǎ, se întâlnesc în insuficienţa cardiacǎ cronicǎ, în timp ce creşterea marcatǎ a acestora (peste 10 ori valoarea normalǎ), este prezentǎ la pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ acutǎ complicatǎ cu hipotensiune sau şoc [4]. Nivelul seric normal se poate atinge în 7-10 zile în cazul corectǎrii modificǎrilor hemodinamice [5,6]. Nivelul seric al fosfatazei alcaline şi al gamagt înregistreazǎ creşteri uşoare care nu depǎşesc de 2 ori limita superioarǎ a normalului [2], iar biopsiile hepatice nu evidenţiazǎ modificǎri histopatologice specifice colestazei. [7]. Funcţia de proteosintezǎ a ficatului este afectatǎ, dovadǎ fiind scǎderea nivelului seric al albuminei, în special la pacienţii cu ascitǎ şi edeme [4]. Creşteri ale timpului de protrombinǎ sunt prezente la 80% dintre pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ, fǎrǎ sǎ depǎşeascǎ 2-3 secunde [4]. Nivelul seric al lacticodehidrogenazei are un curs
3 Cercetare clinică asemǎnǎtor cu cel al transaminazelor [4], iar creşteri ale ureei şi creatininei se înregistreazǎ în cazul în care ischemia hepaticǎ este acompaniatǎ de hipoperfuzie renalǎ generatoare de necrozǎ tubularǎ acutǎ şi insuficienţǎ renalǎ acutǎ [2,8,9]. Una dintre consecinţele patogenetice ale congestiei venoase pasive este reprezentatǎ de scǎderea fluxului sangvin hepatic, care determinǎ fibroza zonei 3 pericentrolobulare şi a spaţiilor Disse [1]. În cazul insuficienţei cardiace cronice avansate se constatǎ colapsul reţelei de reticulinǎ care înconjoarǎ vena centralǎ şi care conduce la apariţia fibrozei, care avanseazǎ prin formarea de punţi de colagen, care se îndreaptǎ spre regiunile centrolobulare vecine şi realizeazǎ astfel inversarea lobulaţiei hepatice din cadrul cirozei cardiace [2]. În acest sens, am ales fibroscanul ca metodǎ noninvazivǎ de determinare a fibrozei cardiace. În cazul insuficienţei cardiace drepte, creşterea presiunii în cavitǎţile drepte ale inimii este urmatǎ de dilatarea venelor hepatice, de distensia capsulei hepatice, mǎrirea ficatului şi creşterea rigiditǎţii acestuia [10]. Existǎ studii care au luat în discuţie loturi de pacienţi cu manifestǎri subacute de decompensare cardiacǎ congestivǎ (dispnee, edeme ale membrelor inferioare, creştere în greutate în ultimele sǎptǎmâni, raluri pulmonare de stazǎ) şi semne de congestie (stazǎ pe radiografia toracicǎ şi semne ecocardiografice) şi care au urmǎrit anumiţi parametri, între care şi rigiditatea hepaticǎ înainte şi dupǎ compensarea cardiacǎ [11]. Studiile recente indicǎ faptul potrivit cǎruia insuficienţa cardiacǎ congestivǎ poate duce la creşterea rigiditǎţii hepatice pânǎ la valori de rang cirotic, prin creşterea conţinutului sangvin hepatic, la pânǎ la 60% dintre pacienţi [12,13]. Astfel în contextul cercetǎrilor actuale, utilizarea elastografiei tranzitorii unidimensionale la pacienţii cu afectare cardio-pulmonarǎ, reprezintǎ o metodǎ relevantǎ de apreciere a eficacitǎţii tratamentului diuretic, rigiditatea hepaticǎ scǎzând o datǎ cu producerea compensǎrii cardiace. Material şi metodǎ Am efectuat un studiu prospectiv pe un lot de 50 de pacienţi diagnosticaţi cu insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ decompensatǎ, internaţi în Clinicile Medicalǎ I şi III din Cluj-Napoca în perioada noiembrie octombrie 2009, care au fost supuşi anamnezei, examenului clinic obiectiv, examenelor biochimice, radiografiei toracice, ecocardiografiei, ecografiei abdominale, elastografiei tranzitorii unidimensionale. Din lotul celor 50 de pacienţi, 30 de pacienţi au fost examinaţi clinic obiectiv, biochimic, radiologic, electrocardiografic, ecocardiografic şi prin intermediul ecografiei abdominale, iar la un numǎr de 20 de pacienţi am adǎugat aceloraşi explorǎri şi evaluarea fibrozei hepatice prin intermediul elastografiei unidimensionale (fibroscan). Distribuţia pe sexe a eşantionului de 50 de cazuri a fost de 33 de bǎrbaţi (66,66%) şi de 17 femei (33,33%). Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între ani la sexul feminin (media = 67,82 ani +/- 8,88 ani) şi între ani la sexul masculin (cu media = 63,48 ani +/- 13,06 ani). S-au evaluat biochimic parametrii funcţiei hepatice prin determinarea transaminazelor serice, a bilirubinei totale, a enzimelor de colestazǎ fosfataza alcalinǎ şi gamagt, a funcţiei de proteosintezǎ hepaticǎ (albumina sericǎ, pseudocolinesteraza, timpul de protrombinǎ), a lacticodehidrogenazei, a funcţiei renale (uree, creatininǎ) şi a valorilor glicemiei. Aceste determinǎri biochimice au fost realizate înainte şi dupǎ compensarea funcţiei cardiace. Pacienţii au fost evaluaţi în continuare prin radiografie toracicǎ în vederea cuantificǎrii stazei pulmonare, prin intermediul ecocardiografiei pentru stabilirea cardiopatiei de bazǎ care a determinat afectarea funcţiei hepatice, prin ecografie abdominalǎ pentru determinarea dimensiunilor ficatului, a VCI, a venelor suprahepatice şi a altor semne de hipertensiune portalǎ. La pacienţii cu nivele serice crescute ale transaminazelor am exclus prin determinarea markerilor virali (Ag HBs, Atc antihcv) şi a testelor imunologice (ANA, AMA, SMA, atc anti LKM) prezenţa hepatitei virale sau autoimmune, precum şi posibila etiologie toxicǎ a hepatopatiei. Pe un sublot de 20 de pacienţi am cuantificat gradul rigiditǎţii hepatice prin intermediul fibroscanului şi am realizat corelarea acestuia cu manifestǎri clinice, biochimice, radiologice, ecocardiografice şi ale stazei hepatice prin ecografie abdominalǎ. Datele au fost exprimate ca şi medie aritmetică a parametrilor utilizaţi +/- deviaţie standard. Analiza statistică a datelor s-a realizat cu ajutorul testului Student (t). Au fost considerate statistic semnificative valorile p<0,05. Rezultate La cele 50 de cazuri luate în discuţie, raportul bǎrbaţi:femei a fost de 2:1 (66,66% bǎrbaţi şi 33,33% femei), rezultate apropiate de cele din literatura de specialitate, unde procentul cazurilor întâlnite la sexul masculin este de 80% [3]. Distribuţia pacienţilor în funcţie de vârstǎ a evidenţiat predominanţa grupei de vârstǎ ani (19 pacienţi 38% din cazuri). În cazul lotului studiat, principalele afecţiuni care stau la baza etiologiei hepatopatiei cardiace au fost reprezentate de: cardiomiopatii (ischemicǎ şi hipertensivǎ - 18% dintre pacienţi, ischemicǎ şi valvularǎ - 24% din cazuri, mixtǎ - 6% dintre pacienţi), valvulopatii - 24% din cazuri, afectare pulmonarǎ - cord pulmonar cronic - 10% dintre cazuri, boli ale pericardului - 2% dintre pacienţi, trombembolism pulmonar - 4% din cazuri, infarct miocardic acut - 2% din cazuri şi diverse asocieri (cardiopatie ischemicǎ, hipertensivǎ şi trombembolism pulmonar - 2%, 475
4 Patologie cardiovasculară cardiopatie ischemicǎ şi CPC - 4% din cazuri, cardiopatie valvularǎ şi CPC - 2%, CPC şi infarct miocardic acut - 2% dintre pacienţi). Tabloul clinic al hepatopatiei cardiace este reprezentat în principal de semnele şi simptomele insuficienţei cardiace drepte [1]. Astfel hepatomegalia este prezentǎ la 46 dintre pacienţi (reprezentând 92% din totalul lotului studiat), iar hepatomegalia la mai mult de 5 cm sub rebordul costal apare la 52% dintre pacienţii lotului. Distensia capsulei hepatice determinǎ hepatalgie prezentǎ la 30 de pacienţi (60% din totalul pacienţilor) [3]. Ascita, care apare ca şi consecinţǎ a creşterii presiunii venoase centrale, a fost evidenţiatǎ la 13 pacienţi (26%), ceea ce corespunde datelor din literaturǎ [2]. Icterul a fost prezent la 16 pacienţi (32%) cu valori ale bilirubinei mai mici de 3 mg/dl, datele fiind în concordanţǎ cu cele obţinute de cǎtre Richman, Delman şi colaboratorii în anul 1961 (20% dintre pacienţi au prezentat icter). Icter marcat cu valori mai mari ale B>4,5 mg/dl, nu s-a decelat la nici un pacient din lotul studiat. Splenomegalia (semn care aparţine în special insuficienţei cardiace cronice acutizate) [3], a fost evidenţiatǎ la 14 pacienţi (28% din totalul subiecţilor), acelaşi procent fiind prezent şi în studiile din strǎinǎtate. Edemele periferice şi revǎrsatul pleural care apar în cadrul decompensǎrii cardiace au fost evidenţiate la 80%, respectiv la 62% din totalul subiecţilor. La 31 de pacienţi (62%) a fost pus în evidenţǎ refluxul hepato-jugular. Varicele esofagiene şi encefalopatie hepaticǎ nu au fost prezente la nici un pacient din lotul studiat. În ceea ce priveşte modificǎrile biochimice la pacienţii cu hepatopatie cardiacǎ, am urmǎrit în primul rând nivelul seric al transaminazelor. Am obţinut astfel valori crescute ale ASAT peste limita superioarǎ a valorii normale, la 14 dintre pacienţii luaţi în studiu (28%), spre deosebire de 36 pacienţi (72%), la care valorile ASAT au fost normale. La un numǎr de 4 pacienţi (8%) s-au menţinut valori crescute ale ASAT (de 2-3 ori limita superioarǎ a valorii normale) şi dupǎ obţinerea compensǎrii funcţiei cardiace, observându-se diferenţe cu semnificaţie statisticǎ între determinǎrile valorilor ASAT (p=0,049) înainte şi dupǎ compensarea cardiacǎ. Valori ale ALAT peste limita superioarǎ a normalului au fost evidenţiate la 17 pacienţi (34%) versus 34 de pacienţi (66%), la care valorile ALAT au fost normale. Şi în acest caz s-au menţinut valori crescute ale ALAT la 5 pacienţi (10%), în urma compensǎrii cardiace, cu diferenţe semnificative statistic ale ALAT (p=0,045) înainte şi post compensare a funcţiei cardiace. Hiperbilirubinemia cu valori crescute ale bilirubinei totale s-a înregistrat la 21 de pacienţi (42%), iar valori ale acesteia > 3mg/dl (între 3-4mg/dl) au fost întâlnite doar la 5 pacienţi (10%). Valori uşor crescute ale B serice s-au menţinut la 12 pacienţi (24%), cunoscut fiind faptul cǎ la pacienţii cu decompensare cardiacǎ prelungitǎ, valorile B revin la normal într-un interval de timp mai îndelungat [14]. Şi în acest caz au existat diferenţe cu semnificaţie statisticǎ între valorile B serice înainte şi dupǎ compensarea cardiacǎ (p=0,0066). Enzimele de colestazǎ (fosfataza alcalinǎ şi gamagt) au prezentat valori peste limita superioarǎ a valorii normale la 22 pacienţi (44%), în cazul fosfatazei alcaline şi la 28 dintre pacienţi (56%), pentru gamatransglutaminazǎ, cu pǎstrarea valorilor crescute ale acestora dupǎ compensarea cardiacǎ la 14% dintre subiecţi. Diferenţe cu semnificaţie statisticǎ apar şi în cazul valorilor FA şi gamagt obţinute înainte şi dupǎ compensarea cardicǎ (p=0,016 - pentru FA şi p=0,001 - pentru gamagt). Alterarea proteosintezei hepatice cu evidenţierea unor valori mai scǎzute ale Albuminei serice faţǎ de valorile normale, s-au obţinut la 17 dintre pacienţi (34%) versus 33 pacienţi (66%), la care albumina a fost în limite normale. Colinesteraza sericǎ a prezentat valori scǎzute < 4000 UI/l la 14 dintre pacienţii cu stazǎ hepaticǎ luaţi în studiu (28%). Alterarea coagulǎrii cu creşterea timpului de protrombinǎ a fost observatǎ la 45 dintre subiecţii luaţi în studiu (90%), iar la 34 dintre aceşti pacienţi (68%) valorile s-au menţinut crescute post compensare cardiacǎ. Au existat scǎderi semnificative statistic ale TP în urma compensǎrii cardiace (p<0,05). Creşterea valorilor lacticodehidrogenazei (LDH) peste limita superioarǎ, se înregistreazǎ la 26 de pacienţi (52%), cu menţiunea cǎ la 9 dintre aceşti pacienţi (18%), valorile LDH au rǎmas uşor crescute şi dupǎ compensarea funcţiei cardiace. Scǎderea semnificativǎ statistic a valorilor LDH post compensare cardiacǎ a fost observatǎ şi în acest caz (p=0,013). La cazurile luate în studiu, valori crescute ale ureei serice au fost prezente la 32 de pacienţi (64%), la jumǎtate dintre aceştia creşterile menţinându-se şi în urma compensǎrii cardiace. Valorile ureei au scǎzut dupǎ compensarea cardiacǎ având semnificaţie statisticǎ (p=0,0008). Creatinina a prezentat valori superioare limitei normale la 20 de pacienţi (40%), menţinându-se uşor crescută dupǎ compensarea cardiacǎ la un procent mai mic de pacienţi (12%), existând şi în acest caz valori mai scǎzute ale acesteia post compensare cu semnificaţie statisticǎ (p=0,0045). Variaţii ale valorilor glicemiei cu hiperglicemie au fost observate la 6 subiecţi (12%), în timp ce hipoglicemia a fost prezentǎ doar la 3 pacienţi (6%), fiind datoratǎ mai probabil scǎderii gluconeogenezei [15]. A doua parte a studiului s-a bazat pe determinarea stadiului fibrozei hepatice (prin cuantificarea rigiditǎţii hepatice cu ajutorul fibroscanului), pe un lot de 20 de pacienţi cu insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ şi corelarea acestuia cu manifestǎri clinice, biochimice, radiologice, 476
5 Cercetare clinică ecocardiografice şi ale stazei hepatice prin ecografie abdominalǎ. Efectuarea puncţiei biopsie hepatice la pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ (care a reprezentat ideea principalǎ a acestui studiu) nu a fost posibilǎ la lotul studiat, atât datoritǎ posibilelor efecte adverse ale puncţionǎrii ficatului de stazǎ, cât şi din motive etice. Din acest motiv am ales fibroscanul ca metodǎ de evaluare non-invazivǎ a fibrozei hepatice. La acest lot de pacienţi s-a exclus prezenţa unei afectǎri hepatice acute sau cronice acutizate, de tipul hepatitelor virale, hepatitelor autoimune, a consumului cronic de alcool, de ştiut fiind faptul potrivit cǎruia activitatea necro-inflamatorie influenţeazǎ rigiditatea hepaticǎ, determinând o creştere a acesteia în paralel cu gradul activitǎţii histologice [16]. În acelaşi mod rigiditatea hepaticǎ este infuenţatǎ de colestaza extrahepaticǎ [17]. Din acest motiv protocolul acestui studiu a fost acela ca la pacienţii selecţionaţi valorile transaminazelor serice şi ale enzimelor de colestazǎ sǎ nu depǎşeascǎ de douǎ ori limita superioarǎ a valorilor considerate normale, pentru a restrânge cât mai mult plaja rezultatelor fals pozitive. Astfel, pe lotul celor 20 de subiecţi analizaţi, repartiţia stadiilor de fibrozǎ hepaticǎ a fost urmǎtoarea: 1 pacient (5%) cu rigiditate hepaticǎ corespunzǎtoare stadiului F0 Metavir; 2 pacienţi (10%) a cǎror rigiditate corespunde stadiului F1 Metavir; 1 pacient (5%) aflat în stadiul F2 şi 2 pacienţi (10%) cu fibrozǎ F2/F3; 4 pacienţi (20%) cu rigiditate corespunzǎtoare stadiului F3, 2 subiecţi (10%) cu fibrozǎ stadiul F3/F4 şi 8 pacienţi (40%) a cǎror rigiditate hepaticǎ îi încadreazǎ în stadiul F4 Metavir. La baza afectǎrii hepatice la lotul studiat stau în principal cardiomiopatiile (ischemicǎ, hipertensivǎ, valvularǎ sau mixte), reprezentând 75% din totalul pacienţilor, urmate de afectare pulmonarǎ cu CPC la 10% dintre pacienţi şi asocieri (cardiomiopatii ichemice sau valvulare şi CPC) prezente la 15% dintre pacienţii studiaţi. Evoluţia bolii cardiace din momentul debutului şi pânǎ la momentul efectuǎrii fibroscanului, care a determinat apariţia fibrozei hepatice, a fost estimatǎ la < 5ani la aproximativ 30% dintre pacienţi, între 5-10 ani la 45% dintre subiecţi şi la > 10 ani la 25% dintre subiecţii luaţi în studiu. fibroza std F4, 40% fibroza std F3/F4, 10% fibroza std F0, 5% fibroza std F1, 10% fibroza std F3, 20% fibroza std F2, 5% fibroza std F2/F3, 10% fibroza std F0 fibroza std F1 fibroza std F2 fibroza std F2/F3 fibroza std F3 fibroza std F3/F4 fibroza std F4 Fig. 1. Repartiţia cazurilor în funcţie de stadiile fibrozei hepatice. Astfel stadiile fibrozei F0, F1, F2 şi F2/F3 care au însumat 6 pacienţi (30%), s-au corelat cu valori crescute ale transaminazelor la 1 pacient (16,6%), creşterea enzimelor de colestazǎ la 2 pacienţi (33,3%) şi a bilirubinei la 1 pacient (16,6%). Radiografia pulmonarǎ a evidenţiat predominanţa stazei pulmonare de grad I şi II întâlnitǎ la 5 pacienţi (83,3%), iar fracţia de ejecţie a VS (FE) evaluatǎ prin ecocardiografie a prezentat valori scǎzute la 1 pacient (16,6%). Ecografia abdominalǎ a evidenţia prezenţa hepatomegaliei uşoare la 4 pacienţi (66,6%) şi a hepatomegaliei importante, fǎrǎ modificǎri ale ecostructurii hepatice, la 1 pacient (16,6%); venele suprahepatice au fost dilatate la toţi pacienţii (cu valori ale acestora cuprinse între 1cm şi 1,7cm), la fel ca şi VCI a cǎrei valoare Tabelul nr. 1 - Corelarea fibrozei hepatice cu manifestǎri clinice, biochimice, radiologice, ecocardiografice şi ale stazei hepatice prin ecografie abdominalǎ. Stadiul F1 Stadiul F0 StadiulF2 Stadiul F2/F3 (5,3-7,4KPa) (<5,2KPa) (7,5-9KPa) pacient 1 pacient 2 pacient 1 pacient 2 Clasa NYHA II III II III III III ASAT/ALAT normale normale normale normale normale f. crescute FA/gamaGT normale normale normale normale crescute crescute Uşor crescutǎ BT normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ (1,8mg/dl) Staza pulmonarǎ Gradul I Gradul I Gradul II Gradul III Gradul II Gradul II normalǎ normalǎ normalǎ scǎzutǎ normalǎ normalǎ FE (60%) (50%) (50-55%) (25%) (50%) (50-55%) Hepatomegalie - Uşoarǎ Uşoarǎ Uşoarǎ Uşoarǎ Importantǎ Dimens. VSH Uşor dilatate Uşor dilatate Dilatate Dilatate Dilatate (1,3cm) (1cm) (1cm) (1,7cm) (1,4cm) Dimens. VCI Uşor dilatatǎ Dilatatǎ Dilatatǎ Dilatatǎ Uşor dilatatǎ Uşor dilatatǎ (2,1cm) (2,9cm cu (2,7cm cu (2,5cm cu (1,9cm) (2,1 cm) ICR redus) ICR redus) ICR redus) Dimens. VP normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ Ascitǎ Splenomegalie
6 Patologie cardiovasculară maximǎ a înregistrat 2,9 cm. Evaluarea altor semne de hipertensiune portalǎ prin ecografie abdominalǎ nu a evidenţiat dilatarea sistemului venos port, prezenţa ascitei sau a splenomegaliei. Urmǎtorii 6 pacienţi (30%), s-au încadrat în stadiile F3 şi F3/F4 ale fibrozei. Din punct de vedere biochimic au existat creşteri ale transaminazelor la 3 pacienţi (50%), valori crescute ale fosfatazei alkaline, gamagt şi ale bilirubinei la 2 subiecţi (33,3%). Staza pulmonarǎ demonstratǎ cu ajutorul radiografiei toracice a fost de gradul II la 5 pacienţi (83,3%) şi de gradul III doar la 1 pacient (16,6%), iar FE cuantificatǎ prin ecocardiografie a fost scǎzutǎ la 50% dintre subiecţi. La majoritatea pacienţilor (83,3%) hepatomegalia a fost uşoarǎ, dilatarea venelor suprahepatice, cu evidenţierea lor pânǎ sub capsula hepaticǎ, a fost prezentǎ la toţi cei 6 pacienţi, la fel ca şi prezenţa VCI dilatate pânǎ la dimensiuni de 2,7 cm. Nu au fot evidenţiate ecografic alte semne de hipertensiune portalǎ. În stadiul F4 al fibrozei (corespunzǎtor cirozei) au fost incluşi 8 pacienţi (40%). Spre deosebire de stadiile precedente, modificǎrile biochimice au arǎtat valori crescute ale transaminazelor la 2 pacienţi (25%), cu creşterea mai importantǎ a fosfatazei alcaline, gamagt şi a bilirubinei la 75%, respectiv 50% dintre pacienţii acestui sublot. Staza pulmonarǎ cuantificatǎ a fost de gradul II la 5 pacienţi (62,5%) şi de gradul III la 3 subiecţi (37,5%), iar FE a prezentat valori scǎzute la majoritatea pacienţilor (85%). Ecografia abdominalǎ a pus în evidenţǎ hepatomegalie uşoarǎ la 25% dintre pacienţi, moderatǎ la 80% dintre subiecţii şi hepatomegalie importantǎ la 25% dintre pacienţii aparţinând stadiului F4, cu ecostructura parenchimului hepatic omogenǎ la 3 dintre pacienţi (38,5%) şi ecostructurǎ neomogenǎ cu aspect micro sau macronodular, cu travee ecogene fibroase care scindeazǎ ficatul şi contur hepatic neregulat la 5 dintre pacienţi (62,5%). Atât venele suprahepatice au fost dilatate la toţi pacienţii cu valori de pânǎ la 2,1 cm, cât şi VCI cu valori care au atins 4,5 cm, cu indice de colaps respirator absent. Hipertensiunea portalǎ evaluatǎ ecografic a evidenţiat dilatarea venei porte > 13 mm la 3 pacienţi (37,5%), dilatarea venei mezenterice superioare > 9 mm, dilatarea venei splenice > 9-10 mm, cu traiect sinuos, la acelaşi numǎr de pacienţi. La aceşti pacienţi, viteza fluxului sangvin în vena portǎ s-a situat la valori < 12 cm/sec, denotând prezenţa unei HTP severe, cu inversarea fluxului în vena portǎ (flux hepatofug). Ecografic la aceşti subiecţi se constatǎ o creştere a diametrului arterei hepatice, cu creşterea indicelui de rezistivitate la nivelul acesteia, la valori cuprinse între 78-82%. La examinarea Doppler pulsat a fluxului în venele suprahepatice se constatǎ prezenţa unui flux bifazic la 1 pacient şi a fluxului monofazic la 2 pacienţi. Ascita în micul bazin a fost prezentǎ la 5 pacienţi (62,5%) şi splenomegalia cu aspect al parenchimului omogen, hipoecogen, la 37,5% dintre subiecţii acestui sublot. În momentul de faţǎ studiul se axeazǎ pe evaluarea eficacitǎţii tratamentului diuretic la pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ, prin indicarea modului de scǎdere a rigiditǎţii hepatice obţinute în urma compensǎrii funcţiei cardiace (lotul studiat este pentru moment insuficient pentru a prezenta rezultatele). Discuţii Hepatopatia congestivǎ sau ficatul de stazǎ reprezintǎ totalitatea manifestǎrilor hepatice specifice congestiei venoase pasive, care apar frecvent în condiţiile existenţei insuficienţei cardiace drepte sau globale [2]. În ceea ce priveşte etiologia hepatopatiei cardiace rezultatele obţinute de noi sunt în concordanţǎ cu datele publicate de cǎtre Myers, Cerini şi colaboratorii în anul 2003, care citau la baza etiologiei hepatopatiei cardiace: 478 Tabelul nr. 2 - Corelarea fibrozei hepatice cu manifestǎri clinice, biochimice, radiologice, ecocardiografice şi ale stazei hepatice prin ecografie abdominalǎ. Stadiul F3 (9,1-13,1KPa) pacient1 pacient2 pacient3 pacient4 Stadiul F3/ F4 pacient1 pacient2 Clasa NYHA III III ASAT/ALAT normale normale crescute crescute normale crescute FA/gamaGT normale normale crescute crescute normale normale BT normalǎ normalǎ normalǎ crescutǎ (2,4mg/dl) Normalǎ crescutǎ (2,1mg/dl) Staza pulmonarǎ Gradul I/II Gradul II Gradul II Gradul II Gradul II Gradul III FE normalǎ normalǎ normalǎ scǎzutǎ scǎzutǎ scǎzutǎ (25-30%) (40-45%) (30-35%) Hepatomegalie Uşoarǎ Uşoarǎ Uşoarǎ Moderatǎ Uşoarǎ Uşoarǎ Dimens. VSH Uşor dilatate Dilatate Uşor dilatate Dilatate (1cm; 1,2 cm) (1,4cm; 1,4cm) (1,2cm) (1,5cm) Dimens. VCI (2,2cm) (2,6cm cu (2,2cm; 2,3cm) (2,5cm; 2,7cm) ICR redus) Uşor dilatatǎ Dilatatǎ Uşor dilatatǎ Dilatatǎ Dimens. VP normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ Ascitǎ Splenomegalie ,5cm
7 Cercetare clinică cardiomiopatiile (51% din cazuri), valvulopatiile (18% dintre pacienţi), afectarea pulmonarǎ CPC (7% din cazuri), alte asocieri (la 6% dintre pacienţi) [3]. Datele referitoare la tabloul clinic al hepatopatiei cardiace sunt în concordanţǎ cu datele citate în literatura de specialitate în care predominǎ hepatomegalia cu hepatalgie la majoritatea pacienţilor, în timp ce ascita şi icterul sunt prezente la pânǎ la 50% dintre pacienţi [3]. Modificǎrile biochimice au urmǎrit în principal evoluţia nivelului seric al transaminazelor serice, care au prezentat scǎderi cu semnificaţie statisticǎ în urma compensǎrii cardiace. Rezultatele obţinute se suprapun celor din literaturǎ, unde au fost citate creşteri ale transaminazelor serice la 5-30% dintre pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ [4]. Valorile serice crescute ale bilirubinei totale au fost observate la 50% dintre pacienţii luaţi în studiu, în literatura de specialitate fiind citate creşteri uşoare ale bilirubinei la 25-75% dintre pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ [4]. La pacienţii investigaţi, numǎrul cazurilor de creştere a enzimelor de colestază a fost mai mare în comparaţie cu alte studii, în care valori crescute ale FA şi ale gamagt apǎreau la 10-20% dintre pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ [2]. Alterarea proteosintezei hepatice cu scǎderea albuminei serice a fost prezentǎ în acelaşi procentaj cu datele existente în literaturǎ % dintre pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ prezintǎ hipoalbuminemie [4]. Creşterea timpului de protrombinǎ la 90% dintre pacienţi şi menţinerea lui la valori superioare valorii normale, se explicǎ prin faptul potrivit cǎruia TP se normalizeazǎ dupǎ 2-3 sǎptǎmâni de tratament eficient al insuficienţei cardiace [9]. La pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ, valorile lacticodehidrogenazei au înregistrat valori crescute la 50% dintre aceştia, dar fǎrǎ a atinge valori explozive care sǎ depǎşeascǎ de 30 de ori valoarea normalǎ [1]. Afectarea funcţiei renale cu creşterea uneori marcatǎ a retenţiei azotate care este expresia leziunilor tubulare acute renale, a insuficienţei renale acute secundare hipoperfuziei renale concomitente [2,7], a fost prezentǎ la un procent semnificativ (pânǎ la aproximativ 60% dintre pacienţii lotului). La baza etiologiei afectǎrii hepatice la pacienţii din lotul supus fibroscanului au stat în principal cardiomiopatiile, urmate în procent mai mic de afectarea pulmonarǎ şi de asocieri. La doar 25% dintre aceşti pacienţi, evoluţia bolii cardio-pulmonare care a determinat apariţia fibrozei hepatice a fost mai mare de 10 ani, iar valorile rigiditǎţii hepatice s-au încadrat în stadiul F4 al fibrozei la aceşti subiecţi. Spre deosebire de stadiile fibrozei F0, F1, F2, F3, la pacienţii din stadiul F4, modificǎrile radiologice pulmonare au fost mai importante (stazǎ de gradul II şi III), funcţia sistolicǎ a fost afectatǎ la majoritatea pacienţilor (85%), iar modificǎrile ecografice abdominale au fost mai importante, cu afectarea ecostructurii hepatice cu micro şi macronoduli şi travee conjunctive, cu afectarea capsulei hepatice. Tot la aceşti pacienţi s-a decelat hipertensiune portalǎ, cu creşterea dimensiunilor VP, VMS şi a VS, cu inversarea fluxului în vena portǎ (flux hepatofug), cu creşterea calibrului arterei hepatice şi mǎrirea indicelui de rezistivitate la acest nivel, cât şi prezenţa colecţiilor ascitice şi a splenomegaliei, semne specifice cirozei. Concluzii Principalele afecţiuni care stau la baza hepatopatiei cardiace la cele 50 de cazuri evaluate au fost reprezentate Tabelul nr. 3 - Corelarea fibrozei hepatice cu manifestǎri clinice, biochimice, radiologice, ecocardiografice şi ale stazei hepatice prin ecografie abdominalǎ. Stadiul F4 (>13,2KPa) Clasa NYHA pacient1 pacient2 III/ pacient3 III pacient4 pacient5 III pacient6 pacient 7 pacient8 ASAT/ALAT normale normale normale normale normale normale crescute crescute FA/gamaGT normale normale crescute crescute crescute crescute crescute crescute BT (2,1mg/dl) (2,8mg/dl) (3,2mg/dl) (2,2mg/dl) normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ crescute crescute crescute crescute Staza pulmonarǎ Gradul II Gradul II Gradul II Gradul II Gradul II Gradul III Gradul III Gradul III FE normalǎ scǎzutǎ scǎzutǎ scǎzutǎ scǎzutǎ scǎzutǎ scǎzutǎ scǎzutǎ (50%) (25%) (20%) (40%) (45%) (20%) (30%) (30%) Hepatomegalie Dimens. VSH (1,4cm) (1,4cm) (1,7cm) (1,7cm) (1,7cm) (2,1cm) (1,7cm) (2,1cm) Uşor dilatatǎ Dilatatǎ uşoarǎ uşoarǎ moderatǎ moderatǎ Dilatate moderatǎ moderatǎ importantǎ importantǎ Dimens. VCI (2,2cm) (2,35cm) (2,6cm cu (2,8cm cu (3,5cm cu (3 cm cu (4,5cm cu (3,8cm cu Dimens. VP normalǎ normalǎ ICR redus) ICR absent) ICR absent) ICR absent) ICR absent) normalǎ normalǎ normalǎ 15mm 15mm ICR absent) 14mm Dimens. VMS normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ 13mm 14mm 13mm Dimens. VS normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ normalǎ 12mm 14mm 13mm Ascitǎ da da da da da Splenomegalie ,5cm 14cm 15cm 479
8 Patologie cardiovasculară în principal de cardiomiopatii (ischemicǎ, hipertensivǎ, valvulare sau mixte), alte etiologii se întâlnesc mai rar. Toţi parametrii biochimici evaluaţi au înregistrat scǎderi ale valorilor cu semnificaţie statisticǎ, obţinute la 3-7 zile de la compensarea funcţiei cardiace. În ceea ce priveşte corelarea rigiditǎţii hepatice obţinutǎ prin fibroscan cu parametrii biochimici, radiologici, ecocardiografici şi cei ai ecografiei abdominale, dintre cei 20 de pacienţi evaluaţi aproximativ 70% s-au încadrat în stadiile F3, F3/F4 şi F4 ale fibrozei. Pacienţii aflaţi în aceste stadii ale fibrozei au prezentat creşteri mai importante ale transaminazelor serice şi ale enzimelor de colestazǎ, staza pulmonarǎ a fost evaluatǎ la gradul II sau III, iar fracţia de ejecţie a fost scǎzutǎ la majoritatea pacienţilor. Fibroza stadiile F3, F3/F4 şi F4 s-a corelat din punct de vedere al stazei hepatice cu hepatomegalie, dilatare a venelor suprahepatice şi a venei cave inferioare, iar un procent important dintre aceşti pacienţi au prezentat hipertensiune portalǎ. În marea majoritate a cazurilor, pacienţii cu insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ diagnosticaţi cu afectare hepaticǎ s-au încadrat în clasele funcţionale NYHA III-. Bibliografie 1. Grigorescu M - Tratat de hepatologie. Ficatul în bolile cardiovasculare. Editura Medicală Naţională, 2004; Giallourarakis CC, Rosenberg PM, Friedman LS- The liver in heart failure. Clin Liver Dis.2002; 6(4): Myers RP, Cerini R, Sayegh R, Moreau R, Degott C,Lebrec D, Lee SS- Cardiac hepatopathy: clinical, hemodynamic and histologic characteristics and correlations. Hepatology 2003; 37(2): Wong F, Greenbloom S, Blendis L- The liver in heart failure. Handbook of Liver Disease.4Ed Edinburg.1998: Henrion J, Luwaert R, Colin L, Schmitz A, schapira Hepatite hypoxique. Etude prospective, clinique et hemodinamique de 45 episodes. Gstroenterol Clin Biol 1990; 14(11): Gitlin N- The Liver and Systemic Disease. Cardiac disease and the liver. Edinburg : Chalasani Naga, Cummings OW- The liver in systemic illness. Hepatology: a text-book of liver disease. 4 th Ed. Philadelphia 2002: Gitlin N, Serio KM- Ischemic hepatitis: widening horizons. Am J Gastroenterol May; 88(5) : Seeto RK, Fenn B, Rockey DC- Ischemic hepatitis: clinical,presentation and pathogenesis. Am J Med 2000; 109(2); Gunda Millonig, Stefanie S Friedrich, S Adolf, P. Stiefel, HK. Seitz, S Mueller- Increased venous pressure increases liver stiffness (fibroscan) independent of liver fibrosis. Abstract- DDW P. Pozzoni, D. Prati, A. Berzuini, A. Gerosa, C. Canovi, E.E Motteni, M. Barbarini, F. Bonino, A. Colli- Liver stiffness values measured by transient elastography are increased in patients with acutely decompensated heart failure. Abstract- DDW Pozzoni P, Prati D, Berzuini A. Liver stiffness values measured by transient elastography are increased in patients with decompensated heart failure. Dig Liver Dis. 2009; 41(3): A39.) 13. Lebray P, Varnous S, Charlotte F, Varaut A, Poynard T, Ratziu V. Liver stiffness is an unreliable marker of liver fibrosis in patients with cardiac insufficiency. Hepatology. 2008; 48(6): Kubo SH, Walter BA, John DHA et al Liver function abnormalities in chronic heart failure: influence of systemic hemodynamics. Arch Intern Med :1227: Fuchs S, Bogomolski-Yahalom V, Paltiel O, Ackerman Z- Ischemic hepatitis: clinical and laboratory observations of 34 patients. J Clin Gastroenterol 1998; 26(3): Arena V, Vizzutti F, Abraldes J et al. Reliability of transient elastography for the diagnosis of advanced fibrosis in chronic hepatitis c. Gut.2008; 57(9): ) 17. Milloning G, Reimann FM, Fridrich S, et al. Extrahepatic cholestasis increases liver stiffness (FibroScan) irrespective of fibrosis. Hepatology. 2008; 48(5): ). 480
Importanța explorărilor paraclinice uzuale la pacienți paucisimptomatici cu VHB, VHB+VHD și VHC
Importanța explorărilor paraclinice uzuale la pacienți paucisimptomatici cu VHB, VHB+VHD și VHC Coman Laura-Gabriela, Bara Marina-Alina 1 1. Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București
More informationMetrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -
Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de
More informationStructura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin
Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea
More informationTitlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice
Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul
More informationAuditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate
Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare
More informationFactori de prognostic la pensionarii de invaliditate cu boală cronică hepatică
U IVERSITATEA DE MEDICI Ă ŞI FARMACIE DI CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICI Ă TEZĂ DE DOCTORAT Factori de prognostic la pensionarii de invaliditate cu boală cronică hepatică REZUMAT Conducător ştiinţific, Prof.
More informationProcesarea Imaginilor
Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni
More informationModalitǎţi de clasificare a datelor cantitative
Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase
More informationReflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban
Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură
More informationAspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii
www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului
More informationGHID DE TERMENI MEDIA
GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile
More informationAportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare. Elastography in the evaluation of breast lesions contribution
Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare Elastography in the evaluation of breast lesions contribution Şef lucr. dr. Gabriela Sechel, Şef lucr. Andreea Fleancu Facultatea de Medicina, Universitatea
More informationEvoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018
Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24
More informationCristina ENULESCU * ABSTRACT
Cristina ENULESCU * REZUMAT un interval de doi ani un buletin statistic privind cele mai importante aspecte ale locuirii, în statele perioada 1995-2004, de la 22,68 milioane persoane la 21,67 milioane.
More informationSTUDIU CLINIC PRIVIND CRITERIILE DE MONITORIZARE A TRATAMENTULUI CU ENTECAVIR ÎN HEPATITELE CRONICE CU VIRUS B
7 ARTICOLE ORIGINALE STUDIU CLINIC PRIVIND CRITERIILE DE MONITORIZARE A TRATAMENTULUI CU ENTECAVIR ÎN HEPATITELE CRONICE CU VIRUS B Clinical study on monitoring criteria of entecavir treatment in chronic
More informationINFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE
INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii
More informationARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)
ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)
More information2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N
Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe
More informationINFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE
INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru
More informationANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE)
ANTICOLLISION ALGORITHM FOR VV AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP VV (VEHICLE-TO-VEHICLE) 457 Florin MARIAŞIU*, T. EAC* *The Technical University
More informationMETODE NEINVAZIVE DE EVALUARE A FIBROZEI HEPATICE ÎN BOALA HEPATICĂ CRONICĂ DE ETIOLOGIE VIRALĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT (Rezumat) METODE NEINVAZIVE DE EVALUARE A FIBROZEI HEPATICE ÎN BOALA HEPATICĂ CRONICĂ DE ETIOLOGIE VIRALĂ Conducător de Doctorat
More informationCONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF.DR.CORNELIU NEAMŢU Doctorand PLEŞEA CONDRATOVICI ALINA
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINA CONTRIBUŢII PRIVIND ROLUL DIETEI ŞI AL EXERCIŢIULUI FIZIC ÎN COMBATEREA STEATOZEI HEPATICE NON-ALCOOLICE -REZUMAT- CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC
More informationSemnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)
Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze
More informationVersionare - GIT ALIN ZAMFIROIU
Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control
More informationCAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET
CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,
More informationUpdating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs
Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete
More informationMecanismul de decontare a cererilor de plata
Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie
More informationISBN-13:
Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea
More informationI NTRODUCERE M ETODOLOGIE O BIECTIVE CARACTERISTICI PRINCIPALE ALE PREVALENŢEI ŞI SEVERITĂŢII EPISODULUI DEPRESIV MAJOR ÎN N ROMÂNIA CERCETARE
CERCETARE Management în sănătate XIV/2/2010; pp 28-37 I NTRODUCERE În ultimele decade a crescut interesul pentru măsurarea consecinţelor tulburărilor mintale asupra activităţilor zilnice şi asupra rolurilor
More informationTEZǍ DE DOCTORAT EVALUAREA ACTIVITĂŢII CELULELOR STELATE HEPATICE ÎN PROGRESIA BOLII CRONICE HEPATICE VIRALE C
UNIVERSITATEA DE MEDICINǍ ŞI FARMACIE CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZǍ DE DOCTORAT EVALUAREA ACTIVITĂŢII CELULELOR STELATE HEPATICE ÎN PROGRESIA BOLII CRONICE HEPATICE VIRALE C ~ REZUMAT ~ Conducǎtor de doctorat:
More informationSTUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ STUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI METABOLICE LA UN LOT DE PACIENłI CU DEFICIT COGNITIV TEZĂ DE DOCTORAT - REZUMAT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:
More informationD în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm
Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor
More informationSubiecte Clasa a VI-a
(40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii
More informationSTUDIU CLINIC PRIVIND ROLUL ENTECAVIRULUI ÎN HEPATITELE CRONICE CU VIRUS B
6 ARTICOLE ORIGINALE STUDIU CLINIC PRIVIND ROLUL ENTECAVIRULUI ÎN HEPATITELE CRONICE CU VIRUS B Clinical study on the role of Entecavir in chronic hepatitis with B virus Dr. Elena Lelia Iordache, Dr. Gheorghiţa
More informationTEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII PATOLOGICE, SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ȘI STATUSUL CLINIC ÎN BRONȘIECTAZII
TEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII PATOLOGICE, SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ȘI STATUSUL CLINIC ÎN BRONȘIECTAZII COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: PROF. DR. TRAIAN MIHĂESCU DOCTORAND: DR. ADINA MAGDALENA ȚURCANU IAȘI 2014
More informationSAG MITTIGATION TECHNICS USING DSTATCOMS
Eng. Adrian-Alexandru Moldovan, PhD student Tehnical University of Cluj Napoca. REZUMAT. Căderile de tensiune sunt una dintre cele mai frecvente probleme care pot apărea pe o linie de producţie. Căderi
More informationINFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, SEASON *
INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, 2007-08 SEASON * 3 Abstract * Articol preluat din: Morbidity and Mortality Weekly Report. www.cdc.gov/mmwr. Vol. 57, No. 25, June 2008 REVISTA ROMÂNÅ DE
More informationKeywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis.
STUDIUL CALITĂŢII VIEŢII FOLOSIND SF-36 HEALTH SURVEY TEST LA PACIENŢI TRANSPLANTAŢI, PACIENŢI HEMODIALIZAŢI, PACIENŢI ANEFRICI DUPĂ NEOPLASME RENALE ŞI PACIENŢI UREMICI CU UROLITIAZĂ MALIGNĂ COMPARATIVE
More informationREZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C. PROFIL IMUNOLOGIC ŞI CORELAŢII CU RĂSPUNSUL LA TRATAMENT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C. PROFIL IMUNOLOGIC ŞI CORELAŢII CU RĂSPUNSUL LA TRATAMENT Conducător de doctorat
More informationRezultate ale studiului de prevalenţă privind comorbidităţile la diferiţi pacienţi 1
Rezultate ale studiului de prevalenţă privind comorbidităţile la diferiţi pacienţi 1 A. CAPISIZU Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București A. ZAMFIRESCU Universitatea de Medicină și
More informationearning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom
earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom RAPORT DE PIA?Ã LUNAR MARTIE 218 Piaţa pentru Ziua Următoare
More informationExcel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A.
Excel Advanced Curriculum Școala Informală de IT Tel: +4.0744.679.530 Web: www.scoalainformala.ro / www.informalschool.com E-mail: info@scoalainformala.ro Cuprins 1. Funcții Excel pentru avansați 2. Alte
More informationCORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II
CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II. INFLUENTA CALITATII CARTONULUI ONDULAT ASUPRA UNOR CARACTERISTICI ALE CUTIILOR CORRELATIONS BETWEEN PAPERS CHARACTERISTICS
More informationSTARS! Students acting to reduce speed Final report
STARS! Students acting to reduce speed Final report Students: Chiba Daniel, Lionte Radu Students at The Police Academy Alexandru Ioan Cuza - Bucharest 25 th.07.2011 1 Index of contents 1. Introduction...3
More informationEfectele utilizării beta-blocantelor la pacienții cu ciroză hepatică
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ Efectele utilizării beta-blocantelor la pacienții cu ciroză hepatică TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT Conducător de doctorat, Prof. Univ. Dr.
More informationINPUT MODELLING USING STATISTICAL DISTRIBUTIONS AND ARENA SOFTWARE
Annals of the Academy of Romanian Scientists Online Edition Series on Engineering Sciences ISSN 2066 8570 Volume 7, Number 1/2015 63 INPUT MODELLING USING STATISTICAL DISTRIBUTIONS AND ARENA SOFTWARE Elena
More informationTEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CONDUCĂTORI ŞTIINŢIFICI PROF. DR. DOINA MIHALACHE PROF. DR. VASILE LUCA
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ ELVIRA ANTONIU TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT INFECŢIA CU VIRUSURILE HEPATITICE A, B ŞI C. STUDIU PRIVIND CAZURILE INTERNATE ÎN SECŢIA
More informationINFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M )
FLEXIMARK FCC din oțel inoxidabil este un sistem de marcare personalizată în relief pentru cabluri și componente, pentru medii dure, fiind rezistent la acizi și la coroziune. Informații Included in FLEXIMARK
More informationREZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ˮGR. T. POPA" IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE
More informationGeneratorul cu flux axial cu stator interior nemagnetic-model de laborator.
Generatorul cu flux axial cu stator interior nemagnetic-model de laborator. Pentru identificarea performanţelor la funţionarea în sarcină la diferite trepte de turaţii ale generatorului cu flux axial fară
More informationTEZĂ DE DOCTORAT. hipertensivi controlați terapeutic REZUMAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREȘTI TEZĂ DE DOCTORAT Tensiunea arterială în timpul testului de efort la pacienții hipertensivi controlați terapeutic REZUMAT CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:
More informationStudiu: IMM-uri din România
Partenerul tău de Business Information & Credit Risk Management Studiu: IMM-uri din România STUDIU DE BUSINESS OCTOMBRIE 2015 STUDIU: IMM-uri DIN ROMÂNIA Studiul privind afacerile din sectorul Întreprinderilor
More informationMods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip
Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA OBEZITATEA ŞI RISCUL CARDIOMETABOLIC REZUMAT Conducător ştiinţific Prof. Univ. Dr. Maria Moţa Doctorand Dina Raluca Costina 2012 1 CUPRINS Partea I I.
More informationPrevalenţa sindromului metabolic în populaţia hipertensivă şi riscul de apariţie a bolilor cardiovasculare aterosclerotice
PRACTICA MEDICALÅ 17 CERCETARE ŞTIINºIFICÅ Prevalenţa sindromului metabolic în populaţia hipertensivă şi riscul de apariţie a bolilor cardiovasculare aterosclerotice Prevalence of metabolic syndrome within
More informationANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale
ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale Presiunea arterială crescută este principalul factor de risc pentru deces şi disabilitate la scară globală, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
More informationTextul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND
Textul si imaginile din acest document sunt licentiate Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Codul sursa din acest document este licentiat Public-Domain Esti liber sa distribui acest document
More informationSTUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "GRIGORE T. POPA" - IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA Conducător
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA, IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ. Rezumatul tezei de doctorat HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SISTOLICĂ IZOLATĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA, IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ Rezumatul tezei de doctorat HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SISTOLICĂ IZOLATĂ Conducător ștințific: Prof. Dr. Georgeta Datcu Doctorand:
More informationImplicarea factorilor de risc cardiovascular în apariţia complicaţiilor hipertensiunii arteriale
4 PRACTICA MEDICALÅ CERCETARE ŞTIINºIFICÅ Implicarea factorilor de risc cardiovascular în apariţia complicaţiilor hipertensiunii arteriale Involvement of cardiovascular risk factors in occurrence of hypertension
More informationStudiu original J.M.B. nr
Studiu original J.M.B. nr. 1-2017 Nivelul de cunoaştere al problematicii cancerului mamar. Studiu efectuat în anul 2016 în Centrul de Diagnostic şi Tratament Oncologic Braşov Level of knowledge of the
More informationTEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT EFICIENȚA DIAGNOSTICĂ A EXPLORĂRILOR PARACLINICE ÎN PANCREATITA ACUTĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT EFICIENȚA DIAGNOSTICĂ A EXPLORĂRILOR PARACLINICE ÎN PANCREATITA ACUTĂ CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: PROF.UNIV.DR. IANCĂU
More informationHORMONII NATRIURETICI NT-proBNP
Universitatea de Vest Vasile Goldiş Arad Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară HORMONII NATRIURETICI NT-proBNP - marker important în algoritmul diagnostic la pacientul dispneic în Unitatea
More informationPropuneri pentru teme de licență
Propuneri pentru teme de licență Departament Automatizări Eaton România Instalație de pompare cu rotire în funcție de timpul de funcționare Tablou electric cu 1 pompă pilot + 3 pompe mari, cu rotirea lor
More informationEvaluarea legaturilor dintre indicatorii proprietăţii utilizând metoda regresiei multiple
Evaluarea legaturilor dintre indicatorii proprietăţii utilizând metoda regresiei multiple Prof.univ.dr. Constantin ANGHELACHE Conf.univ.dr. Elena BUGUDUI Lect.univ.dr. Florin Paul Costel LILEA Universitatea
More informationDispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive.
. egimul de curent continuu de funcţionare al sistemelor electronice În acest regim de funcţionare, valorile mărimilor electrice ale sistemului electronic sunt constante în timp. Aşadar, funcţionarea sistemului
More informationTEZĂ DE DOCTORAT MODIFICĂRI ELECTRORETINOGRAFICE ÎN PATOLOGIA OFTALMOLOGICĂ -REZUMAT-
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT MODIFICĂRI ELECTRORETINOGRAFICE ÎN PATOLOGIA OFTALMOLOGICĂ -REZUMAT- Conducător de doctorat: Prof. Univ. Dr. IANCĂU MARIA
More informationPreţul mediu de închidere a pieţei [RON/MWh] Cota pieţei [%]
Piaţa pentru Ziua Următoare - mai 217 Participanţi înregistraţi la PZU: 356 Număr de participanţi activi [participanţi/lună]: 264 Număr mediu de participanţi activi [participanţi/zi]: 247 Preţ mediu [lei/mwh]:
More informationEFECTUL TRATĂRII SONICE ASUPRA MICROBIOLOGIEI APEI DE DUNĂRE
Efectul tratării sonice asupra microbiologiei apei de Dunăre 35 EFECTUL TRATĂRII SONICE ASUPRA MICROBIOLOGIEI APEI DE DUNĂRE A. Ştefan, dr.hab.prof.univ. G. Bălan Universitatea Dunărea de jos din Galaţi,
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ REZUMAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ T E Z Ă D E D O C T O R A T REZUMAT ASPECTE ACTUALE PRIVIND REFLUXUL GASTROESOFAGIAN LA COPIL CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC,
More informationOBSERVATIONS REGARDING THE AERIAL BEHAVIOUR OF THE SPARROWHAWK (ACCIPITER NISUS) (LINNAEUS 1758) IN THE RÂUL DOAMNEI HYDROGRAPHICAL BASIN
Muzeul Olteniei Craiova. Oltenia. Studii şi comunicări. Ştiinţele Naturii. Tom. 26, No. 1/21 ISSN 1454-6914 OBSERVATIONS REGARDING THE AERIAL BEHAVIOUR OF THE SPARROWHAWK (ACCIPITER NISUS) (LINNAEUS 1758)
More informationMETODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU
UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCUREŞTI FACULTATEA ENERGETICA Catedra de Producerea şi Utilizarea Energiei Master: DEZVOLTAREA DURABILĂ A SISTEMELOR DE ENERGIE Titular curs: Prof. dr. ing Tiberiu APOSTOL Fond
More informationRECUPERAREA BOLNAVILOR CU CARDIOPATIE ISCHEMICĂ LA VÂRSTNICI
UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU Facultatea de Medicină Victor Papilian RECUPERAREA BOLNAVILOR CU CARDIOPATIE ISCHEMICĂ LA VÂRSTNICI REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Doctorand Paul Nicolae Suceveanu Conducător
More informationIntroducere. Rezecţia prostatică transuretrală (TURP) reprezintă principala modalitate terapeutică
COMPLICAŢII PRECOCE DUPĂ TUR-P C Catarig 1, R Boja 2, V Oşan 2, L Schwartz 1, S Nedelcu 1, O Golea 1, A Chiujdea 1, O Mălău 1, I Muntoi 1, L Vass 2, B Uzun 1 1 Spitalul Clinic de Urgenţă, Tg. Mureş; 2
More information[HABILITATION THESIS] October, 2015 HABILITATION THESIS
HABILITATION THESIS ADVANCED APPROACHES ON FOOD SAFETY AND FUNCTIONALITY ABORDĂRI AVANSATE ASUPRA SIGURANȚEI ȘI FUNCȚIONALITĂȚII ALIMENTELOR Associate Professor Nicoleta STĂNCIUC Dunărea de Jos University
More informationEFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON
11 PROBLEME DE TERAPIE EFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON Efficiency of Stalevo in treatment of motor fluctuations from Parkinson disease Dr. Armand Frăsineanu
More informationStudy for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests
G Y M N A S I U M Vol. XVIII, Issue 1 / 2017 Scientific Journal of Education, Sports, and Health Study for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests Leuciuc
More informationEVALUAREA PRIN METODE NONINVAZIVE A FIBROZEI HEPATICE LA PACIENŢII CU COINFECŢIE VHC-HIV UTILIZATORI DE DROGURI PE CALE INTRAVENOASĂ
7 ARTICOLE ORIGINALE EVALUAREA PRIN METODE NONINVAZIVE A FIBROZEI HEPATICE LA PACIENŢII CU COINFECŢIE VHC-HIV UTILIZATORI DE DROGURI PE CALE INTRAVENOASĂ Noninvasive assessement of liver fibrosis in patients
More informationIntensitatea tehnologică a exporturilor în anul 2012
Intensitatea tehnologică a exporturilor în anul 2012 Analiza i evoluţiei în timp a comerţului exterior conform intensităţii tehnologice prezintă o importanţă deosebită deoarece reflectă evoluţia calitativă
More informationEfortul şi respiraţia. Recuperarea respiratorie (partea a II-a)
REZUMAT Introducere. Efortul din timpul antrenamentelor, al competiţiilor, din viaţa cotidiană, al sportivilor, al persoanelor altele decât sportivi şi al persoanelor cu bronhomotricitate patologică (astm,
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE Gr.T.Popa IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE PSIHIATRIE TEZĂ DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE Gr.T.Popa IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE PSIHIATRIE TEZĂ DE DOCTORAT IMPLICAȚIILE COMORBIDITĂȚILOR SOMATICE ÎN EVOLUȚIA ȘI MANAGEMENTUL CLINICO-TERAPEUTIC
More informationX-Fit S Manual de utilizare
X-Fit S Manual de utilizare Compatibilitate Acest produs este compatibil doar cu dispozitivele ce au următoarele specificații: ios: Versiune 7.0 sau mai nouă, Bluetooth 4.0 Android: Versiune 4.3 sau mai
More informationA NOVEL ACTIVE INDUCTOR WITH VOLTAGE CONTROLLED QUALITY FACTOR AND SELF-RESONANT FREQUENCY
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LX (LXIV), Fasc. 4, 2014 Secţia ELECTROTEHNICĂ. ENERGETICĂ. ELECTRONICĂ A NOVEL ACTIVE INDUCTOR
More informationMS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila
MS POWER POINT s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila chirila@cs.upt.ro http://www.cs.upt.ro/~chirila Pornire PowerPoint Pentru accesarea programului PowerPoint se parcurg următorii paşi: Clic pe butonul de
More informationSTUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENŢII CU TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZĂ AL RISCULUI DE DECES
ARTICOLE ORIGINALE 23 STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENŢII CU TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZĂ AL RISCULUI DE DECES Iulia-Cristina Roca 1, Viviana Aursulesei
More informationINSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:
INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.
More informationINDUCTION ENGINE,PHYSICAL
THE STARTING SINGLE- PROCESSES AND THEORETICAL PREMISES THE STARTING OF SINGLE-PHASE INDUCTION ENGINE,PHYSICAL PROCESSES AND THEORETICAL PREMISES Lecturer Eng. Marcel URDUNIUC Technical University of Moldova
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII EVOLUTIVE ALE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CU DEMENŢA MIXTĂ Conducător Ştiinţific, PROF. UNIV.
More informationCurriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil:
Curriculum vitae Adina Elena Ceobanu Sos. Pacurari, nr. 7, Iași 36 ani România Nationalitate: română Mobil: 0040744666467 Email: adice01@yahoo.com Educatie: Septembrie 2014- până în prezent: doctorat în
More informationCERERI SELECT PE O TABELA
SQL - 1 CERERI SELECT PE O TABELA 1 STUD MATR NUME AN GRUPA DATAN LOC TUTOR PUNCTAJ CODS ---- ------- -- ------ --------- ---------- ----- ------- ---- 1456 GEORGE 4 1141A 12-MAR-82 BUCURESTI 2890 11 1325
More informationPREVALENŢA ALERGIEI LA ANTIBIOTICE RAPORTATĂ DE PACIENŢII DIN AMBULATORUL DE ALERGOLOGIE
PREVALENŢA ALERGIEI LA ANTIBIOTICE RAPORTATĂ DE PACIENŢII DIN AMBULATORUL DE ALERGOLOGIE Ramona Octavia Bologa 1, Victor Cristea 1, Nadia Gherman-Ionică 1, Mihaela Maxim 2, Gabriela Csipak 2, Erica Brezoski
More informationAnaliza expres a creșterii economice și a stabilității financiare a întreprinderii. conf. univ., dr., ASEM, Neli Muntean
Analiza expres a creșterii economice și a stabilității financiare a întreprinderii conf. univ., dr., ASEM, Neli Muntean De la o întreprindere financiar stabilă, spre o țară financiar stabilă. Analiza stabilităţii
More informationDEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ ÎN FENILCETONURIE - STUDIU CLINIC
Cercetare clinică DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ ÎN FENILCETONURIE - STUDIU CLINIC Monica Alina Berecki¹, Ileana Benga², Steluţa Palade², Romana Vulturar³ ¹Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii Cluj, Secţia
More informationAnaliza statistica a evoluției absolvenților de liceu în România, în perioada
Analiza statistica a evoluției absolvenților de liceu în România, în perioada 2000-2014 Emilia Gogu Conf.univ.dr. ASE Mihaela Mureșan Prof. univ.dr. UCDC București Marinella Sabina Turdean Conf.univ. dr.
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COL
More informationDinamica soldului de Investiţii Străine Directe corelat cu evoluţia PIB în structură teritorială model de analiză
Dinamica soldului de Investiţii Străine Directe corelat cu evoluţia PIB în structură teritorială model de analiză Prof. univ. Dr. Constantin ANGHELACHE Prof. univ. Dr. Gabriela Victoria ANGHELACHE Drd.
More informationACTA TECHNICA NAPOCENSIS
273 TECHNICAL UNIVERSITY OF CLUJ-NAPOCA ACTA TECHNICA NAPOCENSIS Series: Applied Mathematics, Mechanics, and Engineering Vol. 58, Issue II, June, 2015 SOUND POLLUTION EVALUATION IN INDUSTRAL ACTIVITY Lavinia
More informationLa fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: "9",
La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - (ex: "9", "125", 1573" - se va scrie fara ghilimele) Parola: -
More informationTEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH.
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ CUVINTE CHEIE: anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. TEZĂ DE DOCTORAT
More informationNOTE PRIVIND MODELAREA MATEMETICĂ ÎN REGIM CVASI-DINAMIC A UNEI CLASE DE MICROTURBINE HIDRAULICE
NOTE PRIVIND MODELAREA MATEMETICĂ ÎN REGIM CVASI-DINAMIC A UNEI CLASE DE MICROTURBINE HIDRAULICE Eugen DOBÂNDĂ NOTES ON THE MATHEMATICAL MODELING IN QUASI-DYNAMIC REGIME OF A CLASSES OF MICROHYDROTURBINE
More information