UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA, IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ. Rezumatul tezei de doctorat HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SISTOLICĂ IZOLATĂ

Size: px
Start display at page:

Download "UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA, IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ. Rezumatul tezei de doctorat HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SISTOLICĂ IZOLATĂ"

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA, IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ Rezumatul tezei de doctorat HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SISTOLICĂ IZOLATĂ Conducător ștințific: Prof. Dr. Georgeta Datcu Doctorand: Elena Alistar Iași

2 Cuprins Introducere...1 Obiectivele studiului...3 Lotul de studiu...3 Metodologia de explorare...4 Rezultate și discuții...7 Caracteristici epidemiologice...7 Monitorizarea continuă pe 24 de ore a TA...12 Hipertensiunea de halat alb...26 Tratament și remonitorizare după 6 luni...28 Lotul cu hipertensiune arterială și diabet zaharat...36 Lotul cu hipertensiune arterială și sindrom metabolic...37 Concluzii...39 Noutățile studiului...42 Anexe...43 Bibliografie selectivă

3 Introducere Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă o problemă majoră de sănătate publică chiar pentru secolul XXI, problemă pentru care se alocă enorme resurse umane și materiale în vederea descifrării mecanismelor de apari ție și de progresie. Aceste eforturi sunt justificate deoarece hipertensiunea arterială este un factor major de risc cardiovascular și este considerată ca prima cauză de mortalitate la nivel mondial (1,2,3). După studiul OMS din 2008 cu privire la povara globală a bolii (Global Burden of Disease Study) hipertensiunea singură este responsabilă de 4% din DALY pierduți(4). Prevalența acestui flagel este în creștere la nivelul populației generale și crește continuu pe măsura înaintării în vârstă și a creșterii speranței de viață a populației, cu o pantă ușor mai abruptă in Europa (5,6) față de America de Nord. Prevalența în grupa de vârstă de ani a fost 14% în țările Nord -Americane si 27% în Europa, crescând pâna la 53%, respectiv 78%, la persoanele cu vârsta curpinsă între 65 și 74 de ani. Hipertensiunea sistolică izolată (HSI) a fost definită pentru prima dată în 1922 de către Bramwell şi Hill, care au remarcat că diferenţa dintre tensiunea sistolică şi diastolică se numeşte tensiunea pulsului şi este direct dependentă de rigiditatea peretelui arterial(7). Evoluţia divergentă a celor două componente ale tensiunii arteriale se accentuează pe măsura înaintării în vârstă( 8). Prima demonstraţie că reducerea TAS la persoanele vârstnice cu HSI stadiul 2 sau 3 (TAS > 160 mm Hg şi TAD normală sub 90mm Hg) reduce mortalitatea şi morbiditatea a fost oferită de studiul SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) în 1991 ( 9). Până la comunicarea rezultatelor din acest studiu se credea că TAS normală poate fi acceptată până la 10 + vârsta. HSI este o boală care în timp ar putea afecta pe oricine şi care, spre deosebire de hipertensiunea arterială esenţială, nu se asociază cu nici o modificare importantă a rezistenţei periferice şi nu este obligatorie creşterea presiunii arteriale medii. Totuşi, această entitate nu reprezintă o afecţiune benignă (10). În absenţa tratamentului, până 3

4 la 90% din populaţia adultă va dezvolta hipertensiune arterială, conform datelor din FHS (Frammingham Heart Study) (11). HSI prezintă particularităţi patogenice, evolutive şi terapeutice. Istoria naturală, în absenţa intervenţiei terapeutice, predispune la creşterea progresivă a TA sistolice o data cu înaintarea în vârstă şi reducere moderată a TA diastolice, ceea ce accentuează TA diferenţială, adică presiunea pulsului. Acest ultim parametru constituie factor de risc independent la pacienţii peste 65 de ani, conform Ghidului European de Hipertensiune Arterială, Definiția operațională oferită de Evans și Rose în urmă cu mai bine de 30 de ani ( hipertensiunea ar putea fi definită ca nivelul presiunii sângelui peste care investigațiile și tratamentul fac mai mult bine decât rău ) este astăzi înlocuită cu valori numerice și ți nte flexibile adaptate profilului de risc cardiovascular. Din 1999, OMS și ISH au elaborat o clasificare a HTA, preluată și de ghidurile ESC -ESH 2003 și Hipertensiunea sistolică izolată este prevăzută ca entitate patologică distinctă de noile ghiduri, fiind definită ca şi creştere a TA sistolice 140 mmhg, pe când TA diastolică este < 90mmHg. Gradarea se efectuează identic cu HTA sistolodiastolică, însă se ţine cont numai de valoarea TA sistolice. Acest studiu și -a propus analizarea prevalen ței hipe rtensiunii sistolice izolate la un lot de pacien ți hipertensivi reprezentativ statistic pentru popula ția Județului Bacău. Concomitent a fost analizată prevalența factorilor de risc cardiovascular la populația studiată, riscul cardiovascular global după monitorizarea continuă pe 24 ore a tensiunii arteriale și rezultatele terapeutice. Lucrarea de față este structurată pe două părți: o parte generală - stadiul cunoașterii actuale și o parte personală-contribuții proprii. În prima parte, structurată pe 4 capitole, sunt prezentate datele teoretice cele mai recente din literatura de specialitate privind subiectul abordat. Partea a doua, rezervată contribuțiilor proprii, prezintă în capitolul 5 scopul și motivația studiului. În capitolul 6 sunt prezentate constituirea lotului, metodologia de explorare și metodele statistice aplicate. Capitolul 7 prezintă rezultatele studiului, utilizând tabele și grafice. Capitolul 8 este destinat discuțiilor pe baza rezultatelor obținute, în paralel cu datele din literatura de specialitate, 4

5 și, în final, capitolul 9, al concluziilor care precizează locul și rolul HSI în patologia hipertensivă din serviciul nostru, precum și rolul monitorizării continue a tensiunii arteriale în managementul diagnostic și terapeutic. Scopul final este diagnosticarea corectă a pacienţilor conform ultimelor date oferite de cercetarea stiinţifică şi instituirea unui management terapeutic complex, adaptat particularităţilor patogenice si clinice, individualizat pe fiecare pacient, pentru optimizarea riscului cardiovascular. Pe baza datelor ob ținute în acest studiu, este posibil să se elaboreze recomandări practice de optimizare a diagnosticului hipertensiunii sistolice izolate în diferite etape de acordare a asistenței medicale. Obiectivele studiului Este un studiu prospectiv observațional care și-a propus să analizeze: 1.Prevalenţa hipertensiunii sistolice izolate (HSI) la pacienţii diagnosticaţi cu hipertensiune arterială la determinarea de cabinet. HSI a fost defintă ca şi creştere a TA sistolice 140 mmhg, pe când TA diastolică este < 90mmHg. 2.Particularităţile HSI: - analizarea profilurilor tensionale ; - paternurile hipertensive, în particular hipertensiunea de halat alb şi efectul de halat alb dar şi hipertensiunea nocturnă ; - presiunea pulsului. 3.Analizarea riscului cardiovascular al pacienţilor cu HSI. 4.Particularităţile terapeutice ale lotului de pacienţi cu HSI. 5.Particularitățile hipertensiunii arteriale la sublotul de pacienți cu diabet zaharat tip II; 6.Particularitățile hipertensiunii arteriale la sublotul de pacienți cu sindrom metabolic. 7.Aprecierea calității vieții la hipertensivii remonitoriza ți. Lotul de studiu Raportat la populaţia judeţului Bacău (n= locuitori*), cu o eroare de eşantionare de ±5,6% faţă de IC95%, s-a stabilit dimensiunea eşantionului reprezentativ şi anume 303 pacienţi. 5

6 Lotul a fost constituit în perioada ianuarie 2007 decembrie 2009 la Secția de Medicină Internă a Spitalului Județean de Urgență Bacău. Selecţia pacienţilor a fost efectuată utilizând ca metodă selecția sistemică, în sensul că în perioada de screening a fost examinat pentru studiu al cincilea pacient hipertensiv prezentat la consultaţie sau la internare şi care a prezentat hipertensiune arterială la prima vizită medicală. Diagnosticul de HTA s-a efectuat prin măsurarea TA la nivelul braţului bilateral, respectând recomandările Ghidului de hipertensiune din 2003 și Pentru diagnostic și stadializare s-a luat în considerare valoarea cea mai mare. La această primă vizită s-a solicitat semnarea consimţământului informat al pacientului în vederea introducerii în studiu. Pacienţii care au semnat formularul de consimţământ au fost invitaţi la alte două vizite medicale la intervale de o săptămână. Pacienţii care au prezentat valori definitorii pentru diagnosticul clinic de HTA la vizita din săptămâna a treia au fost randomizaţi şi incluşi în studiu în vederea monitorizării continue a tensiunii arteriale. Au fost screenaţi un număr de 391 pacienţi la prima vizită medicală. Dintre aceştia 32 au prezentat tensiunea arterială normală la următoarele 2 vizite, 27 de pacienţi nu au mai revenit la una sau la ambele vizite din motive de necomplianţă, ceilalţi 332 pacienţi au intrat în studiu. După analizarea traseelor înregistrate prin monitorizarea continuă pe 24 ore a tensiunii arteriale, 11 pacienți au avut trasee neinterpretabile (artefacte multiple, număr mic de măsurători corecte, decuplări ale manșetei) și au fost excluși. Alți 18 pacienți au înregistrat valori medii sistolodiastolice normale și sarcina de presiune (load) absentă. Deoarece știa ace din urmă nu aveau antecedente hipertensive și nu urmau tratament antihipertensiv, au fost considerați cu hipertensiune de halat alb și au constituit un sublot analizat separat. Astfel au rămas în studiu 303 pacienți cu hipertensiune susținută, care au fost supuși analizei statistice (anexa 1). Metodologia de explorare A. Consultul clinic. Pacienții incluși în studiu la a treia vizită medicală au fost examinați clinic, cu anamneză cardiovasculară și examen fizic. Tensiunea arterială a fost măsurată clinic cu un tensiometru aneroid, 6

7 etalonat și verificat periodic, manșetă adaptată dimensiunii brațelor, conform recomandărilor Societă ții Europene de Cardiologie. La fiecare pacient s-au efectuat 3 măsurători la ambele bra țe, atât în clinostatism cât și în ortostatism. Intervalul dintre două măsurători consecutive a fost de circa două minute. Valoarea tensiunii arteriale sistolice și a tensiunii diastolice a fost definită prin faza I, respectiv faza V Korotkoff. Tensiunea arterială de cabinet a fost considerată media celor 3 determinări. Hipertensiunea arterială a fost definită conform criteriilor ESC-ESH ca TA sistolică 140 mmhg și/sau TA diastolică 90 mmhg. Au fost considera ți hipertensivi și s ubiecții diagnosticați anterior și care urmau un tratament antihipertensiv, chiar dacă la controlul efectuat aveau valori normale. Hipertensiunea arterială a fost gradată după recomandările aceluiași ghid. S-a considerat HTA controlată la TA sistolică < 140 mmhg și TA diastolică < 90 mmhg sub tratament antihipertensiv. Persoanele care aveau TA 135/85 mmhg dar care asociau minim alți doi factori de risc dintre obezitate abdominală, hiperglicemie, hipertrigliceridemie sau scăderea HDL-colesterolului, întrunind astfel criterii de sindrom metabolic, au constituit un sublot analizat separat. Concomitent pacienții au fost evaluați antropometric. Obezitatea a fost definită după două criterii: indicele de masă corporală (IMC) și circumferința taliei. Indicele de masă corporală a fost calculat prin divizarea greutății la pătratul înălțimii (kg/m2). Valoarea normală este 18,5-24. IMC între definește subiectul supraponderal iar ICM 30+ definește obezitatea. Obezitatea viscerală a fost definită după criteriile NCEP-ATP III, la persoane având circumferința abdominală > 102 cm la bărbați și > 88 cm la femei. B. Investigații paraclinice: 1. Electrocardiograma a fost efectuată la vizita 3, cu electrocardiograf Cardioline Delta 3 Plus. Hipertrofia ventriculară stângă a fost detectată după indicele Sokolov-Lyon (SV1 + RV5-6 > 38 mm). 2.Investigațiile de laborator efectuate țintit au fost: glicemia, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, creatinina serică, ionograma serică, proteina C reactivă, hemoleucograma, examenul sumar de urină, proteinuria cantitativă. Cu ajutorul formulei Cockcroft-Gault s-a calculat clearance-ul de creatinină. Diabetul 7

8 zaharat a fost definit prin glicemia a jeun 126 mg/dl sau dacă pacientul urma un tratament antidiabetic chiar dacă glicemia era normală. Valorile glicemiei între mg/dl au fost interpretate ca hiperglicemie a jeun sau toleranță alterată la glucoză. 3.Ecocardiografia bidimensională a fost efectuată cu un ecograf Siemens model G 40. S-au măsurat grosimea peretelui posterior al ventriculului stâng și a septului interventricular precum și dimensiunile ventriculului stâng în sistolă și în diastolă. 4.Ecografia renală s-a efectuat pentru decelarea dimensiunilor și ecostructurii renale dar și pentru a exclude eventualele cazuri de hipertensiune secundară nefropatiei obstructive sau rinichi mic unilateral. Concomitent s-a examinat ecografic aorta abdominală. 5.Ultrasonografia carotidiană B-mode a fost efectuată pentru măsurarea grosimii intimă-medie (GIM) și pentru evidentiere a plăcilor de aterom, utilizând ultrasonograf G 40 (Siemens, Germania) și sonda liniară cu frecvența 7,5-10 MHz. Toate măsurătorile au fost efectuate de un singur investigator. C.Monitorizarea continuă a tensiunii arteriale s-a efectuat cu sistemul de monitorizare care se numeşte ABPM-04, care corespunde cerinţelor protocoalelor de validare ale BHS (British Hypertension Society)(70) și al AAMI referitoare la tensiometrele automate. Acest dispozitiv utilizează programul MediBase pentru vizualizare şi pentru prelucrarea statistică a datelor. Aparatul înregistrează tensiunea arterială sistolică, tensiunea arterială diastolică, presiunea medie şi frecvenţa centrală din 15 în 15 minute în intervalul diurn (6 22) şi din 30 în 30 de minute în perioada pasivă, conform programării de către medic. Rezultatele sunt afişate ca valori medii, maxime şi minime pe 24 de ore, pe perioada activa şi pe cea pasivă. Softul calculează indicele diurn (ID), indicele de hipertonie (PTE), încărcare hiperbară (LOAD) pentru tensiunea sistolică, diastolică şi medie. Pentru frecvenţa cardiacă şi pentru presiunea pulsului se calculează valorile maxime, minime şi medii pe 24 de ore, ziua şi noaptea. Valorile medii sistolice și diastolice pe 24 ore au fost utilizate pentru identificarea paternurilor hipertensive. Valorile indexului diurn s-au folosit pentru stabilirea profilului tensional circadian. Valorile sistolice peste 260 mmhg sau sub 70 mmhg, valorile diastolice peste 150 mmhg sau sub 40 mmhg precum și 8

9 presiunea pulsului peste 150 mmhg și sub 20 mmhg au fost anulate. Au fost acceptate numai înregistrările cu 80% date validate. D.Stabilirea riscului cardiovascular al pacientului prin inventarierea factorilor de risc, a leziunilor subclinice de organ și a condițiilor clinice asociate. Riscul adițional a fost apreciat conform recomandărilor ESC-ESH 2007, ca fiind moderat, înalt și foarte înalt. E.Stabilirea unor măsuri nefarmacologice adecvate și recomandarea unei scheme terapeutice individualizate. Pacienții care erau sub tratament dar fără control tensional la ținta terapeutică, cu efecte adverse sau cu mare variabilitate circadiană au beneficiat de modificarea tratamentului. O parte dintre aceștia, care au acceptat să fie urmăriți periodic în serviciul nostru, au fost remonitorizați la 6 luni. Pacienților fără tratament li s-a instituit un plan terapeutic și au fost remonitorizați la un interval mediu de 6 luni. Toate aceste date au fost notate într-o fișă de lucru constituită la începutul studiului. Prelucrarea statistică In analiza statistică s-au utilizat atât metodele descriptive, cât şi cele analitice. Au fost utilizate testul t-student, testul χ 2, riscul relativ (RR), coeficientul de corelaţie (Pearson), tendinţa și hazardul. Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS şi prelucrate cu funcţiile statistice la care acestea se pretează. Pentru pacienţii reevaluaţi s-a aplicat un chestionar de evaluare a calităţii vieţii bazându-se pe principiul scorurilor. Rezultate și discuții Caracteristici epidemiologice Lotul de studiu a fost constituit din 303 pacienți, 233 femei şi 70 bărbaţi în raportul F/M = 3,33 / 1. Distribuţia pe sexe a fost în favoarea sexului feminin (76,9%), ceea ce reprezintă o particularitate a lotului, în rela ție cu metoda de randomizare. Totuși se poate concluziona rata mai crescută de adresabilitate și conștientizare a bolii hipertensive la femei dar și prevalența reală mai crescută a acestei patologii la femei, dacă luăm în considerație faptul că studiul Urziceni, din lotul 2 cu 3826 subiec ți cu vârsta peste 25 ani ( cu vârsta medie 51 ani), 64,4% sunt femei(12). Și în cohorta NHANES ( National Health and Nutrition Examination Survey) III, la grupul 9

10 populațional peste 50 ani a predominat sexul feminine (58%), pe când la populația sub această v ârstă a predominat sexul masculin. (62,5%). Prevalența hipertensiunii arteriale crește progresiv pe măsura înaintării în vârstă, peste 86% dintre cazuri au vârste cuprinse între 51 şi 80 ani în lotul nostru, proporție mai mare decât în NHANES III (13), unde trei sferturi dintre hipertensivi aveau vârsta peste 50 ani. Într-un studiu românesc comunicat în 2007, CARDIO-Zone (14), studiu de prevalență și control a factorilor de risc cardiovascular, prevalența hipertensiunii arteriale a crescut cu vârsta, de la 4,5% la subiecții sub 40 ani, la 34% la subiecți cu vârsta între ani, 63,9% la subiecți cu vârsta între ani și 77,9% la subiecți peste 70 ani. Vârsta medie a lotului la intrarea în studiu a fost de 65,92 ± 10,83 ani, ceea ce a permis analiza paralelă a pacienților adulți ( sub vîrsta de 65 ani) și a pacienților vârstnici (peste 65 ani), conform datelor din literatură. Hipertensiunea sistolică izolată a fost întâlnită la un număr de 259 de pacienți, ceea ce reprezintă 85,5% din lotul de studiu. Această proporție importantă se explică prin vârsta medie a lotului, de 65 ani și se corelează cu datele din literatură, care raportează hipertensiune sistolică izolată la 64,8% dintre hipertensivii de peste 60 și ani la 87% dintre hipertensivii de după decada a șasea de viață. De remarcat că acest patern presional, deși redus, nu este exclus la tineri, vârsta minimă în acest studiu este 18 ani la sexul feminin și 25 ani la sexul masculin. Și în studiul Urziceni (12) a fost raportat hipertensiune sistolică izolată la circa 5% din populația sub 25 ani. Un lot de 44 pacienţi (14,5%), a căror tensiune măsurată la cabinet a fost peste 140/90 mmhg, iar pe parcursul monitorizării continue pe 24 ore tensiunea diastolică medie a fost 80 mmhg, a constituit lotul cu hipertensiune sistolo-diastolică. Vârsta medie a pacienţilor la intrarea în studiu este net diferită la cele două loturi. Astfel la subiecții cu hipertensiune sistolică izolată vârsta medie a fost de 66,42±10,35 ani, variind între 18 şi 93 ani, pe când la cei cu hipertensiune sistolodiastolică vârsta medie a fost de 59,59±8,81 ani. Această distribuție este cunoscută în literatură, HTA sistolodiastolică predomină la adul ți iar hipertensiunea sistolică izolată predomină la vârstnici. Structura lotului cu hipertensiune 10

11 sistolică izolată evidenţiază că 63,7% dintre pacienţi au vârsta peste 65 ani şi 59,1% provin din mediul urban pe când la HTA sistolodiastolică se observă o distribuţie crescută a cazurilor la grupa de vârstă ani (56,8%), 77,3% dintre pacienţi au vârsta sub 65 ani şi 59,1% provin din mediul urban. La ambele loturi predomină sexul feminin și mediul urban. Se remarcă ponderea semnificativ mai mare a pacienţilor cu vârsta de peste 65 ani cu hipertensiune sistolică izolată, cu o valoare predictiv pozitivă de 72%. La lotul de studiu în antecedentele heredocolaterale au predominat HTA (22,0%), BCV (11,6%), obezitatea (10,8%), şi diabetul zaharat (10,4%), însă fără a prezenta diferenţe semnificative pe sexe, grupe de vârstă sau medii de provenienţă, cu excepţia obezităţii la pacienţii proveniţi din mediul urban şi a diabetului zaharat în antecedentele familiale la pacienţii din grupa de vârstă sub 65 ani. Dintre acestea, doar diabetul zaharat este recunoscut în antecedentele heredocolaterale în propor ție similară cu cea din studiul Urziceni (10,4% vs 10,3%), celelalte condi ții morbide fiind cunoscute în propor ție mai redusă. Comun este faptul că antecedentele de hipertensiune arterială dețin ponderea cea mai mare ( 22% în studiul nostru, 33,5% în studiul Urziceni). Antecedente personale patologice arată o distribuție largă (fig.1). Hipertensiunea arterială este recunoscută de către 78% dintre pacienții cu hipertensiune sistolică izolată, cu ponderi mai crescute la sexul feminin (57,9%) sau la pacienţii proveniţi din mediul urban (47,9%), fără a prezenta diferenţe semnificative din punct de vedere statistic, însă distribuţia a evidenţiat semnificativ mai multe cazuri la grupa de vârstă de peste 65 ani (46,3%). Ponderea net superioară de cunoaștere a bolii, față de doar 43% de hipertensivi cunoscuți în SEPHAR (15-17), poate fi explicată de criteriile de constituire a lotului, reprezentate de adresarea activă a pacien ților la serviciile medicale de specialitate ță fade celelalte studii care sunt populaționale și se adresează medicinii primare. Boala cardiacă ischemică se regăseşte în antecedentele personale în proporţie de 33,6% la lotul cu hipertensiune sistolică izolată, cu predominență la sexul feminin (25,5%), vârsta peste 65 ani (20,5%) și mediul urban (20,8%). Aceste valori sunt mai mari decât în studiul Urziceni, diferen țe explicate de media de vârstă a 11

12 lotului care este ridicată, știut fiind că gravitatea hipertensiunii arteriale precum și prevalența bolii coronariene cresc cu vârsta % HTA AVC Obez 4 antecedente personale Fig. 1Distribuţia cazurilor în funcţie de antecedentele personale Pe cazuistica studiată se evidenţiază 14,9% dintre cazuri cu obezitate recunoscută în antecedentele personale, diabet zaharat 13,9%, sedentarism 10,4%, dislipidemie cunoscută 5% dintre pacienți, fumători 1,5%. În SEPHAR,toți ceilalți factori de risc au prevalențe ridicate, chiar dacă nu au atins pe cele ale hipertensiunii: obezitatea 37%, fumatul 29%, hipercolesterolemia 24%, anomalii glicemice 19% între care 5% diabet zaharat. Riscul relativ ca un pacient hipertensiv să prezinte paternul hipertensiune sistolică izolată este de peste 40 ori mai mare (RR=40,40) dacă a prezentat în antecedente un AVC ischemic și de 15,54 ori mai mare (RR=15,54) dacă HTA este asociată cu dislipidemia. Obezitatea, diabetul zaharat şi sedentarismul induc la sexul feminin un risc relativ de hipertensiune sistolodiastolică variind de la 4,22 până la 8,64 ori mai mare. Remarcăm diferen ța majoră dintre prevalența obezității cunoscute ș i asumate de către pacien ți și prevalența obezității identificate prin determinările antropometrice. Pe cazuistica studiată, indicele de masă corporală (IMC) a evidenţiat preponderenţa cazurilor supraponderale (44,2%), dar şi prevalen ța crescută obezității (40,9% din cazuri). Paradoxul constă în aceea că, pe cînd 14,9% dintre pacien ții examinați recunoșteau obezitatea ca fiind prezentă, diagnosticată și preocupantă, exact 14,9% din întreg lotul de studiu erau normoponderali după IMC, iar ponderea obezită ți i de 40,9% depășește valoarea din studiul SEPHAR. Dacă analizăm prevalența obezității abdominale obținem întreaga povară a obezității 12

13 în populația studiată, 76,9% dintre subiecții din lot întrunesc criteriile NCEP-ATP III de definire a obezității abdomina le ca și componentă a sindromului metabolic (18,19). De altfel 60,1% dintre pacien ții studiați au fost diagnosticați cu sindrom metabolic și analizați într-un capitol separat. Distribuţia în funcţie de sex a pacienţilor cu obezitate abdominală are o valoare predictiv pozitivă la sexul feminin de 89,7% (p<0,001). Riscul relativ de hipertensiune arterială este de peste 2 ori mai mare la sexul feminin în cazul prezenţei obezităţii abdominale (RR=2,06; IC95%: 1,51 2,91). De asemenea trebuie să remarcăm că 40 de subiecți cunoșteau diabet zaharat în antecedentele personale (13,2% din lot). În realitate lotul de hipertensivi cu diabet zaharat tip II a fost constituit din 62 de subiecți (20,4% din lot), respectiv 22 de pacienți (35,4% dintre diabetici) au fost nou diagnosticați. Proporția de diabetici nou diagnosticați este mai mare decât proporția hipertensivilor nou diagnosticați. Dislipidemia este cel mai neglijat factor de risc, atât de către pacienți cât și de către medici. Numai 4% dintre pacienți recunosc în antecedente dislipidemia și urmau tratament hipolipemiant, deși 215 subiecți (85% din întreg lotul de studiu) au fost găsiți cu valori de LDL-colesterol peste nivelul adaptat riscului lor cardiovascular, 115 subiecți (38% din lot) au fost găsiți cu valori mici de HDL-colesterol iar 84 subiecți (27%) au prezentat trigliceride crescute. Pacienţii din lotul cu hipertensiune sistolică izolată au prezentat la cabinet valori medii ale tensiunii arteriale 163,56 ± 14,62 mmhg pentru componenta sistolică și 84,30 ± 8,84 mmhg pentru diastolică. Pacienţii din lotul cu hipertensiune sistolodiastolică au prezentat la cabinet valori medii ale tensiunii arteriale de 164,09 ± 14,32 mmhg pentru sistolică și 94,20 ± 10,11 mmhg tensiunea diastolică. Aceste valori încadrează pacienții în gradul 2 de hipertensiune. Distribuţia cazurilor în funcţie de gradul tensiunii arteriale măsurate la cabinet a confirmat că circa jumătate dintre pacien ți aveau hipertensiune gradul 2, 142 cazuri (54,8%) la lotul cu hipertensiune sistolică izolată și 21 cazuri (47,7%) la lotul cu hipertensiune sistolodiastolică. De remarcat ponderea importantă a cazurilor cu gradul 3 de hipertensiune: 30,9%, respectiv 22,7%, ceea ce le conferă risc adițional înalt în absența altor factori de risc. Prevalența crescută a 13

14 gradului 3 de hipertensiune, raportată la rezultatul din SEPHAR, se datorează criteriilor de constituire a lotului. Pe cazuistica studiată, în urma examinării medicale la cabinet (anamneză și examen fizic) aproximativ 75% dintre cazuri au avut un cumul de 3 sau mai mulţi factori de risc ționali, tradi ceea ce evidenţiază un grad de risc crescut pentru evenimente coronariene, 2 factori de risc s-au asociat la 16,5% dintre pacienţi, iar hipertensiunea izolată a fost găsită doar la 8,6% dintre cazuri. Aceste proporții sunt apropiate de rezultatele studiului SEPHAR, care au găsit factori de risc asociați la 86% dintre hipertensivi, doar 14% dintre subiecți au fost găsi ți fără factori de risc cardiovascular asociați (fig.2). Deoarece pacientul vârstnic cu hipertensiune sistolică izolată prezintă din start cel pu țin trei factori de risc (vârsta, presiunea pulsului crescută și cel puțin o leziune subclinică vasculară), acest patern tensional induce risc cardiovascular crescut chiar la valori normalînalte. 74.9% 8.6% 16.5% risc mic risc mediu risc crescut 55.1% 1.5% 3.3% risc adiţional scăzut risc adiţional moderat 40.1% risc adiţional înalt risc adiţional foarte înalt Fig. 2. Distribuția cazurilor după gradul de risc (inițial) Fig. 3 Distribuția cazurilor după gradul de risc (final) Urmare a efectuării investigațiilor biologice, a monitorizării continue a tensiunii arteriale pe 24 ore și a bilanțului leziunilor de organe țintă, riscul cardiovascular global s-a modificat semnificativ, doar 4,8% dintre pacienți au rămas cu risc mic și mediu, restul de 95,2% fiind găsiți cu risc înalt și foarte înalt (fig.3). Aceste rezultate sunt concordante cu datele din literatură, care demonstrează că monitorizarea tensiunii arteriale și bilanțul cât mai complet al afectării de organ modifică adesea încadrarea țială ini a pacientului dintr-un nivel de risc mic-mediu la un nivel inalt sau foarte inalt (307), ceea ce duce la intensificarea abordării terapeutice. Monitorizarea continuă pe 24 ore a tensiunii arteriale 14

15 Monitorizarea ambulatorie a presiunii arteriale se corelează mai bine cu leziunile de organ și evenimentele cardiova sculare decât măsurarea manuală, constituind un instrument diagnostic și terapeutic deosebit de util la pacientul hipertensiv (20-26). Date din Registrul Spaniol de ABPM (27), care cuprinde de pacien ți confirmați sau suspectați cu hipertensiune arterială, au relevat că 20% dintre pacienții considerați cu valori presionale crescute la cabinet au fost găsiți cu valori normale la monitorizare continuă ambulatorie (falși hipertensivi sau cu falsă hipertensiune rezistentă) și 9% au prezentat hipertensiune mascată. Analiza profilului circadian a relevat 40,2% nondipper și 13,4% reversedipper, profiluri corelate cu creșterea riscului cardiovascular. Monitorizarea ambulatorie pe 24 ore a valorilor presionale oferă informații despre variația circadiană a tensiunii arteriale, creșteri presionale matinale, mici declinuri postprandiale și reducerea tensiunii în repaus nocturn (28). Reducerea dippingului nocturn (nondipping) sau chiar absența sa cu creșterea presiunii nocturne (reversedipper) au relevan ță clinică pentru că aceste paternuri presionale constituie factori de risc pentru hipertrofia ventriculară stângă, microalbuminurie, infarct miocardic, insuficien ță cardiacă congestivă, stroke și demență vasculară. De aceea subiecții hipertensivi ar putea beneficia de pe urma MCTA la momentul diagnosticului (pentru aprecierea profilului bazal) și apoi ori de câte ori se remarcă modificări ale comportamentului presional. În funcție de rezultatele monitorizării se modulează schema terapeutică. Studiul spaniol MAPEC (Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial y Eventos Cardiovasculares, i.e., Ambulatory Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Events), desfă șurat pe 3000 de hipertensivi monitorizați timp de 48 ore, a demonstrat beneficiile clinice ale cronoterapiei, strategie care a condus la normalizarea variabilității circadiene a TA, cu reducerea riscului cerebrovascular, cardiovascular și renal (29). Beneficiile utilizării MCTA au fost demonstrate și Pickering, într-un studiu prospectiv de cohortă efectuat pe un număr mare de subiecți hipertensivi din 7 centre (International Collaborative Study of the Prognostic Utility of ABPM), la care a relevant că absența dippingului nocturn al tensiunii sistolice se asociază cu creșterea riscului de stroke și de evenimente coronariene (30). 15

16 Aprecierea riscului cardiovascular la 10 ani utilizează valorile tensionale obținute prin măsurarea la cabinet. În urma dovezilor din studii, ghidurile de hipertensiune precizează valorile normale ale tensiunii arteriale la monitorizarea continuă, atât media pe 24 ore cât și valori diferențiate pe intervalul diurn și nocturn. În 2007 au fost comunicate rezultatele din metaanaliza unui număr mare de studii europene și asiatice (31 ), bazate pe monitorizarea continuă ambulatorie a tensiunii arteriale și urmărirea pacienților la 10 ani. Prin analiza multivariată s-au estimat valorile medii tensionale monitorizate care să corespundă determinărilor de cabinet, specifice nivelului de risc cardiovascular. După rotunjirea acestor cifre, valorile medii optime monitorizate au fost 115/75 mmhg pe 24 ore, 120/80 mmhg diurn și 105/65 mmhg nocturn. Pentru tensiunea arterială normală valorile monitorizate au fost 125/75 mmhg, 130/85 mmhg și 110/70 mmhg. Hipertensiunea arterială este considerată de la valori medii pe 24 ore de 130/80 mmhg, 140/85 mmhg diurn și 120/70 mmhg nocturn. În concluzie, valo rile presionale optime și normale sunt mai mici decât cele utilizate în mod curent. Raţionamentul clinic ar trebui să se bazeze în principal pe valorile medii pe 24 ore, diurne şi/sau nocturne. Alte informaţii furnizate de tensiunea arterială ambulatorie (de exemplu saltul tensional matinal şi deviaţiile standard ale tensiunii arteriale, indexul diurn și sarcina hipertensivă) sunt promiţătoare din punct de vedere clinic, dar domeniul trebuie considerat încă în faza de cercetare. Agravarea leziunilor organelor ţintă şi incidenţa evenimentelor adverse a fost pusă în legătură cu variabilitatea tensiunii arteriale, cuantificată prin deviaţia standard a valorilor medii. Într-un studiu recent (32),analiza detaliată a înregistrărilor MCTA a eviden țiat că presiunea pulsului apreciată ca valoare medie a prezentat o corela ție mai înaltă cu efectul de halat alb decât presiunea sistolică. O metaanaliză foarte recentă (33) relevă valoarea prognostică a variabilității vizită -cu-vizită a valorilor tensiunii sistolice, a tensiunii sistolice maxime, a hipertensiunii episodice netratate și a variabilității reziduale a tensiunii sistolice la pacienții tratați. Toate aceste aspecte ale creșterii presionale se corelează direct cu riscul de stroke. În studiul ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm) variabilitatea 16

17 reziduală la fiecare vizită a hipertensiunii aflate sub tratament a fost predictor mai bun pentru stroke și evenimente coronariene, independent de media valorilor TA sistolice înregistrate prin ABPM (34). Variabilitatea TA sistolice înregistrate prin ABPM a constituit predictor mai bun la valori mici și medii ale creșterii presionale. În studiu nostru valorile prag ale tensiunii arteriale pentru definirea hipertensiunii au fost cele recomandate de ghidul din 2007: 130/80 mmhg media pe 24 ore, 135/85 mmhg ziua și 120/80 mmhg noaptea Conform protocolului, la întreg lotul de studiu s-a practicat monitorizarea continuă pe 24 ore a tensiunii arteriale. Această tehnică de măsurare a tensiunii arteriale, bine standardizată, a scos în evidență valori medii ale tensiunii arteriale mai mici decât cele găsite la cabinet. La lotul cu hipertensiune sistolică izolată valorile înregistrate sunt cele din fig. 4, 5, mmhg lot studiu literatura lot studiu literatura TAS/24 h TAD/24 h Fig.4 Diferenţe ale valorilor medii/24 h faţă de valorile tensionale normale lot studiu literatura lot studiu literatura TAS diurn TAD diurn Fig.5Diferenţe ale valorilor tensionale medii din perioada activă faţă de valorile tensionale normale lot studiu literatura lot studiu literatura TAS nocturn nocturn TAD Fig.6 Diferenţe ale valorilor tensionale medii din perioada pasivă faţă de valorile tensionale normale 17

18 La acest lot, tensiunea arterială sistolică monitorizată pe parcursul studiului (fig.7) a prezentat seriile de valori cele mai omogene pentru tensiunea sistolică medie (CV% = 10,27) comparativ cu tensiunea sistolică maximă (CV% = 10,53) sau cea minimă (CV% = 14,59) (fig.8). Tensiunea sistolică medie înregistrată a fost de 147,88±15,18 mmhg (fig 9). Pe grupe de vârstă, pacienţii din lotul de studiu, monitorizaţi 24 ore, nu înregistrează valori medii ale tensiunii arteriale sistolice care să prezinte diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (p>0,05), deși valorile individuale ale tensiunii arteriale la măsurarea clinică, în funcţie de vârsta pacienţilor, au evidenţiat creşterea tensiunii sistolice şi scăderea tensiunii diastolice odată cu înaintarea în vârstă CV% mmhg TAS medie TAS max TAS min 50 0 TAS medie TAS max TAS min Fig.8 Coeficientul de variabilitate a seriilor de valori ale tensiunii arteriale sistolice monitorizate pe 24 ore mmhg Fig.9 Valori medii ale tensiunii arteriale sistolice monitorizate 24 ore Fig.7 Valorile tensiunii arteriale sistolice monitorizate 24 ore min max TAS medie 18

19 Tensiunea arterială diastolică monitorizată pe parcursul studiului a prezentat seriile de valori cele mai omogene tot pentru tensiunea diastolică medie (CV% = 7,23) comparativ cu tensiunea diastolică minimă (CV% = 11,96) sau cea maximă (CV% = 13,58). Tensiunea diastolică medie înregistrată a fost de 74,98±5,42 mmhg. Pe grupe de vârstă are valori mai reduse la subiecții peste 65 ani, fără semnificație statistică. Presiunea pulsului este corelată direct cu progresia arteriosclerozei legată de vârstă (35,36). La aceiaşi valoare a TA sistolice, riscul vascular va fi mai accentuat la pacienţii cu presiunea pulsului mai mare (37,38). Presiunea pulsului medie a fost de 69,17±28,45 cu valori extreme cuprinse în intervalul 32 şi 105 mmhg. Valorile cele mai omogene ale presiunii pulsului au fost înregistrate pentru valorile maxime (CV% = 18,4) comparativ cu PP medie (CV% = 41,13) sau PP minime (CV% = 81,7), cazuri în care dispersia seriilor de valori este amplă. Deoarece din punct de vedere statistic se evidențiază diferențe semnificative între valorile medii și cele maxime ale presiunii pulsului (PP medii vs maxime t = 14,21; GL = 516; p < 0,001), corelat cu variabilitatea cea mai mică a valorilor maxime, reiese că interpretarea rezultatelor trebuie să țină seama de valorile maxime ale presiunii pulsului la pacien ții cu hipertensiune sistolică izolată. Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative ale valorilor medii ale presiunii pulsului între grupele de vârstă (p>0,05). În studiul Ohasama, Inoue și col. concluzionează că presiunea pulsului este factor predictor independent pentru stroke dar că aceasta reflectă de fapt riscul intrinsec al vârstei (39). La lotul cu hipertensiune sistolodiastolică, tensiunea sistolică medie înregistrată a fost de 152,96±17,47 mmhg, un procent de 93,2% dintre cazuri au prezentat valori peste limita de 130 mmhg. Cele mai omogene serii de valori s-au înregistrat pentru valorile maxime ale tensiunii arteriale sistolice (10,68 CV%), variabilitatea cea mai mare înregistrându-se la seriile de valori ale tensiunii sistolice minime (13,37%). Pentru tensiunea diastolică cele mai omogene serii de valori s-au înregistrat tot pentru valorile medii ale tensiunii arteriale diastolice (7,36 CV%), ca și la lotul anterior. Tensiunea arterială sistolică medie şi maximă, monitorizată, este semnificativ mai mare la sexul feminin (p<0,05). Tensiunea 19

20 diastolică medie înregistrată a fost de 86,60±6,37 mmhg, toate cazurile au prezentat valori peste 80 mmhg. Presiunea pulsului (PP) prezintă o dispersie mare a seriilor de valori, însă cele mai omogene s-au înregistrat pentru valorile medii (CV% = 23,58) comparativ cu PP maxime (CV% = 23,93) sau PP minime (CV% = 47,58). Presiunea pulsului medie a fost de 66,36±15,64 (fig.10) mmhg Fig.10 Valori medii ale parametrilor monitorizați la pacienții cu hipertensiune sistolodiastolică 0 TAS medie TAD medie PP mediu Comparând variabilitatea tensiunii sistolice monitorizate între cele două loturi remarcăm că la lotul cu hipertensiune sistolică izolată există mare dispersie a valorilor extreme, cele mai omogene fiind valorile medii, motiv pentru care analizarea lotului prin prisma valorilor medii ale tensiunii sistolice medii apare mai argumentată. La lotul cu hipertensiune sistolodiastolică cele mai omogene serii de valori s-au înregistrat pentru valorile maxime ale tensiunii sistolice, ceea ce înseamnă că această formă de hipertensiune este mai stabilă, cu variabilitate mai redusă. Dacă comparăm valorile tensionale monitorizate la cele două loturi de studiu se evidenţiază că tensiunea sistolică medie nu prezintă diferenţe semnificative (p>0,05), tensiunea diastolică medie a fost semnificativ mai mare la lotul cu hipertensiune sistolodiastolică (p<0,001) iar valorile MAP medii la pacienţii cu hipertensiune sistolică izolată au fost semnificativ mai reduse decât la pacienţii cu hipertensiune sistolo-diastolică (p<0,001). Presiunea pulsului nu a înregistrat valori medii semnificative între cele două loturi comparate dar există diferențe semnificative între PP maximă la primul lot și cea medie la lotul al doilea ( PP medii vs maxime t = 6,59; GL = 86; p < 0,001). Lotul de pacienţi cu hipertensiune sistolică izolată se caracterizează prin corelaţie directă a tensiunii sistolice cu presiunea pulsului, indicele de hipertonie şi suprasarcina de presiune, ceea ce 20

21 evidenţiază că la valori mari ale tensiunii sistolice cresc în proporţie de 76% presiunea pulsului, PTE 78% şi valorile load în procent de 96%. Comparaţia dintre tensiunea sistolică cu indexul diurn relevă o corelare indirectă (r=-0,36 (fig. 11). presiune puls r= 0, TAS Index diurn r= - 0, TAS r= 0, r= 0,96 PTE Load TAS TAS Fig.11 Corelaţii la lotul cu TAS izolată În scopul găsirii criteriilor pentru stabilirea riscului cardiovascular total, ghidurile europene consideră leziunile subclinice de organ a fi componente foarte importante, pentru că leziunile asimptomatice ale sistemului cardiovascular și rinichilor sunt stadii intermediare cruciale în continuumul bolii de la hipertensiune la evenimente cardiovasculare și deces. Asocierea dintre HTA și insuficiența cardiacă a fost dovedită de multiple trialuri. Date epidemiologice din Studiul Frammingham, cu o perioadă de urmărire de 14 ani, au arătat că HTA singură sau în combinație cu boala cardiacă ischemică precede dezvoltarea insuficienței cardiace în 60-70% din cazuri, la ambele sexe. HTA a fost identificată a fi cel mai important precursor al HVS. Dezvoltarea HVS este asociată cu modificări degenerative progresive în cardiomiocitele hipertrofiate și acumulare anormală de colagen fibrilar în spațiul interstițial. Aceste modificări conduc la disfuncție diastolică inițială, pe când disfuncția sistolică este rar observată în stadiile precoce ale hipertensiunii primare. Totu și, HVS este factor de risc important pentru infarctul miocardic, care este o cauză majoră de disfuncție sistolică a ventriculului stâng. 21

22 Câteva articole recente, luate ca referință și la up -date-ul din 2009 a ghidului european de hipertensiune, readuc argumente pentru puterea predictivă a modificărilor electrocardiografice de hipertrofie ventriculară stângă pentru riscul de evenimente cardiovasculare. Întrun studiu prospectiv efectuat pe 7495 subiecți hipertensiv i din SUA, autorii au găsit că indexul de masă al ventriculului stâng bazat pe criterii electrocardiografice de voltaj și strain este corelat cu mortalitatea cardiovasculară la 10 ani (40). Mai mult de atât, un foarte recent studiu prospectiv a asociat creșterea voltajului undei R din derivația avl cu evenimentele cardiovasculare la hipertensivii fără criterii clasice de hipertrofie ventriculară stângă pe electrocardiogramă (41). Estimarea sarcinii hipertensive (BP load) oferă ții rela mai precise despre expunerea sistemului cardiovascular la presiune pe parcursul a 24 ore (42). Numeroase evidențe sugerează o relație directă și semnificativă între sarcina hipertensivă și leziuni de organe țintă, acest parametru calculat numai prin monitorizare continuă are valoare predictivă superioară în relație cu morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară față de măsurarea izolată clinic a tensiunii arteriale. Mărimea sarcinii hipertensive realizează cea mai bună corelare cu HVS, în unele studii s-a demonstrat până la 90% corelarea HVS cu LOAD sistolic care depășește 50% (43). La lotul de pacienţi cu hipertensiune sistolică izolată distribuţia cazurilor în funcţie de prezenţa HVS şi valorile load pentru tensiunea sistolică evidenţiază următoarele particularităţi: prezenţa HVS a fost identificată la 206 pacienţi (79,5%); valorile load au avut o variabilitate în intervalul 19, ,8 mmhg*h/24h ; s-au înregistrat semnificativ mai multe cazuri cu load sub 500 mmhg*h/24h la pacienţii cu HVS prezent (p=0,035)(tabel 1). La lotul de pacienţi cu hipertensiune sistolo-diastolică, în funcţie de prezenţa HVS şi valorile load pentru TAs s-au evidenţiat următoarele aspecte: prezenţa HVS a fost identificată la 36 dintre pacienţii lotului cu hipertensiune sistolo-diastolică (81,8%); valorile load au avut o variabilitate în intervalul 98, ,7 mmhg*h/24h; nu s-au înregistrat diferenţe semnificative în funcţie de valorile load sub 500 şi peste 500 la pacienţii cu HVS prezent (p=0,743). 22

23 Tabel 1. Caracteristicile lotului cu hipertensiune sistolică izolată în funcţie de HVS şi valorile load load HVS prezent HVS absent Semnificaţie statistică N 206 (79,5%) 53 (29,5%) - domeniu variabilitate 19, ,8 18, pacienţi cu valori load > χ 2 =4,43 p=0,035 media±sd 421,13±270,62 421,13±270,62 t=1,47; p>0,05 Comparând între loturile de studiu numărul de pacienţi cu HVS prezent se observă pondere sensibil egală a acestei leziuni de organ (79,5% vs 81,8%), fără diferenţe semnificative ale valorilor load medii (χ 2 =1,72; GL=240; p>0,05)(fig12) Fig.12.Valori medii ale load pentru tensiunea sistolică pe loturi de studiu TAS izolata Tensiune sistolodiastolica Sindrom metabolic Diabet zaharat Frecvența cardiacă crescută ar putea fi inclusă printre factorii de risc, datorită dovezilor care se acumulează, conform cărora frecvența cardiacă crescută peste 70 bătăi pe minut se corelează cu riscul de morbiditate și mortalitate cardiovasculară, ca și de mortalitate generală. Într-un studiu publicat în 2002, Palatini raportează că mortalitatea subiecților vârstnici cu hipertensiune sistolică izola tă este direct corelată cu frecven ța cardiacă înregistrată clinic și prin monitorizare pe 24 ore. La lotul cu hipertensiune sistolică izolată s- au evidenţiat 120 de pacienţi (46,3%) cu valori crescute ale frecvenței cardiace medii peste 70 bătăi/minut.. Frecvența centrală 23

24 crescută la HTA nou instalată este asociată cu SM. Ponderea pacienţilor cu valori ale frecven ței cardiace medii crescute (>70 bătăi/minut) nu a prezentat diferenţe semnificative la cei cu clearance de creatinină patologic (31,3%) comparativ cu pacienţii cu clearance normal (34,7%) (p=0,641), deși studii recente găsesc o corelație directă între reducerea func ției renale exprimată prin clearance -ul creatininei și creșterea frecvenței centrale medii, ambii parametri conferind risc cardiovascular crescut. Ponderea pacienţilor cu valori ale frecvenței cardiace medii crescute (>70 bătăi/minut) a fost semnificativ mai mare la cei cu modificări patologice carotidiene (37,8%) comparativ cu pacienţii fără modificări patologice (8,5%) (p=0,049) (fig.13) % da modificari patologice nu HR crescut HR normal Fig.13. Distribuţia pacienţilor cu hipertensiune sistolică izolată în funcţie de modificările patologice ale carotidei şi frecvența cardiacă medie (HR) mmhg lot normal lot cu modificări patologice Fig. 14. Valori medii ale presiunii pulsului în funcţie de modificările patologice carotidiene La lotul de pacienţi cu hipertensiune sistolică izolată, riscul relativ de modificări patologice ale carotidei este de 1,60 ori mai mare dacă pacientul prezintă HVS (p=0,0002). Cre ștere a grosimii intimă-medie (GIM) la nivel carotidian sau plăcile de aterom se asociază hipertrofiei ventriculare stângi cu o valoare predictiv pozitivă de 82,5%. Placa de aterom se asociază în proporţie de 97,7% cu HVS, care reprezintă un risc relativ de 1,77 ori mai mare (p=0,026). Dovezi ultrasonografice de ingroșare a peretelui carotidian (grosimea intimă-medie > 0,9 mm) sau placă aterosclerotică au fost găsite la 197 dintre pacienții cu hipertensiune sistolică izolată (76%). Creșterea GIM s-a evidenţiat la 143 dintre pacienţii (55,2%) iar 24

25 plăcile de aterom s-au identificat la alte 54 cazuri (20,8%). Valorile presiunii pulsului au variat la pacienţii cu modificări patologice carotidiene de la 45,58 la 135 mmhg, înregistrându-se o valoare medie de 100,33 ± 17,60 mmhg, în timp ce la pacienţii fără modificări patologice presiunea pulsului a variat de la 44,59 la 103,09 mmhg, cu o valoare medie semnificativ mai redusă, de 68,49 ± 12,40 mmhg (t-student = 15,82; GL=257; p<0,001)(fig.14). Grosimea intimă-medie (GIM) și prezența sau absența plăcilor aterosclerotice este predictor independent de evenimente cardiovasculare raportat la TA măsurată clinic sau ambulator (44). Acest fapt este valabil indiferent de locul carotidian modificat (la bifurcația carotidei se reflectă mai bine ateroscleroza iar hipertrofia vasculară este reflectată la nivelul carotidei comune), șa acu arată date din studiul ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) (45,46). La pacienții vârstnici din Cardiovascular Health Study, incidența la 10 ani a evenimentelor cardiovasculare majore a fost peste 20% când GIM la carotida comună a fost 1,06 mm sau peste și sub 10% când GIM a fost mai mic de 0,87 mm. Rezultatele studiului ARIC (Atherosclerosis Risc In Communities) raportează că aproximativ 23% dintre pacienți au fost reclasificați ca și grup de risc, în sensul că au trecut la un nivel de risc superior, atunci când la factorii de risc ționali tradi au fost adăugate informații ultrasonografice despre carotide (47). Studii epidemiologice recente confirmă că o reducere moderată a funcției renale la un hipertensiv constituie un foarte puternic predictor al evenimentelor cardiovasculare ulterioare și al decesului, chiar la pacien ții tratați. În studiul HOORN, asocierea HVS cu disfuncția renală la aproximativ 70% dintre pacienți a fost asociată cu hipertensiunea arterială și cu creșterea stiffness-ului arterial. Într-un studiu al lui Paoletti, care evaluează prevalența HVS la 244 nondiabetici cu boală renală cronică, concluziile coincid cu ale studiului HOORN, în fapt asocierea independentă între și HVS presiunea pulsului (în acest studiu media de vârstă a fost 63 ani, prevalența HTA a fost 66%). De asemenea, în studiul lui Paoletti, prevalența HVS a fost progresiv mai mare cu declinul funcției renale, ajungând la 71% în boala renală cronică stadiul trei. 25

26 Diagnosticul de afectare renală indusă de hipertensiune se bazează pe demonstrarea reducerii func ției renale sau prin excreția urinară de albumină. În acest studiu, la pacienţii cu hipertensiune sistolică izolată, clearance-ul de creatinină patologic ( 90 ml/min) s -a identificat la 66,0% dintre pacienţi: 34,7% pacienţi cu boală renală cronică stadiul I și 31,3% boală renală cronică stadiul II. Boala renală cronică se asociază cu HVS în proporţie de 52,1% iar presiunea pulsului crescută (> 50 mmhg) s-a întâlnit la 95,9% dintre pacienţii cu clearance scăzut (164 din 171 pacienți). Într -un recent studiu grecesc s-a observat incidența înaltă a evenimentelor cardiovasculare dacă reducerea ratei de filtrare glomerulară a fost asociată cu HVS. Subiecții din studiul REDHY, 556 de hipertensivi nediabetici, examinați ecocardiografic și MCTA, cu RFG>30 ml/min/1,73 mp, au prezentat prevalența HVS > 70%. Analizând profilul circadian,ben-dova și col. a găsit pe un studiu de cohortă pe 3957 hipertensivi cu vârsta medie 55 ani monitorizați 24 ore în perioada , că mortalitatea de toate cauzele a fost mai mare la nondipperi și reverse -dipperi comparativ cu dipperii. Într-un studiu recent pe 575 hipertensivi vârstnici cu hipertensiune susținută determinată prin monitorizare 24 ore, Kario și col. a găsit că absența dippingului nocturn influențează prognosticul pentru stroke. Procentajul de extreme-dipperi, nondipperi, dipperi și reverse-dipperi a fost: 17, 40, 32 și 11%. În comparație cu dipperii, extremedipperii au instalat mai frecvent infarct cerebral țios silen detectat prin MRI cerebral. În metaanaliza BEL_ABPM (Belgian Ambulatory Blood Monitoring) au fost analiza ți separat hipertensivi cu și fără boală coronariană sub aspectul dippingului nocturn. Dintre cei 3468 hipertensivi fără antecedente cardiovasculare, cu vârsta medie 62,8 ani, procentele de extreme-dipperi, dipperi, nondipperi și reverse - dipperi au fost 12, 41, și 10%. 37 Lotul cu anteceden te cardiovasculare a cuprins 302 pacienți, cu vârsta medie 69,9 ani, și a fost constituit din 15% reverse-dipperi, 38% nondipperi și 47% dipperi plus extremedipperi. În studiul nostru, la lotul cu hipertensiune sistolică izolată, în funcţie de indexul diurn s-a constatat: 79 pacienţi (30,5%) revers dipperi, 112 pacienţi (43,2%) nondipperi, 59 pacienţi (22,8%) dipperi 26

ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale

ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale Presiunea arterială crescută este principalul factor de risc pentru deces şi disabilitate la scară globală, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii

More information

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul

More information

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură

More information

GHID DE TERMENI MEDIA

GHID DE TERMENI MEDIA GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile

More information

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de

More information

Implicarea factorilor de risc cardiovascular în apariţia complicaţiilor hipertensiunii arteriale

Implicarea factorilor de risc cardiovascular în apariţia complicaţiilor hipertensiunii arteriale 4 PRACTICA MEDICALÅ CERCETARE ŞTIINºIFICÅ Implicarea factorilor de risc cardiovascular în apariţia complicaţiilor hipertensiunii arteriale Involvement of cardiovascular risk factors in occurrence of hypertension

More information

STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA

STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "GRIGORE T. POPA" - IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA Conducător

More information

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea

More information

Prevalenţa sindromului metabolic în populaţia hipertensivă şi riscul de apariţie a bolilor cardiovasculare aterosclerotice

Prevalenţa sindromului metabolic în populaţia hipertensivă şi riscul de apariţie a bolilor cardiovasculare aterosclerotice PRACTICA MEDICALÅ 17 CERCETARE ŞTIINºIFICÅ Prevalenţa sindromului metabolic în populaţia hipertensivă şi riscul de apariţie a bolilor cardiovasculare aterosclerotice Prevalence of metabolic syndrome within

More information

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze

More information

Subiecte Clasa a VI-a

Subiecte Clasa a VI-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii

More information

TEZĂ DE DOCTORAT. hipertensivi controlați terapeutic REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT. hipertensivi controlați terapeutic REZUMAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREȘTI TEZĂ DE DOCTORAT Tensiunea arterială în timpul testului de efort la pacienții hipertensivi controlați terapeutic REZUMAT CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:

More information

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase

More information

STUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI

STUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ STUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI METABOLICE LA UN LOT DE PACIENłI CU DEFICIT COGNITIV TEZĂ DE DOCTORAT - REZUMAT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:

More information

ANALIZA DE SITUAŢIE. I. Date statistice

ANALIZA DE SITUAŢIE. I. Date statistice ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale Presiunea arterială crescută reprezintă o provocare globală de sănătate, dată fiind prevalența ridicată și comorbiditatea cardiovasculară și renală

More information

Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 în practica asistenţei medicale prim

Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 în practica asistenţei medicale prim 5 PRACTICÅ MEDICALÅ CERCETAREA ŞTIINºIFICÅ Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 în practica asistenţei medicale prim Type 2 diabetes in primary medical assistance practice Prof. Univ. Dr. AFILON JOMPAN, Dr.

More information

Dr. Suzana Maria GUBERNA Universitatea de Medicina și Farmacie Carol Davila, Bucureşti

Dr. Suzana Maria GUBERNA Universitatea de Medicina și Farmacie Carol Davila, Bucureşti Dr. Suzana Maria GUBERNA Universitatea de Medicina și Farmacie Carol Davila, Bucureşti LEGĂTURA DINTRE AFECTAREA ORGANELOR ȘI VARIABILITATEA TENSIUNII ARTERIALE LA PACIENȚII HIPERTENSIVI NOU DIAGNOSTICAȚI

More information

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)

More information

Cristina ENULESCU * ABSTRACT

Cristina ENULESCU * ABSTRACT Cristina ENULESCU * REZUMAT un interval de doi ani un buletin statistic privind cele mai importante aspecte ale locuirii, în statele perioada 1995-2004, de la 22,68 milioane persoane la 21,67 milioane.

More information

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 metodologia cercetării (validitate) = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ cercetare clinică ŞI BIOSTATISTICA articol, prezentare evaluarea critică

More information

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare

More information

Procesarea Imaginilor

Procesarea Imaginilor Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni

More information

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ OUTILINE Studiul caz-martor Studiul caz-martor de tip cuib (nested case-control study) Studiul caz-martor de tip incidenţă-densitate STUDIUL

More information

ISBN-13:

ISBN-13: Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea

More information

Dispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive.

Dispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive. . egimul de curent continuu de funcţionare al sistemelor electronice În acest regim de funcţionare, valorile mărimilor electrice ale sistemului electronic sunt constante în timp. Aşadar, funcţionarea sistemului

More information

MANAGEMENT OF MODIFIABLE STROKE

MANAGEMENT OF MODIFIABLE STROKE MANAGEMENTUL FACTORILOR DE RISC MODIFICABILI PENTRU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE... Membru corespondent al A.Ş.M. Stanislav GROPPA, conferenţiar universitar Eremei ZOTA, USMF Nicolae Testemiţanu MANAGEMENT

More information

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control

More information

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe

More information

earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom

earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom RAPORT DE PIA?Ã LUNAR MARTIE 218 Piaţa pentru Ziua Următoare

More information

Statistică descriptivă Calculul parametrilor. Călinici Tudor 2015

Statistică descriptivă Calculul parametrilor. Călinici Tudor 2015 Statistică descriptivă Calculul parametrilor Călinici Tudor 2015 Obiective educaționale Definirea și calculul valorii prevalenței, sensibilității, specificității, valorii predictive pozitive, valorii predictive

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTEREIN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru

More information

Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB

Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Programul MATLAB dispune de o colecţie de funcţii şi interfeţe grafice, destinate lucrului cu Reţele Neuronale Artificiale, grupate sub numele de Neural Network Toolbox.

More information

Mecanismul de decontare a cererilor de plata

Mecanismul de decontare a cererilor de plata Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie

More information

XII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului?

XII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului? XII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului? În timp ce în capitolele IX şi X am vorbit despre semnificaţia clinică a rezultatelor unui RCT (mărimea efectului), de această dată ne vom ocupa

More information

Preţul mediu de închidere a pieţei [RON/MWh] Cota pieţei [%]

Preţul mediu de închidere a pieţei [RON/MWh] Cota pieţei [%] Piaţa pentru Ziua Următoare - mai 217 Participanţi înregistraţi la PZU: 356 Număr de participanţi activi [participanţi/lună]: 264 Număr mediu de participanţi activi [participanţi/zi]: 247 Preţ mediu [lei/mwh]:

More information

MODIFICĂRI TERMOGRAFICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE ÎN POLINEUROPATIA DIABETICĂ

MODIFICĂRI TERMOGRAFICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE ÎN POLINEUROPATIA DIABETICĂ UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT MODIFICĂRI TERMOGRAFICE ŞI ELECTROFIZIOLOGICE ÎN POLINEUROPATIA DIABETICĂ CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC

More information

STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU

STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 00 ÎN JUDEŢUL SIBIU Dr. Doina MERLA, Doctor în medicină, licenţiată în asistenţă medicală

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII EVOLUTIVE ALE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CU DEMENŢA MIXTĂ Conducător Ştiinţific, PROF. UNIV.

More information

Propuneri pentru teme de licență

Propuneri pentru teme de licență Propuneri pentru teme de licență Departament Automatizări Eaton România Instalație de pompare cu rotire în funcție de timpul de funcționare Tablou electric cu 1 pompă pilot + 3 pompe mari, cu rotirea lor

More information

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4.5.4 şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Data: 28.11.14 Versiune: V1.1 Nume fişiser: Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4-5-4

More information

Mecanisme patogenetice 2. Factori de prognostic 5. Stratificarea riscului cardiovascular 6. Johannes Mann, Andreas Ruß

Mecanisme patogenetice 2. Factori de prognostic 5. Stratificarea riscului cardiovascular 6. Johannes Mann, Andreas Ruß Cuprins Managementul hipertensiunii arteriale Johannes Mann, Andreas Ruß Definiția și clasificarea hipertensiunii arteriale 1 Mecanisme patogenetice 2 Epidemiologie 3 Diagnostic 4 Factori de prognostic

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII IN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii

More information

Angioplastia coronariană percutană

Angioplastia coronariană percutană Capitolul 20 Angioplastia coronariană percutană Iulian Călin, Dan Deleanu Boala coronariană, prin diferitele sale forme de manifestare, reprezintă afecţiunea cel mai frecvent întâlnită la nivel mondial

More information

Keywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis.

Keywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis. STUDIUL CALITĂŢII VIEŢII FOLOSIND SF-36 HEALTH SURVEY TEST LA PACIENŢI TRANSPLANTAŢI, PACIENŢI HEMODIALIZAŢI, PACIENŢI ANEFRICI DUPĂ NEOPLASME RENALE ŞI PACIENŢI UREMICI CU UROLITIAZĂ MALIGNĂ COMPARATIVE

More information

RISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ

RISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,Grigore T. Popa - IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ RISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Coordonator ştiinţific, Prof. Univ. Dr. Rodica

More information

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului

More information

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIȘ DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ȘI MEDICINĂ DENTARĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC Prof.univ.dr. Maria Pușchiță DOCTORAND Popa Călin Daniel

More information

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,

More information

THE MEASUREMENT OF MAGNETIC FIELD IN TWO POWER DISTRIBUTION SUBSTATIONS

THE MEASUREMENT OF MAGNETIC FIELD IN TWO POWER DISTRIBUTION SUBSTATIONS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Volumul 62 (66), Numărul 4, 2016 Secţia ELECTROTEHNICĂ. ENERGETICĂ. ELECTRONICĂ THE MEASUREMENT OF

More information

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018 Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24

More information

Starea de sănătate a populației din Republica Moldova: aspect cardiovascular LOGO

Starea de sănătate a populației din Republica Moldova: aspect cardiovascular LOGO Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie Nicolae Testemițanu Emory University School of Medicine, Atlanta, USA Institutul de Cardiologie din Republica Starea de sănătate a populației din Republica

More information

I NTRODUCERE M ETODOLOGIE O BIECTIVE CARACTERISTICI PRINCIPALE ALE PREVALENŢEI ŞI SEVERITĂŢII EPISODULUI DEPRESIV MAJOR ÎN N ROMÂNIA CERCETARE

I NTRODUCERE M ETODOLOGIE O BIECTIVE CARACTERISTICI PRINCIPALE ALE PREVALENŢEI ŞI SEVERITĂŢII EPISODULUI DEPRESIV MAJOR ÎN N ROMÂNIA CERCETARE CERCETARE Management în sănătate XIV/2/2010; pp 28-37 I NTRODUCERE În ultimele decade a crescut interesul pentru măsurarea consecinţelor tulburărilor mintale asupra activităţilor zilnice şi asupra rolurilor

More information

Universitatea Transilvania din Brașov

Universitatea Transilvania din Brașov Investeşte în oameni! FONDUL SOCIAL EUROPEAN Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013 Axa prioritară 1 Educaţie şi formare profesională în sprijinul creşterii economice şi

More information

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.

More information

PACHETE DE PROMOVARE

PACHETE DE PROMOVARE PACHETE DE PROMOVARE Școala de Vară Neurodiab are drept scop creșterea informării despre neuropatie diabetică și picior diabetic în rândul tinerilor medici care sunt direct implicați în îngrijirea și tratamentul

More information

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ INFLUENŢA FACTORILOR DE PERSONALITATE ŞI A STRESULUI ASUPRA PERFORMANŢEI ACADEMICE LA STUDENŢII MEDICINIŞTI TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CONDUCĂTOR

More information

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Textul si imaginile din acest document sunt licentiate Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Codul sursa din acest document este licentiat Public-Domain Esti liber sa distribui acest document

More information

TEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH.

TEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ CUVINTE CHEIE: anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. TEZĂ DE DOCTORAT

More information

I NTRODUCERE CERCETARE

I NTRODUCERE CERCETARE Management în sănătate STUDIU PRIVITOR LA FACTORII DE RISC POTENŢIALI PENTRU SUSCEPTIBILITATEA DE INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ, ÎN REGIUNEA HAIL, REGATUL ARABIEI SAUDITE Ibrahim Abdelmajeed GINAWI 1, Hussain

More information

MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII

MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII Adrian Mugur SIMIONESCU MODEL OF A STATIC SWITCH FOR ELECTRICAL SOURCES WITHOUT INTERRUPTIONS IN LOAD

More information

Utilizarea metodelor statistice în evaluarea riscului financiar

Utilizarea metodelor statistice în evaluarea riscului financiar Utilizarea metodelor statistice în evaluarea riscului financiar Conf. univ. dr. Emanuela IONESCU Asistent univ. dr. Amelia DIACONU Asistent univ. dr. Alina GHEORGHE Universitatea Artifex din Bucureşti

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA OBEZITATEA ŞI RISCUL CARDIOMETABOLIC REZUMAT Conducător ştiinţific Prof. Univ. Dr. Maria Moţa Doctorand Dina Raluca Costina 2012 1 CUPRINS Partea I I.

More information

Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool?

Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Studiu privind impactul economic al consumului dăunător de alcool asupra sistemului de sănătate din România Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Consum: UE România Există cel mai înalt

More information

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator

More information

TEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII PATOLOGICE, SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ȘI STATUSUL CLINIC ÎN BRONȘIECTAZII

TEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII PATOLOGICE, SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ȘI STATUSUL CLINIC ÎN BRONȘIECTAZII TEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII PATOLOGICE, SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ȘI STATUSUL CLINIC ÎN BRONȘIECTAZII COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: PROF. DR. TRAIAN MIHĂESCU DOCTORAND: DR. ADINA MAGDALENA ȚURCANU IAȘI 2014

More information

INFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M )

INFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M ) FLEXIMARK FCC din oțel inoxidabil este un sistem de marcare personalizată în relief pentru cabluri și componente, pentru medii dure, fiind rezistent la acizi și la coroziune. Informații Included in FLEXIMARK

More information

Factori de prognostic la pensionarii de invaliditate cu boală cronică hepatică

Factori de prognostic la pensionarii de invaliditate cu boală cronică hepatică U IVERSITATEA DE MEDICI Ă ŞI FARMACIE DI CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICI Ă TEZĂ DE DOCTORAT Factori de prognostic la pensionarii de invaliditate cu boală cronică hepatică REZUMAT Conducător ştiinţific, Prof.

More information

Update firmware aparat foto

Update firmware aparat foto Update firmware aparat foto Mulţumim că aţi ales un produs Nikon. Acest ghid descrie cum să efectuaţi acest update de firmware. Dacă nu aveţi încredere că puteţi realiza acest update cu succes, acesta

More information

Tema seminarului: Analiza evolutiei si structurii patrimoniului

Tema seminarului: Analiza evolutiei si structurii patrimoniului Tema seminarului: Analiza evolutiei si structurii patrimoniului Analiza situaţiei patrimoniale începe, de regulă, cu analiza evoluţiei activelor în timp. Aprecierea activelor însă se efectuează în raport

More information

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE ASISTENŢĂ PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIE TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COL

More information

Caracterizarea electrica si optica a unor filme subtiri. Partea I: Tehnici de depunere de filme subtiri STUDENT: LAZAR OANA

Caracterizarea electrica si optica a unor filme subtiri. Partea I: Tehnici de depunere de filme subtiri STUDENT: LAZAR OANA Caracterizarea electrica si optica a unor filme subtiri Partea I: Tehnici de depunere de filme subtiri STUDENT: LAZAR OANA INTRODUCERE Filmul subtire strat de material cu grosimea de ordinul nanometrilor

More information

Evaluarea competitivităţii regionale -abordări teoretice şi practice

Evaluarea competitivităţii regionale -abordări teoretice şi practice Evaluarea competitivităţii regionale -abordări teoretice şi practice Autori: Muşat Ioana Dumitru-Vlădulescu Cristian- Marius Academia de Studii Economice din Bucureşti Facultatea de Economie Agroalimentară

More information

A NOVEL ACTIVE INDUCTOR WITH VOLTAGE CONTROLLED QUALITY FACTOR AND SELF-RESONANT FREQUENCY

A NOVEL ACTIVE INDUCTOR WITH VOLTAGE CONTROLLED QUALITY FACTOR AND SELF-RESONANT FREQUENCY BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LX (LXIV), Fasc. 4, 2014 Secţia ELECTROTEHNICĂ. ENERGETICĂ. ELECTRONICĂ A NOVEL ACTIVE INDUCTOR

More information

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIȘ DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ȘI MEDICINĂ DENTARĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIȘ DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ȘI MEDICINĂ DENTARĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIȘ DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ȘI MEDICINĂ DENTARĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC: PROF. DR. DELIA MARINA PODEA DOCTORAND: MARIȘ MARIANA ADELINA

More information

MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC. Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales

MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC. Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales CUPRINS Procedura documentată Generalități Exemple de proceduri documentate Alegerea procesului pentru realizarea procedurii

More information

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE

REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ˮGR. T. POPA" IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE

More information

ANOMALII ANATOMICE CORONARIENE INCIDENȚĂ POPULAȚIONALĂ, CORELAȚII CLINICE ȘI PARACLINICE

ANOMALII ANATOMICE CORONARIENE INCIDENȚĂ POPULAȚIONALĂ, CORELAȚII CLINICE ȘI PARACLINICE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GR. T. POPA IAȘI ANOMALII ANATOMICE CORONARIENE INCIDENȚĂ POPULAȚIONALĂ, CORELAȚII CLINICE ȘI PARACLINICE REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducător științific: Prof.dr.

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ REZUMAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ REZUMAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ T E Z Ă D E D O C T O R A T REZUMAT ASPECTE ACTUALE PRIVIND REFLUXUL GASTROESOFAGIAN LA COPIL CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC,

More information

CONCEPTUL DE PRESIUNE DE PERFUZIE OCULARA SI IDENTIFICAREA ACESTEIA CA FACTOR DE RISC IN DEZVOLTAREA SI PROGRESIA GLAUCOMULUI

CONCEPTUL DE PRESIUNE DE PERFUZIE OCULARA SI IDENTIFICAREA ACESTEIA CA FACTOR DE RISC IN DEZVOLTAREA SI PROGRESIA GLAUCOMULUI Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T.Popa Iaşi Facultatea de Medicină Disciplina Oftalmologie CONCEPTUL DE PRESIUNE DE PERFUZIE OCULARA SI IDENTIFICAREA ACESTEIA CA FACTOR DE RISC IN DEZVOLTAREA

More information

Prevalenţa BPOC în România Prima anchetă națională ce a inclus și explorarea funcțională spirometrică

Prevalenţa BPOC în România Prima anchetă națională ce a inclus și explorarea funcțională spirometrică Prevalenţa BPOC în România 2011-2012 Prima anchetă națională ce a inclus și explorarea funcțională spirometrică Fl.Mihaltan, Florentina Furtunescu,Roxana Nemes,Dana Farcasanu,Ioana Daramus mihaltan@starnets.ro

More information

Printesa fluture. Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru

Printesa fluture. Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru Printesa fluture Love, romance and to repent of love. in romana comy90. Formular de noastre aici! Reduceri de pret la stickere pana la 70%. Stickerul Decorativ,

More information

RESEARCH CONCERNING THE INFLUENCE OF ANGLE OF FILING FROM THE KNIFE BLADES VINDROVERS ON THE MECHANICAL WORK ON CUTTING

RESEARCH CONCERNING THE INFLUENCE OF ANGLE OF FILING FROM THE KNIFE BLADES VINDROVERS ON THE MECHANICAL WORK ON CUTTING BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIX (LXIII), Fasc. 2, 13 SecŃia CONSTRUCłII DE MAŞINI RESEARCH CONCERNING THE INFLUENCE OF ANGLE

More information

Intensitatea tehnologică a exporturilor în anul 2012

Intensitatea tehnologică a exporturilor în anul 2012 Intensitatea tehnologică a exporturilor în anul 2012 Analiza i evoluţiei în timp a comerţului exterior conform intensităţii tehnologice prezintă o importanţă deosebită deoarece reflectă evoluţia calitativă

More information

Eficiența energetică în industria românească

Eficiența energetică în industria românească Eficiența energetică în industria românească Creșterea EFICIENȚEI ENERGETICE în procesul de ardere prin utilizarea de aparate de analiză a gazelor de ardere București, 22.09.2015 Karsten Lempa Key Account

More information

Solutii avansate pentru testarea si diagnoza masinilor industriale.

Solutii avansate pentru testarea si diagnoza masinilor industriale. Solutii avansate pentru testarea si diagnoza masinilor industriale 15 ani de activitate in domeniul procesarii numerice a semnalelor Solutii de inalta acuratete pentru analiza sunetelor, vibratiilor si

More information

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF.DR.CORNELIU NEAMŢU Doctorand PLEŞEA CONDRATOVICI ALINA

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF.DR.CORNELIU NEAMŢU Doctorand PLEŞEA CONDRATOVICI ALINA UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR.POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINA CONTRIBUŢII PRIVIND ROLUL DIETEI ŞI AL EXERCIŢIULUI FIZIC ÎN COMBATEREA STEATOZEI HEPATICE NON-ALCOOLICE -REZUMAT- CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC

More information

COMUNICAT DE PRESĂ Comunicat de presă EMA referitor la actualizarea recomandărilor privind administrarea ibuprofenului în doze mari

COMUNICAT DE PRESĂ Comunicat de presă EMA referitor la actualizarea recomandărilor privind administrarea ibuprofenului în doze mari COMUNICAT DE PRESĂ Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale prezintă în cele ce urmează traducerea în limba română a comunicatului de presă al Agenţiei Europene a Medicamentului

More information

CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II

CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II. INFLUENTA CALITATII CARTONULUI ONDULAT ASUPRA UNOR CARACTERISTICI ALE CUTIILOR CORRELATIONS BETWEEN PAPERS CHARACTERISTICS

More information

Study for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests

Study for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests G Y M N A S I U M Vol. XVIII, Issue 1 / 2017 Scientific Journal of Education, Sports, and Health Study for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests Leuciuc

More information

Revistă dedicată medicilor și farmaciștilor Anul 6 Nr

Revistă dedicată medicilor și farmaciștilor Anul 6 Nr Revistă dedicată medicilor și farmaciștilor Anul 6 Nr. 2 2013 ISSN 2068-6544 Anul 6 Nr. 2 2013 ISSN 2068-6544 3 Cuvânt înainte 4 Știri Gedeon Richter 5 Noutăți din lumea medicală 6 Mecanismul complementar

More information

Rezultate ale studiului de prevalenţă privind comorbidităţile la diferiţi pacienţi 1

Rezultate ale studiului de prevalenţă privind comorbidităţile la diferiţi pacienţi 1 Rezultate ale studiului de prevalenţă privind comorbidităţile la diferiţi pacienţi 1 A. CAPISIZU Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București A. ZAMFIRESCU Universitatea de Medicină și

More information

STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENŢII CU TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZĂ AL RISCULUI DE DECES

STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENŢII CU TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZĂ AL RISCULUI DE DECES ARTICOLE ORIGINALE 23 STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENŢII CU TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZĂ AL RISCULUI DE DECES Iulia-Cristina Roca 1, Viviana Aursulesei

More information

REEVALUAREA METODELOR BIOFIZICE DE SUPRAVEGHERE FETALĂ ÎN SARCINA CU RISC CRESCUT PRIN HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

REEVALUAREA METODELOR BIOFIZICE DE SUPRAVEGHERE FETALĂ ÎN SARCINA CU RISC CRESCUT PRIN HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ REEVALUAREA METODELOR BIOFIZICE DE SUPRAVEGHERE FETALĂ ÎN SARCINA CU RISC CRESCUT PRIN HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ REASSESSMENT OF BIOPHYSICAL METHODS IN FETAL MONITORING HIGH- RISK PREGNANCY BY HYPERTENSION

More information

INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, SEASON *

INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, SEASON * INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, 2007-08 SEASON * 3 Abstract * Articol preluat din: Morbidity and Mortality Weekly Report. www.cdc.gov/mmwr. Vol. 57, No. 25, June 2008 REVISTA ROMÂNÅ DE

More information

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE

RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE ALIROCUMABUM INDICAȚII: LA PACIENȚII ADULŢI CU HIPERCOLESTEROLEMIE PRIMARĂ (FAMILIALĂ HETEROZIGOTĂ ŞI NON-FAMILIALĂ) SAU CU DISLIPIDEMIE MIXTĂ, CA ADJUVANT LA

More information

(Text cu relevanță pentru SEE)

(Text cu relevanță pentru SEE) L 343/48 22.12.2017 REGULAMENTUL DELEGAT (UE) 2017/2417 AL COMISIEI din 17 noiembrie 2017 de completare a Regulamentului (UE) nr. 600/2014 al Parlamentului European și al Consiliului privind piețele instrumentelor

More information

CERCETAREA ONLINE FLASH! PREP IN EUROPE: PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP UNAIDS

CERCETAREA ONLINE FLASH! PREP IN EUROPE: PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP UNAIDS PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP APPROVED BY SUPPORTED BY UNAIDS 2 CE ESTE PREP? PrEP (profilaxia pre-expunere) denumește utilizarea unui medicament antiretroviral HIV de către o persoană

More information

ACTA TECHNICA NAPOCENSIS

ACTA TECHNICA NAPOCENSIS 273 TECHNICAL UNIVERSITY OF CLUJ-NAPOCA ACTA TECHNICA NAPOCENSIS Series: Applied Mathematics, Mechanics, and Engineering Vol. 58, Issue II, June, 2015 SOUND POLLUTION EVALUATION IN INDUSTRAL ACTIVITY Lavinia

More information

ASPECTE PRIVIND SERVICIILE MEDICALE ACORDATE ÎN CLINICA DE CARDIOLOGIE ISSUES RELATING TO MEDICAL SERVICES IN CARDIOLOGY CLINIC

ASPECTE PRIVIND SERVICIILE MEDICALE ACORDATE ÎN CLINICA DE CARDIOLOGIE ISSUES RELATING TO MEDICAL SERVICES IN CARDIOLOGY CLINIC Drd. Mihaela-Roxana DRAGAN Clinica de Cardiologie Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar Arseni ASPECTE PRIVIND SERVICIILE MEDICALE ACORDATE ÎN CLINICA DE CARDIOLOGIE ISSUES RELATING TO MEDICAL SERVICES IN

More information