Importanța explorărilor paraclinice uzuale la pacienți paucisimptomatici cu VHB, VHB+VHD și VHC

Transcription

1 Importanța explorărilor paraclinice uzuale la pacienți paucisimptomatici cu VHB, VHB+VHD și VHC Coman Laura-Gabriela, Bara Marina-Alina 1 1. Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București REZUMAT Virusurile hepatitice creează adevarate probleme globale prin gradul de afectare a parenchimului hepatic, chiar dacă la momentul actual există diferite tratamente eficiente. Simptomatologia este deseori frustă și trebuie luat în considerare controlul periodic în vederea depistării precoce. Studiul de caz a urmărit compararea a 3 loturi de pacienți care prezentau virus hepatitic B (VHB), VHB asociat cu virus hepatitic D (VHB+VHD) și virus hepatitic C (VHC) pe baza modificărilor paraclinice. Protocolul a inclus analize de rutină (biochimie și ecografie) în condițiile în care datele anamnestice evidențiau pacienți paucisimptomatici. S-au determinat valorile transaminazelor, raportul de Ritis în cadrul sindromului de citoliză hepatică; de asemenea, s-au dozat bilirubina totală, bilirubina directă și cea indirectă, nivelul colesterolului în cadrul sindromului hepato-biliar. Relevante au fost și numărul de trombocite, eritrocite, INR-ul, ca și valoarea glicemiei și a numarului de proteine totale. Ecografic, s-a măsurat dimensiunea lobului drept și diametrul venei porte. A rezultat un sindrom de citoliză hepatică în care transaminaza glutamică oxaloacetică (GOT) și transaminaza glutamică piruvică (GPT) au depășit valoarea normală pentru 29,03%, respectiv 45,16% pacienți în primul lot (cu VHB), 80%, respectiv 66,66% pacienți în ultimul lot (cu VHC) și 74,1% pacienți atât pentru GOT cat și pentru GPT în lotul 2 (cu VHB+VHD). Sindromul hepatobiliar a înregistrat valori ușor crescute. La ecografie, hepatomegalia a fost evidențiata la 48,38% pacienți cu VHB,

2 41,93% pacienți cu VHB+VHD și la 43,33% pacienți cu VHC. Diametrul crescut al venei porte s-a dovedit pentru 19,35% în primul lot, 41,93% în lotul 2 și 13,33% pacienți în ultimul lot. Studiul a demonstrat ca există diferențe între modificările paraclinice ce survin la pacienți, aparent paucisimptomatici, infectați cu virusuri hepatitice. Cel mai pregnant răspuns a fost atribuit lotului de pacienți cu VHB+VHD în timp ce răsunetul cel mai ușor s-a înregistrat la pacienții cu VHC. CUVINTE CHEIE: VHB, VHB+VHD, VHC, modificări paraclinice, pacienți paucisimptomatici INTRODUCERE Hepatitele au reprezentat dintotdeauna o problemă globală de sanatate în ciuda diferitelor tratamente eficiente sau chiar a vaccinurilor (de exemplu, pentru hepatita cu virus hepatitic B). Simptomatologia acestei infecții a parenchimului hepatic este destul de înșelătoare pentru că de cele mai multe ori este frustă, de aceea survin obstacole în stabilirea diagnosticului într-o fază incipientă. Virusul hepatitic B este un virus ADN, capabil să se replice singur în ficat, de unde se raspândește ușor în sânge; infecția pe care o determină acesta poate fi prevenită prin vaccinare, dar cronicizarea acesteia poate duce la ciroză și chiar la cancer hepatic primitiv. Acesta se transmite în principal prin schimbul de fluide ale corpului și prin contactul mucoaselor sau tegumentelor lezate ale organismului cu fluide infectate (salivă,sânge), pe cale sexuală (se transmite mai ușor decât HIV sau VHC), prin transfuzii de sânge și prin transmitere pe verticală de la mamă la făt.(2) Studiile din literatura de specialitate au demonstrat ca aproximativ 5% din populația globului este infectată cronic cu VHB, iar din aceștia 20% vor evolua spre ciroză sau carcinom hepatocelular. Conform World Health Organization, s-a constatat că hepatita cu virus B este a 10-a cauză de deces de pe mapamond.(4)

3 Virusul hepatitic C este un virus ARN, exclusiv al omului, care răspândește infecția preponderent pe cale parenterală și dă în proporție de 80%, o infecție cronică a parenchimului hepatic (2). Acesta poate fi transmis prin transfuzii de sânge, utilizatori de droguri intravenoase (conform Centers of Disease Control and Prevention, aceasta reprezintă factorul de risc primordial pentru infecția cu virusul C (7)), transplant de organe de la donator infectat, perinatal (studiile au aratat că la 5% dintre copiii născuți din mame infectate cu VHC, riscul este mai mare cu 18% pentru copiii născuți din mame care au coinfecție cu HIV (6)) și prin relații sexuale cu persoane infectate. Studii arată că aproximativ 20% dintre pacienții cu hepatită cronică cu virus hepatitic C au dezvoltat ciroză. Progresia până la stadiul de ciroză poate să aiba loc în de ani. Un larg studiu retrospectiv-prospectiv, prin supravegherea persoanelor infectate cu virusul hepatitei C, a evidențiat că evoluția este mai severă și mortalitatea mai mare la persoanele care au avut transfuzii în antecedentele lor (10% au evoluat spre ciroză hepatică dupa 20 de ani de la data infecției, iar mortalitatea prin cauze hepatice a fost de 3 ori mai mare decat la lotul martor). (7) Virusul hepatitic D este un agent subviral, care joacă rolul unui virus satelit ce necesită antigenul de suprafață al virusului hepatitic B pentru a putea codifica proteinele structurale ale virionului. Virusul D se transmite la fel ca și virusul B, acele infectate și consumul intravenos de droguri fiind cele mai întâlnite mijloace de transmitere a VHD. El survine doar în infecție mixtă cu hepatită B, în coinfecție, atunci când ambele infecții sunt achiziționate simultan, sau în suprainfecție, când acesta se suprapune peste o hepatită B cronică. Această asociere duce, de cele mai multe ori, la hepatită cronică, ciroză, carcinom hepatic. (2) Scopul acestui studiu de caz este de a compara 3 loturi de pacienți cu VHB (31 de pacienți), VHB+VHD (31 de pacienți) și VHC (30 de pacienți) care prezintă o simptomatologie nespecifică, pe baza modificărilor paraclinice. Am avut ca obiective depistarea precoce a afectărilor subclinice date de virusurile hepatitice, evidențierea gradului de severitate în ceea ce privește examenul paraclinic pentru fiecare tip în parte astfel încât să se instituie un tratament optim; de asemenea, studiul isi dorește să demonstreze și semnificația informațiilor relevate de uzualele analize de laborator și imagistica prin ecografie în vederea îmbunătățirii calității vieții acestor tipuri de pacienți pe termen cât mai lung.

4 MATERIALE ȘI METODE Am efectuat un studiu prospectiv pe 92 de pacienți internați în Institutul Național de Boli Infecțioase Prof. Dr. Matei Balș din București în perioada Pacienții au fost selectați pe baza unui protocol de studiu care a inclus explorări paraclinice de rutină (biochimie si ecografie), în condițiile în care datele anamnestice evidențiau pacienți cu manifestări paucisimptomatice. Evaluarea gradului de afectare hepatică s-a realizat prin cercetări de laborator care reflectă sindroamele patologice hepatice de bază: sindromul de citoliză hepatică (transaminaza glutamică oxaloacetică (TGO), transaminaza glutamică piruvică (TGP), raport Ritis), sindromul hepato-biliar (bilirubina totală, bilirubina indirectă și directă), colesterolul, coagularea, celularitatea sangvină (trombocite, eritrocite), glicemia și numărul proteinelor totale. Cercetarea statusului funcțional hepatic s-a completat prin apelarea la imagistică medicală, care a fost concretizată prin ecografie abdominală unde s-au determinat dimensiunile lobilor hepatici, a splinei, cat și aprecierea dimensiunilor venei porte și viteza de flux (cm/sec). REZULTATE Primul lot de pacienți cu infecție cu VHB, cu vârste cuprinse între 19 și 80 ani prezintă în proporție de 38,7 % citoliză hepatică, dintre aceștia 41,6% având de 5 ori valoarea normală, iar raportul de Ritis fiind modificat pentru 41,9%. Colestaza hepatică a fost identificată la 6,45% dintre pacienți, iar hipercolesterolemia a fost evidențiată la 38,7% dintre cazuri (Fig. 1). Trombocitopenia a fost dovedită la 25,8% pacienți în

5 condițiile unui INR ușor crescut, care nu depășește valoarea 2 pentru 12,9% pacienți. O anemie ușoară s-a evidențiat la 32,2% pacienți, iar hiperglicemia la 22,58% dintre ei. La ecografia abdominală s-a decelat o dilatație a venei porte în 19,35% cazuri (Fig.2), cu creșterea vitezei fluxului peste 18 cm/sec și s-a înregistrat și o ușoară splenomegalie la 9,67% pacienți. Hepatomegalia a fost mai bine reprezentată, fiind evidențiată de creșteri semnificative a lobului stang hepatic pentru toți pacienții, iar lobul drept mărit s-a observat la 48,38% pacienți. Al doilea lot de pacienți cu VHB+VHD, cu vârste cuprinse între 24 și 71 ani prezintă în proporție de 74,1% citoliză hepatică, dintre care 8,69% au avut valori cuprinse între 414 și 627. Raportul de Ritis a fost modificat la 16,1% pacienți. Colestaza hepatică a fost identificată la 22,58% dintre pacienți, iar hipercolesterolemia a fost evidențiată la 74,19% dintre cazuri. Trombocitopenia a fost demonstrată la 58,06% pacienți în condițiile unui INR ușor crescut, care nu depășește valoarea 2. Anemia s-a înregistrat la 22,5% dintre pacienți, iar hiperglicemia la 29%, creșterile glicemiei fiind semnificative. Ecografia a dovedit hepatosplenomegalie, cu o dimensiune crescută a splinei la 25,8% pacienți, iar dimensiunile lobului hepatic drept crescută semnificativ la 41,93% dintre aceștia (Fig. 2). De asemenea, au fost 38,7% pacienți cu vena portă dilatată și viteza de flux crescută la 25,8% pacienți. Pacienții din al 3-lea lot diagnosticați cu infecție cu VHC, cu vârste cuprinse între 26 și 68 ani prezintă în proporție de 80% citoliză hepatică (Fig.1); dintre aceștia 62,5% au avut dublul valorii normale, iar raportul de Ritis a fost modificat doar pentru 23% pacienți. Colestaza hepatică a fost identificată la 10% dintre pacienți, aceștia având valori ușor crescute peste limita normală. Hipercolesterolemia a fost evidențiată la 40% dintre cazuri (Fig.1), iar trombocitopenia la 26,66%. De asemenea, se evidențiază INR ușor crescut, care nu a depășit valoarea de 2 pentru 10% dintre pacienți și hiperglicemie în 30% dintre ei.

6 La ecografia abdominală s-a decelat dilatație de venă portă în 13% din cazuri cu creșterea vitezei de flux peste 18 cm/sec, alături de hepatomegalie (43,33%) și splenomegalie (6,66%). Toți pacienții din toate cele 3 loturi au avut proteine totale în limite normale. Figura 1 -Nivelurile transaminazelor, trombocitelor și a colesterolului total în cele 3 loturi de pacienți cu virusuri hepatitice

7 Figura 2 -Prevalența hepatomegaliei și a diametrului venei porte la femei și bărbați Femei VHB+VHD Femei VHB Femei VHC Bărbați VHB+VHD Vena portă Lobul dr hepatic (cm) Bărbați VHB Bărbați VHC DISCUȚII Cele 3 loturi de pacienți cu hepatite au prezentat modificări care s-au accentuat de la un lot la altul. Sindromul de citoliză hepatică este cel mai pregnant în lotul pacienților ce prezentau coinfecție VHB+VHD, aici înregistrându-se cele mai mari valori ale transaminazelor, deși cele mai multe constatări au fost în lotul pacienților cu infecție VHC (80%). Referitor la sindromul de colestază hepatică, în al 3-lea lot (VHC), valorile bilirubinei totale, a celei indirecte și a celei directe nu sunt relevante nici pentru stadiul de subicter. Cel mai grav procent al acestora s-a înregistrat în al 2-lea lot (VHB+VHD), în care au fost și 6,45 % pacienți care au atins nivelul de detecție a icterului la nivelul tegumentelor și mucoaselor. De asemenea, riscul de sângerare a crescut de la primul la al 2-lea lot (VHC+VHD), în care trombocitopenia a fost cel mai puternic reprezentată

8 (58,06%). Hiperglicemia apare în stadiile incipiente și medii ale unei suferințe hepatice și a fost regăsită cel mai bine în lotul 1 de pacienți (VHB). Mai puține valori ale glicemiei mari se regăsesc în celelalte loturi, ceea ce întărește faptul că hepatita de tip C se cronicizează în cea mai mare parte, iar coinfecția sau suprainfecția hepatitei B cu VHD se produce într-o perioadă, la fel, mai lungă. Din punct de vedere imagistic, ecografia a evidențiat dimensiunea cea mai mare a venei porte în cazul lotului 2 de pacienți (VHB +VHD), iar viteza de flux la nivelul ultimului lot (VHC). Splenomegalia s-a remarcat a fi cea mai bine reprezentată la nivelul ultimului lot (VHC), iar hepatomegalia, din punct de vedere al dimensiunii lobului drept, la nivelul lotului 1 (VHB). Studiul a arătat că nu există diferențe majore între gradul hepatomegaliei și creșterea diametrului venei porte la femei în raport cu bărbații. ( Fig. 2) CONCLUZII Studiul a demonstrat diferențe între modificările paraclinice ce survin la pacienți, aparent paucisimptomatici, infectați cu virusuri hepatitice. Pacienții care au prezentat coinfecție VHB + VHD au avut modificările cele mai pregnante în sindromul de citoliză hepatică, dar și în sindromul hepato-biliar. De asemenea, trombocitopenia s-a înregistrat cu procentul cel mai mare în acest lot. La ecografie, acestui lot i s-a atribuit proporția cea mai mare pentru dimensiunea crescută a venei porte, cât și pentru splenomegalie. Pacienții cu VHC au avut cele mai puțin relevante modificări paraclinice, dat fiind că hepatita de tip C este cea mai puțin expresivă dintre aceste infecții ale parenchimului hepatic în primele stadii.

9 Dorim să mulțumim în mod deosebit domnului doctor, Mihai Lazăr de la Institutul Național de Boli Infecțioase Prof Dr. Matei Balș, București pentru ajutorul acordat în stabilirea ideii de lucrare și doamnei doctor, Alexandra Diaconu, de la Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, București pentru revizuirea critică a lucrării. Această lucrare este efectuată în cadrul Programului Operațional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finanțat din Fondul Social European și Guvernul României prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/ BIBLIOGRAFIE 1. Boron W., Boulpaep E., - Medical Physiology, Elsevier Health Sciences, Dec 3, 2008; 2. C. Cernescu, S. Ruta- Curs Concis de Virusologie, Ed. Medicala, 2002; 3. Sorrell MF, Belongia EA, Costa J, Gareen IF, Grem JL, Inadomi JM, et al. National Institutes of Health consensus development conference statement: management of hepatitis B. Hepatology May. 49(5 Suppl):S4- S12. [Medline]; 4. Previsani N, Lavanchy D. World Health Organization. Hepatitis B (WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2). 2002;.[Full Text]; 5. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: 2008 update. Clin Gastroenterol Hepatol Dec. 6(12): ; quiz [Medline];

10 6. Dienstag JL. Sexual and perinatal transmission of hepatitis C. Hepatology Sep. 26(3 Suppl 1):66S-70S. [Medline]; 7. Wasley A, Grytdal S, Gallagher K. Surveillance for acute viral hepatitis--united States, MMWR Surveill Summ Mar (2):1-24. [Medline]; 8. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: 2008 update. Clin Gastroenterol Hepatol Dec. 6(12): ; quiz [Medline]