UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA OBEZITATEA ŞI RISCUL CARDIOMETABOLIC REZUMAT Conducător ştiinţific Prof. Univ. Dr. Maria Moţa Doctorand Dina Raluca Costina

2 CUPRINS Partea I I. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII ÎN DOMENIU I.1 Introducere...3 I.2 Obezitatea, date generale...3 I.3 Obezitatea şi Riscul Cardiovascular...3 I.4 Obezitatea şi Rigiditatea Arterială...4 I.5 Obezitatea şi AGEs...4 I.6 Obezitatea si Fibroza Hepatică...5 II. CERCETĂRI PERSONALE II.1 Scopul si obiectivele studiului...5 II.2 Cazuistică si metode...6 II.3 Rezultate şi Discuţii...7 II:4 Concluzii...8 III. Bibliografie...11 Cuvinte cheie: obezitatea, rigiditatea arterială, produşi de glicozilare avansată (AGEs), fibroza hepatică. 2

3 I. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII ÎN DOMENIU I.1 Introducere Obezitatea este definită ca o crestere a greutaţii corporale cu peste 20% peste greutatea ideală. Cuvântul obez în latină obesus înseamnă gras, vorace, corpolent. Histologic, obezitatea se descrie ca o stare de creştere anormală de grăsime la nivelul ţesuturilor adipoase (în latină panniculus adiposus/fascia superficialis etc.). Obezitatea este recunoscută de OMS ca boală şi definită ca exces de masă grasă care antrenează consecinţe nefaste pentru sănătate [1]. Stilul de viaţă nesănătos alături de predispoziţia genetică au dus la o creşterea epidemică a obezităţii astfel la nivel mondial se estimează peste 1 miliard de adulţi cu exces ponderal. Obezitatea este asociată cu o multitudine de afecţiuni cronice cum ar fi: bolile metabolice, afecţiunile cardiovasculare, anumite tipuri de neoplazii [2]. Scopul acestei lucrari este de a evalua dacă obezitatea este factor de risc sau este ascociată cu unele afectiuni cardiometabolice cum sunt rigiditatea arterială, fibroza hepatică sau cu un nivel crescut al AGEs. I.2 Obezitatea, date generale În ultimii 15 ani s-a constatat creşterea prevalenţei obezităţii in Europa, România ocupând locul 3 după Iugoslavia şi Grecia. Obezitatea este mai frecventă în cazul anumitor grupuri etnice, cum ar fi indienii americani, populaţia hispanică din SUA şi locuitorii insulelor din Pacific. Deosebit de importantă este creşterea prevalenţei obezităţii la copii, cunoscându-se faptul că prognosticul obezităţii este cu atât mai nefavorabil cu cât obezitatea apare mai precoce. OMS estimează că în lume există 22 milioane de copii obezi cu vârsta mai mică de 5 ani [3].. I.3 Obezitatea şi Riscul Cardiovascular Complicaţiile cardiovasculare ale obezităţii sunt: hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică cronică, insuficienţa cardiacă, aritmiile şi moartea subită, varicele membrelor inferioare [4]. 3

4 I.4 Obezitatea şi Rigiditatea Arterială Rigiditatea arterială este un termen generic care descrie rigiditatea peretelui arterial. Acesta este structural format din trei straturi, cu diferite grade de elasticitate care este prezentă pentru a contracara ejecţia pulsatilă de sange de la inima. Majoritatea cercetărilor legate de rigiditatea arterială se bazează pe teoria elasticităţii. Arterele mari nu sunt doar simple conducte de sânge, în plus faţă de această funcţie, ele acţionează, de asemenea, ca un tampon pentru fluxul de sange pulsat de inima. Acest rol este îndeplinit prin natura elastică a pereţilor arteriali. Evaluarea detaliată a arborelui arterial solicită informaţii despre forma pulsului arterial şi informaţii despre modul în care pereţii arteriali se modifică, ca reacţie la această undă. Rigiditatea arterială este un factor de risc major în dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Măsurarea rigiditatii arteriale, prin urmare, devine tot mai importantă, atât în prevenirea, cat si în tratamentul bolilor cardiovasculare, în detrimentul unei abordări terapeutice bazate pe analiza statistică a factorilor de risc (vârstă, tensiune arterială, colesterol, diabet etc). Elasticitatea peretelui arterial este o proprietate fundamentală a arterelor mari şi în special a arterei aorte. Pierderea elasticitaţii arteriale (rigiditatea arterială crescută), determină o creştere a presiunii pulsului, marker independent de risc cardiovascular în special la persoanele vârstnice [5]. I.5 Obezitatea şi AGEs AGEs joacă un rol esenţial în dezvoltarea bolilor cronice legate de vârsta, boli cum ar fi diabetul zaharat, insuficienţa renală şi bolile cardiovasculare [6]. Nivelul de AGEs în ţesuturile cu viaţa lungă (nu în sânge) serveşte ca o memorie de stres oxidativ şi glicometabolic şi este un predictor valoros al complicaţiilor cardiovasculare [7]. Până acum a fost complicat de cuantificat AGEs în ţesuturi la pacienţi, însă, cu ajutorul AGE Rederului, AGEs se pot determina în 30 de secunde. Produşii finiali de glicozilare avansată au o fluorescenţă caracteristică. AGE Reader are o sursă de lumină care luminează ţesutul de interes. Această lumină fluorescentă excită compuşii în tesutul care va emite lumina cu lungimi de undă diferite. În banda de lungimi de undă folosite, o contribuţie majoră în fluorescenţă vine de la AGEs fluorescente. Lumina emisă este detectată cu ajutorul unui spectrometru. AGE Reader este capabil să măsoare această fluorescenţă a ţesuturilor, rapid şi noninvaziv [8]. Autofluorescenţa, cantitatea de AGEs creşte odată cu îmbătrânirea. La subiecţii cu pielea mai inchisa culoare, la măsuratori rezultă de obicei valori AF mai mici decât la subiecţii cu pielea deschisă, datorită absorbţiei selective a undelor florescente de către compuşi din piele [9]. 4

5 AGE Reader poate fi folosit pe o piele 1-3 după clasificarea Thomas B. Fitzpatrick. Scala Fitzpatrick, este o schemă de clasificare numerică pentru culoarea pielii. Acesta a fost dezvoltată în 1975 de Thomas B. Fitzpatrick, un dermatolog de la Harvard, ca o modalitate de a clasifica răspunsul diferitelor tipuri de piele la lumina UV [10]. I.6 Obezitatea si Fibroza Hepatică Hepatosteatoza este o condiţie reversibilă produsă prin acumularea trigliceridelor în celulele hepatice. Deşi se cunosc mai multe cauze, hepatosteatoza apare cel mai frecvent datorită unui consum excesiv de alcool sau la persoanele cu obezitate, în special la cele cu distribuţie abdominală a adipozitaţii. Spectrul clinicopatologic al ficatului gras nonalcoolic (NAFLD) variază de la steatoza simplă la steatohepatita nonalcoolică (NASH). NAFLD poate progresa la boală hepatică avansată inclusiv fibroză, ciroză, insuficienţa hepatică, cancer şi în cele din urmă, poate duce la deces, aceasta contribuie semnificativ la morbiditatea şi mortalitatea hepatică [11,12]. II. CERCETĂRI PERSONALE II.1 Scopul si obiectivele studiului În acest studiu am cercetat posibila asociere a obezităţii cu afecţiuni cardiometabolice cum sunt rigiditatea arterială, fibroza hepatică şi AGEs. Obiectivele principale ale studiului nostru au fost: 1. Să se cerceteze dacă pacienţii cu obezitate prezintă rigiditate arterială şi dacă aceasta este corelată cu gradul obezităţii. 2. Să se cerceteze dacă pacienţii cu obezitate prezintă un nivel de AGEs crescut şi dacă AGEs sunt corelaţi cu gradul obezităţii. 3. Să se cerceteze dacă pacienţii cu obezitate prezintă fibroză hepatică şi dacă aceasta este corelată cu gradul obezităţii. II.2 Cazuistică si metode Materialul de studiu l-au constituit pacienţii din ambulatoriu şi pacienţii internaţi în Clinica de Endocrinologie din cadrul Spitalului Jean Verdier din Paris în perioada Februarie-Septembrie

6 În studiu au fost cuprinşi 88 de pacienţi cu obezitate de diferite grade, care s-au prezentat la internare pentru evaluarea şi tratamentul obezităţii. În funcţie de rezultatele evaluării, de gradul obezităţii, de patologiile asociate, fiecarea pacient a urmat un tratament individualizat fie prin optimizarea stilului de viaţă, cure dietetice în centre specializate sau prin chirurgie bariatrică. Majoritatea subiecţilor au fost de sex feminin, în numar de 74 iar 14 subiecţi au fost de sex masculin. Vârsta maximă în lotul studiat a fost de 72 ani iar vârsta minimă de 19 ani, cu o medie a vârstei de 41,36 ani. Greutatea maximă a fost de 175 kg iar cea minimă de 74 kg, cu o medie a greutăţii de 105,36 kg. CRITERII DE INCLUDERE a. Pacienţi cu obezitate (IMC 30 kg/m²). b. Pacienţi fără diabet zaharat în antecedente. c. Pacienţii cu pielea deschisă la culoare (pe scala de la 1-3 după clasificarea Thomas B. Fitzpatrick) datorită principiului de florescenţă al AGE Readerului. CRITERII DE EXCLUDERE a. Pacienţi cunoscuţi cu diabet zaharat. b. Pacienţi cu IMC < 30 kg/m². c. Pacienţii de culoare, datorită principiului de florescenţă al AGE Readerului. d. Sarcina e. Lactaţia PARAMETRII STUDIAŢI 1. Date demografice: vârsta, sexul. 2. Date antropometrice: Circumferinţa Abdominală (CA), Circumferinţa Şoldului (CS), raportul CA/CS calculat, înălţimea, greutatea, Indicele de Masă Corporală (IMC) calculat. 3. Stil de viaţă: fumător, nefumător. 4. Antecedente personale: diabet, HTA. 5. Examen clinic. 6. Explorări paraclinice: Toţi pacienţii au fost supuşi Testulul de Toleranţă Orală la Glucoză cu 75 g glucoză pulvis, în 2 timpi. - determinări biochimice: glicemia a jeun, glicemia la 2 ore după testul oral de toleranţă la glucoză, HbA1c, colesterolul total, colesterolul LDL, colesterolul HDL, trigliceridele serice, 6

7 creatinina serică, Aspartat aminotransferaza (ASAT), Alanin aminotransferaza (ALAT), gamaglutamil transferaza (gamagt), fosfataza alcalină, proteina C reactivă, feritina, fibrionogenul, VSH-ul, s-a calculat rata filtrarii glomerulare prin metoda MDRD 4 - micoalbuminuria (din urina pe 24 h) - rigiditatea arterială (măsurată cu ajutorul Sfigmocorului) - autoflorescenta pielii (masurată cu ajutorul AGE Readerului) - fibroza hepatică (masurată cu ajutorul FibroScanului) II.3 Rezultate şi Discuţii În lotul studiat 84,1% din pacienţi sunt de sex feminin, şi 15,9 % de sex masculin. Din cei 88 de pacienţi luaţi în studiu un procent de 5 % din pacienţi au avut valori ale PWV 11 m/s, valori considerate peste limita normală a dispozitivului SphygmoCor, valori ce indică prezenţa rigiditaţii arteriale. Unul din principalele obiective ale acestei cercetari a fost corelaţia dintre obezitate şi rigiditatea arterială. Astfel în lotul nostru de pacienţi rigiditatea arterială nu s-a corelat cu gradul obezităţii exprimat prin IMC (p = 0,232) sau cu raportul CA/CS (p = 0,435) însă s-a corelat cu CA (p = 0,042). Majoritatea literaturii asociază însă obezitatea cu un risc crescut de rigiditate arterială [13-16]. În urma aplicării testelor nonparametrice (Kruskal-Wallis Test pentru IMC, Mann- Whitney Test pentru CA şi pentru raportul CA/CS) nu s-au obiectivat diferenţe semnificative statistic ale rigidităţii arteriale în funcţie de gradele obezităţii (p = 0,264), prezenţa sau absenţa obezităţii abdominale (evaluate prin CA) (p = 0,498), (evaluate prin raportul CA/CS) (p = 0,747). În urma analizei statistice mai mult de jumătate dintre subiecţi, 65.9% au avut valori ale AF (AGEs) peste cele considerate normale. În urma analizei statisice s-a constatat că IMC nu se corelează cu AGEs (p = 0,062). De asemenea în studiul nostru AGEs nu s-au corelat cu CA (p = 0,295) sau cu raportul CA/CS (p = 0,193). AGEs şi obezitatea este un subiect nou, iar datele din literatură sunt puţine, însă în studiul realizat de Semba RD. şi colab. ţesutul adipos este invers corelat cu AGEs [17,18]. În studiul realizat de Corine den Engelsen, Maureen van den Donk, Kees J. Gorter, Philippe L. Salomé and Guy E. Rutten în Olanda pe un lot de 861 de subiecţi cu obezitate abdominală si 431 fără obezitate abdominală, concluzia a fost că relaţia dintre CA şi AF nu este atât de evidentă pe cât s-a crezut [19]. 7

8 În urma aplicării testului nonparametric (Kruskal-Wallis Test pentru IMC, respectiv Mann-Whitney Test pentru CA şi raportul CA/CS) nu s-au obiectivat diferenţe semnificative statistic ale AF în funcţie de gradele obezităţii (p = 0,121), prezenţa sau abesenţa obezităţii abdominale (evaluate prin CA) (p = 0,545) şi prezenţa sau absenţa obezităţii abdominale (evaluate prin raportul CA/CS ) (p = 0,401). În urma analizei statistice mai mult de jumătate dintre subiecţi au avut valori ale elestometriei peste cele considerate normale, astfel împărţirea fibrozei hepatice pe stadii în lotul nostru este următoarea: F0 = 48 %, F1 = 27 %, F2 = 21 %, F3 = 4 %, F4 = 0 %. În urma analizei statistice fibroza hepatică nu s-a corelat direct cu gradul obezitatii (IMC) (p = 0,514), CA (p = 0,244) sau cu raportul CA/CS (p = 0,293). În urma aplicării testului nonparametric (Kruskal-Wallis Test) nu s-au obiectivat diferenţe semnificative statistic ale fibrozei hepatice în funcţie de gradele obezităţii (p = 0,175) şi prezenţa sau absenţa obezităţii abdominale (evaluate prin raportul CA/CS ) (p = 0,255). II.4 Concluzii Prezenta lucrare se constituie într-un studiu ce analizează asocierea obezităţii cu afecţiuni cardiometabolice cum sunt rigiditatea arterială, fibroza hepatică şi cu un nivel crescut al AGEs. Rigiditatea arterială şi obezitatea 1. În lotul nostru doar 4,5 % dintre subiecti au prezentat rigiditate arterială, pe care am analizat-o in functie de alte date înregistrate. 2. Rigiditatea arterială s-a corelat pozitiv cu CA (p = 0,042), însă nu s-a corelat cu gradul obezităţii exprimat prin IMC (p = 0,232) sau cu raportul CA/CS (p = 0,435) (Testul Spearman). 3. Rigiditatea arterială s-a corelat cu colesterolul total (p = 0,010) şi cu trigliceridele serice (p = 0,029). 4. În studiul nostru rigiditatea arterială s-a corelat cu glicemia a jeun (p = 0,012); nu s-a corelat însa cu glicemia la două ore post încarcare cu glucoză (p = 0,157) şi nici cu HbA1c (p = 0,107) (Testul Spearman); rigiditatea arteriala s-a corelat însa pozitiv cu FINDRISC (p=0,001); în urma aplicarii testului Kruskal Wallis s-au obiectivat diferenţe semnificative ale rigidităţii arteriale, în functie de cele trei categorii ale scorului, în care s-au încadrat pacienţii din studiu, 8

9 rigiditatea arterială crescând paralel cu creşterea riscului de diabet (p=0,003); acest rezultat era anticipabil, ţinand cont de factorii ce prezic riscul de diabet. 5. Rigiditatea arterială şi HTA se află într-o relaţie de interdependenţă, rigiditatea arterială duce la hipertensiune arterială iar hipertensiunea arterială este factor de risc pentru rigiditatea arterială; în studiul nostru rigiditatea arterială diferă semnificativ statistic la pacienţii cu HTA comparativ cu pacienţii fără HTA (p = 0,023) (Testul Mann-Whitney). 6. Rigiditatea arterială s-a corelat pozitiv cu vârsta pacienţilor (p = 0,001) (Testul Spearman). Media rigidităţii arteriale creşte progresiv cu vârsta, cea mai mare valoare înregistrându-se la categoria ani (Testul Mann-Whitney). 7. Corelaţia dintre rigiditatea arterială şi GGT a fost pozitivă şi semnificativă statistic (p=0,027); această enzimă hepatică este propusă, de alti autori, ca marker pentru rigiditatea arterială. 8. Rigiditatea arterială s-a corelat pozitiv cu feritina atât la pacienţii de sex masculin (p = 0,036) cât şi la cei de sex feminin (p = 0,049); 9. În modelul final de regresie liniară variabilele vârsta şi gama GT au ramas cu semnificaţie statistică, cu p=0,000, respectiv 0,001, aceste variabile fiind predictori independenţi pentru rigiditatea arterială în studiul nostru. Rezultatele noastre sunt în concordanţă cu datele din literatură, efectul vârstei asupra peretelui arterial fiind bine cunoscut, iar gama GT se consideră ca ar fi implicată în procesul de aterogeneză, această enzimă hepatică fiind propusă ca marker pentru rigiditatea arterială. AGEs şi obezitatea 1. În urma analizei statistice mai mult de jumătate dintre subiecţi au avut valori ale AF (AGEs) peste cele considerate normale; trebuie reprecizat însa ca toţi pacienţii incluşi în studiu au prezentat obezitate. 2. Rezultatele noastre nu confirmă ipoteza teoretică conform căreia CA şi IMC ca markeri ai rezistenţei la insulină şi ai tulburarilor metabolice sunt asociaţi cu creşterea de AGEs; în studiul nostru gradul obezitati, exprimat prin IMC, CA şi raportul CA/CS nu s-au corelat cu AF (p = 0,062; p = 0,295; p = 0,193) (Testul Spearman). 3. Variaţiile pe termen scurt şi lung (trei luni) ale glicemiei, definite prin glicemia a jeun, glicemia la 2 ore post glucoză, respectiv HbA1c, s-au corelat cu AF (p = 0,034; p = 0,040, 9

10 respectiv p = 0,002), şi de asemenea, AF s-a corelat cu scorul FINDRISK (p = 0,016) care calculează riscul de a dezvolta DZ în cursul următorilor 10 ani (Testul Spearman). 4. AF s-a corelat semnificativ statistic cu PCR (p = 0,049). 5. AF s-a corelat cu ASAT (p = 0,004) şi nu s-au corelat cu ALAT (p = 0,053), GGT (p = 0,217) sau ALP (p = 0,947). AF a înregistrat diferenţe semnificative statistic însa la pacienţii cu valori normale ale ASAT şi ALAT faţă de pacienţii cu valori patologice ale acestor transaminaze hepatice (p = 0,021) (Testul Mann-Whitney). 6. În modelul final de regresie liniară variabilele HbA1c, scorul FINDRISK, ASAT şi proteina C reactivă au obţinut valorile de 0,004; 0,026; 0,059 respectiv de 0,075 aceste variabile fiind predictori ai AF în studiul nostru. Datele din literatură sunt puţine in acest sens, deaorece AF este un subiect relativ nou, mai multe studii au fost realizate pe AGEs circulanţi, respectiv pe un receptor specific al AGEs, acesta fiind asociat cu creşterea nivelului seric de PCR. 7. Limitări ale AGE Readerului ca dispozitiv de măsurare al AGEs: - nu toţi AGEs prezintă proprietăţi fluorescente şi, prin urmare, aceştia nu pot fi cuantificaţi cu AGE Readerul. - alte componente interstiţiale, celulare şi vasculare pot fi, de asemenea, fluorescente. Fibroza hepatică şi obezitatea 1. Mai mult de jumătate din subiecţi au prezentat valori ale elastometriei mai mari decât cele considerate normale, aceste date fiind în concordanţa cu literatura. 2. Nu am găsit însa corelatii directe între fibroza hepatică si IMC (p = 0,514), CA (p = 0,244) sau raportul CA/CS (p = 0,293) (Testul Spearman), ceea ce arată că fibroza hepatică nu creşte proporţional cu gradul de obezitate. 3. În lotul nostru un numar crescut dintre subiecţi au avut valori ale transaminazelor hepatice crescute, însă nu fost corelatii semnificative statistic ale ASAT, ALAT şi GGT cu gradul fibrozei hepatice (p = 0,284; p = 0,256; p = 0,081) (Testul Spearman). 4. Fibroza hepatică nu s-a corelat cu vârsta pacienţilor (p = 0,705) (Testul Spearman). Media fibrozei hepatice creste progresiv cu vârsta, începând cu vârsta de 20 ani, cea mai mare valoare înregistrându-se la categoria ani (Testul Mann-Whitney, p=0,498). 5. Fibroza hepatică s-a corelat cu HbA1c (p = 0,014) şi, de asemenea, media fibrozei hepatice a fost semnificativ statistic mai mare, odata cu cresterea valorilor A1c (p=0,002); în modelul de 10

11 regresie liniară însa, variabila HbA1c nu poate fi considerată predictor al fibrozei hepatice în studiul nostru, deoarece p este nesemnificativ statistic (p = 0,119); fibroza hepatica nu s-a corelat cu glicemia a jeun (p = 0,346) sau cu glicemia la 2 ore după testul oral de toleranţă la glucoză (p = 0,645) (Testul Spearman); scorul FINDRISC, împartit pe 4 grupe de risc, a prezentat valori ale fibrozei hepatice la limita semnificaţiei statistice (p=0,63); nu au existat corelaţii semnificative statistic între fibroza hepatică şi AF, rigiditatea vasculară, prezenţa HTA şi obiceiul de a fuma. 6. Markerii inflamatori: desi în literatură majoritatea markerilor inflamatiei sunt asociaţi cu NAFLD, NASH şi fibroza hepatică în studiul nostru fibroza hepatică nu s-a corelat şi cu nici unul dintre markerii inflamaţiei studiaţi: PCR (p = 0,320), feritina serică la pacienţii de sex masculin (p = 0,601) sau feminin (p = 0,153), cu fibrionogenul (p = 0,498) sau cu VSH-ul (p = 0,796) (Testul Spearman). 7. Fibroza hepatică nu diferă semnificativ statistic în funcţie de sexul feminin sau masculin al pacienţilor (p = 0,679) (Testul Mann-Whitney). 8. Dintre subiecţii luaţi în studiu un procent de 15 % nu au putut sa fie evaluaţi cu FibroScanul, datorită ţesutului adipos perihepatic în exces ( 3cm), pentru aceştia fiind necesare alte metode de evaluare a fibrozei. III. Bibliografie 1. Maria Mota. Importanţa unui stil de viaţă sănătos în prevenţia obezităţii şi în terapia diabetului zaharat. Hipocrate (ediţie specială). August 2009; Faeh A. Obesity in Europe: the strategy of the European Union from a public health law perspective, Eur J Health Law Mar;19(1): Popkin BM, Adair LS, Ng SW., Global nutrition transition and the pandemic of obesity in developing countries. Nutr Rev Jan;70(1): Maria Mota, Mihaela Dinca, Patologia Nutritional Metabolica. Craiova: Editura Medicală Universitară, ISBN Westerhof BE, Westerhof N. Magnitude and return time of the reflected wave: the effects of large artery stiffness and aortic geometry. J Hypertens Mar 23 11

12 6. Prasad A. et al. Advanced Glycation Endproducts and Diabetic Cardiovascular Disease. Cardiol Rev Feb McIntyre N. et al. Clin J Am Soc Skin Autofluorescence and the Association with Renal and Cardiovascular Risk Factors in Chronic Kidney Disease Stage 3. Nephrol Sep 1. Epub 8. Meerwaldt R, et al. Ann N Y. Simple noninvasive measurement of skin autofluorescence. Acad Sci. 2005;1043: M Koetsier, Erfan Nur, Han Chunmao, Helen L Lutgers, Thera P Links, Andries J Smit, Gerhard Rakhorst, Reindert Graaff. Skin color independent assessment of aging using skin autofluorescence. Optics express. 07/2010; 18(14): Fitzpatrick TB: Soleil et peau. J Med Esthet 1975;2: Rider OJ, Francis JM, Ali MK, Petersen SE, Robinson M, Robson MD, Byrne JP, Clarke K, Neubauer S. Beneficial cardiovascular effects of bariatric surgical and dietary weight loss in obesity. J Am Coll Cardiol Aug 18;54(8): Goldberg Y, Boaz M, Matas Z, Goldberg I, Shargorodsky M. Weight loss induced by nutritional and exercise intervention decreases arterial stiffness in obese subjects. Clin Nutr Feb;28(1): Joly L, Perret-Guillaume C, Kearney-Schwartz A, Salvi P, Mandry D, Marie PY, Karcher G, Rossignol P, Zannad F, Benetos A. Pulse wave velocity assessment by external noninvasive devices and phase-contrast magnetic resonance imaging in the obese. Hypertension Aug;54(2): Semba RD, Arab L, Sun K, Nicklett EJ, Ferrucci L. Fat mass is inversely associated with serum carboxymethyl-lysine, an advanced glycation end product, in adults. J Nutr Sep;141(9): Norata GD, Garlaschelli K, Grigore L, Tibolla G, Raselli S, Redaelli L, Buccianti G, Catapano AL. Circulating soluble receptor for advanced glycation end products is inversely associated with body mass index and waist/hip ratio in the general population. Nutr Metab Cardiovasc Dis Feb;19(2): Corstjens H, Dicanio D, Muizzuddin N, Neven A, Sparacio R, Declercq L, Maes D. Glycation associated skin autofluorescence and skin elasticity are related to chronological age and body mass index of healthy subjects. Exp Gerontol Jul;43(7):