FACTORI DETERMINANŢI AI STĂRII DE SĂNĂTATE A POPULAŢIEI. EVIDENŢE EMPIRICE

Transcription

1 ACADEMIA DE STUDII ECONOMICE DIN BUCUREŞTI VIORELA-LIGIA VĂIDEAN FACTORI DETERMINANŢI AI STĂRII DE SĂNĂTATE A POPULAŢIEI. EVIDENŢE EMPIRICE Colecţia Cercetare avansată postdoctorală în ştiinţe economice ISBN Editura ASE Bucureşti 2015

2 Copyright 2015, Văidean Viorela Ligia Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate autorului. Editura ASE Piaţa Romană nr. 6, sector 1, Bucureşti, România cod Referenţi: Prof. univ. dr. Pavel NĂSTASE Prof. univ. dr. Nicolae ISTUDOR ISBN Autorul îşi asumă întreaga responsabilitate pentru ideile exprimate, pentru originalitatea materialului şi pentru sursele bibliografice menţionate. Această lucrare a fost cofinanţată din Fondul Social European, prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane , proiect POSDRU/159/1.5/S/ Performanţă şi excelenţă în cercetarea doctorală şi postdoctorală în domeniul ştiinţelor economice din România.

3 Cuprins Summary... 5 Introducere Sisteme de asigurare a sănătăţii Sisteme de sănătate comparate Sistemul naţional de sănătate Sistemul de asigurări sociale pentru sănătate Sistemul privat de asigurări de sănătate Sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România în context european Structura sistemului asigurărilor sociale de sănătate din România Drepturile şi obligaţiile asiguraţilor Finanţarea sistemului de asigurări sociale de sănătate din România Direcţii de reformă pentru sistemul de asigurări sociale de sănătate în România Obiective şi politici europene Cheltuielile cu sănătatea la nivelul Uniunii Europene Starea de sănătate factori individuali şi macroeconomici Modele de factori determinanţi ai sănătăţii Indicatori ai stării de sănătate a populaţiei Contribuţii la agregarea variabilelor determinante pentru sănătatea populaţiei lumii Concluzii Surse bibliografice Lista tabelelor şi figurilor

4 Contents Summary... 5 Introduction Health Insurance Systems Compared Healthcare Systems The National Healthcare System The Social Health Insurance System The Private Healthcare System The Romanian Social Health Insurance System within the European Context The Structure of the Romanian Health Insurance System The Rights and Duties of the Insured Financing the Romanian Health Insurance System Reform Directions for the Romanian Healthcare System European Objectives and Policies Healthcare Expenditures within the European Union The Health Status Individual and Macroeconomic Determinants Models for Health Determinants Health Status Quantifiers Contributions to Aggregating Health Determinants for World Population Conclusions References List of tables and figures

5 Summary The purpose of this specialized book is to sum up the existing theories and research literature about the determinant factors of the health status of a population and to bring up my contribution as a health economist, as the final step in graduating my postdoctoral studies with a scholarship earned in competition from the European Social Fund through Sectoral Operational Programme Human Resources Development , project number POSDRU/159/1.5/S/ Performance and excellence in doctoral and postdoctoral research in Romanian economics science domain. The purpose of my individual postdoctoral research targeted an evaluation of the population s health status in Romania and other countries from the perspective of their life quality and welfare, by performing an analysis of the psycho-social determinants of health. As such, the specific objectives of my research project, synthesised within this book, are the following: 1. A comparative analysis of the healthcare systems, with emphasis on Romania s situation, from the point of view of the systems promoted policies, financing methods, organization, expenditures and health status of the population; 2. The study of the peculiarities of the Romanian social health insurance system within the European context and its financing critical points and reform directions; 3. Individual and macroeconomic relevant determining factors of populations health status: the development of a stratified model of life style, community and socio-economical cultural and environmental factors, and the development of the computation methodology of a health global index; 4. Theoretical and practical support of the strong relationship between education, health status and economic resources of EU member states. The objectives fall within the international trend of promoting health for all and healthcare insurance, and the sustainable financing of public healthcare in Romania, by generating clear economic and social effects. The fundament of this specialized book is based on the fact that the only economic engine loaded with legitimacy is represented by the true human needs. All citizens should be guaranteed equal access to a set of fundamental social rights such as the right to health. Behind these stands the obligation to contribute to the accumulation of financial resources supporting health insurance systems and covering the risk of disease. The man, the citizen

6 finds himself in urgent need of protection, that can be organized individually or at a social scale, further considering a public healthcare regime, private schemes or public-private partnerships, with their implications. An intense preoccupation of the recent specialized literature has been the analysis of national healthcare systems characteristics, population coverage and healthcare financing risks. The comparative study of healthcare systems and policies is now considered to be a field of interdisciplinary study, suitable for different methodological approaches. However, experts confirm the contribution of health insurance systems to the health status of a nation. Studies validate various health indicators, concluding in favor of life expectancy and mortality as proxies for health. Improvements in health are driven by increased expenditures for healthcare, changes in individual lifestyle factors, education and income. Empirical estimations in the field have focused mostly on cross-sectional and panel data regressions. Researchers have demonstrated that health is a key element of the human capital of each country, contributing to its competitiveness against other countries, and being closely related to poverty and living standards of the population. Basically health is one of the most important factors ensuring the life and work performance, and the validation of this reality is pursued by this book. Data collection for Romania and the other EU member states, hypothesis testing, processing through various quantitative and qualitative techniques and interpretation of results is carried out, the results having a strong degree of originality, as the present research book fits into a perpetual growing economic reality, that of rationalizing health systems and studying the health and welfare of nations. Starting from a quote by Virgil according to which health is the greatest wealth and having in mind the World Health Organisation desideratum health for all, I continued my PhD research interests on health insurance and healthcare coverage, and characterized the different financing mechanisms that may occur for the worldwide healthcare systems. As such, the first chapter of this book contains a critical approach on the advantages and disadvantages of the national healthcare system, also known as a Beveridge model, the social health insurance system, also known as a Bismarck model and the private health insurance system. Moreover, the first chapter positions Romania s healthcare system within this typology and characterizes its architecture and healthcare services. The chapter also synthesizes some of the European and worldwide objectives and priorities for the healthcare domain as governments have focused on continuous improvement of member states healthcare systems through various complex strategies. Because investments in the health 6

7 status of the population further bring several economic benefits along, the first chapter ends with an analysis of the healthcare expenditures of the European Union, trying to explicate the per capita healthcare expenditures of EU-28 member states over a ten year time interval by the per capita gross domestic product and the share of the population aged 65 and above in the total population. A dummy variable is also used for the predominant financing method of European healthcare systems. The second chapter of this research book details some of the existing models of determining factors that impact the health status of the population, further presenting the use of life expectancy and infant mortality rate as health proxies. Knowing that the health status of the population has always been influenced by human biology, the living environment and individual behaviours, the healthcare system and others, the last subchapter uses principal component analysis in order to elaborate a new three-dimensional model. The final study starts from 69 health, nutrition and population variables for 213 world countries, further comprising these variables for dimension reduction of data into 3 components, linear combinations of the initial variables, that are capable to reflect the healthcare status of the world population in The resulting components are independent variables and may be used for some other multivariate data analysis. Future research perspectives would focus on using these factors as explanatory variables for the life expectancy at birth or mortality ratios of the 213 countries. Moreover, the same type of analysis may be applied for data covering different years, in order to evaluate the changes that occurred from one decade to another. Cluj-Napoca, 2015 Viorela-Ligia Văidean Post PhD studies graduate 7

8 Introducere Demersul acestei cărţi de specialitate pleacă de la faptul că singurul motor al economiei încărcat cu o veritabilă legitimitate îl constituie nevoile umane. Tuturor cetăţenilor trebuie să li se asigure un acces egal la un ansamblu de drepturi sociale fundamentale, precum dreptul la sănătate. În spatele acestui drept stă obligaţia de a contribui la acumularea resurselor financiare necesare susţinerii sistemului asigurărilor de sănătate şi acoperirii riscului de îmbolnăvire. Omul, cetăţeanul are în mod imperios nevoie de protecţie, ce poate fi organizată la nivel individual sau la scară socială, punându-se mai departe în discuţie regimul privat respectiv regimul public de protecţie a sănătăţii, cu implicaţiile acestora (Sampath P., Edmonton A., 2012; Ooms G. et al. 2014). Obiectivele asumate de-a lungul cercetării postdoctorale a autoarei au vizat evaluarea stării de sănătate a populaţiei din România şi celelalte state din perspectiva calităţii vieţii şi bunăstării, cu efectuarea unei analize de tip psiho-social a determinanţilor sănătăţii, precum şi comunicarea demersului ştiinţific realizat, prin participarea la sesiuni ştiinţifice şi publicarea unor lucrări, pentru integrarea aspectelor cercetate în circuitul ştiinţific internaţional. O preocupare intensă a literaturii de specialitate recente şi a autoarei a constituit-o analiza caracteristicilor sistemelor de sănătate naţionale, acoperirea populaţiei împotriva riscurilor şi finanţarea sănătăţii (Paris V. et al, 2010). Studiul comparativ al sistemelor şi politicilor de sănătate este în prezent considerat a fi un câmp de studiu interdisciplinar, pretabil la diferite abordări metodologice (Cacace M. et al., 2013). Totodată, specialiştii confirmă contribuţia sistemelor de asigurare a sănătăţii la starea de sănătate a unei naţiuni. Studiile validează diverşi indicatori ai stării de sănătate, concluzionând în favoarea speranţei de viaţă şi mortalităţii ca proxi-uri pentru starea de sănătate. Îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei este determinată de creşterea cheltuielor cu sănătatea, modificări ale stilului de viaţă individual, educaţie şi venit, aceste considerente constituind firul roşu al acestei cărţi de specialitate. Estimările empirice din literatura de specialitate care validează aceste aspecte se axează pe analize cross-secţionale şi regresii cu date panel. (Ritsatakis A, 2012; Joumard I. et al. 2008; Joumard I. et al 2010). Practic sănătatea reprezintă unul dintre cei mai importanţi factori care asigură desfăşurarea vieţii şi activităţii, validarea acestei realităţi fiind urmărită la nivelul întregii cercetări întreprinse la nivelul studiilor postdoctorale finalizate prin această lucrare de sinteză, prin 8

9 perfectarea cunoştinţelor acumulate şi utilizarea analizei multivariate a datelor pentru România şi celelalte state ale lumii. Rezultatele obţinute au un pronunţat grad de originalitate, această carte de specialitate încadrându-se într-o realitate economică cu dezvoltare perpetuă, aceea de raţionalizare a sistemelor de sănătate respectiv cercetare a sănătăţii şi bunăstării naţiunilor. Contribuţiile propuse sunt concentrate pe elaborarea unui model complex şi nou de factori determinanţi ai sănătăţii, cu abordarea de profunzime a aspectelor ce ţin în special de reforma financiară a sistemelor sanitare. Elementul de noutate absolută constă în agregarea multiplelor variabile determinante ale stării de sănătate, într-un număr redus de factori compoziţi, prin utilizarea analizei componentelor principale. 9

10 1 Sisteme de asigurare a sănătăţii 1.1 Sisteme de sănătate comparate În practica internaţională, cea mai utilizată tipologie a sistemelor de sănătate este realizată în funcţie de sursele de finanţare predominante ale acestora. Astfel, în funcţie de modalităţile de colectare a fondurilor de la populaţie, se definesc trei tipuri mari de sisteme de sănătate: sisteme naţionale de sănătate, unde predomină finanţarea prin impozite globale, redistribuite prin bugetul de stat; sisteme de asigurări sociale de sănătate, bazate pe contrinuţiile obligatorii (prime) către unul sau mai multe fonduri speciale de sănătate; sisteme de asigurări private, bazate pe prime de asigurare voluntare Sistemul naţional de sănătate În ceea ce priveşte Sistemul naţional de sănătate (SNS), cunoscut în literatura de specialitate şi sub denumirea de sistem tip Beveridge, finanţarea provine de la bugetul de stat, prin impozite. Sistemele de sănătate tip Beveridge au fost inspirate de Raportul din 1942 al lui Lord Beveridge care oficializa organizarea adoptată de Suedia în anii 30. Întreaga Europă de Vest (Danemarca, Finlanda, Irlanda, Norvegia, Suedia, Marea Britanie) a adoptat sau menţinut acest model după cel de-al doilea razboi mondial. Acest tip de sistem a câştigat popularitate şi în Canada în anii 70, respectiv în Sudul Europei în anii 80 (Grecia, Italia, Portugalia, Spania). Sarcinile SNS sunt în general elaborarea politicii sanitare, emiterea de îndrumări ale autorităţilor pentru probleme de sănătate şi alocarea resurselor şi monitorizarea performanţelor autoritaţilor din subordine. Totodată, SNS se caracterizează prin următoarele (Nistor I., 2008 :9) : sursele de finanţare sunt taxele guvernamentale, care se adună sub formă de buget public la nivelul guvernului ; este controlat de guvern; bugetul este împărţit pentru diferite sectoare, fiecărui sector revenindu-i un anumit procent, care este modificat anual ; procentul destinat sănătăţii este distribuit de la nivelul Ministerului Sănătăţii (MS), pe baza unor criterii, autorităţilor judeţene de sănătate, care apoi distribuie fondurile existente spitalelor şi medicilor de familie ; 10

11 medicii încheie contracte cu autorităţile locale, fiind remuneraţi sub diverse forme ; se practică într-o măsură mică şi sistemul de co-plată de către pacienţi ; există posibilitatea dezvoltării sectorului privat în paralel cu acest sistem. Tabel 1 Sistemul naţional de sănătate (tip Beveridge) avantaje şi dezavantaje AVANTAJE accesibilitatea generală; acoperirea universală; costuri administrative reduse pentru un astfel de sistem comparativ cu celelalte tipuri, însă poate apărea o eficienţă scăzută a gestionării fondurilor. DEZAVANTAJE pachetul de servicii oferit populaţiei nu este precis definit, în mod tradiţional neexistând relaţii contractuale clare între furnizorii, plătitorii şi clienţii serviciilor sanitare, de regulă statul fiind atât cel ce plăteşte cât şi cel care furnizează asistenţa de sănătate => calitatea mai scăzută a serviciilor sanitare în aceste tipuri de sisteme; eficienţa scăzută la gestionarea fondurilor; lipsa stimulentelor pentru medici; sursele financiare ce pot fi puse la dispoziţia sistemului sunt mai reduse decât cele strânse din prime de asigurări; în plus lipsă unei implicări directe în finanţarea asistenţei sanitare a indus populaţiei idea că sănătatea este gratuită şi nu implică costuri, şi ca atare, comportamentul populaţiei de menţinere a stării de sănătate printr-un stil de viaţă caracteristic este mai greu de stimulat în asemenea sisteme. Sursa: Prelucrări ale autoarei 11

12 1.1.2 Sistemul de asigurări sociale pentru sănătate Sistemul de asigurări sociale pentru sănătate, cunoscut şi sub denumirea de sistem tip Bismarck, finanţat prin contribuţii obligatorii de asigurare dependente de venituri, este sistemul cel mai vechi din Europa şi operează în ţări precum Germania, Austria, Belgia, Franţa şi Olanda, fiind caracterizat prin (Nistor I., 2008 :10): finanţarea se face prin contribuţii obligatorii în proporţii diverse, patron şi angajat ; contribuţia se face prin plata unui anumit procent/contribuţie, în funcţie de venit şi se colectează la nivelul caselor de asigurări ; guvernul este cel care stabileşte politicile de sănătate şi asigură mecanisme pentru urmărirea realizării scopurilor propuse ; casele de asigurări sunt independente de guvern, dar funcţionarea lor se face prin reglementări stricte şi stabilesc contracte de prestare a serviciilor cu spitalele, medicii de familie, medicii stomatologi, farmaciştii etc. Tabel 2 Sistemul de asigurări sociale pentru sănătate avantaje şi dezavantaje AVANTAJE creşterea descentralizării sistemului, banii nu sunt distribuiţi de Ministerul Sănătăţii Publice, plata diferitelor acte medicale facându-se prin organisme independente (casele de asigurări); fondurile destinate sănătăţii sunt independente de modificările priorităţilor politice; fluxul fondurilor este vizibil în sistem; sistemul asigură surse de venituri stabile pentru sistemul de sănătate; prin acest model se realizează furnizarea mult mai eficientă a serviciilor de sănătate comparativ cu alte modele, precum şi creşterea fondurilor disponibile pentru sănătate atât ca sume absolute, cât şi ca valori procentuale din produsul intern brut (PIB). DEZAVANTAJE contribuţia pentru asigurările sociale plătite şi de angajator şi de angajat duce la o creştere a costului muncii pentru întreprinderi, putându-se chiar ajunge la majorarea costurilor şi preţurilor produselor, pentru acoperirea acestor contribuţii ale forţei de muncă; cei care nu sunt salariaţi (şomeri, elevi, pensionari etc) sunt acoperiţi din alte fonduri de la bugetul de stat, fapt dificil de realizat în unele cazuri; stabilirea cu dificultate a primelor ce trebuie plătite de cei care lucrează pe cont propriu, pentru că aceste prime sunt legate în special de veniturile realizate; costurile administrative sunt mai crescute decât la un sistem bazat pe impozite generale. Sursa: Prelucrări ale autoarei 12

13 Pe platforma unui astfel de sistem este organizată şi ţara noastră (Ciumaş C., Văidean V., 2007). Avantajele şi dezavantajele acestui tip de sistem, sintetizate din literatura de specialitate, se prezintă conform Tabelului 2 de mai sus. Cu toate acestea, multe dintre aceste posibile dificultăţi pot fi depăşite prin reglementări legislative adecvate (de exemplu, diminuări ale impozitelor pentru sumele plătite de angajatori pentru asigurarea salariaţilor, ce poate descuraja includerea acestora în costurile de producţie) Sistemul privat de asigurări de sănătate Sistemul voluntar de asigurări are la bază finanţarea privată, iar primele de asigurare sunt stabilite în funcţie de riscurile asiguraţilor. În cadrul asigurării private de sănătate, indivizii decid în mod voluntar să se înscrie într-o anumită formă de asigurare de sănătate. Când se consideră că toate persoanele asigurate au riscuri similare de îmbolnăvire, contribuţia pentru asigurarea de sănătate este stabilită la nivel egal pentru toate persoanele asigurate. Dar fiecare persoană are propriul risc de îmbolnăvire. Iar pentru calcularea acestui risc se ia în considerare riscul mediu la nivel individual. Principalele categorii de asigurări private de sănătate practicate în Statele Unite ale Americii (SUA) precum şi în celelalte ţări dezvoltate, sunt următoarele : asigurarea medicală standard; asigurarea medicală extinsă; asigurarea colectivă de sănătate; asigurarea intervenţiilor stomatologice; asigurarea asistenţei medicale pe termen lung şi asigurarea venitului în perioada de incapacitate de muncă (Tǎnǎsescu P., 1998). Acesta sistem, puternic dezvoltat în Statele Unite ale Americii (SUA) până la reformele recente, facilitează existenţa competiţiei între furnizorii şi finanţatorii serviciilor medicale care au interesul să atragă cât mai mulţi resurse financiare şi, prin aceassta, a cât mai multor pacienţi, ceea ce duce la creşterea calităţii serviciilor medicale şi la sporirea ofertei cantitative şi calitative acordată pacienţilor. Avantajele şi dezavatajele unui sistem privat de asigurări de sănătate sunt sintetizate din litearura de specialitate în Tabelul 3: Cele trei tipuri de sisteme, clasificate riguros din punct de vedere teoretic, cu avantaje şi neajunsuri, se regăsesc în practică sub diferite combinaţii, modificate de la o ţară la alta în funcţie de opţiunile fiecăreia. În ultimii ani s-a putut constata prezenţa unei tendinţe de apropiere a acestor tipuri de sisteme sanitare, încercându-se combinarea diverselor metode de finanţare cu maximizarea avantajelor din fiecare tip de sistem şi reducerea dezvantajelor existente, pentru atingerea obiectivelor dorite. Sistemele de sănătate nu se prea regăsesc în practică în formele pure descrise anterior; în general sunt ajustate la condiţiile specifice ale fiecărei ţări. 13

14 Tabel 3 Sistemul privat de asigurări de sănătate avantaje şi dezavantaje AVANTAJE calitatea actului medical ridicată; operativitate faţă de ceea ce oferă sistemul public, deci o productivitate ridicată; posibilitatea alegerii între furnizorii de servicii medicale şi respectiv între produsele oferite într-o gamă foarte largă; flexibilitate şi inovaţie; asigurătorii au o putere mai mare de negociere a preţurilor, tarifelor şi volumului actelor de îngrijire medicală. DEZAVANTAJE accesul este apreciat ca inechitabil pentru categoriile sociale cu un nivel scăzut al veniturilor, şomeri, pensionari, persoanele dependente, imigranţi, minorităţi etnice, etc; spitalele, în marea lor parte, sunt în sistemul public. Spitalele private se concentrează pe o gamă limitată de îngrijiri, prestaţii medicale; pentru a-şi atrage şi menţine clienţii asigurătorii propun un evantai de poliţe, ceea ce presupune costuri administrative ridicate; asigurătorii selecţionează riscurile şi diversele practici în funcţie de costuri, costuri pe care plătitorii le pot suporta mai degrabă decât să caute eficienţa actului medical. Sursa: Prelucrări ale autoarei 1.2 Sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România în context european Structura sistemului asigurărilor sociale de sănătate din România Ocrotirea sănătăţii şi asigurarea socială de sănătate sunt două concepte al căror conţinut, variat în formă, este, de fapt, unitar în fond. Conceptul ocrotirea sănătăţii este un termen care defineşte, în timp, modul, pârghiile şi resursele afectate de societate sau comunitate pentru a reflecta grija faţă de starea de sănătate a indiviziilor şi colectivităţilor umane. Conceptul asigurarea socială de sănătate reflectă modul, pârghiile şi resursele prin care individul, entităţile juridice şi societatea se implică în monitorizarea, susţinerea şi derularea 14

15 acţiunilor menite a realiza standardele de sănătate ale omului ca individ şi ale colectivităţilor umane. În România, acordarea de servicii medicale se realizează prin diverse scheme de finanţare, existând o balanţă între sistemul public şi cel privat care încearcă să-şi coordoneze cât mai bine serviciile. Sectorul privat de asigurare a sănătaţii în România ocupă totuşi un loc modest. Începând cu 1998 în România a început reforma sistemului de sănătate spre un sistem de sănătate bismarkian, care a adus o serie de schimbări în ceea ce priveşte structura sistemului sanitar, organizarea acestuia, dar rezultatele înregistrate în privinţa stării de sănătate a populaţiei sunt departe de aşteptări. Schimbările produse au fost mai mult conjucturale, legate de ideile de reformare ale persoanelor care au condus Ministerul Sănătăţii în tot acest timp, nu au avut continuitate de la un regim politic la altul, astfel că legea reformei, Legea nr. 45/1997 1, a fost abrogată prin Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului 150/2002, care la rândul ei a fost abrogată în favoarea Legii nr. 95/ Influenţele legislative s-au resimţit şi asupra evoluţiei cheltuielilor publice cu sănătatea ca procent din PIB, şi chiar dacă pe termen mediu şi lung se observă o tendinţa de creştere a evoluţiei cotelor, totuşi acestea se situează cu mult sub media europeană, respectiv sub media ţărilor membre ale Organizaţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE). Totuşi, finanţarea sectorului prin asigurǎrile sociale de sǎnǎtate nu a constituit şi nu constituie o soluţie optimǎ a crizei în care se gǎseşte sistemul sanitar public românesc. Inexistenţa unor fonduri absolut necesare pentru îngrijirile minime în spitale, pentru procurarea aparaturii şi medicamentelor şi-au pus amprenta asupra nivelului diverşilor indicatori specifici sănătăţii şi demografiei, care ne plasează în continuare pe poziţii modeste în clasamentul european. În prezent, sistemul de asigurări sociale de sănătate românesc (SASS) este caracterizat de trei elemente fundamentale: asiguraţii, furnizorii de servicii medico-farmaceutice şi casele de asigurări de sănătate, relaţiile dintre acestea având natură contractuală, conform figurii nr. 1: 1 Legea asigurărilor sociale de sănătate, modificată şi completată prin Ordonanţele de Urgenţă nr.30/1998 şi nr.72/1998. Un avantaj considerabil adus de Legea nr.145/1997 a fost introducerea unui sistem de colectare a fondurilor la nivel local, înlocuind sistemul rigid al finanţǎrii de la bugetul de stat. 2 Legea nr.95 din 14 aprilie 2006, privind reforma în domeniul sănătăţii publicată în Monitorul Oficial nr. 372 din 28 aprilie

16 Figura nr. 1. Componentele sistemului asigurărilor sociale de sănătate din România Sursa: Prelucrări ale autoarei La baza relaţiilor dintre componentele SASS stau anumite principii, garantate prin Legea 95/2006, cum ar fi: alegerea liberă a casei de asigurări de sănătate; sistemul de asigurări de sănătate îi oferă asiguratului dreptul de a-şi alege medicul după un anumit criteriu ales de el. In acest fel, asiguratul nu mai este legat de comuna, oraşul sau judeţul in care locuieşte. Banii şi informaţiile îl vor urma indiferent de alegerea pe care o face; solidaritatea şi subsidiaritatea în colectarea şi utilizarea fondurilor. Astfel toţi cetăţenii, trăind într-o comunitate, ar trebui să se ajute reciproc, mai ales în privinţa sănătaţii care este cea mai de preţ, existând situaţii în care asiguratul este plătitor al contribuţiei de sănătate, cât şi beneficiarul serviciilor medicale; participarea persoanelor asigurate, a statului şi a angajatorilor la managementul fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate; concurenţa rezultată din libertatea alegerii, medicii care dau dovadă de profesionalism fiind avantajaţi, solicitaţi de asigurat. Treptat, incompetenţa si risipa vor fi înlăturate din sistemul medical; acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil şi nediscriminatoriu, oricărui asigurat. Atâta timp cât concurenţa există are loc o creştere a calităţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor, iar relaţia medic-pacient trebuie să se desfăşoare sub semnul respectului reciproc; confidenţialitatea actului medical. Problemele pacientului nu trebuie să devină subiectul unor discuţii publice. Pentru a fi bine tratat, pacientul trebuie să aibă încredere în medicul care îi acorda îngrijirea medicală. În prezent, sistemul de sănătate cuprinde unităţi sanitare publice şi private, instituţii de conducere, supraveghere şi control, instituţii de finanţare. Autorităţile de supraveghere în sistemul de sănătate sunt : Ministerul Sănătăţii (MS), care are obligaţia să asigure supravegherea şi controlul aplicării legislaţiei de către instituţiile care au responsabilităţi în domeniul 16

17 sănătăţii publice, inclusiv de către sistemele de asigurări sociale şi de unităţile sanitare din sectorul privat de asistenţă medicală, colaborând cu Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România, autorităţile locale şi alte instituţii abilitate. Direcţiile de sănătate publică (DSP) care au rolul de a supraveghea la nivel local, aplicarea legislaţiei în domeniul asigurării sănătăţii, inclusiv a supravegherii modului de realizarea a protecţiei sociale. Casele de asigurări de sănătate (CAS) care monitorizează şi controlează furnizarea serviciilor medicale, a medicamentelor şi a materialelor sanitare conform contractelor încheiate, precum şi realizarea programelor naţionale de sănătate. Totodată, instituţiile care prezintă atribuţiile domeniului funcţionării şi organizării SASS în România sunt următoarele : Ministerul Sănătăţii (MS), Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), Casele judeţene de asigurări de sănătate (CJAS), Case de asigurări autonome (CAA), Colegiul Medicilor din România (CMR) şi Colegiul Farmaciştilor din România (CFR), Direcţiile de Sănătate Publică Judeţene (DSPJ) Drepturile şi obligaţiile asiguraţilor Asiguraţii au dreptul la un pachet de servicii de bază, ce cuprinde servicii medicale, servicii de îngrijire a sănătăţii, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale. Asiguraţii beneficiază de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare. Drepturile se stabilesc pe baza contractului-cadru elaborat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, consultând Colegiul Medicilor din România şi Colegiul Farmaciştilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România (OAMR), avizându-se de Ministerul Sănătăţii şi urmând a se aproba de Guvern, contract-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale cu privire la : pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate; lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, inclusiv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale şi a altor servicii pentru asiguraţi aferente pachetului de servicii de bază; criteriile şi standardele calităţii pachetului de servicii; alocarea resurselor şi controlul costurilor sistemului de asigurări sociale de sănatate în vederea realizării echilibrului financiar al fondului; 17

18 tarifele utilizate în contractarea pachetulu de servicii de bază, modul de decontare şi actele necesare în acest scop; internarea şi externarea bolnavilor; asigurarea tratamentului spitalicesc, măsuri de îngrijire la domiciliu sau de recuperare; condiţiile generale de acordare a tratamentului ambulatoriu; prescrierea şi eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor şi ortezelor, a dispozitivelor de mers şi de autoservire; coplata pentru unele servicii medicale. Conform legislaţiei în vigoare, drepturile garantate şi obligaţiile asiguraţilor din sistem pot fi sintetizate astfel, tabelul nr. 4: Tabel 4 Sinteză privind drepturile şi obligaţiile asiguraţilor SASS Asiguraţii au următoarele drepturi : Obligaţiile asiguraţilor privesc : beneficierea de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în condiţiile legii; alegerea liberă a medicului de familie, medicului specialist din ambulatoriu, a unitaţii spitaliceşti ce le va acorda servicii medicale, precum şi a casei de sănătate la care se asigură; beneficierea de servicii de asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentru depistare precoce a bolii; beneficierea de servicii medicale de urgenţă; beneficierea de unele servicii de asistenţă stomatologică; beneficierea de servicii şi îngrijiri medicale la domiciliu. plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate înscrierea pe lista unui medic de familie acreditat potrivit legii; prezentarea la controalele profilactice şi periodice stabilite prin contractul-cadru; respectarea cu stricteţe a tratamentului şi a indicaţiilor medicului; păstrarea unei conduite civilizate faţă de personalul medico-sanitar; achitarea contribuţiei datorate fondului şi suma reprezentând diferenţa dintre tarifele acceptate la plată de sistemul de asigurări sociale de sănătate şi cele practicate pe piaţă (coplată), în condiţiile stabilite prin contractul-cadru; prezentarea către furnizorii de servicii medicale a documentelor justificative ce atestă calitatea de asigurat. Sursa: Prelucrări după Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii. 18

19 Produse şi servicii medicale oferite în cadrul SASS din România vizează următoarele, conform figurii 2: Figura 2 Servicii medicale oferite Servicii medicale oferite Asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii Asistenţă medicală primară Asistenţă stomatologică Servicii medicale spitaliceşti Urgenţe şi transport sanitar Îngrijiri medicale la domiciliu Asistenţă medicală de recuperare a sănătăţii Acordarea de medicamente Dispozitive medicale de recuperare Servicii medicale speciale Sursa: Prelucrări ale autoarei Finanţarea sistemului de asigurări sociale de sănătate din România Modificarea şi perfecţionarea cadrului legislativ economic precum şi încercările de armonizare a legislaţiei medicale cu cea economică, au dus la apariţia modificărilor macroeconomice majore în ceea ce priveşte sursele de finanţare a ocrotirii sănătăţii. Potrivit cadrului legal în vigoare, sursele din care se finanţează ocrotirea sănătăţii cetăţenilor în ţara noastră includ bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, bugetul de stat şi bugetele locale, la care se pot adăuga veniturile proprii ale unităţilor sanitare finanţate în regim extrabugetar şi altele. Din resursele bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS), care este administrat de CNAS şi de casele de asigurări de sănatate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, precum şi de casele autonome de asigurări de sănătate se finanţează cheltuielile pentru ocrotirea sănătăţii, care privesc în principal serviciile medicale spitaliceşti, medicamente şi materiale sanitare şi serviciile medicale ambulatorii. Acesta se constituie potrivit figurii 3: 19

20 Figura 3 Constituirea Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate Sursa: Prelucrări ale autoarei Aşa cum prevede cadrul legislativ actual, fiecare sursă de finanţare trebuie să acopere categorii specifice de cheltuieli. Astfel, veniturile fondului colectate de casele de asigurări se utilizează pentru: plata serviciilor medicale, a medicamentelor, materialelor sanitare şi dispozitivelor medicale, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru, cheltuieli de administrare, funcţionare şi de capital în limita a 3% din sumele colectate şi pentru fondul de rezervă în cotă de 1% din sumele constituite la nivelul CNAS 3, potrivit figurii 4: Figura 4 Destinaţiile Fondului Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate Sursa: Prelucrări ale autoarei Astfel, prima destinaţie şi cea mai semnificativă ca pondere în totalul sumelor este aferentă plăţii serviciilor medicale şi medicamentelor, a materialelor sanitare şi dispozitivelor 20

21 medicale, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru. O a doua destinaţie este aferentă cheltuielilor de administrare şi funcţionare şi cheltuielilor de capital ale caselor de sănătate. Cota prevăzută era de maximum 5% din totalul veniturilor obţinute până la care să se poată desfăşura, în structura prevăzută, cheltuielile de administrare, funcţionare şi de capital menţionate (până în anul 2002, inclusiv). Începand cu anul 2003, cota respectivă este de maximum 3% din sumele colectate. Ultima destinaţie de utilizare a fondului naţional de sănătate este pentru constituirea fondului de rezervă, atât la nivelul structurilor teritoriale, cât şi centrale, ale casei de asigurări de sănătate Direcţii de reformă pentru sistemul de asigurări sociale de sănătate în România Având în vedere conceptul de sănătate aşa cum a fost el definit de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, respectiv drept stare de bine fizic, psihic şi social şi nu doar de absenţa bolii, figura nr. 5 prezintă succint principalii factori de care trebuie să se ţină cont pentru îmbunătăţirea sănătăţii populaţiei. Mai multe modele de specialitate referitoare la factorii care influenţează starea de sănătate a populaţiei se analizează detaliat în subcapitolul 2.3. al acestei lucrări. Figura 5 Determinanţii sănătăţii Sursa: Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România, Bucureşti, Legea Nr. 95 / 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, art 262, litera c; art 59 alin. (1). 21

22 Conform acestui model stratificat, la baza determinanţilor stării de sănătate ai individului stau anumiţi factori cromozomiali, vârsta şi sexul, practic factori asupra cărora individul are un control minimalist sau chiar inexistent. În continuare, un rol important în sănătatea indivizilor îl joacă reţelele sociale şi ale comunităţilor, în care este inclusă şi familia, individul putând uşor adopta stilul de viaţă mai sănătos sau mai puţin sănătos promovat de cercul social la care acesta aderă. În plus, există şi alţi factori, printre care amintim structurile locale de informare şi asigurare a promovării sănătăţii publice în rândul indivizilor, educaţia pentru sănătate promovată de autorităţi, sistemele de furnizare a serviciilor de asistenţă medicală mai mult sau mai puţin orientate înspre prevenţie, condiţiile de trai şi de muncă ale populaţiei, agricultura şi producţia de alimente organice, puritatea apei şi igiena corporală. Cu toate că sistemul de asigurare a sănătăţii joacă un rol important în ocrotirea sănătăţii publice, sistemul sanitar din România nu a reuşit să găsească soluţii viabile pentru problemele majore de sănătate ale românilor, modelul actual de asigurare a sănătăţii punând preponderent accentul pe asistenţă curativă şi spitalicească, în defavoarea celei ambulatorii şi de asistenţă primară, consideră Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România. Deşi în ultimi ani s-au închis din unităţile medicale neperformante, persistă problema accesibilităţii populaţiei la servicii de sănătate de bază, în special pentru populaţia din mediul rural. Managementul deficitar şi succedarea rapidă a diferitelor regimuri de putere la conducere, a condus la persistarea subfinanţării cronice a sistemului de asigurare a sănătăţii din România. Deşi în dinamică cheltuielile totale pentru sănătate ca procent din PIB au înregistrat o tendinţă de creştere anuală, nivelul de finanţare a sistemului de sănătate din România rămâne scăzut în context european, România şi Bulgaria fiind statele cu cea mai scăzută pondere a finanţării acestui sistem prioritar în PIB, fiind caracterizate şi de o lipsă a investiţiilor în acest sector. Pe lângă subfinanţare, acelaşi Raport menţionează utilizarea arbitrară a resurselor în sectorul sanitar: alocarea resurselor între diferite regiuni ale ţării, între diferite tipuri de servicii de sănătate şi între diferite instituţii de sănătate este considerată a fi ineficientă şi inechitabilă 4. Direcţiile de reformă propuse pentru a ameliora toate aceste puncte critice ale sistemului de asistenţă medicală românesc, conform aceluiaşi Raport, trebuie să aibă mereu în vedere obiectivul principal al sistemului sanitar adică îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei din România şi accesul echitabil la servicii de sănătate care ar trebui să fie eficiente şi sigure. Susţinem legitimitatea acestor aspecte problematice atât de actuale şi considerăm că este 4 Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăţeanului, Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România, Bucureşti,

23 imperios necesară gasirea de soluţii la nevoile stringente de îmbunătăţie a stării de sănătate precare în care se regăseşte sistemului sanitar românesc. Obiectivele strategiei privind configurarea şi funcţionarea pe termen lung a serviciilor de sănătate, ar putea urmări, cu precădere: crearea unui sistem nuanţat şi performant (îngrijiri ambulatorii integrate, spitalizarea de o zi, îmbunătăţirea serviciilor de diagnostic şi adoptarea de noi tratamente, la standarde internaţionale); extinderea serviciilor de asistenţă primară (îngrijiri la domiciliu, medicamente în regim ambulatoriu, înfiinţarea unor centre de sănătate multifuncţionale); finanţare adecvată, sustenabilă şi stimulativă a performanţelor; închiderea unităţilor medicale neperformante; perfectarea sistemelor de management operaţional; crearea unui cadru normativ compatibil aplicării reformelor instituţionale şi funcţionale; facilitarea sistemului privat de finanţare a serviciilor medicale, şi încurajarea angajatorilor pentru oferirea acestor beneficii suplimentare salariaţilor, ca alternativă sau supliment pentru sistemul public; susţinerea medicinei preventive; crearea şi perfecţionarea asigurărilor proprii vârstnicilor în unităţi specializate îngrijirilor de tip acut. 1.3 Obiective şi politici europene Declaraţia Mileniului, adoptată în septembrie 2000 la Summit-ul Mileniului al Organizaţiei Naţiunilor Unite, de către cele 189 ţări participante, printre care şi România, a fixat Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului (ODM-uri, engl Millenium Development Goals, MDGs), fiind considerată a întruni obiectivele globale ale majorităţii statelor lumii cu privire la domeniul dezvoltării. Astfel, la Summit-ul Mileniului, statele membre şi-au fixat un număr de 8 obiective esenţiale Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului cu ţinte precise de atins până în anul 2015, dintre care trei obiective au legătură directă cu îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei (obiectivele 4, 5 şi 6). Cele opt Obiective de Dezvoltare ale Mileniului sunt: 23

24 reducerea sărăciei severe; facilitarea accesului universal la educaţia primară; promovarea egalităţii între sexe şi afirmarea femeilor; reducerea ratei mortalităţii infantile; îmbunătăţirea sănătăţii materne; combaterea HIV/SIDA, malariei şi a altor boli; asigurarea sustenabilităţii mediului; crearea unui parteneriat global pentru dezvoltare. Se poate stabili o legătură şi între reducerea nivelului sărăciei şi îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei. Conform OMS aproximativ 1,2 miliarde de oameni din lume trăiesc în sărăcie extremă (cu mai puțin de un dolar pe zi). Sărăcia creează probleme de sănătate, pentru că forţează oamenii să trăiască în medii care le afectează sănătatea, fără un adăpost decent, apă curată sau condiţii de canalizare adecvate. Kofi Annan, al XII-lea Secretar General al Națiunilor Unite, a declarat că "într-o lume în continuă dezvoltare, cel mai mare dușman al sănătății este sărăcia". Totodată, factori precum creşterea nivelului de educaţie al populaţiei şi un mediu cât mai curat nu pot decât să influenţeze pozitiv starea de sănătate a populaţiei lumii. Astfel, Feinstein L et al., 2015:172, au adus dovezi că educația este strâns legată de sănătate și de factorii determinanți ai sănătății, influenţând comportamentele ce favorizează un stil de viaţă sănătos, utilizarea serviciilor de prevenire a bolilor şi care evită contextele riscante pentru starea de sănătate a individului. O altă concluzie a respectivului studiu este că educația nu acționează asupra sănătății în mod izolat, ci alături de alți factori. Referitor la susţinerea calităţii mediului, Afrăsinei-Zevoianu C. şi Avornicului M, 2015, tratează problematica proiectelor de investiţii cu impact asupra mediului în contextul unor reglementări legale unice existente la nivelul statelor membre ale UE, fundamentarea tuturor deciziilor de investiţii făcându-se cu luarea în considerare a impactului potenţial asupra sensibilităţii mediului, cu un studiu de caz pe managementul deşeurilor în cadrul european. România a acordat mereu o importanţă deosebită ONU. După aderarea la Uniunea Europeană din anul 2007, România a contribuit la îndeplinirea celor opt ODM-urilor atât la nivel naţional cât şi la nivel internaţional, prin sprijinirea acestora în cadrul ţărilor mai puţin dezvoltate. La 25 septembrie 2013 s-a adoptat la New York documentul de concluzii (engl. outcome document) privind ODM-urile. Astfel, reuniunea a validat că post-2015 se va suţine o agendă puternică de dezvoltare, care se va baza pe fundațiile stabilite de ODM, şi care va fi menită să răspundă la noi provocări. Documentul subliniază imperativul central al eradicării sărăciei și 24

25 se angajează să elibereze omenirea de la sărăcie și foame ca o chestiune de maximă urgență. Pornind de la interconexiunea între eradicarea sărăciei și promovarea dezvoltării durabile, documentul subliniază şi necesitatea unei abordări coerente care integrează într-un mod echilibrat dimensiunile dezvoltării durabile. Pentru a avea un program de dezvoltare post centrat pe oameni, documentul susţine necesitatea unor procese interguvernamentale transparente, care vor include inputuri de la toate părțile interesate, inclusiv societatea civilă, instituții științifice, parlamentele, autoritățile locale dar și sectorul privat. Faza finală a consultărilor interguvernamentale va culmina cu un Summit în Septembrie 2015 pentru adoptarea agendei de dezvoltare post Pentru regiunea europeană, se face remarcat noul cadru ce vizează politicile de sănătate, Sănătate 2020, publicat în anul 2013 şi bazat pe valori solide de atingere a celui mai înalt standard de sănătate al celor 53 de state din regiune, aprobat în cadrul sesiunii Comitetului Regional pentru Europa al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii din septembrie Astfel, Sănătate 2020 se axează pe îmbunătăţirea sănătăţii pentru toţi ca deziderat fundamental al OMS şi reducerea inegalităţilor din sector printr-un management al sănătăţii mai eficient şi o guvernare mai bună. Strategia se axează pe problemele majore existente în domeniul sănătăţii în prezent, identificând patru domenii prioritare pentru acţiunea politicilor, conform figurii nr. 6: Figura 6 Domenii prioritare Sănătate 2020 Sursa: Prelucrări ale autoarei după Sănătate

26 Cele patru domenii prioritare sunt considerate de aceeaşi strategie ca fiind intercorelate, interdependente, completându-se reciproc. Sănătate 2020 îşi propune drept scop să aibă un impact măsurabil asupra sănătăţii în regiune. Principalele obiective ale strategiei Sănătate 2020, convenite de statele membre, pot fi sumarizate astfel: scăderea ratei mortalităţii premature în regiunea europeană pe măsura apropierii de anul 2020; creşterea speranţei de viaţă în regiunea europeană; reducerea inegalităţii în domeniul sănătăţii în regiunea europeană; îmbunătăţirea bunăstării populaţiei din regiunea europeană; garantarea acoperirii universale şi a dreptului la atingerea celui mai înalt standard realizabil de sănătate; stabilirea unor obiective intenaţionale cu privire la sănătate în statele membre. Într-o Europă interdependentă necesitatea întreprinderii unor acţiuni comune de către toate ţările din zonă creşte. Strategia Europa 2020 consideră că deşi populaţia lumii are în zilele noastre posibilitatea să-şi îmbunătăţească starea de sănătate mai mult ca oricând, nicio ţară nu va putea să-şi valorifice potenţialul inovaţiilor şi să răspundă provocărilor induse în domeniul sănătăţii şi al bunăstării singură, ci doar prin conlucrare cu celelalte state, în atingerea obiectivelor comune, enunţate mai sus. Există şi multe alte reglementări care susţin sănătatea publică la nivel modial, însă consider că trebuie amintită iniţiativa de succes de introducere a unui card european de asigurări de sănătate (CEASS). Astfel, Consiliul European de la Barcelona din 2002, prin decizia sa referitoare la eliminarea barierelor geografice de mobilitate ale cetăţenilor UE, a reprezentat actul de naştere al cardului european al asigurărilor de sănătate (CEASS). Ulterior, raportul Comisiei Europene (februarie 2004) pentru Consiliul European de primăvara şi concluziile Consiliului European de la Bruxelles (martie 2004) au menţionat data de iunie 2004 ca data când CEASS să devină operaţional. Modernizarea sistemelor de sănătate ale statelor membre pentru a face faţă schimbărilor demografice şi constrângerilor financiare tot mai pregnante a devenit o preocupare constantă a Comisiei Europene. În acest sens, s-a susţinut promovarea sănătăţii publice ca modalitate de creştere şi dezvoltare durabilă, în cadrul strategiei de la Lisabona (2005), şi rolului tehnologiei informaţiei şi comunicării în reforma sistemelor de sănătate (e-health). Cardul european (Ciumaş C., Văidean V.L., 2007) se eliberează fără costuri pentru asiguraţi, numai în situaţia deplasării acestora pentru şedere temporară într-un stat membru al UE, 26

27 Islanda, Liechtenstein, Norvegia sau Elveţia, de către casa de asigurări de sănătate la care acesta este asigurat. Emiterea cardului european şi transmiterea acestuia la o adresă comunicată de asigurat, de către casa de asigurări de sănătate din judeţul de domiciliu al asiguratului, este realizată în termen de 7 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, în situaţia în care asiguratul face dovada plăţii la zi a contribuţiei de asigurări sociale de sănătate, dovedindu-şi astfel calitatea de asigurat în cadrul sistemului. Asiguratul beneficiar al CEASS sau al certificatului provizoriu de înlocuire a CEASS, care se deplasează într-un stat membru al UE sau al Spaţiului Economic European are dreptul la servicii medicale devenite necesare în perioada deplasării într-un stat membru al UE sau al Spaţiului Economic European, în timpul şederii temporare a acestuia acolo, perioada de şedere fiind considerată a fi de maxim 6 luni de la data emiterii. CEASS nu acoperă situaţia în care asiguratul se deplasează într-un stat membru al UE, Islanda, Novegia, Liechtenstein sau Elveţia cu scopul de a beneficia de tratament medical, ci acoperă doar îngrijirile medicale care devin necesare din punct de vedere medical în timpul şederii pe teritoriul altui stat membru, ţinând cont de natura prestaţiilor şi de durata prevăzută a şederii. Cu alte cuvinte, orice tratament medical şi îngrijiri pe care starea de sănătate le necesită pentru ca asiguratul să poată să continue sejurul sau studiile în condiţii medicale sigure. Aşadar un asigurat nu va fi obligat să-şi scurteze vizita pentru a se întoarce în ţară pentru a urma tratamentul. Totodată, asiguraţii dintr-un stat membru al UE, posesori de card european, vor fi tratate în timpul şederii temporare în România în acelaşi mod cu asiguraţii români ai sistemului asigurărilor sociale de sănătate, deci li se vor acorda serviciile cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază. Cheltuielile ocazionate de asistenţa medicală acordată în baza CEASS vor fi rambursate de casa de asigurări de sănătate emitentă a cardului CJAS, prin Casa Naţională de Asigurări de Sănătate CNAS. Însă există state europene unde asiguratul plăteşte serviciile direct medicului, urmând ca după aceea să solicite rambursarea cheltuielilor către instituţia competentă, în concordanţă cu sistemul de sănătate practicat în ţara vizitată (de exemplu în Belgia, unde asigurările acoperă 70 % din contravaloarea serviciilor, diferenţa trebuie suportată de asigurat; pentru aceasta, asiguratul poate încheia o asigurare privată). În ceea ce priveşte rambursarea cheltuielilor reprezentând asistenţa medicală acordată în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii la care România este parte, Văidean V. (2010) detaliază conform normelor în vigoare, că Casa Naţională de Asigurări de Sănătate reprezintă instituţia care îndeplineste funcţia de organism de legătură care asigură comunicarea cu organismele similare din statele care au încheiat cu România documente 27

28 internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, iar Casele de asigurări de sănătate sunt instituţiile care îndeplinesc funcţia de instituţie competentă, care suportă cheltuielile pentru prestaţiile de boală şi maternitate acordate asiguraţilor proprii de către furnizorii de servicii medicale din alte state, în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. Printre atribuţiile şi competenţele CNAS se numără şi obligativitatea de a deschide la o bancă comercială un cont în lei în care casele de asigurări de sănătate vor vira sumele reprezentând cheltuielile ocazionate de acordarea prestaţiilor de boală şi maternitate asiguraţilor proprii de către furnizori de servicii medicale din alte state, în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. Pentru operaţiunile privind plăţile sau rambursările se utilizează cursul valutar al băncii comerciale respective. Prin această bancă se vor derula toate operaţiunile de decontare ocazionate de acordarea serviciilor medicale furnizate în baza documentelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. Pentru aceasta la nivelul CNAS se va constitui Fondul pentru acoperirea diferenţelor de curs valutar ce rezultă din operaţiunile de decontare a cheltuielilor ocazionate de acordarea prestaţiilor. Cardul european este promovat în rândul populaţiei şi printr-o aplicaţie dedicată instalării pe telefoane inteligente, care oferă informaţii de bază despre card şi utilizarea acestuia în fiecare stat. 1.4 Cheltuielile cu sănătatea la nivelul Uniunii Europene Sănătate și asigurarea acesteia au devenit priorități în cadrul strategiilor tuturor statelor membre ale Uniunii Europene. Cercetǎrile din domeniul interacțiunilor dintre sectoarele economic și de sănătate au fost mereu considerate drept o preocupare majoră a guvernelor europene, în special ȋn lumina ultimelor decenii, specialiștii ocupȃndu-se cu precǎdere de investigarea efectelor finanțarii sectorului de asigurǎri de sănătate asupra economiilor naționale. Fără îndoială, economiștii preocupați de domeniul sanitar vor consolidar ȋn viitor legăturile acestui domeniu cu teoria economicǎ generalǎ (Zweifel P, 2013:569). Literatura de specialitate consideră că exact aceeași factori care contribuie la înflorirea societății influențează și starea de sănătate a populației. Condițiile decente de trai și muncǎ, educația și veniturile susțin o stare de sănătate solidǎ a populaţiei. La rândul ei, starea de sănătate contribuie la o productivitate sporită și eficiențǎ a muncii, la îmbătrânirea sănătoasă a populației și mai puține cheltuieli bugetare pentru concedii medicale și beneficii sociale, practic mai puține venituri fiscale pierdute. În plus, cel mai bun mod de a asigura sănătatea 28

29 populației și avuția acesteia este ca guvernele să conlucreze asupra factorilor sociali dar și individuali determinanți ai sănătății populației, deoarece o stare bună de sănătate a populației poate susține redresarea și dezvoltarea economică (Europa 2020, 2013). Biroul Regional pentru Europa al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), de asemenea consideră că performanța din domeniul ocrotirii sănătǎții și performanța economică sunt interdependente, iar optimizarea utilizării resurselor în sectorul de sănătate este esențialǎ pentru a reduce costurile. Nu ȋn ultimul rȃnd, Declarația de la Moscova subliniază necesitatea unor acțiuni multisectoriale asupra factorilor de comportament, de mediu, sociali și economici care determină sănătatea, susținȃnd nevoia unei strategii combinate de reglementare a sectorului de asigurare a sănătǎții (Preambulul Declarației de la Moscova, 2011:2). Multe rapoarte interesante au fost scrise pe performanță sistemele europene de sănătate. A șaptea ediţie Euro Health Consumer Index subliniazǎ pe de o parte îmbunătățirile continue ale performanței sistemelor europene de asistență medicală de la un an la altul și, pe de altǎ parte, o creștere a decalajelor existente ȋntre serviciile de asistențǎ medicalǎ pe mǎsurǎ ce criza a lovit părți mai sărace ale Europei, plasând România și Bulgaria la coada clasamentului sistemelor de sǎnǎtate europene. Noi categorii de analizǎ au fost adăugate recent în calcularea indicelui consumatorilor europeni de servicii de sǎnǎtate, și anume esǎnǎtatea și Prevenția, subliniind tendințele de dezvoltarea sistemelor de asigurare a sănătǎții (Euro Health Consumer Index 2013). Studiul sistematic al evoluției cheltuielilor de sănătate poate aduce concluzii importante cu privire la starea de sănătate a unei populații, deoarece țările care au înregistrat niveluri ridicate ale cheltuielilor de sănătate pe cap de locuitor au de asemenea și cele mai puternice sisteme de asistență medicală și cele mai bune rezultate ȋn ocrotirea sǎnǎtǎții, ratele de mortalitate fiind mai mici iar speranța de viață mai mare. Investiția în sănătate dǎ randament, cercetǎrile sugerȃnd cǎ existǎ o legătură directǎ ȋntre cheltuielile cu sǎnǎtatea pe cap de locuitor și rata mortalității infantile pentru mai multe țări (Anton S.G., Onofrei M, 2012). Stadiul cunoaşterii. Economiștii specializați pe studiul sănătății au fost întotdeauna interesați de analiza determinanților cheltuielilor personale cu sănătatea prin intermediul studiilor empirice (Sloan F.A., Hsieh C.R., 2012:706). Cel mai important factor determinant de variație cross-secțională a cheltuielilor de îngrijire a sănătății este venitul național pe cap de locuitor sau produsul intern brut pe cap de locuitor (PIB). În afară de venit, alți factori determinanți validați anterior pentru cheltuielile de sănătate se concentrează asupra aranjamentelor instituționale din domeniu, cum ar fi personalul de îngrijire medicală primară sau medicii plătiți per capita (Gerdtham UG, Jőnsson B, în Newhouse JP, Culyer AJ, 2000:11). În plus, 29

30 factori cum ar fi îmbătrânirea populației, acoperirea crescută prin asigurări de sănătate, creșterea numărului de cadre medicale și a capacității de spitalizare precum și o creștere diminuată a productivității în sectorul serviciilor decât în alte sectoare explica parțial creșterea cheltuielilor cu ocrotirea sănătății (Sloan F.A., Hsieh C.R., 2012:706). Unele studii au validat numărul de medici la de locuitori sau diverși alți indicatori care se referă la activitatea din spitale ca variabile explicative pentru nivelul cheltuielilor totale de sănătate. O abordare interesantă este cea care consideră schimbările tehnologice din medicina ca un factor determinant al cheltuielilor în domeniu, explicitând cea mai mare parte a creșterii cheltuielilor de asistență medicală. Newhouse J.P., 1992:3 a inclus noile tipuri de dispozitive medicale, tehnologii și produse farmaceutice nou dezvoltate ca și componente ale progresului tehnologic în medicină, iar acest punct de vedere a devenit larg acceptat de către economiști de sănătate. Cu toate acestea, în cele din urmă se consideră că valoarea vieții crește de două ori mai repede decât venitul (Hall R.E, Jones C.I., 2007:39), astfel previziunile susțin o creștere continuă a cheltuielilor pentru asistența medicală pentru deceniile viitoare. Studii europene recente au vizat cercetarea variațiilor modelelor de efectuare a cheltuielilor medicale guvernamentale, prin evaluarea determinanților politici, economici și ai sistemului de sănătate ai modificărilor din dinamica cheltuielilor de sănătate. Modelul statistic include schimbări anuale ale PIBului și a veniturilor pe cap de locuitor, datoria publică ca procent din PIBul anului precedent, gradul de austeritate implementată, partidul de guvernământ de stânga sau de dreapta și creditarea activă prin intermediul Fondului Monetar Internațional (FMI) în anul curent ca variabile explicative de nivel macro. O mare parte din povara reducerilor bugetare se concentrează în sectorul sănătății, în special în țările expuse la acordurile de împrumut cu FMIul și indiferent de partidul aflat la guvernare (Reeves et al, 2014:1). Factorii individuali de risc referitori la stilul de viață legați de evoluția cheltuielilor cu asistența medicală variază de la greutatea corporală nesănătoasă măsurată prin indicele de masa corporala (IMC), la îmbătrânirea populației și viciile acesteia, cum ar fi fumatul actual sau anterioar și consumul excesiv de alcool. Aceste riscuri pentru sănătate au fost asociate cu cheltuielile de sănătate și existența bolilor cronice prin efectuarea unei analize crosssecționale pe sănătatea populației, dovedind că obezitatea și consumul de tutun sunt asociate cu creșteri semnificative ale cheltuielilor de sănătate (Sturm R et al, 2013:840). Mai multe studii anterioare au evaluat impactul îmbătrânirii asupra cheltuielilor de asistență medicală iar unele dintre aceste studii au validat ponderile populației în vârstă de cel mult 15 ani și a populației în vârstă de 65 de ani și peste în populația totală ca proxy-uri pentru nevoia de asistență medicală, bazate pe supoziția conform căreia categoriile de populație mai tinere și 30

31 persoanele în vârstă necesită de regulă mai multă atenție medicală din cauza stării lor de sănătate mai fragilă (Leu R.E., 1986:41). De fapt considerarea grupurilor de vârstă ca variabile explicative a mai fost validată și pentru alte variabile independente. Sommersguter- Reichmann M și Rauner M. cercetează eficiența departamentelor Crucii Roșii din Austria folosind ponderea populației în vârstă de 64 și mai mult în populația totală în analiza anvelopării datelor și modele de regresie fracționată. Ponderea cheltuielilor cu asistența medicala în PIBul unei națiuni a fost explicitată prin PIB-ul pe cap de locuitor, ponderea cheltuielilor publice de sănătate în totalul cheltuielilor cu asistența medicală, ponderea persoanelor în vârstă în total populație și o nouă variabilă de morbiditate. Variabila morbidității a fost considerată un proxy mai bun decât celelalte măsuri de estimare a nevoii de asistență medicală, fiind calculată pe baza unei stări de sănătate autoevaluate, ca raport dintre populația care a răspuns că statusul lor de sănătate a fost bun, foarte bun sau excelent la numărul total de persoane intervievate din Finlanda, Olanda, Suedia, Statele Unite ale Americii (SUA) și Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord. Estimările susțin ideea conform căreia oamenii sănătoși care se și simt sănătoși sunt în general, mai sănătoși decât persoanele care nu se simt sănătoase, reducând astfel cheltuielile cu asistența medicală (Solakoglu E.G., Civan A., 2012:2027). În ceea ce privește mecanismele de finanțare ale sistemelor de sănătate din Europa, studiile raportează că sistemele tip Bismarck au depășit sistemele tip Beveridge în termeni de eficiență. Resursele colectate prin intermediul contribuțiilor de asigurări sociale de sănătate obligatorii sunt mai bine utilizate decât cele colectate prin impozite. Deși au existat dezbateri intense asupra meritelor relative ale celor două tipuri de sisteme, sistemele de sănătate Bismarck, în cadrul cărora există o multitudine de organizații de asigurare, care sunt organizatoric independente față de furnizorii de servicii medicale, au devansat sistemele Beveridge. Privind la rezultatele Indicelui Euro Health Consumer 2013, sistemele de asistență medicală de top, cu rezultate operaționale foarte bune constau din țări cu sisteme medicale tip Bismarck, pentru marea majoritatea a anilor analizați (Euro Health Consumer Index 2013). După revizuirea unor lucrări pe tema determinanților cheltuielilor medicale, se poate concluziona că, în ciuda eforturilor cercetărilor anterioare și depinzând de disponibilitatea datelor, cercetările viitoare trebuie încă să valideze potențialele variabile exogene care ar determina cheltuielile cu asistența medicală a națiunilor ca variabilă endogenă. Baza de date. Acest studiu de caz cu privire la evoluţia cheltuielilor totale cu sănătatea pe cap de locuitor (cheltuieli publice şi private) utilizează datele disponibile pentru cele 28 de state membre ale Uniunii Europene (UE) în baza de date Eurostat. Datele acoperă intervalul de 31

32 timp , practic un deceniu. Numărul total de observații este de 280 (cele 28 de state membre în timpul perioadei de zece ani de zile), cu un număr total de doar 10,48% date lipsă din total date, astfel încât modelare va fi aplicată pe date panel cu informaţii lipsă (engl. unbalanced panel). Tabelul nr. 5 prezintă statisticile descriptive pentru cheltuielile de asistenţă medicală pe cap de locuitor din UE-28 ca variabila dependentă și cele două variabile independente cantitative folosite în acest studiu, în timp ce tabelul 6 calculează coeficienții de corelație existenţi între aceste variabile, în baza prelucrărilor efectuate cu ajutorul programului Gretl. Tabel 5 Statistici descriptive ale variabilelor pentru UE-28 Cheltuielile cu sănătatea pe cap de locuitor PIBul pe cap de locuitor Ponderea populaţiei de 65 de ani şi peste în populaţia totală Medie 2008, ,264 Mediană 1611, ,60 Nivel minim Nivel maxim 130, , , ,20 Sursa: Prelucrări ale autoarei în Gretl Cheltuielile cu asistența medicală pe cap de locuitor variază de la o valoare minimă de 130 de euro pe cap de locuitor în România, în 2003, la aproximativ 5509 euro pe cap de locuitor în Luxemburg în anul 2006, ilustrând anumite diferențe uriaşe existente în ceea ce privește domeniul de asistență medicală între țările UE. Analizând baza de date constituită se observă că România și Bulgaria sunt țări care au cheltuit chiar foarte puţine resurse pentru domeniul de asistenţă medicală în ultimii zece ani, în timp ce Luxemburg, Austria și Suedia au ocupat întotdeauna poziții de top ale cheltuielilor totale de sănătate pe cap de locuitor. Această tendință manifestată pentru evoluţia cheltuielilor cu sănătatea se menține şi pentru PIBul pe cap de locuitor al statelor membre UE-28. Țările europene foarte dezvoltate au şi un nivel ridicat al cheltuielilor de asistență medicală pe cap de locuitor. În ceea ce privește dinamica populației, ponderea populației europene în vârstă de 65 de ani și peste în populaţia totală a manifestat o tendință crescătoare, cu o medie de aproximativ 16,3% populaţie în vârstă de cel puţin 65 de ani în populaţia totală. Previziunile accentuează modificările 32

33 piramidelor de vârstă la nivelul statelor membre ale UE-28 înspre o populaţie din ce în ce mai îmbătrânită datorită scăderilor ratelor natalității și fertilității, proiecțiile viitoare accentuând şi mai mult această tendință existentă. Tabel 6 Coeficienţii de corelaţie existenţi între variabile Cheltuielile cu sănătatea pe cap de locuitor Cheltuielile cu sănătatea pe cap de locuitor PIBul pe cap de locuitor Ponderea populaţiei de 65 de ani şi peste în populaţia totală PIBul pe cap de locuitor Ponderea populaţiei de 65 de ani şi peste în populaţia totală Sursa: Prelucrări ale autoarei în Gretl Tabelul 6 prezintă matricea de corelație pentru variabile dependentă și independente luate în considerare. Singură variabilă independentă care realizează cea mai bună predicție a cheltuielilor de asistenţă medicală pe cap de locuitor ca variabilă dependentă, este PIB-ul pe cap de locuitor. Este cunoscut faptul că cu cât coeficientul de corelație este mai mare, cu atât legătura este mai puternică și creşte precizia predicției realizate. Metodologia de cercetare. Lucrarea analizează cheltuielile medicale totale per capita pentru statele membre UE - 28 cu ajutorul unui model econometric liniar multiplu, luând în considerare cheltuielile de asistenţă medicală pe cap de locuitor al unei țări ca variabilă endogenă (dependentă). Estimările au fost efectuate cu ajutorul tehnicilor de prelucrare a datelor panel (date cu dimensiune atât cross-secţională cât şi de timp) iar coeficienții au fost la început estimaţi cu metoda celor mai mici pătrate (engl. Ordinary Least Squares-OLS) pentru date panel, în continuare estimându-se şi un model cu efecte fixe (engl. Fixed Effects Model FEM) și un model cu efecte aleatoare (engl. Random Effects Model - REM). Modelul estimat este următorul : HCE it = a 0 + a1 unde: GDP it + a2 P it+ a 3 D i + it 33

34 HCE it = cheltuielile cu sănătatea per capita estimate pentru ţara i, anul t ; GDP it = produsul intern brut per capita al ţării i, anul t ; P it = ponderea populaţiei de 65 de ani şi peste în populaţia totală a ţării i, anul t ; D i = variabilă dummy pentru ţara i a 0 = constantă a cheltuielilor cu sănătatea per capita independentă de PIBul per capita şi proporţia populaţiei de 65 de ani şi peste în populaţia totală; a 1 = modificări ale cheltuielilor cu sănătatea per capita asociate unei variaţii de o unitate în PIBul per capita; a 2 = modificări ale cheltuielilor cu sănătatea per capita asociate unei variaţii de o unitate în proporţia populaţiei de 65 de ani şi peste în populaţia totală; a 3= diferenţa pentru fiecare ţară relative la categoria de referinţă; it = reziduu (diferenţa între valorile actuale şi cele estimate ale variabilei dependente). Colinearitatea reprezintă asociația, măsurată drept corelație între două variabile independente. Pentru a maximiza predicțiile date de un anumit număr de variabile independente, cercetătorul ar trebui să caute variabile independente care au un nivel scăzut de multicoliniaritate cu celelalte variabile independente, dar, de asemenea, sunt puternic corelate cu variabila dependentă, după cum se poate observa şi în tabelul nr 6. Totuși, adăugarea de variabile independente suplimentare într-un model se bazează pe anumite compromisuri între o putere predictivă crescută, şi un model de regresie prea complex și chiar potențial înșelătoar (Hair et al, 2010: capitol 4). Pe baza acestor ipoteze și a datelor disponibile, studiul de faţă consideră doar două variabile independente, GDPit și P it pentru analiza regresională multiplă. Variabila dummy D i utilizează codarea indicator pentru a surprinde efectul sistemului de sănătate tip Beveridge sau Bismarck din cele 28 de state membre ale UE. Practic aceasta este o variabilă dihotomică cu valoare 0 pentru statele cu sisteme de sănătate Beveridge și valoare 1 pentru sistemele de sănătate tip Bismarck. Coeficientul de regresie pentru variabila dummy reprezintă diferențe variabilei dependentă pentru fiecare țară relativ la categoria de referință, adică grupul omis care a primit toate valorile nule (Hair et al, 2010: capitol 4). Rezultate şi concluzii. Testul statistic Breusch-Pagan a fost aplicat și valoarea obţinută a probabilităţii p de 0, mai mare decât pragul de 0,05 validează ipoteza nulă conform căreia modelul OLS este adecvat, în defavoarea modelului cu efecte aleatoare. Testul 34

35 Hausman a avut o valoare p scăzută, de doar 0,029981, respingând ipoteza nulă că modelul cu efectelor aleatoare este adecvat şi susţinând alternativa modelului efectelor fixe. Rezultatele pentru estimările OLS și FEM sunt prezentate în tabelul nr 7. Mai mult, probabilitatea testului F P (F (9, 179)> 1,47374) = 0, este mai mare decât pragul de 0,05, susținând astfel adecvarea modelului OLS (Modelul 1). O valoare p scăzută ar fi respins ipoteza nulă că modelul OLS este adecvat, în favoarea alternativei modelului FEM, dar aici nu a fost cazul. Tabel 7 Estimarea cheltuielilor cu sănătatea HCE Model OLS (Modelul 1) Termen liber -1834,99*** (0.00) GDP 0,09319*** (0.00) P 102,661*** (0.00) D 117,85*** 2 R 2 R (0.00) Model FEM (Modelul 2) -1638,78*** (0.00) 0,09341*** (0.00) 90,6878*** (0.00) 108,42*** (0.00) 0, , ajustat 0, , Sursa: Prelucrări ale autoarei în Gretl Notă: Între paranteze se regăsesc valorile probabilităţilor p, iar *** indică coeficienţii semnificativi la un prag de semnificaţie de 1%, ** indică coeficienţii semnificativi la un prag de semnificaţie de 5% şi * indică coeficienţii semnificativi la un prag de semnificaţie de 10%. Estimările realizate prin aceste modelări susţin relația de dependență existentă între cheltuielile de sănătate pe cap de locuitor ale statelor membre ale UE-28 și anumite agregate macroeconomice, conform datelor sintetizate în tabelul nr 7, prin metoda celor mai mici pătrate pentru date panel, respectiv modelul cu efecte fixe, testele aplicate sprijinind primul model. Estimatorul robust implicit este cel sugerat de Arellano, rezolvând atât problema heteroscedasticității și cea a autocorelației (abordare HAC). 35

36 Metoda de estimare a regresiei utilizează o abordare confirmatorie, ce precizează de la început variabilele de inclus în model ca variabile independente, introducându-le direct în ecuația de regresie la un moment dat. Specialiștii denumesc această tehnica şi regresie simultană. Acuratețea predictivă a modelului este dată de coeficientul său de determinaţie ( R 2 ), care reprezintă partea din varianța HCE ca variabilă dependentă explicată prin variabilele independente considerate. Acest indicator al acurateţei de predicţie a modelului este cel mai frecvent utilizat și variază între 1,0 (predicţie perfectă) şi 0,0 (fără predicţie). O valoare de 0, indică o precizie în predicţie foarte puternică, iar utilizarea lui 2 R ajustat ca indicator global de măsură a preciziei în predicţie este adesea preferată, fiind deosebit de util în compararea mai multor ecuații de regresie care implică un număr diferit de variabile independente sau dimensiuni diferite ale eșantioanelor utilizate, deoarece acesta ia în considerare gradele de libertate pentru fiecare model în parte (Hair et al, 2010: capitol 4). Interpretarea regresiilor presupune o determinare a importanței relative a fiecărei variabile independente în predicția variabilei dependente, adică cheltuielile medicale pe cap de locuitor. Analiza prin regresie oferă un mijloc de evaluare obiectivă a magnitudinii și direcției (pozitivă sau negativă) relației fiecărei variabile independente cu variabila dependentă studiată. Semnele variabilelor GDP și respectiv P din tabelul nr. 7 denotă dacă relația este una pozitivă sau negativă, directă sau indirectă, iar valoarea coeficienților indică modificarea valorii HCE de fiecare dată când vreo variabilă independentă se modifică cu o unitate (Hair et al, 2010: capitol 4). Există o relație pozitivă directă între cele două variabile independente și cheltuielile cu asistența medicală per capita la nivelul UE-28, astfel că cu cât este mai mare PIBul pe cap de locuitor, şi respectiv ponderea populației în vârstă de 65 de ani și peste în populația totală, cu atât sunt mai mari şi cheltuielile pe cap de locuitor cu asistenţa medicală din țara i în anul t. Astfel, la o creștere de 1 euro în produsul intern brut pe cap de locuitor, cheltuielile de asistență medicală pe cap de locuitor sunt mai mari, în medie, cu 0,09261 euro, ceteris paribus. Există un coeficient pozitiv și semnificativ la prag de 1% pentru variabila dummy D i. Coeficientul de regresie a3 este interpretat relativ la sistemele Bismarck versus Beveridge. Valoarea sa pozitivă indică faptul că țările cu sisteme de asigurare a sănătăţii tip Bismarck au un nivel mai ridicat al cheltuielilor de asistenţa medicală pe cap de locuitor comparativ cu țările cu sistem de sănătate tip Beveridge. Valoarea de 117,85 reprezintă diferența în nivelul HCE dintre mediile cele două grupuri de țară, controlând toate celelalte variabile din model. Din cele 28 de state membre ale Uniunii Europene, 16 au fost clasificate ca având un sistem 36

37 de sănătate preponderent tip Bismarck, pacienții plătind contribuţiile de asigurare la un fond prin intermediul unui model local / regional de asigurări sociale de sănătate. Dintre aceste 16 ţări cu sisteme de asigurări sociale de sănătate, cheltuielile totale de asistenţă medicală pe cap de locuitor cele mai crescute se înregistrează în Austria, Olanda, Belgia, Franța şi Luxemburg. Într-adevăr, aceste rezultate obţinute prin acest studiu confirmă rezultate ale studiilor anterioare, care au constatat că nivelul cheltuielile totale şi publice cu asistenţa medicală pe cap de locuitor, precum și speranța de viață, sunt mai mari, în medie, pentru statele cu sistem sanitar tip Bismarck, în defavoarea statelor cu modele de asigurare a sănătăţii preponderent tip Beveridge (Summary of International Health Systems, 2011). Figura 7 Valorile reale versus cele prezise de model pentru cheltuielile cu sănătatea ale statelor UE-28, estimate prin intermediul Modelului 1 (Metoda celor mai mici pătrate MCMMP) 8000 actual = predicted predicted per capita Healthcare Expenditures HCE Sursa: Prelucrări ale autoarei în Gretl Figura 7 reprezintă grafic valorile cheltuielilor cu sănătatea per capita HCE reale versus valorile prezise de către model. Se observă că modelul estimat ajustează datele reale chiar foarte bine. Îm plus, reziduurile sunt normal distribuite, urmând îndeaproape linia diagonală, conform figurii 8. 37

38 Figura 8 Graficul reziduurilor, urmând îndeaproape linia diagonalei 1500 Residual plot Normal quantiles Sursa: Prelucrări ale autoarei în Gretl În ceea ce privește generalizabilitatea și transferabilitatea acestor rezultate, cercetătorii trebuie să ia în considerare şi rezultatele anterioare parțial validate pe aceeași tematică de cercetare, a cheltuielilor cu sănătatea ale statelor, dar și alte câteva abordări empirice pentru validarea modelului, cum ar fi utilizarea de eşantioane suplimentare de date sau a unui subeşantion din cadrul eşantionului iniţial (engl. split sample). Studiul a retestat modelul obţinut prin restrângerea datelor în funcţie de variabila dummy, păstrând în eşantionul nou astfel creat doar cele șaisprezece țări cu modele de asistență medicală preponderent Bismarck, reaplicând tehnica OLS, cu erori standard robuste la heteroscedasticitate, obținând rezultate similare cu cele rezultate din populația inițială. Toți coeficienții astfel estimaţi au fost semnificativi la un prag de 1% și valorile lor au fost foarte aproape de cele obţinute pe modelul original. fost 0,921520, iar 2 R ajustat a fost de 0, Rezultate similare au fost obținute în continuare prin reestimarea modelului pe diferite subeșantioane ale datelor iniţiale, cum ar fi prin eliminarea tuturor observațiilor cu valori lipsă și respectiv testarea pe subeșantioane aleatorii, toate încercările validând rezultatele iniţiale și sprijinind prognoza bazată pe acestea. Totuşi, cercetările viitoare ar putea lua în considerare o serie de alte variabile independente, cum ar fi ponderea populației de sex feminin în populația totală, un alt grup de vârstă și / sau gradul de urbanizare. 2 R a 38

39 Nivelul de dezvoltare al unei țări europene este, într-o anumită măsură, reflectat de cheltuielile de asistenţă medicală, astfel încât cheltuielile totale cu sănătatea ale unei țări pare a evidenția şi mai mult nivelul de dezvoltare al țării respective. Unele dintre țările europene cele mai puțin dezvoltate sunt România și Bulgaria, care prezintă cel mai mic nivel al cheltuielilor cu sănătatea pe cap de locuitor și cele mai îngrijorătoare valori ale indicatorilor stării de sănătate ai populaţiei din întreaga UE. Mai mult, provocările cu care se confruntă guvernele statelor membre UE-28 în domeniul cheltuielilor cu sănătatea sunt imense, deoarece ritmul de creştere a costurilor cu asistenţa medicală este mai mare decât rata de creştere a PIB-urilor UE-28. Strategia Europa 2020 susține că această creştere continuă a cheltuielilor cu sănătatea se datorează şi creşterii cererii pacienților pentru noi tratamente şi tehnici medicale și nevoii tot mai ridicate a populației de a fi protejată împotriva riscurilor de sănătate și facilitarea accesului la servicii medicale de calitate. Se impune căutarea unei strategii eficiente, de a atinge beneficiile reale în domeniul asistenței medicale la un cost acceptabil. 39

40 2 Starea de sănătate factori individuali şi macroeconomici 2.1 Modele de factori determinanţi ai sănătăţii Starea de sănătate a populaţiei este un fenomen complex, social şi biologic, care exprimă nivelul şi caracteristicile sănătăţii membrilor unei colectivităţi privite în ansamblu. Definirea, ca şi delimitarea precisă şi evaluarea acestui fenomen comportă însă numeroase greutăţi, datorită caracterului său complex şi a diverşilor factori care acţionează asupra lui. Totuşi, starea de sănătate are o strânsă legătură cu nivelul de trai al populaţiei. Studiul sistematic al stării de sănătate a populaţiei, bazat pe o metodologie ştiinţifică, ajută nu numai la cunoaşterea şi interpretarea modificărilor privind nivelul acesteia, ci, până la un anumit grad, permite şi aprecierea eficienţei şi calităţii activităţii instituţiilor medicale. Activitatea de ocrotire a sănătăţii se concretizează în mai multe categorii de rezultate, şi anume: rezultate medicale, rezultate sociale şi rezultate economice, conform figurii nr. 9. Aceste efecte, privite ca un tot unitar, sunt strâns legate de eficacitatea cheltuirii resurselor băneşti alocate, în special a resurselor publice. Figura 9 Rezultatele activităţii de ocrotire a sănătăţii Rezultatele activităţii de ocrotire a sănătăţii Rezultate medicale Rezultate sociale Rezultate economice Sursa : Prelucrări ale autoarei Rezultatele medicale vizează efectele concrete ale acţiunilor medicale (consultaţii, analize, tratamente etc.) şi se referă la vindecări, ameliorări, deci la refacerea şi păstrarea sănătăţii indivizilor beneficiari de asistenţă medicală. Aceste efecte au, de cele mai multe ori, un caracter individual. 40

41 Rezultatele sociale vizează efectele acţiunilor de ocrotire a sănătăţii la nivelul întregii societăţi şi se răsfrâng asupra stării de sănătate a întregii populaţii, reflectată printr-o serie de indicatori de statistici cum ar fi : speranţa de viaţă la naştere, natalitatea, mortalitatea infantilă, mortalitatea maternă, mortalitatea prematură, rata avorturilor, etc. Rezultatele economice vizează beneficiile economice pasibile de realizare. Activitatea de ocrotire a sănătăţii populaţiei contribuie la realizarea Produsului Intern Brut atât indirect, prin consumul de medicamente şi aparatură medicală produsă de agenţii economici din ţară, cât şi prin valoarea adăugată direct de către prestaţiile forţei de muncă din domeniu, valoare care este egală cu retribuţia din buget, societăţi de asigurare sau taxe plătite direct de pacienţi. Consecinţele modului de viaţă, ale condiţiilor de muncă, ale sistemului social economic în care trăieşte populaţia, sunt puternic reflectate în starea de sănătate. Ca noţiune, starea de sănătate a unei colectivităţi umane este complexă, greu de deliminat şi de definit, antrenând resurse sociale, fizice, mentale. Sănătatea grupurilor umane poate fi privită ca o sinteză a sănătăţii individuale, apreciată într-o viziune globală, sistemică, diagnosticul stării de sănătate al unei colectivităţi făcându-se după un raţionament similar cu cel pe care-l face medicul în faţa unui bolnav, prezentând însă câteva nuanţe specifice. Printre cele 12 elemente constitutive (indicatori) propuse de un comitet de experţi ai O.N.U., ca permiţând evaluarea tendinţelor dominante care privesc nivelul de trai al unei colectivităţi, pe primul loc figurează sănătatea şi situaţia demografiei. Dar, starea de sănătate este şi o rezultantă a condiţiilor de trai. De aici strânsa legătură între cercetarea stării de sănătate şi a nivelului de trai al populaţiei şi necesitatea corelării factorilor sanitari cu cei social-economici, spre a avea o imagine completă a stării de sănătate. Modelul factorilor care determină starea de sănătate prezentat consideră patru mari factori de influenţă, în care locul şi rolul sistemului sanitar este fundamental, conform figurii nr. 10 (Enăchescu D. Et al, 1998). Gruparea factorilor care influenţează starea de sănătate a populaţiei derivă de la un concept al lui Lalonde (1974): factori biologici (ereditate, caracteristici demografice ale populaţiei); factori ambientali (factorii mediului fizic şi social: factori fizici, chimici, socioculturali, educaţionali); factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile. Stilul de viaţă depinde de comportamente care, la rândul lor, sunt condiţionate de factori sociali, deci stilul de viaţă este rezultatul factorilor sociali şi al comportamentelor; serviciile de sănătate (preventive, curative, recuperatorii). 41

42 Figura 10 Model al factorilor care determină starea de sănătate Sursa : Prelucrări ale autoarei Sistemele de asistență medicală din întreaga lume au fost adesea comparate de cercetători. Boslaugh S. (2013) consideră că metoda de organizare a sistemelor de asistenţămedical a fiecărei țări este unică și este puternic corelată cu situația specifică a ţării respective, luând în considerare inclusiv istoria și cultura statului respectiv, disponibilul de resurse financiare de alocat de către statul respectiv și valoarea percepută pentru fiecare rezultat macroeconomic potenţial. Lucrarea consideră că cererea de servicii de sănătate este teoretic nelimitată, deși nici un guvern nu dispune de resurse nelimitate, astfel încât proiectarea și funcționarea unui sistem de asistență medicală devine dificil de realizat şi aproape cu certitudine aceste demersuri nu vor mulţumi pe toată lumea. Boslaugh S. caracterizează pe rând fiecare țară şi subliniază că metodele de finanțare ale sistemului de sănătate diferă de la o țară la alta, variând de la finanțarea publică prin impozite, la finanţarea prin contribuţii de asigurări sociale dependente de venitul individual și chiar şi prin prime de asigurări private de sănătate. Anton S.G. și Onofrei M. (2012) consideră că studiul cheltuielilor de asistenţă medicală poate aduce concluzii importante cu privire la starea de sănătate a unei populații, deoarece țările care înregistrează niveluri ridicate ale cheltuielilor de sănătate pe cap de locuitor, au de asemenea şi unele dintre cele mai puternice sisteme de asistență medicală și printre cei mai buni indicatori de stare de sănătate a populaţiei lor, cum ar fi rate de mortalitate mai mici și speranța de viață mai mare. Investiția în sănătate are randamente mari, concluziile acestui studiu validând o legătură directă între cheltuielile pe cap de locuitor cu sănătatea şi rata mortalității infantile. 42

43 Mediul socio-economic poate influenţa starea de sănătate a populației, așa cum s-a prezentat în modelele de factori determinanţi anterioare, validate de literatura de specialitate. Astfel, din ce în ce mai multe asociații au corelat reglementări existente în domeniul poluării aerului și a apei cu indicatorii de sănătate ai populaţiei dintr-o ţară, cum ar fi rata mortalității infantile. Calitatea mediului fizic este influenţată de către toate formele de poluare, iar țările dezvoltate se concentrează asupra monitorizării și suprataxăriimarilor companiipoluante. Efectele protejării mediului fizic și gestionării deșeurilor asupra stării de sănătate a populației şi a mediului au fost discutate de către Scorțar L.M. (2013), deoarece managementul deșeurilor afectează calitatea mediului şi sănătatea umană și reflectă utilizarea ineficientă a resurselor naturale de către societate. Ţări europene și chiar americane dezvoltate au subliniat întotdeauna importanța reciclării deşeurilor pentru un mediu mai sănătos. În conformitate cu cercetările din Scorțar L.M. (2011), colectarea deșeurilor menajere reciclabile necesită un efort consistent din partea indivizilor, prin colectarea selectivă a hârtiei, sticlei, materialelor plastice, metalelor (de exemplu aluminiul în SUA), a deșeurilor organice, etc şi transportarea materialelor reciclate la punctele de colectare. Succesul colectării selective se bazează pe comportamentul fiecărui cetățean iar eficiența investițiilor în acest sistem depinde de conștientizarea publică cu privire la necesitatea colectării selective. În ceea ce privește aspectele legate de comportament care influenţează starea de sănătate a populației, specialiștii s-au concentrat pe determinarea impactului viciilor, cum ar fi consumul de alcool și tutun, asupra sănătății persoanelor. Chopra A. et al (2014) au studiat faptul că, deși riscurile consumului de tutun pentru sănătate sunt bine cunoscute, doar un mic număr de consumatori de tutun sunt pe deplin conștienți de efectele nocive ale acestuia, în ciuda avertismentelor de peetichetele produsele din tutun, care se presupune că ar aduce modificari în comportamentul consumatorilor, cum ar fi renunţarea la acest viciu sau măcar reducerea consumului de tutun. Reichmann G. și Sommersguter-Reichmann M., 2012 au examinat eficacitatea interzicerii fumatului în locurile publice din Austria, cum ar fi restaurante și baruri. O mare parte dintre clienți au acceptat interdicțiile parțiale ale fumatului, dar mulţi dintre ei, precum și proprietarii de restaurante, au fost nemulțumiți de parţiala soluția austriacă. Glawischning M et al. (2009) consideră că există puține date statistice cu privire la comportamentul dumătorilor din populația Austriei, şi anume doar indicatori cu privire la numărul de fumători regulaţi și cantitatea de țigări consumate pe persoană pe an. De asemenea, măsurile anti-fumat statutare din Austria se află considerabil în urma celor din alte țări, în special din SUA. 43

44 În plus, factorii de comportament includ obiceiurile alimentare şi prevalenţa obezităţii. Obiceiurile alimentare sănătoase promovează dietele diversificate, care includ consumul de proteine şi carbohidraţi. Specialiştii recomandă consumul de fructe şi legume bio sau eco, ouă și carne de la animale cât mai puţin afectate de compuşi chimici. Superalimentele au câștigat popularitate în ultimii ani, cum ar fi fructele goji, fructe de padure, chlorella, guarana, ganoderma, și multe altele. Apostu S. et al (2014) au cercetat beneficiile consumului din lactate de capră, care au câștigat popularitate datorită interesului crescut al consumatorilor cu privire la tradiția fabricării brânzei și valoarea senzorială și nutritivă deosebită atribuită laptelui de capră. Acest studiu urmareşte să evalueze şi să compare caracteristicile chimice și senzoriale ale brânzei proaspete cu un amestec de afine roşii în diferite cantităţi. Creșterea consumului mondial de zaharuri, alimente modificate genetic şi altele au condus la creșterea continuă a ratelor de obezitate pentru adulți și copii. Indicele IMC (Indicele de Masă Corporală, engl. Body Mass Index BMI) este unul dintre cele mai utilizaţi indici pentru diagnosticarea obezităţii, fiind stabilită o valoare de prag a IMCului de peste 25. Stressul este un alt factor care afectează sănătatea umană pe scară largă. Terapiile medicinale alternative cum ar fi acupunctura şi terapia Bowen sunt folosite cu scopul de a reduce nivelul de stress la locul de muncă. În plus, un număr de plante medicinale au fost dintotdeauna folosite în medicina tradițională, cu scopul de a menține sănătatea populaţiei dar și pentru a vindeca anumite boli, deoarece plantele produc o mulțime de antioxidanți care pot reprezenta o sursă de noi compuși cu activitate antioxidantă promiţătoare. În acest context, Salanta LC et al. (2015) au investigat mirodeniile și plantele aromatice care pot fi utilizate pentru dezvoltarea de alimente funcţionale, care pot avea beneficii substanţiale asupra stării de sănătate a populației. Biologia umană influenţează, de asemenea, starea de sănătate a populației, și se referă la moștenirea genetică și vârsta indivizilor. Mulți cercetători au fost preocupaţi de studiul genomului uman și modificărilor cromozomiale de gene. În plus, pe lângă moştenirea genetică, factorul de vârstă influențează starea de sănătate prin reducerea acesteia pe măsură ce anii trec. Pe lângă modelul Lalonde (1974) al factorilor determinanţi ai stării de sănătate a populaţiei, există şi alte modele validate de literatura de specialitate din domeniul economiei sănătăţii, cum ar fi modelul Institutului de Medicină din 2000, modelul Evans şi Stoddart (1990), modelul Dahlgren şi Whitehead (1991) şi altele. Se face remarcat modelul social al sănătăţii al lui Dahlgren şi Whitehead (1991), adaptat schematic în Figura nr

45 Figura 11 Modelul stratificat socio-ecologic al determinanţilor sănătăţii Vârstă, sex şi factori constitutivi Factori individuali de stil de viaţă Reţele sociale şi comunitare Condiţii socioeconomice, culturale şi de mediu Sursa: Prelucrări ale autoarei după Dahlgren şi Whitehead (1991) Cercetătorii susţin existenţa mai multor nivele de influenţă a factorilor asupra sănătăţii individului, printr-un model tip ceapă (engl. Onion model). Dahlgren şi Whitehead plasează individul chiar la centru, cu moştenirea genetică aferentă fiecăruia (vârstă, sex şi factori constitutivi), toate nivelurile înconjurătoare putând fi modificate şi influenţând gradual sănătatea acestuia. Primul strat care poate imediat influenţa sănătatea individului este dat de comportamentul personal şi stilul de viaţă al acestuia, care pot îmbunătăţi sau dăuna sănătăţii individului (de exemplu decizia de a fuma sau nu). Indivizii sunt influenţaţi şi de normele comunităţii în care activează şi relaţiile de prietenie pe care şi le formează. Următorul strat este dat de reţelele sociale şi comunitare care ar putea conferi sprijin mutual pentru membrii comunităţii în situaţii nefavorabile, sau dimpotrivă, ar putea avea un efect negativ. Al treilea strat de influenţă este dat de condiţiile socio-economice, culturale şi de mediu, adică factori structurali precum condiţiile de locuire şi alimentare cu apă, facilităţi sanitare, condiţiile 45

46 existente la locul de muncă al individului, educaţia, nivelul şomajului, agricultura şi nu în ultimul rând, serviciile de asistenţă medicală la care individul are acces. În concluzie atingerea întregului potenţial de sănătate al unui individ sau al unei colectivităţi nu depinde doar de sistemul de ocrotire a sănătăţii, ci de mulţi alţi factori, astfel încât populaţia, instituţiile publice şi private, autorităţile trebuie să-şi asume rolul deţinut în efortul general de îmbunătăţire a stării de sănătate a populaţiei. 2.2 Indicatori ai stării de sănătate a populaţiei Starea de sănătate a populaţiei este apreciată adesea prin intermediul unor indicatori demografici, cum ar fi speranţa de viaţă la naştere sau rata mortalităţii infantile a unei anumite populaţii. Speranța de viață este durata medie a vieții unui individ sau numărul mediu de ani de viață rămași la o anumită vârstă. Speranța de viață depinde foarte mult de criteriile utilizate pentru a selecta grupul, conform Wikipedia. Mortalitatea infantilă este un indicator de bază al stării economico-sociale și de mediu al unei comunități umane, care ia în calcul decesele 0-1 an (de la naștere la 364 de zile). Raportarea sa la 1000 născuți vii din aceeași perioadă (de regulă 1 an calendaristic) și teritoriu (în care prin teritoriu se înțelege locul de rezidență și locul decesului) exprimă rata mortalității infantile, care reprezintă imaginea intensității mortalității infantile (Duma O., 2013) Există state în care speranța de viață la naștere este puternic influențată de rata mortalității în primii ani de viață, iar pentru aceste state cu mortalitatea infantilă crescută se recomandă estimarea indicatorului speranței de viață la vârsta de 4-5 ani. În anul 2013, conform unei analize Eurostat, aproximativ 5 milioane de persoane au murit la nivelul întregii UE-28. Rata mortalității, care este numărul de decese la 1000 de persoane, a fost de 9,9 în UE-28 în Totuşi, speranța de viață este în creștere. Astfel, speranța de viață la naștere, adică numărul mediu de ani pe care o persoană se poate aștepta să îi trăiască de la naștere dacă este expus aceloraşi condiții iniţiale de mortalitate tot restul vieții sale, a înregistrat o creștere continuă în Europa în ultimul secol, fapt datorat în principal dezvoltării economice și îmbunătățirii condițiilor de mediu în special în zonele urbane, un stil de viață mai bun,progresul tehnic din sănătate și medicină, şi altele. Acestă evoluţie favorabilă a avut loc în Europa pentru o periadă mai îndelungată decât în oricare altă parte a lumnii, conducând la intrarea UE-28 printre liderii mondiali de speranță de viață. Astfel, de-a lungul ultimilor 50 de ani speranța de viață la naștere a crescut cu aproximativ 10 ani pentru bărbați și femei în 46

47 UE-28. Figura nr. 12 prezintă evoluţiile acesteia conform celor mai recente date, pentru intervalul , pentru UE-28 şi România. Figura 12 Speranţa de viaţă la naştere în UE-28 şi România, perioada Sursa: Prelucrări ale autoarei după datele Eurostat Speranţa de viaţă la naştere a populaţiei din statele membre ale UE a menţinut un trend ascendant de-a lungul ultimilor ani, cu un câştig de aproximativ trei ani de zile în 2013 comparativ cu În România speranța de viață urmează tendinţa manifestată de acest indicator la nivelul UE-28, însă valorile acesteia rămân modeste: de la 71,1 ani în 2002 la 74,9 ani în Se înregistrează diferenţe de câţiva ani între speranţa de viaţă pentru bărbați şi cea pentru femei, acestea din urmă având valori mai bune ale acestui indicator. În plus, estimările de dată recentă considerând că până în 2060 speranța de viața a bărbaților ar putea depăşi 81 de ani, iar a femeilor 86 ani. Una dintre cele mai importante schimbări care au dus la creșterea speranței de viață la naștere a fost scăderea ratei mortalității infantile. Pe parcursul perioadei rata mortalității infantile în UE aproape s-a înjumătățit ca valoare. Cele mai semnificative reduceri ale mortalității infantile au fost înregistrate, în general, în acele state membre ale UE care au avut niveluri mai ridicate ale mortalității infantile în 1998, în comparație cu media UE. 47

48 Figura 13 Rata mortalităţii infantile la nivelul UE, în anii 2003 comparativ cu 2013 Sursa: Prelucrări ale autoarei după datele Eurostat În ciuda reducerii mortalităţii infantile per ansamblu UE, unele state membre înregistrează încă rate relativ ridicate ale mortalității infantile, cum ar fi România (9,2 decese la 1000 de născuți vii în 2013) și Bulgaria (7,3 decese la 1000 de născuți vii în 2013). În 2013, cele mai scăzute rate de mortalitate infantilă din UE-28 au fost semnalate în Cipru (1,6 decese la

49 de născuți vii), Finlanda (1,8 decese la 1000 de născuți vii) și Estonia (2,1 decese la 1000 de născuți vii), după cum se pate observa şi în figura nr 13. O centralizare comparativă a modalităţilor de finanţare ale sistemului sanitar versus indicatori de sănătate ai populaţiei la nivelul statelor membre ale UE-28 poate fi analizată din tabelul nr. 8. Tabel 8 Studiu comparativ sistem de sănătate versus stare de sănătate pentru UE-28 ŢARA MOD DE ORGANIZARE A SISTEMULUI DE SĂNĂTATE STAREA DE SĂNĂTATE A POPULAŢIEI AUSTRIA BELGIA BULGARIA CEHIA Asigurare de sănătate obligatorie, acoperire cu o gamă completă de servicii; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Asigurare de sănătate obligatorie pentru riscurile majore; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Asigurare de sănătate obligatorie, bazată pe mecanismul contactării unui pachet de servicii de bază, cu o creştere a asigurărilor private; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Îngrijirile de sănătate sunt acordate tuturor gratuit în baza asigurării obligatorii; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Indicatori de sănătate apropiaţi mediei Uniunii Europene. Indicatori de sănătate apropiaţi mediei Uniunii Europene. Serioase probleme legate de stilul de viaţă (obezitate, fumat, alcolism) care cresc rata bolilor cardiace şi nu numai; stat aflat la coada clasamentului pe indicatori favorabili stării de sănătate. Indicatori de sănătate favorabili, de regulă peste media UE

50 ŢARA MOD DE ORGANIZARE A SISTEMULUI DE SĂNĂTATE STAREA DE SĂNĂTATE A POPULAŢIEI CIPRU CROAŢIA DANEMARCA ESTONIA FINLANDA FRANŢA Îngrijirile de sănătate sunt acordate gratuit anumitor categorii defavorizate, ceilalţi trebuind să suporte o plată în funcţie de venit; Sistem de sănătate preponderent tip Beveridge. Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Serviciul naţional de sănătate finanţat prin impozit; Sistem de sănătate preponderent tip Beveridge. Serviciul de sănătate finanţat prin contribuţii obligatorii; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Serviciul naţional de sănătate, retragerea progresivă a statului şi transferul puterii de decizie la nivel local; Sistem de sănătate preponderent tip Beveridge. Asigurare obligatorie, acoperind toată populaţia; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Indicatori de sănătate favorabili, de regulă peste media UE-28. Anumiţi indicatori de sănătate nu sunt favorabili. Anumiţi indicatori de sănătate nu sunt favorabili mai ales pentru sexul feminin, dar per ansamblu populaţiei indicatorii de sănătate sunt apropiaţi mediei Uniunii Europene. Indicatori de sănătate în general favorabili. Puternica incidenţă a bolilor cardio-vasculare, dar indicatorii de sănătate sunt apropiaţi mediei Uniunii Europene. Speranţa de viaţă atinge niveluri înalte. Boli cardiovasculare cu incidenţă scăzută, posibil legat de alimentaţie; indicatori de sănătate aflaţi la media UE. 50

51 ŢARA MOD DE ORGANIZARE A SISTEMULUI DE SĂNĂTATE STAREA DE SĂNĂTATE A POPULAŢIEI GERMANIA GRECIA IRLANDA ITALIA LETONIA LITUANIA Numeroase case de asigurări de sănătate, sector privat important; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Asigurare de sănătate obligatorie, serviciul naţional de sănătate, sector privat important; Sistem de sănătate preponderent tip Beveridge. Serviciul naţional de sănătate şi sistemul de sănătate voluntar complementar; Sistem de sănătate preponderent tip Beveridge. Serviciul naţional de sănătate pe principiul asigurării medicale obligatorii; Sistem de sănătate preponderent tip Beveridge. Serviciul naţional de sănătate pe principiul asigurării medicale obligatorii Sistem de sănătate preponderent tip Beveridge Asigurării medicale obligatorii, dar şi private; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck, finanţat din contribuţii. Pondere mare a persoanelor în vârstă; indicatori de sănătate în general favorabili. Speranţa de viaţă este cu mult peste nivelul celorlalte ţări, însă în general indicatorii de sănătate sunt la nivelul mediei europene. Populaţia tânără cu speranţa de viaţă mai redusă decât media, însă cu tendinţe de creştere. Speranţa de viaţă ridicată şi incidenţa scăzută a bolilor de inimă; indicatorii de sănătate au evoluat spre nivelul mediei europene. Indicatori de sănătate în general nefavorabili Indicatori de sănătate nefavorabili, cu tendiţă de apropiere de media europeană. 51

52 ŢARA MOD DE ORGANIZARE A SISTEMULUI DE SĂNĂTATE STAREA DE SĂNĂTATE A POPULAŢIEI LUXEMBURG MALTA MAREA BRITANIE OLANDA POLONIA PORTUGALIA Asigurare de sănătate obligatorie; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Serviciu naţional de sănătate finanţat cu impozitare generală; Sistem de sănătate preponderent tip Beveridge, finanţat prin impozite. Serviciu naţional de sănătate finanţat prin impozite; Sistem de sănătate tip Beveridge, fiind cunoscut sub denumirea de Sistem naţional de sănătate (engl. National Healthcare System - NHS). Sistem complex de asigurări publice şi private; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Serviciile de sănătate sunt în responsabilitatea mai multor sectoare, dar integrate în sistemul naţional de securitate socială; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Serviciu naţional de sănătate pe principiul impozitului şi asigurării medicale obligatorii; Sistem de sănătate preponderent tip Beveridge. Indicatori de sănătate defavorabili în raport cu normele europene, mai ales la bărbaţi. Diabet frecvent, probabil datorat celor mai ridicate rate ale obezităţii din UE; stare de sănătate precară. Foarte mare pondere a persoanelor în vârstă, indicatori de sănătate la nivelul mediei europene. Ponderea redusă a persoanelor în vârstă; indicatori de sănătate în general favorabili, la nivelul mediei europene. Indicatori de sănătate în general nefavorabili, cu mult sub media europeană. Mortalitatea infantilă ridicată şi speranţa de viaţă relativ redusă. 52

53 ŢARA MOD DE ORGANIZARE A SISTEMULUI DE SĂNĂTATE STAREA DE SĂNĂTATE A POPULAŢIEI ROMÂNIA SLOVACIA SLOVENIA SPANIA SUEDIA UNGARIA Sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi asigurări voluntare; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Asigurări sociale de sănătate, cu un pachet redus de beneficii acoperite + asigurări voluntare; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Asigurări sociale de sănătate; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Serviciu naţional de sănătate al statului puţin dezvoltat, fiscalitatea este combinată cu asigurarea de sănătate; Sistem de sănătate preponderent tip Beveridge. Serviciu naţional de sănătate puternic descentralizat, control democratic local; Sistem de sănătate preponderent tip Beveridge Serviciu naţional de sănătate finanţat public; Sistem de sănătate preponderent tip Bismarck. Sursa: Prelucrări ale autoarei Speranţă de viaţă la naştere scăzută şi populaţie îmbătrânită; stat aflat la coada clasamentului pe indicatori de sănătate. Populaţie îmbătrânită care suferă de maladii cronice; stare de sănătate precară după cum se reflectă din indicatori. Indicatori de sănătate în general nefavorabili. Indicatori de sănătate în general favorabili, mai ales pentru femei, posibil legaţi de factori de alimentaţie. Speranţa de viaţă ridicată şi indicatori foarte favorabili, cu excepţia incidenţei bolilor cardio-vasculare, apropiată de media UE; foarte mare pondere a persoanelor în vârstă. Indicatori de sănătate în general nefavorabili, sub media europeană. 53

54 2.3 Contribuţii la agregarea variabilelor determinante pentru sănătatea populaţiei lumii Având în vedere utilizarea indicatorilor amintiţi anterior doar ca şi proxi-uri induficient acoperitoare pentru starea de sănătate a populaţiei în literatura de specialitate, s-a încercat agregarea cât mai multor factori determinanţi ai sănătăţii populaţiei într-o variabilă compozită, un index al sănătăţii la nivel mondial, prin utilizarea analizei factoriale exploratorii (engl. exploratory factor analysis). Această tehnică de obţinere a unor indici globali prin agregarea mai multor variabile a fost utilizată cu succes şi în alte domenii, de exemplu există studii care au agregat diverşi indicatori pentru a obţine un indice al criminalităţii, respectiv un indice al fericirii. Datele statistice utilizate în acest subcapitol au fost descărcate din baza de date a Băncii Mondiale privind Sănătatea, Nutriţia şi Populaţia, prin selectarea a 69 de variabile inițiale (din cele 322 variabile potențiale s-au ales variabilele care reflectă aspecte referitoare la starea de sănătate şi determinanţii acesteia, conform modelelor validate de literatura de sspecialitate) pentru toate cele 247 de țări ale lumii disponibile. În studiu au fost utilizate cele mai recente date, adică pentru anul 2013, în scopul de a obține o perspectivă a zilelor noastre privind factorii determinanți ai stării de sănătate a populației la nivel mondial. Analiza factorială exploratorie ca tehnică de analiză multivariată a datelor, necesită o proporție de cel puțin 5 ori mai multe țări/observaţii decât numărul de variabile selectate pentru analiza componentelor principale (ACP), principiu care este respectat. Ca atare, din cele observațiilor inițiale, variabilele cu mai mult de 10% din observații lipsă au fost eliminate. 54

55 Tabel 9 Statistici descriptive pentru variabilele candidate la ACP Valoare medie Deviaţie standard Număr de ţări supuse analizei Rata fertilităţii la adolescenţi Raportul de dependenţă de vârstă Rata natalităţii Rata deceselor Rata de fertilitate Venitul naţional brut per capita Cheltuielile cu sănătatea per capita Cheltuieli private cu sănătatea Cheltuieli publice cu sănătatea Imunizare DPT Imunizare pojar Imunizare poliomelită Forţa de muncă Plăţi directe cu sănătatea Populaţia de 65 de ani şi peste Populaţia totală Populaţia din mediul rural Decese datorate tuberculozei Rata şomajului Populaţia din mediul urban Sursa : Prelucrări ale autoarei în SPSS 55

56 Au rămas 213 țări și 24 de variabile au fost inițial importate în software-ul SPSS: rata fertilitatii la adolescenţi (nașteri la de femei de varsta 15-19); raportul de dependență de vârstă (% din populația aptă de muncă); natalitatea, brută (la de oameni); rata de deces, brut (la de oameni); rata de fertilitate, total (nașteri la o femeie); venitul naţional brut pe cap de locuitor, prin metoda Atlas (curent US $); cheltuielile cu sănătatea pe cap de locuitor (curent US $); cheltuielile de sănătate private (% din PIB); cheltuielile de sănătate publice (% din PIB); imunizare DPT (% din copiii de varsta luni); imunizare HepB3 (% din copiii în vârstă de un an); imunizare Hib3 (% din copiii de varsta luni); imunizare, rujeola (% din copiii de varsta luni); imunizare Pol3 (% din copiii în vârstă de un an); incidența tuberculozei (la de persoane); forța de muncă totală; cheltuielile pentru sănătate din buzunar (% din totalul cheltuielilor pentru sănătate); ponderea populației de 65 ani și peste (% din total); populația totală; prevalența tuberculozei (la locuitori); populația din mediul rural (% din totalul populației); rata de deces de tuberculoză (la de persoane); şomajul, total (% din totalul forței de muncă) și populația urbană (% din total). Prin analiza numărului de observații lipsă pe variabila, unele variabile au fost eliminate în continuare, iar unele date lipsă au fost înlocuite cu valoarea medie. Ca atare, statisticile descriptive pentru variabilele să fie supuse analizei componentelor principale se regăsesc în Tabelul nr 9. Toate aceste variabile sunt variabile ordinale, obținute prin aplicarea diferitelor scale de măsurare. Mai mult decât atât, aceste variabile sunt puternic corelate, după cum se evidenţiază din matricea de corelație. Practic aceste legături puternice dintre date sunt o premisa puternică pentru utilizarea analizei factoriale. Obiectivul principal al analizei factoriale exploratorii este de a reduce dimensiunile datelor, în scopul de a le interpreta mai bine. Noile componente ce vor rezulta în urma aplicării acestei tehnici vor fi practic combinații liniare ale variabilelor inițiale. Prin tehnica analizei componentelor principale în SPSS s-au extras o serie de factori. Tabelul nr 10 prezintă communalităţile după extracție, adică cât de mult din informațiile inițiale se află în continuare în spațiul dimensional redus. Astfel, toate cele șase componente extrase acoperă 74,8 % din variația de ratei fertilităţii la adolescenţi ca variabilă iniţială ( h² = ). În general, valori mai mari de h² = 0,5 pot fi luate în considerare. 56

57 Tabel 10 Comunalităţile variablelor, cele iniţiale şi cele extrase prin tehnica ACP Iniţial h² extras Rata fertilităţii la adolescenţi Raportul de dependenţă de vârstă Rata natalităţii Rata deceselor Rata de fertilitate Venitul naţional brut per capita Cheltuielile cu sănătatea per capita Cheltuieli private cu sănătatea Cheltuieli publice cu sănătatea Imunizare DPT Imunizare pojar Imunizare poliomelită Forţa de muncă Plăţi directe cu sănătatea Populaţia de 65 de ani şi peste Populaţia totală Populaţia din mediul rural Decese datorate tuberculozei Rata şomajului Populaţia din mediul urban Sursa : Prelucrări ale autoarei în SPSS La extragerea factorilor, mai multe criterii pot fi aplicate pentru a determina numărul de factori optim de extras. Astfel, criteriul rădăcină latentă consideră semnificativi numai factorii care au rădăcini latente (sau valori proprii) mai mari decât 1. Apoi, criteriul procentului de variație aplicat în domeniul științelor sociale consideră soluții valide cele care reprezintă 60 la suta din varianța totală, sau chiar mai puțin, satisfăcătoare. Conform tabelului nr 11, șase factori au valorile proprii inițiale mai mari decât 1, iar pentru aceşti șase factori, procentul cumulat al sumei loadingurilor extrase la pătrat este de 40 % pentru un singur factor extras, o singură variabilă compozită, de peste 60% pentru primii trei factori, și peste 82% pentru toţi cei șase factori. 57

58 Tabel 11 Varianţa totală explicitată de componente prin ACP Componentă Total Valori proprii iniţiale % din varianţă % cumulat Suma pătratelor loadingurilor extrase Total % din varianţă % cumulat E E Sursa : Prelucrări ale autoarei în SPSS Criteriul testului scree indică numărul maxim de factori de extras, la punctul în care curba graficului începe a se îndrepta prima dată (de exemplu factorii de dinainte de punctul de inflexiune). Testul acestea este reprezentat în figura nr

59 Figura 14 Graficul scree Sursa: Prelucrări ale autoarei în SPSS Matricea componentelor cu șase componente extrase are următoarele loadinguri mai mari decât 0.3 pentru fiecare variabilă, așa cum este prezentat în tabelul nr 12. Loadingurile pe factori reprezintă corelarea dintre fiecăre variabilă considerată în analiză și factorul. Valori ridicate ale loadingurilor indică că variabilele respective sunt reprezentative pentru factor. Aceste scoruri pe fiecare factor reprezintă mijloace de interpretare a rolului jucat de fiecare variabilă în definirea fiecărui factor. Tabelul nr 12 prezintă coeficienții de corelație dintre cele 20 de variabile inițiale și componentele extrase. Mai multe iteraţii au fost efectuate până când o soluție finală a fost atinsă. Scorurile transversale (engl.cross loadings) din tabelul nr 12 sunt nedorite și au fost eliminate prin ștergerea de variabile și aplicarea de rotații. În cele din urmă, testele KMO și Bartlett verifică ipoteza nulă a variabilelor necorelate și o analiză a componentelor principale de slabă calitate cu ipoteza alternativă de existenţă a corelației între variabile și o analiză a componentelor principale de calitate. În esență, statistica Kaiser-Meyer-Olking (KMO) ar trebui să fie mai mare de valoarea 0,600 și testul Bartlett ar trebui să fie semnificativ (de exemplu, p < 0,05). 59

60 Tabel 12 Matricea de componente Componentă Rata fertilităţii la adolescenţi Raportul de dependenţă de vârstă Rata natalităţii Rata deceselor Rata de fertilitate Venitul naţional brut per capita Cheltuielile cu sănătatea per capita Cheltuieli private cu sănătatea Cheltuieli publice cu sănătatea Imunizare DPT Imunizare pojar Imunizare poliomelită Forţa de muncă.965 Plăţi directe cu sănătatea Populaţia de 65 de ani şi peste Populaţia totală.966 Populaţia din mediul rural Decese datorate tuberculozei Rata şomajului Populaţia din mediul urban Sursa: Prelucrări ale autoarei în SPSS Cu cât măsura KMO de adecvare a eșantionării este de mai apropiată de 1, cu atât mai bună este analiza. O regulă utilizată în analiza factorială exploratorie stabileşte o valoare minimă de prag pentru KMO de cel puțin 0,5. Tabelul nr 13 prezintă o statistică KMO de 0,653, ceea ce o valoare bună şi acceptată. Tabel 13 Valoarea KMO şi testul Bartlett Măsura Kaiser-Meyer-Olkin de adecvare a eşantionării. Testul de sfericitate Bartlett.653 Approx. Chi-Square df 36 Sig..000 Sursa: Prelucrări ale autoarei în SPSS 60

61 După ştergerea unor variabile şi aplicarea unor diferite tipuri de rotaţii, soluţia obţinută prin rotaţia Varimax s-a dovedid a fi optimă, şi s-au obţinut următoarele matrici: Tabel 14 Matricea componentelor înainte şi după rotaţia Varimax a factorilor Matricea componentelor a Componentă Raportul de dependenţă de vârstă Rata fertilităţii Venitul naţional brut per capita Cheltuielile cu sănătatea per capita Cheltuielile publice cu sănătatea Rata imunizării contra pojarului Forţa de muncă.990 Populaţia totală.990 Rata deceselor datorate tuberculozei Metoda de extragere: Analiza componentelor principale. a. 3 componente extrase. Matricea componentelor rotite a Componentă SANATATE ECONOMIC SOCIAL Raportul de dependenţă de vârstă.901 Rata fertilităţii.877 Venitul naţional brut per capita.903 Cheltuielile cu sănătatea per capita.954 Cheltuielile publice cu sănătatea.768 Rata imunizării contra pojarului Forţa de muncă.997 Populaţia totală.997 Rata deceselor datorate tuberculozei.684 Metoda de extragere: Analiza componentelor principale. Metoda de rotaţie: Varimax cu normalizare Kaiser. a. Rotaţia s-a realizat în 4 iteraţii. Sursa: Prelucrări ale autoarei în SPSS 61

62 Rotația factorilor ar trebui să simplifice structura acestora. Loadingurile factorilor rotiţi sunt interpretate pentru fiecare variabilă, cu scopul de a determina rolul și contribuția variabilei respective în determinarea structurii factorilor. Varianța totală explicată este de 81,114%, prin intermediul celor trei componente. Vectorii proprii sunt ortogonali, astfel încât ei nu sunt corelaţe, prin urmare avem covarianță 0. Unele variabile au fost eliminate din matricea componentelor rotite, deoarece corelarea acestora cu unul dintre factori s-a situat sub valoarea prag de 0,3. Mai mult decât atât, matricea componentelor rotite este folosită pentru că variabilele trebuie să fie reprezentate prin scor pe un singur factor principal. Practic, efectul final al rotaţiei matricei componentelor ortogonale prin rotaţia Varimax este de a redistribui varianța dinspre unii factorii înspre alţii, pentru a obţine un model mai simplu al factorilor şi mai reprezentativ. Variabilele se regăsesc pe o combinație liniară în fiecare componentă, așa cum se indică şi în figura 15. Pentru prima componentă, intitulată sugestiv Sănătate (engl. Health), coeficienți mai mari sunt deținuţi de variabilele raportul de dependență de vârstă și rata fertilității. A doua componentă, sugestiv intitulată componenta Economică (engl. Economic) este obținută ca 0,903 Venitul Naţional Brut pe cap de locuitor + 0,954 Cheltuielile totale cu sănătatea pe cap de locuitor + 0,768 Cheltuielile publice cu sănătatea. Cu cât este mai mare mărimea absolută a loadingurilor pe un factor, cu atât mare mai important este loadingul respectiv în interpretarea matricii componentelor, iar cea de a treia componentă, cea socială (engl. Social), este dată de forța de muncă și populaţia totală. Figura 15 Modelul tridimensional al Sănătăţii, mediului Economic şi Social Sursa: Prelucrări ale autoarei în SPSS 62