TEZA DE DOCTORAT REZUMAT

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA TEZA DE DOCTORAT REZUMAT ETIOPATOGENIA SINDROMULUI LICHIDIAN PLEURAL LA PACIENTUL CIROTIC Doctorand: DINU MIHAELA Conducător Ştiinţific: PROF. UNIV. DR. SIMIONESCU CRISTIANA EUGENIA CRAIOVA 2012

2 CUPRINS INTRODUCERE CAPITOLUL I. CIROZA HEPATICĂ 1 Manifestări clinice în cirozele hepatice 3 Ciroza hepatică compensată 3 Ciroza hepatică decompensată 3 CAPITOLUL II. SINDROMUL HEPATO-PULMONAR 13 CAPITOLUL III. CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN PLEUREZII 18 Fiziopatologia spaţiului pleural 18 Cauze de transudat şi exsudat pleural 19 Efectele colecţiilor pleurale asupra funcţiei pulmonare 20 Manifestări clinice în pleurezii 20 Aspecte radiologice 22 Abordarea bolnavului cu pleurezie 26 Transsudat sau exsudat pleural 26 Hidrotoraxul hepatic 35 Exsudatele pleurale 36 Pleureziile parapneumonice 36 Pleureziile tuberculoase 37 Pleureziile cu origine digestivă 40 Pleurezii neoplazice 43 Mezoteliomul pleural malign 45 Acumulări lichidiene idiopatice 47 Acumulările de lichid pleural recurente ce complică cirozele hepatice 48 OBIECTIVELE STUDIULUI 51 CAPITOLUL IV. MATERIAL ŞI METODĂ 53 CAPITOLUL V. REZULTATE SI DISCUTII 62 V.I.Studiul datelor clinico-epidemiologice al pacientilor cu ciroza hepatica 62 V.I.A.Studiul datelor epidemiologice al pacientilor cu ciroza hepatica 62 V.I.B.Studiul datelor clinice al pacientilor cu ciroză hepatică 66 V.II.Studiul datelor clinico-epidemiologice ale pacienţilor cu ciroză hepatică şi sindrom lichidian pleural de tip serofibrinos 70 V.II.A.Studiul datelor epidemiologice al pacienţilor cu ciroză hepatică şi sindrom lichidian pleural de tip serofibrinos 70 V.II.B.Studiul datelor clinice al pacientilor cu ciroză hepatică şi sindrom lichidian pleural de tip serofibrinos 73 V.II.C.Studiul datelor paraclinice al pacienţilor cu ciroză hepatică şi sindrom lichidian pleural de tip serofibrinos 79 V.II.D.Tipuri de sindroame lichidiene pleurale de tip serofibrinos la bolnavii cu ciroză hepatică 84

3 V.III.Studiul citologic, histopatologic si imunohistochimic al pacientilor cu sindrom lichidian pleural de tip serofibrinos 110 V.III.A.Studiul citologic al hidrotoraxului asociat cirozei hepatice 111 V.III.B.Pleureziile sero-fibrinoase asociate afectiunilor inflamatorii 112 Pleureziile sero-fibrinoase asociate tuberculozei 112 Pleureziile sero-fibrinoase asociate SIDA 119 Pleureziile sero-fibrinoase parapneumonice 122 V.III.C.Studiul histopatologic în pleureziile sero-fibrinoase asociate tromboembolismului pulmonar la pacienţii cu ciroză hepatică 124 V.III.D. Studiul citologic, histopatologic si imunohistochimic al pleureziilor sero-fibrinoase asociate neoplaziilor maligne 125 CAPITOLUL VI. CONCLUZII 151 BIBLIOGRAFIE 154

4 INTRODUCERE Ciroza hepatică reprezintă stadiul final al multor afecţiuni hepatice, fiind definită ca un proces difuz în care predomină fibroza şi formarea de noduli, acestea coexistând cu necroze hepatocelulare. Răspunsul ficatului la necrozele celulare este reprezentat de colapsul lobulilor hepatici, formarea de septuri fibroase difuze şi apariţia nodulilor de regenerare. Ciroza hepatică este extem de variată din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent fiind implicate alcoolul şi virusurile hepatitice, dar există şi multe situaţii când, şi în condiţiile unei explorări minuţioase, nu se pot determina factorii cauzatori, ciroza fiind considerată criptogenetică. Incidenţa mai mare a uneia sau alteia din condiţiile etiologice variază mult de la o ţară la alta. În SUA şi Europa se consideră alcoolul şi virusurile hepatitice B şi C ca fiind principalii factori determinanţi, în timp ce în ţările în curs de dezvoltare virusurile hepatitice sunt pe primul loc. Indiferent de etiologie, consecinţele majore sunt aceleaşi: apariţia insuficienţei hepatice şi hipertensiunii hepatoportale. Complicaţiile sunt multiple, printre ele numărându-se hipertensiunea pulmonară şi sindrommul hepatopulmonar sau apariţia hidrotoraxului hepatic. Pe de altă parte pacienţii cirotici sunt în general pacienţi taraţi, starea lor precară contribuind la apariţia unor boli concomitente printre care se situează complicaţiile pleurale, mult mai uşor decât la persoanele neafectate de ciroză hepatică. Cuvinte cheie: ciroza hepatică, sindrom lichidian pleural, etiologie, inflamaţie, neoplazie malignă, citologic, histopatologic, imunohistochimic. Capitolul I- Ciroza hepatică - descrie patogenia cirozelor hepatice, clasificarea morfologică şi etiologică a acestora, manifestările clinice în ciroza compensată şi decompensată şi metodele actuale de diagnostic. Capitolul II- Sindromul hepato-pulmonar - investigheză ipotezele actuale asupra mecanismelor fiziopatogenice şi metodele de diagnostic, printre acestea numărându-se ecografia de contrast, analiza gazelor sangvine, probele funcţionale ventilatorii şi scintigrama. Capitolul III- Criterii de diagnostic în pleurezii - face referiri la fiziopatologia spaţiului pleural şi a cauzelor care conduc la apariţia transudatului sau a exudatului pleural. În continuare se prezintă manifestările clinice, aspectele radiologice şi modalitatea de abordare a bolnavului cu pleurezie. De asemenea, capitolul redă diferenţele patogenice şi biochimice între transudat şi exudat, precum şi unele modalităţi de investigare şi aspecte clinice ale exudatelor pleurale în raport cu etiologia acestora. 1

5 OBIECTIVELE STUDIULUI În studiul pe care l-am efectuat am încercat să evaluăm prezenţa sindromului lichidian la bolnavii cirotici urmărind ca obiective: Incidenţa sindromului lichidian la bolnavii cirotici; Cauzele cele mai frecvente care conduc la apariţia acestuia; În ce măsura apariţia acestuia se corelează cu starea funcţională hepatică apreciată prin clasa funcţională Child-Pough sau cu anumiţi parametri biochimici (albuminele serice, transaminaze, bilirubină, indice de protombină); Modificările citologice, histologice şi imunohistochimice la pacienţii cu sindrom pleural şi ciroză hepatică. CAPITOLUL IV- Material şi Metode - oferă informaţii despre materialul studiat şi metodele utilizate în cercetare. MATERIALUL STUDIAT Prezentul studiu a cuprins un număr de 849 de cazuri care au fost analizate clinicoepidemiologic, citologic, histopatologic şi imunohistochimic. Cazurile au provenit de la pacienţi intenaţi în Clinicile Medicale şi Clinica de Chirurgie toracică ale SCJU Craiova, precum şi în Spitalul de Boli Infecţioase Victor Babeş Craiova şi în Spitalul de Pneumoftiziologie Leamna sau de la necropsiile efectuate în spitalele amintite. METODE UTILIZATE Pacienţii incluşi în studiul clinico-epidemiologic (849 cazuri) au fost diagnosticaţi cu ciroză hepatică pe baza datelor clinice şi paraclinice (laborator, ecografie, endoscopie digestivă superioară). Pentru evaluarea afectării pleurale şi a stabilirii etiologiei am efectuat radiografie pulmonară la toţi pacienţii, iar la pacienţii cu interesare pleurală am evaluat biochimic lichidul pleural şi la o parte dintre pacienţi am efectuat biopsie pleurală, tomografie computerizată pulmonară şi rezonanţă magnetică. Pentru evaluarea gradului afectării hepatice am analizat sindromul de citoliză, sindromul bilioexcretor şi capacitatea de sinteză a ficatului. Aprecierea hipertensiunii portale s-a realizat ecografic. Examenul endoscopic a apreciat prezenţa varicelor esofagiene folosind clasificarea în cinci grade. Pentru clasificarea funcţională a cirozei hepatice am utilizat scorul Child-Pugh. astfel că un pacient a fost considerat în clasa Child A dacă a întrunit 5 6 puncte, clasa Child B cu 7 9 puncte şi clasa Child C cu puncte. Clasificarea Child-Pugh CRITERIU 1 PUNCT 2 PUNCTE 3 PUNCTE Bilirubina serică (mg/dl) < > 3 Albumina (g/dl) > 3,5 3 3,5 < 3 Ascita Absentă Uşor de controlat Greu de controlat Encefalopatia Absentă Minimă Comă Indice de protrombină > < 40 2

6 Studiul citologic a cuprins un număr de 270 de cazuri de revărsate pleurale asociate cirozei hepatice. Materialul biologic a fost reprezentat de lichidul pleural extras prin puncţie pleurală, coloraţiile utilizate fiind My Grumwalt Giemsa (Merk) şi Zeihl-Neelsen (kit Merk) în cazul etiologiei tuberculoase. Studiul histopatologic a cuprins un număr de 172 cazuri care au fost prelucrate prin tehnica histopatologică uzuală de includere la parafină şi apoi colorate hematoxilină-eozină (kit BioOptica). Pentru un număr de 37 cazuri diagnosticate clinic, citologic şi histopatologic ca pleurezii neoplazice am efectuat şi un studiu imunohistochimic în cadrul Laboratorului de Morfopatologie al UMF Craiova. Metoda imunohistochimică utilizată a fost cea bazată pe complexe imunoenzimatice solubile LSAB /HRP, pentru care am folosit chitul DAKO LSAB 2 (System HRP (Universal DAKO Labbeled Streptavidin Biotin 2 System Horseradish Peroxidase). Panelul de anticorpi utilizaţi este redat mai jos: Anticorpii utilizaţi pentru studiul imunohistochimic TIMP DE ANTICORP CLONA DILUŢIA PRETRATAMENT INCUBARE calretinina PAb 1:20 citrat, ph6 1h (rabbit) HBME1 HBME1 1:50 citrat, ph6 1h D2-40 D2-40 1:200 citrat, ph6 peste noapte CD15 Leu M1 1:40 Tris EDTA, ph9 MAb 1h TTF1 8G7G3/1 1:25 citrat, ph6 MAb 1h Ber-EP4 MAb 1:30 digestie enzimatică 1h CEA PAb 1:175-1h Prelucrarea statistică a datelor obţinute a fost realizată utilizând programul StatView, în cadrul căruia am folosit indicatori şi teste, printe care Chi pătrat, Fisher, Anova, Student- Newman-Keuls, Levene. 3

7 CAPITOLUL V- Rezultate şi CAPITOLUL VI- Discuţii redau rezultatele obţinute în cadrul studiului, acestea fiind raportate la date recente din literatură. În cadrul studiului clinico-epidemiologic au fost investigaţi şi diagnosticaţi 849 de pacienţi cu ciroză hepatică, 50,1% dintre aceştia fiind de sex masculin, la care a predominat ciroza alcoolică în 29,8% din cazuri, ciroza virală în 41,5% sau mixtă, respectiv în 17,5% din cazuri, vârsta medie de diagnostic fiind de 53,2 ani. Curba de vârstă pentru pacienţii din lot este superpozabilă cu curba incidenţei cirozei hepatice în ţara noastră, cu un maxim în perioada ani şi cu tendinţa de deplasare a vârfului către vârste mai tinere, fapt explicabil în circumstanţele etiologice specifice ţării noastre (endemie crescută a infecţiei cu virusuri hepatitice, alcoolici, condiţii socio-econimice precare, etc). Cei mai mulţi pacienţi cu ciroză hepatică au fost încadraţi în clasa funcţională Child B (57,2%) şi au prezentat ascită (61,6%). Repartiţia pe clase funcţionale nu respectă repartiţia generală în populaţie, dar lotul nostru a fost constituit din pacienţii internaţi în clinici universitare, pacienţii fiind selectaţi după o anumită gravitate a bolii. De obicei pacienţii cu ciroză hepatică clasa Child A fără alte complicaţii se urmăresc ambulator. Din cei 849 pacienţi luaţi iniţial în studiu, 270 au prezentat sindrom lichidian pleural. Asocierea a predominat la sexul feminin (55,2%), etiologia fiind alcoolică şi virală B sau C, iar vârsta medie a diagnosticului a fost de 53,2 ani. Ca şi în cazul lotului total, distribuţia lotului cu lichid pleural a respectat distribuţia de vârstă din ţara noastră, cu incidenţă maximă a bolii între 45 şi 60 ani. De asemenea, am constatat diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte vârsta medie pentru diferitele tipuri etiologice ale sindromului lichidian pleural. Pentru lotul de 270 de pacienţi cu lichid pleural, simptomele cele mai frecvente au fost dispneea, durerea toracică, tusea seacă, febra, frisonul, pacienţii fiind asimptomatici în 15,9% din cazuri. Ascita a fost prezentă în 57,4% din cazuri, 57% dintre pacienţii corespunzând clasei funcţionale Child B. Investigaţiile imagistice (radiografie pulmonară, tomografie computerizată, rezonanţă magnetic nucleară), analiza lichidului pleural şi a unor markeri ai bolii hepatice (GPT, bilirubina, protrombina, proteinele serice, albumina) a condus la identificarea hidrotoraxului în 48 de cazuri mai ales la nivelul hemitoracelui drept, apariţia acestuia corelându-se cu clasa funcţională Child. Hidrotoraxul hepatic reprezintă paradigma efuziunilor pleurale în ciroză hepatică, fiind definit ca revărsat pleural la un pacient cu hipertensiune portală şi în absenţa unei afecţiuni cardiorespiratorii (Strauss RM, 1997). Prevalenţa acestei complicatii la pacienţii cu ciroza hepatică este estimată în jur de 5-6% (Alonso JC, 2010). Pleureziile serofibrinoase associate afecţiunilor inflamatorii au fost identificate în 62,2%, cele mai multe fiind associate tuberculozei (60,7%), urmate de SIDA şi pleurezii parapneumonice. În cazul tuberculozei probleme deosebite nu sunt ridicate de diagnosticul acestor pleurezii, la care examenul clinic, examenul citologic al lichidului sugerează etiologia, care este confirmată de biopsia pleurală, ci mai ales de terapia specifică, tuberculostaticele având un potenţial hepatotoxic ridicat. În cazul pneumoniilor parapneumonice mecanismul de producere este reprezentat de răspunsul inflamator determinat de dezvoltarea microorganismelor în alveolele subpleurale şi injuria endotelială asociată cu creşterea permeabilităţii capilare şi extravazarea interstiţială de lichid. Pleurezia serofibrinoasă asociată neoplaziilor maligne a fost identificată în 11,8% din cazuri. Suspiciunea de pleurezie malignă a apărut fie în contextul unui cancer pulmonar deja diagnosticat, fie diagnosticul a fost pus în momentul prezentării (Maskell NA, 2003). 4

8 Pleurezia serofibrinoasă asociată tromboembolismului a fost prezentă în 6,3% din cazuri. Importanţa rezidă din particularităţile terapiei anticoagulante la un pacient cirotic. Practic tratamentul trebuie strict individualizat, urmărind cu mare atenţie parametrii biochimici ai coagulării. Studiile privind incidenţa pleureziilor comunică faptul că acestea reprezintă un procent de 15% în cadrul patologiei pulmonare, din care 60% sunt de tip sero-fibrinos (Diallo S, 2006). Autorii găsesc că etiologia cea mai frecventă a fost cea bacilară, tuberculoza reprezentând 37% din cazurile de pleurezie, aproximativ 54,3% fiind de tip sero-fibrinos. Un alt studiu efectuat în SUA indică faptul că pneumoniile, tumorile maligne, şi tromboembolismul constituie cauza celor mai multe revărsate exudative (Light RW, 2002). Studiul citologic a evidenţiat aspectele particulare ale lichidului pleural în raport cu etiologia. Astfel, în cazul hidrotoraxului au fost evidenţiate frotiuri cu celularitate redusă, formată din rare celule inflamatorii şi rare celule mezoteliale descuamate. În cazul tuberculozei, frotiurile au prezentat celularitate redusă sau moderată, cu fondul frotiurilor de aspect fin granular, roz, datorită acidului hialuronic, celularitatea fiind alcătuită predominat din limfocite, alături de care au fost prezente si rare celule mezoteliale descuamate. A fost postulat faptul că lipsa relativă a celulelor mezoteliale din revărsatele bacilare sunt secundare unei inflamaţii cronice care fie a distrus mezoteliul, fie acesta a fost acoperit cu fibrină şi celule inflamatorii, prevenind astfel exfolierea celulelor mezoteliale în cavitatea pleurală (Yam LT, 1967). De utilitate diagnostică a fost examinarea directă a lichidului pleural prin colorare Zeihl- Neelsen, care a pus în evidentă bacilii Koch. În 4 cazuri pleureziile sero-fibrinoase bacilare au fost asociate cu infectia HIV. În aceste cazuri am remarcat frotiuri moderat si bogat celulare în care alături de numeroase limfocite au existat şi un număr mare de celule mezoteliale reactive descuamate. În cazul pneumoniei cu pneumocystis carinii asociată SIDA, numărul de polimorfonucleare a fost crescut, aspect observat şi în cazul pneumoniilor parapneumonice. În cazul mezotelioamelor, frotiurile au conţinut un număr crescut de celule mezoteliale sub formă de grupuri celulare compacte cu marginile netede şi lobulate, realizând aspectul de mingii în care nucleii sunt dificil de identificat, precum şi aspecte caracteristice de fereastră sau de celulă în celulă. Pentru adenocarcinoame, frotiul a avut un fond necrotic, cu celule maligne cu aranjament acinar, iar în cazul carcinoamelor scuamoase acestea au fost izolate sau au format grupuri coezive. Sensibilitatea diagnosticării bolii maligne prin citologie din lichidul pleural este variabilă, dar reprezintă o opţiune atractivă deoarece este o metodă rapidă şi minim invazivă. Studiul histopatologic a stabilit în majoritatea cazurilor diagnosticul de certitudine pentru leziunile analizate. Astfel, în cazul tuberculozei am constatat prezenţa granuloamelor epitelioide noncazeoase sau cazeoase. Histopatologic, granuloamele tuberculoase alături de necroza cazeoasă constituie elemente care conferă aspect de specificitate inflamaţiei tuberculoase, cele două elemente fiind sugestive pentru acest diagnostic (Valdes L, 2003). În cazurile de SIDA asociate cu tuberculoză aspectul a fost similar celui descris anterior, cu prezenţa granuloamelor epitelioide cazeoase şi noncazeoase. Conform OMS, tuberculoza cu coinfecţie HIV este o problema majoră de sanatate în lume, în anul 2007, din decesele prin tuberculoză au fost HIV pozitivi, reprezentând o treime din totalul deceselor prin tuberculoză şi aproape un sfert din aproximativ 2 milioane de decese prin HIV (OMS, 2009). În cazul pneumoniei cu pneumocystis carinii am observat prezenţa spaţiilor alveolare pline cu material eozinofil, amorf spumos format din microorganismele proliferante şi din detritusuri celulare. Studiul histopatologic a fost posibil 5

9 numai în 8 cazuri de pleurezie parapneumonica, toate selectate cu ocazia necropsiei. La nivelul parenchimului pulmonar am observat aspecte caracteristice pneumoniei francă lobară, cu prezenţa alveolitei monomorfe fibrino-leucocitară. În cazul tromboembolismului pulmonar, la nivelul parenchimului pulmonar, în ariile adiacente pleurei am observat prezenţa de numeroase vase de sânge de tip capilar şi arteriolar obstruate de microtrombi recenţi, în 2 cazuri existând modificări de necroză ischemică caracteristice infarctului pulmonar recent. Studiul histopatologic al celor 5 cazuri de mezotelioame pleurale pe fragmentele obţinute cu ocazia biopsiei au permis diagnosticul în majoritatea cazurilor în care patternul de creştere caracteristic tubulo-papilar a fost prezent cel puţin punctual. Mezoteliomul se dezvoltă din celulele mezoteliale ale seroaselor şi sunt de aproximativ cinci ori mai frecvente în cavitatea pleurală decât în cea peritoneală (Weiss SW, 2007). Adenocarcinoamele pulmonare au fost de tip comun cu pattern mixt de dezvoltare. Tumorile au avut grad mediu de diferenţiere, fiind alcătuite din structuri glanduliforme confluente tapetate de epitelii cuboidale sau cilindrice cu atipii moderate. Carcinoamele scuamoase au fost tumori slab diferenţiate, alcătuite din insule de celule cu talie medie cu citoplasma eozinofilă şi nuclei mari, hipercromi, cu atipii marcate. Mitozele atipice au fost frecvente. Studiul imunohistochimic s-a realizat cu scopul de a diferenţia mezotelioamele pleurale de un carcinom primitiv pulmonar sau cu altă localizare şi de a identifica cei mai specifici markeri cu utilitate diagnostică. Analiza imunomarcajului la calretinină a indicat pozitivitate în 10 (27%) din cazurile de neoplazii maligne analizate. Pozitivitatea a fost prezentă în toate cazurile de mezotelioame (100%) şi 5 (26,3%) din cazurile de carcinoamele scuamoase, dar pentru niciunul din cazurile de adenocarcinom. HBME1 a indicat pozitivitate în 15 (40,5%) dintre neoplaziile analizate. Am constatat pozitivitate în 3 (60 %) cazuri din cele 5 cazuri de mezotelioame şi în 5 (38,4%) dintre adenocarcinoame. Studiul imunocolorării pentru D2-40 a indicat prezenţa marcajului în toate mezotelioamele analizate, cu intensitate mare, în peste jumătate din celulele tumorale. Niciunul ditre carcinoamele pulmonare nu a fost pozitiv pentru acest marker. Imunocolorarea pentru anticorpul Ber-EP4 a fost prezentă în 12 (37,5%) din carcinoamele pulmonare şi în 2 (40%) din mezotelioame. Imunomarcajul pentru CD15 a fost prezent în 12 (32,4%) cazuri dintre tumorile luate în studiu. Astfel, am observat pozitivitate în 8 (61,5%) dintre adenocarcinoame, în 4 (21%) din carcinoamele scuamoase, dar nici un caz din mezotelioame nu a reacţionat cu acest anticorp. Imunomarcajul pentru CK 5/6 a fost prezent în 23 din tumorile studiate. Am observat pozitivitate în 4 (62,2%) din mezotelioamele investigate şi în toate carcinoamele scuamoase pulmonare (100%). Imunomarcajul pentru antigenul carcinoembrionar (CEA) l-am observat în 21 (56,7%) din carcinoame, dar în niciun caz de mezoteliom. Imunocolorarea pentru TTF-1 a fost prezentă în toate adenocarcinoamele pulmonare şi în niciunul dintre cazurile de mezotelioame sau dintre cele diagnosticate cu carcinoame scuamoase. În prezent, se consideră că nu există un marker absolut specific şi sensibil pentru identificarea mezotelioamelor (Ordóñez, NG, 2005). Din cauza lipsei unui marker specific diagnosticul imunohistochimic al tumorilor depinde în mare parte de utilizarea unui panel de markeri care sunt frecvent exprimaţi în mezotelioame (markeri pozitivi) asociaţi cu cei frecvent exprimaţi în carcinoame (markeri negativi). Aceste paneluri sunt în continuă schimbare, ca urmare a descoperirii de noi markeri utili la diagnosticarea acestor tumori. 6

10 CAPITOLUL VII- Concluzii redă concluziile studiului. Studiul a inclus 849 de pacienţi cu ciroză hepatică, 50,1% dintre aceştia fiind de sex masculin, la care a predominat ciroza alcoolică în 29,8% din cazuri, ciroza virală în 41,5% sau mixtă în 17,5% din cazuri. Vârsta medie a pacienţilor a fost 53,2 ani. În raport cu clasa funcţională Child au fost 101 pacienţi în clasa Child A, 486 pacienţi în clasa Child B, 262 pacienţi în clasa Child C. Un număr de 270 pacienţi (149 femei şi 121 bărbaţi) din lotul iniţial au prezentat revărsat lichidian pleural sero-fibrinos, acesta fiind analizat etiologic, histopatologic şi imunohistochimic. Distribuţia în raport cu clasa funcţională a fost următoarea: 35 pacienţi în clasa Child A, 154 pacienţi în clasa Child B şi 81 pacienţi în clasa Child C. Simptomatologia celor 270 pacienţi, a fost reprezentată de: durere toracică 128 pacienţi, febră 165 pacienţi, dispnee 208 pacienţi, hemoptizii 20 pacienţi, frison 7 pacienţi şi descoperire întâmplătoare 43 pacienţi. Hidrotoraxul hepatic a fost prezent la 48 pacienţi (17,77%) din care 27 femei şi 21 bărbaţi. Acesta s-a constituit la nivelul hemitoracelui drept la 38 pacienţi (79,16%), la nivelul hemitoracelui stâng la 6 pacienţi (12,57) şi bilateral la 4 pacienţi (8,34%). Pleureziile sero-fibrinoase asociate afecţiunilor inflamatorii au fost înregistrate în 168 cazuri: 102 cazuri de tuberculoză, 4cazuri SIDA, 4 cazuri SIDA şi tuberculoză şi 58 cazuri pleurezii parapneumonice. Tromboembolismul pulmonar a fost depistat la 17 cazuri, toate după necropsie. Sindroame lichidiene asociate cu neoplazii maligne au fost întâlnite la 37 pacienţi, 32 cazuri fiind asociate carcinoamelor pulmonare (13 cazuri de adenocarcinom şi 19 cazuri de carcinoma scuamos) şi 5 cazuri mezotelioamelor. Analiza citologică şi histopatologică a evidenţiat aspecte particulare în raport cu etiologia sindromului lichidian. Analiza imunohistochimică prin utilizarea unui panel larg de anticorpi a permis evidenţierea celor mai specifici markeri cu utilitate diagnostică: D2-4 a fost pozitiv în mezotelioame şi negativă în carcinoamele scuamoase şi adenocarcinoame, fiind unul din cei mai specific markeri pentru mezotelioame; Calretinina a fost pozitivă în mezotelioame şi carcinoamele scuamoase, fiind utilă în diferenţierea de un adenocarcinom; HBME1 a indicat pozitivitate în mezotelioame şi adenocarcinoame, fiind utilă în diferenţierea de un carcinom scuamos; Ber-EP4 a indicat prezenţa marcajului în proporţii variabile pentru toate cele trei categorii de neoplazii studiate; CD15 a fost prezent în adenocarcinoame şi carcinoamele scuamoase, dar nici un caz din mezotelioame nu a reacţionat cu acest anticorp; CK 5/6 a fost prezentă în mezotelioamele şi carcinoamele scuamoase pulmonare dar nici unul din cazurile de adenocarcinom pulmonar nu a exprimat CK 5/6; CEA a fost prezentă în carcinoame, dar în niciun caz de mezoteliom. Se poate spune că D2-40, calretinina şi HMBE1 pot fi consideraţi markeri pozitivi pentru mezotelioame, în timp ce CK 5/6, CD15 şi CEA pot fi consideraţi markeri negativi pentru aceste tumori; asocierea acestora în diverse combinaţii de markeri pozitivi şi negativi este utilă în identificarea mezotelioamelor care prezintă dificultăţi diagnostice. 7