REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE

Size: px
Start display at page:

Download "REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE"

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ˮGR. T. POPA" IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE Conducători științifici: PROF. UNIV. DR. CAROL STANCIU PROF. UNIV. DR. CARMEN DOROBĂȚ Doctorand: DR. GABRIELA ZLATE

2 Cuvinte cheie Infecție virus hepatitic B (VHB) Prevalență VHB Factori de risc Viremie B 2

3 CUPRINS INTRODUCERE PARTEA GENERALĂ CAPITOLUL I Virusul hepatitic B. Date de virusologie 1. Morfologia virusului. Genomul viral 2. Structura antigenică a VHB 3. Replicarea virală 4. Genotipurile virale 5. Virusurile mutante CAPITOLUL II Epidemiologia hepatitei cronice virale B 1. Modalități de transmitere 2. Date de prevalență CAPITOLUL III Patogenia infecției cu virus B CAPITOLUL IV Istoria naturală a hepatitei cronice virale B 1. Istoria naturală a hepatitei cronice B 2. Spectrul clinic al infecției virale B 2.1. Hepatita acută autolimitantă 2.2. Hepatita cu Ag HBe pozitiv 2.3. Hepatita cu Ag HBe negativ 2.4. Statusul de purtător inactiv 2.5. Ciroza hepatică 2.6.Carcinomul hepatocelular 2.7. Infecția ocultă virală B CAPITOLUL V Diagnosticul serologic al infecției virale B CAPITOLUL VI Evaluarea fibrozei hepatice în hepatita cronică B 1. Evaluarea fibrozei hepatice prin puncție-biopsie hepatica 2. Metodele neinvazive de evaluare ale fibrozei hepatice 3

4 CAPITOLUL VII Tratamentul hepatitei cronice virale B 1. Obiectivele tratamentului 2. Grupe de medicamente 2.1.Interferonul 2.2. Analogii nucleozidici Lamivudina Adefovir-dipivoxil Entecavir Telbivudina Tenofovir Emtricitabina Clevudina Rezistența virală la tratament 3. Analiza deciziei terapeutice 3.1. Tratamentul hepatitei cu Ag HBe pozitiv 3.2. Tratamentul hepatitei cu Ag HBe negativ 3.3. Tratamentul cirozei hepatice 3.4. Managementul rezistenței virale 3.5. Aderența la tratament CAPITOLUL VIII Profilaxia hepatitei cronice virale B 1. Definirea și screeningul grupelor de populație cu risc crescut 2. Programele de vaccinare 3. Profiaxia în situații speciale 4. Profilaxia în sarcină 5. Profilaxia cancerului hepatic PARTEA PERSONALĂ CAPITOLUL IX Motivaţia şi obiectivele cercetărilor CAPITOLUL X Determinarea prevalenței infecției cronice cu virus B în populația generală din N-E României 1. Introducere 2. Material și metodă 4

5 3. Rezultate 4. Discuții CAPITOLUL XI Evaluarea prevalenței infecției cronice cu virus B și a factorilor de risc într-o comunitate închisă 1. Introducere 2. Material și metodă 3. Rezultate 4. Discuții CAPITOLUL XII Evaluarea prevalenței infecției cronice cu virus B și a factorilor de risc la personalul medical 1. Introducere 2. Material și metodă 3. Rezultate 4. Discuții CAPITOLUL XIII Valoarea determinării AND-VHB în diferite forme clinice de infecție cu virus B. Evaluarea prevalenței asocierii infecției cu virus Delta 1. Introducere 2. Material și metodă 3. Rezultate 4. Discuții CAPITOLUL XIV Considerații asupra modificărilor bio-psiho-sociale la persoanele cu infecție cronică cu virus B 1. Introducere 2. Material și metodă 3. Rezultate 4. Discuții DISCUȚII CONCLUZII BIBLIOGRAFIE 5

6 INTRODUCERE Hepatologia este un domeniu medical în continuă schimbare și dezvoltare, opțiunile terapeutice și procedurile diagnostice au evoluat rapid, aceste trăsături fiind cel mai pregnant observate în domeniul hepatitelor virale. Infecția cronică cu virusul hepatitic B (VHB) rămâne și pentru anii următori o problemă dificilă și importantă, atât medicală cât și socială, pentru întreaga comunitate umană. Se estimează că 40% din populația lumii a intrat în contact cu VHB și aproximativ 350 de milioane de persoane sunt infectate cronic cu acest virus. Astfel infecția cu VHB (și datorită patologiei derivată din ea) reprezintă una din cele mai importante boli infecțioase din lume. Dintre subiecții cu infecție cronică virală B 40-60% au replicare virală activă, iar la 5-10% există riscul dezvoltării cancerului hepatocelular. Pe plan general, infecţia cu VHB constituie a-9-a cauză de deces în lume, aproximativ un milion de persoane decedând anual ca o consecinţă directă a acestei infecţii. Prevalenţa geografică a hepatitei virale B variază larg de la o ţară la alta, România situându-se în zona de endemicitate medie (5-7%). Hepatita cronică virală B poate fi tratată, replicarea virusului hepatitei B poate fi supresată cu agenți antivirali potenți, chiar dacă sub semnul emergenței mutantelor rezistente, iar strategiile de creștere a ratei de eradicare a infecției VHB trebuie perfecționate în continuare. Infecția cu VHB poate fi prevenită prin imunizarea activă a populației; de peste 20 ani sunt disponibile mai multe tipuri de vaccinuri, strategiile programelor de vaccinare sunt diferite de la o țară la alta. În țara noastră din 1995 vaccinarea nou născuților împotriva hepatitei B a intrat in calendarul național de vaccinare. Infecția cronică cu VHB este încă subdiagnosticată, nu există un screening național sistematic al indivizilor cu risc crescut de boală; persoanele infectate au un risc crescut de deces precoce prin ciroză hepatică și cancer hepatic, care poate ajunge la 25-30% în regiunile cu prevalență înaltă a infecției. 6

7 Managementul corespunzător al afecțiunii se bazează pe istoria naturală a infecţiei virale B, urmărind depistarea, supravegherea dar și prevenirea infecţiei şi a bolii hepatice, și atunci când este necesar, inițierea și monitorizarea tratamentului antiviral. Înaintea începerii tratamentului, dar şi pentru pacienţii care nu au nevoie de tratament, consilierea şi monitorizarea sunt foarte importante. Modalitatea principală de depistare a persoanele cu infecție VHB se realizează prin determinarea prezenței antigenului B de suprafața (AgHBs); depistarea poate fi individuală şi în masă. Depistarea în masă este un act de sănătate publică, se bazează pe un program care implică un buget definit prealabil şi evaluarea rezultatelor la intervale de timp. Evaluarea economică a acţiunii de depistare este dificilă, este greu de realizat un raport cost/eficienţă, dar studiile epidemiologice riguros controlate, care au făcut comparaţie cu grupuri-martor, au arătat că depistarea poate reduce clar mortalitatea. Screeningul infecției virale B este limitat ca aplicabilitate şi dificil de implementat la nivel naţional, din motive tehnice, demografice sau organizatorice şi datorită costului ridicat, atât în țările cu prevalență ridicată (care au de regulă un nivel de dezvoltare redus), dar și în țările dezvoltate economic (care au însă o prevalență scăzută a infecției). Studiind modalitățile de transmitere a infecției VHB s-au identificat grupuri populaţionale cu risc crescut de achiziție a infecției pentru care screeningul ar fi necesar și cost eficient. Grupurile de populaţie la care e necesar screeningul pentru VHB sunt numeroase: persoanele născute în zone cu endemicitate crescută sau medie (România se încadrează în această categorie), femeile gravide, persoanele expuse prin domeniul de activitate (personalul medical), cei cu ALT persistent crescute, pacienții care necesită terapie citostatică şi cu imunosupresoare, persoanele cu parteneri sexuali multipli sau antecedente de boli cu transmitere sexuală, homosexualii, familia, partenerii sexuali, coabitanţii, persoanelor depistate cu infecţie VHB, bolnavii infectaţi cu VHC sau HIV, copiii născuţi din mame cu AgHBs pozitiv, persoanele provenite din leagăne de copii şi centre corecţionale. 7

8 Actualitatea cercetărilor în domeniu hepatologiei a fost impusă de creşterea incidenţei complicațiilor bolii chiar și în ţările dezvoltate care înregistrează o prevalenţă redusă a infecției cu VHB. Necesitatea studierii, depistării şi profilaxiei infecției VHB rămâne incontestabil o importantă problemă de sănătate publică PARTEA GENERALĂ Cuprinde în 8 capitole date despre virusul hepatitic (VHB), epidemiologia, patogenia și istoria naturală a infecției cu VHB, urmate de actualități privind diagnosticul serologic, evaluarea noninvazivă a fibrozei hepatice, tratamentul și profilaxia acestei afecțiuni. PARTEA PERSONALĂ Cap. IX. Motivațiile și obiectivele cercetărilor Actualitatea cercetărilor în domeniu hepatologiei a fost impusă de creşterea incidenţei complicațiilor bolii chiar și în ţările dezvoltate care înregistrează o prevalenţă redusă a infecției cu VHB. Necesitatea studierii, depistării şi profilaxiei infecției VHB rămâne incontestabil o importantă problemă de sănătate publică. Noile exigenţe ale politicii de sănătate promovate de organismele internaţionale pentru ameliorarea sănătăţii populaţiei impun luarea de măsuri care să determine rezolvarea acestei realităţi: mortalitate generală crescută prin complicațiile bolii. Țara noastră se situează într-o zonă de endemicitate medie (5-7%); complicațiile bolii sunt frecvente și intereseză cu precădere vârstele active, având un impact dramatic asupra capacităţii de muncă a acestor persoane, iar costul seviciilor medicale necesită un efort financiar din partea statului şi familiei. Managementul corespunzător al infecției virale B se bazează pe un diagnostic cât mai precoce (în ajutorul căruia vine depistarea activă a infecției la populația asimptomatică screening-ul), supravegherea infecţiei şi a bolii hepatice, inițierea tratamentului 8

9 antiviral (dacă și atunci când este necesar), supravegherea complicațiilor bolii. Cunoașterea prevalenței infecției este importantă pentru aprecierea magnitudinii sale, creând posibilitatea unei prevenții de certă valoare, cu eficacitate medicală și eficiență economică demonstrabilă. Aplicarea consecventă și pe termen lung a unui program de prevenție, adaptat la condițiile și posibilitățile specifice, în contextul unui cadru general de recomandări strategice, ar putea determina în perspectivă diminuarea semnificativă a unei patologii infecțioase cu spectru amenințător pentru starea de sănătate a populației actuale și a generațiilor viitoare. Nu sunt multe studii care au evaluat prevalența infecției cu VHB în țara noastră (tabelul 1), iar rezultatele nu pot fi extrapolate nemijlocit pentru orice regiune; de asemenea morbiditatea prin infecția virală B poate să difere semnificativ în funcţie de caracteristicile populaţiei, condiţiile de mediu şi socio-economice. Tabelul 1. Studii de prevalență a infecției virale B în România Anul Populația Prevalența AgHBs (%) 1990 București - Populația adultă cu risc scăzut (Paquet C. 1993) București (personalul medical) (Paquet C. 1993) 9, București (femei gravide) (Paquet C. 1993) 7, România (populația generală) (Molnar G. 1994) Județul Iași (populația generală) (Duca E. 2007) România (populația generală) (Gheorghe L. 2008) 5, Județul Iași (populația generală) (Gheorghe L. 2008) 4,29 Pornind de la aceste premize obiectivul principal al lucrării este realizarea unei analize socio-epidemiologice asupra infecției cronice cu VHB în populația generală adultă a trei județe din N-E României (Iași, Botoșani, Vaslui), și în categorii populaționale de risc. De asemenea în studiile efectuate se analizează corelația 9

10 valorilor viremiei VHB cu diferite forme clinice ale infecției, se apreciază prevalența infecției cu virus delta la un grup de pacienți cu infecție VHB și se fac aprecieri asupra modificărilor bio-psihosociale ce afectează persoanele cu infecție cronică virală B. Cercetările personale abordează astfel mai multe aspecte, fiecare cu obiective proprii: a. Determinarea prevalenței AgHBs în populația generală din N-E României conturarea caracteristicilor epidemiologice și demografice ale infecției cu VHB identificarea și corelarea factorilor de risc pentru infecția cu VHB verificarea, pentru zona noastră, a reperelor din literatură. b. Determinarea prevalenței AgHBs într-o grupă populațională cu risc crescut: deținuți din penitenciarul Iași identificarea și caracterizarea lotului evidențierea particularităților epidemiologice identificarea și corelarea factorilor de risc c. Determinarea prevalenței AgHBs într-o altă grupă de risc: personalul medical caracteristicile epidemiologice corelarea factorilor de risc evaluarea riscului profesional. d. Evaluarea nivelului seric al viremiei ADN-VHB în diferite forme clinice de infecție. Determinarea prevalenței asocierii infecției cu virus delta. e. Evaluarea impactului psihosocial al infecţiei cronice cu virus B existența și evaluarea tulburărilor psihiatrice, în special a depresiei la persoanele cu infecție cu virus B Cap. X. Determinare prevalenței infecției cronice cu virus B în populația generală din N-E României 1. Introducere Acest capitol, realizează un studiu socio-epidemiologic pe un eșantion din populația adultă a trei județe din N-E României (Iași, 10

11 Botoșani, Vaslui), cu determinarea prevalenței AgHBs, identificarea și corelarea factorilor de risc pentru infecția cu VHB. Cronicizarea infecției are consecinţe severe pe termen lung, iar interesarea vârstelor active are un impact dramatic asupra capacităţii de muncă a subiecţilor și costului serviciilor medicale, necesitând un efort financiar din partea statului şi familiei. 2. Material și metodă Protocolul de studiu. Studiul realizat, un studiu observațional transversal, a fost efectuat în populația adultă din zona de N-E a României (județele Iași, Botoșani și Vaslui), în perioada iulie 2007 iunie 2008, când s-a desfășurat în țara noastră un program de evaluare a stării de sănătate a populației. Studiul a fost efectuat pe un eșantion probabilistic reprezentativ pentru populația adultă din aceste județe, selectând 2000 de persoane adulte de pe listele a șase medici de familie, câte 200 de pe lista fiecărui medic, cinci medici desfășurându-și activitatea în mediul urban și cinci în mediul rural. Selecția participanților la studiu s-a făcut prin pas de numărare cu start aleatoriu (prima și a patra persoană din zece, cu vârsta peste 18 ani, care s-au prezentat la consultație, în cadrul programului de evaluare a stării de sănătate, până la completarea listei de 200 persoane pentru fiecare medic). La prezentarea la medicul de familie pentru consultația în cadrul programului de evaluare a stării de sănătate cei selecționați au completat un chestionar, datele de identificare fiind confidențiale. Dintre cele 2000 de persoane doar 1350, cu vârsta cuprinsă între 18 și 75 ani, au fost de acord să completeze chestionarul și datele obținute să fie folosite pentru prelucrări statistice, au efectuat investigațiile recomandate, rămânând în studiu; acest prim grup studiat este denumit în lucrare lotul I. Chestionarul a fost completat in prezența medicului de familie și a cuprins date socio-demografice (vârstă, sex, mediu de rezidență, nivel de școlarizare, statut socio-economic, date de stare civilă), date despre antecedentele medicale, despre activitatea sexuală, date privind unele practici (tatuaje, piercing), consumul de alcool, date despre existența unei persoane cu infecție cu VHB în familie sau în anturajul foarte apropiat. Conform programului de evaluare a stării 11

12 de sănătate toate persoanele au efectuat un set de analize medicale (care a inclus și ALT), și li s-a determinat AgHBs. Determinarea AgHBs s-a realizat în trei laboratoare de referință din Iași, unul din Botoșani și unul din Bârlad, folosind metoda ELISA. Studiul folosit în cercetarea epidemiologică. Studiul efectuat a fost un studiu descriptiv transversal (de prevalenţă, crosssectional) în care se examinează un eşantion din populaţia de referinţă într-un anumit moment; a avut şi o componentă analitică, fiind evaluate, simultan, boala şi factorii de risc. Prelucrarea datelor. Metode statistice. La toate cercetările efectuate s-a realizat prelucrarea statistică şi redactarea rezultatelor folosind un soft specializat, Office, EPI INFO, SPSS. Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS şi prelucrate cu funcţiile statistice specifice diverselor tipuri de date analizate, dintre care: tendinţa, coeficientul te varianţă (CV%), oferit de testul ANOVA, intervalele de încredere la pragul de semnificaţie 95% (IC95%), iar pentru testarea diferenţelor s-au utilizat testele χ 2 şi t-student. S-au apreciat sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă şi acurateţea unui test; balanţa sensibilitate/ specificitate permite trasarea curbei ROC (Receiver Operator Characteristic); curba ROC evidenţiază eficacitatea unui test dacă este convexă. În urma aplicării acestor teste s-au luat în discuţie principalii parametrii de interes, iar în funcţie de valorile acestora s-au stabilit concluziile. Astfel p parametrul de referinţă calculat în cadrul testelor reprezintă nivelul de semnificaţie al testului, care s-a comparat cu p=0,05 corespunzător unei încrederi de 95%, acesta având valori semnificative pentru p calculat <0, Rezultate Studiul a cuprins un grup de 1350 persoane, cu vârste între 18 și 75 ani, cu o vârsta medie de 45,54 ± 14,08 ani. Distribuția pe grupe de vârstă a evidențiat că lotul a fost reprezentativ privind structura pe grupe de vârstă a populației adulte pentru județele din N-E României (figura 1, tabelul 2). Analiza socio-demografică a lotului din populația generală a arătat frecvenţa mai crescută a subiecţilor de sex feminin (53,8%), predominanţa celor din mediul rural (57%), ponderea crescută a 12

13 % persoanelor căsătorite (72,1%) și a celor cu studii elementare (47,3% studii elementare, 31,2% liceale, 6,9% postliceale și 14,8% studii superioare) ,83 20,98 18,51 15,3 19,25 11,74 11,11 0 < > 70 grupa de vârstă (ani) ani Figura 1. Distribuţia pe grupe de vârstă Tabelul 2. Distribuţia lotului studiat pe grupe de vârstă Grupe de vârstă Nr. total populație % din total populație % din lotul studiat ani ,75 2, ani ,14 20, ani ,81 18, ani ,84 15, ani ,25 19, ani ,54 11,97 > 70 ani ,63 11,11 Total > 18 ani Prevalența AgHBs în lotul studiat a fost de 5,2% (70 dintre subiecți au avut AgHBs prezent) (figura 2). 5,2% AgHBs(+) 94,8% AgHBs(-) Figura 2. Prevalența AgHBs 13

14 ani Pe grupe de vârstă AgHBs pozitiv a prezentat diferențe semnificative (χ 2 =5,84; GL=1; p=0,016), riscul relativ la grupa de vârstă de peste 45 ani a fost de 1,96 ori mai mare (RR=2,30; IC95%: 1,19 4,43) (tabelul 3). Tabelul 3. Corelaţia AgHBs+ cu grupa de vârstă pozitiv negativ Total AgHBs Grupa de vârstă (ani) <45 45 Total Nr % 3,55 6,95 5,2 Nr % 96,45 93,05 94,8 Nr % Vârsta medie a subiecţilor cu AgHBs pozitiv a fost mai redusă comparativ cu vârsta medie a subiecților din lotul studiat (figura 3) ,31 45, AgHBs (+) AgHBs (-) Figura 3. Valorii medii ale vârstei subiecţilor în funcţie AgHBs + AgHBs pozitiv s-a înregistrat la 4,6% dintre persoanele de sex feminin şi 5,9% pacienţi de sex masculin (figura 4), diferenţă nesemnificativă din punct de vedere statistic (χ 2 =0,45; GL=1; p=0,503). Ponderea AgHBs pozitiv nu a relevat diferenţe semnificative în funcție de mediul de provenienţă al subiecților (χ 2 =0,73; GL=1; p=0,392) (tabelul 4). Prezența AgHBs nu a înregistrat diferenţe semnificative statistic între persoanele căsătorite versus cele necăsătorite (χ 2 =0,19; GL=1; p=0,667) (tabelul 5). 14

15 Figura 4. Distribuţia AgHBs+ pe sexe Tabelul 4. Corelaţia AgHBs cu mediul de provenienţă al subiecților pozitiv negativ Total pozitiv negativ Total 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% AgHBs Mediul de provenienţă Urban Rural Total Nr % 5,7 4,8 5,2 Nr % 94,3 95,2 94,8 Nr % Tabelul 5. Corelaţia AgHBs+ cu statusul marital AgHBs AgHBs(+) 94,1% 4,6% 5,9% 95,4% AgHBs(-) Status marital Feminin Masculin Căsătorit Necăsătorit Total Nr % 5,5 4,4 5,2 Nr % 94,5 95,6 94,8 Nr % Ponderea AgHBs pozitiv nu a înregistrat diferenţe semnificative în funcţie de nivelul de şcolarizare al subiecților (χ 2 =7,44; GL=3; p=0,059) (tabelul 6). 15

16 Studii Elementare Liceale Postliceale Superioare Total Tabelul 6. Corelaţia AgHBs cu şcolarizarea AgHBs pozitiv negativ Total Nr % 45,2 47,1 47,0 Nr % 45,2 30,5 31,2 Nr % 7,2 6,9 6,9 Nr % 2,4 15,5 14,8 Nr % Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic privind prezența AgHBs între persoanele angajate versus cele fără ocupaţie (χ 2 =0,05; GL=1; p=0,826) (tabelul 7). Tabelul 7. Corelaţia AgHBs+ cu statusul socio-economic pozitiv negativ Total AgHBs Status socio-economic Cu ocupaţie Fără ocupaţie Nr % 5,5 4,9 5,2 Total Nr % 94, ,8 Nr % Doar o singură persoană cu AgHBs pozitiv s-a încadrat în categoria persoanelor având ocupație cu risc, neputându-se face corelații statistice. Factori de risc medicali Vaccinarea împotriva hepatitei B reprezintă un factor de protecție pentru achiziționarea infecției, AgHBs nu a fost prezent la persoanele care au relatat că au fost vaccinate. 16

17 AgHBs a fost prezent la 18,8% dintre subiecţii cu infecţie acută cu VHB în antecedente, și doar la 4,9% dintre subiecţii fără aceste element (figura 5); diferenţă semnificativă din punct de vedere statistic (χ 2 =6,11; GL=1; p=0,013). Analiza statistică relevă că subiecții cu infecție anterioară acută au prezentat un risc pronunțat de 3,82 ori mai mare (RR=3,82; IC95%: 1,32 11,07) de cronicizare a infecției cu VHB. AgHBs (+) AgHBs (-) Infecție acută VHB NU DA 4,90% 18,80% 95,10% 81,20% Figura 5. Distribuţia subiecților cu AgHBs+ și infecţia acută VHB în antecedente Intervențiile chirurgicale în antecedente nu s-au dovedit a reprezenta un factor de risc pentru infecția cu VHB (tabelul 8); ponderea persoanelor care au suferit intervenţii chirurgicale în decursul vieții și la care s-a determinat AgHBs pozitiv a fost de 6,9%, fără diferență semnificativă comparativ cu cei fără intervenţii chirurgicale (4,4%) (χ 2 =1,72; GL=1; p=0,190). Tabelul 8. Corelaţia AgHBs cu intervenţiile chirurgicale AgHBs 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00%100,00%120,00% Intervenţii chirurgicale în antecedente Da Nu Total pozitiv Nr % 6,9 4,4 5,2 negativ Nr % 93,1 95,6 94,8 Total Nr % Accidentele grave (rutiere și arsurile) au acționat ca un factor de risc pentru infecția cu VHB; AgHBs pozitiv s-a întâlnit 17

18 semnificativ mai frecvent ( în procent de 17,2%) la subiecţii cu accidente grave în antecedente (χ 2 =6,53; GL=1; p=0,011), cu un risc relativ de 3,64 ori mai mare (RR=3,64; IC95%: 1,54 8,58) (tabelul 9). Tabelul 9. Corelaţia AgHBs cu accidentele grave AgHBs Accidente grave în antecedente Da Nu Total pozitiv Nr % 16,7 4,7 5,2 negativ Nr % 83,3 95,3 94,8 Total Nr % Transplantul renal s-a întâlnit la un singur pacient (0,1%) de sex masculin, cu vârsta de 42 ani, provenit din mediul rural, la care s- a evidențiat și AgHBs prezent, neputându-se face corelații statistice. Antecedentele transfuzionale nu s-au evidențiat cu risc pentru infecția virală B (tabelul 10), 6,2% dintre subiecții cu transfuzii au avut AgHBs pozitiv, diferenţă nesemnificativă față de cei fără transfuzii (cu AgHBs prezent în procent de 5,1%) (χ 2 =0,01; GL=1; p=0,940). Tabelul 10. Corelaţia AgHBs cu transfuziile de sânge AgHBs 18 Transfuzii sânge Da Nu Total pozitiv N % 6,2 5,1 5,2 negativ N % 93,8 94,9 94,8 Total N % Tratamentul injectabil la domiciliu nu a fost identificat ca factor de risc; AgHBs pozitiv s-a întâlnit numai la 7,9% dintre subiecţii care au făcut în decursul timpului acest tratament, fără a

19 prezenta diferenţe semnificative comparativ cu cei care nu au apelat la aceste mijloace (5%) (χ 2 =0,53; GL=1; p=0,466) (tabelul 11). Tabelul 11. Corelaţia AgHBs cu tratamentul injectabil la domiciliu AgHBs Tratament injectabil la domiciliu Da Nu Total pozitiv Nr % 8,5 5,4 5,2 negativ Nr % 91,5 94,6 94,8 Total Nr % Nici spitalizările frecvente în decursul timpului nu au fost evidențiate ca factor de risc; 8,5% dintre subiecții cu aceste antecedente au avut AgHBs pozitiv și doar 4,6% dintre cei fără astfel de evenimente (tabelul 12); diferenţa nu este semnificativă din punct de vedere statistic (4,6%) (χ 2 =2,31; GL=1; p=0,129). Tabelul 12. Corelaţia prezenței AgHBs cu spitalizările frecvente AgHBs Spitalizări frecvente Da Nu Total pozitiv Nr % 8,6 4,6 5,2 negativ Nr % 91,4 95,4 94,8 Total Nr % Tratamentul stomatologic sângerând a acționat ca factor de risc pentru infecția cu VHB, 7,4% dintre persoanele infectate au suportat astfel de manevre (tabelul 13), distribuţie semnificativă din punct de vedere statistic (χ 2 =4,02; GL=1; p=0,045), cu un risc relativ de 1,90 ori mai mare (RR=1,90; IC95%: 1,05 3,42). 19

20 Tabelul 13. Corelaţia AgHBs cu tratamentul stomatologic Tratament stomatologic AgHBs Da Nu Total pozitiv Nr % 7,4 3,9 5,2 negativ Nr % 92,6 96,1 94,8 Total Nr % Antecedentele de boli cu transmitere sexuală nu s-au corelat semnificativ cu infecția, la 10% dintre subiecţii care au avut aceste afecțiuni s-a evidențiat AgHBs prezent (tabelul 14), comparativ cu 5,1% dintre cei care nu au avut aceste boli (χ 2 =0,22; GL=1; p=0,636). Tabelul 14. Corelaţia AgHBs cu antecedentele de boli cu transmitere sexuală AgHBs Boli cu transmitere sexuală Da Nu Total pozitiv Nr % 11,7 5,0 5,2 negativ Nr % 88, ,8 Total Nr % Pentru a se evidenţia care dintre factorii de risc medicali se corelează cel mai bine cu prezența AgHB, s-au centralizat rezultatele testelelor de semnificaţie (tabelul 15), din care se desprind următoarele concluzii: - rezultate fals pozitive - s-au evidenţiat cu o probabilitate scăzută în cazul tratamentelor stomatologice şi spitalizărilor repetate; - de remarcat totuşi că rezultatele adevărat pozitive au o probabilitate scăzută pe cazuistica acestui lot. 20

21 sensibilitate Tabelul 15. Analiza comparativă a asocierii AgHBs cu factorii de risc medicali Lot I VPP (%) VPN (%) Sensibilitate (%) Specificitate (%) Acurateţe Transfuzii 0 8,5 0 60,7 30,4 0,049 Tratament injectabil 0 8,2 0 58,9 29,5 0,115 Spitalizări frecvente 14,3 14,6 0,9 75,7 38,3 0,864 Trat. stomatologice 31,0 37,0 2,6 90,7 46,7 0,532 Boli cu transmitere sexuală 0 2,6 0 32,3 16,1 0,583 Trasarea curbei ROC (figura 6) evidenţiază că prezența AgHBs se corelează cel mai bine cu tratamentul stomatologic în antecedente, apoi cu antecedentele de spitalizare frecventă. p 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Transfuzii Trat.injectabil Spital. frecv. Trat.stomato B.transm.sexuală 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 specificitate Figura 6. Curba ROC pentru eficiența corelării AgHBs pozitiv cu factorii de risc medicali Factori de risc nemedicali AgHBs pozitiv s-a întâlnit semnificativ mai frecvent la persoanele cu parteneri sexuali multipli (χ 2 =8,92; GL=1; p=0,003) cu 21

22 un risc relativ de peste 3 ori mai mare (RR=3,29; IC95%: 1,61 6,76) (tabelul 16). Tabelul 16. Corelaţia AgHBs+ la subiecții cu parteneri sexuali multipli AgHBs Parteneri sexuali multipli Da Nu Total pozitiv Nr % 15,5 4,5 5,2 negativ Nr % 84,5 95,5 94,8 Total Nr % Vârsta debutului în viaţa sexuală nu s-a asociat semnificativ cu prezența AgHBs (χ 2 =1,22; GL=2; p=0,544) (tabelul 17). Tabelul 17. Corelația prezenței AgHBs cu debutul în viața sexuală AgHBs Vârsta debutului în viața sexuală 15 ani ani 18 ani Total pozitiv Nr % 9,6 5,3 4,9 5,2 negativ Nr % 90,4 94,7 95,1 94,8 Total Nr % Relațiile sexuale cu un partener infectat cu VHB (tabelul 18) nu s-a asociat semnificativ cu prezența AgHBs (χ 2 =2,36; GL=2; p=0,308) Tabelul 18. Corelația prezenței AgHBs cu relațiile cu parteneri infectaţi cu VHB AgHBs Parteneri infectaţi cu VHB Da Nu Nu știu Total pozitiv Nr % 15 5,1 4,5 5,2 negativ Nr % 85 94,9 95,5 94,8 Total Nr %

23 Efectuarea unui tatuaj a reprezentat un factor de risc pentru infecția cu VHB, 22,2% dintre subiecții cu AgHBs pozitiv au avut măcar unul (tabelul 19). Diferența a fost statistic semnificativă comparativ cu persoanele care nu au practicat acest obicei (χ 2 =5,37; GL=1; p=0,02), existența unui tatuaj reprezentând un risc relativ de 4,45 ori mai mare (RR=4,45; IC95%: 1,26 15,67). Tabelul 19. Prezenței AgHBs în funcţie de efectuarea unui tatuaj AgHBs Tatuaj Da Nu Total pozitiv Nr % 26,6 5,1 5,2 negativ Nr % 73,4 94,9 94,8 Total Nr % Consumul cronic de alcool nu s-a asociat semnificativ cu prezența AgHBs (χ 2 =2,37; GL=1; p=0,123), nu s-a relevat ca factor de risc pentru infecția virală B (tabelul 20). Tabelul 20. Corelaţia AgHBs cu consumul crescut de alcool AgHBs Consum de alcool peste 60 mg/zi Da Nu Total pozitiv N % 4,3 5,4 5,2 negativ N % 95,7 94,6 94,8 Total N % Frecventarea saloanelor specializate de manichiură/ pedichiură nu s-a evidențiat ca factor de risc pentru prezența AgHBs (tabelul 21). 23

24 Tabelul 21. Corelaţia AgHBs cu frecventarea saloanele de manichiură/ pedichiură AgHBs 24 Manichiură Da Nu Total pozitiv N % 2,5 5,5 5,2 negativ N % 97,5 94,5 94,8 Total N % Pentru a evidenţia factorii de risc nemedicali care se corelează cel mai bine cu AgHBs pozitiv, s-au centralizat rezultatele testelor de semnificaţie (tabelul 22), din care se desprind următoarele concluzii: - rezultate fals pozitive s-au evidenţiat cu o probabilitate scăzută în cazul consumului de alcool şi frecventării saloanelor specializate de manichiură/ pedichiură, demonstrând totuşi corectitudinea răspunsurilor date la aceste întrebări; - de remarcat totuşi că rezultatele adevărat pozitive au o probabilitate scăzută pe cazuistica acestui lot. Tabelul 22. Analiza comparativă a asocierii AgHBs cu factorii de risc nemedicali Lot I VPP (%) VPN (%) Sensibilitate (%) Specificitate (%) Acurateţe Parteneri multipli 19,0 6,0 1,1 57,5 29,3 0,003 Tatuaj 4,8 0,9 0,3 14,9 7,6 0,020 Consum alcool 14,3 17,8 0,9 79,2 40,1 0,704 Manichiură 4,8 12,1 0,3 69,9 35,1 0,232 Trasarea curbei ROC (figura 7) evidenţiază că factorii de risc nemedicali care se corelează cu cea mai bună acurateţe cu AgHBs p

25 sensibilitate pozitiv sunt consumul de alcool, efectuarea manichiurii în condiții improprii şi partenerii sexuali multipli. 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, ,2 0,4 0,6 0,8 1 specificitate parteneri multipli consum alcool tatuaje manichiura Figura 7. Curba ROC pentru eficiența corelării AgHBs pozitiv cu factorii de risc nemedicali Antecedente heredocolaterale Existența cazurilor de infecție virală B în familie sau la persoanele apropiate s-a evidențiat ca un factor de risc important pentru achiziția infecției, analiza statistică arătând o corelație semnificativă între prezența AgHBs și antecedentele heredocolaterale de hepatită cronică (χ 2 =16,94; GL=2; p=0,0002) sau de AgHBs pozitiv (χ 2 =27,10; GL=2; p=0,000001). Simptome Chestionarul completat de subiecții lotului a cuprins și întrebări cu referire la simptome generale, nespecifice. Nu s-au evidențiat diferențe statistic semnificative în legătură cu simptomele de oboseală/ astenie, durere în hipocondrul drept, dispepsie, lipsa apetitului și prezența tulburărilor de concentrare, între persoanele cu infecție VHB și cele fără infecție. Dintre subiecții care au recunoscut că prezintă tulburări de dispoziție/ depresie la 9% s-a evidențiat 25

26 prezența AgHBs, distribuţie de frecvenţă semnificativă statistic (χ 2 =4,29; GL=1; p=0,038). 4. Discuții În țara noastră prevalența VHB este mai ridicată decât în Europa occidentală, România plasându-se în categoria țărilor cu endemicitate intermediară. Acest studiu a analizat prevalența prezenței AgHBs (marker seric al infecției cronice cu VHB) în populația generală adultă din partea de N-E a României. Este un studiu observațional transversal, simplu și rațional, realizat în perioada desfășurării programului de evaluare a stării de sănătate a populației, ceea ce a făcut ca subiecții să fie mai ușor de contactat într-o perioadă limitată de timp și a asigurat o rată mare de participare. Distribuția pe grupe de vârstă, sex și mediu de proveniență a eșantionului studiat a fost asemănătoare cu structura populației din județele din N-E României, în care populația rurală este majoritară. Prevalența obținută a fost de 5,2%, valoare comparabilă cu alte studii din țara noastră, în concordanță cu prevalența întâlnită în țările din zona mediteraneană. Majoritatea celor cu AgHBs au avut peste 40 ani, scăderea prevalenței la vârste mai tinere se explică prin ameliorarea condițiilor de îngrijire medicală, folosirea materialelor sanitare de unică folosință, dar și prin introducerea vaccinării obligatorii împotriva hepatitei virale B. Un număr mai mare de bărbați au prezentat AgHBs pozitiv, dar fără a se evidenția o diferență semnificativă statistic între bărbați și femei, întâlnită în alte studii. Prevalența determinată a AgHBs fost mai mare în mediul urban (6,2%) față de mediul rural (4,5%), valoare însă nesemnificativă statistic. Factorii de risc demografici care s-au asociat semnificativ cu infecția VHB au fost sexul masculin și vârsta. Dintre factorii de risc medicali următorii au fost corelați cu prezența AgHBs: antecedentele de hepatită acută B, accidentele grave, efectuarea unui tratament stomatologic sângerând. Nu s-a evidențiat o corelație semnificativă statistic cu intervenţiile chirurgicale, tratamentul injectabil la domiciliu sau spitalizările frecvente. Persoanele cu partener cunoscut cu infecție VHB sau care au recunoscut existența bolilor cu transmitere sexuală în 26

27 antecedentele personale n-au prezentat corelație semnificativă cu prezența AgHBs, însă corelația s-a întâlnit semnificativ mai frecvent la persoanele cu parteneri sexuali multipli cu un risc relativ de peste 3 ori mai mare. Frecventarea saloanelor de manichiură/pedichiură și consumul crescut de alcool nu au depășit pragul de corelație semnificativă cu AgHBs, dar prezența unui tatuaj s-a asociat semnificativ cu AgHBs, reprezentând un risc relativ de 4,45 ori mai mare. Istoricul familial de infecție VHB sau existența unor persoane cu infecție VHB în anturajul foarte apropiat a reprezentat un factor important de risc in corelarea cu AgHBs. Factorii de risc care se corelează cu infecția cu VHB, medicali și nemedicali, variază ca semnificație statistică în diverse studii (3, 95, 96, 359). În acest studiu următorii factorii de risc s-au corelat semnificativ statistic cu prezența AgHBs: antecedentele de hepatită acută virală B, accidentele grave (rutiere sau casnice și arsurile) - cu un risc relativ de 3,64 ori mai mare, manevrele stomatologice sângerânde (cu un risc relativ de 1,90 ori mai mare), existența partenerilor sexuali multipli (cu un risc relativ de peste 3 ori mai mare, existența unui tatuaj (risc relativ de 4,45 ori mai mare), contact intrafamilial cu persoane cu hepatită cronică sau cu infecție cronică VHB. Nu s-a găsit o corelație semnificativă statistic cu următorii factori de risc: nivelul socio-economic, intervenţiile chirurgicale, tratamentul injectabil la domiciliu, spitalizările frecvente, bolile cu transmitere sexuală, vârsta debutului în viaţa sexuală, partenerii sexuali infectați cu HVB, consumul de alcool. Limite ale cercetării. Studiul s-a bazat pe un număr limitat de subiecți, se bazează pe memoria anamnestică a acestora și poate să nu reflecte cu acuratețe prevalența AgHBs în populația generală. Nu a fost analizată populația sub 18 ani, iar în țara noastră este implementată din 1995 vaccinarea obligatorie a nou-născuților și sugarilor împotriva hepatitei B, ceea ce ar putea face ca prevalența să fie mai scăzută decât cea determinată. De asemenea prevalența poate să varieze în diverse regiuni și pe grupe diferite de populație. Nu s- au determinat alți markeri serici ai infecție virale B (cauze economice), este un studiu simplu și rațional. 27

28 O supraveghere seroepidemiologică constantă este esențială pentru monitorizarea prevalenței infecției cu VHB, controlul transmiterii virusului, organizarea programelor de tratament și prevenție, pentru a aloca cât mai judicios resursele existente. Cap. XI. Evaluarea prevalenței infecției cronice virale B și a factorilor de risc într-o comunitate închisă 1. Introducere Persoanele care trăiesc în colectivități închise reprezintă o populație cu risc crescut pentru hepatitele cronice virale, SIDA. Cu atât mai mult cu cât în populația respectivă pot exista și practici care favorizează transmiterea bolilor, iar măsurile de prevenție personală deseori nu sunt respectate. Colectivitatea închisă reprezentată de instituțiile corecționale reprezintă un mediu în care prevalența infecțiilor cronice cu virusurile hepatitice este mult mai crescută față de populația generală. Folosirea unor obiecte de toaletă în comun, utilizarea de droguri cu administrare i.v., practicarea sexului cu persoane de același sex, tatuajele sunt situații mult mai des întâlnite decât în restul populației. Am considerat că efectuarea unui studiu într-o astfel de colectivitate, aprecierea prevalenței infecției cu VHB, prin determinarea prezenței AgHBs, evaluarea factorilor de risc pentru această afecțiune, poate realiza o cunoaștere mai apropiată a unui astfel de grup populațional. Astfel acest capitol cuprinde un studiu socio-epidemiologic descriptiv pe un lot de deținuți din Penitenciarul Iași, prin determinarea prevalenței AgHBs, identificarea și corelarea factorilor de risc pentru infecția cu VHB. 2. Material și metodă Studiul descriptiv transversal a fost realizat în perioada pe un lot de 177 deținuți (denumit lotul II), din cei aproximativ 1000 care reprezintă capacitatea totală a penitenciarului (în care se realizează un rulaj foarte mare al deținuților). Datorită profilului penitenciarului lotul cuprinde numai subiecți de sex masculin, toți peste 18 ani. 28

29 Subiecții care s-au prezentat la consultație în perioada , pentru alte probleme decât cele digestive și care au acceptat să completeze un chestionar (confidențial), consimțământul informat și să efectueze un set investigațiile medicale (prelevare de sânge pentru determinarea AgHBs) au fost incluși în studiu. Analiza statistică a fost realizată după metodologia descrisă în capitolul Material și metodă. 3. Rezultate Lotul II a fost constituit din 177 (din cei aproximativ 1000) subiecţi de sex masculin instituţionalizaţi în Penitenciarul Iaşi (figura 8), cu următoarele caracteristici socio-demografice: 17,7% participanți 82,3% non-participanți Participanții la studiu Figura 8. Participanții la lotul de studiu - vârsta medie a subiecţilor a fost de 34,83 ± 7,62 ani, variind între 20 şi 57 ani, cei mai mulți (22%) fiind în grupa de vârstă ani; - majoritatea persoanelor au provenit din mediul urban (60,5%), raportul U/R fiind de 1,5/1; - ca status marital cei mai mulți subiecţi au fost necăsătoriți (48,6%), divorţați (13,6%) sau văduvi (2,8%), mai mulți subiecţi sub 35 de ani au fost necăsătoriți; - analiza nivelului de educație arată ponderea crescută a persoanelor cu studii elementare (61,6%), dar la vârste de sub 35 ani au predominat cei cu studii liceale, postliceale sau superioare; - ca nivel socio-economic se evidenţiază un procent de 32,8% persoane angajate, 31,6% fără ocupaţie şi 31,6% persoane şomere, sunt mai mulţi subiecţi angajaţi la vârste peste 35 ani şi mai mulţi şomeri sub 35 ani. 29

30 ani Pentru cei mai mulți subiecți perioada de detenţie a fost de 2-5 ani, cu o medie de 4,27 2,95 ani. La 18 persoane AgHBs a fost găsit prezent, determinându-se o prevalență a VHB de 10,2% (figura 9) aproape de două ori mai mare decât prevalența din populația generală; putem afirma că detenţia în sine este un important factor de risc şi mijloc de transmitere a infecţiei cu VHB. 89.8% 10,2% AgHBs (+) AgHBs (-) Figura 9. Prevalența AgHBs în lotul din penitenciar Vârsta medie a subiecţilor cu AgHBs pozitiv a fost 34,77 ani fără diferență semnificativă comparativ cu cea a persoanelor la care antigenul a fost absent (t=0,29; GL=808; p>0,05) (figura 10) ,39 34,77 AgHBs (+) AgHBs (-) Figura 10. Vârsta medie a subiecţilor în funcţie de AgHBs+ Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între subiecţii cu AgHBs prezent și cei fără infecție în funcţie de mediul de provenienţă al subiecților (χ 2 =0,68; GL=1; p=0,410), grupa de vârstă (χ 2 =0,14; GL=1; p=0,707), statusul marital (χ 2 =0,39; GL=1; p=0,533) sau nivelul de şcolarizare (χ 2 =4,65; GL=3; p=0,199) (figura 11). 30

31 Urban Rural <35 ani >35 ani Căsătoriți Necăs Studii elem liceu + Cu ocupație Fără ocupație AgHBs (+) AgHBs (-) Nr. subiecți Figura 11. Corelația AgHBs(+) cu caracteristicile socio-demografice Factori de risc medicali Mai mulți subiecți sub 35 ani au fost vaccinaţi împotriva hepatitei B și mai mulți din mediul rural; la nici un subiect care s-a declarat vaccinat nu s-a determinat AgHBs pozitiv (χ 2 =0,07; GL=1; p=0,787). Intervenţiile chirurgicale în antecedente au reprezentat un factor de risc pentru infecţia cu VHB, regăsindu-se la 18% dintre deținuții din studiu. Ponderea prezenței AgHBs la cei cu intervenţii chirurgicale a fost de 21,9%, semnificativ mai mare comparativ cu persoanele fără intervenţii chirurgicale (figura 12) (7,6%) (χ 2 =4,40; GL=1; p=0,036). DA 21,90% Intervenții 78,10% AgHB chirurgicale s (+) NU 7,60% 92,40% AgHB s (-) 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% Figura 12. Corelaţia AgHBs cu intervenţiile chirurgicale 31

32 În istoricul medical al subiecţilor la 9% s-au întâlnit accidente grave (rutiere, casnice, arsuri), dintre aceștia 18,8% au avut AgHBs prezent față de 10,3% din cei fără accidente (figura 13); nu s-a evidențiat o asociere semnificativă statistic cu acest element (χ 2 =0,57; GL=1; p=0,449). 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 81,20% 89,80% 18,80% 10,20% DA NU AgHB s (-) AgHB s (+) Figura 13. Corelaţia AgHBs cu accidentele grave O proporţie de 4% dintre deținuții din lotul studiat au primit transfuzii de sânge în antecedente, iar la 28,6 % dintre aceștia AgHBs a fost prezent, spre deosebire de 9,4 % din cei fără transfuzii. Statistic AgHBs pozitiv nu s-a asociat semnificativ cu existența transfuziilor istoricul medical al subiecților (χ 2 =1,01; GL=1; p=0,315) (figura 14). DA 28,60% 71,40% Transfuzii sânge NU 9,40% 90,60% Spitalizare DA NU 17,60% 9,40% 82,40% 90,60% AgHBs (+) AgHBs (-) Boli cu transmitere sexuală DA NU 20% 8,60% 80% 91,40% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% Figura 14. Corelaţia AgHBs cu transfuzii de sânge, tratamentul injectabil, bolile cu transmitere sexuală 32

33 9,6% dintre persoanele lotului din penitenciar au relatat spitalizări frecvente în antecedente, din care 17,6% au avut AgHBs prezent, nesemnificativ din punct de vedere statistic (χ 2 =0,42; GL=1; p=0,515) (figura 14). Doar 11,3% dintre subiecții lotului au primit tratament injectabil la domiciliu în decursul vieții, prezența AgHBs a fost depistată la 25% dintre aceștia; s-au evidenţiat diferenţe semnificative statistic în funcție de această manevră (χ 2 =5,43; GL=1; p=0,02), riscul relativ fiind de peste 3 ori mai mare (RR=3,02; IC95%: 1,20 7,58) (figura 15). 100,00% 75,00% 91,70% AgHBs (-) 50,00% 0,00% DA 25,00% Figura 15. Corelaţia AgHBs cu tratamentul injectabil Analizând alt posibil factor de risc medical, tratamentul stomatologic în antecedente, s-a determinat că 19,2% dintre subiecţi au suferit la un moment dat manevre stomatologice sângerânde, din care o proporţie de 32,4% au fost cu AgHBs prezent, distribuţie semnificativă din punct de vedere statistic (χ 2 =19,76; GL=1; p=0,000009), cu un risc relativ de 6,61 ori mai mare (RR=6,61; IC95%: 2,72 15,79) (figura 16). NU 8,30% AgHBs (+) 100,00% 80,00% 81,20% 89,80% AgHBs (-) 60,00% 40,00% 18,80% AgHBs (+) 10,20% 20,00% 0,00% DA NU Figura 16. Corelaţia AgHBs cu tratamentul stomatologic 33

34 Bolile cu transmitere sexuală au fost relatate de 14,1% dintre deținuții luați în studiu, 20% având și AgHBs pozitiv; însă distribuţia de frecvenţă nu a arătat diferenţe semnificative comparativ cu cei care nu au avut BTS (8,6%) (χ 2 =1,95; GL=1; p=0,162) (figura 14). Pentru a evidenţia care dintre factorii de risc medicali se corelează cu prezența AgHBs, s-au centralizat rezultatele testelor de semnificaţie (tabel 23), subliniindu-se următoarele aspecte: rezultate fals pozitive s-au evidenţiat cu o probabilitate scăzută în cazul transfuziilor de sânge şi spitalizărilor frecvente; de remarcat totuşi că rezultatele adevărat pozitive au o probabilitate scăzută pe cazuistica acestui lot. Tabelul 23. Analiza comparativă a prezenței AgHBs în funcţie de factorii de risc medicali VPP (%) VPN (%) Sensibili tate (%) Specificita te (%) Acura teţe Transfuzii 28,6 9,4 1,3 76,2 38,7 0,315 Trat. injectabile 25,0 8,3 3,4 46,4 24,9 0,020 Spital. frecvente 17,6 9,4 2,0 51,7 26,9 0,515 Trat. stoma tologic 32,4 4,9 7,5 23,3 15,4 0, Boli trans. sexuală 20,0 8,6 3,5 39,4 21,4 0,162 Trasarea curbei ROC (figura 17) evidenţiază faptul că cea mai bună corelație a prezenței AgHBs pozitiv se face cu istoricul de transfuzii de sânge, urmat de istoricul spitalizărilor frecvente în antecedentele subiecţilor studiați. Factori de risc nemedicali Anumite aspecte ale vieții sexuale pot constitui factori de risc pentru transmiterea VHB. Astfel 18,6% dintre deținuţii din lot au avut parteneri sexuali multipli, AgHBs pozitiv s-a întâlnit semnificativ mai frecvent la acești subiecţi (figura 18) (χ 2 =15,39; GL=1; p=0,00009) cu un risc relativ de 5,45 ori mai mare (RR=5,45; IC95%: 2,33 12,75). p 34

35 sensibilitate 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, ,2 0,4 0,6 0,8 1 specificitate Transfuzii Trat.injectabil Spital. frecv. Trat.stomato B.transm.sexuală Figura 17. Curba ROC pentru eficacitatea testării AgHBs în cazul factorilor de risc medicali Parteneri sexuali multipli DA NU 5,60% 30,30% 69,70% 94,40% AgHBs (+) AgHBs (-) 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% Figura 18. Corelaţia AgHBs cu subiecţii cu parteneri sexuali multipli Homosexualitatea tranzitorie, recunoscută de o proporţie de 9,6% dintre deținuții lotului studiat, a reprezentat un risc pronunțat de transmitere a infecției. AgHBs pozitiv s-a asociat semnificativ mai frecvent la acești subiecți (χ 2 =16,22; GL=1; p=0,00006), situația prezentând un risc relativ de aproximativ 6 ori mai mare (RR=5,99; IC95%: 2,68 13,40) (figura 19). DA Homosexualitate tranzitorie NU 6,90% 41,20% 93,10% 58,80% AgHBs (+) AgHBs (-) 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% Figura 19. Corelaţia AgHBs cu homosexualitatea tranzitorie 35

36 AgHBs pozitiv nu s-a asociat semnificativ cu vârsta debutului în viaţa sexuală (χ 2 =0,64; GL=2; p=0,725) și nici cu situațiile în care subiecţii au avut parteneri infectați cu VHB (χ 2 =3,56; GL=2; p=0,169). Anumite practici, întâlnite mult mai frecvent în penitenciare, pot reprezenta factori de risc pentru transmiterea hepatitelor virale; astfel piercingul și tatuajele s-au evidențiat la 6,8% respectiv 25,4% dintre deținuții lotului. Însă prezența AgHBs nu s-a asociat semnificativ cu efectuarea unui piercing (χ 2 =0,08; GL=1; p=0,782) sau a unui tatuaj (χ 2 =1,21; GL=1; p=0,272) (figura 20). 100% 80% 60% 40% 20% AgHBs(+) AgHBs(-) 0% piercing DA NU tatuaj DA NU Figura 20. Corelaţia AgHBs cu piercingul și tatuajele Folosirea în comun a obiectelor personale, situație întâlnită la 14,7% dintre subiecți, s-a evidențiat ca factor de risc pentru infecția VHB; AgHBs pozitiv s-a asociat semnificativ cu utilizarea în comun a obiectelor personale (χ 2 =7,34; GL=1; p=0,007), cu un risc relativ de infecţie de 3,70 ori mai mare (RR=3,70; IC95%: 1,58 8,66) (figura 21). 100,00% AgHBs (-) 73,10% 92,70% 50,00% 26,90% AgHBs (+) 7,30% 0,00% DA NU Figura 21. Corelaţia AgHBs cu utilizarea în comun a obiectelor personale 36

37 Printre factorii de risc nemedicali analizaţi se numără şi consumul de alcool, întâlnit la 19,8% dintre deținuţii lotului studiat, prezența AgHBs nu s-a asociat semnificativ de consumul de alcool (χ 2 =1,47; GL=1; p=0,226) (figura 22). Dintre subiecţii lotului 4,5% au recunoscut că au folosit droguri administrate intravenos, totuși depistarea AgHBs pozitiv nu s-a asociat semnificativ cu consumul de droguri (χ 2 =0,68; GL=1; p=0,411), deși riscul relativ a fost de 2,64 ori mai mare (figura 22). 100% 50% AgHBs(+) AgHBs(-) 0% Alcool DA Alcool NU Drog DA Drog NU Figura 22. Corelaţia AgHBs cu consumul de alcool și droguri i.v. Persoanele care au crescut în instituțiile de plasament prezintă un risc crescut pentru infecția cu VHB; 4,5% dintre subiecţi au fost instituționalizați în copilărie; AgHBs pozitiv s-a asociat semnificativ cu această situație (χ 2 = 4,08; GL=1; p=0,044) (figura 23). 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 62,50% 91,10% 37,50% 0,00% DA NU Figura 23. Corelaţia AgHBs cu persoanele instituționalizate în copilărie Pentru a se evidenţia care dintre factorii de risc nemedicali se corelează cu prezența AgHBs pozitiv s-au centralizat rezultatele 37 8,90% AgHBs (-) AgHBs (+)

38 sensibilitate testelor de semnificaţie (tabel 24), din care se desprind următoarele aspecte: rezultate fals pozitive s-au evidenţiat cu o probabilitate scăzută în cazul tatuajelor, partenerilor sexuali multipli şi consumului de alcool; de remarcat totuşi că rezultatele adevărat pozitive au o probabilitate scăzută la acest lot de studiu. Tabelul 24. Analiza comparativă a corelării AgHBs cu factorii de risc nemedicali Lot I VPP (%) VPN (%) Sensibili tate (%) Specifici tate (%) Acurateţe P Parteneri sexuali multipli 55,6 14,5 6,8 71,9 39,3 0,00009 Parteneri sexuali de acelaşi sex 38,9 6,3 4,5 47,6 26,1 0,00006 Piercing 11,1 6,3 1,3 38,5 19,9 0,782 Tatuaj 38,9 23,9 5,5 77,6 41,5 0,272 Consum alcool 33,3 18,2 4,4 70,7 37,6 0,226 Consum droguri 11,1 3,8 1,3 27,3 14,3 0,411 Casa de copii 16,7 3,1 1,9 25,0 13,5 0,044 Obiecte personale folosite în comun 38,9 11,9 4,8 63,3 34,0 0,007 Trasarea curbei ROC (figura 24) evidenţiază că cea mai bună corelație a prezenței AgHBs pozitiv se face cu efectuare tatuajelor, urmată de cei cu existența partenerilor sexuali multipli. 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, ,2 0,4 0,6 0,8 1 specificitate Parteneri multipli Parteneri de acelaşi sex Piercing Tatuaj Consum alcool Consum droguri Casa de copii Obiecte pers. în comun Figura 24. Curba ROC pentru corelarea AgHBs+ cu factorii de risc nemedicali 38

39 Antecedente heredocolaterale Pe cazuistica lotului se remarcă frecvenţa redusă a subiecţilor care știu dacă au intrat în contact cu persoane infectate cu VHB; însă AgHBs pozitiv s-a întâlnit cu o frecvență semnificativă în cazul subiecţilor care au intrat în contact cu persoane cu hepatită cronică (χ 2 =22,45; GL=2; p=0,00001) sau cu AgHBs pozitiv (χ 2 =6,68; GL=2; p=0,035). 4. Discuții Lotul a fost alcătuit din 177 bărbați adulți aflați în detenție în Penitenciarul Iaș,i cu o vârsta medie de 34,83 ± 7,62 ani, variind între 20 şi 57 ani, cei mai mulți subiecți cu AgHBs pozitiv fiind în grupa de vârstă ani (22%). AgHBs a fost pozitiv la 10,2% din cazuri, vârsta medie fiind de 35,39 ani, fără diferenţe semnificative comparativ cu cea a persoanelor la care antigenul a fost negative. Prezența AgHBs nu a prezentat diferenţe semnificative în funcţie de mediul de provenienţă, 10 au fost sub 35 ani și 8 peste 35 ani; 8 persoane erau căsătorite și 10 necăsătorite. În funcţie de şcolarizare 15 persoane aveau studii elementare și 3 studii liceale, 7 persoane erau angajate anterior încarcerării, 11 nu aveau o ocupație stabilă. Intervenţiile chirurgicale în antecedente s-au întâlnit mai frecvent (21,9%) la cei cu AgHBs, spre deosebire de accidentele grave și transfuziile de sânge. Tratamentul injectabil la domiciliu a reprezentat un risc relativ de peste 3 ori mai mare pentru AgHBs present, iar tratamentul stomatologic un risc relativ de 6,61 ori mai mare. Spitalizările frecvente s-au întâlnit la 17,6% dintre cei cu AgHBs, iar antecedentele de boli cu transmitere sexuală la 20% dintre cei cu AgHBs, însă nesemnificativ din punct de vedere statistic. Zece subiecți cu AgHBs pozitiv au recunoscut că au avut parteneri sexuali multipli, încât acest factor a fost semnificativ statistic, cu un risc relativ de 5,45 ori mai mare, iar 7 au recunoscut că au întreținut relaţii sexuale cu parteneri de acelaşi sex (cu un risc relativ de aproximativ 6 ori mai mare). Vârsta debutului în viaţa sexuală, conştientizarea întreţinerii relaţiilor sexuale cu parteneri infectați cu HVB, efectuarea tatuajelor 39

40 și piercing-ului, consumul de alcool, consumul de droguri i.v. (recunoscut de 2 persoane) nu s-au asociat semnificativ cu AgHBs pozitiv. Provenienţa din casa de copii și folosirea în comun a obiectelor personale s-au evidențiat ca factori de risc pentru prezența AgHBs. Deasemenea, relațiile apropiate cu persoane cu infecție cronică VHB s-au corelat semnificativ cu prezența AgHBs. În concluzie în acest studiu următorii factori de risc s-au asociat semnificativ cu prezența AgHBs: relațiile apropiate cu persoane cu infecție VHB, intervențiile chirurgicale, partenerii sexuali multipli, partenerii sexuali de același sex, tratamentele stomatologice, instituționalizarea în casele de copii, folosirea în comun a obiectelor personale. Factorii care nu s-au corelat semnificativ cu prezența AgHBs au fost: existența unor accidente grave în antecedente, transfuziile de sânge, tratamentele injectabile efectuate la domiciliu, spitalizările frecvente, bolilr cu transmitere sexuală, vârsta debutului sexual. Deși lotul a fost reprezentat de un număr relativ mic de subiecți, numai bărbați, și care au intrat în lot prin acceptarea condițiilor (completarea chestionarului și efectuarea unor analize) și este dificil de apreciat reprezentativitatea, rezultatele obținute sunt asemănătoare cu cele din literatura de specialitate, unde se evidențiază că prevalența prezenței AgHBs în aceste populații închise, în detenție, este de cel puțin de două ori mai mare decât prevalența în populația generală. Prevalența ridicată la prizonieri sugerează că aceștia ar putea reprezenta o sursă importantă de infecție la revenirea în comunitate. Dintre factorii descriși în literatură ca factori de risc pentru infecția cu VHB, în acest studiu nu s-au corelat cu prezența AgHBs existența în antecedente a bolilor cu transmitere sexuală, consumul cronic de alcool, folosirea de droguri injectabile i.v. Datele au depins însă de sinceritatea răspunsurilor, posibila reticență în recunoașterea acestor factori sau frica de a nu suporta consecințe, poate neavând încredere în păstrarea confidențialității informațiilor. Rezultatele multor studii arată că educația, screening-ul, vaccinarea, tratamentul adecvat (care s-a demonstrat a fi cost 40

41 eficient) sunt puternic recomandate pentru a putea controla această persistentă sursă de hepatită B în comunitate. Cap. XII. Evaluarea prevalenței infecției cronice cu virus B la personalul medical 1. Introducere Acest capitol realizează un studiu socio-epidemiologic descriptiv pe un lot de persoane care lucrează în domeniul medical cu determinarea prevalenței AgHBs, identificarea și corelarea factorilor de risc pentru infecția cu VHB. 2. Material și metodă Este un studiu descriptiv realizat în perioada pe un lot de 157 persoane (diferite categorii profesionale) care lucrează în domeniul medical, direct cu pacienții sau cu produse patologice (denumit lotul III), în secție medicală, laborator, secție chirurgicală și serviciu de radiologie, în spitale și laboratoare din orașul Iași. Toți participanții la studiu au completat un chestionar care a cuprins date epidemiologice, date socio-demografice, antecedente medicale, dacă au avut contact cu persoane cu infecție cu virus B, date despre factorii de risc nemedicali și istoricul profesional. Analiza statistică a fost realizată după metodologia descrisă în capitolul Material și metodă. 3. Rezultate Lotul personalului medical, alcătuit din 157 de subiecți de categorii profesionale diferite, a prezentat următoarele caracteristici epidemiologice și profesionale: - frecvenţa mult mai crescută a persoanelor de sex feminin (84,7%), raportul cotelor F/M fiind de 5,5/1; în toate categoriile profesionale predominând femeile, cu excepţia personalului auxiliar (χ 2 =18,43; GL=3; p=0,0004), - vârsta medie a subiecţilor a fost de 45,52 ± 9,20 ani, variind între 24 şi 68 ani, cu ponderea cea mai mare în grupa de vârstă ani (36,9%), - 40,8% au fost asistenţi/laboranţi, 36,3% persoane cu studii superioare (medic/ biolog/ chimist), 19,1% îngrijitori şi un procent de 3,8% personal auxiliar, 41

42 ani - vechimea în muncă a variat de la 1 la 40 ani, cu o varianţă foarte amplă a seriei de valori (CV%=60,90), valoare medie fiind de 16,60 10,11 ani; cele mai multe valori s-au înregistrat în intervalul 8-26 ani, - cele mai multe persoane lucrau în secția medicală (56,7%) şi în laborator (30,6%). AgHBs a fost prezent la 9 persoane, prevalența determinată fiind de 5,7% (figura 25). 5,7% 94,3% AgHBs (+) AgHBs (-) Figura 25. Prevalența AgHBs Prezența AgHBs s-a înregistrat la 6,8% dintre persoanele de sex feminin dar la nici un subiect de sex masculin; diferenţa dintre procentul prezenței AgHBs la nivelul întregului lot și prezența AgHBs în populația feminină a lotului nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (χ 2 =0,70; GL=1; p=0,403). Vârsta medie a subiecţilor cu AgHBs pozitiv (figura 26) a fost semnificativ mai mare comparativ cu vârsta medie a subiecţilor la care antigenul a fost negativ (t=2,96; GL=155; p<0,01) , AgHBs (+) AgHBs (-) Figura 26. Valorii medii ale vârstei subiecţilor în funcţie de prezența AgHBs 42

43 AgHBs pozitiv a prezentat diferenţe semnificative și în raport cu grupa de vârstă (figura 27) (χ 2 =5,84; GL=1; p=0,016), riscul relativ la grupa de vârstă de peste 45 ani a fost de 2,30 ori mai mare (RR=2,30; IC95%: 1,19 4,43). 20% 15% 10% 5% AgHBs (+) AgHBs (-) 0% Vârsta Vârsta > 45 ani 45 ani Figura 27. Corelaţia AgHBs cu grupa de vârstă În funcţie de categoriile profesionale (figura 28) s-au evidenţiat numai 2 cazuri de AgHBs pozitiv la personalul cu studii superioare (3,5%) şi 7 cazuri la asistenţi/laboranţi, distribuţie de frecvenţă nesemnificativă statistic (10,9%) (χ 2 =5,92; GL=3; p=0,116). 20% 15% 10% 5% 0% Medic/Biolog Asistent Îngrijitor Pers. auxiliar AgHBs (+) AgHBs (-) Figura 28. Corelaţia AgHBs cu categoria profesională AgHBs a fost determinat prezent la 11,1% dintre subiecţii cu vechime în muncă peste 15 ani (figura 29), distribuţie de frecvenţă semnificativ mai crescută comparativ față de cei cu o vechime sub 15 ani (1,2%) (χ 2 =5,40; GL=1; p=0,02); vechimea în muncă reprezintă un risc relativ de peste 9 ori mai mare pentru infecția cu VHB (RR=9,44; IC95%: 1,21 73,74). 43

44 20% 15% 10% 5% 0% Vechime Vechime > 15 ani 15 ani AgHBs (+) AgHBs (-) Figura 29. Corelaţia AgHBs cu vechimea în muncă Prevalența AgHBs în funcţie de secția în care lucrează subiecții (figura 30) a fost următoarea: 4,2% la personalul din laboratoare, 5,9% la personalul din chirurgie și 6,7% la personalul din secţiile medicale; diferență nesemnificativă din punct de vedere statistic (χ 2 =0,57; GL=3; p=0,904). 20% 15% 10% 5% 0% Medicală Chirurgie Laborator Radiologie AgHBs (+) AgHBs (-) Figura 30. Corelaţia prevalenței AgHBs cu locul de muncă O singură persoană, de sex feminin, 41 ani, infirmieră în secția medicală, la care AgHBs a fost absent, a declarat că a avut accidente profesionale. Factori de risc medicali Un procent foarte redus dintre subiecții lotului (doar 12,7%) au fost vaccinaţi împotriva hepatitei B, 15% dintre femei și niciunul dintre bărbați (p=0.042); 16,3% din cei cu vârste sub 45 ani, comparativ cu 7,7% dintre subiecţii cu vârste peste 45 ani (p=0,177). Infecţia acută cu HVB s-a regăsit în antecedentele personale numai la o singură pacientă (0,6%) cu vârsta de 44 ani, asistentă 44

45 medicală în clinica medicală, cu o vechime în muncă de 25 ani, cu AgHBs prezent. Intervenţiile chirurgicale în antecedente s-au regăsit la 33,1% dintre subiecții lotului, 7,7% având AgHBs pozitiv (pondere mai crescută fașă de 4,8% la cei fără intervenţii chirurgicale), dar fără semnificație statistică (χ 2 =0,14; GL=1; p=0,705). Doar o persoană (0,6%), de sex feminin cu o vechime de 21 ani de activitate medicală, a avut transfuzie de sânge în antecedente, la momentul unei intervenţii chirurgicale, și la care AgHBs a fost negativ. Spitalizările frecvente nu s-au întâlnit la nici unul din subiecţi, iar tratamentul stomatologic s-a remarcat la toţi subiecţii. Factori de risc nemedicali Consumul de alcool, întâlnit la 5,1% dintre subiecţii lotului, numai la subiecții de sex masculin (33,3% dintre aceștia) și mai frecvent la vârste de peste 45 ani, nu s-a asociat semnificativ cu prezența AgHBs (χ 2 =0,51; GL=1; p=0,474). Majoritatea femeilor din lotul studiat (77,4%) frecventează saloanele de manichiură/pedichiură, însă AgHBs pozitiv nu s-a asociat semnificativ cu această practică. Antecedente heredocolaterale Pe cazuistica studiată nu s-au înregistrat relaţii sexuale cu un partener infectat cu HVB, nu au fost evidenţiate contacte familiale cu persoane cu infecţie HVB. 4. Discuții Lotul de personal medical a fost alcătuit predominant din persoane de sex feminin, cu o vârsta medie de 42,7 ani, apropiată de cea a populației generale din lotul I, de altfel normal, având în vedere că este alcătuit din personal angajat, cu studii, cu o vechime în activitate. Prevalența determinată a fost de 5,7%, valoare ușor mai ridicată decât cea determinată în populația generală, dar care se încadrează în valorile determinate pentru țara noastră de aproximativ 6%. Toți subiecții cu AgHBs pozitiv au fost de sex feminin, posibil și datorită componenței lotului cu personal majoritar feminin. 45

46 Vârsta celor cu AgHBs pozitiv a fost semnificativ mai mare (50 ani) față de vârsta medie a lotului (42,7 ani), prevalența prezenței AgHBs crescând cu vârsta, cu un risc relativ de 2,3 mai mare la cei cu vîrsta peste 45 ani. La personalul cu studii superioare AgHBs a fost prezent doar în 2 cazuri, spre deosebire de 7 cazuri în cadrul asistenților medicali, poate că expunerea acestora la factorii de risc este mai mare, realizând prelevarea directă a produselor de sânge. Vechimea în muncă a fost un factor de risc evident, AgHBs a fost prezent la 11,1% dintre subiecții cu vechime de peste 15 ani în activitatea medicală. Nu s-au reportat în lotul studiat cazuri de accidente profesionale. Studiul nostru a arătat că prevalența prezenței AgHBs crește cu durata vechimii în muncă și cu vârsta, și este mai redusă la personalul cu studii superioare. Cap. XIII. Valoarea determinării AND-VHB în diferite forme clinice de infecție cu virus B. Evaluarea prevalenței asocierii infecției cu virus Delta 1. Introducere În istoria naturală a infecției cu VHB seroconversia în sistemul HBe cu apariția Ac antihbe este asociată cu diminuarea replicării virale și normalizarea transaminazelor, aceste modificări fiind considerate ca trecerea spre starea de purtător inactiv. Totuși, după seroconversie pot exista două forme clinice diferite. O posibilitate este starea de purtător inactiv, caracterizată prin absența AgHBe, absența simptomatologiei, valori constant normale ale transaminazelor și valori scăzute ale viremiei (<20000 UI/ml) sau chiar viremie nedetectabilă. A doua formă clinică este descrisă ca hepatita cronică cu AgHBe negativ, caracterizată prin absența AgHBe, prezența simptomatologiei clinice, valori crescute ale transaminazelor și valori crescute ale viremiei (>20000 UI/ml). Deosebirea dintre cele două forme este dificilă atunci când valoarea viremiei variază între 2000 și UI/ml, pentru diferențiere este necesar să se efectueze determinări secvențiale ale valorilor 46

47 transaminazelor. Detectarea și determinarea valorilor încărcăturii virale are un rol foarte important în înțelegerea istoriei naturale și managementul infecției VHB. Hepatita cu virus delta apare doar la persoanele cu infecție cronică B, fie sub forma unei coinfecții acute, fie sub forma unei suprainfecții. Mai multe studii au arătat ca infecția cronică cu VHD este mai severă decât infecția cu VHB, având evoluție rapidă spre fibroză, risc crescut de carcinom hepatic și decompensare timpurie a cirozei. Orice pacient care prezintă AgHBs pozitiv trebuie testat măcar o dată și pentru prezența anticorpilor anti-vhd; concomitent este necesară și o bună evaluare a stadiului infecției VHB, incluzând determinarea încărcăturii virale ADN-VHB și detecția AgHBe / Ac antihbe. Scopul acestui studiu a fost de a determina nivelul viremiei VHB la pacienții cu diferite forme clinice de infecție virală, și de a evalua prevalenţa asocierii virusului hepatic Delta la acești pacienţi. 1. Material și metodă Am studiat un lot de 120 pacienţi internaţi în perioada în Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi, care prezentau argumente imunologice de infecţie cronică cu virus hepatic B (AgHBs pozitiv de minimum 6 luni) şi cărora li s-a determinat nivelul TGP (minimum 2 determinări în acest interval), AgHBe, Ac antihbe, viremia ADN-VHB și Ac anti VHD. Au fost excluși pacienții care prezentau coinfecție cu VHC, cei care au urmaseră tratament antiviral în ultimile 6 luni, cei care au recunoscut consumul cronic de alcool și pacienții cu afecțiuni maligne. Pentru determinarea AgHBs, AgHBe, Ac antihbe, Ac anti VHD s-a utilizat metoda ELISA, pentru determinarea ADN-VHB s- a folosit metoda PCR. Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS, pentru prelucrarea statistică şi redactarea rezultatelor s-a folosit soft specializat, Office, EPI INFO, SPSS. Coeficientul te varianţă (CV%), oferit de testul ANOVA, evidenţiază omogenitatea seriilor de valori monitorizate. În prezentarea datelor s-au folosit intervalele 47

48 de încredere la pragul de semnificaţie 95% (IC95%), iar pentru testarea diferenţelor s-au utilizat testele χ 2 şi t-student. 2. Rezultate Vârsta pacienţilor din acest lot a variat de la 18 la 68 ani la pacienţii cu hepatită cronică cu virus B şi de la 24 la 60 ani la purtătorii inactivi de virus B (tabelul 25) cu o vârstă medie de 45,67 ani, fără a se înregistra diferenţe semnificative ale vârstei medii în funcție de forma clinică a bolii (F=0,64; df=2; p=0,529). Tabelul 25. Indicatori statistici ai vârstei pacienţilor în funcţie de dg. clinic 95% Confidence Std. Std. Interval for Mean Dg Nr. Mean Deviation Error Lower Bound Upper Bound Min Max AgHBe(+) AgHBe(-) Purtător Total În funcţie de forma clinică a infecţiei virale B (figura 31) se evidenţiază preponderenţa cazurilor de hepatită cronică cu AgHBe pozitiv în procent de 40%, hepatita cronică cu AgHBe negativ a reprezentat 36,7% din cazuri, frecvenţa purtătorilor inactivi de virus B a fost de 23,3%. 40% 30% 20% 40% 36,70% 23,30% AgHBe (+) AgHBe (-) 10% Purtător 0% inactiv Figura 31. Distribuţia subiecţilor în funcţie de forma clinică a infecţie VHB Din cei 120 de subiecţi monitorizaţi, 71 au prezentat un nivel al viremiei VHB scăzut, sub 2000 UI/ml, 8 au avut valorile viremiei între UI/ml și 22 peste UI/ml (figura 32). 48

49 8 6,7% 19 15,8% 22 18,3% 71 59,2% <2000 UI/ml UI/ml UI/ml > UI/ml Figura 32. Distribuţii cazurilor în funcţie de nivelul viremiei Cei mai mulți pacienţi cu hepatită cu AgHBe pozitiv (cca 60%) au avut un nivel al viremiei VHB sub 2000 UI/ml, la 17% nivelul viremiei a fost peste UI/ml. În grupul pacienţilor cu hepatită AgHBe negativ aproximativ 32% au avut un nivel al viremiei B peste UI/ml şi 34% sub 2000 UI/m (figura 33). 100% 80% 60% 40% 20% 0% AgHBe (+) AgHBe (-) purtator inactiv > UI/ml UI/ml UI/ml <2000 UI/ml Figura 33. Corelarea formelor clinice de infecţie cu valorile viremiei Distribuţiile de frecvenţă ale valorilor viremiei în funcție de forma clinică de boală au fost semnificative din punct de vedere statistic (χ 2 =10,66; df=3; p=0,014). Purtătorii inactivi au prezentat un nivel al viremiei sub 2000 UI/ml în proporţie de 96% (χ 2 =27,68; df=3; p=0,000004); 6 au avut viremie nedetectabilă. Valoarea medie a viremiei (figura 34) a fost semnificativ mai crescută la pacienții cu hepatită cu AgHBe pozitiv față de pacienții cu hepatită cu AgHBe neagativ (3, UI/ml vs 5, UI/ml). Valoarea medie a viremiei la purtătorii inactivi a fost de 0, UI/ml. 49

50 Viremie UI/ml Hepatita cu AgHBs pozitiv Hepatita cu AgHBs negativ Purtător inactiv 4 Figura 34. Valoarea medie a viremiei VHB corelată cu forma clinică Pentru a corela nivelul TGP cu valoarea viremiei VHB s-a utilizat ANOVA test; s-a evidenţiat creşterea semnificativă a valorilor medii ale TGP odată cu creşterea valorilor viremiei B (F=6,94; df=3; p<0,001) ml (tabelul 25). Tabelul 25. Valori medii ale TGP în funcţie de viremia VHB Valoare TGP 95% Confidence Interval Viremie VHB Nr. Mean Std. Deviation Std. Error Lower Bound for Mean Upper Bound Min Max < > Total Prevalența infecției cu virus Delta la cei 120 pacienţi cu infecție VHB a fost de 20,8%, proporția fiind diferită în funcție de forma clinică a bolii: 7,1% dintre purtătorii inactivi, 27% dintre pacienții cu hepatită AgHBe pozitiv și 22,7% din cei cu hepatită AgHBe negativ (figura 35); aceste distribuţii de frecvenţă nu 50

51 prezintă diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (χ 2 =4,41; df=2; p=0,110). 100% 80% 60% Fără VHD 40% Infecție VHD 20% % 2 AgHBe (+) AgHBe (-) purtator inactiv Figura 35. Ponderea asocierii coinfecției virale B și D Infecția cu virus D s-a evidențiat în proporţie de 16-25% la toate nivelele de viremie VHB (χ 2 =0,43; df=3; p=0,934) (figura 36). > Infecție VHD Fără VHD < % 20% 40% 60% 80% 100% Figura 36. Ponderea coinfecției cu virus D în funcţie de nivelul viremiei VHB 3. Discuții Persoanele cu infecție cronică virală B pot prezenta forme clinice variate; purtătorii inactivi au risc scăzut de progresie a bolii hepatice și apariție a complicațiilor, pacienții cu hepatită cronică, al căror risc de evoluție a bolii hepatice este mare, pot beneficia de terapia antivirală. O problemă dificilă poate fi diferențierea dintre pacienții cu hepatită cu AgHBe negativ și purtătorii inactivi, ei prezentând același profil serologic. Determinarea viremiei ADN- VHB are un rol esențial în managementul infecției virale B, monitorizarea tratamentului. 51

52 Un scop al acestui studiu a fost determinarea nivelului viremiei ADN-VHB în diferite forme clinice de infecție virală B. După forma clinică lotul studiat a cuprins 48 pacienți cu hepatită cu AgHBe pozitiv, 44 pacienți cu hepatită cu AgHBe negativ și 28 purtători inactivi. Cele mai ridicate niveluri ale viremiei s-au detectat la pacienții cu hepatită cu AgHBe pozitiv și cele mai scăzute niveluri la purtătorii inactivi. Valoarea medie a viremiei la pacienții cu hepatită cu AgHBe pozitiv a fost de 3, UI/ml, față de 5, UI/ml la pacienții cu hepatită cu AgHBe negativ. Deşi există o scădere a viremiei VHB la momentul pierderii AgHBe, o singură determinare a ADN-ului VHB nu poate prezice acest eveniment. Diferența între încărcătura virală dintre cei cu hepatită AgHBe negativ și purtătorii inactivi a fost semnificativă, valoarea medie a viremiei a purtătorilor a fost de 0, UI/ml. Determinări repetate ale viremiei ar fi mult mai fiabile decât o valoare de bază unică, dar în acest studiu nu au fost disponibile mai multe măsurători. Studiul a evidențiat de asemenea că există o corelaţie pozitivă semnificativă a nivelului ADN-VHB cu nivelul TGP. Un alt obiectiv al studiului a fost evaluarea prevalenţei asocierii virusului hepatic Delta la persoanele cu infecție virală B. Dintre cei 120 subiecţi investigaţi, 25 (reprezentând 20,8%) au prezentat asociată infecţie cu virus hepatitic Delta. Proporția a fost diferită în funcție de forma clinică a bolii, 7,1% la purtătorii inactivi, 27% la pacienții cu hepatită AgHBe pozitiv și 22,7%, la cei cu hepatită AgHBe negativ, distribuţii de frecvenţă care nu prezintat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic. Prevalenţa determinată a infecției cu virus D a fost ridicată, datele corelându-se cu cele din literatură care consideră ţara noastră ca făcând parte din zonele endemice pentru virusul hepatic Delta. Studiul are și o serie de limite: a analizat un lot relativ mic de pacienți, nu s-a realizat o supraveghere în timp a pacienților, nu s-au putut realiza determinări repetate ale AND-VHB, dar în țara noastră nu sunt multe studii referitoare la relevanța clinică a viremiei VHB și la prevalenţa infecției cu virus D. Studii prospective, prin măsurători repetate ale încărcăturii virale ADN-HVB, pe loturi mai 52

53 mari de subiecți, vor fi capabile să evalueze mai bine această problematică, dificilă încă, a infecției cu VHB. Cap. XIV. Considerații asupra modificărilor psiho-sociale la persoanele cu infecție cronică cu virus B 1. Introducere În ciuda progresiei bolii, hepatita cronică virală B este percepută ca relativ asimptomatică la pacienţii cu funcţie hepatică compensată, deși e greu de decis dacă boala este într-adevăr asimptomatică sau simptomatologia nu este recunoscută. Datele despre calitatea vieţii persoanelor cu infecţie cronică cu VHB sunt sărace comparativ cu cele referitoare la alte virusuri ce determină afectare hepatică, virusul hepatitei C şi virusul imunodeficienţei umane. Datorită prevalenţei ridicate şi mortalităţii prin infecţia cu VHB este important să se înţeleagă mai bine simptomatologia şi impactul acestei afecţiuni. Asocierea dintre suferinţele fizice şi bolile psihiatrice, în particular depresia şi anxietatea, a fost dovedită în diverse studii. Informațiile pe care le au pacienții despre evoluţia hepatitei cronice B şi despre complicaţiile acesteia, ciroza şi hepatocarcinomul, pot predispune la apariţia anumitor tulburări psihice. Impactul psihologic, sexual si social poate fi evidenţiat din momentul în care sunt diagnosticaţi ca fiind purtători de virus. Această problemă este de multe ori mai dificil de rezolvat decât afecţiunea fizică în sine. Studiul a urmărit ca obiectiv principal determinarea impactului psihosocial al infecţiei cronice cu virus B la pacienţi identificaţi cu AgHBs pozitiv, iar ca obiectiv secundar depistarea prezenţa depresiei la acești subiecți. 2. Material și metodă Cercetarea a fost efectuată pe un lot de 42 subiecţi identificaţi cu Ag HBs pozitiv (în urma unui studiu epidemiologic la care au participat 810 de persoane adulte) și care au completat un chestionar epidemiologic; un capitol al chestionarului a evaluat percepţia afecţiunii de către subiecți şi constatările personale cu privire la severitatea efectelor bolii asupra variatelor aspecte ale vieţii. 53

54 Pentru analiza statistică datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi prelucrate folosind programul SPSS. 3. Rezultate Au fost incluşi în studiu 42 subiecţi, 22 bărbaţi şi 20 femei, cu vârsta medie de 43,31 ani, cei mai mulţi (17/42) fiind din grupa de vârstă ani, fără diferenţe semnificative între bărbaţi şi femei. Referitor la impactul psiho-social al infecției cronice cu VHB 5 pacienţi au menţionat că infecţia cu HBV nu a avut vreun efect asupra vieţii lor. Ceilalţi 37 (88,09 %) consideră că viaţa lor s-a schimbat: în mică măsură 11 subiecţi, moderat 14 subiecţi şi în mare măsură - 13 subiecţi. Cele mai afectate aspecte ale vieţii au fost activitatea sexuală, statusul psihologic, statusul fizic, activitatea profesională, viața socială și viața de familie (figura 37). Toate persoanele din studiu s-au declarat preocupate de efectul virusului B asupra ficatului și de prognosticul vital pe termen lung. viața sexuală viața de familie viața socială activ profesională status fizic status psihologic Nr. subiecți Figura 37. Aspecte ale vieții cotidiene afectate de infecția VHB Analizarea aspectelor psihologice a arătat că 29 subiecți au trecut prin depresie, 22 s-au simțit izolați, mai ales la început, 15 s-au simțit vinovaţi. Subiecţii care au relatat simptome depresive în chestionarul autoadministrat au fost dirijaţi spre medicul psihiatru în vederea evaluării severităţii tulburării depresive ; li s-a aplicat scala Hamilton pentru depresie. În urma evaluării psihiatrice, din cei 29 de subiecţi 2 au întrunit scoruri pentru diagnosticul de depresie severă, 5 pentru depresie moderată şi 15 pentru depresie uşoară iar la 7 54

55 subiecţi nu s-a confirmat diagnosticul de tulburare depresivă (figura 38). 16,67% 30,95% fără tulb. depresivă inițial tulb. severe tulb. moderate 35,71% 4,76% 11,90% Figura 38. Depresia la subiecții cu VHB Peste jumătate dintre dintre subiecţi (54,76%) consideră că aflarea faptului că au infecție cu VHB a avut cel mai mare impact asupra vieţii sexuale. 25 dintre subiecţi (59,52%) sunt căsătoriți sau au parteneri sexuali stabili, care ştiu toţi de infecţia lor cu HBV. Starea partenerilor este următoarea: 3 sunt purtători de AgHBs, 14 prezintă imunitate, 2 sunt suspecţi și pentru 6 nu se cunoaște situația. Restul de 17 subiecţi au declarat că au de la 2 la 6 parteneri sexuali ocazionali (cu o medie de 3) anual. Referitor la riscul de a transmite infecţia, 34 de pacienți au declarat că nu ştiu să fi transmis boala cuiva, iar 8 au consemnat că este posibil să fi infectat între 1 si 4 persoane. În ceea ce privește viața socială cei mai multi subiecți (31) au consemnat că doresc să rămână activi social, dar 11 relatează că se gândesc că viaţa socială se va schimba din cauza oboselii şi a fricii de a-şi face prieteni noi. Peste jumătate (57,14%) au declarat că le vor spune prietenilor apropiaţi ca sunt infectaţi cu HBV dar au fost şi subiecţi care nu s-au simţit obligaţi să o facă. Viaţa de familie a fost influențată în mod considerabil doar pentru 2 pacienţi: un bărbat care s-a simţit refuzat de soție şi o femeie tânără îngrijorată să nu transmită virusul unor potenţiali viitori copii, refuzul continu de a avea copii i-a afectat căsnicia. 55 tulb. ușoare fără tulb. depresivă

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul

More information

GHID DE TERMENI MEDIA

GHID DE TERMENI MEDIA GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile

More information

PARTEA GENERALĂ... 5 Capitolul I. INTRODUCERE... 5 I.1. CARACTERISTICILE SISTEMULUI PENITENCIAR... 5 I.2. IMPORTANȚA PROBLEMEI LA NIVEL MONDIAL...

PARTEA GENERALĂ... 5 Capitolul I. INTRODUCERE... 5 I.1. CARACTERISTICILE SISTEMULUI PENITENCIAR... 5 I.2. IMPORTANȚA PROBLEMEI LA NIVEL MONDIAL... HEPATICE CRONICE, LA NIVELUL POPULAȚIEI PENITENCIARE CUPRINS PARTEA GENERALĂ... 5 Capitolul I. INTRODUCERE... 5 I.1. CARACTERISTICILE SISTEMULUI PENITENCIAR... 5 I.2. IMPORTANȚA PROBLEMEI LA NIVEL MONDIAL...

More information

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze

More information

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase

More information

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea

More information

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 metodologia cercetării (validitate) = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ cercetare clinică ŞI BIOSTATISTICA articol, prezentare evaluarea critică

More information

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de

More information

Cristina ENULESCU * ABSTRACT

Cristina ENULESCU * ABSTRACT Cristina ENULESCU * REZUMAT un interval de doi ani un buletin statistic privind cele mai importante aspecte ale locuirii, în statele perioada 1995-2004, de la 22,68 milioane persoane la 21,67 milioane.

More information

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare

More information

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control

More information

STUDIU CLINIC PRIVIND CRITERIILE DE MONITORIZARE A TRATAMENTULUI CU ENTECAVIR ÎN HEPATITELE CRONICE CU VIRUS B

STUDIU CLINIC PRIVIND CRITERIILE DE MONITORIZARE A TRATAMENTULUI CU ENTECAVIR ÎN HEPATITELE CRONICE CU VIRUS B 7 ARTICOLE ORIGINALE STUDIU CLINIC PRIVIND CRITERIILE DE MONITORIZARE A TRATAMENTULUI CU ENTECAVIR ÎN HEPATITELE CRONICE CU VIRUS B Clinical study on monitoring criteria of entecavir treatment in chronic

More information

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe

More information

Procesarea Imaginilor

Procesarea Imaginilor Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni

More information

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură

More information

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului

More information

ZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA

ZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA ZIUA MONDIALĂ DE LUPTĂ ÎMPOTRIVA Tema: campanie de informare și conștientizare a populației generale cu privire la HIV/SIDA. Sloganul: STOP SIDA! INFORMEAZĂ-TE DESPRE HIV! Scopul: Conștientizarea populaţiei

More information

HEPATITA CRONICĂ POSTVIRALĂ B LA COPIL ACTUALITĂŢI DEMOGRAFICE ŞI TERAPEUTICE

HEPATITA CRONICĂ POSTVIRALĂ B LA COPIL ACTUALITĂŢI DEMOGRAFICE ŞI TERAPEUTICE Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T. Popa Iaşi Facultatea de Medicină Specialitatea Pediatrie Rezumatul tezei de doctorat HEPATITA CRONICĂ POSTVIRALĂ B LA COPIL ACTUALITĂŢI DEMOGRAFICE ŞI TERAPEUTICE

More information

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,

More information

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018 Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24

More information

Subiecte Clasa a VI-a

Subiecte Clasa a VI-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii

More information

Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool?

Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Studiu privind impactul economic al consumului dăunător de alcool asupra sistemului de sănătate din România Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Consum: UE România Există cel mai înalt

More information

ACTA TECHNICA NAPOCENSIS

ACTA TECHNICA NAPOCENSIS 273 TECHNICAL UNIVERSITY OF CLUJ-NAPOCA ACTA TECHNICA NAPOCENSIS Series: Applied Mathematics, Mechanics, and Engineering Vol. 58, Issue II, June, 2015 SOUND POLLUTION EVALUATION IN INDUSTRAL ACTIVITY Lavinia

More information

STUDIU CLINIC PRIVIND ROLUL ENTECAVIRULUI ÎN HEPATITELE CRONICE CU VIRUS B

STUDIU CLINIC PRIVIND ROLUL ENTECAVIRULUI ÎN HEPATITELE CRONICE CU VIRUS B 6 ARTICOLE ORIGINALE STUDIU CLINIC PRIVIND ROLUL ENTECAVIRULUI ÎN HEPATITELE CRONICE CU VIRUS B Clinical study on the role of Entecavir in chronic hepatitis with B virus Dr. Elena Lelia Iordache, Dr. Gheorghiţa

More information

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.

More information

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTEREIN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru

More information

ANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE)

ANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE) ANTICOLLISION ALGORITHM FOR VV AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP VV (VEHICLE-TO-VEHICLE) 457 Florin MARIAŞIU*, T. EAC* *The Technical University

More information

Mecanismul de decontare a cererilor de plata

Mecanismul de decontare a cererilor de plata Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie

More information

I NTRODUCERE M ETODOLOGIE O BIECTIVE CARACTERISTICI PRINCIPALE ALE PREVALENŢEI ŞI SEVERITĂŢII EPISODULUI DEPRESIV MAJOR ÎN N ROMÂNIA CERCETARE

I NTRODUCERE M ETODOLOGIE O BIECTIVE CARACTERISTICI PRINCIPALE ALE PREVALENŢEI ŞI SEVERITĂŢII EPISODULUI DEPRESIV MAJOR ÎN N ROMÂNIA CERCETARE CERCETARE Management în sănătate XIV/2/2010; pp 28-37 I NTRODUCERE În ultimele decade a crescut interesul pentru măsurarea consecinţelor tulburărilor mintale asupra activităţilor zilnice şi asupra rolurilor

More information

Factori de prognostic la pensionarii de invaliditate cu boală cronică hepatică

Factori de prognostic la pensionarii de invaliditate cu boală cronică hepatică U IVERSITATEA DE MEDICI Ă ŞI FARMACIE DI CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICI Ă TEZĂ DE DOCTORAT Factori de prognostic la pensionarii de invaliditate cu boală cronică hepatică REZUMAT Conducător ştiinţific, Prof.

More information

FINANCIAL PERFORMANCE ANALYSIS BASED ON THE PROFIT AND LOSS STATEMENT

FINANCIAL PERFORMANCE ANALYSIS BASED ON THE PROFIT AND LOSS STATEMENT Ludmila PROFIR Alexandru Ioan Cuza University of Iași, Iași, Romania FINANCIAL PERFORMANCE ANALYSIS BASED ON THE PROFIT AND LOSS STATEMENT K eywords Financial information Financial statement analysis Net

More information

STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU

STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 00 ÎN JUDEŢUL SIBIU Dr. Doina MERLA, Doctor în medicină, licenţiată în asistenţă medicală

More information

Importanța explorărilor paraclinice uzuale la pacienți paucisimptomatici cu VHB, VHB+VHD și VHC

Importanța explorărilor paraclinice uzuale la pacienți paucisimptomatici cu VHB, VHB+VHD și VHC Importanța explorărilor paraclinice uzuale la pacienți paucisimptomatici cu VHB, VHB+VHD și VHC Coman Laura-Gabriela, Bara Marina-Alina 1 1. Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București

More information

CERCETAREA ONLINE FLASH! PREP IN EUROPE: PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP UNAIDS

CERCETAREA ONLINE FLASH! PREP IN EUROPE: PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP UNAIDS PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP APPROVED BY SUPPORTED BY UNAIDS 2 CE ESTE PREP? PrEP (profilaxia pre-expunere) denumește utilizarea unui medicament antiretroviral HIV de către o persoană

More information

ISBN-13:

ISBN-13: Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea

More information

Prevalenţa BPOC în România Prima anchetă națională ce a inclus și explorarea funcțională spirometrică

Prevalenţa BPOC în România Prima anchetă națională ce a inclus și explorarea funcțională spirometrică Prevalenţa BPOC în România 2011-2012 Prima anchetă națională ce a inclus și explorarea funcțională spirometrică Fl.Mihaltan, Florentina Furtunescu,Roxana Nemes,Dana Farcasanu,Ioana Daramus mihaltan@starnets.ro

More information

ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale

ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale Presiunea arterială crescută este principalul factor de risc pentru deces şi disabilitate la scară globală, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii

More information

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CONDUCĂTORI ŞTIINŢIFICI PROF. DR. DOINA MIHALACHE PROF. DR. VASILE LUCA

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CONDUCĂTORI ŞTIINŢIFICI PROF. DR. DOINA MIHALACHE PROF. DR. VASILE LUCA UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ ELVIRA ANTONIU TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT INFECŢIA CU VIRUSURILE HEPATITICE A, B ŞI C. STUDIU PRIVIND CAZURILE INTERNATE ÎN SECŢIA

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT INFECȚIA HIV/SIDA LA COPII CU TUBERCULOZĂ DIN JUDEȚUL DOLJ ȘI JUDEȚELE LIMITROFE REZUMAT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: PROF.UNIV.DR.CÎRLIG

More information

CAUZELE DE DECES A PERSOANELOR LONGEVIVE

CAUZELE DE DECES A PERSOANELOR LONGEVIVE numit nivelul complexitatii clinice a pacientului. Acest algoritm prevede două noţiuni: nivelul complexitatii diagnosticului (NCD) si nivelul complexitatii cazului (NCC). La ultima etapă are loc alocarea

More information

Ziua Mondială de Luptă împotriva Hepatitei WHepD 28 iulie 2012

Ziua Mondială de Luptă împotriva Hepatitei WHepD 28 iulie 2012 PromoSan-CRSP Bucureşti Ziua Mondială de Luptă împotriva Hepatitei WHepD 28 iulie 2012 2. Analiza de situaţie Radu Negoescu, Cristian Bălan, Doina Niţulescu, Mirela Bănăţeanu (opţional) Sumar: 2.1 Preambul

More information

Studiu: IMM-uri din România

Studiu: IMM-uri din România Partenerul tău de Business Information & Credit Risk Management Studiu: IMM-uri din România STUDIU DE BUSINESS OCTOMBRIE 2015 STUDIU: IMM-uri DIN ROMÂNIA Studiul privind afacerile din sectorul Întreprinderilor

More information

Olimpiad«Estonia, 2003

Olimpiad«Estonia, 2003 Problema s«pt«m nii 128 a) Dintr-o tabl«p«trat«(2n + 1) (2n + 1) se ndep«rteaz«p«tr«telul din centru. Pentru ce valori ale lui n se poate pava suprafata r«mas«cu dale L precum cele din figura de mai jos?

More information

Speranţa de viaţă sănătoasă indicatorul integral al sănătăţii populaţiei

Speranţa de viaţă sănătoasă indicatorul integral al sănătăţii populaţiei Centru Cercetări Demografice Fondul ONU pentru Populaţie Speranţa de viaţă sănătoasă indicatorul integral al sănătăţii populaţiei Olga GAGAUZ, dr. hab. în sociologie, conf. cercet. Cristina AVRAM, cercetător

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII IN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii

More information

Study for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests

Study for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests G Y M N A S I U M Vol. XVIII, Issue 1 / 2017 Scientific Journal of Education, Sports, and Health Study for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests Leuciuc

More information

Keywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis.

Keywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis. STUDIUL CALITĂŢII VIEŢII FOLOSIND SF-36 HEALTH SURVEY TEST LA PACIENŢI TRANSPLANTAŢI, PACIENŢI HEMODIALIZAŢI, PACIENŢI ANEFRICI DUPĂ NEOPLASME RENALE ŞI PACIENŢI UREMICI CU UROLITIAZĂ MALIGNĂ COMPARATIVE

More information

TEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH.

TEZĂ DE DOCTORAT. anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ CUVINTE CHEIE: anomalie cromozomială numerică fetală, screening prenatal, diagnostic prenatal, tehnică FISH. TEZĂ DE DOCTORAT

More information

CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II

CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II CORELATII ÎNTRE PROPRIETATILE HÂRTIILOR COMPONENTE SI CALITATEA CARTONULUI ONDULAT. II. INFLUENTA CALITATII CARTONULUI ONDULAT ASUPRA UNOR CARACTERISTICI ALE CUTIILOR CORRELATIONS BETWEEN PAPERS CHARACTERISTICS

More information

Având în vedere: Nr. puncte 1 pe serviciu medical. Denumire imunizare. Număr. Nr. total de puncte. servicii medicale. Denumirea serviciului medical

Având în vedere: Nr. puncte 1 pe serviciu medical. Denumire imunizare. Număr. Nr. total de puncte. servicii medicale. Denumirea serviciului medical CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ORDIN privind modificarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 571/2011 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea

More information

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare 2 Metode structurate (inclusiv metodele OO) O mulțime de pași și

More information

earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom

earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom RAPORT DE PIA?Ã LUNAR MARTIE 218 Piaţa pentru Ziua Următoare

More information

ANCHETĂ ASUPRA COMPORTAMENTELOR CU RISC DE TRANSMITERE HIV ÎN RÂNDUL TINERILOR CARE TRĂIESC CU HIV/SIDA ÎN ROMÂNIA

ANCHETĂ ASUPRA COMPORTAMENTELOR CU RISC DE TRANSMITERE HIV ÎN RÂNDUL TINERILOR CARE TRĂIESC CU HIV/SIDA ÎN ROMÂNIA ANCHETĂ ASUPRA COMPORTAMENTELOR CU RISC DE TRANSMITERE HIV ÎN RÂNDUL TINERILOR CARE TRĂIESC CU HIV/SIDA ÎN ROMÂNIA RAPORT SINTETIC SEPTEMBRIE 2009 Mulţumiri Studiul Anchetă privind comportamentele cu risc

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII EVOLUTIVE ALE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CU DEMENŢA MIXTĂ Conducător Ştiinţific, PROF. UNIV.

More information

RISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ

RISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,Grigore T. Popa - IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ RISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Coordonator ştiinţific, Prof. Univ. Dr. Rodica

More information

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ INFLUENŢA FACTORILOR DE PERSONALITATE ŞI A STRESULUI ASUPRA PERFORMANŢEI ACADEMICE LA STUDENŢII MEDICINIŞTI TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CONDUCĂTOR

More information

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Textul si imaginile din acest document sunt licentiate Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Codul sursa din acest document este licentiat Public-Domain Esti liber sa distribui acest document

More information

DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE

DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE S.C. SWING TRADE S.R.L. Sediu social: Sovata, str. Principala, nr. 72, judetul Mures C.U.I. RO 9866443 Nr.Reg.Com.: J 26/690/1997 Capital social: 460,200 lei DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului

More information

REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C. PROFIL IMUNOLOGIC ŞI CORELAŢII CU RĂSPUNSUL LA TRATAMENT

REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C. PROFIL IMUNOLOGIC ŞI CORELAŢII CU RĂSPUNSUL LA TRATAMENT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C. PROFIL IMUNOLOGIC ŞI CORELAŢII CU RĂSPUNSUL LA TRATAMENT Conducător de doctorat

More information

octombrie 2009 Sondaj naţional BENEFICIAR:

octombrie 2009 Sondaj naţional BENEFICIAR: Raport de cercetare octombrie 2009 Sondaj naţional BENEFICIAR: Studiul de faţă a fost realizat de INSOMAR în perioada 8-11 octombrie 2009, la comanda Realitatea TV; Cercetarea a fost realizată folosind

More information

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIȘ DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ȘI MEDICINĂ DENTARĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIȘ DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ȘI MEDICINĂ DENTARĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIȘ DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ȘI MEDICINĂ DENTARĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC: PROF. DR. DELIA MARINA PODEA DOCTORAND: MARIȘ MARIANA ADELINA

More information

Compania. Misiune. Viziune. Scurt istoric. Autorizatii şi certificari

Compania. Misiune. Viziune. Scurt istoric. Autorizatii şi certificari Compania Misiune. Viziune. Misiunea noastră este de a contribui la îmbunătăţirea serviciilor medicale din România prin furnizarea de produse şi servicii de cea mai înaltă calitate, precum şi prin asigurarea

More information

STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA

STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "GRIGORE T. POPA" - IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA Conducător

More information

TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII ÎNTRE STATUSUL VIROIMUNOLOGIC ŞI AFECTAREA HEPATICĂ LA PACIENTUL INFECTAT CU VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI UMANE

TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII ÎNTRE STATUSUL VIROIMUNOLOGIC ŞI AFECTAREA HEPATICĂ LA PACIENTUL INFECTAT CU VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI UMANE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE Gr. T. POPA IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII ÎNTRE STATUSUL VIROIMUNOLOGIC ŞI AFECTAREA HEPATICĂ LA PACIENTUL INFECTAT CU VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI

More information

METODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU

METODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCUREŞTI FACULTATEA ENERGETICA Catedra de Producerea şi Utilizarea Energiei Master: DEZVOLTAREA DURABILĂ A SISTEMELOR DE ENERGIE Titular curs: Prof. dr. ing Tiberiu APOSTOL Fond

More information

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ

PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ OUTILINE Studiul caz-martor Studiul caz-martor de tip cuib (nested case-control study) Studiul caz-martor de tip incidenţă-densitate STUDIUL

More information

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila MS POWER POINT s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila chirila@cs.upt.ro http://www.cs.upt.ro/~chirila Pornire PowerPoint Pentru accesarea programului PowerPoint se parcurg următorii paşi: Clic pe butonul de

More information

Eurotax Automotive Business Intelligence. Eurotax Tendințe în stabilirea valorilor reziduale

Eurotax Automotive Business Intelligence. Eurotax Tendințe în stabilirea valorilor reziduale Eurotax Automotive Business Intelligence Eurotax Tendințe în stabilirea valorilor reziduale Conferinta Nationala ALB Romania Bucuresti, noiembrie 2016 Cristian Micu Agenda Despre Eurotax Produse si clienti

More information

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor

More information

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: "9",

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: 9, La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - (ex: "9", "125", 1573" - se va scrie fara ghilimele) Parola: -

More information

Printesa fluture. Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru

Printesa fluture. Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru Printesa fluture Love, romance and to repent of love. in romana comy90. Formular de noastre aici! Reduceri de pret la stickere pana la 70%. Stickerul Decorativ,

More information

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4.5.4 şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Data: 28.11.14 Versiune: V1.1 Nume fişiser: Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4-5-4

More information

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE. Raport privind starea învățământului preuniversitar din România

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE. Raport privind starea învățământului preuniversitar din România MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE Raport privind starea învățământului preuniversitar din România 2016 1 Cuprins INTRODUCERE... 5 CAPITOLUL I. PARTICIPAREA ȘCOLARĂ ÎN SISTEMUL DE ÎNVĂȚĂMÂNT PREUNIVERSITAR..

More information

Statistică descriptivă Calculul parametrilor. Călinici Tudor 2015

Statistică descriptivă Calculul parametrilor. Călinici Tudor 2015 Statistică descriptivă Calculul parametrilor Călinici Tudor 2015 Obiective educaționale Definirea și calculul valorii prevalenței, sensibilității, specificității, valorii predictive pozitive, valorii predictive

More information

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator

More information

CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE ANALIZĂ DE SITUAŢIE

CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE ANALIZĂ DE SITUAŢIE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII INSTITUTUL NAȚIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ CENTRUL NAŢIONAL DE EVALUARE ȘI PROMOVARE A STĂRII DE SĂNĂTATE CENTRUL REGIONAL DE ANALIZĂ DE SITUAŢIE SĂPTĂMÂNA EUROPEANĂ DE PREVENIRE A CANCERULUI

More information

REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC

REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC Anul II Nr. 7 aprilie 2013 ISSN 2285 6560 Referent ştiinţific Lector univ. dr. Claudiu Ionuţ Popîrlan Facultatea de Ştiinţe Exacte Universitatea din

More information

VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE DRIVE SUBSYSTEM MONITORING OF A MOBIL ROBOT WITH GESTURE COMMANDS

VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE DRIVE SUBSYSTEM MONITORING OF A MOBIL ROBOT WITH GESTURE COMMANDS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIV (LVIII), Fasc. 3-4, 2008 Secţia AUTOMATICĂ şi CALCULATOARE VIRTUAL INSTRUMENTATION IN THE

More information

PACHETE DE PROMOVARE

PACHETE DE PROMOVARE PACHETE DE PROMOVARE Școala de Vară Neurodiab are drept scop creșterea informării despre neuropatie diabetică și picior diabetic în rândul tinerilor medici care sunt direct implicați în îngrijirea și tratamentul

More information

SIMULAREA EVALUĂRII NAȚIONALE LA CLASA A VIII-A 2016

SIMULAREA EVALUĂRII NAȚIONALE LA CLASA A VIII-A 2016 SIMULAREA EVALUĂRII NAȚIONALE LA CLASA A VIII-A 2016 SINTEZA ANALIZA REZULTATELOR ELEVILOR 1 Autori: Magda Balica, Ciprian Fartușnic (coordonarea studiului, Introducere, Rezumat, Concluzii, Recomandări,

More information

EMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri

EMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri 25/04/2016 EMA/266665/2016 EMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri La pacienții cu risc crescut, trebuie avută

More information

Propuneri pentru teme de licență

Propuneri pentru teme de licență Propuneri pentru teme de licență Departament Automatizări Eaton România Instalație de pompare cu rotire în funcție de timpul de funcționare Tablou electric cu 1 pompă pilot + 3 pompe mari, cu rotirea lor

More information

PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE. 2. Domeniu de aplicare Procedura se aplică în cadrul Universităţii Tehnice Cluj-Napoca

PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE. 2. Domeniu de aplicare Procedura se aplică în cadrul Universităţii Tehnice Cluj-Napoca PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE 1. Scpul: Descrie structura si mdul de elabrare si prezentare a prcedurii privind dcumentele care trebuie intcmite si cursul acestra, atunci cind persana efectueaza un decnt.

More information

TEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT --

TEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT -- UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT -- Conducător

More information

INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, SEASON *

INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, SEASON * INFLUENZA ACTIVITY UNITED STATES AND WORLDWIDE, 2007-08 SEASON * 3 Abstract * Articol preluat din: Morbidity and Mortality Weekly Report. www.cdc.gov/mmwr. Vol. 57, No. 25, June 2008 REVISTA ROMÂNÅ DE

More information

GRIPA CE TREBUIE SĂ ȘTIȚI DESPRE GRIPĂ SUNTEȚI SIGURI CĂ FOLOSIȚI MĂSURILE CORECTE PENTRU A VĂ PROTEJA ÎMPOTRIVA GRIPEI?

GRIPA CE TREBUIE SĂ ȘTIȚI DESPRE GRIPĂ SUNTEȚI SIGURI CĂ FOLOSIȚI MĂSURILE CORECTE PENTRU A VĂ PROTEJA ÎMPOTRIVA GRIPEI? GRIPA CE TREBUIE SĂ ȘTIȚI DESPRE GRIPĂ SUNTEȚI SIGURI CĂ FOLOSIȚI MĂSURILE CORECTE PENTRU A VĂ PROTEJA ÎMPOTRIVA GRIPEI? INFORMEAZĂ-TE! VACCINEAZĂ-TE! PROTEJEAZĂ-TE! VACCIN GRIPAL CE ESTE GRIPA? Gripa

More information

Curriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil:

Curriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil: Curriculum vitae Adina Elena Ceobanu Sos. Pacurari, nr. 7, Iași 36 ani România Nationalitate: română Mobil: 0040744666467 Email: adice01@yahoo.com Educatie: Septembrie 2014- până în prezent: doctorat în

More information

MIŞCAREA NATURALĂ A POPULAŢIEI. ROMÂNIA ÎN CONTEXTUL STATELOR MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE

MIŞCAREA NATURALĂ A POPULAŢIEI. ROMÂNIA ÎN CONTEXTUL STATELOR MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE MIŞCAREA NATURALĂ A POPULAŢIEI. ROMÂNIA ÎN CONTEXTUL STATELOR MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE IOAN MĂRGINEAN Articolul de faţă conţine o analiză a mişcării naturale a populaţiei României în perioada postbelică.

More information

Eficiența energetică în industria românească

Eficiența energetică în industria românească Eficiența energetică în industria românească Creșterea EFICIENȚEI ENERGETICE în procesul de ardere prin utilizarea de aparate de analiză a gazelor de ardere București, 22.09.2015 Karsten Lempa Key Account

More information

STUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE

STUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE STUDIU PRIVIND INCIDENŢA UNOR TIPURI DE BOLI NEOPLAZICE ANTONELLA CHEŞCĂ 1, TIM SANDLE 2, GELLERT ATTILA GYURKA 3 1,3 Universitatea Transilvania din Braşov, 2 Bio Products Laboratory Marea Britanie Cuvinte

More information

Text nou în informațiile referitoare la produs Extrase din recomandările PRAC privind semnalele

Text nou în informațiile referitoare la produs Extrase din recomandările PRAC privind semnalele 25 February 2016 EMA/PRAC/137771/2016 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Text nou în informațiile referitoare la produs Extrase din recomandările PRAC privind semnalele Adoptat la reuniunea

More information

EVALUAREA ACCESULUI PERSOANELOR CARE TRĂIESC CU HIV LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE RAPORT DE STUDIU

EVALUAREA ACCESULUI PERSOANELOR CARE TRĂIESC CU HIV LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE RAPORT DE STUDIU EVALUAREA ACCESULUI PERSOANELOR CARE TRĂIESC CU HIV LA SERVICIILE DE SĂNĂTATE RAPORT DE STUDIU Studiul a fost efectuat de către Centrul pentru Politici și Analize în Sănătate de comun cu Centrul de Investigaţii

More information

Excel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A.

Excel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A. Excel Advanced Curriculum Școala Informală de IT Tel: +4.0744.679.530 Web: www.scoalainformala.ro / www.informalschool.com E-mail: info@scoalainformala.ro Cuprins 1. Funcții Excel pentru avansați 2. Alte

More information

XII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului?

XII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului? XII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului? În timp ce în capitolele IX şi X am vorbit despre semnificaţia clinică a rezultatelor unui RCT (mărimea efectului), de această dată ne vom ocupa

More information

ANALIZA DE SITUAȚIE. Ziua Mondială a Sănătății - 7 Aprilie 2018 Acoperirea universală cu servicii de sănătate Sănătate pentru toți!

ANALIZA DE SITUAȚIE. Ziua Mondială a Sănătății - 7 Aprilie 2018 Acoperirea universală cu servicii de sănătate Sănătate pentru toți! ANALIZA DE SITUAȚIE Ziua Mondială a Sănătății - 7 Aprilie 2018 Acoperirea universală cu servicii de sănătate Sănătate pentru toți! 1. Definiții. Importanța acoperirii universale cu servicii de sănătate

More information

STARS! Students acting to reduce speed Final report

STARS! Students acting to reduce speed Final report STARS! Students acting to reduce speed Final report Students: Chiba Daniel, Lionte Radu Students at The Police Academy Alexandru Ioan Cuza - Bucharest 25 th.07.2011 1 Index of contents 1. Introduction...3

More information

Evaluarea competitivităţii regionale -abordări teoretice şi practice

Evaluarea competitivităţii regionale -abordări teoretice şi practice Evaluarea competitivităţii regionale -abordări teoretice şi practice Autori: Muşat Ioana Dumitru-Vlădulescu Cristian- Marius Academia de Studii Economice din Bucureşti Facultatea de Economie Agroalimentară

More information

Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs

Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete

More information

Studiu original J.M.B. nr

Studiu original J.M.B. nr Studiu original J.M.B. nr. 1-2017 Nivelul de cunoaştere al problematicii cancerului mamar. Studiu efectuat în anul 2016 în Centrul de Diagnostic şi Tratament Oncologic Braşov Level of knowledge of the

More information