CONCEPTUL DE PRESIUNE DE PERFUZIE OCULARA SI IDENTIFICAREA ACESTEIA CA FACTOR DE RISC IN DEZVOLTAREA SI PROGRESIA GLAUCOMULUI

Transcription

1 Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T.Popa Iaşi Facultatea de Medicină Disciplina Oftalmologie CONCEPTUL DE PRESIUNE DE PERFUZIE OCULARA SI IDENTIFICAREA ACESTEIA CA FACTOR DE RISC IN DEZVOLTAREA SI PROGRESIA GLAUCOMULUI Rezumat Teza Conducator de doctorat: Prof. Dr. Costin Danut Doctorand: Abdul Rahman Al-Mousa 2012

2 Mulţumiri Domnului Profesor Doctor Danut Costin pentru sprijinul substantial acordat, pentru sugestiile valoroase si orientarile stiintifice pretioase si de aleasa competenta, de care am beneficiat in perioada desfasurarii studiului si a elaborarii acestei teze. Deasemeni mulţumesc si colegilor mei, medici specialişti şi rezidenţi, pentru sugestiile si sfaturile pertinente primite si care mi-au folosit intr-o masura considerabila. Si nu in ultimul rand, vreau sa multumesc familiei pentru sprijin, sustinere si intelegerea pe care mi le-au oferit mereu.

3 CUPRINS INTRODUCERE SCOPUL STUDIULUI OBIECTIVE CRITERII CLINICE ŞI PARACLINICE DE SELECŢIE CRITERII CLINICE ŞI PARACLINICE DE EXCLUDERE 8 CAPITOLUL VI SCOP OBIECTIVE DISCUŢII 14 CAPITOLUL VII 15 STUDIEREA CIRCULAŢIEI SANGUINE REGIONALE PRIN EFECTUAREA DOPPLEROGRAFIEI ARTEREI OFTALMICE SCOP OBIECTIVE MATERIAL ŞI METODĂ REZULTATELE STUDIULUI DOPPLER AL HEMODINAMICII ÎN ARTERA OFTALMICĂ DISCUŢII CONCLUZII 18 CAPITOLUL VIII 19 MODIFICĂRI DE CÂMP VIZUAL, FLUCTUAŢIILE TENSIUNII ARTERIALE ŞI ROLUL EI ÎN PROGRESIA GLAUCOMULUI SCOP OBIECTIV MATERIAL ŞI METODĂ REZULTATE DEFICITUL PERIMETRIC INIŢIAL TIMPUL DE PROGRESIE (TP) CONCLUZII 23 CAPITOLUL X 24 STUDIU OCT, EVOLUŢIA AFECŢIUNII ŞI A REPRODUCTIBILITĂŢII SCOP OBIECTIVE MATERIAL ŞI METODĂ REZULTATE DISCUŢII 27 CAPITOLUL XI 29 REZULTATELE COROBORATE ALE STUDIULUI 29

4 10.3. ANALIZA ŞI COMPARAREA REZULTATELOR INDICILOR NUMERICI CE CARACTERIZEAZĂ CÂMPUL VIZUAL TIMPUL DE PROGRESIE (TP) ANALIZA ŞI COMPARAREA REZULTATELE STUDIU OCT DISCUTII GENERALE 36 CONCLUZII FINALE 39 PERSPECTIVELE PE CARE LE DESCHIDE ACEASTĂ TEZĂ DE DOCTORAT 40 BIBLIOGRAFIE 42 TEZA DE DOCTORAT cuprinde un număr de 176 de pagini, are o iconografie constituită dintr-un număr de 13 de figuri bine realizate, 13 de tabele şi 72 grafice. REZUMATUL lucrării prezintă într-o formă succintă rezultatele originale obţinute şi concluziile generale. La redactarea acestuia s-au păstrat aceleaşi notaţii pentru capitole, figuri, tabele şi referinţe bibliografice cu cele din teza de doctorat. BIBLIOGRAFIA conţie un număr de 183 referinţe din literatura de specialitate

5 Lista abrevierilor CGR celulele ganglionare retiniene CT tomografie axială computerizată CV câmp vizual DP diametru papilar FO fund de ochi FPO fluctuaţia presiunii intraoculare G glucom GPUD glaucom primitv cu unghi deschis HTA hipertensiunea arterială MD deviaţie medie PIO presiunea intraoculară PP presiunea de perfuzie PPd presiunea de perfuzie diastolică PPs presiunea de perfuzie sistolică PSD pattern standard deviation PV presiune venoasă SNFR stratul fibrelor nervoase retiniene TA tensiunea arterială TAD tensiunea arterială sistemică diastolică TAS tensiunea arterială sistemică sistolică UA umoare apoasă UV umoare vitroasă/ultraviolete VFI visual field index

6 INTRODUCERE În prezent, glaucomul (G) este definit că o neuropatie optică mulţifactorială. Definiţia variază în funcţie de perspectiva celui care o realizează: G este o apoptoză a celulelor ganglionare retiniene la un om de ştiinţă, o neuropatie optică la un clinician sau teama de orbire pentru un pacient. Câteva studii au arătat implicarea factorului vascular că factor de risc în patogenia G.: presiunea sângelui şi presiunea de perfuzie oculară Conceptul de presiune a perfuziei oculare şi identificarea acesteia că factor de risc în dezvoltarea şi progresia Glaucomului aduce cele două teorii: ischemică şi mecanică împreună. Astfel există o balanţă între tensiune şi PIO, influenţată de capacitatea de autoreglare a ochiului. Viitoarele cercetări vor evalua importanţa presiunii de perfuzie oculară şi a fluctuaţiilor ei, fiind luate în considerăţie şi măsurate ca parametrii în G. Argumentele ce pledează pentru faptul că glaucomul este o boală progresiv neurodegenerativă sunt reprezentate de: similarităţile existente între glaucom şi bolile sistemice neurodegenerative similaritatea între procesele biologice normale ale îmbatrânirii (degenerative) şi glaucom neurodegenerarea capului nervului optic Factorii care duc la neurodegenerarea celulelor retiniene ganglionare sunt stresul mecanic (presiunea intraoculară), ischemic/reperfuzie, oxidativ, autoimun şi genetic. Orice ipoteză privind iniţierea şi progresia neuropatiei glaucomatoase trebuie să ia în considerăre pierderea cronică a CGR şi a fibrelor nervoase. În disfuncţia vasculară, incapacitatea microvaselor retiniene într-o arie localizată de a se autoregla împotriva PIO poate duce la hipoperfuzie şi ischemie focală care determină depăşirea mecanismelor autoreglării care temporar determină reperfuzia (mediată de creşterea nivelului pco 2 ). Acest răspuns ciclic poate determina episoade tranzitorii repetitive de ischemie-reperfuzie de-a lungul unei perioade lungi de timp, cauzând o pierdere focală graduală a CGR şi subţierea fibrelor nervoase la acest nivel. Un postulat similar poate fi formulat şi pentru episoadele de ischemie/reperfuzie de la nivelul capului nervului optic/lamina cribrosa atunci când sunt supuse compresiunii prin creşterea PIO. Localizarea patologiei microvasculare în subregiuni de la nivelul capului nervului optic explică afectarea focală a CGR şi subţierea fibrelor nervoase. Aceste conjuncturi pentru o patologie vasculară care iniţiază neuropatia optică glaucomatoasă, aduc muliple justificări pentru folosirea modelelor de ischemie/reperfuzie pentru dezvoltarea agenţilor neuroprotectori în glaucom Lucrarea reprezintă un studiu prospectiv, derulat în perioada anilor în cadrul clinicii universitare de oftalmologie de la spitalul clinic de urgenţă Prof. dr.n. Oblu din Iaşi. Au fost examinate 141 persoane, dintre care: 64 pacienţi cu glaucom primitiv cu unghi deschis dintre care 47 diagnosticaţi pentu prima dată şi constituie lotul de studiu. Acest lot după selecţie a fost divizat în două grupuri:

7 L1-21 pacienţi dignosticati cu GPUD şi HTA aflati sub tratament cu hipotensare oculare şi antihipertenstive L2-26 pacienţi dignosticati cu GPUD aflati sub tratament cu hipotensare oculare Toţi pacienţii incluşi în studiile desfăşurate în cadrul acestei teze de doctorat au semnat un consimţământ informat, după ce le-au fost aduse la cunoştinţă detaliile necesare. Studiul s-a realizat cu respectarea legislatiei în vigoare, privind organizarea studiului clinic în România incluzând respectarea normelor etice internaţionale prevãzute în Declaraţia drepturilor omului, de la Helsinki reactualizatã şi după obţinerea şi semnarea unui consimţământ informat de către toţi participanţii Scopul studiului Studiul are că scop următoarele: identificarea rolului pe care îl are presiunea de perfuzie în GPUD evaluarea rezultatelor în urma tratamentului diferenţiat Studierea progresia glaucomul la pacienţi cu HTA compararea progresiei glaucomului la pacienţi cu GPUD: pacienţii cu GPUD asociat cu HTA aflaţi sub tratament cu pacienţii cu GPUD fără HTA corelaţie între PIO, HTA, PPO, fluxul sangiun, şi modificări CV studierea eventualelor implicaţii a tratamentul antihiertensiv sistemic în tratarea glaucomului 5.3. Obiective Acest studiu îşi propune: evaluarea şi monitorizarea presiunii de perfuzie oculare la pacienţii cu GPUD urmarerea progresia glaucomului la pacienţi diagnosticăti cu GPUD studiu clinic - corelaţii existente între PIO, TA, PP la pacienţii cu GPUD. posibile implicaţii ale factorul vascular în general şi a presiunea de perfuzie în special în progresia GPUD. Studiul este prospectiv pe o perioada de 3 ani ( ) efectuat pe un lot de 47 de pacienţi. Toti pacienţii incluşi în studiu au fost informati asupra scopului şi obiectivelor precum şi asupra metodologiei de lucru. S-a convenit că fiecare pacient sa fie informat inaintea fiecarei noi etape precum şi sa i se comunice rezultatele etapei precedente. Studiul s-a realizat cu respectarea legislatiei în vigoare, privind organizarea studiului clinic în România incluzând respectarea normelor etice internaţionale prevãzute în Declaraţia drepturilor omului, de la Helsinki reactualizatã şi după obtinerea şi semnarea unui consimsament informat de catre toti participantii Criterii clinice şi paraclinice de selecţie Cei 64 de pacienţi au fost selectaţi dintr-un grup de 141 de pacienţi aflaţi în evidenţa Clinicii a-ii-a Oftalmologie cu diagnosticul de GPUD. Pacienţii diagnosticaţi cu GPUD: în baza diagnosticului clinic o pacienţi a căror tensiune intraoculară a avut valori mai mari de mmhg (curba tensională)

8 o pacienţii care prezentau modificări de CV o gonioscopii- pacienţii aveau la examenul gonioscopic unghi deschis o OCT pacienţi diagnosticăti pentru prima data cu GPUD, care nu au fost supusi vreunei scheme terapeutice antiglaucomatoasă pacienţii care aveau:- AV de minim 0, Criterii clinice şi paraclinice de excludere Din lot au fost excluşi pacienţii cu: PIO peste 22 mmhg de natură inflamatorie compresivă iatrogenă glaucom neovascular glaucom secundar cu unghi deschis infectii asociate cu mai puţin de 6 luni anterior intervenţii filtrante chirurgie refractive supusi laser terapiei glaucom cu unghi închis contraindicaţii pentru beta-blocante IOP determinate sau influenţată de medicamente administrate pentru alte boli În urma aplicării acestor criterii au fost selectaţi 47 de pacienţi diagnosticaţi pentru prima dată cu Glaucom primitiv cu unghi deschis. La acest lot de studiu a fost determinate Curba de PIO Perimetrie TA medie PPO sistolică,diastolică.medie Studierea hemodinamicii în artera oftalmică prin calcularea viteza fluxul sangiun cu ajutorul ecografie duppler Toate măsurătorile au fost determinate la începutul studiului (iniţială) şi la 12 luni. Având în vedere complexitatea studiului şi pentru că analiza datelor obţinute să fie cât mai corectă am subîmpărţit studiul în patru capitole distincte: I. Studiul privind evaluarea PP oculară în asociere cu factorii de risc cardiovasculari. II. Studierea circulaţiei sanguine regionale prin efectuarea Dopplerografiei arterei optice III. Studiul modificărilor de câmp vizual şi fluctuaţiile tensiunii arteriale - rolul sau în progresia glaucomului IV. Studiu OCT, evoluţia afecţiunii şi a reproductibilităţii Toate datele obţinute sunt analizate unitar la final.

9 CAPITOLUL VI STUDIUL PRIVIND EVALUAREA PRESIUNII DE PERFUZIE OCULARĂ ÎN ASOCIERE CU FACTORII DE RISC VASCULARI 6.2. Scop Presiunea de perfuzie oculară este considerat că fiind un factor de progresie al bolii glaucomatoase. Mulţi autori consideră că fluctuatia circadiana a presiunii de perfuzie ocular (PPO) poate fi un indicator al severitatii bolii. În Early Manifest Glaucoma Trial se arată că scăderea semnificativă a presiunii de perfuzie sistolică a condus la creşterea de 1,5 ori a riscului de progresie a glaucomului. Tendinţe asemănatoare au fost observate şi în cazul presiunii de perfuzie diastolică şi medie. Un alt factor al progresie bolii glaucomatoase este reprezentat de PIO crescută mult peste valorile normale. Bolile cardiovasculare (HTA) suprapuse bolii glaucomatoase (PIO cu valori peste medie) pot fi factori de progresie în glaucom. Scopul acestei secţiuni este de a demonstra: urmărirea şi determinarea fluctuaţiei TA şi implicarea ei în perturbarea presiunii de perfuzie oculară şi implicit în progresia glaucomului. identificarea rolului pe care il are presiunea de perfuzie in GPUD evaluarea rezultatelor in urma tratamentului diferentiat dacă PIO crescută şi HTA transforma PPO intr-un factor de progresie a bolii. ca tratamentul specific administrat factorilor de risc (PIO şi HTA) influenţează PPO şi implicit progresia glaucomului 6.3. Obiective monitorizarea rezultatelor obţinute la pacienţii cu GPUD prin prisma presiunii de perfuzie oculare (PP) în corelaţie cu tratamentul diferenţiat administrat acestora identificarea unor posibile implicaţii din partea factorilor vasculari în progresia GPUD. progresei glaucomului. studiu clinic - corelatii existente intre PIO, TA, PP la pacientii cu GPUD.

10 6.4. Material şi metodă Studiu prospectiv privind 47 pacienţi cu GPUD divizati în două loturi: lotul 1-21 pacienţi diagnosticăti pentru prima data cu GPUD limite de vârstă de ani lotul 2-26 pacienţi cunoscuti cu diagnosticul de GPUD şi aflati deja sub tratament limita de virsta La aceste loturi de studiu a fost determinate: Curba de PIO TA medie PPO sistolică, diastolică.medie Toate măsurătorile au fost determinate la începutul studiu (iniţială) şi la 12 luni Rezultate Datele sintetice în urma prelucrării determinărilor PIO sunt sistematízate în graficele de mai jos: PIO medie (mmhg) 23.9 ora 9 ora 12ora 15ora 18ora 21ora 24 ora 6 ora 9 ora 12ora 15ora 18ora 21ora 24 ora 6 OD 22,5 23, ,1 17,3 18,7 Initial 22,95 23,71 23,38 23,95 22,5 23,2 24,8 20,9 20,9 21,9 22,0 21,1 21,5 22,5 12 luni 17,05 18,00 17,90 17,95 17,1 17,3 18,7 16,9 17,9 17,5 17,6 16,9 16,8 18,7 Graficul 6.2. Distribuţia PIO medii, pentru lotul 1, iniţial şi la 12 luni, n=21 Trebuie să menţionăm faptul că pacienţii lotului 1 aflaţi în luna 12 beneficiaza de tratament antiglaucomatos, cât şi de tratament antihipertensiv 24,8 20,9 20,9 16,9 17,9 21,9 17,5 22,0 17,6 Initial 12 luni OS 21,1 21,5 22,5 16,9 16,8

11 28 PIO (mmhg) 26 26,2 Initial ,88 17,8 17,2 23, ,6 18,7 18,1 17,2 21,2 19,6 17,1 12 luni ,9 21,2 20,6 18,7 17,2 17,1 14 ora 9 ora 12ora 15ora 18ora 21ora 24 ora 6 ora 9 ora 12ora 15ora 18ora 21ora 24 ora 6 OD OS Initial 21,88 22,19 22,65 23,80 20,6 21,2 26,2 21,12 21,42 21,62 22,19 20,6 21,2 22,9 12 luni 17,2 17,8 18,1 18,7 17,2 17,1 19,6 17,50 17,31 17,42 18,46 17,2 17,1 18,7 Graficul 6.3. Distribuţia PIO medii, pentru lotul 2, iniţial şi la 12 luni, n=26

12 PIO (mmhg) , (L2 OchiS)) OchiD L1 OchiS L (L2 OchiD) OchiD L2 OchiS L , ,5 (L1 OchiS) 17,7 (L1, OchiD) ,94 (L2 OchiD) 17.7 (L2 OchiS) Initial 12 luni OchiD L1 23,50 17,73 OchiS L1 21,39 17,48 OchiD L2 22,43 17,94 OchiS L2 21,59 17,67 Graficul 6.4. PIO oculară medie, comparative pentru cele două loturi L1 (n=21) şi L2 (n=26), la începutul şi la sfârşitul studiului 27 mmhg 25 24, ,4 20,9 19,3 21, ,1 16,9 19,8 15 Initial 6 Luni 12 Luni Medie Lot 1 24,7 20,9 19,3 21,63 Lot 2 22,4 20,1 16,9 19,8 Evoluţia presiunii intraoculare pentru cele două loturi L1 (n=21), L2 (n=26) Graficul 6.6.

13 180,0 mmhg 170,0 160,0 150,0 140,0 130,0 120,0 110,0 171,0 153,8 137,5 126,0 129,1 164,3 163,0 130,9 100,0 TASM I TASM 6L TASM 12L TASM M Lot 1 171,0 153,8 164,3 163,0 Lot 2 137,5 126,0 129,1 130,9 Graficul 6.8. evidenţiază sintetic grupul hipertensiv arterial (lot 1) în comparaţie cu cel normotensiv L2. 150,0 mmhg 145,0 140,0 135,0 130,0 125,0 120,0 115,0 110,0 105,0 100,0 146,3 145,0 132,9 141,4 112,2 111,1 115,1 105,9 PPS I PPS 6L PPS 12L PPS M Lot 1 146,3 132,9 145,0 141,4 Lot 2 115,1 105,9 112,2 111,1 Graficul 6.9. Presiunea sistolică de perfuzie oculară, pentru cele două loturi, la începutul, 6 luni şi sfârşitul studiului. 110,0 100,0 90,0 mmhg 110,0 98,0 93,7 100,6 80,0 70,0 60,0 64,0 59,0 70,1 64,4 50,0 PPD I PPD 6L PPD 12L PPD M Lot 1 110,0 98,0 93,7 100,6 Lot 2 64,0 59,0 70,1 64,4 Graficul Presiunea diastolică de perfuzie oculară, pentru cele două loturi, la începutul, 6luni şi sfârşitul studiului

14 6.8. Discuţii În cazul lotului 1 se observa fluctuatia PPs initiala la OD cat si la OS coborand pana la valori de 87,5mmHg respectiv 84mmHg. In ciuda imbunatatirii presiunii de perfuzie oculare la 12 luni totusi mai sunt valori in jur de 100mmHg atat la OD cat si la OS a PP sistolice, ceea ce ne arata o PP deficitara cu fluctuatii care ajung pana la 40mmHg/24ore. La nivelul lotului 2 PPs este situată la nivelul valorilor care pot impune autoreglarea şi un control mai riguros al glaucomului. Avem o imbunatatire semnificativa la OD cat si la OS cu fluctuatii ale PP oculare mult mai mici ceea ce a dus la rezultate mult mai bune ale CV, OCT si o progresie mult mai lenta a GPUD fata de L Concluzii Deşi tentant din punct de vedere ştiinţific, presiunea intraoculară nu a primit nici ea consacrarea de element pivot în dezvoltarea şi progresia GPUD, recunoscute fiind situaţiile de creştere anormală a PIO dar fără impact morfofuncţional notabil asupra retinei precum şi cele de progresie rapidă a GPUD sub o PIO normală. O posibilă cale de mijloc între variantele mai sus menţionate, dar mai dificil de explorat, recent abordată de cercurile ştiinţifice, este ipoteză de sincronizări dinamice între diferiţi factori vasculari: presiunea arterială sistemică (TA), presiune intraoculară (PIO), presiune de perfuzie (PP).

15 CAPITOLUL VII STUDIEREA CIRCULAŢIEI SANGUINE REGIONALE PRIN EFECTUAREA DOPPLEROGRAFIEI ARTEREI OFTALMICE 7.2. Scop Scopul preconizat a constat în evaluarea pe termen mediu, a progresiei deficitelor hemodinamice la nivelul capului nervului optic Obiective O preocupare a studiului a constat în studierea fluxului sanguin şi modificările acestuia implicate în etiologia glaucomului precum şi anlizarea măsurii în care GPUD este secundar pierderii de celule ganglionare retiniene şi scăderii corespunzătoare a nevoilor metabolice de oxigen şi substanţe nutritive. Cu alte cuvinte este pierderea celulelor ganglionare cauză sau efect? 7.4. Material şi metodă Au fost selectaţi: 47 pacienţi diagnosticăţi cu GPUD. Ei au constituit grupul de studiu. După selecţie grupul a fost divizt în două loturi: L 1 : 21 de pacienţi care au fost diagnosticăti cu GPUD la prima vizită şi care un au mai urmat anterior tratament hipotensor ocular şi au primit medicatie antihipertensivă (HTA). Schema terapeutică a fost fixată ulterior precizării diagnosticelor. L 2 : 26 de pacienţi cărora li s-a administrat, anterior selecţiei, tratament hipotensor ocular. Parametrii hemodinamici studiaţi: Vmax viteza maximă sistolică a circulaţiei sangvine (cm/s); Vmed viteza maximă medie a circulaţiei sangvine în timpul ciclului cardiac (cm/s); Caracteristicile hemodinamicii în artera oftalmică au fost determinate înainte de zona de încrucişare a ei cu faţa externă a nervului optic. Modificările hemodinamicii în artera oftalmică au fost studiate în diferite stadii de evoluţie a glaucomului. A fost efectuată o analiză calitativă şi cantitativă a parametrilor dopplerografici prelucraţi statistic, fiind comparate rezultatele investigaţiilor inainte şi la o luna de tratament adminstrat la L 1 şi L 2 cu indicii standard ai hemodinamicii în artera oftalmică Rezultatele studiului Doppler al hemodinamicii în artera oftalmică La bolnavii cu GPUD în diferite stadii de evoluţie a glaucomului, rezultatele parametrilor hemodinamici studiaţi în artera oftalmică sunt prezentate în tabelele de mai jos înainte şi după efectuarea tratamentului antiglaucomatos, constatându-se o normalizare stabilă a presiunii intraoculare fără o medicaţie adiţională. În comparaţie cu indicele standard al hemodinamicii în artera oftalmică în GPUD, pe fondul nivelului ridicat al PIO şi al dereglărilor circulaţiei sangvine în bazinul arterei oftalmice are loc o mărire a rezistenţei periferice la scurgere şi o micşorare a vitezei maxime (Vmax) şi a vitezei medii (Vmed) în fiecare stadiu de evoluţie a glaucomului.

16 După tratament la ambele loturi, în GPUD (nivelul mediu al PIO < 21mmHg) s-a produs o creştere a Vmax şi Vmed a circulaţiei sangvine în artera oftalmică în fiecare stadiu de evoluţie a glaucomului şi o micşorare a indicelui de pulsaţie. Stadiul de evoluţie a glaucomului GPUD Ls,G1 GPUD Ls,G2 1.Stadiul incipient 2.Stadiul evoluat M + m M + m 28,65±3, ±2,65 30,45±2, ± Stadiul avansat 27,95±2, ±1,53 Indice standard 43,6±067 43,6±067 Tabelul 7.3. Viteza maximă a hemodinamicii în artera oftalmică - P<0,001 în comparaţie cu indicele standard; - P<0, 01 în comparaţie cu indicele standard; - P<0, 05 în comparaţie cu indicele standard; - P<0, 01 în comparaţie cu indicele din acelaşi stadiu al GPUDCT. Stadiul de evoluţie a Glaucomului GPUD Ls,G1 GPUD Ls,G2 M + m M + m 1.Stadiul incipient 11,48±1, ±1,45 2.Stadiul evoluat 12,85±1, ± Stadiul avansat 10,95 ±1, ±1,23 Indice standard 20,91±053 20,91±053 Tabelul 7.4. Viteza medie a hemodinamicii în artera oftalmică - P<0,001 în comparaţie cu indicele standard; - P<0,01 în comparaţie cu indicele standard; - P<0,05 în comparaţie cu indicele standard; - P<0,001 în comparaţie cu indicele din acelaşi stadiu al GPUD; - P<0,01 în comparaţie cu indicele din acelaşi stadiu al GPUD; - P<0,05 în comparaţie cu indicele din acelaşi stadiu al GPUD.

17 ,91 20,91 20,91 17,8 15,79 15,91 13,77 11,28 10,71 5 Vmed a hemodinamicii în A. oft. în GPUDNT Vmed a hemodinamicii în A. oft. în GPUDCT 0 Glaucom std. I Glaucom std. II Glaucom std. III 11,28 13,77 10,71 15,79 15,91 17,8 Indicele standard 20,91 20,91 20,91 Grafic 7.9. Dinamică vitezei medii a hemodinamicii în artera oftalmică în GPUD la cele două loturi L1 şi L ,6 43,6 43, ,85 38,05 31,83 35,63 28,59 36, Vmax a hemodinamicii în A. oft. în GPUDNT Vmax a hemodinamicii în A. oft. în GPUDCT 0 Glaucom std. I Glaucom std. II Glaucom std. III 29,85 31,83 28,59 38,05 35,63 36,47 Indicele standard 43,6 43,6 43,6 Grafic 7.8. Dinamică vitezei maxime a hemodinmicii în artera oftalmică în GPUD la cele două loturi L1 şi L2.

18 7.11. Discuţii Aceste constatări sugerează că scăderea fluxului sanguin la nivelul capului nervului optic creşte atât riscul de dezvoltare GPUD cât şi progresia GPUD stabilite. Un factor ar fi autoreglarea vasculară, care poate duce la o perfuzie săracă în GPUD. În schimb, există dovezi contradictorii pe o posibilă relaţie între glaucom şi tensiune arterială / hipertensiune arterială Concluzii Rezultatele investigaţiilor dopplerografice ale hemodinamicii în artera oftalmică, efectuate în diferite stadii de evoluţie ale glaucomului primitiv cu unghi deschis necompensat tonometric, au arătat prezenţa perturbărilor de circulaţie în retină şi la nivelul papilei optice, iar în GPUD compensat tonometric, gradul de ameliorare a circulaţiei sangvine cu o posibilă prognozare a evoluţiei bolii glaucomatoase [ ] Datele studiului vin să confirme constatările anterioare conform cărora o administrare corectă a tratamentului hipotensor ocular, precum şi tratamentul corect al factorilor de risc (în cazul nostru HTA) conduc la compensarea bolii glaucomatoase şi implicit la îmbunătătirea funcţiei vizuale (cantitativ şi calitativ)

19 CAPITOLUL VIII MODIFICĂRI DE CÂMP VIZUAL, FLUCTUAŢIILE TENSIUNII ARTERIALE ŞI ROLUL EI ÎN PROGRESIA GLAUCOMULUI În cazul analizei progresiei afecţiunii glaucomatoase, factorii de risc că PIO, vârstă, istoric familial, HTA, sunt asociaţi defectelor perimetrice şi implicit ratei progresiei perimetrice. Rata progresiei variază de la pacient la pacient ea permiţând estimarea modului în care progresează boală: rapid sau lent. Am efectuat studiul progresiei perimetrice prin metoda analizei manuale (în conformitate cu criteriile definite de European Glaucoma Society) şi prin metoda analizei automate (GPA) [168] Scop Scopul preconizat a constat în evaluarea pe termen mediu, a progresiei deficitelor perimetrice Obiectiv Monitorizarea pacienţilor diagnosticăţi cu GPUD în ceea ce priveşte progesia bolii având că indicator deficitele perimetrice înregistrate periodic Material şi metodă Studiul a fost realizat în Clinică a II a Oftalmologie şi este unul prospectiv, desfăşurându-se în perioada Pacienţii care au fost incluşi în studiu au fost diagnosticăţi cu GPUD (cu şi fără tratament antiglaucomatos medical sau chirurgical) şi HTA (cu şi fără tratament antihipertensiv). La aceşti pacienţi a fost monitorizată evoluţia deficitelor perimetrice aflată sub incidenţa parametrilor bolii glaucomatoase şi a factorilor de risc generali (HTA, vârstă, rasă, etc.). Pe toată perioada monitorizării fiecărui pacient, tratamentul antiglaucomatos şi antihipertensiv administrat, a fost ajustat dacă PIO şi presiunea arterială sistemică au înregistrat modificări valorice importante în sensul creşterii sau descreşterii. Presiunea oculară ţintă a fost stabilită pentru fiecare pacient că fiind caracteristică acestuia prin: stadiul bolii glaucomatoase, factori de risc şi HTA. Diagnosticul a fost stabilit având la bază criteriile Ghidului Societăţii Europene de Glaucom: PIO>21 mmhg fără tratament, modificări ale CV, unghi camerular deschis (stabilit prin examen gonioscopic) Rezultate Studiul a fost efectuat în Monitorizarea pacienţilor a durat până în noiembrie Din cei 47 incluşi în prezentul studiu clinic, toţi au efectuat programul complet de monitorizare. Dintre cei 47 pacienţi, la 9 pacienţi analiza parametrică a fost făcută la un singur ochi, analiza fiind efectuată pe 76 de ochi. Analiza indică faptul că cei mai mulţi pacienţi diagnosticăţi cu glaucom aparţin vârstei cuprinse între ani. În cazul bărbaţilor cei mai mulţi aparţin vârstei cuprinse între ani, iar la femei se înregistrează un număr ami mare de cazuti la vârste cuprinse între ani. Acest fenomen nu trebuie

20 genralizat, pentru că el analizează un lot de pacienţi restrâns şi selecţionat dintre pacienţii ce s-au adresat clinicii a II a Oftalmologie Spitalul N. Oblu. Repartiţia cazurilor în funcţie de cele două loturi de pacienţi aflaţi în studiu: L1 pacienţii diagnosticăţi cu GPUD şi HTA ce nu se află sub nici un tip de tratament (nu se cunoştea suferinţa lor de această afecţiune); L2 pacienţii diagnosticăţi cu GPUD şi HTA aflaţi sub tratament hipotensor ocular. Pacienţii sunt monitorizaţi anterior iniţierii studiului. Repartiţia celor 47 de pacienţi în funcţie de numărul individual de ochi incluși în studiu este prezentată în figura de mai jos: Nr. Pacienți Binocular Monocular Total Binocular Monocular Total L1 Categorie L2 Grafic 8.4. Distribuţia pacienţilor în funcţie de numărul de ochi analiza şi individual (analiză mono- sau binoculară)

21 1 1,01 0,8 0,6 0,67 0,64 0,79 0,83 0,73 0,4 0,2 0 Lot1 Lot2 L1 şi L2 Ac. Viz. iniţială medie 0,67 0,79 0,73 Ac. Viz. finală medie 0,64 1,01 0,83 Graficul 8.7. Acuitatea vizulă medie pentru Lotul 1 şi Lotul 2 Analiza acuităţii vizuale arată în medie o creştere a acesteia la finalul studiului. Analiza AV la nivelul celor 2 loturi de studiu indică o îmbunătăţire semnificativă a vederiimai ales L2, aceasta atingând la o mare parte a cazurilor valoarea maximă (excepţie făcând pacienţii cu vârste între ani) Deficitul perimetric iniţial Deficitul perimetric înregistrat la pacienţii în momentul luării în evidenţă a fost de 75,11% (39 pacienţi). Absenţa deficitului perimetric a fost înregistrată al 12 pacienţi. Nr. Pacienți Iniţial Final Precoce Moderat Avansat Deficit perimetric Iniţial Final Graficul 8.8. Distributia cazurilor în funtie de deficitul perimetric, conform clasificării HODAPP

22 Progresia deficitelor perimetrice a fost după cum urmează: 7 cazuri la care deficitele au progresat trecând din stadiul precoce la cel moderat 2 cazuri ce au evoluat din stadiul de deficit perimetrice moderat în stadiul avansat Deci numărul total al pacienţilor la care a fost înregistrată o progresie a deficitelor perimetrice este 9 cazuri. Acesta reprezintă 18% din numărul total de pacienţi monitorizaţi din punct de vedere perimetric Numai la 3 pacienţi deficitele perimetrice au progresat la ambii ochii (aproape simetric). În cazul lotruilor, progresia deficitelor perimetrice a fost mai mare la L2=5 cazuri faţă de lotul L1=4 cazuri. Diferenţa este nesemnificativă, fapt ce poate orienta spre ipoteza evoluţiei identice a bolii pentru cele două loturi. În prezentul studiu MD: s-a deteriorat la 9 cazuri (19,1%) s-a îmbunătăţit la 29 cazuri (61,7%) a rămas staţionară la 9 cazuri (19,1%) Deteriorarea CV a fost constatată la 9 pacienţi MD a avut valori medii: MDi=-3,47±5,88 db (limite: 18,71 şi 3,69 db); MDf=-4,01±3,31 db (limite: 21,53 şi 1,12 db). CV a fost îmbunătăţit la 29 cazuri cu MD cu valorii medii după cum urmează: MDi=-4,72±2,83 db (limita -26,18 şi 2,91 db); MDf=-1,89±2,07 db (limita -14,63 şi 1,44 db). PSD PSD final 3,11±1,95 db (limită 1,32 şi 12,02 db) PSD iniţial 1,87±2,37 db (limita 3,07 şi 14,41 db) Timpul de progresie (TP) Timpul de progresie reprezintă intervalul de timp (săptămâni, luni) dintre prima înregistrare perimetrică şi ultima, când este detectată progresia perimetrică iniţială (pentru prima dată). La nivelul ochilor analizaţi valorile medii ale timpului de progresie au fost după cum sunt prezentate mai jos: TP minim=13,31±4,78 luni 36% TP mediu=22,21±3,43 luni 61% TP maxim=31,12±2,09 luni 86% Un timp scurt de progresie a fost înregistrat al 9 pacienţi, cazuri menţionate şi în cazul progresiei graduale a deficitelor perimetrice. 7 cazuri TP=18,79±1,17 luni 2 cazuri TP=16,89±1,01 luni La nivleul loturilor nu au fost înregistrate diferenţe mari între intervalele de progresie perimetrică.ele au fost aproximativ egale, diferenţele fiind nesemnificative din punct de vedere statistic. Analiza indică faptul că progresia este înregistrată la nivelul tuturor cazurilor. Aceasta înregistrează timpii de progresie diferit de la caz la caz în funcţie de stadiul bolii glaucomatoase.

23 8.10. Discuţii Câmpul vizual reprezintă o examinare subiecţivă ceea ce poate determina fluctuaţii pe termen scurt (în timpul aceleaşi şedinţe de examinare) sau pe termen lung (răspunsuri variabile la examinări repetate). Aceste flucutaţii pot fi diferite de la un pacient la altul sau de la un ochi la altul. În acest context identificarea progresiei se va face prin evaluarea modificărilor ce depăşesc fluctuaţia pentru aria identificată. Cele două tipuri de analize EVENT şi TREND stau la baza evaluării obiective a progresiei afecţiunii [172]. În studiul prezent cazurile analizate au fost împărţite în două loturi: L1 pacineţi diagnosticaţi pentru prima dată cu glaucom; L2 pacienţi aflaţi deja sub tratament în momentul în care au fost selectaţi pentru studiu. La aceşti pacienţi, din L2, tratamentul a fost modificăt în cursul monitorizării, în funcţie de presiunea intraoculară ţintă (prestabilită), factorii de risc şi leziunile structurale ale nervului optic (examen OCT). În cazul pacienţilor care au constituit Lotul L1 tratamentul a fost iniţiat că urmare a analizei datelor clinice: PIO, CV, gonioscopie, factori de risc, ex OCT şi presiunea intraoculară ţintă. Tratamentul iniţiat pacienţilor a fost diferit pentru fiecare pacient în parte şi chiar de la un ochi la celalalt. În studiu au fost încorporate cazuri diagnosticăte cu GPUD (cunoscut sau nu la data începerii studiului) la care principalul factor de risc asociat este hipertensiunea arterială. Evaluarea capului discului optic a fost efectuată prin oftalmoscopie indirectă şi examen OCT. Durata medie a monitorizării pacienţilor celor 2 loturi a fost de 28±3 luni. Medie mai mare a fost înregistrată la pacienţii L2, de 29,5 luni. Această creştere a duratei poate fi explicată de faptul că pacienţii cunoşteau procedurile, precum şi printr-o identificare scăzută a progresiei. La nivelul ambelor loturi a fost înregistrată afectare bilaterală 90,3% Concluzii Progresia perimetrică este unul dintre principalii indicatori de monitorizare a bolii glaucomatoase. Ea trebuie confirmată de cel puţin 3 teste consecutive. Rata de progresie este specifică fiecărui pacient, ea putând fi pusă în evidenţă după mai multe examinări. Factorii de risc care au avut influenţă în progresia bolii glaucomatoase la bolnavii selecţionaţi au fost: PIO, HTA, vârsta, bilateralitatea bolii, corneea subţire.

24 CAPITOLUL X STUDIU OCT, EVOLUŢIA AFECŢIUNII ŞI A REPRODUCTIBILITĂŢII Introducere: Funcţionarea OCT se bazează pe o tehnică de măsurătoare optică numită interferentă prin coerentă joasă. Când lumina emisă de sursa aparatului este direcţionată către ochi, ea este reflectată de structurile intraoculare cu proprietăti optice diferite Rezultatele OCT-ului pun în evidenţă schimbările anatomice şi de structură ale retinei. Există o mulţitudine de cauze care generează modificări anatomice ale retinei: degenerescenţă maculară, edem macular, fibroză retiniană De asemenea OCT-ul poate evalua starea de sănătate a nervului optic şi permite urmărirea evoluţiei pacienţilor cu glaucom. Scanările OCT-ului pun în evidenţă atât fibrele nervoase din retină cât şi structura nervului optic Rolul OCT în diagnosticul glaucomului Diagnosticul precoce al glaucomului este posibil acum prin tehnologia OCT. Primele modificări induse de glaucom implică pierderea fibrelor nervoase retiniene care [178] precede deficitele funcţionale. Aici OCT se dovedeste extrem de util în detectarea reducerii stratului fibrelor nervoase chiar în lipsa unui aspect de disc optic suspect sau presiunii oculare mărite, deci detecţia precoce a glaucomului chiar înaintea instalării deficitelor de câmp visual [179] Scop Studiul a fost realizat pentru a evalua reproductibilitatea OCT în GPUD, prin determinarea în obiectul abaterea (SV), coeficientul de variatie (CV), precum şi coeficientul de corelaţie de intraclass (ICC) Obiective Determinarea prin măsurători a grosimii peripapilare a RNFL pentru evidenţierea progresiei glaucomului Material şi metodă A fost selectat pentru studiu un lot de 47, dintr-un număr de 64, de pacienţi diagnosticaţi cu GPUD şi aflaţi în evidenţa Clinicii a II Oftalmologie, Spitalul N. Oblu Iasi. Au fost analizati numai 47 pacienţi întrucât numai aceştia au participat la toate examinările stabilite în vederea monitorizarii progresiei glaucomului. Fiecare pacient a beneficiat de o examinare oftalmologică completă: Scanarea stratului de fibre retiniene peripapilare a fost facută cu ajutorul unui OCT spectral. A fost folosită scanarea circulară pe grade. Cercul de scanare a avut un diametru cuprins între 3-4mm

25 10.7. Rezultate Au fost incluși în studiu un număr de 47 pacienți, care au fost diagnosticați. Repartiția acestora la nivelul celor două loturi a fost conform figurii de mai jos: 26; 55% L1 L2 21; 45% Grafic Numărul pacienţilor pentru cele două loturi L1, L2 Informațiile obținute, aşa cum reiese şi din graficele de mai jos, vin să confirme supozitia unei evolutii favorabile, diferenţele valorice dintre cele două loturi având o semnificatie statistică mică. La nivelul ambelor loturi evoluţia este favorabila, inregistrandu-se un grad de reproductibilitate.

26 2,95 2,45 Sw CV ICC 2,18 2,36 2,01 2,27 1,95 1,97±0,25 2,03±0,41 1,84±0,74 1,63±0.92 1,45 1,31 0,95 1,07±0,08 0,97 0,98 0,96 0,99 0,98 0,45 Total Temporal Superior Temporal Inferior Nazal Superior Nazal Inferior Graficul Reproductibilitatea, determinările RNLF la pacienţii cu glaucoma ai lotului L1

27 3,45 2,94 2,78 2,95 Sw CV ICC 2,68 2,45 2,31 2,23±0,29 2,11±0,27 1,95 1,63 1,98±0,18 1,87±0,24 1,45 1,29±0,34 0,95 0,99 0,99 0,97 0,98 0,99 0,45 Total Temporal Superior Temporal Inferior Nazal Superior Nazal Inferior Graficul Reproductibilitatea, determinările RNLF la pacienţii cu glaucoma ai lotului L Discuţii Reproductibilitatea tesutului retinian este un instrument în evaluarea progresiei bolii (in cazul studiului prezent este vorba de glaucom), precum şi în precizarea corectă a diagnosticului. Mai multe studii de profil indica faptul că reducerile de grosime RNLF de 4,3 microni sunt clinic semnificative modificărilor structurale de la nivelul ochilor glaucomatosi. Sunt doi factori care joaca un rol important în evaluarea reproductibilitatii: Proximitatea grosimii individuale. Este utilizat algoritmul codurilor color: o Verde=normal o Galben=borderline o Rosu=patologic Variabilitatea măsuratorilor instrumentului (OCT) utilizat. Dacă variabilitatea este mare comparatia datelor obtinute cu baza de date nu va mai fi relevanta din punct de vedere clinic.[180] Cele mai multe grosimi RNLF vor cade în zona verde (95%), urmatoarelemăsuratori se vor regasi în zona rosu, iar cele mai putine vor ocupa zona borderline-galben.

28 Calitatea semnalului transmis/primit da gradul calitatii măsuratorilor efectuate, la nivelul ochiului examinat. Deteriorarea calitatii semnalului va va afecta acurateţea măsuratorii grosimii stratului fibrelor retiniene, ceea ce va afecta posibilitate diferentierii Concluzii Reducerea grosimii RNLF, inclusiv la nivelul cadranelor sub limitele statistice reprezintă un criteriu de diagnostic de glaucom, în cadrul examinării OCT. Valorile RNLF apartinand sectorului superior şi inferior indica o reproductibilitate buna. Iniţierea unui tratament corect, pe termen lung, determină o imbunatâţire a reproductibilităţii, ceea ce conferă un prognostic bun evoluţiei bolii glaucomatoase.

29 CAPITOLUL XI REZULTATELE COROBORATE ALE STUDIULUI L1-21 de pacienţi cărora li s-a administrat tratament hipotensor +tratamentul antihipertensive sistemice fiind diagnosticati cu HTA L2: -26 de pacienţi cărora li s-a administrat tratament hipotensor +tratamentul afectiunilor asociate +ambii loturi li s-a administrat tratament neurotrofic şi neuroprotectiv. Celor două loturi de pacienţi le-au fost analizate şi comparate rezultatele la: - Curba de PIO - Perimetrie - TA medie - PPO sistolica,diastolica medie - Studierea hemodinamicii în artera oftalmică prin calcularea viteza fluxul sangiun cu ajutorul ecografie Doppler - OCT,evoluţia afecţiunii Pacienţii au fost investigati din punct de vedere oftalmologic: 1.Examinarea functiilor vizuale- AV- fără corectie - cu corectie 2.Examinarea FO: - lentila Wolk - oftalmoscopie directa 3. Măsurarea presiunii intraoculare; - aparate- aplanatometru Goldman - Tono Pen S-a practicat efectuarea curbei tensionale pe un orar bine determinat la un interval de 3 ore, datele obtinute au fost centralizate intr-un tabel pentru fiecare pacient al lotului. 4. Examanul gonioscopic pentru stabilirea exacta a deschiderii unghiului Toti pacienţii au fost supusi unui examen de medicina interna şi laborator Analiza şi compararea rezultatelor indicilor numerici ce caracterizează câmpul vizual Perimetrie : toti pacienţi le a fost efectuat CV computerizat intotdeana nu afost luat în consideraţie primul cv care a fost repetat la 24 de ore şi l-am considerat că cv initial ulterior toti subiecţi au efectuat cv la 3 luni, 6 luni, 9, luni şi la 12 luni în studiul nostru cumparatia se face intr cv iniţială şi la 1 ani mentionam că intotdeauna cv a fost efectuat cu lentile de corecţia optică unde a fost nevoie Deviaţia medie = media valorilor deviaţiei totale şi reprezintă nivelul înălţimii insulii de vedere. MD este semnificativ modificătă de reducerea generalizată a sensibilităţii. Pattern standard deviation = caracterizează gradul de iregularitate al suprafeţei insulei de vedere. Pattern standard deviation corectat = reprezintă corecţia PSD în funcţie de valoarea fluctuaţiei pe termen scurt (SF) În prezentul studiu MD: s-a deteriorat la 9 cazuri (19,1%) s-a îmbunătăţit la 29 cazuri (61,7%) a rămas staţionară la 9 cazuri (19,1%) Deteriorarea CV a fost constatată la 9 pacienţi MD a avut valori medii:

30 MDi=-3,47±5,88 db (limite: 18,71 şi 3,69 db); MDf=-4,01±3,31 db (limite: 21,53 şi 1,12 db). CV a fost îmbunătăţit la 29 cazuri cu MD cu valorii medii după cum urmează: MDi=-4,72±2,83 db (limita -26,18 şi 2,91 db); MDf=-1,89±2,07 db (limita -14,63 şi 1,44 db). PSD PSD final 3,11±1,95 db (limită 1,32 şi 12,02 db) PSD iniţial 1,87±2,37 db (limita 3,07 şi 14,41 db) Timpul de progresie (TP) Timpul de progresie reprezintă intervalul de timp (săptămâni, luni) dintre prima înregistrare perimetrică şi ultima, când este detectată progresia perimetrică iniţială (pentru prima dată). La nivelul ochilor analizaţi valorile medii ale timpului de progresie au fost după cum sunt prezentate mai jos: TP minim=13,31±4,78 luni 36% TP mediu=22,21±3,43 luni 61% TP maxim=31,12±2,09 luni 86% Un timp scurt de progresie a fost înregistrat al 9 pacienţi, cazuri menţionate şi în cazul progresiei graduale a deficitelor perimetrice. 7 cazuri TP=18,79±1,17 luni 2 cazuri TP=16,89±1,01 luni La nivleul loturilor nu au fost înregistrate diferenţe mari între intervalele de progresie perimetrică.ele au fost aproximativ egale, diferenţele fiind nesemnificative din punct de vedere statistic. Analiza indică faptul că progresia este înregistrată la nivelul tuturor cazurilor. Aceasta înregistrează timpii de progresie diferit de la caz la caz în funcţie de stadiul bolii glaucomatoase. db 33 Sensibilitatea medie a campului vizual si trendul linear al acesteia, inainte si dupa tratament a Lotului 1 (n=21) MS pre MS post 31 Linear (MS pre) Linear (MS post) Graficul 10.5 Sensibilitatea medie a campului vizual si trendul linear al acesteia, inainte si la12 luni L1

31 db Sensibilitatea medie a câmpului vizual şi trendul linear al acesteia, înainte şi după tratament a Lotului 2 (n=26) MS pre MS post Linear (MS post) Linear (MS pre) Graficul Sensibilitatea medie a câmpului vizual şi trendul linear al acestuia, înainte şi la12 luni L Analiza şi compararea rezultatele presiunilor de perfuzie 150,0 mmhg 145,0 140,0 135,0 130,0 125,0 120,0 115,0 110,0 105,0 100,0 146,3 145,0 132,9 141,4 112,2 111,1 115,1 105,9 PPS I PPS 6L PPS 12L PPS M Lot 1 146,3 132,9 145,0 141,4 Lot 2 115,1 105,9 112,2 111,1 Graficul Presiunea sistolică de perfuzie oculară, pentru cele două loturi, la începutul, 6 luni şi sfârşitul studiului

32 110,0 100,0 90,0 mmhg 110,0 98,0 93,7 100,6 80,0 70,0 60,0 64,0 59,0 70,1 64,4 50,0 PPD I PPD 6L PPD 12L PPD M Lot 1 110,0 98,0 93,7 100,6 Lot 2 64,0 59,0 70,1 64,4 Graficul Presiunea diastolică de perfuzie oculară, pentru cele două loturi, la începutul, 6luni şi sfârşitul studiului Graficul Corelaţia dintre presiunea intraoculară medie şi presiunile de perfuzie, iniţial şi la 12 luni. ODi, OSi - presiunile intraoculare medii iniţiale pentru ochiul drept respectiv ochiul stâng OD, OS(12l) - presiunile intraoculare medii la 12 luni, pentru ochiul drept respectiv ochiul stâng PPSi, PPS(12 l) - presiunile de perfuzie medii sistolice, iniţial, respectiv la 12 luni L1, L2 - lotul 1 respectiv lotul 2

33 Corelaţia dintre presiunea intraoculară medie şi presiunile de perfuzie, iniţial şi la 12 luni. ODi, OSi - presiunile intraoculare medii iniţiale pentru ochiul drept respectiv ochiul stâng OD, OS(12l) - presiunile intraoculare medii la 12 luni, pentru ochiul drept respectiv ochiul stâng PPDi, PPD(12l) presiunile de perfuzie medii diastolice, iniţial, respectiv la 12 luni L1, L2 - lotul 1 respectiv lotul Analiza şi compararea rezultatele studiu OCT În figurile de mai jos, sunt prezentate valorile RNLF peripapilar ale pacienţilor celor două loturi. Se poate constata că la pacienţii lotului 2 valorile sunt mai marii 98.7±8.5, comparativ cu cele ale pacienţilor lotului 1 care sunt mai mici 79.1±11.3. Valorile medii RNLF înregistrate la nivelul tuturor cadranelor au fost semnificativ mai mici (stratul mai subţire) la pacienţii lotului 1, p<0.001.

34 135 11,4 125 L ,5 98,7 L2 17,9 91,3 21,7 92,1 24, ,3 79,1 22,3 8,883,9 15,2 74,1 7,7 80, ,5 55 Total Temporal Superior Temporal Inferior Nazal Superior Nazal Inferior Graficul OCT de referinţă, determinările RNLF la pacienţii cu glaucom ai celor două loturi L1, L2 Analiza statistică a datelor din fig. 8 prezintă valorilor RNLF mai mari la pacienţii lotului 2 ( ±17.1) comparativ cu cei din lotul 1(84.3±5.8). Şi la finalul studiului valorile medii RNLF sunt semnificativ mai mici la niv lot 1. P<0.001.

35 Datele prezentate indică o îmbunătăţire la nivelul valorilor RNLF pentru ambele lotur ,6 17,1 123,1 10,4 119,3 8,7 108, ,2 20, ,7 13,7 2,9 98, ,3 5,8 72,1 12,9 7,7 77,2 L1 L2 55 Total Temporal Superior Temporal Inferior Nazal Superior Nazal Inferior OCT de referinţă, determinările RNLF la pacienţii cu glaucom ai celordoua loturi Analiza şi compararea rezultatele studiu ecodupplerografia fluxul sangiun in artera oftalmica Stadiul de evoluţie a glaucomului GPUD Ls,G1 GPUD Ls,G2 1.Stadiul incipient 2.Stadiul evoluat M + m M + m 28,65±3, ±2,65 30,45±2, ± Stadiul avansat 27,95±2, ±1,53 Indice standard 43,6±067 43,6±067 Tabelul Viteza maximă a hemodinamicii în artera oftalmică

36 Stadiul de evoluţie a Glaucomului GPUD Ls,G1 GPUD Ls,G2 M + m M + m 1.Stadiul incipient 11,48±1, ±1,45 2.Stadiul evoluat 12,85±1, ± Stadiul avansat 10,95 ±1, ±1,23 Indice standard 20,91±053 20,91±053 Tabelul Viteza medie a hemodinamicii în artera oftalmică Datele studiului vin să confirme constatările anterioare conform cărora o administrare corectă a tratamentului hipotensor ocular, precum şi tratamentul corect al factorilor de risc (în cazul nostru HTA) conduc la compensarea bolii glaucomatoase şi implicit la îmbunătătirea funcţiei vizuale (cantitativ şi calitativ) Discutii generale Glaucomul este o boală multifactorială care înregistrează pierderea celulelor ganglionare retiniene, fapt ce determină leziuni la nivelul nervului optic, evidenţiate frecvent de câmpul vizual. În lume sunt înregistraţi peste 50 milioane de bolnavi glaucomatosi, glaucomul reprezentând a două cauza de orbire. În prezent presiunea intaoculară (PIO) este considerată că fiind un factor de risc important în dezvoltarea glaucomului. Ea este singurul parametru supus schemelor terapeutice. Studii recente implică factorii vasculari în patogenia glaucomului primitv cu unghi deschis (GPUD). Presiunea sanguina (PS) şi presiunea de perfuzie oculară (PPO) sunt menţionate în aceste studii ca factori de risc din ce în ce mai importanţi. PPO - reprezintă diferenţa dintre presiunea arterială şi cea venoasă La nivelul ochiului presiunea venoasă este egală sau uşor crescută comparativ cu presiunea intraoculară Deci, PPO poate fi definită că diferenţă dintre PS arterială şi IOP. PPO poate deveni factorul afectat ce rezulta din: PPO diastolică = PS diastolică IOP PPO sistolică = PS sistolică IOP Studii clince recente au demonstrat că tensiunea arterială sistemică determin creşteri a presiunii intraoculare, dar importanţa clinică este relativ limitată. Sunt cunoscute două teorii legate de mecanismul specific care controleaza relaţia dintre tensiunea arterială sistemică şi presiunea intraoculară. Prima evidenţiază rolul autonom al sistemului nervos care ar controla presiunea intraoculară prin intrmediul modificării balantei dintre formarea umorii apoase (UA) şi evacuare ei (scurgerea). A două teorie propune sistemul renina - angiotensină ce poate regla atât, presiunea intraoculară cat şi tensiunea arterială sistemică. În prezent încă nu este cunoscut mecanismul prin intermediul căruia presiunea intraoculară este influenţată de tensiunea arterială sistemică.

37 Se presupune că prin creşterea TA se produce creşterea volumului coroidei, ceea ce ar conduce la creşterea presiunii intraoculare. Relaţia care există între TA, prevalenţa şi progresia glaucomului este controversată. Astfel, sunt studii care indica hipertensiunea sistemică că fiind un factor de risc semnificativ pentru glaucom, în timp ce altele identifica scăderea PS că un factor de risc în progresia glaucomului. S-a demonstrat că la glaucomatoşi oscilaţiile repetate ale PS face greu de diferenţiat progresia reală a glaucomului de leziunile ischemice progresive. Pacienţii la care sunt înregistrate mari fluctuaţii ale TA noaptea au un risc înalt de progresie a glaucomului, comparativ cu cei la care TA fluctueaza în limite normale. Pacienţilor hipertensivi cărora li se administrează o terapie hipotensivă prezintă o deteriorare a câmpului vizual (CV) determinată de hipotensiunea nocturnă. Oscilaţiile hipotensive nocturne ale TS sunt asociate progresie bolii glaucomatoase. Teoria vasculară (ipotezele ischemice) sugerează că leziunile glaucomatoase înregistrate ar putea fi cauzate sau facilitate de o perfuzie inadecvată a segmentului proximal al nervului optic. Aceasta evidenţiază relaţia existentă între PS şi glaucom, ceea ce defineşte conceptul de autoreglare. Autoreglarea este un termen aplicat fenomenului fiziologic în care modificările dinamice ale rezistenţei la scurgere păstrează un oarecare nivel constant, care este solicitat de activitate metabolică locală, contrar modificărilor PPO când se modifică PS arterială sau când PV este afectată de PIO. În glaucom orice creştere a PIO peste presiunea venoasă orbitală va reduce PPO care reprezintă o provocarea a circulaţiei. Leziunile microvasculare directe determinate de HTA pot afecta circulaţia la nivelul capului nervului optic. HTA poate compromite autoreglarea de la nivelul circulaţiei arterei ciliare posterioare, care este totdeauna afectată în glaucom. Hipotensiunea şi tratamentul antihipertensiv pot induce episoade hipotensive, frecvent nocturne, care reduc circulaţia de scurgere la nivelul discului optic, rezultând leziunile glaucomatoase. Leziuni similare pot fi induse în afectarea sistemului de autoreglare. Scăderea TA cauzează afectarea microcirculaţiei determinând producerea în exces a radicalilor liberi sau alte molecule cu efect toxic asupra neuronilor sau celulelor gliale. Deci, menţinerea echilibrului dintre PIO şi PS este foarte importantă, în caz contrar existând potenţialul necesar de a dezvolta G. Reducerea PPO, în GPUD, reprezintă un factor de risc major în evoluţia galucomului. Atât scăderea PS sistolice, cat şi scăderea PS diastolice sunt considerate factori de risc determinând scăderea PPO. Studiile clinice şi epidemiologice au evidenţiat faptul că scăderea PPO diastolică reprezintă un factor de risc pentru prevalenţa glaucomului, iar scăderea PPO sistolică este un factor de risc predictor pentru progresia glaucomului. Factorii vasculari pot fi determinanţi în progresia glaucomului, că şi afecţiunile cardio-vasculare la pacienţii cu PIO mare. În prezent se încearcă sa se demonstreze că oscilaţiile (balanţa) PIO şi TA influenţează capacitatea de autoreglare determinand în final leziuni ale nervului optic. Conceptul de PPO şi identificarea lui că un factor de risc în dezvoltarea şi progresia glaucomului alături de factorii vasculari şi mecanici reprezintă un prim pas în noua abordare. Considerăm că echilibrul dintre PIO şi tensiunea arterială sistemică influenţează capacitatea de autoreglare a ochiului. În absența acestui echilibru se poate instala suferința nervului optic. Pacienţii celor două loturi au fost supuși unui tratament diferențiat, atât din punct de vedere al bolii glaucomatoase cât şi din punct de vedere al tensiunii arteriale sistemice (HTA). Analiza PIO evidențiază o scădere importantă la nivelul pacienților ambelor loturi (L 1 =21.6 mmhg, L 2 =19.8 mmhg). Scăderea a fost realizată pe o ţintă estimată, astfel încât presiunea oculară sa nu scadă foarte mult sub 21mmHg. S-a avut în vedere jocul PPO. În situația în care tensiunea arterială