Cancerul bronho-pulmonar la nefumători

Transcription

1 Cancerul bronho-pulmonar la nefumători Autor : Stoican Denisa Mihaela 1 Coordonatori: Dr. Ruxandra Dăscălescu 2 Dr. Grigorie Vasile 3 1 Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti 2 Spitalul de Boli Cronice Sf. Luca 3 Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta Abstract: Introducere: Cancerul bronho-pulmonar se situează pe primul loc între decesele cauzate de malignităţi. Aproximativ 50% dintre bolnavi sunt asimptomatici. Deşi fumatul este considerat principala cauză, cancerul pulmonar apare şi la nefumători. Prezentarea cazului: Pacienta S.E. în vârstă de 59 de ani, nefumătoare, cu istoric de expunere la noxe respiratorii (27 ani; clorură de zinc, cositor) se prezintă la Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta pentru tuse seacă iritativă, dispnee la eforturi mici, transpiraţii profuze şi astenie fizică. Ca antecedente personale patologice constatăm: HTA stadiul II în tratament, obezitate grad I (IMC=32,81), BPOC grad II în tratament, osteoporoză, gastrită. Istoricul familial este neconcludent pentru patologia pulmonară. La examenul clinic obiectiv constatăm o stare generală satisfăcătoare, TA=160/80 mmhg, AV=80 bpm, murmur vezicular drept diminuat. Examenele de rutină sunt în limite normale. Examen sputa BK: BAAR negativ. EKG: ritm sinusal, Q cu caracter patologic în DIII şi AVF. Radiografia pulmonară este irelevantă. La spirometrie se constată sindrom obstructiv distal. Bronhoscopic se decelează o formaţiune tumorală la nivelul bronhiei primitive stângi ce produce o stenoză semnificativă. CTul toracic indică leziune nodulară endobronşică la nivelul bronhiei stângi şi mici noduli pulmonari, bilateral. Se decide intervenţia chirurgicală. Procedura operatorie presupune rezecţie bronhoplastică de bronhie primitivă stângă şi limfadenectomie mediastinală. Evoluţia postoperatorie este favorabilă. Se externează cu recomandări de reevaluare oncologică şi chirurgicală. Concluzii: Particularitatea acestui caz constă în faptul că pacienta este nefumătoare. În ciuda predominanţei fumatului ca etiologie, patologia malignă pulmonară poate fi considerată o problemă de sănătate importantă şi în rândul nefumătorilor. Cuvinte cheie: cancer bronho-pulmonar, nefumător

2 Introducere: Tumorile pulmonare reprezintă cele mai importante şi frecvente tumori maligne [1] înregistrând în ultimii ani o exprimată tendinţă de creştere a incidenţei. Peste 90% dintre tumorile pulmonare sunt reprezentate de carcinoame (clasificate uzual în carcinoame cu celule mici şi carcinoame fără celule mici). Pe lângă acestea sunt descrise şi alte tipuri mai rare de tumori pulmonare: carcinom al glandelor bronşice, carcinoid bronşic şi limfom pulmonar primar [2]. Carcinoidele bronşice reprezintă un grup rar de neoplasme pulmonare ce se dezvoltă din celulele neuroendocrine ale arborelui bronşic. Deşi fumatul reprezintă principalul agent etiologic dovedit al tumorilor pulmonare, pentru carcinoidele bronşice nu s-a demonstrat rolul acestuia în carcinogeneză. Implicarea certă în patogeneza carcinoidelor bronşice nu a fost stabilită nici pentru toxicele profesionale, cauze recunoscute în patologia pulmonară. Prezentarea cazului: Vă prezentăm cazul pacientei S.E., în vârstă de 59 ani, nefumătoare, cu istoric de expunere profesională (lăcătuş mecanic) la noxe respiratorii (27 ani; clorură de zinc, cositor) ce se internează la Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta pentru: tuse seacă iritativă, dispnee la eforturi mici, transpiraţii profuze şi astenie fizică. Ca antecedente personale patologice constatăm: HTA stadiul II în tratament cu: trandolapril 4mg/zi; indapamid 1,5mg/zi; simvastatin 20mg/zi; obezitate grad I (IMC=32,81); BPOC grad II în tratament cu budesonidum/formoterolum 320/9 mcg/zi; Osteoporoză (debut în urmă cu 2 ani); Gastrită; Pacienta nu are antecedente heredocolaterale importante, neagă intervenţii chirurgicale sau transfuzii în antecedente. Neagă alergii. Debutul simptomelor actuale a fost insidios, în urma cu aproximativ 3 ani, bolnava acuzând tuse iritativă seacă, persistentă, dispnee la efort accentuată progresiv (iniţial la 500 m de mers pe teren plat, actual la 100 m), transpiraţii profuze şi astenie fizică.

3 La examenul clinic obiectiv am constatat următoarele: stare generală satisfăcătoare, talie=1,48 m, greutate=72 kg, IMC=32,81, facies necaracteristic, tegumente şi mucoase normal colorate şi hidratate, fanere trofice, ţesut adipos bine reprezentat general, supradimensionat la nivel abdominal, sistem ganglionar superficial nepalpabil, sistem muscular normoton, normokinetic, sistem osteoarticular integru morfologic, torace cifotic, murmur vezicular prezent la nivelul hemitoracelui stâng, uşor diminuat la nivelul hemitoracelui drept, fără raluri bronşice decelabile la auscultaţia pulmonară, SaO 2 =93% în aerul atmosferic, aria matităţii cardiace uşor mărită transversal, AV=80 bpm, regulat, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri sau zgomote supraadăugate decelabile la auscultaţia cordului, puls periferic prezent bilateral, TA=160/80 mmhg simetric, abdomen suplu destins de volum prin panicul adipos, mobil cu respiraţia, nedureros spontan sau la palpare, tranzit intestinal normal, ficat cu limita inferioară la rebordul costal, splina nepalpabilă, rinichi nepalpabili, loje renale nedureroase, micţiuni fiziologice, ROT pozitiv, OTS, fără semne neurologice de focar. Anamneza şi examenul clinic obiectiv ne orientează diagnosticul către o patologie pulmonară. Investigaţiile paraclinice efectuate în vederea stabilirii suferinţei pulmonare şi determinării etiologiei acesteia evidenţiază: hemoleucograma, biochimie, electroliţi, coagulare, markeri de inflamaţie în limite normale. Examenul sumarului de urină evidenţiază rare epitelii plate, rare leucocite, relativ frecvente cristale de acid uric. Examenul spută BK este negativ pentru bacili acido-alcoolo-rezistenţi (BAAR). Pe ECG constatăm ritm sinusal cu AV=94 bpm, ax ORS la +30 o, unda Q cu caracter patologic în derivaţiile DIII şi AVF (fig. 1). Fig. 1 EKG în ritm sinusal, Q patologic în DIII şi AVF

4 Întrucât suspicionăm o patologie pulmonară se recomandă efectuarea unei spirometrii. În urma acesteia obţinem următoarea curbă flux-volum pe care o interpretăm ca sindrom obstructiv distal (fig 2). Fig. 2 Spirometrie cu modificări de sindrom obstructiv distal Se continuă cu investigaţii imagistice. Radiografia toracică (fig. 3) evidenţiază o zonă de condensare de intensitate subcostală, omogenă, imprecis delimitată, cu margini difuze situată infrahilar la nivelul toracelui drept, cord cu diametru transversal mărit. Fig. 3 Radiografie toracică CT-ul toracic efectuat ulterior decelează o leziune nodulară aparent endobronşică la nivelul porţiunii distale a bronhiei primitive stângi. Leziunea este bine delimitată, iodofilă, cu calcificare centrală având diametre axiale de 15/10 mm (fig 4). Indicaţia este de a confrunta rezultatul CT-ului cu bronhoscopia.

5 Fig. 4 CT toracic. Formaţune tumorală endobronşică stângă La bronhoscopie se evidenţiază o formaţiune tumorală la nivelul bronhiei primitive stângi cu aspect boselat, bază largă de implantare şi debut în faţa pintenului interlobar ce produce o stenoză semnificativă a pintenului lăsând totuşi calea liberă pentru bronhoscopie. Corelând datele anamnestice, clinice şi paraclinice susţinem diagnosticul de tumoră endobronşică primitivă stângă. Însă înainte de a stabili acest diagnostic am exclus alte patologii sugerate de simptomatologia pacientei. În primul rand, tuberculoza susţinută de tusea seacă persistentă, transpiraţiile profuze şi astenia fizică progresivă a fost infirmată de examenul sputei negativ pentru bacilul Koch şi de caracterul diurn al transpiraţiilor. În al doilea rând, am exclus astmul, sindrom clinic şi fiziopatologic caracterizat de episoade paroxistice şi nu continue de dispnee, tuse şi wheezing. De asemenea, tusea seacă ar fi putut fi o reacţie adversă a IECA (trandolapril), reacţie bine cunoscută a acestei clase de medicamente şi datorată excesului de bradikină. Dispneea apărută la efort ar putea sugera o afecţiune cardiacă stângă, însă ecocardiografia efectuată a avut rezultate în limite normale şi a exclus acestă orientare a diagnosticului. După ce am exclus aceste diagnostice, menţinem diagnosticul pozitiv de tumoră endobronşică primitivă stângă. S-a continuat cu tratamentul chirurgical şi investigarea pe linie anatomopatologică pentru a stabili tipul histopatologic al formaţiunii tumorale. Menţionăm că pe

6 parcursul internării a urmat tratament cu Azithromycinum 500mg/zi, Omeprazolum 20 mg/zi, Erdosteinum 600 mg/zi, budesonidum+formoterolum 320/9 mcg/zi cu evoluţie bună şi ameliorarea simptomatologiei. S-a recomandat continuarea tratamentului antihipertensiv şi administrarea de budesonidum/formoterolum 320/9 mcg/zi;. Ulterior pacienta a fost pregătită pentru intervenţia chirurgicală. S-a efectuat anestezie generală cu intubaţie orotraheală selectivă dreaptă, pacienta a fost aşezată în decubit lateral drept, calea de abord aleasă fiind toracotomia anterolaterală stângă cu acces pleural prin spaţiul intercostal IV stâng. S-au practicat rezecţia bronhoplastică de bronhie primitivă stângă (s-a incizat peretele anterior al bronhiei primitive stângi distal de formaţiunea tumorală, apoi proximal, îndepărtându-se ţestul tumoral împreună cu peretele adiacent; s-a efectuat sutura bronşică cu fire separate PDO 4-0 resorbabile, monofilament) şi limfadenectomie mediastinală (fig. 5). Fig. 5 Rezecţie bronhoplastică de bronhie primitivă stângă Se trimit către anatomopatologie formaţiunea tumorală şi ganglionii mediastinali excizaţi. Examinarea microscopică a fragmentului de perete bronşic cu infiltrare neoplazică evidenţiază celule rotund-poligonale având nuclei relativ uniformi, cromatină fin granulară, citoplasmă eozinofilă, celulele sunt dispuse în plaje, cuiburi, trabecule cu focare de metaplazie osoasă şi mitoze în număr de 1-2/mm 2. Nu se observă focare de necroză pe materialul examinat.

7 Ganglionii hilar, retrohilar, primitiv stâng, subaortic şi interlobar nu prezintă metastaze. Diagnosticul histopatologic este de carcinoid tipic. Evoluţia postoperatorie este favorabilă. Se externează cu recomandări de reeevaluare oncologică şi chirurgicală la 1 lună. Discuţii: Carcinoidele bronşice sunt tumori neuroendocrine cu originea în mucoasa bronşică, cu rată lentă de creştere, afectând indivizii în jurul vârstei de de ani. Sunt tumori rare numărând aproximativ 1-2% din tumorile pulmonare şi 20-30% din totalul carcinoidelor. Jumătate din pacienţii cu carcinoid bronşic sunt asimptomatici, iar restul se prezintă cu simptome de obstrucţie a căilor aeriene, cum sunt dispneea, wheezingul şi tusea, care duc adesea la stabilirea greşită a diagnosticului de astm bronşic. Pneumonia recurentă, hemoptizia şi durerea toracică sunt adesea întâlnite [2]. Derivate din celule ce aparţin sistemului neuroendocrin difuz, carcinoidele pot secreta o serie de polipeptide active biologic. Astfel, carcinoidul bronşic poate fi asociat cu sindroame paraneoplazice incluzând sindromul Cushing prin secreţie ectopică de ACTH, sindromul Zollinger-Ellison prin producţie ectopică de gastrină şi sindromul carcinoid prin secreţie de serotonină. Pacienta noastră prezenta simptome de obstrucţie bronşică asociate cu transpiraţii profuze şi astenie fizică marcată, simptome pentru care s-a făcut diagnostic diferenţial cu astmul bronşic şi tuberculoza pulmonară. Sindromul obstructiv a fost susţinut prin spirometrie. Nu s-au constatat sindroame paraneoplazice. Imaginile radiologice pot fi diferite în funcţie de localizarea carcinoidului. Carcinoidele periferice se evidenţiază sub forma unui nodul solitar, iar cele centrale apar ca formaţiuni hilare sau prehilare cu sau fără atelectazie sau bronşiectazie. În cazul de faţă imaginea radiologică a fost irelevantă. Diagnosticul se bazează pe bronhoscopie, dar evaluarea presupune adesea examinarea CT toracică, care identifică calcificări tumorale la până o treime din pacienţi [2], calcificare observată şi în cazul pacientei noastre. Localizarea tipică la nivelul bronhiilor proximale sub forma unor mase polipoide cu model de creştere endobronşică a fost identificată prin bronhoscopie şi în cazul de faţă.

8 Valorile urinare crescute ale serotoninei şi acidului 5 hidroxiindolacetic susţin diagnosticul, dar de obicei nu sunt prezente. În acest caz, aceste dozări nu au fost efectuate diagnosticul fiind stabilit clar în urma biopsiei [2]. Carcinoidele bronşice sunt tumori local invazive, cu grad scăzut de malignitate, ce pot da metastaze în ganglionii regionali. Din punct de vedere histologic, tumorile sunt formate din lanţuri monomorfe de celule mici, rotunde, cu nuclei uniformi şi citoplasmă acidofilă. Există 2 variante histologice: carcinoid tipic şi carcinoid atipic, acesta din urmă diferenţiindu-se de cel tipic prin prezenţa necrozei centrale şi prin indicele mitotic crescut [3]. În cazul de faţă, examenul histopatologic a stabilit diagnosticul de carcinoid tipic şi prin examenul microscopic al ganglionilor excizaţi a fost evidenţiată lipsa metastazelor. Scintigrafiile cu otecrid marcat cu indiu-111 sunt eficiente pentru evidenţierea extinderii regionale şi a metastazelor. Nu s-au folosit în acest caz. Tratamentul de elecţie constă în rezecţia chirurgicală, cu sau fără chimioterapie adjuvantă. Rezecţia bronhoplastică de bronhie primitivă stângă efectuată în cazul prezentat a fost curativă, nefiind indicată ulterior chimioterapia. Prognosticul depinde de tipul histopatologic al tumorii. Supravieţuirea la 5 ani pentru carcinoidul tipic (bine diferenţiat) este mai mare de 90%, iar pentru cel atipic între 50-70%. Un aspect important în acest caz este reprezentat de expunerea profesională pacientei la noxe respiratorii: clorură de zinc şi cositor, toxice cu efecte nocive asupra organismului, însă neimplicate direct în patogeneza carcinoidelor [5], [6]. Concluzie: Carcinoidul bronşic este o tumoră pulmonară rară, neasociată cu factorii etiologici (fumat, toxice profesionale) implicaţi în carcinogeneza pulmonară. Când apar, simptomele carcinoidului bronşic pot preta la greşeli de diagnostic. Stabilirea tipului histopatologic este importantă pentru prognostic, carcinoidul bronşic tipic având un prognostic mai bun comparativ cu cel atipic. Particularitatea cazului este dată de raritatea acestei malignităţi întâlnită spre deosebire de alte neoplasme pulmonare şi la nefumători. Deşi expusă la toxice profesionale cu implicare în patogeneza pulmonară, pacienta nu a dezvoltat o formă neoplazică asociată cu această expunere.

9 Bibliografie: 1. Ghid pentru managementul cancerului bronhopulmonar; Partea I Diagnostic şi stadializare 2. Manual Merck de diagnostic şi tratament, 2006, ediţia a XVIII-a: 503, ; 3. Cancerul bronho-pulmonar carcinoidul bronşic available at 4. Lung Cancer Prevention and Early Detection available at 5. Zinc safety available at Tin and inorganic tin compounds available at Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si Guvernul Romaniei prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/