Emfizemul pulmonar abordare bronhoscopică

Transcription

1 Emfizemul pulmonar abordare bronhoscopică Bitescu Andreea Violeta UMF Carol Davila Bucureşti Modernizarea şi industrializarea lumii a atras după sine patologii caracteristice. Poluarea, noxele şi fumatul tot mai popular au devenit asociate cu o prevalenţă crescută a bolilor pulmonare, în special a bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) considerată a 5 cauză de deces în lume. Studiul NHANES III, Behrendt[1] a dus la identificarea anumitor ocupaţii asociate cu prevalenţe crescute le BPOC: manufacturile de plastic, textile, cauciuc şi pielărie, lucrătorii în transporturi auto, industria alimentară, reparaţiile auto şi unele servicii personale precum cele de înfrumuseţare [2]. În studiu, proporţia pacienţilor cu BPOC ocupaţional a fost de 19% la nivelul întregului lot şi de 31% la nefumători. Patologie conexă a bolii pulmonare obstructive cronice, emfizemul, reprezintă extinderea permanentă a alveolelor ca urmare a distrugerii pereţilor alveolari fapt care reduce elasticitatea pulmonara globală. Pierderea elasticităţii duce la colapsul bronhiolelor şi la obstacole în calea fluxului de aer din alveole. Aerul devine captiv în alveole şi reduce capacitatea plămânilor de a micşora timpul de expiraţie. Rezultă o cantitate redusă de aer care poate fi luată în timpul respiraţiei următoare. Ca rezultat, ajunge mai puţin aer la alveole pentru schimbul gazos. Implicaţiile sociale şi economice ale acestei patologii sunt semnificative având repercursiuni asupra vieţii pacientului, fiind o suferinţă cronică, dar şi asupra economiei determinând costuri foarte mari. În UE, BPOC reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate prin boala respiratorie, fiind responsabilă pentru 8% din decesele prin boli respiratorii[3]. BPOC este caracterizată prin obstrucţie progresivă care nu este pe deplin reversibilă GOLD (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) clasifică BPOC folosind măsurarea spirometrică a volumului expirator forţat în o secundă (FEV1): uşoară (FEV1 80% din valoarea prezisă), moderată (50% FEV1<80% din valoarea prezisă), severă (30% FEV1<50% din valoarea prezisă) sau foarte severă (FEV1<30% din valoarea prezisă). Prevalenţa mărită a acestei patologii asociată cu morbiditatea, mortalitatea şi costurile semnificative ale chirurgiei de reducere a volumului pulmonar a crescut necesitatea apariţiei unor metode de intervenţie alternative care să îmbunătăţească caliatea vieţii pacienţilor. Abordările

2 bronhoscopice au devenit metodele preferate. Coils este un dispozitiv medical fabricat din sârma de nitinol[4],un amestec de nichel şi titaniu,care este îndreptat pentru implantare cu ajutorul unui bronhoscop flexibil şi introdus pâna la nivelul bronhiilor subsegmentare.aliajul prezintă proprietăţi particulare ca superelasticitatea şi memoria formei. Ajuns la nivelul locului de implantare revine la forma sa iniţiala,comprimând parenchimul afectat, mai mult, retensionează ţesutul adiacent crescând elesticitatea şi permiţând plămânului să se contracte mai eficient în timpul ciclului respirator şi căilor aeriene mici să nu se colabeze în timpul expirului. Procedura se realizează endoscopic sub anestezie generală sau sedare conștientă într-un spital și este de obicei finalizată în 30 până la 50 de minute.coils care sunt de 100, 125 sau 150 mm lungime, se introduc cu ajutorul unui sistem de ghidaj. Firul de ghidare este avansat în căile respiratorii până la 15 mm de la suprafața pleurei.dispozitivul îndreptat este introdus sub control fluoroscopic. Forcepsul pot fi utilizat pentru a elimina sau repoziționa coils. Operatia se desfășoară in fiecare plaman secvential si se introduce dispozitive in fiecare. Pacienții care necesită tratament în ambii plămâni sunt supusi la două proceduri separate. Simptomele emfizemului progresează timp de mulți ani și pacienți care solicită tratament sunt de multe ori în al cincilea deceniu de viață.complicațiile asociate cu emfizem includ colaps pulmonar, cord pulmonar,infecții recurente şi hipertensiune pulmonară. Calitatea vieții pacienţilor cu BPOC este afectată negativ de întreruperea activităților de zi cu zi, a somnului și de capacitate de exercitiu redusă. Deoarece condiţia avansează progresiv pacienții pot în o mai mică măsură să desfășoare activități zilnice cum ar fi mersul pe jos sau urcatul scărilor.pacienţii cu emfizem avansat pot să scadă în greutate. Deoarece nu există nici un remediu pentru emfizem tratamentele actuale sunt paleative și prognosticul pacientului şi calitatea vieţii depind de stadiul bolii și de comorbiditățile existente. BPOC poate contribuii sau exacerba comorbidităţile asociate cum ar fi boala cardiacă ischemică,diabetul şi poate crește, de asemenea, riscul de a dezvolta alte boli, cum ar fi cancerul pulmonar.pe măsură ce boala progresează pacienţii pot prezenta o agravare bruscă a simptomelor (exacerbare) care necesită spitalizare. Aceşti pacienţii spitalizaţi au un risc crescut de deces din cauza insuficienţei respiratorii progresive, a bolilor cardiovasculare sau a cancerului. Pacienţii cu emfizem sever au opţiuni de tratament limitate şi managementul BPOC are ca scop

3 reducerea severității, frecvenței exacerbărilor și simptomelor dar şi încetinirea progresiei bolii.. Tratamentele emergente pentru emfizem sever includ o gamă largă de dispozitive endoscopice de reducere ca blocantele endobronhiale,stenturile de by-pass, supapele endobronşice,ablaţie termică cu vaporilor, etanşanţii biologici și LVRC (lung volume reduction coils). Aceste dispozitive au scopul de reducere a simptomelor și de a îmbunătății funcţia pulmonară dar cu mai puține evenimente adverse decât chirurgia de reducere a volumului pulmonar. Procedură este considerată un tratament adjuvant, pacienţii continuă să fie gestionaţi cu medicaţia optimă Terapia de reducere a volumului pulmonar cu ajutorul coils poate fi considerată ca o alternativă la alte proceduri și dispozitive de reducere a volumului pulmonar.dispozitivul are potenţialul de a trata mai mulţi pacienţi decât chirurgia de reducere a volumului pulmonar şi poate fi folosit pentru pacienţii pentru care chirurgia nu este indicată. Un studiu preliminar care implica 11 pacienţi a sugerat că introducerea dispozitivelor de nitinol nu conduce la efecte negative, cum ar fi pneumotorax [6]. De asemenea, studiul a demonstrat un efect terapeutic pozitiv la pacienţi cu emfizem heterogen. Un alt studiu realizat de Slebos et al. care a înrolat 16 pacienţi a arătat că efectele adverse au loc de obicei la 30 de zile după o intervenție chirurgicală cu inserţie de 28 de coils [7]. Aceste efecte secundare includ o ușoară hemoptizie, dureri pe termen scurt și BPOC acut. Un studiu de follow-up timp de 6 luni a demonstrat o îmbunatatire a scorului SGRQ( St. George s Respiratory Questionnaire) cu 14,9%. FEV1 și FCV au fost de asemenea crescute cu 14,9% și respectiv 13,4%. Rezidurile s-au redus cu 11,4%, în timp ce 6MWT( testul de 6 minute de mers pe jos) a fost ridicat la 84,4 m. Într-un studiu recent multicenceter siguranța a fost evaluată prin înregistrarea tuturor evenimentelor adverse de către SGRQ ca obiectiv primar și testarea funcţiei pulmonare prin MMRC (scorul de dispnee modificat Medical Research Council) și 6MWD (testul de 6 minute de mers pe jos) până la 12 luni după finalizarea tratamentului. Șaizeci de pacienti ( cu vârsta de 60.9 ± 7.5 ani şi volumul expirator fortat in 1 secunda (FEV1) 30,2 ± 6,3%) au fost tratați bronhoscopic cu coils. (55 bilateral, 5 unilateral).rrezultatele tratamentului cu LVR coils atestă îmbunătăţiri clinice semnificative la pacienţii cu emfizem sever, conducând la un bun profil de siguranţă cu rezultate susţinute pâna la un an[8]. Luate împreună, deși sunt încă necesare studii clinice randomizate masive,demonstrează că LVR coils este într-adevăr o modalitate promițătoare de tratament eficient al emfizemului pulmonar.

4 In concluzie tratamentul de reducere bronhoscopică a volumului pulmonar prezintă beneficii semnificative pentru pacienţii cu emfizem pulmonar sever dar mai ales este importanăt pentru pacienţii la care chirurgia de reducere nu poate fi aplicată. Tratamentul cu coils endobronhiale la pacienții cu emfizem severa si hiperinflaţie îmbunataţeste semnificativ calitatea vieţii, capacitatea de efort și funcţia pulmonară cu un profil bun de siguranta. LVRCs prezintă o noutate în condițile de siguranță și opţiunea de tratament minim invaziva pentru pacientii cu emfizem cu beneficii neafectate de ventilatia colaterală. Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si Guvernul Romaniei prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/ "

5 Bibliografie 1 Hnizdo E, Sullivan PA, Bang KM, Wagner G., Association between chronic obstructive pulmonary disease and employment by industry and occupation in the US population: a study of data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, Am J Epidemiol, vol. 156, pp , Weinmann S, Vollmer WM, Breen V, et al., COPD and occupational exposures:a casecontrol study., J Occup Environ Med, vol. 50, pp , G. Viegi, F. Pistelli, D.L. Sherrill, S. Maio, S. Baldacci and L. Carrozzi, Definition, epidemiology and natural history of COPD, Eur Respir J, vol. 30, p , wikipedia.org 5 PneumRx Inc. (2013). RePneu Lung volume reduction coil[internet]. PneumRx, Inc. Available from: 12 August2013] 6. Herth FJ, Eberhard R, Gompelmann D, Slebos DJ, Ernst A. Bronchoscopic lung volume reduction with a dedicated coil: a clinical pilot study. Ther Adv Respir Dis. 2010;4: [PubMed] 7. Slebos DJ, Klooster K, Ernst A, Herth FJ, Kerstjens HA. Bronchoscopic lung volume reduction coil treatment of patients with severe heterogeneous emphysema. Chest. 2012;142: [PubMed] 8. Deslee G, Klooster K, Hetzel M, Stanzel F, Kessler R, Marquette CH, Witt C, Blaas S, Gesierich W, Herth FJ, Hetzel J, van Rikxoort EM, Slebos DJ. Lung volume reduction coil treatment for patients with severe emphysema: a European multicentre trial. Thorax. 2014;69: [PMC free article] [PubMed]