Chist sebaceu suprainfectat

Transcription

1 1. UMF Carol Davila 2. Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti Chist sebaceu suprainfectat Autori: Marius Ristea 1, Alexandra Sanda 1, Roxana Ristea 2 Abstract Introducere: Chistul sebaceu este o tumoră benignă de forma unei pungi închise cu conţinut lichid sau semisolid, ce poate să apară la nivelul oricărei suprafeţe tegumentare. Acesta se formează prin obstruarea canalului de evacuare al glandei sebacee, cel mai adesea de către cheratina din piele, ducând la acumularea sebumului într-un înveliș cu creștere treptată în dimensiuni. Creşterea volumului sau alte traumatisme pot duce la fistulizarea chistului şi la infectarea conţinutului, cu transformarea într-un abces dureros dificil de tratat. Prezentarea cazului: Pacient în vârstă de 45 de ani, prezintă o formaţiune tumorală localizată în 1/3 superioară, pe faţa posterioară a braţului drept cu eritem tegumentar perilezional, mobilă pe planurile profunde, bine delimitată, sugestivă pentru o infecţie cutanată fungică (tinea cruris). Pacientul are un fiu diagnosticat cu condrosarcom de coapsă, decedat la vârsta de 28 de ani. Analizele de laborator au arătat leucocitoză și VSH crescut. În urma investigaţiilor se decide intervenţia chirurgicală programată: excizie în bloc a formaţiunii tumorale, a ţesutului subtegumentar şi a tegumentului adiacent. Piesa excizată se trimite la examenul histopatologic, iar o parte din conţinut se folosește pentru examenul bacteriologic şi antibiogramă. La 3 zile postoperator rezultatul bacteriologic a decelat prezenţa în culturi a stafilococului auriu meticilino-rezistent, iar antibiograma a evidenţiat sensibilitatea germenului la antibioticul administrat perioperator. Evoluţia postoperatorie a pacientului este favorabilă. La 21 de zile de la operaţie s-a confirmat histologic diagnosticul de chist sebaceu suprainfectat. Concluzii: În acest caz intervenţia chirurgicală s-a efectuat înainte de apariţia unor complicaţii majore, iar pacientul, neavând alte patologii asociate, a avut o evoluţie postoperatorie bună, fără complicaţii. Diagnosticul diferenţial cu o formaţiune tumorală malignă este foarte important mai ales la un pacient cu antecedente heredocolaterale de condrosarcom. Cuvinte cheie : formaţiune tumorală, intervenţie chirurgicală, tinea cruris, chist sebaceu.

2 Introducere Chisturile sebacee sunt cavităţi închise cu un conţinut lichid sau semi-solid, situate imediat sub piele. Sunt localizate cu predilecţie pe scalp, fata, trunchi, organe genitale (scrot, labii), dar pot să apară la nivelul oricărei suprafeţe tegumentare. Cauza apariţiei sale este obstruarea canalului de evacuare al glandei sebacee, cel mai adesea de către cheratină din piele. Aceasta duce la acumularea secreţiei glandei (sebum cu aspect şi miros caracteristic) într-un înveliş sub formă de sac, care creşte treptat în dimensiuni (Fig. 1). În timp creşterea volumului sau alte traumatisme pot duce la fistulizarea sacului şi infectarea conţinutului, care se transformă într-un abces dureros dificil de tratat. [3] Fig. 1 Chist sebaceu Ca la orice formaţiune care apare în organism, tratamentul tipic este îndepărtarea chirurgicală, urmată de sutură. Prin intervenţia chirurgicală se elimină conţinutul chistului împreună cu chistul, prevenind astfel recidiva. Toate formaţiunile excizate se examinează la microscop (examen histopatologic, EHP), deşi majoritatea chisturilor sunt benigne. Dacă chistul s-a infectat şi s-a transformat într-un abces, tratamentul consta în antibiotic şi eliminarea prin incizie a puroiului, urmată de închiderea plăgii prin pansamente sau sutură secundară. Tratamentul este mai dureros si de durată mai lungă. Prezentarea cazului Pacientul M.C. în vârstă de 45 de ani, de profesie profesor, provenind din mediul urban, fumător, 10 pachete an, fără expunere la noxe, s-a prezentat în serviciul ambulatoriu al Spitalului Universitar de Urgenţă, Bucureşti (SUUB), la data de 16 martie 2015, prezentând o formaţiune tumorală localizată în 1/3 superioară, pe fata posterioară a braţului drept.

3 Din antecedentele heredocolaterale reţinem că pacientul are un fiu diagnosticat cu condrosarcom de coapsă, decedat la vârsta de 28 de ani. Debutul durerilor şi apariţia modificărilor regiunii, au apărut în urmă cu 5 ani, printr-o formaţiune ce a crescut treptat, devenind dureroasă cu aproximativ 6 luni înainte ca pacientul să se prezinte la medic. De la apariţia durerilor şi până la prezentarea la medic, starea pacientului s-a agravat vizibil. La examenul clinic pe aparate şi sisteme nu s-au decelat modificări patologice cu excepţia unei leziuni cutanate sugestive pentru infecţie cutanată fungică (tinea cruris). La examenul local se evidenţiază: O formaţiune tumorală localizată în 1/3 superioară a feţei posterioare a braţului drept cu eritem tegumentar perilezional, mobilă pe planurile profunde, dureroasă spontan şi la palpare, de consistenţă elastică, bine delimitată (Fig. 2). Fig. 2 Formaţiune tumorală în 1/3 superioară a feţei posterioare a braţului drept Se explorează deasemenea: - Regiunile axilare bilateral: adenopatii axilare infracentimetrice drepte, mobile, nedureroase, axila stângă fără adenopatii decelabile palpatoriu. - Glandele mamare bilateral: fără leziuni decelabile palpatoriu. Analizele de laborator au arătat: Leucocitoză ( leucocite/mm 3 ), Markeri de inflamatie-vsh-112 U/I Explorări paraclinice: Radiografia cord-pulmon fară modificari, EKG fără elemente patologice.

4 Pe baza datelor clinice şi paraclinice vom face diagnosticul diferenţial între tumora malignă subtegumentară şi chist sebaceu suprainfectat. Leucocitoză şi aspectul clinic de tumoră încapsulată neinvazivă în structurile vecine pledează pentru chist sebaceu suprainfectat, dar diagnosticul de certitudine se va pune postoperator pe baza examenului histopatologic. În urma investigaţiilor efectuate se decide intervenţia chirurgicală programată (Fig. 3). Preoperator se administrează antibioterapie cu ceftriaxona (empiric). Intervenţia s-a efectuat la 24 de ore de la începerea antibioterapiei sub anestezie generală cu intubaţie oro-traheală. Instrumentarul chirurgical folosit: bisturiu, 6 pense Kocher, 6 pense Pean, 2 pense anatomice, 2 pense [1] [7] chirurgicale, foarfecă curba-metzenbauer, 2 departatoare Faraboeuf, mojar. Dispozitivul operator: operatorul - de partea leziunii, ajutorul - de partea opusă operatorului. Fig. 3 Formaţiune tumorală perioperator Tratmentul chirurgical a constat în excizia în bloc a formaţiunii tumorale, a tesutului subtegumentar şi a tegumentului adiacent [1]. Aspectul macroscopic al piesei operatorii pledează de asemenea pentru chist sebaceu suprainfectat [5]. Se recoltează 5 ml de conţinut vâscos din interiorul chistului şi se trimit la laborator pentru examen bacteriologic şi antibiogramă. Piesa operatorie se trimite la examenul histopatologic (Fig. 4). [6]

5 Fig. 4 Chist sebaceu excizat - piesă operatorie Postoperator pacientul a continuat antibioterapia empirică până la obţinerea rezultatului antibiogramei. Tratamentul complet include pe lângă administrarea de antibiotic, completarea schemei cu antifungic local, tratament antialgic, antiinflamator, protector gastric, hidratare intravenoasă. [8] În ziua 3 postoperator rezultatul examenului bacteriologic a decelat prezenţa în culturi a stafilococului auriu meticilino-rezistent, iar antibiograma a evidenţiat sensibilitatea germenului la antibioticul administrat perioperator (Ceftriaxonă). Din aceste considerente s-a decis continuarea schemei terapeutice pentru încă 7 zile. [2] Evoluţia postoperatorie a pacientului este favorabilă. Pacientul a fost externat în a 3-a zi după operaţie, recomandările postoperatorii incluzând continuarea tratamentului la domiciliu, toaleta locală a plăgii şi pansament zilnic, suprimarea firelor de sutură la 10 zile de la data intervenţiei. La 21 de zile postoperator, rezultatul anatomo-patologic a confirmat diagnosticul de chist sebaceu suprainfectat. Discuţii: În lipsa tratamentului, boala ar fi evoluat catre complicatii: - Creştere în dimensiuni cu afectarea integritaţii ţesuturilor adiacente, - Fistulizare, - Bacteriemie sistemică şi sepsis, putând ajunge până la deces. Postoperator se recomandă stoparea fumatului. Nu este necesară evaluare multidisciplinară a pacientului întrucât acesta nu prezintă patologii asociate.

6 La 3 luni post operator pacientul a revenit la control. Examenul local a evidenţiat cicatrice de aspect normal, iar analizele de laborator au fost în limite normale. Concluzii: În acest caz intervenţia chirurgicală s-a efectuat înainte de apariţia unor complicaţii majore, iar pacientul, neavând alte patologii asociate, a avut o evoluţie postoperatorie bună, fără complicaţii. Diagnosticul diferenţial cu o formaţiune tumorală malignă este foarte important mai ales la un pacient cu antecedente heredocolaterale de condrosarcom. Orice formaţiune tumorală, indiferent de aparenţe trebuie investigată histopatologic, întrucât acesta este singurul examen care poate pune diagnosticul de certitudine. Intervenţia chirurgicală este singura metodă de tratament curativ existenţa în acest caz. Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si Guvernul Romaniei prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/ Bibliografie: 1) F. Charles Brunicardi, Dana K. Andresen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock Schwartz s Principles of Surgery, editia axa, p ; 2) Tinsley R. Harrison, Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson - Harrison s principles of Internal Medicine, editia a XVIa, p ; 3) Paun S., Beuran M., Negoi I., Runcanu A., Gaspar B.. Trauma-epidemiology: we are we today?. Chirurgia(Bucharest, Romania:1990); 4) Miller M.T., Pasquale M.D., Bromberg W.J., Wasser T.E., Cox J., Not so FAST. The Journal of trauma. 2003; p. 54; 5) Howard Silberman; Allan W. Silberman (28 March 2012). Principles and Practice of Surgical Oncology; A Multidisciplinary Approach to Difficult Problems. Lippincott Williams & Wilkins. p. 301; 6) Zuber TJ (2002). "Minimal excision technique for epidermoid (sebaceous) cysts". Am Fam Physician 65 (7): , , 1420; 7) Harbin LJ, Khan M, Thompson EM, Goldin RD (2002). "A sebaceous cyst with a difference: Dermatobia hominis". J. Clin. Pathol. 55 (10): p ; 8) Klin B, Ashkenazi H (1990). "Sebaceous cyst excision with minimal surgery". American Family Physician 41 (6):p