57. Cancerul vaginului

Transcription

1 57. Cancerul vaginului - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică - principalele asocieri de chimioterapie EPIDEMIOLOGIE Carcinoamele vaginului (CV) sunt tumori rare, reprezentând 1-2% din totalitatea malignităţilor ginecologice. Survin mai frecvent la femeia vârstnică (vârsta medie la diagnostic fiind de 60 ani) şi pot fi tratate eficient, iar descoperite în stadii precoce sunt adesea curabile. În circa 80% din cazuri, neoplazia se prezintă în stadii T1-T2 şi în circa 20% din cazuri în stadii T3-T4 [1]. ETIOLOGIE Ca şi în cancerul vulvar, virusul Papilloma uman (HPV) pare a fi un factor etiologic în unele cazuri, dar nu în toate. Neoplazia intraepitelială vaginală a fost descrisă după unele leziuni induse de virusul HIV. Fiicele pacientelor tratate cu dietilstilbestrol (DES) în primele 18 săptămâni de gestaţie prezintă un risc crescut de adenocarcinoame vaginale cu celule clare. Adenoza vaginală este prezentă la circa 45% din femeile expuse la DES iar 25% prezintă anomalii structurale uterine, cervicale sau vaginale. Aproape toate pacientele diagnosticate cu adenocarcinom vaginal cu celule clare prezintă adenoză vaginală [2]. HISTOLOGIE Carcinoamele epidermoide (spinocelulare) reprezintă 85% din totalitatea cancerelor vulvare; carcinomul in situ este în general extrem de rar la nivelul vaginului şi asociat frecvent cu un carcinom in situ al colului uterin. Alte tipuri histologice includ: adenocarcinoame, sarcoame botrioide, tumori de sinus endodermal, leomiosarcoame, fibrosarcoame, melanoame, limfoame şi tumori carcinoide [1,2]. Distincţia histologică între carcinoamele epidermoide şi adenocarcinoame este importantă, deoarece cele două tipuri reprezintă boli distincte, fiecare cu o patogeneză şi o istorie naturală diferite. CV este similar atât cu cancerul vulvar, cât şi cu cel cervical, în termenii invaziei directe în ţesuturile din jur şi metastazelor limfatice [3]. DIAGNOSTIC Sângerarea vaginală neregulată sau scurgerile apoase profuze sunt simptomele cele mai frecvente ale CV. În boala avansată survin simptome precum: durere pelvină sau lombară, transpiraţii la nivelul extremităţilor inferioare, disurie, modificări în calibrul fecalelor sau hematochezis. Cancerul vaginal ocult poate fi diagnosticat prin frotiu cito-vaginal sau colonoscopie.

2 La pacientele cu tumori voluminoase vizibile se recomandă biopsia cu pensă (examen histologic), cistoscopie, rectoscopie, echografia ganglionilor inghinali, pelvini, examen CT, IRM al ganglionilor inghinali, radiografie toracică standard. La pacientele cu histologie de adenocarcinom se va acorda atenţie altor posibile sedii primare (cancer colorectal sau cancer endometrial metastatic, sau cancerul glandelor Bartholin) [4,5]. STADIALIZARE Clasificarea clinică recomandată este sistemul TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a), rămas nemodificat din Definiţiile categoriilor T corespund stadiilor acceptate de Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică (FIGO). TABEL 3. Clasificarea TNM AJCC/UICC 2002 şi FIGO a cancerelor vaginale [6] Categoria TNM Stadiul FIGO T (tumora primară) Tx tumora primară nu poate fi determinată To fără evidenţa tumorii primare T1 I tumora limitată la vagin T2 II tumora invadează ţesuturile paravaginale, dar nu se extinde la peretele pelvin T3 III tumora se extinde la peretele pelvin T4 IVA tumora invadează mucoasa vezicii urinare sau rectală şi/sau prezintă extensie dincolo de pelvisul real Notă: prezenţa edemului bulos nu este suficientă pentru a clasifica o tumoră ca T4! M1 IVB metastaze la distanţă N (adenopatiile loco-regionale) Nx adenopatiile regionale nu pot fi determinate No fără adenopatii regionale N1 prezenţa adenopatiilor regionale M (metastazele la distanţă) Mx metastazele la distanţă nu pot fi determinate Mo fără metastaze la distanţă M1 metastaze la distanţă prezente ptnm Clasificarea patologică Categoriile pt, pn şi pm corespund categoriilor T,N şi M clinice. pno Examinarea histologică trebuie să includă 6 ganglioni inghinali; o limfadenectomie pelvină va include 10 ganglioni. Gruparea pe stadii Stadiul 0 Tis No Mo Stadiul I T1 No Mo Stadiul II T2-3 No-1 Mo Stadiul IVA T4 orice N Mo Stadiul IVB orice T orice N M1 PROGNOSTIC Prognosticul CV este mai nefavorabil decât cel al cancerelor cervicale sau vulvare. Au fost identificate supravieţuiri la 5 ani de 69% în stadiul I, 46% în stadiul II, 30% în stadiul III şi 18% în stadiul IV. Pentru tumorile în stadiile T1-T2, prognosticul este nefavorabil când tumorile sunt localizate în 2/3 superioare a vaginului. Se notează că majoritatea recidivelor survin la nivelul pelvisului. Prognosticul s-a ameliorat în ultimii ani datorită perfecţionării mijloacelor terapeutice, prin rafinarea tehnicilor de radioterapie ce implică şi brahiterapia [3,7].

3 PRINCIPII DE TRATAMENT Chirurgia are un loc limitat în tratamentul CV, radioterapia externă cu energii înalte reprezentând tratamentul de elecţie. Chimioterapia prezintă indicaţii rare (în general ca terapie de paliaţie), asemănătoare cu cele din carcinoamele de col uterin. STRATEGIE TERAPEUTICĂ Stadiul 0 (carcinom in situ) Se va avea în vedere că tumorile pot fi multifocale şi frecvent coexistă cu neoplasme de col uterin. Opţiunile terapeutice determină rezultate similare şi constă în: excizia largă cu sau fără grefă cutanată colpectomie parţială/ totală cu grefă cutanată (boala multifocală sau extinsă) chimioterapia topică intravaginală cu 5-fluorouracil (5-FU) cremă 5% instilaţii de 5-FU 5 g săptămânal, 10 săptămâni 5-FU este mai puţin eficient în tumorile cu hiperkeratoză [1,2,4]. vaporizare cu laser cu CO 2 brahiterapie intracavitară (DT 60-70Gy la mucoasă), pe întreaga suprafaţă vaginală Stadiul I Carcinoame epidermoide În cazul leziunilor superficiale (grosime < 5 mm) se recomandă: brahiterapie intracavitară (DT Gy în 5-7 zile; ganglionii pelvini şi/sau inghinali vor fi iradiaţi cu doze de Gy) excizie radicală largă sau colpectomie cu reconstrucţie vaginală în tumorile localizate în 1/3 superioară a vaginului. În cazurile în care rezecţia se face cu margini de siguranţă foarte reduse/ pozitive se va efectua RT postoperatorie. Pentru leziunile mai profunde (grosime > 5 mm) se recomandă: colpectomie radicală şi limfadenectomie pelvină ulterior, în funcţie de dorinţa pacientei, poate fi preconizată reconstrucţia vaginală. asocierea dintre brahiterapia interstiţială şi cea intracavitară (până la DT 75Gy) RT externă în asociaţie cu brahiterapia recomandată pentru tumorile puţin diferenţiate sau infiltrante ce prezintă un risc crescut de metastazare în ganglionii regionali RT externă pe ariile ganglionare pelvine sau inghinale (DT Gy) Adenocarcinoame Opţiunile terapeutice determină rezultate echivalente. Se poate recomanda [1,2,4,7]: colpectomie totală şi histerectomie cu disecţia ganglionilor pelvini (datorită diseminării subepiteliale) RT postoperatorie dacă marginile de siguranţă sunt foarte reduse/ pozitive brahiterapia intracavitară şi interstiţială în doze de Gy asocierea exciziei locale largi cu disecţia ganglionară şi brahiterapia interstiţială Stadiul II vaginale [1,2,7]. Se recomandă: asocierea de brahiterapie şi RT externă (DT Gy pe tumora primară, Gy pe ariile ganglionare pelvine şi/sau inghinale)

4 chirurgie radicală (colpectomie radicală/ exenteraţie pelvină) ± RT postoperatorie. Stadiul III vaginale [1,2,7]. Se recomandă: RT externă (DT 50 Gy în 5-6 săptămâni) asociată cu curieterapie interstiţială şi/sau intracavitară (până la DT Gy / tumora primară, şi Gy / peretele pelvin) asocierea chirurgiei cu radioterapia (rar). Stadiul IVA vaginale, şi sunt aceleaşi cu cele disponibile în stadiul III de boală [1,2,7]. Stadiul IVB Terapia standard nu este precizată. Opţiunile terapeutice sunt identice în carcinoamele epidermoide şi adenocarcinoame. Se poate lua în discuţie: RT paliativă (pentru controlul simptomelor), cu sau fără chimioterapie. includerea în eventuale studii clinice, în scopul ameliorării rezultatelor actuale. Boala recidivată În situaţia recidivei pelvine centrale se recomandă un tratament de salvare, prin exenteraţie pelvină [3]. MELANOMUL VAGINAL Melanomul mucoasei vaginale este foarte rar, dar prognosticul său este nefavorabil în numeroase cazuri. Vârsta mediană la diagnostic este de 58 ani, majoritatea pacientelor prezentându-se în stadiul Clark IV. Metastazele hematogene sunt frecvente, iar supravieţuirea la 5 ani este de numai 10%. Tratamentul cel mai frecvent necesar este exenteraţia pelvină anterioară/ posterioară/ totală pentru a obţine margini de rezecţie adecvate în jurul leziunii melanice [7,9]. SARCOMUL VAGINAL Sarcomul vaginal este extrem de rar şi în general este tratat prin asocierea rezecţiei chirurgicale cu RT postoperatorie. Rabdomiosarcomul embrionar (varianta pediatrică a sarcomului vaginal) trebuie tratat prin asocierea CHT neoadjuvante cu RT şi, în unele cazuri, cu chirurgia [7]. Bibliografie 1. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA. Cancer of the cervix, vagina and vulva. În: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: Memarzadeh S, Farias-Eisner RP, Berek JS. Gynecologic cancers. În: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004: Berek JS, Hacker NF. Practical gynecology oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Wilams & Wilkins, 2000: Dixit S, Singhal S, Baboo HA. Squamous cell carcinoma of the vagina: a review of 70 cases. Gyn Oncol 1993;48(1): Eddy GL, Marks RD, Miller MC, et al. Primary invasive vaginal carcinoma. Am J Obst Gyn 1991; 165(2): Robin LH, Wittekind Ch. Tumorile genitale feminine. În: UICC. TNM Clasificarea tumorilor maligne. 6th ed. New-York: Wiley-Liss, versiune în limba română, Editura Ministerului Sănătăţii 2005: Schink JC. Cervix, vulva, and vagina. În: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence based approach. New York: Springer, 2006: Stock RG, Chen ASJ, Seski JA. A 30-year experience in the management of primary carcinoma of the vagina: analysis of prognostic factors and treatment modalities. Gyn Oncol 1995;56: Eifel JP, Berek JS, Thigpen JT. Cancer of the cervix, vagina and vulva. În: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wikins, 2001:

5