ANOMALII ANATOMICE CORONARIENE INCIDENȚĂ POPULAȚIONALĂ, CORELAȚII CLINICE ȘI PARACLINICE

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GR. T. POPA IAȘI ANOMALII ANATOMICE CORONARIENE INCIDENȚĂ POPULAȚIONALĂ, CORELAȚII CLINICE ȘI PARACLINICE REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducător științific: Prof.dr. ARSENESCU GEORGESCU CĂTĂLINA Doctorand: Dr. RĂILEANU CEZARA-ELENA IAȘI 2011

2 CUPRINS Introducere Listă de abrevieri A. Partea generală (Stadiul actual al cunoașterii) 1.Noțiuni generale de embriologie 1.1. Embriologia formării şi dezvoltării arborelui arterial coronarian 1.2. Anomalii anatomice coronariene date embriologice 2. Anatomia arborelui arterial coronarian 2.1. Trunchiul coronarian stâng 2.2. Artera coronară descendentă anterioară (artera interventriculară anterioară) Arterele septale Arterele diagonale Arterele ventriculare drepte 2.3. Artera coronară circumflexă 2.4. Artera coronară dreaptă Ramurile atriale ale RCA Ramurile ventriculare ale RCA 2.5. Dominanța coronariană 2.6. Fluxul coronarian condiții normale și patologice 2.7. Irigarea structurilor anatomice ale inimii 3. Mecanismele adaptative ale fluxului coronarian 4. Ischemia miocardică 5. Formarea plăcii de aterom 5.1. Inflamația vasculară sistemică 5.2. Fazele evolutive ale plăcii de aterom 5.3. Placa de aterom instabilă 6. Anomalii anatomice coronariene: date anatomice 6.1. Cauze non-aterosclerotice de producere a ischemiei miocardice 6.2. Punțile miocardice Date generale Considerații anatomice și fiziopatologice, implicații clinice 6.3. Fistulele coronariene Date generale 2

3 Considerații anatomice și fiziopatologice, implicații clinice 6.4. Anomaliile anatomice de emergență coronariană Date generale Considerații anatomice și fiziopatologice, implicații clinice 6.5. Anevrismele coronariene Date generale Considerații anatomice și fiziopatologice, implicații clinice 7. Anomalii anatomice coronariene considerații generale B. Partea specială (Contribuții personale) 8. Motivația și obiectivele studiului 9. Material și metode de lucru 10. Rezultate și discuții Incidență angiografică Anomalii anatomice coronariene Date statistice generale Concluzii de etapă Simptomatologie Considerații generale Date statistice Concluzii de etapă Anomalii anatomice coronariene fără leziuni aterosclerotice asociate Anomalii anatomice coronariene fără leziuni aterosclerotice asociate date statistice Punțile miocardice Date statistice Concluzii de etapă Anomalii anatomice de emergență coronariană Date statistice Concluzii de etapă Fistulele coronariene Date statistice Concluzii de etapă Anevrismele coronariene Date statistice Concluzii de etapă 3

4 10.9. Anomalii anatomice coronariene fără leziuni aterosclerotice asociate considerații generale Concluzii de etapă Abordări terapeutice intervenționale în anomaliile anatomice coronariene discuții Anomaliile anatomice coronariene și factorii de prognostic negativ studiați Date statistice Concluzii de etapă 11. Perspectivele cercetării 12. Concluzii Bibliografie generală 4

5 MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI Consider anomaliile anatomice coronariene o patologie interesantă, atât datorită rarităţii, cunoaşterii sale insuficiente, cât şi posibilităţilor restrânse de diagnosticare în practica medicală curentă a cardiologului (necesitând laboratoare performante de investigaţie invazivă unic diagnostică), precum şi datorită simptomatologiei polimorfe (adeseori subiectivă) pe care o pot genera. Desigur, există numeroase studii efectuate de anatomo-patologi, care stabilesc o incidenţă populaţională a acestei afecţiuni, dar puţine date şi studii aprofundate în cardiologie care să indice un algoritm clar, obiectiv, de diagnostic atât clinic cât şi paraclinic, precum şi de tratament al acesteia. Majoritatea anomaliilor anatomice coronariene sunt silenţioase clinic şi, în principiu, nu afectează calitatea vieţii, dar nu trebuie ignorat faptul că pot avea drept primă manifestare moartea subită, existând în acest sens numeroase cazuri descoperite la atleţi si la cei de vârstă tânără. Asociată sau nu altor malformaţii, o anomalie coronariană semnificativă hemodinamic poate genera fenomene de ischemie miocardică, insuficienţă cardiacă, sincope, aritmii şi chiar moarte subită, ceea ce determină o explorare mai aprofundată a acestei patologii. Studiile raportate nu au putut stabili diferenţe de incidenţă în funcţie de sexul pacienţilor examinaţi şi nu există date definitive raportate în ceea ce priveşte o predispoziţie familială clară. Studiile imagistice non invazive existente utilizate, precum radiografia toracică, echocardiografia, rezonanţa magnetică nucleară sau computer-tomografia pot orienta spre un diagnostic, dar explorarea cu cea mai mare fidelitate rămâne angiografia, care poate obiectiva în mod cert patologia, metoda de tratament şi evoluţia în timp, motiv pentru care aceasta investigaţie a fost preferată ca punct de plecare al acestui studiu. Mecanismele de producere a ischemiei miocardice sunt în general postulate de studiile de specialitate efectuate în domeniu, anomalia atrăgând totuşi mai mult atenţia medicinei legale decât cardiologiei (datorită şi incidenţei semnificative de moarte subită studiată), ceea ce indică necesitatea unor cercetări mai amănunţite a 5

6 patologiei, atât din punct de vedere al substratului ischemic, cât şi al manifestărilor clinice subjacente. Există o multitudine de factori de risc în producerea fenomenelor de ischemie miocardică recunoscuţi, studiaţi şi bine abordaţi în practica medicală curentă, care cresc prognosticul negativ al subiectului, fără a fi îndeajuns de bine cunoscute mecanismele implicate şi importanţa acestora în amplificarea manifestărilor patologiei de fond. Am considerat acest studiu necesar în vederea alcătuirii unui algoritm clinic şi paraclinic de diagnostic, prevenţie şi tratament al bolii ischemice de etiologie non aterosclerotică asociată unor factori de risc cu prognostic vital. MATERIAL ŞI METODE DE LUCRU Datorită rarităţii patologiei în practica medicală, am realizat iniţial un studiu retrospectiv, bazat pe analizarea unui număr de 8772 coronarografii (proceduri diagnostice) efectuate pe o perioadă de aproximativ 8 ani în Laboratorul de Cardiologie Intervenţională din cadrul Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M. Georgescu Iaşi. Explorarea invazivă angiografică a constituit investigaţia de bază a acestei cercetări datorită faptului că reprezintă metoda goldenstandard de identificare a anomaliilor anatomice coronariene şi, în plus a fost metoda cea mai utilizată de diagnostic în studiile din literatură consultate. În plus, explorarea angiografică a constituit suportul de bază deoarece nu s-au putut utiliza pentru această cercetare alte investigaţii cu scop diagnostic, precum computer tomografia toracică sau rezonanţa magnetica nucleară. Anomaliile anatomice coronariene incluse în acest studiu au fost: - punţile miocardice - anomaliile anatomice de emergenţă coronariană - fistulele coronariene - anevrismele coronariene. 6

7 Am preferat includerea în cercetare a tuturor acestor subtipuri şi plecind de la ideea că fiecare dintre ele poate fi silenţioasă clinic sau poate avea probabilitate mare de manifestare ca boală ischemică, ceea ce a constituit unul din obiectivele acestei lucrări. În această lucrare, am preferat abordarea punţilor miocardice ca anomalie anatomică şi nu variantă a normalului, prevalându-mă de faptul că severitatea compresiei exercitate de acestea, angulaţia obiectivată şi riscul mare de mortalitate deja studiat sunt argumente suficient de justificate deja în literatură pentru a efectua această încadrare. În aceste condiţii, au fost selectate pentru acest studiu doar acele punţi miocardice care s-au dovedit a fi simptomatice în ceea ce priveşte fenomenele de angină pectorală şi insuficienţă cardiacă, toate exercitând o compresie de severitate minimă 40%. Anomaliile anatomice de emergenţă coronariană au fost studiate atât din punct de vedere al clasificărilor anatomice şi angiografice (care le subîmpart în categoriile de majore şi minore), dar şi din perspectiva impactului hemodinamic creat (manifestări clinice şi paraclinice). Fistulele coronariene, recunoscute în literatura drept anomalii anatomice de importanţă majoră au fost cercetate din perspectiva etiologiei prezentate (fistule congenitale sau câştigate) precum şi a manifestărilor de ischemie miocardică şi de insuficienţă cardiacă generate. În ceea ce priveşte subgrupul anevrismelor coronariene, cercetarea a ţintit precizarea etiologiei lor (anevrisme congenitale sau câştigate), localizarea şi patologiile conexe proprii (precum bolile inflamatorii). Nu în ultimul rând s-a urmărit şi procentul de asociere a anomaliilor anatomice coronariene cu boala aterosclerotică drept promotor al fenomenelor de ischemie miocardică şi de insuficienţă cardiacă, având în vedere probabilitatea de agravare a tabloului clinc indus de anomalia anatomică în sine şi de prevalenţa mare a acestui tip de patologie în populaţia generală. Ulterior, anomaliile coronariene obiectivate au fost analizate retrospectiv pentru stabilirea unor corelaţii clinice şi paraclinice în ideea alcătuirii unui algoritm diagnostic premergător explorării angiografice: -simptomatologie 7

8 -traseu electrocardiografic -echocardiografie -proba de efort În această lucrare s-a ţinut cont şi de posibilitatea ca anomalia anatomică coronariană (conform datelor furnizate de literatură) să fie silenţioasă din punct de vedere clinic, acest algoritm de studiu putând oferi date suplimentare asupra probabilităţilor variate de manifestare în diverse circumstanţe. În acest scop, pentru o mai bună stadializare a posibilităţilor de manifestare a anomaliilor anatomice coronariene în cadrul populaţiei generale purtătoare de afecţiune cardiovasculară, am utilizat urmatoarea schemă de cercetare: a.incidenţa angiografică populaţională a anomaliilor anatomice coronariene b.manifestări clinice c.implicaţii paraclinice d.ierarhizarea simptomatologiei clinice prezentate de pacienţii din lotul menţionat Factorii de risc cu prognostic negativ au fost în cele din urmă selectaţi în strânsă corelaţie cu prevalenţa patologiei atât cardiace cât şi a celor asociate cu care se confruntă în general Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M. Georgescu Iaşi, din arhiva căruia s-a efectuat acest studiu. În acest sens, în cadrul factorilor de prognostic negativ au fost identificate şi stadializate următoarele afecţiuni: 1. Dislipidemiile 2. Hipertensiunea arterială esenţială 3. Diabetul zaharat 4. Malformaţiile cardiace congenitale şi cardiomiopatiile hipertrofice 5. Valvulopatiile câştigate 6. Tulburările de ritm şi conducere 7. Anemiile Entităţile aprofundate în această cercetare drept factori de prognostic negativ în asociere cu anomaliile anatomice coronariene au fost alese conform următoarelor principii: - prevalenţa înaltă în cadrul populaţiei generale; 8

9 - mecanisme proprii de promovare şi întreţinere a fenomenelor de ischemie miocardică şi de insuficienţă cardiacă; - participarea la apariţia bolii aterosclerotice. Incidență angiografică REZULTATE ŞI DISCUŢII În urma studiului retrospectiv efectuat în Laboratorul de Cardiologie Invazivă al Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M. Georgescu Iaşi pe un număr de 8772 coronarografii am identificat un număr de 159 cazuri de anomalii anatomice coronariene. Incidenţa angiografică în cadrul populaţiei purtătoare de afectare cardiovasculară obiectivată pentru acest tip de patologie a fost de 1,81%, procent care se încadrează în datele raportate în literatura de specialitate. 9,4% 13,2% 49,7% 27,7% fistule punţi musculare anomalii de emergenţă anevrisme coronariene Distribuţia cazurilor pe tipuri de anomalii anatomice coronariene 9

10 nr.cazuri În cadrul celor 159 cazuri de anomalii anatomice coronariene au fost explorate în acest studiu: - 21 cazuri de fistule coronariene (13,20%); - 44 cazuri de anomalii anatomice de emergenţă coronariană (27,60%), dintre care prevalenţa a fost reprezentată de originea LCX din RCA 18 cazuri (40,90% din anomaliile de emergenţă coronariană obiectivate); - 79 cazuri de punţi musculare (49,68%); - 15 cazuri de anevrisme coronariene (9,43%). Date statistice generale Pe ani de studiu se remarcă o tendinţă uşor crescătoarea numărului de cazuri cu anomalii anatomice-coronariene (y=13,71+1,37x), evidenţiind un prognostic de aproximativ 26 de cazuri pentru anul anomalii anatomice-coronariene coronarografii Linear (anomalii anatomice-coronariene) y = 28,69x + 967,39 R² = 0, y = 1,369x + 13,714 R² = 0, Distribuţia anuală şi tendinţa anomaliilor anatomice-coronariene raportat la total coronarografii Deoarece Laboratorul de Cardiologie Intervenţională din cadrul Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M. Georgescu Iaşi realizează un număr aproximativ constant de coronarografii anual, se înregistrează o tendinţă aproximativ 10

11 constantă a acestor afecţiuni (y=967, ,69x) în perioada viitoare. Raportat la totalul coronarografiilor efectuate, prevalenţa anomaliilor anatomice-coronariene, pe ani de studiu, evidenţiază următoarele aspecte: - cea mai mare prevalenţă se înregistrează în anul 2009 (2,4%); - cea mai mică prevalenţă se înregistrează în anul 2004 (1,4%) ,7 2,5 2 1,5 1 1,5 1, ,4 0,5 0 1, , Prevalenţa anomaliilor anatomice coronariene din total coronarografii Comparativ cu datele raportate de Anuarul de Statistică Sanitară a României (2010), se remarcă o incidenţă a anomaliilor anatomice -coronariene, faţă de afectarea aparatului circulator cu două vârfuri de frecvenţă: ,4% şi %, însă distribuţia nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (χ 2 =3,95; GL=1; p=0,786). 11

12 % anomalii anatomice coronariene din total coronarografii patologie aparat circulator din total cazuri noi Distribuţia anomaliilor anatomice coronariene comparativ cu afectarea aparatului circulator Concluzii de etapă Având în vedere că explorarea angiografică este mult limitată ca arie de explorare atât datorită indicaţiilor sale cât şi suportului logistic, nu se poate afirma cu certitudine procentul clar populaţional al subiecţilor purtatori de anomalii anatomice coronariene. Trebuie menţionat faptul că majoritatea anomaliilor anatomice coronariene identificate în această lucrare (159 de cazuri cercetate pe o perioadă de opt ani) se încadrează în subgrupul celor clasificate drept minore datorită impactului hemodinamic redus pe care îl produc, precum şi al simptomatologiei generate. SIMPTOMATOLOGIE Date statistice Simptomatologia generală înregistrată la cazurile cu anomalii anatomice-coronariene a evidenţiat cu precădere angina pectorală (52,2%) şi insuficienţa cardiacă (24,5%). Patologia polimorfă s-a observat la 23,3% dintre cazurile cu anomalii anatomice coronariene. 12

13 % Prevalenţa semnificativă statistic a anginei pectorale în lotul de 159 subiecţi studiaţi argumentează o dată în plus că anomaliile anatomice coronariene generează ischemie miocardică manifestă atât prin mecanisme proprii, cât şi adjuvante , ,5 23,3 0 angină pectorală insuficienţă cardiacă simptomatologie polimorfă Distribuţia cazurilor în funcţie de simptomatologia înregistrată Având în vedere că patologia studiată se încadrează mai mult în subgrupul de anomalii anatomice coronariene etichetate drept minore datorită impactului hemodinamic mai slab pe care îl generează, se poate afirma că procentul identificat în ceea ce priveşte fenomenele de insuficienţă cardiacă este mult subestimat. Concluzii de etapǎ În cercetarea efectuată pe cei 159 de subiecţi purtători de anomalie anatomică coronariană s-au întâlnit toate formele de manifestare ale ischemiei miocardice, plecând de la angina pectorală stabilă şi culminând cu infarctul miocardic acut, fără ca acest rezultat să fie influenţat semnificativ de tipul anomaliei sau de gradul severitate prezentat (majoră sau minoră). Pricipiul de bază în generarea simptomatologiei clinice de angină pectorală este oferit de perturbarea fluxului sanguin coronarian în diastolă prin mecanisme diferite, proprii fiecărui subtip de anomalie anatomică coronariană. 13

14 Deşi procentul simptomatologiei polimorfe obţinut în această cercetare nu este unul de neglijat (23,27% dintre subiecţi), consider că la acest tip de manifestare a anomaliei coronariene a contribuit în mod semnificativ şi asocierea altor afectări cardiovasculare, precum şi unii factori de risc menţionaţi. ANOMALII ANATOMICE CORONARIENE FĂRĂ LEZIUNI ATEROSCLEROTICE ASOCIATE Date statistice Din totalul de 159 de cazuri selectate, au fost obiectivate 49 cazuri (30,81%) de anomalii anatomice coronariene simptomatice, dar fără leziuni aterosclerotice asociate. În cadrul celor 49 cazuri de anomalii anatomice coronariene simptomatice, dar fără leziuni aterosclerotice asociate, au fost identificate: - 31 cazuri de punţi miocardice (63,26%); - 9 cazuri de anomalii anatomice de emergenţă coronariană (18,36%); - 7 cazuri de fistule coronariene (14,28%); - 2 cazuri de anevrisme coronariene (4,08%) 4% 19% 14% 63% punți miocardice emergență coronariană fistule coronariene anevrisme Prevalența anomaliilor anatomice coronariene fără leziuni aterosclerotice asociate 14

15 % Proporţia pe tipuri de anomalii nu prezintă diferenţe semnificative (χ 2 =7,06; GL=3; p=0,07): - 19,4% în cazul punţilor musculare; - 5,7% în cazul anomaliilor de emergenţă; - 4,4% în cazul fistulelor; - 1,3% dintre pacienţii cu anevrism coronarian 20 19, ,7 4,4 0 1,3 punţi miocardice emergenţă fistule anevrisme Ponderea cazurilor fără leziuni ateroslerotice asociate În concluzie, se remarcă frecvenţa mai mare a punţilor musculare (30,2%) şi a anomaliilor de emergenţă (22%) cu leziuni asociate. Anomalie Fără leziuni asociate Cu leziuni asociate n % n % Punţi musculare 31 19, ,2 Anomalii de emergenţă 9 5, ,0 Fistule 7 4,4 14 8,8 Anevrism coronarian 2 1,3 13 8,2 Distribuţia cazurilor cu anomalii anatomice coronariene în funcţie de leziunile aterosclerotice asociate 15

16 În ceea ce priveşte asocierea cu alţi factori de risc cu prognostic negativ abordaţi în acest studiu, la cei 110 pacienţi cu leziuni aterosclerotice asociate s-a remarcat un cumul de aproximativ 3 factori de risc asociaţi, raportul numărului de pacienţi cu patologii asociate raportat la numărul de pacienţi cu leziuni a fost de 2,7 / 1. În funcţie de tipul de anomalie anatomică coronariană identificată s-au observat mai mult de 3 factori de risc asociaţi în cazul fistulelor şi 2-3 factori de risc în cazul celorlalte anomalii. Anomalie Număr patologii asociate Număr pacienţi cu leziuni asociate Număr factori de risc Punţi musculare ,1 Anomalii de emergenţă ,3 Fistule ,1 Anevrism coronarian ,4 Total ,7 Cumulul factorilor de risc în anomaliile anatomice-coronariene la pacienţii cu leziuni ateroslerotice asociate Probabil ca şi asocierea destul de importantă a anomaliei anatomice coronariene cu prezenţa factorilor de risc cu prognostic negativ a contribuit la lărgirea lotului de subiecţi care asociau boală aterosclerotică cornariană obiectivată angiografic. Concluzii de etapă În urma cercetării efectuate pe lotul de 159 de subiecţi, asociind datele deja existente în literatura de specialitae, se poate afirma că anomaliile anatomice coronariene sunt capabile să determine ischemie miocardică de etiologie non-aterosclerotică prin mecanisme fiziopatologice diverse, proprii fiecăreia din cele patru entităţi abordate în această lucrare. Deşi adesea neglijate ca entitate clinică, ridicând reale probleme de diagnostic şi tratament, punţile miocardice reprezintă o cauză certă de boală coronariană non aterosclerotică, cu modalităţi diverse de manifestare. 16

17 Probabil că prevalenţa clară a punţilor miocardice în acest lot de pacienţi este explicată şi prin cazuistica importantă reprezentată de către acestea (79 subiecţi) în cadrul totalului de 159 anomalii anatomice coronariene identificate. Întrucât se înregistrează un procent semnificativ statistic (18,36%) în rândul anomaliilor anatomice de emergenţă coronariană, se poate afirma că acest subgrup reprezintă un promotor al bolii ischemice non-aterosclerotice. În ceea ce priveşte subgrupul anevrismelor coronariene, numărul ridicat de cazuri cu leziuni aterosclerotice asociate (13 subiecţi din totalul de 15 cazuri identificaţi cu acest tip de anomalie) se încadrează în datele cunoscute din literatură, care citează o frecvenţă de asociere a acestora cu boala coronariană aterosclerotică în proporţie de minim 50%. PUNŢILE MIOCARDICE Date statistice Din totalul celor 159 cazuri obiectivate în cadrul studiului, punţile miocardice au reprezentat majoritatea anomaliilor anatomice coronariene 79 subiecţi (49,68%). În ceea ce priveste distribuţia punţilor miocardice în funcţie de localizare,acest tip de anomalie cercetat prezintă următoarea statistică: localizare preponderent LAD II+III (93,7%) 6,33% 93,67% LAD II+III LAD I Prevalența localizării punților miocardice 17

18 Toate anomaliile pe punţi miocardice au fost solitare (100%). Severitatea compresiei sistolice exercitate asupra lumenului vascular de către acest tip de anomalie a variat între 40-80% în cadrul cazurilor selectate pentru acest studiu, şi, s-au înscris în proporţiile raportate de literatura de specialitate. Din punct de vedere statistic se remarcă următorul aspect: cele 5 cazuri cu localizare LAD I au avut severitate crescută în proporţie de 100%, în timp ce numai 10,8% dintre cazurile cu localizare LAD II+III au avut un grad de severitate ce se apropia de pragul maxim (χ 2 =21,0; GL=1; p=0,000005) LAD I 5 8 severitate crescuta severitate redusa severitate crescuta LAD II+III severitate redusa Ponderea cazurilor cu anomalii anatomice coronariene cu localizare pe punţile musculare în funcţie de gradul de severitate Concluzii de etapă Pentru a evita pe cât posibil controversele din literatură existente asupra acestei entităţi, în acest studiu au fost incluse doar acele anomalii care au exercitat din punct de vedere angiografic o compresie sistolică minimă de 40%, gradul maxim de compresie exercitat înregistrat fiind de 80%. Toate punţile miocardice identificate în această lucrare au fost solitare, neobiectivându-se cazuri de localizări multiple, fapt care poate infirma varianta anatomică a profilului coronarian normal. 18

19 Localizarea preponderentă la nivelul segmentelor II şi III corespunde celei înregistrate în datele din literatură, fiind teoretic mai puţin generatoare de fenomene de ischemie miocardică spre deosebire de localizarea proximală (segmentul I), la care întreg teritoriul miocardic din aval este compromis, mai ales în cazul dominanţei stângi a patului coronarian. Manifestarea clinică predominantă a fost simptomatologia dureroasă, corespunzând atât descrierii tipice a ischemiei miocardice (cu grade variind de la formele stabile, de efort, până la angina pectorala instabilă), dar şi date anamnestice orientând către descrieri atipice. Din punct de vedere al traseului electrocardiografic, inclusiv în cadrul probei de efort, nu s-a putut efectua o stadializare clară a modificărilor cercetate, dar se pare că tendinţa punţilor musculare localizate la nivelul LAD este de provoca elemente paraclinice de ischemie miocardică preponderent în teritoriul infero-lateral. Aspectul echocardiografic nu a comportat modificări majore în cadrul studiului efectuat asupra punţilor miocardice. Acest tip de anomalie este capabilă să promoveze fenomene de ischemie miocardică printr-un cumul de mecanisme fiziopatologice proprii, dintre care se remarcă: îngustarea fiziologică a patului distal, compresie crescută pe lumen vascular mic, flux coronarian redus în aval de punte şi cresterea agregabilităţii în patul distal. Întrucât în acest studiu nu au fost identificate localizări multiple coronariene sau asocieri semnificative statistic cu cardiomiopatia hipertrofică şi plecând de la premiza generării de simptomatologie adeseori zgomotoasă, precum şi posibilitatea de dezvoltare în timp a unei leziuni aterosclerotice coronariene, m-a determinat să încadrez acest tip de patologie în entitatea de anomalie anatomică coronariană. ANOMALII ANATOMICE DE EMERGENŢĂ CORONARIANĂ Din totalul celor 159 cazuri obiectivate în cadrul studiului, au fost identificaţi 44 subiecţi (27,60%) cu anomalii anatomice de emergenţă coronariană. 19

20 Tipul anomaliei Număr înregistrat Grad de severitate Origine a LCX din RCA 18 minoră LCX din sinusul Valsalva drept 8 minoră Origine comună a LCX, RCA din sinusul Valsalva drept Ostium separat al LCX din peretele aortei 2 minoră 2 minoră LAD, LCX cu ostiumuri separate 3 minoră Origine comună a LAD, LCX, RCA din sinusul Valsalva drept LM cu origine în sinusul Valsalva drept 1 majoră 2 minoră Origine a LAD din RCA 2 minoră Origine a RCA din sinusul Valsalva stâng RCA cu ostium deasupra sinusului Valsalva stâng şi RCA 2 minoră 1 minoră Origine a RCA din LM 1 minoră Anastomoză aberantă între LCX 1 minoră Origine aberantă a LM din AP 1 majoră Distribuţia anomaliilor coronariene de emergenţă în studiul efectuat Date statistice Conform datelor statistice obţinute în studiul efectuat, pe subgrupul de 44 cazuri cercetate, anomaliile de emergenţă au predominat în secţiunea LCX din RCA (40,9%), în rest distribuţia a fost scăzută în LCX din sinus Valsalva drept (18,2%) şi ponderi foarte scăzute în celelalte localizări: de la 2,3% până la 6,8%. 20

21 anomalii de emergenţă LM din AP 2,3 anastamoză LCX-RCA RCA din LM RCA cu ostium deasupra sinusului Valsalva stâng RCA din sinusul Valsalva stâng LAD din RCA LM din sinusul Valsalva drept LCX, LAD, RCA cu origine comună din sinusul Valsalva drept LCX-LAD cu ostimuri separate LCX cu ostium separat din peretele aortei origine comună LCX-RCA din sinusul Valsava drept 2,3 2,3 2,3 4,5 4,5 4,5 2,3 6,8 4,5 4,5 LCX din sinusul Valsava drept 18,2 LCX din RCA 40, Distribuţia anomaliilor de emergenţă în funcţie de localizare Concluzii de etapă Conform datelor statistice obţinute în studiul efectuat, pe subgrupul de 44 cazuri cercetate, anomaliile de emergenţă au predominat în secţiunea LCX din RCA (40,9%), în rest distribuţia a 21

22 fost scăzută în LCX din sinus Valsalva drept (18,2%) şi ponderi foarte scăzute în celelalte localizări: de la 2,3% până la 6,8%. Faptul că ponderea importantă în acest subgrup este reprezentată de anomalia de emergenţă a LCX din RCA se explică prin datele oferite de literatură, care afirmă că acest tip de anomalie este cea mai comună formă de aberanţă de origine întâlnită în explorarea angiografică. Emergenţa LCX din RCA este considerată o anomalie coronariană clasificată drept minoră datorită impactului hemodinamic creat, aberanţa de origine a vasului fiind compatibilă cu supravieţuirea, dar conform cercetării de faţă prezintă mecanisme proprii de promovare a fenomenelor de ischemie miocardică. Din punct de vedere a simptomatologiei studiate, manifestarea clinică pricipală a fost ischemia miocardică, atât sub forme tipice, cât şi atipice. Au fost întâlnite cazuri şi de insuficienţă cardiacă, o ierarhizare finală a simptomatologiei declanşată de anomalie per se neputând a fi efectuată ulterior, având în vedere patologia asociată în unele situaţii (valvulopatii, malformaţii cardiace congenitale). Traseul electrocardiografic, prin aspectul său adeseori polimorf la subiecţii din lotul de studiu nu a putut reprezenta un criteriu de diagnostic orientativ asupra anomaliei anatomice de emergenţă coronariană care să preceadă explorarea angiografică. Preponderent, modificările de traseu electrocardiografic au fost înregistrate în teritoriul infero-lateral, acest fapt corelându-se în mod cert cu prevalenţa mare a anomaliei de emergenţă a LCX din RCA. Aspectul echocardiografic înregistrat în cazul anomaliilor anatomice de emergenţă coronariană nu a reprezentat un criteriu de diagnostic de certitudine, premergător explorării invazive, deoarece în cadrul acestei cercetări puțini dintre subiecţi nu a fost identificat prin intermediul acestei metode. În plus, patologia variată asociată acestei afecţiuni nu a permis o evidentiere clară a etiologiei modificarilor echocardiografice surprinse. Anomaliile anatomice de emergenţă coronariană sunt capabile să promoveze prin mecanisme fiziopatologice proprii fenomene de ischemie miocardică şi de insuficienţă cardiacă prin intermediul traiectului anatomic aberant care prezintă pe diferite teritorii zone de compresie şi angulaţie ce determină perturbarea de flux sanguin. În cadrul anomaliilor anatomice cercetate în acest subgrup am evidenţiat 9 cazuri (18,36%) fără leziuni aterosclerotice coronariene 22

23 asociate, dar cu fenomene de ischemie miocardică documentată clinic şi paraclinic, fapt ce pledează pentru încadrarea acestora în cauzele de producere a anginei pectorale. În lucrarea prezentă se înregistrează ca mare majoritate a anomaliilor anatomice de emergenţă coronariană cele clasificate în literatura de specialitate drept minore, reprezentând cam o treime din totalul anomaliilor identificate în cadrul studiilor de specialitate efectuate. FISTULELE CORONARIENE Pe parcursul studiului am identificat 21 cazuri de fistule coronariene (13,20%) din totalul de 159 subiecţi examinaţi), cu diferite camere de drenaj. În totalul acestor anomalii anatomice coronariene au fost obiectivate diferite tipuri de distribuţie. Tip de fistulizare Număr identificat Clasificare anatomică D I şi VS 2 coronaro-camerală LAD AP 7 coronaro-arterială Multiple fistule LAD - VS 1 coronaro-camerală LAD VD 1 coronaro-camerală Prima septală - VD 1 coronaro-camerală IB AS 1 coronaro-camerală Fistulizări multiple în VS 2 coronaro-camerală Fistulizări multiple în AP 1 coronaro-arterială LM AP 1 coronaro-arterială RCA AD 1 coronaro-camerală RCA LCX - AP 1 coronaro-arterială RCA AP 1 coronaro-arterială LAD SIV - VS 1 coronaro-camerală Distribuţia tipurilor de fistule coronariene identificate în studiul efectuat 23

24 Date statistice În ceea ce priveşte totalul de 21 cazuri de fistule coronariene identificate în cadrul lotului total de 159 subiecţi identificaţi cu anomalii anatomice coronariene pe baza studiului retrospectiv efectuat asupra a 8772 coronarografii desfăşurat pe o perioadă de aproximativ opt ani pe cazuistica studiată localizarea fistulei cea mai frecvent întâlnită a fost LAD-AP (33,3%). fistule coronariene LAD,SIV-VS RCA-AP RCA-LCX-AP RCA-AD LM-AP 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 multiple 14,3 IB-AS între prima septală şi VD LAD-VS multiple LAD-VS 4,8 4,8 4,8 4,8 LAD-AP între DI şi VS 9,5 % 33, Distribuţia fistulelor coronariene în funcţie de localizare 24

25 În cadrul studiului efectuat pe subgrupul de 21 cazuri de subiecţi identificaţi cu acest tip de anomalie anatomică coronariană, conform datelor obţinute, au fost obiectivate 10 cazuri de fistule coronaro-camerale şi 11 cazuri de fistulizare coronaro-arterială. 52% 48% fistule coronaro-camerale fistule coronaro-arteriale Distribuția fistulelor coronariene pe tip de drenaj Nu s-a putut efectua o stadializare a simptomatologiei obiectivate (angină pectorală, insuficienţă cardiacă, acuze polimorfe) ca repartizare per tip de comunicare fistuloasă coronariană. Acest fapt demonstrează încă o dată că în cadrul entităţii de anomalie anatomică coronariană, fistulele coronariene, indiferent de tipul de comunicare prezentat, sunt capabile prin mecanisme proprii să genereze fenomene de ischemie miocardică. În studiul de faţă, toate fistulele coronariene identificate la cei 21 de subiecţi incluşi au fost anomalii congenitale. Nu s-au putut obiectiva cazuri de anomalii anatomice coronariene câştigate. În lotul de 21 de subiecţi cercetaţi au fost întâlnite atât cazuri de fistulizare coronariană unică (16 cazuri), cât şi situaţii de fistulizare multiplă (5 subiecţi) fără a putea identifica o pondere clară a distribuţiei înregistrate per aberanţă de drenaj. 25

26 24% 76% fistulizare coronariană unică fistulizare multiplă Prevalența tipurilor de fistulizare unice și multiple Concluzii de etapă Pe cazuistica studiată localizarea fistulei cea mai frecvent întâlnită a fost LAD-AP (33,3%). Ponderea importantă a acestui tip de fistulizare coronariană între LAD şi AP se corelează cu datele regăsite în literatură, care raportează acest tip de anomalie anatomică coronariană drept cea mai frecventă aberanţă de drenaj întâlnită în cadrul cercetărilor efectuate. Simptomatologia descoperită a fost polimorfă, predominând ischemia miocardică atât sub forme tipic descrise, cât şi atipică, urmata de fenomenele de insuficienţă cardiacă. Intrucât în cazul acestei anomalii dispneea descrisă de unii pacienţi poate reprezenta un echivalent de angina pectorală, a fost dificilă o stadializare a manifestarilor clinice. Nu am insistat asupra aspectului electrocardiografic, datorită neincluderii sale în criteriile de diagnostic orientativ asupra fistulelor coronariene. Au existat foarte puţine cazuri (nesemnificative statistic) de identificare a acestei anomalii prin intermediul examenului echocardiografic. Mecanismele fiziopatologice prin care fistulele coronariene produc fenomene de ischemie miocardică reprezintă un cumul de 26

27 factori multipli, dintre care se evidenţiază: dimensiunea şi numărul fistulizărilor, camera de drenaj a anomaliei, artera coronară implicată şi asocierea frecventă cu alte afectări cardiovasculare. În cadrul celor 21 de cazuri de fistule coronariene (13,20% din totalul anomaliilor identificate), au fost obiectivate 7 cazuri (14,48% din cei 159 de subiecţi studiaţi) fără leziuni aterosclerotice asociate, dar cu ischemie miocardică documentată clinic sau paraclinic, un argument în plus că acest tip de anomalie anatomică coronariană este capabilă să genereze perturbări ale fluxului sanguin coronarian, cu impact hemodinamic. Acest fapt demonstrează încă o dată că în cadrul entităţii de anomalie anatomică coronariană, fistulele coronariene, indiferent de tipul de comunicare prezentat, sunt capabile prin mecanisme proprii să genereze fenomene de ischemie miocardică. ANEVRISMELE CORONARIENE Date statistice Din totalul de 159 anomalii anatomice coronariene se evidenţiază 15 cazuri de anevrisme coronariene (9,43%). În cadrul acestor anomalii anatomice coronariene minore au fost obiectivate diferite tipuri de distribuţie şi anume: - 8 cazuri situate pe LAD; - 1 caz localizat pe LCX; - 5 cazuri pe RCA; - 1 caz de anevrism de LM. Se poate afirma din punct de vedere statistic ca localizarea cea mai frecventă a acestui tip de anomalie coronariană minoră a fost la nivelul LAD (53,3%) şi pe RCA (33,3%). Din punct de vedere a datelor statistice obţinute în privinţa localizării anevrismelor coronariene, cele din acest studiu nu se corelează cu raportările din literatură, care indică o prevalenţă mai mare a obiectivării angiografice a acestui tip de anomalie la nivelul RCA sau al LCX. 27

28 7% 33% 53% 7% LAD LCX RCA LM Distribuția de localizare a anevrismelor coronariene Datele statistice obţinute ar putea fi explicate prin faptul că studiile consultate din literatură se referă preponderent la anevrismele coronariene congenitale, ceea ce nu a putut constitui subiectul acestei lucrări din motivele cazuisticii incluse. Concluzii de etapă Din lotul de 15 subiecţi identificaţi cu acest tip de anomalie coronariană şi inclusi în cercetarea prezentă, cu excepţia a 2 cazuri de anevrisme coronariene fără leziuni aterosclerotice asociate, restul de 13 cazuri au prezentat aspectul angiografic de dilatare majoră poststenotică. Rezultatul disproporţionat al localizării în comparaţie cu studiile deja efectuate poate fi explicat atât prin cazuistica precară (doar 15 anevrisme coronariene), cât şi prin ponderea importantă a anomaliilor câştigate (dilatări anevrismale post-stenotice). Datorită procentului semnificativ statistic de asociere cu boală aterosclerotică documentată clinic şi ulterior angiografic, nu s-a putut efectua o stadializare a modificărilor aspectului electrocardiografic şi echocardiografic produse doar de acest tip de anomalie anatomică. Nu au fost obiectivaţi în această lucrare alţi factori precipitanţi în apariţia anevrismelor coronariene câştigate, precum disecţia 28

29 coronariană, traumatismele, embolia coronariană micotică, boli infecţioase (incluzând sifilisul), boala Kawasaki, arterita Takayashu, sindromul Marfan, sindromul Ehlers Danlos şi alte afectări sistemice (poliarterita, sclerodermia). Mecanismele fiziopatologice prin care anevrismele coronariene produc ischemie miocardică derivă din însăşi aspectul anatomic al anomaliei, care prezintă inegalitate de lumen vascular. Din totalul de 15 cazuri de anevrisme coronariene, au fost obiectivate doar 2 cazuri fără leziuni aterosclerotice asociate, dar cu ischemie miocardică documentată, permiţând astfel includerea acestui subgrup de anomalii anatomice coronariene în cadrul factorilor precipitanţi de boală ischemică cu etiologie nonaterosclerotică. ANOMALIILE ANATOMICE CORONARIENE ŞI FACTORII DE PROGNOSTIC NEGATIV STUDIAŢI Date statistice Din totalul de 159 anomalii anatomice coronariene identificate prin studiul retrospectiv a 8772 coronarografii diagnostice efectuate pe o perioadă de aproximativ 8 ani în Laboratorul de Cardiologie Intervenţională al Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M. Georgescu Iaşi, principalii factori de risc identificaţi ca frecvenţă în cazul anomaliilor anatomice coronariene au fost: - dislipidemiile 54,7%; - HTA 37,7%; - tulburări de ritm şi conducere 28,9%; - valvulopatii câştigate 28,3%; - diabet zaharat 17%; - malformaţii cardiace şi valvulopatii congenitale; cardiomiopatie hipertrofică 11,3%; - anemii 7,5%. 29

30 dislipidemie HTA DZ cardiomiopatie hipertrofica valvulopatii castigate tulburari de ritm si conducere anemii fara leziuni asocciate ,7 37, ,3 28,3 28,9 7,5 30,8 Ponderea factorilor de risc identificaţi în anomaliile anatomice coronariene DISLIPIDEMIILE Repartiţia asocierii cu dislipidemia per cazuistică cercetată nu a fost uniformă din punct de vedere statistic, astfel înregistrânduse: - 40 cazuri de punţi miocardice (45,97% din totalul de 87 cazuri); - 26 asocieri cu anomalii anatomice de emergenţă coronariană (29,88%); - 11 cazuri de fistule coronariene (12,64%); - 10 cazuri de anevrisme coronariene (11,49%). Pe cazuistica studiată, distribuţia cazurilor cu dislipidemie a fost mai frecventă la cazurile cu anomalii pe punţile musculare (25,2%) şi anomaliile de emergenţă (16,4%), însă din punct de vedere statistic, aceste distribuţii nu au fost semnificative (χ 2 =1,78; GL=3; p=0,619). 30

31 % 30 25,2 24, ,4 11,3 10 6,3 6,9 6,33,1 0 fără dislipidemie punţi miocardice emergenţă fistule anevrisme cu dislipidemie Distribuţia cazurilor cu dislipidemie în funcţie de tipul anomaliilor anatomice coronariene Pe tipuri de anomalii, s-au remarcat următoarele aspecte: - s-au evidenţiat 40/79 dintre cazurile cu punţi miocardice au prezentat şi dislipidemie (50,6%); - 26/44 (59,1%) dintre cazurile cu anomalii de emergenţă au avut dislipidemie; 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% punţi miocardice emergenţă fistule anevrisme fără dislipidemie cu dislipidemie Ponderea dislipidemiilor din totalul anomaliilor anatomice coronariene 31

32 - în cazul pacienţilor cu fistule, s-au înregistrat 11/21 cazuri cu dislipidemie (52,4%); - anevrismul s-a asociat cu dislipidemia la 10/15 cazuri (66,7%). Ponderea mare a asocierii acestui factor de risc cu prezenţa punţilor miocardice poate fi explicată prin prezenţa masivă a acestui tip de anomalii în lotul identificat (79 cazuri din ,68%). Matricea de corelaţie confirmă că nu au fost puse în evidenţă ponderi semnificativ mai crescute a dislipidemiilor în funcţie de anomalii. Dislipidemie Punţi miocardice (n=79) Emergenţe (n=44) Fistule (n=21) Emergenţe 0,476 - Fistule 0,918 0,808 - Anevrisme 0,391 0,831 0,607 Matricea de corelaţie a dislipidemiilor pe tipuri de anomalii HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ Au fost obiectivate 60 cazuri de asociere cu hipertensiunea arterială esenţială - 37,73% 62,3% 37,7% anomalii anatomice coronariene + HTA anomalii anatomice coronariene Prevalența HTA din totalul anomaliilor anatomice coronariene 32

33 % Pe cazuistica studiată, distribuţia cazurilor cu hipertensiune arterială a fost mai frecventă la cazurile cu anomalie pe puntea miocardică (19,5%) şi anomaliile de emergenţă (10,1%), însă din punct de vedere statistic aceste distribuţii nu au fost semnificative (χ 2 =0,24; GL=3; p=0,972) , ,5 17, ,1 5 8,2 6,3 3,1 fără HTA punţi miocardice emergenţă fistule anevrisme cu HTA Distribuţia cazurilor cu HTA în funcţie de tipul anomaliilor anatomice coronariene Pe tipuri de anomalii, s-au remarcat următoarele distribuţii: - s-au evidenţiat 31/79 cazuri cu hipertensiune arterială şi anomalie a punţilor miocardice (39,2%); - 16/44 (36,4%) dintre cazurile cu anomalii anatomice de emergenţă coronariană s-au asociat cu hipertensiunea arterială; - în cazul pacienţilor cu fistule coronariene, s-au înregistrat 8/21 cazuri cu hipertensiune arterială (38,1%); - anevrismul coronarian s-a asociat cu hipertensiunea arterială la 5/15 cazuri (33,3%). Matricea de corelaţie demonstrează statistic că nu au fost puse în evidenţă ponderi semnificativ mai crescute ale hipertensiunii arteriale esenţialecomparativ pe tipuri de anomalii. 33

34 HTA Punţi miocardice (n=79) Emergenţe (n=44) Fistule (n=21) Emergenţe 0,904 - Fistule 0,876 0,889 - Anevrisme 0,887 0,920 0,953 Matricea de corelaţie a HTA pe tipuri de anomalii Concluzionând, hipertensiunea arterială se remarcă în proporţie de aproximativ 30-40% la toate tipurile de anomalii anatomicecoronariene identificate. DIABETUL ZAHARAT Din totalul de 159 cazuri de anomalii anatomice coronariene au fost obiectivate 27 cazuri de asociere cu diabetul zaharat-16,98%. 17,0% 83,0% anomalii anatomice coronariene + DZ anomalii anatomice coronariene Ponderea DZ din totalul anomaliilor anatomice coronariene Inegalitatea de distribuţie între rapoartele de asociere a diabetului zaharat cu diferite tipuri de anomalii anatomice 34

35 % coronariene în rândul celor 159 de subiecţi incluşi în această cercetare are o relaţie pur aleatorie şi nesemnificativă statistic, fenomenul putând fi explicat prin inegaliatea în sine a diferitelor subgrupuri de anomalii studiate. Ponderea mare a asocierii acestui factor de risc cu prezenţa punţilor miocardice poate fi explicată prin prezenţa masivă a acestui tip de anomalii în lotul identificat (79 cazuri din ,68%). Pe cazuistica studiată, distribuţia cazurilor cu diabet zaharat s-a întâlnit mai frecvent la cazurile cu anomalie pe puntea miocardică (10,1%) şi fistule (3,1%), însă aceste distribuţii nu au fost semnificative din punct de vedere statistic (χ 2 =3,38; GL=3; p=0,337). Pe tipuri de anomalii, s-au remarcat următoarele distribuţii: - 16/79 cazuri cu punţi miocardice au avut diabet zaharat (20,3%); - 4/44 (9,1%) dintre cazurile cu anomalii de emergenţă s-au asociat cu diabet zaharat; - la pacienţii cu fistule s-au înregistrat 5/21 cazuri cu diabet zaharat (23,8%); - anevrismul s-a asociat cu diabet zaharat la 2/15 cazuri (13,3%) , , ,1 10,1 8,2 2,5 3,1 0 1,3 fără DZ punţi miocardice emergenţă fistule anevrisme cu DZ Distribuţia cazurilor cu diabet zaharat în funcţie de tipul anomaliilor anatomice coronariene 35

36 punţi miocardice emergenţă cu DZ fără DZ 16 5 fistule 13 2 anevrisme Ponderea cazurilor cu diabet zaharat din totalul anomaliilor anatomice coronariene Matricea de corelaţie nu a evidenţiat ponderi semnificativ mai crescute a diabetului zaharat comparativ pe tipuri de anomalii. DZ Punţi miocardice (n=79) Emergenţe (n=44) Fistule (n=21) Emergenţe 0,176 - Fistule 0,957 0,221 - Anevrisme 0,790 0,980 0,722 Matricea de corelaţie a diabetului zaharat pe tipuri de anomalii În concluzie, diabetul zaharat s-a identificat numai la aproximativ 10-20% dintre pacienţii cu anomalii anatomicecoronoariene, indiferent de tipul anomaliei. 36

37 ANEMIILE Au fost identificate în studiu 12 cazuri de asociere a anomaliilor cu anemii 7,54%. 7,5% 92,5% anomalii anatomice coronariene + anemie anomalii anatomice coronariene Ponderea cazurilor cu anemie din totalul anomaliilor anatomice coronariene Distribuţia cazurilor cu anemie a fost mai frecventă la pacienţii cu anomalii de emergenţă (2,5%) şi cu frecvenţă de sub 2% la celelalte tipuri de anomalii, fără a se înregistra diferenţe semnificative din punct de vedere statistic raportat la cazurile fără anemie (χ 2 =5,19; GL=3; p=0,158) Distribuţia anemiei asociată tipurilor de anomalii e fost următoarea: - 3/79 cazuri cu punţi miocardice prezentau anemie (3,8%); - anemia s-a evidenţiat la 4/44 (9,1%) dintre cazurile cu anomalii de emergenţă; - în cazul pacienţilor cu fistule, s-au înregistrat 2/21 cazuri cu anemie (9,5%); - anevrismul s-a asociat cu anemie în 3/15 cazuri (20%). Matricea de corelaţie a pus în evidenţă ponderea semnificativ mai crescută a prezenţei anemiilor la pacienţii cu anevrisme coronariene comparativ cu cei cu punţi musculare (p=0,019), la restul 37

38 % corelaţiilor nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative comparativ pe tipuri de anomalii , , ,9 10 7,5 1,9 2,5 0 1,3 1,9 fără anemie punţi miocardice emergenţă fistule anevrisme cu anemie Distribuţia cazurilor cu anemie în funcţie de tipul anomaliilor anatomice coronariene 100% 80% 60% 40% % 0% punţi miocardice 3 4 emergenţă cu anemie 2 3 fistule anevrisme fără anemie Ponderea cazurilor cu anemie din totalul anomaliilor anatomice coronariene 38

39 Anemii Punţi miocardice (n=79) Emergenţe (n=44) Fistule (n=21) Emergenţe 0,419 - Fistule 0,612 0,688 - Anevrisme 0,019 0,503 0,684 Matricea de corelaţie a anemiilor pe tipuri de anomalii În concluzie, se remarcă o frecvenţă de 20% de cazuri cu anevrism coronarian care au prezentat anemie, pondere semnificativ mai mare comparativ cu celelalte tipuri de anomalii anatomicecoronariene, unde prezenţa anemiei a variat între 4-10%. Lotul restrâns de subiecţi poate fi explicat şi prin faptul că această cercetare reprezintă un studiu retrospectiv care are la bază explorarea angiografică, cu indicaţii bine postulate, iar anemiile necorectate, în funcţie de gradul de severitate prezentat, pot constitui în unele circumstanţe contraindicaţii absolute ale efectuării explorării invazive. MALFORMAŢII CARDIACE, VALVULOPATII CONGENITALE ŞI CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE Au fost obiectivate 18 cazuri de asociere a anomaliilor anatomice coronariene cu acest subgrup de factori cu prognostic negativ 11,32%. La lotul de studiu, distribuţia cazurilor cu malformații cardiace congenitale, valvulopatii câștigate și cardiomiopatie hipertrofică a fost mai frecventă la cazurile cu anomalie pe puntea miocardică (4,4%) şi anomalii de emergenţă (3,1%), fără diferenţe semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu cazurile fără malformaţii cardiace şi valvulopatie congenitală (χ 2 =2,31; GL=3; p=0,511). Pe tipuri de anomalii, s-au remarcat următoarele distribuţii: - 7/79 cazuri cu malformații cardiace congenitale, valvulopatii congenitale și cardiomiopatie hipertrofică s-au asociat punţilor miocardice (8,9%); 39

40 % 40 45, , ,4 3,1 punţi miocardice emergenţă 12,6 9,4 0,6 0 fistule anevrisme fără factor de risc cu factor de risc Distribuţia cazurilor cu malformații cardiace congenitale, valvulopatii congenitale și cardiomiopatie hipertrofică în funcţie de tipul anomaliilor anatomice coronariene punţi miocardice 39 5 emergenţă fără factor de risc 20 1 fistule 15 0 anevrisme cu factor de risc Ponderea cazurilor cu malformații cardiace congenitale, valvulopatii congenitale și cardiomiopatie hipertrofică din totalul anomaliilor anatomice coronariene 40

41 - 5/44 (11,4%) dintre cazurile cu anomalii de emergenţă s-au asociat cu acest factor de risc; - la pacienţii cu fistule s-au înregistrat 1/21 cazuri de asociere (4,8%); - cazurile cu anevrism coronarian nu au asociat acest factor de risc. Matricea de corelaţie nu a evidenţiat diferenţe semnificative pe tipuri de anomalii a acestui factor de risc. Factori de risc Punţi miocardice (n=79) Emergenţe (n=44) Emergenţe 0,895 - Fistule (n=21) Fistule 0,871 0,688 - Anevrisme 0,508 0,408 0,864 Matricea de corelaţie a malformațiilor cardiace congenitale, valvulopatiilor congenitale și cardiomiopatiei hipertrofice pe tipuri de anomalii VALVULOPATIILE CÂŞTIGATE Valvulopatiile câştigate s-au evidenţiat la 28,3% dintre cazurile cu anomalii anatomice coronariene. La lotul de studiu, distribuţia cazurilor cu valvulopatii câştigate a fost mai frecventă la pacienţii cu anomalie pe puntea miocardică (11,3%) şi la cei cu anomalii de emergenţă (8,2%), fără diferenţe semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu cazurile fără valvulopatie (χ 2 =3,97; GL=3; p=0,264). Pe tipuri de anomalii, s-au remarcat următoarele distribuţii: - 18/79 cazuri cu punţi miocardice au asociat valvulopatii câştigate (22,8%); - 13/44 (29,5%) dintre cazurile cu anomalii de emergenţă s-au asociat cu valvulopatii câştigate; - în cazul pacienţilor cu fistule, s-au înregistrat 7/21 cazuri cu valvulopatii câştigate (33,3%); - anevrismul s-a asociat cu valvulopatia câştigată în 7/15 cazuri (46,7%). 41

42 % 40 38, , ,3 8,2 8,8 4,4 5 4,4 fără valvulopatie punţi miocardice emergenţă fistule anevrisme cu valvulopatie Distribuţia cazurilor cu valvulopatie câştigată în funcţie de tipul anomaliilor anatomice coronariene 100% 80% 60% % 20% 0% punţi miocardice emergenţă cu valvulopatii câştigate fistule anevrisme fără valvulopatii câştigate Ponderea cazurilor cu valvulopatii câştigate din totalul anomaliilor anatomice coronariene Matricea de corelaţie nu a evidenţiat diferenţe semnificative a distribuţiei pacienţilor cu valvulopatie câştigată comparativ pe tipuri de anomalii. 42

43 Valvulopatie Punţi miocardice Emergenţe Fistule câştigată (n=79) (n=44) (n=21) Emergenţe 0,541 - Fistule 0,578 0,982 - Anevrisme 0,110 0,371 0,644 TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCERE Tulburările de ritm şi conducere s-au evidenţiat la 28,9% dintre cazurile cu anomalii anatomice coronariene. Pe cazuistica studiată, distribuţia cazurilor cu tulburări de ritm şi conducere a fost mai frecventă la pacienţii cu anomalie de punte miocardică (12,6%) şi la cei cu anomalii de emergenţă (7,5%), fără diferenţe semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu cazurile fără tulburări de ritm şi conducere (χ 2 =4,17; GL=3; p=0,244). 37,1 20,1 12,6 7,5 6,3 6,9 6,9 2,5 punţi miocardice emergenţă cu tulburări de ritm şi conducere fistule Distribuţia cazurilor cu tulburări de ritm şi conducere în funcţie de tipul anomaliilor anatomice coronariene Asociate pe tipuri de anomalii s-au remarcat următoarele distribuţiei ale tulburărilor de ritm şi conducere: - 20/79 cazuri cu punţi miocardice (25,3%); 43 anevrisme fără tulburări de ritm şi conducere

44 - 12/44 (27,3%) dintre cazurile cu anomalii anatomice de emergenţă coronariană; - în cazul pacienţilor cu fistule coronariene, s-au înregistrat 7/21 cazuri cu tulburări de ritm şi conducere (47,6%); - anevrismul s-a asociat cu tulburările de ritm şi conducere în 4/15 cazuri (26,7%). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% punţi miocardice emergenţă cu tulburări fistule fără tulburări 11 4 anevrisme Ponderea cazurilor cu tulburări de ritm şi conducere din totalul anomaliilor anatomice coronariene Matricea de corelaţie a pus în evidenţă ponderea semnificativ mai crescută a tulburărilor de ritm şi conducere la cazurile cu anomalii ale fistulei comparativ cu punţile miocardice (p=0,047) sau anomaliile de emergenţă (p=0,042), la restul corelaţiilor nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative comparativ pe tipuri de anomalii Factor de risc Punţi miocardice (n=79) Emergenţe (n=44) Emergenţe 0,982 - Fistule (n=21) Fistule 0,047 0,042 - Anevrisme 0,831 0,771 0,355 Matricea de corelaţie a tulburărilor de ritm şi conducere pe tipuri de anomalii 44