BA ritgerð. Áhrif ADHD á nám barna og unglinga

Transcription

1 BA ritgerð Félagsráðgjöf Áhrif ADHD á nám barna og unglinga Guðný Helena Guðmundsdóttir Leiðbeinandi Sigrún Harðardóttir Júní 2016

2

3 Áhrif ADHD á nám barna og unglinga Guðný Helena Guðmundsdóttir Lokaverkefni til BA-gráðu í Félagsráðgjöf Leiðbeinandi: Sigrún Harðardóttir Félagsráðgjafardeild Félagsvísindasvið Háskóla Íslands Júní 2016

4 Áhrif ADHD á nám barna og unglinga Ritgerð þessi er lokaverkefni til BA gráðu í Félagsráðgjöf og er óheimilt að afrita ritgerðina á nokkurn hátt nema með leyfi rétthafa. Guðný Helena Guðmundsdóttir, 2016

5 Útdráttur Athyglisbrestur með eða án ofvirkni og hvatvísi er talið snerta um 3-7% allra barna á skólaaldri. Mikilvægt er að greina röskunina sem fyrst til að draga úr þeim einkennum sem eru hamlandi fyrir barnið. Helstu meðferðir sem nýttar eru til að draga úr áhrifum röskunarinnar eru lyfjameðferð, óhefðbundnar meðferðir og atferlismeðferðir. Það eru margir sem nýta sér óhefðbundnar meðferðir til að draga úr einkennum röskunarinnar. Rannsóknir sýna að samsett lyfja og atferlismeðferð virkar best til að draga úr einkennum og kenna viðeigandi færni. Einnig er talið að ADHD einkenni fylgi barninu í 60-80% tilvika fram á unglingsárin. Mikilvægt er að skólinn sýni börnum og unglingum með ADHD skilning og stuðning. Skólinn þarf að geta mætt börnunum og unglingunum þar sem þau eru stödd og aðlaga sig að þeim í stað þess að börnin aðlagist skólanum. Það er einnig mikilvægur þáttur við skólagöngu barna og unglinga að skólinn búi yfir úrræði til að nemendunum líð sem best innan veggja skólans, fái notið sýn og geti sýnt styrkleika sína. 3

6 Formáli Ritgerðin er 12 eininga (ECTS) lokaverkefni mitt til BA gráðu í Félagsráðgjöf við Háskóla Íslands. Leiðbeinanda mínum Dr. Sigrúnu Harðardóttir vil ég þakka fyrir góða leiðsögn og góðar ábendingar við vinnslu ritgerðarinnar. Ég vil þakka öllum þeim sem veittu mér aðstoð og hvatningu við skrif ritgerðarinnar innilegar þakkir. Að lokum vil ég þakka börnum mínum Ásdísi Maríu og Andra Má og fjölskyldu fyrir allan stuðningin og skilningin sem þau hafa sýnt mér á meðan á námi mínu hefur staðið. Án ykkar hefði ritgerðin ekki orðið að veruleika. 4

7 Efnisyfirlit Útdráttur... 3 Formáli... 4 Efnisyfirlit Inngangur Þroski Þroski barna og unglinga Samantekt Hvað er ADHD Þróun þekkingar Fylgiraskanir Samantekt Áhrif á nám Lagabreytingar Skólinn ADHD og samskipti við jafnaldra Samantekt Úrræði Sjúkdómsnálgunin og félagslega sjónarhornið Lyfjameðferð Sálfélagsleg / Atferlismeðferð Óhefðbundnar meðferðir Félagsfærniþjálfun Samantekt Umræður og lokaorð Heimildaskrá

8 1 Inngangur Til að vel takist til með þroska barna skiptir miklu máli að heimilið, skólinn og nánasta umhverfi barnsins séu með gott flæði sín á milli. Barnið speglast af þessum þáttum lífsins. Skólinn hefur gríðarlega mikið að segja fyrir þroska barna og unglinga því þar er lagður grunnur að námi þess. Þar lærir barnið helstu undirstöðu atriði náms ásamt sjálfstæðri og gagnrýnni hugsun, samskipti við jafnaldra og hvaða hegðun samfélagið telur vera gilda. Það er því mikilvægt að skólagangan gangi vel því hún er undirstaða þess að barnið nái að fóta sig í framtíðinni. Mikilvægt er að mæta hverjum og einum á þeim stað sem hann er staddur hverju sinni og það á ekki síst við um þau börn sem eiga við erfiðleika tengda námi. Ástæðan fyrir því að ég valdi þetta ritgerðarefni er sú að efnið er mér mjög hugleikið. Innblásturinn kom frá leiðbeinanda mínum Sigrúnu Harðardóttur. Ég tók áfangann Skólafélagsráðgjöf hjá Sigrúnu Harðardóttur Lektor við Háskóla Íslands. Hún talaði af svo mikilli innlifun um efni áfangans og það blés frekari eldi í þær glóðir sem fyrir voru. Út frá þeim áfanga ákvað ég um hvað mig langaði að skrifa um og hvern mig langaði til að fá sem leiðbeinanda. Markmið heimildaritgerðarinnar er að varpa ljósi á hvaða áhrif ADHD hefur á nám og þau úrræði sem geta hjálpað börnum og unglingum með ADHD. Rannsóknarspurningarnar eru: Hver eru helstu áhrif ADHD á nám barna og unglinga, Hver eru helstu einkenni og fylgiraskanir ADHD og Hvaða úrræði styðja við nám barna og unglinga með ADHD. Ritgerðin skiptist í fjóra kafla. Í öðrum kafla er fjallað um þroska barna og unglinga og hversu mikilvægur eðlilegur þroski er. Einnig hversu mikilvægt er að umhverfi styðji við alhliða þroska barns. Eðlilegur og góður þroski er undirstaða velgengni í framtíðinni. Í þriðja kafla er fjallað um hvernig þekking á ADHD hefur þróast í fræðilegu samhengi. Gerð er grein fyrir hverjar orsakir ADHD eru, hversu algeng hún er, hvert kynjahlutfallið er ásamt því að farið verður í hverjar helstu fylgiraskanir ADHD eru. 6

9 Í fjórða kafla er gerð grein fyrir helstu atriðum í þróun grunnskólalaga og varpað er ljósi á hvaða áhrif lögin hafa á börn sem eru með athyglis- og hegðunar erfiðleika. Fjallað er um hvaða áhrif ADHD hefur á nám barna með athyglis- og hegðunar erfiðleika. Einnig er fjallað um nauðsyn góðra samskipta við jafnaldra. Í fimmta kafla er gerð grein fyrir hverskonar úrræði er í boði til að aðstoða börn með skólann og daglegar athafnir. Nefnd eru nokkur úrræði sem eru mikið notuð til að draga úr einkennum ADHD. Í sjötta kafla eru niðurstöður dregnar saman og þær ræddar í ljósi fræðanna og ályktanir af þeim dregnar. 7

10 2 Þroski Í þessum kafla er fjallað stuttlega um þroskaferli barna og unglinga. Hversu mikilvægur góður þroski er fyrir barnið þegar litið er til fullorðinsára með tilliti til samskipta við foreldra, kennara, vini, maka og börn. Tekið skal fram að framvegis þegar talað verður um börn þá er átt við börn og ungmenni upp að 18 ára aldri. 2.1 Þroski barna og unglinga Fræðimaðurinn Urie Bronfenbrenner var menntaður sálfræðingur og hafði mikinn áhuga á samskiptum einstaklings og umhverfis. Hann varð fyrir áhrifum frá kenningum Jean Piaget um vitsmunaþroska og Kurt Lewin sem skoðaði tengsl á milli persónuleika og umhverfis. Bronfenbrenner setti fram vistfræðikenningu og skipti henni í fjögur stig. Nærumhverfið (e. Microsystem) er nánasta umhverfi einstaklings, millikerfið (e. Mesosystem) er tengslanet á milli allra þátta í nærumhverfinu. Stofnanakerfið (e. Exosystem) eru þættir sem tengjast einstaklingnum óbeint eins og vinna foreldra, ysta lagið (e. Macrosystem) er samfélagið þar sem minni kerfin eru hluti af. Það sem hefur mest áhrif á barnið er það sem tilheyrir nærumhverfinu sem er fjölskyldan, skólinn og þær tómstundir sem barnið stundar (Beckett og Taylor, 2010). Annar fræðimaður Erik Homburger Erikson hélt því fram að sálfélagslegur þroski barna ætti rætur að rekja til samskipta barns við foreldra og nánasta umhverfi. Hann skipti þroskanum upp í átta félags- og sálfélagsleg stig. Erikson gerir ráð fyrir að ljúka þurfi þeim verkefnum sem lögð eru fyrir á hverju stigi til að komast yfir á það næsta. Því betur sem tekst til á hverju stigi því betur gengur á því næsta. Einstaklingurinn tekur þátt í þroskaferli sínu með því að skilja og samþætta daglega reynslu. Á fyrstu árum ævinnar gerir Erikson ráð fyrir því að félags- og persónulegur þroski barns mótist af samskiptum innan fjölskyldunnar síðar koma áhrif frá vinum og skóla. Þegar börn eru komin í skóla er mjög mikilvægt að þau upplifi hversu dugleg og klár þau eru því það styrkir sjálfstraust þeirra og ýtir undir áhuga á frekari námi. Við kynþroskaaldurinn fara þau að geta sett sig betur í spor annarra og mátað sig við ýmsar aðstæður (Erik H. Erikson, 1963). Fræðimennirnir John Bowlby og Mary Ainsworth settu fram tengslakenninguna og samkvæmt henni geta þau tilfinningatengsl sem barnið myndar í frumbernsku haft áhrif 8

11 á tengsl og samskipti sem þau mynda síðar á ævinni. Mikilvægt er að sinna tilfinningaþörf barns á fyrstu árum ævi þess svo að það geti myndað örugg og góð tengsl við foreldra, vini, kennara, maka og síðar sín eigin börn. Þau börn sem hafa alist upp við góð tilfinningatengsl í frumbernsku og lært að treysta umönnunaraðila eru líklegri til að ganga betur í framtíðinni. Þau eru að jafnaði með gott sjálfsálit, bera mikið traust til kennara síns og eiga í góðum samskiptum við jafnaldra sína en láta jafnframt ekki vaða yfir sig. Þau börn sem hins vegar hafa ekki alist upp við góð tilfinningatengsl eru líklegri til að hafa minna sjálfsálit, telja sig ekki geta treyst á kennara sinn og hafa slaka félags-, og tilfinningalega færni (Sigrún Aðalbjarnardóttir, 2007). Barn þarf að geta treyst öðrum og búa við öryggi ekki aðeins heima fyrir heldur einnig í skólanum. Kennarinn er þar mjög mikilvægur hlekkur því börn þurfa tækifæri til að geta þróað og fundið til öryggis í samskiptum sem stuðla að alhliða þroska þeirra og náms getu. Mikilvægt er að barn upplifi góð samskipti við aðra nemendur og kennara því það eru grunnstoðir þess að barninu bæði gangi vel og líði vel í skóla (Sigrún Aðalbjarnardóttir, 2007). Félagsfærni er hægt að lýsa sem félagslega æskilegri hegðun sem er að stórum hluta afrakstur vel þróað ferlis í félagslegum skilningi. Einstaklingar verða að vera færir um að skynja félagslegar vísbendingar og geta túlkað þær. Auk þess verða félagslega færir einstaklingar að búa yfir tilfinningahæfni til að taka á móti, túlka og senda viðeigandi skilaboð sem falla að aðstæðum. Til þess að sýna æskilega hegðun þarf að tileinka sér félagsfærni. Félagsfærni er skilgreind sem notkun á viðurkenndum tilfinningum, andlitssvipbrigðum og getu til að túlka líkamstjáningu annarra (Minne og Clikeman, 2011). Hvernig unnið er úr félagslegum skilaboðum er mikilvægur þáttur í félagsfærni. Crick og Dodge settu fram líkan um félagsfærni. Þar þarf barn að skynja ástandið, móta áætlun og hafa áhuga og þekkingu til að sýna nauðsynlega félagslega færni. Án viðeigandi þekkingar, hvatningar og kunnáttu verður ekki hægt að framkvæma viðeigandi félagslega þekkingu (Minne og Clikeman, 2011). 2.2 Samantekt Mikilvægt er að þroski barns gangi vel og að barnið þrói með sér félagsfærni til að ganga vel í samskiptum við foreldra, vini og þá sem standa þeim næst. Í næsta kafla verður farið stuttlega yfir þróun skilgreiningar ADHD, fjallað verður um helstu skilgreiningar á ADHD og hverjar helstu fylgiraskanirnar eru. 9

12 3 Hvað er ADHD Í kaflanum er þróun ADHD gerð skil í fræðilegu samhengi. Fjallað er um hverjar skilgreiningar á ADHD eru og hvernig klínísk einkenni röskunarinnar koma fram. Farið verður yfir greiningarferli ADHD í stórum dráttum og hverjar helstu fylgiraskanir eru. 3.1 Þróun þekkingar Athyglisbrestur með eða án ofvirkni (ADHD) er skammstöfun á heitinu Attentiondeficit/hyperactivity disorder. ADHD er taugaþroskaröskun sem og röskun á boðefnum í heilanum. Einkennin eru einbeitingarerfiðleikar, hvatvísi og ofvirkni (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson, Matthías Halldórsson, 2012; Gísli Baldursson, Ólafur Ó. Guðmundsson, Páll Magnússon, 2000). Læknirinn Sir Alexander Crichton var fyrstur til að benda á röskun árið 1798 sem er mjög lík nútíma skilgreiningu á ADHD. Crichton lagði áherslu á að heilbrigð athygli væri breytileg á milli einstaklinga og væri jafnvel ekki eins á mismunandi tímum hjá sama einstaklingi. Crichton setti fram tvo möguleika á óeðlilegri athygli, annars vegar að mótstöðusvið í skautum í heilanum væri of mikið eða hins vegar að það væri of lítil næmi á taugum í heilanum. Crichton taldi að röskunin væri meðfædd og að henni fylgdu oft námserfiðleikar. Skilgreining hans á þessum erfiðleikum var the incapacity of attending with a necessary degree of constancy to any one object, eða skortur á möguleikum að vinna úr ákveðnu verkefni með nægilegum stöðugleika (Lange, Reichl, Lange, Tucha og Tucha, 2010). Árið 1844 gaf læknirinn Heinrich Hoffmann út bókina Struwwelpeter í bókinni voru nokkrar barnasögur, til dæmis sagan um Fidgety Phil. Sagan er um fjölskyldukvöldverð þar sem sonurinn er allur á iði við matarborðið. Hoffmann lýsir einkennum ofvirkni og athyglisbrests í bókinni (Lange o.fl., 2010). Bandaríski læknirinn George Still fylgdist með 43 börnum árið 1902 sem höfðu fengið heilabólgu. Still lýsti einkennum barnanna sem þau sýndu mikla virkni og áttu erfitt með að hafa stjórn á hegðun sinni þannig að hún samræmdist gildum samfélagsins. Börnin sýndu einnig mikil einkenni hvatvísi og athygli þeirra var á reiki. Still fann það út að mun fleiri strákar en stúlkur voru ofvirkir. Orsökin var að öllum líkindum vegna heilaskaða á 10

13 fósturskeiði, eftir fæðingu eða vegna erfðafræðilegra vandkvæða (Gísli Baldursson o.fl., 2000). Mikill áhugi vaknaði í Bandaríkjunum á ofvirkniröskuninni eftir að heilabólgufaraldur hafði geisað í landinu á árunum 1917 og Hjá mörgum börnum sem lifðu faraldurinn af komu fram einkenni einbeitingarskorts, eirðarleysi, ofvirkni og hvatvísi. Út frá rannsóknum sem gerðar voru á börnunum í kjölfarið þróaðist sú hugmynd að þau væru með heilaskaða. Hugmyndin fékk meðbyr á sjötta og sjöunda áratug síðustu aldar um að börnin væru með vægan heilaskaða og væga truflun í starfsemi heilans. Einkennin voru truflun á einbeitingu, hvatvísi og ofvirkni. Börnin sýndu einnig slaka samhæfingu hreyfinga, miklar tilfinningalegar sveiflur auk þess að eiga við námserfiðleika og árásargirni. Á áttunda áratugnum kom fram vísir að nútíma skilgreiningu á röskuninni. Það er að segja að hún samanstandi af þremur flokkum sem séu hvatvísi, hreyfiofvirkni og athyglisbrestur (Gísli Baldurss o.fl., 2000). Fyrstu heimildir um meðferð á ofvirkni eru frá lækninum Charles Bradley frá árinu Fyrir tilviljun fann Bradley það út að örvandi lyfið Benzedrine bætti námsárangur barna og sló einnig á hegðunarerfiðleika þeirra. Í kjölfarið fylgdist hann með og prófaði lyfið á 30 börnum og sá að það sló verulega á hegðunarerfiðleika þeirra. Lyfið bætti einnig námsgetu þeirra að því leytinu að þau sýndu meiri áhuga á því sem þau voru að gera, unnu verkefnin hraðar og voru nákvæmari en þau höfðu verið áður (Lange o.fl., 2010). Í skýrslu sem Embætti landlæknis gaf út árið 2012 kemur fram að orsök ADHD sé ekki þekkt en talið er að orsökin sé tilkomin vegna erfða og umhverfisþátta. Það er einnig talið að áföll á meðgöngu hafi áhrif á það hvort barn sé með ADHD, en ADHD er talið mun algengara hjá fyrirburum og léttburum (Gísli Baldursson o.fl., 2012). Þeir þættir sem eru taldir vera áhættuþættir fyrir ADHD eru, streita-, reykingar og áfengis og fíkniefnaneysla móður á meðgöngu. Blýmagn í blóði og kvikasilfur eru einnig talin vera áhættuþættir fyrir ADHD eða einkennum þess (Felice, Ricceri, Venrosi, Chiarotti og Calamandrei, 2015; Thapar, Cooper, Eyre, Langley, 2013). Heilinn er mjög viðkvæmur fyrir eiturefnum þegar hann er að þroskast. Meðal annars eru námserfiðleikar, athyglisbrestur, árásagirni, ofvirkni og einkenni ADHD talin vera tilkomin vegna eiturefna (Felice o.fl., 2015). Polychlorinated biphenyles (PCBs) er eiturefni sem framleitt var til notkunar í iðnaði. Rannsóknir hafa sýnt fram á að efnið hamli starfsemi vinnsluminnis, vitsmunalegur sveigjanleiki er ekki eins mikill og einnig hamli það atferlislegum þroska. Thapar o.fl. (2013) segja að þar sem ekki hefur tekist að sannreyna hvernig tengslin séu til komin á milli þeirra 11

14 þátta sem þau nefna að hafi áhrif á ADHD og því sé þörf á frekari rannsóknum á þessu sviði (Thapar o.fl., 2013). Þá hafa áhrif mataræðis á ADHD einnig verið rannsökuð og í ljós kom að aukalitarefni í matvælum geta aukið einkenni ADHD hjá ungum börnum, hins vegar ekki talið að sykur hafi áhrif á ADHD einkenni (Cormier og Elder, 2007). Bandaríska barnalæknaakademían (e. the American Academy of Pediatrics) skilgreinir aðaleinkenni ADHD sem athyglisbrest, hvatvísi og ofvirkni. Þau hvetja barnalækna til að nota DSM-IV þegar verið er að greina ADHD. Barnalæknum er beint í þá átt að þeir skimi fyrir hliðarröskunum eins og miklum geðsveiflum og námserfiðleikum. Bandaríska barnalæknaakademían (e. the American Academy of Pediatrics) telur að það sé ekki hægt að staðfesta að ADHD sé taugasjúkdómur (e. neurobehavioral disease) því ekki liggi fyrir nægjanlegar upplýsingar á undirliggjandi erfða-, tauga-, sálfræði-, eða líffræðilegum orsökum eða að það sé skortur á greind hjá þessum hóp (Furman, 2005). Einkennin gætu verið leið barnsins til tjáningar á innri átökum, óuppfylltum tilfinningalegum þörfum eða að barnið fái ekki nægjanlega krefjandi verkefni í náminu. Börn eru mismunandi að þessu leyti, í hverju tilviki ætti barn að hafa fullan aðgang að læknisþjónustu, sálfræðingi eða geðlækni, sem og að aðlaga ætti menntun að þörfum barnsins (Furman, 2005). Klínísk einkenni ADHD samkvæmt bandarísku barnalæknaakademíunni (e. the American Academy of Pediatrics) Einkenni athyglisbrests eru m.a: Gera fljótfærnisvillur og huga illa að smáatriðum. Virðast ekki hlusta þegar talað er við þau. Eiga erfitt með að halda athygli hvort sem er við leik eða við lausn á verkefnum. Eiga erfitt með að skipuleggja verkefni, athafnir, áætla tíma og koma sér að verki. Týna oft nauðsynlegum hlutum og truflast auðveldlega af utanaðkomandi áreiti. Fylgja ekki fyrirmælum til enda og eiga erfitt með að klára verkefni sem fyrir þau eru lögð Einkenni hvatvísi eru m.a: Svara spurningu áður en henni er lokið. Grípa fram í eða ryðjast inn í samræður annarra. Eiga mjög erfitt með að bíða eftir að röðin komi að þeim, hvort sem það er í matarröð, í hópavinnu eða við leik. Taka ákvarðanir án þess að hugsa mikið út í hverjar afleiðingarnar eru 12

15 Ásókn í jaðarsport íþróttir, hraðakstur og fjárhættuspil (Grétar Sigurbergsson, e.d.). Einkenni ofvirkni eru m.a: Tala mikið. Hafa hendur og fætur mikið á hreyfingu. Príla eða hlaupa um þar sem það er ekki við hæfi. Geta ekki setið kyrr þar sem þess er krafist, til að mynda í skólastofu. Eru oft með óþarfa hljóð við leik. Birtingarmyndir ADHD ADHD birtist á ólíkan hátt hjá hverjum og einum því einkenni þess geta verið mismunandi. Sum börn geta verið róleg og gleymt sér við það sem það er að gera, á meðan getur annað barn verið á fullu og ekki setið kyrr. Inn í þetta spilar svo hvernig persónuleiki barnsins er, hvar áhugasviðið liggur og hverjir styrkleikar barnsins eru (Sigrún Harðardóttir og Tinna Halldórsdóttir, 2008). Þegar barn fer í greiningu vegna gruns um ADHD þá er notast við tvenns konar greiningarlíkön en þau er ICD-10 og DSM-IV. ICD-10 er alþjóðleg tölfræðiflokkun sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvandamála og DSM-IV er greiningarkerfi sem er komið frá bandaríska geðlæknafélaginu (Gísli Baldursson o.fl., 2012; Gísli Baldursson o.fl., 2000). Samkvæmt nýjum greiningarskilmerkjum á fyrst og fremst að notast við DSM V greiningarkerfið þegar greina á ADHD en skrá niðurstöðurnar samkvæmt leiðbeiningum landlæknis í ICD-10. Nýtt og endurbætt greiningarkerfi DSM-V kom út árið 2013 og tók það við af DSM-IV. Gerðar voru þrjár breytingar í nýju útgáfunni. Í greiningarkerfi DSM-V þurfa hamlandi einkenni að hafa komið fram fyrir tólf ára aldur en samkvæmt DSM-IV var gert ráð fyrir að einkennin hafi komið fram fyrir sjö aldur. Hjá einstaklingi 17 ára eða eldri þurfa fimm af níu einkennum úr öðrum hvorum flokknum, það er að segja úr flokkunum athyglisbrestur og ofvirkni, að vera til staðar en áður voru það sex einkenni. Einnig er hægt að greina ADHD þó svo einhverfurófsröskun sé til staðar, sem var ekki hægt samkvæmt DSM-IV. Þá mega ADHD einkenni ekki vera skýrð með öðrum röskunum auk þess þurfa þau að vera íþyngjandi (Brynjar Emilsson, Gísli Baldursson, Halldóra Ólafsdóttir, Haukur Örvar Pálmasson, H. Magnús Haraldsson og Páll Magnússon, 2014). Þeir sem sjá um að greina ADHD eru heilbrigðisstarfsmenn sem eru með sérþekkingu í meðferð og greiningu á ADHD. Til að hægt sé að greina ADHD eru foreldrar barns beðnir um ítarlega þroskasögu, sjúkrasögu, ásamt upplýsingum um einkenni sem eru hamlandi fyrir 13

16 barnið og þá við hvaða aðstæður. Þegar afla þarf upplýsinga frá skóla er gott að halda fund með teymi skólans til þess að fá vitneskju um hvernig barnið er á skólatíma. Í framhaldi fer barnið í skoðun og viðtal hjá barnalækni. Þá er einnig mikilvægt að athuga hvort einhverjar fylgiraskanir séu til staðar eða önnur vandamál samhliða (Brynjar Emilsson o.fl., 2014). Tíðni Talið er að ADHD snerti um 3-7% barna á skólaaldri (Gardner og Gerdes, 2015) og einkennin fylgi barninu fram á unglingsár í 60-80% tilvika (Zendarski, Sciberras, Mensah og Hiscock, 2016). Einnig er talið að 30-70% þeirra sem greinast með ADHD í æsku séu enn með hamlandi einkenni á fullorðinsárum (Gísli Baldursson o.fl., 2012), auk þess eru strákar taldir vera þrefalt líklegri til þess að greinast með ADHD en stelpur (Zendarski o.fl., 2016). Þá er talið að stelpur sem eru með ADHD greinist síður því þær eru rólegri og trufla síður kennslustundir en strákar. Stelpur leggja meira á sig í skóla heldur en strákar og sækjast meira eftir því að fá viðurkenningu fyrir vel unnin verkefni og heimanám. Einkenni stelpna þurfa því að vera meira áberandi heldur en stráka til að þær greinist með ADHD (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). 3.2 Fylgiraskanir Algengar raskanir sem fylgja ADHD eru meðal annars svefntruflanir, sértækir námserfiðleikar, þunglyndi, hegðunarröskun, mótþróaþrjóskuröskun og kvíði (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Hér verður fjallað um nokkrar af helstu fylgiröskunum ADHD. Einkenni svefnvandamála eru m.a: Tæplega helmingur barna sem eru með ADHD eru einnig með svefnvandamál, eða 40-50%. Svefntruflanirnar einkennast af því að verkum að þau eiga í erfiðleikum með að sofna því það er svo mikið í gangi í höfðinu á þeim og þegar þau loksins sofna þá er erfitt fyrir þau að vakna. Einkenni sértækra námserfiðleika eru m.a: Rúmlega helmingur barna sem eru með ADHD eru með sértæka námserfiðleika eða um 50-60%. Það getur haft áhrif á bæði frammistöðu barna í skóla sem og félagslega, því er mikilvægt að grípa inn í sem fyrst. Einkenni þunglyndis eru m.a: 10-30% barna eru með þunglyndi samhliða ADHD. Slök félagsleg samskipti geta leitt til þess að barninu er sjaldnar boðið í afmæli eða að leika eftir skóla. Því fleiri sem 14

17 ósigrarnir eru því meira dregur úr sjálfstrausti barnsins og það getur leitt af sér þunglyndi. Alvarlegt þunglyndi getur orsakað að barnið einangrar sig, eigi í erfiðleikum með svefn eða sefur mikið, borði lítið og tali jafnvel um það að vilja deyja. Einkenni hegðunarröskunar eru m.a: Einkenni hegðunarröskunar eru að börn geta sýnt árásahegðun gagnvart öðrum einstaklingum og dýrum. Þau geta átt það til að stela, eyðileggja hluti, virða ekki útivistartíma, segja ósatt og skrópa í skóla. Þau börn sem eru með hegðunarerfiðleika og ADHD eru í hættu á að misnota vímuefni ásamt því að vera líklegri til að eiga við lestrarerfiðleika sem og félags- og tilfinningalega erfiðleika. Það eru um 10-25% barna sem eru með þessa röskun samhliða ADHD. Einkenni mótþróaþrjóskuröskunar eru m.a: Um 40-60% barna sem eru með ADHD eru einnig með mótþróaþrjóskuröskun. Hún felur í sér að barnið fer að þræta, fylgir ekki reglum, missir stjórn á skapinu og kennir öðrum um. Barnið er í því að pikka og pota í aðra og móðgast fljótt. Börn sem eru með þessa röskun lenda oft í erfiðleikum með samskipti við aðra. Einkenni kvíða eru m.a: Ekki er alltaf auðvelt að átta sig á því að barnið sé kvíðinn því einkenni kvíðans er oft á tíðum mjög falinn. Barnið verður pirrað/ur, þreytt/ur, áhyggjufullt/ur og stressað/ur. Þau geta gleymst í skólastofunni því þau eru hæg og framtakslaus og fá því oft ekki greiningu. Það er um 25-30% barna sem eru með kvíða samhliða ADHD. Fylgiraskanir þurfa ekki að koma fram um leið og ADHD einkenni, heldur geta þær komið fram smá saman í gegnum árin og farið fjölgandi fram á fullorðinsár (Grétar Sigurbergsson, e.d.). Eins og fram hefur komið þá getur verið margt neikvætt við ADHD röskunina, því er mikilvægt að horfa á kostina og nauðsynlegt að nýta sér þá í daglegu lífi. Jákvæðu kostirnir eru sjálfstæði, sköpunarkraftur, frumkvæði og félagslyndi. Það þarf að passa að neikvæðu þættirnir séu ekki að skemma fyrir jákvæðu eiginleikunum (Sigrún Harðardóttir og Tinna Halldórsdóttir, 2008). 3.3 Samantekt Barn sem hefur verið greint með ADHD getur verið með mismunandi ráðandi einkenni, auk þess sem það er misjafnt hvort og þá hversu margar fylgiraskanir barnið er með. Þrátt fyrir 15

18 að ADHD sé mikið rannsakað þá er ekki hægt að segja með 100% vissu hvers vegna sum börn fá ADHD en önnur ekki. Þó er talið að erfðir spili þar stórt hlutverk. Í næsta kafla verður fjallað um þróun skólans og hvaða úrræði skólinn hefur fyrir börn með ADHD. Einnig hversu mikilvægt það er fyrir barnið að tengjast jafnöldrum sínum. 16

19 4 Áhrif á nám Í kaflanum er fjallað um skólann og hvernig hann hefur í gegnum árin komið til móts við nemendur sem standa höllum fæti í skólakerfinu og helstu lagabreytingar til að mæta þörfum allra barna. Í ljósi þeirra sérþarfa sem börn með ADHD standa frammi fyrir er mikilvægt að skólinn hafi tiltæk úrræði og komi til móts við þau. Einnig er fjallað um gagnreyndar aðferðir sem mikilvægt er að skólinn búi yfir, hvernig einkenni ADHD geta haft áhrif á nám sem og hvernig erfiðleikarnir koma fram og hvers eðlis þeir eru. 4.1 Lagabreytingar Í frumvarpi til laga um fávitastofnanir sem lagt var fyrir alþingi árið 1966 kom fram að allir þeir sem eru með greindarvísitölu á milli séu vanvitar og þurfi aðstoð í formi sérkennslu í skóla. Auk þess að þeir sem séu ófærir um að sjá fyrir sér sjálfir, teljist sem fávitar. Það eru þá sérstaklega þeir sem eru andlega og /eða líkamlega veikir, auk þess að vera með greindarskort eða hafa áberandi skapgerðarbresti. Þar kemur einnig fram að flestir eigi að lifa góðu lífi fyrir utan stofnun, en þeir sem teljast örvitar, hálfvitar og vanvitar eigi að fara á stofnun og helst frá bernsku (Frumvarp til laga um fávitastofnanir, 1966). Alveg frá því að fræðslulög komu til sögunnar árið 1907 og fram til ársins 1974 þegar lög um grunnskóla komu til, þá var ekki gert ráð fyrir þeim börnum sem áttu við erfiðleika tengda námi (Sigrún Harðardóttir, 2015). Með lögum um grunnskóla nr. 63/1974 var gert ráð fyrir þessum hópi barna en með þeim takmörkunum að þau þurftu sérkennslu. Sérkennsla var þá undir umsjón sérkennara og gat kennslan verið einstaklingsmiðuð, í hóp, sérdeild grunnskóla eða í sérbekk, allt eftir því sem þótti best fyrir barnið. Samkvæmt 51. og 52. gr. laga um grunnskóla nr. 63/1974 kemur fram að hægt sé að veita barni sérkennslu ef sálfræðingur, skólalæknir eða aðrir sérfræðingar úrskurða að barn skorti hæfni til að stunda sama nám, hafi ekki heilsu eða skorti líkamleg skilyrði til að stunda nám til jafns á við önnur börn. Börn sem eiga við lestrarerfiðleika, málhelti eða þurfa meiri aðstoð við nám og eiga ekki auðvelt með að aðlagast eru þar með talin seinfær börn. Í þeim tilvikum þar sem liggur fyrir dómur sérfræðinga þá skal þeim séð fyrir kennslu í sérstofnunum. Þar fá þau fræðslu við sitt hæfi enda liggur fyrir álit um að þau eigi ekki erindi í almennan skóla. Með breytingum á 17

20 lögunum var gert ráð fyrir öllum börnum í almennum skóla en að því undanskildu að börn með sérþarfir yrðu að vera með uppáskrifað frá sérfræðingi að þau ættu rétt á sérkennslu (Lög um grunnskóla nr. 63/1974). Með tilkomu Laga um grunnskóla nr. 49/ gr. þá féllu fyrri lög frá árinu 1974 úr gildi (Lög um grunnskóla nr. 49/1991). Samkvæmt 17. gr. laga um grunnskóla nr. 91/2008 kemur fram að það eiga allir rétt á að komið sé til móts við námslegar þarfir þeirra, hvort sem það sé vegna líkamlegs eða andlegs atgervis. Þar kemur einnig fram að þeir sem eru með sértæka námsörðugleika, félagslegaeða tilfinningalega örðugleika eigi rétt á stuðningi í námi í samræmi við þarfir þeirra. Samkvæmt 13. gr. laga um grunnskóla nr. 91/2008 kemur fram að börnum eigi að líða vel í skóla, þau eigi að geta notið hæfileika sinna, vinnuálag sé hæfilegt og þau finni til öryggis (Lög um grunnskóla nr. 91/2008). 4.2 Skólinn Barn með ADHD getur átt erfitt með skipulag og það hamlað þeim meðal annars í námi því þar er krafist sjálfstæðra og agaðra vinnubragða sem getur reynst barninu erfitt. Barn getur verið með hægan vinnsluhraða og erfiðleika í vinnsluminninu sem gerir það að verkum að erfiðara er að flokka, geyma og vinna úr upplýsingum (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Stýrifærni heilans er ekki fullþroskuð við fæðingu heldur þroskast hún með aldrinum eftir því sem heilabörkur þroskast á svæði framheila. Skert starfsemi í taugaboðefnakerfi heilans er hluti af orsök skertrar stýrifærni. Mikilsvert er að kröfur og væntingar í skólaumhverfi og á heimili taki mið af því að börn með ADHD standa ekki undir sömu kröfum og jafnaldrar þeirra þar sem um eins til þriggja ára seinkun getur verið á þroska tiltekinna svæða heilans sem viðkoma stýrifærni (Ingibjörg Karlsdóttir, 2012, bls. 9). Heilinn virkar á mismunandi vegu. Til dæmis þá virkar vinstra heilahvelið fyrir reikning, lestur og skrift en í hægra heilahvelinu eru svo hugmyndir og listir. Því er mikilvægt að virkja mismunandi stöðvar í heilanum þegar kemur að námi. Hægt er að blanda saman aðferðum til að muna betur námsefnið. Hægt er að læra með því að hlusta, með því að lesa eða sjá svo eru sumum sem finnst gott að læra með því að framkvæma þá að skrifa (Sigrún Harðardóttir og Tinna Halldórsdóttir, 2008). Kennsla barna með ADHD þarf að taka mið af styrk- og veikleikum þeirra. Börnin eru með ólíka samsetningu af ráðandi ADHD einkennum og fylgiröskunum. Taka þarf tillit til þess þegar tekið er mið af kennsluaðferðum og aðstæðum fyrir börn með ADHD. Barn með ADHD getur átt auðvelt með að skilja og meðtaka námsefnið en átt í erfiðleikum með að festa í 18

21 minni og því er mikilvægt að kennari geri greinarmun þar á. Til að auðvelda barni nám er gott að búta verkefnin niður og hafa þau stutt. Með þessu móti er dregið úr kvíða og barnið aðstoðað með að sjá fyrir endann á verkefninu. Mikilvægt er að hrósa barninu og hafa orð á því fyrir hvað er verið að hrósa. Einnig er mikilvægt að setja tímaramma á hversu löng hver vinnulota er með tilliti til úthalds nemandans (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Þegar kemur að skólagöngu barna með ADHD þá er skipulag mjög mikilvægt, það þarf til dæmis að vinna heimavinnu og skila verkefnum á réttum tíma. Því er gott að kenna og benda barninu á aðferðir og leiðir sem auðvelda því að halda utan um lærdóminn, eins og að hafa minnisbók, áherslupenna og tölvur (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Þegar kemur að heimavinnu þá er hún mismikil, því er mikilvægt að vinna verkefni og heimavinnu fram í tímann til að hafa jafnara álag. Margir nemendur með ADHD eiga það til að fresta verkefnunum sínum, það getur síðan komið niður á gæðum verkefna. Þar af leiðandi fá þau lakari einkunn en annars hefði verið gefin ef verkefnið hefði verið unnið á góðum tíma. Mikilvægt er því að nemandinn átti sig á því af hverju hann er að fresta verkefninu, er það vegna þess að hann skilur ekki leiðbeiningarnar eða áttar sig ekki á því hvernig eða hvar á að byrja á verkefninu. Það er því jafn mikilvægt fyrir kennarann og nemandann að hann skilji verkefnið og viti til hvers er ætlast af honum (Sigrún Harðardóttir og Tinna Halldórsdóttir, 2008). Námstækni kemur að góðum notum við heimavinnu eða við undirbúning fyrir próf. Gott er að strika undir eða yfir ártöl, staðarheiti og nöfn með áherslupenna eða mismunandi litum. Oft getur börnum með ADHD reynst erfitt að koma því til skila hversu mikla kunnáttu þau hafa á efninu, því er mikilvægt að koma til móts við þau. Hægt er að gefa þeim kost á munnlegu prófi, að taka prófið á tölvu og einnig er hægt að lesa spurningarnar fyrir nemandann sem getur hjálpað til við að fyrirbyggja misskilning (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Börnum með ADHD hættir til að gleyma dótinu sínu ýmist heima eða í skólanum og þá er gott ráð að hafa tvö sett af námsbókum, þar sem eitt er staðsett heima og annað í skólanum. Þá skapar það ekki vonbrigði hjá barninu ef bækurnar gleymast í skólanum. Styrkleikar hvers og eins eru misjafnir, það sem hentar einum getur svo ekki hentað öðrum. Því eru hjálpargögn oft mikilvægur hluti af skólagöngu barnsins. Í aðstæðum þar sem mikið er um utanaðkomandi áreiti getur það hjálpað barninu að vera með heyrnahlífar, því þær dempa utan að komandi hávaða. Tónlist í eyrum getur líka komið að góðum notum bæði við að útiloka áreiti sem og til að hjálpa við einbeitingu (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). 19

22 Það verða ákveðin kaflaskil hjá börnum þegar þau fara frá miðstigi upp á efsta stig skólans. Það eru lok barnæskunnar og byrjun unglingsáranna (Zendarski o.fl., 2016). Á yngsta- og miðstigi skóla eru börnin yfirleitt í sinni heimastofu í almennum greinum og fara svo í aðrar stofur þegar þau fara í sérgreinar. Í þessum fyrstu bekkjum skólans halda kennarar og foreldrar vel utan um nám barnanna. Þegar komið er á efsta stigið þá taka við auknar námskröfur. Þau eiga ekki heimastofu heldur flakka á milli kennslustofa og við þetta stökk er meira álag á skipulagshæfileika og minni unglinganna. Þessar breytingar geta reynst börnum með ADHD erfiðar. Kennarar nefna oft að þeir verði meira varir við gleymsku, skipulagsleysi, skert tímaskyn og slakari námsfærni hjá unglingum (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Á unglingsárum getur bilið á milli barna með ADHD og barna sem eru ekki með ADHD orðið meira. Algengt er að foreldrar og kennarar dragi úr aðhaldi þegar komið er á unglingsár og getur það reynst barni með ADHD erfitt að halda utan um námið og skipulagningu þess sjálf (Ingibjörg karlsdóttir, 2013; Zendarski o.fl., 2016). Barnið þarf að kynnast nýjum kennurum auk þess sem nám þyngist, kröfurnar verða meiri þá þarf það einnig að taka ábyrgð á eigin námi. Auk námslegra breytinga ganga þau líka í gegnum andlegar-, tilfinningarlegar- og líkamlegar breytingar sem geta verið mjög erfiðar. Ef breyting á milli skólastiga gengur ekki vel þá getur það skapað kvíða, þunglyndi, minna sjálfsálit og getur þróast í skólaleiða. Börn sem þola breytingar á milli skólastiga illa, er hætt við að falla úr skóla því þau sýna slakari námsárangur og fá minni hvatningu (Zendarski o.fl., 2016). Að hætta snemma í skóla hefur alvarlegar afleiðingar í för með sér til dæmis að hafa minni lífsgæði, minni innkomu og meiri félagsleg- og tilfinningaleg vandamál. Börn sem eru með ADHD eru í meiri hættu á að ná ekki markmiðum sínum námslega. Þau fá frekar lægri einkunnir og eru líklegri til þess að ljúka ekki framhalds- og háskólanámi heldur en þeir sem eru ekki með ADHD. Breytingarnar hafaverri áhrif fyrir börn sem eru með mikil ADHD einkenni. Ef breyting milli skólastiga gengur vel hjá börnum getur það ýtt undir að þeim muni ganga betur í skóla og klári frekar það nám sem þau ætla sér (Zendarski o.fl., 2016). Gott samstarf á milli heimils og skóla er mikilvægt verkfæri til að halda utan um barnið. Foreldrar skipa stóran sess í lífi barnsins og þurfa að geta gripið inní ef það koma upp erfið atvik í skólanum og þau þurfa að geta hrósað barninu þegar vel gengur. Því er mikilvægt að skilaboð komist til skila á milli heimilis og skóla, það er hægt með fundum, í gegnum síma, með tölvupósti eða að nota Mentor, innra kerfi skólanna (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). 20

23 Félagslegir erfiðleikar og erfiðleikar meðal jafnaldra haldast oft í hendur þegar börnin eru að aðlagast á milli skólastiga. Það er minni hvatning á meðal jafnaldra og þau sýna erfiðari hegðun. Að mynda góð tengsl við jafnaldra og taka virkan þátt í félagslífi skólans stuðlar að betri hegðun, betri samskiptum við jafnaldra, betri félagsfærni og færri uppákomur hjá börnum. Rannsóknir hafa sýnt fram á að börn með ADHD standa verr að vígi námslega séð, þau fá lægri einkunnir í stærðfræði og lestri miðað við jafnaldra sína (Zendarski o.fl., 2016). Orsakir lélegrar frammistöðu í skóla er talin vera margþætt, bæði hjá barninu sjálfu, fjölskyldu þess og hjá skólanum. Lakari námsárangur hjá yngri börnum er talin vera vegna mikilla einkenna athyglisbrests, ofvirkni, hvatvísi ásamt minni vitrænni getu, lágri greind og lélegs vinnsluminnis (Zendarski o.fl., 2016). 4.3 ADHD og samskipti við jafnaldra Talið er að um 50-70% barna með ADHD eigi í erfiðleikum í samskiptum við jafnaldra. Það segir okkur að þau börn sem eru með ADHD séu félagslega einangruð. Erfiðleikarnir byrja oft í kringum sjö ára aldurinn og verða augljósari þegar þau koma í nýjar aðstæður og kynnast nýjum félögum. Erfiðleikar í samskiptum við jafnaldra og neikvætt orðspor barnanna haldast oft út unglingsárin. Börn með ADHD eru líklegri til að sýna af sér óæskilega hegðun en jafnaldrar þeirra sem ekki eru með ADHD. Hegðunin er líklegri til að eiga sér stað þegar það er lítið eða ekkert eftirlit með aðstæðunum eins og við leik sem verður þess valdandi að samskiptin við jafnaldra skerðist enn frekar (Gardner og Gerdes, 2015). Börn með ADHD skilgreina vináttu öðruvísi en jafnaldrar þeirra sem ekki eru með ADHD. Þau skilgreina vináttu á þann hátt að besti vinur er sá sem gaman er að vera með og er skemmtilegur. Börn sem ekki eru með ADHD skilgreina vináttu á þann hátt að vinur er einhver sem veitir tilfinningalegan stuðning og öryggi. Á milli 56-76% barna með ADHD hafa ekki náð að mynda vináttutengsl við jafnaldra. Samanborið við börn sem ekki eru með ADHD, eru einungis 10-32% þeirra sem ná ekki að mynda vináttutengsl. Samskipti við jafnaldra einkennast frekar af neikvæðum samskiptum og eru ekki eins stöðug og samskipti jafnaldra þeirra sem ekki eru með ADHD. Stelpur upplifa frekar að þær eigi ekki í góðum samskiptum við jafnaldra og eiga það til að enda frekar í meiri átökum og erfiðleikum í sínum vinskap (Gardner og Gerdes, 2015). Börn með ADHD eru líklegri til að upplifa höfnun frá jafnöldrum sem getur svo stuðlað að neikvæðum samskiptum við aðra í framtíðinni. Börn með ADHD upplifa höfnun jafnaldra á 21

24 nokkrum mínútum til nokkurra klukkutíma eftir að hafa hitt þau í fyrsta skiptið. Það hversu fljót þau eru að búa til neikvæða mynd af sér getur reynst þeim erfitt þegar kemur að því að breyta viðhorfinu sem aðrir hafa á þeim við fyrstu kynni. Í framhaldi af að hafa upplifað höfnun frá jafnöldrum geta börn með ADHD bæði verið gerendur og þolendur eineltis. Bæði að vera þolandi eða gerandi getur aukið líkurnar á höfnun frá jafnöldrum (Gardner og Gerdes, 2015). Talað er um einelti sem endurtekið munnlegt, líkamlegt, eða andlegt ofbeldi af hendi eins eða fleiri. Einelti getur komið fram sem opið sem líkamlegt ofbeldi, þá með slagsmálum. Óbeint einelti getur verið í formi félagslegrar útskúfunar, illu umtali, eða útbreiðslu á sögum um þolandann. Það getur líka verið einelti ef stríðni er endurtekin og þolandinn hefur sýnt að sér mislíki það (Gardner og Gerdes, 2015; Olwusaráætlun gegn einelti, e.d.). Börn með ADHD eru mun líklegri til að verða þolendur eineltis heldur en jafnaldrar þeirra sem eru ekki með ADHD. Hvort sem börn með ADHD eru gerendur eða þolendur þá sýna þau svipuð persónueinkenni, eins og slök tilfinningaleg viðbrögð og slaka færni í úrvinnslu vandamála. Sem getur svo leitt til þess að þau sýna frekar neikvæðar tilfinningar eins og reiði, sorg og kvíða í samskiptum við jafnaldra. Skortur á gagnkvæmri vináttu, höfnun frá jafnöldrum og einelti skipar stóran sess í lífi einstaklings með ADHD (Gardner og Gerdes, 2015). Börn með ADHD eiga það til að sýna óviðeigandi hegðun meðal jafnaldra svo sem hvatvísi, átroðning, yfirgang og óvild. Þau skortir færnina í félagslegum samskiptum, að deila hlutum, skiptast á og vera í samvinnu. Börn sem reyna að komast inn í hóp jafnaldra standa oft í fyrstu fyrir utan og skoða hvernig samskipti hópsins eru. Þau reyna svo að spegla samskiptin sem þau verða vitni af og sýna hegðun sem getur falið í sér litla eða mikla áhættu í samskiptum. Barn með ADHD sýnir strax frekar mikla áhættu og óviðeigandi hegðun, ryðst inn í samtal annarra og þau verða svo í framhaldinu útskúfuð frá hópnum. Strákar, hvort sem þeir eru með ADHD eða ekki nota sömu aðferðir til að nálgast jafningja sína. Strákar með ADHD eru tvöfalt líklegri til að nota hegðun sem krefst athygli frá öðrum og tala oftar um sjálfan sig heldur en þeir sem eru ekki með ADHD. Þeir eru einnig líklegri til beita óæskilegum aðferðum til að fá samþykki leikfélaga eins og að ryðjast inn í leikinn, þeir fá einnig mun færri boð um að koma heim til jafnaldra að leika (Gardner og Gerdes, 2015). Eins og hefur komið fram þá öðlast börn viðeigandi félagslega þekkingu og færni með athugun, námi og félagslegum viðbrögðum. Kunnátta af þessu tagi er almennt skert hjá börnum með ADHD. Lélegur skilningur á félagslegum samskiptum getur leitt til misskilnings 22

25 og hreinnar rangtúlkunar á hegðun og fyrirætlun jafnaldra. Börn með ADHD sýna frekar fjandsamlegri og árásargjarnari viðbrögð við ögrun frá jafnöldrum miðað við börn sem ekki eru með ADHD. Þau hafa tilhneigingu til lélegs sjálfsmats og eiga erfitt með félagslega hegðun (Gardner og Gerdes, 2015). 4.4 Samantekt Þegar sagan er skoðuð í fræðilegu samhengi frá fræðslulögunum 1907 og fram til laga um grunnskóla nr. 63/1974 þá var þróunin hæg en samt í rétta átt. Börn sem áttu við erfiðleika tengda námi höfðu þá loksins rétt á því að fara í almennan skóla. Þau fengu sérkennslu til að byrja með, með því skilyrði að þau væru með það uppáskrifað frá sérfræðingi sem mat þau á þann veg að þau þyrftu á sérkennslu að halda. Það var ekki fyrr en með nýjum lögum um grunnskóla frá árinu 1991 þar sem það er komið í lög að allir eigi rétt á námi við sitt hæfi og að koma eigi til móts við nemendur þar sem þeir standa náms-, félags- og tilfinningalega. Skólinn þarf að sjá til þess að hverjum og einum líði vel í skólanum og að allir hafi námsefni við hæfi og það sé gert á forsendum einstaklingsins samkvæmt lögum um grunnskóla nr. 91/2008. Mikilvægt er að kennarar þekki einkenni ADHD til að þeir geti mætt barninu með heildarsýnina að leiðarljósi. Í næsta kafla verður sagt frá hvaða úrræði eru í boði fyrir börn með ADHD. 23

26 5 Úrræði Í þessum kafla er fjallað um hvaða úrræði eru í boði fyrir börn með ADHD. Tekin verða dæmi um þau úrræði sem geta verið hentug fyrir börn með ADHD, hvort sem það er í skólastofunni eða heima fyrir. 5.1 Sjúkdómsnálgunin og félagslega sjónarhornið Það eru tvenns konar fræðileg sjónarhorn sem skólar líta til þegar þeir móta stefnu sína. Annars vegar er það félagslega líkanið og hins vegar er það sjúkdómsnálgunin. Sjúkdómsnálgunin byggist á því að barnið sé öðruvísi og að það þurfi sérkennslu, þar með er búið að sjúkdómsvæða barnið. Þegar barnið fær sérkennslu þá er í leiðinni gerðar minni kröfur til þess. Í sjúkdómsnálguninni er reynt að laga barnið að kröfum skólakerfisins en ekki verið að laga skólakerfið að þörfum barnsins. Það er ekki reynt að styrkja barnið þar sem það er sterkast svo það upplifi ekki jafn mikla höfnun á skólagöngunni (Sigrún Harðardóttir, 2015). Samkvæmt sjúkdómsnálguninni þá þarf barnið að vera með sjúkdómsgreiningu til að fá aðstoð frá skólanum. Félagslega sjónarhornið snýst um að ef samfélagið kemur til móts við einstaklinginn þá er enginn fatlaður, þetta er samspil milli einstaklings og umhverfis. Áherslan þarf því að vera á nemandanum þar sem skólinn á að koma til móts við börnin. Skólarnir þurfa að átta sig á því hvernig þeir geti breytt sínum aðferðum þannig að barnið eigi auðveldara með að læra (Sigrún Harðardóttir, 2015). Samkvæmt reglugerð um nemendur með sérþarfir í grunnskóla nr. 585/2010, þá er markmið þeirra að nemendur hafi jöfn tækifæri til náms á eigin forsendum. Að komið sé til móts við félags-, líkams-, tilfinninga- og námslegar þarfir þeirra einnig að þau fái menntun sem hentar hverjum og einum og þau hafi sömu tækifæri á við aðra til að stunda nám (Reglugerð um nemendur með sérþarfir í grunnskóla nr. 585/2010). 5.2 Lyfjameðferð Örvandi lyf hafa mjög mikil áhrif á meðferð við ADHD, lyfin draga úr einkennum athyglisbrests, ofvirkni og hvatvísi. Það lyf sem er oftast notað er Methylphenidate, undir því er svo Ritalín og Equazym sem eru með skammtímaverkun. Þau byrja að virka eftir

27 mínútur og eru með verkun í 3-4 klst. Ritalin Uno og Conserta eru með lengri virkni, en þau byrja að virka eftir eina klukkustund og eru virk í 8-12 klst. Mælt er með því að byrja strax að nota lyf sem eru með langverkandi virkni (Gísli Baldursson o.fl., 2012; Heilsugæslan, 2007). Örvandi lyf eru mjög skilvirk við meðhöndlun ADHD en þau draga eingöngu úr einkennum og geta ekki látið einkennin hverfa, lyfin eru ekki laus við aukaverkanir (Sinha og Efron, 2005). Lyfin atomoxetin (Strattera), clonidine (Catapresan) og risperidonum (Risperdal) eru einnig notuð til að meðhöndla ADHD. Stundum eru notuð fleiri en ein lyfjategund saman til að draga úr einkennum ADHD. Kostir þess að taka örvandi lyf er að einbeitingin verður betri það verður einnig auðveldara að byrja á og ljúka verkefnum. Börnin ná betri stjórn á eigin hegðun, þau eiga auðveldra með að skipuleggja sig og að eiga í góðum samskiptum við aðra. Þrátt fyrir marga kosti lyfja eru líka ókostir og er talað um þá sem aukaverkanir. Aukaverkanirnar geta verið magaverkur, höfuðverkur, lystarleysi, erfiðleikar með svefn sem og að skapstyggð eða kvíði getur gert vart við sig (Heilsugæslan, 2007). Vöðvakippir geta komið í ljós hjá litlum hópi barna sem taka örvandi lyf, en þessi aukaverkun er mjög sjaldgæf og gengur til baka þegar barnið hættir að taka lyfið. Einkenni ADHD geta aukist þegar lyfin eru að fara úr líkamanum en það stendur yfir í ca mínútur. Hægt er að koma í veg fyrir það með því að stytta tímann á milli lyfjagjafa, breyta skammtinum eða skipta um lyfjategund (Heilsugæslan, 2007). Mjög mikilvægt er að finna réttan skammt eftir að lyfjameðferð hefst. Því er mikilvægt að foreldrar og stofnanir séu í góðum samskiptum og hafi heildarsýnina að leiðarljósi. Fylgist með auknum einkennum, sem og breytingu á hegðun hjá barninu. Þá þarf einnig að finna út hvenær best er að gefa barninu lyfið. Yfirleitt er byrjað á litlum skammti og hann svo aukinn eftir þörfum (Heilsugæslan, 2007). Samkvæmt langtíma rannsókn sem gerð var á mismunandi meðferðarúrræðum þá minnkuðu einkenni ADHD eftir 14 mánaða meðferð. Lyfin virkuðu mun betur á þá sem tóku lyfin heldur en lyfleysa hafði á samanburðarhóp. Hópum var skipt í fjóra hópa það voru þau sem fengu lyfjameðferð, sálfélagslega meðferð, lyfja og sálfélagslega meðferð og hópur sem fékk lyf en ekkert eftirlit. Árangur þeirra sem fengu lyfjameðferð var mun betri en hjá þeim sem fengu eingöngu sálfélagslega meðferð og þeirra sem fengu hefðbundna meðferð. Sá hópur sem fékk samþætta meðferð sýndi hinsvegar bestu útkomuna og sýnir nauðsyn þess að börn fái atferlismeðferð (Gísli Baldursson o.fl., 2012). Samkvæmt rannsókn sem gerð var á 26,249 karlmönnum og 24,504 konum, þar sem kannað var hvort tengsl væru á milli neyslu örvandi lyfja og misnotkunar á fíkniefnum. Það 25

28 kom í ljós að þó að einstaklingur væri að taka lyf við ADHD þá væru ekki auknar líkur til þess að viðkomandi myndi misnota fíkniefni. Rannsóknin gaf frekar til kynna að lyfjagjöfin drægi úr líkum þess að einstaklingur misnoti fíkniefni allt að fjórum árum eftir að lyfjagjöf var hætt (Zheng o.fl., 2014). Rannsóknir hafa sýnt að þau sem eru með ADHD eru líklegri til að vera áhættusækin. Þau sækja meðal annars í áfengi, áhættusamt kynlíf og aksturs íþróttir. Þá sérstaklega það að keyra hratt og óvarlega. Þau sem eru með ADHD greiningu eru líklegri til að vera áhyggjulaus og vera sama um reglur og sækja því í áhættuhegðun (Wymbs, Molina, Belendiuk, Pedersen, Walther, Jee Won og Pelham, 2013). 5.3 Sálfélagsleg / Atferlismeðferð Þegar valin er sálfélagsleg meðferð fyrir börn með ADHD þá breytir það ekki starfsemi heilans eða einkennum ADHD. Aðferðin er eingöngu til þess fallin að draga úr þeim hömlunum sem eru af völdum ADHD (Gísli Baldursson o.fl., 2012). Mikilvægt er að styðja vel við bakið á foreldrum barna með ADHD og að þeim sé veittur skilningur og góður stuðningur. Þegar búið er að greina barnið þá er mikilvægt að fræða foreldra og forráðamenn um atferlismótandi aðferðir. Mælt er með atferlismótandi aðferðum við foreldra fyrir þau börn eru með væg eða miðlungs einkenni, en mælt er með lyfjagjöf fyrir þau börn sem eru með miðlungs eða alvarleg einkenni. Dæmi um atferlismótandi aðferðir eru SOS- námskeið og PMT (e. Parent Management Training). Þessar aðferðir byggjast upp á því að hrósa jákvætt, nota umbunarkerfi og styrkja góða hegðun (Gísli Baldursson o.fl., 2012). Bugl (Barna og unglingageðdeild ríkisins) býður upp á námskeið sem heita Snillingarnir og Rapid, en þessi námskeið eru byggð á grunni HAM meðferðarinnar (Gísli Baldursson o.fl., 2012). Ekki er nóg að reyna að breyta barninu með atferlis félagsmótun heldur þarf að breyta hegðuninni til langframa með breyttum uppeldisskilyrðum (Gísli Baldursson o.fl., 2000). PMTO foreldrafærni (e. Parent Management Training) er fyrir foreldra barna sem eru með hegðunarerfiðleika. Hægt er að fara í einstaklings- sem og hópmeðferð. Það fer eftir hverjum stað fyrir sig þar sem boðið er uppá PMTO sem meðferðarúrræði hvor aðferðin er notuð. Einstaklings- og hópmeðferðin hafa sama markmið, það er að draga úr hegðunarerfiðleikum hjá barninu. Meðferðin miðast við þarfir hverrar fjölskyldu fyrir sig. Þeir sem sækja hópmeðferðina hittast í átta vikur, tvær og hálfa klukkustund í senn, einu sinni í viku. Þeir sem fara í einstaklingsmeðferð eru einu sinni í viku, í mesta lagi 25 skipti. Bæði 26

29 meðferðarúrræðin veita mikinn stuðning fyrir foreldrana, til að mynda símtöl, heimaverkefni og einnig er til staðar stuðningur í skóla. Þá er haldinn fundur í skólanum með kennurum og þeim sem koma að barninu þar (PMTO. e.d.-a). Til að foreldrar geti notfært sér PMTO þjónustu þá þarf sérfræðingur í PMTO meðferðarúrræðinu að meta barnið og hversu mikil þörf er fyrir úrræðið. Í framhaldinu af því er tekin ákvörðun í samvinnu við foreldra að sækja um PMTO þjónustu hvort sem það er hóp-, einstaklingsmeðferð eða foreldranámskeið (PMTO. e.d.-b). SMT- skólafærni (e. School Management Training) er byggt á sömu hugmyndafræði og PMTO færnin, nema SMT- skólafærnin er stílfærð fyrir skóla umhverfið. Markmiðið með SMT- skólafærni er að draga úr og koma í veg fyrir óæskilega hegðun og með því skapast gott andrúmsloft og velferð og öryggi nemanda er tryggt í leiðinni (PMTO. e.d.-c). SOS námskeiðið er fyrir foreldra og starfsfólk sem vinna með börnum meðal annars í Reykjanesbæ. Námskeiðið er með það að markmiði að veita skýr og einföld svör við því hvernig hægt sé að taka á óþekkt og óhlýðni barna einnig hvernig hægt sé að efla góða hegðun barnsins. Hvernig megi auka líkurnar á því að barnið hegði sér vel og sé vel upp alið (Reykjanesbær. e.d.). Námskeiðið byggist að miklu leyti á þremur reglum. Verðlauna fyrir góða hegðun eins fljótt og hægt er, ekki verðlauna fyrir ósækilega hegðun og refsa fyrir óæskilega hegðun en beita einungis mildum refsingum. Námskeiðið er foreldrum að kostnaðarlausu (Reykjanesbær. e.d.). 5.4 Óhefðbundnar meðferðir Notkun á fjölbreyttum meðferðum öðrum en lyfjum fer vaxandi og þar eru börn ekki undanskilin. Hægt er að beita óhefðbundnum meðferðum mun oftar hjá börnum sem eru með ADHD heldur en öðrum hópum. ADHD er viðvarandi og hefur því mikil áhrif á einstaklinginn námslega-, félagslega- og hegðunarlega. Sem getur svo haft í för með sér mikla gremju hjá fjölskyldunni sem vill leita allra leiða til að fá lausn sinna mála (Sinha og Efron, 2005). Sinha og Efron (2005) gerðu rannsókn árið 2003 þar sem 75 börn með ADHD tóku þátt. Rannsóknin sýndi fram á að meirihluti þeirra barna sem tóku þátt í rannsókninni og höfðu prófað CAM (e. complementary and alternative medicine) höfðu á einhverjum tímapunkti fengið óhefðbundna meðferð við ADHD. Til óhefðbundinna meðferða telst til dæmis chiropractor eða hnykkjari, breytt mataræði, aukin inntaka vítamína og steinefna, 27