BA ritgerð. Börn með ADHD

Transcription

1 BA ritgerð Félagsráðgjöf Börn með ADHD Hvaða úrræði geta hentað innan skólakerfisins? Sveinn Ingi Bjarnason Leiðbeinandi Sigrún Harðardóttir maí 2017

2

3 Börn með ADHD Hvaða úrræði geta hentað innan skólakerfisins? Sveinn Ingi Bjarnason Lokaverkefni til BA-gráðu í Félagsráðgjöf Leiðbeinandi: Sigrún Harðardóttir Félagsráðgjafardeild Félagsvísindasvið Háskóla Íslands maí 2017

4 Börn með ADHD, hvaða úrræði geta hentað innan skólakerfisins? Ritgerð þessi er lokaverkefni til BA gráðu í Félagsráðgjöf og er óheimilt að afrita ritgerðina á nokkurn hátt nema með leyfi rétthafa. Sveinn Ingi Bjarnason, 2017 Reykjavík, Ísland, 2017

5 Útdráttur Meginviðfangsefni þessarar ritgerðar er að fjalla um börn greind með athyglisbrest með eða án ofvirkni (ADHD) og greina frá hvaða úrræði standa til boða innan grunnskólakerfisins svo draga megi úr truflandi einkennum ADHD og stuðla þar með að bættum námsárangri. Áhersla er lögð á að gera grein fyrir orsökum ADHD, birtingarmynd þess og úrræðum. Lýst verður helstu áhrifum ADHD á nám nemenda og hlutverki skólans í því að mæta þörfum þeirra, auk þess sem fjallað er um önnur úrræði sem geta hentað þessum börnum, svo sem sálfélagsleg úrræði, atferlismótun, félagsfærniþjálfun, lyfjameðferð og valdeflingu. Byrjað er á því að gera grein fyrir þróun þekkingar á ADHD, því næst er fjallað um úrræði innan grunnskóla og skólafélagsráðgjöf og valdeflingu sögð skil. Þá er greint frá niðurstöðum rannsókna um árangur starfs skólafélagsráðgjafa í vinnu með börnum með ADHD og loks eru niðurstöður ræddar og ályktanir dregnar út frá þeim. Í ritgerðinni er leitast við að svara þeirri meginspurningu hvaða úrræði innan grunnskólakerfisins gætu hentað börnum með ADHD? Helstu niðurstöður eru þær að börn með ADHD þurfa meiri stuðning en önnur börn til að ná sama árangri í námi. Röskunin mælist mikill áhættuþáttur í brottfalli nemenda þegar komið er á framhaldsskólastig sem þýðir að mikilvægt er að fjölga úrræðum og auka stuðning þegar á grunnskólastigi. Sníða þarf þau úrræði að hverjum einstaklingi fyrir sig. Efla þarf samstarf milli heimilis og skóla til að þörfum barna með ADHD sé mætt og þau fái það utanumhald sem er nauðsynlegt svo eiga megi farsæla skólagöngu. Fagaðilar í skólakerfinu eru mikilvægir því þeir geta greint ýmis vandkvæði á byrjunarstigi. Starfandi félagsráðgjafi í grunnskóla er mikilvægur hlekkur í þeirri keðju þar sem hann er menntaður til að vinna þverfaglega með ýmsum stéttum. Skólafélagsráðgjafi er einnig þjálfaður í að beita snemmtækri íhlutun og fjölbreyttum úrræðum sem stuðlað geta að bættri námsframvindu nemenda með ADHD. 3

6 4

7 Formáli Ritgerð þessi er 12 eininga (ECTS) lokaverkefni til BA gráðu í félagsráðgjöf við Háskóla Íslands. Verkefnið var unnið undir leiðsögn Dr. Sigrúnar Harðardóttur, lektors við Félagsráðgjafardeild Háskóla Íslands. Vil ég færa henni mínar bestu þakkir fyrir dýrmætan stuðning, hvatningu og góða leiðsögn við vinnslu ritgerðarinnar. Einnig vil ég þakka Sólveigu Eyvindsdóttur fyrir yfirlestur á verkefninu. Ég vil þakka tilvonandi eiginkonu minni, Kristínu Geirsdóttur, og syni okkar, Leonard Aaroni Sveinssyni, fyrir þolinmæði, stuðning, hvatningu og innblástur í gegnum námið. Föður mínum og systrum, þeim Bjarna Sveinssyni, Þórunni Ólafsdóttur, Huldu Bjarnadóttur og Bjarneyju Bjarnadóttur vil ég þakka kærlega fyrir veitta aðstoð og hvatningu. Tengdaforeldrum mínum, þeim Katrínu Einarsdóttur og Geir Jónssyni vil ég einnig þakka innilega fyrir veittan stuðning. Án ykkar allra hefði BA gráðan seint orðið að veruleika. 5

8 Efnisyfirlit Útdráttur... 3 Formáli... 5 Efnisyfirlit Inngangur Þróun þekkingar á ADHD Saga ADHD Orsakir DSM Hreyfiofvirkni Athyglisbrestur Hvatvísi Sértækir námserfiðleikar Kvíðaröskun Hegðunarröskun Gagnrýni á DSM sjúkdómsflokkunarkerfið Úrræði innan grunnskóla Mikilvægi menntunar Sértækur stuðningur í námi Sálfélagsleg nálgun Atferlismótun Félagsfærniþjálfun Lyfjagjöf Hlutverk skólafélagsráðgjafa Skólafélagsráðgjöf og valdefling Skólafélagsráðgjöf, valdefling og þróun hennar Skilgreining á valdeflingu Rannsóknir á valdeflingu Niðurstöður og umræða Heimildaskrá

9 1. Inngangur ADHD greiningar meðal barna og ungmenna hafa aukist um 41% á minna en áratug. Hefur það orðið til þess að röskunin er nú næst algengasta viðvarandi sjúkdómsástandið sem greint er meðal barna og ungmenna á eftir astma (Hinshaw og Ellison, 2015). Talið er að hægt sé að skýra allt að 70-95% tilfella ADHD með erfðum og er það talið orsakast af röskun margra boðefnakerfa heilans samtímis (Margrét Valdimarsdóttir, Agnes Huld Hrafnsdóttir, Páll Magnússon og Ólafur O. Guðmundsson, 2005). Grunnskóli er ein af mikilvægustu stofnunum hvers samfélags. Í honum er börnum kennt að læra ákveðin gildi og hegðun sem samfélagið ætlast til að þau stundi. Þar læra börn félagsleg samskipti og öðlast færni til frekara náms. Því er mikilvægt fyrir öll börn að skólaárin nýtist á árangursríkan hátt (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Börn með ADHD mælast almennt með lakari námsárangur og slakari hugræna færni en jafnaldrar þeirra. Þau hafa minni hæfileika til að beita rökhugsun, standa verr að vígi í samskiptum og aðlagast jafningjahópnum verr en önnur börn, sem getur leitt til neikvæðra áhrifa á sjálfsmynd þeirra (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013; Mohammed, 2016; Wei, Yu og Shaver, 2014). Einkenni ADHD koma oft fram þegar börn eru að byrja í grunnskóla (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Einkennin eru athyglisbrestur, hreyfiofvirkni og hvatvísi. Þau hafa margvísleg áhrif í lífi barna með ADHD og gerir þeim meðal annars erfitt fyrir að halda athygli í kennslustundum, sitja róleg í sætum sínum eða að sinna einu verkefni í einu (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Sum börn með ADHD glíma einnig við svokallaða fylgiröskun, t.d. kvíðaröskun, hegðunarröskun eða sértæka námserfiðleika, auk fleiri raskana sem hafa neikvæð áhrif á nám þeirra og skerða möguleika á farsælu námi. Fylgiraskanir birtast á marga vegu, allt frá kvíða yfir því að vera hafnað af skólafélögum yfir í hegðunarvandkvæði sem eykur líkur barnanna á að komast í kast við lögin og lenda í fangelsi seinna á ævinni. Fylgiraskanir geta einnig birst í sértækum námserfiðleikum sem verða til þess að börn ná ekki að nýta hæfileika sína til fulls. Þessi vandkvæði geta fylgt einstaklingum til fullorðinsára (Barkley, 2007; Ferrin og Vance, 2014; Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson og Matthías Halldórsson, 2012; Hansen, Skirbekk, Oerbeck, Wentzel-Larsen og Kristensen, 2013; Haraway, 2012; Mordre, Groholt, 7

10 Kjelsberg, Sandstad og Myhre, 2011; Wei o.fl., 2014). Börn með ADHD upplifa oft tilfinningar á borð við vanmátt og vanhæfni. Nauðsynlegt er fyrir forsjáraðila að sjá að barnið hefur styrkleika og hjálpa því að vinna með kosti sína og auka sjálfstraust þess ef það á að geta nýtt hæfileika sína (Smith, 2002). Ýmis úrræði innan skóla eru nauðsynleg ef börnum með ADHD á að ganga vel í námi. Úrræði sem stuðla að því að auka hugræna og félagslega færni og hjálpa börnum að vinna með tilfinningar sínar og hreyfiofvirkni, geta veitt þann stuðning sem þarf til að þeim gangi vel (Taylor og Larson, 1998). Auk þess er nauðsynlegt að börn læri í sínu daglega lífi að glíma við tilfinningavanda, auka félagsþroska sinn og vinna með líkamsvitund sína (Jarolmen, 2013). Aðkoma skólafélagsráðgjafa að málefnum barna með ADHD er mikilvæg því þeir hafa þekkingu og þjálfun í að vinna út frá fræðilegri nálgun sem getur hjálpað til við að leysa vanda barna í skólakerfinu (Jarolmen, 2013). Ein þessarar nálgunar er valdefling sem sannanlega getur hjálpað börnum að yfirstíga ýmis vandamál. Valdeflandi hugmyndafræði stuðlar að eflingu hugrænnar færni nemenda og eykur námsgetu (Smith og Goodwin, 2014; To, 2007). Mikilvægt er að skólafélagsráðgjafar notist við nýjustu rannsóknir og úrræði þegar ná skuli til barna í áhættuhóp, svo íhlutunin verði sem árangursríkust (Allen-Meares og Montgomery, 2014). Sýnt hefur verið að íhlutun skólafélagsráðgjafa er árangursrík þegar litið er til þátta eins og tilfinningavanda, hegðunarerfiðleika, áhættuhegðun, kynheilsu og líkamsvirðingu barna og unglinga. Það kemur til af því að félagsráðgjöf felur í sér rannsóknir, úrræði og nálgun sem miðar að því að auka skilning á aðstæðum barna og ungmenna sem lifa við ýmsa sálræna eða líkamlega skerðingu, sárafátækt eða vanrækslu (Allen-Meares, Montgomery og Kim, 2013). Áhugi minn á stuðningi við nemendur með ADHD og mikilvægi skólafélagsráðgjafa í grunnskólum landsins kviknaði eftir að hafa sótt námskeið sem Dr. Sigrún Harðardóttir kennir um skólafélagsráðgjöf við Háskóla Íslands. Skólafélagsráðgjafi leggur áherslu á sálfélagslega nálgun í störfum sínum og vinnur út frá heildarsýn á líf einstaklinga. Áhugi minn á valdeflingu og öðrum sálfélagslegum nálgunum kom til við að starfa sem sjálfboðaliði á Frú Ragnheiði, sem er skaðaminnkunarverkefni Rauða kross Íslands og í íbúðarkjarna fyrir geðfatlaða. Báðir þessir staðir byggja á valdeflingu og þeirri 8

11 hugmyndafræði að vinna með fólki þar sem það er statt með sálfélagslega nálgun að leiðarljósi. Leitað verður svara við þeirri meginspurningu hvaða úrræði geta hentað börnum með ADHD innan skólakerfisins? Ritgerðin skiptist í fimm kafla. Í öðrum kafla er fjallað um þróun þekkingar á ADHD, sögu ADHD og orsakir þess auk þess sem sjúkdómsflokkunarkerfinu DSM er lýst. Þá er skoðuð framkomin gagnrýni á DSM kerfið, síðan nefnd þrjú helstu einkenni ADHD sem eru hreyfiofvirkni, athyglisbrestur og hvatvísi og hvernig þau birtast hjá einstaklingum. Gerð verður grein fyrir þremur fylgiröskunum ADHD, þ.e. sértækum námserfiðleikum, kvíðaröskun og hegðunarröskun, og birtingarmynd þeirra. Í þriðja kafla er fjallað um úrræði innan grunnskóla og mikilvægi menntunar. Þá er útlistað hvaða rétt nemendur með ADHD hafa á sértækum stuðningi í námi samkvæmt lögum um grunnskóla (nr. 91/2008), Aðalnámskrá grunnskóla og reglugerð um nemendur með sérþarfir í grunnskóla (nr. 585/2010). Einnig verður farið yfir atferlismótun, félagsfærniþjálfun og lyfjagjöf sem eru gagnreynd úrræði við einkennum ADHD. Í lok kaflans verður fjallað um hlutverk skólafélagsráðgjafa innan skólans og hvernig hann getur unnið með heimili og skóla að því að minnka vanda barna og fjölskyldna þeirra. Í fjórða kafla er sjónum beint að skólafélagsráðgjöf sem felur í sér sálfélagslega nálgun með áherslu á valdeflingu og hvernig hægt er að beita þeim aðferðum til að stuðla að farsælli skólagöngu barna. Í lok kaflans eru kynntar rannsóknir á valdeflingu og hvernig hægt er að beita valdeflingu í skólastarfi með börnum og ungmennum. Í fimmta kafla verða niðurstöður settar fram, þær ræddar og ályktanir dregnar. 9

12 10

13 2. Þróun þekkingar á ADHD Í kaflanum hér á eftir verður fjallað um þróun þekkingar á ADHD, sögu ADHD, orsakir þess og skýrt verður frá sjúkdómsflokkunarkerfinu DSM sem stuðst er við þegar röskunin er greind og þeirri gagnrýni sem það hefur hlotið. Auk þess verður fjallað um einkenni og fylgiraskanir ADHD sem geta haft áhrif á daglegt líf einstaklinga. Einkenni ADHD eru hreyfiofvirkni, athyglisbrestur og hvatvísi. Helstu fylgiraskanir ADHD eru sértækir námserfiðleikar, kvíðaröskun, hegðunarröskun, þunglyndi, svefntruflanir, tourette heilkenni, sértæk þroskaröskun á samhæfingu, áráttu og þráhyggjuröskun og loks mótþróaþrjóskuröskun. Lögð verður áhersla á algengustu fylgiraskanirnar, sem eru sértækir námserfiðleikar, kvíðaröskun og hegðunarröskun, og hvaða áhrif þær geta haft á líf barna með ADHD. Mikilvægt er að þeir sem koma að uppeldi barna og ungmenna með ADHD, svo sem foreldrar og kennarar, þekki helstu einkenni og fylgiraskanir ADHD svo þeir geti mætt þörfum þessara einstaklinga. 2.1 Saga ADHD Þekking á ADHD hefur aukist á undanförnum árum. ADHD greiningar meðal barna og ungmenna hafa aukist um 41% á minna en áratug. Hefur það orðið til þess að ADHD er nú næst algengasta röskun sem greind er meðal barna og ungmenna á eftir astma (Hinshaw og Ellison, 2015). Röskunin er líklega ekki ný af nálinni þar sem læknir að nafni Heinrich Hoffmann skrifaði bók um dreng með einkenni sem líkjast þeim sem lýst er í nútíma sjúkdómsflokkunarkerfum fyrir ADHD (Thome og Jacobs, 2004). Bókin ber nafnið Struwwelpeter og var skrifuð árið Þegar rýnt er í bókmenntasögu heimsins síðastliðin 200 ár er hægt að sjá ýmsa höfunda skrifa bækur sem lýsa óþekkum börnum með hvatvísa hegðun, hreyfiofvirkni og/eða athyglisbrest, sem eru einkenni ADHD (Lange, Reichl, Lange, Tucha og Tucha, 2010). Meðal þess sem hefur komið í ljós er að hegðunarvanda barna og unglinga má oft rekja til ADHD taugaþroskaröskunar (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson og Matthías Halldórsson, 2007). Bók Hoffmans var gerð fyrir þriggja ára son hans sem bar nafnið Carl Philip. Ein saga í bókinni bar nafnið Fidgety Philip sem hægt væri að þýða sem fiktandi Philip á Íslensku. Er það af 11

14 sumum talin fyrsta skrifaða lýsingin á ADHD sem gerð er af menntuðum heilbrigðisstarfsmanni (Thome og Jacobs, 2004). Þrjú meginstef ADHD eru hreyfiofvirkni, athyglisbrestur og hvatvísi og getur röskunin valdið börnum, unglingum og forsjáraðilum þeirra margvíslegum erfiðleikum. ADHD fylgja hamlandi einkenni og fylgiraskanir sem geta orðið til þess að börn og ungmenni með röskunina ná ekki að nýta sér þá hæfileika sem þau búa yfir. Greining ADHD er gerð út frá klínískum greiningarskilmerkjum, en enn eru ekki til nein lífeðlisfræðileg eða líffræðileg próf í klínískri læknisfræði til að greina röskunina (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson og Matthías Halldórsson, 2012). Einkenni hreyfiofvirkni geta birst sem óróleiki. Einstaklingurinn getur ekki setið kyrr, hann fiktar stanslaust við eitthvað eða nær ekki að vera hljóðlátur þótt þess sé krafist. Einkenni athyglisbrests geta komið þannig fram að einstaklingurinn missir einbeitingu í miðju verkefni vegna áreitis frá eigin hugsunum eða vegna utanaðkomandi áreitis (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013; The National Institute of Mental Health, 2016). Hvatvísi getur birst þannig að teknar eru skjótar ákvarðanir án umhugsunar eða einstaklingur grípur ítrekað fram í í samtölum (The National Institute of Mental Health, 2016). Röskunin kemur oftast fram um 5 ára aldur og hefur greining barna og unglinga verið á hendi sálfræðinga, barnalækna með ákveðnar undirsérgreinar og hjá barna- og unglingageðlæknum (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson og Matthías Halldórsson, 2007). Nánar verður fjallað um greiningarskilmerki í kafla Orsakir Áætlað er að erfðir skýri um 70-95% tilfella ADHD. Ættleiðingar-, tvíbura- og fjölskyldurannsóknir hafa sýnt fram á erfðafræðileg tengsl milli ættingja með ADHD. Foreldrar og systkin einstaklinga með röskunina reynast vera um fimm sinnum líklegri til að vera með ADHD en þeir sem eiga ekki ættingja með ADHD. Tvíburar með ADHD eru með um % líkur á að vera með röskunina samkvæmt svari foreldra þeirra á matslistum, en um 50-70% ef kennarar tvíbura voru spurðir. Algengi hjá drengjum er hærra og greinast um þriðjungi fleiri drengir en stúlkur með röskunina (Margrét Valdimarsdóttir o.fl., 2005). Flest bendir til að röskun á mörgum boðefnakerfum heilans samtímis skýri ADHD og er þess vegna oft notuð fjöllyfjameðferð til að meðhöndla 12

15 einkenni ADHD. Einkennin birtast yfirleitt þegar börn eru ung eða við 3-6 ára aldur og geta þau einkenni haldið sér út unglingsárin og jafnvel fram á fullorðinsár (Margrét Valdimarsdóttir o.fl., 2005). Einnig benda rannsóknir til þess að lág fæðingarþyngd, áfengisdrykkja eða reykingar á meðgöngu, fæðingaráverkar, blýeitrun og heilaskaði geti einnig verið orsakaþættir (The National Institute of Mental Health, 2016). Algengi ADHD hefur mælst frá 1.5 til 17.8% eftir því hvort DSM-V eða ICD-10 staðallinn er notaður við mælinguna. Þessi mikli breytileiki er einnig skýrður með mismunandi rannsóknaraðferðum og ólíkum úrtökum (Margrét Valdimarsdóttir o.fl., 2005). 2.3 DSM American Psychiatric Association (APA) gefur út sjúkdómsflokkunarkerfi sem ber heitið Diagnostic and Statistic Manual eða DSM. Byrjað var að notast við kerfið árið Kerfið hefur verið þróað síðan og er nú útgáfa 5 af DSM kerfinu komin út (American Psychiatric Association, 2017). Flokkunarkerfið er með nákvæm greiningarskilmerki fyrir ADHD, það er notað um allan heim og talið mjög traustverðugt (American Psychiatric Association, 2013). Eftirfarandi umfjöllun sýnir hvernig flokkunarkerfið er notað til stuðnings við greiningu ADHD einkenna. Samkvæmt DSM 5 þurfa sex eða fleiri af eftirfarandi einkennum að koma fram við greiningu hjá einstaklingum upp að 16 ára aldri: Erfitt reynist að greina smáatriði eða gerð eru kæruleysisleg mistök við úrlausn verkefna í skólanum, í vinnunni eða í öðrum athöfnum daglegs lífs. Erfitt reynist að halda athygli við verkefni daglegs lífs. Virðist ekki vera að hlusta þótt talað sé við hann. Nær ekki að klára verkefni, hvort sem það er í vinnu, skóla eða við húsverk og tapar auðveldlega athygli. Erfiðleikar við að skipuleggja verkefni. Forðast verkefni sem krefjast athygli yfir langan tíma og verður fljótt pirraður ef hann þarf að halda athygli í langan tíma í einu. 13

16 Týnir oft hlutum sem nauðsynlegir eru fyrir ýmsar athafnir daglegs lífs. Missir auðveldlega athygli vegna utanaðkomandi truflunar. Er oft gleyminn við daglegar athafnir (American Psychiatric Association, 2013). DSM 5 er með sameiginlega greiningu fyrir ofvirkni og hvatvísi. Sex eða fleiri af eftirfarandi einkennum verða að koma fram hjá einstaklingum upp að 16 ára aldri: Hreyfir sig mikið í sitjandi stöðu, fiktar í einhverju eða slær fótum til og frá. Stendur ítrekað upp í aðstæðum þar sem sitjandi stöðu er krafist. Hleypur oft um eða klifrar á stöðum sem eru ekki við hæfi að hlaupa eða klifra á. Getur oft ekki tekið þátt í viðburðum þar sem hljóðlátrar þátttöku er krafist. Er oft á iði líkt og hann sé drifinn áfram af mótor. Talar oft óhóflega. Gusar oft út úr sér svari áður en viðmælandi hefur klárað að spyrja spurningar. Á oft í erfiðleikum með að bíða eftir að röðin komi að honum. Truflar oft samræður eða athafnir annarra. Þar að auki verður einstaklingur að fullnægja eftirfarandi skilyrðum til að fá ADHD greiningu: Allmörg atvik þar sem einkenni hvatvísi eða ofvirkni voru til staðar áður en einstaklingurinn varð 12 ára. Nokkur einkenni eru til staðar sem koma fram á allavega tveimur eða fleiri stöðum, til dæmis í skólakerfinu, heima hjá einstaklingnum, heima hjá ættingjum og heima hjá vinum og svo framvegis. Það verða að vera til staðar gögn sem sýni fram á að einkenni barna trufli eða dragi úr gæðum náms, félagslegra tengsla eða starfsgetu þess. Að einkenni séu ekki betur skýrð með öðrum greiningum eins og lyndisröskun, kvíðaröskun, tengslaröskun eða persónuleikaröskun (American Psychiatric Association, 2013). 14

17 Hafa ber í huga að einkenni og tjáning einkenna ADHD geta breyst yfir ýmis tímabil í lífi einstaklinga (American Psychiatric Association, 2013). Mikilvægt er að greina börn á unga aldri og finna úrræði sem henta þeim til að hægt sé að koma í veg fyrir ófarsæla skólagöngu (Haraway, 2012; Karande, Satam, Kulkarni, Sholapurwala, Chitre og Shah, 2007). Nánar verður fjallað um DSM kerfið í kafla Hreyfiofvirkni Hreyfiofvirkni hjá einstaklingi verður til þess að hann á erfitt með að vera rólegur, getur ekki setið án þess að vera á iði og finnur sífellt fyrir þörf til að hreyfa sig. Hreyfiofvirkni getur komið fram í því að einstaklingur talar mikið, fiktar í einhverju og er hávær í ákveðnum aðstæðum þar sem hljóðlátrar hegðunar er krafist (National institute of mental health, 2016). Þau börn sem greinast með ADHD án hreyfiofvirkni eru ólíklegri en önnur börn til að greinast með ADHD þar sem þau sitja gjarnan hljóð í sætum sínum og eru hvorki árásargjörn né ofvirk (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Hreyfiofvirkni getur komið þannig fram að börn forðist að lesa bók þar sem það krefst ákveðinnar kyrrstöðu. Oft birtist ofvirknin sem trúðslæti hjá börnum með ADHD, þar sem mikil orka er til staðar sem þau finna ekki annan farveg (Taylor og Larson, 1998). 2.5 Athyglisbrestur Athyglisbrestur lýsir sér í skorti á einbeitingu. Þeir einstaklingar sem eru með athyglisbrest missa gjarnan einbeitingu í miðju verkefni og skilja við það á þeirri stundu. Þeir hefjast ekki handa við það aftur vegna skorts á athygli og þrautseigju til að klára verkið. Oft fylgir óskipulag þessum einstaklingum en þó er ekkert af þessum einkennum til merkis um óhlýðni eða skorts á gáfum (National institute of mental health, 2016). Athyglisbrestur getur birst þannig að börn með ADHD missa einbeitingu við áreiti sinna eigin hugsana en einnig við utanaðkomandi áreiti. Fljótfærnisvillur fylgja þessum börnum sem og því að gleyma eða týna hlutum oftar en aðrir. Börn með ADHD geta virst hlusta, geta horft beint á aðilann sem er að tala en eru í eigin hugarheimi og ná ekki því sem er sagt. Þau eiga erfitt með að halda athygli hvort sem það er við nám, verkefnavinnu, í samtali eða leik. 15

18 Frestun er líka merki um athyglisbrest og leiðir til þess að börn með ADHD eiga erfitt með að koma sér að verki (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). 2.6 Hvatvísi Hvatvísi er af öðrum toga og merkir að þeir einstaklingar sem sýna hvatvísa hegðun geta tekið skyndilega ákvörðun eða sagt eitthvað án umhugsunar án þess að íhuga afleiðingar gjörða sinna eða orða. Hvatvís hegðun getur leitt til meiðandi samskipta en einnig getur hún orðið að áhættuhegðun hjá börnum og ungmennum (National institute of mental health, 2016). Ein birtingarmynd hvatvísi er að einstaklingurinn sækist stöðugt eftir skjótlegri sælu, sem veldur erfiðleikum við að temja sér að vinna verk og fá verðlaunin eftir á líkt og tíðkast. Hjá hvatvísum einstaklingi getur þetta komið þannig fram að hann vilji fá verðlaunin fyrirfram og skortir oft áhuga til að klára verk, þó að launin fyrir það séu þegar greidd. Einnig fylgir þessum einstaklingum að þeir grípa ítrekað fram í í samtölum hjá öðrum, trufla þá við verkefni og taka ákvarðanir án þess að íhuga þær afleiðingar sem geta hlotist af truflunum þeirra (National institute of mental health, 2016). Hvatvísi getur haft slæm áhrif á nám barna með ADHD að mörgu leyti, þeim er meðal annars hættara við að gleyma að skila inn verkefni sem þau hafa lokið. Þau gætu t.d. stungið prófúrlausn umhugsunarlaust niður í skólatösku í stað þess að skila henni til kennarans (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). 2.7 Sértækir námserfiðleikar Algengasta fylgiröskun ADHD eru sértækir námserfiðleikar. Talið er að um það bil 50-60% barna á grunnskólaaldri sem eru með ADHD séu jafnframt með sértæka námserfiðleika (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Samkvæmt rannsókn sem gerð var á börnum á grunnskólaaldri kom í ljós að nær öll börn sem greind voru með ADHD og sértæka námserfiðleika, eða 96% þeirra, glímdu við skriftarörðugleika, 74% við erfiðleika í stærðfræði og 60% við lestrarerfiðleika. Öll börnin í rannsókninni sem greind voru með ADHD og sértæka námserfiðleika áttu ófarsæla skólagöngu en 30% þeirra höfðu verið í stuðningi við nám sitt og 40% þeirra sýndu af sér ógnandi eða bælda hegðun (Karande o.fl., 2007). Sértækir námserfiðleikar lýsa sér á þann hátt að börn með þessa röskun geta 16

19 ekki nýtt sér hæfileika sína að fullu (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson og Matthías Halldórsson, 2012). Börn ná ekki að hámarka getu sína í námi, að hlusta af athygli eða beita rökhugsun og lenda jafnvel í erfiðleikum með að tjá skoðanir sínar. Sértækir námserfiðleikar birtast í því að nemendur geta átt í erfiðleikum með að skrifa, reikna dæmi eða lesa texta (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Auk þess ná börn með þessa röskun ekki jafn góðum árangri við að leysa ýmis verkefni og sýna slakan árangur við að viðhalda athygli í verkefnavinnu (Abikoff, Jensen, Arnold, Hoza, Hechtman, Pollack, o.fl., 2002). Rannsóknarniðurstöður Volpe, DuPaul, Jitendra og Tresco (2009) sýna að börn með ADHD þurfa mun meiri stuðning í námi til að ná sama árangri og jafnaldrar þeirra sem eru ekki með ADHD (Barkley, 2007). 2.8 Kvíðaröskun Börn með ADHD þjást meira af kvíða tengdum skólastarfi en önnur börn. Ótti við að eiga ekki vini í skólanum eða ótti við höfnun skólafélaga er raunverulegur fyrir börn með ADHD (Ecsi, 2014). Í niðurstöðum rannsóknar sem gerð var á nemendum greindir með ADHD, kom fram að tæp 40% þeirra voru með einkenni kvíðaröskunar. Einnig kom í ljós hjá þessum nemendum samhæfingarvandamál tengd íþróttaiðkun og einföldum athöfnum eins og að reima skóna sína. Vandamál með samhæfingu varð til þess að nemendur með ADHD urðu meira utanveltu í skólanum en aðrir nemendur vegna skorts á þessari hæfni (Barkley, 2007). Niðurstöður rannsóknar sem var birt árið 2014 benda til að kvíðaröskun hafi neikvæð áhrif á námsgetu barna með ADHD (Ferrin og Vance, 2014). Börn með kvíðaröskun geta upplifað námsefni sem ógn en það gerir þeim erfitt fyrir að einbeita sér að þeim verkefnum sem liggja fyrir (Weissman, Chu, Reddy og Mohlman, 2012). Hætta á kvíðaröskun eykst ef hún hefur verið greind í fjölskyldu barnsins eða ef því hefur ekki verið hjálpað að vinna úr erfiðri lífsreynslu. Börn með ADHD geta einnig átt við viðvarandi svefnerfiðleika vegna kvíða sem hefur slæm áhrif á líf þeirra. Vegna þess er nauðsynlegt fyrir alla sem koma að starfi með börnum greind með ADHD röskun að vera vakandi fyrir einkennum svefnleysis og kvíðaraskana (Hansen o.fl., 2013). Mikilvægt er að skimun sé gerð í grunnskóla með snemmtækri íhlutun í kjölfarið ef börn reynast vera með kvíðaröskun eða aðrar raskanir sem hindra farsælt nám. Rétt úrræði geta skipt sköpum til að tryggja börnum viðeigandi aðstoð (Gallegos, Langley og Villegas, 2012). 17

20 2.9 Hegðunarröskun Niðurstöður rannsóknar sem gerð var á börnum með ADHD og hegðunarerfiðleika sýna að þau eiga í erfiðleikum með að sjá truflandi hegðun sína á þann veg að hún sé til vandræða fyrir aðra (Ecsi, 2014). Önnur niðurstaða á rannsókn sem gerð var á börnum með ADHD og hegðunarröskun sem fylgiröskun, sýnir fram á að börn með röskunina eiga í mun meiri hættu á að lenda í fangelsi síðar á ævinni en börn sem eru ekki greind með bæði ADHD og hegðunarerfiðleika. Börn sem eru með ADHD en ekki hegðunarröskun eru því ekki í meiri hættu á að lenda í fangelsi á fullorðinsárum en önnur börn (Mordre o.fl., 2011). Niðurstöður ýmissa rannsókna varðandi hegðunarröskun og ADHD sýna fram á fylgni milli vímuefnanotkunar og ADHD, ef hegðunarröskun er fylgiröskun. Fylgni fannst ekki þegar rýnt var í niðurstöður um ADHD án hegðunarröskunar og vímuefnanotkunar. Samkvæmt niðurstöðum var það hegðunarröskun sem sagði til um hvort einstaklingur með ADHD færi í vímuefnaneyslu eður ei, en ekki ADHD röskunin ein og sér (Roy, 2008). Börn með hegðunarröskun eru jafnframt líklegri en önnur börn til að eiga í námsvanda. Sýnt hefur verið að hægt er að aðstoða þessi börn við að þroska eiginleika til náms, bæta hegðun sína í skólanum, öðlast og viðhalda jákvæðum samskiptum við aðra ásamt því að verða hamingjusamir og afkastamiklir þegnar í samfélaginu. Þetta er gerlegt ef skilvirk úrræði með góðu utanumhaldi standa til boða (Weeden, Wills, Kottwitz og Kamps, 2016) Gagnrýni á DSM sjúkdómsflokkunarkerfið Þrátt fyrir augljósa kosti DSM við greiningu raskana þá hefur kerfið jafnframt verið gagnrýnt. Samkvæmt grein sem vísindasagnfræðingurinn Steindór J. Erlingsson (2011) skrifar, hefur geðlæknisfræðin sætt vaxandi gagnrýni. Það kemur til vegna mikillar aukningar á greiningum geðsjúkdóma og raskana út frá DSM staðlinum. Þar á meðal eru ADHD greiningar sem hann segir að séu teygðar til hins ýtrasta, til að þóknast fjárhagslegum hagsmunum lyfjaframleiðenda. Vísar hann í fjölmargar vísindagreinar sem renna stoðum undir að það sé veruleiki sem við búum við (Steindór J. Erlingsson, 2011). Í grein Allen J. Frances og Helen Link Egger (1999) kemur fram gagnrýni á 4. útgáfu DSM kerfisins. Takmarkanir DSM 4 er að þeirra mati þær að stuðullinn taki ekki nægilegt mið af ýmsum þáttum líkt og umhverfislegum, líffræðilegum, félagslegum og 18

21 sálfræðilegum þáttum þegar rýnt er í hvernig geðræn veikindi brjótast út og meðan á meðferð veikindanna stendur. Að þeirra mati ætti nýtt og einfaldara kerfi að taka við af DSM staðlinum. Það kerfi ætti að útskýra geðsjúkdóma og tilurð þeirra á heiðarlegan hátt en ekki bara lýsa hvaða einkenni þurfa að vera til staðar svo hægt sé að setja þann stimpil á að um geðsjúkdóm sé að ræða (Frances og Egger, 1999). Önnur grein fjallar um kerfi sem er farið úr böndunum að mati höfunda. Þeir setja fram gagnrýni á fjölda greininga og benda á að flest hegðunarvandkvæði sem fylgja æskunni beri þess vott að unglingar hafa ekki nægan aðgang að heilbrigðum jafningjastuðningi en að DSM 5 geri hegðunarvandkvæðin að sjúkdómi eða röskun (Brendtro og Mitchell, 2013). Í stað þess að ná utan um geðræn einkenni hafi DSM 5 kerfið bætt við ótalmörgum röskunum sem voru ekki í DSM 4. Benda höfundarnir einnig á að bandarískur lyfjaiðnaður markaðsseti lyfseðilskyldum lyfjum beint til fólks í gegnum auglýsingar sem sé talið siðlaust í mörgum löndum. Iðnaðurinn eyði auk þess himinháum upphæðum í að hafa margvísleg áhrif á að læknar ávísi þeirra lyfjum til sjúklinga sinna. Sem dæmi er bent á að í Bandaríkjunum hafa dómar fallið vegna greiðslu múta frá lyfjaframleiðendum til pólitískra leiðtoga. Höfundarnir gagnrýna að stærsti hluti vímuefna í Bandaríkjunum komi nú löglega frá læknum (Brendtro og Mitchell, 2013). Bent er á að fólk sem vinnur í heilbrigðiskerfinu, verði að standa sig betur næstu áratugi í að stuðla að heilbrigði en þau hafa gert hingað til þar sem viðvarandi sjúkdómar, hækkandi sjálfsvígsstíðni og önnur ótímabær dauðsföll krefjist þess (Insel og Sahakian, 2012). Einnig er komið inn á ábyrgð fagaðila í greininni og hverjar skyldur þeirra eru í þessum aðstæðum. Félagsráðgjafar, sálfræðingar og geðlæknar eiga að vera fremstir í flokki ef brotið er gegn gildandi siðareglum þeirra aðildarfélaga. Félagsráðgjöfum t.d. ber skylda til að vinna öll sín störf með heiðarleika að leiðarljósi. Inni í siðareglum þeirra er skrifað að þeir skulu ekki taka þátt í að blekkja, svindla eða gera annað sem skaðar þeirra skjólstæðinga á nokkurn hátt. Félagsráðgjafar eiga að sporna við félagslegu ranglæti og vinna að því að breyta hverri þeirri opinberri stefnu, stefnu stofnana og fyrirtækja sem vinnur gegn almannahagsmunum. Blekkingar sem lyfjafyrirtæki hafa verið uppvís að falla undir þann hatt, þær vinna með öðrum orðum gegn almannahagsmunum (Gottstein, 2010). Þegar kemur að skólakerfinu er mikilvægt að kennarar og fagaðilar geti aðstoðað börn með 19

22 erfiðleika þrátt fyrir að greiningu vanti til að vandi þeirra stigmagnist ekki (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Af þessu má sjá mikilvægi þess að fagfólk sé meðvitað um kosti DSM kerfisins og galla þess og verndi hagsmuni skjólstæðinga sinna fram yfir hagsmuni fyrirtækja eða stofnana. Einnig er mikilvægt að þeir sem starfi með börnum geti stigið inn og aðstoðað börn með erfiðleika án þess að þurfa að notast við sjúkdómsflokkunarkerfi líkt og DSM. Mikilvægt er að börn með ADHD fái viðeigandi aðstoð í skólakerfinu til að ná tökum á einkennum ADHD. Næsti kafli fjallar um úrræði innan grunnskóla. Fjallað verður um mikilvægi menntunar, sértækan stuðning í námi, lög um grunnskóla, reglur sem gilda um starf þeirra og Aðalnámskrá grunnskóla. Farið verður yfir atferlismótun, félagsfærniþjálfun, lyfjagjöf og hvernig hægt er að nota úrræðin til að draga úr truflandi einkennum ADHD auk þess sem gert er grein fyrir hlutverki skólafélagsráðgjafa innan skólakerfisins. 20

23 3. Úrræði innan grunnskóla Í kaflanum hér á eftir er fjallað um mikilvægi menntunar, sértækan stuðning í námi og þau lög og reglur sem gilda um starf grunnskóla. Einnig verður vikið að sálfélagslegri nálgun, atferlismótun, félagsfærniþjálfun og hvernig hægt er að nota þessi úrræði í vinnu með börnum. Fjallað er um þau lyf sem sýnt hefur verið fram á að gagnist við einkennum ADHD og áhersla lögð á úrræði innan skóla og mikilvægi samstarfs heimilis og skóla. Auk þess verður greint frá því hvaða nálgunum kennarar og forráðamenn barna með ADHD geta beitt til að draga úr einkennum röskunarinnar. Að lokum er hlutverk skólafélagsráðgjafa innan skólakerfisins sögð skil og hvernig hann getur beitt sér í starfi með börnum. 3.1 Mikilvægi menntunar Í grunnskóla fer fram undirbúningur undir nám í framhaldsskóla en rannsóknir hafa sýnt að nemendur sem eiga við námsvanda að stríða, svo sem vegna ADHD, eru í sérstakri hættu á að hverfa frá námi. Því er mjög brýnt að koma til móts við þarfir nemenda og huga að þeim stuðningi sem börn með ADHD þurfa á að halda á grunnskólastigi (Hjalti Jón Sveinsson og Börkur Hansen, 2010; Sigrún Harðardóttir, 2014). Menntunarstig skiptir máli fyrir einstaklinga og samfélagið í heild. Til dæmis eiga læsir einstaklingar auðveldara með að vera upplýstir um þau samfélagsmál sem eru efst á baugi en ólæsir einstaklingar. Læsi fylgja þannig viss forréttindi og vald til ákvarðanatöku. Einnig getur mikil ánægja fylgt því að lesa sér til gagns eða til skemmtunar (Mora, 2016). Sýnt hefur verið fram á að stuðningur heima við og í skólanum skiptir máli þegar kemur að námsárangri (Tymms, Merrell og Wildy, 2015). 3.2 Sértækur stuðningur í námi Eins og fram hefur komið tilheyra börn með ADHD fjölbreyttum hópi með mismunandi þarfir og því mikilvægt að innan skóla séu úrræði sem koma til móts við þarfir hvers og eins. Sumir nemendur eiga í erfiðleikum með að sitja kyrrir í sætum sínum, meðan aðrir eiga erfitt með að umgangast samnemendur sína á viðeigandi hátt (Haraway, 2012). Einkenni ADHD gera sumum erfitt fyrir að fara eftir fyrirmælum eða við að halda athygli. Auk þess geta nemendur með röskunina átt í mestu vandræðum með að læra fræðileg 21

24 heiti ofan á allt hitt. Þess vegna er mikilvægt að sníða úrræði í skólastarfi að hverjum ADHD greindum einstaklingi fyrir sig (Haraway, 2012). Samkvæmt 2. mgr. 40. gr. laga um grunnskóla (nr. 91/2008) kemur fram að í grunnskólum skuli fara fram greining ef nemendur eiga í félagslegum eða sálrænum vanda sem bitnar á námi þeirra, í samráði við foreldra, þeim að kostnaðarlausu. Þetta skal gert til að tryggja nemendum námsaðstoð og kennslu sem þeim hæfir. Lögin kveða á um að þetta sé gert frá upphafi skólagöngu. Samkvæmt Ingibjörgu Karlsdóttur (2013) er brýnt í ljósi þess hve truflandi áhrif ADHD getur haft á nám nemenda, að barn með ADHD fái viðeigandi aðstoð strax í byrjun skólagöngu, þó að greining hafi ekki verið gerð. Nóg er að grunur sé til staðar svo að þörfum barna sé mætt, þar sem bið eftir greiningu tekur oft langan tíma. Eftir að greining hefur verið gerð er hægt að gera áætlun um hvernig beri að aðstoða börn sem best í náminu. Vönduð greining á að geta upplýst um hvað liggur að baki erfiðleikum barna (Ingibjörg Karlsdóttir, 2013). Í 4. mgr. 17. gr. laga um grunnskóla (nr. 91/2008) stendur að foreldrar geti sótt um sérúrræði innan grunnskóla eða í sérskóla ef börn njóti ekki kennslu við hæfi. Foreldrarnir sjálfir, sérfræðingar, kennarar eða skólastjórar geta metið hvort börn fái kennslu við hæfi. Í 4. gr. reglugerðar um nemendur með sérþarfir í grunnskóla (nr. 585/2010) kemur fram að nemendur eigi að fá aðlöguð námsgögn, viðeigandi tækjabúnað og aðstöðu við hæfi til að menntun og félagsþroski verði eins og best verður á kosið. Samkvæmt Aðalnámskrá grunnskóla á að leggja áherslu á að nám stuðli að jafnrétti, að nemendur fái jöfn tækifæri til náms og að taka beri tillit til áhugasviða, hæfileika, getu, þroska og persónugerð þegar kemur að skólastarfi (Mennta- og menningarmálaráðuneyti, 2013). 3.3 Sálfélagsleg nálgun Sálfélagsleg meðferð hefur verið notuð fyrir börn með ADHD með góðum árangri. Einnig er algengt að nota lyf og sálfélagslega meðferð samhliða sem stuðlar oft að góðum árangri (Pelham Jr., Wheeler og Chronis, 1998). Til að langtímaárangur náist með sálfélagslegri meðferð þarf að hafa foreldrafærniþjálfun og íhlutun frá skólakerfinu með í ferlinu. Þá þarf að nota mismunandi íhlutun frá skólakerfinu þegar þörf krefur, vegna þess að einkenni ADHD geta versnað á mismunandi skeiðum í lífi barna. Oft þarf að hafa lyfjagjöf samhliða til að ná viðunandi árangri við að hjálpa börnum að ná tökum á einkennum sínum (Pelham Jr. og Gnagy, 1999). 22

25 Sálfélagsleg meðferð breytir ekki frávikum í heilanum sem er undirrót ADHD. Hún hjálpar til með tilfinningavanda barna ásamt því að minnka truflandi áhrif sem ADHD hefur á nám. Mikilvægt er að forráðamenn barna og börnin sjálf verði upplýst um horfur, eðli og gang röskunarinnar, einnig að þeim verði kynnt öll þau úrræði sem standa til boða til að minnka einkenni barna (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson og Matthías Halldórsson, 2012). Hafa verður í huga að einkenni ADHD geta breyst eftir aldri og mismunandi tímabilum í lífi barna. Taka verður mið af fylgiröskunum þegar sálfélagslegri meðferð er beitt (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson og Matthías Halldórsson, 2012). Nauðsynlegt er að nota gagnreyndar aðferðir. Það er gert til að hægt sé að halda utan um árangur aðferðarinnar sem beitt er hverju sinni og hafa upplýsingar skráðar, svo hægt sé að vinna áfram með gagnasafnið sem skapast við skráningarnar (DuPaul og Weyandt, 2006). 3.4 Atferlismótun Takmark atferlismótunar er að börn og ungmenni geti byggt upp innri styrk til að ná að stjórna hegðun sinni og þroski jafnframt með sér tilfinningu fyrir eigin velferð (Glick og Goldstein, 1987; Mautone, Lefler og Power, 2011). Nauðsynlegt er að foreldrar og starfsfólk skóla komi að atferlismótun með samstarfi sín á milli til að auka líkur á farsælli skólagöngu fyrir börn með ADHD. Atferlismótun getur verið þannig að foreldri aðstoðar barn við að setja sér lítil markmið í einu varðandi heimanám (Mautone o.fl., 2011). Hægt er að byrja smátt og setja sér markmið þar sem vinna á heimanám á ákveðnum tíma. Ef það ber árangur er annað markmið sett fram og svo framvegis þangað til heimanámið hefur verið klárað. Þetta styrkir börn í að setja sér önnur og stærri markmið. Árangur getur aukið þá tilfinningu að börnin sjálf geti sett sér markmið og framfylgt þeim sem leiðir af sér aukið sjálfstraust. Ferlið hvetur börn til að breytast og sýnir þeim að þau sjálf hafi stuðlað að breytingunni sem verður í lífi þeirra (Mautone o.fl., 2011). Skólafærni (SMT) er úrræði sem byggt er á út frá foreldrafærninámskeiðum. Markmiðið er að tryggja öryggi allra sem sækja skóla eða vinna þar og gefa jákvæðri hegðun nemenda gaum. Stefnan er að vinna saman að því að draga úr andfélagslegri hegðun og samræma viðbrögð við slíkri hegðun. Verkfærin sem notuð eru, eru byggð á niðurstöðum rannsókna um hvað nýtist best til að takast á við erfiða hegðun innan veggja 23

26 skólans (Barnaverndarstofa, e.d.-a). Áætlunin er þrepaskipt, miðast við þrjú ár, hvert ár með eigin aðgerðaráætlun og tekur um það bil tvö til fjögur ár að innleiða stefnuna að fullu. 12 grunnskólar á landinu öllu og 18 leikskólar eru með virka SMT stefnu (Barnaverndarstofa, e.d.-b). Stefnan samanstendur af skýrt afmörkuðum reglum sem innihalda hvatningu og kennslu í að setja mörk. Þannig er úrræðið hannað til að draga úr óæskilegri hegðun en auka jafnframt uppbyggilega og jákvæða hegðun (Barnaverndarstofa, e.d.-a). Annað úrræði byggt á atferlismótun sem notað er í grunnskólum er reiðilosun eða Aggression replacement training (ART). ART er hannað til að glíma við árásarhneigð í ungu fólki hvort sem hún brýst út með áreitni, líkamlegu ofbeldi, eineltistilburðum eða annarri óæskilegri hegðun. Markmið ART er að börn og unglingar læri að setja sjálfum sér og öðrum mörk og læri af mistökum sínum í stað þess að fara í sjálfsásökun. Auk þess er þeim kennt að fást við erfiðar tilfinningar eins og höfnun eða stríðni. Þeir aðilar sem vinna náið með börnum líkt og félagsráðgjafar, barnaverndarstarfsmenn og kennarar eru hópar sem fá námskeið í ART. Námskeiðið er tíma- og þrepaskipt og miðast við að lágmark 10 vikna vinna sé í hverju þrepi. Unnið er markvisst með börnunum að því að ná tökum á reiðivanda, efla félagsfærni og efla siðgæðisþroska, meðal annars með því að vinna með streitu sem þau upplifa, kenna þeim að vinna lausnamiðað og setja sér markmið (Andrea G. Dofradóttir og Hrefna Guðmundsdóttir, 2009). Rannsókn sem unnin var á Suðurlandi sýnir fram á árangur úrræðisins. Rannsóknin sýnir að auðvelt er að nota ART samhliða öðrum stefnum og er það gert í Laugalandsskóla sem vinnur einnig út frá annarri hugmyndafræði sem nefnist Bright start (Andrea G. Dofradóttir og Hrefna Guðmundsdóttir, 2009). Skortur var á úrræðum fyrir börn með tilfinningavanda á Suðurlandi og var því tiltölulega auðvelt að innleiða stefnuna þar. Fólk var almennt jákvætt í garð hennar en þeir sem voru það ekki breyttu fljótlega um skoðun þar sem árangurinn var jákvæður og gagnaðist nemendum vel. ART teymi sá um utanumhald og hafði úrræðið þau áhrif að færri börn greindust með alvarleg tilfinninga- og hegðunarvandkvæði (Andrea G. Dofradóttir og Hrefna Guðmundsdóttir, 2009). Samkvæmt niðurstöðum yfirlitsgreinar um rannsóknir síðustu 15 ára um foreldraþjálfun kemur árangur hennar í ljós. Foreldraþjálfun getur orðið til þess að aðstoða börn með ADHD við að minnka einkenni sín heima við (Kohut og Andrews, 2004). Til að 24

27 foreldrafærninámskeið beri árangur er nauðsynlegt að nota viðurkennd námskeið sem sannanlega virka. Árangur foreldraþjálfunar er margvíslegur. Helst má nefna að börn með ADHD sem rannsökuð voru drógu úr neikvæðri hegðun sem olli truflun á umhverfi þeirra, juku samráð við foreldra sína og fundu fyrir meira sjálfstrausti en áður (Kohut og Andrews, 2004). Samkvæmt niðurstöðum rannsóknar sem Östberg og Rydell (2012) framkvæmdu á sálfræðimiðstöð fyrir börn og unglinga á 61 foreldri og 68 kennurum, minnkuðu einkenni barna með ADHD umtalsvert við foreldra- og kennaraþjálfun. 93% barnanna voru greind með ADHD en 7% biðu greiningar. Börn á aldrinum 9-11 ára, 45 talsins, sem flest voru á örvandi lyfjum við ADHD var skipt upp í tvo hópa. Annar hópurinn fékk íhlutun, þar sem foreldrar og kennarar fengu ákveðna þjálfun í að hjálpa nemendunum með ADHD einkennin. Hinn hópurinn fékk enga íhlutun. Niðurstöður sýndu mun á hópunum og kom í ljós mesti munurinn hjá þeim nemendum sem sýndu truflandi hegðun í tíma. Einkennin minnkuðu það mikið hjá nokkrum nemendanna að þeir féllu ekki lengur undir greiningarviðmið DSM-5 fyrir ADHD (Östberg og Rydell, 2012). Niðurstöður sýndu að það er hægt að nota íhlutun foreldra og kennara til að minnka truflandi einkenni ADHD ef bæði foreldrar og kennarar taka virkan þátt í ferlinu. Meðferðin sem rannsóknin byggðist á fól í sér að foreldrar mættu í 10 vikur, einu sinni í viku, tvo tíma í senn í þjálfun sem sneri að því að kenna þeim að vinna með börnum. Kennarar mættu í átta skipti í sama tímafjölda. Foreldrar og kennarar fengu sömu þjálfun um hvernig nota ætti uppbyggjandi samtöl til að styrkja jákvæða hegðun og horfa lausnamiðað á vandamál barnanna. Þetta var gert til að byggja upp betri samskipti þeirra á milli. Auk þess var fræðsla sem fól í sér fyrirlestra um taugafræðilegan þátt ADHD. Heimanám var inni í verkferlinu, var það sett upp út frá þeim námserfiðleikum sem barnið hafði og fékk það meiri hjálp en áður (Östberg og Rydell, 2012). Bæði foreldrar og kennarar fylltu út spurningalistakönnun fyrir og eftir rannsóknina um það hvernig einkenni ADHD birtust og hvaða erfiðleika þau sköpuðu. Rannsókninni var fylgt eftir að þrem mánuðum liðnum og var þá sami árangur til staðar. Niðurstöður sýndu að nauðsynlegt var að fá foreldrana með til að styðja börnin og hjálpa þeim að ná því markmiði sem sett hafði verið í námi eða persónulegri færni. Ef foreldrar taka lítinn eða 25

28 engan þátt eða búa ekki yfir skilningi á einkennum ADHD, er hætta á að neikvæð samskipti þróist milli foreldris og barna sem erfitt getur verið að bæta (Östberg og Rydell, 2012). Úrræði sem hefur verið í boði á Íslandi um nokkurt skeið fyrir börn með tilfinningalegan vanda er námskeiðið Klókir krakkar. Það miðar að því að börn 8-12 ára komi saman í 10 skipti með um það bil 6-10 börn í hverjum hópi. Markmið námskeiðsins er meðal annars að börn læri að meta kvíða sinn sjálf og þekkja hvenær einkenni hans gera vart við sig. Börnin á námskeiðinu læra færni í samskiptum, vinna lausnamiðað, sýna ákveðni og læra að bægja frá ógagnlegum hugsunum (Margrét Birna Þórarinsdóttir, námskeiðið Klókir krakkar). Námskeiðið hefur verið haldið í þjónustumiðstöð Breiðholts frá árinu Námskeiðið er byggt á gagnreyndum aðferðum og sýna mælingar, bæði á matslistum og huglægt mat foreldra, að jákvæður árangur er af námskeiðinu. Námskeiðið er haldið í samvinnu við Heilsugæslu Efra-Breiðholts og Barna- og unglingageðdeild Landsspítala (Margrét Birna Þórarinsdóttir, námskeiðið Klókir krakkar). Einnig er til námskeið fyrir börn á aldrinum 3-6 ára sem ber heitið Klókir litlir krakkar og er það fyrir börn í áhættuhóp fyrir kvíðaröskun. Markmiðið með námskeiðinu er að stuðla að forvörnum til að minnka kvíðahegðun og reyna að koma í veg fyrir að börn þrói með sér kvíðaröskun í framtíðinni (Þroska- og hegðunarstöð, 2017). Námskeiðin í kaflanum eru flest miðuð að börnum á grunnskólaaldri. Gagnlegt gæti verið fyrir börn að hafa aðgang að þeim inni í grunnskólanum þar sem fagaðili gæti haft utanumhald um veitta meðferð og tengt saman sérúrræði, skólann og heimilið. Að hafa úrræðin sem um var fjallað í kaflanum inni í skólanum gæti einnig gagnast skólakerfinu. Það gæti komið til á þann hátt að kerfið fengi betri yfirsýn yfir vanda barna auk fræðslu um hvernig margvíslegar raskanir geti valdið börnum erfiðleikum í skólastarfi. 3.5 Félagsfærniþjálfun Sýnt hefur verið fram á að börn með ADHD eiga oftar í erfiðleikum með sambönd við jafnaldra sína og eru oftar lögð í einelti en önnur börn. Ein ástæða þess er sú að þeim getur reynst erfitt að brjóta heilann um ákveðin málefni og fá viðunandi niðurstöðu sem býr til ákveðin vandamál í samskiptum (Ecsi, 2014). Félagsfærniþjálfun getur gagnast til að bæta líðan og félagsleg samskipti hjá börnum með ADHD í grunnskóla. Rannsókn var gerð á 5 drengjum á aldrinum 8-10 ára sem allir voru greindir með ADHD. Voru þeir einnig í lyfjameðferð samhliða rannsókninni. Notaðir 26

29 voru spurningalistar, mat frá kennurum, námsskrár drengjanna, fjölskyldusaga, afreksmatslisti ásamt því að vitræn geta var metin. Til að meta árangurinn sem drengirnir náðu eftir meðferð fylltu foreldrar þeirra og kennarar út spurningalista ásamt því að viðtöl voru tekin (Sheridan og Dee, 1996). Meðferðin sem rannsóknin byggðist á var þannig sett upp að vikulega mættu drengirnir í viðtöl í 10 vikur sem miðuðu að því að byggja upp félagslega styrkleika þeirra. Ávinningur var af slíkri þjálfun. Færni í að stofna til nýrra félagslegra tengsla jókst, samskipti við aðra bötnuðu til muna ásamt því að færni í að leysa vandamál jókst meðan á meðferð stóð (Sheridan og Dee, 1996). Samhliða meðferð drengjanna hittu foreldrar þeirra meðferðaraðila sem hjálpaði þeim að byggja upp aðferðir til að hjálpa drengjunum að takast á við einkenni ADHD heima við. Foreldrarnir lærðu samtalstækni, lausnamiðaða nálgun ásamt markmiðasetningu og kom í ljós árangur af þeirri vinnu. Foreldrarnir voru þjálfaðir í að auka hvetjandi samtöl en minnka ógnandi eða yfirþyrmandi hegðun. Þeir fengu þjálfun í að kenna drengjunum sínum að setja sér markmið í samskiptum, ásamt því að kenna þeim að yfirfæra hegðun sem þeir lærðu í viðtölum á önnur samskipti (Sheridan og Dee, 1996). Margt jákvætt kom í ljós í niðurstöðum sem tengdist þó ekki aðal rannsóknarefninu. Foreldrar drengjanna lýstu því m.a. yfir hvernig félagsfærniþjálfunin minnkaði spennu í samskiptum við þá og gerðu þau ánægjulegri. Allir drengirnir sýndu fram á betri líðan og meiri félagslega færni en var til staðar í byrjun meðferðar. Niðurstöður sýndu einnig að foreldrarnir mældust með aukinn árangur á sömu sviðum (Sheridan og Dee, 1996). Mikilvægt er að tengja saman heimili og skóla til að auka stuðning við börn með ADHD í grunnskóla. Úrræði líkt og félagsfærniþjálfun þar sem foreldrar og kennarar barna eru virkjaðir gæti verið gagnlegt að hafa inni í grunnskóla. Einn af kostunum við það er stutt boðleið frá vanda barna til íhlutunar frá fagaðila ef vandamál koma upp hjá nemendum. 3.6 Lyfjagjöf Samkvæmt Widener (1998) er Rítalín orðið þekkt nafn í heimilishaldi í Bandaríkjunum. Fólk þekkir kannski ekki skammstöfunina ADHD þó að Rítalín sé gefið við einkennum þess, en það þekkir Rítalín vegna þess að það er lyfið sem er gefið óþekkum börnum. Þau lyf sem eru notuð til að meðhöndla einkenni ADHD má skipta í tvo hópa: 27

30 Örvandi lyf líkt og methylphenidate og dexamphetamine. Ekki örvandi lyf líkt og atomoxetine. Hin örvandi lyf hafa þá verkun að þau auka árvekni, orku og gera einstakling meira vakandi en ella. Fyrir einstakling með ADHD geta lyfin minnkað einkenni ofvirkni og aukið athyglisgáfu hans. Lyfið methylphenidate er hægt að fá skjótvirkandi og er þá auðvelt að stjórna skömmtun til að láta þau vinna fljótt á einkennum. Þau lyf þarf að taka reglulega yfir daginn. Einnig er hægt að fá þau í formi forðalyfja sem eru tekin einu sinni yfir daginn. Þau eru talin þægilegri að því leyti að nemandi með ADHD þarf þá ekki að taka lyfin sín í skólanum sem minnkar stimplun og fordóma sem geta fylgt ADHD röskun eða lyfjainntöku (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson og Matthías Halldórsson, 2012). Sýnt hefur verið að Rítalín stuðlar að betri athygli og námsárangri hjá börnum með ADHD (DuPaul og Barkley, 1991). Methylphenidate er virka efnið í Rítalíni, Concerta og Equazym sem eru þekkt nöfn lyfja sem notuð eru við einkennum ADHD (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson og Matthías Halldórsson, 2012). Þau lyf sem virka ekki örvandi á heilann auka hvorki árvekni né orku. En þau geta samt sem áður minnkað einkenni ADHD sem snúa að athyglisbresti og ofvirkni. Atomoxetine er virka efnið í þessum flokki lyfja og er algengasta lyfið með efninu í þekkta lyfinu Strattera. Um fimm til sex vikur tekur að ná fram fullri virkni lyfsins. Báðir lyfjaflokkarnir hafa áhrif á framleiðslu noradrenalín í heilanum sem virðist stjórna athyglisgáfu og hegðun einstaklinga (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson og Matthías Halldórsson, 2012). Venjulega er methylphenidate ávísað fyrst og er skammturinn ákvarðaður af ýmsum þáttum líkt og alvarleika einkenna, vali foreldra og hvort neikvæðar aukaverkanir lyfjagjafar séu meiri en jákvæðar verkanir. Engin ofantaldra lyfjum lækna ADHD en þau geta minnkað einkenni sem fylgja ADHD töluvert. Methylphenidate er mest notað í flokki örvandi lyfja og hafa þau lyf sannanlega virkað mjög vel við einkennum athyglisbrests, hvatvísi og ofvirkni (Gísli Baldursson, Páll Magnússon, H. Magnús Haraldsson og Matthías Halldórsson, 2012). Eftirfarandi verður að hafa í huga varðandi lyfjagjöf við ADHD. Að hún sé eingöngu undir eftirliti fagfólks með sérþekkingu á röskuninni. 28