CONTRIBUŢII LA STUDIUL ROLULUI DEZECHILIBRULUI HORMONILOR SEXUALI ÎN ATEROGENEZĂ ŞI EFECTELE TERAPIEI DE SUBSTITUŢIE

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALITATEA FIZIOLOGIE NORMALĂ ŞI PATOLOGICĂ CONTRIBUŢII LA STUDIUL ROLULUI DEZECHILIBRULUI HORMONILOR SEXUALI ÎN ATEROGENEZĂ ŞI EFECTELE TERAPIEI DE SUBSTITUŢIE REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducător ştiinţific Prof. Univ. Dr. VERONICA LUCA Doctorand DANIELA BĂDOI IAŞI

2 CUVINTE CHEIE: menopauză, disfuncţie endotelială, ateroscleroză, terapie hormonală, seminţe de in integrale 2

3 CUPRINS STADIUL CUNOAŞTERII CAPITOLUL I INTRODUCERE CAPITOLUL II MENOPAUZA - DEFINIŢII, MODIFICĂRI HORMONALE, SIMPTOMATOLOGIE II.1. Definiţie II.2. Fiziologia menopauzei II.3. Modificări hormonale în menopauză II.3.1. Gonadotropinele II.3.2. Estrogenii II.3.3. Progesteronul II.3.4. Androgenii II.4. Menopauza - simptomatologie II.5. Consecinţe pe termen lung ale privaţiei estrogenice II.5.1. Consecinţele cardiovasculare II.5.2. Osteoporoza în menopauză II Acţiunea estrogenilor asupra osului II Acţiunea progesteronului asupra osului II Acţiunea androgenilor asupra osului CAPITOLUL III ATEROSCLEROZA III.1. Definiţie III.2. Etapele aterosclerozei III.2.1. Disfuncţia endotelială III Endoteliul vascular - particularităţi anatomice şi funcţionale III Disfuncţia endotelială factor iniţiator şi marker al modificărilor aterosclerotice III.2.2. Recrutarea monocitelor circulante III.2.3. Progresia leziunii aterosclerotice III.2.4. Complicarea plăcii aterosclerotice III.3. Hormonii sexuali şi aterogeneza III.3.1. Sistemul cardiovascular III.3.2. Metabolismul lipoproteinelor III Trigliceridele (TG) şi VLDL III IDL (lipoproteina cu densitate intermediară) III LDL (lipoproteine cu densitate joasă) III HDL (lipoproteine cu densitate înaltă) III.3.3. Hemostaza CAPITOLUL IV TERAPIA HORMONALĂ ÎN MENOPAUZĂ ȘI ROLUL ASUPRA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR IV.1. Receptorii hormonilor sexuali

4 IV.2. Indicaţiile terapiei hormonale în menopauză IV.3. Scheme terapeutice utilizate IV.4. Preparate utilizate IV.4.1.Terapia cu estrogeni IV Modalităţi de administrare IV Criterii de apreciere a toleranţei terapiei estrogenice IV.4.2. Preparate progesteronice utilizate în terapia hormonală IV.4.3.Terapia cu androgeni în menopauză IV.5. Contraindicatiile tratamentului hormonal în menopauză IV.6. Efecte secundare IV.7. Supravegherea tratamentului IV.8. Efectele benefice ale terapiei hormonale în menopauză IV.9. Alternative terapeutice în climacteriu IV.9.1. Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici IV.9.2. Gonadomimeticele IV.9.3. Fitoestrogenii IV Clasificarea fitoestrogenilor CAPITOLUL V ACIZII GRAŞI OMEGA-3 ŞI LIGNANII DIN SEMINŢE DE IN V.1. Introducere V.2. Acizii graşi polinesaturaţi V.3. Lignanii CONTRIBUŢII PERSONALE CAPITOLUL VI MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII CLINICE CAPITOLUL VII STUDIU CLINIC AL SIMPTOMATOLOGIEI CLIMACTERICE ŞI A TULBURĂRILOR METABOLICE ÎN MENOPAUZA NATURALĂ ŞI CHIRURGICALĂ ŞI EFECTELE TERAPIEI HORMONALE VII.1.Loturi de studiu şi metode de lucru VII.1.1. Selecţia cazurilor VII Paciente în menopauză naturală VII Paciente în menopauză chirurgicală VII Paciente tratate cu Climara VII Paciente tratate cu Riselle VII.1.2. Tehnici şi aparatura de laborator utilizate VII.1.3. Metode statistice aplicate VII.2.Rezultate VII.2.1. Menopauza naturală VII.2.2. Menopauza chirurgicală-rezultatele studiului la pacientele tratate cu Climara VII.2.3. Menopauza chirurgicală-rezultatele studiului la pacientele tratate cu Riselle VII.2.4. Rezultate comparative între loturile în menopauză naturală şi chirurgicală VII.3. Discuţii VII.4. Concluzii

5 CAPITOLUL VIII MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI EXPERIMENTAL CAPITOLUL IX STUDIU EXPERIMENTAL PRIVIND EFECTELE SUPLIMENTĂRII ALIMENTARE CU PUFA N3 ŞI LIGNANI DIN SEMINŢELE DE IN ÎN CONDIŢIILE DEFICITULUI ESTROGENIC (OVARIECTOMIE) ŞI A REGIMULUI HIPERLIPIDIC IX.1. Loturi de studii şi metode de lucru IX.1.1. Caracteristici loturi IX.1.2. Tehnici şi aparatura de laborator utilizate IX.1.3. Metode statistice aplicate IX.2. Rezultate IX.2.1. Factorul von Willebrand IX.2.2. Efecte asupra parametrilor metabolismului lipidic IX.3. Discuţii IX.4. Concluzii CAPITOLUL X CONCLUZII FINALE X.1. Studiul clinic X.2. Studiul experimental ANEXE ABREVIERI BIBLIOGRAFIE LISTA LUCRĂRILOR ŞTIINŢIFICE PERSONALE DIN TEMA TEZEI DE DOCTORAT EFECTUATE ÎN TIMPUL STAGIULUI DOCTORAL

6 STADIUL CUNOAŞTERII Menopauza este un eveniment natural în viaţa oricărei femei; vârsta medie variază între de ani pentru rasa caucaziană. În Europa, unde speranţa de viaţă a femeilor este acum de peste 80 de ani, durata postmenopauzei este peste o treime din durata vieţii. Deşi este un proces fiziologic, menopauza este grevată de apariţia unor modificări care pot afecta calitatea vieţii: tulburări vaso-motorii, modificări psihologice şi psiho-somatice, disfuncţii genito-urinare şi consecinţe pe termen lung: bolile cardiovasculare, osteoporoza şi boala Alzheimer. Progresele tehnologice actuale fac ca ofertele medicamentoase pentru femeile în perioada reproductivă activă şi a tranziţiei la menopauză, menopauză şi postmenopauză să fie numeroase, cu beneficii şi riscuri în raport cu organele ţintă. Studiile pe animale, cât şi cele epidemiologice şi observaţionale pe diverse populaţii cu preparate administrate oral de tip estrogeni equini conjugaţi şi medroxiprogesteron acetat, au determinat ca în 1994 American College of Physicians să propună în Ghidul său că toate femeile trebuie să ia în considerare terapia hormonală (TH); cele cu boală coronariană sau cu risc de boală coronariană beneficiază de efectele estrogenilor asupra profilului lipidic şi funcţiei endoteliale. De asemenea, şi pacientele cu menopauză chirurgicală sunt candidate la terapia hormonală. Pornind de la toate aceste constatări am considerat important să evaluăm starea de sănătate a femeilor în menopauză şi efectele terapiei hormonale. Tratamentul hormonal a avut efecte favorabile asupra simptomatologiei vaso-motorii şi uro-genitale şi de diminuare a riscului cardiovascular, evaluat prin modificările metabolismului lipidic. În ultimele decenii, odată cu creşterea galopantă a incidenţei bolilor cardiovasculare cu etiopatogenie aterosclerotică a apărut preocuparea crescândă pentru cunoaşterea factorilor de risc aterogeni şi pentru îmbunătăţirea metodelor de evaluare a disfuncţiei endoteliale (element cheie în stadiul prelezional şi lezional al aterosclerozei), dar şi pentru găsirea unor noi modalităţi de prevenţie şi terapie. Identificarea factorilor de risc favorizanţi, cât mai ales modularea factorilor cu rol protector, prin suplimente nutritive, poate avea o importanţă de prim ordin în scopul găsirii unei atitudini terapeutice pentru întârzierea sau ameliorarea bolilor cardiovasculare şi a complicaţiilor acestora. 6

7 Abordarea experimentală din a doua parte a studiului a vizat clarificarea relaţiei dintre acizii graşi polinesaturaţi (PUFA n6), cu înaltă susceptibilitate la lipoperoxidare, prezenţi în alimentaţia bogată în grăsimi, a deficitul estrogenic (prin ovariectomie) şi disfuncţia endotelială în condiţiile lipsei sau prezenţei suplimentării dietei cu antioxidanţi (PUFA n3 şi lignani). Deficitul estrogenic s-a dovedit a fi un model pentru studiul disfuncţiei endoteliale şi al aterosclerozei experimentale. Suprimarea estrogenilor endogeni, prin ovariectomie, a influenţat, în contextul cercetării noastre, metabolismul lipidic şi echilibrul sistemului de apărare antioxidantă, potenţând apariţia disfuncţiei endoteliale. Abordarea unei strategii de prevenţie şi terapie a disfuncţiei endoteliale, şi astfel a aterosclerozei, cu ajutorul cunoştinţelor acumulate pe baza studiilor experimentale fundamentale, constituie unul din domeniile de cercetare prioritare. Seminţele de in integrale, prin efectele benefice dovedite asupra sănătăţii, sunt utilizate din ce în ce mai mult şi în dieta umană, putându-lise conferi calitatea de supliment nutriţional. CONTRIBUŢII PERSONALE CAPITOLUL VI MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII CLINICE Motivaţia generală este urmărirea efectului terapiei hormonale în menopauză asupra metabolismului lipidic şi glucidic, factor de risc în apariţia disfuncţiei endoteliale (cu rol important în stadiul prelezional al aterosclerozei). Motivaţia studiului Menopauza, prin modificarea profilului hormonal, (în principal prin scăderea hormonilor estrogeni), este un factor de risc în dezvoltarea aterosclerozei. Disfuncţia endotelială are un rol cheie atât în stadiul prelezional, cât şi în cel lezional al aterosclerozei. Disfuncţia endotelială indusă de dislipidemie, mai ales de LDL oxidat, reprezintă primul pas în iniţierea şi evoluţia procesului aterogen. Scăderea estrogenilor în menopauză duce la modificarea profilului lipidic, cu creşteri ale trigliceridelor, colesterolului total seric, LDL colesterolului şi scăderea HDL colesterolului (cu rol protector 7

8 antiaterogen). Studiile au arătat deja că în menopauza naturală şi chirurgicală procesul aterosclerotic are la bază afectarea endotelială, determinată de alterările metabolismului lipidic. Tratamentul hormonal, în principal prin aportul de estrogeni, influenţează pozitiv metabolismul lipidic şi prin aceasta scade riscul bolilor cardiovasculare. Obiective Unul din obiectivele principale ale studiului clinic a fost evaluarea profilului lipidic şi glucidic în menopauza naturală şi chirurgicală şi efectele terapiei hormonale. De asemenea s-a urmărit şi evoluţia simptomatologiei climacterice sub tratament. Etapele studiului au avut în vedere explorarea subiecţilor, urmărindu-se: - analiza loturilor din punct de vedere demografic, al vârstei şi ocupaţiei; - analiza patologiei cardiovasculare heredo-colaterale şi personale; - analiza antecedentelor personale patologice; - simptomele climacterice şi modificările acestora cu şi fără terapie hormonală; - profilul lipidic şi glucidic şi modificările acestora, a TGP cu şi fără terapie hormonală; - analiza terapiei utilizate. CAPITOLUL VII STUDIU CLINIC AL SIMPTOMATOLOGIEI CLIMACTERICE ŞI A TULBURĂRILOR METABOLICE ÎN MENOPAUZA NATURALĂ ŞI CHIRURGICALĂ ŞI EFECTELE TERAPIEI HORMONALE VII.1. Loturi de studiu şi metode de lucru VII.1.1. Selecţia cazurilor Protocolul studiului clinic a respectat criteriile Comisiei de Etică Medicală a Universităţii de Medicină şi Farmacie Grigore T. Popa Iaşi. Pacientelor li s-a explicat ce presupune studiul clinic, posibilele riscuri, avantajele şi dezavantajele şi s-a obţinut consimţământul scris al acestora. Am urmărit în cadrul Cabinetului de Menopauză al Maternităţii Elena Doamna Iaşi: 109 paciente aflate în menopauză naturală; 91 paciente aflate în menopauză chirugicală (post ovariectomie bilaterală). 8

9 La paciente s-a completat o fişă pentru menopauza naturală, respectiv chirurgicală. O parte dintre paciente au beneficiat de terapie gratuită în cadrul Programului Naţional de Menopauză. VII Paciente în menopauză naturală Pacientele aflate în menopauză naturală, 109 paciente, cu amenoree anamnestică de cel puţin 1 an, au fost împărţite în următoarele loturi: Lot I - 37 paciente cu menopauză naturală tratate cu Activelle (1 mg estradiol + 0,5 mg noretisteron acetat); Lot II - 22 paciente cu menopauză naturală tratate cu Femoston (2 mg estradiol + 10 mg didrogesteron); Lot III - 26 paciente cu menopauză naturală tratate cu Klimodien (2 mg valerat de estradiol + 2 mg dienogest); Lot IV - 24 paciente în menopauză naturală netratate. VII Paciente în menopauză chirurgicală VII Paciente tratate cu Climara Au fost luate în studiu 66 paciente în menopauză chirurgicală (post ovariectomie bilaterală), din care 46 au urmat tratament cu Climara, care au fost comparate cu un lot de 20 de paciente care nu au primit tratament hormonal. Lot I - 46 paciente cu menopauză chirurgicală tratate cu Climara (3,9 mg estradiol); Lot II - 20 paciente cu menopauză chirurgicală fără tratament. VII Paciente tratate cu Riselle În studiu au fost incluse 45 de paciente, din care 25 au urmat terapie cu Riselle (25 mg estradiol); 20 paciente au reprezentat lotul martor - paciente în menopauză chirurgicală care nu au urmat tratament (aceleaşi prezentate la lotul comparat cu Climara). Lot I - 25 paciente cu menopauză chirurgicală tratate cu Riselle; Lot II - 20 paciente cu menopauză chirurgicală fără tratament. Criteriile de includere au fost următoarele: amenoree anamnestică de cel puţin 1 an; absenţa unui tratament hormonal cu cel puţin 1 an anterior; ovariectomie bilaterală (la pacientele în menopauză chirurgicală). Criteriile de excludere folosite au fost: boala cardiovasculară preexistentă (IMA, HTA necorectată medicamentos); antecedente troboembolice; 9

10 afectare ereditară severă a metabolismului lipidic şi nivel seric al trigliceridelor mai mare de 300mg/dl; boală hepatică severă şi icter; antecedente de sângerări abundente; hiperplazie endometrială; mioame submucoase; antecedente de cancer mamar, de endometru sau altă neoplazie hormono-dependentă; modificări mamografice de cel puţin 1 an; intoleranţa la estradiol sau progestative; diabet zaharat complicat (nefropatie, retinopatie); reacţii alergice la substanţele active din preparatele hormonale sau excipienţi. Am urmărit 109 paciente în menopauză naturală şi 91 paciente în menopauză chirurgicală în studiu prospectiv timp de 24 luni. S-a urmărit evoluţia clinică şi paraclinică a pacientelor. La fiecare pacientă s-a completat o fişă tip, (concepută în clinica noastră) care a cuprins informaţii despre: vârstă, domiciliu, fumat, consum de alcool, date antropometrice, antecedente heredo-colaterale, antecedente personale fiziologice şi patologice, momentul instalării menopauzei, tratamente hormonale anterioare, simptomatologie clinică, evaluare paraclinică, tip de tratament în menopauză. La debutul studiului şi la fiecare 6 luni am evaluat prezenţa simptomatologiei climacterice şi am efectuat următoarele : măsurarea taliei, greutăţii, tensiunii arteriale; examen clinic şi genital complet; frotiu citologic Babeş - Papanicolau; ecografie pentru măsurarea grosimii endometrului; evaluarea parametrilor metabolismului lipidic: colesterol total seric, trigliceride, LDL colesterol, HDL colesterol; măsurarea glicemiei, a TGP, hemoglobinei; EKG; mamografie şi osteodensitometrie (la 2 ani); VII.1.3. Metode statistice aplicate Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi SPSS 17.0 şi prelucrate cu funcţiile statistice la care acestea se pretează. În analiza statistică s-au utilizat atât metodele descriptive, cât şi analitice. Testul ANOVA a evidenţiat indicatorii statistici pentru parametrii monitorizaţi: 10

11 indicatori ai valorii medii: media aritmetică simplă, mediana, modulul; indicatori ai dispersiei: deviaţia standard, varianţa. În prezentarea datelor s-au folosit intervalele de încredere la pragul de semnificaţie 95%, iar pentru testarea diferenţelor s-au utilizat testele χ 2 şi t- Student. Corelaţia dintre parametri s-a analizat utilizând coeficientul de corelaţie Pearson (r), care variază în intervalul -1 < r < +1, corelaţie indirectă dacă valorile sunt negative, corelaţie directă dacă valorile sunt pozitive, dar şi forma pătratică acestuia (R 2 ). VII.1.2. Tehnici şi aparatura de laborator utilizate Tehnici spectrofotometrice Se foloseşte pentru determinarea: colesterolului total seric, a trigliceridelor serice, LDL colesterolului şi HDL colesterolui şi pentru determinarea glicemiei. VII.2. Rezultate comparative între loturile în menopauză naturală şi chirurgicală Caracteristicile demografice şi antropometrice ale loturilor de studiu Structura loturilor pe vârste Vârsta medie în funcţie de tratament pe tipuri de menopauză a prezentat, în general, o structură omogenă a loturilor analizate, cu excepţia pacientelor cu menopauză chirurgicală tratate cu Riselle la care vârsta medie a fost semnificativ mai redusă, implantul cu Riselle având beneficii în menopauza instalată precoce (fig. 95). Distribuţia pe medii de provenienţă a evidenţiat ponderea semnificativ mai crescută a pacientelor cu menopauză naturală tratate hormonal provenite din mediul urban. Distribuţia pacientelor în funcţie de statusul marital pe tipuri de tratament instituit post-menopauză a evidenţiat ponderea crescută a femeilor căsătorite, fără diferenţe semnificative între loturile investigate. Ponderea pacientelor cu studii medii a fost semnificativ mai crescută la pacientele tratate hormonal, atât în menopauza naturală cât şi în cea chirurgicală. 11

12 Fig. 95: Valori medii ale vârstei pe loturi de studiu Valorile medii ale indicelui de masă corporală au fost semnificativ mai crescute la loturile de paciente cu menopauză naturală/chirurgicală tratate comparativ cu cele netratate, cu excepţia pacientelor tratate cu Riselle. Antecedente personale Vechimea menopauzei naturale a fost semnificativ mai crescută la pacientele tratate cu Activelle (3,57 ani) şi Klimodien (3,21 ani), în timp ce la pacientele cu menopauză chirurgicală tratate cu Riselle a fost evidenţiată o vechime a menopauzei de 1,58 ani (fig. 101). Fig. 101: Valori medii ale vechimii menopauzei pe loturi de studiu Tensiunea arterială medie a fost normală la toate loturile cu menopauză naturală/chirurgicală, tratate sau fără tratament hormonal. Antecedente obstetricale Din punct de vedere al caracteristicilor obstetricale, indiferent de tipul de menopauză, nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative între loturi în ceea ce priveşte numărul mediu de naşteri, s-au înregistrat un număr de aproximativ 2 naşteri atât la pacientele tratate hormonal cât şi la cele fără tratament. 12

13 Activelle Femoston Klimodien fără tratament Riselle Climara fără tratament mg/dl În ceea ce priveşte numărul de avorturi, pacientele cu menopauză tratate hormonal au prezentat în antecedente peste 2 avorturi, în timp ce pacientele netratate hormonal au avut în medie sub 1 avort per pacientă. Evoluţia simptomatologiei clinice în perioada de monitorizare Pe cazuistica studiată, evoluţia post tratament a principalelor simptome prezente la debutul studiului a evidenţiat diminuarea acestora: Bufeurile au fost semnificativ prezente în debutul studiului indiferent de tipul de menopauză, naturală/chirurgicală şi s-au redus în urma tratamentului hormonal. Migrenele au fost prezente la debutul studiului în proporţii sub 54% şi rămân manifeste la pacientele netratate hormonal, cu precădere la cele cu menopauză naturală. Post tratament, migrenele au mai fost uneori manifeste la lotul cu menopauză chirurgicale tratate cu Femoston (9,1%) şi la cele cu menopauză chirurgicală tratate cu Climara (4,3%). Insomnia s-a regăsit în simptomatologia de debut în proporţii de 13,6-48%, însă aceasta s-a diminuat semnificativ ca prezenţă în urma tratamentului hormonal. Libidoul prezent foarte rar la debutul studiului, devine prezent post tratament, cu precădere la pacientele cu menopauză naturală, cel mai frecvent la pacientele tratate cu Klimodien (50%) şi Activelle (46%). Evaluarea parametrilor metabolismului lipidic sub tratament Evoluţia valorilor medii ale trigliceridelor pe parcursul monitorizării a înregistrat scăderi semnificative la loturile cu menopauză tratate hormonal, evidenţiind efectul benefic al tratamentului, atât la pacientele cu menopauză naturală cât şi la cele cu menopauză chirurgicală (fig. 109) debut final menopauză naturală menopauză chirurgicală Fig. 109: Valori medii ale trigliceridelor pe loturi de studiu La debutul studiului, valorile medii ale colesterolului total seric (fig. 110) au fost mai crescute în loturile alese pentru instituirea unui tratament hormonal, valori care scad semnificativ post-tratament, aspect care se 13

14 Activelle Femoston Klimodien fără tratament Riselle Climara fără tratament mg/dl Activelle Femoston Klimodien fără tratament Riselle Climara fără tratament mg/dl Activelle Femoston Klimodien fără tratament Riselle Climara fără tratament mg/dl transpune şi asupra valorilor LDL colesterolului, evidenţiind efectul benefic al tratamentului asupra acestui parametru (fig. 111) debut final menopauză naturală menopauză chirurgicală Fig. 110: Valori medii ale colesterolului total seric pe loturi de studiu debut final menopauză naturală menopauză chirurgicală Fig.111: Valori medii ale LDL colesterolului pe loturi de studiu Indiferent de tipul menopauzei, HDL colesterolul înregistrează, la loturile tratate hormonal, creşteri semnificative ale valorilor medii (fig. 112). La loturile de paciente în menopauză netratate, evoluţia valorilor medii ale HDL colesterolului a avut un trend crescător pe parcursul monitorizării debut final menopauză naturală menopauză chirurgicală Fig. 112: Valori medii ale HDL colesterolului pe loturi de studiu 14

15 VII.3. Discuţii Terapia hormonală în menopauză şi-a dovedit eficienţa în special pentru ameliorarea simptomelor climacterice, efectele pe termen lung asupra bolilor cardiovasculare fiind încă în studiu. Cele mai importante studii despre terapia hormonală în menopauză sunt: - studiul observaţional Nurses Health Study (NHS) (70000 de femei analizate), în care femeile tratate erau asimptomatice din punct de vedere cardiologic şi care a demonstrat o mai mică incidenţă a bolilor cardiovasculare şi a mortalităţii în general la femeile sub terapie hormonală comparativ cu cele fără terapie hormonală. Important de ştiut este faptul că majoritatea femeilor din acest studiu au început TH în perioada de perimenopauză şi nu aveau boli cardiovasculare depistate la începutul studiului. - HERS (The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) a fost primul trial publicat despre prevenţia secundară la un grup de 2763 femei cu boli cardiovasculare cunoscute urmărite chiar din momentul apariţiei. Pe o perioadă medie de 4,1 ani nu s-a constatat nici o diferenţă semnificativă între cele care au luat terapie hormonală şi cele cu placebo. S-a arătat o posibilă îmbunătăţire pe termen mai lung, dar studiul nu a continuat mai mult de 7 ani. - cel mai mare studiu randomizat este WHI (Women`s Health Initiative), care a inclus femei cu uter intact care au folosit ca terapie hormonală doar estrogeni equini conjugaţi şi medroxiprogesteron acetat versus placebo pe o perioadă de 5,6 ani. Studiul a fost oprit mai devreme datorită unei creşteri a numărului de cazuri de cancer mamar şi a lipsei beneficiilor cardiovasculare la femeile cu terapie hormonală. Un lot adiţional de de femei histerectomizate cu aceeaşi terapie, estrogeni equini conjugaţi + medroxiprogesteron acetat versus placebo a fost analizat, arătânduse că nici pentru aceste femei nu există beneficii cardiovasculare. Studiul WISDOM care se desfăşura în Anglia în acea perioadă şi care folosea aceeaşi terapie a fost întrerupt după publicarea rezultatelor WHI. Studiul WHI este considerat un studiu foarte important, deoarece a schimbat percepţia despre TH, dar acest studiu a avut multe limitări: vârsta medie a femeilor 63 de ani, mai mult de 10 ani distanţă faţă de vârsta de instalare a menopauzei, diferenţe semnificative între femeile aflate în studiu, un singur tip de tratament, o sigură cale de administrare. Astfel, la începutul secolului 21, prescrierea şi folosirea TH este încă controversată, studiile randomizate (WHI, HERS), arătând că estrogenii pot 15

16 fi benefici pentru prevenirea leziunilor aterosclerotice precoce, dar sunt ineficienţi şi chiar dăunători dacă boala e instalată. După rezultatele studiilor randomizate s-au reevaluat studiile observaţionale (PEPI, NHS) şi compararea lor a arătat că riscul relativ de boală coronariană creşte cu anii de la instalarea menopauzei şi că în ecuaţia terapie hormonală-boală coronariană/cardiovasculară,,,alegerea momentului de începere a terapiei hormonale înseamnă totul,, : terapia hormonală trebuie să înceapă înaintea formării capsulei fibroase a plăcii de aterom, care s-a dovedit a fi între 45 şi 55 de ani; femeile ce încep terapia hormonală în preajma menopauzei au o reducere semnificativă a riscului bolii coronariene (RR= 0,66 pentru estrogeni singuri şi 0,72 pentru estrogeni+progestativ). Întrebarile vor rămâne: la ce vârstă este benefic a se administra terapie hormonală; care este momentul optim (peri sau post menopauză); apariţia aterosclerozei în momentul începerii terapiei afectează rezultatele? ce doză se recomandă; calea de administrare. Terapia hormonală este benefică la femei postmenopauzale, dacă se ţine seama de rezultatele validate în timp ale studiilor observaţionale, şi se discută ca prevenţie primară, la cazuri fără boală coronariană, în jurul vârstei de 50 de ani, sub 60 de ani, în perioada de 10 ani de la debutul menopauzei. Pentru femeile vârstnice se discută individualizarea terapiei, beneficiul fiind în raport cu vârsta şi doza recomandată. Există în derulare studiul KEEPS (The Kronos Early Estrogen Prevention Study) care foloseşte ca terapie 0,45 mg estrogeni equini conjugaţi sau 50 µg estradiol transdermic la femei la cel mult 36 de luni de la ultima menstruaţie şi care va arăta efectele asupra bolilor cardiovasculare. Pacientele urmărite în studiul nostru clinic au fost în menopauză naturală, respectiv chirurgicală. Pacientele aflate în menopauză naturală au urmat tratament cu Activelle, Femoston şi Klimodien; cele în menopauză chirurgicală au folosit Climara şi Riselle. Vârsta medie de instalare a menopauzei naturale a variat între 49,96 ani (lotul cu Klimodien) şi 51,70 ani (lotul cu Activelle), date concordante cu cele din literatură (Pelinescu-Onciul D. 2001). Cea mai mică vârstă medie de instalare a menopauzei a fost la lotul tratat cu Riselle, de 46,76 ani. Timpul de când s-a instalat menopauza şi până la începerea tratamentului a fost semnificativ mai crescut la pacientele tratate cu Activelle (3,57 ani) şi Klimodien (3,21 ani). 16

17 Pacientele în menopauză chirurgicală au început tratamentul cu Riselle după un timp mediu de 1,58 ani. Aceste date se corelează cu studiile din literatură, care au arătat că, atât pentru tratamentul simptomatologiei climacterice, cât şi pentru prevenţia bolilor cardiovasculare şi a osteoporozei, este importantă începerea terapiei în primii 5 ani de la debutul menopauzei. În ceea ce priveşte simptomatologia climacterică, în menopauza naturală se remarcă următoarele: la debutul studiului, la pacientele propuse pentru tratament hormonal au dominat bufeurile (p=0,033), astenia (p=0,0007); la 24 luni, în simptomatologia pacientelor din loturile cu tratament hormonal s-a diminuat semnificativ frecvenţa bufeurilor (p=0,001) şi migrenelor (p=0,001); a dispărut insomnia (p=0,001), polakiuria (p=0,002) şi IUE (p=0,001) şi a crescut frecvenţa libidoului (p=0,001), date comparabile cu cele din literatură. La pacientele tratate cu Climara şi Riselle s-a remarcat, la 2 ani de tratament, prezenţa libidoului şi reducerea bufeurilor. În menopauză deficitul estrogenic duce la modificări ale profilului lipidic, cu potenţial aterogen, terapia hormonală având rolul de protecţie cardiovasculară. În cursul celor 2 ani de urmărire am evaluat la fiecare 6 luni valorile colesterolului total, a trigliceridelor, LDL colesterolului şi HDL colesterolului. Am determinat şi valorile glicemiei, a TGP şi valorile hemoglobinei. Valorile colesterolului total seric au scăzut post tratament astfel: - la lotul cu Activelle de la 196,95 mg/dl până la 146,49 mg/dl (r= -0,99); - la lotul de paciente cu Femoston s-a evidenţiat scăderea semnificativă a valorilor medii ale colesterolului total de la aproximativ 202 mg/dl la 149 mg/dl (r= -0,99); - la lotul de paciente cu menopauză naturală tratate cu Klimodien, valorile medii ale colesterolului total au înregistrat o scădere semnificativă a acestora pe parcursul monitorizării în intervalul mg/dl (r= -0,98); - la lotul de paciente cu menopauză naturală netratate, evoluţia valorilor medii ale colesterolului total a avut un trend crescător pe parcursul monitorizării variind de la 165,83 mg/dl la 189,17 mg/dl (r= +0,99). Pe parcursul monitorizării, la lotul tratat cu Climara valorile medii ale colesterolului total au scăzut semnificativ sub limita de referinţă (135,02 mg/dl), în timp ce la lotul în menopauză chirurgicală fără tratament s-au înregistrat creşteri ce au depăşit la 2 ani de monitorizare limita maximă de referinţă (201,50 mg/dl). Valorile medii ale colesterolului total au prezentat diferenţe semnificative între loturi (p<0,05), evidenţiind efectul benefic al tratamentului cu Climara. 17

18 La pacientele tratate cu Riselle, valorile medii ale colesterolului total seric au prezentat, atât la debutul studiului cât şi la 6 luni după aceea, diferenţe semnificative între loturi (p<0,05). Pe parcursul monitorizării, la lotul tratat aceste valori au scăzut către limita minimă de referinţă (154,80 mg/dl) în timp ce la lotul fără tratament s-au înregistrat creşteri de la un moment la altul, ce au depăşit atins limita maximă de referinţă (201,50 mg/dl). Aceeaşi scădere a colesterolului sub tratament am regăsit-o şi în studiile lui Ossewaarde et al. Evoluţia valorilor medii ale trigliceridelor pe parcursul monitorizării a înregistrat scăderi semnificative la loturile de paciente cu menopauză tratate hormonal (p<0,05): - la lotul de paciente cu menopauză naturală tratate cu Activelle valorile medii ale trigliceridelor au scăzut semnificativ pe parcursul monitorizării, de la valori de 132,10 mg/dl până la 104,59 mg/dl (r= -0,99); - la lotul de paciente cu menopauză naturală tratate cu Femoston s-a evidenţiat scăderea semnificativă a valorilor medii ale trigliceridelor de la aproximativ 116 mg/dl la 103,81 mg/dl (r= -0,91); - de asemenea, la lotul de paciente cu menopauză naturală tratate cu Klimodien, valorile medii ale trigliceridelor înregistrează o scădere semnificativă a acestora pe parcursul monitorizării în intervalul mg/dl (r= -0,83); - trebuie remarcat faptul că la lotul de paciente cu menopauză naturală netratate, evoluţia valorilor medii ale trigliceridelor a avut un trend crescător pe parcursul monitorizării variind de la 149,20 mg/dl la 167,50 mg/dl (r= +0,99). Pe parcursul monitorizării, la lotul tratat cu Climara se remarcă efectul benefic al tratamentului; valorile medii ale trigliceridelor au fost semnificativ mai reduse (scăzând de la 123,40 mg/dl la 96,76 mg/dl) comparativ cu cele înregistrate la lotul în menopauză chirurgicală fără tratament (p<0,001), unde pe parcursul monitorizării s-au înregistrat creşteri de la un moment la altul, ce au depăşit semnificativ limitele de referinţă,de la 155,5 mg/dl la 182,5 mg/dl. Valorile medii ale trigliceridelor la pacientele tratate cu Riselle au fost iniţial fără diferenţe semnificative între loturi (p>0,05). Pe parcursul monitorizării, la lotul sub tratament aceste valori au scăzut sub limita maximă de referinţă ( mg/dl), în timp ce la lotul fără tratament s-au înregistrat creşteri ce au depăşit semnificativ limitele de referinţă la 2 ani de monitorizare (182,5 mg/dl.). Şi studiile lui Chen et al. au demonstrat efectul favorabil al terapiei hormonale asupra nivelului trigliceridelor; rezultatele au fost comparabile cu cele din studiul nostru clinic. 18

19 Indiferent de tipul menopauzei, LDL colesterolul înregistrează, la loturile tratate hormonal, scăderi semnificative ale valorilor medii: - la lotul de paciente tratate cu Activelle valorile medii ale LDL colesterolului au scăzut semnificativ, de la valori de 121,86 mg/dl până la 102,27 mg/dl (r= -0,94); - la lotul de paciente tratate cu Femoston s-a evidenţiat scăderea semnificativă a valorilor medii ale LDL colesterolului de la 126,95 mg/dl la 95,91 mg/dl (r= -0,99); - la lotul de paciente tratate cu Klimodien, valorile medii ale LDL colesterolului înregistrează o scădere semnificativă a acestora pe parcursul monitorizării de la 117,17 la 105,52 mg/dl (r= -0,85); - la lotul tratat cu Climara valorile LDL colesterolului au scăzut de la 121,43 mg/dl la 93 mg/dl (p<0,001); - la lotul tratat cu Riselle valorile LDL colesterolului au scăzut de la 114,62 mg/dl la 105,28mg/dl (p<0,05). Se ştie că LDL, prin forma sa oxidată, are un rol cheie în stadiul prelezional al aterosclerozei. De aceea, rezultatele studiului nostru, arătând scăderea LDL sub tratament, a demonstrat rolul protector al tratamentului în prevenţia cardiovasculară, atât în menopauza naturală, cât şi în cea chirurgicală. Studiile lui van der Mooren subliniază această relaţie: tratament hormonal - reducerea LDL colesterolului. Valorile medii ale HDL colesterolului au crescut semnificativ la loturile tratate hormonal (p<0,05), astfel: - la lotul de paciente cu menopauză naturală tratate cu Activelle valorile medii ale HDL colesterolului au crescut semnificativ, de la valori de 54,20 mg/dl până la 71,41 mg/dl (r= +0,99); - la lotul de paciente cu menopauză naturală tratate cu Femoston s-a evidenţiat creşterea semnificativă a valorilor medii ale HDL colesterolului de la 57,36 mg/dl la 69,91 mg/dl (r= +0,98); - la lotul de paciente cu menopauză naturală tratate cu Klimodien, valorile medii ale HDL colesterolului înregistrează o creştere semnificativă a acestora pe parcursul monitorizării în intervalul mg/dl (r= +0,96); - la lotul tratat cu Climara de la 53,70 mg/dl la 67,91 mg/dl (p<0,001); - la lotul tratat cu Riselle de la 52,25 mg/dl la 66,84mg/dl (p<0,001). HDL colesterolul are rol antiaterogen, fiind implicat în protecţia cardiovasculară. Pacientele care au primit tratament hormonal au prezentat creşteri ale HDL colesterolului, demonstrându-se efectul benefic al terapiei hormonale, aşa cum demonstrează şi literatura. 19

20 Este de remarcat faptul că la lotul de paciente cu menopauză naturală netratate evoluţia valorilor medii ale HDL colesterolului a avut un trend descrescător pe parcursul monitorizării, variind de la 44,17 mg/dl la 41,08 mg/dl (r=-0,72), ceea ce evidenţiază lipsa efectului protector al estrogenilor în acest context. Elementele de originalitate ale studiului clinic de faţă sunt reprezentate de: fişele de menopauză naturala şi chirurgicală, care au fost realizate în cadrul Maternităţii Elena Doamna Iaşi. urmărirea efectelor tratamentului cu Activelle, Femoston, Klimodien timp de 2 ani reprezintă o noutate în cercetările efectuate la noi în ţară. evaluarea simptomatologiei climacterice şi a modificărilor metabolismului lipidic şi glucidic la paciente în menopauză chirurgicală tratate cu Climara / Riselle a fost de asemenea printre primele studii realizate la noi în ţară. VII. 4. Concluzii Pacientele au început terapia în mai puţin de 5 ani de la debutul menopauzei, respectându-se astfel fereastra de oportunitate ; Momentul începerii tratamentului a fost în jurul vârstei de 50 ani, cel mai frecvent sub 60 ani; Pacientele nu aveau boala coronariană instalată; Simptomatologia climacterică s-a remis sub tratament; Sub tratament hormonal, atât în menopauza naturală, cât şi în menopauza chirurgicală s-au obţinut modificări ale profilului lipidic cu rol protector cardiovascular prin efectul antiaterogen de scădere a colesterolului total seric, a trigliceridelor şi LDL colesterolului şi mai ales creşterea HDL colesterolului. CAPITOLUL VIII MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII EXPERIMENTALE Motivaţia studiului Motivaţia alegerii acestui model experimental de producere a disfuncţiei endoteliale - ovariectomia şi regimul hiperlipidic, are la bază tradiţia şi experienţa colectivului de Fiziopatologie în cercetarea privind patogenia aterogenezei şi a rolului dezechilibrului dintre factorii de risc proaterogeni şi antiaterogeni în iniţierea şi menţinerea agresiunii asupra 20

21 peretelui vascular. Totodată aceste studii experimentale au urmărit efectele deficitului hormonilor ovarieni în echilibrul dintre factorii pro şi antiaterogeni, cu rol esenţial în iniţierea şi menţinerea agresiunii asupra peretelui vascular. Motivaţia alegerii seminţelor de in integrale pentru suplimentarea dietei Datorită efectelor benefice asupra sănătăţii, seminţele de in sunt din ce în ce mai frecvent încorporate în dietele umane, putându-li-se conferi calitatea de supliment nutriţional. Majoritatea componentele seminţelor de in integrale (AG n6 şi AG n3, lignani, fibre) au acţiuni farmacologice, care pot influenţa unii dintre factorii de risc ai disfuncţiei endoteliale, printre care dislipidemia, hiperglicemia, stresul oxidativ, hiperagregabilitatea plachetară. Seminţele de in integrale conţin în proporţie de 35-40% grăsimi, din care jumătate din totalul acizilor graşi sunt reprezentaţi de acidul α- linolenic (AG omega-3 sau AG n3) şi 15-18% de acidul linoleic (AG n6), cât şi din metaboliţii acestora. Pe lângă conţinutul în fibre, altă componentă importantă a seminţelor de in este reprezentată de lignani, una din grupele majore de fitoestrogeni; seminţele de in integrale reprezintă cea mai importantă sursă alimentară de secoisolariciresinol (SDG). Prin acest conţinut bogat în lignani seminţele de in reprezintă o sursă alimentară bogată de fitoestrogeni. Studiile au raportat că fitoestrogenii au efecte de protecţie a endoteliului vascular, în principal prin îmbunătăţirea profilului lipidic, cu reducerea colesterolului seric şi trigliceridelor, a LDL colesterolului şi a indicelui aterogen şi creşterea HDL colesterolului. Conţinutul în AG n3 şi lignani al seminţelor de in justifică efectele benefice ale acestora şi posibilitatea utilizării în scop preventiv şi/sau terapeutic în diferite afecţiuni. Obiective Unul din obiectivele studiului experimental a fost identificarea relaţiei între lipsa hormonilor estrogeni din ovariectomia experimentală, tulburările metabolismului lipidic şi riscul aterosclerozei. S-au urmărit efectele deficitului de hormoni ovarieni în menopauza chirurgicală (ovariectomie experimentală), cumulate cu un regim alimentar bogat în grăsimi (acizi graşi polinesaturaţi) ca factori de risc în apariţia şi progresia disfuncţiei endoteliale, cu rol major in stadiul prelezional al aterosclerozei. Absenţa estrogenilor endogeni perturbă metabolismul lipidic şi diminuă capacitatea antioxidantă, iar excesul de acizi graşi polinesaturaţi determină hiperlipidemie şi hipercolesterolemie cu potenţial proaterogen crescut. Un alt obiectiv urmărit a fost optimizarea strategiilor de prevenţie şi ameliorare a disfuncţiei endoteliale, prin suplimentarea dietei cu o sursă 21

22 bogată în acizi graşi omega-3 şi lignani, conţinuţi de seminţele de in integrale, cunoscuţi şi pentru efectele antioxidante. Experimentul va fi realizat pe şobolani albi, femele, rasa Wistar. Dieta suplimentată cu seminţe de in va fi administrată atât la loturile ovariectomizate cât şi la cele martor. CAPITOLUL IX STUDIU EXPERIMENTAL PRIVIND EFECTELE SUPLIMENTĂRII ALIMENTARE CU PUFA N3 ŞI LIGNANI DIN SEMINŢELE DE IN ÎN CONDIŢIILE DEFICITULUI ESTROGENIC (OVARIECTOMIE) ŞI A REGIMULUI HIPERLIPIDIC IX.1. Loturi de studiu şi metode de lucru IX.1.1. Caracteristici loturi În experiment au fost utilizaţi 48 de şobolani femele, rasa Wistar, cu greutatea de grame, procuraţi din crescătoria de animale a Disciplinei de Fiziopatologie a Universităţii de Medicină şi Farmacie Grigore T. Popa Iaşi. Şobolanii femele Wistar au fost împărţiţi în două grupe de studiu: animale normale martor (M) şi animale ovariectomizate (Ø), model de menopauză experimentală. Fiecare grup a fost ulterior divizat în câte trei loturi fiecare lot fiind format din 8 animale, în raport cu tipul de dietă administrată : M lot martor, format din 8 şobolani femele, rasa Wistar, care au primit dietă standard; M + n6 lot martor, format din 8 şobolani femele, rasa Wistar, care au primit dietă standard + regim hiperlipidic (40 g / 100 g hrană) (PUFA n6); M + n6 + n3 lot martor, format din 8 şobolani femele, rasa Wistar, care au primit dietă standard + regim hiperlipidic suplimentat cu seminţe de in (15 g seminţe de in / 100 g hrană) (PUFA n3 şi lignani); Ø lot ovariectomizat, format din 8 şobolani femele, rasa Wistar, care au primit dietă standard; Ø + n6 lot ovariectomizat, format din 8 şobolani femele, rasa Wistar, care au primit dietă standard + regim hiperlipidic (40 g / 100 g hrană) (PUFA n6); Ø + n6 + n3 lot ovariectomizat, format din 8 şobolani femele, rasa Wistar, care au primit dietă standard + regim hiperlipidic suplimentat cu seminţe de in (15 g seminţe de in / 100 g hrană) (PUFA n3 şi lignani). 22

23 Administrarea celor trei tipuri de dietă s-a făcut timp de 36 săptămâni (9 luni), după care animalele au fost sacrificate. Tabelul LXIII: Compoziţia tipurilor de alimentaţie Ingrediente alimentaţie standard 23 alimentaţie standard îmbogăţită cu PUFA n6 alimentaţie standard cu PUFA n6 suplimentată PUFA n3+lignani UM g/kg dietă g/kg dietă g/kg dietă Carbohidraţi Fibre Proteine Acizi graşi din care: Saturaţi Mononesaturaţi Polinesaturaţi PUFA n6* PUFA n3** Colină Vitamina A UI UI UI Vitamina C Vitamina D UI UI UI Vitamina E 0,05 0,05 0,05 Calciu 6,2 6,2 6,2 Fosfat 3,9 3,9 3,9 Bicarbonat de potasiu * grăsimi 40% - ulei de floarea soarelui + untură ** seminţe de in, varietatea OLIN, furnizate de Departamentul Fitotehnic al Facultăţii de Agronomie Iaşi. IX.1.2. Tehnici şi aparatura de laborator utilizate Evaluarea markerilor plasmatici solubili ai disfuncţiei endoteliale Tehnica de dozare imunoenzimatică pentru determinarea cantitativă a antigenului Factor von Wilebrand (vwf) Principiul testului: Determinarea cantitativă a antigenului vwf se realizează cu ajutorul tehnicii imunoenzimatice în sandwich. Antigenul vwf prezent în eşantion se leagă de anticorpii anti vwf, la suprafaţa plăcii de microtitraj.

24 % faţă de etalon Concentraţia probei poate fi determinată prin extrapolare şi raportare la etalonul utilizat Evaluarea parametrilor metabolismului lipidic la nivel seric Determinarea colesterolului total seric Determinarea trigliceridelor serice Determinarea HDL colesterol seric Calculul indicelui aterogen (IA) IA = colesterol total / HDL colesterol din ser Se determină prin metode spectrofotometrice. IX.2. Rezultate IX.2.1. Factorul von Willebrand (vwf) Valorile medii ale vwf evidenţiază următoarele aspecte: la loturile ovariectomizate (fig. 116): Ø Ø+n6 Ø+n6+n3 Fig. 116: Valorile medii ale factorului vwf la loturile ovariectomizate cu dietă standard sau bogată în AG n6, suplimentată cu AG n3 valorile medii ale factorului vwf prezintă valori comparabile, indiferent de regimul alimentar primit (p>0,05); cea mai mică valoare a factorului vwf se întâlneşte la lotul de animale cu dieta suplimentată cu seminţe de in bogate în AG n3 şi lignani (146,20% faţă de proba etalon); la loturile martor (fig. 117): cea mai mică valoare medie vwf se întâlneşte la lotul cu alimentaţie standard (100,13% faţă de proba etalon), fără a se înregistra diferenţe semnificative între loturile martor (p>0,05); 24

25 % faţă de etalon M M+n6 M+n6+n3 Fig. 117: Valorile medii ale factorului vwf la loturile neovariectomizate cu dietă standard sau bogată în AG n6, suplimentată cu AG n3 La animalele ovariectomizate cu dietă standard se observă diferenţe semnificative statistic (p=0,002) ale valorilor plasmatice ale factorului vwf (Ø: 151,83% faţă de etalon) comparativ cu loturile intacte (M: 100,13% faţă de etalon). Acelaşi aspect s-a evidenţiat şi în cazul animalelor hrănite cu regim hiperlipidic (p=0,001). În cadrul studiului nostru, suplimentarea dietei cu seminţe de in bogate în AG n3 şi lignani la animalele ovariectomizate, a indus scăderea valorilor medii ale factorului vwf (Ø+n6+n3: 146,20% faţă de proba etalon) comparativ cu animalele care au primit un regim bogat în grăsimi AG n6 (Ø+n6: 160,40% faţă de proba etalon), diferenţe nesemnificative din punct de vedere statistic. IX.3. Discuţii Studiile din literatură au analizat efectele şi rolul jucat de seminţele de in integrale sau a componentelor acestora AG n3 şi lignani asupra factorilor care contribuie la iniţierea şi progresia disfuncţiei endoteliale. Studiul nostru a urmărit rolul pe care îl pot avea acizii graşi n3 şi lignanii din compoziţia seminţelor de in asupra markerilor de disfuncţie endotelială şi asupra modificărilor metabolice, lipidice, în condiţiile dezechilibrului endocrin (menopauză chirurgicală) asociat regimului hiperlipidic. Suplimentarea dietei cu seminţe de in efecte asupra markerilor solubili circulanţi ai disfuncţiei endoteliale Numeroasele studii experimentale pe animale efectuate în cadrul laboratorului nostru au utilizat modelul pe şobolan Wistar, pentru a investiga mecanismele potenţial posibile prin care disfuncţia endotelială este implicată în patogenia aterosclerozei. În ultimul timp ne-au preocupat modalităţile de evidenţiere, prevenţie şi ameliorare ale disfuncţiei 25

26 endoteliale, prin suplimente nutritive (alimente funcţionale) care conţin factori antioxidanţi, cum sunt seminţele de in integrale. Mecanismele prin care principalii factori conţinuţi în seminţele de in, acizi graşi polisaturaţi omega 3 (PUFA n3) şi lignanii ar putea contribui la ameliorarea disfuncţiei endoteliale au încă multe necunoscute. În condiţiile experimentului nostru disfuncţia endotelială a fost favorizată de suprimarea estrogenilor endogeni (prin ovariectomie), cu diminuarea apărării antioxidante, mai ales când s-a asociat cu aportul crescut de PUFA n6. Disfuncţia endotelială a fost evidenţiată de creşterea valorilor moleculelor solubile circulante de adeziune, în special a vwf. Suplimentarea dietei cu PUFA n3 şi lignani a dus la reducerea moderată, nesemnificativă a valorilor acestui parametru la loturile ovariectomizate. Rezultatele obţinute sunt în concordanţă cu studiile din literatură care au constatat relaţia dintre disfuncţia endotelială şi nivelul plasmatic al moleculelor de adeziune. Seminţele de in (antioxidanţi exogeni) şi estrogenii în concentraţie fiziologică (antioxidanţi endogeni), au efecte, în general, sinergice, de prevenţie a disfuncţiei endoteliale şi astfel, de profilaxie a aterosclerozei. Urmărind variaţiile factorului vwf, marker al disfuncţiei endoteliale, în condiţiile experimentului nostru am remarcat că ovariectomia, ca şi administrarea regimului hiperlipidic (PUFA n6) la animalele ovariectomizate a determinat creşterea semnificativă a valorilor vwf comparativ cu lotul martor cu acelaşi tip de alimentaţie (p<0,05), care confirmă prezenţa disfuncţiei endoteliale. Scăderea valorilor medii ale vwf prin suplimentarea dietei cu PUFA n3 şi lignani la lotul ovariectomizat (Ø+n6+n3) subliniază efectul benefic al seminţelor de in asupra endoteliului vascular, chiar şi în condiţiile prezenţei mai multor factori de risc. IX.2.2. Efecte asupra parametrilor metabolismului lipidic Colesterolul total seric Valorile medii ale colesterolului total seric evidenţiază următoarele aspecte: la loturile ovariectomizate (fig. 118): cea mai mare valoare medie a colesterolului total se întâlneşte la lotul cu dieta hiperlipidică (104,33 mg/dl), semnificativ mai crescută decât la lotul intact cu aceeaşi dietă (91,24 mg/dl) (p=0,04); iar cea mai mică la lotul de animale ovariectomizate cu dietă standard (97,37 mg/dl), valoare medie semnificativ mai mare faţă de valoarea obţinută în lotul intact cu acelaşi tip de alimentaţie (78,94 mg/dl) (p=0,002). 26

27 mg/dl mg/dl Ø Ø+n6 Ø+n6+n3 Fig. 118: Valorile medii ale colesterolului total seric prin dieta bogată în acizi graşi n3 şi lignani din seminţe de in la şobolani femele ovariectomizate la loturile martor (fig. 119): cea mai mare valoare medie se întâlneşte la lotul a căror dietă a fost bogată în PUFA n6 (91,24 mg/dl); la lotul de animale cu regim hiperlipidic suplimentat cu AG n3 şi lignani, valoarea medie a colesterolului total seric (87,17 mg/dl) a fost semnificativ mai mică comparativ cu lotul ovariectomizat cu acelaşi tip de dietă (98,28 mg/dl) (p=0,025). La loturile ovariectomizate nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative statistic ale valorilor medii ale colesterolului total seric între lotul cu regim alimentar bogat în grăsimi (AG n6) comparativ cu lotul a cărui dietă a fost suplimentată cu seminţe de in (AG n3 şi lignani) M M+n6 M+n6+n3 Fig.119: Valorile medii ale colesterolului total seric prin dieta bogată în acizi graşi n3 şi lignani din seminţe de in la şobolani femele neovariectomizate 27

28 mg/dl De remarcat că în urma administrării seminţelor de in, atât la lotul martor cât şi la lotul ovariectomizat, s-a înregistrat o uşoară scădere a valorilor colesterolului total seric faţă de loturile cu regim hiperlipidic; aceasta sugerează o uşoară protecţie a seminţelor de in în condiţiile dislipidemiei, pe fondul lipsei de hormoni estrogeni. Trigliceride serice Valorile medii ale trigliceridelor serice evidenţiază următoarele aspecte: la loturile ovariectomizate (fig. 120): cea mai mare valoare medie se întâlneşte la lotul cu dieta standard (84,58 vs 28,23 mg/dl), valoare medie semnificativ mai mare comparativ cu lotul martor cu acelaşi tip de dietă (p=0,001); iar cea mai mică la lotul de animale ovariectomizate cu regim hiperlipidic a cărui dietă a fost suplimentată PUFA n3 (57,81 vs 45,25 mg/dl), valoare medie semnificativ mai mare faţă de valoarea obţinută în lotul intact cu acelaşi tip de alimentaţie (p=0,045) Ø Ø+n6 Ø+n6+n3 Fig. 120: Valorile medii ale trigliceridelor serice la loturile ovariectomizate cu dietă standard sau bogată în AG n, suplimentată cu AG n3 la loturile martor (fig. 121): cea mai mare valoare medie ale trigliceridelor serice se întâlneşte la lotul a cărui alimentaţie a fost bogată în PUFA n6 (78,15 mg/dl); şi cea mai mică valoare la lotul de animale cu regim standard (28,23 mg/dl). La lotul ovariectomizat cu dietă standard (Ø), valorile medii ale trigliceridelor din ser sunt semnificativ mai mari faţă de lotul martor corespunzător (M) (p = 0,001). 28