TEZĂ DE DOCTORAT. Coordonator ştiinţific: Prof. Univ. Dr. DOINA AZOICĂI. Doctorand: HRIȚULIU (IFRIM) SIMONA-IONELA

Transcription

1 TEZĂ DE DOCTORAT Coordonator ştiinţific: Prof. Univ. Dr. DOINA AZOICĂI Doctorand: HRIȚULIU (IFRIM) SIMONA-IONELA 2017

2 CONTRIBUȚIA FACTORILOR INFECȚIOȘI ȘI NEINFECȚIOȘI ÎN PROGRESIA ATEROSCLEROZEI CU IMPACT ASUPRA CALITĂȚII VIEȚII LA POPULAȚIA AFECTATĂ Coordonator ştiinţific: Prof. Univ. Dr. DOINA AZOICĂI Doctorand: HRIȚULIU (IFRIM) SIMONA-IONELA 2017

3 Decizia Rectorului UMF Gr. T. Popa Iaşi nr.din.. Susţinerea publică a tezei: nr.din.. NOTĂ Teza cuprinde: 151 pagini (43 / 30% - Stadiul cunoaşterii; 108 / 70% - Contribuţii proprii); 43 figuri; 17 tabele; 7 idei privind perspectivele pe care le deschide teza; 7 idei pentru concluzii finale; 449 referințe bibliografice. Publicații științifice: Artcol ISI: Ifrim S, Amalinei C, Cojocaru E, Matei MC. The role of valine, leucine and isoleucine on the occurrence and progression of the atheroscletotic lesion in experimental animals. RRML Articol BDI: Ifrim S, Amalinei C, Azoicai D, Cojocaru E, Butcovan D, Ifrim M, Matei MC. The assesment of the risk factors for atherosclerosis among population from the North-Eastern region of Romania. Rev Med Chir Soc Med Nat 2017; 121(2): i

4 CUPRINS STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII: INTRODUCERE... 1 CAP. I ATEROSCLEROZA Date actuale cu privire la procesul de angiogeneză Definirea termenilor Structura normală a peretelui arterial Vascularizaţia şi inervaţia peretelui arterial Morfopatologia ATS Configuraţia moleculară a endoteliului vascular Evoluţia leziunilor în ATS Aspecte anatomopatologice ale leziunilor aterosclerotice Patogenia ATS Teorii patogenice Disfuncţia endotelială Dislipoproteinemii Mecanismele inflamatorii Stresul oxidativ Celulele musculare netede Epidemiologia şi factorii de risc în ATS Factorii de risc tradiţionali Factori de risc trombogenici Factori de risc genetici Factori de risc nemodificabili Alţi factori de risc Prevenţia ATS Prevenţia primară Prevenţia secundară Prevenţia terţiară ii

5 1.5.4 Calitatea vieții. Indicatori de eficiență a prevenției CAP.II PROCESUL INFLAMATOR ŞI MECANISMELE IMUNE ÎN ATEROSCLEROZĂ Factori care induc şi favorizează inflamaţia în ATS Markeri inflamatori clasici Proteina C reactivă (PCR) Macrofage Citokine inflamatorii Factori de creştere CAP. III AGENŢII PATOGENI IMPLICAŢI ÎN ATEROSCLEROZĂ 3.1 Ipoteze cu privire la implicarea microorganismelor în etiopatogenia unor boli considerate neinfecţioase Chlamydia pneumoniae: elemente de microbiologie, aspecte de epidemiologie, diagnostic clinic, diagnostic de laborator Helicobacter pylori: elemente de microbiologie, aspecte de epidemiologie, diagnostic clinic, diagnostic de laborator Citomegalovirus: elemente de microbiologie, aspecte de epidemiologie, diagnostic clinic, diagnostic de laborator CONTRIBUŢII PROPRII: CAP. IV RISCUL INFECȚIILOR CU CHLAMYDIA PNEUMONIAE, HELICOBACTER PYLORI ȘI VIRUSUL CITOMEGALIC ÎN PRODUCEREA ȘI PROGRESIA ATEROSCLEROZEI ÎNTR-O POPULAȚIE DIN NORD- ESTUL ROMÂNIEI iii

6 4.1 Introducere Scop Obiective Material şi metode Rezultate Caracteristicile lotului inclus în studiu Evaluarea riscului infecțiilor cu Ch. pneumoniae, CMV şi H.pylori din întreaga populaţie studiată Prevalența anticorpilor de tip IgG pentru Ch. pneumoniae, CMV și H. pylori la lotul caz și lotul martor Determinarea factorilor de risc neinfecțioși (obezitate, tabagism, sedentarism, valoarea markerilor biochimici: CT și TG) Estimarea ponderii riscului prin factori infecțioși și neinfecțioși atât la persoanele cu boală cardiovasculară aterosclerotică, cât și cele aparent sănătoase Discuţii Concluzii CAP. V STUDIU EXEPRIMENTAL PRIVIND ROLUL VALINEI, LEUCINEI ȘI IZOLEUCINEI ÎN PRODUCEREA LEZIUNILOR ATEROSCLEROTICE LA ANIMALE 5.1 Introducere Scop Obiective Material și metode Caracteristicile lotului experimental Metode de determinare a parametrilor metabolismului lipidic Tehnici histologice de evidențiere a leziunilor aterosclerotice iv

7 5.5 Rezultate Evoluția parametrilor metabolismului lipidic Aspectele histopatologice ale leziunilor aterosclerotice determinate de cei trei aminoacizi Discuții Concluzii CAP.VI PREVALENȚA FACTORILOR DE RISC AI ATEROSCLEROZEI LA BOLNAVII SPITALIZAȚI CU AFECȚIUNI CARDIOVASCULARE 6.1 Introducere Scop Obiective Material şi metode Elaborarea şi validarea chestionarului pentru evaluarea factorilor de risc ai aterosclerozei la pacienţii spitalizaţi pentru afecţiuni cardiovasculare Rezultate Caracteristicile lotului inclus în studiu Evaluarea relaţiei dintre diferiţi factori de risc şi apariţia ATS Cercetări epidemiologice retro-prospective privind influenţa factorilor de risc în lotul studiat Discuţii Concluzii CAP. VII STUDIU DE CALITATEA VIEȚII LA PACIENȚII CU DIAGNOSTIC DE ATEROSCLEROZĂ 7.1 Introducere Scop Obiective Material și metode Rezultate Discuții v

8 7.7 Concluzii CONCLUZII FINALE PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA ANEXA I ANEXA II ANEXA III ANEXA IV BIBLIOGRAFIE vi

9 Lista abrevierilor ATS = ateroscleroză BCV=boli cardiovasculare HTA = hipertensiune arterială LDL= lipoproteine cu densitate mică HDL = lipoproteine cu densitate mare VLDL = lipoproteine cu densitate foarte mică OMS = Organizația Mondială a Sănătății VEGF = factorul de creștere al endoteliului vascular NO = oxid nitric NOS2 = superoxid nitric EDRF = factorul de relaxare derivat din endoteliu PDGF = primul factor eliberat de plachetele sanguine RMN = rezonanță magnetică nucleară IgG = imunoglobulină G IgM = imunoglobulină M CRP = proteină C reactivă t-pa = activatorul plasminogenului PAI = inhibitorul activatorului plasminogenului BFM = masa de țesut adipos IMC = indice de masă corporală WC = circumferința taliei Lp(a) = lipoproteina (a) ApoA = apolipoproteina A ApoB = apolipoproteina B ApoE= apolipoproteina E IMT = grosimea intimă-medie IL-1 = interleukină 1 TNF-α = factor de necroză tumorală α TGF-β = factor de creștere și transformare β MIF = microimunofluorescență ME = microscopie electronică IHC = imunhistochimie Ch pn = Chlamydia pneumoniae vii

10 CMV = citomegalovirus HP = Helicobacter pylori BCAA = aminoacizi esențiali cu catenă ramificată C = colesterol CT = colesterol total TG = trigliceride C+V = colesterol + valină C+L = colesterol + leucină C+ i-l = colesterol + izoleucină SD = deviația standard CV= coeficient de variație CI = interval de încredere SI = sensibilitate la insulină AIR = răspunsul la insulină acută MCRI = clearence-ul metabolic al insulinei QoL= calitatea vieții HRQoL= calitatea vieții legată de sănătate viii

11 Mulțumiri O dată cu finalizarea acestei etape din viața mea, doresc să adresez câteva cuvinte de mulțumire celor care m-au îndrumat și mi-au acordat suportul pe parcursul acestei lucrări de doctorat. În primul rând doresc să mulțumesc coordonatorului meu științific, dnei Prof. dr. Doina Azoicăi, pentru permanenta sa îndrumare, sprijinire și încurajare de-a lungul perioadei de pregătire a doctoratului și de elaborare a tezei. Doresc de asemenea să îi mulțumesc dnei Prof. dr. Cornelia Amălinei, pentru sprijinul științific acordat. Deosebită recunoştinţă datorez dnei Șef lucr. dr. Elena Cojocaru pentru tot ajutorul și sprijinul necondiționat oferit în mod constant pe toată perioada studiilor doctorale. În continuare, doresc să îmi exprim gratitudinea față de membrii comisiei de îndrumare: dna Conf. dr. Doina Butcovan, dna Conf. dr. Carmen Manciuc și dna Conf. dr. Mioara Calipsoana Matei. Doresc să mulțumesc laboratorului de microbiologie din cadrul Spitalului Clinic de Urgență Militar,,Dr. I. Czihac" și în mod special domnului cpt. dr. Marcel Ifrim pentru sprijinul acordat. Aș dori să mulțumesc întregii echipe din cadrul catedrei de Epidemiologie și Asistență Primară a Stări de Sănătate, din Universitatea de Medicină și Farmacie,,Gr. T. Popa,, Iași pentru sprijinul acordat. Mulțumesc în mod special familiei, mai ales soțului meu Marcel, care m-a sprijinit și m-a încurajat pe toată perioada studiilor doctorale. ix

12 INTRODUCERE Bolile cardiovasculare reprezintă o problemă majoră de sănătate publică constituind una dintre cele mai frecvente cauze de deces la nivel mondial. Boala aterosclerotică se numără printre bolile ce necesită o abordare multidisciplinară, deoarece identificarea factorilor de risc, cu implicații certe în inițierea și progresia acestei afecțiunii, precum și modularea celor cu rol protectiv, pot avea un impact deosebit în luarea unei atitudini terapeutice adecvate care să amelioreze bolile cardiovasculare și consecințele acestora. Teza a fost structurată în două părți: o parte generală- stadiul actual al cunoașterii, în care s-a făcut o prezentare a celor mai recente date din literatura de specialitate cu privire la tema abordată și o parte personală-contribuții proprii, care a inclus un număr de patru capitole în care s-au efectuat: un studiu de screening al infecțiilor cu Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori și virusul Citomegalic în rândul populației aparent sănătoase, ulterior s-a efectuat un studiu experimental în care s-a cercetat rolul unor aminoacizi, valină, leucină și izoleucină în producerea leziunilor aterosclerotice la animale; într-un alt capitol al tezei s-a identificat prevalența factorilor de risc ai ATS la bolnavii cu afecțiuni cardiovasculare și nu în ultimul rând s-a urmărit impactul acestor factori de risc asupra calității vieții în rândul populației afectate. Majoritatea studiilor epidemiologice precizează faptul că ne confruntăm cu o multiplicare a factorilor de risc, motivație care a stat la baza elaborării acestei teze de doctorat. 1

13

14 un lot de 100 de martori selectați dintr-o populație aparent sănătoasă care a fost evaluată anterior pentru determinarea seroprevalenței anticorpilor pentru cele 3 tipuri de infecție. S-a efectuat evaluarea cantitativă şi calitativă a titrurilor de anticorpi IgG anti Ch. pneumoniae, CMV și HP, dozarea colesterolului total şi a trigliceridelor şi evaluarea factorilor de risc individuali pentru infecţie şi boala ATS Rezultate Caracteristicile lotului inclus în studiu. Se evidențiază că 60% (lot caz), respectiv 70% (lot martor) au fost bărbați. Distribuția procentuală pe sexe (chi2=1,30; df=1; p=0,257) și medii de proveniență (chi2=3,30; df=1; p=0,069) a fost omogenă Evaluarea riscului infecțiilor cu Ch. pneumoniae, HP şi CMV din întreaga populaţie studiată. Fig. 4.6 Distribuţia subiecţilor în funcţie de prevalenţa factorilor de risc pentru infecţii cu ChP, CMV şi HP 3

15 4.5.3 Prevalența anticorpilor de tip IgG pentru Ch. pneumoniae, CMVși HP la lotul caz și lotul martor Fig. 4.7 Prevalenţa anticorpilor specifici IgG la valori pozitive, peste nivelul prag, pentru ChP, CMV, HP Fig. 4.8 Prevalența persoanelor seropozitive IgG pentru ChP, CMV şi HP după grupa de vârstă Determinarea factorilor de risc neinfecțioși (obezitate, tabagism, sedentarism, valoarea markerilor biochimici: CT și trigliceride). 4

16 În urma analizei atât a lotului caz cât și a lotului martor s-a constatat că dintre cazurile cu ATS cei mai mulți aveau obezitate gradul II (30%), iar dintre martori cei mai mulți aveau obezitate gradul I (33%) (chi2=3,52; df=4; p=0,606), s-a constatat de asemenea că atât pentru lotul caz, cât și pentru lotul martor cei mai mulți erau fumători activi de mai mult de 3 ani (chi2=0,83; df=1; p=0,363). Din lotul studiat s-a observat că cei mai mulți din lotul caz erau sedentari (57,5%), iar din lotul martor cei mai mulți erau activi (chi2=4,57; df=1; p=0,033) Fig Prevalenţa valorilor crescute ale markerilor biochimici (CT, TG ) Estimarea ponderii riscului prin factori infecțioși și neinfecțioși atât la persoanele cu boală cardiovasculară aterosclerotică, cât și la cele aparent sănătoase. Urmărind riscul determinat de factorii infecțioși și neinfecțioși în progresia aterosclerozei în populația cercetată, s-au remarcat următoarele aspecte: -infecțile cu agenți patogeni nu au indus risc crescut de ATS; -la pacienții cu ATS, pentru infecțiile respiratorii frecvente în antecedente (50% vs 31%; p=0,035), s-a 5

17 obținut un risc estimat de 2,23 ori mai mare (OR=2,23; IC95%: 1,05-2,47); -infecții digestive frecvente în antecedente (47% vs 17%; p=0,001), inducând un risc estimat de ATS de 4,41 ori mai crescut (OR = 4,41 ; IC95%: 1,63-4,80); -infecțiile herpetice frecvente s-au remarcat la 30% dintre cazurile cu ATS și 26% dintre martori, fără diferențe procentuale semnificative (p=0,787), astfel încât riscul de ateroscleroză nu poate fi asociat cu acest tip de infecție (OR = 1,22; IC95%: 0,65-2,06); -nivelul crescut al CT (OR = 3,05; IC95%: 1,08-1,59) și al trigliceridelor serice (OR= 2,42; IC95%: 1,07-1,90) au indus un risc estimat de aproximativ 3, respectiv de peste 2 ori mai mare de ATS; -prezența obezității (87,5% vs 72%; p=0,363) nu se asociază cu un risc estimat crescut de ateroscleroză (OR = 2,72; IC95%: 1,03-1,44); -fumatul (77,5% vs 68%; p=0,083) nu induce risc relativ mai crescut de ATS (OR= 1, 62; IC95%: 1,03-1,44); -sedentarismul s-a remarcat la 57,5% dintre pacienții din lotul caz și la 36% din lotul martor (p=0,033) cu un risc estimat de 1,6 ori mai mare în determinismul aterosclerozei (OR= 2,40; IC95%: 1,10-2,32). 4.6 Discuții Au existat studii în 2011 care au avut ca scop investigarea asocierii între infecţia cronică cu Ch. pneumoniae, HP, CMV şi BCV. La derularea acestui studiu au participat 50 de pacienţi din care 20 cu BCVacute şi 30 cu BCV cronice şi 15 persoane aparent sănătoase ca şi grup martor. În urma evaluării unor factori de risc, s-a constatat că nivelul de colesterol, 6

18 LDLc şi PCR au fost semnificativ mai mari, în timp ce HDLc a fost semnificativ mai mic în rândul pacienţilor comparativ cu cel al martorilor, persoanele aparent sănătoase. La pacienţii cu BCV acute anticorpii IgG anti Ch. pneumoniae a fost corelat pozitiv cu PCR (p<0,05), colesterolul (p<0,01) şi HDLc (p<0,05), în timp ce anticorpii IgG anti HP au fost corelaţi pozitiv cu nivelul crescut al trigliceridelor (p<0,05). La pacienţii cu BCV cronice, PCR a fost corelată negativ cu HDLc (p<0,05). În concluzie nivelul anticorpilor IgG anti Ch. pneumoniae şi HP sunt crescuţi la pacienţii cu BCV şi prezenţa lor a fost asociată cu dezvoltarea bolii (2). Asemănător studiului nostru s-au derulat studii în anul care au evaluat prevalența markerilor anamnestici ai infecțiilor cu Ch. pneumoniae, CMV și HP în populația generală din Nord-Estul României unde s-au obținut valori crescute (82,15% pozitivi pentru Ch. pneumoniae, 91,66% pozitivi pentru CMV și 87,21% pozitivi pentru HP)(3, 4, 5). 4.7 Concluzii Prevalenţa anticorpilor anti Ch. pneumoniae, anti CMV şi anti HP de clasă IgG este crescută la bolnavii cu ATS, fără să fie semnificativ diferită faţă de cea semnalată la persoanele aparent sănătoase. În urma derulării studiului s-a constatat că infecțiile cu agenți patogeni nu au indus risc crescut de ATS. Având în vedere faptul că, colesterolul este unul din cei mai importanți factori de risc ai aterosclerozei, în urma derulării studiului nostru s-a constatat că cei mai multi din pacienții cu ATS au avut un nivel crescut al colesterolului total şi ale trigliceridelor. 7

19 CAPITOLUL V STUDIU EXPERIMENTAL PRIVIND ROLUL VALINEI, LEUCINEI ȘI IZOLEUCINEI ÎN PRODUCEREA LEZIUNILOR ATEROSCLEROTICE LA ANIMALE 5.1 Introducere: În ultimii ani s-a constatat că aminoacizii cu lanț ramificat, cum ar fi izoleucina, leucina și valina au multiple roluri în reglarea transportului de glucoză la nivel intestinal și muscular, în reglarea răspunsurilor imune înăscute și adaptative, în lipoliză, iar nivelurile anormal de ridicate de aminoacizi reprezintă un biomarker bun pentru depistarea precoce a obezității, diabetului zaharat și a altor boli metabolice (6). 5.2 Scopul studiului Demonstrarea prin cercetările experimentale a faptului că dieta hiepercolesterolemică accelerează instalarea modificărilor biochimice și morfologice specifice ATS, rezultate, care fundamentează abordarea clinică și managementul prevențional sau terapeutic la pacienții cu risc cardiovascular. 5.3 Obiective Obiectivele acestui studiu constau în demonstrarea rolului pe care trei aminoacizi esenţiali nonpolari, reprezentaţi de valină, leucină și izoleucină îl au în apariția şi progresia procesului aterosclerotic la 8

20 nivel vascular, lucru evidențiat în cadrul unui experiment efectuat pe animale de laborator (șoareci). 5.4 Material și metode Caracteristicile lotului experimental Studiul experimental s-a desfăşurat pe o perioadă de 60 de zile. S-au utilizat şobolani masculi Wistar, de g. Şobolanii au fost distribuiţi în 5 loturi, subdivizate după cum urmează: Lotul 1/martor: 10 şobolani- au primit dietă standard. Lotul 2: 10 şobolani -C au primit colesterol 0,4g/kg c/zi. Lotul 3: 10 şobolani C+V au primit colesterol 0,4g/kg c/zi şi aminoacidul valină în doză de 62,5mg/kg c/zi. Lotul 4: 10 şobolani C+L au primit colesterol 0,4g/kg c/zi şi aminoacidul leucină în doză de 69,985mg/kg c/zi. Lotul 5: 10 şobolani C+i-L au primit colesterol 0,4g/kg c/zi şi aminoacidul izoleucină 69,985mg/kg c/zi. La începutul experimentului, la 30 de zile şi la sfârşitul experimentului s-a determinat colesterolul total și aspectele histologice ale leziunilor ATS produse de cei trei aminoacizi Rezultate Evoluţia parametrilor metabolismului lipidic Colesterolul total Pentru fiecare lot în parte, colesterolul a fost investigat în trei momente: la începutul experimentului R0, la 30 de zile R1, iar la finalul experimentului, după 60 de zile, R2 (Tabelul 5.II). 9

21 Tabelul 5.2 Valori ale colesterolului înregistrate la loturile de studiu Lot R0 R1 R2 Lot I: Martor media 36,97 37,71 38,21 SD 2,23 2,00 1,83 CV% 6,04 5,32 4,04 Lot II: C media 36,88 50,30 76,97 SD 3,42 3,48 3,11 CV% 9,27 6,91 4,78 Lot III: C+V media 37,04 40,97 44,25 SD 0,97 1,56 1,47 CV% 2,62 3,80 3,32 Lot IV: C+L media 36,55 46,22 49,70 SD 2,41 2,46 1,94 CV% 6,60 5,32 3,90 Lot V: C+i-L media 36,81 46,70 49,86 SD 2,34 2,82 2,06 CV% 6,36 6,05 4,13 Se remarcă, atât la lotul Martor cât și la loturile C, C+V, C+L și C+i-L că, cele mai omogene serii de valori se înregistrează la sfârșitul experimentului, momentul R2: Lot M: 4,04 CV%; Lot C: 4,78 CV%; Lot C+V: 3,32 CV%; Lot C+L: 3,90 CV%; Lot C+i-L: 4,13 CV%. 10

22 Fig Valori individuale ale colesterolului înregistrate la lotul I (Martor) La lotul C, în momentul R0, colesterolul total a variat de la 29,30 la 41,21 mg/dl, înregistrând o valoare medie de 36,88 mg/dl) (Tabelul 5.IV, Fig. 5.11) Fig Valori individuale ale colesterolului înregistrate la lotul II (C) La lotul C+V, în momentul R0, colesterolul total a variat de la 35,13 la 38,47 mg/dl, înregistrând o valoare medie de 37,03 mg/dl (Tabelul 5.V, Fig. 5.12). 11

23 Fig Valori individuale ale colesterolului înregistrate la lotul III (C+V) La lotul C+L, în momentul R0, colesterolul total a variat de la 33,11 la 40,11 mg/dl, înregistrând o valoare medie de 36,55 mg/dl (Tabelul 5.VI, Fig. 5.13) La lotul C+i-L, în momentul R0, colesterolul total a variat de la 33,25 la 40,10 mg/dl (Tabelul 5. VII, Fig.5.14). Fig Valori individuale ale colesterolului înregistrate la lotul IV (C+L) 12

24 Fig Valori individuale ale colesterolului înregistrate la lotul V (C+i-L) Aspectele histopatologice ale leziunilor aterosclerotice determinate de cei trei aminoacizi La lotul 1s-a evidenţiat un aspect normal al peretelui arterial. Intima fragmentelor tisulare analizate a evidenţiat un epiteliu pavimentos fin separat de limitanta elastică internă printr-un ţesut conjunctiv lax (Fig. 5.16). HEx100 Colorație tricromică x100 Fig Lot 1 - Perete vascular cu aspect normal (col. HE a x100, b x 100,c,d x200) 13

25 La lotul 2 format din animale care au primit dietă hipercolesterolemică, apar modificări ale arhitectomiei peretelui arterial care au interesat endoteliul şi spaţiul subendotelial. Microscopia optică a relevat aspecte caracteristice disfuncţiei endoteliale care caracterizează stadiul prelezional al aterosclerozei: aderenţe eritrocitare și trombocitare, pe fondul unei discontinuităţi endoteliale. S-au observat de asemenea aspecte de marginaţie leucocitară şi câteva macrofage la nivelul spaţiului subendotelial (Fig. 5.17, Fig. 5.18). Colorație tricromică x200 Colorație tricromică x200 Fig Perete vascular cu modificări incipiente de ATS (col. HE a x200, b x 400; col. tricromică c,d x200) La lotul 3 se observă o aderenţă hematoplachetară redusă în ambele artere.limitanta elastică internă şi-a păstrat continuitatea, iar lamelele elastice prezintă o structură relativ normală (Fig. 5.19,Fig. 5.20). 14

26 Colorație tricromică x100 Colorație tricromică x200 Fig Lotul 3 Aspecte morfologice ale peretelui arterial (col. HE a x200; col. tricromică cx100, b,d x200) Lotul 4 apar modificări relativ similare celor din sublotul care a primit valină. Examenul microscopic a obiectivat aderenţa hematică, leucocitară și trombocitară redusă la nivelul endoteliului (Fig. 5.21, Fig. 5.22). Colorație tricromică x200 HEx200 Fig Lotul 4 Aspecte morfologice ale peretelui arterial (col. HE a x100, d x200; col. tricromică bx100, c x200) 15

27 Lotul 5 nu a demonstrat aspecte morfologice diferite față de loturile 3 și 4: prezenţa unor lumene arteriale uneori cu un endoteliu neregulat, cu uşoară aderenţă hematică și plachetară (Fig. 5.23, Fig 5.24). c Colorație tricromică x100 Colorație tricromică x200 Fig Lotul 5 Aspecte morfologice ale peretelui arterial (col. HE a x100, b x200; col. tricromică cx100, d x200) 5.6 Discuții Date recente din literatura de specialitate sugerează că leucina, poate fi implicată în metabolismul colesterolului sistemic. În acest sens, un studiu recent a investigat efectele suplimentării cu leucină asupra dezvoltării ATS la șoareci. Șoarecii au fost hrăniți cu o dietă suplimentată cu leucină (1,5% g/v) în apa de băut timp de 8 săptămâni. Suplimentarea cu leucină a dus la o reducere cu 57,6% a leziunilor ATS aortice la șoareci, la o scădere cu 41,2% a nivelului seric de LDL-colesterolul și o creștere cu 40,2% a nivelului seric de HDLcolesterol (7). d 16

28 Nivelul crecut de colesterol, în special LDLcolesterolul crescut și HDL-colesterolul scăzut este asociat cu un risc înalt de boli cardiovasculare, astfel că, multe studii se concentrează pe modificarea nivelurilor HDL-colesterolului, mai ales în scop terapeutic. Există studii care au arătat că valina și leucina a crescut nivelul seric al HDL-colesterolului și, prin urmare, acestea sunt componente utile de reducere a riscului coronarian. Asocierea acestor aminoacizi în dietele umane pot imbunătăți condițiile clinice asociate cu hiperlipidemie, cum ar fi ateroscleroza (8). 5.7 Concluzii 1. Rezultatele cercetărilor evidențiază faptul că dieta hiepercolesterolemică duce la accelerarea modificărilor biochimice și morfologice specifice ATS. 2. Aminoacizii esențiali nonpolari tip valină, leucină și izoleucină determină o reducere semnificativă a leziunilor histopatologice și a modificărilor biochimice instalate în urma dietei bogate în colesterol sau asociate cu factori co-aterogeni. 3. Examenul histopatologic a relevat că subgrupul tratat cu valină, leucină și izoleucină a fost caracterizat prin leziuni histopatologice incipiente. 4. Modelul experimental prezentat a relevat modificări incipiente ale intimei vasculare, care au interesat endoteliul, ţesutul subendotelial şi media cum ar fi: eroziuni endoteliale; aderenţe eritrocitare și plachetare discrete, moderate sau severe corelate cu gradul de afectare al peretelui arterial; aderență leucocitară la nivelul intimei arteriale cu îngroşarea peretelui; discontinuităţi ale limitantei elastice interne. 17

29 CAPITOLUL VI EVALUAREA FACTORILOR DE RISC AI ATEROSCLEROZEI LA POPULAȚIA DIN NORD-ESTUL ROMÂNIEI 6.1 Introducere Dintre cei mai frecvenți factori de risc implicați în apariția ATS amintim hipercolesterolemia, HTA, diabetul zaharat, hipertrigliceridemie, obezitate, tabagismul cronic, sedentarismul, antecedente personale și istoricul familial de cardiopatie ischemică, proteina C reactivă și infecțiile cu Ch. pneumoniae, HP și CMV Scopul studiului constă în determinarea prevalenței factorilor de risc ai ATS la pacienții diagnosticați cu această afecțiune cardiovasculară pentru estimarea necesității implementării unor programe de sănătate la nivelul populației generale și la risc. 6.3 Obiectivele studiului includ: elaborarea unui chestionar pentru evaluarea factorilor care influenţează riscul de apariţie și evoluție a ATS; precum şi a relaţiei dintre aceşti factori şi ATS. 6.4 Material şi metodă S-a efectuat un studiu tip caz-martor cu privire la factorii de risc cardiovasculari ce contribuie la apariția ATS la un număr de 207 pacienţi de ambele sexe, selectați atât din mediul urban cât și din mediul rural, cu domiciliul stabil în județul Iasi, cu vârsta cuprinsă între 18

30 20 şi 80 de ani. Pacienţii au fost împărţiţi în două loturi, lotul caz, care a inclus un număr de 78 de pacienți cu ATS şi lotul martor, care a inclus un număr de 129 de pacienţi. 6.5 Rezultate Caracteristicile lotului inclus în studiu. Cei mai afectaţi au fost pacienţii din grupa de vârstă ani (41,02%) (Fig. 6.25). Dacă ne raportăm la nivelul de pregătire, cazurile cu studii medii au fost înregistrate în proporţie de 51,28% (Fig. 6.26) Evaluarea relaţiei dintre diferiţi factori de risc şi apariţia aterosclerozei Făcând o analiză a factorilor de risc se observă că semnificație statistică s-a obținut în cazul probelor biochimice, și anume, valoarea colesterolului total și a trigliceridelor, precum și în cazul celorlalți factori de risc și anume, obezitatea, TA, tabagismul și sedentarismul. În ceea ce privește ceilalți factori de risc implicați în apariția ATS, s-a obținut o valoare nesemnificativă statistic (Tabelul 6.XII, 6.XIII) Cercetări epidemiologice retro-prospective privind influența factorilor de risc în lotul studiat Din numărul total de cazuri de ATS incluşi în studiul nostru s-a observat că 72,15% din pacienţi au avut valori crescute pentru LDL-colesterolul şi 56,41% au avut valori scăzute pentru HDL-colesterolul (Fig. 6.27). 19

31 Fig Distribuția cazurilor de ateroscleroză cu valori crescute ale CT, LDL și TG în funcție de grupa de vârstă 6.6 Discuţii: Un număr mare de studii din ultimile decenii au arătat că ATS se dezvoltă insidios, fiind deja într-o formă avansată atunci când apar primele simptome clinice, iar riscul de mortalitate este crescut. Deşi s-au realizat în ultimile decenii progrese remarcabile privind tratamentul bolilor cardiovasculare, este în mod cert mult mai avantajos a se determina cauzele bolilor cardiovasculare şi a găsi modalităţi de a transforma aceste cunoştinţe în strategii eficiente de prevenţie. Strategiile OMS recomandă îndeplinirea următoarelor obiective globale până în anul 2025: reducerea cu 25% a mortalităţii prin boli cardiovasculare, cancer, diabet şi boli pulmonare cronice; scăderea cu 10% a consumului excesiv de alcool; reducerea cu 10% a prevalenţei activităţii fizice 20

32 insuficiente; diminuarea cu 30% a consumului populaţional mediu de sare; reducerea cu 30% a prevalenţei fumătorilor la persoanele de peste 15 ani; scăderea cu 25% a prevalenţei hipertensiunii arteriale; reducerea prevalenţei diabetului zaharat şi a obezităţii; cel puţin 50% dintre persoanele eligibile trebuie să primească medicaţie adecvată şi consiliere pentru prevenirea infarctului miocardic acut şi accidentului vascular cerebral prin elaborarea unor Sisteme Naţionale de Răspuns (9). 6.7 Concluzii: Prevenţia bolilor cardiovasculare ar trebui să constituie o prioritate nu numai în cercetare ci şi în practica clinică, mai ales la nivelul medicinii preventive. Evaluarea diagnostică individuală a pacientului sau populaţională, de grup, este complexă prin coroborarea datelor examenului clinic, de laborator, paraclinic şi stratificarea diverşilor factori de risc. Metodele examinărilor de bilanţ şi diagnostic în bolile cardiovasculare se bazează pe o minuţioasă evaluare prin anamneză, examen fizic, investigaţii de laborator, paraclinice şi stratificarea factorilor de risc. Diagnosticul complementar al factorilor de risc constituie în prezent o prioritate în evaluarea bolnavului cardiovascular, acesta cunoscând în ultimii ani, numeroase modificări prin perfecţionarea metodelor de stratificare şi cuantificare a riscului. Tendinţele actuale de orientare a raţionamentului clinic, diagnostic sau terapeutic pe criteriile medicinii bazate pe dovezi, crează cadrul abordării complexe, multidisciplinare a bolilor cardiovasculare. 21

33 CAPITOLUL VII STUDIU DE CALITATEA VIEȚII LA PECIENȚII CU DIAGNOSTIC DE ATEROSCLEROZĂ 7.1 Introducere Creșterea speranței de viață este asociată cu o creștere proporțională a valorilor de prevalență pentru bolile cronice, inclusiv pentru bolile cardiovasculare, care, la rândul lor, duc la limitări ale activității fizice și bunăstării psihice, deci la o scădere a calității vieții (10). 7.2 Scopul studiului a fost de a evalua calitatea vieții pacienților cu ATS, pentru a cunoaște impactul bolii asupra funcțiilor fizice, psihice, emoționale așa cum este perceput de pacientul însuși, în vederea unor modificări ulterioare a terapiei și a îmbunătățirii scorurilor obținute. 7.3 Obiectivele studiului au fost: alegerea celui mai potrivit chestionar de calitatea vieții pentru pacienții cu BCV dar și validat pentru limba română; aplicarea chestionarului la pacienți cu diagnostic de ATS; prelucrarea datelor obținute; informarea medicului de familie de rezultatele aplicării chestionarului, în vederea stabilirii unor modificări adecvate ale schemelor terapeutice în vederea creșterii calității vieții acestora. 7.4 Material și metodă Studiul a fost derulat pe o perioadă de 6 luni, ianuarie-iunie 2017, iar lotul de studiu a cuprins un număr de 78 pacienți (20-80ani), din județul Iași, 22

34 diagnosticați cu ATS. Studiul s-a desfășurat prin aplicarea chestionarul SF Rezultate Scorul global al chestionarului SF-36 a fost semnificativ mai scăzut pentru pacienții din mediul rural (p<0,01). Au fost obținute diferențe statistic semnificative pentru funcționalitatea fizică, limitarea fizică și vitalitatea (p < 0,001) (Fig. 39 ). Fig. 39 Scorul chestionarului SF-36 în relație cu mediul de proveniență Scala sănătății generale. Din totalul lotului de pacienți, 74,3% au precizat că nu știu dacă se îmbolnăvesc mai ușor decât alți oameni. La întrebarea dacă sănătatea lor este excelentă, majoritatea pacienților au menționat că este absolut fals, adică 93,5% cu scor zero la acest item. 23

35 Scala vitalității (energie - oboseală). La primul item al acestei scale, dacă pacienții s-au simțit plini de viaţă, aceștia au răspuns în 86,8% din cazuri că rareori, alți 8,3% niciodată. Extenuați și obosiți s- au simțit (92,4%) tot timpul și majoritatea timpului. Scala funcționalității fizice. Activitățile obositoare au limitat mult 83,6% din cazuri şi puțin doar 16,4%, însă cele moderate au limitat mult 74,8% și deloc un număr de 4 pacienți (5,1%). Scala limitării fizice. S-a constatat că 80,2% din pacienți au redus perioada de timp petrecută muncind, 67,5% au îndeplinit mai puține activități decât de obicei, iar 72,9% au fost limitați în ceea ce privește natura muncii. Scala durerii somatice. Pacienții au resimțit durerea fizică moderat în proporție de 58,6% și intens și foarte intens 32,1%, care le-a afectat munca moderat 60,1% din cazuri, dar mult și foarte mult 18,8%. Scala funcționalității sociale. Pacienții au precizat că aceste activități au fost modificate moderat la 65,3% din ei și foarte mult pentru 22,7%. Scala limitării emoționale evidențiază faptul că 58,2% dintre pacienți au redus perioada de timp petrecută muncind sau cu alte activități. Scala sănătății mentale. Pacienții au menționat că s-au simțit uneori foarte nervoși - 58,4%, dar rareori deprimați încât nimic să nu îi poată înveseli - 33,7%. Analiza corelațiilor. Vârsta pacienților s-a corelat cu scorul global obținut la chestionarul SF-36, obținându-se valori ale coeficientului de corelație r mai mari pentru vârste sub 55 ani (Fig. 40). 24

36 Fig. 40 Corelația scorului global obținut la chestionarul SF-36 cu vârsta pacienților 7.6 Discuții OMS definește conceptul de calitate a vieții ca percepțiile indivizilor asupra situațiilor lor sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc și în dependență de propriile necesități, standarde și aspirații. În medicină, calitatea vieții cuprinde bunăstarea fizică, psihică și socială, precum și capacitatea pacienților de a-și îndeplini sarcinile obișnuite, în existența lor zilnică (11). În contextul actual, când creșterea speranței de viață, precum și dezvoltarea tehnologiilor și a protocoalelor terapeutice complexe duc la creșterea duratei de supraviețuire pe termen lung a pacienților cu BCV, calitatea vieții legată de sănătate (HRQoL) devine din ce în ce mai clar un obiectiv important atunci când se evaluează eficiența intervențiilor medicale (12). 25

37 Măsurarea QoL la pacienții cu afecțiuni cronice oferă o sursă importantă de informații medicale în plus față de testele de laborator sau diagnostice și devine tot mai relevantă pentru trialurile clinice. Unul dintre obiectivele măsurării QoL este evaluarea obiectivă a modului în care boala influențează viața pacienților și modul în care pacienții se confruntă cu aceasta. Instrumentele utilizate pentru măsurarea QoL trebuie să fie valide (adică să măsoare cu adevărat ceea ce trebuie măsurat); fiabile (să dea același rezultat după administrarea repetată la pacienții stabili); sensibile (să fie capabile să reflecte diferențe semnificative din punct de vedere clinic în ceea ce privește QoL la pacienții cu diferite patologii) și responsive (să detecteze modificări atunci când se schimbă simptomele pacientului) (11). 7.7 Concluzii Rezultatele aplicării chestionarului SF-36 a evidenţiat faptul că activităţile obositoare şi moderate au limitat mai mult de o treime din cazuri, durerile somatice afectându-le munca şi activităţile fizice moderate. Starea de sănătate fizică sau emoțională a influențat activitatea socială a acestor pacienți doar uneori și moderat, însă starea lor de sănătate generală a fost percepută ca precară de majoritatea pacienților. Analiza unui lot mai mare, ar putea aduce date mai relevante referitoare la calitatea vieții, din perspectiva directă subiectivă, culturală și emoțională a pacientului și indirect, în contextul obiectiv al limitării fondurilor pentru investigații și intervenții diagnostice și terapeutice, oferite de serviciile și sistemul de asigurări. 26

38 CONCLUZII FINALE Evident, studiile ştiinţifice cu impact asupra ATS se publică permanent într-un număr şi un ritm impresionant.. Pentru ca, balanţa să încline de partea reducerii şi pe cât posibil, a stopării acestor efecte majore consecutive bolii ATS, orice nouă evaluare a tuturor factorilor cu potenţial profilactic, inhibitor sau terapeutic se impune drept o soluţie necesară şi viabilă. Noutatea acestui studiu a constat în faptul că până în prezent cei trei aminoacizi, valina, leucina şi izoleucina nu au fost investigați din punct de vedere al posibilei lor implicări în modularea procesului aterosclerotic, precum şi în reducerea efectelor acestora la nivel organic. Există multe direcţii distincte de cercetare ulterioară a comportării celor trei aminoacizi, în concordanţă cu obiectivele terapeutice vizate, studiul de faţă reprezentând doar punctul de plecare în iniţierea unei inedite strategii terapeutice. În paralel, o investigaţie clinică a permis identificarea principalilor factori de risc ce contribuie la apariția și dezvoltarea procesului aterosclerotic. De asemenea, s-au putut efectua corelaţii între vârstă, sex și factorii de risc. Starea de sănătate fizică sau emoțională a influențat activitatea socială a pacienților diagnosticați cu ateroscleroză doar uneori și moderat, însă starea lor de sănătate generală a fost percepută ca precară, mediocră, proastă de către majoritatea pacienților. 27

39 PERSPECTIVELE PE CARE LE DESCHIDE TEZA 1. Majoritatea studiilor epidemiologice legate de multiplicarea factorilor de risc ai ATS cu o accelerare a condiționării lor genetice și a efectelor generate de factorii nongenetici oferă argumentele necesare ca prin această lucrare să se pună bazele unor noi cercetări. 2. Considerând ATS drept unul din adversarii redutabili ai stării de sănătate actuale a omenirii, orice nouă terapie care reduce riscurile acestei boli reprezintă un punct de plecare al unei noi strategii de apărare a organismului. 4. Furnizarea de informaţii privind frecvenţa factorilor de risc și influenţa acestor factori asupra aterosclerozei la pacienții din regiunea de nord-est a României, contribuie la întregirea imaginii fenomenului la nivel european. 5. Toate informațiile cu privire la rolul agenților infecțioși vor contribui la elaborarea unor strategiile prevenţionale pentru persoanele cu risc crescut de a dezvolta ATS de la vârste tinere. 6. Teza, prin caracterul ei complex, de abordare epidemiologică descriptivă, analitică, prospectivă şi retroprospectivă, a aterosclerozei, deschide perspective de realizare a unor noi cercetări în colaborare cu parteneri din ţară şi din străinătate pentru identificarea altor agenți infecțioși, ai debutului precoce sau prognostici, cu posibilităţi de extrapolare, în beneficiul programelor de promovare a sănătăţii la nivel populaţional 28

40 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Andziak P, Olszewski WL, Moscicka-Wesolowska M, Interewicz B et al. Skin own bacteria may aggravate inflammatory and occlusive changes in atherosclerotic arteries of lower limbs. Int Angiol 2012; 31(5): Chmiela M, Gajewski A, Rudnicka K. Helicobacter pylori vs. coronary heart disease-searching for connections. World J Cardiol 2015; 7(4): Azoicăi D, Petrovici C, Bârhală M, Icenco D, et al. Seroprevalența anticorpilor anti- Chlamydia pneumoniae, Citomegalovirus, Helicobacter pylori și ateroscleroza. Studiu transversal în populația generală din nord-estul României. Rev Rom Cardiol 2002; 17(3): Azoicăi D, Iancu LS. Infectious etiology in atherosclerosis-from hypotesis to certainty? J Med Prev 2001; 9(1): Azoicăi D. Infectious and noninfectious pathologyinterferences. Rev Med Chir Soc Med Nat 1999, 103(1-2): Zhang S, Zeng X, Ren M, Mao X, Qiao S. Novel metabolic and physiological functions of branched chain aminoacids: a review. J Anim Sci biootechnol 2017; 8: Zhao Y, Dai XY, Zhou Z, Zhao GX, et al. Leucine supplementation via drinking water reduces atherosclerotic lesions in apoe null mice. Acta Pharmacol Sin 2016; 37(2): Cojocaru E, Zamfir C, Zamosteanu N, Trandafirescu M, Cotutiu C. The effects of 29

41 branched chain aminoacids on HDL-cholesterol in experimental animals subjected to dietary hypercholesterolemia. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2012; 116(1): Ford ES, Greenlund KJ, Hong Y. Ideal cardiovascular health and mortality from all causes and diseases of the circulatory system among adults in the United States. Circulation 2012; 125(8): Martinelli LMB, Mizutani BM, Mutti A, et al. Quality of life and its association with cardiovascular risk factors in a community health care program population. Clinics 2008; 63(6): United Nations World Health Organization Interim Commission. Summary Report on Proceedings Minutes and Final Acts of the International Health Conference Held in New York from 19 June to 22 July New York: World Health Organization 1948: McGee H. Health-Related Quality of Life in Cardiac Patients. In: Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Perk J, Gohlke H, Hellemans I. et al (eds.). Springer 2007;