STUDII DESCRIPTIVE. Modul.III. Epidemiologie clinica II. Prof. univ. dr. DOINA AZOICAI

Transcription

1 STUDII DESCRIPTIVE Modul.III. Epidemiologie clinica II Prof. univ. dr. DOINA AZOICAI

2 Definirea tipului de studiu STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR ( observationale transversale ) Cazuri raportate Serii de cazuri Studii ecologice (de corelatie) Studii de prevalenta STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR (observationale etiologice) Caz-martor Cohorta retrospectiva / prospective (interventionale) Trialuri clinice METAANALIZA STUDII DE ANALIZA DECIZIEI VERIFICAREA IPOTEZELOR APLICAREA IN PRACTICA

3 STUDII DESCRIPTIVE Cazuri raportate Serii de cazuri Studii ecologice (de corelatie) Studii de prevalenta

4 CAZURI RAPORTATE frecvent publicate în literatura medicală (1/3 din articole) o prima treaptă a studiilor observaţionale caracteristicile unui singur bolnav exemple: PASTEUR - vaccin anti-rabie JORDAN W.M: Pulmonary embolism; Lancet, 1961, 2, asociere embolism pulmonar-contraceptive orale alte expl... AVANTAJE progres în domeniul medical identificarea unei entităţi clinice noi identificarea consecinţelor expunerii la factori de risc DEZAVANTAJE observaţie subiectivă, întâmplătoare, unică interpretare / realitate? asociere fortuită/ reală? relaţie de la cauză la efect? caz izolat / primul caz dintr-o serie?

5 SERII DE CAZURI gruparea mai multor cazuri individuale raportate frecvente în publicaţiile medicale exemple: 1832 : Thomas Hodgkin - 7 cazuri de anomalii tumorale splenice şi ganglionare 1974 : Creech, Johnson - 3 cazuri de angiosarcom hepatic la munictori expuşi la clorura de vinil = 2 studii analitice oct mai 1981 : Los Angeles - 5 cazuri de pneumonie Pneumocystis carinii la tineri homosexuali + cazuri sindr.kaposi CDC : criterii de diagnostic SIDA; identificarea unor FR; izolarea HIV BOALA EXISTĂ DEOARECE OBSERVAŢIA SE REPETĂ AVANTAJE aduc informaţii; permit definirea unor manifestări clinice sugerează particularităţile de evolutivitate generează ipoteze - de demonstrat prin studii analitice impun aplicarea unor strategii (ex: terapeutice) DEZAVANTAJE observaţie descriptivă experienţa unui autor (cazuri asociate fortuit /selecţie parţială?) nu aduc informaţii asupra frecvenţei fenomenului/bolii nu dovedesc relaţia de tip cauzal nu au confirmarea statistică (grup de comparare absent) nu sunt decisive în aprecierea eficienţei ( ex: terapiei)

6 SERII DE CAZURI: utilizarea contraceptivelor orale şi carcinomul hepatocelular (J.Vana, G.P.Murphy, Primary malignant liver tumors: association with oral contraceptives, N.Y.State- J.Med.,1979, 79, 321) Paciente cu hepatocarcinom* Vârsta (ani) Toate cazurile Nr % Nr % Nr % Nr % Utilizează contraceptive 39 31, , , ,2 Nu utilizează contraceptive 26 20,6 7 26,9 4 15, ,7 Nu se poate preciza 61 48, , , ,0 Total * limitarea aprecierii creşterii ratei de utilizare a contraceptivelor la pacientele cu hepatocarcinom prin lipsa comparării datelor cu un grup martor de persoane sănătoase

7 STUDII ECOLOGICE (COMPARARE - CORELARE) analiza la nivelul unei populaţii (la scară mai largă) elemente care permit: CORELAREA: * unui factor presupus de risc cu: mortalitatea / incidenţa/ prevalenţa unei boli

8 prima etapa in formularea ipotezei (ex: contributia tabagismului - inclusiv prin cantitate- la cresterea mortalitatii cardiovasculare) coeficientul de corelatie r : masoara importanta asocierii intre variabile cuantifica importanta relatiei liniare intre expunere boala (la fiecare modificare a gradului de expunere, corespunde o crestere/diminuare proportionala a bolii valoarea coeficintului de corelatie variaza intre +1 si -1 Valoarea absoluta r 0,8-1 0,5-0,8 0,2-0,5 0-0,2 Gradul de asociere puternica moderata slaba neglijabila

9 COMPARAREA: *diferitelor populaţii (corelaţia există între FR şi boală?) * frecvenţei FR şi frecvenţa bolnavi * 2 tipuri de date suprapuse/aceeaşi perioadă de timp * datelor colectate (statistica descriptiva) si publicate Incidenţa cancerului cu diverse localizări după ariile geografice caracterizate prin niveluri înalte sau scăzute (după: R.Doll, R.Peto: The causes of cancer, N.Y.Oxford Univ.Press, 1981) Cancer (localizare) Zona geografică cu incidenta Înaltă Scăzută Raport Barbaţi Vezical Colon Esofag Ficat Pulmonar Pancreas Prostată Stomac SUA SUA Iran Mozambic Anglia N. Zeelandă SUA (negri) Japonia Japonia Nigeria Nigeria Anglia Nigeria India Japonia Uganda 6:1 10:1 300:1 100:1 35:1 8:1 40:1 25:1 Femei Sân Col uterin Ovar Corp uterin Columbia Columbia Danemarca USA Istrael Istrael Japonia Japonia 7:1 15:1 6:1 70:1

10 DEZAVANTAJE 1. datele sunt valori medii la nivelul populaţiei = lipsa corelaţiei individuale exemplu: cantitatea de carne consumată/loc. şi cancerul de colon la femei

11 2. asocierea poate fi statistică dar nu şi argumentată biologic exemplu: corelaţie puternic pozitivă între numărul de televizoare color/loc. şi rata mortalităţii cardiovasculare în diverse ţări 3. lipsa controlului factorilor de confuzie exemplu: stil de viaţă consum alcool tabagism sedentarism televizor color mortalitate BCV

12 4. dificil de exemplificat alte tipuri de corelaţie altele decât cele lineare (nu totdeauna asocierea este o corelaţie pozitivă/negativă lineară) Relaţia doză-efect între consumul de alcool şi mortalitatea cardiovasculară (Chicago Western Electric Company Study, A.R. Dyer et al.: Alcohol consumption and 17-year mortality in the Chicago Western Electric Company Study. Prev.Med., 1980, 9,78) Consum zilnic alcool (nr. băuturi) Rata mortalităţii cardiovasculare corectată după vârstă (% 00 ) < >6 155 asocierea consum alcool-mortalitate cardiovasculară este mai bine reprezentată printr-o curba J 5. evaluarea unui FR sau a frecvenţei unei boli în ansamblu = influenţată de caracteristicile acelei populaţii exemplu: consum de grăsimi/ BCV în populaţia vârstnică = incidenţa crescută

13 STUDII DE PREVALENŢĂ Prevalenţa Incidenţa Prevalenţa şi incidenţa = informaţii diferite dar complementare

14 Din definiţie: studiile de incidenţă nu sunt studii transversale (= studii de cohortă) studiile de prevalenţă nu iau în considerare variabila timp INSTANTANEU FOTOGRAFIC *culegerea periodică a informaţiilor generale dintr-un eşantion selecţionat, reprezentativ, din populaţie = calcule de statistică descriptivă *apreciază frecvenţa unor boli, factori de risc sau alte aspecte medicale pe grupe de comparaţie după: vârstă, sexe, rasă variabile socio-economice, consum de medicamente programe de sănătate * combină avantajele * înlătură dezavantajele studiilor: serii de cazuri şi ecologice exclude şi controlează factorii de confuzie prin culegerea datelor la nivel individual dar nu precizează momentul expunerii/momentul declanşării bolii (ce a fost întâi "oul sau găina") nu aduce dovezi incontestabile că boala/factorul de risc sunt frecvente/ absente deoarece rezultatele sunt interpretabile:

15 Prevalenţa crescută - venirea unui număr de bolnavi - plecarea unor persoane sănătoase - mai multe cazuri noi - puţine cazuri vindecate - letalitate redusă - mortalitate scăzută Prevalenţa scăzută - plecarea unui număr de bolnavi - venirea unui număr de persoane sănătoase - număr redus de cazuri noi - nivel crescut al vindecărilor - letalitate crescută - mortalitate crescută

16 STUDIU DE PREVALENŢĂ- PROTOCOL - care este întrebarea? - cum trebuie pusă? POPULAŢIA - cărei populaţii/ căror persoane se adresează? - cum selecţionam eşantionul? - de unde selecţionăm eşantionul? - ce interval de timp stabilim? CULEGEREA DATELOR - ce date alegem? - cum cuantificăm datele? ANALIZA DATELOR - ce indicatori utilizăm? -cum interpretăm rezultatele? UTILIZAREA REZULTATELOR - structura este adaptată scopului? - nu ar trebui ales un alt tip de studiu?

17 1. ÎNTREBAREA simplă: care este prevalenţa bolii X în populaţia Y? dublă: care este prevalenţa bolii X în populaţia Y şi există asociere cu factorul Z? 2. POPULAŢIA definirea populaţiei de referinţă - după zona geografică (ţară, oraş, district...) - după caracteristicile individuale (vârstă, sexe, ocupaţie, status social, economic etc) exemplu: mortalitatea prin bolile cardiovasculare în zone din vestul României (unde media de vârstă a populaţiei este crescută) = 853,3 %000 faţă de valoarea medie la nivelul întregii ţări = 737,4 %000 loc. definirea eşantionului din populaţie - trebuie să fie reprezentativ: aleasă) * prin tragere la sorţi (orice persoană va avea aceeşi probabilitate de a fi dificulatatea unor baze de date incomplete, neomogene; ex: regisrul populaţiei, cartea nr. telefonice.. - trebuie sa aiba o mărime corespunzătoare: depinde de frecvenţa presupusă a fenomenului (a bolii/factorului de expunere)

18 3. CULEGEREA DATELOR definirea cazului de boală (definiţia de caz... ) definiţia variabilei expunere şi precizarea daca : * expunere este fixă în timp nu influenţează momentul / evoluţia bolii (ex. factorii genetici) * expunere nu este fixă în timp influenteaza momentul / evolutia bolii eroare selectivă de supravieţuire: CUM O VOM EXCLUDE? * expunerea nu este fixă în timp şi are intensitate variabilă (ex. factori nutriţionali, tabagism, contaminare, expunere profesională, intoxicaţii) stabilirea relaţiei cauză-efect = dificil! * secvenţa temporală: determinarea concomitentă: factor de risc - boală care precede pe cealaltă? (ex. titruri de Ac- anti-citomengalovirus >1/64 şi ischemia miocardică acută) eroare de timp: CUM O VOM EXCLUDE? * măsurarea expunerii: expunerea variabilă în timp = ce măsurăm? (ex. prevalenţa bolilor cardiovasculare şi alimentaţia bogată în grăsimi eroare de anamneză: CUM O VOM EXCLUDE?

19 organizarea datelor în tabelul 2X2 Bolnavi Non-bolnavi Expuşi a b a+b Ne-expuşi c d c+d a+c b+d a+b+c+d Care este prevalenta bolii in populatie? a c P a b c d De cate ori boala este mai frecventa la expusi (prevalenta 1) fata de ne-expusi (prevalenta 2) a P1 a b c P2 c d P1 a c d x P2 a b c P1 P2 RR (de câte ori riscul la expuşi este mai mare de a produce boala decât la ne-expuşi?

20 CONCLUZII : STUDII TRANSVERSALE AVANTAJE stabilesc prevalenţa uşoare, rapide, ieftine date uşor de cules aprecierea amplitudinii unui fenomen = utile programelor de sănătate publică controlul factorilor de confuzie prin stratificarea subiecţilor generatoare de ipoteze DEZAVANTAJE nu stabilesc secvenţa temporală a evenimentelor ("oul sau găina?") nu sunt studii predictive ( RR) nu sunt utile pentru evaluarea incidenţei nu se aplică în cazul bolilor rare riscul unor factori de confuzie riscul erorilor de anamneză riscul interpretărilor abuzive