Nașterea asistată instrumental Forceps vs. Vid-extractor

Transcription

1 Nașterea asistată instrumental Forceps vs. Vid-extractor Abstract Fiind puși, de multe ori, în situația de a alege forcepsul sau vid-extractorul la apariția unor complicații la naștere, exista întrebarea care aduce un raport risc/beneficiu mai scăzut? Review-ul de fața are ca scop evaluarea efectelor forcepsului în comparație cu vidextractorul cu privire la complicațiile ce pot aparea în timpul nașterii, luand în considerare atât starea de sănătate a mamei cât și a fătului. Nașterea asistată cu forcepsul este o hotărare a medicului care poate salva viața noului născut, dar utilizarea lui expune atât fătul cât și mama unor riscuri: ruperea vaginului, ruperea peretului rectal, paralizie facială în cazul copilului, hemoragii subdurale sau fracturi craniene. Pe de alta parte, multe studiiau demonstrat că vid-extractorul este mai sigur pentru mama decât forcepsul. Pot apărea rupturi ale peretelui rectal, însa sunt mai puțin frecvente decât în cazul forcepsului. Rănile faciale, în cazul bebelușului, sunt rare și de o severitate minora. Totuși, datorită presiunii vacuumului exercitată asupra craniului neofetal, pot apărea sângerări sub scalp în zona în care a fost folosit instrumentul. Ambele instrumente sunt potrivite pentru a finaliza o naștere asistată instrumental, dar importantă rămâne experiența medicului de a lucra cu unul dintre cele doua instrumente. Folosirea vid extractorului în detrimentul forcepsului aduce avantajul reducerii morbiditații materne. În schimb, utilizarea forcepsului reduce complicațiile de tipul hemoragiilor intracraniene sau retiniene. Cuvinte cheie: naștere vaginală asistată cu forcepsul, naștere vaginală asistată cu vidextractorul, operație cezariană, morbiditate maternă și morbiditate fetală, obsterică, cefalohematom, hemoragie retiniană, traumatisme ale craniului. Introducere Review-ul isi propune să analizeze obiectiv ultimele studii referitoare la indicații, contraindicații și complicațiile materne și fetale ale nașterii asistate instrumental prin vid-extractor și forceps. În domeniu, aceste două instrumente beneficiază de cea mai mare popularitate, iar, în cazuri selecționate, deciazia medicului de a utiliza unul dintre ele poate căpăta o importanța vitală. Alegerea forcepsului sau vidextractorului are o distribuție inegală în diferite zone ale globului sau chiar în

2 interiorul aceleiași zone, acest lucru influențând studii realizate pe acest subiect. În America de Nord, forcepsul este utilizat mai frecvent, în timp ce în Europa se preferă vid-extractorul, astfel sunt raportate riscuri mai mari de utilizare a fiecarui intrument în zona unde folosirea este sporită. Indicații și condiții de aplicare Forcepsul este un instrument în formă de cleste folosit în unele cazuri de medici pentru a ajuta nașterea copilului. Forcepsul este gândit să prindă capul copilului pe masura ce manerele sunt trase, ajutând, astfel, la extracția fătului(fig. 1). Materiale și metodă Am căutat pe site-urile PubMed și Cochrane Library folosind cuvintele cheie: naștere vaginală asistată cu forcepsul, naștere vaginală asistată cu vid-extractorul, operație cezariană, morbiditate maternă și morbiditate fetală, obsterică, cefalohematom, hemoragie retiniană, traumatisme ale craniului în limba engleză. Listele de referințe au fost căutate manual și reformulate. Ghidurile, protocoalele și reviewurile au fost căutate pe website-ul American College of Obstetrics and Gynaecology and the Royal Colleges of Obstetrics and Gynaecology. Deasemenea am consultat Protocolul clinic pentru medicii obstetricieni-ginecologi al Forcepsului și Vid-extracorului publicat de Ministerul Sănătății. Fig. 1 Vid-extractorul este un instrument folosit în obstetrică care este prevăzut cu o ventuză ce se aplică pe capul copilulul și ajută la direcționarea acestuia prin canalul de naștere, favorizânt extracția(fig. 2). Fig. 2 Ambele sunt instrumente utilizate doar în cea de-a doua fază a travaliului. Atât forcepsul cât și vid-extractorul ( VEX) prezintă indicații de aplicare relative si specifice. Astfel, medicul va lua

3 decizia recurgerii la o naștere asistată instrumental dacă se decelează o suferinţa intrauterină a fătului în perioada a doua a travaliului manifestată prin: - cardiotocografie (CTG) patologică (ritm bazal < 100 sau >180 băt/min, amplitudinea oscilaţiilor < 5 (90 min)) sau - CTG sinusoidală 10 min, lipsa acceleraţiilor, deceleraţii periodice sporadice sau variabile severe; deceleraţii tardive timp de 30 min sau prelungite > 3 min. O alta indicatie este lipsa dinamicii coborârii părţii prezentate timp de 2 ore la nulipare, 1 oră la multipare fără analgezie şi, respectiv, 3 şi 2 ore pe fundalul analgeziei regionale, determinată prin tuşeul vaginal şi examen extern în lipsa semnelor de suferinţă fetală. Acestea pot fi rezultatul epuizarii mamei din cauza travaliului prelungit [1]. În mod specific se recomandă nașterea asistată instrumental în cazuri de patologie cardio-respiratorie sau intracraniană a mamei, miopie severă complicată, dezlipirea retinei sau operații plastice la nivelul ei, dezlipirea precoce a placentei sau accesul de eclampsie in perioada de expulzie. Nașterea asistată instrumental prezintă anumite rigori peste care nu se poate trece înainte de aplicarea forcepsului sau VEX. Utilizarea instrumentelor este permisa în cazul unei sarcini cu fat viu, punga fetală rupta, conjugata vera mai mare de 8 cm și deschidere totala a colului uterin. Prin tușeu rectal se încearca localizarea fătului și manevra este posibilă dacă capul fetal se afla cu segmentul mare în strâmtoarea îngustă a bazinului mic, având ca punct de direcție fontanela mică și sutura sagitală în unul din diametrele oblice (atipic) sau capul fetal la ieșirea din bazinul mic și sutura sagitală în diametru direct (tipic). Dimensiunile extreme ale capului fetal, prea mari sau prea mici, limitează recurgerea la o nastere asistata instrumental. Întotdeauna, medicul trebuie să fie pregatit să abandoneze procedura dacă aceasta este ineficientă și să apeleze la urmatoare linie de intervenție, de exemplu, dacă a optat pentru folosirea vidextractorului și metoda a eșuat, se încearcă asistarea cu forcepsul, iar in ultimă instanța intrarea în operația cezariană. Ambele proceduri necesită monitorizarea bătăilor cordului fetal auscultatoriul sau prin cardiotocografie, monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului și frecvenței respiratorii ale mamei.

4 Contraindicații de aplicare ale forcepsului si VEX Există un număr de situații clinice în care nașterea asistată instrumental nu trebuie să fie încercată din cauza unor potențiale riscuri pentru fat. Contraindicațiile de aplicare ale forcepsului sau vid-extractorului sunt asemănătoare și se împart în contraindicații absolute și relative [2]. O contraindicație absolută este cunoașterea fătului cu boli ale sângelui cum este hemofilia, trombocitopenia autoimună sau boli cu demineralizare osoasă ce ar predispune fătul la traumatisme majore de tipul hemoragiei intraventriculare și fracturi de craniu. Dilatarea incompletă a colului uterin, membranele fetale nerupte sau neangajarea fătului în strâmtoarea pelvina reprezintă, de asemenea, contraindicații absolute. Uneori, fătul se poate afla într-o poziție patologică ( prezentație pelvină, facială, frontală sau transversală) sau exista o disproporție cefalo-pelvică adevarată, alteori, vârsta gestațională estimată este mai mică de 34 săptămâni sau greutatea fetala este sub 2500 g, toate acestea contraindicând o astfel de procedură. Niciuna dintre metode nu poate fi folosită fară acordul informat al pacientei. Supectarea unei macrosomii fetale, obiectivată printr-o greutate fetala estimată peste 4500 g, reprezintă o contraindicatie relativa. Din aceeași categorie fac parte și poziția fetală incertă, anestezia neadecvată sau încercarea repetată de a plasa instrumentele pe capul fetal. Complicații și avantaje ale folosirii forcepsului vs. VEX Morbidități materne Există dovezi majore că nașterea asistată instrumental crește morbiditatea maternă incluzând durerea perineală la naștere, durerea din perioada imediată postpartum, rupturi perineale, hematoame, pierderi de sânge și anemie, retenție urinară si alte probleme pe termen lung de tipul incontinenței urinare și fecale. Dintrun studiu realizat pe un grup de nulipare ce au beneficiat de o naștere asistată instrumental a rezultat că utilizarea forcepsului se asociază cu un risc mult mai crescut al traumatismelor țesuturilor moi materne decât VEX [3]. Un alt studiu realizat la Universitatea din Miami, a arătat că riscul unei rupturi perineale de gradul trei sau patru este mai mare în grupul care a fost asistat la naștere cu forceps sau VEX decât in grupul care a beneficiat de o nastere spontană [4]. Cea mai mare rată a traumatismelor perineale ale mamei a fost înregistrată în cadrul nașterilor vaginale asistate cu forcepsul ce au necesitat o rotație amplă a fătului, mai mare de 45 grade [5]. Deasemenea, prezentația occipito-posterioară a fătului în timpul unei nașteri vaginale asistată cu VEX

5 evidențiază o rată de patru ori mai crescută a leziunilor sfincterului anal decât prezentația occipito-anterioară [6]. Utilizarea forcepsului pentru a finaliza o naștere vaginală crește riscul apariției unei infecții postpartum și a altor complicații, necesităt o perioadă mai lungă de spitalizare dacăt in cazul nașterii asistate cu vaccum-extractorul. Studiul Johanson nu evidențiaza diferențe semnificative între cele doua instrumente obstetricale din punct de vedere al disfuncțiilor urinare și intestinale ce pot apărea la cinci ani dupa naștere, dar este cert că se asociază cu astfel de complicații. Complicațiile ce țin de continența urinara și intestinală sunt, însă, asociate cu forcepsul [7]. Vid-extractorul este mai mult probabil să esueze decât forcepsul. Acest lucru se poate datora faptului că nu este posibil să se realizeze o extracție cu forța mare a fătul cu acest instrument, dar, de asemenea și din cauza unor erori de tehnică, de exemplu aplicarea incorectă a cupei sau tragerea într-o direcție gresită. Vid-extractorul poate fi mai eficient decât forcepsul în unele situații(cum este prezentația craniană), mai mult, există un risc mai mic de cezariană dupa o încercare nereușită de a folosi vid-extractorul, pentru că, mai des, nașterea nereusită cu ajutorul forcepsului este urmată de cezariană. Reducerea globală a anesteziei generale sau locale este în sine un benificiu, mai ales că studiile au arăta că durerea percepută de mamă în timpul nașterii creează mai putin discomfort în grupul ce a fost asistat cu vid-extractorul. Scăderea globală a leziunilor materne este cel mai important beneficiu imediat adus de utilizarea vid-extractorului. Morbidități neonatale și fetale Dovezile din domeniul obstetrical evidențiaza că morbiditatea neonatală dupa o naștere vaginală asistată instrumental este inconstantă. Nașterea asistată cu vidextractorul poate cauza morbidități fetale semnificative printre care fracturi craniene, cefalohematom, hematom epidural, hemoragie intracraniană,hemoragie retiniană, paralizie de nerv facial sau plex brahial, hiperbilirubinemie, dificultați de alăptare, convulsii, deprimarea sistemului nervos centrat sau, chiar, deces intraspitalicesc. Riscul oricarei complicatți dintre cele enumerate este în jurul valorii de 5% [8]. Cefalohematomul și alte hemoragii meningeale sunt mai frecvente la utilizarea vaccum extracției decât a forcepsului. Dintr-un studiu care a evaluat incidența hemoragiei retiniene au reieșit date care certifică riscuri mai mare în cazul nașterii asistate cu VEX (75%) în comparație cu nașterea spontană (33%) sau operația cezariană (7%) [9]. Incidența cea mai ridicată a hemoragiei intracraniene se

6 întalnește în cazul folosirii atât a VEX cât și a forcepsului în cadrul aceleiași nașteri. Literatura de specialitate deține eviențe ale decesului neonatal secundar hemoragiilor grave. Pe de altă parte, deși forcepsul este asociat cu rate mult mai mici ale hemoragiilor la nivelul capului, acesta prezintă un risc de patru o mai mare de a provoca paralizii nervoase ale fătul, cele mai mari incidențe le au paraliziile de nerv facial și de plex brahial. Din punct de vedere al complicațiilor de tipul deprimării sistemului nervos central, convulsiilor sau decesului intraspitalicesc, cele doua instrumente dețin date statistice de apariție similare. Frecvența de apariție a dificultații de alăptare este ușor mai crescută în defavoarea nașterii vaginale asistate cu VEX. Comparând oricare dintre aceste complicații ale unei nașteri vaginale asistate instrumental cu o naștere ce nu necesită asistare instrumentală, se întâlnesc incidențe de apariție mult diminuate [10]. Deși, nu există diferențe între cele 2 metode privind scorurile Apgar ( reprezintă aprecierea stării de sănătate a nounascutului, prin cuantificarea a 5 parametri: respirația, frecvența cardiacă, reactivitatea la stimuli, tonusul muscular, aspectul tegumentelor parametrii care vor fi notați cu puncte de la 0 la 2 ) în primul minut, există o tendința a acestor scoruri de a scădea la 5 minute după naștere în grupul în care a fost folosit vid-extractorul. Acest rezultat este influențat de studiile în care vid-extractorul este folosit pentru perioade lungi de timp.nu extistă diferențe semnificative în ceea ce privește numărul de copii care necesită fototerapie. S-a observat o preocupare materna pentru bebeluș mai importanta in grupul care a folosit VEX [2]. În studii, a fost comparată noua politică a vid-extractorului cu forcepsul: vid-extractorul cu cupe metalice are o rata de succes mai mare dacât cel cu cupe moi; acesta este folosit pentru cazurile dificile. Cu toate acestea, în cazul în care nu au fost anticipate dificultățile, vid-extractorul cu cupe moi este preferat pentru că este asociat cu mai puține traumatisme al scalpului. În cel mai recent studiu s-a utilizat un vid-extractor cu cupe semirigide și s-a întregistrat cel mai mare succes al nasterii [2]. Medicii pediatri trebuie informați de fiecare dată când s-a încercat sau reușit cu succes o naștere asistată instrumental, deoarece la cateva ore după naștere pot apărea morbidități serioase. Cercetarile pe această temă arată o scădere a ratei complicațiilor dacă au trecut mai mult de 10 ore de la intervenție. Din punct de vedere al aplicabilității celor doua metode, forcepsul are avantajul câștigării de timp, pe când vid-extractorul câștigarea de spatiu. Riscul

7 producerii de traumatisme este mai mare în cazul forcepsului pentru medicii neexperimentați. Intervalul de timp pentru insusirea metodei este mai scurt în cazul vid-extractorului și mai lipsit de risc. Ambele metode pot fi exercitate de o mână experimentată, cu riscuri comparativ mici. Concluzii În concluzie, utilizarea vidextractorului reduce leziunile severe materne. Reducerea cefalohemoragiei și a hemoragiei retiniene poate fi privită ca un beneficiu fetal compensator ce sustine utilizarea forcepsului.aplicarea forcepsului dupa o încercarenereușiată de a asista o naștere cu vid-extractorul, crește riscul unor morbidități materne si fetale.analiza facută asupra nașterii vaginale asistată instrumental nu sugereaza că vid-extractia este superioară utilizării forcepsului sau invers. Alegerea instrumentelor pentru a facilita o naștere vaginală trebuie să se bazeze pe evaluarea profilului individual de sănătate al femeii și pe alți factori de natură medicală sau non-medicală. Mai mult decat toate aceste complicații și avantaje, experiența medicului care operează cu unul sau ambele instrumente este hotărâtoare. Referințe 1. Suport Vital Avansat în Obstetrică. Program de studiu ALSO. Ed. IV, 2010, p The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), authors Operative Vaginal Delivery. Washington, DC: ACOG; (Practice Bulletin No. 17). 3. Dell DL, Sightler SE, Plauché WC. Soft cup vacuum extraction: a comparison of outlet delivery. Obstet Gynecol. 1985;66: Angioli R, Gomez-Marin O, Cantuaria G, O Sullivan MJ. Severe perineal lacerations during vaginal delivery: the University of Miami experience. Am J Obstet Gynecol. 2000;182: Hankins GD, Rowe TF. Operative vaginal delivery year Am J Obstet Gynecol. 1996;175: Wu JM, Williams KS, Hundley AF, et al. Occiput posterior fetal head position increases the risk of anal sphincter injury in vacuum-assisted deliveries. Am J Obstet Gynecol. 2005;193: discussion Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, O'Herlihy C. Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. Br J Obstetr Gynaecol 2003;110:

8 8. Robertson PA, Laros RK, Jr, Zhao RL. Neonatal and maternal outcome in low-pelvic and mid-pelvic operative deliveries. Am J Obstet Gynecol. 1990;162: discussion Emerson MV, Peiramici DJ, Stoessel KM, et al. Incidence and rate of disappearance of retinal hemorrhage in newborns. Ophthalmology. 2001;108: Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery (Review), 2007 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd