Átraskanir. Samantekt leiðbeininga um meðferð og umönnun sjúklinga með lystarstol, lotugræðgi og skyldar átraskanir

Transcription

1 Átraskanir Samantekt leiðbeininga um meðferð og umönnun sjúklinga með lystarstol, lotugræðgi og skyldar átraskanir Þýðing á samantekt leiðbeininga frá National Institute for Clinical Excellence (NICE): Eating disorders - Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders (útgefnar í janúar 2004). Greining, mat og fræðsla Mat Greining í heilsugæslu og utan geðheilbrigðisþjónustu Markhópar skimunar eru: Ungar konur með lægri líkamsþyngdarstuðul (BMI) en skilgreindur er miðað fyrir aldur. Konur með blæðingaóreglu eða tíðateppu. Ungmenni með sykursýki af gerð 1. Einstaklingar með meltingarvandamál eða merki um svelti. Einstaklingar með endurtekin uppköst. Börn sem vaxa ekki eðlilega. Einstaklingar sem hafa áhyggjur af þyngd en eru ekki of þungir Ef um tiltekna markhópa er að ræða ætti m.a. að spyrja eftirfarandi spurninga. Finnst þér þú eiga erfitt með að borða? og Hefur þú miklar áhyggjur af þyngdinni? Þegar lystarstol er til athugunar ætti að taka tillit til þess að: Fyrsta mat lágt BMI er ekki eitt og sér öruggur mælikvarði átröskunar. leggja þarf áherslu á heildrænt, reglubundið klínískt mat með athugun á þyngdartapi, vexti barna, líkamsástandi og rannsóknarniðurstöðum. Mikilvægt er að greina og meðhöndla vandann snemma til að draga úr langtíma áhættu. Heildrænt mat er mikilvægt og ætti að fela í sér líkamlega, sálræna og félagslega þætti. Lítil eða meðaláhætta Meðferð án innlagnar: heilsugæsla, stofur, göngudeildir. Mikil áhætta Mikil megurð. Mikil hætta á sjálfsskaða. Hratt versnandi líkamlegt ástand. Léleg meðferðarheldni. Íhuguð innlögn á stofnun eða tilvísun til sérfræðings með forgangshraða Landlæknisembættið útgefið í febrúar -2006

2 Fræðsla og meðferð Umönnun allra átraskana Sjúklingar, fjölskyldur og umönnunaraðilar þurfa greiðan aðgang að upplýsingum. Sjúklingar (og fjölskyldur) þurfa að hafa aðgang að sjálfshjálpar- og stuðningshópum. Umönnunaraðilar verða að hafa í huga að sjúklingar geta verið tvístígandi varðandi þörf fyrir meðferð. Hægðalyf Í þeim tilvikum sem hægðalyf eru misnotuð þarf smám saman að draga úr notkun þeirra. Sykursýki Ef átröskunareinkenni koma fram hjá einstaklingum með sykursýki er nauðsynlegt að veita meðferð hvort sem einstaklingar uppfylla öll greiningarskilmerki eða ekki. Hjá fólki með sykursýki af gerð 1 er nákvæmt og reglulegt mat nauðsynlegt til að draga úr líkum á augnbotnaskemmdum og öðrum fylgikvillum. Meðganga Vanfærar konur þurfa nákvæmt eftirlit á meðgöngu og í sængurlegu. Tannhirða Allir átröskunarsjúklingar sem kasta upp eiga einnig á hættu lélega tannheilsu. Þess vegna þarf að hafa í huga: Reglubundið eftirlit hjá tannlækni. Ráðgjöf um tannhirðu, þ.m.t. að forðast tannburstun eftir uppköst, að hreinsa með munnskoli með lágu sýruinnihaldi eftir uppköst og leitast við að halda sýrustigi munnhols lágu. Átraskanir - heilsugæsla Sjúklingum með langvarandi lystarstol, sem ekki eru í eftirliti á göngudeildum eða einkastofum, ætti að standa til boða árlegt mat á líkamlegu og geðrænu ástandi hjá heilsugæslulækni. Þar sem eftirlit er bæði hjá heilsugæslu og göngudeildum eða einkastofum ætti að vera samstarf og skýr verkaskipting milli einstakra heilbrigðisstarfsmanna um ábyrgð á mati og meðferð sjúklinga með átröskun. Slíkt samkomulag ætti að vera skriflegt og gert með vitund viðkomandi sjúklings og, ef við á, fjölskyldu og aðstandenda. bls.2 Landlæknisembættið útgefið í febrúar -2006

3 Lystarstol - göngudeildarmeðferð Sálfræðileg nálgun Sálfræðileg nálgun er lykilatriði við meðhöndlun lystarstols. Samhliða sálfræðilegri nálgun þarf að veita hefðbundið eftirlit með líkamlegu ástandi og þyngd og fylgjast með ákveðnum læknisfræðilegum hættumerkjum. Meðferð ætti að vara í a.m.k. 6 mánuði. Þegar sálfræðimeðferð er veitt íhugið þá í samvinnu við sjúkling: Hugræna greinandi meðferð (CAT). Hugræna atferlismeðferð (HAM, CBT). Tengsla og samskiptameðferð (IPT). Aðra sérsniðna meðferð. Fjölskyldumeðferð með sérstakri áherslu á átraskanir. Áhersla meðferðar ætti að vera á þyngdaraukningu, heilbrigðar matarvenjur og að minnka önnur einkenni tengd átröskunum. Næringarráðgjöf ein og sér er ekki nægjanleg meðferð við lystarstoli. Lyfjameðferð Rannsóknir sýna ekki fram á að lyfjameðferð sé hjálpleg við lystarstoli. Lyf gefa ekki góða raun sem aðalmeðferð en geta nýst við fylgiraskanir eins og þunglyndi eða áráttu og þráhyggjuröskun. Þau skal þó nota með gát þar sem einkenni hverfa oft þegar eðlilegri þyngdaraukningu er náð. Forðist að nota lyf sem hafa áhrif á rafboð hjartans, þ.e. lengja QTc-bilið á hjartalínuriti hjá sjúklingum sem þegar eru með jaðar/lengt QTc. Athugið: Þau lyf sem lengja QTc-bilið eru t.d. geðrofslyf, þríhringlaga þunglyndislyf og makrolíðasýklalyf, svo og sum antihistamín. Ef nauðsyn er að nota lyf sem gætu haft áhrif á hjartað skal fylgjast með hjartalínuriti reglulega. Setjið viðvörun á fyrirmælablöð í skýrslu sjúklings um hugsanlegar aukaverkanir. Lystarstol - sjúkrahússmeðferð Íhugið innlögn fyrir sjúklinga: Ef líkamlegt ástand er slæmt eða lífshættulegt. Ef enginn árangur hefur náðst með viðeigandi göngudeildar/dagdeildarmeðferð Ef hætta er á sjálfsvígi eða alvarlegum sjálfskaða. Leggja ber sjúklinga inn á stofnun þar sem starfsfólk er sérhæft í að endurnæra alvarlega vannærð sjúklinga undir nákvæmu líkamlegu eftirliti (sérstaklega fyrstu dagana þegar sjúklingur byrjar að nærast) og veita samhliða því sálfélagslega meðferð. Ef óvissa ríkir um hvort innlögn er nauðsynleg ber að leita ráða hjá sérfræðingi um átraskanir, óháð aldri sjúklings. Munið að hætta á sjálfsskaða og sjálfsvígum getur aukist við breytingar, sérstaklega hjá lystarstolssjúklingum sem hafa stundað losunarhegðun til að framkalla uppköst eða hægðir. bls.3 Landlæknisembættið útgefið í febrúar -2006

4 Sálfræðimeðferð Sálfræðimeðferð er hornsteinn meðferðar hjá inniliggjandi sjúklingum, en takmörkuð þekking er á hvaða tegund meðferðar er gagnlegust. Gerið markvissa, einkennamiðaða meðferðaráætlun sem beinist að þyngdaraukningu samhliða nákvæmu eftirliti með líkamlegu ástandi sjúklings er hann byrjar að nærast á ný. Veitið sálfræðimeðferð með megináherslu á annars vegar mataræði, hegðun og viðhorf til líkamsþyngdar og útlits og hins vegar á sálfélagslega þætti í víðara samhengi sem stuðla að þyngdaraukningu. Notið ekki ósveigjanlega atferlismeðferð. Að næra sjúkling gegn vilja hans Nauðungarmeðferð er síðasta meðferðarúrræðið og á einungis að beita ef öll önnur meðferð hefur mistekist. Skv. íslenskum lögræðislögum, nr. 71/1997, má ekki næra sjálfráða sjúkling gegn vilja hans nema hann hafi verið nauðungarvistaður eða sviptur sjálfræði og sé ófær um að taka við meðferð sakir geðsjúkdóms. Í lögum um rétt sjúklinga, nr. 74/1997, er kveðið á um rétt sjúklinga til að hafna meðferð og einnig ákvæði um rétt barna til að vera með í ráðum um eigin meðferð og hvað gera skuli ef foreldrar hafna meðferð fyrir barnið. Nauðungarmötun á sjúklingi með alvarlegt lystarstol er mjög sérhæfð aðgerð og krefst sérþjálfunar starfsfólks til að forðast andlega og líkamlega fylgikvilla. Þegar tekin er ákvörðun um nauðungarmötun/næringu má enginn vafi leika á lögmæti þess skv. lögræðislögum. Meðferð fullorðinna að sjúkrahúsvist lokinni Eftir útskrift þurfa sjúklingar áframhaldandi sálfræðimeðferð, venjulega l2 mánuðum lengur en sjúklingur sem ekki hefur þurft að leggjast inn. Bjóðið sálfræðimeðferð með megináherslu annars vegar á hegðun kringum máltíðir og viðhorf til líkamsþyngdar og útlits og hins vegar á sálfélagslega þætti í víðara samhengi, ásamt reglulegu eftirliti með líkamlegum og sálrænum hættumerkjum. Lystarstol líkamlegt eftirlit Lystarstol hefur í för með sér aukna hættu á alvarlegum líkamlegum einkennum. Árvekni gagnvart hættumerkjum, nákvæmt eftirlit og náið samstarf við reyndan lækni, þegar við á, eru mikilvæg atriði í meðhöndlun alvarlegra líkamlegra einkenna lystarstols. Umsjón með þyngdaraukningu Setjið 0,5 1 kg sem markmið vikulegrar þyngdaraukningar hjá inniliggjandi sjúklingum og 0,5 kg hjá þeim sem ekki eru lagðir inn. Veitið reglulegt líkamlegt eftirlit og íhugið fjölvítamín/fjölsteinefna bætiefnatöflur fyrir bæði inniliggjandi sjúklinga og þá sem ekki eru lagðir inn. Alhliða næringagjöf í æð ætti ekki að nota nema ef um verulega vanstarfsemi meltingar er að ræða. bls.4 Landlæknisembættið útgefið í febrúar -2006

5 Umsjón með hættumerkjum Látið sjúklinga og umönnunaraðila vita ef líkamleg heilsa sjúklingsins er í verulegri hættu. Þegar sjúklingar eru í verulegri hættu, leitið þá til læknis eða barnalæknis sem hefur sérþekkingu i meðferð slíkra sjúklinga. Íhugið sértækari meðgönguvernd fyrir barnshafandi konur til að tryggja nægilega næringu á meðgöngu og þroska fósturs. Ekki ætti að nota estrógenlyf til að meðhöndla beinþynningarvandmál hjá börnum og unglingum þar sem það gæti leitt til ótímabærrar lokunar vaxtarlína. Heilbrigðisstarfsfólk ætti að ráðleggja fólki með átröskun og beinþynningu að halda sig frá líkamsrækt, sem eykur hættu á beinbrotum. Lotugræðgi Að loknu fyrsta mati : Íhugið sem hugsanlegt fyrsta skref gagnreyndar sjálfshjálparaðferðir. Beinn stuðningur og hvatning til að leita slíkra leiða getur bætt batahorfur. Þetta getur verið nægjanleg meðferð fyrir takmarkaðan hóp sjúklinga Meðferð hjá sálfræðingi ætti að vera lykilþáttur meðferðar: Fyrir fullorðna: Íhugið hugræna atferlismeðferð við lotugræðgi (CBT-BN), að jafnaði 16 til 20 viðtöl á fjórum til fimm mánuðum Fyrir unglinga: Íhugið hugræna atferlismeðferð við lotugræðgi sem hefur verið löguð að aldri, aðstæðum og þroska Beri hugræn atferlismeðferð ekki árangur eða hefur verið hafnað: Íhugið aðrar tegundir sálfræðimeðferðar, einkum tengsla- og samskiptameðferð (interpersonal psychotherapy, IPT). (Athugið að láta sjúklinga vita að það tekur 8 12 mánuði að ná sama árangri með tengsla- og samkiptameðferð og fæst með hugrænni atferlismeðferð við lotugræðgi.) Lyfjameðferð getur haft hlutverki að gegna Íhugið meðferð með þunglyndislyfjum sem annað hugsanlegt fyrsta úrræði eða sem viðbót við sjálfshjálparmeðferð. Serótónín-geðdeyfðarlyf (einkum fluoxetin) eru fyrsti valkostur í meðferð við lotugræðgi. Þau hafa gagnast best og hafa minnstar aukaverkanir. Nota þarf stærri skammta af fluoxetini en þegar um þunglyndi er að ræða (60 mg á dag). Áhrif lyfjameðferðar koma fljótlega í ljós og líkur eru á fækkun át- og losunarkasta, en langtímaáhrif eru óþekkt. Ekki er mælt með neinum öðrum lyfjum en þunglyndislyfjum til að meðhöndla lotugræðgi. Munið að fyrir hvatvísa einstaklinga, einkum og sér í lagi þá sem misnota fíkniefni, getur svörun við hefðbundinni meðferð verið takmörkuð. Getur því í þeim tilfellum þurft að aðlaga meðferðaráætlanir. Eftirlit með líkamsástandi Allir heilbrigðisstarfsmenn sem koma að meðferð einstaklinga með átröskun ættu að fylgjast gaumgæfilega með hættumerkjum. Mæla ber vökva- og elecrólýtajafnvægi ef uppköst eru tíð eða notkun hægðalyfja er tíð. Ef electrólýtajafnvægi er raskað, ber fyrst og fremst að beina meðferð að breyttu atferli. Ef viðbótarnæringar er þörf skal gefa hana um munn fremur en í æð. bls.5 Landlæknisembættið útgefið í febrúar -2006

6 Lotugræðgi innlögn eða dagdeild Íhugið innlögn fyrir sjúklinga í sjálfsvígshættu eða með alvarlega sjálfskaðandi hegðun. Sjúklinga ber að leggja inn þar sem aðstaða og reynsla í umönnun/meðferð átraskana er fyrir hendi. Aðrar átraskanir, þar með talið lotuofát Almenn meðhöndlun Þar sem ekki eru til rannsóknir til að styðjast við í meðhöndlun annarra átrakanna, að undanskildu lotuofáti, er mælt með því að nota leiðbeiningar um meðferð þeirrar átröskunnar sem líkist mest þeirri sem sjúklingurinn er með. Sálfræðileg nálgun við lotuofáti Sem hugsanlegt fyrsta skref íhugið gagnreyndar sjálfshjálparaðferðir. Reglulegur stuðningur frá heilbrigðisstarfsfólki bætir árangur. Hjá fullorðnum, sem ekki eiga kost á eða vilja ekki nýta sér sjálfshjálparaðferðir: íhugið hugræna atferlismeðferð. Við þrálátu lotuofáti: íhugið aðrar tegundir sálfræðimeðferðar. Hjá unglingum með þrálátt lotuofát: íhugið viðeigandi meðferð sem hefur verið löguð að unglingnum. Athugið að allar tegundir sálfræðimeðferðar við lotuofáti hafa takmörkuð áhrif á líkamsþyngd. Íhugið að veita einnig meðferð við ofþyngdinni sem fylgir lotuofátinu. Lyfjameðferð við lotuofáti Mælt er með því að prófa seratónín geðdeyfðarlyf (SSRI) sem valkost samhliða sjálfshjálparaðferð eða í staðinn fyrir hana. Atriði sem ennfremur þarf að hafa í huga hjá börnum og unglingum Meðferð barna og unglinga krefst sértækrar íhlutunar. Þátttaka fjölskyldu og annarra umönnunaraðila er sérstaklega mikilvæg. Rétt barna og unglinga til trúnaðar á að virða. Fjölskylduna, þ.m.t. systkini, á að öllu jöfnu að hafa með í meðferð barna og unglinga með átraskanir. Þátttaka hennar getur falist í upplýsingamiðlun, ráðgjöf um aðgerðir til að hafa áhrif á hegðun og leiðir til að auðvelda samskipti. bls.6 Landlæknisembættið útgefið í febrúar -2006

7 Lystarstol Fjölskyldumeðferð sem beinist að átröskuninni á að standa börnum og unglingum með lystarstol til boða. Bjóðið börnum og unglingum einkaviðtöl við heilbrigðisstarfsmann án þess að fjölskylda eða umönnunaraðilar séu viðstödd. Þegar æskilegri líkamsþyngd er náð þarf að tryggja aukna orku og næringarefni í fæðunni til að stuðla að vexti og þroska barna og unglinga. Hafið umönnunaraðila barna og unglinga með þegar verið er að veita fræðslu um næringu eða skipuleggja mataræðið. Meðferð inniliggjandi barna og unglinga með lystarstol Meðferð inniliggjandi barna og unglinga ætti: að vera í umhverfi sem hæfir aldri (með möguleika á að hafa aðgreinda þjónustu barna og unglinga) með tiltækum úrræðum til að sinna kennslu og öðrum þroskahvetjandi verkefnum. að meta að jöfnu þarfir unglings fyrir meðferð og þyngdaraukningu og fyrir fræðslu og félagslegsskap. Hugleiðið að beita lögum um réttindi sjúklinga og barnaverndalögum þar sem kveðið er á um rétt foreldra/forráðamanna til að ákveða nauðsynlega meðferð þrátt fyrir mótmæli barnsins. Ekki treysta á samþykki foreldra í hið óendanlega. Leitið lögfræðiráðgjafar og íhugið að nýta ákvæði í barnaverndarlögum ef sjúklingurinn og foreldrar/forráðamenn hafna meðferð þegar hún er talin nauðsynleg. Íhugið að fá álit annars sérfræðings í átröskunarsjúkdómum þegar samþykki fyrir meðferð er til umræðu. bls.7 Landlæknisembættið útgefið í febrúar -2006