NÝJAR LEIÐBEININGAR Í ENDURLÍFGUN 2010

Transcription

1 NÝJAR LEIÐBEININGAR Í ENDURLÍFGUN 2010 Samantekt á helstu breytingunum 18. október 2010 Útgefið af evrópska endurlífgunarráðinu (ERC) þýtt af Endurlífgunarráði Íslands

2 2 Samantekt á helstu breytingunum frá því árið 2005 Evrópska endurlífgunarráðið (ERC) hefur nú gefið út nýjar leiðbeiningar í endurlífgun í stað þeirra sem komu út árið 2005 en nýjar leiðbeiningar eru gefnar út á fimm ára fresti. Eins og áður byggja leiðbeiningarnar á niðurstöðum nýjustu rannsókna á meðferð og árangri í endurlífgun (International Consensus on CPR Science with Treatment Recommendations (CoSTR)). Grunnendurlífgun Megin breytingarnar í grunnendurlífgun frá síðustu leiðbeiningum fela í sér: Neyðarverðir þurfa að fá þjálfun í spyrja björgunarfólk sem hringir inn út frá ákveðnum vinnuferlum svo nauðsynlegar upplýsingar komi fram. Leggja þarf áherslu á að fá upplýsingar um hvort sjúklingur bregst við áreiti og hvernig öndunin er. Ef viðbrögð eru engin og öndun óeðlileg eða ekki til staðar eiga neyðarverðir að vinna eftir vinnuferli þar sem grunur leikur á að um hjartastopp sé að ræða. Áhersla skal lögð á að stök andköf geta verið merki um hjartastopp. Allt björgunarfólk, þjálfað eða ekki, á að hjartahnoða þá einstaklinga sem fengið hafa hjartastopp. Eins og áður er mikil áhersla lögð á gæði hjartahnoðs. Markmiðið er að dýpt hnoðsins sé minnst 5 cm á ekki minni hraða en 100 hnoð á mínútu, að brjóstkassinn fái að þenjast alveg út á milli hnoða og að sem minnstar tafir séu á hjartahnoðinu. Þeir sem hafa lært endurlífgun eiga einnig að veita öndunaraðstoð, þar sem hlutföllin eru 30 hjartahnoð og 2 blástrar. Hvetja á þá sem ekki hafa lært endurlífgun til að veita hjartahnoð eingöngu, þá með aðstoð neyðarvarða í gegnum síma. Mælt er með notkun tækja sem veita björgunarfólki endurgjöf á meðan á endurlífgun stendur. Þær upplýsingar sem tækin geyma er svo hægt að nota til að fylgjast með og bæta gæði endurlífgunar. Notkun hjartastuðtækja Megin breytingarnar í nýju leiðbeiningunum varðandi notkun hjartastuðtækja fela í sér: Aukin áhersla er lögð á að sem minnstar tafir séu á hjartahnoði. Mun meiri áhersla er lögð á að stytta þann tíma sem ekki er hnoðað fyrir og eftir rafstuð; mælt er með því að halda áfram hnoði á meðan hjartastuðtæki er hlaðið. Hefja skal hjartahnoð aftur tafarlaust eftir að rafstuð hefur verið gefið; ef hnoðað er meðan hjartastuðtæki er hlaðið eiga tafir á hjartahnoði ekki að vera meiri en 5 sekúndur. Öryggi björgunarmanna er ávallt í fyrirrúmi, hinsvegar bendir flest til þess að björgunarmönnum stafi lítil hætta af hjartastuðtækinu, einkum ef hanskar eru notaðir. Áhersla er lögð á að framkvæma stutta öryggisskoðun til að stytta tafir á hnoði fyrir rafstuðsgjöf.

3 3 Þegar hjartastopp verður utan sjúkrahúsa eiga sjúkraflutningamenn að veita góða endurlífgun á meðan hjartastuðtæki er sótt og gert tilbúið til notkunar. Ekki er lengur mælt með því að endurlífgað sé í ákveðinn tíma (t.d. 2 eða 3 mínútur) áður en taktgreining er framkvæmd og rafstuð gefið. Í ljósi skorts á trúverðugum upplýsingum, sem annað hvort styðja eða hafna því að endurlífgun sé veitt í ákveðinn tíma áður en rafstuð er gefið, ættu þeir sem hafa tileinkað sér þetta vinnulag að halda því áfram. Gefa má þrjú rafstuð í röð ef viðkomandi fer í sleglatif (VF) eða sleglahraðtakt án púls (VT) í hjartaþræðingu eða þar sem sjúklingur er tengdur við hjartarafsjá og hjartastuðtæki í aðgerðum. Einnig má íhuga að gefa þrjú stuð í röð þegar vitni er af VF/VT hjartastoppi hjá sjúklingi sem þegar er tengdur við hjartastuðtæki. Hvatt er til þess að skoðað verði hvort þörf sé fyrir frekari dreifingu sjálfvirkra hjartastuðtækja (AED) bæði á almenningsstöðum sem og íbúðarsvæðum. Sérhæfð endurlífgun fullorðinna Megin breytingarnar í nýju leiðbeiningunum varðandi sérhæfða endurlífgun fela í sér: Lögð er áhersla á að sem minnstar tafir verði á hjartahnoði í sérhæfðri endurlífgun: einungis á að gera stutt hlé til þess að framkvæma sérstakar aðgerðir. Aukin áhersla er á notkun viðbragðsferla (rapid response system) til að meta versnandi ástand sjúklings og í framhaldinu veita viðeigandi meðferð svo koma megi í veg fyrir hjartastopp inni á sjúkrahúsum. Auka almenna vitund um einkenni yfirvofandi hjartaáfalls sem gæti orðið utan sjúkrahúsa. Ekki er lengur mælt með því að sjúkraflutningamenn hnoði sjúkling í ákveðinn tíma áður en rafstuð er gefið í þeim tilvikum þar sem sjúkraflutningamennirnir eru ekki vitni af hjartastoppinu. Mun meiri áhersla er lögð á að stytta þann tíma sem ekki er hnoðað; mælt er með því að halda áfram hnoði á meðan hjartastuðtæki er hlaðið. Dregið er enn frekar úr áherslu höggs á bringubein (pre-cordial thump) í endurlífgun. Gefa má þrjú rafstuð í röð ef viðkomandi fer í sleglatif (VF) eða sleglahraðtakt án púls (VT) í hjartaþræðingu eða þar sem sjúklingur er tengdur við hjartarafsjá og hjartastuðtæki í aðgerðum. Ekki er lengur mælt með því að gefa lyf um barkarennu. Ef ekki er hægt að setja upp æðalegg skal gefa lyf um beinmergsnál. Hjá sjúklingi í VF eða VT skal gefa 1 mg af adrenalíni eftir þriðja stuð eða um leið og hjartahnoð er hafið á nýjan leik og síðan á 3 5 mínútna fresti (í öðrum hverjum hring endurlífgunar). Amíódarón, 300 mg er einnig gefið eftir þriðja stuð. Ekki er lengur mælt með því að gefa atrópín í rafleysu eða rafvirkni án dæluvirkni (PEA). Dregið er úr áherslu á barkaþræðingu snemma í ferlinu nema hún sé gerð af sérþjálfuðum einstaklingi þannig að lítil töf verði á hjartahnoði.

4 4 Aukin áhersla er á notkun koltvísýringsnema (capnography) til að staðfesta stöðu barkarennu, gæði endurlífgunar og veita vísbendingar um að blóðflæði hafi verið komið aftur á (Return of spontaneous circulation = ROSC). Vakin er athygli á þeim möguleika að nýta hjartaómskoðun í sérhæfðri endurlífgun. Þegar eiginlegri blóðrás hefur verið komið á skal fylgjast með súrefnismettun í slagæðum (SaO 2 ) og halda SaO 2 á bilinu 94 98% þar sem sýnt hefur verið fram á að súrefnisofgnótt í blóði, getur valdið skaða. Meiri áhersla er nú lögð á meðferð eftir endurlífgun. Vel skipulagt vinnuferli í meðferð sjúklinga eftir endurlífgun getur aukið lifun. Aukin áhersla er nú á að framkvæma hjartaþræðingu hjá öllum grunsamlegum um bráða kransæðasjúkdóm. Markmiðið er kransæðaþræðing (PPCI = Primary percutaneous coronary intervention) hjá öllum sjúklingum með kransæðastíflu. Ráðleggingar um blóðsykurstjórnun eftir endurlífgun fela í sér meðhöndlun á sjúklingum ef blóðsykursgildin eru > 10 mmol/l (>180 mg/dl) og forðast skal of lágt blóðsykurgildi. Mælt er með kælingu eftir endurlífgun hjá sjúklingum sem voru upphaflega með annað hvort stuðvænan eða óstuðvænan takt. Fáar sannanir liggja þó fyrir um að kæling virki hjá þeim sem voru upphaflega með óstuðvænan takt. Ljóst er að margar vísbendingar sem notaðar hafa verið til að spá fyrir um horfur sjúklinga sem eru í dái eftir endurlífgun eru óraunhæfar, sérstaklega ef sjúklingurinn hefur verið kældur eftir endurlífgun. Meðferð bráða kransæðasjúkdóma Megin breytingarnar frá síðustu leiðbeiningum varðandi meðferð bráða kransæðasjúkdóma fela í sér: Hugtakið kransæðastífla án ST hækkunar (NSTEMI-ACS = non-st-elevation myocardial infarctionacute coronary syndrome) er nú notað fyrir bæði NSTEMI og óstöðuga hjartaöng. Mismunagreining er gerð með blóðrannsókn. Ákvörðun um meðferð er háð klínískum einkennum við byrjun einkenna. Frekara mat á sjúklingum með bráðan kransæðasjúkdóm þarf að koma til. Óáreiðanlegt er að byggja einvörðungu á fyrsta mati þ.e. sjúkrasögu, klínískri skoðun, blóðrannsóknum, hjartalínuriti og áhættumati. Hlutverk brjóstverkjamóttöku (CPUs = chest pain observation units) er að greina sjúklinga, með endurteknum klínískum skoðunum, töku hjartalínurita og blóðrannsókn, sem þurfa innlögn vegna inngripsaðgerða. Slíkt getur falið í sér fyrirbyggjandi rannsóknir, hjá völdum sjúklingum, tölvusneiðmynd af hjarta, segulómun o.fl. Forðast skal bólugeyðandi lyf (NSAIDs) hjá sjúklingum með óstöðugan kransæðasjúkdóm Aðgát skal höfð við notkun nítrata við sjúkdómsgreiningu hjá fólki með bráða kransæðasjúkdóma.

5 5 Eingöngu skal gefa viðbótar súrefni til þeirra sjúklinga sem þjást af súrefnisskorti, mæði eða hjartabilun. Of mikið súrefni í blóði getur verið skaðlegt sjúklingum með hjartadrep. Leiðbeiningar um meðhöndlun með hjartamagnyli (asetýlsalisýlsýru) eru nú frjálslegri en áður: Vitni geta nú gefið hjartamagnyl án aðstoðar frá neyðarvörðum eða sjúkraflutningamönnum. Leiðbeiningar um blóðflöguhemjandi og blóðsegaleysandi meðferð hjá sjúklingum með STEMI og non-stemi-acs hafa verið endurskoðaðar. Dregið hefur verið úr notkun Gp IIb/IIIa hemla fyrir hjartaþræðingu / kransæðavíkkun. Segaleysandi meðferð vegna kransæðastíflu af völdum ST-hækkunar hefur verið endurbætt: Kransæðavíkkun í upphafi (PPCI) er fyrsta val í meðferð sé hún framkvæmd í tíma og af sérþjálfuðu teymi. Sjúkraflutningamönnum er heimilt að fara fram framhjá fyrsta sjúkrahúsi ef ekkert of langt er í annað sjúkrahús þar sem hægt er að framkvæma hjartaþræðingu og kransæðavíkkun tafarlaust. Ásættanlegur tímarammi þar til hafin er segaleysandi meðferð eða kransæðavíkkun er frá 45 til 180 mínútur og er hann háður staðsetningu hjartadreps, aldri sjúklings og tímalengd einkenna. Framkvæma skal bráða hjartaþræðingu (Rescue PCI) ef segaleysandi meðferð ber ekki árangur. Draga skal úr venjubundinni hjartaþræðingu eftir segaleysandi meðferð (facilitated PCI). Sjúklingar, sem hafa notið góðs af segaleysandi meðferð, en eru ekki á sjúkrahúsi þar sem kransæðavíkkun (PCI) er framkvæmd, skulu fluttir á sjúkrahús þar sem hægt er að gera hjartaþræðingu og síðar kransæðavíkkun, helst innan 6 24 klst frá blóðþynningu (the pharmaco-invasive approach). Fyrir þá sjúklinga sem hafa verið endurlífgaðir eftir hjartastopp og minnsti grunur er um óstöðugan kransæðasjúkdóm er hjálplegt að framkvæma kransæðaþræðingu. Í þeim tilfellum sem við á skal framkvæma kransæðavíkkun. Til þess að ná ofangreindum markmiðum gæti verið hjálplegt að koma á samstarfsneti sjúkraflutninga, sjúkrahúsa þar sem ekki er hægt að framkvæma kransæðavíkkun og sjúkrahúsa sem framkvæma kransæðavíkkun. Ábendingar fyrir notkun beta-blokkera eru takmarkaðar: engar sannanir eru fyrir venjubundinni notkun beta-blokkera í æð nema í sérstökum tilvikum eins og viðmeðhöndlun hraðsláttartruflana (tachyarrythmias). Að öðru leyti ætti einungis að nota beta-blokkera í litlum skömmtum eftir að ástand sjúklings er orðið stöðugra. Endurlífgun barna Megin breytingarnar í nýjum leiðbeiningum varðandi endurlífgun barna fela í sér: Ekki er tryggt að heilbrigðisstarfsmaður geti á 10 sekúndum ákvarðað á öruggan hátt hvort barn eða ungbarn sé með púls. Heilbrigðisstarfsmaður ætti að leita eftir merkjum um líf og ef nægilega þjálfaður að bæta þreifingu eftir púlsi við til þess að greina hjartastopp og ákveða

6 6 hvort hefja skuli hjartahnoð. Ákvörðun um endurlífgun þarf að taka á innan við 10 sekúndum. Leitað er eftir púls í ljósi aldurs barns; ungbörn (brachial), börn (carotid), ungbörn og börn (femoral) Hlutfall hjartahnoðs og öndunar ræðst af því hvort einn eða fleiri sinna endurlífgun. Almenningi sem venjulega lærir einstaklingsmiðaða endurlífgun ætti að kenna hlutfallið 30 hnoð á móti 2 blástrum (30:2) sem er það sama og hjá fullorðnum, þannig að hver sá sem hlotið hefur þjálfun í grunnendurlífgun sé fær um að endurlífga börn með lágmarks viðbótar upplýsingum. Heilbrigðisstarfsfólk sem ber skylda til að bregðast við ætti að nota hlutfallið 15:2, en hlutfallið 30:2 má nota ef einn er að verki og sérstaklega ef ekki nást að öðrum kosti a.m.k. 100 hnoð á mínútu. Öndunarhjálp er sem fyrr mikilvægur þáttur endurlífgunar þegar um hjartastopp af völdum köfnunar er að ræða. Hvetja skal þá sem ekki geta eða vilja veita munn við munn öndun að framkvæma engu að síður hjartahnoð. Lögð er áhersla á að hjartahnoð sé rétt framkvæmt og með sem minnstum truflunum til þess að draga úr blóðþurrðartíma. Þrýsta skal niður a.m.k. 1/3 af þykkt brjóstkassa hjá öllum börnum (u.þ.b. 4 sm. hjá ungbörnum og u.þ.b. 5 sm. hjá börnum). Lögð er áhersla á að brjóstkassinn þenjist alveg út á milli hnoða. Hjá bæði ungbörnum og börnum á hnoðtaktur að vera a.m.k. 100/mín en skal ekki fara yfir 120/mín. Nota skal 2 fingur á bringubein hjá ungbörnum þegar einn endurlífgar en tveggja þumla aðferðina ef tveir eða fleiri koma að málum. Hjá eldri börnum getur sá sem endurlífgar valið að nota aðra hendina eða báðar við hjartahnoð. Notkun sjálfvirkra hjartastuðtækja (AED) er örugg og árangursrík hjá börnum yfir 1 árs aldri. Sérhannaður búnaður (hugbúnaður/skaut) minnkar styrk rafstuða í J og er mælt með notkun slíks búnaðar hjá börnum á aldrinum 1-8 ára. Þó þessi búnaður sé ekki til staðar og orkumagn ekki stillanlegt á stuðtækinu sjálfu, má engu að síður beita því hjá börnum yfir 1 árs aldri. Skráð hafa verið tilvik um árangursríka notkun sjálfvirkra hjartastuðtækja hjá börnum undir 1 árs aldri. Í þeim sjaldgæfu tilvikum þar sem um er að ræða stuðvænan takt hjá barni á þeim aldri, er eðlilegt að beita sjálfvirku hjartastuðtæki (helst með orkuskammtara). Til þess að stytta blóðþurrðartíma þegar nota á hjartastuðtæki skal halda áfram að hnoða á meðan tækið er hlaðið og skaut/álímdar gelplötur sett á sjúkling. Stutt hlé er gert á hnoði þegar rafstuð er gefið. Til einföldunar er sama aðferð notuð við rafstuðsmeðferð hjá börnum og fullorðnum þ.e. eitt 4 J/kg stuð í einu (nota helst tvífasa tæki, annars einfasa). Nota má barkarennur með blöðru (cuff) hjá ungbörnum og börnum. Stærð barkarennu fer eftir ákveðinni forskrift. Öryggi og gagnsemi þess að þrýsta á hringbrjósk (cricoid) við barkaþræðingu er ekki ljós. Því ætti að draga úr eða aflétta þrýstingi á hringbrjósk ef það torveldar öndunaraðstoð eða barkaþræðingu. Notkun koltvísýringsnema er hjálpleg til að staðfesta á rétta legu barkarennu og er mælt með notkun þeirra í endurlífgun til að meta gæði og árangur endurlífgunar. Þegar eiginlegri blóðrás hefur verið komið á er rétt að draga úr súrefnisgjöf til þess að minnka líkur á súrefnisofgnótt í blóði.

7 7 Notkun viðbragðsferla (rapid response system) á barnadeildum dregur mögulega úr tíðni hjartaog öndunarstopps og dauðsföllum af þeim orsökum. Ný viðfangsefni sem sérstaklega er fjallað um í þessum leiðbeiningum eru: áverkar, nokkrir alvarlegir hjartagallar og lungnaháþrýstingur Endurlífgun nýbura Megin breytingarnar sem fram koma í nýjum leiðbeiningum varðandi endurlífgun nýbura fela í sér: Hjá heilbrigðum nýburum er nú ráðlagt að setja ekki teygju á naflastreng fyrr en a.m.k. 1 mínútu eftir að fæðingu. Vegna ófullnægjandi gagna er ekki hægt að gefa leiðbeiningar um tímasetningu naflastrengsrofs hjá alvarlega veikum nýburum. Hjá fullburða nýburum skal nota loft við endurlífgun. Ef súrefnismettun er ófullnægjandi (miða við súrefnismettunarmæli) þrátt fyrir fullnægjandi öndunarhjálp er eðlilegt að auka styrk súrefnis í innöndunarlofti Börn sem fæðast fyrir 32 vikna meðgöngu ná mögulega ekki sömu súrefnismettun í andrúmslofti samkvæmt mettunarmæli og fullburða börn. Þessum börnum skal gefa súrefni blandað lofti samkvæmt súrefnismettunarmælingum. Ef súrefni blandað lofti er ekki við hendina skal nota það sem til er. Börn sem fædd eru fyrir 28 vikna meðgöngu á að setja í þar til gerðan plastpoka eða þekja með plastfilmu upp í háls án þess að þurrka þau áður. Þau skal síðan setja undir hitalampa og stuðla að stöðugu ástandi þeirra. Börnin eiga að vera í plastinu þar til þau hafa verið hitamæld við komu á nýburadeild. Fyrir þessa fyrirbura er mikilvægt að hitastig fæðingarstofu sé a.m.k. 26 C. Hlutfall hnoðs og öndunar við endurlífgun nýbura er sem fyrr 3 hnoð á móti 1 blæstri (3:1). Ekki er mælt með því að reyna að soga barnabik úr vitum barns þegar höfuðið er enn á spöng móður. Sé barnabik til staðar og barnið slappt með enga öndun er ráðlegt að skoða kokið snöggt og fjarlægja mögulega fyrirstöðu. Ef viðeigandi sérþjálfun er til staðar getur barkaþræðing með sogun komið að gagni. Ef barkaþræðing er hins vegar tafsöm eða tekst ekki, á að hefja öndunaraðstoð með grímu og belg og þá sérstaklega ef viðvarandi hægur hjartsláttur. Ef gefa á adrenalín er mælt með að það sé gefið í æð í skammtinum mcg/kg. Sé adrenalín gefið um barkarennu þarf að líkindum að nota a.m.k mcg/kg til að fá sömu áhrif og við gjöf 10 mcg/kg í æð. Sem viðbót við klínískt mat er mælt með mælingu koltvísýrings í útöndunarlofti nýbura með eðlilega blóðrás, til þess að staðfesta legu barkarennu á sem öruggastan hátt. Hjá fullburða eða nær-fullburða nýburum sem orðið hafa fyrir nokkuð alvarlegum eða alvarlegum súrefnisskorti í fæðingu ætti ef mögulegt er að beita kælimeðferð.

8 8 Megin atriðin varðandi kennslu í endurlífgun Lykilatriðin varðandi kennslu í endurlífgun fela í sér eftirfarandi: Endurskoða þarf kennsluaðferðir í endurlífgun til að tryggja að þær nái settum námsmarkmiðum. Markmið kennslunnar er að tryggja að nemendur læri og viðhaldi hæfni sinni og þekkingu svo þeir geti brugðist rétt við í raunverulegu hjartastoppi og þannig auka lífslíkur eftir endurlífgun. Íhuga skal þann möguleika að halda stutt námskeið sem byggja á sjálfsnámi með litlum eða engum leiðbeiningum frá leiðbeinanda í bland við verklegar æfingar, á móti hefðbundnum námskeiðum í grunnendurlífgun (BLS og AED). Allir ættu að fá þjálfun í hefðbundinni endurlífgun með hjartahnoði og blæstri. Hins vegur eru til aðstæður þar sem réttlætanlegt er að kenna hnoð eingöngu t.d. vegna tímaskorts á námskeiðum. Hvetja skal þá sem hafa fengið þjálfun í að hnoða eingöngu til að læra hefðbundna endurlífgun með hnoði og blæstri. Hæfni og þekking í grunn- og sérhæfðri endurlífgun hnignar mikið á þremur til sex mánuðum. Reglubundið mat á hæfni getur hjálpað til við að finna þá einstaklinga sem þurfa endurmenntun til að viðhalda þekkingu sinni og hæfni. Tæki sem veitir endurgjöf (feedback) getur haft góð áhrif á varðveislu kunnáttu í endurlífgun og því ætti að íhuga notkun slíkra tækja á námskeiðum fyrir almenning og heilbrigðisstarfsfólk. Leggja þarf aukna áherslu á þætti eins og forystuhlutverk, teymisvinnu, verkefnastjórnun og góð samskipti í kennslunni því það getur bætt árangur í endurlífgun. Lagt er til að haldnir séu teymisfundir til að skipuleggja endurlífgunaraðferðir og fara yfir árangur af sýndar eða raunverulegum endurlífgunartilraunum. Slíkir fundir geta bætt bæði árangur teymisins og einstaklinga í því. Lítið er til af rannsóknum um áhrif þjálfun fólks í endurlífgun á raunveruleg afdrif sjúklinga. Þrátt fyrir að rannsóknir á brúðum (manikin) séu gagnlegar þarf að hvetja rannsakendur til þess að rannsaka og birta áhrif ólíkra kennsluaðferða á afdrif sjúklinga.