Dr. Suzana Maria GUBERNA Universitatea de Medicina și Farmacie Carol Davila, Bucureşti

Transcription

1 Dr. Suzana Maria GUBERNA Universitatea de Medicina și Farmacie Carol Davila, Bucureşti LEGĂTURA DINTRE AFECTAREA ORGANELOR ȘI VARIABILITATEA TENSIUNII ARTERIALE LA PACIENȚII HIPERTENSIVI NOU DIAGNOSTICAȚI RELATION BETWEEN END ORGAN DAMAGE AND BLOOD PRESSURE VARIABILITY IN NEWLY DIAGNOSED HYPERTENSIVE PATIENTS Abstract. Hypertension (HT) is the leading risk factor for premature death and is responsible for 12.8% (7.5 million) of deaths worldwide as well as for causing up to 54% of cardiovascular (CV) deaths, according to a report from the World Health Organization. To analyze the relationship between BPVpatterns and target organ damage in a cohort of newly diagnosed hypertensive subjects, with the hypothesis that systolic and diastolic BP variability is a correlate of target-organ damage. We designed a cross-sectional study in subjects referred for recent (<6 months) hypertension. All subjects underwent a 24-hour noninvasive ABPM. BP monitoring was performed with the subjects performing usual daily activities. BP readings were obtained every 15 minutes during daytime and every 30 minutes during night time. BP variability was calculated as the standard deviation (SD) of systolic (S) and diastolic (D) BP. Left ventricular mass index (by echo), pulse wave velocity, and microalbuminuria were assessed as indices of cardiac, vascular and renal damage, respectively.left ventricular mass (LVM) was calculated with the Devereux formula and corrected for the body surface area and thus expressed as left ventricular mass index (LVMI). Left ventricular mass index progressively increased across tertiles of BP variability and PWV progressively decreased across tertiles of diastolic BP variability. Keywords: hypertension, blood pressure variability, target-organ damage, pulse wave velocity, left ventricular mass index. Clasificarea JEL: I10, C10 1. INTRODUCERE Hipertensiunea (HT) este principalul factor de risc în cazul morților premature și este responsabilă de 12.8% (7.5 milioane) din decesele anuale la nivel global. De asemenea, potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, HT cauzează pâna la 54% din decesele cardiovasculare (CV) [1]. 247

2 Suzana Maria Guberna Pentru a îmbunătăți managementul HT, Reappraisal of European Hypertension Guidelines a evidențiat necesitatea evaluării a riscului CV total și importanța reducerii TA per se. S-a indicat de asemenea că alți parametri ai evaluării TA, cum ar fi TA centrală și TA de-a lungul a 24 de ore, au mai mult rol informativ decat TA clinică (brahial) în determinarea riscului CV pentru un pacient și a deciziei de tratament [2]. BPV a intrat în centrul atenției datorită faptului că un număr de studii, incluzând trialul Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA), au arătat că variabilitatea BP sistolică este un indicator puternic pentru accidente vasculare și evenimente coronariene și nu depinde de media TA sistolice în cazul pacienților cu HT arterială [3,4]. Întradevar, efectul important al scăderii TA medii asupra prognosticului nu poate explica mereu beneficiile intervenției terapeutice acest lucru sugerând că reducerea BPV joacă de asemenea un rol important [5,6]. BPV se poate defini ca fluctuația valoriilor TA în timp. Două feluri de variabilitate au fost recunoscute: BPV pe termen scurt (de-a lungul a câtorva minute, ore - poate fi inregistrată prin măsurători repetate în cabinetul medicului sau prin monitorizarea timp de 24h a tensiunii arteriale în ambulator - ABPM) și BPV pe termen lung, poate fi înregistrată pe parcursul a câtorva săptămâni sau luni. Spre sfarșitul anilor 1980, valoarea prognostică a BPV a fost demonstrată prin măsurători ABPM de-a lungul a 24 de ore [7,8]. 2. CONTEXT TA este in mod natural un parametru variabil și în cazul indivizilor sănătoși adaptarea fiziolgică la stimuli fizici sau emoționali rezultă în schimbări ale TA. Totuși, pacienții cu HT au o rigiditate arterială mai mare, lucru ce duce la scăderea elasticității arteriale, pierderea capacității de buffering și în final la o BPV mai mare [8]. Pentru prima dată în istoria managementului HT, BPV a fost recunoscută de ghidurile de HT. Recomandările revizuite NICE (august 2011) au inclus un capitol despre BPV ca factor independent de risc in cazul evenimentelor CV. Ghidurile au analizat măsurătorile BPV și au sugerat folosirea SD raportată la media unui număr de citiri ale TA. Au fost făcute de asemenea recomandări pentru folosirea celor mai bune tratamente disponibile pentru suprimarea BPV [10]. 3. OBIECTIVE Analiza relației dintre schimbările zilnice ale TA și afectarea organelor țintă în cazul unui grup de pacienți nou diagnosticați cu HT pornind de la ipoteza corelării BPV sistolice și diastolice cu afectarea organelor țintă. 248

3 Legătura dintre afectarea organelor și variabilitatea tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi nou diagnosticați 4. MATERIALE ȘI METODE 4.1 Populația de studiu Am conceput un studiu bazat pe subiecți recent diagnosticați cu HT (<6 luni). Am analizat 150 de pacienți îndrumati către clinica noastră de medicul generalist pe baza unui diagnostic recent de HT făcut pe baza măsurătorilor clinice alea BP conform criteriului standard (BP sistolică > 140 mm Hg sau diastolică > 90 mm Hg pentru definirea HT). Toți pacienții nu aveau istoric de HT înainte de consult și am presupus că depistarea TA crescute în cazul grupului de studiu s-a facut la începutul evoluției naturale a bolii. Criterii de includere: Pacienți cu vârsta cuprinsă între 50 și 75 de ani diagnosticați recent cu HT (3-6 luni), netratați. Criterii de excludere: 1. Diabetul zaharat de tip 2 cunoscut sau diagnosticat la momentul screeningului 2. Disfuncție renală (creatinina serică > 2 mg/dl) 3. Hipertensiune secundară cunoscută sau suspectată 4. Insuficiența cardiacă avansată 5. Boală coronariană 6. Accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor în antecedente 7. Boala arterială perifierică 8. Fibrilație atrială permanentă datorită diferențelor mari ale TA cauzate de ritmul cardiac neregulat 9. Pacienți cu cooperare limitată, sau capacitate legală limitată 10. Boli non- cardiovasculare grave, condiții care afectează speranță de viață. 11. Boala severă a valvelor. Evaluările inițiale au inclus datele demografice, factorii de risc și stilul de viață, istoricul medical, examinarea fizică, cele mai recente măsuratori care arătau că HT nu era prezentă > 6 luni, tratamentele cronice curente. După evaluarea inițială a HT toți subiecții au foști supuși ABPM și unui diagnostic standard ca parte a unui program de prevenție. Datele despre prezența altor actori de risc, cum ar fi istoric de HT în familie, au fost de asemenea înregistrate impreună cu variabilele biohumorale. 249

4 Suzana Maria Guberna Măsurătorile afectării organelor țintă în cazul acestui studiu au fost implicarea vasculară și miocardica evaluate prin viteza undei pulsului și prin ecocardiografie precum și microalbuminuria evaluată ca index al afectării renale subclinice. 4.2 Monitorizarea tensiunii arteriale în ambulator și evaluarea variabilității tensiunii arteriale Toți subiecții au fost supuși la ABPM nonivaziv cu durata de 24 de ore folosind un dispozitiv oscilometric validat (Meditech-Meditech Ltd, Budapest, Hungary) cu mașeta pusă pe brațul non-dominant. Monitorizarea TA a fost facută în timp ce subiecții efectuau activități zilnice de rutină. Citirile BP au fost realizate la intervale de 15 minute în timpul zilei, respectiv 30 de minute în timpul nopții. BPV a fost calculată ca deviație standard (SD) a TA sistolice (S) și diastolice (D) [11]. Dippingul nocturn a fost definit ca o scădere a TA medii sistolice și diastolice în timpul nopții cu > 10% comparativ cu valoriile medii de la trezire [12]. Încărcătura hipertensivă este o măsuratoare integrată a tensiunii arteriale în interval de 24 de ore. Este definită ca proporția valorilor TA pe parcursul a 24 care depăseste valortil țintă din timpul zilei și din timpul somnului (> 140/90 mm Hg în timpul zilei și > 120/80 mm Hg în timpul orelor de somn). Încărcătura hipertensivă în studiul nostru a fost definită ca procentul citirilor TA sistolice > 135 mm Hg, respectiv > 85 mm Hg pentru cele diastolice [13]. 4.3 Ecocardiografie Examinarea ecocardiografică a fost efectuată cu un ecograf Siemens KT- LM200HDPE echipat cu un traductor de MHz cu subiecții în decubit parțial stâng. Înregistrările ecocardiografice mod M au fost obținute sub control bidimensional. Diametrul intern (ID) ventricular stang (LV) la sfârșitul diastolei, grosimea septului interventricular la sfârșitul diastolei (IVST) și grosimea peretelui posterior la sfârsitul diastolei (PWT) au fost evaluate. Masa ventriculară stângă (LVM) a fost calculată folosind formula Devereux 0.8{1.04[([LVEDD + IVSd + PWd] 3 LVEDD 3 )]} corectată, rezultatul fiind raportat la suprafața corporală fiind deci exprimată ca indice de masă ventriculară stângă (LVMI). 4.4 Viteza undei pulsului (PWV) PWV a carotidei-femurale este o metoda simplă, non-invazivă, robustă și reproductibilă, fiind considerată standardul de aur pentru măsurarea rigiditații 250

5 Legătura dintre afectarea organelor și variabilitatea tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi nou diagnosticați arteriale de când studiile epidemoologice au arătat ca este un indicator independent pentru evenimente cardiovasculare. Pentru evaluarea PWV s-a folosit un arteriograf (TensioMed, Budapest, Hungary). Arteriograful nu masoară timpul de propagare sau distanța dintre arterele carotidă și femurală. Principiul de baza al estimării PWV folosit de Arteriograf este acela de a înregistra oscilațiile detectate de manșeta de pe braț de către un senzor special de înaltă fidelitate. Măsurătorile sunt efectuate când presiunea manșetei depășește TA sistolică cu mm Hg având artera brahială complet ocluzată [14]. 4.5 Măsuratori de laborator Creatinina serică, colesterolul total, colesterolul HDL, colesterolul LDL, triglceridele și acidul uric au fost evaluate. Măsuratorile primare de laborator au fost efectuate folosind metodele standard. Microalbuminuria a fost definită ca fiind excreția de albumină urinară între mg/24h. 4.6 Metode statistice Variabilele continue au fost exprimate ca medie +/- SD. Variabilele discrete au fost exprimate ca procente. Subiecții au fost analizați în ceea ce privește datele demografice și bioumorale de referință și pentru monitorizarea variabilelor TA. Subiectii au fost divizați ulterior în tertile ale variabilității TAS și TAD pe 24 de ore. Limita pentru semnificație statistică a fost considerată P < Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul SPSS. 5. REZULTATE 5.1 Datele demografice și bioumorale de referință Vârsta pacienților a fost de /-6.65 ani, 52% dintre ei sunt bărbați, 57.66% aveau istoric familial de HT, indicele mediu al masei corparale (BMI) a fost de /-4.79 Kg/m2, colesterolul mediu / , creatinina medie /- 0.21, media LDL / , media HDLc / și media acidului uric a fost de /

6 Suzana Maria Guberna Tabelul 1. Datele demografice și bioumorale în cazul populației din studiu Variabila Media +/- SD Vârsta /-6.65 Sex (M) % 52% Istoric familial de HT (%) 57.66% BMI, Kg/m /-4.79 Colesterol, mg/dl / LDLc, mg/dl / HDLc, mg/dl / Trigliceride, mg/dl / Creatinina, mg/dl / Acid uric, mg/dl / Parametrii TA în ambulator Media TAS a fost / , media TAD a fost / , variabilitatea medie a TAS /- 2.52, variabilitatea medie a TAD 9.9+/-2.50, încarcarea sistolică /-12.43, încarcarea diastolică /-15.14, 65.33% au prezentat profil dipper pentru TAS și 54% pentru TAD. Tabelul 2. Parametrii TA pentru populația de studiu Media TAS / Media TAD / Variabilitate TAS / Variabilitate TAD 9.9+/-2.50 Încărcare sistolică (%) / Încărcare diastolică (%) / Dipper pentru TAS(%) Dipper pentru TAD(%) Afectarea de organ țintă Media LVMI a fost de / , media PWV /-7.69 și media microalbnminuriei /

7 Legătura dintre afectarea organelor și variabilitatea tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi nou diagnosticați Tabelul 3.Parametri pentru afectarea de organ țintă în cazul populației de studiu Variabila Medie +/-SD LVMI / PWV /-7.69 Microalbuminuria / Datele demografice, bioumorale și de afectare de organ țintă în funcție de terțilele variabilității BPA LVMI a fost semnificativ diferit în cele 3 terțile ale variabilității sistolice ale TA (P<0.0001). Distribuția celorlalte date demografice și bioumorale de referință au fost similare în cele 3 terțile. Tabelul 4. Datele demografice, bioumorale și de afectare a organului țintă în funcție de terțilele variabilității TAS Variabila Tertila 1 Tertila 2 Tertila 3 P Vârsta / / /-6.24 NS 6.42 Sex (M)% NS Istoric familial de HT (%) NS (BMI) Kg/m / / /-4.72 NS Colesterol, mg/dl / / / NS LDLc, mg/dl / / / NS HDLc, mg/dl / / / NS Trigliceride, mg/dl / / / NS Creatinina, mg/dl 1.06+/ / /-0.21 NS Acid uric, mg/dl 5.3+/ / /1.25 NS 1.32 Media TAS / / / NS Media TAD / / / NS Variabilitate TAS 9.92+/ / /

8 Suzana Maria Guberna Variabilitate TAD 9.66+/ / /-2.47 NS Încărcare sistolică / / / NS Încărcare diastolică 33.1+/ / / NS Dipper pentru TAS(%) NS Dipper pentru TAD(%) NS LVMI / / /-7.51 PWV / / /-7.78 NS Microalbuminuria / / / NS PWV a fost semnigicativ diferit intre cele 3 teritile ale variabilitatii TAD (P<0.0001). Celelalte date au fost similare intre tertilele TAD(Tabelul 3). Tabelul 5. Datele demografice, bioumorale și de afectare de organ tintă în funcție de tertilele variabilitatii TA diastolice Variabila Tertila 1 Tertila 2 Tertila 3 P Varsta / / /-7.1 NS Sex (M)% NS Istoric familial de HT NS (%) (BMI) Kg/m / / /-4.68 NS Colesterol, mg/dl / / /- NS LDLc, mg/dl / / /- NS HDLc, mg/dl / / /- NS Trigliceride, mg/dl / / /- NS Creatinina, mg/dl / / /-0.22 NS Acid uric, mg/dl 5.42+/ / /-1.41 NS Media TAS / / /- NS Media TAD / / /-10.7 NS Variabilitatea TAS 12.5+/ / /-2.57 NS Variabilitatea TAD 7.02+/ / /-0.91 NS Încarcatura sistolică / / /- NS 254

9 Legătura dintre afectarea organelor și variabilitatea tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi nou diagnosticați Încarcatura diastolică / / / NS Dipper TAS(%) NS Dipper TAD(%) NS LVMI / / /- NS PWV / / /-3.8 P<0.01 Microalbuminuria / / /-54.2 NS Cele 3 terțile ale variabilității SBP și DBP nu au fost seminificativ diferite pentru microalbuminurie. 6. DISCUȚIE Am observat că variabilitatea TA sistolice și încărcarea sistolică, după cum au fost evaluate de ABPM pe 24h, prezintă o corelare semnificativă cu LVMI în cazul pacienților hipertensivi nou diagnosticați, netratați anterior și că variabilitatea TAD este semnificativ corelată cu PWV. Chiar dacă gradul hipertensiunii a fost stabilit clar în ultimii ani ca un predictor al afectării de organ țintă și un factor determinant al progosticului, noțiunea că BPV zilinică ar putea avea un impact asupra prognosticului este mult mai nouă. BPV este rezultatul interacțiunilor complexe dintre stimulii externi și răspunsul mecanismului de control cardiovascular. BPV este crescută în anumite condiții caracterizate prin reglarea circulatorie autonomă insuficientă. În particular, BPV pe parcursul a 24 de ore este crescută în HT și crește o dată cu severitatea HT [15,16,17]. Studiile anterioare au aratat o legatură directă între creșterea variabilității TAS pe parcursul a 24 de ore și o incidență crescută a complicațiilor cardiovasculare în cazul pacienților cu HT tratată. Aceste efecte adverse ale variabilității BP crescute sunt posibil legate de un efect traumatic mai mare asupra peretelui vascular, favorizând afectarea organelor țintă. 7. LIMITĂRI Microalbuminuria a fost masurată timp de 24 de ore și este cunoscut faptul că excretia de albumina este influențată de activitățile zilnice [18]. 255

10 Suzana Maria Guberna Nu am ținut cont de sex când am analizat LVMI. Femeile tind să aibă LVMI mai scăzut și acest lucru poate fi o sursă de erori. RECUNOAŞTERE Această lucrare a fost cofinanţată din Fondul Social European, prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane , proiect numărul POSDRU/159/1.5/S/ Excelenţă în Cercetarea Ştiinţifică, Interdisciplinară, Doctorală şi Postdoctorală, în Domeniile Economic, Social şi Medical - EXCELIS, coordonator Academia de Studii Economice din Bucureşti BIBLIOGRAFIE [1]. Mathers C, Stevens G, Mascarenhas M.(2009), Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2009; [2]. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al.(2009), Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27: ; [3]. Rothwell PM et al. (2010), Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet. 2010;375: ; [4]. Rothwell PM et al.(2010), ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Effects of beta-blockers and calcium-channel blockers on within individual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet Neurology. 2010;9: ; [5]. Rothwell P.(2011), Does blood pressure variability modulate cardiovascular risk?. Curr Hypertens Rep. 2011;13: ; [6]. Dolan E, O'Brien E. (2010), Blood pressure variability: clarity for clinical practice ; Hypertension. 2010;56: ; [7]. Parati G, Pomidossi G, Albini F, Malaspina D, Mancia G.(1987), Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability to severity of target-organ damage in hypertension., J Hypertens. 1987;5:93 98; [8]. Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G.(1993), Prognostic value of 24-hour blood pressure variability., J Hypertens. 1993;11: [9]. Oparil S. New challenges in blood pressure goals and assessment. Nat Rev Cardiol. 2011;8:74-75; [10]. NICE Guidelines Hypertension. 256

11 Legătura dintre afectarea organelor și variabilitatea tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi nou diagnosticați [11]. Parati G. (2005), Blood pressure variability: its measurement and significance in hypertension. J Hypertens. 2005;23:S19 S25; [12]. Verdecchia P, Schillaci G, Porcellati C.(1991), Dippers versus nondippers. J HypertensSuppl. 1991;9:S42 S44; [13].O Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM, Mancia G, Mengden T, Myers M, Padfield P, Palatini P, Parati G, Pickering T, Redon J, Staessen J, Stergiou G, Verdecchia P.(2003), European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens. 2003;21: ; [14]. Brinton TJ, Kailasam MT, Wu RA, Cervenka JH, Chio SS, Parmer RJ, et al.(1996), Arterial compliance by cuff sphygmomanometer application to hypertension and early changes in subjects at genetic risk. Hypertension, 1996; 28: ; [15]. Parati G, Pomidossi G, Albini F, Malaspina D, Mancia G.(1987), Relationship of24-hour blood pressure mean and variability to severity of target-organ damage in hypertension. J Hypertens. 1987;5:93 98; [16]. Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G.(1993), Prognostic value of 24-hour blood pressure variability. J Hypertens. 1993;11: ; [17].Mancia G, Ferrari A, Gregorini L, Parati G, Pomidossi G, Bertinieri G, Grassi G, di Rienzo M, Pedotti A, Zanchetti A.(1983), Blood pressure and heart rate variabilities in normotensive and hypertensive human beings. Circ Res. 1983;53:96 104; [18]. Kristensen KS, Hoegholm A, Bang LE, Gustavsen PH, Poulsen CB.(2001), No impact of blood pressure variability on microalbuminuria and left ventricular geometry: analysis of daytime variation, diurnal variation and white coat effect. Blood Press Monit. 2001;6: