UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT
|
|
- John Floyd
- 5 years ago
- Views:
Transcription
1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII EVOLUTIVE ALE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CU DEMENŢA MIXTĂ Conducător Ştiinţific, PROF. UNIV. DR. DRAGOŞ MARINESCU Doctorand, DR. ALBU ELENA Craiova,
2 REZUMAT 1.1. Aspecte epidemiologice Îmbătrânirea este un proces sau un cumul de procese universal, continuu şi ireversibil de deteriorare structurală şi energetică a unui organism, care se manifestă din momentul în care raportul dintre procesul de regenerare şi cel de uzură devine invers proporţional. Durata vieţii omului şi natura îmbătrânirii sunt determinate atât de factori genetici cât şi de factori din mediul extern, naturali şi/sau artificiali, care pot fie să încetinească, fie să accelereze procesul de îmbătrânire. Pierderea memoriei de scurtă durată, schimbările cognitive şi de personalitate, demenţa, declinul senzorilor şi al sistemului nervos, ca şi alte schimbări apar odată cu înaintarea în vârstă. Deşi îmbătrânirea este un proces ireversibil pe care nu îl putem opri, este esenţial să minimalizăm efectele adverse ce vin o dată cu trecerea anilor, cu ajutorul unui tratament medicamentos adecvat. Demenţele reprezintă unele dintre cele mai temute afecţiuni ale vârstei a treia şi totodată unele dintre cele mai devastatoare din cauza suferinţelor şi disfuncţiilor pe care le creează pacienţilor. Demenţele se asociază nu doar cu tulburările cognitive şi de autoângrijire, ci şi cu simptome noncognitive, psihiatrice şi comportamentale. Se estimează că prevalenţa lor va atinge în curând proporţii epidemice, în primul rând datorită îmbătrânirii populaţiei. Conform unui raport publicat recent de Uniunea Europeană, în România 40 % dintre persoanele de peste 6 de ani prezintă alterări ale memoriei asociate înaintării în vârstă. Totodată studiul relevă că 39 % din populaţia între si 80 de ani suferă de demenţă mixtă, 33 % de demenţă vasculară şi 28 % de demenţă de tip Alzheimer. La nivel mondial, peste 24 de milioane de oameni suferă de demenţă şi se estimează că numărul lor se va tripla până in
3 CERCETĂRI PERSONALE.1. SCOPURILE LUCRĂRII Scopul principal al cercetării a fost evidenţierea rolului accidentelor vasculare cerebrale ischemice ca şi factor de risc pentru evoluţia nefavorabilă spre demenţă. Scopurile secundare ale lucrării au fost identificarea şi corelarea deteriorării cognitive cu: modalitatea de instalare a accidentului vascular cerebral şi durata perioadei de pierdere a cunoștinței; localizarea leziunii cerebrale provocate de accidentul vascular; evoluţia declinului cognitiv la pacienţii cu accident vascular cerebral ischemic..2. MATERIAL ŞI METODĂ.2.1 MATERIALUL DE LUCRU Studiu retrospectiv asupra unui lot de pacienţi alcătuit din 8 bolnavi cu patologie vasculară cerebrală ischemică supra- şi infratentorială şi diagnosticul confirmat de demenţă vasculară şi Alzheimer. S-a alcătuit un lot martor format din 8 pacienţi selectaţi din numărul total de pacienţi cu accident vascular cerebral ischemic internaţi în cele două clinici de Neurologie în perioada de 1 ianuarie decembrie 2008 şi în primele luni ale anului CRITERII DE INCLUDERE ÎN LOTUL DE STUDIU LOT N accident vascular cerebral ischemic în antecedente; debutul între 0 şi 92 de ani, de obicei după 6 de ani; diminuarea progresivă a memoriei şi a funcţiilor cognitive (afazie, apraxie, agnozie) asocierea depresiei tulburări de comportament. CRITERII DE EXCLUDERE DIN LOTUL DE STUDIU LOT N accident vascular cerebral hemoragic demenţa cu corpi LEWY boala CREUTZFELDT JACOB boli neurodegenerative ca: scleroza laterală amiotrofică, scleroza multiplă, leucoencefalopatiile. boala HUNTINGTON demenţa postanoxică 3
4 demenţa posttraumatică CRITERII DE INCLUDERE ÎN LOTUL MARTOR LOT N1 accident vascular cerebral ischemic fără deteriorare cognitivă de tip demenţă vârsta între 0 şi 92 de ani CRITERII DE EXCLUDERE DIN LOTUL MARTOR LOT N1 accident vascular cerebral hemoragic accident vascular cerebral ischemic cu tulburări cognitive de tip demenţă şi fără tulburări de comportament Astfel în perioada 1 ianuarie decembrie 2006 în cele două clinici de Neurologie au fost internaţi 1762 de pacienţi cu accidente vasculare cerebrale, dintre care 239 au fost accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos +/- hemoragie subarahnoidiană (78) şi 23 au fost accidente vasculare cerebrale ischemice din care am selecţionat 27 de pacienţi (grupa A ). Accidente vasculare cerebrale ischemice; 23; 86% Tabel 1 Fig. 2 Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în perioada de 1 ianuarie decembrie 2006; Grupa A Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos; 239; 14% Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos Accidente vasculare cerebrale ischemice Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în perioada de 1 ianuarie Nr pacienţi decembrie 2006 Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos 239 +/- hemoragie subarahnoidiană (78) Accidente vasculare cerebrale ischemice 23 Total internari cu accidente vasculare cerebrale 1762 În perioada 1 ianuarie decembrie 2007 au fost internate în cele două clinici de Neurologie 1717 pacienţi cu accidente vasculare cerebrale dintre care 27 au fost accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos - 69 de cazuri şi 1442 de accidente vasculare cerebrale ischemice din care pentru studiu, am selecţionat 27 de pacienţi (grupa B). 4
5 Accidente vasculare cerebrale ischemice; 1442; 84% Tabel 2 Fig. 3 Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în perioada de 1 ianuarie decembrie 2007; Grupa B Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos; 27; 16% Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos Accidente vasculare cerebrale ischemice Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în perioada de 1 ianuarie Nr pacienţi decembrie 2007 Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos 27 Accidente vasculare cerebrale ischemice 1442 Total internari cu accidente vasculare cerebrale 1717 În perioada 1 ianuarie decembrie 2008 în cele două clinici de Neurologie au fost internaţi 1849 de bolnavi cu accidente vasculare cerebrale, dintre care 291 au fost accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos - 70 de cazuri şi 8 de accidente cerebrale ischemice, din care am ales 27 de pacienţi pentru studiu (grupa C). Accidente vasculare cerebrale ischemice; 8; 84% Fig. 4 Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în perioada de 1 ianuarie decembrie 2008; Grupa C Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos; 291; 16% Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos Accidente vasculare cerebrale ischemice Tabel 3 Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în perioada de 1 ianuarie Nr pacienţi decembrie 2008 Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos 291 Accidente vasculare cerebrale ischemice 8 Total internari cu accidente vasculare cerebrale 1849
6 În primele 3 luni ale anului 2009 în cele două clinici de Neurologie au fost internaţi 7 de bolnavi cu accidente vasculare cerebrale, dintre care 8 au fost accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos şi 472 de accidente cerebrale ischemice, din care am ales 27 de pacienţi pentru studiu ( grupa D ). Accidente vasculare cerebrale ischemice; 472; 8% Fig. Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în primele 3 luni ale anului 2009; Grupa D Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos; 8; % Tabel 4 Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparen-chimatos Accidente vasculare cerebrale ischemice Pacienţi internaţi cu accidente vasculare cerebrale în primele 3 luni ale Nr pacienţi anului 2009 Accidente vasculare cerebrale hemoragice cu hematom intraparenchimatos 8 Accidente vasculare cerebrale ischemice 472 Total internari cu accidente vasculare cerebrale 7 Cei 8 pacienţi din lotul martor au vârste asemănătoare cu lotul luat în studiu, cu factori de risc asemănători, dar care nu au avut evoluţie spre demenţă. Am notat antecedentele personale şi heredocolaterale patologice sugestive, cât şi date privitoare la modul de viaţă al pacientului ( fumatul, consum de alcool ). Am ales patologie cerebrală ischemică pentru că aceasta presupune o mai bună sistematizare clinică şi imagistică în funcţie de terenul afectat. Bolnavii au fost internaţi şi studiaţi în cele două clinici de Neurologie ale Spitalului Clinic de Neuropsihiatrie Craiova, fiind selectaţi dintre cei internaţi în perioada 1 ianuarie decembrie 2008 primele 3 luni ale anului
7 .2.2. METODELE DE STUDIU În cadrul evaluăriii cazurilor integrate în studiu s-au urmărit itemii următori: Antecedente, evidenţierea factorilor de risc; Examinarea cognitivă clinică şi a stării de sănătate mintală care trebuie să cuprindă examinarea atenţiei şi a capacităţii de concentrare, evaluarea capacităţii de orientare, a memoriei de scurtă şi lungă durată, a praxiei, limbajului şi funcţiilor de execuţie. Examenul clinic general este obligatoriu si s-a axat pe patologia asociată bolii cerebrovasculare ischemice şi psihice, reţinându-se acele date sugestive ca factori de risc sau implicate în patogenia accidentului vascular cerebral ischemic sau demenţelor. Examenul neurologic este obligatoriu şi necesar pentru orientarea diagnosticului. Examenul psihiatric poate depista tulburări noncognitive: simptome psihiatrice şi de comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluzând depresia şi fenomene psihotice, stări confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiţie, agitaţie. Examenul neuropsihilogic trebuie să facă parte din examinare în cazurile de demenţă uşoară sau probabilă, cu aplicarea de teste pentru aprecierea declinului cognitiv şi scale specifice pentru evaluarea depresiei care poate mima o demenţă sau se poate asocia unei demenţe. Dintre aceste teste am efectuat M.M.S.E. (Mini Mental State Examination). Pentru tulburările psihiatrice (de dispoziţii, perceptuale şi de gândire) şi de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric (neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea funcţiei cognitive prin teste neuropsihologice este foarte importantă pentru diagnostic. Prin examenul neuropsihologic, dar şi printr-o anamneza minuţioasă şi un examen clinic complet se poate diferenţia demenţa de tip cortical în care predomină tulburarea de memorie, afectarea limbajului şi praxiei, de demenţa de tip subcortical, caracterizată prin bradifrenie şi tulburări de comportament, cu modificarea structurii de personalitate. Demenţa Alzheimer este o demenţă de tip cortical, iar demenţa vasculară se poate manifesta atât cortical cât şi subcortical. Analize de laborator obligatoriu cele uzuale: hemoleucograma, VSH, uree, glicemie, creatinină, lipidograma (HDL, LDL), transaminaze, ionogramă sanguină. În unele cazuri selecţionate de anamneză şi examen clinic se pot efectua şi teste genetice pentru identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a CADASIL, care au la origine mutaţii genetice. 7
8 Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic şi celularitate) în boala Alzheimer peptidul Aβ 42 are un nivel scăzut iar proteina tau un nivel crescut în LCR comparativ cu subiecţii de aceeaşi vârstă, dar sănătoşi. Investigaţiile neuroimagistice ar trebui să facă parte dintr-un diagnostic complet, fiind util în special pentru excluderea altor patologii cerebrale şi pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de demenţă. Investigaţia imagistică are în principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale, pentru a ajuta la stabilirea tipului de tulburare cât şi a sprijinii diagnosticul tipului de demenţă neurodegenerativă (de ex. în boala Alzheimer, atrofia cerebrală predominantă la nivelul hipocampului şi a lobului temporal; în demenţa vasculară evidenţierea leziunilor vasculare şi a tipului acestora etc.). Sunt însă şi situaţii în care simptomatologia este clinic evidentă pentru boala Alzheimer dar CT-ul nu este modificat pentru vârsta pacientului. De asemenea investigaţiile neuroimagistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer într-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestări clinice severe. Pentru diagnosticul bolii Alzheimer trebuie folosite criteriile DSM-IV-TR, fie criteriile NINCDS-ADRDA (National Institute off Neurologic, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer s disease and related Disorders Association). Pentru diagnosticul demenţei vasculare trebuie folosită scala ischemică Hachinski sau criteriile NINDS AIRENS (Naţional Institute of Neurological Disorders and Stroke Association Internationale pour la Recherche et l Enseignement en neurosciences) INVESTIGAREA NEUROPSIHOLOGICĂ SCALA DE EVALUARE MINI MENTAL STATE EXAMINATION (M.M.S.E.) Mini Mental State Examination (M M S E). Este un test scurt, standardizat, care evaluează domenii ca: orientarea, memoria de scurtă durată, atenţia, concentrarea, memoria de lungă durată, receptarea limbajului. Fiecare greşeală va fi notată cu 0, fiecare răspuns bun va primi câte un punct. - Orientarea (maxim puncte). 1. În ce anotimp suntem? 2. În ce zi din săptămână suntem? 3. În ce dată suntem? 4. În ce an suntem?. În ce lună suntem? 6. În ce judeţ suntem? 8
9 7. În ce oraş suntem? 8. În ce ţară ne aflam? 9. Care este numele străzii unde ne aflăm acum?. La ce etaj suntem? - Limbaj / denumire (maxim 2 puncte). 11. Ce este acesta? (îi arătăm subiectului un creion) 12. Ce este acesta? (îi arătăm un ceas) - Limbaj / repetare (maxim 1 punct) 13. Repetaţi după mine: Nici un dacă şi sau dar. - Memoria de scurtă durată (maxim 3 puncte). 14. I se spune subiectului: Am să vă numesc 3 obiecte. După ce le-am numit, încercaţi să le repetaţi. Încercaţi să le reţineţi, pentru că peste câteva minute vă voi întreba din nou despre ele. I se vor enumera 3 obiecte (spre ex. ceas, bănuţ, barcă). - Atenţia, puterea de concentrare (maxim puncte).. Este rugat să dea rezultatul la scăderi succesive: Memoria / amintirea (maxim 3 puncte). 16. Este rugat să repete cele 3 cuvinte pe care i le-am enumerat anterior. - Cititul (maxim 1 punct). 17. Citiţi această pagină şi face-ţi ce scrie acolo Pe pagină va scrie Închideţi ochii - Praxia spaţială constructivă (maxim 1 punct). 18. Este rugat să deseneze o figură geometrică după model. - Scrierea (maxim 1 punct). 19. I se cere să scrie o propoziţie coerentă pe o coală de hârtie. Propoziţia trebuie să aibă subiect şi predicat. Comenzi cu mai multe trepte (maxim 3 puncte). 20. Vă dau o coală de hârtie. Vă rog să o luaţi în mâna dreaptă. Îndoiţi coala la mijloc şi apoi puneţi-o pe podea. 9
10 ANALIZA STATISTICĂ Analiza statistică din această teză a vizat două obiective: Statistica descriptivă corespunzătoare grupelor de pacienţi tabelarea şi vizualizarea datelor; Inferenţa statistică având ca scop comparația pe baza testului statistic z (de comparaţie a proporţiilor) a diferitelor tipologii între lotul de studiu şi lotul martor. Pentru analiza datelor s-a utilizat: Modulul de vizualizare grafică din cadrul programului Microsoft Excel 2007, pentru partea de statistică descriptivă; Modulul Data Analysis (Analysis ToolPack) din cadrul programului Microsoft Excel 2007, pentru partea de inferenţă statistică Statistica descriptivă Statistica descriptivă are scopul, utilizând diferite metode specifice, să rezume un mare număr de observaţii privind un grup (lot) de obiecte/subiecţi, punând astfel în evidenţă principalele lor caracteristici. Există două mari metode de a atinge acest scop: fie utilizând reprezentarea grafică, care este mai sugestivă dar mai săracă în informaţii, fie utilizând tabele care cuprind principalele caracteristici statistice ale populaţiei respective. Indiferent de modul de prezentare, este vorba de reprezentarea variabilităţii unor date statistice. Această variabilitate poate fi una cu cauze cunoscute, o variabilitate deterministă care este descrisă statistic pentru a o pune mai bine în evidenţă şi a o cuantifica precis, sau poate fi o variabilitate cu cauze doar bănuite sau chiar necunoscute -variabilitatea aleatorie - şi care, folosind Statistica, se speră a fi clarificată cauzal. Indiferent de tipul de date, putem uza de reprezentarea lor grafică pentru a le ilustra vizual cu un foarte mare impact asupra celui căruia îi este prezentată, cu toate că această reprezentare este mai săracă în informaţii decât tabelele numerice. Totuşi, privită ca o primă luare de contact cu analiza datelor şi permiţând identificarea rapidă a anumitor caracteristici sau relaţii ale acestora, reprezentarea grafică rămâne un mijloc eficient în statistica descriptivă. Reprezentarea grafică se poate face utilizând diferite diagrame/grafice. Să considerăm, mai întâi, cazul datelor calitative. Astfel de date pot fi reprezentate grafic cu ajutorul diferitelor diagrame formate din bastoane verticale sau orizontale (histograme), cercuri, elipse, etc., bi- sau tri-dimensionale, plecând de la partiţia populaţiei pe care o induce acest tip de date, prin intermediul frecvenţei fiecărei categorii în parte.
11 La reprezentarea grafică în cazul unor date numerice, întâlnim cele două moduri corespunzătoare felului datelor: discrete sau continue. În cazul datelor discrete, reprezentarea grafică este asemănătoare cazului datelor calitative, cu toate că există o diferenţă fundamentală. În acest caz, dacă considerăm diagramele cu bastoane, lungimea acestora are o semnificaţie numerică precisă. Concret, în această diagramă, pe axa ordonatelor sunt reprezentate valorile variabilei (datei) discrete, în timp ce pe axa absciselor este reprezentată frecvenţa relativă a apariţiei fiecărei valori. Este ceea ce se numeşte o histogramă a frecvenţei relative cu bastoane orizontale. Problema se complică atunci când este vorba de date numerice continue. Aici, pentru trasarea unei histograme, este necesară împărţirea datelor numerice în anumite clase (intervale), cărora să le corespundă pe cealaltă axă frecvenţa relativă de apariţie (sau numărul de observaţii), corespunzătoare fiecărei clase Inferenţa statistică Ideea de bază în inferenţa statistică este aceea de a infera adică de a trage o concluzie plecând de la un anumit fapt sau situaţie. Practic, cele mai multe serii statistice provin, ca eşantioane, din populaţii mult mai mari şi care nu pot fi studiate în totalitatea lor. Plecând de la proprietăţile constatate pe un asemenea eşantion, reprezentat de seria statistică dată, se încearcă extinderea acestora la întreaga populaţie statistică din care provine eşantionul, precizând în acelaşi timp şi gradul de încredere care poate fi acordat unei astfel de generalizări. Aceste generalizări privesc estimările punctuale sau prin intervale de încredere ale principalilor parametri statistici sau verificarea anumitor ipoteze propuse şi care se obţine prin testare. Unul din conceptele de bază în inferenţa statistică este reprezentată de noţiunea de ipoteză statistică. Concret, este vorba de ipoteze privind repartiţii de probabilitate, valoarea unor parametri statistici sau legăturile dintre aceştia, plecând de la observaţiile făcute pe un eşantion din populaţie. În acest caz, verificarea sau testarea unei ipoteze statistice se face pe baza informaţiilor de sondaj. În principiu, o testare statistică (adică verificarea statistică a unei ipoteze) se bazează pe confruntarea a două ipoteze: Ipoteza nulă H 0, care afirmă că nu există nici o diferenţă semnificativă între datele comparate, diferenţa obţinută datorându-se doar întâmplării, cu alte cuvinte această ipoteză se referă la faptul că, în contextul respectiv, avem o situaţie normală. În cazul a două eşantioane, în contextul comparării anumitor parametri, ipoteza nulă afirmă că ambele eşantioane aparţin aceleaşi populaţii, deci diferenţa între parametrii respectivi este nulă. 11
12 Ipoteza alternativă H 1, care afirmă contrariul ipotezei nule, adică efectul comparaţiei este nenul, deci există diferenţe semnificative, nedatorate hazardului, privind datele considerate. Care este riscul de a respinge ipoteza nulă, ea fiind totuşi adevărată? Sau riscul de a o accepta, până la urmă dovedindu-se falsă? Pentru a răspunde la aceste întrebări, se consideră trei noţiuni importante în testarea ipotezelor statistice, primele două precizând cele două tipuri de erori ce pot fi făcute, iar a treia privind puterea testului statistic: 1. Riscul de prima speţă sau eroarea de prima speţă, notat α, este probabilitatea ca să respingem ipoteza nulă, atunci când ea este adevărată. 2. Riscul de speţa a doua, notat β, se referă la probabilitatea de a accepta ipoteza nulă, atunci când ea este falsă. 3. Puterea testului, notată π şi egală cu 1 - β, reprezintă probabilitatea de a respinge ipoteza nulă, atunci când este falsă, cu alte cuvinte, decizia luată este bună. Procedura de testare constă, în principiu, în maximizarea puterii sale, echivalentă cu minimizarea riscului de speţă a doua, atunci când riscul de prima speţă este limitat a priori arbitrar. După stabilirea ipotezei nule care presupune, în principiu, că nu există nici o diferenţă semnificativă în comparaţia făcută, se trece la interpretarea rezultatului obţinut după procesarea datelor. În acest context interesează următoarea chestiune importantă: care este probabilitatea de a fi obţinut rezultatul respectiv, dacă ipoteza nulă ar fi adevărată? Această probabilitate este îndeobşte cunoscută ca valoarea p sau nivelul de semnificaţie p. Cu cât p este mai mic cu atât mai neverosimilă este ipoteza nulă H 0. Ceea ce facem prin testarea statistică este să calculăm probabilitatea ca efectul observat să aibă loc cu condiţia ca ipoteza nulă să fie adevărată. În concluzie, p măsoară efectul hazardului asupra experimentului statistic, presupunând ipoteza nulă adevărată, deci probabilitatea că s-a obţinut o anumită diferenţă, eşantionul fiind presupus ca reprezentativ pentru populaţia originară. Valoarea standard a nivelului p este 0, 0. Din partea de inferenţă statistică am utilizat testu z de comparaţie a două proporţii (procentaje). Pentru aceasta, se consideră următorii parametri statistici: Proporţia P 1 pentru primul grup; Proporţia P 2 pentru al doilea grup. Mărimea N 1 a primului grup. Mărimea N 2 a celui de-al doilea grup. 12
13 Valoarea corespunzătoare p a nivelului de semnificaţie statistică a fost calculat apoi pe baza valorii statisticii Z, dată de formulele: unde: Z = [(N 1 *N 2 )/(N 1 +N 2 )]* P 1 -P 2 / (p*q), p=(p 1 *N 1 +p 2 * N 2 )/(N 1 +N 2 ), q=1- p, pentru N 1 + N 2 2 grade de libertate. Cele două ipoteze statistice corespunzătoare acestei comparaţii sunt date de: Ipoteza nulă H 0 : P 1 = P 2 ; Ipoteza alternativă H 1 : P 1 P 2. Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic 7.1 Tratament medical Tratamentul medical al accidentului vascular ischemic este şi la ora actuală în permanentă schimbare. Gravitatea accidentului vascular cerebral ischemic determinată atât de rata mare a mortalităţii cât şi prin gradul ridicat de invaliditate al supravieţuitorilor impune aplicarea unor măsuri profilactice care să vizeze în primul rând factorii de risc ai acestor afecţiuni Măsurile profilactice vor avea în vedere factorii de risc inrucât aceştia se condiţionează reciproc. Se vor adopta măsuri de combatere a factorilor de risc generali, iar în cazul apariţiei A.I.T., bolnavii vor fi investigaţi cu atenţie şi li se vor aplica toate măsurile terapeutice pentru prevenirea unui eveniment mai grav Măsuri de combatere a aterosclerozei Terapia şi mai ales profilaxia aterosclerozei reprezintă aspectele cele mai importante în limitarea apariţiei accidentului vascular cerebral. Ţinând seama de faptul că marea majoritate a accidentelor vasculare cerebrale ischemice apar pe fond de ateroscleroză, se impune luarea unor măsuri timpurii de profilaxie a acestor afecţiuni şi aplicarea unui tratament adecvat pe măsura posibilităţilor actuale, atunci când această afecţiune a fost 13
14 depistată. Măsurile igieno-dietetice se referă în primul rând la scăderea lipidelor serice în general, şi a colesterolemiei în special prin instituirea unui regim alimentar hipolipidic, hipoglucidic şi bogat în acizi graşi nesaturaţi, precum şi prin evitarea sedentarismului. De asemenea medicaţia cu acţiune asupra peretelui vascular - Tarosin oferă bune premize în tratamentul aterosclerozei Tratamentul hipertensiunii arteriale sub un control riguros al valorilor tensionale a dus în mod evident la scăderea morbidităţii prin boli cerebrovasculare ischemice. Scăderea tensiunii arteriale trebuie făcută cu prudenţă, însă cu perseverenţă, până la valori cuprinse într-o zonă de securitate în care maxima nu depăşeşte 180 mmhg, indiferent de vârstă. Se vor folosi hipotensoare cu efecte moderate în combinaţie cu diuretice. Se caută combinaţia care asigură o tensiune arterială constantă, la valori corespunzătoare vârstei şi bine suportate de bolnav. Mai utilizate sunt produsele active pe sistemul renină-angiotensină, inhibitori ai enzinei de conversie a angiotensinei care scad tensiunea arterială şi cresc aportul de sânge şi oxigen spre diverse organe. La vârste mai înaintate este util ca maxima să nu scadă sub mmhg, ştiut fiind că autoreglarea circulaţiei cerebrale la hipertensivi se realizează la valori mai înalte ale tensiunii arteriale, existând pericolul apariţiei fenomenelor ischemice la bolnavii care prezintă stenoze ale arterelor cu destinaţie cerebrală. Nu se vor neglija regimul alimentar hiposodat şi evitarea conflictelor psihice şi eforturile fizice excesive Tratamentul bolilor cardiace. Se consideră că majoritatea cazurilor de accidente vasculare cerebrale ischemice au la bază o afecţiune cardiacă. Dintre bolile cardiace prezente în antecedentele accidentelor vasculare cerebrale ischemice, trei sunt cele mai frecvent întâlnite şi influenţează semnificativ prognosticul: cardiopatiile ischemice, valvulopatiile reumatice şi tuburările de ritm. Se impune un tratament corespunzător al acestor boli cardiace ca măsură eficace de prevenire a accidentului vascular ischemic Tratamentul altor afecţiuni. Diabetul zaharat reprezintă o afecţiune frecvent întâlnită la cazurile cu boli cerebrovasculare ischemice. Tratamentul corect al diabetului zaharat asigură în primul rând profilaxia arteriopatiei diabetice, care odată instalată are repercusiuni cardiace, renale si cerebrale foarte importante. 14
15 Afecţiunile renale fie că sunt de sine stătătoare, fie că sunt asociate hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat sau bolilor de colagen, trebuie depistate la timp şi tratate cu toata atenţia, întrucât compromiterea excreţiei întunecă evident viitorul bolnavilor candidaţi la boli cerebrovasculare Tratamentul curativ. Aplicarea măsurilor terapeutice curative medicale va trebui să ţină seama de mai mulţi factori, dintre care amintim pe cei mai importanţi: forma clinică, gravitatea leziunilor, existenţa în antecedente a altor accidente vasculare cerebrale, starea celorlalte organe şi aparate. În formele grave se impune, în primul rând, aplicarea acelor măsuri terapeutice care să salveze viaţa bolnavului. Concomitent vom avea în vedere stoparea procesului patologic arterial şi cerebral, prevenirea şi tratarea complicaţiilor şi declanşarea cât mai precoce cu putinţă a procedeelor de recuperare a sechelelor neuromotorii şi neuropsihice. Complexul de măsuri terapeutice care se va aplica va ţine seama şi de un element foarte important şi anume prevenirea repetării altor evenimente cerebrale ischemice Tratamentul general Bolnavii cu accidente vasculare cerebrale ischemice grave, cu deficite neurologice mari şi stare de comă, vor fi consideraţi ca mari urgenţe şi internaţi în servicii de terapie intensivă. Imediat după debutul atacului vascular tensiunea arterială va fi scăzută lent cu ajutorul hipotensoarelor şi diureticelor. Apoi tensiunea arterială se va menţine în zone de securitate mmhg maxima, 80-0 mmhg minima, atât în cursul tratamentului spitalicesc cât şi la domiciliu. S-a remarcat o scădere a frecvenţei noilor atacuri cerebrale la cazurile de accidente vasculare ischemice dacă tensiunea diastolică va fi menţinută sub 0 mmhg Tratamentul anticoagulant Aplicarea tratamentului anticoagulant în diferite forme de accidente vasculare cerebrale ischemice continuă să reprezinte un subiect de discutie. - Atacurile ischemice complete (infactele cerebrale) nu beneficiază de tratament anticoagulant de scurtă sau de lungă durată. - Atacurile ischemice în evoluţie (progresive sau regresive) specifice stenozelor arteriale carotidiene beneficiază de tratament anticoagulant atât în faza acută, cât şi în perioada următoare minimum un an.
16 Se consideră că un tratament anticoagulant bine condus sub un control riguros al testelor de coagulare, poate opri evoluţia unui astfel de atac spre un infact cerebral. - Atacurile ischemice tranzitorii beneficiază de tratament anticoagulant. Acest tratament are în vedere, în primul rând, profilaxia altor atacuri ischemice. Unele complicaţii hemoragice au determinat pe unii autori să fie mai rezervaţi faţă de tratamentul anticoagulant şi să prefere tratamentul cu inhibitori ai agregării plachetare. Tratamentul anticoagulant este contraindicat la toate cazurile cu infacte cerebrale mari, indiferent de natura lor (trombotică sau embolică) cât şi la toate cazurile cu hipertensiune arteriala (180-0 mmhg). Deci tratamentul anticoagulant este eficace şi necesar în cazuri bine selecţionate, atât în faza acută, cât şi în fazele tardive ale aceloraşi forme de accidente vasculare ischemice (trombotice sau embolice) Tratamentul edemului cerebral Tratamentul edemului cerebral constituie un deziderat de primă importanţă, ştiut fiind că, prin leziunile secundare pe care le poate determina în trunchiul cerebral, edemul cerebral pune serios în pericol viaţa bolnavului. Tratamentul depletiv cerebral se poate realiza prin : - soluţii hipertonice manitol 20 % - efectele cele mai bune ale manitolului au fost obţinute în cazurile în care acesta a fost administrat în doze mici şi repetate. - Diureticele de tipul furosemidului reuşesc să reduca edemul cerebral, cu atât mai mult cu cât se pare că efectul de rebound nu se instalează. Ameliorarea circulaţiei cerebrale se poate obţine prin activarea circulaţiei colaterale, favorizarea microcirculaţiei şi scăderea presiunii craniene. Măsuri pentru activarea metabolismului cerebral : Piracetamul şi Crebrolyzin prin acţiunea de stimulare a metabolismului cerebral înbunătăţesc funcţiile asociative. 16
17 REZULTATELE CERCETĂRII 8.1 LOTUL DE STUDIU Pentru o mai bună sistematizare lotul de studiu N=8, a fost divizat în 4 grupe (subloturi), în funcţie de modalitatea de instalare a accidentului vascular cerebral ischemic şi intensitatea pierderii cunoştiinţei. Repartizarea în subloturi a fost făcută prin selecţia cazurilor. În aceeaşi modalitate s-a procedat în analiza lotului martor, N1=8 pacienţi. Grupa A 27 de cazuri. (fără pierderea cunoştiinţei) Grupa B 27 de cazuri. (cu pierderea cunoştiinţei pe o durată sub 60 minute) Grupa C 27 de cazuri. (cu pierderea cunoştiinţei între 60 şi 180 minute) Grupa D 27 de cazuri. (stare comatoasă) 8.2. LOTUL MARTOR Repartiţia lotului N1 (lot martor N1=8 cazuri) pe grupe de lucru (subloturi) Grupa A1 27 de pacienţi - pacienţi au fost fără pierderea stării de cunoştiinţă - 2 pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute - 2 pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute - 8 pacienţi au fost cu stare comatoasă. cu stare comatoasă; 8; 30% Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute; 2; 7% Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute; 2; 7% Fig. Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă; Grupa A1 Fără pierderea stării de cunoştiinţă; ; 6% Fără pierderea stării de cunoştiinţă Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute cu stare comatoasă 17
18 Tabel 9 În funcţie de starea de cunoştiinţă Nr. de cazuri fără pierderea stării de cunoştiinţă cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute 2 cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute 2 cu stare comatoasă Grupa B1 27 de pacienţi - 8 pacienţi au fost fără pierderea stării de cunoştiinţă - 9 pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute - pacienţi au fost cu stare comatoasă Cu stare comatoasă; ; 37% Fig. 11 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă; Grupa B1 Fără pierderea stării de cunoştiință; 8; 30% Cu pierderea stării de cunoştiință de 60 de minute; 9; 33% Fără pierderea stării de cunoştiinţă Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute Cu stare comatoasă Tabel În funcţie de starea de cunoştiinţă Nr. de cazuri fără pierderea stării de cunoştiinţă 8 cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute 9 cu stare comatoasă Grupa C1 27 de cazuri - 16 pacienţi au fost fără pierderea stării de cunoştiinţă - pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute - 6 pacienţi au fost cu stare comatoasă 18
19 Cu stare comatoasă; 6; 22% Fig. 12 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă; Grupa C1 Fără pierderea stării de cunoştiință; 16; 9% Fără pierderea stării de cunoştiinţă Cu pierderea stării de cunoştiință de 60 de minute; ; 19% Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute Cu stare comatoasă Tabel 11 În funcţie de starea de cunoştiinţă Nr. de cazuri fără pierderea stării de cunoştiinţă 16 cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute cu stare comatoasă Grupa D1 27 de cazuri - 17 pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute - pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute Fig. 13 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă; Grupa D1 Cu pierderea stării de cunoştiință de 60 de minute; 17; 63% Cu pierderea stării de cunoştiință de 180 de minute; ; 37% Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute Tabel 12 În funcţie de starea de cunoştiinţă Nr. de cazuri cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute 17 cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute 19
20 DISCUTAREA REZULTATELOR 9.1 Studiul comparativ al rezultatelor între grupele lotului de studiu N=8 şi grupele lotului martor N1= Analiza comparativă a rezultatelor între grupele A şi A1 în funcţie de evoluţia neurologică Fig. 71 Repartiția cazurilor în funcție de evoluția neurologică; Grupa A - A1 Număr de cazuri Buna Medie Proasta Lot studiu Lot martor 14 3 Evoluția neurologică Lot studiu Lot martor Evoluţia neurologică prezintă importanţă în evaluarea deteriorării cognitive. În studiul nostru, la nivelul grupei de studiu A (accident vascular ischemic şi evoluţie spre demenţă, fără pierdere de cunoştiinţă) se remarcă faptul că evoluţia neurologică proastă a fost de 3 ori mai frecventă decât în cazul grupei martor A1 (accident vascular ischemic, fără evoluţie spre demenţă, fără pierdere de cunoştiinţă). Evoluţia bună şi medie a fost dominantă în cadrul lotului martor. (Fig. 71) Nivelul de semnificatie statistica p este semnificativ statistic in ceea ce priveste evolutia neurologica proasta. (Tab. 78) * Grupele (subloturile) fiecărui lot au fost selectate în funcţie de modalitatea de instalare a accidentului vascular cerebral ischemic şi intensitatea pierderii cunoştiinţei. 20
21 9.1.2 Analiza comparativă a rezultatelor între grupele B şi B1 în funcţie de evoluţia neurologica Fig. 72 Repartiția cazurilor în funcție de evoluția neurologică; Grupa B - B Număr de cazuri Buna Medie Proasta Lot studiu Lot martor Evoluția neurologică Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu B (accident vascular ischemic cu pierderea stării de cunoştiinţă) evoluţia neurologică proastă a fost de 3, ori mai frecventă decât în cazul grupei B1 lot martor. Evoluţia neurologică bună şi medie a fost dominantă în cadrul lotului martor grupa B1 (Fig. 72). Nivelul de semnificaţie statistică p este semnificativ statistic în ceea ce priveşte evoluţia neurologică proastă (Tab. 80) Analiza comparativă a rezultatelor între grupele C şi C1 în funcţie de evoluţia neurologică Fig. 73 Repartiția cazurilor în funcție de evoluția neurologică; Grupa C - C1 Număr de cazuri Buna Medie Proasta Lot studiu Lot martor 13 4 Evoluția neurologică Lot studiu Lot martor 21
22 La nivelul grupei de studiu C ( accident vascular ischemic cu pierderea stării de cunoştiinţă sub 180 min ) evoluţia neurologică proastă este de 3 ori mai frecventă în lotul de studiu grupa C dacât în lotul martor grupa C1, iar evoluţia neurologică medie şi bună este mai mare la nivelul grupei C1 lot martor (fig. 73). Nivelul de semnificaţie statistică p este semnificativ statistic atât în ceea ce priveşte evoluţia neurologică proastă, cât şi evoluţia neurologică medie şi bună (Tab. 82) Analiza comparativă a rezultatelor între grupele D şi D1 în funcţie de evoluţia neurologică Fig. 74 Repartiția cazurilor în funcție de evoluția neurologică; Grupa D - D1 Număr de cazuri Buna Medie Proasta Lot studiu Lot martor Evoluția neurologică Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu D (stare comatoasă) comparativ cu grupa D1 lot martor evoluţia neurologică bună a fost de 2 ori mai frecventă în lotul martor decât în lotul de studiu, iar evoluţia neurologică medie şi proastă a fost mai frecventă în lotul de studiu.(fig 74). Nivelul de statistica p este nesemnificativ (Tab. 84) Analiza rezultatelor pentru lotul de studiu N=8 privind evoluţia neurologică o evoluţie neurologică bună 24 de cazuri o evoluţie neurologică medie 37 de cazuri o evoluţie neurologică proastă 47 de cazuri 22
23 Fig. 7 Evoluţia neurologică la accidente de tip cerebral vascular ischemic Bună; 24; 22% Proastă; 47; 44% Bună Medie Proastă Medie; 37; 34% Tabel 86 Evoluţia neurologică Numar de cazuri bună 24 medie 37 proastă Analiza rezultatelor pentru lotul martor N1=8 privind evoluţia neurologică Din cele 8 cazuri: - 46 de cazuri au avut evoluţie neurologică bună - 44 de cazuri au avut evoluţie neurologică medie - 18 cazuri au avut evoluţie neurologică proastă Fig. 76 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de evoluţia neurologică; Proastă; 18; 17% Bună; 46; 42% Medie; 44; 41% Bună Medie Proastă Tabel 87 Evoluţia neurologică Numar de cazuri bună 46 medie 44 proastă 18 23
24 9.2. REPARTIŢIA CAZURILOR DIN LOTUL DE STUDIU N=8 ÎN FUNCŢIE DE EVOLUŢIA COGNITIVĂ. LOT DE STUDIU În ceea ce priveşte deficitul cognitiv la cei 8 pacienţi incluşi în lot avem următoarele rezultate: o deficit cognitiv uşor (MMSE 21) 17 cazuri o deficit cognitiv mediu (MMSE = -20) 6 de cazuri o deficit cognitiv sever (MMSE < 9) 3 de cazuri. Fig. 77 Cazuri de deficit cognitiv Uşor; 17; 16% Sever; 3; 32% Uşor Mediu Sever Mediu; 6; 2% Tabel 88 Deficit cognitiv Numar de cazuri uşor MMSE mediu MMSE = sever MMSE <
25 Repartiţia cazurilor în funcţie de domiciliu Fig. 88 Repartiția cazurilor în funcție de domiciliu Grupa A - A1 Număr de cazuri Rural Urban Lot studiu 12 Lot martor 9 18 Mediul Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu A pacienţii din mediul rural au fost de 1,3 ori mai numeroşi decât cei din grupa A1 lot martor, iar cei din mediul urban au fost de 1,2 ori mai numeroşi la nivelul lotului martor grupa A1 (Fig. 88) Fig. 89 Repartiția cazurilor în funcție de domiciliu Grupa B - B1 Număr de cazuri Rural Urban Lot studiu 17 Lot martor 12 Mediul Lot studiu Lot martor La nivelul grupei B de studiu au fost mai numeroşi pacienţii din mediul urban de 1,1 ori faţă de grupa B1 lot martor, iar în mediul rural au fost de 1,1 ori mai frecvent în lotul martor grupa B1 (Fig. 89) 2
26 Fig. 90 Repartiția cazurilor în funcție de domiciliu Grupa C - C1 Număr de cazuri Rural Urban Lot studiu 12 Lot martor Mediul Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu C cazurile din mediul rural au fost de 1,3 ori mai frecvente decât în grupa C1 lot martor, iar în ceea ce priveşte mediul urban cazurile au fost de 1,3 ori mai frecvente la nivelul grupei C1 lot martor (Fig. 90). Fig. 91 Repartiția cazurilor în funcție de domiciliu Grupa D - D Număr de cazuri 0 Rural Urban Lot studiu Lot martor Mediul Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu grupa D cazurile din mediul rural au fost de 1,07 ori mai frecvente în grupa D1 lot martor faţă de grupa D lot studiu, iar în mediul urban cazurile au fost de 1,07 mai frecvente în grupa D lot studiu faţă de grupa D1 lot martor (Fig. 91) 26
27 9. REZULTATELE OBŢINUTE ÎN CEEA CE PRIVEŞTE STAREA DE CUNOŞTIINŢĂ 9..1 ÎN LOTUL DE STUDIU DIN 8 PACIENŢI, AM OBŢINUT URMĂTOARELE REZULTATE: - 27 de pacienţi au fost fără pierderea stării de cunoştiinţă de pacienţi au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă. Fig. 92 Repartiţia cazurilor din lotul de studiu în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă; Fără pierderea stării de cunoştință; 27; 2% Cu pierderea stării de cunoştință; 81; 7% Fără pierderea stării de cunoştinţă Cu pierderea stării de cunoştinţă Tabel 99 În funcţie de starea de cunoştiinţă Nr. de cazuri fără pierderea stării de cunoştiinţă 27 cu pierderea stării de cunoştinţă DIN LOTUL MARTOR DE 8 PACIENŢI AM OBŢINUT URMATOARELE REZULTATE: - 39 cazuri au fost fără pierderea stării de cunoştiinţă - 28 de cazuri au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute - 17 cazuri au fost cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute - 24 de cazuri au fost cu stare comatoasă. Cu pierderea stării de cunoştiință de 180 de minute; 17; 16% Cu pierderea stării de cunoştință de 60 de minute; 28; 26% Fig. 93 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă; Cu stare comatoasă; 24; 22% Fără pierderea stării de cunoştință; 39; 36% Fără pierderea stării de cunoştinţă Cu pierderea stării de cunoştinţă de 60 de minute Cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute Cu stare comatoasă 27
28 Tabel 0 În funcţie de starea de cunoştiinţă Nr. de cazuri fără pierderea stării de cunoştiinţă 39 cu pierderea stării de cunoştiinţă de 60 de minute 28 cu pierderea stării de cunoştiinţă de 180 de minute 17 cu stare comatoasă 24 Repartiţia cazurilor în funcţie de pierderea stării de cunoştiinţă Fig. 94 Repartiția cazurilor în funcție de pierderea stării de cunoştiință Număr de cazuri Fără pierderea 60 min 180 min Lot studiu Lot martor Starea de cunoştiință Stare comatoasă În ceea ce priveşte numarul cazurilor fără pierderea stării de cunoştiinţă la nivelul lotului martor au fost de 1,44 ori mai frecvente decât în lotul de studiu. Numărul cazurilor a fost aproximativ egal în ceea ce priveşte pierderea stării de cunoştiinţă sub 60 min. Pierderea stării de cunoştiinţă până la 180 min a fost mai frecventă de 1,9 ori în lotul de studiu faţă de lotul martor, iar cazurile cu stare comatoasă au fost de 1,9 ori mai frecvente la nivelul lotului de studiu comparativ cu lotul martor (Fig. 94). 28
29 REZULTATELE OBŢINUTE ÎN CEEA CE PRIVEŞTE VÂRSTA PACIENŢILOR 9.6. REPARTIŢIA CAZURILOR DIN LOTUL DE STUDIU ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ. au fost: LOTUL DE STUDIU După un accident cerebral vascular ischemic, cele mai afectate cognitiv grupe de vârstă 1 caz cu vârsta de 92 de ani. 18 cazuri cu vârsta cuprinsă între de ani. 61 cazuri cu vârsta cuprinsă între de ani. 21 cazuri cu vârsta cuprinsă între de ani. 7 cazuri cu vârsta cuprinsă între 0 9 de ani ani; 21; 19% Fig. 9 Repartiţia cazurilor din lotul de studiu în funcţie de vârstă; 6-9 ani; 7; 6% 92 ani; 1; 1% ani; 18; 17% ani; 61; 7% 92 ani ani ani ani 6-9 ani Tabel 1 Vârsta Cazuri
30 9.6.2 LOTUL MARTOR Din 8 cazuri - 21 de cazuri au avut vârsta cuprinsă între de ani de cazuri au avut vârsta între de ani de cazuri au avut vârsta cuprinsă între de ani cazuri au avut vârsta între 0 9 de ani. Fig. 96 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de vârstă; ani; 27; 2% 6-9 ani; 12; 11% ani; 21; 19% ani; 48; 4% ani ani ani 6-9 ani Tabel 2 Vârsta Cazuri
31 Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă Fig. 97 Repartiția cazurilor în funcție de vârstă Grupa A - A Număr de cazuri Grupe de vârstă ani Lot studiu Lot martor Lot studiu Lot La nivelul grupei A din lotul de studiu numărul cazurilor cu vârsta între 6-9 ani a fost de 4 ori mai mic decât la nivelul grupei A1 lot martor. Numărul cazurilor din grupa de vârstă de ani a fost de 1, ori mai mare la nivelul grupei A1 lot martor faţă de grupa A lot studiu. Grupa de vârstă ani a fost de 1,7 ori mai frecventă la nivelul grupei A lot studiu faţă de grupa A1 lot martor. Grupa de vârstă ani a fost de 1,7 ori mai frecventă la nivelul grupei A1 lot martor faţă de grupa A lot studiu. Cu vârsta de 92 de ani am avut un singur pacient la nivelul grupei A lot studiu (Fig. 97) Nivel de semnificaţie statistică p nesemnificativ statistic. Fig. 98 Repartiția cazurilor în funcție de vârstă Grupa B - B1 Număr de cazuri Lot studiu Lot martor Grupe de vârstă 3 6 Lot studiu Lot martor La nivelul grupei B de studiu numărul cazurilor cu vârsta cuprinsă între -7 de ani a fost de 3 ori mai mic decât la nivelul grupei B1 lot martor. Între 60-şi 69 de ani la nivelul grupei B de studiu am avut de 1,4 ori mai multe cazuri decât în grupa B1 lot martor. Grupa de vârstă de ani la nivelul grupei B lot studiu au fost de 1,2 ori mai multe cazuri decât la nivelul grupei B1 lot martor. Între 80 şi 89 de ani au fost de 2 ori mai multe cazuri la nivelul grupei B1 lot martor decât la nivelul grupei B lot studiu (Fig. 98) Nivel de semnificaţie statistică p nesemnificativ statistic. 31
32 Fig. 99 Repartiția cazurilor în funcție de vârstă Grupa C - C Număr de cazuri Lot studiu Lot martor Grupe de vârstă Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu C numărul cazurilor cu vârsta între 0 şi 7 de ani a fost egal cu numărul de cazuri din grupa C1 lot martor. Între 61 şi 69 de ani la nivelul grupei de studiu C numărul cazurilor a fost de 1,7 ori mai mic decât la nivelul grupei C1 lot martor. Între 71 şi 79 de ani la nivelul grupei de studiu C cazurile au fost de 1,1 ori mai frecvente decât la nivelul grupei C1 lot martor. Între 82 şi 8 ani la nivelul grupei C lot studiu numărul cazurilor a fost de 1,3 ori mai mare decât la nivelul grupei C1 lot martor. (Fig. 99) Nivel de semnificaţie statistică p nesemnificativ. Fig. 0 Repartiția cazurilor în funcție de vârstă Grupa D - D1 Număr de cazuri ani ani ani Lot studiu Lot martor 9 13 Grupe de vârstă Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu D între 63 şi 68 de ani am avut de 1, ori mai puţine cazuri decât la nivelul grupei D1 lot martor. În grupa de vârstă ani numărul cazurilor din grupa D lot studiu a fost aproape egal cu numărul cazurilor din grupa D1 lot martor. Între 80 şi 87 de ani la nivelul grupei de studiu D am avut de 1,4 ori mai frecvente cazuri decat la nivelul grupei D1 lot martor (Fig. 0) Nivel de semnificaţie statistică p nesemnificativ. 32
33 9.7 REZULTATELE OBTINUTE IN CEEA CE PRIVESTE REPARTIŢIA PE SEXE LOTUL DE STUDIU Din cele 8 cazuri: - 61 de cazuri au fost bărbaţi - 47 de cazuri au fost femei Fig. 1 Repartiţia cazurilor din lotul de studiu în funcţie de sex; Bărbați; 61; 6% Femei; 47; 44% Tabel 3 Bărbaţi Femei În funcţie de sex Bărbaţi Femei Nr. cazuri din lotul de studiu LOTUL MARTOR Din cele 8 cazuri - 47 de cazuri au fost bărbaţi - 61 de cazuri au fost femei Fig. 2 Repartiţia cazurilor din lotul martor în funcţie de sex; Bărbați; 47; 44% Femei; 61; 6% Bărbaţi Femei Tabel 4 În funcţie de sex Bărbaţi Femei Nr. cazuri din lotul martor
34 Repartiţia cazurilor în funcţie de sex Fig. 3 Repartiția cazurilor în funcție de sex Grupa A - A1 Număr de cazuri Barbați Femei 11 Lot studiu Lot martor Repartiția cazurilor în funcție de sex Lot studiu Lot martor La nivelul grupei de studiu A numărul barbaţilor a fost de 1,23 ori mai puţin frecvent decât la nivelul grupei A1 lot martor. Numărul femeilor a fost de 1,2 ori mai frecvent la nivelul grupei de studiu grupa A faţă de grupa A1 lot martor (Fig. 3) Fig. 4 Repartiția cazurilor în funcție de sex Grupa B - B1 Număr de cazuri Barbați Femei Lot studiu Lot martor 17 Repartiția cazurilor în funcție de sex Lot studiu Lot La nivelul grupei de studiu B numărul barbaţilor a fost de 1,21 ori mai mic decât la nivelul grupei B1 lot martor. Numărul femeilor a fost de 1,3 ori mai mare la nivelul grupei de studiu B faţă de grupa B1 lot martor (Fig. 4) 34
35 Fig. Repartiția cazurilor în funcție de sex Grupa C - C Număr de cazuri Barbați Femei Lot studiu 18 9 Lot martor 12 Repartiția cazurilor în funcție de sex Lot studiu Lot La nivelul grupei de studiu C numărul barbaţilor a fost de 1,2 ori mai mare decât la nivelul grupei C1 lot martor. Numărul femeilor a fost de 1,3 ori mai mare la nivelul grupei C1 lotmartor decât la nivelul grupei C lot studiu (Fig. ) Fig. 6 Repartiția cazurilor în funcție de sex Grupa D - D1 Număr de cazuri Barbați Femei Lot studiu Lot martor Repartiția cazurilor în funcție de sex Lot studiu Lot La nivelul grupei de studiu D mumărul barbaţilor a fost de 1,23 ori mai frecvent decât numărul barbaţilor din grupa D1 lot martor. Numărul femeilor a fost de 1,27 ori mai frecvent la nivelul grupei D1 lot martor faţă de grupa D lot studiu (Fig. 6) 3
Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice
Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul
More informationMetrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -
Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de
More informationSemnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)
Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze
More informationStructura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin
Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea
More informationGHID DE TERMENI MEDIA
GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile
More informationReflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban
Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură
More informationEPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005
EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 metodologia cercetării (validitate) = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ cercetare clinică ŞI BIOSTATISTICA articol, prezentare evaluarea critică
More informationModalitǎţi de clasificare a datelor cantitative
Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase
More information2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N
Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe
More informationISBN-13:
Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea
More informationProcesarea Imaginilor
Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni
More informationAuditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate
Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare
More informationARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)
ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)
More informationVersionare - GIT ALIN ZAMFIROIU
Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control
More informationSubiecte Clasa a VI-a
(40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii
More informationMS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila
MS POWER POINT s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila chirila@cs.upt.ro http://www.cs.upt.ro/~chirila Pornire PowerPoint Pentru accesarea programului PowerPoint se parcurg următorii paşi: Clic pe butonul de
More informationD în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm
Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor
More informationAspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii
www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului
More informationTextul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND
Textul si imaginile din acest document sunt licentiate Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Codul sursa din acest document este licentiat Public-Domain Esti liber sa distribui acest document
More informationGhid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows
Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4.5.4 şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Data: 28.11.14 Versiune: V1.1 Nume fişiser: Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4-5-4
More informationOlimpiad«Estonia, 2003
Problema s«pt«m nii 128 a) Dintr-o tabl«p«trat«(2n + 1) (2n + 1) se ndep«rteaz«p«tr«telul din centru. Pentru ce valori ale lui n se poate pava suprafata r«mas«cu dale L precum cele din figura de mai jos?
More informationSTUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ STUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI METABOLICE LA UN LOT DE PACIENłI CU DEFICIT COGNITIV TEZĂ DE DOCTORAT - REZUMAT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:
More informationPACHETE DE PROMOVARE
PACHETE DE PROMOVARE Școala de Vară Neurodiab are drept scop creșterea informării despre neuropatie diabetică și picior diabetic în rândul tinerilor medici care sunt direct implicați în îngrijirea și tratamentul
More informationCAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET
CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,
More informationPropuneri pentru teme de licență
Propuneri pentru teme de licență Departament Automatizări Eaton România Instalație de pompare cu rotire în funcție de timpul de funcționare Tablou electric cu 1 pompă pilot + 3 pompe mari, cu rotirea lor
More informationDispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive.
. egimul de curent continuu de funcţionare al sistemelor electronice În acest regim de funcţionare, valorile mărimilor electrice ale sistemului electronic sunt constante în timp. Aşadar, funcţionarea sistemului
More informationEvoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018
Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24
More informationPROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ
PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ OUTILINE Studiul caz-martor Studiul caz-martor de tip cuib (nested case-control study) Studiul caz-martor de tip incidenţă-densitate STUDIUL
More informationI NTRODUCERE M ETODOLOGIE O BIECTIVE CARACTERISTICI PRINCIPALE ALE PREVALENŢEI ŞI SEVERITĂŢII EPISODULUI DEPRESIV MAJOR ÎN N ROMÂNIA CERCETARE
CERCETARE Management în sănătate XIV/2/2010; pp 28-37 I NTRODUCERE În ultimele decade a crescut interesul pentru măsurarea consecinţelor tulburărilor mintale asupra activităţilor zilnice şi asupra rolurilor
More informationRezultate ale studiului de prevalenţă privind comorbidităţile la diferiţi pacienţi 1
Rezultate ale studiului de prevalenţă privind comorbidităţile la diferiţi pacienţi 1 A. CAPISIZU Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București A. ZAMFIRESCU Universitatea de Medicină și
More informationINFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE
INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru
More informationMecanismul de decontare a cererilor de plata
Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie
More informationLa fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: "9",
La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - (ex: "9", "125", 1573" - se va scrie fara ghilimele) Parola: -
More informationSTUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU
STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 00 ÎN JUDEŢUL SIBIU Dr. Doina MERLA, Doctor în medicină, licenţiată în asistenţă medicală
More informationCristina ENULESCU * ABSTRACT
Cristina ENULESCU * REZUMAT un interval de doi ani un buletin statistic privind cele mai importante aspecte ale locuirii, în statele perioada 1995-2004, de la 22,68 milioane persoane la 21,67 milioane.
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZA DE DOCTORAT REZUMAT Conducător Științific, PROF. UNIV. DR. TUDOR UDRIȘTOIU Student doctorand, DR. MOȚĂȚĂIANU (DRAGAN) MARIANA CRAIOVA,
More informationImplicarea factorilor de risc cardiovascular în apariţia complicaţiilor hipertensiunii arteriale
4 PRACTICA MEDICALÅ CERCETARE ŞTIINºIFICÅ Implicarea factorilor de risc cardiovascular în apariţia complicaţiilor hipertensiunii arteriale Involvement of cardiovascular risk factors in occurrence of hypertension
More informationLIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE
LIDER ÎN AMBALAJE EXPERT ÎN SISTEMUL BRAILLE BOBST EXPERTFOLD 80 ACCUBRAILLE GT Utilajul ACCUBRAILLE GT Bobst Expertfold 80 Aplicarea codului Braille pe cutii a devenit mai rapidă, ușoară și mai eficientă
More informationANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale
ANALIZA DE SITUAŢIE I. Date statistice A. Internaţionale Presiunea arterială crescută este principalul factor de risc pentru deces şi disabilitate la scară globală, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
More informationINSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:
INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.
More informationINFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE
INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii
More informationReţele Neuronale Artificiale în MATLAB
Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Programul MATLAB dispune de o colecţie de funcţii şi interfeţe grafice, destinate lucrului cu Reţele Neuronale Artificiale, grupate sub numele de Neural Network Toolbox.
More informationMods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip
Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator
More informationUpdating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs
Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete
More informationCe știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool?
Studiu privind impactul economic al consumului dăunător de alcool asupra sistemului de sănătate din România Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Consum: UE România Există cel mai înalt
More informationExcel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A.
Excel Advanced Curriculum Școala Informală de IT Tel: +4.0744.679.530 Web: www.scoalainformala.ro / www.informalschool.com E-mail: info@scoalainformala.ro Cuprins 1. Funcții Excel pentru avansați 2. Alte
More informationGrafuri bipartite. Lecție de probă, informatică clasa a XI-a. Mihai Bărbulescu Facultatea de Automatică și Calculatoare, UPB
Grafuri bipartite Lecție de probă, informatică clasa a XI-a Mihai Bărbulescu b12mihai@gmail.com Facultatea de Automatică și Calculatoare, UPB Colegiul Național de Informatică Tudor Vianu București 27 februarie
More informationPrintesa fluture. Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru
Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru Printesa fluture Love, romance and to repent of love. in romana comy90. Formular de noastre aici! Reduceri de pret la stickere pana la 70%. Stickerul Decorativ,
More informationRISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE,,Grigore T. Popa - IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ RISCUL DE CONVERSIE AL DEPRESIEI ÎN DEMENŢĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Coordonator ştiinţific, Prof. Univ. Dr. Rodica
More informationearning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom
earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom RAPORT DE PIA?Ã LUNAR MARTIE 218 Piaţa pentru Ziua Următoare
More informationKeywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis.
STUDIUL CALITĂŢII VIEŢII FOLOSIND SF-36 HEALTH SURVEY TEST LA PACIENŢI TRANSPLANTAŢI, PACIENŢI HEMODIALIZAŢI, PACIENŢI ANEFRICI DUPĂ NEOPLASME RENALE ŞI PACIENŢI UREMICI CU UROLITIAZĂ MALIGNĂ COMPARATIVE
More informationREVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC
REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC Anul II Nr. 7 aprilie 2013 ISSN 2285 6560 Referent ştiinţific Lector univ. dr. Claudiu Ionuţ Popîrlan Facultatea de Ştiinţe Exacte Universitatea din
More informationStudy for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests
G Y M N A S I U M Vol. XVIII, Issue 1 / 2017 Scientific Journal of Education, Sports, and Health Study for Determination of the Fitness Level of the Students by Using the Eurofit Battery Tests Leuciuc
More informationÎn continuare vom prezenta unele dintre problemele de calcul ale numerelor Fibonacci.
O condiţie necesară şi suficientă ca un număr să fie număr Fibonacci Autor: prof. Staicu Ovidiu Ninel Colegiul Economic Petre S. Aurelian Slatina, jud. Olt 1. Introducere Propuse de Leonardo Pisa în 1202,
More informationManagementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare
Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare 2 Metode structurate (inclusiv metodele OO) O mulțime de pași și
More informationUpdate firmware aparat foto
Update firmware aparat foto Mulţumim că aţi ales un produs Nikon. Acest ghid descrie cum să efectuaţi acest update de firmware. Dacă nu aveţi încredere că puteţi realiza acest update cu succes, acesta
More informationXII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului?
XII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului? În timp ce în capitolele IX şi X am vorbit despre semnificaţia clinică a rezultatelor unui RCT (mărimea efectului), de această dată ne vom ocupa
More informationPreţul mediu de închidere a pieţei [RON/MWh] Cota pieţei [%]
Piaţa pentru Ziua Următoare - mai 217 Participanţi înregistraţi la PZU: 356 Număr de participanţi activi [participanţi/lună]: 264 Număr mediu de participanţi activi [participanţi/zi]: 247 Preţ mediu [lei/mwh]:
More informationMANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC. Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales
MANAGEMENTUL CALITĂȚII - MC Proiect 5 Procedura documentată pentru procesul ales CUPRINS Procedura documentată Generalități Exemple de proceduri documentate Alegerea procesului pentru realizarea procedurii
More informationStatistică descriptivă Calculul parametrilor. Călinici Tudor 2015
Statistică descriptivă Calculul parametrilor Călinici Tudor 2015 Obiective educaționale Definirea și calculul valorii prevalenței, sensibilității, specificității, valorii predictive pozitive, valorii predictive
More informationCONSISTENŢA INTERNĂ A UNUI INSTRUMENT. O DECIZIE DIFICILĂ.
CONSISTENŢA INTERNĂ A UNUI INSTRUMENT. O DECIZIE DIFICILĂ. George Marian URSACHI Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iaşi Iaşi, România ursachi83@yahoo.com Ioana Alexandra URSACHI căs. HORODNIC Universitatea
More informationMecanisme patogenetice 2. Factori de prognostic 5. Stratificarea riscului cardiovascular 6. Johannes Mann, Andreas Ruß
Cuprins Managementul hipertensiunii arteriale Johannes Mann, Andreas Ruß Definiția și clasificarea hipertensiunii arteriale 1 Mecanisme patogenetice 2 Epidemiologie 3 Diagnostic 4 Factori de prognostic
More informationANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE)
ANTICOLLISION ALGORITHM FOR VV AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP VV (VEHICLE-TO-VEHICLE) 457 Florin MARIAŞIU*, T. EAC* *The Technical University
More informationINFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M )
FLEXIMARK FCC din oțel inoxidabil este un sistem de marcare personalizată în relief pentru cabluri și componente, pentru medii dure, fiind rezistent la acizi și la coroziune. Informații Included in FLEXIMARK
More informationDocumentaţie Tehnică
Documentaţie Tehnică Verificare TVA API Ultima actualizare: 27 Aprilie 2018 www.verificaretva.ro 021-310.67.91 / 92 info@verificaretva.ro Cuprins 1. Cum funcţionează?... 3 2. Fluxul de date... 3 3. Metoda
More informationSTUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE "GRIGORE T. POPA" - IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT STUDIUL SINDROMULUI METABOLIC ÎN POPULAŢIA UNEI COMUNITĂŢI RURALE DIN ROMÂNIA Conducător
More informationLucrarea de laborator nr. 4
Metode merice - Lucrarea de laborator 4 Lucrarea de laborator nr. 4 I. Scopul lucrării Elemente de programare în MAPLE II. III. Conţinutul lucrării 1. Atribuirea. Decizia. Structuri repetitive. 2. Proceduri
More informationEurotax Automotive Business Intelligence. Eurotax Tendințe în stabilirea valorilor reziduale
Eurotax Automotive Business Intelligence Eurotax Tendințe în stabilirea valorilor reziduale Conferinta Nationala ALB Romania Bucuresti, noiembrie 2016 Cristian Micu Agenda Despre Eurotax Produse si clienti
More informationIntensitatea tehnologică a exporturilor în anul 2012
Intensitatea tehnologică a exporturilor în anul 2012 Analiza i evoluţiei în timp a comerţului exterior conform intensităţii tehnologice prezintă o importanţă deosebită deoarece reflectă evoluţia calitativă
More informationArbori. Figura 1. struct ANOD { int val; ANOD* st; ANOD* dr; }; #include <stdio.h> #include <conio.h> struct ANOD { int val; ANOD* st; ANOD* dr; }
Arbori Arborii, ca şi listele, sunt structuri dinamice. Elementele structurale ale unui arbore sunt noduri şi arce orientate care unesc nodurile. Deci, în fond, un arbore este un graf orientat degenerat.
More informationACTA TECHNICA NAPOCENSIS
273 TECHNICAL UNIVERSITY OF CLUJ-NAPOCA ACTA TECHNICA NAPOCENSIS Series: Applied Mathematics, Mechanics, and Engineering Vol. 58, Issue II, June, 2015 SOUND POLLUTION EVALUATION IN INDUSTRAL ACTIVITY Lavinia
More informationLucrarea nr. 1 Statistică descriptivă (Excel)
Statistică multivariată Lucrarea nr. 1 Statistică descriptivă (Excel) A. Noţiuni teoretice Variabilă o caracteristică ale cărei valori se modifică după elementele studiate (este modelată printr-o variabilă
More informationCristian Băicuş. Metodologia cercetării
Tipuri de studii în cercetarea epidemiologică (study design) După cum spuneam mai sus, epidemiologia studiază distribuţia frecvenţei bolii (epidemiologia descriptivă), şi determinanţii frecvenţei bolii
More informationCe pot face pe hi5? Organizare si facilitati. Pagina de Home
Ce este Hi5!? hi5 este un website social care, în decursul anului 2007, a fost unul din cele 25 cele mai vizitate site-uri de pe Internet. Compania a fost fondată în 2003 iar pana in anul 2007 a ajuns
More informationTransmiterea datelor prin reteaua electrica
PLC - Power Line Communications dr. ing. Eugen COCA Universitatea Stefan cel Mare din Suceava Facultatea de Inginerie Electrica PLC - Power Line Communications dr. ing. Eugen COCA Universitatea Stefan
More informationMETODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU
UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCUREŞTI FACULTATEA ENERGETICA Catedra de Producerea şi Utilizarea Energiei Master: DEZVOLTAREA DURABILĂ A SISTEMELOR DE ENERGIE Titular curs: Prof. dr. ing Tiberiu APOSTOL Fond
More informationCHAMPIONS LEAGUE 2017 SPONSOR:
NOUA STRUCTURĂ a Ch League Pe viitor numai fosta divizie A va purta numele Champions League. Fosta divizie B va purta numele Challenger League iar fosta divizie C se va numi Promotional League. CHAMPIONS
More informationDE CE SĂ DEPOZITAŢI LA NOI?
DEPOZITARE FRIGORIFICĂ OFERIM SOLUŢII optime şi diversificate în domeniul SERVICIILOR DE DEPOZITARE FRIGORIFICĂ, ÎNCHIRIERE DE DEPOZIT FRIGORIFIC CONGELARE, REFRIGERARE ŞI ÎNCHIRIERE DE SPAŢII FRIGORIFICE,
More informationEMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri
25/04/2016 EMA/266665/2016 EMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri La pacienții cu risc crescut, trebuie avută
More informationThe First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 2018
The First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 08 Problem. Prove that the equation x +y +z = x+y +z + has no rational solutions. Solution. The equation can be written equivalently (x ) + (y ) + (z ) =
More informationLINEAR VOLTAGE-TO-CURRENT CONVERTER WITH SMALL AREA
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LXI (LXV), Fasc. 1, 2015 Secţia ELECTROTEHNICĂ. ENERGETICĂ. ELECTRONICĂ LINEAR VOLTAGE-TO-CURRENT
More informationCalculatoare Numerice II Interfaţarea unui dispozitiv de teleghidare radio cu portul paralel (MGSH Machine Guidance SHell) -proiect-
Universitatea Politehnica Bucureşti Facultatea de Automaticăşi Calculatoare Calculatoare Numerice II Interfaţarea unui dispozitiv de teleghidare radio cu portul paralel (MGSH Machine Guidance SHell) -proiect-
More informationMODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII
MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII Adrian Mugur SIMIONESCU MODEL OF A STATIC SWITCH FOR ELECTRICAL SOURCES WITHOUT INTERRUPTIONS IN LOAD
More informationSINGULAR PERTURBATION DETECTION USING WAVELET FUNCTION REPRESENTATION
U.P.B. Sci. Bull., Series C, Vol. 7, No., 8 ISSN 454-34x SINGULAR PERTURBATION DETECTION USING WAVELET FUNCTION REPRESENTATION Dan OLARU, Mihai Octavian POPESCU Calitatea distribuţiei energiei electrice
More informationUNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIŞ DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ŞI MEDICINA DENTARĂ TEZĂ DE DOCTORAT. rezumat
UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIŞ DIN ARAD FACULTATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE ŞI MEDICINA DENTARĂ TEZĂ DE DOCTORAT rezumat DEPISTAREA ȘI TRATAMENTUL PRECOCE ÎN DEFICITUL COGNITIV UȘOR Coordonator Științific:
More informationImplicaţii practice privind impozitarea pieţei de leasing din România
www.pwc.com Implicaţii practice privind impozitarea pieţei de leasing din România Valentina Radu, Manager Alexandra Smedoiu, Manager Agenda Implicaţii practice în ceea ce priveşte impozitarea pieţei de
More informationPROCEDURA PRIVIND DECONTURILE. 2. Domeniu de aplicare Procedura se aplică în cadrul Universităţii Tehnice Cluj-Napoca
PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE 1. Scpul: Descrie structura si mdul de elabrare si prezentare a prcedurii privind dcumentele care trebuie intcmite si cursul acestra, atunci cind persana efectueaza un decnt.
More informationItemi Sisteme de Operare
Itemi Sisteme de Operare 1. Pentru a muta un dosar (folder) de pe partiţia C: pe partiţia D: folosim: a. New Folder b. Ctrl + C din bara de instrumente şi Copy; c. Ctrl + X şi Ctrl + V; d. Edit Paste;
More information(Text cu relevanță pentru SEE)
L 343/48 22.12.2017 REGULAMENTUL DELEGAT (UE) 2017/2417 AL COMISIEI din 17 noiembrie 2017 de completare a Regulamentului (UE) nr. 600/2014 al Parlamentului European și al Consiliului privind piețele instrumentelor
More informationGeneratorul cu flux axial cu stator interior nemagnetic-model de laborator.
Generatorul cu flux axial cu stator interior nemagnetic-model de laborator. Pentru identificarea performanţelor la funţionarea în sarcină la diferite trepte de turaţii ale generatorului cu flux axial fară
More informationRESEARCH CONCERNING THE INFLUENCE OF ANGLE OF FILING FROM THE KNIFE BLADES VINDROVERS ON THE MECHANICAL WORK ON CUTTING
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIX (LXIII), Fasc. 2, 13 SecŃia CONSTRUCłII DE MAŞINI RESEARCH CONCERNING THE INFLUENCE OF ANGLE
More informationSoftware Process and Life Cycle
Software Process and Life Cycle Drd.ing. Flori Naghiu Murphy s Law: Left to themselves, things tend to go from bad to worse. Principiile de dezvoltare software Principiul Calitatii : asigurarea gasirii
More informationBaze de date distribuite și mobile
Universitatea Constantin Brâncuşi din Târgu-Jiu Facultatea de Inginerie Departamentul de Automatică, Energie şi Mediu Baze de date distribuite și mobile Lect.dr. Adrian Runceanu Curs 3 Model fizic şi model
More informationProcesarea asistată de calculator a recalculării alcoolemiei
Rom J Leg Med 15 (3) 229 233 (2007) 2007 Romanian Society of Legal Medicine Procesarea asistată de calculator a recalculării alcoolemiei Simona Irina Damian 1, L. V. Constantin 2, R. F. Damian 3 Abstract:
More informationSAG MITTIGATION TECHNICS USING DSTATCOMS
Eng. Adrian-Alexandru Moldovan, PhD student Tehnical University of Cluj Napoca. REZUMAT. Căderile de tensiune sunt una dintre cele mai frecvente probleme care pot apărea pe o linie de producţie. Căderi
More informationTEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII PATOLOGICE, SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ȘI STATUSUL CLINIC ÎN BRONȘIECTAZII
TEZĂ DE DOCTORAT CORELAȚII PATOLOGICE, SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC ȘI STATUSUL CLINIC ÎN BRONȘIECTAZII COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: PROF. DR. TRAIAN MIHĂESCU DOCTORAND: DR. ADINA MAGDALENA ȚURCANU IAȘI 2014
More informationAnalele Universităţii Constantin Brâncuşi din Târgu Jiu, Seria Inginerie, Nr. 2/2011
ANALIZA CU METODA ELEMENTELOR FINITE A TENSIUNILOR DE OBOSEALA INTR-O LAMELĂ ELASTICĂ Stefan Ghimisi Prof.dr.ing., Universitatea Constantin Brâncuşi din Târgu Jiu FATIGUE TENSION ANALYSIS USING THE FINITE
More informationPrevalenţa sindromului metabolic în populaţia hipertensivă şi riscul de apariţie a bolilor cardiovasculare aterosclerotice
PRACTICA MEDICALÅ 17 CERCETARE ŞTIINºIFICÅ Prevalenţa sindromului metabolic în populaţia hipertensivă şi riscul de apariţie a bolilor cardiovasculare aterosclerotice Prevalence of metabolic syndrome within
More informationCandlesticks. 14 Martie Lector : Alexandru Preda, CFTe
Candlesticks 14 Martie 2013 Lector : Alexandru Preda, CFTe Istorie Munehisa Homma - (1724-1803) Ojima Rice Market in Osaka 1710 devine si piata futures Parintele candlesticks Samurai In 1755 a scris The
More informationCERCETAREA ONLINE FLASH! PREP IN EUROPE: PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP UNAIDS
PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP APPROVED BY SUPPORTED BY UNAIDS 2 CE ESTE PREP? PrEP (profilaxia pre-expunere) denumește utilizarea unui medicament antiretroviral HIV de către o persoană
More information