REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GR. T. POPA IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT ACTUALITĂŢI ÎN TRATAMENTUL MEDICO- CHIRURGICAL AL OTITELOR MEDII CRONICE SUPURATE CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC Prof. Univ. Dr. VASILE COSTINESCU DOCTORAND CORNELIU MIRCEA CODREANU IAŞI 2011

2 CUPRINS I. Introducere... 3 II. Principiile moderne de tratament în otitele medii supuratecronice... 3 II.1. Tratamentul profilactic... 3 II.2. Tratamentul medicamentos... 3 II.3. Tratamentul chirurgical singular si asociat cu antibioterapia... 3 III. Rezultate originale... 4 III.2. Clasificarea şi cazuistica supuraţiilor otomastoidiene în perioada III.3. Studiul statistic general...9 III.3.1. Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă III.3.2. Repartiţia cazurilor în funcţie de mediu şi categorii sociale III.3.3. Repartiţia cazurilor în funcţie de sex III.3.4. Influenţa factorilor de microclimat şi a poluării asupra otopatiilor acute şi cronice în judeţul Galaţi III.3.5. Repartiţia cazurilor în funcţie de factorii etiologici.20 III.3.6. Repartiţia cazurilor în funcţie de tratament 21 III.4. Dinamica spectrului microbian în supuraţiile otomastoidiene acute şi cronice în perioada III.4.1. Agenţii microbieni care au determinat cele mai frecvente supuraţii otomastoidiene în studiul nostru III.5. Tratamentul medical al otopatiilor cronice supurate III.6. Metode moderne de tratament chirurgical în otitele medii supurate cronice necomplicate III.6.1. Metodele clasice şi moderne de tratament chirurgical în otopatiile supurate cronice III.6.2.Timpanoplastiile III.6.3. Tratamentul pe cale endoscopică al colesteatomului

3 III.7. Metode moderne de tratament chirurgical în otitele medii supurate cronice complicate IV. Perspectivele pe care le deschide teza...67 V. Concluziile studiului VI. Bibliografie selectivă

4 I. INTRODUCERE În această lucrare voi descrie în mod coerent toate tipurile de mastoidectomie şi de metode reconstructive cu care m-am întâlnit în cursul pregatirii mele în centrele universitare din Iaşi,Galaţi şi Paris (Spitalul Lariboisiere) ca şi căile diferitelor variante chirurgicale şi voi încerca o perspectivă proprie a chirurgiei urechii medii, pe baza studiilor clinice efectuate împreună cu marii profesori universitari care au dezvoltat acest subiect si care au contribuit la formarea mea. Rolul acestei lucrări este de a arăta progresele chirurgiei, rolul antibioterapiei moderne în tratamentul otopatiilor cronice, a complicaţiilor acestora, precum si in redarea functionalitatii urechii. II. PRINCIPIILE MODERNE DE TRATAMENT ÎN OTITELE MEDII SUPURATE CRONICE 1. TRATAMENTUL PROFILACTIC Profilaxia otitelor medii supurate cronice cuprinde în primul rând asanarea focarelor infecţioase cronice rinofaringiene şi rinosinusale: adenoamigdalectomie, tratamentul chirurgical al polipozei nazale, al cozilor de cornet hipertrofice, al deviaţiilor de sept nazal,patologia refluxului gastroesofagian. Cercetarea eventualului teren alergic şi tratamentul acestuia poate preveni un numar important de episoade de otită. 2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Tratamentul medicamentos depinde în primul rând de forma clinică a otopatiei cronice supurate,deoarece el doar se asociază în cazul formelor clinice polipoide sau colesteatomatoase,în timp ce în forma tubară el este de elecţie (Bremond G, Wayoff M, Jost G) [4]. 3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL SINGULAR SI ASOCIAT CU ANTIBIOTERAPIA În intenţia de a realiza un studiu cât mai cuprinzător al tratamentului otitelor medii supurate cronice, afecţiuni care pun multiple probleme specialistului otorinolaringolog, atât prin polimorfismul leziunilor ce le pot îmbrăca, dar şi prin complicaţiile de extremă gravitate sau funcţionale ce le pot determina, am conceput 3

5 acest studiu bazat pe cercetarea cazuistică a bolnavilor din momentul prezentării lor, cel mai adesea la nivelul cabinetului unui Ambulatoriu de Specialitate. Din această cauză am selectat un lot de 380 de bolnavi care s-au prezentat la cabinetul ORL al Ambulatoriului de Specialitate al Spitalului Judeţean Galaţi şi care din acest moment au putut fi trataţi medical şi chirurgical şi apoi urmăriţi în timp, şi în cadrul secţiei ORL a Spitalului Judeţean Sf. Apostol Andrei Galaţi. În afara acestei trepte primare de consultaţii, am urmărit timp de 5 ani un număr de 260 pacienţi cu otite medii supurate cronice, în perioada anilor , internaţi în Clinica I - ORL a Spitalului Sfântul Spiridon din Iaşi cărora li s-a aplicat un tratament chirurgical în afara tratamentului antibiotic local şi general. În perioada noiembrie noiembrie 2009, am efectuat un stagiu,urmărind un lot de 177 pacienţi operaţi în clinica ORL a spitalului Lariboisière,Paris,Franţa între ianuarie 2003-decembrie 2007, evaluând tratamentul chirurgical clasic (121 timpanoplastii) şi endoscopic (56 cazuri) al otitelor medii supurate cronice şi rezultatele funcţionale postoperatorii, subliniind caracteristicile şi abordarea modernă a tratamentului chirurgical în otopatiile cronice. III.2. CLASIFICAREA ŞI CAZUISTICA SUPURAŢIILOR OTOMASTOIDIENE ÎN PERIOADA Urmărite timp de 5 ani ( ) la nivelul cabinetului ORL din Ambulatoriul Spitalului Judeţean Galaţi, am constatat că frecvenţa tuturor otopatiilor acute şi cronice localizate în toate segmentele analizatorului acusticovestibular reprezintă 8,5 % faţă de celelalte afecţiuni otorinolaringologice. (grafic III.1). 8.50% alte afecţiuni ORL otopatii acute şi cronice 91.50% Grafic III.1.Frecvenţa otopatiilor acute şi cronice faţă de celelalte afecţiuni ORL, la nivelul cabinetului ORL- Ambulatoriul Spit. jud.galaţi Studiind lotul de 380 de bolnavi care s-au prezentat la cabinetul ORL al Ambulatoriului Spitalului Judeţean Galaţi cu otopatii acute şi cronice, pe baza aspectelor clinico-evolutive am realizat o clasificare a acestora în: A. otite medii acute 212 cazuri 56 % B. otite medii cronice 158 cazuri 41,5% 4

6 C. complicaţii 10 cazuri 2,5%. (grafic III.2) 41.50% 2.50% 56% otite medii acute otite medii cronice complicaţii Grafic III.2- Repartiţia cazurilor prezentate la cabinetul ORL al Ambulatoriului Spitalului Judeţean Galaţi A. - Otitele medii acute au fost clasificate în: a) otite medii congestive 91cazuri 43 % b) otite medii supurate 74 cazuri 35 % din care: α ) stadiul preperforativ 56 cazuri β ) stadiul postperforativ 18 cazuri c) otita medie acută seroasă 47 cazuri 22 % (grafic III.3) 22% 43% 35% otite medii congestive otite medii supurate otita medie acută seroasă Grafic III.3- Clasificarea otopatiilor acute şi cronice - Cabinetul ORL al Ambulatoriului Spitalului Judeţean Galaţi B. Otitele medii cronice au fost clasificate în (grafic III.4): A. Otite medii supurate cronice propriu-zise 87 cazuri (55,06 %) din care: - colesteatomatoase - 48 cazuri 5

7 - polipoide - 21 cazuri - osteitice - 18 cazuri (grafic III.5) B. Otite medii cronice simple - 71 cazuri 44,94 % 44.94% 55.06% otite medii supurate cronice propriu-zise otite medii cronice simple Grafic III.4 - Clasificarea otitelor medii cronice - Cabinetul ORL al Ambulatoriului Spitalului Judeţean Galaţi 20,69% 24,14% 55,17% colesteatom oase polipoide osteitice Grafic III.5- Clasificarea otitelor medii supurate cronice propriu-zise - Cabinetul ORL al Ambulatoriului Spitalului Judeţean Galaţi C. I. Complicaţiile otitelor medii acute (grafic.iii.6): - mastoidită acută exteriorizată 1 caz 0,5 % - mastoidită acută exteriorizată temporozigomatică 1 caz 0,5 % C. II. Complicaţiile otitelor medii supurate cronice (grafic.iii.6): - otomastoidita exteriorizată 2 cazuri - fistulă de canal semicircular extern -2 cazuri - tromboflebita de sinus lateral 1 caz 6

8 - meningita otogenă 2 cazuri - abces cerebral 1 caz 20% 10% 10% 10% 10% 20% 20% mastoidită acută exteriorizată mastoidită acută exteriorizată temporozigomatică otomastoidita exteriorizată fistulă de canal semicircular extern tromboflebita de sinus lateral meningita otogenă abces cerebral Grafic III.6- Complicaţiile otitelor medii acute şi cronice supurate - Cabinetul ORL al Ambulatoriului Spitalului Judetean Galaţi Din totalul de 380 de cazuri remarcăm preponderenţa otitelor medii acute 212 de cazuri 55,8 %. În perioada în clinica I ORL a Spitalului Sf. Spiridon din Iaşi, otopatiile supurate acute şi cronice au reprezentat procente situate între 7 şi 10,cu o medie pe cei 5 ani de studiu de aproximativ 8%, în această categorie fiind cuprinşi bolnavi internaţi de la început pentru a beneficia de o intervenţie chirurgicală (în urma eşecului tratamentului chirurgical), cei expuşi unor posibile complicaţii severe şi care neavând condiţii de tratament ambulatoriu, n-au putut fi rezolvaţi decât în condiţii de spitalizare. (grafic III.7). 7

9 8% 92% otopatii supurate acute şi cronice alte afecţiuni ORL Grafic III.7 - Repartiţia otopatiilor acute şi cronice faţă de celelalte afecţiuni ORL în Clinica ORL Iaşi Totalul bolnavilor operaţi în această perioadă pentru otopatii cronice supurate a fost de 260. În ceea ce priveşte repartiţia pe anii de studiu al intervenţiilor chirurgicale efectuate pentru aceste afecţiuni, reies următoarele (grafic III.8): de intervenţii 19,62 % de intervenţii 18,85 % de intervenţii 20 % de intervenţii 20,38 % de intervenţii 21,15 % % % % % % Grafic III.8 Repartiţia intervenţiilor chirurgicale, pe anii de studiu După cum se observă, numărul intervenţiilor chirurgicale efectuate în cadrul otopatiilor cronice supurate a fost relativ constant, fiind cuprins între 49 minimul (18,85 %) şi 55 maximul (21,15 %). 8

10 III.3. STUDIUL STATISTIC GENERAL Lucrarea de faţă analizează comparativ,retrospectiv, un număr de 380 de cazuri de otopatii acute şi cronice reacutizate care s-au prezentat la cabinetul ORL al Ambulatoriului de Specialitate al Spitalului Judeţean Galaţi pe o perioadă de 5 ani ( ) şi un număr de 260 de cazuri de otite medii supurate cronice cu complicaţiile aferente la nivelul Clinicii I ORL a Spitalului Sf. Spiridon Iaşi, în aceeaşi perioadă, adică Prelucrarea datelor medicale obţinute a fost realizată folosind programul SPSS 13.0 (Statistical Package for Social Sciences) pentru analiza statistică aplicată. Variabilele folosite in cercetare au fost: 1. Vârsta 2. Mediul de provenienţă şi categoriile sociale 3. Sexul subiecţilor 4. Influenţa factorilor de microclimat şi a poluării 5. Factori etiologici 6. Tratamentul aplicat (medicamentos şi chirurgical) În continuare voi prezenta tipurile de teste statistice utilizate. Testele de comparare statistică Pentru un anumit test statistic, valoarea probabilităţii sub care se respinge ipoteza nulă se numeşte prag de semnificaţie şi este ales de cercetător. În cercetarea medicală, pragul de semnificaţie unanim acceptat este de Acceptarea ipotezei nule (p > 0.05) presupune că diferenţa testată este nesemnificativă, iar respingerea (p < 0.05) ei că diferenţa este semnificativă. Testul t - Acest test se utilizează pentru compararea mediilor a două eşantioane independente. Cu alte cuvinte, se doreşte să se aprecieze dacă diferenţa intre mediile obţinute din două eşantioane este semnificativă statistic sau acest lucru se datorează întamplării. Dacă se constată că valoarea calculată a indicelui t este mai mare decât valoarea teoretică din tabele (u0.05=1.96), se poate afirma că diferenţa este semnificativă statistic. De fapt, interpretarea testului se face în funcţie de valoarea 9

11 probabilităţii calculate (p). Daca p < 0.05, atunci cele 2 medii diferă statistic semnificativ. Coeficientul de corelaţie arată masura în care variaţiile unei variabile sunt corelate cu variaţiile altei variabile. Există coeficienţi de corelaţie pentru date de tip cantitativ continuu, normal distribuite: coeficientul de corelaţie Pearson. Interpretarea valorilor coeficientului de corelaţie este următoarea: dacă se apropie de 1 indică faptul că dacă o variabila creşte atunci şi cealaltă creşte şi invers. Dacă se apropie de -1 indică faptul că dacă o variabilă creşte atunci cealaltă scade şi invers. Un coeficient de corelaţie (notat r ) în valoare absolută între: 0-0,3 indică o corelaţie slabă sau nulă; cu cât se vor întâlni valori mai extreme la o variabilă cu atât vom întâlni valori extreme (foarte mici sau foarte mari) şi la cealaltă variabilă 0,3-0,5 indică o corelaţie acceptabilă, normală 0,5-1 indică o corelaţie foarte bună Se aplică corelaţia bivariată Pearson pentru date de tip cantitativ continuu, normal distribuite. Se va citi întâi pragul de semnificaţie p, apoi coeficientul de corelaţie Pearson r şi apoi N - numărul de cazuri. Dacă pragul de semnificaţie este peste putem spune că avem o legatură (corelaţie). În acest caz se va citi şi coeficientul de corelaţie Pearson. Semnul coefientului ne indică pentru r>0 un raport direct proporţional (legatura direct proporţională - se numeşte corelaţie sau legatură pozitivă ) între variabile adică pentru valori care cresc la o variabilă vom întâlni valori mari şi la cealaltă varibilă şi invers pentru valori care sunt mici la o variabila vom intâlni valori mici şi la cealaltă variabilă. Pt r < 0 vom spune că avem un raport invers proporţional (legatura invers proporţională - se numeşte corelaţie sau legatură negativă) între variabile, adică cu cât vom intâlni valori mari la o variabilă cu atât vom întâlni valori mai mici la cealaltă variabilă. După interpretarea semnului coeficientului de corelaţie vom interpreta valoarea corelaţiei,respectiv "r". 10

12 . Pentru r < 0.3 vom spune că avem o corelaţie slabă adică o legatură slabă Pentru 0.3 < r < 0.5 vom spune că avem o legatură normală, în limitele normale. Pentru r > 0.5 vom spune că avem o corelaţie puternică sau o legatură semnificativă între variabilele din studiu. III.3.1. Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă În cadrul studiului pe cei 380 de pacienţi am urmărit repartiţia acestora în grupe de câte 10 ani, cu excepţia vârstei de 0 1 an, urmărită pe o perioadă scurtă de timp, datorită multiplelor probleme pe care le pune un sugar cu această afecţiune, în primul rând modul particular de reactivitate în faţa unei boli ce poate determina în orice moment grave complicaţii sau sechele definitive, prin structura anatomică diferită a osului temporal la această vârstă, poziţia înaltă a antrului mastoidian şi fragilitatea unui organism ce prezintă o otopatie supurată. Pacienţii prezentau vârste cuprinse între 0 şi 78 de ani. Repatiţia celor 380 de cazuri, pe grupe de vârstă, a fost următoarea (grafic III.11): 0 1 an 12 cazuri ( 3,2 %) 2 10 ani 32 cazuri ( 8,4 %) ani 43 cazuri ( 11,3 %) ani 82 cazuri ( 21,6 %) ani 103 cazuri ( 27,1 %) ani 77 cazuri (20,2 %) ani 29 cazuri ( 7,63 %) peste 60 ani 2 cazuri ( 0,53 %) 11

13 20,26% 7,63% 0,53% 3,16% 8,42% 11,32% 21,58% 27,11% 0-1 an 2-10 ani ani ani ani ani ani peste 60 ani Grafic III.11- Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă Cabinet ORL Ambulatoriul de Specialitate- Spitalul Judeţean Galaţi În intervalul 0 1 an se constată o predominanţă netă a otitelor medii acute supurate acute şi a otomastoiditei simple şi exteriorizate. Pacienţii aparţinând grupei 2-10 ani suferă în special de otită medie acută, cu toate formele sale: otita medie congestivă, otita medie purulentă cu fazele pre- şi post-perforativă, otita seroasă, otomastoidita simplă şi exteriorizată, apărând acum şi primele cazuri de otită medie cronică simplă. În intervalul de ani, se constată o creştere a diversităţii afecţiunii, la otita medie acută, preponderentă în decada anterioară, adăugându-se şi otita medie cronică cu toate formele sale : colesteatomoasă, polipoidă, osteitică şi simplă, precum şi prezenţa complicaţiilor reprezentate prin otomastoidită simplă şi exteriorizată. Cea mai mare diversitate de cazuri am întâlnit-o la cea de-a treia decadă de vârstă, adică bolnavi între 21 şi 30 de ani. La aceştia întâlnim toate categoriile de otopatii acute şi cronice precum şi complicaţiile acestora. Decadei a patra de vârstă (31 40 de ani) îi sunt specifice toate formele de otopatii acute şi cronice, crescând numărul otopatiilor cronice în defavoarea celor acute, precum şi complicaţiile acestora. Următoarele două decade de vârstă (41-50 de ani şi de ani) cuprind bolnavi suferind în special de otopatii cronice cu toate formele acestora, precum şi o parte a complicaţiilor acestora. 12

14 Vorbind strict statistic am remarcat prevalenţa celor mai severe cazuri între limitele de vârstă de 20 şi 50 de ani, cazuri care au ridicat probleme deosebite de tratament, impunându-se schimbări în prescrierile de antibiotice. Pentru ultima perioadă de vârstă luată în studiu (peste 60 de ani) se remarcă o reducere importantă a prevalenţei acestor otopatii acute şi cronice. Repartiţia celor 260 de cazuri la nivelul Clinicii I ORL Iaşi pe grupe de vârstă a fost următoarea (grafic III.12): 0 10 ani 35 cazuri ( 13,5%) ani..46 cazuri ( 17,7 %) ani.55 cazuri ( 21,2 %) ani..57 cazuri ( 21,9 %) ani 52 cazuri ( 20 %) ani..12 cazuri ( 4,6%) peste 60 de ani 3 cazuri ( 1,2 %) 20% 4,6% 1,2% 13,5% 17,7% 21,9% 21,2% 0-10 ani ani ani ani ani ani peste 60 ani Grafic III.12 Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă Clinica ORL Iaşi Din această statistică reiese faptul că majoritatea pacienţilor internaţi în clinică( 63,1%) se încadrează în intervalul de vârstă ani: astfel, între 21 şi 30 de ani au fost operate 55 de cazuri ceea ce reprezintă 21,2 % din totalul intervenţiilor,iar pacienţii având vârsta cuprinsă între 31 şi 40 ani au suferit cele mai multe intervenţii. Dacă ne referim la vârsta activă de ani, remarcăm că în această categorie au intrat 176 cazuri, ceea ce înseamnă 67,7 %, deci mai mult de 2/3 din totalul intervenţiilor. Este încă un fapt care atestă implicaţiile 13

15 economice, sociale şi psihologice ale bolii ce constituie şi la ora aceasta o problemă a specialităţii. Frecvenţa afecţiunii a fost destul de ridicată şi în rândul copiilor (35 de cazuri până la vârsta de 10 ani, adică 13,5% din total) cu implicaţii în întârzierea dezvoltării şi integrarea socio-profesională ulterioară a acestora, dar şi cu implicaţii vitale şi funcţionale. Majoritatea acestora a fost reprezentată de copiii ajunşi în clinica ORL, în special din secţiile de Boli Infecţioase sau din secţia de Pediatrie, datorită nerezolvării sau agravării simptomatologiei. Este vorba de copii internaţi pentru sindrom febril prelungit, însoţit sau nu de sindrom diareic sau de deshidratare, deci de o simptomatologie foarte înşelătoare, la care participarea sindromului otic era frustă, acesta devenind evident cu ocazia unei complicaţii. Vârstele peste 50 de ani reprezintă 15 cazuri, adică 5,8 %, ceea ce arată că în general până la această vârstă leziunile supurative otomastoidiene se stabilizează sau bolnavii nu le mai acordă prea multă importanţă, obişnuindu-se cu simptomatologia. Reunind rezultatele statistice obţinute în urma studiului efectuat pe pacienţii din cele două unităţi (Cabinet ORL Galaţi si Clinica ORL Iaşi), putem spune că acestea au evidenţiat o predominantă puternic semnificativă statistic (p<0.001) pentru grupele de vârstă ani, ani şi ani şi nesemnificative statistic (p>0.05) pentru grupele de vârstă sub 20 ani şi peste 50 ani. Coeficientul de corelaţie obţinut (r=0.978) este mai mare decât 0.5, ceea ce indică, in tandem cu pragul de semnificaţie p<0.05, faptul că există o legatură semnificativă în ceea ce priveşte vârsta pacienţilor din loturile studiate şi frecvenţa cazurilor de otită medie supurată. Analiza comparativă a vârstei medii în loturile analizate duce la concluzia că există diferenţe semnificative între lotul de la Cabinetul ORL din Galaţi şi Clinica ORL din Iaşi. Astfel, analizând acelaşi interval de vârstă (21-50 ani) numărul cazurilor de la Cabinetul ORL din Galaţi este semnificativ mai mare (cu 60%) faţă de numărul cazurilor de la Clinica ORL Iaşi. III.3.2. Repartiţia cazurilor în funcţie de mediu şi categorii sociale Din totalul cazurilor luate în studiu, din cadrul Ambulatoriului de Specialitate al Spitalului Judeţean Galaţi (380) am observat o predominanţă relativă (62 %) a bolnavilor proveniţi din mediul rural, faţă de cei din mediul urban (38 %). (grafic III.13) 14

16 mediul urban 38% mediul rural 62% Grafic III.13- Repartiţia cazurilor în funcţie de mediu Amb.Spit.Jud.Galaţi. Din totalul cazurilor luate în studiu din cadrul Clinicii I ORL a Spitalului Sf. Spiridon Iaşi (320) am remarcat o similitudine, menţinându-se predominanţă relativă (54 %), a bolnavilor proveniţi din mediul rural faţă de cei din mediul urban (46 % ). (Grafic III.14.) mediul rural 54% mediul urban 46% Grafic III.14 Repartiţia cazurilor în funcţie de mediu - Clinica ORL Iaşi 15

17 Dacă menţionăm că aceste procente se referă la întreaga perioadă de studii de 5 ani, remarcăm faptul că în primii 2 ani cazuistica provenind din mediul rural era de peste 65 %, pentru ca după 3 ani să existe un oarecare echilibru între mediul urban şi cel rural. (grafic III.15) Responsabilă de această schimbare este degradarea condiţiilor socioeconomice, cu creşterea ratei şomajului şi scăderea nivelului de trai al populaţiei urbane. Aceleaşi cauze au determinat şi o creştere semnificativă a numărului de cazuri severe în ultimii 3 ani, acestea preferând mediile sociale defavorizate. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% mediu urban mediu rural Grafic III.15 Repartiţia cazurilor in funcţie de mediu de-a lungul celor 5 ani de studiu De asemenea costurile ridicate ale unor antibiotice cu eficacitate demonstrată (Zinnat, Augmentin, Amoxiplus,Fortum, Medocef) împiedică de multe ori tratamentul otomastoiditelor, creându-se astfel condiţii pentru apariţia complicaţiilor. Analiza parametrică privind asocierea mediului de provenienţă şi a categoriilor sociale cu subgrupele de pacienţi studiate indică o corelaţie semnificativă (r=0.98, p=0.012) ce constă în ponderea ridicată a pacienţilor din mediul rural în total număr de pacienţi studiaţi în cele două unităţi. III.3.3. Repartiţia cazurilor în funcţie de sex 16

18 Din totalul de 380 de bolnavi luaţi în studiu în perioada în cadrul Ambulatoriului Judeţean Galaţi, 203 au fost femei (53,42%) în timp ce numărul persoanelor de sex masculin a fost de 177 (46,58%). (Grafic III.16) 46,58% 53,42% feminin m asculin Grafic III.16 Repartiţia cazurilor în funcţie de sex Ambulatoriul Spitalului Judeţean Galaţi În ceea ce priveşte studiul în Clinica I O.R.L a Spitalului Sf. Spiridon Iaşi, din totalul de 260 de bolnavi operaţi în perioada anilor , 148 dintre ei îl reprezintă femeile (56,92%) în timp ce numărul persoanelor de sex masculin a fost de 112, adică 43,08%. (grafic III.17) 17

19 43,08% 56,92% fem inin masculin Grafic III.17 - Repartiţia cazurilor în funcţie de sex Clinica ORL Iaşi Analiza statistică a grupelor de pacienţi din cele două unităţi arată că nu există o legatură semnificativă între sexul pacienţilor şi numărul de cazuri de otită medie supurată (r=0.21<0.3, p>0.05). Rezultă deci că sexul nu joacă un rol important în determinarea otopatiilor acute şi cronice, uşoară predominanţă a sexului feminin fiind pusă mai degrabă pe seama importanţei mai mari pe care o acordă femeile sănătăţii lor, comparativ cu bărbaţii. III.3.4. Influenţa factorilor de microclimat şi a poluării asupra otopatiilor acute şi cronice în judeţul Galaţi Aşezat în sud-estul României, teritoriul judeţului Galaţi aparţine în totalitate sectorului de climă continentală(partea sudică şi centrală însumând mai mult de 90% din suprafaţă, se încadrează în ţinutul de climă de câmpie, iar extremitatea nordică reprezentând 10% din teritoriu,în ţimutul cu climă de dealuri). În ambele ţimuturi climatice,verile sunt foarte calde şi uscate,iar iernile geroase,marcate de viscole puternice,dar şi de întreruperi frecvente 18

20 provocate de advecţiile de aer cald şi umed din S şi SV care determină intervale de încalzire şi de topire a stratului de zăpadă.pe fundalul climatic general,luncile Siretului, Prutului şi Dunării introduc în valorile şi regimul principalelor elemente meteorologice modificări care conduc la crearea unui topoclimat specific de luncă,mai umed şi mai răcoros vara şi mai umed şi mai mai puţin rece iarna. Circulaţia generală a atmosferei are ca trăsături generale frecvenţa relativ mare a advecţiilor lente de aer temperat-oceanic din V şi NV (mai ales în semestrul cald),frecvenţa de asemenea mare a advecţiilor de aer temperatcontinental din NE şi E (mai ales în anotimpul rece),precum şi advecţiile mai puţin frecvente de aer arctic din N şi aer tropical maritim din SV şi S. Prin poziţia sa la exteriorul arcului carpatic,judeţul Galaţi ocupă zona de întrepătrundere a marginilor provinciilor fizico-geografica est-europeană,sudeuropeană şi în parte central-europeană,ceea ce se reflectă fidel atât în condiţiile climaterice în învelişul vegetal şi în soluri,cât şi în structura geologică a reliefului.acestea din urmă oferă o privelişte cu înălţimi medii, cuprinse între 310 m în nord şi 5-10 m la sud. Datorită existenţei unor importante surse industriale de poluare, praful şi noxele din oraşul Galaţi ajung la peste 200 de tone de particule pe km pătrat. Totodată, spaţiile verzi sunt de doar 2,67 mp pe cap de locuitor,adică de 20 de ori mai puţin decât norma OMS. Am descris principalele date de microclimat ale judeţului Galaţi, tocmai pentru a sublinia rolul factorilor de mediu în declanşarea şi întreţinerea factorului infecţios responsabil de procesul supurativ otic. De altfel, rolul acestor factori adjuvanţi se constată şi din faptul că în cursul lunilor defavorabile din punct de vedere climatic (iarna - primăvara) procentul otopatiilor acute şi cronice creşte de la 9 % la aproximativ 25 % din totalul afecţiunilor ORL. (Grafic III.18). 25% 75% afecţiuni ORL otopatii acute şi cronice 19

21 Grafic III.18 - Repartiţia cazurilor în funcţie de factorii climatici - Cabinet ORL - Amb. Spit. Jud.Galaţi Analizând din punct de vedere statistic influenţa factorilor de microclimat şi a poluarii în creşterea numărului cazurilor de otită medie supurată se constată o legatură semnificativă (p<0.05 şi r>0.3). Această legatură evidenţiază de asemenea influenţa acestor factori, fiind mult mai importantă în judeţul Galaţi faţă de judeţul Iaşi. III.3.5. Repartiţia cazurilor în funcţie de factorii etiologici Infecţia microbiană reprezintă factorul major în determinismul otopatiilor acute şi cronice reîncălzite, adică 82 %. La mare distanţă de acest factor major se află factorii mecanici reprezentaţi prin hipertrofia cornetelor (în special a cozilor de cornete), deviaţiile de sept nazal, polipoza nazo-sinusală, tumorile benigne sau maligne ale foselor nazale sau rinofaringelui, palatoschizisul, în proporţie de 7 %. Urmează factorii mecanici şi inflamatori reprezentaţi de hipertrofia amigdalelor palatine şi vegetaţiile adenoide 5 %. Destul de aproape se situează factorii infecţioşi inflamatori reprezentaţi de rinofaringitele acute, mai rar cronice, rinosinuzite acute sau cronice prin favorizarea instalării obstrucţiei tubare de tip inflamator funcţional 4 %. Ultimii factori încriminaţi sunt cei traumatici, reprezentaţi prin intervenţii operatorii în regiunea peritubară (adenoidectomii, rezecţia, de cozi de cornete, tamponamentul anterior şi cel posterior al foselor nazale, cateterismul trompei Eustache), perforaţiile timpanice de orice etiologie 1,8 %. (grafic III.19) 20

22 2% 4% 5% 7% 82% Factori microbieni Factori mecanici Factori mecanici şi inflamatori Factori infecţioşi inflamatori Factori traumatici Grafic III.19 Repartiţia cazurilor în funcţie de factorii etiologici -Cabinet ORL - Amb. Spit. Jud.Galaţi Din analiza statistică şi comparativă a cazurilor în fucţie de factorii etiologici rezultă faptul că influenţa factorilor microbieni este puternic semnificativă (p<0.001, r>0.3) faţă de celelalte categorii de factori, între cele două unităţi luate în studiu neexistând diferenţe semnificative. III.3.6. Repartiţia cazurilor în funcţie de tratament Mijloacele medicale cele mai des folosite în tratamentul otopatiilor cronice supurate au fost antibioticele prescrise întotdeauna, când a fost posibil, după antibiogramă, considerând că nu trebuie invocată de la început o eventuală scuză a eşecului, pentru a trece direct la tratamentul chirurgical. Tratamentul de principiu aplicat, a fost antibioterapia cu spectru larg, până la sosirea antibiogramei. În general, tratamentul a fost început cu Cefalosporine, dacă s-a presupus prezenţa unui stafilococ şi ciprofloxacină de obicei în suspiciunea de germeni Gram negativ. Din totalul de 380 de bolnavi luaţi în studiu în perioada în cadrul Ambulatoriului Judeţean Galaţi, s-a putut efectua urmărirea clinică pe un număr de 213 pacienţi, constatându-se că în 160 de cazuri (75%) urechile se menţineau uscate la un an de zile. 21

23 Din analiza statistică a cazurilor în funcţie de tratament putem concluziona că tratamentul medicamentos are o legătura puternic semnificativă (p<0.001, r>0.3), un procent de 75% din lotul studiat răspunzând pozitiv. În ceea ce priveşte tratamentul chirurgical, studiul s-a efectuat în cadrul Clinicii ORL din Iasi. În perioada totalul pacienţilor operaţi în Clinica ORL I a Spitalului Sf. Spiridon Iaşi pentru otopatii cronice supurate incluzând şi complicaţiile - a fost de 260. Din totalul intervenţiilor, 173 au fost intervenţii antroadito-aticotomii totale transcorticale iar restul de 87 au fost intervenţii chirurgicale parţiale. Din totalul intervenţiilor chirurgicale (260), 237 de cazuri au avut evoluţie postoperatorie favorabilă şi numai 23 de cazuri au avut o evoluţie care a necesitat reintervenţia chirurgicală în vederea vindecării. Ca atare, analiza statistică relevă o influenţă semnificativă a tratamentului chirurgical în vindecarea cazurilor din lotul studiat (p<0.001, r>0.3). III.4. DINAMICA SPECTRULUI MICROBIAN ÎN SUPURAŢIILE OTOMASTOIDIENE CRONICE ÎN PERIOADA III.4.1. Agenţii microbieni care au determinat cele mai frecvente supuraţii otomastoidiene în studiul nostru Pe primele locuri, în cazul supuraţiei cronice, s-au găsit germenii: Staphilococcus aureus 30,5%, Proteus 26 %, urmat îndeaproape de piocianic 23% şi E coli 12 % (tabele III.6, III.7). Rezultate monomicrobiene au fost găsite într-un procent de 78 %, în timp ce asocieri plurimicrobiene într-o proporţie de 22% (Grafic III.25). Germen Nr.cazuri % Stafilococ auriu 48 30,5 Proteus P.aeruginosa E. coli Diverse (Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Anaerobi, etc) 13 8 T o t a l Tabel III.6. Otita medie supurată cronică germeni implicaţi 22

24 Asocieri microbiene Nr.cazuri % Stafilococ auriu + proteus Stafilococ auriu + E. coli 8 5 Proteus + Piocianic 6 4 Stafilococ auriu + M. tuberculosis 2 1 T o t a l Tabel III.7. Asocieri microbiene - otita medie supurata cronică 22.0% 78.0% rezultate monomicrobiene rezultate plurimicrobiene Grafic III.25- Repartiţia cazurilor în funcţie de germeni în otita medie supurată cronică În urma rezultatelor obţinute prin interpretarea datelor de laborator, se observă că majoritatea supuraţiilor otice sunt monomicrobiene aproximativ 94,5 %, în ordinea frecvenţei, cei mai întîlniţi, fiind Staphylococcus aureus, Proteus spp. şi piocianic. Proteus şi piocianic au fost identificaţi într-un procent mai mic în cazul supuraţiei acute la nivelul urechii medii, aceştia ajungând la acest nivel prin perforaţia timpanală via conductul auditiv extern. III.5. TRATAMENTUL MEDICAL AL OTOPATIILOR CRONICE SUPURATE Din totalul de 380 de cazuri de otopatii acute şi cronice, prezentate la cabinetul ORL al Ambulatoriului Judeţean Galaţi, în perioada , 158 de cazuri au fost reprezentate de otopatii cronice necomplicate (41,5 %) cu creşteri semnificative în lunile de iarnă. Pe analiza celor 158 cazuri prezentate şi urmărite la nivelul cabinetului de consultaţii, am constatat că de cele mai multe ori (72 %) 23

25 bolnavul se prezintă la specialist pentru un sindrom otoreic uni sau bilateral, declarând că acesta este semnul principal care-l deranjează. Tratamentul medicamentos a depins în primul rând de forma clinică a otopatiei cronice supurate, deoarece se ştie, el doar se asociază în cazul formelor clinice polipoide sau colesteatomatoase, în timp ce în formă tubară el este de elecţie. Pe baza examenelor clinice şi radiologice (radiografii simple şi tomografii) am clasificat cele 158 de cazuri în următoarele categorii clinice: Otitele medii cronice au fost clasificate în (grafic III.27): - colesteatomatoase - 48 cazuri 30,38 % - polipoide - 21 cazuri 13,29 % - osteitice - 18 cazuri 11,39 % - otite cronice simple -71 cazuri 44,94 % 44,94% 30,38% OMC colesteatomatoasa OMC polipoida OMC osteitica 11,39% 13,29% OMC simpla Grafic III.27: Categorii clinice de otite medii supurate cronice Mijloacele medicale cele mai des folosite în tratamentul otopatiilor cronice supurate au fost antibioticele prescrise întotdeauna, când a fost posibil, după antibiogramă, considerând că nu trebuie invocată de la început o eventuală scuză a eşecului, pentru a trece direct la tratamentul chirurgical. Tratamentul de principiu aplicat, a fost antibioterapia cu spectru larg, până la sosirea antibiogramei. În general, tratamentul a fost început cu Cefalosporine, dacă s-a presupus prezenţa unui stafilococ şi ciprofloxacină de obicei în suspiciunea de germeni Gram negativ. Tratamentul antibiotic general a fost aplicat atunci când bolnavul prezenta febră şi alterarea stării generale şi a fost corectat întotdeauna atunci când a fost cazul, având o durată totală cuprinsă între 5 şi 14 zile. 24

26 Discreditată, uneori, din cauza supoziţiei de a favoriza tulpini rezistente şi a imposibilităţii de a obţine concentraţii destul de mari la nivelul stratului sub epitelial al muco-periostului, antibioterapia locală sub formă de soluţii izotone sau suspensii este totuşi larg folosită. De aceea, după prealabila lor încălzire la temperatura corpului, am încercat răspândirea lor, prin presiuni alternative pe tragus, în întreaga cavitate timpanică. Durata tratamentului local medicamentos a fost în general între 1-3 săptămâni, în funcţie de modificarea aspectului cantităţii secreţiilor purulente otice. Astfel,în cadrul unui stagiu de 1 an efectuat între noiembrie 2008-noiembrie 2009 la clinica ORL a spitalului Lariboisiere,Paris,am realizat un studiu prospectiv,randomizat,comparativ pe un număr de 92 pacienţi cu otită medie supurată cronică simplă, obiectivul acestui studiu fiind compararea eficacităţii aplicării unei soluţii de ofloxacină (Oflocet auriculaire 1,5 mg/0,5 ml recipiente unidoză de 0,5 ml) cu combinaţia polimixin B/ neomicină/dexamethasone (Polydexa) cu următoarea compoziţie: Polimixin B sulfat UI/ml, Neomicin sulfat 10 mg, Dexamethasone Sodium Metasulfobenzoat 1mg. Pacienţii au fost examinaţi de 3 ori : în ziua luării în evidenţă, la 5 zile după terminarea tratamentului (vizita 2) şi la 1 lună de la terminarea tratamentului (vizita 3). Cu ocazia primei vizite am prelevat secreţie otică de la toţi pacienţii, pe care am trimis-o pentru efectuarea examenului bacteriologic. Pacienţii au fost instruiţi cu privire la aplicarea tratamentului Oflocet 1 doză de două ori pe zi, respectiv Polydexa, în doză de 5 picături de două ori pe zi. Durata tratamentului a fost de 10 zile în ambele cazuri. La cea de-a doua vizită, eficacitatea tratamentului a fost evaluată în funcţie de prezenţa sau absenţa otoreei. În cazul prezenţei otoreei, prelevarea secreţiei otice şi examenul bacteriologic au fost repetate. Numai pacienţii care nu prezentau otoree la cea de-a doua vizită au fost chemaţi pentru evaluarea eficacităţii tratamentului la 1 lună de la terminarea sa. Lotul de 98 pacienţi a fost împărţit în două : - 49 pacienţi au fost trataţi local cu Oflocet ; - 49 pacienţi au fost trataţi local cu Polydexa. Examenul bacteriologic al secreţiei otice efectuat cu ocazia primei vizite a arătat următorii agenţi patogeni: (tabel III.10) Grupul Agenţi patogeni Oflocet Polydexa S. aureus 16 (32,5%) 14 (28,5%) P. aeruginosa 12 (24,5%) 12 (24,5%) 25

27 Staph. epidermidis 10 (19,5%) 11 (21,5%) Alţii 11 (22,5%) 12 (24,5%) Tabel III.10 : Germenii patogeni identificaţi cu ocazia primei vizite În cursul celei de-a doua vizite, absenţa otoreei a fost semnalată în 40 cazuri în grupul Oflocet (81,6 %), în timp ce în grupul Polydexa, absenţa otoreei a fost observată la 38 pacienţi (77,5 %). (grafic III.28) Polydexa 77,5% 22,5% Oflocet 81,6% 18,4% absenţa otoreei otoree prezentă Grafic III.28 : Evaluarea eficienţei tratamentului local cu Oflocet şi Polydexa la 5 zile de la terminarea tratamentului Examenul bacteriologic din secreţia otică efectuat la cei 6 pacienţi din primul grup,respectiv la cei 8 din cel de-al doilea grup a arătat următorii agenţi patogeni : (tabel III.11) Grupul Agenţi patogeni Oflocet Polydexa P. aeruginosa 2 3 S. aureus 2 2 Proteus 1 2 Corynebacterium 1 1 Tabel III.11 : Germenii patogeni identificaţi cu ocazia celei de-a doua vizite 26

28 În cursul celei de-a treia vizite, 39 pacienţi(79,6%) din grupul Oflocet şi 36 pacienţi (73,5%) din grupul Polydexa nu au mai prezentat otoree, fiind consideraţi vindecaţi din punct de vedere clinic (grafic III.29). Polydexa 73,5% 26,5% Oflocet 79,6% 20,4% absenţa otoreei otoree prezentă Grafic III.29 : Evaluarea eficienţei tratamentului local cu Oflocet şi Polydexa la 1 lună de la terminarea tratamentului În concluzie, ambele tratamente locale au dat rezultate favorabile,evaluate prin absenţa otoreei la 1 lună de la terminarea tratamentului, putând afirma,datorită numărului limitat de subiecţi din loturile noastre, că soluţia locală de ofloxacină este cel puţin la fel de eficientă ca soluţia de polimixină B/ neomicină/ dexamethasone în prevenirea recurenţei episoadelor otoreice de otită medie supurată cronică simplă. Totodată, eficacitatea soluţiilor folosite în acest studiu este comparabilă cu cea relatată în literatura de specialitate recentă. (tabel III.12) Autor : Legent Nr. cazuri: n = 76 Miro N = 232 Tong n = 52 clinic bacteriologic Clinic Bacteriol. clinic bacteriol. Ciprofloxacina 57 % 70 % 91 % 89 % Ofloxacina 89 % 81 % Neomicină+polimixină + hidrocortizon 87 % 87 % 79 % 75 % Tabel III.12 : Eficacitatea clinică şi bacteriologică a diferitelor molecule în otita medie cronică supurată 27

29 Al doilea studiu clinic pe care l-am realizat este un studiu prospectiv efectuat pe un grup de 75 pacienţi diagnosticaţi cu otită medie supurată cronică,în perioada mai 2007-mai 2008,internaţi în clinica ORL a Spitalului Clinic de Urgenţă Sf. Apostol Andrei,Galaţi, urmărind eficacitatea soluţiei de ciprofloxacină utilizată local. Au fost incluşi în studiu doar pacientii care au întrerupt orice formă de tratament antibiotic cu cel puţin 7 zile înainte. Din cei 75 pacienţi diagnosticaţi cu otită medie supurată cronică, 60 pacienţi sunt cazuri cu otita medie supurata cronică necolesteatomatoasă, 15 cazuri cu cavitate de evidare timpanomastoidiană suprainfectată. Am împărţit lotul de 75 pacienţi în 3 grupuri astfel: -primul grup a fost constituit din 25 pacienţi(20 pacienţi cu otită medie supurată cronică necolesteatomatoasă+ 5 pacienţi cu cavitate de evidare timpanomastoidiană suprainfectată) la care am administrat soluţie auriculară 0,5% Ciprofloxacină de 3 ori pe zi,timp de 7 zile; -al doilea grup a fost constituit din 25 pacienţi(20 pacienţi cu otită medie supurată cronică necolesteatomatoasă+ 5 pacienţi cu cavitate de evidare timpanomastoidiană suprainfectată) la care am administrat ciprofloxacină oral 500 mg la 12 ore pe zi,timp de 7 zile; -al treilea grup format din 25 pacienti(20 pacienţi cu otită medie supurată cronică necolesteatomatoasă+ 5 pacienţi cu cavitate de evidare timpanomastoidiană suprainfectată),la care se administrează picături otice convenţionale cu cloramfenicol de 3 ori pe zi,timp de 7 zile. Pentru fiecare caz în parte s-a aplicat urmatorul protocol: -anamneza; -examen otoscopic; -examen microbiologic din secreţia auriculară. Cele mai frecvente bacterii izolate au fost: 1. Pseudomonas aeruginosa 56 %( 42 cazuri) 2. Stafilococul auriu 24 % ( 18 cazuri) 3. Proteus 9,33%( 7 cazuri) Sensibilitatea la ciprofloxacină a fost de 81% din totalul cazurilor. Rezistenţa microbiană a fost următoarea: - Pseudomonas aeruginosa 4,8% - Stafilococul auriu 3,6% - Corynebacterium 2,2% În concluzie, sensibilitatea principalilor germeni întâlniţi în otita medie cronică supurată poate fi comparată cu datele din literatura de specialitate. (Tabel III.13 ) 28

30 S. aureus P. aeruginosa Proteus Gentamicina 91 % 96 % Polimixina 1,7 % 95 % Ofloxacina % % 100 % Ciprofloxacina 99 % % Tabel III.13: Sensibilitatea bacteriilor întâlnite în otita medie cronică supurată la antibioticele folosite local Acţiunea tratamentului medical a fost completată în cazul otopatiilor cronice supurate polipoide, de gesturi chirurgicale care vizau îndepărtarea polipilor. Din cele expuse rezultă că tratamentul medical bine condus şi adaptat, poate rezolva un număr mare de cazuri. III.6. METODE MODERNE DE TRATAMENT CHIRURGICAL ÎN OTITELE MEDII SUPURATE CRONICE NECOMPLICATE În acest capitol doresc să evidenţiez metodele aplicate în tratamentul chirurgical al pacienţilor operaţi în Clinica ORL I a Spitalului Sf. Spiridon Iaşi pe o perioadă de 5 ani ( ), detaliind în cea de-a doua parte metodele timpanoplastice de reabilitare auditivă, precum şi gestionarea endoscopică a leziunilor colesteatomatoase realizate în perioada ianuarie 2003-decembrie 2007 la spitalul Lariboisière,Paris,Franţa. III.6.1. METODELE CLASICE ŞI MODERNE DE TRATAMENT CHIRURGICAL ÎN OTOPATIILE SUPURATE CRONICE În perioada totalul pacienţilor operaţi în Clinica ORL I a Spitalului Sf. Spiridon Iaşi pentru otopatii cronice supurate incluzând şi complicaţiile - a fost de 260. Repartiţia celor 260 intervenţii chirurgicale pentru otomastoidita cronică supurată a fost următoarea: (grafic III.30) - antrocelulotomie 18 intervenţii(7%); - antro-adito-aticotomie cu păstrarea cadrului timpanal 13 intervenţii (5%) din care: - procedeul Heath 9 intervenţii - procedeul Bondy 4 intervenţii 29

31 - antro-adito-aticotomia cu rezecţia parţială a cadrului timpanal 15 intervenţii (6%) din care: - procedeul Sourdille 10 intervenţii - procedeul Ramadier 5 intervenţii - antro-adito-aticotomii totale transcorticale 173 intervenţii (66%) din care: - procedeul Schwartze 118 intervenţii - procedeul Wolf 55 intervenţii - evidări timpano-mastoidiene combinate 18 intervenţii (7%); - reintervenţii 23 cazuri (9%). 7% 9% 7% 5% 6% antrocelulotomie 66% antro-adito-aticotomie cu păstrarea cadrului timpanal antro-adito-aticotomia cu rezecţia parţială a cadrului timpanal antro-adito-aticotomii totale transcorticale evidări timpano-mastoidiene combinate reintervenţii Grafic III.30. Procedeele chirurgicale pentru otomastoidita cronică supurată efectuate în Clinica ORL I a Spitalului Sf. Spiridon Iaşi în perioada ( 260 cazuri) Antrocelulotomia practicată de 18 ori a fost indicată în cazul predominenţei leziunilor polipoide şi colesteatomatoase la nivelul antrului şi celulelor periantrale. După îndepărtarea leziunilor antrale, s-a trecut la îndepărtarea focarelor osteitice intersinuso-faciale pre şi retrosinusale şi intersinuso-meningeale (celulele Trautmann). În toate cazurile lanţul osicular a fost integru. (grafic III.31, III.32, III.33, tabel III.14) 30

32 db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.31: Audiograma medie preoperatorie la pacienţii cu antrocelulotomie db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.32: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienţii cu antrocelulotomie -10 hertz db CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.33: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienţii cu antrocelulotomie 31

33 Procedeu utilizat Nr. cazuri pierdere auditivă iniţială medie câştig auditiv mediu după 6 luni câştig auditiv mediu după 1 an Antrocelulotomie 18 21,1 db 7,5 db 5,6 db Tabel III.14: Rezultatele funcţionale ale antrocelulotomiilor Un alt procedeu transcortical cu păstrarea cadrului timpanal, îl reprezintă antroadito-aticotomiile cu variantele acestora: a. procedeul Heath, antro-adito-aticotomie cu aticotomie parţială posterioară, a fost efectuat de 9 ori, atunci când leziunile polipoide, colesteatomatoase sau osteitice se situau cu precădere la nivelul regiunii antro-aditale, iar lanţul osicular era integru; (grafic III.34, III.35, III.36, tabel III.15) hertz CO maxim CO db CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.34: Audiograma medie preoperatorie la pacienţii cu antro-aditoaticotomie cu păstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Heath hertz CO maxim CO db CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.35: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienţii cu antro-aditoaticotomie cu păstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Heath 32

34 db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.36: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienţii cu antro-aditoaticotomie cu păstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Heath Procedeu utilizat Antro-adito-aticotomie cu păstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Heath Nr. cazuri pierdere auditivă iniţială medie câştig auditiv mediu după 6 luni câştig auditiv mediu după 1 an 9 23,5 db 8,1 db 7,0 db Tabel III.15: Rezultatele funcţionale ale antro-adito-aticotomiilor (Heath) b. procedeul Bondy, reprezintă extinderea anterioară a procedeului Heath şi a fost efectuat de 4 ori. (grafic III.37, III.38, III.39, tabel III.16) -10 hertz db CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.37: Audiograma medie preoperatorie la pacienţii cu antro-aditoaticotomie cu păstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Bondy 33

35 db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.38: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienţii cu antro-aditoaticotomie cu păstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Bondy -10 hertz db CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.39: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienţii cu antro-aditoaticotomie cu păstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Bondy Procedeu utilizat Antro-adito-aticotomie cu păstrarea cadrului timpanal, prin procedeul Bondy Nr. cazuri pierdere auditivă iniţială medie câştig auditiv mediu după 6 luni câştig auditiv mediu după 1 an 4 26,2 db 10,8 db 8,0 db Tabel III.16: Rezultatele funcţionale ale antro-adito-aticotomiilor (Bondy) 34

36 Prin aticotomia totală care se efectuează în acest caz se poate evalua mai bine starea nicovalei şi a capului ciocanului, în general cele mai atinse de procesele patologice. Antro-adito-aticotomiile cu rezecţia parţială a cadrului timpanal, în care cadrul timpanal a fost rezecat în porţiunea sa postero-superioară, s-a practicat în 15 cazuri, după cum urmează: c. procedeul Sourdille 10 cazuri, în care s-a conservat lanţul osicular; (grafic III.40, III.41, III.42, tabel III.17) db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.40: Audiograma medie preoperatorie la pacienţii cu antro-aditoaticotomia cu rezecţia parţială a cadrului timpanal, prin procedeul Sourdille db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.41: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienţii cu antro-aditoaticotomia cu rezecţia parţială a cadrului timpanal, prin procedeul Sourdille 35

37 hertz db CO maxim CO CO minim CA maxim 50 CA 70 CA minim Grafic III.42: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienţii cu antro-aditoaticotomia cu rezecţia parţială a cadrului timpanal, prin procedeul Sourdille Procedeu utilizat Antro-adito-aticotomia cu rezecţia parţială a cadrului timpanal, prin procedeul Sourdille Nr. cazuri pierdere auditivă iniţială medie câştig auditiv mediu după 6 luni câştig auditiv mediu după 1 an 10 31,2 db 7,2 db 6,9 db Tabel III.17: Rezultatele funcţionale ale antro-adito-aticotomiilor (Sourdille) d. procedeul Ramadier 5 cazuri în care explorarea aticii a arătat prezenţa leziunilor osiculare, care au necesitat ablaţia capului ciocanului şi nicovalei. După îndepărtarea oscioarelor, atica a fost curăţată de toate debriurile patologice. (grafic III.43, III.44, III.45, tabel III.18) db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.43: Audiograma medie preoperatorie la pacienţii cu antro-aditoaticotomia cu rezecţia parţială a cadrului timpanal, prin procedeul Ramadier 36

38 db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.44: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienţii cu antro-aditoaticotomia cu rezecţia parţială a cadrului timpanal, prin procedeul Ramadier db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.45: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienţii cu antro-aditoaticotomia cu rezecţia parţială a cadrului timpanal, prin procedeul Ramadier Procedeu utilizat Antro-adito-aticotomia cu rezecţia parţială a cadrului timpanal, prin procedeul Ramadier Nr. cazuri 37 pierdere auditivă iniţială medie câştig auditiv mediu după 6 luni câştig auditiv mediu după 1 an 5 33,4 db 8,8 db 6,0 db Tabel III.18: Rezultatele funcţionale ale antro-adito-aticotomiilor (Ramadier) Deşi Remadier şi Eyries au rezecat tot peretele posterior al conductului, pentru a realiza plastia, în intervenţiile realizate în clinică nu s-a îndepărtat decât porţiunea sa postero-superioară. Antro-adito-aticotomiile totale transcorticale (evidările timpano-mastoidiene) au fost intervenţiile cele mai utilizate în aceşti 5 ani.

39 Din totalul de 260 de cazuri, ele s-au practicat de 173 de ori, ceea ce reprezintă 66,5 %. db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.46: Audiograma medie preoperatorie la pacienţii cu antro-aditoaticotomii totale transcorticale, prin procedeul Schwartze db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.47: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienţii cu antro-aditoaticotomii totale transcorticale, prin procedeul Schwartze db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.48: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienţii cu antro-aditoaticotomii totale transcorticale, prin procedeul Schwartze 38

40 Procedeu utilizat Antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin procedeul Schwartze Nr. cazuri pierdere auditivă iniţială medie câştig auditiv mediu după 6 luni câştig auditiv mediu după 1 an ,1 db 6,2 db 5,1 db Tabel III.19: Rezultatele funcţionale ale antro-adito-aticotomiilor totale (Schwartze) e. procedeul Wolf utilizat de 55 de ori, reprezintă în cadrul evidărilor timpano-mastoidiene un procent de utilizare de 32 %. El este cel mai utilizat procedeu în cadrul intervenţiilor retroauriculare, mai ales când lucrăm pe o mastoidă sclero-eburnată. Raţiunea este aceea că aditusul(care se descoperă primul în acest procedeu) are o poziţie constantă anatomic spre deosebire de antru. Tot procedeul Wolf se utilizează în cadrul fistulei Gellé, când o cere chiar leziunea.prin atacul corticalei centrat pe spina lui Henle se descoperă aditusul, urmat de atică şi în sfârşit de antrumul mastoidian. (grafic III.49, III.50, III.51, tabel III.20) db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.49: Audiograma medie preoperatorie la pacienţii cu antro-aditoaticotomii totale transcorticale, prin procedeul Wolf 39

41 db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.50: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienţii cu antro-aditoaticotomii totale transcorticale, prin procedeul Wolf db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.51: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienţii cu antro-aditoaticotomii totale transcorticale, prin procedeul Wolf Procedeu utilizat Antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin procedeul Wolf Nr. cazuri pierdere auditivă iniţială medie câştig auditiv mediu după 6 luni câştig auditiv mediu după 1 an 55 46,4 db 6,6 db 4,8 db Tabel III.20: Rezultatele funcţionale ale antro-adito-aticotomiilor totale (Wolf) Alte procedee transcorticale utilizate în cadrul evidărilor timpanomastoidiene şi anume procedeul Hautant, procedeul Stacke (adito-atico 40

42 antrotomia) nu s-au utilizat, după cum nici procedeele Lempert şi Ataman nu au fost folosite. La sfârşitul intervenţiei s-a practicat întotdeauna plastia conductului auditiv extern, în scopul împiedicării stenozei ulterioare a acestuia şi pentru a asigura o bună ventilaţie cavităţii operatorii, ea putând fi, de asemenea, mai bine îngrijită. Acestea au fost evidările timpano-mastoidiene simple. În afara lor s-au practicat evidări timpano-mastoidiene combinate în număr de 18 - în cazul otopatiilor cronice supurate însoţite de complicaţii. Numărul intervenţiilor chirurgicale a fost completat cu 23 de reintervenţii, ceea ce reprezintă 9 % din totalul intervenţiilor practicate. (grafic III.52, III.53, III.54, tabel III.21) db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.52: Audiograma medie preoperatorie la pacienţii cu reintervenţii db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.53: Audiograma medie la 6 luni postoperator la pacienţii cu reintervenţii 41

43 db hertz CO maxim CO CO minim CA maxim CA CA minim Grafic III.54: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienţii cu reintervenţii Procedeu utilizat Nr. cazuri pierdere auditivă iniţială medie câştig auditiv mediu după 6 luni câştig auditiv mediu după 1 an Reintervenţii 23 50,1 db 5,5 db 4,2 db Tabel III.21: Rezultatele funcţionale ale reintervenţiilor chirurgicale În cele 260 de cazuri s-au întâlnit în cursul intervenţiilor chirurgicale un polimorfism lezional, şi anume: (grafic III.55) - leziuni colesteatomatoase preponderente - 56 cazuri 21,5 %; - leziuni colesteatomatoase însoţite de leziuni polipoide - 14 cazuri 5,4 %; - leziuni colesteatomatoase şi leziuni osteitice - 49 cazuri 18,8 %; - leziuni colesteatomatoase însoţite de leziuni osteitice şi leziuni polipoide - 45 cazuri 17,3%; - leziuni polipoide şi leziuni osteitice - 24 cazuri 9,2 %; - leziuni polipoide unice - 31 cazuri 12 %; - leziuni osteitice unice - 41 cazuri 15,8 %. 42

44 15.8% 21.5% 11.9% 5.4% 9.2% 18.8% leziuni colesteatomatoase 17.3% preponderente leziuni colesteatomatoase însoţite de leziuni polipoide leziuni colesteatomatoase şi leziuni osteitice leziuni colesteatomatoase însoţite de leziuni osteitice şi leziuni polipoide leziuni polipoide şi leziuni osteitice leziuni polipoide unice leziuni osteitice unice Grafic III.55. Leziunile întâlnite în lotul de pacienţi studiat Dacă ne referim numai la leziunile colesteatomatoase acompaniate sau nu de leziuni polipoide şi osteitice, observăm că numărul intervenţiilor chirurgicale pentru acest tip de leziuni, a fost de 164, ceea ce reprezintă 63 % din totalul intervenţiilor.acest lucru ne arată, încă o dată, că tratamentul colesteatoamelor auriculare rămâne cel chirurgical şi că această afecţiune este des întâlnită în cadrul formelor clinice a otopatiilor cronice supurate. Pe un total de 164 de cazuri cercetate, am urmărit situaţia colesteatoamelor auriculare descoperite intraoperator. Situaţia acestora a fost următoarea (grafic III.56): - atică + antru + cavitate timpanică - 58 ( 35,4 %); - atică + cavitate timpanică - 41 ( 25 %); - atică + antru - 22 ( 13,4 %); - atică - 23 ( 14 %); - cavitate timpanică - 12 ( 7,3 %); - cavitate de evidare - 8 ( 4,9 %). 43

45 14,0% 7,3% 4,9% 35,4% 13,4% 25,0% atică + antru + cavitate timpanică atică + antru cavitate timpanică atică + cavitate timpanică atică cavitate de evidare Grafic III.56: Localizarea leziunilor colesteatomatoase descoperite intraoperator Din aceste date rezultă că locul de elecţie al colesteatoamelor, datorită unor condiţii anatomice speciale, este atica, ele fiind întâlnite izolat la acest nivel sau extins în cavităţile urechii medii într-un număr de 144 de cazuri, din cele 164 luate în consideraţie, ceea ce înseamnă 87,8 %. Este încă o dovadă a faptului că indiferent de punctul de plecare, atica reprezintă o zonă anatomică de trecere obligatorie pentru majoritatea colesteatoamelor, în special pentru cele cu punct de plecare membrana Schrapnell (Charachon) [5]. La nivelul aticii colesteatoamele se comportă diferit în funcţie de evoluţia lor: unele invadează atica externă, erodând apoi zidul extern al acesteia, altele invadează atica internă, evoluând apoi în orice sens. Cavitatea timpanică reprezintă, de asemenea, o regiune implicată în localizarea colesteatomului. În această situaţie este de remarcat că disecţia formaţiunii este mai dificilă, prin aderenţa sa la pereţii recesusurilor cavităţii şi la osişoare, pe care le distruge cu uşurinţă. În câteva cazuri s-a constatat invadarea de către colesteatoamele cavităţii timpanice a trompei lui Eustache, cazuri în care prelungirea tubară a fost în general bine delimitată de formaţiunile anatomice din jur şi uşor de disecat. De cele mai multe ori, atunci când e vorba de o mastoidă eburnată, extensia colesteatomului a fost limitată de osul dur înconjurător, în timp ce în mastoidele care şi-au păstrat chiar parţial celularitatea, deci pneumatizarea, extensia s-a făcut mai rapid atingând meningele şi sinusul lateral uneori. Pe cele 164 de cazuri am urmărit locul perforaţiei timpanice în otitele colesteatomatoase, constatând că în 61 de cazuri ( 37 %) perforaţia se află situată la nivelul membranei Schrapnell, fiind adesea de mici dimensiuni, dar ascunzând distrucţii aticale mari. 44

46 Perforaţiile marginale, interesând atât membrana timpanică, dar şi cadrul osos de inserţie al acesteia au fost observate în 43 de cazuri, adică 26 %. În 16 cazuri, perforaţia a interesat atât membrana Schrapnell cât şi zidul atical ( mur de la logette ) ( 10 %), lăsând să se observe lamelele sidefii ale colesteatomului. Perforaţia timpanică subtotală sau chiar totală a fost întâlnită în 27 de cazuri (16,5%), cu distrucţia importantă a lanţului osicular. Doar în 17 cazuri (10,4% ) perforaţia membranei timpanice era centrală,atingând în 5 cazuri mânerul ciocanului şi punând probleme deosebite de diagnostic datorită confuziei cu otita medie cronică supurată simplă. Din aceste observaţii se remarcă frecvenţa localizării perforaţiei timpanice în cazul colesteatoamelor la nivelul membranei Schrapnell (în 92 de cazuri) ceea ce înseamnă 56 %, concordând cu localizarea frecventă ( 87,8 %) a colesteatoamelor la nivelul aticii. III.6.2. TIMPANOPLASTIILE Terminologie :Termenul de timpanoplastie (TP) defineşte orice formă a chirurgiei care vizează tratamentul funcţional al otitei medii supurate cronice şi sechelelor acesteia si interesează atât membrana timpanică, dar şi celelalte elemente ale urechii medii. În ultimii ani s-au folosit peste 70 de tipuri de materiale de timpanoplastie, cu rezultate auditive diferite. Din această cauză, am încercat să înţeleg, prin experienţe personale efectuate în laboratorul de fizică experimentală al Universităţii din Galaţi, principiile mecanicii acustice care guvernează rezultatele procedeelor chirurgicale, bazându-mă pe experienţe multiple asupra timpanului şi lanţului osicular. Studiu experimental asupra vibraţiilor membranei timpanice, lanţului osicular şi diferitelor materiale de grefă timpano-osiculară În studiul meu m-am folosit de oase temporale prelevate de la trei şobolani albinoşi adulţi- rasa Rattus norvegicus, ale căror proprietăţi au fost menţinute cu ajutorul soluţiilor saline timp de mai multe ore. Am ales acest tip de animale pentru similitudinea cu urechea medie umană,singura diferenţă fiind forma braţelor scăriţei,care la aceşti şobolani este arcuită. Am reuşit să măsor nivelul vibraţiilor membranei timpanice normale, apoi cele ale membranei timpanice perforate şi acoperite cu fascia temporalis, pericondru şi cartilaj auricular prelevate de la şobolani. La fel am procedat cu lanţul osicular, măsurând vibraţiile acestuia în condiţii fiziologice, apoi după înlocuirea acestuia cu sârma de oţel,, corticală mastoidiană, cartilaj şi material plastic. Aceste studii şi experienţe m-au ajutat să determin care sunt materialele cele mai potrivite pentru refacerea auzului, deci cele care dau cele mai bune rezultate funcţionale. Rezultatele obţinute au fost interpretate separat pentru membrana timpanică şi lanţul de oscioare. 45

47 În ceea ce priveşte timpanul, voi descrie mai întâi rezultatele şi graficele obţinute pe o membrana timpanică normală, în mai multe puncte ale sale, apoi pe o grefă timpanică. Vibraţiile au fost culese de la nivelul umbo şi din puncte situate la 0,4 mm de o parte şi de alta a manubriului ciocanului. După cum arată graficele de mai jos, curba obţinută în cazul timpanului normal, cu înregistrările la nivelul umbo, este aproximativ în platou, în jurul valorii de 10-8 m/pa, având un vârf la frecvenţa de 4000Hz, deci o amplitudine mai mare a vibraţiilor pentru sunetele acute. (Fig.III.57, III.58) Fig.III.57:Vibraţiile timpanului normal Fig.III.58:Vibraţiile timpanului normal la nivelul umbo anterior si posterior de umbo Pentru măsurătorile efectuate la nivelul pars tensa, de o parte şi de alta a manubriului, rezultatele interpretării mişcărilor vibratorii au fost practic identice cu cele de la nivelul umbo, indiferent dacă au fost măsurate anterior sau posterior de manubriul ciocanului, după cum se observă în graficul următor. După ce am acoperit o perforaţie a membranei timpanice cu pericondru, cartilaj şi fascia temporalis, am obţinut următoarele curbe ale vibraţiilor: -în cazul utilizării fasciei temporalis, graficul obţinut este relativ orizontal, cu amplitudinea vibraţiilor situată la nivelul valorii timpanului normal, aproximativ egală atât pentru frecvenţele joase cât şi pentru cele acute, după cum se observă în graficul de mai jos. Acelaşi lucru l-am observat în cazul folosirii pericondrului ca material de grefă, curba vibraţiior având o amplitudine apropiată de cea a timpanului normal pentru toate frecvenţele,după cum se constată în graficele de mai jos: 46

48 Fig. III. 59: Vibraţiile fasciei temporalis Fig. III.60:Vibraţiile pericondrului -în situaţia utilizării cartilajului ca material de grefă timpanică am obţinut o curbă mult aplatizată faţă de primele două situaţii, deci cu amplitudine vibratorie redusă, din cauza grosimii şi rigidităţii acestuia, care face ca multă energie să se piardă. Este adevărat că folosind cartilajul câştigăm în stabilitate, dar pierdem în funcţionalitate. Graficul de mai jos redă fidel acest lucru: Fig.III. 61 :Vibraţiile cartilajului Pentru studiul vibraţiilor lanţului osicular, după eliminarea nicovalei şi a suprastructurii scăriţei, am refăcut efectul columelar cu diferite materiale de grefă osoasă (maleo-platinopexie), studiind amplitudinea mişcărilor acestuia în mai multe situaţii : -am cercetat mai întâi vibraţiile lanţului osicular în situaţie normală, fiziologică, deci cu lanţ osicular integru. Acest lucru a fost obţinut prin trimiterea undei sonore în trei porţiuni ale manubriului ciocanului, şi anume superior, mediu şi inferior. Graficele obişinute au fost următoarele(fig. III. 62, III. 63, III.64): 47

49 Fig. III. 62: Vibraţiile lanţului osicular în porţiunea superioară a manubriului Fig. III.63:Vibraţiile lanţului osicular Fig. III. 64:Vibraţiile lanţului osicular în porţiunea mediană a manubriului in porţiunea inferioară a manubriului După cum se observă, cele trei curbe au o formă asemănătoare, relativ plată, cu amplitudinea maximă a vibraţiilor pentru frecvenţele extreme, deci pentru undele grave şi acute. Nivelul maxim al vibraţiilor a fost obţinut atunci când unda a fost aplicată în zona mediană a manubriului, în timp ce zona superioară a acestuia a prezentat amplitudinea minimă. În cazul refacerii efectului columelar cu diferite materiale de grefă osiculară, am obţinut următoarele curbe ale vibraţiilor: -după maleo-platinopexie cu sârmă de oţel, nivelul amplitudinii vibraţiilor a fost puţin mai scăzut decât în mod normal, graficul obţinut fiind relativ plat pentru toate frecvenţele, deci rezultatul funcţional a fost bun.(fig. III.65) -în cazul refacerii lanţului osicular cu corticală mastoidiană, rezultatul amplitudinii vibratorii a fost mai scăzut decât în primul caz,curba obţinută fiind relativ plată, mai scăzută pentru frecvenţele medii, deci pentru vocea de conversaţie umană şi mai bună pentru cele extreme, adică grave şi acute. În concluzie, rezultatul funcţional este mai modest decât în cazul utilizarii sârmei. 48

50 Fig. III.65: Vibraţiile lanţului osicular după refacerea efectului columelar cu sârmă de oţel Fig. III.66:Vibraţiile lanţului osicular după refacerea efectului columelar cu corticală mastoidiană -al treilea material de studiu a fost un material plastic inert, plastipore. Graficul obţinut arată o curbă în platou, cu amplitudinea similară cu cea a lanţului osicular normal, deci cu rezultate funcţionale foarte bune pentru toate frecvenţele. Graficul de mai jos demonstrează acest lucru (Fig. III. 67): Fig. III. 67 :Vibraţiile lanţului osicular după refacerea efectului columelar cu material plastic Comparaţii cu studiile din literatura de specialitate Voi compara deplasările de la nivelul umbo cu două dintre studiile de vibraţie anterioare şi anume măsurătorile lui Cohen et al. (1993) şi Rosowski et al. (1997). Graficul de mai jos (Fig. III. 68) prezintă o comparaţie între măsurătorile amplitudinilor microvibraţiilor membranei timpanice măsurate la nivelul umbo. Se constată că în cercetările mele forma curbei răspunsului vibrator în cazul frecvenţelor joase şi medii este similară cu aceea a lui Rosowski, deşi amplitudinea undei este mai redusă în studiul meu. În cazul cercetărilor lui Cohen, amplitudinea răspunsului pentru frecvenţele joase este mai mică decât în cercetările mele, deşi 49

51 curba sa prezintă o pantă abruptă care nu ar trebui să caracterizeze un sistem vibrator rigid.în cazul frecvenţelor acute, curba răspunsurilor vibratorii arată o creştere a acestora pentru frecvenţele cuprinse între Hz, cu două vârfuri la acest nivel, rezultat relativ similar cu studiile celorlalţi doi autori.graficul obţinut de mine prezintă o uşoară bombare cu direcţie ascendentă, deasupra frecvenţei de 2000 Hz, echivalentă cu măsurătorile lui Rosowski, care constată o reflexie a mişcării de rezonanţă la nivelul pars flaccida pentru frecvenţele înalte. În cazul lui Cohen, acest fenomen se petrece în jurul frecvenţei de 2000 Hz, deci similar cu rezultatele studiului personal. Fig. III.68:Vibraţiile timpanului normal-comparaţii cu diverse studii Concluziile care se desprind din studiul nostru sunt următoarele: -osul temporal îşi pastreză proprietăţile funcţionale mai multe ore după deces, astfel că sunt un material excelent de cercetare, mai ales dacă în timpul experienţelor sunt umectate cu ser fiziologic; -rezultatele obţinute sunt în multe privinţe similare cu cele ale studiilor de referinţă din acest domeniu de cercetare, din laboratoare supradotate; -fascia temporalis şi pericondrul pot suplea cu succes funcţiile mecanice ale membranei timpanice; -protezele mai dense ( os, oţel) favorizează transmiterea frecvenţelor grave şi medii; -suprafaţa de contact dintre proteza osiculară şi celelalte elemente anatomice cu rol în transmisia sunetului joacă un rol important in amplitudinea vibraţiilor, deci în transmisia sunetului; Timpul timpanoplastic a reprezentat in studiul nostru obiectivul major al refacerii audiţiei şi a fost efectuat atât după stingerea stabilă a fenomenelor infecţioase cât şi simultan cu timpul chirurgical de eradicare a acestor tipuri de leziuni. 50