MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE UNIVERSITATEA DIN ORADEA ȘCOALA DOCTORALĂ DOMENIUL: Vlad Dudric

Transcription

1 MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE UNIVERSITATEA DIN ORADEA ȘCOALA DOCTORALĂ DOMENIUL: Vlad Dudric Tratamentul chirurgical al obezității morbide Rezumat

2 Cuprins Introducere Motivația studiului Metodologie generală... 3 Selecția pacienților... 3 Evaluarea preoperatorie... 3 Pregătirea preoperatorie... 3 Tehnica chirurgicală... 4 Supravegherea postoperatorie... 4 Evaluarea postoperatorie... 4 Analiza statistică Evaluarea tehnicii LSG ca procedură bariatrică primară... 5 Introducere... 5 Material și metodă... 6 Rezultate... 6 Discuții... 7 Concluzii Efectul LSG asupra comorbidităților asociate obezității morbide... 9 Introducere... 9 Material și metodă Rezultate Discuții Concluzii Relația între scăderea în greutate și volum gastric rezidual după LSG Introducere Material și metodă Rezultate Discuții Concluzii Bibliogafie

3 Introducere Obezitatea este definită drept un exces de țesut adipos fiind descrisă prin indicele de masă corporală (IMC), calculat prin raportul dintre greutate și înălțimea în metri la pătrat (G/Î 2 ). Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) o persoană este obeză la un IMC egal sau peste 30 În ultimii 50 de ani odată cu creșterea economică, apariția mâncării de tip fast-food și a locurilor de muncă sedentare a dus la răspândirea obezității pe plan mondial. Recent s-a observat o creștere alarmantă la nivel european și implicit la nivelul populației țării noastre a obezității morbide. Organizația mondială a sănătății estimează ca în 2015 vom avea aproximativ 700 milioane obezi în întreaga lume si aproximativ 150 de milioane obezi în Europa [1]. Datorită asocierii cauzale dintre obezitate și numeroase afecțiuni: hipertensiune arterială, diabet zaharat de tip II, boli cardiovasculare, apnee de somn, hipoventilație alveolară, unele cancere, obezitatea este considerată o maladie care se traduce în costuri din ce în ce mai ridicate la nivelul sistemelor de sănătate. Chirurgia a devenit metoda preferată de tratament, cu efect durabil, a obezității morbide și comorbidităților acesteia inclusiv diabetul zaharat de tip II (DZTII), hipertensiunea arterială (HTA), sindromul metabolic. Chirurgia bariatrică a cunoscut în ultimele decade numeroase transformări de la chirurgia deschisă la tehnici laparoscopice bine definite și cu eficacitate dovedită cum sunt bypassul gastric cu ansă în Y a la Roux (LRYGB) sau diversia biliopancreatică laparoscopică (LBPD). Deși eficiente, ele necesită o curbă mare de învățare și implică o rată relativ mare de complicații [2]. Din aceste motive dezvoltarea unor tehnici minim invazive de chirurgie bariatrică cu grad mai redus de dificultate și complicații mai puține a fost necesară [3]. Una din tehnicile introduse relativ recent este gastrectomia longitudinală laparoscopică (LSG). LSG este o procedură chirurgicală relativ simplă cu complicații reduse și cu impact minim asupra absorbției intestinale implicit fără deficiențe nutriționale majore postoperator. Efectuată inițial de Gagner și colaboratorii la pacienții superobezi ca primă etapă a LBPD, în urma rezultatelor bune în ceea ce privește pierderea excesului de greutate și rezoluția unor comorbidități LSG s-a impus în scurt timp ca tehnică chirurgicala bariatrică de sine stătătoare [4,5]. Clasificată la început ca și tehnică pur restrictivă, eficacitatea fiind atribuită exclusiv reducerii volumului gastric prin rezecția longitudinală a stomacului, s-a dovedit ulterior ca are mecanisme de acțiune mult mai complexe, care implică modificarea unor hormoni gastrointestinali cum ar fi: grelina (GHR), glucagon-like peptide1 (GLP-1), proteina YY (PYY) cu rol important în reglarea metabolismului glucidic și a greutății [6,7]. Deși tehnica a fost adoptată rapid, mai ales în Europa, cu o creștere a popularității mai mare decât orice tehnică bariatrică, rezultatele publicate sunt contradictorii în privința mai multor aspecte: detalii ale tehnicii operatorii (distanța de la care se începe rezecția gastrică, dimensiunea tubului utilizat pentru calibrare, folosirea unor procedee de întărire a suturii mecanice, etc), complicațiile perioperatorii și tratamentul acestora [8,9]. Prin acest studiu dorim să evaluăm eficacitatea LSG la pacienții cu obezitate morbidă, indiferent de IMC, prin analiza parametrilor operatori, a complicațiilor imediate și la distanță, efectul asupra comorbidităților, rata de succes a intervenției și raportarea rezultatelor la datele din literatură. 1 Motivația studiului LSG propusă inițial ca și etapă operatorie intermediară a LBPD-DS pentru pacienții cu un IMC mai mare de 60, în încercarea de reducere a complicațiilor perioperatorii, a devenit tehnica bariatrică cu cea mai mare creștere a popularității din ultimii ani [11]. Cu toate că LSG a fost acceptată în 2010 de ASMBS ca operație bariatrică situându-se din punct de vedere a eficacității 2

4 versus mortalitate, morbiditate între LAGB și LYRGB, evaluarea rezultatelor pe termen lung este necesară. În Romania incidența obezității în rândul populației adulte, conform datelor actuale, este între 15-20% cu toate că datorită raportării deficitare procentul ar putea fi mai ridicat. Principalele tehnici bariatrice efectuate în România sunt LSG și LAGB pe când LRYGB, LDS, LDS-DS s-au efectuat în număr foarte mic cel puțin din datele publicate până în acest moment. Preferința pentru LAGB sau LSG poate avea mai multe motive: IMC-ul mediu al pacienților obezi din România mai mic comparativ cu SUA sau unele din țările vest europene, costul ridicat al intervențiilor malabsobtive în condițiile inexistenței unui program național pentru tratamentul chirurgical al obezității până în acest moment, numărul mic de chirurgi specializați în chirurgie bariatrică. Publicațiile din țară sunt reduse ca număr și sunt efectuate pe loturi mici de pacienți. Aceste aspecte justifică inițiativa noastră de a evalua eficacitatea LSG ca tehnică bariatrică primară și aplicabilitatea ei în România. 2 Metodologie generală Selecția pacienților Pacienții candidați pentru chirurgia bariatrică au fost selectați conform criteriilor stabilite în 1991 la National Institutes of Health (NIH): vârstă între 18 și 60 de ani, un IMC mai mare de 40 fără comorbidități sau un IMC între 35 și 39 cu comorbidități majore asociate (DZTII, HTA, apnee de somn, disfuncție respiratorie, etc) [12,13]. Candidații pentru chirurgie trebuie să fi avut mai multe tentative eșuate de scădere în greutate prin mijloace convenționale (dietă, exerciții fizice, etc.). Contraindicațiile LGS sunt comune cu a celorlalte tehnici bariatrice și includ: afecțiunile cu risc anestezic major American Society of Anesthesiologists (ASA) grad 4, disfuncții severe ale unor organe și sisteme ireversibile, afecțiuni maligne, ciroză hepatică, hipertensiune portală. Pacienții cu afecțiuni psihiatrice grave, cu anorexie sau bulimie, cu instabilitate emoțională au fost contraindicați de la chirurgia bariatrică. Preoperator a fost explicat pacienților impactul LSG asupra bolii de reflux și au fost informați despre posibilitatea apariției de novo a simptomatologiei BRGE. La pacienții diagnosticați preoperator cu hernie hiatală s-au indicat alte tipuri de intervenții bariatrice a căror efect antireflux este dovedit. Evaluarea preoperatorie Evaluarea preoperatorie a fost efectuată de o echipă multidisciplinară formată din chirurg, anestezist, cardiolog, gastroenterolog, radiolog, nutriționist, psiholog. Toți pacienții au fost supuși unui examen clinic general, măsurarea: greutății, înălțimii, circumferinței abdominale, circumferinței șoldurilor, tensiunii arteriale, calcularea IMC. Analizele de laborator au inclus o hemoleucogramă completă, teste hepatice (ALAT, ASAT, BT, BI, BD), Proteina C Reactivă (PCR), profil lipidic, glicemie, la pacienții cunoscuți cu DZTII sau cei nou diagnosticați, s-a dozat hemoglobina glicozilată (HbA1c). Evaluarea preoperatorie a fost completată de efectuarea radiografie cu substanță de contrast, ecografie abdominală, ecocardiografie, EKG, spirometrie, polisomnografie la pacienții selectați., gastroscopie, consult nutriționist. Pregătirea preoperatorie În cadrul pregătirii preoperatorii s-a încercat scăderea în greutate a pacienților pentru reducerea riscurilor perioperatorii. S-a încercat obținerea unei scăderi de minim 10 % din greutate prin diete specifice. La pacienții diagnosticați cu AS care nu au urmat terapie specifică s-a indicat CPAP (continuous positive airway pressure terapie continuă cu presiune pozitivă) pentru cel puțin 2 săptămâni preoperator [14].Pacienții fumători au fost sfătuiți să renunțe la fumat cel puțin cu câteva săptămâni înaintea operației, fiind cunoscut riscul mai mare de a dezvolta complicații la pacienții 3

5 fumători [15].La pacienții cu DZTII și cu control slab al glicemiei s-a corectat nivelul acesteia preoperator prin administrarea de insulină, ținta fiind obținerea unei glicemii normale.profilaxia anticoagulantă s-a efectuat prin administrarea de heparină cu greutate moleculară mică Fraxiparine sau Clexane ajustată la greutate, în seara dinaintea intervenției și apoi zilnic până la externare, contenție elastică în timpul operației și în perioada postoperatorie. Tehnica chirurgicală Intervențiile chirurgicale au fost efectuate de aceeași echipă operatorie. Pacientul este așezat pe o masă chirurgicală cu suport pentru picioare, aceste fiind depărtate la aproximativ 30 grade. Operatorul situat între picioarele pacientului cu ajutoarele de o parte și de cealaltă a mesei de operație. Se reperează pilorul și se măsoară aproximativ 6 cm cranial de unde se începe disecția marii curburi și sigilarea vaselor pană la nivelul joncțiunii esogastrice cu pensa LigaSure Atlas de 5 sau10 mm. La nivelul joncțiunii esogastrice de obicei s-a rezecat peritoneul ce constituie ligamentul gastro-frenic. Aderențele posterioare ale stomacului au fost rezecate pentru o mai bună expunere în timpul rezecției cu stapplere. Se introduce în stomac o sonda Faucher cu dimensiuni intre G până în duoden și se rezecă stomacul calibrat pe sonda Faucher paralel cu marea curbură cu stapplere Endo GIA. Ultimul stappler a fost poziționat la aproximativ 1cm lateral față de joncțiunea esogastrică. Dimensiunea stapplerelor a fost aleasă după apreciere grosimii peretelui gastric, primul stappler a fost verde (4,8 mm) sau albastru (3,5 mm) restul fiind albastre. Dimensiunea stapplerelor a fost aleasă după apreciere grosimii peretelui gastric antral. Am preferat utilizarea unui stappler verde pentru porțiunea antrală (la prima aplicare) și albastre pentru restul. Numărul de stapplere a variat de la caz la caz în medie s-au utilizat 6 stapplere pentru un sleeve complet. După retragerea sondei de calibrare s-a ranforsat linia de sutură mecanică cu un fir în surjet sero-seros. La majoritatea pacienților s-a folosit un dispozitiv de sutură Endo Stitch la restul sutura s-a realizat prin aplicarea unui fir BIOSILK 2/0 în surjet. Intraoperator s-a verificat etanșeitatea suturii prin administrarea de ml albastru de metil pe sonda Faucher. Extragerea piesei de rezecția s-a făcut prin orificiul trocarului de 12 mm de pe linia medioclaviculară dreaptă cu o ușoară lărgire a breșei aponevrotice, la finalul operației aceasta s-a închis prin plasarea a 1-2 fire separate. La toate intervențiile s-a montat la finalul operației un tub de dren de 20 plasat laterogastric stâng care s-a menținut de ore postoperator. Nu s-a montat sondă nazogastrică sau cateter vezical. Supravegherea postoperatorie Postoperator pacienții au fost transferați în secția de terapie intensivă pentru 24 de ore unde au fost monitorizate funcțiile vitale. S-au administrat antialgice, antiemetice, profilaxia anticoagulantă a fost continuată prin administrare de heparină cu greutate moleculară mică, menținerea contenției elastice și mobilizare precoce la 6-8 ore postoperator. Pentru prevenirea atelectaziei pulmonare s-a efectuat fizioterapie respiratorie. Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) s-au administrat postoperator și apoi pe întreaga durată a spitalizării și a continuat 6 săptămâni postoperator, la pacienții cu Hp pozitiv s-a recomandat tratamentul specific pentru eradicare. A doua zi postoperator s-a început administrarea de lichide clare. Evaluarea postoperatorie În ziua a treia s-a efectuat o examinare radiografică cu substanță de contrast hidrosolubila administrată oral (GASTROGRAFIN ). Cu această ocazie s-au efectuat măsurători pe radiografie pentru estimarea volumului rezidual imediat postoperator la seria de pacienți descriși în studiul al treilea. După efectuarea radiografiei dacă nu s-au identificat modificări pe radiografie s-a reluat alimentația sub formă de lichide clare. 4

6 Pacienții au fost externați în ziua 3-4 postoperator dacă au fost afebrili, au tolerat lichide per os și nu au necesitat antialgice. În ceea ce privește dieta postoperatorie fiecare pacient a primit indicații în ceea ce privește cantitatea și tipul alimentelor ce pot fi consumate cu recomandarea ca acest regim alimentar să fie supervizat de către un nutriționist: astfel în primele 3 săptămâni dietă sub formă de lichide în săptămâna a patra alimente semisolide și apoi alimente de consistență normală conform tolerantei și indicațiilor medicului nutriționist. Controalele s-au efectuat la 1, 3, și respectiv 6 luni postoperator și apoi anual când pacienții au fost reevaluați prin efectuarea analizelor și testelor descrise la evaluarea preoperatorie Raportarea rezultatelor în ceea ce privește scăderea în greutate nu are un consens bine stabilit, alegerea metodei este diferită în studiile publicate [17]. EWL% (excess weight loss) este cel mai frecvent utilizat, fiind calculat ca raportul dintre diferența între greutatea preoperator și cea de la momentul controlului și greutatea ideală este însă mai puțin fidel pentru cazurile cu un IMC mai mare deoarece nu raportează greutatea la înălțime. Evaluarea scăderii în greutate postoperator s-a făcut la pacienții din studiile noastre prin calcularea excesului de IMC deoarece am considerat-o cea mai adecvată metodă de calcul. Metoda de calcul este potrivită pentru pacienții cu un IMC mai mic de 50 la care atingerea unui IMC ideal de 25 este realizabilă. Pierderea procentuală a excesului de IMC (EBMIL%) se calculează raportând diferența dintre IMC la internare și cel de la momentul reevaluării la diferența dintre IMC la internare si IMC ideal (25). Deoarece majoritatea pacienților din studiile au un IMC mai mic de 50 am considerat oportună folosirea acestei metode de calcul. Analiza statistică Analiza statistică a fost efectuată utilizând softul: MedCalc Statistical Software versiunea (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; ). Testul Kolmogorov-Smirnov pentru verificarea distribuției normale a variabilelor. Testul Mann-Whitney pentru verificarea diferențelor între variabile. Corelația dintre variabilele continue a fost făcută aplicând testul de corelație Spearman's. O valoare a p<0.05 a fost considerată semnificativă statistic. 3 Evaluarea tehnicii LSG ca procedură bariatrică primară Introducere Chirurgia bariatrică a cunoscut în ultimele decade numeroase transformări de la chirurgia deschisă la tehnici laparoscopice bine definite și cu eficacitate dovedită cum sunt bypassul gastric cu ansă în Y a la Roux (LRYGB) sau diversie biliopancreatică laparoscopică (LBPD). Deși eficiente, ele necesită o curbă mare de învățare și implica o rată relativ mare de complicații [2]. Din aceste motive imaginarea unor tehnici minim invazive de chirurgie bariatrică cu grad mai redus de dificultate și complicații mai puține a fost necesară. Una dintre tehnicile introduse relativ recent este gastrectomia longitudinală laparoscopică (LSG). LSG este o procedură chirurgicală relativ simplă cu complicații reduse și cu impact minim asupra absorbției intestinale, implicit fără deficiențe nutriționale majore. Efectuată inițial de Gagner și colaboratorii la pacienții superobezi ca primă etapă a LBPD, prin rezultatele bune în ceea ce privește pierderea excesului de greutate și rezoluția unor comorbidități s-a impus in scurt timp ca tehnică chirurgicala bariatrică de sine stătătoare [4,5,19]. Inițial eficacitatea tehnicii a fost atribuită exclusiv reducerii volumului gastric prin rezecția longitudinală a stomacului operația fiind clasificată ca și tehnică pur restrictivă. Studiile ulterioare au demonstrat mecanisme de acțiune mult mai complexe decât reducerea volumului gastric: 5

7 modificări ale grelinei, GLP-1, PYY cât și a microbiozei intestinale [20]. Deși tehnica este foarte repede adoptată, mai ales în Europa, cu o creștere a popularității mai mare decât orice tehnică bariatrică, studiile ce analizează rezultatele LSG sunt puține, efectuate pe loturi mici de pacienți, durata de urmărire fiind scurtă cu câteva excepții. Din aceste considerente este necesară studierea rezultatelor postoperatorii pe termen lung pe loturi cât mai mari de pacienți pentru caracterizarea mai bună a tehnicii și rezultatelor acesteia. Material și metodă În acest studiu prospectiv au fost incluși 95 de pacienți la care s-a efectuat LSG în perioada la Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca. Criteriile de includere și de excludere au fost menționate în capitolul de metodologie generală. Pentru toți pacienții a fost abținut acordul informat de participare la studiu, acesta fiind aprobat de comisia de etică a Spitalului Clinic Municipal. S-a creat o bază de date în 2010 care este completată și la ora actuală. Datele adunate au cuprins istoricul medical, comorbiditățile asociate și datele relevante în legătură cu acestea, evaluarea preoperatorie, greutate, înălțime, IMC, parametrii operatori (durata intervenției, durata anesteziei, complicații intraoperatorii, etc). Evoluția simptomatologiei BRGE a fost cuantificată conform descrierii din capitolul anterior. Reevaluarea postoperatorie s-a făcut la 1 lună, 3 luni, 6 luni postoperator și apoi anual. La fiecare reevaluare s-au considerat și analizat parametrii descriși în capitolul precedent. Înregistrarea datelor s-a făcut după metodele descrise în capitolul precedent. Rezultate Din cei 95 de pacienți incluși în studiu 60 sunt femei și 35 sunt bărbați cu o vârstă medie de 41,8±11,2 ani la care s-a efectuat LSG în perioada Greutatea medie preoperatorie a fost de 144±24 kg ( ) cu un IMC mediu de 48,5±7,2 (36-68). La 6 luni postoperator au fost evaluați 95 pacienți (100%), la un an 82 (86%) de pacienți, la 2 ani 62 (65%) de pacienți. EBMIL la 6 luni a fost de 52,61%, la un an postoperator a fost de 71.47%, la 2 ani postoperator 69.94%. Există o corelație directă între dimensiunea sondei utilizate pentru calibrarea rezecției și EBMIL, fără a fi semnificativă statistic (r=0,148; p=0,1). Hipertensiunea arterială (HTA) a fost prezentă la 48 de pacienți (50%), 30 au fost diagnosticați preoperator cu diabet zaharat tip II (31,5%), 39 (41%) cu hipercolesterolemie, 53 (55,7%) cu hipertrigliceridemie, 4 (4,2%) cu apnee de somn, 48 (50,52%) cu gastrită, 34 (35,7%) cu esofagită. Litiaza veziculară (LV) a fost diagnosticată preoperator la 5 (5,2%). Hipertrofia ventriculară stângă a fost prezentă la 34 de pacienți (35,7%) La 91 de pacienți LSG a fost efectuată ca tehnică bariatrică primară, 4 pacienți (4,2%) au avut antecedente de chirurgie bariatrică (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding) LAGB. 20 (21%) dintre pacienți au avut intervenții chirurgicale în antecedente la nivelul abdomenului inferior, 5 (5,2 %) la nivelul abdomenului superior restul 70 (73,6%) nu au prezentat antecedente chirurgicale. Durata intervenției chirurgicale a fost mai mare la primele 33 cazuri, timpul operator median a scăzut de la 150 (120; 180) minute la 80 (70; 90) minute. Timpul operator a fost crescut semnificativ statistic la cazurile unde s-a efectuat concomitent și o altă intervenție chirurgicală: la 4 pacienți suprimarea inelului gastric ajustabil 205 (102; 247) minute, la un pacient colecistectomie laparoscopică retrogradă (CLR). Hemoragia a fost cea mai frecventă complicație intraoperatorie, prezentă la 10 (10,5%). La 9 (9,4%) pacienți s-au produs mici leziuni la nivelul capsulei hepatice care au necesitat electrocoagulare. Nu au existat cazuri de leziuni ale splinei, sau a altor organe. Cea mai frecventă complicație postoperatorie a fost hemoragia la 9 (9,4%) pacienți care nu au necesitat nici o intervenție medical, la 4 pacienți hemoragia s-a exteriorizat prin sonda nazo- 6

8 gastrică, la 5 pacienți prin tubul de drenaj. La nici un pacient hemoragia postoperatorie nu a avut impact hemodinamic, uneori minim impact biologic. La 2 pacienți (2,1%) s-au înregistrat infecții ale tegumentului de la nivelul trocarelor tratate cu succes conservator. Nu s-au înregistrat decese postoperator, durata medie de spitalizare a fost de 8,3±3,6 zile (2-16). Fistula la nivelul tranșei de sutură mecanică (joncțiunea eso-gastrică) a complicat evoluția postoperatorie la 3 (3,1%) pacienți. La toți pacienții s-a reintervenit chirurgical laparoscopic pentru drenajul fistulei. La 2 pacienți tratamentul chirurgical a fost completat de montarea endoscopică a unei proteze pentru o perioadă 4 săptămâni. La o pacientă fistula s-a închis spontan după drenajul laparoscopic în 14 zile. Nu a existat o asociere între dimensiunea tubului de calibrare și apariția fistulei (p=0,9). O pacientă a dezvoltat trombembolism pulmonar în primele 48 de ore postoperator. Trei pacienți (3,1%) cu stenoză gastrică au prezentat simptomatologie sugestivă și au fost diagnosticați prin radiografie cu substanță de contrast, în toate cazurile stenoza fiind observată la nivelul unghiului gastric. La 6 luni 39% au dezvoltat LV, EBMIL mediu a fost de 55,6±15,1. La 1 an postoperator 46 (48%) pacienți au fost diagnosticați cu LV, EBMIL mediu de 73±11 din care la 5 simptomatici s-a efectuat CL. La 2 ani 43 (45,2%) au prezentat LV s-a efectuat CL la 14 pacienți simptomatici. Pacienții la care s-a diagnosticat postoperator LV au prezentat o scădere în greutate medie de 49±9,3 kg pe parcursul urmăririi postoperatorii. În total 6,1% au devenit simptomatici și au necesitat CL. Doar 5 pacienți au respectat indicațiile de tratament cu acid ursodeoxicolic. EBMIL-ul pacienților care au dezvoltat litiază veziculară la 6 luni postoperator a fost semnificativ mai mare comparativ cu cei fără litiază (58,9±13,3 vs. 50,4±14; p=0,001). Scăderea procentuală a IMC a pacienților care au dezvoltat LV față de cei fără LV nu a fost diferită semnificativ statistic la 12 luni (71,1±7,9 vs. 68,9±15,4; p=0,6), un aspect similar la 2 ani postoperator (67,4±14,4 vs.65,5±19; p=0,8). Discuții Durata intervențiilor chirurgicale a scăzut odată cu acumularea experienței, la primele 33 de intervenții durata fiind mai mare semnificativ statistic față de cele ulterioare, fără relație însă cu IMCul pacientului. Este o realitate însă tendința echipei chirurgicale de a selecta pentru primele cazuri pacienți cu un IMC mai mic motiv pentru care probabil nu putem stabili o relație între aceste variabile. Aspectele anatomice particulare cum ar fi: gradul de infiltrare grăsoasă a micului epiplon și a joncțiunii esogastrice duc mai degrabă la creșterea dificultății intervenției și implicit a timpului operator. Efectuarea unor operații concomitente a crescut semnificativ timpul operator. Extragerea inelului gastric ajustabil poate fi extrem de dificilă datorită aderențelor dintre inel și stomac sau splină cu risc crescut de leziuni ale acestor organe. Colecistectomia la pacientul obez poate fi dificilă datorită dimensiunilor ficatului, nu recomandăm efectuarea acesteia concomitent cu LSG decât la pacienții cu LV simptomatică de către o echipă cu experiență. Prelungirea inutilă a timpului operator și anestezic poate crește riscul de complicații postoperator. Cea mai frecventă complicație intraoperatorie a fost hemoragia 10 (10,5%), în majoritatea cazurilor hemoragia producându-se în timpul scheletizării marii curburi gastrice din vasele gastroepiploice sau mai rar din gastricele scurte, motivul principal fiind dimensiunea epiplonului și infiltrarea grăsoasă a ligamentului gastro-colic. Prin retracția vaselor gastro epiploice există riscul de a nu identifica hemoragia care se produce în ligamentul gastrocolic cu consecințe grave postoperator. O atenție deosebită este necesară la disecția polului superior gastric, aplicarea pensei la distanță de marea curbură poate produce leziuni ale capsulei splenice. În toate cazurile hemoragia a fost controlabilă prin coagulare cu pensa Ligasure prin aplicarea de clipuri hemostatice sau fire de sutură. Nu a fost necesară transfuzia sau convertirea la operația deschisă. 7

9 Tranșa de sutură mecanică a fost în toate cazurile ranforsată prin aplicarea unui fir în surjet care a avut și rol hemostatic. La majoritatea intervențiilor s-a folosit un dispozitiv de sutură Endo Stitch, având avantajul de a reduce timpul operator. Deși există studii care nu recomandă folosirea firului în surjet pentru ranforsarea suturii mecanice, am preferat folosirea acestei metode mai ales pentru rolul hemostatic, rata de apariție a fistulei postoperatorii nefiind modificată de acest artificiu tehnic [21,22]. Cea mai importantă complicație a fost fistula anastomotică la 3 cazuri (3,1%). La toate cele trei cazuri fistula a fost situată la nivelul joncțiunii esogastrice și s-a produs la interval de 7-9 zile postoperator. Clinic s-a manifestat în toate cazurile prin simptome caracteristice: tahicardie, dureri abdominale, febră. Toate cazurile au fost diagnosticate clinic diagnosticul fiind confirmat prin CT. Nu a existat nici o corelație între apariția fistulei și patologia asociată a pacienților. Unele studii corelează riscul de fistulă postoperatorie cu folosirea unui tub de calibrare cu dimensiuni reduse, la pacienții din acest studiu nu am regăsit această asociere [21,23]. La intervențiile chirurgicale efectuate după ultimul pacient cu fistulă am modificat unele aspecte ale tehnicii operatorii: am minimalizat disecția la nivelul joncțiunii esogastrice doar cât să permită mobilizarea corespunzătoare a stomacului pentru aplicarea ultimului stappler, la aplicarea stapplere-lor nu am mai tracționat stomacul realizând o tranșă de sutură mecanică mai puțin mulată pe tubul de calibrare. Am folosit la toate cazurile verificarea tranșei de sutură mecanică intraoperator prin introducerea de aproximativ 150 ml albastru de metilen în stomac, testul fiind negativ la toate cazurile inclusiv la pacienții care au dezvoltat fistulă postoperator. La toți pacienții am efectuat radiografie cu substanță de contrast în ziua 2-3 postoperator fără ca testul să fie pozitiv la vreun caz. Există autori care nu recomandă folosirea de rutină a acestor metode de testare precoce a fistulei postoperatorii pe considerentul că majoritatea fistulelor apar mai târziu postoperator și abordarea unei utilizări selective a lor ar fi indicată [24,25]. Deși în studiul nostru nici una dintre metodele descrise nu a depistat fistula recomandăm utilizarea acestora mai ales pentru identificarea unor defecte de sutură mecanică remediabile in timp util și nu atât pentru fistulele ce apar la distanță postoperator. Metodele de tratament ale fistulei variază în funcție de momentul diagnosticului și gravitatea cazului, mai multe studii raportează tratarea cu succes prin metode non chirurgicale [26,27]. În cazul pacienților din acest studiu s-a optat pentru intervenția chirurgicală în toate cazurile criteriul fiind gravitatea cazurilor. Intraoperator s-a identificat relativ ușor fistula la 2 cazuri, la un caz s-a efectuat endoscopie digestivă superioară concomitent cu intervenția chirurgicală. Închiderea spontană a fistulei postoperator s-a produs la un singur caz la celelalte s-a optat pentru montarea unei proteze endoscopic timp de 4 săptămâni. Cea mai mare serie de pacienți la care s-a optat pentru această combinație a fost recent publicată, cu o rată de succes de peste 80 % [28]. Obezitatea reprezintă un factor de risc pentru TVP și TEP, de aceea pacienții care urmează tratament chirurgical bariatric au un risc crescut de TVP și TEP [29]. Din datele publicate în literatură, în ciuda profilaxiei aplicate de către majoritatea serviciilor de chirurgie bariatrică, frecvența TVP, TEP este între 0% și 3,5% din pacienți [30,31]. Pacienta cu TEP din seria noastră a primit profilaxie anticoagulantă atât preoperator cât și postoperator. După stabilirea diagnosticului prin angio-ct pacienta a fost tratată cu anticoagulant în doză terapeutică și monitorizată in secția de ATI cu evoluție favorabilă. LV este una din complicații asociate scăderii bruște în greutate. Incidența apariției LV variază în studiile publicate cu atât mai mult incidența LV simptomatice. Studii recente asociază un risc mai mare de apariție a LV la pacienți cu o pierdere în greutate mai mare de 25% fără a exista diferențe între tehnicile bariatrice folosite [32,33]. Se pare că acidul ursodeoxicolic administrat sistematic postoperator scade riscul de apariție a LV [34]. În seria noastră complianța pacienților pentru tratamentul cu acid ursodeoxicolic a fost foarte redusă, doar 5 pacienți au respectat indicații de administrare, motiv pentru care nu putem aprecia efectual acestuia asupra prevenirii LV. Stenoza gastrică este o complicație mai rară a LSG, din studiile publicate se pare că o cauză ar putea fi folosirea unei sonde de calibrare de dimensiuni mici și aplicare metodelor de întărire a suturii mecanice [35]. Doi pacienți au fost tratați cu rezultate bune prin dilatații endoscopice, la un 8

10 pacient s-a încercat într-un alt serviciu transformarea LSG în LRYGB cu complicații postoperatorii (fistulă) care au dus în final la efectuarea unei gastrectomii totale cu anastomoză esojejunală pe ansă în Y a la Roux. Pacienții din seria prezentă au fost eterogeni ca și greutate, IMC a variat de la 36 la 68 media fiind de 48,54, postoperator s-a obținut o scădere în greutate la 6, 12, 24 luni comparabilă cu datele din literatură [36 38]. S-a sugerat prin studii recente că scăderea în greutate postoperator este determinată de dimensiunea stomacului nou creat și implicit de dimensiunea tubului de calibrare, majoritatea autorilor recomandă folosirea unei sonde cu dimensiuni între 32 și 36 Fr [39]. La seria de pacienți din acest studiu am regăsit această corelație fără a avea însă semnificație statistică. Doi pacienți au recurs la alte intervenții bariatrice datorită scăderii insuficiente în greutate la peste 3 ani postoperator (EBMIL 24% și respectiv 35%). Concluzii Gastrectomia longitudinală laparoscopică (LSG) este o tehnică bariatrică eficientă cu complicații reduse și rezultate bune pe termen mediu și scurt în ceea ce privește scăderea în greutate. Tehnica este relativ ușor de efectuat de către o echipă cu experiență în chirurgia laparoscopică cu complicații minime, curba de învățare fiind relativ redusă față de alte intervenții bariatrice. Complicațiile perioperatorii ale LSG pot fi tratate cu succes dacă sunt diagnosticate precoce. Principala complicație a LSG este fistula la nivelul tranșei de sutură mecanică care necesită tratament de urgență. Tratamentul fistulei este complex, multidisciplinar, implică o durată de spitalizare importantă și costuri relativ mari până la vindecare. Complicații mai rare ca și TEP pot complica evoluția postoperatorie cu risc vital pentru pacient. Deși rare aceste complicații impun monitorizarea postoperatorie atentă și intervenția de urgență prin măsuri terapeutice adecvate. Complicațiile tardive postoperatorii sunt comune cu ale celorlalte tehnici bariatrice, specifice fiind BRGE și stenoza gastrică, complicații ce pot fi corectate prin metode nonchirurgicale de cele mai multe ori. Este necesară evaluarea rezultatelor postoperatorii pe termen lung pentru o mai bună standardizare a tehnicii chirurgicale și a tratamentului complicațiilor postoperatorii. 4 Efectul LSG asupra comorbidităților asociate obezității morbide Introducere În ultimele decade se constată creșterea alarmantă a obezității morbide în rândul populației, Cu cât greutatea unui individ este mai mare cu atât crește numărul și gravitatea comorbidităților asociate cu implicații economice importante asupra sistemului de sănătate [40]. Obezitatea morbidă reprezintă un factor de risc cardiovascular atât independent cât și prin comorbiditățile asociate. Afecțiuni ca și hipertensiunea arterială, diabetul zaharat tip II (DZTII), hipoventilație alveolară, apneea de somn (AS), modificări ale coagulării cu risc pentru tromboza venoasă profundă (TVP) și trombembolism pulmonar (TEP), pot duce la creșterea mortalității în rândul pacienților cu obezitate morbidă [3,41]. Chirurgia a devenit metoda preferată de tratament, cu efect durabil, a obezității morbide și comorbidităților acesteia inclusiv diabetul zaharat de tip II, hipertensiunea arterială, sindromul metabolic [42,43]. Tehnicile bariatrice malabsobtive de tipul bypassului gastric cu ansă în Y a la Roux (LRYGB) sau laparoscopic biliopancreatic diversion (LBPD) par să aibă o rată mai mare de rezoluție a comorbidităților decât tehnicile pur restrictive ca și laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) și o mult mai mare eficacitate în pierderea excesului de greutate [44,45]. Gastrectomia longitudinală laparoscopică (Laparoscopic sleeve gastrectomy - LSG) a fost introdusă inițial ca și etapă a LBPD la pacienții superobezi. În ultimii ani procedura este din ce în ce 9

11 mai utilizată ca și tehnică bariatrică primară în tratamentul obezității fiind preferată de către chirurgi și pacienți [46 48]. Clasificată la început ca și tehnică pur restrictivă s-a dovedit ulterior ca are mecanisme de acțiune mult mai complexe, care implică modificarea unor hormoni gastrointestinali cum ar fi: grelina(ghr), glucagon-like peptide1 (GLP-1), proteina YY (PYY) cu rol important în reglarea metabolismului glucidic și a greutății [49,50]. Scopul acestui studiu este evaluarea rezultatelor imediate și la distanță a LSG prin analiza evoluției comorbidităților asociate: DZTII, HTA, disfuncție respiratorie, AS, sindrom metabolic și relația acestora cu scăderea în greutate. Material și metodă Criteriile de selecție a pacienților candidați pentru LSG au fost: vârstă între 18 și 60 de ani, un indice de masa corporală (IMC) mai mare de 40 fără comorbidități sau un IMC între 35 și 39 cu comorbidități majore asociate. Pacienții cu afecțiuni severe cu risc anestezic sau chirurgical major, afecțiuni psihiatrice, hernie hiatală au fost contraindicați [12]. Pentru toți pacienții a fost abținut acordul informat de participare la studiu, acesta fiind aprobat de comisia de etică a Spitalului Clinic Municipal. Evaluarea preoperatorie a fost efectuată de către o echipă multidisciplinară: chirurg, anestezist, cardiolog, gastroenterolog, radiolog endocrinolog, nutriționist, psiholog. În cadrul evaluării preoperatorii s-a înregistrat greutatea, înălțimea, tensiunea arterială (TA), tipul și dozajul medicației utilizate pentru afecțiunile asociate. Analizele de laborator au inclus o hemoleucogramă completă, teste hepatice, Proteina C Reactivă (PCR), profil lipidic, glicemie, la pacienții cunoscuți cu DZTII sau cei nou diagnosticați s-a dozat hemoglobina glicozilată (HbA1c). Ecografia abdominală, endoscopia digestivă, ecocardiografia, EKG, teste ventilatorii s-au efectuat de rutină preoperator. Intervențiile chirurgicale au fost efectuate cu pacientul în poziție anti Trendelenburg utilizând 5 trocare (3 trocare de 12 mm, 1 trocar de 10mm, 1 trocar de 5mm). După disecția curburii mari a stomacului acesta este rezecat începând de la 6 cm proximal de pilor, calibrat pe o sondă Faucher între 32 și 36 Fr cu stapplere liniare până la nivelul joncțiunii esogastrice. Sutura mecanică a fost ranforsată cu un fir în surjet. Intraoperator pentru verificarea etanșeității suturii gastrice s-a administrat ml soluție albastru de metilen. Controalele s-au efectuat la 1, 3, 6 luni postoperator și apoi anual. Pacienții au fost reevaluați prin măsurarea greutății, TA, hemoleucogramă completă, HbA1c la pacienții cu DZTII, PCR, măsurarea TA, ecocardiografie, EKG, efectuarea de probe funcționale ventilatorii la pacienții cu valori modificate preoperator, ecografia abdominală. S-au înregistrat la fiecare control modificările în tipul și doza medicației utilizate. S-a calculat pierderea excesului de IMC la fiecare control (EBMIL Excess BMI Loss). S-a considerat remisia HTA la pacienții cu o valoare a tensiunii arteriale sistolice mai mică de 130 fără medicație. Remisia DZTII a fost considerată la pacienții cu o valoare a HbA1c mai mică sau egală cu 6 % și o valoare a glicemiei mai mică sau egală cu 120 mg/dl. Rezultate Lotul pacienților din acest studiu este același cu cel prezentat în studiul anterior EBMIL la 6 luni a fost de 52,61%, la un an postoperator a fost de 71.47%, la 2 ani postoperator 69.94%. Am observat o creștere semnificativă a EBMIL intre cele 3 măsurători (p<0.001). Am găsit o corelație negativa de putere medie intre vârstă și EBMIL la 6 luni (r=-0.310; p=0.002), la 12 luni (r=-0.231; p=0.03) și la 24 luni (r=-0.282; p=0.02). A existat o corelație negativă între EBMIL și IMC preoperator la controalele de la 6 luni (r , p<0.0001) și 12 luni (r-0.530, p<0.0001). Nu am găsit asocieri între scăderea IMC și alți parametri preoperatori. 10

12 Preoperator hipertensiunea arterială (HTA) a fost prezentă la 48 de pacienți (50%), din care 37 (79%) cu tratament cronic antihipertensiv. La 6 luni HTA a fost prezentă la 35 pacienți (36.8%), s-a observat o reducere semnificativa statistic (p<0.001). La 11 (11,6%) pacienți a fost redusă medicația. Din pacienții diagnosticați cu HTA și urmăriți la 1 an postoperator 21 (25,5%) au avut HTA, constatându-se o reducere semnificativa statistic (p<0.001). La 9 pacienți (11%) a fost redusă medicația, iar pentru 61 (74.45) valorile tensionale au fost normale fără medicație, reducerea fiind semnificativa statistic (p<0.001). Dintre pacienții diagnosticați preoperator și urmăriți până la 2 ani postoperator 18 (29%) pacienți au avut HTA, s-a redus medicația la 8 (12,9%), iar 44 (71%) au avut valori tensionale normale în lipsa medicației. Nu am găsit o corelație între EBMIL la 6 luni și rezoluția HTA (p=0.6) sau scăderea necesarului de medicație (p=0.3). Rezoluția HTA a fost asociată cu EBMIL la 12 luni, acesta fiind mai mic la pacienții cu HTA decât la cei fără HTA (65.2±12.8 vs. 73.6±11.9) (p=0.008). La 24 de luni a existat de asemenea o corelație între rezoluția HTA și scăderea în greutate EBMIL la 24 luni a fost mai mic la pacienții care cu HTA decât la cei fără HTA (60.8±19.5 vs. 73.6±14.6) (p=0.008). Cu DZTII au fost diagnosticați preoperator 30 pacienți (31,5%) dintre care 10 (10,6%) se aflau sub tratament cu antidiabetice orale (ADO) și 2 pacienți cu necesar de insulină. La 6 luni postoperator 78 (82.1%) de pacienții cu DZTII au avut valori ale glicemiei normale fără ADO, iar la unul dintre pacienții cu necesar de insulină s-a trecut la administrarea de ADO acestea fiind suficiente pentru controlul glicemiei. Am determinat o reducere semnificativă statistic a numărului de cazuri de DZTII la 6 luni (p=0.001). La 12 luni 75 (91.5%) din pacienții diagnosticați și urmăriți la această perioadă au avut valori ale glicemiei normale fără ADO, 7 pacienți (8.5%) prezintă în continuare DZ necesitând tratament cu ADO. Am determinat o reducere semnificativă statistic a numărului de cazuri de DZ la 12 luni (p=0.002). La 2 ani postoperator la 3 (4.5%) din pacienții diagnosticați cu DZTII s-a redus medicația, 60 pacienți (96.8%) au avut valori normale ale glicemiei fără medicație. Nu am determinat o reducere semnificativă statistic a numărului de cazuri de DZ la 24 luni (p=0.08). Scăderea IMC la 12 luni a fost corelată cu rezoluția diabetului, EBMIL la 12 luni a fost mai mic la pacienții cu DZ decât la cei fără (61.8±13.1 vs. 72.2±12.3) (p=0.05). EBMIL nu a diferit semnificativ statistic la pacienții care aveau DZ la 6 luni sau la 24 luni (p=0.6; p=0.1). Au fost diagnosticați cu hipercolesterolemie, 53 (55,7%) cu hipertrigliceridemie 50 (52.6%). Nici unul dintre pacienții cu dislipidemie nu a avut tratament hipolipemiant preoperator. Raportul dintre colesterol și HDL preoperator 4.7±2.3, 6 luni postoperator 2.7±0.8, la 12 luni postoperator 2.5±0.6 și la 24 luni a fost 2.5±0.6. Raportul colesterol/hdl a scăzut semnificativ statistic între măsurătoarea preoperatorie și cea de la 6 luni (p<0.001). Raportul colesterol/hdl a scăzut semnificativ statistic între măsurătoarea de la 6 luni și cea de la 12 luni (p<0.001). Raportul colesterol/hdl nu a scăzut semnificativ statistic între măsurătoarea de la 12 luni și cea de la 24 luni (p=0.2). Colesterolemia a scăzut semnificativ statistic în medie cu 25.1±23 în primele 6 luni postoperator (194±50.1 vs ±36.8; p<0.001), cu 8.7±20.2 de la 6 la 12 luni postoperator (171.4±35.9 vs ±29.5; p<0.001). Nu am observat o modificare semnificativa a valorilor colesterolului total de la 12 la 24 luni (p=0.4) Testele funcționale ventilatorii au diagnosticat 51 (53.7%) disfuncție obstructivă, din care cu disfuncție ventilatorie obstructivă ușoară 2 (2.1%), medie 8 (8.4%), severă 1 (1.1%). Disfuncția ventilatorie restrictivă a fost prezentă la 39 pacienți din care ușoară 23 (24.2%), medie 15 (15.8%), si severă 1 (1.1%). 4 (4,2%) au fost diagnosticați cu apnee de somn. La 6 luni s-a observat ameliorarea DV la 38 (40%), la 1 an 32 (23.2%), la 2 ani 7 (11.3%). La seria publicată nu am observat o corelație între scăderea în greutate și ameliorarea DV (p=0.5). PCR a avut o valoare medie de 7.8±2.4, nu s-a înregistrat PCR la 9 (9.4%) pacienți cu boli inflamatorii cronice sau cu afecțiuni acute la controalele postoperatorii. La 6 luni valoarea medie a PCR a fost de 4±1.8, la 12 luni de 2±1.6, la 2 ani de 0.7±0.4. EBMIL la 12 luni s-a corelat cu valorile 11

13 PCR de la 12 luni (r=-0.284; p=0.01). EBMIL la 6 luni s-a corelat cu valorile PCR de la 6 luni (r= ; p=0.001). EBMIL la 24 luni s-a corelat cu valorile PCR de la 24 luni ( p=0.2). Discuții Unul dintre cei mai importanți parametri în evaluarea unei tehnici bariatrice este scăderea în greutate. Datele privind scăderea în greutate după LSG variază indiferent de metoda de raportare. Această variabilitate se datorează probabil loturilor de pacienți eterogene și a duratei de urmărire postoperatorie diferită. S-a încercat identificarea unor factori ce pot influența scăderea în greutate postoperator: IMC inițial, vârstă, sex, scăderea în greutate imediat preoperator, etc [51]. Dintre acești factori o corelație semnificativă între IMC preoperator și procentul de scădere în greutate a fost observată în studiile publicate, astfel pacienții cu un IMC mai mare pierd procentual mai puțin din greutate [52]. Această corelație între IMC preoperator și EBMIL s-a regăsit și în seria noastră la toate controalele însă cu semnificație statistică doar la 6 și 12 luni. Un dezavantaj al LSG, la fel ca și la restul intervențiilor bariatrice, este tendința unor pacienți la stagnare sau creștere în greutate la peste doi ani postoperator. Aceasta tendință este mai exprimată la tehnicile pur restrictive decât la cele malabsobtive. Din datele publicate în cazul LGS aproximativ 20% din pacienți prezintă această tendință, 10% din pacienți apelează la reintervenții chirurgicale bariatrice din acest motiv[53,54]. În seria noastră 10 (16,1%) din pacienții urmăriți având o tendință la stagnare sau chiar creștere în greutate față de minimul atins postoperator, doi pacienți (3,22%) au recurs la renintervenții chirurgicale bariatrice. Procentul mai mic din studiul nostru se datorează probabil lotului mic de pacienți și perioadei de urmărire postoperatorie de numai 2 ani. Statusul inflamator cronic al obezității morbide este bine cunoscut, fapt justificat prin nivelul mai crescut de citokine la acești pacienți. Proteina C reactivă, leptina, adiponectina, interleukina 6 sunt printre citokinele cu rol proinflamator prezente în cantitate mai mare la pacienții obezi. Prin accentuarea procesului de ateroscleroză aceste citokine reprezintă un factor de risc cardiovascular, dozarea lor fiind importantă în evaluarea acestui risc [55]. Scăderea factorilor proinflamatori postoperator determină implicit scăderea riscului cardiac. La pacienții din acest studiu se observă un nivel crescut preoperator al PCR 7.8±2.4 cu scădere semnificativ statistică la controalele de la 6,12,24 de luni. La 6 luni și 12 luni scăderea PCR s-a corelat negativ cu EBMIL. Primul efect al chirurgiei bariatrice în afara scăderii în greutate observat și studiat a fost cel asupra diabetului zaharat. A trecut o perioadă relativ scurtă de la primele studii publicate până la recunoașterea statutului de chirurgie metabolica, mai ales datorită efectelor chirurgie bariatrice asupra DZTII [56,57]. O studiu de analiză sistematică publicat recent arată o rată de rezoluție a DZTII 60-70%, urmărirea însă a fost efectuată pe o perioadă relativ scurtă de 1 an [58,59]. În cazul LSG mecanismele prin care se produce rezoluția sau îmbunătățirea DZTII par să fie legate de modificări ale hormonilor gastrointestinali postoperator (GHR, GLP-1,PYY) [7]. În seria publicată de noi la rezoluția DZ la 6 luni a fost de 82.1% semnificativă statistic (p=0.001). La 12 luni dintre pacienții urmăriți rezoluția a fost de 91.5% semnificativă statistic (p=0.002). La 2 ani postoperator la 3 (4.5%) din pacienții diagnosticați cu DZTII și urmăriți la 2 ani s-a redus medicația, 60 (96.8%) au avut valori normale ale glicemiei în lipsa ADO, fără semnificație statistică(p=0.08). Rezoluția DZ la pacienții din seria noastră este mai mare decât în studiile publicate fapt ce se datorează probabil numărului mai redus de pacienți și complianței mai bune pentru urmărirea postoperatorie a celor cu DZ. Relația dintre obezitate și HTA este bine cunoscută deși mecanismele acestei asocieri nu sunt pe deplin elucidate. Studiul metaanalitic publicat de Buchwald et all arată, pentru alte tehnici bariatrice decât LSG, o rezoluție a HTA postoperator de 47,45%, 61,65%, 68,17% [11]. Rezultate similare au fost obținute și de SOS. O analiză sistematică privind efectul LGS asupra HTA, publicat în ultimii ani a înregistrat o rezoluție completă a HTA la 58% din pacienți și o ameliorare a acesteia la 17% [60]. Rezultatele noastre arată o scădere semnificativă a procentului de pacienți cu 12

14 hipertensiune arterială la și o reducere statistic semnificativă a necesarului de medicație corelată cu scăderea în greutate la 1 an (p=0.008) și respectiv 2 ani (p=0.008). Efectul chirurgiei bariatrice asupra metabolismului lipidic este bine cunoscută, studiile publicate demonstrează scăderea LDL și a trigliceridelor și creșterea HDL cu scăderea riscului cardiovascular [61]. Swedish Obesity Study (SOS) are aceleași rezultate postoperator dar cu diminuarea efectului asupra TG și colesterolului la peste 10 ani postoperator [41]. La pacienții din seria publicată de noi raportul COL/HDL a scăzut semnificativ statistic la 6 luni (p<0.001) și 12 luni (p<0.001) postoperator. Se poate observa că efectul maxim al asupra metabolismului lipidic este în primele 6-12 luni postoperator cu diminuarea treptată la 2 ani postoperator (p=0.2). Colesterolul total a avut o scădere semnificativ statistică doar în primele 6 luni apoi s-a menținut ulterior la același nivel. Concluzii Pe lângă scăderea în greutate efectul LSG asupra comorbidităților precum HTA, DZTII, dislipidemia, disfuncția ventilatorie este comparabil cu tehnicile bariatrice malabsorbtive. Rezoluția diabetului zaharat și a hipertensiunii arteriale este peste 80% in relație directă cu scăderea în greutate. Efectele asupra metabolismului lipidic, diabetului zaharat și a hipertensiunii arteriale scad riscul de afecțiuni cardiovasculare postoperator. Disfuncția ventilatorie și apneea de somn s-au ameliorat postoperator, la fel și nivelul proteinei c reactive. LSG este o tehnică relativ simplă cu număr redus de complicații, care menține continuitatea tubului digestiv și are efecte neglijabile asupra absorbției intestinale cu efect pozitiv important asupra comorbidităților asociate pe timp scurt și mediu. Rezultatele postoperatorii comparabile cu LRYGB fac din LSG o tehnică fiabilă preferată de chirurgi și pacienți. 5 Relația între scăderea în greutate și volum gastric rezidual după LSG Introducere Gastrectomia longitudinală laparoscopică (LSG) este o tehnică chirurgicală bariatrică introdusă inițial ca și etapă a unor tehnici mai complexe ca și LBPD-DS la pacienții superobezi de către Gagner și colaboratorii [19]. În ultimii ani procedura este din ce în ce mai utilizată ca și tehnică bariatrică unică în tratamentul obezității datorită rezultatelor bune în termeni de scădere a greutății și rezoluție sau îmbunătățire a comorbidităților asociate pe termen scurt și mediu. Clasificată la început ca și tehnică pur restrictivă s-a dovedit ulterior că efectele sale se datorează unui mecanism dublu. Rezecția unei mari părți a stomacului produce o senzație de sațietate precoce cu limitarea aportului alimentar, acesta fiind principalul mecanism al scăderii în greutate. Celălalt mecanism implică scăderea nivelului de grelină odată cu rezecarea fundului gastric (principala zonă de secreție a acestui hormon) [7,49]. Necunoscută inițial, componenta hormonală a LGS pare să aibă un rol destul de important în efectele postoperatorii, cu toate acestea volumul tubului gastric creat în urma operației este principala componentă a scăderii în greutate și a menținerii greutății cel puțin pe timp scurt și mediu. Stagnarea scăderii în greutate, imposibilitatea menținerii greutății sau recâștigarea în greutate la un anumit interval după chirurgia bariatrică definesc eșecul tehnicii și reprezintă în esență o complicație a acesteia. Mai mulți factori ar putea fi în cazul LSG cauzele acestui eșec: volumul gastric creat în timpul intervenției chirurgicale, dilatarea în timp a stomacului nou creat, componenta hormonală respectiv nivelul grelinei postoperator, stilul de viață. 13