Mecanisme patogenetice 2. Factori de prognostic 5. Stratificarea riscului cardiovascular 6. Johannes Mann, Andreas Ruß

Transcription

1 Cuprins Managementul hipertensiunii arteriale Johannes Mann, Andreas Ruß Definiția și clasificarea hipertensiunii arteriale 1 Mecanisme patogenetice 2 Epidemiologie 3 Diagnostic 4 Factori de prognostic 5 Stratificarea riscului cardiovascular 6 Terapie 7 Terapia hipertensiunii arteriale secundare 8 Crizele și urgențele hipertensive 9 Terapia în cazuri particulare 10 Terapia factorilor de risc asociați 11 Creșterea aderenței la terapie 12 Hipertensiunea arterială la copii 13 Medicamente hipotensoare 14

2 7.3 Măsuri non-farmacologice Măsuri non-farmacologice 23 Schimbarea stilului de viață (anterior și/sau paralel cu terapia) 1. activitate fizică și sport. 2. reducerea greutății (există o corelație pozitivă între obezitate și hipertensiune). 3. dietă cu legume și fructe, puține grăsimi animale și saturate. 4. reducerea aportului de sare. 5. abstinența la nicotină (măsură foarte importantă, dar abstinența nu determină TA!) 6. reducerea consumului de alcool < 30 g/zi (relație liniară între consumul de alcool, valoarea TA și prevalența hipertensiunii). 7. reducerea stresului. Sfaturi practice pentru schimbarea stilului de viață schimbarea stilului de viață stă la baza terapiei tuturor hipertensivilor. recomandările de schimbare a stilului de viață trebuie luate în serios și însoțite de sfaturi practice (+ reamintire continuă!). controale regulate ale TA, datorită lipsei de complianță a pacienților și a influenței diferite a măsurilor nefarmacologice asupra valorilor tensionale, eventual introducerea terapiei medicamentoase. Influența posibilă a măsurilor nefarmacologice asupra valorilor TA Măsuri Scăderea TA sistolică Scăderea TA diastolică Scăderea în greutate cu 10 kg cca mmhg cca mmhg Reducerea consumului de cca. 2 4 mmhg cca. 6 mmhg alcool < 30 g/zi Activitate fizică/sport cca. 4 9 mmhg cca. 6 mmhg Reducerea aportului de sare cca. 2 8 mmhg cca. 4 mmhg cca. 5 g/zi Dietă sănătoasă cca mmhg cca. 3 6 mmhg Sistarea fumatului influențarea favorabilă a factorilor de risc împiedicarea creșterii TA în cazul tensiunii normal înalte reducerea dozelor de medicamente hipotensoare Atenție: în cazul pacienților cu risc cardiovascular înalt schimbarea stilului de viață nu substituie terapia medicamentoasă. Deutsche Hochdruckliga e. V. DHL, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie, Stand 2008.

3 24 7 Terapie 7.4 Terapie medicamentoasă Substanțe utilizate în terapia antihipertensivă În terapia hipertensiunii arteriale pot fi utilizate cu succes diferite substanțe atât în monoterapie, cât și în terapie combinată. 5 clase principale de hipotensoare Clase suplimentare de hipotensoare diuretice tiazidice inhibitori ECA substanțe cu acțiune centrală betablocante antagoniști AT1 alfa blocante blocante de Ca Substanțe noi în terapia hipotensoare inhibitori de renină (aliskiren): în monoterapie sau în asociere cu diuretice tiazidice, blocante de Ca, inhibitori ECA și antagoniști AT1; datele din studii indică un efect protector pentru apariția leziunilor de organ, la asocierea cu antagoniști AT1. antagoniști ai receptorilor de endotelină (darusentan): aflat încă în fază de testare, pare a fi eficient în formele de hipertensiune rezistentă la tratament; au fost descrise și efecte antiproteinurice. Indicații generale în utilizarea medicației hipotensoare betablocantele, mai ales în asociere cu diureticele tiazidice, nu ar trebui utilizate la cei cu sindrom metabolic sau, cu atât mai mult, cu diabet zaharat, doar în cazul asocierii bolii coronariene. efectul hipotensor trebuie să dureze 24 h. Acest lucru poate fi verificat prin măsurarea tensiunii de către pacient acasă sau prin monitorizare ABPM pe 24 h. sunt preferabile preparatele hipotensoare cu acțiune > 24 h, datorită unei mai bune complianțe a pacientului (o administrare pe zi este suficientă). Criteriile de selecție a medicației hipotensoare experiențe anterioare poz./neg. ale influențare favorabilă a bolilor asociate pacientului cu anumite hipotensoare; (ex. hipertrofia de prostată de către efectul hipotensorului asupra riscului alfa1 blocante); cardiovascular individual; evitarea utilizării anumitor superioritatea unor hipotensoare în hipotensoare datorită bolilor asociate; cazul prezenței leziunilor de organe costurile terapiei hipotensoare țintă, boli cardiovasculare, nefropatie (costul se va lua în considerare după sau diabet; aprecierea criteriilor de eficacitate, interacțiuni cu alte medicamente; tolerabilitate și siguranță). Deutsche Hochdruckliga e. V. DHL, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hyper- tonie, Stand 2008; Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document, J Hypertens 2009; 27(11):

4 7.4.1 Monoterapie versus terapie combinată Terapie medicamentoasă Algoritm pentru recomandarea monoterapiei sau a terapiei combinate Hipertensiune ușoară TA > 160/100 mmhg Risc cardiovascular ușor până Risc cardiovascular înalt Condiții la moderat și foarte înalt Valoarea țintă a TA-convențională Valoarea țintă a TA este joasă Se începe cu Monoterapie Combinație de 2 medicamente Dacă nu se atinge valoarea țintă Dacă nu se atinge valoarea țintă Se va folosi alt preparat Monoterapie în doză maximă Monoterapie titrată la doza maximă Titrarea Combinație de combinației 3 medicamente la doză maximă Se titrează combinațiile de 2 sau 3 medicamente până la doza maximă 25 se indică schimbarea tratamentului dacă valoarea țintă a TA nu este atinsă atenție la contraindicații/indicații; diureticele se vor da, în monoterapie (atenție la hipopotasemie) farmacoterapia se va începe cu monoterapie sau cu asocierea de 2 medicamente intensificarea terapiei se face prin creșterea dozei, administrarea sau asocierea altui medicament (vezi pe pagina următoare algoritmul în trepte ) în hipertensiunea necomplicată și la vârstnici, tensiunea se va scădea treptat la pacienții cu risc, TA se va scădea mai repede (creșterea dozelor, combinație) Limitele monoterapiei valoarea țintă a tensiunii arteriale se atinge cu monoterapie doar la unii pacienți, deoarece monoterapia scade doar cu 5-15 mmhg tensiunea arterială. mulți pacienți necesită mai mult de un hipotensor (sunt disponibile o multitudine de combinații eficiente și bine tolerate). unii hipertensivi au nevoie de triplă asociere sau chiar de mai multe medicamente. Avantajele terapiei combinate combinațiile reduc potențialele efecte adverse precum și costurile terapiei și cresc șansele de a atinge valorile țintă ale tensiunii arteriale. pe cât posibil se recomandă utilizarea combinațiilor fixe, deoarece simplificarea terapiei crește complianța pacientului (poate reduce noncomplianța cu 24 26%). terapia cu combinații fixe este facilitată de disponibilitatea acestora în diverse concentrații.

5 26 7 Terapie Asocieri posibile ale claselor de hipotensoare Antagoniști AT 1 Diuretice tiazidice Betablocante Alfablocante Antagoniști de Ca ++ Inhibitori ECA Combinație sinergică Combinație posibilă Efectele pozitive ale acestor combinații au fost demonstrate în studii clinice Terapia hipotensoare în trepte Terapie Scăderea în greutate, activitate fizică regulată, aport redus de sare (< 6 g/zi), dietă de bază mediteraneeană, consum moderat de alcool, eliminarea stresului, verificarea medicației asociate (AINS, steroizi, contraceptive orale) Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Diuretic Dacă este indicată medicația hipotensoare Monoterapie (eventual creșterea dozei) Antagonist de Ca ß-Blocant Inhibitor ECA (efect prelungit) Altă monoterapie (eventual creșterea dozei) Terapie asociată (2 medicamente, creșterea dozei) Terapie asociată (3 medicamente) Multiplă asociere: substanța din treapta 1 neadministrată anterior: diuretic sau ß-blocant sau inhibitor ECA sau antagonist de Ca (efect prelungit) Terapie combinată (2 medicamente) 1. diuretic + inhibitor ECA 2. diuretic + ß-blocant Eventual moxonidină și/sau α-blocant și/sau dihidralazină și/sau indapamidă și/sau clonidină și/sau metildopa și/sau rezerpină Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document, J Hypertens 2009; 27(11): ; Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESC) and of the European Society of Cardiology (ESC), J Hypertens 2007; 25: ; 2007 Guidelines for management of hypertension of the British Hypertension Society (BHS); Mewis et al.: Kardiologie compact, 2. Aufl., Thieme 2006; Bangalore S et al., Am J of Med 2007; 120: