UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ Disciplina Chirurgie Cardiovasculară TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ Disciplina Chirurgie Cardiovasculară TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT STUDIU IMAGISTIC AL PATENȚEI LA DISTANȚĂ A GRAFTURILOR RADIALE PE ARTERA CORONARĂ DREAPTĂ COMPARATIV CU GRAFTURILE VENOASE Coordonator științific Prof. Dr. Grigore Tinică Doctorand Cristina Vartic (Luca) 2015

2 Teza de doctorat cuprinde: o parte generală organizată în 4 capitole însumând 41 de pagini o parte personală organizată în 5 capitole însumând 91 de pagini au fost inserate 154 figuri și 117 tabele 206 referințe bibliografice Cuvinte cheie: bypass aortocoronarian, graft venos safen, graft arterial radial, graft mamar intern, patență la distanță, ocluzie graft 1

3 CUPRINS PARTEA GENERALĂ Capitolul 1. Introducere 3 Capitolul Tipuri de grafturi Particularități ale grafturilor safene Particularități ale grafturilor arteriale 16 Capitolul 3. Indicații și tehnici de graftare 3.1. Graftarea venoasă Graftarea arterială Graftarea în funcție de teritoriu 25 Capitolul Evoluția grafturilor Evaluarea funcțională a grafturilor aortocoronariene Coronarografia CT-metodă de urmărire non-invazivă a grafturilor 37 PARTEA PERSONALĂ Capitolul 5 42 Capitolul 6. Rezultate 6.1. Parametri demografici Parametri demografici lot safene Parametri demografici lot radiale Parametri clinici Parametri clinici lot safene Parrametri clinici lot radiale Parametri chirurgicali Parametri chirurgicali lot safene Parametri chirurgicali lot radiale Parametri evolutivi Parametri evolutivi lot safene Parametri evolutivi lot radiale 76 2

4 Capitolul 7. Discuții 7.1. Parametri demografici 83 Concluzii de etapă parametri demografici Parametri clinici 91 Concluzii de etapă parametri clinici Parametri chirurgicali 97 Concluzii de etapă parametri chirurgicali Parametri evolutivi Analiza comparativă a permeabilității grafturilor safene vs. radiale în funcție de sexul pacienților Analiza comparativă a permeabilității grafturilor safene vs. radiale în funcție de vârsta pacienților Analiza comparativă a permeabilității grafturilor safene vs. radiale din perspectiva factorilor de risc Analiza comparativă a grafturilor safene vs. radiale funcție de gradul inițial de stenoză al arterelor coronare Analiza comparativă a grafturilor safene vs. radiale în funcție de teritoriului graftat Analiza comparativă a permeabilității la distanță a grafturilor safene vs. radiale funcție de intervalul de timp postoperator 121 Concluzii de etapă parametri evolutivi 123 Capitolul 8. Concluzii finale 126 Capitolul 9. Originalitate, contribuții, limite, perspective 129 Referințe bibliografice 133 Anexe 147 3

5 ABREVIERI ACC American College of Cardiology AD atriu drept ADA artera descendentă anterioară AHA American Heart Association AHC antecedente heredocolaterale AP angină pectorală AS atriu stâng AS atriu stâng ATS ateroscleroză BAC bypass aortocoronarian BAV bloc atrioventricular BIC boală ischemică coronariană BRD bloc de ram drept BRS bloc de ram stâng CABG bypass aorto-coronarian CEC circulaţie extracorporeală CIC cardiopatie ischemică cronică CPR curved planar reconstruction D artera diagonală DES stenturi farmacologic active DL dislipidemie DZ diabet zaharat EKG electrocardiogramă ESA extrasistole atriale ESV extrasistole ventriculare FE fracţie de ejecţie FiA fibrilație atrială HDL high density lipoprotein HTA hipertensiune arterială HVS hipertrofie ventriculară stângă IC insuficiență cardiacă ICA insuficienţă cardiacă acută ICC insuficienţa cardiacă cronică ICT indice cardio-toracic IECA inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei IMA infarct miocardic acut 4

6 LAD artera descendentă anterioară LCx artera circumflexă LDL low density lipoprotein LIMA mamara internă stângă LM trunchiul coronarei stângi MACCE (major adverse cardiac and cerebral event) evenimente adverse majore cardiace sau cerebrale NYHA New York Heart Association OM artera oblic marginală PCI intervenţie coronariană percutană PPVS perete posterior ventricul stâng PTCA angioplastie coronariană transluminală percutană RA arteră radială RAG graft radial RCA artera coronară dreaptă RIMA mamara internă dreaptă SAo stenoză aortică SIV sept interventricular STEMI infarct miocardic cu supradenivelare ST SVG graft safen TC ulburări de conducere TCA timp de clampare al aortei TCEC timp de circulație extracorporeală TR tulburări de ritm VD ventricul drept VRT volume rendering technique VS ventricul stâng WSS wall shear stress 5

7 INTRODUCERE By-passul aorto-coronarian oferă o cale alternativă de revascularizare a miocardului distal de stenozele critice, folosind grefoane care sunt susceptibile de a dezvolta boală aterosclerotică. Alegerea celui mai bun grefon din punct de vedere al calităţilor sale hemodinamice dar şi al durabilităţii, reprezintă o alegere cu impact hotărâtor asupra evoluţiei postoperatorii. Alegerea tipului de conduct folosit depinde în principal de starea şi anatomia arterelor coronare, însă prezenţa comorbidităţilor, starea clinică a pacientului, vârsta acestuia, gradul stenozelor coronariene, vor dicta folosirea unui anumit tip de grefon. Graftul ideal ar trebui să îndeplinească o serie de calităţi, printre care: lungime suficientă pentru a permite realizarea pontajului; calibru de cel puţin 2-3 mm care însă trebuie să nu depaşească de 2 ori calibrul coronarei pontate dar să nu fie nici mai mic decât calibrul acesteia; grosimea peretelui de maxim 1 mm; lipsa calcificărilor, a plăcilor de aterom sau a fibrozei parietale; patenţa la 10 ani de cel puţin 80%. Pentru realizarea CABG, la ora actuală sunt disponibile doar materiale biologice, de tipul grafturilor venoase şi al celor arteriale. Analizând calităţile prin care aceste două tipuri de grafturi se apropie de tipul graftului ideal, grafturile venoase au un dezavantaj major, şi anume scăderea patenței în timp. Acesta este principalul motiv pentru care la ora actuală se încearcă revascularizarea chirurgicală integral arterială, sau cu cât mai multe grafturi arteriale, acestea având o patenţă superioară celor venoase. Leziunile vasculare post-operatorii pot interesa atât arterele coronare restante cât şi grefoanele utilizate la realizarea by-passului (Bassri et al., 2009). Grefoanele venoase au tendinţa de a dezvolta cu timpul stenoze/ocluzii, în timp ce grefoanele arteriale au demonstrat că prezintă rezistenţă în ceea ce priveşte formarea plăcii şi a obstrucţiei (Marano et al., 2005). Susceptibilitatea la ocluzie a grefei safene a fost bine documentată şi pe larg investigată în ambele stări precoce şi tardivă post-operatorie (Van Domburg et al., 2009, Gao et al., 2009). Ocluzia timpurie se datorează în principal leziunilor vasculare care pot apărea în timpul intervenţiei chirurgicale, iar cea tardivă se datorează modificărilor peretelui vascular care rezultă din expunerea la tensiunea arterială sistemică. Studii angiografice de mare amploare efectuate pentru a evalua afectarea grefonului, au condus la posibilitatea afirmării faptului că aproximativ 88% 6

8 dintre grefe au fost patente perioperator, 81% au rămas patente la 1 an, iar 75% au rămas patente la 5 ani, cu o scădere în continuare a procentului la 50% la 15 ani sau mai târziu (Frazier et al., 2005). Într-un studiu publicat de Naveed et al. în 2010, patența la 8 ani a graftului safen a fost de 66%. Îmbunătăţirile continue ale tehnicilor chirurgicale, combinate cu utilizarea post-operatorie a antiagregantelor plachetare, a anticoagulantelor şi a hipolipemiantelor, au permis totuşi ca SVG să rămână o alegere convenabilă pentru by-passul aorto-coronarian. Folosită precoce în intervenţiile de by-pass, utilizarea arterei radiale a fost inițial rapid abandonată datorită faptului că rata de ocluzie a grefei s-a dovedit a fi semnificativ mai ridicată chiar și decât aceea pentru SVG (Cameron et al., 2004; Khot et al., 2004). În ultimele două decenii, folosirea tehnicilor atraumatice de recoltare a arterei, înlocuirea dilatării mecanice a grefei cu dilatarea farmacologică, precum şi terapia vasodilatatoare postoperatorie, au înlăturat principalele cauze ale eşecului iniţial (Tatoulis et al., 2009). Odată cu îndepărtarea spasmului arterial şi a hiperplaziei severe intimale consecutive denudărilor endoteliale, s-a demonstrat că RAG reprezintă o alternativă rezonabilă a by-passului coronarian (Nezic et al., 2006). Artera radială posedă câteva caracteristici anatomice care o fac să se apropie de graftul ideal. Lungimea sa medie de ~ 20 cm, diametrul său intraluminal între 2 şi 3 mm şi grosimea apreciabilă a stratului muscular reprezintă avantaje suplimentare comparativ cu alte grafturi arteriale (Tatoulis et al., 2013). Patenţa sa ridicată pe termen scurt, mediu şi lung (Vukovic et al., 2008, Tatoulis et al., 2009), faptul că obezitatea, diabetul şi laparotomiile anterioare nu constituie contraindicaţii, rata scăzută a infecţiilor postoperatorii a plăgilor sternale, precum şi posibilitatea utilizării la pacienţi cu vârstă peste 65 ani şi disfuncţie ventriculară stângă, au făcut ca grefonul arterial radial să fie din ce în ce mai frecvent folosit (Verma et al., 2004). Dacă recoltarea grefonului radial se face atraumatic și folosind un protocol vasodilatator medicamentos, spasmul graftului în perioada postoperatorie devine un fenomen rar întâlnit, atât clinic cât și din punct de vedere al modificărilor electrocardiografice și enzimatice. Totuși, administratrea de rutină a blocantelor de calciu pe cale intravenoasă a fost în mare parte abandonată datorită riscurilor determinate de efectul introp negativ al acestora. Atât studiile clinice cât și cele angiografice sau scintigrafice ale grafturilor au demonstrat că nu există avantaje ale continuării tratamentului cu blocante de calciu dincolo de primul an postoperator. Patența la distanță a grafturilor arteriale și venoase în literatură este redată în tabelul 1. 7

9 Tabel 1. Patența la distanță a grafturilor arteriale și venoase în literatură Autorul Anul publicației Patență RAG Patență SVG Interval ani Acar ±1.1 Voutilainen Possati Cameron ±0.4 Verma Tatoulis Tatoulis Cho Souza (no touch) (conventional) Collins Hadinata Hayward Naveed Hata Achouh Patența grafturilor cu arteră radială variază în funcție de studiu în sensul că o patență scazută s-a întâlnit în acele studii în care coronarografia s-a realizat la pacienții simptomatici; în studiile în care angiografia s-a realizat la un anumit interval de timp stabilit prin protocol, s-a înregistrat o patență crescută. Patența arterei radiale nu depinde de sediul anastomozei proximale, în schimb diametrul acesteia este mult influențat de fluxul competitiv. Disfuncția graftului apare mai frecvent atunci când vasul țintă are o stenoză moderată și de asemenea, atunci când acesta este anastomozat pe artera coronara dreaptă. OBIECTIVELE CERCETĂRII Obiecivul principal al actualului studiu este evaluarea comparativă a patenței pe termen lung a grafturilor cu arteră radială versus venă safenă raportată la segmentul arterei coronare la nivelul căruia s-a realizat anastomoza distală, dar și la prezența comorbidităților pre și postoperatorii. Obiective secundare: - stabilirea factorilor predictivi ai patenței pe termen lung a grefoanelor radiale și safene, precum și stabilirea unor criterii de selecție a pacienților în vederea realizării bypass-ului aorto-coronarian cu un anumit tip de grefon; - alcătuirea unui algoritm de investigare imagistică pre și postoperatorie a grefoanelor arteriale și venoase și evaluarea impactului clinic și economic al revascularizării miocardice cu un anumit grefon; - studiul morfologic al grafturilor aorto-coronariene prin coronarografia CT; 8

10 - stabilirea rolului angiografiei CT în evaluarea patenței grefoanelor folosite în chirurgia bypass-ului aortocoronarian, în identificarea complicațiilor asociate bypass-ului aortocoronarian și în identificarea altor afecțiuni concomitente care ar putea interfera cu tratamentul curent. MATERIAL ȘI METODĂ Designul studiului Am realizat un studiu nonrandomizat, pe serii succesive de pacienți cu revascularizare chirurgicală a miocardului, revascularizarea teritoriului drept fiind condiția esențială a studiului. Lotul inițial a cuprins 292 pacienți diagnosticați și tratați chirurgical prin BAC în intervalul ianuarie decembrie 2009 în Serviciul de Chirurgie Cardiovasculară al Institutului de Boli Cardiovascure Iași, de către echipa coordonată de Prof. Dr. Grigore Tinică. Din cei 292 pacienți, 150 au fost pacienți la care revascularizarea s-a efectuat prin metoda clasică (LIMA in situ + safene termino-lateral), iar 142 pacienți au fost revascularizați total arterial. Trecerea de la revascularizarea clasică efectuată iniţial în clinica nostră, la revascularizarea total arterială (LIMA in situ + RIMA in Y secvential pe teritoriul stang + graft radial) s-a realizat treptat, modalităţile de revascularizare de-a lungul a 10 ani ( ), pentru lotul nostru de studiu, fiind expuse în fig. 1. Individualizarea protocolului se face după locaţia şi severitatea afectării coronariene, disponibilitatea grefelor, având în vedere funcţionalitatea lor pe termen lung, și nu în ultimul rând de preferinţa chirurgului. Pacienții incluși în lotul de studiu au fost investigați în conformitate cu protocolul clinicii și s-a optat pentru intervenție chirurgicală, momentul operator și tipul de bypass fiind alese în funcție de particularitățile cazului. Toți cei 292 de pacienți au fost investigați și tratați de aceeași echipă alcătuită din cardiologi, imagiști, chirurgi cardiovasculari ceea ce conferă unitate în analiză, interpretare, diagnostic și tratament vene artere Fig. 1. Reprezentarea grafică a numărului de cazuri cu revascularizare clasică și total arterială funcție de anul operator 9

11 Locația studiului Studiul a fost efectuat în cadrul Laboratorului de Imagistică a Institutului de Boli Cardiovasculare din Iași. În cercetare am utilizat datele cuprinse în foile de observație, protocoalele operatorii, rezultatele explorărilor biologice și imagistice, rezultatele consultațiilor clinice și interclinice. Prezentarea lotului de studiu Lotul de studiu inițial a cuprins 292 de pacienți care s-au prezentat în Serviciul de Chirurgie Cardiovasculară în intervalul ianuarie decembrie 2009 pentru simptomatologie caracteristică bolii coronariene. Din totalul de 292 pacienți am exclus un număr de 48 pacienți care au decedat până în momentul studiului. Restul de 244 pacienți au fost înștiințați prin scrisori la adresa de domiciliu și programați la control pe parcursul unui an. Un număr de 110 pacienți s-au prezentat pentru reevaluare în intervalul (fig.2.). 292 pacienți cu BAC operați între cu graft/rca 48 pacienți decedați până în momentul studiului 110 pacienți incluși în lotul de studiu 134 pacienți neprezentați 60 pacienți cu graft 50 pacienți cu graft venos safen la nivelul arterial radial la RCA nivelul RCA Fig. 2. Reprezentarea grafică a pacienților incluși în lotul de studiu REZULTATE ȘI DISCUȚII EVOLUȚIA PERMEABILITĂȚII GRAFTURILOR VENOASE SAFENE Evaluarea grafturilor din lotul safene s-a realizat în medie la 10.79±1.39 ani, cu valori extreme cuprinse între 9-13 ani. Pentru acest interval de timp, permeabilitatea generală grafturilor safene a fost de 71,92% (105/150 SVG patente) (tabel 2). 10

12 Tabel 2. Permeabilitatea la 10.7 ani a grafturilor din lotul safene în funcție de artera graftată Tip graft Nr. graft Grafturi ocluzionate Grafturi patente Grafturi fără stenoze Arteriale LIMA 54 2 (3.7%) 52 (96.3%) 51 (94.44%) Venoase SVG/RCA (37.5%) 25 (62.5%) 23 (57.5%) SVG/PDA 20 6 (30%) 14 (70%) 14 (70%) SVG/RCA (35%) 39 (65%) 37 (61.67%) SVG/D (24.44%) 34 (75.56%) 33 (73.33%) SVG/OM 41 9 (21.95%) 32 (78.05%) 28 (68.3%) Total SVG (28.08%) 105 (71.92%) 98 (67.12%) Am constatat o diferență statistic semnificativă între permeabilitatea grafturilor safene anastomozate distal pe teritoriul drept față de cele anastomozate distal pe teritoriul stâng. Astfel, cele anastomozate distal la nivelul RCA au avut o patență de 65%, inferioară celei a grafturilor safene anastomozate distal la nivelul OM (78.05%) (p<0.05) sau la nivelul diagonalei (75.56%). La nivelul teritoriului stâng, permeabilitatea globală a SVG a fost de 76,74%. În cazul grefoanelor safene anastomozate distal cu RCA, din totalul de 60 astfel de grefe, 21 (35%) au fost ocluzionate în momentul realizării examinării CT. Am constatat că la acest nivel, permeabilitatea la distanță a grefoanelor depinde de sediul anastomozei distale. Astfel, permeabilitatea grefoanelor anastomozate distal cu PDA a fost superioară (70%) celei a grefelor anastomozate distal cu RCA3 (62.5%). Din analiza rezultatelor obținute, am constatat de asemenea o permeabilitate net superioară a grefelor arteriale cu mamară internă stângă in situ pe LAD (96.3%) comparativ cu cele safene (71.92%) (p=0.000). În lotul safene au fost 54 pacienți cu anastomoze LIMA/LAD termino-laterarale, fără secvențe, care au înregistrat la 10 ani o permeabilitate de 96.3%. Au existat și 2 cazuri în care deși permeabilă, LIMA avea un calibru subțire (string sign) iar anastomoza sa distală nu a putut fi pusă în evidență. În ambele cazuri stenozele inițiale ale LAD au fost <75%. Spre deosebire de grafturile arteriale LIMA la care permeabilitatea pe termen lung s-a corelat cu gradul stenozei inițiale a LAD (p=0.007, r=0.371), permeabilitatea grafturilor venoase la nivelul RCA nu s-a corelat cu gradul de stenoză inițial al arterei înainte de operație (p=0.435, r=0.103). De asemenea, ocluzionarea grafturilor venoase la nivelul diagonalei și circumflexei nu s-a corelat cu stenozele inițiale ale acestora (pentru D: p=0,97, r=0.005; pentru LCx: p=0.59, r=-0.089). Toate anastomozele distale din acest lot au fost termino-laterale, fără secvențe (fig. 3). 11

13 Fig. 3. Grafturi venoase anastomozate la nivelul RCA3 și PDA; a. D.C. 68ani, , SVG/RCA3p, LIMA/LADp, SVG/OMp; b. M.V. 71ani, , SVG/PDAp, LIMA/LADp, SVG/D1p, SVG/OM1p (colecție IBCV Iași) EVOLUȚIA PERMEABILITĂȚII GRAFTURILOR ARTERIALE RADIALE Evaluarea grafturilor radiale s-a realizat în medie la o distanță de 7.0±2,57 ani postoperator cu valori extreme cuprinse între 5 și 14 ani. Permeabilitatea generală a RAG pentru acest interval de timp postoperator a fost de 80,3% (13 grefe ocluzionate din 66). În cazul grefoanelor radiale anastomozate distal cu RCA, din totalul de 51 astfel de grefe, 11 (21.57%) au fost ocluzionate în momentul realizării examinării CT. Nu am înregistrat diferențe statistic semnificative între permeabilitatea grefoanelor anastomozate distal cu PDA (78.43%) față de cele anastomozate distal cu RCA3 (78.95%) (fig. 4). Fig. 4. Grefon arterial anastomozat distal cu RCA3 (C.C. 65ani, RAG/RCA3p, LIMA/LADp, Y RIMA/OMp); Grefon arterial anastomozat distal cu PDA (C.D. 46ani, RAG/PDAp, LIMA/LADp, Y RIMA/OM1+OM2p) (colecție IBCV Iași) 12

14 Am observat că există o diferența statistic semnificativă între permeabilitatea grefelor radiale anastomozate distal cu RCA (78.43%) și cele anastomozate distal cu OM (100%) (p<0.05), nu și față de cele anastomozate distal cu diagonala (77.78%). La nivelul teritoriului stâng, permeabilitatea globală a RAG a fost de 86.67%. Din analiza rezultatelor obținute, am observat că există o permeabilitate superioară a grefelor arteriale cu mamară internă stângă in situ pe LAD (98.04%) comparativ cu cele radiale (p<0.05). Au fost 24 anastomoze LIMA/LAD simple cu permeabilitate de 100%, 2 dintre acestea cu câte o secvență permeabilă. La ceilalți 25 pacienți, revascularizarea teritoriului stâng s-a efectuat cu două IMA în Y, cu o permeabilitate a LIMA de 96% (ocluzie LIMA distal de anastomoza RIMA la un pacient). Pentru RIMA, permeabilitatea generală a fost de 74.42% (11/43 grafturi ocluzionate), cu o permeabilitate mai scăzută a anastomozelor latero-laterale (RIMA/D 68.75%) față de cea a anastomozelor terminolaterale (RIMA/OM 77,78%). Nu am constatat prezența plăcilor ateromatoase la nivelul graftului radial, acestea fiind prezente doar în cazul grafturilor safene la 7 grafturi din cele permeabile (fig. 5). Dintre grefele arteriale evaluate, 3 au prezentat string sign, 1 dintre acestea fiind anastomozată distal cu RCA (fig 6). În lotul radiale am constatat că patența grefoanelor arteriale s-a corelat cu gradul de stenoză al coronarelor în sensul unei patențe mai crescute la pacienții cu grade mari de stenoză/ocluzie (pentru RAG/RCA p=0,001 și r=0,441 iar pentru GA/D p=0,008 și r=0,638). Fig T.G. 68ani, , LIMA liber/lado, SVG/OM2o, SVG/RI stenozat subocluziv; V.N. 77ani, , SVG/PDA stenozat 80%, LIMA/LADp, Y RAG/D1p 13

15 Fig. 6. C:B. 54 ani, : RAG/RCA graft permeabil dar subțire (cu calibru redus string sign ), mai bine opacifiat in 1/2 inferioară, in condițiile în care RCA nativă este permeabilă, cu plăci mixte în 1/2 proximala stenozante max. 65% 1. ANALIZA COMPARATIVĂ A PERMEABILITĂȚII GRAFTURILOR SAFENE VS. RADIALE ÎN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR Din numărul total de cazuri la control, 83.6% au fost de sex masculin, cu o frecvență de 85% pentrul lotul safene și de 82% pentru lotul radiale, diferența fiind statistic nesemnificativă. Dintre bărbații examinați, 55.4% au avut grafturi safene și 44.6% au fost revascularizați total arterial. Dintre femeile examinate, 50% au avut grafturi safene și 50% au au beneficiat de revascularizare total arterială. Nu a existat nici o diferență statistic semnificativă între sexul unei persoane și modalitatea de revascularizare (LIMA+safene vs. revascularizare total arterială p=0.797). a. Pentru lotul safene * permeabilitatea generală a SVG a fost superioară la sexul masculin (raportat la numărul total al grafturilor, F 60% vs. M 73.81%). Deși permeabilitatea grafturilor safene a fost superioară la sexul masculin (HR=0.859, 95% CI= ), nu a existat o diferență semnificativă între cele două sexe în ceea ce privește ocluzionarea grafturilor safene în general (log rank = 0.728). Am constatat că 66.7% din totalul femeilor și numai 45.1% din totalul bărbaților au avut cel puțin un graft safen ocluzionat. Sexul feminin crește riscul de ocluzionare al grafturilor safene de ori (RR=1.478, 95%CI= , RA=21.6%). * în ceea ce privește teritoriul graftat: - pentru sexul feminin, la nivelul RCA, patența SVG a fost de 33.33%, pe când pentru teritoriul stâng, patența a fost de 81.82%, diferența fiind statistic semnificativă (p<0.05); 14

16 - pentru sexul masculin, la nivelul RCA, patența SVG a fost de 70.59%, iar la nivelul teritoriului stâng, de 76%, fără ca această diferență să fie semnificativă; - dacă comparăm patența graftului safen pe teritoriul drept la cele două sexe, obsevăm că diferența este statistic semnificativă (p<0.05), iar sexul feminin crește riscul relativ de ocluzionare al graftului venos pe teritoriul drept de ori (RR=2.267, 95%CI= ); în același timp, sexul feminin este și predictor al ocluziei graftului safen la nivelul RCA. - pentru teritoriul stâng, nu am constatat diferențe semnificative ale permeabilității graftului safen între cele două sexe. b. Pentru lotul radiale * în lotul radiale, la nivelul teritoriului stâng, patența RAG a fost de 86.67%, iar la nivelul celui drept de 78.43%, diferența fiind statistic nesemnificativă; * la sexul feminin, permeabilitatea RAG/RCA a fost de 55.56%, iar la cel masculin de 83.33%, diferență statistic nesemnificativă. Sexul feminin crește riscul de ocluzionare a graftului arterial radial la nivelul RCA de 2.6 ori (RR=2.603, 95%CI= ). Totuși, sexul feminin nu s-a dovedit a fi un predictor pentru ocluzionarea graftului radial la nivelul RCA (p=0.075, r=0.254). Analiza testelor de semnificaţie statistică şi a curbelelor de supravieţuire Kaplan-Meier arată diferenţe la limita semnificativului (număr mic de femei) ale supravieţuirii graftului radial la nivelul RCA funcție de sex. Menționez faptul că în lotul radiale nu au existat diferențe semnificative ale valorilor medii ale timpului postoperator între cele două sexe (p=0.418) c. Discuții în ceea ce privește patența la distanță a grafturilor radiale vs. safene în funcție de sexul pacientului. Explicația cea mai plauzibilă a evoluției precare postcabg imediate și la distanță a femeilor în comparație cu bărbații este legată de dimensiunile mai mici ale vaselor coronare și de utilizarea mai puțin frecventă a LIMA (Yang F, 2006; Kim SG, 2004), din cauza înălțimii mai mici a femeilor (Ennker IC, 2009). De asemenea, utilizarea cel puțin a unei IMA are ca efect scăderea mortalității postoperatorii imediate și la distanță (Leavitt BI, 2001). În lotul safene doar 77.78% femei și 92.16% bărbați au avut LIMA in situ, cu o permeabilitate de 100% a LIMA la sexul feminin și de 95.7% la sexul masculin. Testul t a relevat o diferență statistic semnificativă între înălțimile celor două sexe (173.18±7.17cm vs ±5.59cm, p=0.000). Chirurgia coronarelor de mici dimensiuni este mai complexă, mai dificilă, și grevată de tromboză precoce în special la 15

17 nivelul suturilor, având ca urmare injuria miocardică suplimentară. Diferite studii au relevat faptul că chirurgia coronarelor la sexul feminin este asociată postoperator cu IM, precum și cu semne indirecte ale injuriei miocardice (creșterea CK-MB odată cu descreșterea înălțimii) (Abramov D, 2000; Brandrup-Wognsen G, 1996). În cadrul chirurgiei coronarelor de mici dimensiuni există anumite strategii de graftare. Astfel, utilizarea grafturilor arteriale tip IMA sau arteră radială la pacienții cu dimensiuni mici ale coronarelor, pare să protejeze împotriva bolii de grefon. Desai ND et al. a demonstat într-un studiu randomizat din 2007 faptul că artera radială are o patență superioară graftului safen în revascularizarea coronarelor de mici dimensiuni și la femei. Matsuura K în 2004, demonstrează patența superioară a anastomozelor L-L (secvențe) față de cele T-L în chirurgia coronarelor de mici dimensiuni, cu diametrul mai mic de 1.5mm. d. Concluzii în ceea ce privește influența sexului pacientului asupra permeabilității grefoanelor. În cazul revascularizării RCA, sexul feminin reprezintă un predictor al ocluziei graftului safen (p=0.031), permeabilitatea graftului safen la femei fiind semnificativ mai redusă decât la sexul masculin. De asemenea, în cazul femeilor permeabilitatea graftului safen la nivelul teritoriului drept este semnificativ mai scăzută decât la nivelul celui stâng. În cazul revascularizării arteriale a RCA cu arteră radială, am observat că permeabilitatea graftului radial este de asemenea inferioară la sexul feminin, iar analiza testelor de semnificaţie statistică şi a curbelelor de supravieţuire Kaplan-Meier arată diferenţe la limita semnificativului ale supravieţuirii graftului radial la nivelul RCA funcție de sex. În cazul revascularizării arteriale cu arteră radială, am observat că deși permeabilitatea graftului radial este inferioară la sexul feminin, totuși sexul feminin nu s-a dovedit a fi un predictor al ocluzionării acestuia (p=0.075). De aceea, revascularizarea RCA cu arteră radială la sexul feminin ar putea constitui din acest punct de vedere un beneficiu (fig. 7). 16

18 Fig. 7. C.O. 70ani, , LIMA/LADp; grafturi ocluzionate SVG/D1, OM1, RCA si stentare RCA, PDA si LCx la 8 luni postoperator (colecție IBCV Iași) 2. ANALIZA COMPARATIVĂ A PERMEABILITĂȚII GRAFTURILOR SAFENE VS. RADIALE ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTA PACIENȚILOR Am analizat influența vârstei la operație a pacienților din cele două loturi asupra permeabilității la distanță a grafturilor venoase vs. arteriale, și am constatat următoarele: - vârsta la operație a pacienților din lotul safene nu a fost semnificativ mai mare decât cea din lotul radiale (p=0.815) - vârsta la control a fost semnificativ mai mare în lotul safene decât în cel radiale, dat fiind faptul că și intervalul de timp postoperator a fost semnificativ mai mare (p=0.000) (tabel 1). Varsta_operatie Varsta_control Tabel 1. Valorile medii ale vârstei Group Statistics Nr_id N Mean Std. Deviation Std. Error Mean vene 60 57,27 7,671,990 artere 50 56,90 8,718 1,233 vene 60 68,05 7,592,980 artere 50 63,70 8,079 1,143 a. În ceea ce privește patența grafturilor safene în funcție de vârsta la operație, nu am constatat diferențe semnificative ale valorilor medii ale vârstei la operație la pacienții cu grafturi ocluzionate față de cei cu grafturi permeabile. Pe de altă parte, regresia Cox ne arată că în cazul grafturilor venoase, vârsta la operație constituie un factor de risc pentru ocluzia graftului venos (p=0.017, HR=1.099, CI95%= ). 17

19 b. În ceea ce privește patența grafturilor arteriale în funcție de vârsta la operație, nu am constatat diferențe semnificative ale valorilor medii ale vârstei la operație la pacienții cu grafturi ocluzionate față de cei cu grafturi permeabile, iar regresia Cox ne arată că vârsta la operație în cazul grafturilor arteriale nu constituie un factor de risc pentru ocluzi acestora (p=0.335, HR=1.029, CI95%= ). c. Discuții în ceea ce privește vârsta pacienților. În general artera radială este utilizată ca graft secundar în revascularizarea total arterială a pacienților tineri sau la pacienți cu circulație venoasă redusă. Wildhirt et. al. precizează că din punct de vedere histologic, vârsta nu reprezintă un factor de risc al aterosclerozei la nivelul radialei la pacienții cu vârste înaintate, cuprinse între ani. Această independență structurală și funcțională a radialei în ceea ce privește vârsta precum și rezultatele unor studii recente, recomandă folosirea arterei radiale la vârstnici datorită beneficiilor care rezultă din utilizarea acesteia în prima decadă postoperator la persoanele graftate la 70 ani față de persoanele tinere (Zachrisson H et al., 2011; Habib RH, 2012). d. Concluzii în ceea ce privește vârsta pacienților Din rezultatele acestui studiu reiese faptul că spre deosebire de graftul venos, a cărui permeabilitate la distanță este influențată de vârsta la operație, aceasta nu constituie un factor de risc pentru permeabilitatea la distanță a graftului radial. Această independență a graftului radial față de vârsta la operație, conferă acestuia superioritate, iar acest beneficiu l-ar putea face preferabil în revascularizarea pecienților vârstnici. 3. ANALIZA COMPARATIVĂ A PERMEABILITĂȚII GRAFTURILOR SAFENE VS. RADIALE DIN PERSPECTIVA FACTORILOR DE RISC a. Analiza ocluziei grafturilor în funcție de fumat În studiul nostru, riscul relativ de ocluzie al grafturilor în general la fumători a fost de 1.28 ori mai mare decât la nefumători (RR=1.287, 95%CI= ). a. În lotul safene, 43.33% dintre pacienții operați au fost fumători, iar riscul relativ de ocluzie în acest lot a fost de 1.22 ori mai mare la fumători față de nefumători (RR=1.221, 95%CI= ). Totuși, fumatul nu s-a dovedit a fi un predictor al ocluziei graftului venos safen. În lotul studiat, au supraviețuit 72.9% dintre fumători și 81.3% dintre nefumători; 55.9% dintre decedați au fost fumători și doar 44% dintre supraviețuitori (p>0.05). Riscul relativ de deces al fumătorilor cu grafturi safene a fost de 1,44 ori mai mare decât cel al nefumătorilor (RR=1,448; 95% CI=0, ). 18

20 b. În lotul radiale, 42% dintre pacienții operați au fost fumători, iar riscul relativ de ocluzie a fost de 1.38 ori mai mare la fumători față de nefumători (RR=1.381, 95%CI= ). În acest lot, fumatul s-a dovedit a fi un predictor al ocluzionării graftului arterial radial la distanță (p=0.012), corelația parțială pentru fumat fiind de 0.360, ceea ce explică în proporție de 13% varianța din ocluzionarea graftului radial. 61.5% dintre decedați au fost fumători și doar 27.6% dintre supraviețuitori, diferența fiind statistic semnificativă (p=0.016). Fumatul s-a corelat pozitiv cu decesul în lotul radiale (p=0.011, r=0.214). Riscul relativ de deces al fumătorilor față de nefumători a fost de 3.6 ori mai mare (RR=3.609, 95%CI= ) în lotul radiale. c. Fumatul este un factor de risc important implicat în supraviețuirea la distanță post-bypass aortocoronarian și în tromboza precoce și tardivă a grafturilor (studiul CASS). Hata et al. analizează comparativ patența la o distanță de 8 ani postoperator a arterei radiale și a venei safene și, in urma analizei univariate, ajunge la concluzia că fumatul reprezintă un factor predictiv al ocluziei graftului arterial radial dar nu și al celui safen. Pe de altă parte, fumatul influenţează şi alţi factori de risc cardiovascular și determină insulinorezistenţă şi scăderera nivelurilor HDLcolesterolului. De asemenea, studii clinice recente stabilesc corelaţii cu hipertensiunea arterială la fumători (Caban-Martinez et al., 2010). Valorile TA şi ale frecvenţei cardiace sunt mai crescute la fumători, în mare parte sub acţiunea nicotinei. Creşterea TA apare anterior creşterii catecolaminelor (Omvik 1996), iar efectele acute ale fumatului, la fumătorul cronic, se exprimă printr-o creştere a TA în medie de 6%, care însoţeşte efectul de creştere a frecvenţei cardiace cu o medie de 14% (Kool et al., 1993). d. Concluzii referitoare la fumat. În studiul nostru, fumatul s-a corelat pozitiv cu decesul pacienților care au benefiaciat de revascularizare total arterială și a constituit un predictor al ocluzionării graftului arterial radial. În lotul safene, nu am obținut o diferență statistic semnificativă între frecvențele decedaților fumători și a celor nefumători, iar fumatul nu a constituit un predictor al ocluzionării graftului venos safen. b. Analiza ocluziei grafturilor în funcție de prezența DZ În primul rând, dacă analizăm supraviețuirea în cele două loturi studiate la diabetici vs. non-diabetici, observăm faptul că riscul relativ de deces în rândul pacienților diabetici este mai mare în lotul safene decât în lotul radiale, astfel: a. Pentru lotul safene riscul relativ de deces al pacienților diabetici revascularizați convențional cu un graft mamar de tipul LIMA in 19

21 situ și restul grafturi safene, este de 1.56 ori mai mare decât în cazul nondiabeticilor (RR=1,56; 95% CI=0,85-2,85). În lotul safene, 43.33% dintre pacienții operați au fost diabetici, diabetul zaharat fiind un predictor al ocluzionării graftului venos safen (p=0.036). b. Pentru lotul radiale, nu observăm o creștere a riscului relativ de deces al pacienților diabetici față de cei non-diabetici (RR=0.746, 95%CI= ). Revascularizarea total arterială la diabetici scade riscul de mortalitate la distanță comparativ cu cazurile de revascularizare convențională. 21.4% dintre decedați și 27.3% dintre supraviețuitorii lotului radiale au fost diabetici în momentul intervenției (diferență statistic nesemnificativă p=0.454). Au decedat până în momentul studiului 7.9% din diabetici și 10.6% din non-diabetici. Pe de altă parte, în lotul radiale, 42% dintre pacienții operați au fost diabetici, iar în acest lot, DZ nu s-a dovedit a fi un predictor al ocluzionării graftului arterial la distanță. c. Datele din literatură acordă graftului arterial în general o importanță deosebită în revascularizarea pacientului diabetic: Wendler et al. în 2000 obține rezultate încurajatoare în revascularizarea pacientului diabetic folosind două mamare și un graft radial; Markwirth et al. în 2000 sugerează faptul că utilizând revascularizarea total arterială cu două mamare în Y la pacienții diabetici, aceștia prezintă aceleași beneficii ca și non-diabeticii; Wendler et al. în 2001 demonstreaăa că artera radială iși păstrează funcția endotelială și îi promovează utilitatea acesteia ca graft arterial optim pentru pacientii diabetici; Muneretto et al. într-un studiu din 2007, evidențiază faptul că revascularizarea total arterială la diabetici este urmată de creșterea semnificativă a patenței grafturilor precum și de o incidență scăzută a evenimentelor cardiace postoperatorii comparativ cu revascularizarea convențională; Zacharias et al. în 2009 concluzionează faptul că revascularizarea total arterială este asociată cu o supraviețuire la 12 ani semnificativ mai bună comparativ cu revascularizarea standard cu o singură mamară și graft venos, în special pentru pacienții tricoronarieni. Singh et al. în 2008 afirmă faptul că artera radială reprezintă un graft protector în comparație cu graftul safen, atât la diabetici cât și la nondiabetici. Un review al literaturii din ultimii 15ani realizat de Molardi et al. în 2013, concluzionează că revascularizarea total arterială trebuie încurajată, iar chirurgia coronariană este pe punctul de a renunța la utilizarea venei safene în cazul pacienților diabetici. 20

22 d. Studiul de față ne sugerează faptul că revascularizarea total arterială la diabetici scade riscul de mortalitate la distanță comparativ cu revascularizarea convențională. Totodată, diabetul zaharat nu reprezintă un predictor al ocluzionării la distanță a graftului radial ca în cazul celui venos, fapt care îl face preferabil în graftarea acestei categorii de pacienți. c. Analiza ocluziei grafturilor în funcție de prezența HTA a. În lotul safene, 70.7% dintre pacienții decedați și 50% dintre pacienții supraviețuitori au avut HTA în momentul intervenției, diferența fiind statistic semnificativă (p=0,038). În lotul studiat, prezența HTA și gradul HTA s-au corelat cu decesul (p=0.025, r=0,183 pentru prezența HTA și p=0.047, r=0.2 pentru gradul HTA) prezența HTA și gradul acesteia au constituit factori de risc pentru decesul pacienților cu grafturi safene. Ocluzionarea grafturilor safene s-a corelat cu prezența HTA preoperatorii (p=0.049, r=-0.255), care a constituit și un predictor al ocluzionării acestora. Dintre pacienții care s-au prezentat la control, 76.67% au avut HTA în momentul intervenției, peste 50% dintre aceștia având HTA grad 2. La momentul control frecvența HTA a avut un procent mult mai ridicat, de 93.3%. Pacienții hipertensivi au fost într-o proporție mai mare și fumători în momentul intervenției. b. În lotul radiale, dintre cei decedați, 78.6% au fost diabetici și doar 69.3% dintre supraviețuitori. În lotul radiale riscul relativ de deces la hipertensivi față de non-hipertensivi a fost de (RR=1.556, 95%CI= ). Au decedat până în momentul studiului 11.1% dintre hipertensivi și doar 7.1% dintre non-hipertensivi (p=0.352). În acest lot, prezența HTA nu s-a corelat cu decesul (p=0.475, r=0.061). Dintre pacienții care s-au prezentat la control un procent de 78% au avut HTA. Ocluzionarea graftului radial nu s-a corelat cu prezența HTA (p=0.786, r=0.039). c. Discuții: Atât studiile angiografice cât și cele anatomopatologice nu au demostrat o corelație între prezența HTA și disfuncția precoce sau cea tardiva a grefoanelor. HTA este lipsită de impact asupra dezvoltării plăcii de aterom, dar este implicată în hiperplazia fibrointimală. Venele safene prezintă un număr ridicat de receptori pentru bfgf, important mitogen pentru celulele musculare netede. HTA determină exprimarea crescută a acestor receptori, astfel încât grosimea parietală a grafturilor safene este crescută semnificativ la pacienții hipertensivi comparativ cu cei normotensivi. HTA determină formarea hiperplaziei fibrointimale, pe baza căreia se va dezvolta viitoarea placă de aterom, HTA având astfel un efect indirect în dezvoltarea aterosclerozei. 21

23 Studiul CASS demonstrează că HTA, factor de risc major pentru ateroscleroza coronariană, este un predictor important pentru morbiditatea generală, incluzând AVC în primul an postoperator. HTA este asociată de obicei cu alți factori de risc, în special DZ, obezitatea și hiperlipidemia, în așa denumitul sindrom metabolic sau Deadly quartet (Sprecher, 2000). HTA reprezintă un factor important de prognostic în evoluția postoperatorie tardivă postbypass aortocoronarian prin implicarea sa în progresia aterosclerozei la nivelul arterelor coronare native (Eagle, 2004; Geogievska- Ismail, 2002). Unele studii, din păcate pe loturi mici de pacienți, au evidențiat faptul că HTA este un predictor mai degrabă al ocluziei grafturilor venoase decât a celor arteriale, și că combaterea acesteia prin medicație și schimbarea stilului de viață are ca rezultat încetinirea progresiei aterosclerozei la nivelul coronarelor native și implicit a anginei (Hayat, 1999). Van Brussel precizează că prezența factorilor de risc cardiovascular majori (HTA, DZ, fumat) atât pre cât și postoperator, la pacienții cu grafturi venoase, crește riscul de deces în general și de cauze cardiace în special (infarct, reintervenție) (Herlitz, 2003). Herlitz a identificat o multitudine de factori, predictori ai unei calități proaste a vieții postcabg, printre care: HTA, DZ, vârsta avansată, sexul, HOPD, o calitate scăzută a vieții preoperator, complicațiile postoperatorii precoce și la distanță (Herlitz, 2005; Van Brussel, 1995). d. Concluzii. În studiul nostru, în lotul safene, spre deosebire de cel cu grafturi radiale, decesul pacienților s-a corelat semnificativ cu prezența HTA. Ocluzionarea grafturilor safene s-a corelat cu prezența și gradul HTA preoperatorii, factori care au constituit și predictori ai ocluzionării acestora. Mai mult, HTA împreună cu DZ s-au asociat cu ocluzionarea graftului safen. În schimb, prezența HTA nu s-a corelat cu decesul în lotul radiale, iar ocluzia graftului radial nu s-a corelat cu prezența HTA. Din datele rezultate, opiniem faptul că alegerea graftului radial la pacienții hipertensivi este o opțiune superioară alegerii celui venos. 4. ANALIZA COMPARATIVĂ A GRAFTURILOR SAFENE VS. RADIALE FUNCȚIE DE GRADUL INIȚIAL DE STENOZĂ AL ARTERELOR CORONARE a. În ceea ce privește lotul safene am constatat că în general patența graftului venos anastomozat distal într-o manieră termino-laterală, fără secvențe, nu s-a corelat cu gradul inițial al stenozei coronariene. În ceea ce privește ocluzia grafturilor venoase la nivelul RCA, aceasta de asemenea nu s-a corelat cu gradul de stenoză inițial al arterei coronare drepte înainte de operație (p=0.435, r=0.103). Ocluzionarea grafturilor venoase la nivelul diagonalei și circumflexei nu s-a corelat cu 22

24 stenozele inițiale ale acestora (pentru D: p=0.97, r=0.005; pentru LCx: p=0.59, r=0.089). În schimb, ocluzionarea grafturilor LIMA s-a corelat cu stenoza inițială a LAD (p=0.007, r=0.371) (fig. 8). Fig. 8. C.V. 48ani, LIMA/LADp, Y RIMA/D1+OM1 ocluzionat (stenoze preoperatorii de 50% D1 si 60% OM1) (colecție IBCV Iași) b. În ceea ce privește lotul radiale am constatat că patența la distanță a grafturilor arteriale în general s-a corelat cu stenoza inițială a arterelor graftate (p=0.008, r=0.638). În cazul diagonalei, aceasta a fost graftată cu doar în 18% din cazuri cu un graft radial anastomozat terminolateral (cazurile cele mai vechi), iar în restul cazurilor am avut secvențe ale RIMA anastomozată în Y la LIMA in situ, cu extremitatea distală terminolateral pe OM. c. Importanța stenozei inițiale a coronarei native și implicit a fluxului competitiv prin artera coronară graftată asupra patenței graftului venos safen este un subiect controversat. Într-un studiu din 1979, Roth et al. au afirmat faptul că patența grefonului venos la un an postoperator este de 90% în cazul în care stenoza coronarei țintă a fost > 70%, și de doar 80% în cazul în care stenoza coronarei țintă a fost < 70%. S-a afirmat că fluxul competitiv prin artera coronara nativă, la stenoze mici ale coronarei țintă, ar favoriza ocluzia graftului venos, așa cum se întâmplă în cazul grafturilor arteriale. În 1981, Cosgrove et al. a observat că la 16 luni postoperator, patențele grafturilor anastomozate distal pe coronare cu grade diferite de stenoză, au fost similare, adica de 76,8% la stenoze <50%, și de 78.2% la stenoze >50%. Hata et al. în 2011, într-un studiu comparativ al patenței graftului radial vs. safen, au afirmat faptul că stenozele sub 75% ale coronarei țintă sunt predictori ai ocluziei graftului radial, nu și ai celui venos. 23

25 d. Din rezultatele studiului nostru reiese faptul că utilizarea graftului arterial, tip mamară internă sau arteră radială, ar trebui limitată la cazurile cu stenoze ridicate ale arterelor coronare. 5. ANALIZA COMPARATIVĂ A GRAFTURILOR SAFENE VS. RADIALE ÎN FUNCȚIE DE TERITORIULUI GRAFTAT a. Pentru lotul safene am constatat că există diferențe statistic semnificative între pacienții cu minim un graft safen ocluzionat pe RCA față de cei cu toate grafturile permeabile în ceea ce privește AHC (p=0.007), TCA (p=0.028) și intervalul de timp postoperator (p=0.026), acești parametri fiind aceeași care s-au corelat cu ocluzionarea grafturilor safene în general. Am analizat apoi permeabilitatea graftului safen la nivelul coronarei drepte în funcție de sediul anastomozei distale, proximal sau distal de crux cordis, având în vedere faptul că la nivelul teritoriul drept, patența graftului safen a fost mai mare în cazul anastomozării SVG pe descendenta posterioară decât în cazul anastomozării SVG înainte de crux cordis, la nivelul porțiunii a treia (permeabilitatea SVG/PDA vs. SVG/RCA3 a fost de 70% vs. 62.5%). Nu am constatat diferențe statistic semnificative între parametrii pre, intra și postoperatori între pacienții graftați pre și postcrux cordis. Nu am constatat diferențe statistic semnificative între valorile medii ale intervalului de timp postoperator funcție de poziția anastomozei distale (proximal: 129.7±16.77 luni, mediana 128, valori între ; distal ±17.11 luni, mediana 129, valori între ; p=0.914) sau funcție de sex (M ±16.53 luni, mediana 127, vs. F ±17.55 luni, mediana 144, , p=0.236). b. În lotul radiale patența graftului radial la nivelul RCA a fost de 78.43% la nivelul PDA și de 78.95% la nivelul RCA3. Acest lucru ne indică faptul că, permeabilitatea la distanță a graftului radial pe teritoriul drept nu depinde de sediul anastomozei distale ca în cazul graftului safen, preferința pentru anastomozarea radialei pre sau post-crux cordis depinzând de opțiunea chirurgului. c. Discuții în ceea ce privește teritoriul graftat. Athanasiou T realizează în 2013 o metaanaliză denumită Are arterial grafts superior to vein grafts for revascularisation of the right coronary system? A systematic review, în care include 29 studii (4 randomizate și 25 non-randomizate) și concluzionează că grafturile arteriale nu au o patență superioară celor venoase pe teritoriul drept, cu excepția revascularizării RCA proximală. 24

26 Hadinata IE în lucrarea sa din 2009 intitulată Choice of Conduit for the Right Coronary System: 8-Year Analysis of Radial Artery Patency and Clinical Outcomes obține o patență pentru RAG de 86.9% iar pentru SVG de 81.2%. Autorul concluzionează că permeabilitatea RAG este comparabilă cu cea a SVG în revascularizarea RCA sau ramurilor sale, iar selectarea celui mai bun conduct pentru revascularizarea RCA trebuie să se facă în funcție de alți factori. Aksut în 2012 realizează un studiu pe 92 pacienți cu graft venos pe RCA și ajunge la concluzia că graftul safen trebuie anastomozat distal la nivelul PDA pentru a obține o permeabilitate mai bună. În literatura de specialitate există multiple argumente care pledează în favoarea realizării anastomozei distale a graftului pe RCA dincolo de crux cordis, la nivelul descendentei posterioare, argumente dintre care enumerez următoarele: Condițiile hemodinamice la nivelul RCA și crux cordis care favorizează ATS: - la nivelul RCA grosimea peretelui este mai mare de-a lungul curburii interne, iar WSS este mai mic la nivelul peretelui intern, existând o relație inversă între WSS și grosimea peretelui (Krams R, 1997) - dezvoltarea precoce a plăcii ATS este asociată cu valori scăzute ale WSS (Wahle A, 2006) - progresia ATS este asociată cu valori reduse ale WSS (Gibson CM, 1993) - modificările rapide ale WSS se asociază cu dezvoltarea ATS (Shaaban AM, 2000) Geometria vasculară și ATS la nivelul RCA: la nivelul RCA, grosimea maximă a pereților se corelează cu valorile medii ale gradului de curbură și de torsiune a RCA (Zhu H, 2003); segmentele RCA supuse la mari torsiuni sunt mult mai susceptibile de a dezvolta ATS (Ding Z, 2002); progresia plăcii ATS este mai acccentuată la nivelul unghiurilor de flexie (Stein PD, 1994); în conformitate cu sediul anastomozei distale, grafturile sunt supuse unor mișcări repetate de pendulare/torsiune, ceea ce ar putea explica descreșterea patenței pe termen lung a celor anastomozate distal cu RCA sau circumflexa distală; în schimb, fluxul pare a fi influiențat mai degrabă de curbura vasului decât de torsiunea acestuia (Hayashi 2002). Unghiul de racord al graftului la coronara țintă: În studiul de față, la nivelul RCA s-a utilizat o anastomoză de tip terminolateral în toate cazurile, atât pentru grafturile venoase, cât și pentru cele arteriale. În acest tip de anastomoză, valorile WSS scăzute la nivelul călcâiului anastomozei, dar și la nivelul patului arterial coronar, au ca 25

27 rezultat o distribuție specifică a hiperplaziei intimale la aceste nivele. De asemenea, valorile ridicate ale WSS la nivelul vârfului anastomozei, este urmată de dezvoltarea tipică a ATS la acest nivel. Bifurcarea fluxului arterial la nivelul anastomozei distale, precum și ciocnirea acestuia la nivelul patului arterial coronar, crează condițiile hemodinamice care stau la baza dezvoltării ATS la acest nivel. Pe de altă parte, unghiurile de 18 grade minimizează dezvoltarea hiperplaziei intimale (Migliavacca F, 2005). S-a constat că, cu cât unghiul de racord la nivelul coronarei țintă crește, cu atât dezvoltarea hiperplaziei fibrointimale este mai accentuată în patul coronarei țintă. De asemenea, separarea fluxul la nivelul calcâiului anastomozei distale, precum și gradul de regurgitare la nivelul segmentului proximal al anastomozei, cresc odată cu creșterea unghiului de anastomoză. d. Concluzii în ceea ce privește teritoriul graftat. Având în vedere rezultatele obținute în studiul de față concluzionăm că, deși permeabilitatea graftului venos anastomozat distal la nivelul PDA a fost superioară celui anastomozat înainte de crux cordis, diferența nu a fost statistic semnificativă (număr mic de pacienți). În cazul utilizării arterei radiale în revascularizarea coronarei drepte, poziția anastomozei distale, proximal sau distal de crux cordis, nu a influențat patența la distanță a acesteia. 6. ANALIZA COMPARATIVĂ A PERMEABILITĂȚII LA DISTANȚĂ A GRAFTURILOR SAFENE VS. RADIALE FUNCȚIE DE INTERVALUL DE TIMP POSTOPERATOR a. În lotul safene am constatat că ocluzionarea pe termen lung a grefelor safene și numărul grafturilor ocluzionate/pacient s-a corelat pozitiv semnificativ cu intervalul de timp postoperator (r=0.357, p=0.005). De asemenea, factorul timp în cazul graftului safen este un predictor important al ocluzionării grafturilor. b. În lotul radiale, spre deosebire de lotul safene, ocluzia grafturilor radiale nu s-a corelat și nu a avut ca predictor intervalul de timp postoperator. Astfel, ocluzia graftului radial nu este condiționată de vechimea sa, așa cum se întâmplă în cazul garfturilor safene. Analizând permeabilitatea grafturilor safene și radiale pe diferite grupe de de pacienți și la intervale diferite de timp observăm că în cazul graftului arterial radial, rata de permeabilitate se menține în timp în jurul valorii de 80% (evaluarea pacienților din acest lot ne-a permis aprecierea patenței pe o perioadă între 6-10 ani postoperator) (fig. 9.). 26

28 Fig. 9. Patența grafturilor radiale și safene obținută la diferite grupe de pacienți și la intervale de timp diferite c. Discuții referitoare la influența timpului postoperator asupra permeabilității grafturilor safene și radiale. Tatoulis et al. într-o lucrare din 2009 susține că permeabilitatea graftului radial la o medie de timp postoperatorie de 4ani este de 83% în cazul anastomozei distale la nivelul RCA3 și de 89% la nivelul anastomozei la nivelul PDA, aceasta din urmă fiind similară celei obținute în cazul grafturilor radiale anastomozate distal pe D/OM. În lucrarea Radial artery versus saphenous vein conduits for coronary artery bypass surgery: forty years of competition - which conduit offers better patency? A systematic review and meta-analysis din 2011, Athanasiou et al. ajunge la următoarele concluzii: În ciuda patenței relativ similare pe termen scurt, există o discrepanță semnificativă între permeabilitățile tardive ale celor două tipuri de grafturi, radial și safen; Raportat la beneficiul pacientului, artera radială constituie o opțiune superioară comparativ cu vena safenă; Raportat la furnizorii de servicii medicale, alegerea arterei radiale ar scădea cheltuielile postoperatorii ale pacientului cu bypass aortocoronarian; patența superioară a acesteia pe termen lung este asociată cu scăderea riscului de recurență a anginei, spitalizărilor și necesității reintervențiilor ulterioare. Datorită faptului că în Institutul de Boli Cardiovasculare Iași, utilizarea arterei radiale este mai recentă (Tinică et al., 2010), timpul mediu de urmărire a acesteia a fost de aprox. 7 ani, pe când cel al venei safene de 10.7 ani. Pentru a putea compara patența radialei cu cea a venei safene la mai mult de 7-8 ani, este necesară urmărirea pacienților recent operați (mă refer la cei din 2009) la o distanță postoperatorie de 10ani. 27