EVALUAREA STATUSULUI ODONTO-PARODONTAL ÎN CONTEXTUL BOLII REUMATISMALE

Transcription

1 REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT EVALUAREA STATUSULUI ODONTO-PARODONTAL ÎN CONTEXTUL BOLII REUMATISMALE Coordonator științific Prof. Univ. Dr. SILVIA MÂRȚU Doctorand HONCIUC RADU-MĂDĂLIN

2

3 CUPRINS Pg. INDEX ABREVIERI INTRODUCERE. IMPORTANȚA SUBIECTULUI ÎN CONTEXTUL ACTUAL. MOTIVAȚIA TEMEI DE CERCETARE iv vi STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII CAPITOLUL I CAPITOLUL II DATE ACTUALE PRIVIND INTERRELAȚIA DINTRE B OALA 1 PARODONTALĂ ȘI PATOLOGIA REUMATICĂ I.1 Date generale 1 I.2 Aspecte imunopatologice în boala parodontală 2 I.3 Considerații imunogenetice în patologia reumatică (reumatismul 5 articular-artrita reumatoidă) I.4 Caracteristici imunogenetice comune bolii parodontale și 6 patologieireumatice -mecanismele distrugerii tisulare în artrita reumatoidă și boala parodontală I.5 Factorii de risc comuni bolii parodontale și artritei reumatoide 12 PARTICULARITĂȚI CLINICO-PARACLINICE CU 17 IMPORTANȚĂ IN EVIDENȚIEREA INTERRELAȚIEI DINTRE BOALA PARODONTALĂ ȘI ARTRITA REUMATOIDĂ II.1 Aspecte introductive 17 II.2 Aspecte etiopatogenice comune între boala parodontală și 18 artrita reumatoidă II.3 Caracteristici clinice ale artritei reumatoide și ale parodontitei 31 II.4 Teste de laborator comune patologiei reumatice și parodontale CAPITOLUL III IMPLICAȚII CLINICO-BIOLOGICE ALE APLICĂRII PROTOCOALELOR TERAPEUTICE LA PACIENȚII CU BOALĂ PARODONTALĂ ȘI PATOLOGIE REUMATICĂ III.1 Caracteristici generale ale algoritmilor de tratament. Justificarea schemelor de tratament. III.2 Metode și mijloace terapeutice utilizate în boala reumatismală care influențează rpocesele patologice comune cu boala parodontală III.3 Caracteristici ale relației dintre tratamentul parodontal și activitatea bolii reumatismale CONTRIBUȚII PERSONALE CAPITOLUL IV CAPITOLUL V OBIECTIVELE CERCETĂRII. MATERIALE ȘI METODĂ 43 STUDIU CLINICO-STATISTIC PRIVIND EVALUAREA 49 PARAMETRILOR STATUSULUI PARODONTAL LA PACIENȚII CU ARTRITĂ REUMATOIDĂ V.1 Introducere 49 V.2 Scopul studiului 49 1

4 V.3 Materiale și metodă 49 V.4 Rezultate 51 V.5 Discuții 63 V.6 Concluzii 68 CAPITOLUL VI CAPITOLUL VII CAPITOLUL VIII EVALUAREA MARKERILOR PROINFLAMATORII IL-1β, 69 TNF-α, VSH ȘI PCR LA PACIENȚII CU PATOLOGIE PARODONTALĂ ȘI ARTRITĂ REUMATOIDĂ VI.1 Introducere 69 VI.2 Scopul studiului 69 VI.3 Materiale și metodă 70 VI.4 Rezultate 76 VI.5 Discuții 82 VI.6 Concluzii 92 EVALUAREA INDICILOR CLINICI ȘI MRKERILOR 94 BIOLOGICI ÎN TERAPIA SPECIFICĂ PARODONTALĂ LA PACIENȚII CU BOALĂ REUMATISMALĂ VII.1 Introducere 94 VII.2 Scopul studiului 94 VII.3 Materiale și metodă 96 VII.4 Rezultate 98 VII.5 Discuții 104 VII.6 Concluzii 108 DETECTAREA ADN-ULUI PARODONTAL BACTERIAN ÎN 109 SER ȘI ÎN PLACA BACTERIANĂ SUBGINGIVALĂ LA PACIENȚII CU ARTRITĂ REUMATOIDĂ REFRACTARĂ VII.1 Introducere 109 VII.2 Scopul studiului 109 VII.3 Materiale și metodă 109 VII.4 Rezultate 112 VII.5 Discuții 116 VII.6 Concluzii 119 CAPITOLUL IX CONCLUZII GENERALE 121 CAPITOLUL X ORIGINALITATEA STUDIULUI. CONTRIBUȚII LA DEZVOLTAREA DOMENIULUI 122 BIBLIOGRAFIE 123 LISTĂ LUCRĂRI PUBLICATE LUCRĂRI ANEXATE 2

5 Notă: În rezumatul tezei de doctorat sunt prezentate rezultatele cercetărilor experimentale personale, concluziile generale și o bibliografie selectivă. În redactarea rezumatului s-a păstrat aceeași numerotare utilizată în textul tezei de doctorat pentru capitole, tabele sau figuri. Prezenta teză de doctorat cuprinde un număr de 45 figuri, 31 tabele și 394 referințe bibliografice. În rezumat este inclus un număr limitat de figuri și tabele, menținând numerotarea din teza de doctorat. CUVINTE CHEIE: Boală parodontală Boală reumatismală Parametri parodontali Markeri inflamatori 3

6 CONTRIBUȚII PERSONALE CAPITOLUL IV OBIECTIVELE GENERALE ALE CERCETĂRII. MATERIALE ȘI METODĂ IV.1 Obiective urmărite 1. Obiectivul principal al acestui studiu este de a testa ipoteza dacă persoanele cu boală parodontalǎ ar avea o prevalenţă mai mare de artrită reumatoidă decât cele fără boală parodontalǎ. 2. Obiectivul secundar este de a testa ipoteza că persoanele cu poliartrită reumatoidă ar avea o prevalenţă mai mare de forme avansate de distrugere parodontalǎ, decât pacienţii cu boală parodontalǎ, dar fără artrită reumatoidă. Acest studiu propune e evaluare a influenţei bolii reumatismale, evaluând nivelele salivare a mai multor biomarkeri (în special IL-1ß, MMP-8 şi TNF-alfa) asociaţi cu parodontita cronică. Efectele au fost examinate pe 3 grupuri de studiu (pacienți cu boală reumatismală, pacienți sănatoși, adulți și pacienți cu parodontită cronică) pornind de la premisa că, dacă boala reumatismală a avut o influență sistemică, nivelele biomarkerilor salivari ar putea fi modificate în ceea ce privește cele observate în lotul cu parodontită cronică sau la lotul cu pacienți sănătoși. În absenţa unor studii mai numeroase publicate pe această temă, această cercetare dorește sǎ investigheze ipoteza conform căreia aceasta influenţează nivelele salivare ale biomarkerilor bolii parodontale. Obiectivele de lucru au constat în elaborarea unui program complet de evaluare care cuprinde: diagnosticul corelat cu stadiul evolutiv, obiectivele generale şi particulare ale fiecărui caz clinic, studierea cazuisticii care să constituie baza de date pentru prelucrarea statistică, determinarea factorilor patogeni de bază, precizarea elementelor clinice, a investigaţiilor paraclinice, explorări funcţionale şi teste biologice pentru diagnosticul de certitudine şi a diagnosticului diferenţial. IV.2 Metode și tehnici de lucru utilizate Am evaluat indicii clinici parodontali inclusiv PI, PD,BOP şi CAL care se vor înregistra pentru fiecare caz. Evaluările pentru PI, PD şi BOP vor fi înregistrate în 6 locuri per dinte (mezio-bucal, la medio-bucale, disto-bucale, mezial-lingual, la mediolingual şi disto- lingual) cu ajutorul PUNC sondei 15 (Hu-Friedy, Chicago, IL,Statele Unite ale Americii) și a sondei Florida Probe. CAL se va obţine numai prin măsurarea situsurilor interproximale, şi recesiunea gingivală se va măsura numai pe vestibular şi suprafeţele linguale. Saliva totalǎ, nestimulatǎ, expectoratǎ a fost colectată de la fiecare subiect în conformitate cu o metodǎ modificatǎ dupǎ cea descrisă de Navazesh (1993). Probele vor fi analizate în termen de 6 luni de la colectare. Analiza biomarkerilor: Concentraţiile salivare IL-1b şi TNF vor fi determinate, în două exemplare, folosind Luminex-kituri multiplex de 4

7 citokine/chemokine umane (Millipore, Sf.Charles, MO, Statele Unite ale Americii) şi nivelele salivare de MMP-8 vor fi determinate, în duplicat, pentru fiecare subiect, folosind kituri de testare de quantikine umane, MMP-8 enzyme- legate de immunosorbent. Criterii de includere Grup pacienți cu boală parodontală peste 30% de situsuri cu BOP; peste 20% de situsuri cu PD>4 mm; >10% din situsuri cu CAL interproximal de 2 mm pierdere osoasă alveolară de peste 2mm la peste 30% din situsuri vizibile pe radiografii bitewing sau ortopantomografii. Grupul de control cu pacienţi sănătoşi cu 10% situsuri cu BOP, 2 % situsuri cu PD>5 mm, fǎrǎ situsuri cu PD>6 mm, 1% dintre situsuri cu pierdere de atașament clinic de 2mm şi fǎrǎ pierdere de masǎ osoasă. Grupul cu pacienţi cu boală reumatismală Pentru a fi identificaţi cu poliartrită reumatoidă, pacienţii trebuie să prezinte documente care să precizeze în istoric prezenţa unei astfel de condiţii de cel puțin 2 ani, dar şi prescrierea documentatǎ a unui medicament în conformitate cu o astfel de condiţie (AINS, metotrexat, etc). Criteriile de excludere alcoolism; disfuncţii hepatice, renale; boli inflamatorii intestinale; boli granulomatoase; transplant de organe; terapie de cancer; sarcină; utilizarea de antibiotice sau medicaţiei imunosupresoare (non-ra numai pe grupuri) în ultimele 6 luni, cei cu terapii de antibiotice pentru profilaxia endocarditei infecţioase în timpul procedurilor dentare, cei cu simptome acute de boală (de exemplu, febră, durere în gât, dureri corporale şi diaree); aparate ortodontice sau prezenţa stǎrii inflamatorii a mucoasei orale (de exemplu: aftozǎ, lichen plan, leucoplazie şi cancer oral). Examenul parodontal Examenul parodontal s-a realizat prin inspecție și palpare. La inspecție am analizat următorii parametri: culoarea gingiei libere și gingiei atașate; culoarea normală este roz-coral sau roz-pal, cu variații brune, în funcție de cantitatea de melanină. Modificările de culoare includ: gingia roșu-aprins (indicator de inflamație acută) și gingia roșu violet (indicator al unei inflamații cronice); aspectul de suprafață; gingia normală prezintă o suprafață granitată (aspect de coajă de portocală); un aspect lucios, strălucitor este indicator de edemațiere; volumul gingival, în condiții normale, este păstrat, cu o consistență fermă; biotipul parodontal există două biotipuri parodontale principale: parodonțiul de tip fin și parodonțiul de tip gros. Prin sondajul parodontal vertical am evaluat pierderile de atașament (profunzimile la sondare); acesta s-a realizat pentru fiecare dinte în parte, în 6 situsuri: disto-vestibular, centro-vestibular, mezio-vestibular, disto-oral, centro-oral, mezio-oral. Am considerat patologice dimensiuni mai mari de 3 mm, pe dinții fără recesiuni gingivale. În cazul recesiunilor gingivale, pierderea totală de atașament a 5

8 cuprins dimensiunea recesiunii la care s-a adăugat profunzimea la sondare. Determinarea valorii recesiunilor gingivale s-a realizat prin măsurarea cu sonda parodontală a distanței dintre joncțiunea smalț-cement, vizibilă în cavitatea orală, și marginea gingivală liberă migrată înspre apical. Prelucrarea rezultatelor Evaluarea parametrilor biochimici Colectarea și analiza fluidelor orale: Saliva totalǎ, nestimulatǎ, expectoratǎ se va colecta de la fiecare pacient în conformitate cu o metodǎ modificatǎ dupǎ cea descrisă de Navazesh (1993). Probele colectate vor fi plasate imediat pe gheaţă şi alicotate ( prelucrate specific în vederea analizei ) înainte de congelare. Probele vor fi decongelate şi analizate în termen de 6 luni de la colectare. Elementele constitutive prezente în fluidele orale (de exemplu, lichidul gingival crevicular şi saliva) pot oferi importante informaţii de diagnostic, saliva fiind utilǎ pentru avantajele sale de a fi rapidă, neinvazivǎ, fluidǎ, abundentǎ, mediu accesibil de diagnostic, potenţial util pentru analiză ad hoc pentru profesioniştii din domeniul stomatologic şi publicului larg. În plus saliva conţine întregul complex de componente serice derivate şi mediatori de inflamaţie, de distrugere a colagenului sau de remodelare osoasă, care sunt crescute în serul persoanelor cu boli, cum ar fi poliartrita reumatoidă(ra) şi care ar putea apărea în salivǎ. Analiza biomarkerilor Nivelele anumitor biomarkeri salivari sunt crescute la persoanele care au boli parodontale. În special, biomarkerii asociaţi cu faze distincte biologic ale bolii parodontale (de exemplu: inflamaţia, degradarea colagenului şi remodelarea osoasă) sunt utili în recunoaşterea timpurie a pacienţilor cu boală parodontală. În acest context, vor fi analizați mai mulţi biomarkeri, inclusiv interleukina (IL)-1β, proteina C-reactivǎ, matricea metaloproteinazelor (MMP) -8 şi -9, inhibitor tisular de matrice 1 metaloproteinaza, factorul de necroză tumorală/ (TNF)-α. Receptorul activator al factorului nuclear-kb ligand (RANKL) şi alți markeri biochimici pe care îi utilizăm pe parcursul cercetării. Concentraţiile salivare IL-1 şi TNF- α vor fi determinate, în două exemplare, folosind Luminex -kituri multiplex de citokine/ chemokine umane (Millipore, Sf.Charles, MO, Statele Unite ale Americii) iar nivelele salivare de MMP-8 vor fi determinate, în duplicat, pentru fiecare subiect, folosind kituri de testare de quantikine umane, MMP-8 enzime-legate de immunosorbent. Aceste rezultate sugereazǎ un viitor suport pentru utilitatea clinicǎ a biomarkerilor salivari în evaluarea bolii parodontale la adulţi, şi se impun studii adiţionale care sǎ delimiteze impactul bolilor inflamatorii sistemice, comorbiditǎţile profilelor biomarkerilor salivari ce ar putea fi utilizaţi pentru monitorizarea sǎnǎtǎţii şi/sau definirea stǎrii de boalǎ. 6

9 CAPITOLUL V STUDIU CLINICO-STATISTIC PRIVIND EVALUAREA PARAMETRILOR STATUSULUI PARODONTAL LA PACIENȚII CU ARTRITĂ REUMATOIDĂ V.2 Scopul studiului Astfel, în lumina celor prezentate anterior, studiul prezent urmăreşte a evalua asocierea între boala parodontală și artrita reumatoidă prin evaluarea stării parodontale a pacienților cu artrită reumatoidă. De asemenea, se urmărește a se evidenția corelații între stadialitatea evoluției artritei reumatoide și gradul de afectare parodontală. Fiind doar un studiu clinico-statistic, scopul dorit este deci de a evalua doar acele modificări care sunt evidente clinic, atât la nivel parodontal cât și la nivel sistemic, cu rolul de a sublinia interrelația dintre artrita reumatoidă și boala parodontală, în contextul prezenței simultane a acestor patologii la același pacient. V.3 Material și Metodă Grupul/lotul test: pacienți cu artrită reumatoidă Acest grup a fost format din 39 de pacienți care au fost diagnosticați cu artrită reumatoidă în conformitate cu criteriile Colegiului American din Reumatologie. Criteriile specifice de includere în acest grup a fost diagnosticul de artrită reumatoidă de mai mult de un an și absența altor boli autoimune. Grupul/lotul de control: persoane fără boli autoimune Acesta a fost un lot utilizat în vederea comparării datelor găsite la lotul test, format din 22 de persoane. Criteriile specifice de includere în acest grup au fost lipsa artritei reumatoide sau al oricăror alte boli autoimune. Toți cei 61 de pacienți au fost supuși unei examinări a cavităţii orale de către medicul dentist. La pacienţii cuprinşi în studiu, examenul clinic a căutat să pună în evidenţă forma de boală atât prin evaluarea semnelor inflamatorii sângerare gingivală cît şi prin evaluarea celorlalte caracteristici ale parodonţiului de susţinere. Examenul parodonţiului marginal inflamat a cuprins aprecierea modificărilor de la nivelul gingiei: modificarea de culoare (roşu intens, roşu violaceu), modificarea contururilor gingivale, a texturii gingivale, a consistenţei. Am urmărit de asemenea dispunerea şi importanţa depozitelor de tartru supra şi sub-gingival. Diagnosticul de boală l-am stabilit în urma înregistrării istoricului medical general, a anamnezei dentare şi în urma tuturor elementelor găsite la nivelul dinţilor şi parodonţiului prin examen clinic, sondaj parodontal şi examen radiologic. Parametrii parodontali evaluați clinic au fost următorii: adâncimea la sondare (AS). AS s a evaluat măsurând distanța de la nivelul marginii gingivale libere (MG) la epiteliul de joncțiune (fundul pungi parodontale); pierderea de atașament (PA). PA a fost calculată prin adunarea valorilor adâncimilor de sondare (PD) și a distanței de la nivelul joncțiunii smalțcement (JAC) la marginea gingivală (MG), în cazul în care MG a fost localizată apical de joncțiunea smalț-cement; 7

10 în cazul în care marginea gingivală a fost localizată coronar de joncțiunea smalț-cement, valoarea distanței dintre cel două se scade din valoarea adâncimii la sondare; tipul de parodontită a fost determinat pe baza mediei celui mai mare indice al pierderii de atașament (PA). PA între 3-5 mm a fost parodontită moderată și 5 mm sau mai mult a fost parodontită severă; evaluarea indicelui vizibil de placă (indicele SILNESS LÖE, pune în evidenţă existenţa plăcii bacteriene pe cele patru feţe a şase dinţi- un molar, un premolar şi un incisiv lateral de pe fiecare hemiarcadă, obţinându-se valori între 0 și 3); indicele de sângerare gingivală (se evaluează prin sondare la nivelul papilei interdentare și la nivelul gingiei marginale). Parametrii clinici evaluați în cazul prezenței artritei reumatoide au fost reprezentați de durata bolii, prezența osteoporozei, utilizarea de medicamente antireumatice modificatoare a bolii (DMARD), precum și de utilizarea de medicaţie antiinflamatorie steroidiană şi/sau nesteroidiană. V.4 Rezultate Domiciliul pacienților din grupul cu artrtită reumatoidă a fost rural la 18 din cazuri și urban la 21 din cazuri. În cazul grupului fără artrită reumatoidă pacienții au avut domiciliul rural la 18 cazuri și domiciliu urban la 21 cazuri (Figura V.1.) Din punct de vedere al genului, grupul cu artrită a cuprins 12 bărbați și 27 femei, iar grupul fără artrtită un număr de 8 barbați și un număr de 14 femei. Se remarcă creșterea numărului de cazuri de gen feminin la grupul cu artrtită, iar la grupul de control preponderent sunt cazurile de gen feminin (Figura V.2.). Analiza rezultatelor pe grupe de vârstă relevă următoarele: Grupul cu artrită reumatoidă a cuprins un numar de 9 pacienți cu vârsta de ani, 16 pacienți cu vârsta de ani, respectiv 14 pacienți cu vârsta de ani. Grupul fără artrită reumatoidă a cuprins un numar de 11 pacienți cu vârsta de ani, 8 pacienți cu vârsta de ani, respectiv 3 pacienți cu vârsta de ani (Figura V.3). Studiul comparativ din punct de vedere al evaluării parodontale al celor două loturi analizate, lotul cu artrită reumatoidă și lotul martor, a relevat următoarele aspecte: Grupul test a prezentat: un numar de 36% pacienți nu au prezentat parodontită, 4% din pacienți au prezentat o formă ușoară a parodontitei, 40% care au prezentat o formă moderată a parodontitei și 20% care au prezentat parodontită severă (Figura V.4). Indicele de placă a fost vizibil la 69% din pacienții din grupul cu artrită reumatoidă, iar în cazul grupului fără artrită reumatoidă indicele de placă a fost vizibil la 73% din pacienți (Figura V.5). De asemenea, severitatea indicelui gingival și a sângerării la sondare a fost mai ridicată în grupul cu artrită reumatoridă (Figurile V.6, V.7). 8

11 Figura V.4. Distribuția grupului test cu artrită reumatoidă funcție de parodontită Figura V.5. Repartiția pacienților în grupurilor studiate funcție de indicele de placă Figura V.6. Repartiția pacienților în grupurilor studiate funcție de indicele gingival Figura V.7. Repartiția pacienților în grupurilor studiate funcție de indicele de sângerare Pentru a realiza corelația dintre durata artritei reumatoide în ani și a indicelui de placă bacteriană, se utilizează regresia liniară mai exact regresia multiplă. În acest caz 9

12 variabila dependentă este durata artritei reumatoide, iar variabilele de intrare sunt: indicele de placă bacteriană vizibil 0 20%, indicele de placă bacteriană vizibil 20 40%, indicele de placă bacteriană vizibil 40 60%, indicele de placă bacteriană vizibil %. În Tabelul V.I se observă aceste variabile, dar lipsește variabila indicelui de placă bacteriană vizibil 60 80%, deoarece este considerată în acest sistem cu coliniaritate statistică cu toleranța 0 (nevalid). S-a utilizat metoda de introducere a variabilelor și s-a obținut modelul rezumat. În modelul rezumat al regresiei multiple, putem distinge R Square sau R 2 = 0,64 reprezintă variația procentuală dintre variabila dependentă și celelalte variabile de intrare. Prin urmare nivelul de încredere dintre varabila dependentă și variabilele de intrare este de 64% (Tabel V. II). În continuare se verifică semnificația pe fiecare variabilă de intrare în parte, în baza Tabelului V.III, care prezintă coeficienții. Astfel din coloana ce prezintă semnificația variabilei de intrare pentru fiecare variabilă de intrare în parte, putem vedea că în cazul variabilei de intrare indice de placă bacteriană vizibil 20-40%, valoarea acestuia este < 0,005 și anume 0, Prin urmare, variabila prezentată este acceptată ca semnificativ statistic. Celelalte variabile de intrare nu sunt semnificativ statistic față de variabila dependentă, deși există valori apropiate. Pentru a evalua prin comparație și analiza valoarea indicelui de sângerare și durata artritei reumatoide la eșantionul de 39 pacienți analizați, am creat pentru indicele de sângerare 4 grupuri în funcție de procentul numărului de dinți afectați. Am aplicat pentru acest caz testul Kruskal-Wallis, în baza datelor prezentate mai sus, în care în baza celor 4 grupuri formate pe baza procentului de dinți afectați, putem observa în Tabelul V.IV că 16 pacienți au prezentat indice de sângerare la un procent de 0-20% din dinți, 12 subiecți au prezentat indice de sângerare la un procent de 20-40% din dinți, un număr de 7 subiecți au prezentat indice de sângerare la un procent de 40-60% din dinți, respectiv 4 subiecți au prezentat indice de sângerare la un procent de 60-80% din dinți. Figura V.8. Corelația dintre durata artritei reumatoide în ani și a indicelui de placă bacteriană Prin analiza statistică utilizând testul Wallis Kruskal, am obținut pentru întreg lotul studiat un prag de semnificație p > 0,0005 și anume 0,054, iar distribuţia chi- 10

13 pătrat de 7,642. Prin urmare putem afirma că lotul studiat nu este omogen, iar semnificația statistică pentru indicele de sângerare al % numărului de dinți afectați, în funcție de durata artritei reumatoide nu este corectă pentru întreg lotul de subiecţi studiat (Tabel V. V). Pentru a evidenția și mai bine corelația realizată, am ales să comparăm semnificația statistică a fiecărui grup din cele 4 utilizate în studiu. Se poate observa că în cazul procesării cazurilor propuse statisticii nu a fost exclus niciun caz. Prin urmare semnificația întregului eșantion studiat are valoarea de 5,51 (Tabel V.VI). În Figura V.9 am reprezentat corelația și semnificația statistică a valorilor indicelui de sângerare în funcție de cele 4 valori care reprezintă numărul de dinți % cu indice de sângerare funcție de durata artritei reumatoide. Astfel putem observa că: O valoare procentuală a indicelui de sângerare (funcție de prezența per număr total de dinți) de 0-20% s-a corelat în special cu o durată a artritei reumatoide de 3 ani și 6 ani; O valoare procentuală a indicelui de sângerare (funcție de prezența per număr total de dinți) de % s-a corelat în special cu o durată a artritei reumatoide de 4 ani. Pentru a evidenția prin comparație indicele de inflamație gingivală în procente din numărul dinților în funcție de durata artritei reumatoide la eșantionul analizat de 39 pacienți, am creat pentru indicele de inflamație gingivală 4 grupuri în funcție de procentul numărului de dinți afectați. Am aplicat pentru acest caz testul Kruskal-Wallis, în baza datelor prezentate mai sus, în care în baza celor 4 grupuri formate pe baza procentului de dinți afectați, putem observa din Tabelul V.VII că 11 pacienți au prezentat indice de inflamație gingivală la un procent de 0-20% din dinți, tot 11 subiecți au prezentat indice de inflamație gingivală la un procent de 20-40% din dinți, un număr de 8 subiecți au prezentat indice de inflamație gingivală la un procent de 40-60% din dinți, respectiv 9 subiecți au prezentat indice de inflamație gingivală la un procent de 60-80% din dinți. Prin analiză statistică utilizând testul Wallis Kruskal, am obținut pentru întreg lotul studiat un prag de semnificație p < 0,0005 și anume 0, , iar distribuţia chipătrat de 24,269. Prin urmare putem afirma că lotul studiat este omogen, iar semnificația statistică pentru indicele de inflamație gingivală al % numărului de dinți afectați în funcție de durata artritei reumatoide este corectă (Tabel V.VIII). Figura V.9. Indicele de sângerare funcție de durata artritei reumatoide Pentru a evidenția și mai bine corelația realizată, am ales să comparăm semnificația statistică a fiecărui grup din cele 4 grupuri utilizate în studiu. Se poate 11

14 observa că în cazul procesării cazurilor propuse statisticii nu a fost exclus niciun caz. Prin urmare semnificația întregului eșantion studiat are valoarea de 5,51 (Tabel V.IX). Pentru a evidenția și mai bine corelația realizată, am ales să comparăm semnificația statistică a fiecărui grup din cele 4 grupuri utilizate în studiu. Se poate observa că în cazul procesării cazurilor propuse statisticii nu a fost exclus niciun caz. Prin urmare semnificația întregului eșantion studiat are valoarea de 5,51 (Tabel V.IX). Utilizând în acest caz testul ANOVA, putem observa că pragul de semnficație al celor 4 grupuri supuse cercetării, au avut următoarele valori 0, pentru combinațiile între grupurile studiate, în baza liniarității dintre grupuri 0, și la deviația față de liniaritate 0, , valori care sunt mai mici decât 0,0005, fapt ce duce la concluzia că și grupurile studiate prezintă pentru lotul de subiecți supus analizei statistice este omogen, iar semnificația statistică pentru indicele de inflamație gingivală al % numărului de dinți afectați în funcție de durata artritei reumatoide este corectă (Tabel V.X). În Figura V.10, am reprezentat semnificația statistică a celor 4 valori procentuale ale indicelui de inflamație gingivală în funcție de durata artritei reumatoide, unde putem observa că valoarea cea mai mare este evidențiată la un număr de 5 subiecți, care au prezentat o durată a artritei reumatoide de 4 ani și un procent de 40-60% al numărului de dinți cu inflamație gingivală. Valoarea minimă este evidențiată în două cazuri, unde am remarcat prezența unui procent de 60-80% al numărului de dinți cu inflamație gingivală la o durată a artritei reumatoide de 5 ani și, respectiv un procent de 0-20% al numărului de dinți cu inflamație gingivală la o durată a artritei reumatoide de 8 ani Datele din graficul de mai jos, ne oferă date și pentru valori mai mici a indicelui de inflamație gingivală funcție de durata artritei reumatoide. Pentru a evidenția și corela statistic valorile indicelui de sângerare măsurat în procente în funcție de numărul de dinți și numărul de pacienți cu medicație antiinflamatoare steroidiană și nesteroidiană la eșantionul analizat de 39 pacienți, am creat pentru indicele de sângerare 4 grupuri în funcție de procentul numărului de dinți afectați, respectiv pentru medicația steroidiană și nesteroidienă 2 grupuri în funcție de faptul dacă a fost sau nu administrată. Cele 4 grupuri ale valorilor indicelui de sângerare sunt: procent de 0-20%; 20-40%; 40-60% și respectiv un procent de 60-80% din dinți. În baza analizei statistice efectuate, am realizat graficul de mai jos unde am evidențiat prezența administrării medicației antiinflamatoare steroidiană si nesteroidiană și corelația cu indicele de sângerare în procente din numărul de dinți utilizând atât grupurile formate pentru cei doi parametri cât și numărul de subiecți pentru fiecare grupă în parte. Putem observa că există un număr de 3 pacienți care nu au necesitat acest tip de medicamentație care prezintă un procent de 20-40% de dinți cu indice de sângerare. De asemenea, se evidențiază faptul că numărul de pacienți cu medicamentație antiinflamatoare steroidiană și nesteroidiană este invers proporțional cu procentul numărului de dinți cu indice de sângerare. În cazul acestui indice s-au alcătuit 4 grupuri formate pe baza procentului de dinți afectați de inflamație gingivală respectiv: 0-20%; 20-40%; 40-60% și respectiv un procent de 60-80% din dinți care prezentau inflamație gingivală. Am aplicat testul Wilcoxon, în baza datelor existente și pe baza analizei statistice efectuate, am realizat graficul de mai jos unde am corelat valorile indicelui de inflamație cu numărul de pacienți cu medicație antiinflamatoare steroidiană si nesteroidiană. Putem observa că 12

15 există un număr de 3 pacienți care nu au necesitat acest tip de medicamentație și care prezentau un procent de 40-60% de dinți afectați de inflamație gingivală. De asemenea, se evidențiază faptul că procentul numărului de dinți cu indice de sângerare scade la pacienții cu medicamentație antiinflamatoare steroidiană și nesteroidiană. S-a observat însă o excepție, în cazul procentului de 60-80% de dinți afectați de inflamația gingivală, unde a existat o creștere a acestor pacienți. V.5 Discuții Parodontita este o infecție inițiată de bacterii prezente în biofilmul dentar, care se caracterizează printr-o inflamație cronică și este asociată cu distrugerea atât a țesutului conjunctiv cât și cu distrugerea osului alveolar. În studiul de față, grupurile studiate au fost uniforme în ceea ce privește vârsta și sexul. Fumătorii și diabeticii au fost excluși, deoarece fumatul și diabetul sunt luați în considerare ca factori de risc pentru parodontită. Grupul de testare a prezentat mai puțini dinți în cavitatea orală decât grupul de control. Cu toate acestea, acest lucru nu poate fi interpretat ca o agravare a patogenezei bolii parodontale la pacienții cu artrită reumatoidă, deoarece aceasta ar putea fi din cauza mai multor condiții (de exemplu carii dentare sau faptul că mai mulți pacienți au raportat că au dinții extrași pentru a elimina și/sau preveni focarele de infecție care ar putea împiedica controlul artritei reumatoide). Cu toate ca grupul de testare a prezentat indicele de placă mai mare, nicio diferență statistică semnificativă nu a fost observată în ceea ce privește indicele gingival. Acesta este posibil să fi fost din cauza utilizării cronice (prelungită și continuă) a medicamentelor anti-inflamatorii și anti-reumatice. Într-adevar, Löe et al. (1986) a constatat că amploarea și gravitatea parodontitei nu poate fi explicată prin amplificarea distribuției plăcii supragingivale. Grupul de testare a prezentat o frecvență mai mare de situs-uri cu pierdere de atașament și adâncime a pungilor parodontale mai mare sau egală cu 5 mm decât grupul de control. Pacienții cu artrită reumatoidă ar putea fi predispuși la parodontită din momentul ce aceștia prezintă un mai mare risc pentru infecții (datorate imunosupresiei induse de medicație) și datorită distrugerii inflamatorii mediate (din cauza expresiei profilului dezechilibrat al unor citokine). Indicele de placă bacteriană a fost mai mare în grupul cu artrtită reumatoidă (p<0,001), iar acest lucru ar putea influența valorile pierderii de atașament în acest grup. Toți pacienții cu artrită reumatoidă din eșantionul nostru au utilizat medicație modificatoare a bolii reumatoide DMARD și 89.75% au utilizat un anumit tip de medicament anti-inflamator pentru o perioadă lungă de timp (timpul mediu de diagnosticare al artritei reumatoide în grupul de test a fost de 9 ani). Aceste medicamente se presupune că ar putea proteja țesuturile parodontale de la distrugere. Pe baza acestei afirmații, ar fi de așteptat o distrugere parodontală mai redusă în grupul cu artrită reumatoidă. Rezultatele noastre sugerează o asociere între parodontită și artrtită reumatoidă, dar sunt necesare mai multe studii pentru a evalua posibila relație dintre aceste două condiții, studii prospective în special, care pot genera informații cu privire la ratele de progresie distructivă a bolii parodontale la pacienții cu artrtită reumatoidă. V.6 Concluzii Rezultatele acestui studiu sugerează o implicarea crescută a parodontitei (a formei moderate până la severă) în rândul pacienților cu artrită reumatoidă, lucru posibil probabil datorită naturii similare a celor două boli. 13

16 Evaluarea parodontală a pacienților cu artrită reumatoidă poate duce la diagnosticarea la timp și la tratamentul adecvat al parodontitei și poate preveni complicațiile legate de aceasta, cum ar fi pierderea dinților și la nevoia de aplicare a tratamentului complex protetico-parodontal. 14

17 CAPITOLUL VI EVALUAREA MARKERILOR PROINFLAMATORI IL-1 β, TNF- α, VSH ȘI PCR LA PACIENȚII CU PATOLOGIE PARODONTALĂ ȘI ARTRITĂ REUMATOIDĂ VI.2 Scopul studiului În scopul evaluării implicării markerilor de risc în patogeneza bolii parodontale, am abordat pluridimensional eşantionul uman cuprins în cercetare prin investigaţii clinice, paraclinice, statistice şi biochimice. Aceste rezultate pot constitui baza demonstrării unei relaţii între prezenţa unei infecţii la nivelul cavităţii orale şi perturbarea mecanismelor hemostatice care influenţează afectarea markerilor inflamatori. Dorim în plus să confirmăm, de asemenea, datele obţinute din studii anterioare din literatura de specialitate cu privire la legătura dintre boala parodontală, artrita reumatoidă şi nivele crescute ale IL-1β, TNF-α, proteina C reactivă și ale VSH. VI.3 Material și Metodă Obiectivele urmărite în cadrul acestui studiu au constat în: elaborarea unui program complet de evaluare care cuprinde diagnosticul corelat cu stadiul evolutiv, obiectivele generale şi particulare ale fiecărui caz clinic, studierea cazuisticii care să constituie baza de date pentru prelucrarea statistic; determinarea factorilor patogenici de bază, a riscului declanşării patologiei parodontale, precum și precizarea elementelor clinice, a investigaţiilor paraclinice, explorări funcţionale şi teste biologice pentru diagnosticul de certitudine şi a diagnosticului diferenţial. VI.3.1 Selecția pacienților și constituirea loturilor de studiu Populaţia supusă studiului a inclus 68 de pacienţi sănătoși sistemic și oral precum și pacienți cu afectare parodontală, manifestată prin modificări de formă, culoare sau textură ale gingiei, edem, sângerare gingivală, dureri şi sensibilitate gingivală sau prurit gingival, mobilitate dentară, pungi de diferite adâncimi, hipercreşteri de diferite grade și de asemenea care prezentau artrită reumatoidă. Pentru a obţine rezultate comparabile, dintre cazurile selectate s-au constituit loturi de studiu, după cum urmează (Figura VI.1): Lot de studiu A cu pacienţi cu boală parodontală și artrită reumatoidă -23 de pacienţi; Lot de studiu B format din 28 pacienţi, cu vârsta între ani, cu parodontită cronică; Lot de studiu C cu pacienţi fără parodontită și artrită reumatoidă -17 pacienți. La aceste loturi s-a realizat urmărirea pe o perioadă de 6 luni de la iniţierea examenului parodontal și s-au evaluat modificările parodontale în concordanţă cu nivelele serice de proteina C reactivă serică (PCR) și alți markeri semnificativi patologiei studiate. În cadrul studiului au fost evaluate: statusul parodontal la pacienţii luaţi în studiu; indicatorii clinici ai bolii parodontale (respectiv indicele de placă bacteriană, indici de inflamaţie gingivală- indici de sângerare, pierderea ataşamentului, liză osoasă alveolară) la pacienţii cu afecţiuni sistemice severe şi compararea lor cu cei de la lotul martor. 15

18 De asemenea, am realizat evaluarea comparativă a valorilor indicilor parodontali la nivelul dinţilor Ramfjord (respectiv 16, 21, 24, 36, 41, 44) la pacienţii din loturile de studiu cu cele de la lotul martor și a valorilor markerilor inflamatori din sângele periferic (IL-1β, TNF-α, proteina C reactivă, VSH) la pacienţii luaţi în studiu. Valorile indicatorilor clinici ca elemente de diagnostic curent în boala parodontală au fost corelate cu nivelele markerilor sistemici. Toate aceste studii au fost întreprinse pentru a ajunge la concluzii pertinente privind: modificările markerilor sistemici la pacienţii cu afecţiuni parodontale; influenţa pe care aceste afecţiuni o au asupra sănătăţii parodonţiului marginal în corelaţie cu vârsta, sexul, vechimea bolii reumatismale. VI.4 Rezultate Valorile medii parodontale clinice ale măsurătorilor sunt prezentate în Tabelul VI.I. Tabel VI.I Valorile medii parodontale clinice ale măsurătorilor Lot de studiu A cu pacienţi cu parodontită cronică și artrită Lot de studiu B format din pacienţi cu parodontită cronică Lot de studiu C cu pacienţi fără parodontită și artrită reumatoidă reumatoidă Nr Bărbați /femei 5/18 9/8 3/14 Vârsta (ani) ± ± ± 6.7* Fumători / nefumători 5/18 6/11 1/16 Indicele de placă (%) (la nivelul întregii cavități orale) Adâncimea la sondare (mm) (la nivelul întregii cavități orale) Pierderea de atașament (mm) (la nivelul întregii cavități orale) Indicele de sângerare (%) (la nivelul întregii cavități orale) Indicele de placă (%) (la nivelul situsurilor examinate) Adâncimea la sondare (mm) (la nivelul situsurilor examinate) Pierderea de atașament (mm) (la nivelul situsurilor examinate) Indicele de sângerare (%) (la nivelul situsurilor examinate) Toate datele prezentate sunt media ± valorile deviației standard. * Semnificativ mai mică decât celelalte grupe; p ±27 93 ± ± 11.5* 2.3 ± ± ± 0.3* 2.6 ± ± ± 0.7* 63 ±29 63 ± ± 2.5* 83 ±24 90 ±12 0* 2.5 ± ± ± 0.4* 2.7 ± ±1.5 0* 0.72 ± ±0.3 0* Indicele de placă a fost vizibil la 80% din pacienții din grupul cu artrită reumatoidă, iar în cazul grupului fără artrită reumatoidă indicele de placă a fost vizibil la 63% din pacienți, pentru lotul de studiu A format din pacienți cu parodontită cronică și artrită reumatoidă. În cazul lotului de studiu B format din pacienți cu parodontită cronică, valoarea indicelui de placă a fost de 93% la nivelul întregii cavități orale, iar indicele de sângerare a fost de 63% la nivelul întregii cavități orale (Figura VI.11). 16

19 De asemenea, pentru lotul de studiu C format din pacienți fără parodontită și artrită reumatoidă, valoarea indicelui de placă este de 30,2% la nivelul întregii cavități orale, iar indicele de sângerare este de 5,30% la nivelul întregii cavități orale. La sondarea parodontală s-au observat următoarele (valori pe întreaga cavitate orală examinată): lotul A format din pacienți cu parodontită cronică și artrită reumatoidă a prezentat o medie a adîncimii la sondare de 2,3 mm și o pierdere de atașament medie de 2,6 mm. În cazul lotului de studiu B format din pacienți cu parodontită cronică acesta a prezentat o medie a adâncimii la sondare de 2,8 mm la nivelul întregii cavități bucale și o pierdere de atașament de 3,3 mm la nivelul întregii cavități orale. În cazul lotului C format din pacienți fără parodontită și artrită reumatoidă s-au relevat o medie a adâncimii la sondare de 2,3 mm la nivelul întregii cavități orale și o pierdere de atașament de 2,6 mm la nivelul întregii cavități (Figurile VI.12, VI.13). La sondarea parodontală s-au observat următoarele (valori pe numărul de situsuri examinate): lotul A format din pacenți cu parodontită cronică și artrită reumatodă a prezentat o medie a adîncimii la sondare de 2,5 mm la nivelul situsurilor examinate și o pierdere de atașament medie de 2,7 mm la nivelul situsurilor examinate. În cazul lotului B format din pacienți cu parodontită cronică acesta a prezentat o medie a adâncimii la sondare de 3 mm la nivelul situsurilor examinate și o pierdere de atașament de 3,3 mm la nivelul situsurilor examinate. De asemenea, la lotul de studiu C format din pacienți care nu au prezentat parodontită și artrită reumatoidă acesta a prezentat o medie a adâncimii la sondare de 1,8 mm la nivelul situsurilor examinate și o pierdere de atașament de 0 mm la nivelul situsurilor examinate. Valorile medii ale markerilor de laborator ale artritei reumatoide sunt prezentate în tabelul VI.II. Tabel VI.II Valorile medii ale markerilor de laborator ale artritei reumatoide Lot A-pacienți cu artrită reumatoidă și Lotul B - pacienți cu parodontită cronică Lot C-pacienți sănătoși parodontită cronică Durata artritei 16,30 ± 10,4 16,69 ± 12,01 12,80 ± 8,3 reumatoide (ani) VSH (mm/h) 15,60 ± 11,9 17,00 ± 6,2 21,00 ± 16, 5 PCR (mg/l) 0,86± 1,4 1,00± 0,72 1,84 ± 0,4 FR (+/ -) 8/2 9/4 17/6 Durata artritei reumatoide la loturile studiate este în medie: 16,3 ani la lotul A, 16,69 ani la lotul B și de 12,8 ani la lotul C (Figura VI.16). Valorile medii ale VSH au fost de 15,6 mm/h pentru lotul A, 17 mm/h pentru lotul B și de 21 mm/h pentru lotul C (Figura VI.17). Valorile medii ale PCR au fost de 0,86 mg/l pentru lotul de pacienți cu gingivită, 1 mg/l pentru lotul de pacienți cu parodontită cronică și de 1,84 mg/l pentru lotul de pacienți cu parodontită agresivă (Figura VI.18). Evaluarea IL-1 a relevat următoarele: Lotul A de studiu cu pacienți cu parodontită cronică și artrită reumatoidă a prezentat o valoare de 0,14 pg/ml concentrație și o valoare totală de 0,16 pg (Tabel VI.III). În cazul lotului de studiu B format din pacienți cu parodontită cronică a prezentat o valoare de 0,61 pg/ml concentrație și o valoare totală de 0,81 pg, a evaluării IL-1. De asemenea, în cazul lotului C format din pacienți fără parodontită și artrită 17

20 reumatoidă, a prezentat o valoare de 0,05 pg/ml concentrație și o valoare totală de 0 pg, a evaluării IL-1. În ceea ce privește evaluarea TNF-α, lotul A a prezentat o valoare maximă a TNF-α de 4,8 pg/ml în concentrație ser și o valoare maximă a TNF-α de 2,4 pg/ml în concentrație plasmă (Tabel VI.IV). Lotul B a prezentat o valoare maximă a TNF-α de 5,7 pg/ml în concentrație ser și o valoare maximă a TNF-α de 3,2 pg/ml în concentrație plasmă. Lotul C a prezentat o valoare maximă a TNF-α de 1,3 pg/ml în concentrație ser și o valoare maximă a TNF-α de 2,4 pg/ml în concentrație plasmă. Analiza statistică a rezultatelor TNF-α în cele 3 loturi de pacienţi a arătat o diferenţă ușor semnificativă între lotul pacienţilor cu parodontită cronică şi RA și lotul pacienților cu parodontită cronică fără RA. Analizând valorile medii ale TNF-α observăm că în lotul pacienţilor cu parodontită cronică și RA valorile sunt aproape duble faţă de lotul pacienţilor martor. În lotul pacienţilor cu parodontită cronică şi RA valorile TNF-α au fost cele mai ridicate înregistrându-se o valoare maximă de 5,7 pg/ml. Tabel VI.III. Rezultatele ale evaluării pentru-il-1 Lot de studiu A cu pacienţi cu parodontită cronică și artrită reumatoidă IL-1b valoare totală (pg) IL-1b concentrație (pg/ml) Lot de studiu B format din pacienţi cu parodontită cronică Lot de studiu C cu pacienţi fără parodontită și artrită reumatoidă 0,16 ± 0,49(ss) 0,81±2.04(ss) 0,014±0,045(ss) 0,14± 0,40 0,61±1,46 0,05±0,1 Tabel VI.IV. Rezultatele ale evaluării pentru-tnfα Grupul de Valoarea medie a TNF-α (pg/ml) în Valoarea maxima a TNF- α în ser (pg/ml) pacienţi plasmă Lot A 2,4 4,8 Lot B 3,2 5,7 Lot C 1,3 2,4 VI.5 Discuții Atât RA cât și PD sunt boli complexe, multifactoriale, și o înțelegere incompletă a ambelor generează o reprezentare exactă a asemănărilor și diferențelor aproape imposibilă. Cea mai izbitoare discrepanță este că RA este de etiologie autoimună, prin care un răspuns imunitar adaptiv specific este montat împotriva autoantigenului. Inflamația este perpetuată și, în cele din urmă, duce la distrugerea articulațiilor. Inflamația este critică pentru patogeneza PD, dar această inflamație are loc într-o nișă ecologică unică, în care biofilmul plăcii microbiene este esențial pentru patogeneză. Rămâne dezbătut dacă starea inflamatorie locală dictează compoziția biofilmului sau invers. Cu toate acestea, atât RA, cât și PD cumulează în distrugerea testiculară a țesuturilor mediate de inflamație. Strategiile terapeutice comune ambelor boli pot include orientarea turnover-ului osos sau care vizează inflamația, utilizând fie medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), soluții de inflamație sau terapii biologice specifice. Acest studiu a investigat influenţa RA privind nivelele salivare a 4 biomarkeri (IL-1ß, TNF-α, VSH și PCR) asociaţi de asemenea cu boala parodontală. Aceste variații au fost examinate pe 3 grupuri de studiu (pacienți cu boală paodontală, pacienți cu RA și 18

21 boală parodontală și pacienți sănătoși clinic parodontal și sistemic) pornind de la premisa că, dacă RA a avut vreo influență, nivelele biomarkerilor ar putea fi modificate. Am constatat că nivelele salivare de IL-1ß au fost semnificativ crescute în grupul cu RA și boală parodontală comparativ cu nivelele similare ale pacienților care au prezentat numai boală paodontală, în timp ce nivelul de TNF-α nu a diferit semnificativ statistic. Aşa cum era de aşteptat, am demonstrat creşteri ale concentraţiilor biomarkerilor la pacienţii cu boală parodontală comparativ cu lotul celor sănătoși. IL-1ß, TNF-α, PCR și VSH au fost investigaţi în contextul RA deoarece aceşti biomarkeri au fost asociaţi cu aspecte biologice întâlnite în contextul bolii parodontale şi s-au dovedit a fi semnificativ crescuţi în cazul acestei patologii, comparativ cu pacienții sănătoși (Miller et al., 2006; Christodoulides et al., 2007; Scannapieco et al., 2007; Frodge et al., 2008; Tobon-Arroyave et al., 2008; Gursoy et al., 2010). TNF-α face parte din "citokinele inflamatorii majore", care sunt în mod caracteristic produse la locul inflamaţiei prin infiltrarea celulelor mononucleare. IL-1β au fost semnificativ crescute în grupul cu parodontită şi RA, comparativ cu grupul de control. Valorile depistate în acest grup de studiu, care a prezentat atât patolgie parodontală cât și reumatismală sugerează faptul că valorile IL-1β au fost ridicate din cauza inflamaţiei sistemice. În rezultatele generale, distrugerea parodontală este datǎ de dezechilibrele răspunsurilor imune înnăscute şi dobândite ale unui individ. În studiul de față, valorile VSH și PCR au fost statistic și semnificativ mai mari (p <0,001) în grupul cu RA și boală parodontală comparativ cu grupul boală parodontală. Aceasta indică faptul că parodontita ar putea contribui la severitatea artritei prin creșterea VSH și PCR. De asemenea, în cadrul acestui studiu am investigat dacă grupul RA a prezentat corelații unice între nivelurile biomarkerilor serici și oricare dintre parametrii clinici ai bolii parodontale pe fiecare grup de studiu. După discutarea observațiilor obținute, se poate spune că grupul cu RA a avut o prevalență mai mare și o formă mai severă a bolii parodontale decât omologii lor non RA. Acest lucru se poate datora dereglării comune a răspunsului inflamator al gazdei. Acest lucru poate fi datorat, de asemenea, ca urmare a predispoziției genetice comune din moment ce ambele, RA și parodontita progresivă, sunt asociate cu complexe HLA suplimentare față de dereglările inițiale ale răspunsului inflamator al gazdei. VI.6 Concluzii Prevalenţa (%) markerilor - indicatorilor de sănătate parodontală la pacienţii cu boală parodontală și artrită reumatoidă comparativ cu loturile fără afectare sistemică arată o valoare mai mare la lotul de studiu față de cel de control. Studiul nostru subliniază faptul că nivelele biomarkerilor IL-1ß, TNF-α, VSH, PCR sunt evident influenţate de mediul local parodontal şi selectiv influenţate de o condiţie sistemicǎ inflamatorie ca artrita reumatoidă. 19

22 CAPITOLUL VII EVALUAREA INDICILOR CLINICI ȘI MARKERILOR BIOLOGICI ÎN TERAPIA SPECIFICĂ PARODONTALĂ LA PACIENȚII CU BOALĂ REUMATISMALĂ VII.2 Scopul studiului Având în vedere aspectele expuse mai sus, scopul acestui studiu a fost de a evalua impactul terapiei etiologice specifice parodontale (cu eliminarea infecției la acest nivel) asupra markerilor serologici de inflamaţie sistemică (PCR, IL-6, IL-1) la pacienți parodontopați cu alterare sistemică (artrita reumatoidă). Efectele terapiei au fost analizate din punct de vedere clinic parodontal şi biochimic pentru a valida nivelul de eficacitate a tratamentului parodontal. VII.3 Material și metodă În studiu au fost incluși 19 pacienți diagnosticați cu poliartrită reumatoidă- AR, conform criteriilor ACR/EULAR 2010 (Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis cea mai recentă clasificare după ACR - American College of Rheumatology - and the European League Against Rheumatism - EULAR). Pacienții au fost divizați în două loturi: Pacienți cu diagnostic de poliartrită reumatoidă și boală parodontală care au primit tratament parodontal non-chirurgical - 8 pacienți-lot TEST; Pacienți cu diagnostic de boală parodontală dar fără poliartrită reumatoidă care au primit tratament parodontal non-chirurgical - 11 pacienți-lot CONTROL; Obiectivele de lucru sunt urmarite, pe etape: Elaborarea unui program complet de evaluare care cuprinde: diagnosticul corelat cu stadiul evolutiv; obiectivele generale şi particulare ale fiecărui caz clinic; studierea cazuisticii care să constituie baza de date pentru prelucrarea statistică; determinarea factorilor patogenici de bază; precizarea elementelor clinice, a investigaţiilor paraclinice, explorări funcţionale şi teste biologice pentru diagnosticul de certitudine şi a diagnosticului diferenţial. 1) Examinarea şi evaluarea pacienților s-a efectuat conform foii de observaţie clinică cu specific parodontal, (elaborată de Colectivul Disciplinei de Parodontologie Facultatea de Medicină Dentară U.M.F. Gr. T. Popa Iaşi) pe baza examenului clinic extra- şi intraoral. 2) Foile de observaţie au fost completate cu examene paraclinice: -evaluarea plăcii bacteriene; -evaluarea gradului de inflamaţie - indicele de sângerare papilară ISP (Saxen &Muhlemann); -examenul radiologic ortopantomografii în vederea evaluării gradului de afectare a osului alveolar; La aceste loturi s-a realizat urmărirea pe o perioadă de 6 luni de la iniţierea examenului parodontal și s-au evaluat modificările parodontale în concordanţă cu nivelele serice de proteina C reactivă serică (PCR) și alți markeri semnificativi patologiei studiate. 20

23 Probele de ser au fost colectate prin puncție venoasă inițial la 3 şi la 6 luni de la încheierea tratamentului. Pacienţii au fost trataţi prin mijloace de terapie parodontală nonchirurgicală (detartraj supra și subgingival, chiuretaj în câmp închis, surfasaj radicular). La lotul de studiu s-a realizat evaluarea pe o perioadă de 6 luni de la iniţierea tratamentului parodontal nechirurgical a modificărilor parodontale în concordanţă cu nivelele serice de proteina C reactivă serică (PCR) și alți markeri semnificativi patologiei studiate. Analizele au fost efectuate în două exemplare şi toate probele pentru un anumit pacient au fost analizate pe acelaşi kit ELISA pentru a minimiza variabilitatea la Biodev Medical Center colaborator- șef lucrări dr. Loredana Hurjui. Testul Mann-Whitney a fost efectuat pentru a compara diferențele dintre grupuri și Friedman ANOVA și testele Wilcoxon au fost efectuate pentru a compara diferențele dintre perioadele de examinare (valori inițiale, 3 și 6 luni) în fiecare grup. Testul de corelație Spearman a fost utilizat pentru a analiza asociații între variabile. Toate analizele statistice au considerat nivelul de semnificație (p) mai mic de 5%. VII.4 Rezultate În ceea ce privește datele demografice, media de vârstă a grupurilor a fost de 50 ani, iar 58,5% din pacienți au fost de sex feminin (Tabel VII.1, Figurile VII.1, VII.2). Rezultatele obținute sunt dobândite prin efectuarea unor studii clinicobiologice comparative pe o bază de date personală privind starea de sănătate şi afectarea parodonţiului la persoanele susceptibile sau afectate de boală parodontală cronică cu sau fără boală reumatismală. Pentru toți pacienții au fost completate foile de observație incluzând: date personale, istoricul medical şi oral. Am încercat să evaluăm posibile corelaţii între gradul de afectare locală a pacientului, tipul bolii parodontale și gradul de afectare AR. A fost examinat statusul parodontal iar măsurătorile au releva o afectare mai severă parodontală, cu semnificație statistică (p<0,001), în ceea ce privesc pungile parodontale, pierderea de atașament, sângerarea gingivală, indicele gingival, gradul de distrucție osoasă, pentru grupul test față de grupul de control (Tabel VII.II, VII.III, Figurile VII.3, VII.4)). Tabel VII.III Parametrii clinici și radiologici 21