TEZĂ DE DOCTORAT POLIMORFISMUL UNOR GENE CARE CODIFICĂ CITOKINE ŞI RISCUL DE CANCER GASTRIC. Rezumat UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA TEZĂ DE DOCTORAT Rezumat POLIMORFISMUL UNOR GENE CARE CODIFICĂ CITOKINE ŞI RISCUL DE CANCER GASTRIC Conducător Ştiinţific, PROF.UNIV.DR. MIHAI CRUCE Doctorand, BURADA FLORIN Craiova, 2011

2 INTRODUCERE Cancerul gastric rămâne o problemă majoră de sănătate la nivel mondial, în pofida progreselor în tratamentul chirurgical şi chimioterapie, fiind în continuare a doua cauză de mortalitate prin cancer la nivel global. Este bine cunoscut că Helicobacter pylori joacă un rol crucial în patogeneza cancerului gastric, inducând un răspuns predominant T helper 1 pro-inflamator. Colonizarea gastrică cu H.pylori rămâne larg răspândită, chiar şi în ţările dezvoltate, dar nu toţi indivizii care au infecţie cu H.pylori vor dezvolta cancer gastric, ceea ce sugerează intervenţia şi a altor factori cum ar fi polimorfismul genetic al gazdei. Polimorfismele genelor care codifică citokine şi receptorii acestora, şi care determină intensitatea răspunsului inflamator la această bacterie, pot contribui la diferenţele individuale în ceea ce priveşte severitatea infecţiei şi progresia leziunilor gastrice. Până în prezent, pe această temă, au fost publicate mai multe studii în diferite regiuni şi ţări, dar nu şi în Europa de Est, o regiune unde ratele de incidenţă şi mortalitate induse de cancerul gastric rămân cele mai ridicate din Europa. În acest context, cercetarea noastră îşi propune evaluarea asocierii principalelor polimorfisme localizate în gene ce codifică citokine şi riscul de cancer gastric în zona Europei de Est (România), o regiune unde aceste variante genetice nu au fost investigate până în prezent, precum şi identificarea unor noi polimorfisme posibil asociate cu cancerul gastric. Cuvinte cheie: cancer gastric, polimorfism mononucleotidic, genotip, citokine, receptori pentru citokine, sonde Taqman, risc. 1

3 I. PARTEA GENERALĂ Capitolul 1. Diferenţe ale ratelor de incidenţă şi mortalitate în funcţie de etnie şi regiune în cancerul gastric prezintă date recente despre ratele de incidenţă şi mortalitate ale cancerului gastric. Sunt evidenţiate diferenţele geografice între diferite regiuni ale globului şi apoi la nivelul continentului European, România situându-se în zona Europeană cu cea mai mare incidenţă şi mortalitate (Europa de Est). Acest capitol se încheie cu informaţii legate de prognostic şi supravieţuire, care în ciuda eforturilor şi progreselor medicale recente rămân rezervate. În capitolul 2 intitulat Etiologia multifactorială a cancerului gastric sunt enumeraţi principalii factori care sunt implicaţi în carcinogeneza gastrică. Actualmente este acceptat un model multifactorial al carcinogenezei gastrice, rezultat al interacţiunii a trei factori principali: infecţia cu H.pylori, dieta şi susceptibilitatea genetică a gazdei. Capitolul 3. Susceptibilitatea genetică a gazdei în patogeneza cancerului gastric face referiri în prima parte la rolul infecţiei H.pylori, cu focalizare asupra răspunsul inflamator şi imun determinat de această infecţie. În a doua parte a capitolului sunt detaliate principalele polimorfisme localizate în citokine şi receptorii lor, polimorfisme care au fost studiate în alte regiuni pentru posibila asociere cu cancerul gastric. Capitolul se încheie cu menţionarea unor polimorfisme nou identificate implicate în autofagie şi asociate cu alte afecţiuni inflamatorii gastro-intestinale (ex.boala Crohn). Capitolul 4. Micromediul tumoral: anomalii ale reţelei de citokine şi ale factorilor de creştere prezintă principalele modificări genetice şi epigenetice în carcinogeneza gastrică, axându-se pe anomaliile reţelei de citokine şi ale factorilor de creştere. 2

4 II. CONTRIBUŢII PROPRII CAPITOLUL 5. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI Scopul studiului nostru a fost identificarea unor noi posibili markeri utili în diagnosticul precoce al cancerului gastric, investigând asocierea dintre principalele polimorfisme localizate în gene ce codifică citokine şi riscul de cancer gastric în zona Europei de Est/România, o regiune unde aceste variante genetice nu au fost investigate, precum şi identificarea unor noi polimorfisme posibil asociate cu cancerul gastric. Îndeplinirea scopului propus s-a realizat prin atingerea următoarelor obiective: determinarea frecvenţei genotipurilor principalelor gene ce codifică citokine, identificarea unor noi polimorfisme genetice localizate în gene implicate în autofagie şi alte boli inflamatorii gastrointestinale, stabilirea unor posibile asocieri între genele implicate şi riscul de cancer gastric, corelarea genotipurilor genelor investigate cu localizarea tumorii gastrice (cardia sau non-cardia) precum şi cu tipul histologic (intestinal sau difuz).. Pentru realizarea obiectivelor de mai sus s-au parcurs următoarelor etape: - Stabilirea loturilor identificându-se principalii parametrii de interes: sex, vârstă şi alţi factori de risc (fumat, alcool, boli asociate). - Evaluarea clinică, paraclinică şi endoscopică stabilindu-se localizarea tumorii: cardia sau non-cardia şi prezenţa infecţiei cu H pylori 3

5 - Evaluare histopatologică: - adenocarcinom (intestinal sau difuz), - limfom, - sarcom. - Evaluare genetică: - RealTime PCR cu sonde TaqMan - PCR cu primeri specifici şi electroforeză în gel de agaroză 2% - Analiza statistică a datelor CAPITOLUL 6. MATERIAL ŞI METODĂ 6.1. Stabilirea loturilor şi includerea pacienţilor în studiu În acest studiu au fost incluşi 103 pacienţi diagnosticaţi cu adenocarcinom gastric în urma examenului endoscopic, toate cazurile fiind confirmate anatomo-patologic. Pacienţii cuprinşi în acest studiu au fost diagnosticaţi în Spitalul Clinic de Urgenţă Craiova (Clinica Medicală I, Clinica Medicală II, Clinica Chirurgie II) şi Centrul de Cercetare în Gastroenterologie şi Hepatologie - Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova. Compararea s-a realizat cu un lot control selectat în principal din Spitalul Clinic de Urgenţă Craiova. Ambele loturi au fost stabilite pe baza criteriilor de mai jos. Atât pacienţii cu cancer gastric, cât şi subiecţii control au semnat un consimţământ informat de includere în studiu. I. Lotul de pacienţi cu cancer gastric a.criterii de includere în studiu: pacienţi diagnosticaţi cu cancer gastric, vârsta pacienţilor peste 40 de ani, domiciliul în Oltenia, H.pylori pozitiv, tip histopatologic - adenocarcinom gastric. b. criterii de excludere din studiu: prezenţa altor tipuri de cancer, istoric de boli inflamatorii articulare (poliartrită reumatoidă), 4

6 prezenţa altor afecţiuni gastro-intestinale: gastrite, ulcer duodenal, H. pylori negativ. II. Lotul control a. criterii de includere: pacienţi fără cancer gastric, vârsta peste 40 ani, mediu socio-economic identic cu cel al pacienţilor din lotul de studiu potrivit în ceea ce priveşte vârsta şi raportul bărbaţi/femei cu lotul cu cancer gastric b. criterii de excludere din studiu: alt tip de cancer, leziuni gastrice (gastrite, atrofie, ulcer gastric), alte afecţiuni digestive (esofagiene, colon), boli articulare inflamatorii. Recoltarea probelor şi materialul biologic În cazul pacienţilor din lotul cu cancer gastric materialul biologic a fost reprezentat în principal de sânge (aproximativ 2,5-5 ml de sânge venos recoltat pe EDTA şi menţinut la 4 C până în momentul extracţiei ADN), dar şi de biopsii din zona tumorală şi zona adiacentă obţinute prin endoscopie digestivă superioară sau piese chirurgicale din zona tumorală şi zona adiacentă, când a fost posibilă obţinerea lor. În cazul subiecţilor din lotul control materialul biologic a fost sângele venos recoltat pe EDTA Identificarea polimorfismelor genetice Identificarea polimorfismelor au fost efectuată în Laboratorul de Biologie Celulară şi Moleculară, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova (genele IL-1B, IL-1RN, IL-4R, IL-8, IL-10, TNF-A) şi Department of General Internal Medicine (AIG), Radboud University Medical Nijmegen Center, Olanda (genele IRGM, ATG16L1 şi IL23R). 5

7 Depistarea polimorfismelor genetice a parcurs următoarele etape: extracţia ADN genomic din sânge sau ţesut, evaluarea spectofotometrică, identificarea prin tehnica RealTime PCR cu sonde TaqMan sau PCR cu primeri specifici şi electroforeză în gel de agaroză, vizualizarea şi interpretarea rezultatelor Analiza statistică Pentru analiza statistică a rezultatelor obţinute s-au folosit următoarele teste: - testul χ² evaluarea echilibrului Hardy-Weinberg, - MIDAS software evaluarea dezechilibrului de linkage, - odds ratio (OR) şi intervale de încredere (95% CI) - stabilirea asocierii între polimorfisme şi cancerul gastric. CAPITOLUL 7. REZULTATE 7.1. Caracteristicile loturilor studiate În acest studiu am inclus în total 345 subiecţi: 103 pacienţi diagnosticaţi cu cancer gastric (adenocarcinom gastric) şi 242 de subiecţi control sănătoşi. Caracteristicile celor două loturi sunt sumarizate în Tabelul 1. Au fost selectaţi doar pacienţii cu infecţie H.pylori. Aceasta a fost evaluată prin examen histologic, testul ureazei şi/sau cuantificarea imunoglobulinelor G anti-h.pylori. Pacienţii au fost diagnosticaţi ca H.pylori infectaţi când cel puţin un test a fost pozitiv. Toate cazurile au fost diagnosticate anatomo-patologic, fiind grupate ca tip difuz sau intestinal. 6

8 Tabelul 1. Caracteristicile celor 2 loturi Adenocarcinom gastric (n=103) Control (n=242) Bărbaţi/Femei 65/38 152/90 Vârsta (ani), media±sd 64,22±8,65 60,69±7,94 Localizarea - cardia - noncardia Tipul histopatologic - intestinal - difuz - mixt Nu au fost observate diferenţe semnificative în ceea ce priveşte raportul dintre cele două sexe sau vârstă între cele două loturi. Majoritatea cazurilor au fost localizate non-cardia - 76 de cazuri şi 27 au fost la nivel de cardia (figura 1). Histologic, proporţia cazurilor cu adenocarcinom gastric de tip intestinal a fost mai mare (57%) (figura 2). 26% Localizarea tumorii 74% Cardia Non-cardia Figura 1. Repartiţia în cazurilor de adenocarcinom gastric în funcţie de localizarea tumorii: cardia şi non-cardia. 7

9 Tipul histopatologic Intestinal 57% Difuz 42% Figura 2. Repartiţia cazurilor de adenocarcinom gastric în funcţie de tipul histologic. Mixt 1% 7.2. Comportamentul genelor investigate - relaţia de echilibru Hardy-Weinberg (HWE) şi dezechilibrul de linkage (LD) Nu au existat devieri de la echilibrul Hardy-Weinberg corespunzător pentru nici unul din polimorfismele testate în lotul control (p >0,05, χ2 < 3,84), cu excepţia polimorfismului IL1-RN IVS2 (86bp) în care s-a constatat o deviere semnificativă de la echilibrul Hardy-Weinberg (p <0,05, χ2 >3,84). Pentru polimorfismele situate în aceeaşi genă sau aceeaşi regiune cromozomială s-a evaluat dezechilibrul de linkage LD. Valorile D' şi r² s-au determinat cu softul MIDAS interallelic LD. Rezultatele acestor evaluari arată că între polimorfismele IL-1B -31T>C şi IL-1B -511C>T (D' şi r² mai mari de 0,8) există un puternic dezechilibru de linkage. Rezultatele polimorfismelor investigate Tehnica RealTime PCR cu sonde TaqMan s-a folosit pentru identificarea următoarelor polimorfisme: - IL-1B -31T>C (rs ), - IL-1B -511C>T (rs16944), - IL-1B+3954C>T (rs ), 8

10 - IL1-RN +2018T>C (rs419598), - IL-8-251T>A (rs4073), - TNF-A -308G>A (rs ), - IL-23R R381Q (rs , Arg381Gln), - IL-4R -3223C>T, - IL A>G (rs ), - IRGM -4299C>T (rs ), - IRGM rs G>A, - ATG16L1 T300A (rs , 898A>G). Identificarea celor două alele s-a realizat pe baza semnalului fluorescent emis de sonda TaqMan: alela 1 semnal FAM şi alela 2 semnal VIC şi implicit cele 3 genotipuri: homozigot alela 1, heterozigot şi homozigot alela 2 (figura 3). Homozigot alela 2 Homozigot alela 1 Heterozigot Figura 3. Identificarea celor 3 genotipuri pe baza semnalului fluorecent emis de coloranţii FAM şi VIC (FAM Green, VIC-Yellow). Polimorfismul IL1-RN IVS2 (86bp) (rs ) constă într-o repetiţie în tandem de 86bp repetată de un număr variabil de ori (VNTR). În funcţie de numărul de repetiţii alelele genei IL-1RN au fost codificate astfel: alela 1-4 repetiţii, alela 2-2 repetiţii (IL-1RN2), alela 3-5 repetiţii, alela 4-3 repetiţii, 9

11 alela 5-6 repetiţii, formându-se 2 categorii de genotipuri: genotip lung - L (mai mult de 3 repetiţii) şi genotip scurt (2 repetiţii). Acest polimorfism a fost identificat prin separarea în gel de agaroză 2% a produşilor PCR, în funcţie de mărimea fragmentului amplificat: 270 bp 2 repetiţii, 356 bp 3 repetiţii, 442 bp 4 repetiţii, 528 bp 5 repetiţii şi 614 bp 6 repetiţii (figura 4 ). 2R 5R 4R 4R 4R 4R 4R Ladder NTC 4R 4R 4R 2R 4R 2R 2R 4R 4R 4R 4R 4R 4R 100 bp 4R 4R 4R 2R 4R 2R Figura 4. Identificarea alelelor în funcţie de numărul de repetiţii (imagine electroforeză - gel de agaroză 2%) Polimorfismul genelor ce codifică citokine pro-inflamatorii: IL-1B, IL-1RN, IL-8, TNF-A şi IL-23R. Frecvenţa genotipurilor pentru polimorfismele: IL-1B -31T>C, IL-1B - 511T>C, IL-1B +3954C>T, IL1-RN +2018T>C, IL1-RN IVS2 (86 bp), IL-8-251T>A, TNF-A -308G>A şi IL-23R R381Q este redată în Tabelul 2. Analiza statistică a relevat că polimorfismul IL1-RN +2018T>C este asociat cu un risc crescut de cancer gastric, atunci când a fost comparat un genotip cu altul (cel mai numeros a servit ca referinţă - TT) sau când au fost comparaţi purtătorii alelei de risc C. Astfel, purtătorii genotipului CC au un risc crescut de cancer gastric de aproximativ 2,5 ori mai mare decât cei cu genotipul TT; de asemenea purtătorii alelei C au un risc crescut de cancer gastric (OR 1,61, 95% CI: 1,01-2,56). 10

12 Pentru celelalte polimorfisme nu s-a observat nici o asociere cu un risc crescut de cancer gastric. Tabelul 2. Riscul de cancer gastric în funcţie de genotip pentru polimorfismele genelor care codifică citokine pro-inflamatorii Polimorfism IL-1B -31T>C TT TC CC IL-1B -511T>C CC CT TT IL-1B +3954C>T CC CT TT IL1-RN +2018T>C TT TC CC IL1-RN IVS2 (86 bp) Purtători IL-1RNLR Purtători IL-1RN2R Gastric cancer (n=103) 48 (46,60%) 47 (45,63%) 8 (7,77%) 51 (49,51%) 41 (39,81%) 11 (10,68%) 63 (61,17%) 32 (31,07%) 8 (7,77%) 47 (45,63%) 45 (43,69%) 11 (10,68%) 51 (49,51%) 52 (50,49%) Control (n=242) 110 (45,45%) 108 (44,63%) 24 (9,92%) 110 (45,45%) 102 (42,15%) 30 (12,40%) 127 (52,48%) 94 (38,84%) 21 (8,68%) 139 (57,44%) 90 (37,19%) 13 (5,37%) 130 (53,72%) 112 (46,28%) OR (95%CI) 0,99 (0,62-1,62) 0,76 (0,32-1,82) 0,87 (0,53-1,42) 0,79 (0,37-1,70) 0,69 (0,42-1,13) 0,77 (0,32-1,83) 1,48 (0,91-2,41) 2,50 (1,05-5,96) p 0,99 0,54 0,57 0,55 0,14 0,55 0,12 0,042 1,18 (0,75-1,88) 0,47 IL-8-251T>A TT 30 (29,13%) 82 (33,88%) TA 53 (51,46%) 112 (46,28%) 1,29 (0,76-2,20) 0,34 AA 20 (19,42%) 48 (19,83%) 1,14 (0,58-2,22) 0,70 TNF-A -308G>A GG 76 (73,79%) 196 (80,99%) GA 26 (25,24 %) 44 (18,18%) 1,52 (0,88-2,65) 0,14 AA 1 (0,97%) 2 (0,83%) 1,29 (0,12-14,43) 0,84 IL-23R R381Q GG 94 (91,26%) 220 (90,91%) AG 9 (8,74 %) 22 (9,09%) 0,96 (0,43-2,16) 0,92 AA 0 (0%) 0 (0%) / 11

13 Analiza separată în funcţie de tipul histologic sau localizare a evidenţiat că purtătorii genotipului IL1-RN +2018CC au un risc de crescut de 2,75 ori pentru adenocarcinomul gastric forma non-cardia şi de 3 ori pentru tipul intestinal (OR 2,75, 95% CI: 1,09-6,95, respectiv OR 3,05, 95% CI: 1,16-8,06). Pentru celelalte polimorfisme, subclasificările în funcţie de localizare (non-cardia şi cardia) sau tip histologic (intestinal şi difuz) nu au arătat nici o asociere cu un risc crescut de cancer gastric pentru oricare dintre genotipuri studiate Polimorfismul genelor ce codifică citokine anti-inflamatorii: IL-4R şi IL-10. Frecvenţa genotipurilor pentru cele 2 polimorfisme situate în gene ce codifică citokine anti-inflamatorii: IL-4R -3223C>T şi IL A>G, şi asocierea lor cu cancerul gastric este redată în Tabelul 3. Tabelul 3. Riscul de cancer gastric în funcţie de genotip pentru polimorfismele genelor care codifică citokine anti-inflamatorii Polimorfism Gastric cancer (n=103) Control (n=242) OR (95%CI) p IL-4R -3223C>T CC 52 (50,49%) 144 (59,50%) CT 39 (37,86%) 85 (35,12%) 1,27 (0,78-2,08) 0,34 TT 12 (11,65%) 13 (5,37%) 2,56 (1,10-5,96) 0,032 Purtători alela T 51 (49,51%) 98 (40,50%) 1,44 (0,91-2,29) 0,12 IL A>G AA 42 (40,78%) 89 (36,78%) AG 48 (46,60 %) 118 (48,76%) 0,86 (0,52-1,42) 0,56 GG 13 (12,62%) 35 (14,46%) 0,79 (0,38-1,64) 0,52 Purtători alela G 61 (59,22%) 153 (63,22%) 0,85 (0,53-1,35) 0,49 Rezultatele noastre arată că polimorfismul IL-4R -3223C>T este asociat cu un risc crescut de cancer gastric, purtătorii genotipului TT au avut un risc crescut de 2,5 mai mare decât CC (OR 2,56; 95% CI: 1,10-5,96). 12

14 Diferenţele au fost nesemnificative statistic pentru purtătorii alelei T (CT+TT versus CC), într-un model dominant. Analizând separat în funcţie de tipul histologic şi localizare, am evidenţiat că purtătorii genotipului IL-4R CTT au un risc crescut de 3,17 ori mai mare pentru adenocarcinomul gastric forma non-cardia (OR 3,17; 95% CI: 1,28-7,81). În studiul nostru nu am observat nici o asociere între polimorfismul IL A>G între cele două grupuri (cancer gastric şi control), când am comparat un genotip cu altul sau în model recesiv şi dominant. Analiza separată în funcţie de tipul histologic sau localizare, de asemenea nu a relevat diferenţe semnificative statistic Polimorfismul genelor IRGM şi ATG16L1 implicate în autofagie şi alte boli gastro-intestinale Frecvenţa genotipurilor pentru polimorfismele IRGM rs T>C, IRGM rs G>A şi ATG16L1 T300A(rs ) este redată în Tabelul 4. Tabelul 4. Riscul de cancer gastric în funcţie de genotip pentru polimorfismele genelor implicate în autofagie Polimorfism Gastric cancer (n=103) Control (n=242) OR (95%CI) p IRGM rs TT 86 (83,50%) 189 (78,10%) TC 17 (16,50%) 51 (21,07%) 0,73 (0,40-1,34) 0,31 CC 0 (0%) 2 (0,83%) / - Purtători alela C 17 (16,50%) 53 (21,90%) 0,71 (0,39-1,29) 0,25 IRGM rs G>A GG 80 (77,67%) 161 (66,53%) AG 22 (21,36%) 69 (28,51%) 0,64 (0,37-1,11) 0,11 AA 1 (0,97%) 12 (4,96%) 0,17 (0,02-1,31) 0,03 Purtători alela A 23 (22,33%) 81 (33,47%) 0,57 (0,34-0,98) 0,036 ATG16L1 T300A AA 30 (29,13%) 47 (19,42%) AG 44 (42,72%) 122 (50,41%) 0,57 (0,32-1,02) 0,053 GG 29 (28,16%) 73 (30,17%) 0,17 (0,02-1,31) 0,14 Purtători alela G 23 (70,87%) 81 (80,58) 0,62 (0,33-1,17) 0,052 13

15 Etiologia cancerului gastric este complexă, unde un rol important îl are combinaţia între inflamaţia indusă de H.pylori şi transformarea celulară malignă. Autofagia este implicată în modularea ambelor procese, astfel că genele implicate în autofagie ar putea modifica susceptibilitatea gastrică. În acest studiu am investigat pentru prima dată posibila asociere a trei polimorfisme mononucleotidice localizate în gene implicate în autofagie: IRGM rs C>T (-4299C>T), IRGM rs G>A, ATG16L1 T300A (+898A>G, rs ) şi riscul de cancer gastric. În studiul nostru am evidenţiat că polimorfismul IRGM rs G>A influenţează riscul de cancer gastric, alela A conferind protecţie purtătorilor (OR 0,57; 95%CI: 0,34-0,98) într-un model recesiv (AA+AG versus GG). În analiza separată, în funcţie de tipul histologic sau localizare, alela A (IRGM rs G>A) a conferit protecţie purtătorilor, mai ales împotriva tipului intestinal de adenocarcinom gastric (OR 0,46; 95%CI: 0,23-0,92) aceştia fiind de aproximativ 2 ori mai protejaţi decât purtătorii genotipului GG. Polimorfismul IRGM rs C>T nu a influenţat riscul de cancer gastric, atunci când a fost comparat un genotip cu altul (cel mai numeros a servit ca referinţă - TT) sau când au fost comparaţi purtătorii alelei de risc C (OR 0,71; 95%CI 0,39-1,29, p=0,25). Pentru polimorfismul ATG16L1 T300A (rs ) nu am observat diferenţe semnificative statistic, dar valorile au foarte apropiate de limita semnificaţiei statistice (border-line). O valoare apropiată de pragul semnificativ statistic am observat pentru purtătorii alelei G (OR 0,62; 95%CI: 0,33-1,12, p=0,052). Purtătorii alelei G par a fi mai protejaţi decât cei ai alelei A împotriva cancerului gastric, într-un model dominant (GG+AG versus AA), mai ales pentru tipul non-cardia şi intestinal de adenocarcinom gastric (OR 0,56, 95%CI: 0,31-1,01; p= 0.052, respectiv OR 0,55, 95% CI: 0,29-1,04; p=0.072). Aceste valori border-line, nu exclud posibilitatea ca un studiu mai amplu să poată aduce dovezi suplimentare şi astfel o asociere cu cancerul gastric, unde alela G să confere protecţie. 14

16 CAPITOLUL 8. DISCUŢII În acest capitol 8. Discuţii se analizează rezultatele noastre prezentate în capitolul 7, comparativ cu datele existente în literatură pentru fiecare categorie de polimorfisme: polimorfismele citokinelor pro-inflamatorii, polimorfismele citokinelor anti-inflamatorii şi polimorfismele localizate în gene implicate în autofagie. Studiul nostru contribuie la descifrarea interacţiunilor complexe dintre susceptibilitatea genetică a gazdei şi alţi factori de risc, cum ar fi H.pylori, permiţând formularea de noi strategii în cancerul gastric. Evaluarea polimorfismelor localizate în gene care codifică citokine aduce un beneficiu important în întelegerea rolului inflamaţiei, cu efectele sale nocive pe termen lung asupra fiziologiei gastrice. Subiecţii cu un anumit profil genetic pro-inflamator bazat pe o combinaţie de gene marker ce codifică citokine (de ex. în studiul nostru IL-1RN CC / IL-4R 3223TT) pot răspunde în mod exagerat la infecţia cu H.pylori, având astfel un risc crescut de cancer gastric. Dezvoltarea unor teste rapide şi mai puţin costisitoare pentru detectarea polimorfismelor gazdei şi a tulpinii genotipului bacterian vor permite crearea unor programe de screening pentru a identifica subiecţii cu risc crescut de cancer gastric în populaţii specifice. Aceste persoane ar putea primi tratament eficient (anti H.pylori sau cantităţi adecvate de antioxidanţi) şi urmărirea endoscopică va fi necesară pentru a monitoriza eficacitatea acestor măsuri şi a detecta precoce eventualele leziuni precanceroase. Aşadar, în perspectivă studiile moleculare ar putea să fie implicate major în scăderea mortalităţii cauzată de cancerul gastric, prin definirea setului complet de genotipuri de risc care dictează probabilitatea unui individ de a dezvolta cancer. 15

17 CONCLUZII Investigaţiile noastre sunt primele care evaluează principalele polimorfisme localizate în gene ce codifică citokine şi riscul de cancer gastric în Europa de Est (România). Polimorfismul IL-1RN T>C este asociat cu un risc crescut de cancer gastric, purtătorii genotipului CC au prezentat un risc de 2,5 ori mai mare pentru a dezvolta cancer gastric decât purtătorii genotipului TT. Analiza separată în funcţie de tipul histologic şi localizare a evidenţiat că purtătorii genotipului CC au un risc crescut de 2,75 ori pentru adenocarcinomul gastric forma non-cardia şi de 3 ori pentru tipul intestinal. Polimorfismul IL-4R -3223C>T influenţează susceptibilitatea pentru cancerul gastric, purtătorii genotipului TT au avut un risc de 2,5 mai mare decât purtătorii genotipului CC, asocierea cea mai puternică fiind pentru cancerul gastric forma non-cardia unde genotipul TT a crescut riscul de 3,17 ori. Pentru polimorfismele IL-1B -31T>C, IL-1B -511C>T, IL-1B +3954C>T, IL1-RN IVS2 (86bp), IL-8-251T>A, IL A>G, TNF-A - 308G>A, IL-23R R381Q nu a fost observată nici o asociere cu cancerul gastric în populaţia din România. Lipsa asocierii acestor polimorfisme cu riscul de cancer gastric ar putea fi o reflectare a heterogenităţii genetice în patogeneza cancerului gastric. Studiul nostru lansează în premieră ipoteza că anumite variante genetice ale genelor implicate în autofagie influenţează riscul de cancer gastric. 16

18 Alela A a polimorfismului IRGM rs influenţează susceptibilitatea pentru cancerul gastric şi conferă protecţie purtătorilor, mai ales faţă de tipul intestinal de adenocarcinom gastric, în contrast cu polimorfismul IRGM rs C>T care nu a influenţat riscul de cancer gastric în populaţia studiată. Polimorfismul ATG16L1 T300A nu a modificat susceptiblitatea gastrică, dar am observat o valoare apropiată de pragul semnificativ statistic pentru purtătorii alelei G, aceştia par a fi mai protejaţi decât purtătorii alelei A împotriva cancerului gastric, mai ales pentru tipul non-cardia şi intestinal de adenocarcinom gastric. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Camargo MC, Mera R, Correa P, Peek RM Jr, Fontham ET, Goodman KJ, Piazuelo MB, Sicinschi L, Zabaleta J, Schneider BG. Interleukin-1beta and interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphisms and gastric cancer: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Sep;15(9): Crusius JB, Canzian F, Capella G, Pena AS, Pera G, Sala N, Agudo A, Rico F, Del Giudice G, Palli D, Plebani M, Boeing H, Bueno-de-Mesquita HB, Carneiro F, Pala V, Save VE, Vineis P, Tumino R, Panico S, Berglund G, Manjer J, Stenling R, Hallmans G, Martinez C, Dorronsoro M, Barricarte A, Navarro C, Quiros JR, Allen N, Key TJ, Binghan S, Caldas C, Linseisen J, Kaaks R, Overvad K, Tjonneland A, Buchner FC, Peeters PH, Numans ME, Clavel-Chapelon F, Trichopoulou A, Lund E, Jenab M, Rinaldi S, Ferrari P, Riboli E, Gonzalez CA. Cytokine gene polymorphisms and the risk of adenocarcinoma of the stomach in the European prospective investigation into cancer and nutrition (EPIC-EURGAST). Ann Oncol Nov;19(11): El-Omar EM, Carrington M, Chow WH, McColl KE, Bream JH, Young HA, Herrera J, Lissowska J, Yuan CC, Rothman N, Lanyon G, Martin M, Fraumeni JF Jr, Rabkin CS. Interleukin-1 polymorphisms associated with increased risk of gastric cancer. Nature Mar 23;404(6776): El-Omar EM, Carrington M, Chow WH, McColl KE, Bream JH, Young HA, Herrera J, Lissowska J, Yuan CC, Rothman N, Lanyon G, Martin M, Fraumeni JF, Jr., Rabkin CS. The role of interleukin-1 polymorphisms in the pathogenesis of gastric cancer. Nature Jul 5;412(6842): El-Omar EM, Rabkin CS, Gammon MD, Vaughan TL, Risch HA, Schoenberg JB, Stanford JL, Mayne ST, Goedert J, Blot WJ, Fraumeni JF, Jr., Chow WH. Increased risk of noncardia gastric cancer associated with proinflammatory cytokine gene polymorphisms. Gastroenterology May;124(5):

19 6. Ferlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in Eur J Cancer Mar;46(4): Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN Int J Cancer Dec 15;127(12): doi: /ijc González CA, Pera G, Agudo A, Palli D, Krogh V, Vineis P, Tumino R, Panico S, Berglund G, Simán H, Nyrén O, Agren A, Martinez C, Dorronsoro M, Barricarte A, Tormo MJ, Quiros JR, Allen N, Bingham S, Day N, Miller A, Nagel G, Boeing H, Overvad K, Tjonneland A, Bueno-De-Mesquita HB, Boshuizen HC, Peeters P, Numans M, Clavel-Chapelon F, Helen I, Agapitos E, Lund E, Fahey M, Saracci R, Kaaks R, Riboli E. Smoking and the risk of gastric cancer in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer Nov 20;107(4): Gonzalez CA, Sala N, Capella G. Genetic susceptibility and gastric cancer risk. Int J Cancer Jul 20;100(3): Kamangar F, Abnet CC, Hutchinson AA, Newschaffer CJ, Helzlsouer K, Shugart YY, Pietinen P, Dawsey SM, Albanes D, Virtamo J, Taylor PR. Polymorphisms in inflammation-related genes and risk of gastric cancer (Finland). Cancer Causes Control Feb;17(1): Kamangar F, Cheng C, Abnet CC, Rabkin CS.Interleukin-1B polymorphisms and gastric cancer risk--a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Oct;15(10): Review. 12. Machado JC, Pharoah P, Sousa S, Carvalho R, Oliveira C, Figueiredo C, Amorim A, Seruca R, Caldas C, Carneiro F, Sobrinho-Simoes M. Interleukin 1B and interleukin 1RN polymorphisms are associated with increased risk of gastric carcinoma. Gastroenterology Oct;121(4): McCarroll SA, Huett A, Kuballa P, Chilewski SD, Landry A, Goyette P, Zody MC, Hall JL, Brant SR, Cho JH, Duerr RH, Silverberg MS, Taylor KD, Rioux JD, Altshuler D, Daly MJ, Xavier RJ. Deletion polymorphism upstream of IRGM associated with altered IRGM expression and Crohn's disease. Nat Genet Sep;40(9): Parkin DM, Ferlay J, Curado MP, Bray F, Edwards B, Shin HR, Forman D. Fifty years of cancer incidence: CI5 I-IX. Int J Cancer Dec 15;127(12): Peek RM Jr, Blaser MJ. Helicobacter pylori and gastrointestinal tract adenocarcinomas. Nat Rev Cancer Jan;2(1): Rad R, Dossumbekova A, Neu B, Lang R, Bauer S, Saur D, Gerhard M, Prinz C. Cytokine gene polymorphisms influence mucosal cytokine expression, gastric inflammation, and host specific colonisation during Helicobacter pylori infection. Gut Aug;53(8): Tahara E. Abnormal growth factor/cytokine network in gastric cancer. Cancer Microenviron Dec;1(1): Weersma RK, Zhernakova A, Nolte IM, Lefebvre C, Rioux JD, Mulder F, van Dullemen HM, Kleibeuker JH, Wijmenga C, Dijkstra G. ATG16L1 and IL23R are associated with inflammatory bowel diseases but not with celiac disease in the Netherlands. Am J Gastroenterol Mar;103(3): Wellcome Trust Case Control Consortium. Genome-wide association study of 14,000 cases of seven common diseases and 3,000 shared controls. Nature Jun 7;447(7145): Wroblewski LE, Peek RM Jr, Wilson KT. Helicobacter pylori and gastric cancer: factors that modulate disease risk. Clin Microbiol Rev Oct;23(4): Review. 18

20 CURRICULUM VITAE Date personale: Nume şi prenume: Burada Florin Data şi locul naşterii: , Craiova, Jud. Dolj Cetăţenia: română Studii , Colegiul Naţional,, Nicolae Bălcescu, Craiova , Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova Activitate profesională: medic rezident specialitatea Genetică Medicală - Spitalul Clinic de Copii - Oradea medic rezident specialitatea Genetică Medicală la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova prezent, medic specialist Genetică Medicală Activitate didactică şi ştiinţifică Preparator universitar, Genetică Medicală, Facultatea de Medicină, UMF Craiova prezent - Asistent universitar, Genetică Medicală, Facultatea de Medicină, UMF Craiova prezent Doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Specializarea Biologie celulară şi Moleculară, titlul tezei: Polimorfismul unor gene care codifica citokine si riscul de cancer gastric. Coordonator Prof.univ.dr. Mihai Cruce. Publicaţii ştiinţifice: 31 articole publicate in extenso din care: - 10 articole publicate în reviste ISI cu factor de impact, - 11 articole publicate în reviste BDI (PubMed, EBSCO ) CNCSIS B+, - 10 articole publicate în reviste CNCSIS B şi C. 55 rezumate la manifestări nationale şi internationale din care: - 11 rezumate publicate în reviste cotate ISI. 3 cărţi în edituri recunoscute de CNCSIS. Stagii de pregătire şi cursuri Stagiu de pregătire în domeniul geneticii moleculare Department of General Internal Medicine (AIG), Radboud University Medical Nijmegen Center, Nijmegen, Olanda. 01 august 30 decembrie Coordonator: M. G. Netea, M.D. Professor of Experimental Medicine. 19

21 Curs citogenetica Metasystems -Zeiss, V.Babes, Bucuresti, Curs Molecular Cytogenetics techniques using in situ hybridization, Timişoara, 2008 The 6th Romanian German Genetics Course,,Medical Genetics Today, Galati, The 5th Romanian German Genetics Course,,Medical Genetics Today, Băile Felix, 2008 Granturi: Nr. Crt Programul/Proiectul Funcţia Perioada 1. Program Operaţional Sectorial pentru CRESTEREA membru COMPETITIVITATII ECONOMICE. Axa Prioritara 2: Cresterea echipa competitivitatii economice prin cercetare-dezvoltare si inovare Domeniul major de interventie 2-Investitii in infrastructura de CDI. Operatiunea 2.1-Dezvoltarea infrastructurii CD existente si crearea de noi infrastructuri CD Centru de cercetare si tratament in gastroenterologie prin metode imagistice si tehnici moleculare (TARGET) Beneficiar: Universitatea de Medicina si Farmacie Craiova. Manager proiect: Prof. Univ. Dr. T. Ciurea 2. Planul National de Cercetare, Dezvoltare si Inovare - PN II. Program: Programul 2: Capacitati - tip PI. Corelatii endocrino-metabolice si polimorfismul genic in boala ficatului gras non-alcoolic. Manager proiect: Prof. Univ. Dr. Dinca Mihaela. membru echipa cercetare Planul National de Cercetare, Dezvoltare si Inovare - PN II. Program: Programul 2: Capacitati - tip PI. Evaluarea efectelor poluarii si a schimbarilor climatice asupra biodiversitatii si starii socio- economice a populatiei in bazinul mijlociu al Jiului. Manager proiect: Prof.univ.dr. Gabriel Corneanu. 4. Planul National de Cercetare, Dezvoltare si Inovare - PN II. Program: Programul 2: Capacitati - tip PI. Markeri de screening şi criterii de management precoce în cromozomopatiile fetale. Manager proiect: Prof.univ.dr.Nicolea Cernea. 5. Planul National de Cercetare, Dezvoltare si Inovare - PN II. Program: Programul 2: Capacitati - tip PI. Stabilirea acţiunii şi a efectelor stres-protectoare şi/sau imunostimulatoare ale unor noi materiale biologic active Manager proiect: Dr.Fiz. Ioan Grozescu. 6. Grant CNCSIS Grant tip A Implicatiile factorului de crestere vasculoendotelial (VEGF) in evolutia adenocarcinomului gastric si corelarea cu riscul de hemoragie digestiva superioara si stadiul tumoral Manager proiect: Prof. Univ. Dr. T. Ciurea. 7. Grant CNCSIS Grant tip A Studii experimentale pe culturi celulare si animale de laborator privind efectul resveratrolului extras din vita de vie asupra leziunilor neoplazice gastrice Manager proiect: Conf.univ.dr. Paul Mitruţ. membru echipa cercetare membru echipa cercetare membru echipa cercetare membru echipa cercetare membru echipa cercetare

22 LISTA DE LUCRĂRI ÎN TEMATICA TEZEI DE DOCTORAT A. Articole in extenso publicate în reviste indexate ISI cu factor de impact 1. Florin Burada, Theo Plantinga, Mihai Ioana, Diana Rosentul, Cristina Angelescu, Leo Joosten, Mihai Netea, Adrian Saftoiu. IRGM gene polymorphisms and risk of gastric cancer. Journal of Digestive Diseases, 2011 (acceptat). 2. Florin Burada, Cristina Angelescu, Mihai Ioana, Anca-Lelia Riza, Paul Mitrut, Robert Dinu, Emil Moraru, Francisc Mixich, Mihai Cruce, Adrian Saftoiu. Association of Interleukin 1β Gene and Interleukin 1 Receptor Antagonist Gene Polymorphisms and Gastric Cancer Risk, Advances in Clinical and Experimental Medicine Vol 20, 4, , Ioana Mihai, Angelescu Cristina, Burada Florin, Francisc Mixich, Anca Riza, Theodor Dumitrescu, Dragos Alexandru, Tudorel Ciurea, Mihai Cruce, Adrian Saftoiu. MMR Gene Expression Pattern in Sporadic Colorectal Cancer. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases. Vol.19, 2, , Mitrut P., Burada F., Enescu A., Scorei R., Badea D., Genunche-Dumitrescu A., Rogoz I., Manea M. The genotoxicity study of resveratrol in primary gastric adenocarcinoma cell cultures. Romanian Journal of Morphology and Embryology. Vol 50, 3, , B. Articole publicate în extenso BDI (PubMed, EBSCO ) CNCSIS B+ : 1. F.Burada, Cristina Angelescu, Elena Cioboată, M.Ioana, M.Cruce. The IL-23R R381Q gene polymorphism is not associated with risk of gastric cancer. Annals of the Romanian Society for Cell Biology. 16, 1, , Cristina Angelescu, F. Burada, M.Ioana, R.Angelescu, Anca Riza, F.Mixich, Doina Voinescu, M.Cruce, A. Saftoiu. Expression profile of VEGF and EGFR mrna in esophageal and gastric cancers. Annals of the Romanian Society for Cell Biology. 16, 1, , F.Burada, Cristina Angelescu, M.Ioana, P.Mitrut, E.Moraru, Anca Riza, Alina Preda, M.Cruce. IL A/G polymorphism and risk of the gastric cancer. Annals of the Romanian Society for Cell Biology.15,1, 93-97,

23 4. Alina Preda, F.Burada, E.Moraru, M.Cruce. Histochemical detection of some gastric mucosal changes induced by Helicobacter pylori. Annals of the Romanian Society for Cell Biology.15, 1, , E.Moraru, Cristina Angelescu, M.Ioana, N. Panduru, F.Burada, Alina Preda, Sanda Marchian, M.Cruce. The corelation between three polymorphism of TP 53 gene and gastric cancer. Annals of the Romanian Society for Cell Biology. 15, 1, , Alina Preda, F.Burada, Cristina Soare, Amelia Birca, E.Moraru, M.Cruce. Helicobacter pylori infection and developmentof gastric cancer, Annals of The Romanian Society for Cell Biology, 15, 2, , E.Moraru, Cristina Angelescu, M.Ioana, T.Dumitrescu, F.Burada, Alina Preda, Amelia Birca, M.Cruce. C-ABL gene expression in gastric cancer, Annals of The Romanian Society for Cell Biology, 14, 2, , P.Mitruţ, Aurelia Enescu, Letiţia Adela Maria Streba, F. Burada, G. Cojocaru, Cristiana Simionescu, Cl. Mărgăritescu, Amelia Genunche-Dumitrescu. The endoscopic and morphological forms of early gastric cancer, Romanian Journal of Morphology and Embryology 48(4): , C. Articole in extenso în reviste CNCSIS B şi C 1. F.Burada, Mihai Ioana, Cristina Soare, Eugenia Roşulescu, Elena Buteică. Polimorfismul genelor care codifică citokine şi riscul de cancer gastric, Medicina Modernă, , Vol. XVI, nr.3, Alina Preda, Lăcrămioara Luca, Elena Buteică, F.Burada, M.Cruce. Metode de detecţie a ADN-ului de Helicobacter pylori din ţesuturile gastrice, Analele Societăţii Naţionale de Biologie celulară, 12, , C.A.Siloşi, Isabela Siloşi, V.Biciuşcă, F.Burada, Suzana Rogoz, I.Rogoz. Aspecte imunologice şi genetice în cancerul gastric. Analele Societăţii Naţionale de Biologie celulară, 10, , D. Rezumate - manifestări ştiinţifice internaţionale, publicate în reviste cotate ISI 1. F. Burada, C. Angelescu, M. Ioana, F. Mixich, P. Mitrut, S. Popa, E. Buteica, M. Cruce. The IL1-RN +2018T>C polymorphism is associated with increased susceptibility to gastric adenocarcinoma. Abstract of European Human Genetics Conference Amsterdam 2011, European Journal of Human Genetics, Volume 19, Supplement 2. Page: 209. P , Fellowship from ESHG. 22

24 2. Florin Burada, Cristina Angelescu, Mihai Ioana, Elena Cioboată, Francisc Mixich, Mihai Cruce, Adrian Saftoiu. Cytokine gene polymorphisms and risk of gastric adenocarcinoma. Balkan Journal of Medical Genetics, vol 14, supp, 9th BMHG Timisoara, 28, Cristina Angelescu, Florin Burada, Mihai Ioana, Radu Angelescu, Francisc Mixich, Mihai Cruce, Adrian Săftoiu. Expression profile of VEGFA and VEGFB genes in human gastric cancer, Journal of Gastrointestinal and Liver Disease, Abstracts Genetics in Gastrointestinal and Liver Diseases, Cluj Napoca 7-9 April, 2011, Volume 20, Supplement, 26-27, Florin Burada, Cristina Angelescu, Mihai Ioana, Paul Mitrut, Robert Dinu, Emil Moraru, Mihai Cruce, Adrian Saftoiu, Francisc Mixich Genetic. Polymorphism of Interleukin 1β (IL-1B) Gene and Interleukin 1 Receptor Antagonist (IL-1RN) Gene in Gastric Cancer Patients in a Romanian Population, Journal of Gastrointestinal and Liver Disease, Abstracts Genetics in Gastrointestinal and Liver Diseases, Cluj Napoca 7-9 April, 2011, Volume 20, Supplement, 25-26, F.Burada, C. Soare, M. Ioana, P. Mitrut, R. Angelescu, A. Riza, A. Dobrescu,E. Buteica, M. Cruce, F. Mixich. Interleukin 1B gene (IL-1B) and interleukin 1 receptor antagonist gene (IL-1RN) polymorphisms and the risk of gastric cancer, Abstract of European Human Genetics Conference Gothenburg 2010, Sweden European Journal of Human Genetics, vol 18, supplement 1, P06.075, 176, E. Rezumate - manifestări ştiinţifice naţionale 1. F.Burada, M. Ioana, M. Cruce, Netea M. Polimorfismul genei IRGM şi riscul de cancer gastric, Zilele U.M.F. Craiova, Ediţía XLI, Volum de Rezumate Manifestări Ştiinţifice, 36, Bârcă Amelia, Angelescu Cristina, F. Burada, E. Moraru, M. Cruce. Implicarea unor transportori de medicamente (glicoproteina P/ABCB1) şi a enzimelor citocromilor P- 450 în carcinogeneza gastrică. Zilele U.M.F. Craiova, Ediţía XLI, Volum de Rezumate Manifestări Ştiinţifice, 37, Burada F., Mixich F., Ioana M., Soare Cristina, Mitrut P., Moraru E., Riza Anca, Buteica Elena, Cruce M. Variante genetice ale citokinelor şi riscul de cancer gastric. Zilele U.M.F. Craiova, Ediţía XL, Volum de Rezumate Manifestări Ştiinţifice, 23,

25 4. F.Burada, F.Mixich, R.Angelescu, M.Ioana, P.Mitrut, Cristina Soare, Anca Riza, Amelia Dobrescu, Elena Buteica, M.Cruce. Asocierea polimorfismelor IL1B Ex5+14C>T şi IL1RN Ex5-35 T>C cu riscul de cancer gastric. Buletinul Societăţii Române de Biologie Celulară, A XXVIII Sesiune Ştiinţifică a Societăţii Române de Biologie Celulară, Constanţa 9-12 Iunie 2010, 175, Burada F., Soare Cristina, Moraru E., Ioana M., Buteică Elena, Cruce M. Polimorfismul genelor ce codifică interleukine şi riscul de cancer gastric, Zilele U.M.F. din Craiova Ediţia XXXIX, Volum de rezumate, 22, Alina Preda, E.Moraru, F.Burada, Cristina Soare, A.Bârcă, M.Cruce. Infecţia cu Helicobacter pylori şi dezvoltarea cancerului gastric. Buletinul Societăţii Române de Biologie Celulară, A XXVII a Sesiune Ştiinţifică Anuală a Societăţii Română de Biologie Celulară, 37,113, Soare Cristina, Burada F., Ioana M., Mixich F., Cruce M. Mecanisme moleculare ale angiogenezei în cancerul gastric. Zilele U.M.F. din Craiova, Ediţia XXXIX, Volum de rezumate, 21, Cristina Angelescu, F.Burada, Mihai Ioana, Emil Moraru, F.Mixich, M.Cruce. Evaluarea expresiei genei YWHAZ în cancerul gastric, Conferinţa Naţională de Genetică Medicală, Sibiu septembrie 2009, Culegere rezumate, 78, F. Burada, I.Rogoz, P.Mitruţ, Elena Buteică. Consideraţii genetice în cancerul gastric, Volum de Rezumate Manifestări Ştiinţifice, Zilele U.M.F. Craiova, 8-9 iunie 2007, 28,