TULBUR RI MENTALE I DE COMPORTAMENT LEGATE DE CONSUMUL DE OPIACEE

Transcription

1 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 MINISTERUL II AL REPUBLICII MOLDOVA TULBURRI MENTALE I DE COMPORTAMENT LEGATE DE CONSUMUL DE OPIACEE Protocol clinic naional PCN-10 Chiinu 1

2 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 Iunie 2011 CUPRINS Abrevierile folosite în document... 3 PREFA... 3 A. PARTEA INTRODUCTIV... 4 A.1. Diagnoza... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10)... 4 A.3. Utilizatorii... 4 A.4. Scopurile protocolului... 4 A.6. Data revizuirii urmtoare... 4 A.8. Definiiile folosite în document... 6 A.9. Informaia epidemiologic... 6 B. PARTEA GENERAL... 8 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar... 8 B.2. Nivelul consultativ specializat (medic psihiatru narcolog) B.3. Nivelul de staionar C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului C 1.2 Algoritmul de intervenii C 1.3 Algoritmul terapiei substituitive C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Serviciile pentru CDI C.2.2. Screening-ul dependenei opioide C.2.3. Conduita pacientului cu CDI C Anamneza C Manifestrile clinice C Investigaii paraclinice C Diagnosticul diferenial C Indicaiile pentru terapia substituitiv C Tratamentul C Tratamentul substituitiv cu Metadon hidrochlorid C Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial C Supravegherea pacienilor D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de AMP D.2. Seciile consultativ-diagnostice D.3. IMSP Dispensarul Republican de Narcologie E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Drepturile i responsabilitile pacientului (informaie pentru pacieni) Anexa 2. Acordul între client i IMSP Dispensarul Republican de Narcologie pentru aplicarea tratamentului de substituie Anexa 3. Ancheta pentru colectarea informaiei iniiale în cadrul terapiei substituitive Anexa 4. Instruciune pentru medical psihiatru narcolog i psihologul medical privind planul individual de tratament în cadrul terapiei substituitive Anexa 5. Planul de activiti al schimbrii pentru pacient Anexa 6. Planul de activiti al schimbrii pentru lucrtorul medical, lucrtorul social i psiholog Anexa 7. Recomandri metodice pentru lucrtorii medicali privind terapia de substituie

3 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 Anexa 8. Recomandri metodice pentru persoanele dependente de opioide BIBLIOGRAFIE CDI HIV IMSP ITS MS RM SIDA TSO USMF PREFA ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT consumator de droguri injectabile virusul imunodeficienei umane instituia medico-sanitar public infecie cu transmitere sexual Ministerului Sii al Republicii Moldova sindromul imunodeficienei achiziionate terapia de substituie cu opioide Universitatea de Stat de Medicini Farmacie Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sii al Republicii Moldova, constituit din specialitii Catedrei de Psihiatrie i Narcologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, IMSP Dispensarul Republican de Narcologie în colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind narcomania prin consum de opiacee la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, în baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii în anul curent. La recomandarea Ministerului Sii pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sînt incluse în protocolul clinic naional. 3

4 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnoza: Narcomania prin consum de opioide A.2. Codul bolii (CIM 10): F F11.9 A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de state (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); seciile consultative raionale i municipale (medici psihiatri-narcologi); asociaiile medicale teritoriale municipale (medici de familie); IMSP Dispensarul Republican de Narcologie (medici psihiatri-narcologi, psihologi medicali, psihoterapeui, lucrtori sociali). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului: 1. A spori ponderea tinerilor ce vor abandona consumul intravenos de droguri i se vor reintegra în societate; 2. A spori ponderea utilizatorilor de droguri intravenos încadrai în terapia substituitiv; 3. A micora riscul de îmbolnviri prin hepatite virale B, C, D i HIV/SIDA printre contingentul de utilizatori de droguri intravenos; 4. A majora eficacitatea tratamentului substituitiv prin preîntîmpinarea recderilor i meninerea abstinenii, reintegrarea social, familiali profesional; 5. A micora numrul de decese cauzate de supradozare printre utilizatorii de droguri intravenos. A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie

5 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele Dr. Tudor Vasiliev Dr. Mircea Revenco, doctor habilitat în medicin, profesor universitar Dr. Mihai Oprea Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia Medic ef al IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, specialist principal narcolog al MS RM ef Catedr Psihiatrie i Narcologie USMF Nicolae Testemianu Medic ef adjunct al IMSP Dispensarul Republican de Narcologie expert local în state public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea/instituia Catedra Psihiatrie i Narcologie USMF Nicolae Testemianu Societatea psihiatrilor i narcologilor din RM Societatea medicilor de familie Comisia republicantiinificometodic de profil Psihiatrie i narcologie" Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare în State Compania Naional de Asigurri în Medicin Numele i semntura 5

6 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 A.8. Definiiile folosite în document Starea de ebrietate condiionat de consumul produselor, substanelor stupefiante opioide sau a medicamentelor cu efecte similare acestora o stare survenit în urma consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora ce provoac ebrietate i care are drept urmare dereglarea psiho-funcional a organismului, confuzie mental, diminuarea brusc a funciilor psihice, tulburri ale sistemului cardiovascular, respirator etc. Narcomania este o maladie progredient determinat de atracia patologic pentru produsele, substanele stupefiante sau a medicamentele cu efecte similare acestora cu formarea unei stri disfuncionale i sindrom de sevraj la întreruperea consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora, iar în cazurile de lung durat cu dezvoltarea tulburrilor somato-neurologice i dereglri psihice ale personalitii. Dependena fizic este o consecin a unui consum frecvent al produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora i a adaptrii treptate a organismului la acestea (creterea toleranei). Drept urmare, organismul are nevoie de produsele, substanele stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora pentru a-i îndeplini funciile. Dependena psihic este iniial dorin, iar apoi cerin obsesiv a unei persoane de a utiliza efectele produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora pentru a crea o stare în care problemele devin mai uor de rezolvat. Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Sindrom de sevraj se manifest prin hipertensiune arterial, palpitaie, transpiraie profund, tremurturi, artralgii pronunate, cefalee, vertijuri, vom, excitaie psihomotorie, accese convulsive, anxietate, insomnie, disconfort psihologic i fizic, etc. A.9. Informaia epidemiologic Fenomenul rspîndirii consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora printre contingentele de tineret are un caracter periculos. Actualitatea problemelor generate de abuzul produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora se datoreaz faptului, c ele determin multiple dereglri de state i sociale care la nivel naional se pot reflecta prin creterea mortalitii, morbiditii i infracionalitii printre acest contingent de persoane. Se constat, c experimentarea cu produsele, substanele stupefiante sau medicamentele cu efecte similare acestora este un fenomen rspîndit printre tineret. Unii experimenteaz cu substane stupefiante i se opresc, alii continu s le foloseasc ocazional, f a avea probleme serioase. Ali tineri devin dependeni, încep s foloseasc substane stupefiante mai puternice, f a contientiza pericolul adevrat al acestui fenomen. Respectiv la aceti tineri se agraveaz statea i creaz probleme apropiailor lor. Majoritatea tinerilor cunosc faptul, c produsele, substanele stupefiante sau medicamentele cu efecte similare acestora sunt duntoare pentru state, cu toate acestea o parte din ei continu s experimenteze comportamentele riscante condiionînd multiple probleme. Principalii factori care determin tinerii de a consuma abuziv produsele, substanele stupefiante sau medicamentele cu efecte similare acestora sunt: predispoziia genetic; tipul de personalitate; 6

7 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 atitudini i credine determinate cultural, religie, vîrst, sex, etc.; nivelul de educaie, clasa social, experiena personal; gradul de expunere la oferta unei substane psihoactive i la condiionarea pozitiv pentru consumul acesteia; accesibilitatea produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora pe piaa intern. Dat fiind importana diferit a acestor variabile, din punctul de vedere a unei strategii aplicabile în grupul de tineri, conteaz în primul rînd contextul situaional, care poate face o anumit abordare. Tinerii, în acest sens, sunt în cutarea identitii emoionale i psihologice, înva s aplice valorile acumulate în copilrie, si analizeze rolul lor în societate etc. Acest proces este treptat, emoional i uneori, tulburtor, este timpul posibilitilor de a se realiza dar i al vulnerabilitii la comportamente riscante. Majoritatea riscurilor pe care le asum tinerii nu sunt o reflectare a atitudinilor i dorinelor lor personale, ci mai degrab consecinele periculoase ale procesului informativ i educativ. Acest factor de risc a fost ilucidat în capitolul X al Politicii Naionale de State a Republica Moldova aa sub genericul: O societate f tutun, alcool i droguri 1. 1 Politica Naional de State a Republicii Moldova aa Capitolul X O societate f tutun, alcool i droguri 7

8 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 B. PARTEA GENERAL Descriere Motivele Paii B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar a narcomaniei Schimbarea i respectarea modului de via stos este benefic pentru statea publici micoreaz riscul de îmbolnviri prin narcomanie i maladii noninfecioase [7,9,10,12,18,20,22,24] 2. Screening-ul Depistarea precoce a persoanelor cu risc sporit pentru narcomanie permite interven- ii curative calitative i micorarea riscului de îmbolnviri prin narcomanie. [2,15,12,16]. Obligatoriu: Abandonarea consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora; Formarea grupelor de risc (persoanele cu comportament delicvent, consum episodic sau periodic de substane stupefiante) i asigurarea consultaiei la medicul specialist. Recomandat: Respectarea modului tos de via; Diminuarea motivaiei iniierii consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora prin mesaje adecvate i vectori eficieni, credibili; Diseminarea în opinia public a unor cît mai relevante informaii privitoare la consecinele narcomaniei; promovarea companiilor educaionale i informaionale printre contingentele de risc. Obligatoriu: anamneza narcologici examenul clinic se va efectua la toate persoanele suspecte în consumul produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora 8

9 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie Diagnostic 3.1. Evaluarea estimrilor riscului de îmbolnviri prin narcomanie 3.2. Deciderea necesitii consultului specialistului 4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via 5. Supravegherea 5.1. Supravegherea medical cu evaluarea riscului de îmbolnviri prin narcomanie i maladii non-infecioase Suspectarea narcomaniei necesit supravegherea medical a medicului de familie, medicului psihiatru narcolog i descrierea semnelor caracteristice a acestei maladii, depistarea i asigurarea msurilor de profilaxie în conformitate cu protocoalele clinice [2,7,9,15,22]. Medicul specialist va eviden- ia simptomele i sindroamele dependenei opioide Modificarea stilului de via va contribui la ameliorarea ii i micorarea riscului de îmbolnvire Periodicitatea vizitei la medic este direct proporional cu starea pacientului i grupa de eviden al acestuia (Ordinul Ministerului Sii nr. 260 din Cu privire la aprobarea Regulamentului privind depistarea, înregistra- (caseta 5) Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul clinic i narcologic (caseta 5) Obligatoriu: Toi pacienii suspeci în consumul produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora necesit consultaia specialistului, medicului psihiatrunarcolog Obligatoriu: Abandonarea consumului produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora i respectarea modului stos de via; Recomandat: Diminuarea motivaiei iniierii consumului produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora prin mesaje adecvate i vectori eficieni, credibili. Supravegherea se va efectua în comun i conform recomandrilor medicului specialist psihiatru-narcolog (caseta 15) 9

10 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 rea i evidena persoanelor antrenate în consum de droguri i de alte substane psihotrope ). B.2. Nivelul consultativ specializat (medic psihiatru narcolog) Descriere Motivele Paii 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar a narcomaniei Schimbarea i respectarea modului de via stos este benefic pentru statea publici micoreaz riscul de îmbolnviri prin narcomanie i maladii noninfecioase [18,25,9,10,22] 2. Screening-ul Depistarea precoce a persoanelor cu risc sporit pentru narcomanie permite interven- ii curative calitative i micorarea riscului de îmbolnviri prin narcomanie. Obligatoriu: Abandonarea consumului produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora; Formarea grupelor de risc (persoanele cu comportament delincvent, consum episodic sau periodic produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora). Recomandat: Respectarea modului tos de via; Diminuarea motivaiei iniierii consumului produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora prin mesaje adecvate i vectori eficieni, credibili; Diseminarea în opinia public a unor cît mai relevante informaii privitoare la consecinele narcomaniei; promovarea companiilor educaionale i informaionale printre contingentele de risc. Obligatoriu: anamneza narcologici examenul clinic se va efectua la toate persoanele suspecte în consumul produselor ori substanelor stupefi- 10

11 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie Diagnostic 3.1. Evaluarea estimrilor riscului de îmbolnviri prin narcomanie [2,15,12,16]. ante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora (caseta 5) Recomandat: analiza urinei, salivei i sîngelui la identificarea consumului produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora (caseta 2) Suspectarea narcomaniei necesit supravegherea medical a medicului de familie, medicului psihiatru narcolog i descrierea semnelor caracteristice a acestei maladii, depistarea i asigurarea msurilor de profilaxie i tratament în conformitate cu protocoalele clinice [9,22,2,15,7]. Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul clinic i narcologic (caseta 5) Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 11) Estimarea rezultatelor pentru confirmarea narcomaniei prin consum de opiacee 3.2. Deciderea necesitii implicri în terapia substituitiv 4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via 4.2. Tratamentul substituitiv cu Metadon hidrochlorid Medicaia este un element important al tratamentului, care trebuie s fie contient pentru a fi eficient. Schimbarea i respectarea modului de via stos este benefic pentru statea publici micoreaz riscul de îmbolnviri prin narcomanie i maladii noninfecioase. Tratamentul în condiii de ambulator se efectueaz cu scopul crerii unor abiliti cognitive care s-i fac api pe Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de implicare în terapia substituitiv (caseta 14) Obligatoriu: Abandonarea consumului produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora i respectarea modului stos de via; Recomandat: Diminuarea motivaiei iniierii consumului produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora prin mesaje adecvate i vectori eficieni, credibili. Obligatoriu: Tratamentul substituitiv cu Metadon hidrochlorid (tab. 1-3, fig. 1,2) 11

12 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie Tratamentul psihoterapeutic i de reabilitare bolnavi de a rezista presiunii sociale, de ai controla stresul, de a cîtiga abiliti de autorelaxare i capacitatea de comunicare interpersonal, pentru prevenirea recderilor i continuarea terapiei substituitive. Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial contribuie la diminuarea dependenei psihice, formarea criticii bolnavului fa de problema lui de state, recuperarea psihosocial, familial, profesional etc. 5. Supravegherea Supravegherea se va efectua în comun cu medicul de familie i va contribui la soluionarea multiplelor probleme legate de narcomanie Obligatoriu: Psihoterapia raional Psihoterapia sugestiv Psihoterapia cognitiv comportamental (fig. 2,3) Obligatoriu: Supravegherea pacienilor conform actelor normative (Ordinul Ministerului S- ii nr. 260 din Cu privire la aprobarea Regulamentului privind depistarea, înregistrarea i evidena persoanelor antrenate în consum de droguri i de alte substane psihotrope ) (caseta 15) B.3. Nivelul de staionar Descriere Motivele Paii 1. Diagnostic 3.1. Stabilirea diagnozei de narcomanie prin consum de opiacee 3.2. Deciderea necesitii implicri în terapia substituitiv Necesitatea de diagnosticare a narcomaniei prin consum de opiacee i determinarea dozei de stabilizare cu Metadon hidrochlorid [3,6,18,10]. Este important estimarea corect a sindroamelor i aprecierea gradului de afectare a persoanelor care se confrunt cu problemele narcomaniei pentru implicarea în programele de profilaxie, Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul clinic i narcologic (caseta 5) Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 11) Estimarea rezultatelor pentru confirmarea narcomaniei prin consum de opiacee Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de implicare în terapia substituitiv (caseta 14) 12

13 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via 4.2. Tratamentul substituitiv cu Metadon hidrochlorid 4.3. Tratamentul psihoterapeutic i de reabilitare psihosocial 5. Externarea cu referire la nivelul consultativ specializat pentru tratament substituitiv i supraveghere tratament i recuperare psihosocial. În acest sens, necesit evidenierea factorilor de risc i evaluarea planului terapeutic. Schimbarea i respectarea modului de via stos este benefic pentru statea publici micoreaz riscul de îmbolnviri prin narcomanie i maladii noninfecioase. Beneficiile tratamentului substituitiv se reflect prin fortificarea sii publice i îmbunirea indicilor de tate. Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial contribuie la diminuarea dependenei psihice, formarea criticii bolnavului fa de problema lui de state, recuperarea psihosocial, familial, profesional etc. Externarea se va efectua numai în cazul determinrii dozei de stabilizare a Metadonei Obligatoriu: Abandonarea consumului i respectarea modului tos de via; Recomandat: Diminuarea motivaiei ini- ierii consumului produselor ori substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora prin mesaje adecvate i vectori eficieni, credibili. Obligatoriu: Tratamentul substituitiv cu Metadon hidrochlorid (tab. 1-3, fig. 1,2) Obligatoriu: Psihoterapia raional Psihoterapia sugestiv Psihoterapia cognitiv comportamental (fig. 2,3) Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul Rezultatele investigaiilor efectuate Schema tratamentului substituitiv efectuat Recomandri pentru medicul psihiatru narcolog Recomandri explicite pentru pacient 13

14 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului Screening/identificarea dependenei C. la pacienii predispui consumului de opiacee intravenos Confirmai ca dependeni de opiacee Evaluarea comple a gradului de dependen Suspectat ca dependen secundar sau asociat Consultaia specialistului Examen suplimentar Tratamentul medicamentos Tratament substituitiv Modificarea modului de via Psihoterapie, psihocorecie Complicaii Modificarea tratamentului Dependena adus la remisie Recidiv Supraveghere de lung durat 14

15 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 C 1.2 Algoritmul de intervenii Intoxicaie acut Narcomania prin consum de opiacee. Sindrom de sevraj Remisiune Dac nu sînt confirmai ca dependeni Dac nu sînt prezente complicaii Sînt prezente complicaii somatice, Tratament substituitiv neurologice i psihice Tratai Tratai i reevaluai Evaluarea riscului Reevaluai lunar i Reevaluai pe parcursul a trimestrial recidivelor anual 3 ani lunar 15

16 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 C 1.3 Algoritmul terapiei substituitive Pasul I interviul motivaional, care este o tehnic cognitiv-comportamental prin care pacientul este ajutat si rezolve ambivalena i s se angajeze într-o schimbare comportamental. Interviul motivaional are ca obiectiv contientizarea problemei i necesitatea de a se implica în terapia substituitiv. Pasul II consolidarea angajrii în schimbarea comportamental i necesitatea terapiei substituitive. Pasul III luarea deciziei pentru terapia substituitiv discutînd aspectele negative i pozitive ale comportamentului. Pasul IV planul de aciuni, unde i cnd va fi aplicat terapia substituitiv cu scopul ameliorrii i fortificrii sii. Pasul V prevenirea recderilor. Evaluarea i abordarea situaiilor de risc, care pot provoca recidiva i abandonarea terapiei substituitive. Pacientul dorete s între în program Evaluarea îndeplinirii criteriilor de admitere Consilier (psiholog, psihoterapeut i asistent social) Evaluarea medicali testul urinei Medic (psihiatru-narcolog) Evaluarea severitii adiciei i a comorbiditii narcologice Psihiatru-narcolog Planul de tratament Echipa terapeutic Inducia substituiei cu metadon / Consiliere / orientare ctre alte servicii i adaptarea dozei de stabilizare 16

17 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Serviciile pentru CDI Organizarea activitilor serviciilor implicate în prevenirea, tratamentul i reabilitarea persoanelor bolnave, constituie o condiie important pentru tratamentul substituitiv de succes al CDI. Caseta 1. Serviciile pentru CDI Tratamentul dependenei opioide, inclusiv terapia de substituie cu opioide; Diagnosticul i tratamentul altor afeciuni concomitente, plus a complicaiilor consumului intravenos al produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora; Profilaxia i tratamentul infeciilor oportuniste condiionate de infecia HIV; Vaccinarea contra infeciilor cauzate de virusul hepatitei virale B; Îngrijiri paliative în stadiile avansate ale bolii. Not: Programele de tratament substituitiv trebuie s fie corelate cu programele de reducere a riscului. Acest lucru este important pentru acoperirea maximali meninerea CDI în programul de tratament substituitiv, cît i pentru oferirea acestora a consultaiei privind reducerea riscului i accesibilitatea serviciilor medicale oferite. Datorit stabilizrii comportamentului CDI, metodele de reducere a riscului, terapia de substituie, ar putea diminua consecinele medicale i psihosociale ale consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora. La tratarea pacienilor HIV-infectai cu dependen opioid se impune necesitatea coordonrii activitilor serviciilor de patru tipuri: Practica medical generali clinicile infecioase; Reducerea riscului; Asistena narcologic; Asistena psihologici social. Acordarea cu succes a asistenei medicale, pentru consumatorii activi ale produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora trebuie s corespund cîtorva principii generale. Asistena medical trebuie s: Fie accesibil; Fie gratuit; Fie prietenoas, prestat de cadre cu atitudini impariale; Corespund necesitilor individuale; Fie continu (prin intermediul sistemului de referine medicale), ce ar asigura interaciunea între instituiile medico-sanitare, serviciile sociale, asociaiile de CDI i familiile acestora. Asistena medical trebuie s fie multilaterali s includ: Tratamentul dependenei opioide, inclusiv terapia de substituie cu opioide; Diagnosticul i tratamentul altor afeciuni concomitente, plus a complicaiilor consumului intravenos al produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora; Profilaxia i tratamentul infeciilor oportuniste condiionate de infecia HIV; Vaccinarea contra infeciilor cauzate de virusul hepatitei virale B; Îngrijiri paliative în stadiile avansate ale bolii. 17

18 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 Asistena medical acordat CDI trebuie, de asemenea, s includ: Susinere în respectarea regimului terapeutic; Reducerea riscului asociat cu consumul produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora; Soluionarea problemelor sociale (prin intermediul serviciului de asisten social); Combaterea stigmatizrii i discriminrii; Garantarea respectrii confidenialitii. C.2.2. Screening-ul dependenei opioide Caseta 2. Screening-ul dependenei opioide Screening-ul privind aprecierea i determinarea gradului de dependen se va efectua la toate persoanele care consum opiacee intravenos în cadrul vizitelor consultative i consultaiilor în comisiile de expertiz narcologic. Screening-ul consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora cu utilizarea analizei urinei, salivei, sîngelui, prului sau aerului expirat, care pot reflecta rezultatele tratamentului. Screening-ul administrrii produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora nu este obligator; acesta urmeaz a fi efectuat doar cu acordul informat al pacientului, iar rezultatele acestuia nu trebuie s serveasc drept motiv pentru sistarea tratamentului. C.2.3. Conduita pacientului CDI Caseta 3. Scopul procedurilor diagnostice Detoxificare pe termen scurt reducerea dozelor în 2 sptmîni; Detoxificare pe termen mediu reducerea dozelor în mai mult de 1 lun; Detoxificare pe termen lung reducerea dozelor de aproximativ 4 luni; Meninere pe termen lung prescripie i stabilizare pentru 6 luni i mai mult; Alegerea schemei de tratament substituitiv este în funcie de gradul de dependen, de starea de state fizici mental, de situaia curenti suportul social. C Anamneza Caseta 4. Anamneza pacienilor CDI Anamneza familiei ereditatea, existena în familie a bolior psihice, alcoolismului cronic, narcomaniei, etc. Anamneza vieii educaia i condiiile de via ale bolnavului, studiile, condiiile spaiolocative i materiale ale familiei, atitudinea bolnavului fa de viaa în familie. Anamneza bolii la ce vîrst a consumat prima dat produse, substane stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora, primele cazuri de ebrietate pronunat, particularitile strii de ebrietate: f schimbri evidente, cu afeciuni somatice i dereglri psihice; durata consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora pîn la apariia primelor simptome de sevraj; evaluarea toleranei; înregistrarea halucina- iilor, ideiilor delirante, strilor obsesive, strilor confuzionale, tratamentul precedent, evalua- 18

19 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 rea remisiei. Activitatea profesional orientarea profesional, stagiul de munc, cauzele schimbrii locului de munc, conflictele la serviciu, sanciuni administrative. Antecedente personale maladii i traume psihice în perioada copilriei, boli somatice i neurologice, traume cranio-cerebrale, probleme în familie (conflicte, divoruri, decesul partenerului), conflicte la locul de munc, tentative de suicid, alte probleme. C Manifestrile clinice Caseta 5. Evaluarea consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora i a dependenei opioide Colectarea anamnezei privind consumul produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora i tratamentul narcologic, precum i examenul fizic. Not: Anamneza narcologic trebuie s includ urmtoarea informaie: Lista substanelor întrebuinate, inclusiv alcoolul i combinaii de substane psihoactive; Vîrsta pacientului la momentul începerii consumului; Modalitatea de consum al produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora; Caracteristica consumului pe parcursul vieii, în ultimul timp i la momentul examinrii; Schimbarea efectului substanelor psihoactive în timp; Anamneza toleranei, supradozajului i a sindromului de sevraj; Perioadele de abstinen i tentativele de stopare a consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora; Complicaiile legate de consumul produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora (hepatite, abcese etc.); Probleme curente, inclusiv gradul de dependen; Caracterul i rezultatele tratamentelor precedente ale dependenei opioide. La examenul fizic pot fi constatate semne de consum al produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora i/sau complicaii legate de administrarea acestora. La planificarea tratamentului este necesar de constatat i de inut cont de complicaiile somatice ale dependenei opioide sau de alte etiologii. Evaluarea ulterioar a severitii dependenei opioide i planificarea tratamentului trebuie fie efectuate de narcolog sau un alt specialist cu competene corespunztoare, fie în colaborare activ a acestora. 19

20 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 Caseta 6. Evaluarea primar a statutului HIV Instituiile medico-sanitare ce presteaz servicii pentru CDI trebuie s ofere consultare i testare HIV tuturor pacienilor si, i s le asigure informaia necesar. Lucrtorii medicali trebuie s explice pacienilor faptul, c testarea HIV este important pentru determinarea tacticii ulterioare în prestarea asistenei. Totui, pacientul este în drept s refuze testarea. Testarea primar la infecia HIV trebuie s includ urmtoarele etape: Consultarea i informarea pre-testare; Testarea serologic pentru depistarea anticorpilor anti-hiv i confirmarea rezultatelor prin intermediul testului de Western blot; Consultarea post-testare pentru reducerea formelor de comportament riscant. Caseta 7. Evaluarea psihosocial CDI HIV-infectai deseori prezint afeciuni psihice concomitente. Potrivit unor estimri, de la 25 pîn la 50 la sut din consumatorii produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora se confrunt cu multiple probleme de state. La examinarea primar este necesar evaluarea minuioas a statutului psihosocial, cu accent primordial pe: Orice cauze de instabilitate care ar putea afecta respectarea regimului terapeutic; Depresii i alte afeciuni afective; Alte probleme psihiatrice. Severitatea problemelor medicale legate de infecia HIV urmeaz a fi considerat din perspectiva problemelor psihosociale elucidate în procesul evalurii. Este necesar a se ine cont de urmtorii factori sociali: Stabilitatea social, familiali sprijinul din partea comunitii; Vagabondaj; Perturbri i crize de via serioase; Starea material; Alimentare. Caseta 8. Tabloul clinic în intoxicaia acut cu opiacee Se manifest cu o erupie motorie; Apare o cldur în tot corpul, zgomot în urechi, transpiraie; Pupilele se dilat, ochii strlucesc; Euforia nu se asociaz cu necesitatea de activitate crescut sau de a comunica cu cei din jur; De cele mai dese ori aceste persoane se retrag tcui, linitii, ateptînd trecerea într-o stare de somnolen, scldat în vise agreabile; Fac impresia unor persoane cu dizabiliti; În cazul supraconsumului poate aprea o stare de sopor sau com; Gîndirea la aceste persoane este neadecvat, deseori întrerupt sau accelerat; Apar iluzii, halucinaii vizuale, fantastice; Contiina poate fi uneori dereglat; Persoana nu se orienteaz în timp i spaiu. 20

21 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 Caseta 9. Tabloul clinic în narcomania prin consum de opiacee Ca regul, se declaneaz dup 5-10 injecii cu manifestri de dependen psihici fizic. În cazul cînd persoana e lipsit de produsele, substanele stupefiante sau medicamentele cu efecte similare acestora: apare starea de sevraj cu manifestri algice în muchi, mai ales cei abdominali, spasme în abdomen, transpiraie profuz, hipersalivaie, strnut, casct, vom, diaree, cardialgii, accelerarea pulsului i respiraiei. sub aspect psihic, se observ tristee, fric de moarte, nervozitate, iluzii, halucinaii vizuale i auditive. Pot aprea stri delirante, oneroide, crize convulsive, etc. În acest caz aceste persoane necesit asistena medical de urgen. Vizual aceste persoane arat îmbtrînii la chip, sînt palizi. Prul lor îi pierde luciul, devine fragil, pielea este palid, uscat, cu multe riduri, ceea ce indic o consumare îndelungat a substanelor stupefiante i altor substane psihotrope. Dinii îi pierd ul, se distrug, cad. Unghiile sînt fragile, în straturi. Deficitul de greutate ajunge pîn la 7-15 kg. Cu cît e mai veche boala, cu atît bolnavii sînt mai istovii. În regiunea plicii coastelor, pe dosul palmelor, pe gît, pe picioare sînt semne de injecii. Se depisteaz calea venelor, care sînt sclerozate i deprimate. C Investigaii paraclinice Caseta 10. Investigaii paraclinice Obligatorii Efectuarea testelor la determinarea drogurilor în remediile biologice ale organismului (urina, saliva, sînge) Consultarea psihologic Not: Pacienilor cu maladii concomitente se vor efectua investigaii paraclinice suplimentare la recomandarea medicilor specialiti de profil. C Diagnosticul diferenial Caseta 11. Criteriile de diagnostic ale dependenei opioide Imposibilitatea de a rezista în faa impulsului de a realiza acest tip de comportament; Senzaia de tensiune care crete în intensitate i precede imediat debutul comportamentului; Plcere sau senzaie de uurare în cursul comportamentului; Senzaia de pierdere a controlului în timpul comportamentului respectiv; Prezena a cel puin cinci din urmtoarele nou criterii: 1) preocupare frecvent a subiectului fa de acest comportament; 2) intensitatea i durata episoadelor generate de acest comportament sunt mai mari decît ini- ial, la debutul acestuia; 3) tentative repetate de a reduce, controla sau abandona comportamentul respectiv; 4) timp important este consacrat pregtirii episoadelor caracterizate de acest comportament, desfurrii sau revenirii din aceste episoade; 5) apariia frecvent a acestor episoade comportamentale în timpul cînd subiectul respectiv ar trebui si îndeplineasc obligaiile profesionale, colare sau universitare, familiale sau sociale; 6) activitile sociale, profesionale sau recreative majore sînt sacrificate din cauza acestui comportament; 21

22 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie ) perpetuarea comportamentului dei subiectul tie c acest fapt îi determin sau agraveaz o problem persistent sau recurent de ordin social, financiar, psihologic sau somatic; 8) tolerana marcat nevoie de amplificare a intensitii sau frecvenei pentru a obine efectul dorit, sau diminuarea efectului obinut printr-un comportament de aceeai intensitate; 9) agitaie sau iritabilitate în cazul imposibilitii desfurrii comportamentului respectiv. Caseta 12. Trturile clinice în stadiul de dependen avansat Procesul de marginalizare al narcomanilor este mai mult sau mai puin definitivat în funcie de regresia psihosociali familial a subiectului. Dispoziia este aproape întotdeauna afectat (indiferen afectiv, stare depresiv), în acelai mod ca i vigilitatea persoanei respective (detaare, apatie, tulburarea ateniei). Aproape la toi narcomanii în acest stadiu exist o alterare important a strii generale determinat de multiplele complicaii somatice. Funciile corticale superioare sunt frecvent interesate: tulburri mnezice, apragmatism, dificul- i de concentrare, incapacitatea de a lua decizii, de a avea iniiative. Pe termen lung, unii dintre aceti narcomani se gsesc în situaia de a avea nevoie de îngrijiri speciale. Caseta 13. Criteriile de diagnostic ale dependenei de substan psihoactiv Tolerana definit de una din cele dou situaii: nevoia de cretere marcat a dozei de substan pentru a atinge nivelul de intoxicaie (efectul) dorit; diminuarea marcat a efectului dac se continu consumul aceleai cantiti de substan. Sevrajul, relevat de urmtoarele situaii: apariia sindromului caracteristic de sevraj la întreruperea consumului acesteia; substana respectiv (sau alta înrudit) este consumat pentru a ameliora sau îndeprta simptomele de sevraj. Substana este adesea consumat în cantiti mai mari sau pe o perioad mai lung de timp decît individul a intenionat iniial; Exist o dorin persistent de consum sau eecuri în intenia de a întrerupe acest consum; O mare perioad de timp este petrecut în activiti necesare obinerii substanei, consumului i recuperrii dup consumul acesteia; Activiti importante sociale, ocupaionale sau recepionale sunt reduse sau anulate din cauza consumului de substan; Consumul de substan este continuat în ciuda faptului c pacientul tie c acesta este factorul cauzator i agravant al problemelor sale psihologice i somatice. Not: În pofida unor diferene farmacologice între anumite substane psihoactive, semnele de dependeni toxicitate sînt similare, tratamentul fiind i el în majoritatea cazurilor aproximativ acelai. Pentru diagnosticul diferenial este necesar clinica manifestrilor specifice a strii de ebrietate, consumului i consecinelor, analizele expres de laborator precum i analiza sîngelui la identificarea substanei psihoactive consumate. C Indicaiile pentru terapia substituitiv Caseta 14. Indicaiile pentru terapia substituitiv a CDI Narcomania prin consum de opioide; 22

23 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 Probleme de state datorate utilizrii substanelor stupefiante (opioide) intravenos (hepatite, sepsis, HIV/SIDA etc.); Maladii concomitente (boli maligne, diabet zaharat, dereglri psihice, tuberculoz pulmonar etc.); Tratament antidrog în mod repetat, f succes; Dorina de a-i schimba comportamentul dependent determinat de utilizarea substanelor stupefiante (opioide) intravenos; Contact permanent cu lucrtorii medicali încadrai în aceast activitate; Stoparea consumului de substane stupefiante (opioide) i de alte substane psihotrope. C Tratamentul Figura 1. Conceptul tratamentului substituitiv Conceptul tratamentului ccccco substituitiv Principiile de baz: binevol complex individual refuz la substane stupefiante (opioide) Nivelul de aciune biologic clinic social Direciile de aciune asupra dependenei patologice fa de substanele psiho-active asupra aciunei toxice a substanelor psihoactive (dereglri somato-neurologice i psihice) Metodele i mijloacele de aciune orientat asupra nivelului biologic; orientat spre recuperarea psihologic, crearea motivaiilor negative fa de consumul substanelor psihoactive; orientat spre terapia substituitiv cu metadon; orientat spre recuperarea social familial, profesional (psihoterapie). Not: Asistena acordat pacienilor cu dependen opioid trebuie s fie prestat de specialiti de profil divers, inclusiv medici, asistente medicale, asisteni sociali i farmaciti. Este imperativ ca organizaiile de stat i cele neguvernamentale, la fel ca i asociaiile obteti, s contribuie la acordarea asistenei. Tratamentul dependenei opioide, inclusiv TSO, creeaz multe avantaje în realizarea profilaxiei i tratamentului HIV/SIDA, inclusiv: Faciliteaz accesul la tratament i asisten în caz de infecie HIV i la asistena medical general; Reine consumatorii activi de consumul produselor, substanelor stupefiante sau medicamentelor cu efecte similare acestora în procesul terapeutic; 23

24 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 Reduce riscul transmiterii HIV-infeciei, hepatitelor virale i a infeciilor bacteriene; Reduce necesitatea spitalizrii. Tratamentul substituitiv contribuie la: Reducerea consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora; Reducerea frecvenei aciunilor ilicite; Reducerea mortalitii pe motiv de supradozare a consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora; Corijarea comportamentului asociat riscului ridicat de transmitere a HIV; Îmbunirea integrrii sociale a consumatorilor de substane stupefiante i de alte substane psihotrope. Avantajele programelor de terapie de substituie sunt realizate la potenial maximal în caz de: Prescriere a unor doze mari de Metadon hidrochlorid; Programe de orientare pentru substituia produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora e, decît abandonarea complet a acestora; Prestare a serviciilor de diagnostic i tratament asociate dereglrilor psihice, precum i în asistena soluionrii problemelor sociale; Încheiere a unui acord între pacient i medic, sau introducerea unui sistem de premiere, de rînd cu consultaia în vederea scderii consumului produselor, substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora; Asigurare a accesibilitii serviciilor medicale, inclusiv comoditatea amplasrii acestora, orele de lucru i remunerarea; Creare a unui mediu prietenos. Asistena medicali psihosocial CDI: Servicii de suport psihologic pentru prestarea serviciilor de psihoterapie în grup pentru CDI i membrii familiilor acestora; Grupuri de asisten reciproc ( de la egal la egal ); Programe de informare; Servicii de asisten psihologici psihiatric pentru diagnosticul i tratamentul dereglrilor psihice; Servicii de asisten social pentru soluionarea problemelor de trai, asisten în angajarea în cîmpul muncii i asigurarea material, în soluionarea aspectelor juridice i depirea discriminrii etc. C Tratamentul substituitiv cu Metadon hidrochlorid Tabelul 1. Schema de conversie a heroinei în Metadon pentru stabilirea dozei iniiale Cantitatea de heroin zilnic Calea de administrare 0,25 mg inhalat; i.v. 0,5 mg inhalat; i.v. 0,75 mg inhalat; i.v. Doza iniial de Metadon detoxificare mg mg mg mg mg mg Doza iniial de Metadon stabilizare mg mg mg mg mg mg 24

25 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie g inhalat; i.v. 1,5 g inhalat; i.v. 2 g inhalat; i.v mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg Tabelul 2. Schema de detoxificare cu Metadon pe termen scurt, în 2 sptmîni I schem a) 20 mg pentru 3 zile a) 25 mg pentru 3 zile b) 15 mg pentru 3 zile b) 20 mg pentru 3 zile c) 10 mg pentru 3 zile c) 15 mg pentru 3 zile d) 5 mg pentru 3 zile d) 10 mg pentru 3 zile e) 5 mg pentru 2 zile Not: Va fi selectat una din schemele nominalizate sau II schem Tabelul 3. Schemele de detoxificare cu Metadon pe termen lung (1,4,6 luni) Schema de detoxificare cu Metadon pe Începînd de la o doz de 40 mg (care asigur termen mediu de aproximativ 1 lun inducia i în primele 4 zile stabilizarea): Not: Pentru cei care au nevoie de mai mult de 40 mg de Metadon pentru stabilizare sau care provin dintr-un program de meninere pe Metadon, acetia dup stabilizare pot reduce doza pîn la 20 mg i apoi s urmeze protocolul de detoxificare cu Metadon aa cum este prezentat. Schema de detoxificare pe termen lung de aproximativ 4 luni a) 40 mg pentru 4 zile b) 35 mg pentru 3 zile c) 30 mg pentru 4 zile d) 25 mg pentru 3 zile e) 20 mg pentru 4 zile f) 15 mg pentru 3 zile g) 10 mg pentru 4 zile 5 mg pentru 3 zile Începînd de la o doz de 25 mg: a) 25 mg pentru 4 zile b) 20 mg pentru 4 zile c) 15 mg pentru 4 zile d) 10 mg pentru 3 zile e) 8 mg pentru 3 zile f) 6 mg pentru 3 zile g) 5 mg pentru 3 zile h) 4 mg pentru 3 zile i) 2 mg pentru 3 zile Începînd de la o doz de 45 mg a) 45 mg pentru 14 zile b) 35 mg pentru 14 zile c) 30 mg pentru 14 zile d) 25 mg pentru 14 zile e) 20 mg pentru 14 zile f) 15 mg pentru 14 zile g) 10 mg pentru 14 zile h) 7 mg pentru 14 zile 25

26 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 Schema de detoxificare de aproximativ 6 Începînd de la o doz de 60 mg luni i mai mult a) 60 mg pentru 14 zile b) 50 mg pentru 14 zile c) 40 mg pentru 14 zile d) 30 mg pentru 14 zile e) 25 mg pentru 14 zile f) 20 mg pentru 14 zile g) 15 mg pentru 14 zile h) 10 mg pentru 14 zile i) 8 mg pentru 14 zile j) 6 mg pentru 14 zile k) 4 mg pentru 14 zile l) 2 mg pentru 14 zile Not: Dozele mici (5 mg i sub 5 mg) sînt f valoare fiziologic, ele au o valoare pur psihologic. Unii clieni se tem s devin abstineni. Perioada prescrierii acestor doze minimale asociate cu consiliere poate scdea nivelul de anxietate i ofer timp pentru intrarea într-un nou stil de via. C Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial Un rol important în tratamentul substituitiv cu Metadon îl are tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial, care contribuie la restabilirea relaiilor familiale, încadrarea în munci societate. În acest sens, se propun urmtorii algoritmi de tratament psihoterapeutic i reabilitare psihosocial a persoanelor încadrate în terapia substituitiv. Figura 2. Modele de tratament psihoterapeutic Metodele tratamentului psihoterapeutic Individual: Raional Sugestiv hipnoterapia emoional-stresant codificare autorelaxare Cognitiv - comportamental În grup: Raional Interpersonal Sugestiv hipnoterapia emoional-stresant Cognitiv - comportamental Psihoanaliza i psihosinteza Familial Etapele de reabilitare 1 De recuperare i adaptare 2 De reabilitare psihosociali reintegrare 3 De profilaxie i stabilizare 26

27 Protocol clinic naional Tulburri mintale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu, Iunie 2011 Figura 3. Etapele procesului de reabilitare a bolnavilor care sufer de narcomanie i sînt încadrai în tratamentul substituitiv Etapa de recuperare 7-10 zile Metode: dezintoxicare, consiliere, investigaii clinice Etapa de reabilitare psihosocial 2 4 luni Etapa de profilaxie pîn la 1 an Metode: profilaxia recderilor, grupele autoajutor, narcomanii anonimi, tratamentul maladiilor concomitente Etapa de adaptare 7-10 zile Metode: consultarea sociali psihologic, diagnosticul psihologic, examinarea medical Etapa de integrare 2 4 luni Metode: activitatea psihoterapeutic (psihocorecia individuali în grup), leciile, patronajul social, activitatea cu rudele Etapa de stabilizare 2 4 luni Metode: traininguri psihosociale, grupa de autoajutor, programul educaional privind drogurile, biblioteca, evenimente sportive, filme, elaborarea gazetei de perete C Supravegherea pacienilor Caseta 15. Supravegherea pacienilor cu dependen opioid 1. Supravegherea persoanelor afectate de narcomanie prin consum de opiacee se efectueaz în conformitate cu actele normative i legislative pe problema dati se efectueaz de ctre medicul de familie i medicul specialist narcolog. 2. Periodicitatea vizitei la medic este direct proporional cu starea pacientului i grupa de eviden al acestuia. C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) Caseta 16. Complicaiile frecvente ale dependenei opioide Supradozare; Insuficiena hepatic; Insuficiena renal; Insuficiena cardiovascular; Infectarea cu virusul HIV; Infectarea cu viruii hepatici B,C,D; Sepsis; Tromboflebite; 27