MEDICINĂ SOCIALĂ, ECONOMIE ŞI MANAGEMENT SANITAR

Transcription

1 MEDICINĂ SOCIALĂ, ECONOMIE ŞI MANAGEMENT SANITAR DESPRE ŞCOLILE ŞTIINŢIFICE DIN MEDICINĂ Constantin Eţco Catedra Economie, Management şi Psihopedagogie în medicină USMF Nicolae Testemiţanu Summary About Schientific medical schools The appearance and development of scientific schools in Moldova began after the Second World War in 1945 when Kislovodsc Institute of Medicine (Russia) had been transferred to Chisinau (Moldova). Multiple departments were founded in this institute where teachers have developed both educational process and scientific work, preparing national medical staff and scientific researchers. A lot of names of famous scientist s representatives of Russia, Ukraine, Belarussia etc. are published in this article. These personalities have founded numerous medical and scientific schools and promoted prosperity of science in the Republic of Moldova. Then these schools were directed by young national scientists who developed and continue to develop successfully medical science in our country. Nowadays, we are proud with some our former graduated students presenting medical science at the international level - in famous scientific centers such as the U.S., Germany, Italy, France, Canada, Israel and other countries. Rezumat Apariţia şi dezvoltarea şcolilor ştiinţifice în Moldova a început după al doilea război mondial, în 1945, odată cu transferul Institutului de Medicină din Kislovodsc (Rusia) în Chişinău (Moldova). În cadrul acestui institut au fost fondate multiple catedre unde profesorii au dezvoltat atît procesul de instruire cît şi activitatea ştiinţifică, pregătind personalul naţional medical şi cel ştiinţific de cercetare. În acest articol sunt numiţi oameni celebri în domeniul medicinii, inclisiv reprezentanţi din Rusia, Ucraina, Belarusia etc., Aceste personalităţi au fondat numeroase şcoli ştiinţifice medicale şi au promovat prosperitatea ştiinţei în Republica Moldova. Pe parcurs, gestionarea acestor şcoli au fost preluată de către savanţii autohtoni care au dezvoltat şi continuă să dezvolte cu succes ştiinţa medicală în ţara noastră. Actualmente, ne putem mândri cu faptul că unii dintre foştii noştri studenţi prezintă ştiinţa medicală la nivel internaţional cum ar fi celebrele centre ştiinţifice din SUA, Germania, Italia, Franţa, Canada, Israel şi alte ţări. Medicina este o artă sau o artă este ştiinţa medicinei? Această retorică întrebare are un singur răspuns, dar cu multă vigoare şi caracter sugestiv: atât arta, cât şi medicina sunt două forme ale conştiinţei sociale. Fiind în fond indisolubile, aceste noţiuni sunt mai presus de orice, iar împreună cu sufletul uman concep o simbioză perfectă, care pătrunde în tainele naturii şi făptura omenească în lupta cu durerea, cu boala, cu moartea. Actorii ştiinţei medicale mai lasă în urma lor complementar şi picturi, sculpturi, pagini literare de aleasă gândire, potriviri de note pe portativ, dar mai ales lasă în urmă viaţă. Poate fi oare altceva mai de preţ? Nu. Simfonia de forme, de aptitudini, a simţului de compasiune şi actului de sacrificiu te poate înălţa mai presus de orice, te poate aduce în legătură nemijlocită cu Dumnezeirea. Medicina deci, este o artă, iar medicii în cadrul ei sunt actorii, care o profesează. Inevitabil, în jurul lor se adună şi discipoli, 165

2 care, la rândul lor, vor deveni maeştri într-un perpetuum mobile, al cărui unic impuls primar va fi iarăşi ocrotirea sănătăţii şi umanităţii. Dezvoltarea ştiinţei medicale autohtone, ca şi pregătirea cadrelor medicale naţionale, îşi ia începuturile în anul 1945, odată cu transferarea din Kislovodsk la Chişinău a Institutului nr. 2 de Medicină din Leningrad, evacuat acolo în timpul celui de al doilea război mondial. Astfel, în baza acestuia a luat naştere Institutul de Stat de Medicină din Chişinău. Evenimentul respectiv este semnificativ prin faptul că în capitala Moldovei, împreună cu studenţii anilor 2-5, a sosit o pleiadă de profesori savanţi excelenţi din Rusia, Ucraina, Belorusia ş.a. Printre ei îi nominalizăm pe B. I. Şarapov, V. L. Stîricovici, M. V. Borzov, L. A. Rozenier, A. Z. Cecurin, M. V. Mogilev, A. A. Zubcov, A. S. Furman, A. Z. Kocerghinski, A. P. Lavrentiev, H. A. Nicogosian, M. I. Ghehtman, F. M. Golub, N. I. Kornetov, F. E. Ageicenco, A. Kramer I. N. Kurlov, A. N. Molohov, M. A. Poliuhov, S. M. Rubaşov, S. A. Bilinchin, N. T. Starostenco, H. H. Kuzneţov şi mulţi alţii. Ei au fost acei, care zeci de ani au slujit cu devotament idealurile şi scopurile umanităţii, au lăsat brazde adânci în medicina practică şi convingeri progresiste în activitatea ştiinţifică din Moldova. Pasionaţi observatori ai naturii umane şi cunoscători ai vieţii, au fost savanţi de factură modernă, care au adus în medicină opere de vădit interes ştiinţific, luptând cu bolile contagioase, conferind practicii medicale mijloace eficiente de reducere a morbidităţii, de scădere a mortalităţii, inclusiv infantile, de creştere a duratei medii de viaţă etc. Aceşti profesori, într-un termen redus, au pus baza şcolilor ştiinţifice autohtone la catedrele pe care le-au fondat. Ca exemplu, din absolvenţii anului 1951 au fost crescuţi şi pregătiţi în prima generaţie prin aspirantură 19 profesori: V. Anestiadi, O. Bâtcă, D. Gherman, V. Geţeul, N. Cherdivarenco, T. Chiticari, A. Kişinevski, E. Covali, G. Coşciug, P. Lecari, M. Lisacovici, E. Maloman, A. Nacu, G. Paladi, Iu. Placintă, M. Sandul, E. Semeniuc, N. Testemiţanu, V. Ianov şi 49 de doctori în medicină. Dintre absolvenţii acestei prime promoţii 4 au devenit academicieni (Anestiadi V., Gherman D., Paladi Ghr., Testemiţanu N.), 5 laureaţi ai Premiului de Stat în domeniul Ştiinţei şi Tehnicii, 1 membru de onoare al Academiei de Ştiinţe a Moldovei şi 12 au fost distinşi cu titlul de Om emerit. Şcolile de chirurgie, ortopedie, neurologie, psihiatrie, obstetrică şi ginecologie, otorinolaringologie, boli interne, pediatrie, anatomie normală şi patologică, biologie, sănătate publică şi altele, datorează mult în dezvoltarea lor reprezentanţilor acestei promoţii de specialişti de înaltă calificare. Mulţi dintre acei absolvenţi s-au învrednicit de titluri onorifice şi distincţii guvernamentale. Au reprezentat cu demnitate ştiinţa Moldovei la diferite foruri ştiinţifice naţionale şi internaţionale. Având un simţ bine dezvoltat al datoriei, dorinţă şi entuziasm, fiecare dintre ei şi-au urmat calea profesională care a constituit esenţa şi sensul vieţii lor. Ei tratau cu însufleţire oamenii, operau, cercetau, susţineau teze, învăţau pe cei ce le veneau la schimb. Astfel, în primii ani de existenţă a Institutului de Stat de Medicină din Chişinău, mai ales din primele lui promoţii, cu paşi mici, dar siguri, au fost pregătiţi mai mulţi cercetători, profesori din rândurile moldovenilor. Printre personalităţile remarcabile, de rând cu cele enumerate mai sus, îi menţionăm pe N. Anestiadi, C. Ţâbârnă, S. Stamatin, V. Jiţa, V. Kant, V. Parfentie, I. Podubnâi, I. Reznic, G. Semeniuc, B. Perlin, V. Halitov, V. Procopişin şi alţii, care la rândul lor au preluat conducerea catedrelor şi pregătirea cadrelor. Astăzi, la timona cercetării medicale din Republica Moldova, stau succesorii înaintaşilor noştri, fondatori ai şcolilor ştiinţifice în medicină, care duc cu cinste şi dăruire drapelul ştiinţei, munca de pregătire a cadrelor ştiinţifico-didactice la nivel contemporan. O să aduc doar câteva nume: Şcoala Anatomia Omului a fost fondată de profesorul A. P. Lavrentiev, mai apoi a dezvoltat-o cu succes V. V. Cuprianov, care ulterior a devenit savantul de mare performanţă în cadrul Institutului de Medicină nr.1 din Moscova. În continuare a condus-o şi au dezvoltat-o 166

3 profesorii B.Z. Perlin şi V. Andrieş. Astăzi prelungesc tradiţiile acestei şcoli profesorii M. Ştefăneţ şi Il. Catereniuc. Şcoala de Fiziologie normală a fost creată de profesorul A. Zubcov, savant cu renume în fiziologie. Apoi a preluat conducerea catedrei prof. O. Şerstniova. În ultimile decenii au condus şi conduc cu succes această şcoală profesorii A. Saulea şi V. Vovc. Şcoala Ştiinţifică în Fiziopatologie a fost fondată de profesorul A. Zorkin, invitat la Chişinău în 1963 din Leningrad. Apoi a preluat conducerea şi a dezvoltat-o cu mare succes profesorul L. Cobîleanschi şi P. Cazacu. Astăzi prelungeşte tradiţiile acestei şcoli profesorul V. Lutan. Şcoala Biochimie, fondată de profesorul A. Kramer, apoi peste 20 de ani a fost condusă de profesorul M. Mihlin, şi în ultimile decenii de conferenţiarul E. Floca şi profesorul L. Lîsîi. Şcoala Chirurgie, creată de profesorii A. Lvov, F. Golub, P. Râjov şi S. Rubaşov, a fost preluată de profesorii N. Anestiadi, P. Bâtcă, E. Maloman, C. Ţâbârnă, A. Spînu, Z. Gorbuşin, astăzi o dezvoltă cu succes academicianul Gh. Ghidirim, profesorii V. Hotineanu, membru corespondent, N. Gladun, E. Guţu, A. Bour ş.a Şcoala Boli interne, creată de profesorii A. Furman, M. Poliuhov, N. Starostenco, a fost dezvoltată în continuare de profesorii A. Corovin, A. Diordiţa, A. Danilov, V. Cepoi, astăzi este preluată de profesorii T. Dumbrava, Z. Anestiadi, I. Ţâbârnă, L. Groppa, V. Botnaru, V. Istrati. Şcoala de Neurologie, fondată de prof. B. Şarapov, preluată de acad. D. Gherman, astăzi este dezvoltată cu succes de acad. S. Groppa, profesorii I. Moldovanu, M. Gavriliuc şi alţii. Şcoala de Obstetrică şi Ginecologie, creată de prof. A. Kocerghinski, au preluat-o şi cu succes au dezvoltat-o acad. Gh. Paladi şi membrul corespondent E. Gladun, la moment îi continuă tradiţiile ştiinţifice profesorii V. Friptu şi O. Cerneţchi. Şcoala de Otorinolaringologie, fondată de prof. V. Cekurin a fost preluată de prof. Zagarskih, D. Bîtcenco şi M. Sandul, astăzi este dezvoltată la un nivel avansat de acad. I. Ababii şi prof. M. Maniuc. Şcoala de Pediatrie, fondată de prof. V. Stâricovici, în continuare a fost ghidată de profesorii M. Chiticari, V. Gheţeul, V. Halitov, V. Cenuşa, M. Smeşnoi, astăzi îi prelungesc tradiţiile profesorii P. Stratulat, M. Rudi, V. Ţurea, N. Revenco şi alţii. Şcoala de Psihiatrie a fost fondată de prof. A. Molohov, preluată mai târziu de prof. Al. Nacu, N. Oprea, M. Revenco, astăzi este condusă de prof. An. Nacu şi O. Cobâleanschi. Şcoala de Igienă, fondator prof. H. Nicogosean, a fost preluată de prof. I. Reznic, G. Rudi, iar mai târziu au venit să dezvolte această ştiinţă profesorii N. Opopol, Gr. Friptuleac, Gh. Ostrofeţ, I. Bahnarel. Şcoala de Boli infecţioase, fondată de profesorul L. A. Rozenier, în continuare a fost dezvoltată cu succes de profesorul I. Drobinski şi apoi a fost avansată de profesorii C. Andriuţă şi S. Ţîbuleac. Astăzi prelungesc tradiţiile acestei şcoli profesorii V. Pîntea, T. Holban, conf. Gh. Plăcintă. Şcoala de Epidemiologie, fondată de prof. E. Şleahov, o dezvoltă în continuare cu dăruire prof. V. Prisăcari, AŞM. Şcoala de Medicină Socială şi Management a fost fondată de prof. M. Ghehtman. În continuare ea a fost avansată la nivel internaţional de către profesorii N. Testemiţanu, V. Kant, I. Prisăcari, E. Popuşoi. Astăzi prelungesc tradiţiile acestei şcoli profesorii: C. Eţco, D. Tintiuc, T. Grejdianu, L. Spinei, O. Lozan. Şcoala Farmacologie şi Farmacologie clinică a fost fondată de conferenţiarul S. Lealicov. În continuare au activat: conf. Harauzov, conf. M. Ter Stepanov, prof. V. Cernov, conf. C. Matcovschi. Apoi 20 de ani ( ) a dezvoltat această şcoală prof. E. Muhin, invitat din Leningrad. Următoarea perioadă şi până în prezent un nou asalt ştiinţific a făcut această şcoală sub conducerea prof. membru cor. AŞM V. Chicavii. Şcoala Farmaciştilor a fost creată de membrul corespondent, prof. V. Procopişin, în prezent ea este dezvoltată de profesorii E. Diug, V. Valica, V. Safta şi alţii. 167

4 Şcoala Stomatologie, fondată de prof. A. Guţan, S. Sîrbu şi N. Fetisov, cu trecerea anilor a fost preluată de prof. I. Postolachi, P. Godoroja, Gh. Nicolau, D. Scerbatiuc, V. Topala şi I. Lupan. Mai târziu au apărut şi alte şcoli, cum ar fi, de exemplu, Cardiologia, fondată de acad. M. Popovici, pe care o dezvoltă şi în continuare împreună cu prof. A. Grosu, E. Vatamanu, V. Revenco, A. Cărăuş şi alţii. De asemenea, există şi şcoala ştiinţifică în Oncologie. Ea a fost creată de profesorii V. Pavliuc, E. Covali, G. Coşciug. Astăzi ea include circa 20 de doctori habilitaţi, profesori care prin cercetările lor sunt cunoscuţi în multe state ale lumii. Printre ei îi vom menţiona pe acad. Gh. Ţâbârnă, profesorii: I. Iacovleva, A. Ciornâi, V. Cernat, D. Sofroni, N. Belev, V. Jovmir şi alţii. Noi, cei care facem parte din generaţia a 3-a de cercetători, abia peste ani am înţeles de câtă inteligenţă, indulgenţă şi omenie au dat dovadă dascălii noştri. Ei au fost ghizii, care ne-au purtat prin vechea Eladă. Deseori ne repetau rugăciunea lui Maimonides: Mare şi sublimă este căutarea, care îşi propune să păstreze sănătatea şi viaţa tuturor creaturilor". Izvorâtă din timpurile străvechi, medicina simboliza pentru ei, iar mai târziu şi pentru noi, o profesiune ce slujeşte umanitatea în lupta cu boala şi suferinţa umană, apărând una din tainele cele mai sacre ale universului viaţa. Devenind, la rândul nostru, şi noi medici şi profesori, deseori am repetat cu evlavie aceleaşi cuvinte pentru discipoli, procedând întocmai ca şi dascălii noştri, care au fost deschizători de drumuri în medicină, psihologi pasionaţi de tainele sufletului omenesc. Au avut o pregătire enciclopedică şi erau prezenţi la toate punctele cardinale ale ştiinţei medicale. Prima teză de doctor în medicină a fost susţinută în republica noastră în 1948 de către Natalia Gheorghiu la specialitatea Chirurgie: Analiza experimental-morfologică a procesului patologic, care se dezvoltă în rezultatul amputării membrelor la câine. Mai apoi a fondat o şcoală de Chirurgie pediatrică în Moldova, a devenit savant cu renume mondial, a fost membru al Academiei de Ştiinţe Medicale din URSS unica reprezentantă din Moldova. Astăzi conduce cu multă competenţă această şcoală ştiinţifică discipola fondatorului Eva Gudumac, la rându-i şi ea, profesor şi academician. De atunci, de la prima susţinere şi până în anul 1992, când a fost organizată Comisia Superioară de Atestare a Republicii Moldova, cetăţenii noştri au susţinut 690 teze de doctor şi 110 teze de doctor habilitat în medicină, situându-se pe primul loc printre celelalte domenii ştiinţifice. Pe parcursul anilor în cadrul Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie N. Testemiţanu şi Instituţiilor de cercetări ştiinţifice au fost susţinute 105 teze de doctor habilitat şi 660 teze de doctor în medicină. În comparaţie cu perioada precedentă, tempoul conferirii gradelor ştiinţifice, obţinute de cercetătorii din medicină, este de două ori mai mare. În domeniul farmaciei, pe întreaga perioadă au fost susţinute circa 35 teze de doctor şi 5 teze de doctor habilitat, constituind 1,0% din numărul total de lucrări susţinute. Conform datelor Consiliului Naţional pentru Atestare şi Acreditare, ponderea tezelor de doctor din domeniul medicinei şi farmaciei alcătuieşte 22,2% cel mai înalt indicator faţă de celelalte domenii de cercetare. Vom menţiona că această tendinţă se păstrează de mulţi ani şi este caracteristică pentru mai multe ţări din Europa şi nu numai. De ex., în Olanda doctoratele în medicină alcătuiesc 29,8%, în Norvegia 29%, în Germania 25,8%, în România 22,1% etc. În încheiere, voi specifica că savanţii medici din Republica Moldova sunt activi şi în prezent în domeniul pregătirii cadrelor ştiinţifice de înaltă calificare prin reţeaua CNAA, ajuns la a 20-aniversare. Ei, precum şi discipolii lor, îşi desăvârşesc profesionalismul, participând anual la zeci de foruri ştiinţifice naţionale şi internaţionale, sunt activ prezenţi la toate saloanele şi expoziţiile de inventică şi produse noi, obţinând multe medalii şi diplome. Mulţi dintre ei prin cercetările şi publicaţiile originale au fost recunoscuţi şi apreciaţi de comunitatea mondială. Actualmente, o parte din cadrele noastre naţionale activează fructuos şi în centrele ştiinţifice din SUA, Germania, Franţa, Italia, Canada, România, Israel, Rusia etc., prin urmare, e vorba de calitatea pregătirii şi a competitivităţii lor la scară internaţională. 168

5 Bibliografie 1. Ецко К. Роль Кишиневского Государственного Медицинского Института в развитии здравоонранения МССР. Здравоохранение, Кишинев, 1973, nr. 1, стр Тестемицану Н., Зоркин А., Попушой Е., Ецко К., Иокса В. Кишиневский Государственный Медицинский Институт (Монография). Изд.-во «Штиинца», Кишинев, 1984, 319 с. 3. Grossu Iu. Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu. Chişinău: Inconcom, 1995, 511 p. 4. Grossu Iu. Cronica meditativă a unei promoţii. Chişinău: Medicina, 2001, 450 p. 5. Grossu Iu. Originea şi itinerariile unei promoţii Chişinău: Bioritm, 2002, 696 p. IMPLEMENTAREA MECANISMELOR DE PLATĂ PENTRU PERFORMANțĂ ÎN CADRUL ASIGURĂRILOR MEDICALE OBLIGATORII Ghenadie Damaşcan, Constantin Eţco, Mihail Moroşanu Catedra Economie, Management şi Psihopedagogie, USMF N.Testemiţanu Summary Implementing mechanisms for Pay for Performance in the Mandatory Health Insurance In the Republic of Moldova, like in the most European countries, in order to optimise the reimbursement schemes for health services, the methods of payment are combined. Thus, for types of health care for which the basic method of financing is passive (ie "per capita" ), usually it is combined with active methods of payment - payment "per service ". In the local system, such situations are found in urgent health care at pre-hospital stage and primary health care. It should be noted, that in some forms of payment mechanism like"per service", such payment like per " case treated ", could also be implemented incentives for performance. In this study were elucidated mechanisms for performance incentive currently in use in the field of Mandatory Health Insurance. Rezumat În Republica Moldova, similar ca şi în majoritatea ţărilor europene, în scopul eficientizării schemelor de rambursare a serviciilor medicale se recurge la combinarea metodelor de plată. Astfel tipurile de asistenţă medicală pentru care metoda de bază de finanţare este pasivă (spre exemplu per capita ) deobicei se combină cu metode active de plată plăţi per serviciu. În sistemul autohton, asemenea situaţii se întâlnesc în asistenţa medicală urgentă la etapa prespitalicească şi asistenţa medicală primară. Este de menţionat faptul, că şi cadrul unor forme a mecanismului de plată per serviciu, cum ar fi plata per caz tratat, deasemenea pot fi implementate măsuri de stimulare a performanţei. În cadrul studiului de faţă, au fost elucidate mecanismele de stimulare a performanţei utilizate în prezent în domeniul asigurărilor medicale obligatorii. Introducere În structura oricărei societăţi, sistemul de sănătate publică este un sector de primă importanţă, pentru că el interesează întreaga populaţie a ţării. Printre factorii care influenţează esenţial performanţele acestui sistem, unul dintre cei mai importanţi este finanţarea lui. Toate ţările lumii se află într-o continuă reformă a mecanismelor de finanţare în scopul eficientizării sistemelor de sănătate. 169

6 Rezultate În Republica Moldova, similar ca şi în majoritatea ţărilor europene, în scopul eficientizării mecanismelor de plată se recurge la combinarea metodelor de plată. Astfel tipurile de asistenţă medicală pentru care metoda de bază de finanţare este pasivă (spre exemplu per capita ) deobicei se combină cu metode active de plată - aşa numita plată pentru performanţă. În sistemul autohton, asemenea situaţii se întâlnesc în asistenţa medicală urgentă la etapa prespitalicească şi asistenţa medicală primară. Este de menţionat faptul, că şi cadrul mecanismelor de plată per serviciu (per caz tratat ) deasemenea pot fi implementate măsuri de stimulare a performanţei. Scopul studiului în cauză a fost elucidarea mecanismelor de stimulare a performanţei utilizate în prezent în cadrul asigurărilor medicale obligatorii. Astfel, în asistenţa medicală urgentă la etapa prespitalicească, temei pentru plată serveşte îndeplinirea următorilor indicatori de performanţă: a) Indicatorul 1: Lipsa divergenţelor între diagnosticul serviciului asistenţă medicală urgentă prespitalicească şi diagnosticul clinic stabilit. Criteriul de îndeplinire rata coincidenţei diagnosticului serviciului asistenţă medicală urgentă prespitalicească şi diagnosticul clinic stabilit nu mai mică de 85% cu condiţia prezentării a cel puţin 90% cotoare a foilor de însoţire a pacienţilor transportaţi la spital (formular 144/e) care au solicitat asistenţă medicală de urgenţă (pentru persoanele care nu au fost spitalizate serveşte diagnosticul din secţia de internare). b) Indicatorul 2: Asigurarea staţiei zonale cu medici. Criteriul de îndeplinire asigurarea staţiei zonale cu medici (2,5 unităţi ocupate la populaţie totală a teritoriului deservit). În asistenţa medicală primară, temei pentru plată serveşte îndeplinirea următorilor indicatori de performanţă: a) Indicatorul 1: Internarea programată - numărul internărilor efectuate programat (în instituţiile spitaliceşti cu raportare electronică către CNAM pe bază de DRG) la trimiterea medicului de familie în luna de raportare. Valoarea realizării indicatorului constituie 20 puncte pentru fiecare internare programată efectuată a pacientului. b) Indicatorul 2: Depistarea şi supravegherea maladiilor nontransmisibile - numărul persoanelor cu vîrsta peste 18 ani cărora li s-a măsurat tensiunea arterială în luna de raportare. Valoarea realizării indicatorului constituie 1 punct; - numărul persoanelor cu hipertensiune arterială care se află la evidenţă şi primesc tratament antihipertensiv conform protocolului clinic naţional sub supravegherea medicului de familie în luna de raportare. Valoarea realizării indicatorului constituie 3,5; - numărul persoanelor cu hipertensiune arterială instruite conform programului Şcoala pacientului hipertensiv. Valoarea realizării indicatorului constituie 4 puncte; - numărul persoanelor cărora li s-a apreciat indicele SCORE în luna de raportare. Valoarea realizării indicatorului constituie 10 puncte; - numărul persoanelor peste 45 ani şi din grupul de risc investigate la glicemie în luna de raportare. Valoarea realizării indicatorului constituie 4 puncte; - numărul persoanelor cu diabet zaharat care se află la evidenţă şi primesc tratament conform protocolului clinic naţional. Valoarea realizării indicatorului constituie 3,5; - numărul persoanelor cu diabet zaharat instruite conform programului Şcoala pacientului cu diabet zaharat. Valoarea realizării indicatorului constituie 4 puncte; - numărul examenelor ginecologice profilactice cu prelevarea citologiei. Valoarea realizării indicatorului constituie 5 puncte; - numărul persoanelor luate la evidenţă primar cu tumori maligne: forme vizuale - st.i, formele nevizuale - st.i-ii. Valoarea realizării indicatorului constituie 10 puncte. c) Indicatorul 3: Supravegherea gravidei şi copilului 170

7 - numărul gravidelor luate la evidenţă în termen de gestaţie pînă la 12 săptămîni. Valoarea realizării indicatorului pentru fiecare gravidă raportată constituie 30 puncte; - numărul gravidelor cărora li s-a indicat administrarea acidului folic în primul trimestru al sarcinii în. Valoarea realizării indicatorului constituie 3 puncte; - numărul gravidelor cărora li s-a indicat administrarea preparatelor de fier în primul trimestru al sarcinii. Valoarea realizării indicatorului constituie 3 puncte; - numărul gravidelor investigate prin examen ultrasonor în termenele stabilite. Valoarea realizării indicatorului la fiecare termen raportat constituie 5 puncte; - numărul gravidelor, care au efectuat vizitele la medicul obstetrician-ginecolog în termenele stabilite. Valoarea realizării indicatorului constituie 5 puncte; - numărul gravidelor, care au efectuat vizitele la medicul de familie în termenele stabilite. Valoarea realizării indicatorului 5 puncte; - numărul copiilor supravegheaţi conform standardelor în vigoare şi care au împlinit 3 luni în luna de raportare. Valoarea realizării indicatorului constituie 20 puncte; - numărul copiilor supravegheaţi conform standardelor în vigoare şi care au împlinit 6 luni în luna de raportare. Valoarea realizării indicatorului constituie 20 puncte; - numărul copiilor supravegheaţi conform standardelor în vigoare şi care au împlinit 12 luni în luna de raportare. Valoarea realizării indicatorului constituie 20 puncte. d) Indicatorul 4: Depistarea şi supravegherea tratamentului pacienţilor cu tuberculoză în condiţii de ambulator - numărul persoanelor din grupul de risc investigate la tuberculoză în luna de raportare. Valoarea realizării indicatorului constituie 4 puncte; - numărul persoanelor luate la evidenţă primar cu tuberculoză în luna de raportare. Valoarea realizării indicatorului constituie 10 puncte; - numărul de cazuri finalizate de tratament a pacienţilor cu tuberculoză în condiţii de ambulator conform standardelor DOTS. Valoarea realizării indicatorului constituie 80 puncte. Raportarea către CNAM a îndeplinirii indicatorilor de performanţă în asistenţa medicală primară se efectuează lunar, inclusiv în formă electronică. Volumul bonificaţiei se estimează lunar în dependenţă de numărul de puncte acumulate de instituţia medico-sanitară şi valoarea calculată a unui punct. Valoarea unui punct se calculează lunar prin raportarea 1 / 12 parte a cuantumului anual pentru îndeplinirea indicatorilor de performanţă la numărul total de puncte acumulate şi raportate de prestatorii de AMP pentru luna respectivă. În concluzie, pentru pentru a stimula performanţa în cadrul tipurilor de asistenţa medicală la care metoda de bază de finanţare este pasivă (per capita), se recurge la combinarea acestei metode cu plăţi per serviciu (indicatori de performanţă). Asemenea situaţie o putem întâlni în cadrul asistenţei de urgentă la etapa prespitalicească şi asistenţei medicale primare. Iniţiativa de sporire a performanţei în asistenţa medicală spitalicească a cunoscut o altă abordare. Forma de plată în cadrul asigurărilor medicale obligatorii pentru acest tip de asistenţă este per caz tratat. În scopul stimulării performanţei în acest caz s-a recurs la perfectarea mecanismelor de separare a grupurilor de cazuri tratate prin introducerea sistemului de plată pe DRG (Case-mix). Sistemul grupelor de diagnostice (DRG) este o schemă de clasificare a pacienţilor externaţi în funcţie de diagnostic, care permite de a asocia tipurile de pacienţi cu cheltuielile spitaliceşti efectuate. Grupele de diagnostice au două caracteristici esenţiale: omogenitatea clinică, adică într-un anume DRG cazurile sunt asemănătoare din punct de vedere clinic şi omogenitatea costurilor, adică fiecare DRG conţine cazuri ce necesită un consum asemănător de resurse. Pentru a implementa un sistem DRG, au fost necesare: - Stabilirea unei metode de codificare a morbidităţii clinice a pacientului, fapt ce a necesitat selectarea şi utilizarea unui sistem de clasificare pentru diagnostice şi proceduri. A fost 171

8 acordată o atenţie deosebită selectării sistemelor de codificare, deoarece anume combinaţia diferitor diagnostice şi proceduri este cea care aloca pacientii si formează grupurile DRG; - Stabilirea unui set de date clinice la nivel de pacient şi crearea pe baza lui a unui sistem de colectare şi raportare a datelor pentru spitale; - Stabilirea unui sistem de grupare, care ar atribui pacienţii în grupuri DRG (cu diagnostice şi proceduri similare din punct de vedere clinic şi a costului); - Stabilirea unei metodologii de formare costului şi a unui mecanism de colectare a datelor de cost la nivel de pacient şi secţie spitalicească, pentru a servi drept bază pentru stabilirea preţului pentru grupurile DRG. Ca rezultat - asigurarea unui set de valori relative care au servit drept referinţă pentru complexitatea cazului; - Stabilirea unui tarif de bază pentru cazul mediu la nivel de spital, grup de spitale sau naţional - Stabilirea unei politicii de plată corecte şi echitabile, care ar acorda spitalelor suficient timp pentru adaptare. - Elaborarea unui mecanism de monitorizare a calităţii în vederea evaluării activităţii spitalelor şi înţelegerii parametrilor necesari pentru menţinerea în timp a sistemului de rambursare în bază de case-mix. Conceptul de formare a grupurilor de diagnostic este următor: Iniţial grouper-ul aplica un lot de editari demografice si clinice pentru a verifica validitatea articolelor de date folosite pentru grupare. Editarile demografice verifica varsta, sexul, greutatea la admitere, durata de spitalizare, starea internarii de zi, starea legala a sanatatii mentale si modul de separare. Editarile clinice sunt folosite pentru a valida toate codurile de diagnostice si proceduri in termenii ICD-10 si, de asemenea, in termenii varstei si sexului pacientului. Diagnosticul principal este verificat pentru a fi acceptabil ca un diagnostic principal. La etapa a doua, grouperul alocă fiecare episod de ingrijiri unei Categorii majore de diagnostic (CMD). Aceste categorii se bazează, in general, pe un sistem anatomic, funcţional sau pe o etiologie care este asociata cu o anumita specialitate medicala. Cu toate că de obicei stabilirea CMD este efectuata pe baza unui diagnostic principal, sunt exceptii cand un episod poate fi alocat unui CMD in cursul procesarii pre-cmd. Procesarea pre-cmd identifica DRG-urile cu costuri extrem de mari. Daca un episod nu poate fi alocat unui CMD, el este considerat Negrupabil. La etapa a treia, în dependenţă de prezenta sau absenta procedurilor effectuate in sala de operatii, CMD-urile se împart in trei diviziuni separate: chirurgicală, alta sau medicală. - pentru ca un episod sa fie alocat unei diviziuni chirurgicale, este nevoie de cel putin o procedura in sala de operatii; - un episod este alocat unei 'alte' diviziuni daca nu include o procedura in sala de operatii, dar include cel putin o procedura care nu este efectuata in sala de operatii considerata semnificativa pentru CMD; - daca un episod nu include nici o procedura in sala de operatii si nici o procedura semnificativa local care nu este efectuata in sala de operatii, acesta este alocat unei diviziuni medicale. La etapa patra, pentru fiecare subdiviziune a CMD are loc alocarea unui DRG adiacent (ADRG). Episoadele sunt alocate DRG-urilor adiacente in principal pe baza codurilor de diagnostic si procedura. DRG-urile adiacente din diviziunile chirurgicala si alta sunt organizate ierarhic, deobicei, în ordinea decrescatoare a consumului de resurse. Deoarece consumul de resurse poate fi foarte diferit în dependenţă de prezenta comorbiditatilor si dezvoltarii complicatiilor in timpul unui episod de ingrijiri, următorul pas al grupării cazurilor (etapa 5) prevede diferenţierea DRG-urilor adiacent pe nivele, în dependenţă de severitatea bolii. Cu acest scop a fost introdusă noţiunea de cod CC - complicaţii şi/sau comorbidităţi. Codurile CC sunt diagnostice adiţionale care determina un consum semnificativ mai mare de resurse. Grouper-ul aloca un nivel de severitate fiecarui cod CC pe care-l intalneste intr-o inregistrare a pacientului. Este folosit un algoritm pentru a calcula severitatea bolii pacientului, 172

9 numit nivelul complexitatii clinice a pacientului. Acest algoritm prevede două noţiuni: nivelul complexitatii diagnosticului (NCD) si nivelul complexitatii cazului (NCC). La ultima etapă are loc alocarea propriu zisă a cazului tratat către un grup DRG care are un cod numeric. Aşteptările legate de implementarea noului mecanism de plată sunt: - Imbunatatirea modului de furnizare a serviciilor de sanatate in termeni de calitate, acces si eficienta; - Intelegerea tipului de pacienti tratati si a resurselor necesare pentru tratament; - Existenta unui mecanism de monitorizare si imbunatatire a calitatii serviciilor si furnizarea acestora in cele mai potrivite institutii; - Distribuirea obiectiva si echitabila a resurselor limitate diponibile. Banii vor fi direct legati de tipul si volumul de pacienti tratati; - Existenta de stimulente pentru a reduce ineficienta si risipa; - Introducerea de stimulente pentru a furniza ingrijirile intr-un mod mai eficient si cu o calitate crescuta; - Mutarea ingrijirilor in timp in cele mai potrivite institutii; - Disponibilitatea informatiilor pentru management in procesul de luare a deciziilor. Concluzii 1. În scopul sporirii performanţei serviciilor asistenţei medicale de urgenţă la etapa prespitalicească şi asistenţei medicale primare în cadrul asigurărilor medicale obligatorii, s-a recurs la combinarea metodei de bază de finanţare per capita (care este o metodă pasivă), cu plată per serviciu (pentru îndeplinirea indicatorilor de performanţă). 2. În scopul sporirii performanţei serviciilor spitaliceşti, s-a recurs la implementarea sistemului DRG (Case-mix), care prezintă o schemă de clasificare a pacienţilor externaţi în funcţie de diagnostic şi permite de a asocia tipurile de pacienţi cu cheltuielile spitaliceşti efectuate. Bibliografie 1. Ordinul MS şi CNAM nr. 1239/253-A din Privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală. 2. Riku Elovainio. Performance incentives for health in high-income countries - key issues and lessons learned. World Health Report (2010) Background Paper, No 32, 46 p. 3. Nahra T.E., Reiter K.L., Hirth R.A., Shermer J.E. and Wheeler J.R. Cost-Effectiveness of Hospital Pay-for-Performance Incentives. Medical Care Research and Review. 2006;63 (1) 4. Hutchison B. Pay for Performance in Primary Care: Proceed with Caution, Pitfalls Ahead Healthcare Policy. 2008;4(1): CAUZELE DE DECES A PERSOANELOR LONGEVIVE Anatol Negară, Tudor Grejdian, Leonid Margine, Vlad Bădan, Natalia Blaja Lisnic, Felicia Lupaşcu-Volentir, Alixandr Lavric Centrul Naţional de Geriatrie şi Gerontologie din Republica Moldova Catedra Medicină Socială şi Management Sanitar Nicolae Testemiţanu Summary Causes of death of the longevous persons This paper describes the situation of the elderly populations aging process and the structure of causes of death at national and international level. 173

10 Further are presented the results of the study of the causes of death of the longevous population over 80 years from the Republic of Moldova, Balti and Donduseni in the period of years Rezumat În lucrare se descrie situația procesului de îmbătrânire a populației vârstnice şi a structurii cauzelor de deces la nivel internațional şi național. În continuare se prezintă rezultatele studiului efectuat a cauzelor de deces a populației longevive 80 ani şi mai mult pe Republica Moldova, oraşul Bălți şi raionul Donduşeni în intervalul de timp Actualitatea Procesul actual al îmbătrânirii demografice, a impus necesitatea studierii nivelului şi structurii mortalităţii specifice a vârstei înaintate (peste 80 ani), în scopul elaborării unor metode profilactice eficiente care ar contribui la îmbunătăţirea calităţii vieţii acestui segment de populaţie. Materiale şi metode Metodologia de studiere a mortalităţii, utilizată în această lucrare a fost structurată după experienţele mai multor autori şi statistica modernă. Nivelul şi structura mortalităţii persoanelor în vârstă de 80 ani şi peste, conform certificatelor de deces, oglindesc în exclusivitate datele referitoare la înregistrările medicale a cauzelor de deces pe parcursul anilor Rezultate şi discuţii Rezultatele primite caracterizează amplu fenomenul cercetat mortalitatea prin cauză de deces a persoanelor de vârsta 80 ani şi peste în raionul Donduşeni. Este evident că odată cu vârsta creşte şi cauzele de deces, în special al maladiilor cronice netransmisibile ce s-au înregistrat la vârsta de 80 ani şi peste. Studiile epidemiologie efectuate asupra fenomenului de ofensivă continuă a bolilor cronice netransmisibile tind să definească nişte legităţi în evoluţia acestui proces, spre a se putea măsura intensitatea fenomenului şi a se explica cauzele reale ale variaţiilor de mortalitate, înregistrate la persoanele de 80 ani şi peste. Din rezultatele acestei ample analize (figura - 1) am dedus că pe primul loc în cauzele de deces persoanelor de 80 ani şi peste le revin maladiile cardiovasculare care au constituit în anul ,5%ooo (la bărbaţi 12021,4%ooo, la femei ,2%ooo) la locuitori, în anul 2011 a constituit 4950,7%ooo (la bărbaţi 8346,1%ooo, la femei -3171,0%ooo) la locuitori cu o neesenţială scădere a indicatorilor cauzei de deces , , ,5 5672, ,5 4950, , Pe Republică Bălţi Donduşeni Figura 1. Dimensiunile mortalităţii prin maladiile cardiovasculare a populaţiei de vârsta 80 ani şi peste în perioada anilor la locuitori (pe republică, Bălţi şi Donduşeni) 174

11 Pe locul doi în cauza de deces (figura - 2) a persoanelor de 80 ani şi peste le revine maladiilor aparatului respirator ce a constituit în ,2%ooo (la bărbaţi 1378,2%ooo, la femei 535,9%ooo) la locuitori în anul 2011 a constituit 849,3%ooo (la bărbaţi 1301,7%ooo, la femei -491,3%ooo) la locuitori cu o scădere neesenţială a indicatorilor cauzei de deces prin această patologie , ,5 893, ,4 229,7 485,5 306,2 616,2 382,8 0 Pe Republică Bălţi Donduşeni Figura 2. Dimensiunile mortalităţii prin tumori maligne a populaţiei de vârsta 80 ani şi peste în perioada anilor la locuitori (pe republică, Bălţi şi Donduşeni) Locul trei în cauza de deces (figura -3 ) a persoanelor 80 ani şi peste îi revine tumorilor maligne ce a constituit în anul ,4%ooo pe republică, în raionul Donduşeni a constituit 382,8%ooo în municipiul Bălţi 1563,1%ooo la locuitori. Deci în concluzie ponderea cauzei de deces prin tumori maligne a persoanelor de vârsta 80 ani şi peste s-a înregistrat în municipiul Bălţi în anul 2001 a constituit 848,5%ooo în ,1%ooo şi indicatori a cauzei de deces mai mici înregistraţi în raionul Donduşeni cu 382,8%ooo Pe Republică Bălţi Donduşeni Figura 3. Dimensiunile mortalităţii prin maladiile aparatului respirator a populaţiei de vârsta 80 ani şi peste în perioada anilor la locuitori (pe republică, Bălţi şi Donduşeni) Locul patru în cauza de deces (figura -4 ) a persoanelor de 80 ani şi peste îi revine maladiilor aparatului digestiv ce a constituit în 2005 la locuitori pe republică s-au înregistrat 376,1%ooo în municipiul Bălţi 401,9%ooo şi în mediul rural Donduşeni 76,6%ooo, în anul 2011 indicatorii înregistraţi a cauzei de deces prin maladiile aparatului digestiv la persoanele de vârsta 80 ani şi peste a constituit pe republică 607,4%ooo, în municipiul Bălţi 446,6% şi mediul rural Donduşeni 306,2%ooo. 175

12 Pe Republică Bălţi Donduşeni Figura 4. Dimensiunile mortalităţii prin maladiile aparatului digestiv a populaţiei de vârsta 80 ani şi peste în perioada anilor la locuitori (pe republică, Bălţi şi Donduşeni) Deci în concluzie se înregistrează în dinamică o creştere a cauzelor de deces prin maladiile aparatului digestiv ce au constituit în anul 2008 pe republică 607,4%ooo, mediul urban, municipiul Bălţi 446,6%ooo şi mediul rural Donduşeni 306,2%ooo. Pe locul cinci (figura -5) în cauza de deces a persoanelor de vârsta 80 ani şi peste le revine traumelor ce a constituit în anul 2005 la locuitori pe republică 167,7%ooo în mediul urban municipiul Bălţi 44,6%ooo şi mediul rural, raionul Donduşeni 382,6%ooo, în comparaţie cu anul 2011, ce a constituit în republică 158,9%ooo, în mediul urban, municipiul Bălţi 223,3%ooo şi mediul rural, Donduşeni 382,8%ooo Pe Republică Bălţi Donduşeni Figura 5. Dimensiunile mortalităţii prin traume a populaţiei de vârsta 80 ani şi peste în perioada anilor la locuitori (pe republică, Bălţi şi Donduşeni) În concluzie necesită a fi menţionat că indicatorii în anul 2008 mai măriţi au fost înregistraţi în mediul rural cu 382,8%ooo, apoi urmaţi de mediul urban cu 223,3%ooo şi indicatorii ce-i mai mici s-au înregistrat pe republică cu 158,9%ooo la locuitori. În studiul efectuat de noi ce a fost inclusă şi cauza de deces a persoanelor de vârsta 80 ani şi peste în perioada anilor , a fost studiată şi structura cauzelor de deces cele mai frecvente cauze de deces. Pe primul loc în structura cauzei de deces a persoanelor 80 ani şi peste s-au înregistrat mortalitatea prin traume media perioadei s-a repartizat astfel: Pe republică 12,6% Mediul rural (Donduşeni) 8,4% 176

13 Mediul urban (Bălţi) 4,1%. Deci din cele înregistrate se poate de concluzionat că indicatorii prin traume la persoanele de vârsta 80 ani şi peste sînt mai măriţi pe republică şi constituie -12,6% şi cu o pondere mai mărită în mediul rural de 8,4% în comparaţie cu mediul urban de - 4,1%. Pe locul doi în structura cauzei de deces a persoanelor de 80 ani şi peste s-au înregistrat tumorile maligne media perioadei s-a repartizat astfel: Pe republică 9,4% Mediul urban (Bălţi) 8,0% Mediul rural (Donduşeni) 1,3%. Din studiul realizat se poate de concluzionat că indicatorii prin tumori maligne înregistraţi la persoanele de vârsta 80 ani şi peste sunt mai măriţi pe republică cu 9,4% şi cu o pondere mai mărită în mediul urban -9,4%, În comparaţie cu mediul rural de 1,3%. Pe locul trei se plasează cu aceeaşi indicatori în structura cauzei de deces a persoanelor de 80 ani şi peste se includ maladiile cardiovasculare şi maladiile aparatului respirator ce au înregistrat: Pe republică 5,6% (5,6% Mediul rural (Donduşeni) 3,1% (3,5%) Mediul urban (Bălţi) 82,5% (2,1%) Din cele date raportate se poate de concluzionat că indicatorii prin maladiile cardiovasculare şi maladiile respiratorii la persoanele de vârsta Pe republică 9,4% Mediul urban (Bălţi) 8,0% Mediul rural (Donduşeni) 1,3% sunt mai măriţi pe republică şi constituie 5,6% (5,6%) şi cu o pondere mai mărită în mediul rural cu -3,1% (3,5%) în comparaţie cu mediul urban cu 2,5% (2,1%). Pe locul patru în structura cauzei de deces a persoanelor 80 ani şi peste s-au înregistrat maladiile aparatului digestiv cu o pondere de: Pe republică 5,0% Mediul urban (Bălţi) 4,1% Mediul rural (Donduşeni) 0,8% Din acele date prezentate se poate de concluzionat că indicatorii prin maladiile aparatului digestiv înregistraţi la persoanele de vârsta 80 ani şi peste mai măriţi pe republică cu 5,0% şi cu o pondere mai mărită în mediul urban de 4,1% în comparaţie cu mediul rural de 0,8%. În concluzie a celor cinci cauze de deces ce înregistrează ce-a mai mare pondere în structura cauzei de deces se poate de confirmat care este cota acestor patologii la vârsta de 80 ani şi peste la nivel de republică, urban şi rural. Pe republică constituie 38,2% Mediul urban (Bălţi) 20,8% Mediul rural (Donduşeni) 17,1% Deci ponderea totală a celor cinci cauze de deces la persoanele de vârsta 80 ani şi peste le revine 38,2% la nivel republican, 20,8% în mediul urban şi 17,1% în mediul rural. Concluzii 1. Studiile epidemiologie efectuate asupra fenomenului de ofensivă continuă a bolilor cronice netransmisibile tind să definească nişte legităţi în evoluţia acestui proces, spre a se putea măsura intensitatea fenomenului şi a se explica cauzele reale ale variaţiilor de mortalitate, înregistrate la persoanele de 80 ani şi peste. 2. Cercetările efectuate au dedus că pe primul loc în cauzele de deces a persoanelor de 80 ani şi peste le revin maladiile cardiovasculare, locul doi maladiile aparatului respirator, locul trei îi 177

14 revine tumorilor maligne, locul patru maladiile aparatului digestiv şi locul cinci traume şi otrăviri. 3. În următorii 25 de ani, se estimează că, populaţia vârstnică va creşte cu 88%, în comparaţie cu creşterea cu doar 45% a populaţiei în vârstă de muncă, ceea ce va crea mari probleme sociale - economice şi de sănătate în rândul familiei şi societăţii. Bibliografie 1. Enăchescu D., Marcu Gr.M. Sănătate Publică şi Management sanitar, colecţia Medicinalis, Editura All, Bucureşti, România, 1995, 320 p. 2. Melnic B. Omul. Geneza existenţei umane // Chişinău, 1998, 220 p. 3. Borzan Cristina Maria, Mocean Florea. Sănătate Publică, Ediţia Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca, România, 2002, 274 p. 4. Duda Rene. Gerontologie medico-socială, Ed. Junimea, Iaşi, România, 1983, 185 p. 5. Duda Rene. Sănătate Publică şi Management. Moldtip, Iaşi, România, p. 6. Tintiuc D., Gagauz O., Familia са subiect аl proceselor demografice. Conferinţa "Рartiсиlагităţilе şi tendinţele proceselor demografice în Republica Moldova", Chişinau, 2001, р Trebici V., Populaţia Tării (Demografie mondială), Bucureşti, RISCURI SPECIFICE ÎN ACTIVITATEA PERSONALULUI MEDICAL DIN REPUBLICA MOLDOVA Tudor Grejdeanu, Iura Lupacescu, Lucreţia Buzatu Catedra Medicină Socială şi Management Sanitar Nicolae Testemiţanu Summary Specific risk in the work of medical staff in Moldova One of the most important problems faced by employees in the workplace is risk factors and specific illnesses. In order to determine the main risk factors faced by doctors in Moldova, a study was conducted based on surveys of 180 for 4 categories of health workers (45 therapists, 45 surgeons, 45 nurses care units and 45 nurses from surgical wards) from three medical institutions: Municipal Clinical Hospital Sfînta Treime, The Republican Clinical Hospital and Clinical Hospital Cantemir. Risk factors prevalent in the work of medical staff in Moldova are neuropsihosenzorial stress and intense physical strain. These are caused by insufficient financial income and vicious long positions at the workplace.. Rezumat Una dintre cele mai importante probleme cu care se confruntă personalul medical la locul de muncă sunt factorii de risc şi bolile profesionale. Pentru a identifica principalii factori de risc specifici cu care se confruntă personalul medical din Republica Moldova, a fost efectuat un studiu, pe baza sondajelor de opinie, ce a inclus 180 de persoane, pentru 4 categorii de lucrători medicali (45 de terapeuţi, 45 de chirurgi, 45 de asistente medicale din secţiile terapeutice si 45 de asistente medicale din secţiile chirurgicale) din trei instituţii medicale: spitalul Municipal Sfînta Treime, spitalul clinic Republican şi Spitalul Cantemir. Factori de risc la locul de muncă a personalului medical evedenţiaţi la locul de muncă sunt: stresul neuropshihosenzorial, suprasolicitarea fizică şi contactul cu substanţele chimice, biologice şi alergizante. Actualitatea Una dintre cele mai importante probleme cu care se confruntă la momentul dat toţi angajaţii din sfera muncii sunt factorii de risc şi bolile profesionale specifice. Aceste aspecte ale 178

15 muncii influienţează atît activitatea profesională cît şi cea personală a lucrătorilor prin diminuarea considerabilă a calităţii vieţii lor. Angajaţii în sfera medicinii se confruntă în activitatea lor profesională cu factorii de risc ca: suprasolicitarea neuropshihică şi musculară cu un regim de muncă iraţional, contactul cu substanţe chimice, alergizante şi deşeuri biologice purtătoare de germeni infecţioşi. Repartizarea factorilor de risc pentru lucrătorii medicali din Uniunea Europeană[4]: Locul I suprasolicitarea musculară şi epuizarea fizică Locul II stresul psihosenzorial în muncă Un studiu efectuat în SUA [5] în anul 2000, a demonstrat că o asistentă medicală petrece timpul său la lucru: 60-80% în picioare 10% în poziţie aplecată 11 % pentru poziţionarea pacientului 24 % le pretrece într-o altă poziţie nefiziologică OMS estimează că aproximativ 3 milioane din cei 35 de milioane de lucrători din domeniul sănătăţii din întreaga lume sunt expuşi anual pericolului prezentat de agenţii patogeni transmisibili prin sînge [6]. Au fost estimate următoarele riscuri generate de expunerea la sîngele infectat: Hepatita B risc de 30% de infectare Hepatita C risc de 10 % de infectare HIV risc de 0,3% de infectare [3]. Scopul Scopul studiului este studierea factorilor de risc care contribuie la apariţia bolilor profesionale la angajații din sfera medicală. Obiectivele Studierea riscului în activitatea personalului medical la nivel național şi mondial. Determinarea factorilor de risc care contribuie la apariţia bolilor profesionale la angajații din sfera medicală. Stabilirea categoriilor de personal medical expuse mai frecvent la factorii de risc. Determinarea bolilor profesionale caracteristice personalului medical. Elaborarea măsurilor de prevenire și combatere a factorilor de risc care contribuie la apariţia bolilor profesionale la lucrătorii din sfera medicinii. Materiale şi metode Materiale: Raport asupra evaluării strategiei comunitare de sănătate și securitate în muncă prezentat de Agenția Europeană pentru Securitate și Sănătate în muncă Raport asupra evaluării strategiei comunitare de sănătate și securitate în muncă prezentat de Agenția Europeană pentru Securitate și Sănătate în muncă Datele Consiliului Internațional al Asistenților Medicali, privind prevenirea leziunilor cutanate cauzate de înțepăturile de ac. Luxemburg, 2001 Datele Organizației Internaționale a Muncii/ Organizației Mondiale a Sănătății. Ghid comun cu privire la serviciile de sănătate și HIV/SIDA, 2005 Date furnizate de Eurostat Ancheta asupra forței de muncă 1999: Accidente de muncă și problemele de sănătate datorate locului de muncă Chestionarul adresat personalului medical Metode: Istorică- studierea, compararea şi înţelegerea proceselor sănătăţii personalului medical şi dezvoltarea sistemului de sănătate şi securitate în muncă. 179

16 Venit financiar insuficient Poziţii vicioase Relaţii încordate cu colegii Muncă alternată Contact cu substanţe chimice, alergizante, biologice Ridicarea greutăţilor Insatisfacţia în muncă Statistică determinarea şi aprecierea obiectivă a stării de sănătate şi influienţa factorilor de risc printre lucrătorii din sfera medicinii. Matematică calcule matematice în baza diferitor formule specifice utilizate cu scopul aprecierii eşantioanelor studiate pe parcursul cercetării. Sociologică utilizarea anchetei şi interviului. Ea a permis studierea opiniei lucrătorilor medicali cu privire la prezenţa factorilor de risc în activitatea lor şi influienţa lor asupra stării de sănătate și a stărilor de anxietate. De comparare s-au efectuat comparaţii la nivel de categorii de personal medical (terapeuţi, chirurgi, asistente în secţiile de terapie şi chirurgie) și la nivel de Instituţii Medico-Sanitare (Spitalul Clinic Municipal Sfînta Treime, Spitalul Clinic Republican şi Spitalul Clinic Raional Cantemir). Volumul cercetării Anchete pentru sondaj de opinii 180 Categoriile de personal medical anchetate: Terapeuți 45 Chirurgi 45 Asistente medicale în secțiile de terapie 45 Asistente medicale în secțiile de chirurgie 45 Total 180 persoane anchetate Bazele de studiu: Spitalul Clinic Municipal Sfînta Treime Spitalul Clinic Republican Spitalul Clinic Raional Cantemir Rezultate În anchetele propuse personalului medical au fost incluse întrebări referitoarea la factorii de risc principali care influienţează activitatea profesională, aceştia fiind: stresul neuropshihosenzorial, suprasolicitarea fizică şi contactul cu substanţele chimice, biologice şi alergizante. 100,00% ,00% 60,00% ,00% 20,00% 0,00% Figura 1. Caracteristica factorilor de risc în activitatea personalului medical din Republica Moldova 180

17 În baza anchetelor completate de către tot personalul medical al celor 3 baze de studiu (45 de terapeuţi, 45 de chirurgi, 45 de asistente medicale în secţiile de terapie şi 45 de asistente medicale în secţiile de chirurgie), avem următoarele rezultate: factorul de risc cu ponderea cea mai mare pentru personalul medical anchetat este venitul financiar insuficent cu o pondere de 100%. Este urmat de: poziţiile vicioase îndelungate(99%), relaţiile încordate cu colegii(96%), munca alternantă(83%), contactul cu substanţele biologice, alergizante şi biologice(75%), ridicarea greutăţilor (67%) şi în final de insatisfacţia în muncă(66%). Relaţiile încordate la locul de muncă sunt o problemă destul de frecvent întîlnită, iar personalul medical nu face o excepţie pentru acestea. Ponderea cea mai mare pentru relaţiile încordate la locul de muncă o au asistentele medicale în terapie cu 25% (45 persoane), urmate de terapeuţi cu 24,44% (44 persoane), de asistentele medicale din secţiile de chirurgie cu 23,33% (42 persoane) şi mai apoi de chirurgi cu 22,77% (41 persoane). 23,33% 4,44% 24,44% Terapeuți Chirurgi Asistente terapie Asistente chirurgie Relații relaxate la muncă 25,00% 22,77% Figura 2. Ponderea relaţiilor încordate la locul de muncă pentru personalul medical anchetat Satisfacţia în muncă este un factor foarte important în activitatea personalului medical, întrucît de ea depinde foarte des şi calitatea muncii depuse. În baza anchetelor avem următoarele rezultate: cei mai nesatisfăcuţi în munca depusă sunt asistentele în secţiile de terapie cu o pondere de 37,77%, urmate de asistentele în secţiile de chirurgie cu 26,66%, apoi de terapeuţi 2,22%. Iar cei mai satisfăcuţi de muncă sunt chirurgii cu o pondere de 66,66%, urmaţi de terapeuţi cu 60%. 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 2,22 37, ,33 66,66 37, ,22 Terapeuți Chirurgi Asistente terapie 26,66 64,44 8,88 Asistente chirurgie Nesatisfăcuți Puțin satisfăcuți Foarte satisfăcuți Figura 3. Repartizarea gradului de satisfacţie la locul de muncă pentru personalul medical din Republica Moldova Concluzii 1. Rezultatele studiului demonstrează că influiența factorilor de risc în activitatea lucrătorului medical este inevitabilă, atît în țările lumii, cît și în Republica Moldova. 2. Factorii de risc, ponderea cărora este cea mai mare pentru personalul medical din Republica Moldova, sunt stresul neuropsihosenzorial și suprasolicitarea fizică. Aceștia, conform studiului, fiind cauzați de un venit financiar insuficient și de prezența pozițiilor vicioase la locul de muncă. 3. Specialiștii din Republica Moldova susţin lipsa unui Centru al Medicinii Muncii care ar supraveghea condițiile de lucru și starea de sănătate a lucrătorilor medicali. Din această 181

18 cauză, studiul dat trebuie să constituie un semnal de alarmă pentru instituțiile medicosanitare publice, care monitorizează sănătatea şi securitatea personalului medical. Bibliografie 1. Bălănean Claudia, Bălănean Cezar. Oboseala profesională tipurile de solicitare la locul de muncă. Revista Conexiuni Medicale, Bucureşti, 2009, nr.2(14). p Agenţia Europeană pentru Securitate şi Sănătate în muncă. Raport asupra evaluării strategiei comunitare de sănătate şi securitate în muncă , SEC (2007) Datele Consiliului Internaţional al Asistenţilor Medicali, privind prevenirea leziunilor cutanate cauzate de înţepăturile de ac. Luxemburg, Cea de-a treia anchetă europeană privind condiţiile de muncă, 2000; Fundaţia Europeană pentru îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă şi de muncă, 2000, Luxemburg, 2001; 5. Deparatmentul de Muncă U.S Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Raport privind sănătatea în lume, Capitolul 4 Riscuri profesionale selectate. 4/eu/index 8. html CALITATEA VIEŢII ÎN CORELAŢIE CU INDICATORII DE MĂSURARE A SĂNĂTĂŢII Tudor Grejdeanu, Valeriu Obadă, Leonid Margine, Iura Lupacescu, Alixandru Lavric Catedra Medicină Socială şi Management Sanitar Nicolae Testemiţanu, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The quality of life - in correlation with indicators for the measurement of health In this article are defined some notions of quality of life towards health. The council of life quality is au indicator of health in population, and in governments, and it applies the realization of some favorable wags of life, has whole developments which include: happiness salve spacious, social adaptation and, satisfaction of life Rezumat În lucrare se defineşte unele noţiuni a calităţii vieţii în corelaţi cu sănătatea. Conceptul de calitate a vieţii este un indicator a sănătăţii atât pentru populaţie, cât şi pentru guverne şi se impune realizarea de moduri de viaţă favorabile sănătăţii, are o dezvoltare largă ce include: fericire mulţumire, adaptare socială şi satisfacţie de viaţă. Actualitatea Calitatea vieţii este un indicator a sănătăţii, atât pentru populaţie, cât şi pentru guverne şi se impune realizarea de moduri de viaţă favorabile sănătăţii. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) propune următoarea definiţie: Calitatea vieţii este percepţia de către oameni people s perception a poziţiei lor în viaţă în relaţie cu scopurile lor şi cu sistemul de valori pe care ei l-au acceptat şi încorporat din perspectiva luării deciziilor. Această definiţie plasează centrul problemei în zona voinţei şi capacităţii individului de a comunica şi participa la realizarea propriului destin, a propriei calităţi a vieţii. Nu trebuie ignorat nici un moment faptul că, conceptul de calitate a vieţii are o dezvoltare largă care în mare măsură nu are legătură cu medicina. În al doilea rând se poate vorbi de calitatea vieţii corelată cu sănătatea. Toţi autorii care descriu istoricul temei calităţii vieţii se referă la un discurs a lui Lundon Johnson din 1964 în care afirmă: Nu ne putem atinge obiectivele referindu-ne doar la nivelul contului bancar. Trebuie de asemenea evaluată calitatea vieţii pe care o caută poporul 182

19 nostru. Tot în SUA sociologii au fost cei ce au introdus termenul de fericire mulţumire ( happines ), stare de bine psihologic ( psychological well beind ), satisfacţie de viaţă (satisfaction of life ), adaptarea socială ( social adjustment ) şi în sfârşit calitate a vieţii ( quality of life. Acest din urmă termen apare în 1969 lansat de către Brandbum şi echipa sa de la NOROC (National Opinion Research Center). În 1976 Campbell se interesa de calitatea vieţii colective şi de moravurile concetăţenilor americani. Urmează apoi aportul psihologilor care încearcă să coreleze calitatea vieţii cu satisfacţia nevoilor, cu stările afective, atitudinile şi evaluările cognitive. În ceea ce priveşte medicina, deşi se citează studiile lui Karnofski (1948) în direcţia evaluării stării de performanţă (şi bine subiectiv) la canceroşi precum şi elaborările în aceeaşi direcţie a lui Katz (1963), se pare că doar în 1966 Elkinton utilizează pentru prima dată termenul de calitate a vieţii într-o publicaţie medicală. Contribuţii la circumscrierea calităţii vieţii au avut aşa după cum s-a menţionat deja sociologii, psihologii, politicienii, filosofii, medicii şi chiar companiile de asigurare ale sănătăţii. Cele relatate din aşa numeroase direcţii, sugestiile de conceptualizare au furnizat perspective multiple care au încercat şi încearcă încă să se integreze într-o viziune unitară. Deşi, pluridimensionalitatea conceptului nu poate fi evitată. Scopul studiului: evaluarea calităţii veţii în corelaţie cu indicatorii de măsurare a sănătăţii. Una dintre ideile ce au încercat să ordoneze acest domeniu a fost polarizarea între aspectul subiectiv şi cel obiectiv al calităţii vieţii. Perspectiva subiectivă are în vedere în primul rând ceea ce s-a numit starea de bine subiectiv (well being, bien-etre ), domeniu care a fost unul dintre primele studiate sistematic, mai ales în perspectiva evoluţiei cazurilor sub terapia medicamentoasă. Apoi starea de fericire mulţumire (happieness, le bonheur ) concept greu difinibil, cu multe aspecte subiective ale conceptului global de calitate a vieţii, corelate unor diverse incidenţe ale trăirilor desfăşurate pe variate perioade de timp. În cadrul polarizării menţionate au fost evidenţiate pe de altă parte aspectele obiective a calităţii vieţii. Cel mai simplu este să se inventarieze condiţiile fizice de existenţă: standardul locuinţei proprii, nivelul de confort în această locuinţă, câştigul bănesc de care individul dispune, asigurarea sa cu hrană şi alte facilităţi ale civilizaţiei. Apoi posibilităţile sale de comunicare cu alţii prin deplasare: facilităţile existente în comunicarea şi deplasarea la distanţă, în asigurarea contactului cu alţii. Aceste probleme pot fi grevate deja de probleme medicale generale (tulburări motorii, de exprimare verbală, vizuală, emotive) sau de tulburări psihice (dificultăţi de deplasare ale unui agrafobic cu atacuri de panică, de deplasare şi comunicare ale unui depresiv sau schizofren). Atunci când apreciem calitatea vieţii avem în vedere starea interepisodică, eventual difectuală a pacientului. La fel un aspect în mare măsură obiectiv este funcţionarea subiectului în roluri sociale. De exemplu faptul de a fi performant într-o activitate socialmente standardizată, sau de a fi capabil de o bună administrare a propriei gospodării. Aceste performanţe depind de o serie de capacităţi şi abilităţi bio psihologice. Polarizarea de mai sus între aspecte subiective şi obiective ale calităţii vieţii este parţial reală, parţial artificială. Cu atât mai mult cu cât există şi o serie de aspecte ce pot fi astfel plasate doar după o interpretare nuanţată. De exemplu, faptul de a avea relaţii intime, afectate comportamentale şi chiar sexuale; sau chiar faptul de a reuşi o bună integrare în grupul familial, în alte microgrupuri sociale, de prieteni, de apartenenţă politică sau religioasă. În acest aspect, felul în care un subiect anume se deschide spre spiritualitate, se împărtăşeşte din acestea, participă la viaţa culturală sau religioasă, se simte împlinit prin aceste acţiuni şi trăiri, faptul de a fi eventual creator, sentimentul de a se împlini cu rost şi responsabilitate întru binele altora. Dificultăţile acestei distincţii ţin şi de 183

20 probleme metodologice ale măsurării (evaluării), dat fiind că stările afectate şi distorsiunile cognitive conduc la evaluări variate ale aceleaşi situaţii obiective. Problema calităţii vieţii (C.V.), conduce spre domenii greu controlabile din punct de vedere al cuantificării. Ceea ce nu însemnă că, cel puţin parţial, ea nu poate fi supusă unei conceptualizări şi modelări, tocmai spre a modifica optica strict medical-clinică. Având conştiinţa faptului că ansamblul acestor aspecte existenţiale sunt corelate particularităţilor unei socio-culturi date şi că se cer filtrate prin specificarea unică, a unei personalităţi conştiente, să urmărim câteva tentative de sistematizare a problemei. Rezultate şi discuţii Prezentăm în continuare un model (o schemă) a elementelor ce caracterizează calitatea vieţii, propusă de Felce, D şi Perry (1996) (Schema 1). Schema evidenţiază faptul că calitatea vieţii în medicină în general se realizează în cele din urmă printr-un proces subiectiv de trăire şi evaluare, care ţine seamă de valorile universului cultural în care subiectul trăieşte şi care sunt încorporate de aceasta într-o manieră proprie. Dar în acelaşi timp se evidenţiază faptul că calitatea vieţii e corelată cu libertatea şi voinţa subiectului. Precum şi de o serie de factori corelaţi comunicării, interrelaţiei şi integrării subiectului în raport cu alte persoane şi societatea din care face parte, inclusiv performanţele sale în rolurile sociale. Luând în consideraţie la moment polarizarea subiectiv obiectiv în circumscrierea şi evaluarea calităţii vieţii a unei persoane date, menţionăm că sistematizările şi conceptualizările teoretice din ultimii ani tind să sublinieze trei componente esenţiale ale calităţii vieţii şi anume (după Katschnig). Starea de bine subiectiv ( well being ), bien etre ), în diverse interpretări, de la starea afectivă de moment la satisfacţia de durată în raport cu desfăşurarea existenţei sale. Funcţionarea în roluri sociale şi ansamblul problematic corelat relaţiilor interpersonal - sociale, abordat din diverse incidenţe, perspective, focalizări. Factorii ambientali (contextuali) predominant materiali (venit, hrană, locuinţă, căldură, etc.) corelaţi cu caracteristicile nişei ecologice umane în care subiectul trăieşte. Aceştia se referă şi la facilităţile sociale (de deplasare, comunicare), la şansele de educare şi informaţiei, la accesul, la serviciile de sănătate şi asistenţă socială, la modalitatea în care e realizată securitatea persoanei în afara locuinţei, la relaţiile cu vecinii etc. Cele relatarea confirmă, că toţi factorii ambientali şi cei ce ţin de funcţionarea socială se reflectă în cele din urmă în trăirile subiective ale individului. Însă, ele se cer comentaţi distinct, împreună cu interacţiunile posibile şi reale dintre caracteristicile personale, genetic tipologice aşa cum se manifestă ele la un moment dat şi ofertele sau şansele ambientale, fizice, economice, socio-culturale şi de relaţionare interpersonală. Atenţie acordată calităţii vieţii pentru foştii bolnavi somatici (cu sechele sau diferite desabilităţi minime sau mai importante) lărgeşte considerabil perspectiva în gândirea tradiţional medicală. După ce acest orizont a fost deschis, cercetătorii au formulat şi testat diverse scale de evaluare a calităţii vieţii, gândindu-se după aspecte empirice la început; dar făcând mereu efortul să sistematizeze şi să conceptualizeze acest domeniu. Autorii ce au abordat şi studiat problema calităţii vieţii la pacienţi au folosit la un anumit moment teoria lui Maslow a nevoilor umane bazale ierarhizate pe mai multe nivele, şi care, într-o manieră simplistă ar putea fi prezentată astfel: (după Mc.Kenna). Auto-realizarea - nevoia de a realiza propriul potenţial Stima - nevoia de a fi respectat de alţii (ce se corelează cu stima de sine). Aspectul social - nevoia de suport din partea ambianţei sociale Siguranţa - securitatea la domiciliu şi în lume Aspecte psiho fiziologice - nevoia de alimentaţie, adăpost. 184

21 Invocarea concepţiei lui Maslow a fost doar un ghid aproximativ în studierea (C.V.) calităţii vieţii, dezbaterile care au survenit pe parcurs relevând o serie de aspecte a acestei probleme. Concluzie Perspectivele doctrinare care au stat şi stau la baza sistematizării şi conceptualizării calităţii vieţii sunt următoarele: concepţia lui Maslow privitoare la nevoile umane bazale; diferenţierea dintre aspecte: subiective şi obiective ale calităţii vieţii; diferenţierea dintre domenii: corelarea în perspectiva dinamică care studiază interrelaţii dintre factorii deja amintiţi, precum şi modificarea acestora în perspectiva programelor de reabilitare ţintite, a terapiei şi a ciclurilor vieţii. Bibliografie 1. Sartorius N., Quality of Life and Mental Disorders: A Global Perspective, in A/, pg.319/ Barrz, M.M., Well / being and Life Satisfaction as components of Quality of Life in Mental Disorders in A/pg Wolfensberger, W., Let s Hang Up Quality of Life As a Hopeless, in Quality of Life for Persons with Disabilities, Ed.D.Goode, Brookline Books, 1994, pg Chambon, Cardine, M.M., Qualite de vie subjective et fonctionnement mental : le point de vue cognitiviste, publicat in Terara veyi Bibl. 7, pg PARTICULARITĂŢI ÎN FORMAREA COMPETENŢELOR PROSPECTIVE ÎN EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE A ASISTENŢILOR MEDICALI Angela Baroncea Catedra Medicină Socială şi Management Sanitar Nicolae Testemiţanu Summary Features of formation of skills of foresight in the sphere of education nurse In this scientific paper there are described some aspects of the continuing formation of the medical assistants oriented to the education in health which represent a complex and exhaustive human phenomenon that includes more dimensions which interact by participating actively to the formation of the person s personality. Hereinafter, the author confirms the important role of education for health in the formation and development of a conception and some balanced positive behaviors, starting from the youngest age with the purpose of consolidating the health, the harmonious development and strengthening of the human body as well as the adaptation to the environmental and social conditions. Rezumat În lucrare se descrie unele particularităţi în formarea competenţilor prospective în educaţia pentru sănătate a asistenţilor medicali, prin care autorul argumentează necesitatea antrenării permanente a populaţiei, mai cu samă a specialiştilor din domeniul educaţiei, medicinei şi învăţămîntului la acţiuni sanitare cu caracter educativ, pentru a promova arta de a fi sănătos şi a forma cultura sănătăţii. 185

22 Actualitatea Sănătatea reprezintă o valoare, un patrimoniu social, uman, ea nu este o problemă pur medicală, ci angajează responsabilitatea şi unirea eforturilor individului a întregii societăţi şi a specialiştilor din domeniul ocrotirii sănătăţii. Este necesară antrenarea sistematică a populaţiei, mai cu seamă a specialiştilor din domeniul educaţiei, medicinii şi a învăţământului la acţiuni sanitare cu caracter educativ, pentru a promova arta de a fi sănătos şi a forma cultura sănătăţii. Deteriorarea sănătăţii oamenilor la nivel local, regional, apoi global - noua problemă a declanşat şi a sugerat o mulţime de reacţii şi de procese ce s-au conturat treptat sub forma unor direcţii de acţiune şi proiecte. Una dintre aceste direcţii de acţiune o constituie educaţia pentru sănătate, ca proces de formare şi sensibilizare a tinerilor şi adulţilor în scopul participării la abordarea şi soluţionarea problemelor cu care fiecare individ şi omenirea a început să se confrunte. Concepţia noilor educaţii, lansată de UNESCO în 1978, susţinută şi dezvoltată de savanţii contemporani, determină idealul educaţional modem, care presupune o sinteză a cunoştinţelor integrate despre ora, natură, lume, viaţă, societate, educaţie şi univers. Conform accepţiunilor savanţilor din domeniul psihologiei sănătăţii, educaţia pentru sănătate poate fi realizată la câteva niveluri: Educaţia pentru sănătate care reprezintă o parte componentă a formării profesionale iniţiale, ceea ce va ajuta specialiştii medicali cu studii medii de specialitate în organizarea şi menţinerea sănătăţii populaţiei şi formarea unui mod sănătos de viaţă la nivel de comunitate. Educaţia pentru sănătate ce cuprinde noţiunile teoretice şi aspectele practice care trebuiesc integrate în pregătirea profesională a specialiştilor medicali cu studii medii care ocupă funcţii cu caracter predominant educativ, pentru ca prin activitatea lor profesională, să contribuie la includerea efectivă a educaţiei pentru sănătate în formele de instruire şi educaţie la nivelul tuturor treptelor comunităţii. Educaţia pentru sănătate ce înglobează ansamblul teoretic şi practic al acţiunilor educative destinate întregii populaţii. În acest caz, scopul este obţinerea unei cooperări eficiente în aplicarea politicilor de promovare a modului sănătos de viaţă şi organizarea condiţiilor prosănătate [1,2.]. Cele menţionate,demonstrează eficienţa activităţilor de informare asupra riscurilor şi de formare a convingerilor privind schimbarea comportamentului iniţial. Materiale şi metode Pentru demonstrarea funcţionalităţii modelului proiectat de noi s-au parcurs trei etape, cercetarea fiind realizată în cadrul Departamentului de Formare Medicală Continuă a Specialiştilor Medicali cu Studii Medii şi a Farmaciştilor. I etapă constatativă: demers disciplinar (pentru cursanţi). Lotul de subiecţi a fost constituit din 76 cursanţi de la specialitatea Medicina generală, calificarea Asistent medical (grupul ţintă) vs 75 cursanţi de la specialitatea Medicina general, calificarea Moaşe (grupul de control). În total 151 cursanţi demers infuzional (pentru cursanţi). Lotul de subiecţi a fost constituit din 35 cursanţi de la specialitatea Medicina generală, calificarea Asistent medical şi 45 cursanţi de la specialitatea Medicina general, calificarea Moaşe. În total 80 cursanţi. Metodologia de formare a competenţelor prospective a respectat principiile şi strategiile de formare ale acestora, prevăzute de EP, iar drept suport au servit etapele de formare a competenţelor prospective la asistenţii medicali. Pentru evaluarea competenţelor respective, au fost folosiţi anumiţi indicatori, corespunzători fiecărei competenţe. Aceşti indicatori sunt prezentaţi în matricea de evaluare a competenţei prospective. 186

23 Pentru o evaluare corectă a competenţelor prospective a fost analizată curricula disciplinară, evidenţiind nivelul de proiectare a dimensiunii prospective şi evaluarea nivelului de realizare a competenţelor prospective (anticipare, planificare şi direcţionare) de către cadrele didactice în procesul educaţional. Rezultate şi discuţii Necesitatea implementării cursului de Educaţie pentru sănătate în cadrul formării continuă este determinată de urm[toarele imperative, pe care le discutăm în cele ce urmează. 1. Politice. Adoptarea documentelor naţionale referitoare la orientarea şi pregătirea specialiştilor medicali cu studii medii de specialitate pentru viitor (importanţa strategică a educaţiei prospective are la bază obiectivul major al politicii educationale şi politicilor în domeniul ocrotirii sănătăţii a Republicii Moldova şi anume racordarea calităţii şi nivelului învăţământului mediu de specialitate la standardele europene). 2. Social-economice. Segregarea prospectivă pe piaţa muncii, discrepanţele dintre competenţele necesare şi pregătirea profesională a specialiştilor medicali cu studii medii de specialitate sunt, în mare măsură, condiţionate de cerinţele societăţii şi de politica educaţională existentă. Aceste fenomene afectează serios dezvoltarea durabilă a ţării. Drept strategie de depăşire a situaţiilor menţionate se propune reorganizarea procesului de formare continuă a specialiştilor medicali cu studii medii de specialitate. Această reorganizare prevede o nouă organizare valorică a necesităţilor sistemului ocrotirii sănătăţii prin ierarhizarea valorică şi semnificativă a competenţelor care vor contribui la atingerea idealului educaţional. 3. Psiho-sociale. Transformările socio-economice globale şi schimbările accelerate în sistemul ocrotirii sănătăţii la nivel naţional constituie provocări serioase pentru umanitate. Pe de o parte, în societate apare necesitatea implicării active în sănătatea populaţiei a tuturor actorilor, pe de alta parte, ritmul accelerat al schimbărilor, problematica lumii contemporane, generează situaţii de disconfort psihosocial pentru indivizi. 4. Pedagogice. Reevaluarea şi ajustarea procesului educaţional la realităţile vieţii şi la tendinţele contemporane de dezvoltare a sistemului de sănătate se poate realiza mai eficient prin intermediul EP, procesul având drept scop formarea personalităţii prospective. Pentru asigurarea eficienţei EP, procesul trebuie proiectat şi realizat la nivel teoretic şi practic. În acest sens, cele mai importante strategii de motivare a cursanţilor în favoarea tematicii prospective au fost: la nivel profesional formarea profesională continuă pentru a face faţă cerinţelor actuale în contextul reformelor din domeniul sistemului ocrotirii sănătăţii şi pe viitor ale pieţii muncii şi societăţii, EP revenindu-i rolul de a răspunde schimbărilor existente; la nivel personal înţelegerea mecanismelor de dezvoltare a abilităţilor de identificare a alternativelor în situaţii problematice, anticiparea consecinţelor acţiunilor personale, evaluarea şi gestionarea riscurilor. Organizarea eficientă a procesului educaţional în valorificarea componentelor educaţie pentru sănătate sub aspectul dimensiunii prospective, necesită valorificarea unor momente importante, prin prezentarea conţinuturilor în legătură cu realitatea: de la nivelul local/comunitar la cel global/naţional; de la perspectiva personală/asistent medical la cea colectivă/echipa multidisciplinară; de la emoţional la raţional. La etapă de formare (din perspectivă curriculară), bazată pe metodologia instruirii interactive şi pe metodele de previziune, pentru grupul ţintă s-au creat următoarele condiţii experimentale: analiza problemei în sistem; abordarea transdisciplinară a conţinutului. Experimentul în ansamblu, precum şi activităţile desfăşurate în cadrul seminarelor, au avut drept scop formarea competenţelor prospective la cursanţi. 187

24 Delimitarea etapelor şi, respectiv, a produselor EP, permite organizarea cât mai eficientă a procesului educaţional proiectarea obiectivelor operaţionale, selectarea metodelor şi a conţinuturilor corespunzătoare. Astfel, în cadrul unui curs integrat, instituţionalizat, există mai multe oportunităţi de realizare a obiectivelor propuse, în special, a celor axate pe formarea competenţelor prospective a cursanţilor.. În anul academic am realizat experimentul formativ, având în calitate de subiecţi 80 de studenţi (calificarea Asistent medical). Scopul experimentului a fost implementarea unui modul: educaţia prospectivă (subiecte în domeniul educaţiei pentru sănătate la temeticile propuse). Activităţile didactice au constat în discuţii, exerciţii, situaţii-problemă, studii de caz etc., incluse în curriculumul EP la compartimentul strategii didactice. În contextul cadrului conceptual am propus drept finalitate a cursului formarea la cursanţi a competenţelor prospective la nivel cognitiv, aplicativ şi integrativ. Activităţile ce vizeaza EP promovează cooperarea, participarea, învăţarea prin experienţă, iar competenţele EP pot fi formate prin respectarea principiilor EP. În continuare prezentăm etapele experimentului formativ (anexa nr.1). Etapa informativă familiarizarea cursanţilor cu specficul dimensiunii prospective. Etapa preparatorie ca urmare a analizei elementelor EP în domeniul educaţeie pentru sănătate, propuse în cadrul seminarelor, cursanţii au dedus necesitatea includerii acestor conţinuturi în curriculum (această activitate a fost implementată cu scopul de a identifica necesităţile cursanţilor, implicarea lor în procesul de îformare continuă, totodată ne-a ajutat să pregătim grupul experimental pentru acţiunile ce urmau şi să le trezim interesul pentru acestea). Etapa de formare a competenţei de anticipare în vederea formării competenţei de anticipare au fost propuse diverse sarcini de analiză a unei probleme din perspectiva trecut - prezent viitor (prin metoda asaltului de idei, cursanţii au identificat un şir de probleme care influenţează procesul educaţional al populaţiei în domeniul modului sănătos de viaţă: sărăcia, migraţia cadrelor medicale, situaţia demografică, apa potabilă, alimentaţie, alcoolismul, tabacismul cronic etc., Etapa de formare a competenţei de planificare cursanţii au fost implicaţi într-un joc de rol Ce s- ar întâmpla dacă? Jocul a constat din trei etape: experimentatorul a creat o situaţie problemă de tipul ce s-ar întâmpla dacă?", răspunsul la această întrebare fiind şi stimulul pentru o altă întrebare. Jocul continue până când subiectul găseşte răspunsul corect (ceea ce echivalează cu depăşirea situaţiei problemă); analizarea cazului şi selectarea întrebărilor sau răspunsurilor care ar propune alternative de gândire şi soluţii; planificarea paşilor de rezolvare a problemei. Această strategie ajută subiecţii să găsească alternative pentru situaţii dificile atât în prezent, cât şi în viitor, totodată să planifice schimbarea, să anticipe riscurile, respectiv, să planifice noi acţiuni. Etapa de formare a competenţei de direcţionare identificarea competenţelor necesare pentru a promova modul sănătos de viaţă eficient în viitor. Dat fiind faptul că în cadrul acestei activităţi s-a lucrat în grup, discuţia unei sau altei idei a provocat dezbateri aprinse. În viziunea noastră, aspectele invocate au influenţat mersul experimentului axat pe modulul educaţia prospectivă. Formarea competenţelor prospective (demers infuzional) La această etapă, realizată în perioada anului academic , în cadrul cursului Asistenţa medicală în boli interne au fost incluse obiective care evidenţiază finalitatea competenţelor prospective în domeniul educaţia pentru sănătate: competenţa de anticipare, competenţa de planificare şi competenţa de direcţionare. Conform datelor prezentate în diagrama de mai sus evidenţiem schimbări semnificative, comparativ cu situaţia iniţială de proiectare a modului de perfecţionare (Educaţia pentru sănătate.). Nu a fost identificat nici un obiectiv cu referire la orientarea spre formarea competenţei de anticipare. Pentru formarea competenţei de planificare, în faza iniţială au fost 188

25 identificate 91,7% de obiective, iar pentru competenţa de direcţionare - 8,3%. În etapa finală se atestă o creştere considerabilă a obiectivelor axate pe formarea acestei competenţe. În vederea formării competenţelor prospective s-a ţinut cont atât de principiile EP, cât şi de principiile didactice. Formele de organizare a activităţilor au fost: lucrul în grup; lucrul în perechi; lucrul individual. Funcţionalitatea competenţelor prospective a fost realizată prin aplicarea următoarelor metode interactive: problematizarea, brainwriting-ul, modelarea de alternative pentru viitor, studiu de caz. Astfel, procesul de formare a competenţelor prospective în cadrul orelor de Etică profesională a fost proiectat luând în considerare componentele de bază (cognitiv, aplicativ şi integrativ) incluse în curriculumul de Educaţia pentru sănătate (anexa 3). În cele ce urmează, propunem spre analiză câteva tipuri de sarcini prin care am urmărit formarea competenţei prospective. 1. Analizaţi propriu comport 2. Anticipaţi problemele legate de comportamentul riscant. 3. Prevedeţi consecinţele comportamentului riscant în colectiv/ comunitate. 4. Proiectaţi metode de dezvoltare a comportamentului sănătos pentru membrii unei comunităţi de mâine. 5. Scrieţi un eseu prin care să prezentaţi cauzele şi efectele respectării/ nerespectării modului sănătos de viaţa. Pentru realizarea scopului urmărit: interiorizarea/personalizarea achiziţiilor acumulate la etapele anterioare, demers realizat prin rezolvarea diverselor situaţii-problemă, studenţii au analizat acţiunea factorilor care influenţează relaţiile în grupul de muncă, anticipând consecinţele lipsei comportamentului etic în organizaţie. 6. Rezolvarea de probleme. Pentru realizarea sarcinilor se propune cursanţilor să elaboreze o listă de reguli ce ar favoriza dezvoltarea relaţiilor adecvate în comunitate, acceptate de majoritatea membrilor comunităţii. 7. Identificare de soluţii. Studiu de caz privind conflictul de rol:sunteţi asistent medical din cadrul OMF (oficiul medicilor de familie) în una din comunităţi. Morbiditatea prin tuberculoză pulmonară în comunitatea unde activaţi este sporită, comparativ cu late comunităţi. Ce faceţi? Cum procedaţi? Ce măsuri întreprindeţi? 8. Propuneţi un şir de măsuri pentru a îmbunătăţi indicii morbidităţii prin tuberculoză pulmonară în comunitatea unde activaţi. 9. Estimaţi rolul echipei multidisciplinare (asistentul medical medical de familie APL voluntarii educatorii grădinițelor diriginţii din şcoală profesorii de biologie etc.) manageriale pentru soluţionarea problemei existente. 10. Excursie sinectică cu tema: Cum să ne deplasăm în comunitatea sănătoasă de viitor?. Un şir de acţiuni au servit ca suport pentru aplicarea instruirii interactive, bazată pe metodele active de formare a personalităţii cursanţilor cu viziuni prospective. În general, strategiile de punere în practică a conceptului de EP trebuie să asigure: adaptarea ofertei de educaţie şi formare, precum şi a modului în care este organizat procesul educaţional, axat atât pe nevoile şi cerinţele beneficiarilor educaţionali, cât şi pe cerinţele sistemului de sănătate; realizarea standardelor ridicate de educaţie şi calificare în toate sectoarele, astfel încât să se asigure o educaţie şi o formare de calitate superioară şi, în acelaşi timp, să se asigure corespunderea competenţelor profesionale cu cerinţele în schimbare ale sistemului ocrotirii sănătăţii. 189

26 Concluzii 1. Sănătatea reprezintă o valoare, un patrimoniu social, uman, ea nu este o problemă pur medicală, ci angajează responsabilitatea şi unirea eforturilor individului a întregii societăţi şi a specialiştilor din domeniul ocrotirii sănătăţii. 2. Deteriorarea sănătăţii oamenilor la nivel local, regional, apoi global - a declanşat şi a sugerat o mulţime de reacţii şi de procese ce s-au conturat treptat sub forma unor direcţii de acţiune şi proiecte. 3. Multitudinea de acţiuni au servit ca suport pentru aplicarea instruirii interactive, bazată pe metodele active de formare a personalităţii cursanţilor cu viziuni prospective. Bibliografie 1. Marks D. F., Myrrey М., Evans B. Willig, C. et. al. Health Psychology: theory, Research and Practice. New Delphi: Indian Edition p. 2. Gheorguţ A., Evaluare şi intervenţie psihoeducaţională, Iaşi: Polirom, p. 3. Cuzneţov L., Curnculum. Educaţia pentru familie. Chişinău: Museum, p. 4. Гурвич И. Н., Социальная психология здоровья. Москва: Владос, 1999, с Никифорова Г.С., Психология здоровья, Москва - Санкт-Петербург: Питер, с. STRATEGIA DE DEZVOLTARE A EXPERTIZEI MEDICALE A VITALITĂȚII ÎN REPUBLICA MOLDOVA Leonid Margine, Dumitru Tintiuc,Tudor Grejdeanu,Elena Raevschi Catedra Medicină Socială și Management Sanitar Nicolae Testemițanu Summary Development strategy of medical vitality expertise in the Republic of Moldova The European integration of the Republic of Moldova includes aspects of standardization of medical expertise activity of vitality according to the european model and requirements. The major objectives of this activity is assessing the percentage of preserving vitality, categorizing people with disabilities dependent on the degree of severity of the deficiency and social inclusion of people and disabilities and their reintegration into life, work and family. Rezumat Cursul de integrare europeană a Republicii Moldova cuprinde și aspectele de standardizare a activității de expertiză medicală a vitalității după modelul și cerințele europene. Principalele obiective a acestei activități sunt aprecierea procentului păstrării vitalității, încadrarea în categoria persoanelor cu dizabilități în dependență de gradele de severitate a deficienței și incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități cu reîncadrarea acestora în viață, muncă și familie. Actualitatea Actualmente, în Republica Moldova sunt înregistrați persoane cu dizabilități, dintre care sunt copii. Republica Moldova se situiază la un nivel mediu european cu 4,9% persoane cu dizabilități. Din aceste persoane doar 1,9% sunt încadrate în cîmpul muncii[3]. Starea deflorabilă a persoanelor cu dizabilităţi în Republica Moldova, numărul mic de persoane angajate în cîmpul muncii, indicatori mici de reabilitare, încalcarea drepturilor, acestor persoane, a activat organizmele internaţionale, inclusiv Organizaţia Mondială a Sănăţii în iniţierea în anul 2010 a unui proiect: Strategia de incluziune socială a persoanelor cu dizabilităţi în Republica Moldova pentru anii

27 Rezultatele acestui proiect, cît și rezultatele studiului actual pot fi considerate drept reper în posibilitatea aplicării, implementării şi utilizării măsurilor de combatere a factorilor de risc ce conduc la invaliditate în Republica Moldova, măsurilor de reabilitare și inclusiune socială a persoanelor cu handicap, optimizarea serviciilor de asistenţă socio-medicală, precum şi elaborarea programelor de protecţie socială a populaţiei cu dizabilităţi. Obiectivele 1.Evidenţierea problemelor medico- sociale a persoanelor cu dizabilităţi in Republica Moldova. 2. Studierea aspectelor noii strategii metodologice de determinare a dizabilității şi incluziune socială a persoanelor cu handicap. 3. Studierea satisfacerii persoanelor cu dizabilităţi de serviciile de Expertiză Medicală a Vitalităţii.(EMV) Material și metode Materialele folosite în acest studiu includ prevederile proiectului Strategia de incluziune socială a persoanelor cu dizabilități în Republica Moldova pentru anii , precum și a actelor legislative și normative care s-au elaborat ca rezultat al acestui proiect. De asemenea ca material de studiu au servit persoanele cu dizabilități, în număr de 100 persoane, din cadrul Consiliului Național pentru Determinarea Dizabilității și Capacității de Muncă. Întru realizarea obiectivelor acestui studiu au fost folosite următoarele metode: -Istorică am prevăzut studierea evoluţiei istorice a expertizei medicale. -Statistică examinarea persoanelor ce au o oarecare problemă, disfuncţii vitale sau incapacităţi ce ţine de Expertiza Medicală a Vitalităţii.. -Matematică calculele matematice efectuate. -Documentară- studierea şi analiza datelor, documentelor și literaturii ştiinţifice ce ţine de Expertiza Medicală a Vitalităţii. -Anchetarea- studiul propriu efectuat prin intervievarea persoanelor cu dizabilităţi. În studiul problemelor Expertizei Medicale a Vitalităţii am utilizat trei direcţii metodologice: statistică, medico-managerială și social-igienică. Rezultate Strategia de incluziune socială a persoanelor cu dizabilităţi în Republica Moldova pentru anii este un document strategic ce vizează problematica persoanelor cu dizabilităţi din Republica Moldova. Persoanele cu deficienţe fizice, mintale, intelectuale sau senzoriale de durată, care, în interacţiune cu diverse obstacole, stopează în mare parte participarea lor deplină şi efectivă în societate, în condiţii de egalitate cu ceilalţi. Actualmente s-a finisat acest proect cu elaborarea bazei juridico-legale şi mecanismele de implimentare a acestor iniţiative în practică. Baza legală a acestei strategii oconstitue următoarele acte: 1.Legea Nr. 60 din Privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilităţi. 2.Hotărîrea Guvernului Nr. 65 din Cu privire la determinarea dizabilităţii şi capacităţii de muncă. 3.Ordinul MS al RM Nr 165 din Cu privire la organizarea trimiterii la expertizare pentru determinarea dizabilităţii şi capacităţii de muncă. Aceste acte reglementează drepturile persoanelor cu dizablităţi în vederea incluziunii sociale a acestora, garantării posibilităţii participării lor în toate domeniile vieţii fără discriminare, la un nivel identic cu ceilalţi membri ai societăţii, avînd ca bază respectarea drepturilor şi libertăţilor fundamentale ale omului.[5] Scopul acestei strategii este de a stabili garanţii, a proteja şi promova drepturile persoanelor cu dizabilităţi şi ale familiilor acestora. Măsurile prevăzute de prezenta strategie conduc la realizarea următoarelor sarcini: 191

28 a) prevenirea apariţiei dizabilităţii; b) reabilitarea persoanelor cu dizabilităţi; c) participarea activă a persoanelor cu dizabilităţi la viaţa comunităţii; d) creşterea gradului de ocupare a persoanelor cu dizabilităţi ; e) creşterea calităţii vieţii persoanelor cu dizabilităţi şi a familiilor acestora; f) stimularea participării pe piaţa muncii a persoanelor cu dizabilităţi; g) dezvoltarea serviciilor sociale adecvate nevoilor persoanelor cu dizabilităţi; h) crearea şi asigurarea condiţiilor adecvate de educaţie, instruire şi pregătire profesională a persoanelor cu dizabilităţi; i) evitarea sau eliminarea oricăror forme de discriminare a persoanelor cu dizabilităţi; Principiile de aplicare a prevederilor prezentei strategii sunt : a) respectarea drepturilor şi a libertăţilor fundamentale ale omului; b) egalitatea de şanse; c) egalitatea de tratament în ceea ce priveşte încadrarea în muncă şi ocuparea forţei de muncă; d) solidaritatea socială ; e) nediscriminarea; f) parteneriatul ; g) libertatea; h) respectarea demnitatii inailenabile, a opţiunii şi controlul sau decizia asupra propriei vieţi, asupra serviciilor şi formelor de suport de care beneficiază; i) acceptarea persoanelor cu dizabilităţi ca parte a diversităţii umane şi a umanităţii; j) participarea şi integrarea deplină şi efectiva în societate; k) accesibilitatea; l) egalitatea în drepturi a femeilor şi bărbaţilor; m) respectarea capacităţilor de dezvoltare ale copiilor cu dizabilitaăţi şi a dreptului acestora de a- şi păstra propria identitate.[4] Dizabilitatea la copii în vîrstă de pîna la 18 ani şi la persoanele adulte este determinată de Consiliul Naţional pentru Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă sau structurile sale teritoriale, instituţie subordonată Ministerului Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei.[1] Noţiunile utilizate în aceste acte semnifică următoarele: persoană cu dizabilităţi persoană cu deficienţe fizice, mentale, intelectuale sau senzoriale, deficienţe care, în interacţiune cu diverse bariere/obstacole, pot îngrădi participarea ei deplină şi eficientă la viaţa societăţii în condiţii de egalitate cu celelalte persoane; dizabilitate termen generic pentru afectări/deficienţe, limitări de activitate şi restricţii de participare, care denotă aspectele negative ale interacţiunii dintre individ (care are o problemă de sănătate) şi factorii contextuali în care se regăseşte (factorii de mediu şi cei personali); capacitate de muncă raportul dintre posibilităţile biologice individuale şi solicitarea profesională; este determinată de abilităţile fizice şi intelectuale, precum şi de nivelul de integrare socio-profesională,care ţine de pregătire şi de experienţă; program individual de reabilitare şi incluziune socială document elaborat de Consiliul Național de Determinare a Dizabilității și Capacității de Muncă sau de structurile sale teritoriale, în care sînt stabilite recomandările generale privind activităţile şi serviciile de care persoana cu dizabilităţi are nevoie în procesul de incluziune socială; reabilitare medicală complex de măsuri din domeniul medical, acordate la toate etapele de asistenţă medicală (primară, secundară şi terţiară) persoanelor cu disfuncţionalităţi şi dizabilităţi, orientate spre menţinerea sănătăţii şi a calităţii vieţii persoanelor în cauză, spre prevenirea apariţiei sau reducerea dizabilităţilor prin aplicarea coordonată şi combinată a diverselor metode de recuperare medicală, funcţională şi psihică; reabilitare profesională complex de măsuri medicale, profesionale, sociale şi pedagogice orientate spre recuperarea sau compensarea funcţiilor dereglate ale organismului şi capacităţii de 192

29 muncă a persoanei cu dizabilităţi care, din cauza stării de sănătate în interacţiune cu diverse obstacole, nu îşi poate desfăşura activitatea de muncă conform calificării. [4] Dizabilitatea la copiii în vîrstă de pînă la 18 ani se determină ținînd cont de gravitatea deficienţelor funcţionale individuale provocate de afecţiuni, defecte, traume care conduc la limitări de activitate şi restricţii de participare exprimate în raport cu funcţionarea psiho-socială corespunzătoare vîrstei şi este de trei grade: severă, accentuată şi medie.[1] Dizabilitatea la persoanele adulte se determină pornind de la gravitatea deficienţelor funcţionale individuale provocate de afecţiuni, defecte, traume care conduc la limitări de activitate şi restricţii de participare exprimate în raport cu solicitarea socio-profesională (păstrarea capacităţii de muncă) şi este de trei grade: severă, accentuată şi medie, care coincid respectiv cu fostele grade de invaliditate I, II, III..[2] La persoanele adulte, dizabilitatea poate apărea ca urmare a: a) unei afecţiuni generale; b) unei afecţiuni congenitale sau din copilărie; c) unei boli profesionale; d) unui accident de muncă; e) participării la lichidarea avariei de la CAE Cernobîl; f) serviciului militar sau a celui special. [1] Păstrarea capacităţii de muncă se evaluează în procente, cu un interval procentual de 5%: a) dizabilitatea severă se caracterizează prin deficiente funcţionale severe provocate de afecţiuni, defecte, traume care conduc la limitări de activitate şi restricţii de participare. Capacitatea de muncă este păstrată în intervalul procentual de 0 20%; b) dizabilitatea accentuată se caracterizează prin deficienţe funcţionale accentuate provocate de afecţiuni, defecte, traume care conduc la limitări de activitate şi restricţii de participare, iar capacitatea de muncă este păstrată într-un interval procentual de 25 40%; c) dizabilitatea medie se caracterizează prin deficiențe funcţionale medii provocate de afecţiuni, defecte, traume care conduc la limitări de activitate şi restricţii de participare, iar capacitatea de muncă este păstrată într-un interval procentual de 45 60%. Persoanele cu deficienţe funcţionale uşoare provocate de afecţiuni, defecte, traume şi avînd capacitatea de muncă păstrată într-un interval procentual de % sînt considerate apte de muncă, respectiv nu sînt încadrate în grad de dizabilitate.[5] La determinarea dizabilităţii persoanelor încadrate în cîmpul muncii, Consiliul Național de Determinare a Dizabilității și Capacității de Muncă şi structurile sale teritoriale iau în considerare studiile, funcţia deţinută, condiţiile de muncă şi elaborează recomandări pentru exercitarea în continuare a activităţii profesionale. În tabela de mai jos sunt indicate diferenţele dintre normele aprecierii dizabilității de actuala strategie şi fostele norme apreciative. Tabelul 1.Diferenţele dintre indicii actualei strategii şi fostele norme apreciative a dizabilității. Gradele de severitate a deficienţei (nou) Gradele de determinare a dizabilității (vechi) Capacitatea de muncă este pastrată în % (nou) Pierderea vitalităţii în % (vechi) Păstrarea vitalităţii în % (vechi) Diferenţa ( %) Severă I 0-20 % % 0-25 % 5 % Accentuată II % % % 10 % Medie III % % % 15 % Notă : Nou persoanele cu pierderea vitalităţii pînă la 40 % sunt consideraţi apţi de muncă. 193

30 Vechi- persoanele cu pierderea vitalităţii pînă la 25 % erau considerate apte de muncă. Respectiv observăm că criteriile vechi erau mai legere, corespunzător : pentru gr.i 5 % gr.ii- 10 % gr.iii- 15 % Satisfacţia persoanelor cu dizabilităţi de serviciile Expertizei Medicale a Vitalităţii Reformele sistemului de determiare a dizabilităţii persoanelor în Republica Moldova s-a perfectat în ultimii ani şis a aliniat la standartele europene. În afară de aceasta am studiat şi alt aspect al acestei probleme şi anume:care este atitudinea persoanelor care au solicitat serviciile Expertizei Medicale a Vitalităţii faţă de această activitate şi care sunt doleanţele lor întru satisfacerea cerinţelor pacienţilor. Pentru a răspunde la aceste întrebări am elaborat un chestionar cu intrebările interesate. S-au intervievat 100 persoane în cadrul Consiliului Naţional pentru Determinarea Dizabilităţii şi Capacităţii de Muncă din municipiul Chisinău. Iată rezultatele primite: 1.Sunteţi satisfăcuţi de serviciile pe care le oferă Dumneavoastră organele de Expertiză Medicală a Vitalităţii? Da- 22 Da Nu Parțial Parțial- 60 Nu- 18 Diagrama 1. Nivelul satisfacţiei persoanelor cu dizabilităţi de serviciile EMV. Din diagramă observăm că 22% din intervievați sunt satisfăcuți, 60% - parțial satisfăcuți și 18% nu sunt satisfăcuți de serviciile EMV Nivelul satisfacției persoanelor cu dizabilități de activitatea organelor de Expertiză Medicală a Vitalității este relativ jos și include următoarele cauze: Tabelul 2.Cauzele nesatisfacţiei persoanelor cu dizabilităţi de activitatea EMV Denumirea cauzei Rezultatul (%) Reîntoarcerea pentru perfectarea documentelor 94 Insistența la spitalizare 44 Cerere de multe documente 82 Inobiectivitate în aprecierea gradului de invaliditate 28 Atitudine brutală faţă de noi 56 Cerere de mită 24 Neaprecierea gradului de invaliditate atunci cînd sunt 30 semne de invaliditate 194

31 Din cauzele nesatisfacției pe I loc se situiează reîntoarcerea pavcienților în instituțiile medicale pentru perfectarea documentelor, de asemenea cerere de multe documente, insistența la spitalizare și atitudine brutală față de persoanele cu dizabilități. Concluzii 1. Expertiza Medicală a Vitalităşii este un compartiment important în prestarea serviciilor de sănătate. Aceste servicii sunt solicitate practic de toată populaţia. 2. Nivelul invalidităţii de 4.9 % plasează Republica Moldova la un nivel mediu printre ţările europene. 3. Strategia nouă de determinare şi incluziune socială a persoanelor cu dizabilităţi a standartizat criteriile, principiile la cele europene. Totodată a restricţionat includerea persoanelor în categoria persoane cu dizabilităţi. 4. Problemele sociale, de reabilitare şi reîncadrarea persoanelor cu dizabilităţi în viaţă, muncă şi familie, sunt probleme prioritare, ţin de interesul comun al lucrătorilor medicali, asistenţilor sociali, administraţia publică şi în general de mintalitatea întregii societăţi. 5. Nivelul de satisfacere a persoanelor cu dizabilităţi de serviciile Expertizei Medicale a Vitalităţii este parţial şi ţine de : - aşteptările îndelungate; - prezentarea multor documente neprevăzute în legislaţie; - cerere de mită; - aprecierea neobiectivă a dizabilităţii. Bibliografie 1. Hotărîrea Guvernului Nr.65 din Cu privire la determinarea dizabilităţii şi capacităţii de muncă, Monitorul Oficial Nr din ,art. Nr Hotărîrea Guvernului Nr. 688 din Cu privire la Expertiza Medicală a Vitalităţii. în Monitorul Oficial Nr din , art Legea Nr. 60 din Privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilităţi. Monitorul Oficial Nr din ,art. Nr Monitorul Oficial al RM Nr din , partea I, capitolul II Determinarea Dizabilităţii. 6. Marin Fl. Curs elementar de expertiză medicală şi recuperarea capacităţii de muncă. Cluj 1973, 355p 7. Medical Reabilitation. Editors Lauro S. Halstead, M.D.Martin Grabois, New York Ordinul MS al RM Nr. 165 din Cu privire la organizarea trimiterii la expertizarea pentru determinarea dizabilităţii şi capacităţii de muncă. 9. Sirgiţa N. Reintegrarea socio-profesională a invalizilor şi handicapaţilor obiectiv unic al recuperării capacităţii de muncă.bucureşti 1979 p Serbin V., Grejdeanu T. Expertiza Medicală a Vitalităţii Chișinău Tintiuc D, Grossu Iu., Grejdeanu T. Sănătate publică şi Management, Chişinău 2007,820p. 195

32 REABILITAREA PERSOANELOR CU HANDICAP ÎN REPUBLICA MOLDOVA Leonid Margine, Dumitru Tintiuc,Tudor Grejdeanu,Vlad Badan, Cristina Lisnic Catedra Medicină Socială și Management Sanitar Nicolae Testemițanu Summary Reabilitation for the disabled in the Republic of Moldova Disabled persons are a significant part of population in Republic of Moldova, as in the whole world. These persons face a great amount of social, medical and political problems everyday, being discriminated and abused. Reabilitation and reintergration of the disabled is a problem, that needs attention and recognition not just from the government, but from the society itself, every member of it. Rezumat Persoanele cu handicap reprezintă o pătură socială vulnerabilă atît în Republica Moldova cît și în întreaga lume. Aceste persoane se întîlnesc zilnic cu bariere sociale, medicale și politice, fiind abuzate și discriminate. Problemele reabilitării și reintegrării acestor persoane în muncă și societate țin atît de structurile statale cît și de fiecare membru al societății în parte. Actualitatea Peste 600 de milioane de persoane din întreaga lume au un anumit tip de dizabilitate şi doar o mică parte din aceste persoane beneficiază de educaţie, reabilitare și reintegrare în muncă și societate.situaţia din Republica Moldova la acest compartiment de asemenea este nesatisfăcătoare.majoritatea dintre aceştea se întîlnesc zilnic de bariere sociale, medicale sau politice, fiind abuzate şi discriminate. Fiecare a zecea persoană cu handicap locuieşte într-o instituţie rezidenţială, fiind lezată de dreptul de a avea o familie.. Fiind considerate bolnave şi neputincioase, persoanele cu handicap, în particular cele cu handicap intelectual, practic sînt excluse din sistemul educaţional, sînt lezate de dreptul de a fi angajate în cîmpul muncii. Persoanele cu handicap intelectual sînt mai frecvent discriminate decît cele cu handicap fizic, în baza faptului că populaţia manifestă şi o anumită frică faţă de comportamentul lor considerat a fi imprevizibil.puţin sînt mediatizate temele de integrare socială şi comunitară a persoanelor cu handicap, despre rolurile lor valorizante în familie şi comunitate, despre relaţiile dintre persoanele cu handicap şi alţi membri ai comunităţii.[13] Obiectivele 1.Estimarea cauzelor şi problemelor persoanelor cu handicap în Republica Moldova. 2. Evidenţierea atitudinii societăţii faţă de persoanele cu handicap. 3.Studierea măsurilor de reabilitare a persoanelor cu handicap în domeniu: - medical -învăţămînt şi educaţie; -muncă şi protecţia muncii; -socio-cultural; Material și metode Pentru realizarea obiectivelor trasate în acest articol au fost folosite ca material de studiu anchetarea a 150 persoane conform chestionarului. Deasemenea au fost folosite următoarele metode de cercetare: - istorică-studierea evoluţiei istorice a fenomenului de handicap. -documentară-studierea şi analiza literaturii ştiinţifice de specialitate. 196

33 - statistică examinarea numărului persoanelor cu handicap,structura şi gradul lui,procentul celor instituţionalizaţi în instituţiile sociale şi speciale,numărul acestor instituţii,etc. -matematică-calculele matematice efectuate în lucrare. -sociologică diferite metode de anchetare folosite pentru obiectivizarea opiniilor diferitor pături sociale cointeresate. Rezultate Noțiuni de deficiență, incapacitate, handicap Organizația Mondială a Sănătății a adoptat în anul 1980 o clasificare menită să aducă unele precizări terminologice a noţiunilor: deficienţă,incapacitate, handicap. Termenul de deficienţă corespunde oricărei absenţe, pierderi sau alternări a unei structuri sau funcţii anatomice, fiziologice, psihologice.deficienţa implică exteriorizarea stării patologice la nivelul unui organ oarecare.principalele categorii de deficienţe sunt cele intelectuale, psihice, de limbaj şi vorbire, auditive, oculare, viscerale, ale aparatului de susţinere, estetice, ale funcţiilor generale etc..[11] Termenul de incapacitate corespunde oricărei reduceri (parţiale sau totale) a posibilităţilor de a îndeplini o activitate într-un mod sau în limitele a ceea ce se consideră a fi normal pentru o fiinţă umană.principalele categorii de incapacităţi sunt cele de comportament, comunicare, igienă personală, deplasare, control al membrelor, dexteritate motrice, aptitudini speciale, situaţii particulare. Termenul handicap se referă la pierderea sau limitarea şanselor unui individ de a lua parte la viaţa comunităţii la un nivel egal cu ceilalţi semeni. Astfel handicapul se caracterizează printr-un anumit grad de dificultate sau incapacitate de a efectua anumite sarcini şi prin observarea unor deprinderi, într-o sferă sau alta a dezvoltării: fizică, intelectuală, senzitivă, afectivă, comportamentală. Gradul de dificultate, care apare la o anumită persoană în îndeplinirea unor activităţi, se evaluează în raport cu cerinţele mediului, cu normele sociale, făcând posibilă aprecierea nivelului său de autonomie personală.[8] Aşadar deficienţa interesează calitatea structurii anatomo-fiziologice a organismului uman şi a funcţionalităţii acestuia; capacitarea/incapacitatea priveşte gradul de îndeplinire; handicapul/dezavantajul social rezultă dintr-o deficienţă sau dintr-o incapacitate. Sunt evidențiate următoarele categorii de handicap: handicapul fizic(locomotor), handicapul senzorial (visual, auditiv), handicapul mintal, handicapul emoțional și de adaptare, autismul, handicapul comportamental, handicapul de limbaj [4] Atitudinea societății față de persoanele cu handicap Conform estimărilor noastre, aproximativ 40 % din persoanele cărora li s-a propus să răspundă la întrebări au refuzat să vorbească. Chestionarul a fost aplicat pe un număr de 150 persoane, cu vîrste cuprinse între de ani, dintre care 55% - femei, 45 % - bărbaţi. Au afirmat că posedă informaţie despre problemele persoanelor cu handicap 62% din persoanele interogate, 38% - nu cunosc destre aceste probleme. Au afirmat că ar oferi ajutor unei persoane cu handicap 36% din rispondenti, dacă aceasta iar cere ajutorul,pe cînd 64% vor fi indiferenţi. Potrivit percepţiilor populaţiei,persoanele cu handicap sînt discriminate cel mai frecvent la angajarea în cîmpul muncii(51%),la locul de muncă(21%),în instituţiile educaţionale şi medico-sociale(11%),în viaţa politică(6%),în asistenţă şi protecţie socială şi familială(9%). Susţin ca ar accepta o persoană cu dizabilităţi în calitate de prieten, vecin sau coleg de muncă 26% din cei interogaţi, pe cînd 74 % nu ar accepta. În opinia respondenţilor, accesibilitatea presupune lipsa barierelor arhitecturale la intrarea într-o instituţie de menire publică, precum şi accesul independent în instituţie al persoanei 197

34 utilizatoare de scaun rulant. Cele mai importante instituţii care necesită a fi adaptate sunt cele socio-medicale (farmacii, policlinici, spitale, sanatorii etc.). Din cauza accesului limitat de participare, persoanelor cu dizabilităţi locomotorii li se încalcă drepturile(diagrama). Mai des sunt incălcate drepturile la muncă și serviciile medicale 13%, urmate de drepturile la educație și călătorie 11%, viață independență 10%, protecție socială 9%, etc. Reabilitarea medicală a persoanaloc cu handicap Legea nr. 60 din privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilităţi stabileşte dreptul la recuperarea medicală şi socială a persoanelor cu dizabilităţi, inclusiv măsuri ce ţin de prevenirea dizabilităţii, intervenţie timpurie, program individual de reabilitare şi incluziune socială.[5] Autorităţile publice centrale şi locale organizează şi contribuie la formarea şi dezvoltarea sistemului de reabilitare medicală şi socială a persoanelor cu dizabilităţi. Sistemul de reabilitare are menirea să ajute persoana să atingă şi să menţină un nivel optim de activitate fizică, intelectuală, psihică şi socială, oferindu-i concomitent mijloace pentru schimbarea modului de viaţă şi obţinerea unei independenţe cît mai mari posibil. Conform Hotărîrii Guvernului nr. 567 din a fost aprobat Regulamentul cu privire la asigurarea unor categorii de cetăţeni cu mijloace ajutătoare tehnice. Diagrama1 Încălcarea drepturilor de participare a persoanelor cu hándicap Instituţiile medico-sanitare specializate asigură persoanele cu dizabilităţi cu articole şi echipamente specializate de reabilitare.centrului Republican Experimental de Protezare, Ortopedie şi Reabilitare(CREPOR) din mun. Chişinău, i se atribuie competenţa de reabilitare medico-profesională pentru persoane cu dizabilităţi ale aparatului locomotor.cu suportul specialiştilor implicaţi: terapeut, neuropatolog, kinetoterapeut, logoped, psiholog, lucrător social, profesori de meserii, manageri de caz, manageri pentru angajare în câmpul muncii. Această instituție asigură populaţia Republicii Moldova cu articole de protezare și ortopedie: proteze,corsaje, pansamente, încălţăminte ortopedică specială, cârje, bastoane şi alte mijloace de locomoţie. Actualmente, la evidenţa CREPOR se află de paciente cu diverse afecţiuni ale aparatului locomotor [12] 198

35 Tabelul.1:Instituțiile medico-sociale de reabilitare profesională din Republica Moldova Centrele de reabilitare CREPOR,mun.Chişinău Societatea Orbilor,mun.Chişinău Asociaţia Surzilor,mun.Chişinău Somato,mun.Bălţi Danco,mun.Bălţi Centru comunitar de sănătate mintală,mun.chişinău Centrul pentru copii cu cerinţe educative speciale Speranţa or. Criuleni Internate psihoneurologice: s.brînzeni r.edineţ; s.bădiceni, r.soroca; s.cocieri r. Dubăsari şi mun. Bălţi; Case-internat:or.Orhei- băieți, or. Hînceşti - fete; 199 Categoria de dizabilitate Locomotorie Senzorială Senzorială Psihoneurologică Psihoneurologică Psihoneurologică Locomotorie Psihoneurologică Psihoneurologică Conform tabelei, sistemul de reabilitare a persoanelor cu handicap constă din 13 instituții, dintre care 9 sunt instituții de profil psiho-neurologic. Celelalte profiluri sunt insuficiente pentru reabilitarea complexă a persoanelor cu handicap din Republica Moldova. Reabilitarea persoanelor cu handicap în domeniul învățămînt și educației Problema asigurării accesului copiilor cu cerinţe educative speciale la o educaţie de calitate este foarte acută, întrucât ponderea acestei categorii de copii este în continuă creştere.astfel, conform datelor Biroului Naţional de Statistică, numărul copiilor invalizi de vârsta 0 15 ani a crescut de la 12,2 mii în anul 2006, până la 13,2 mii anul În Republica Moldova educaţia copiilor cu cerinţe educative speciale se realizează în următoarele forme: educaţie în instituţii speciale; învăţarea la domiciliu; educaţie în şcolile generale. Primele două forme sunt aplicate de mult timp, fiind familiare atât cadrelor didactice, cât şi copiilor. Cea mai mare parte dintre copiii cu dizabilităţi se educă anume în şcolile speciale, numărul cărora pe parcursul anilor nu a suferit schimbări semnificative. Conştientizând necesitatea schimbării de esenţă a modului de abordare a problemelor ce vizează educarea copiilor cu necesităţi speciale, încă la începutul anilor 90 Ministerul Educaţiei şi Tineretului a adoptat documente cu privire la integrarea copiilor cu cerinţe educative speciale în şcolile convenzionale, însă, problema a rămas actuală până astăzi, principalii factori care împiedică integrarea acestor copii fiind atât lipsa condiţiilor fizice, cât şi rezistenţa la schimbare, manifestată de unii manageri şcolari şi de o parte din cadrele didactice. Pentru promovarea educaţiei integrate în şcolile obişnuite sunt necesare: modificarea curriculumului şcolar (curriculumul adaptat, curriculumul diferenţiat); actualizarea manualelor; iniţierea în domeniu a tuturor cadrelor didactice; crearea condiţiilor pentru copii, dotarea şcolilor cu materialele necesare; schimbări în sistemul de notare.în ansamblu, răspunsurile cadrelor didactice referitoare la situaţia reală din şcolile convenţionale relevă un nivel insuficient de pregătire a acestora pentru incluziunea copiilor cu cerinţe educative speciale. În prezent, în şcolile convenţionale lipsesc condiţii logistice elementare, destinate integrării copiilor cu cerinţe educative speciale: spaţii special amenajate, manuale adaptate, echipamente etc. Pregătirea cadrelor didactice din şcolile convenţionale pentru lucrul cu categoriile vizate de copii este insuficientă, iar motivaţia lor se bazează mai mult pe entuziasm decât pe un mecanism eficient de stimulare a acestor activităţi. Cadrele didactice din localităţile urbane sunt de părere că un impediment major în integrarea copiilor cu cerinţe educative speciale îl reprezintă numărul exagerat de mare de elevi în clasă, fapt ce nu permite acordarea unei atenţii

36 individuale fiecărui elev cu cerinţe educative speciale. În consecinţă, doar un număr mic de copii cu cerinţe educative speciale beneficiază de servicii educaţionale în şcolile convenţionale, alături de ceilalţi copii.[10] Opinia elevilor din colasele X-XII referitoare la instruirea copiilor cu dizabilităţi în şcolile convenţionale s-a repartizat astfel: 40% din elevi sunt total de acord ca copiii cu dizabilităţi să înveţe în şcolile lor, 32% din ei sunt parţial de acord cu acest lucru, 28%- resping această idee.[10] Circa 73% din profesori, 67% din educatorii din şcolile obişnuite declară că nu deţin informaţii vizând strategiile psihopedagogice de învăţare a diferitor categorii de copii cu cerinţe educative speciale. Prin Hotărîrea Guvernului nr. 523 din a fost aprobat Programul de dezvoltare a educaţiei incluzive în Republica Moldova pentru anii Programul plasează educaţia incluzivă la rangul priorităţilor educaţionale şi prevede asigurarea condiţiilor de incluziune a copiilor dezinstituţionalizaţi din învăţămîntul rezidenţial, precum şi şcolarizarea şi incluziunea copiilor cu cerinţe educaţionale speciale în instituţiile de învăţămînt general. În conformitate cu prevederile Programului de dezvoltare a educaţiei incluzive în Republica Moldova pentru anii şi în scopul asigurării calităţii educaţiei incluzive în instituţiile de învăţămînt general a fost elaborat Ghidul privind elaborarea şi realizarea Planului educaţional individualizat şi structurat model a Planului educaţional individualizat, aprobate prin Ordinul ministrului nr. 952 din Planul educaţional individualizat are drept scop incluziunea copilului în procesul educaţional general şi asigură dezvoltarea psihofizică a copilului în funcţie de potenţialul acestuia. Pe parcursul anului 2011, Ministerul Educaţiei în parteneriat cu autorităţile administraţiei publice locale şi ONG-urile active în domeniu, au dezvoltat servicii de educaţie incluzivă în 158 de instituţii preuniversitare. Astfel, circa 2% din instituţiile preuniversitare sunt totalmente adaptate pentru accesul la educaţie a copiilor cu dizabilităţi. Conform datelor Sistemului de cartografiere a instituţiilor de învăţământ, spaţii pentru crearea unor săli de reabilitare există doar în 280 de instituţii de învăţământ (18,6% din numărul total de şcoli); încăperi necesare pentru crearea punctelor medicale, acolo unde ele nu există, pot fi puse la dispoziţie doar de 775 de instituţii (51,5%); ascensoare pentru elevii cu dizabilităţi locomotorii ar putea fi instalate doar în 22 de instituţii (1,5%). Din cele 14 instituţii de învăţămînt superior, doar 9 din ele sunt dotate cu 1-2 rampe,7 din ele dispun de ascensor şi daor 2 au wc special amenajate şi prevăzute pentru persoanele cu handicap. Potrivit informaţiei oferite de administraţia instituţiilor vizate, în instituţiile de învăţămînt superior îşi fac studiile 5 tineri cu dizabilităţi locomotorii: 3 - Universitatea Pedagogică de Stat I. Creangă, 1 - Academia de Studii Economice din Moldova, 1- Instituţia de Învăţămînt Superior Privat PERSPECTIVA-INT. Muncă şi încadrarea în muncă Prin Legea nr. 60 din privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilităţi, este garantată integrarea în cîmpul muncii a persoanelor cu dizabilităţi.[5] Agenţia Naţională pentru Ocuparea Forţei de Muncă (ANOFM) este organul central abilitat cu promovarea politicilor, strategiilor şi programelor de stat în domeniul ocupării forţei de muncă şi protecţiei sociale a tuturor persoanelor aflate în căutarea unui loc de muncă, inclusiv pentru persoanele cu dizabilităţi. Astfel,persoanele cu dizabilităţi care sunt în căutarea unui loc de muncă au dreptul de a beneficia de măsuri active de stimulare a ocupării forţei de muncă prestate de ANOFM: informare, consultare profesională, mediere a muncii, orientare şi formare profesională. Incluziunea în cîmpul muncii a persoanelor cu handicap se realizează la moment prin intermediul: - serviciilor de orientare şi formare profesională; - organizarea tîrgurilor locurilor de muncă; - informarea persoanelor cu handicap despre piaţa muncii; 200

37 - servicii de mediere electronică, inclusiv prin accesarea portalului - suport din partea statului acordat întreprinderilor specializate ale organizaţiilor obşteşti în cadrul cărora activează 50% şi mai multe persoane cu dizabilităţi. Tabelul 2.Numărul invalizilor încadrați în cîmpul muncii în perioada anilor Categoria Au apelat la servicii Plasaţi în cîmpul muncii Au apelat la servicii Plasaţi în cîmpul muncii Au apelat la servicii Plasaţi în cîmpul muncii Au apelat la servicii Plasaţi în cîmpul muncii Invaliditate gr.iii (11%) (13%) (18%) (90%) Invaliditate gr.i şi II 191 ** 182 ** 153 ** 176 ** **-nu se duce evidenţă Principalele neajunsuri în angajarea persoanelor cu dizabilităţi în cîmpul muncii: -Nu s-a respectat cuantumul salariului minim garantat de stat; -În contractele de muncă nu se stabileşte concret regimul de muncă şi odihnă; - Prestarea muncii în condiţii grele,fără repaos,măsuri de securitate şi protecţie; -Contractele individuale de muncă nu sunt semnate de angajatori.[13]. Asigurări sociale. În conformitate cu prevederile Legii nr. 156-XIV din privind pensiile de asigurări sociale de stat, persoana încadrată într-un grad de invaliditate beneficiază de o pensie de invaliditate. Circa persoane cu dizabilităţi beneficiază de pensii de invaliditate[13].copii cu dizabilităţi în vîrsta de pînă la 18 ani sunt înregistraţi în număr de persoane.aceste persoane beneficiază de alocaţii sociale. Tabelul 3. Marimea alocațiilor sociale lunare acordată copiilor cu dizabilităţi în vîrstă de pînă la 18 ani. Gradul de severitate Numărul de copii Mărimea medie lunară a alocaţiei sociale(lei) Gradul I ,6 Gradul II ,0 Gradul III ,8 Participarea la viaţa culturală, activităţi recreative, timp liber şi sport Conform prevederilor Legii nr. 60 din privind incluziunea socială a persoanelor cu disabilitati, autorităţile publice centrale şi locale, asociaţiile obşteşti şi persoanele juridice de drept public sau de drept privat au obligaţia să faciliteze accesul persoanelor cu dizabilităţi la valorile culturale, la obiectivele de patrimoniu, turistice, sportive şi la locurile de petrecere a timpului liber.[5] Instituţiile subordonate Ministerului Culturii, (muzee, teatre, biblioteci) sunt în proces de instalare a căilor de acces în edificiile culturale şi asigură accesul gratuit pentru vizionarea expoziţiilor, oferă ghidaje. Biblioteca Naţională asigură persoanelor cu dizabilităţi diverse servicii şi facilităţi, precum: 1.înscrierea gratuită şi acordarea asistenţei speciale la un post informaţional organizat pe holul blocului central; 2.instalarea balustradelor la pista de pe scările de la intrare în blocul central şi la scările din holurile clădirilor bibliotecii; 201

38 3. accesarea la distanţă, prin intermediul paginii Web a bibliotecii, a catalogului electronic, bazelor de date locale, publicaţiilor elaborate de Bibliotecă şi a diverselor informaţii referitoare la enciclopedii, dicţionare etc.; 4. digitalizarea documentelor patrimoniale din colecţiile bibliotecii şi crearea Bibliotecii Naţionale Digitale Moldavica, care în prezent conţine peste 2600 obiecte digitale. Instituţiile teatral - concertistice asigură persoanelor cu dizabilităţi accesul gratuit la spectacole sau realizează bilete la un preţ simbolic, conform solicitărilor. De asemenea, Filarmonica Naţională, prin intermediul Societăţii invalizilor, anual distribuie persoanelor cu dizabilităţi cîte 50 de abonamente muzicale, desfăşurate după un program special, care cuprinde 5 lecţii-concerte.teatrele oferă spectacole gratuit pentru persoanele cu dizabilităţi, atît pe propriile scene, cît şi în teritoriu. Participarea persoanelor cu dizabilităţi la activităţi sportive este facilitată de federaţiile sportive precum: Federaţia Sportivilor Nevăzători din Republica Moldova, Federaţia Sportivă a Surzilor din Republica Moldova. De asemenea activează Comitetul Naţional Paraolimpic care susţine sportivii cu dizabilităţi în participările la Jocurile Paraolimpice.[8]. Concluzii 1. Numărul persoanelor cu handicap în Republica Moldova este sporit,constituie 4,9% din populaţie şi are o tendinţă spre creştere.principalele cauze ale handicapului sunt:,tulburări mentale şi de comportament,boli ale sistemului nervos,malformaţii congenitale, patologiile organelor interne. 2. În Republica Moldova persoanele cu handicap beneficiază de pensii de invaliditate,alocaţii sociale,înlesniri,ajutoare materiale şi umanitare. 3. Atitudinea societăţii faţă de persoanele cu handicap în Republica Moldova în 64% de cazuri are un aspect negativ şi se reflectă prin:indiferenţă,neimplicare,respingere şi doar 36% are un aspect pozitiv şi se manifestă prin implicare,apreciere,milă. 4. Problemele de reabilitare şi reintegrare a persoanelor cu handicap în societate se manifestă printr-un complex de măsuri,și includ următoarele compartimente: -învăţămînt şi educaţie; -muncă şi protecţia muncii; - medicale; -socio-culturale. 5. Accesul persoanelor cu handicap la procesul de educaţie,muncă şi odihnă este limitat. Doar 2% din instituţiile educaţionale sunt adaptate totalmente la necesităţile persoanelor cu dizabilităţi. Reîncadrare în muncă a persoanelor cu statut de invalid constituie doar 1,5%. Bibliografie 1. Albu Adriana, Albu Constantin Asistenţa psihopedagogică şi medicală a copilului deficient fizic. Editura Polirom, Iaşi Bucur N., Lazăr-Atamaniuc L. Simpozionul Internaţional Integrarea şcolară şi socială a copiilor cu cerinţe speciale, Chişinău Constituţia Republicii Moldova. 4. Integrarea socială a persoanelor cu handicap- un imperativ al statului de drept. Centrul Viaţa Independentă, Chişinău Legea nr.60 din privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități. 6. Popescu G., Pleşa O., dr., Handicap, readaptare, integrare. Editura ProHumanitate, Bucureşti, 1998; 7. Preda V., Recuperarea şi integrarea persoanelor cu handicap. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1988; 8. Rusu C., Deficienţă, incapacitate, handicap, Editura ProHumanitate, Bucureşti, 1997; 9. Racu Aurelia Învăţămîntul special din Moldova. Istorie şi actualitate. Chişinău

39 10.Studiul sociologic Educaţia de bază în Republica Moldova, Institutul de Politici Publice,Chișinău UNESCO Integrarea şcolară a copiilor şi adolescenţilor handicapaţi: teorie şi practică. Paris Hotărîrea Guvernului nr.567 din , aprobarea Regulamentului cu privire la asigurarea unor categorii de cetățeni cu mijloace ajutătoare tehnice IMPACTUL ECONOMIC AL OSTEOARTROZEI GENUNCHIULUI Virginia Șalaru, Oleg Lozan Școala de Management în Sănătate Publică Summary The economic impact of knee Osteoarthritis The economic impact of any illness is a burden for both the state health care providers, social care and for patients and their families. This expenditure may be estimated in the direct, indirect and intangible costs. Musculoskeletal diseases occupy a significant share of health charges, constituting in highly developed countries from 1-5% of GDP. Osteoarthritis is the illness with the highest morbidity among musculoskeletal disorders, which, causes about 50% of the disease burden in this group of conditions and is a major problem of public health. [7] Rezumat Impactul economic al oricărei boli reprezintă o povară atât pentru stat, furnizorii de servicii medicale, asistența socială, cât și pentru pacienți și familiile acestora. Aceste costuri pot fi estimate în cadrul costurilor directe, indirecte sau intangibile. Patologiile musculoscheletale ocupă a pondere importantă din cheltuielile pentru sănătate, constituind în țările înalt dezvoltate de la 1-5% din PIB. Osteoartroza este boala cu cea mai înaltă morbiditate printre afecţiunile musculo-scheletice, care, determinând circa 50% din povara bolii în acest grup de boli, s-a conturat drept o problemă majoră de sănătate publică.[7] Actualitatea Osteoartroza este o maladie degenerativ-distrofică, caracterizată prin degenerarea primară a cartilajului articular, dezvoltarea osteofitelor marginale, fiind asociată cu reacţii ale structurilor articulare şi, în special, ale osului subcondral.[1,2] Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, osteoartorza este cea mai frecventă cauză a durerii cronice la persoanele în vîrstă. Impactul major este transpus în calitatea joasă a vieţii, restricţii şi deficienţe în activităţile cotidiene, relaţiile interpersonale, activităţile sociale şi costuri înalte ale tratamentului. [6] Analiza literaturii de specialitate din Europa şi SUA prezintă variaţii ale prevalenţei OA genunchiului în dependenţă de criteriile de diagnostic: de la 2,0 la 42,2% bazată pe simptome clinice, de la 16,3 la 33,0% în prezenţa criteriilor radiologice şi de la 1,5 la 15,9% la combinarea acestor criterii. Prevalenţa este mai mare la femei şi creşte o dată cu vîrsta, cu excepţia datelor bazate pe simptome după vîrsta de 80 de ani. [3] Aceeaşi tendinţă s-a constatat şi în cercetarea Europeană EPOSA anul 2011, care a efectuat analiza datelor studiilor de cohortă din cinci ţări europene (Marea Britanie, Germania, Italia, Olanda şi Spania). Analiza costurilor bolii nu este o evaluare economică clasică, deoarece nu se măsoară beneficiile obținute din resursele consumate, ci reprezintă o bază de date pentru o astfel de analiză. Valoarea sa este în măsurarea poverii economice și identificarea modului în care aceasta este distribuită între sistemul de sănătate și alte părți ale sectorului public - pacientul, familia și societatea ca un tot întreg.[5] Impactul socio-economic al OA nu a fost extensiv studiat, 203

40 probleme imputabile ar fi stabilirea diagnosticului conform criteriilor clinice și radiografice, de asemenea și prezența comorbidităților care influențează costurile, delimitarea strictă fiind practic imposibilă. Asemenea date pentru Republica Moldova lipsesc. Datele unui studiu efectuat de Xie F, 2007, atestă că, costurile anuale directe ale OA per pacient, după ajustarea la dolari SUA 2005, au constituit în Hong Kong-$9147, SUA- $4792, Canada - $2878, Italia - $1271, Franța - $345. În contrast, costurile indirecte au fost raportate de 5 studii din 4 țări, acestea au constituit în Canada -$9847, fiind cele mai înalte și $864 în Hong Kong, apreciate ca cele mai scăzute. Având în vedere creşterea cheltuielilor pentru sănătate, este primordial ca, pe viitor, sistemul de îngrijire medicală să fie raţionalizat, adică să crească eficacitatea cheltuielilor în raport cu serviciile medicale acordate fie pentru un cost egal, fie pentru unul inferior, sau chiar unul superior, dar justificat. Această povară a fost recunoscută de OMS şi ONU prin desemnarea deceniului ca cel al Oaselor şi al Articulaţiilor. Scopul Evaluarea costurilor directe, indirecte și intangibile ale osteoartrozei genunchiului din perspectiva pacienților. Materiale și metode A fost efectuat un studiu descriptiv, care a inclus evaluarea a 86 de pacienți diagnosticați cu osteoartroza genunchiului conform criteriilor R. Altman 1991 (vârsta peste 50 de ani, durerea și cracmentul articular, redoare matinală de scurtă durată, osteofite depistate radiologic). Pacienții au fost selectați la Institutul de Cardiologie, secţia IV Malformații cardiace dobândite şi la deplasările în teritoriu în cadrul efectuării programelor de instruire medicală continuă în raioanele Criuleni, Dubăsari, Comrat, Leova și Soroca, în perioada ianuarie 2012 martie Am ţinut să respectăm consideraţiunile ce ţin de etica şi deontologia medicală prin enunţarea criteriilor de includere şi de excludere pentru acest studiu. Pacienţii au semnat benevol acordul de înrolare în cercetare. A fost evaluat statutul clinic prin colectarea datelor antropometrice și evaluarea rezultatelor radiografiilor articulare conform clasificării Kellegren Lawrence; Evaluarea funcțională a articulațiilor genunchilor prin Scorul Funcţionalităţii genunchiului KOOS (Knee Osteoarthritis Outcome Score), evaluarea durerii prin scala vizual analogă (VAS) şi aprecierii generale a impactului bolii de către pacient PGA (Patient Global Assesment), prezența comorbidităților fixate din fișele de observație medicală și aplicarea indicelui Charlson. Determinarea costurilor patologiei a fost realizată prin administrarea unui chestionar, care a vizat fixarea datelor despre vârsta pacienţilor la momentul vizitei şi la debutul bolii, durata manifestărilor articulare, situaţia profesională, prezentă şi/sau cea din trecut, nivelul de studii a pacienţilor şi veniturile lunare sau anuale ale acestora. Costurile directe care pot fi: medicale (internare, medicamente, investigaţii etc.), directe non-medicale (transport, angajarea de nurse, salariile îngrijitorilor etc.). Aceste date au fost completate de către pacienţi în chestionarul administrat precum şi au fost extrase din documentația medicală fişa medicală de ambulatoriu 025e şi/sau staţionar 033. Costul medicamentelor, în lipsa unor cecuri de plată, a fost calculat conform unui cost mediu determinat prin mediana costurilor aceluiași produs medicamentos în cinci reţele farmaceutice din ţară, afişate la şi, respectiv, Costurile serviciilor medicale, în lipsa unor facturi prezentate de către pacient, au fost calculate conform catalogului de tarife pentru serviciile medico-sanitare.[4] Costurile indirecte au fost apreciate prin metoda capitalului uman, pierderea capacității de muncă temporară sau permanentă, gradul de dezabilitate și costurile absenteismului. Costurile intangibile, fiind dificil de valorificat în valoare monetară, au fost caracterizate din perspectiva nivelului calității vieții pacienților cu osteoartroza genunchiului. Rezultate 204

41 Caracteristica generală a pacienţilor din lotul de studiu (n = 86) conform parametrilor evaluați a fost următoarea: după gen subiecții au fost preponderent femei % (66) și 23.3% bărbaţi. Structura pe vârste a pacienților a fost de la 41 la 87 ani, cu vârsta la momentul cercetării de 64.9±2.7 ani, iar vârsta la debutul bolii a constituit 53.95±1.2 ani, cu o durată a bolii conform criteriilor R. Altman 1991 de 9.7±0.8 ani. La studierea statusului marital s-a stabilit că rata persoanelor căsătorite, este de 60.6%, pe când persoanele singuratice constituie 39.4%, dintre care 62.5% primesc ajutor la efectuarea treburilor casnice de la rude sau nurse și asistenți sociali. Statutul social al persoanelor intervievate a fost: 6.9% persoane angajate în câmpul muncii, pensionari % și pensionari angajați 6.9 procente cazuri, 6.9% persoane cu grad de dezabilitate, 12.0% - casnice și 1.1% șomeri. Frecvența majoră a persoanelor pensionare este argumentată prin specificul apariției și evoluției osteoartrozei genunchiului. Repartiția persoanelor după categoriile socio-profesionale este prezentată în felul următor: frecvența majoră aparține persoanelor din agricultură în 32.8% cazuri, urmată de 22.9% angajați în domeniul învățământului, 11.4% - industrie, 9.8% - comerț, 8.1% - medicină și 15.0% altele. Persoanele din lotul de studiu și-au caracterizat munca prestată drept una cu multipli factori de risc, precum mișcări care cauzează traume repetitive, mișcări stereotipice ce necesită o activitate fizică intensă în 66.2% cazuri. Rata persoanelor din mediul rural a constituit 68.6% (59 pacienți) și din mediul urban - 27 pacienți (31.4%), ceea ce arată o prevalență semnificativă a celor din mediul rural. Acest aspect este determinat de faptul că pacienţii din mediul rural au un grad mai avansat de efort fizic, de consumul ridicat de apă cu duritate înaltă, de asemenea, apartenenţa geografică ar putea fi un factor predictiv pentru OA genunchiului. În timpul cercetărilor a fost stabilit că severitatea bolii este, conform parametrilor radiografici din clasificarea Kellegren Lawrence: KLI-10.4%, KLII %,KLIII-18.8%, KLIV - 6.9% cazuri. Unul dintre criteriile de diagnostic este durerea articulară, fiind și principalul simptom de adresabilitate la medic al pacienților cu OA genunchiului, a fost atestată în 97. 6% cazuri. Nivelul acesteia a variat de la durerea 10mm până la 100mm conform scalei VAS, cu o valoare medie de 61.5±2.4mm. Ținem să menționăm ca nu există o corelare directă între severitatea modificărilor radiografice și intensitatea durerii prezentate de pacient (r 0.21). Starea de sănătate a unei persoane poate fi evidențiată nu numai prin dimensiunea obiectivă a acesteia, adică prin bolile de care suferă, ci și printr-o dimensiune subiectivă în care persoana își exprimă opinia cu privire la starea generală a sănătății sale. Această opinie s-a fondat asupra numărului de comorbidități de care sufereau pacienții, valoarea medie a constituit 4.3±1.1 (iv 0-11) maladii concomitente, precum și aprecierea Indicelui Charlson care a constituit în mediu 3.7±0.9 puncte, riscul relativ de deces estimat a fost de 3.04 (99% CI: ). Din numărul total de pacienți chestionați și-au apreciat starea de sănătate ca fiind bună și foarte bună PGA 16.4% (0-29mm), ca fiind satisfăcătoare 32.7% (PGA mm) și au considerat starea lor ca fiind rea și foarte rea 50.8% (PGA>70mm). La aprecierea funcționalității articulației genunchiului și impactului bolii asupra capacității persoanelor de a efectua activități, am constat că, în conformitate cu scorul KOOS, domeniile de impact major sunt: posibilitatea pacienților de a practica sport și de a efectua efort fizic intens cu un rezultat mediu de 25.33%±4.42 (amintim că 0% reprezintă simptome severe, 100% este o stare de bine sau lipsa simptomelor), urmată de scorul calității vieții pacienților cu valoare medie de 45.37%±4.96, calificată drept joasa. Osteoartroza genunchiului implică 205

42 dificultăți în efectuarea activităților cotidiene, cu un rezultat de 48.8%±3.5, astfel 12.7% dintre respondenți au confirmat că sunt dependenți de îngrijitori în realizarea activităților zilnice precum: igiena personală, îmbrăcarea, deplasarea și alimentarea. Nivelul durerii, apreciat prin scorul KOOS, a fost de 52.83%±4.4 fiind mai jos decât prezența altor simptome ale bolii, cracmentul și redoarea matinală, având un scor de 65.5±3.08 procente. Scăderea funcției articulare corelează strâns cu nivelul calității vieții (r 0.83), acesta fiind influențată și de prezența patologiei asociate (r 0.56). Costurile directe sunt costurile efectuate pentru prevenirea sau tratamentul unei boli. Aceste costuri includ, în general: a) îngrijirea formală, cum ar fi vizitele la medicul de familie sau specialist, costurile de spitalizare, şi medicamente; b) costuri de îngrijire informale, cum ar fi pierderile de timp ale membrilor familiei sau prietenilor,care au grija de un pacient (care sunt considerate a fi costuri directe, chiar dacă acestea reprezintă pierderi de productivitate), cu excepţia casnicelor, deoarece timpul pierdut în acest caz este inclus în costuri indirecte; c) costurile non-medicale suportate de către familie, cum ar fi pentru transport sau cazare referitoare la asistarea unui membru bolnav al familiei (de exemplu, orice costuri care nu ar fi fost efectuate,în lipsa bolii); şi d) costurile timpului pacientului legate de tratament, inclusiv timpul petrecut în călătorie, timpul de aşteptare şi timpul efectiv petrecut pentru primirea de tratament. La pacienții din grupul de studiu acestea au variat de la lei până la lei per an, cu o medie de 3655 lei per pacient pe an. Structura cheltuielilor a fost de 56.9% pentru medicamente, spitalizări -19.8%, investigații -7.5%, terapie fizicalchinetică -5.1%, cheltuieli de transport -3.2%, consultații la medici -1.6% și altele 5.9%. Cota parte a cheltuielilor private reprezintă 70.3%, care reprezintă a povară semnificativă pentru veniturile relativ mici ( lei/lunar) ale pacienților. Costurile indirecte reprezintă pierderea productivităţii de muncă şi se clasifică pentru angajaţi: incapacitate temporară de muncă, absenteism şi incapacitate permanentă de muncă (gradul de dezabilitate) şi pentru neangajaţi (casnice, pensionari, şomeri, alte etc.): incapacitate temporară de muncă şi incapacitate permanentă de muncă. Menționăm că dintre toate persoanele angajate (13.8%) circa 60 % au fost nevoite să-și schimbe locul de lucru din cauza OA genunchiului. Numărul total de zile lipsă de la muncă sau activitățile cotidiene a constituit 5380 zile (iv 0-365), costurile indirecte pentru un pacient fiind de la 0 la lei, cu o medie de lei per pacient pe an. Acestea sunt relativ mai mici față de costurile directe, din cauza ratei joase de angajare în grupul chestionat și nivelul jos de pensii sociale. Costurile intangibile se referă la durerea şi suferinţa suportată de pacient atât din cauza bolii, cît şi în urma efectuării anumitor proceduri de investigaţie sau tratament. Ele pot fi apreciate prin valoarea calităţii vieţii sau disponibilitatea de plată a pacienţilor. Din datele prezentate mai sus calitatea apreciată conform scorului KOOS a fost joasa sub 50%, fiind influențată de capacitatea funcțională articulară, prezența comorbidităților și costurilor înalte ale bolii. Concluzii Osteoatroza genunchiului are un impact major asupra diferitor aspecte ale vieții pacienților, diminuează funcționalitatea articulară, reduce posibilitatea îndeplinirii activităților cotidiene și limitează substanțial capacitatea de a practica sport și a face efort fizic intens. Costurile oasteoatrozei genunchiului sunt substanțiale, prevalând cele directe, cu o cotă parte de 70.3 reprezentând cheltuieli private ale pacienților. Acestea afectează calitatea vieții pacienților, calificată drept joasă, iar limitările cresc o dată cu vârsta și cu apariția și progresarea maladiilor concomitente. 206

43 Bibliografie 1. Babiuc C.Reumatologie clinică.tipografia Centrală.Chişinău.2010-p Ciurea P. Et al. Reumatologie. Editura Medicală Universitară. Craiova p Comas M, Sala M, Román R, Hoffmeister L, Castells X.,Impact of the distinct diagnostic criteria used in population-based studies on estimation of the prevalence of knee osteoarthritis, H O T Ă R Î R E cu privire la tarifele pentru serviciile medico-sanitare nr din , Monitorul Oficial nr.7-12/25 din Murray C.J.L., Lopez A.D., ed. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020, Harvard University Press: Cambridge, Mass; Van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA. Health-related and overall quality of life of patients with chronic hip and knee complaints in general practice. Qual Life Res 2005;14: Word Health Organisation Scientific Group. The Burden of Musculoskeletal Conditions at the Start of the New Millennium. Geneva: World Health Organization; PREVENŢIA RISCULUI CARDIOVASCULAR ÎN REPUBLICA MOLDOVA Elena Raevschi, Dumitru Tintiuc, Leonid Margine Catedra Medicină Socială şi Management Sanitar Nicolae Testemiţanu USMF Nicolae Testemiţanu Summary Cardiovascular risk prevention in the Republic of Moldova According to the World Health Organization most cardiovascular diseases could be prevented by reducing the four risk factors: smoking, unhealthy diet, physical inactivity and alcohol abuse, that form the group of modifiable behavioral factors. Despite that there is no complete statistical evidence and monitoring of modifiable cardiovascular risk factors in the Republic of Moldova. This situation complicates decision making in cardiovascular prevention at all levels and it also determines a huge reserve to optimize cardiovascular prevention by reducing modifiable risk factors in the Republic of Moldova. Rezumat Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii cea mai mare parte a maladiilor cardiovasculare ar putea fi prevenite prin reducerea a patru factori de risc: fumat, dietă nesănătoasă, inactivitate fizică, consumul abuziv de alcool ce reprezintă grupa de factori comportamentali de tip modifcabili. În pofida faptului, în Republica Moldova se constată o evidenţa statistică incompletă cu privire la factorii de risk cardiovascular modificabili, nefiind supuşi unei monitorizări ample. Fapt, ce complică efectuarea deciziilor pentru intervenţii de prevenţie cardiovasculară la toate nivelele şi totodată determină o rezervă impunătoare pentru optimizarea prevenţiei cardiovasculare prin reducerea factorilor de risk modificabili în Republica Moldova. Actualitatea Maladiile cardiovacsulare unanim sunt considerate ca una din cele mai importante şi stringente probleme de aspect medico-social a sec. XXI. Fapt determinat de prezenţa impunătoare a fenomenului în toată lumea, fiind estimat prin dauna sporită a stării sănătăţii populaţiei. Conform datelor OMS din 57 de milioane de decese pentru anul 2008, 36 de miloane, ce constituie 63%, au fost cauzate de maladii non-transmisibile. S-a constatat, că ponderea 207

44 majoră din maladiile non-transmisibile revine la patru nozologii: maladii cardiovasculare (48%), cancer (21%), maladii cronice respiratorii (11.7%) şi diabet (3,6 %). Principalii factori de risc pentru boala cardiovasculară sunt fumatul, tensiunea arterială crescută, nivelul ridicat al glucozei şi colesterolului sanguin - factori în directă relaţie cu stilul de viaţă individual şi obiceiurile alimentare, cât şi cu nivelul de activitate fizică. Alţi factori de risc cardiovascular includ: obezitatea, diabetul zaharat, consumul excesiv de alcool şi stresul psiho-social [3]. Din punctul de vedere al intervenţiei posibile factorii de risc cardiovascular se împart în două categorii importante: factori modificabili şi non-modificabili. Factorii de risc modificabili includ trei tipuri: biologici, comportamentali şi generali. Astfel, primul tip nominalizat (biologic) este prezentat de trei factori modificabili: tensiunea arterială ridicată, nivelul sporit de glucoză în sînge, nivelul sporit de colesterol în sînge şi excesul ponderal. Factorii de risc comportamentali sunt: tabacismul, alimentaţia nesănătosă, inactivitatea fizică şi consumul abuziv de alcool. Tipul trei de factori de risc modificabili generali sunt: educaţia, venitul, condiţii de trai şi de muncă. Obiectivul lucrării este de a estima impactul factorilor modificabili de risc cardiovascular, pentru a argumenta necesitatea promovării mai insistente a intervenţiilor de reducere şi a monitorizări ample a factorilor de risc cardiovascular în Republica Moldova. Material si metodă Pentru realizarea scopului propus s-a folosit metoda descriptivă de cercetare (analiza de sinteză) in baza datelor statistice ale Organizaţiei Mondiale a Sănătaţii, Centrului Naţional de Management în Sănătate din Republica Moldova. Rezultate La fel ca şi în ţările economic dezvoltate în Republica Moldova maladiile cardiovacsulare au căpătat o importanţă primordială din cauza majorării nivelului răspândirii şi influenţei negative asupra capacităţii de muncă a populaţiei. Pentru o populatie de aproximativ 3,5 milioane de locuitori cât are Republica Moldova în momentul de faţa [6], este de-a dreptul alarmant, că peste 350 mii de locuitori suferă de boli ale aparatului circulator. În plus, numărul bolnavilor de aceste boli are tendinţă de creştere, în fiecare an avem în faţă imaginea îngrijorătoare în care se află starea de sănătate cardiovasculară a populaţiei Republicii Moldova (tab. 1). Tabelul 1. Nivelul incidenţei şi prevalenţei maladiilor cardiovasculare în Republica Moldova pentru aa la 100 mii locuitori Incidenţa 142,6 184,3 242,9 212,5 197,2 169,2 167,8 154,1 169,2 Prevalenţa 779,5 921,4 986,7 1100,9 1161,1 1233,4 1249,2 1325,4 În anul 2008 în Republica Moldova majoritatea cazurilor de deces ale populaţiei au fost produse de boli ale aparatului circular - 55,95% din numărul total de decese, urmată de tumorile maligne 13,21%. Cele mai multe decese ale persoanelor în vîrstă aptă de muncă în Republica Moldova au fost cauzate de boli ale aparatului circulator, care în anul 2009 au înregistrat valoare de 136,2, în anul ,5 cazuri de deces la persoane, fiind în creştere comparativ cu anii precedenţi. Statisticele anului 2011 au înregistart 121,0 cazuri de deces la 100mii populatie pentru. 208

45 Tabelul 2. Prezenta datelor statistice despre Factori Modificabili de Risk pentru Maladii Cardiovasculare in Republica Moldova Factorii de Risk Cardiovascular (modificabili) + date statistice prezente; - date statistice lipsesc BIOLOGICI COMPORTAMENTALI Hipertensiune - Tabacismul + Hiperglicemie - Alimentaţie nesănătoasă Hipercolesterolemie - Inactivitate fizică - Exces ponderal + Abuz de alcool + Sursa: Global status report on noncommunicable diseases 2010.World Health Organization (2011). Available at: downloaded 03/05/2012 In strutura morbidităţii generale a populaţiei mature bolile cardiovasculare ocupă locul II, dar în grupa de populaţie cu vârsta peste 60 ani locul I. În dinamica bolilor cardiovasculare a populaţiei Republicii Moldova se evidenţiază o tendinţă de întinerire a afecţiunii. La rând cu aceasta s-a majorat rata invalidităţii primare a populaţiei RM de la 299,0 (a.2003) la 372,7(a.2010) şi 356,5 (a.2011) pentru 100 mii locuitori. Conform constatărilor nominalizate mai sus, monitorizarea factorilor de risc cardiovascular ar putea oferi un plus de siguranţă pentru ameliorarea sănătăţii cardiovasculare. În acest context starea de lucruri pentru Republica Moldova este suficient de alarmantă. Conform statisticelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) din toţi factorii de risc cardiovascular de tip modificabili pentru Republica Moldova sunt oferite date statistice numai despre trei factori, ceea ce constituie 37,5% din numărul total (tab.2). Pentru cei trei factori modificabili de risk cardiovascular ( 2 de tip comportamentali şi 1- biologic), procesate de OMS ( tabacism, abuz da alcool, exces ponderal si obesitate) situaţia compartivă cu alte ţări ale lumii nu pare să fie de loc îmbucurătoare: 1. Exces ponderal şi obezitate: Obesitatea reprezintă un fenomen cu prevalenţă înaltă atât în ţarile cu venit redus,cât şi în ţarile cu venit major. Conform datelor OMS 42% din populaţia globului este obeză sau suferă de exsces ponderal. Studiul Analiza stării de sănătate a populaţiei Republicii Moldova prin prisma indicatorilor statistici pentru perioada anilor estimează, că ponderea populaţiei obeze cu vîrsta 15+ ani este în creştere de la 0,39% (anul 2005) la 0,45% (anul 2009). Prezentul studiu a mai concluzionat că evidenţa statistică cu privire la supraponderabilitate este incompletă, obezitatea nefiind supusă unei monitorizări ample în Republica Moldova [4]. Comparativ cu alte ţări ale lumii Republica Moldova nu deţine primele locuri în lume pentru problema excesului ponderal si obezităţii, dar având în vedere tendinţele de creştere a ponderii populaţiei cu exces ponderal şi obezitate, este cert că problema în cauza este suficient de stringentă si pentru Republica Moldova. 2. Tabacism: Este binecunoscut faptul, că fumatul activ sporeste riscul pentru maladiile cardiace si cerebrovasculare în 100% cazuri[5]. În majoritatea ţărilor dezvoltate consumul de tutun a scazut considerabil în perioada anilor Odata cu aceasta în ţările cu venit economic mediu si scâzut se constată o creştere anuală a numărului de fumători de circa 3.4% 209 -

46 , semnalându-se chiar şi o sporire dramatică pentru unele din ele. Conform datelor OMS [8] în Republica Moldova pentru prevalenţa de tabacism, se estimează un trend pozitiv, fiind o situaţie, care este actuală pentru majoritatea ţărilor în curs de dezvoltare cu venit economic redus. 3. Abuz de alcool: Organizaţia Mondială a Sănătaţii (OMS) estimează că alcoolul cauzează 1.8 milioane de decese (3.2% din total). Consumul de alcool este unul din factorii de risc lider pentru impactul maladiilor cronice în ţările în curs de dezvoltare şi este pozitionat pe locul trei pentru ţările dezvoltate. Mortalitatea pentru orice cauză este remarcabil sporită la alcoolici. Conform datelor OMS în Republica Moldova pentru consumul de alcool per capita comparativ cu alte ţări se estimează un abuz impunător, deţinând una din primele poziţii din lume [8]. Consiliul UE pentru Forţa de Muncă, Politici Sociale, Sănătate, şi Protecţia Consumatorilor (în iunie 2004) şi o Conferinţă UE pentru Sănătatea Inimii care a avut ca rezultat Declaraţia de la Luxemburg din 29 iunie 2005, au definit caracteristicile necesare pentru a se obţine sănătatea cardiovasculară: Evitarea tutunului Activitate fizică adecvată (minimum 30de minute pe zi) Alegerea unei alimentaţii sănătoase TA sub 140/90 mmhg Colesterol total sub 5 mmol/l (~ 200 mg/dl) Managementul asistenţei medicale primare îi atribuie medicului de familie un rol primordial în prevenţia riscului cardiovascular. Din anul 2009 în Republica Moldova statisticile oficiale oferă date despre monitorizarea a numai trei factori de risc cardiovascular: glicemia, colesterolul seric, nivelul tensiunii arteriale. Odată cu aceasta datele statistice nominalizate sunt limitate numai la determinarea ponderii persoanelor examinate din numărul total de persoane care ar trebui să fie supuse examinării înscrisi pe listele medicului de familie. Monotorizarea complex, care ar include nu numai estimarea cantitativă, dar şi cea calitativă, ar fi un plus de siguranţă pentru optimizarea prevenţiei cardiovasculare în Republica Moldova. Totuşi îmbucurâtor este faptul, ca cota parte a persoanelor examinate la cei trei factori de risc cardiovascular (glicemia, colesterolul seric, nivelul tensiunii arteriale) denotă un trend pozitiv pentru perioada anilor (fig.1). Fig. 1. Examinările profilactice pentru factorii de risc cardiovascular (glicemia, colesterolul seric, nivelul tensiunii arteriale): ponderea persoanelor examinate din număr ce necesitau examinări în Republica Moldova pentru perioada , % 210

47 Discuţii Se pot distinge trei strategii de prevenţie a maladiilor cardiovasculare: prevenţia populaţională, prevenţia la persoanele cu risc crescut şi prevenţia secundară. Toate cele trei strategii sunt necesare şi complementare. Strategia populaţională este, în particular, esenţială pentru reducerea incidenţei globale a maladiilor cardiovacsulare, deoarece obiectivul acesteia este reducerea factorilor de risc la nivel populaţional, prin modificări ale stilului de viaţă şi ale mediului care afectează întreaga populaţie, fără a necesita un examen clinic al indivizilor. Acest tip de strategie este cel mai bine realizată prin stabilirea ad hoc a unor politici şi intervenţii la nivel de comunităţi. Strategiile al căror obiectiv este reducerea riscului cardiovascular total la nivel individual includ strategiile de prevenţie primară la persoanele cu risc crescut şi cele de prevenţie secundară. Primele sunt adresate persoanelor sănătoase care aparţin zonei superioare din distribuţia riscului, iar cele de prevenţie secundară sunt adresate pacienţilor cu leziuni de organ sau boli cardiovasculare instalate. Pentru prevenţia unui singur eveniment cardiovascular, este necesar a se interveni la un număr crescut de subiecţi, fără un beneficiu aparent pentru aceştia (paradoxul prevenţiei). Mai mult, numărul de subiecţi la care intervenţia este necesară pentru prevenţia unui caz va fi variabil în populaţii diferite sau subgrupe populaţionale (de exemplu, la sexul feminin), în funcţie de prevalenţa şi distribuţia factorilor de risc în aceste populaţii şi de incidenţa bolii. De menţionat este că, potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, cea mai mare parte a maladiilor cardiovasculare ar putea fi prevenite prin reducerea a patru factori de risc: fumat, dietă nesănătoasă, inactivitate fizică, consumul abuziv de alcool ce reprezintă grupa de factori comportamentali de tip modifcabili. La rând cu aceasta se atenţionează, că în promovarea sănătăţii cardiovasculare au o importanţă deosebită atât acţiunile la nivel de stat, cât şi cele la nivel de individ, mai cu seamă identificarea factorilor de risc individual [9,10]. OMS estimează că reducerea valorilor tensiunii arteriale, a obezităţii, fumatului şi colesterolului va scadea cu mai mult de jumătate incidenţa bolilor cardiovasculare[10]. Astfel, determinarea nivelului tensiunii arteriale, a glucozei şi colesterolului sangvin, a consumului de tutun şi a sedentarismului terbuie să facă parte integrantă din orice consultaţie medicală, devinind investigaţii de rutină. Odată cu aceasta în Republica Moldova se constată o evidenţă statistică incompletă cu privire la factorii de risk cardiovascular modificabili, nefiind supuşi unei monitorizări ample. Fapt, ce complică efectuarea deciziilor pentru intervenţii de prevenţie cardiovasculară la toate nivelele şi totodată determină o rezervă impunătoare pentru optimizarea prevenţiei cardiovasculare prin reducerea factorilor de risk modificabili. Concluzii 1. Evidenţa statistică completă şi monitorizarea amplă cu privire la factorii de risc cardiovascular vor contribui la ameliorarea prevenţiei cardiovasculare în Republica Moldova. 2. Prin efectuarea măsurilor adecvate şi oportune de prevenţie cardiovasculară la toate nivelele boala cardiovasculară poate fi prevenită esenţial, constituind, de fapt, direcţiile de bază ale promovării sănătăţii cardiovasculare din toată lumea. Bibliografie 1. Allender S., et al. European cardiovascular disease statistics. British Heart Promotion Research Group, Department of Public Health, University of Oxford. Edition p American Heart Association. International Cardiovascular Disease Statistics. Available at 3. European Society of Cardiology (ESC). Clinical Practice Guidelines. CVD Prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, September 2007,14, (supp 2):E11-E40. Available at: Accesed April 9,

48 4. Politicile de combatere a obesităţii.monitor Politici de sănătate. Institutul de sănătate şi asisitenţă Socială.Buletin electronic. Nr.1, Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119:e21-e Raportul anual al Centrului National de Management si Sanatate, Anuarul statistic al sistemului de sănătate din Moldova anul (citat 21 aprilie, 2012). 7. Tintiuc D. si altii. Sănătate Publică şi Management. Chişinău, p World Health Organization (WHO). Global status report on noncommunicable diseases 2010.World Health Organization (2011). Available at: downloaded 03/05/2012 p World Health Organization (WHO). Global Atlas on cardiovascular disease prevention and control. World Health Organization (2011). Available at: downloaded 03/20/ World Health Organization (WHO) Acrion Plan for the Global Strategy for the Prevention and Contol of the Noncommunicable diseases. Geneva, WHO Available at: downloaded 03/20/2012 SATISFACŢIA PACIENTULUI ÎN CONDIŢIILE SPITALICEŞTI UN CRITERIU IMPORTANT AL CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE PRESTATE Victor Savin 1, Iurie Dondiuc 2, Rodica Palaria 3 Catedra Sănătate Publică şi Management USMF N. Testemiţanu 1, IMSP SCM nr. 1 2,3 Summary Patient satisfaction within the hospital conditions important criteria of quality of the suplied health services The quality of health services represents the level of excellence in medical activity, in accordance with the current level of medical knowledge and technology. Avedis Donabedian s theory is that quality has to be analyzed under three aspects: structure, process and result. Structure is the easiest to be measured, being represented by all the resources of health organization (material, human and financial resources). More difficult is to measure the results of health services, which are expressed by the patient s health status, the level of satisfaction etc. The measure of the satisfaction level is a subjective aspect, which is variable due to the individual level of culture and the personal perception regarding the individual health or disease status. In the present article, we have totalized and comment the patients satisfaction level in relation to the health services done in the Municipal Clinical Hospital nr. 1, in order to find out the main positive aspects, but also the patients dissatisfactions concerning the supplied services. Rezumat Calitatea serviciilor medicale prestate reprezintă gradul de excelenţă obţinut în activitatea medicală, în concordanţă cu nivelul actual al cunoştinţelor şi tehnologiei medicale. Conform teoriei lui Avedis Donabedian, calitatea trebuie analizată sub trei aspecte: aspectul de structura, aspectul procesual şi rezultatul. Aspectul de structura poate fi cel mai uşor măsurată, ea fiind reprezentată de toate resursele unei organizaţii (materiale, umane şi financiare). Însă, cel mai greu pot fi evaluate rezultatele serviciilor medicale prestate, care se exprimă prin starea de sănătate a pacientului, gradul său de satisfacţie etc. Măsurarea gradului de satisfacţie este un aspect subiectiv, care variază în funcţie de 212

49 gradul de cultură şi de percepţia individuală asupra stării de sănătate, sau boală a individului. În prezentul articol am totalizat şi comentat gradul de satisfacţie al pacienţilor, în raport cu serviciile medicale realizate în cadrul IMSP SCM nr. 1, cu scopul de a surprinde principalele aspecte pozitive, dar şi nemulţumirile pacienţilor. Introducere În realitate este dificil să măsurăm calitatea în sectorul sanitar. În sănătate, materia primă care intră în sistem este omul bolnav, iar produsul finit este reprezentat de starea de sănătate a pacientului, gradul lui de satisfacţie, aceste aspecte fiind greu de calificat. Mai mult decât atât, în medicină nu se poate pune un semn de egalitate între rezultatul activităţilor medicale şi calitatea actului medical. Pot fi acordate servicii de maximă calitate unui pacient vârstnic cu o afecţiune gravă, sau cu afecţiuni asociate, la care rezultatul nu este cel dorit, indiferent de resursele consumate, sau de calitatea serviciului oferit. Totodată, în condiţii de concurenţă de piaţă, calitatea reprezintă un important instrument pentru obţinerea unui beneficiu maxim pentru pacient, cu minimizarea riscurilor. Astfel că, va trebui să oferim pacientului posibilitatea de a deosebi ceea ce este bun de ceea ce este rău, de a se orienta spre serviciile ce corespund cel mai mult necesităţilor sale. Scopul Scopul prezentului articol este de a descrie gradul de satisfacţie a pacienţilor, referitor la calitatea îngrijirilor medicale, acordate în cadrul IMSP SCM nr. 1, care este o instituţie curativ profilactică, de o importanţă strategică pentru municipiul Chişinău, care acordă asistenţă medicală înalt calificată, specializată şi de multiprofil, inclusiv: obstetricalginecologică, chirurgicală, terapeutică şi neonatal-pediatrică, dispunînd de 4 blocuri curative, cu capacitatea totală a spitalului de 515 paturi. Material şi metodă Anchetarea pacienţilor a fost realizată în anii Lotul de studiu a fost format dintr-un număr de 1265 pacienţi, selectaţi aleatoriu. Ca material de lucru am utilizat chestionarul anonim, cu un număr 15 întrebări, cu răspunsuri preformulate. Tehnica de lucru a constat în autoadministrarea chestionarelor de către pacienţă, iar opţiunea de completare a chestionarului a fost în decurs de minute. Chestionarea s-a realizat pe parcursul orelor de serviciu în zilele lucrătoare, după care a fost efectuată procesarea datelor şi analiza acestora. Rezultate şi discuţii Rezultatele obţinute atestă faptul că, persoanele implicate în studiu au opinii variate în ceea ce priveşte îngrijirile medicale de care au beneficiat, în funcţie de modul de percepţie al propriilor nevoi de sănătate, satisfăcute prin serviciile primite, mai mult sau mai puţin corespunzătoare. La chestionare au participat pacienţi cu vârsta cuprinsă între 20 şi 70 ani (tabel nr. 1): Vârsta % ani 9, ani 15, ani 12, ani 9, ani 9, ani 7, ani 36,3 Total 100% 213

50 % % Ponderea cea mai mare o deţin persoanele cu vârsta de ani (36,7%) şi de ani (26,9%) împreună 63,6%. În cadrul asistenţei medicale acordate în secţia de internare, relaţia medic-pacient a fost percepută de pacienţi ca fiind bună în 72,3%, ceia ce confirmă un anumit grad de siguranţă şi încrederea pacienţilor în instituţia în care se internează. Din studiul chestionarelor noastre am constatat faptul, că pacienţii apreciază în mod deosebit aptitudinile de comunicare ale medicului curant, procesul de comunicare influenţând în proporţie de 67,5% satisfacţia pacienţilor. Satisfacţia pentru calitatea îngrijirilor medicale acordate de medicul curant, privind aptitudinile sale tehnice şi competenţele, a fost apreciată de către pacienţii supuşi anchetării în proporţie de 48,4% cu calificativul bine şi 47,1% cu calificativul foarte bine, ceia ce din nou apreciază pregătirea profesională a cadrelor medicale ale instituţiei ,7 36, , ani ani ani Figura 1: Vârsta (ani) a persoanelor supuse anchetării şi ponderea lor (%) , , ,5 nesatisfacator bine foarte bine Figura 2. Ponderea satisfacţiei pentru asistenţa medicală în cadrul secţiilor internare 214

51 % % , , ,2 nesatisfacator bine foarte bine Figura 3. Ponderea satisfacţiei pacientului privind comunicarea sau calitatea informaţiei oferită de medicul curant ,4 47, ,5 nesatisfacator bine foarte bine Figura 4: Ponderea satisfacţiei privind calitatea îngrijirilor medicale acordate de medicul curant (aptutudinile tehnice, competenţa) În ceea ce priveşte satisfacţia pacientului privind calitatea îngrijirilor medicale acordate pe perioada zilei, nopţii sau în week-end în mediu 89,6% din respondenţi au răspuns pozitiv (tabelul nr.2): În timpul zilei În timpul nopţii Da 88,9% 90,6% Nu 11,1% 9,4% 215

52 % % % 91 90, , , ziua noaptea week-end Figura 5: Ponderea răspunsurilor pozitive privind satisfacţia faţă de calitatea îngrijirilor medicale acordate în funcţie de perioada zilei sau week-end: Conţinutul aprecierilor negative se referă la condiţiile de cazare (hoteliere) 11,4 %, la condiţiile sanitaro-igienice 5,8%, la alimentarea în cadrul spitalului 20,7 % ,9 17,6 11,4 nesatisfacator bine foarte bine Figura 6: Ponderea satisfacţiei privind condiţiile hoteliere ,1 21,1 5,8 nesatisfacator bine foarte bine Figura 7: Ponderea satisfacţiei privind condiţiile sanitaro-igienice. 216

53 % % % , ,7 15,9 0 nesatisfacator bine foarte bine Figura 8: Ponderea satisfacţiei privind alimentaţia. Concomitent, chestionarul a conţinut întrebări referitor la forma de plată a serviciilor medicale în cadrul instituţiei, şi a fost stabilit următoarele. Respondenţii noştri au indicat, că în 24,3% cazuri au efectuat plăţi neoficiale angajaţilor instituţiilor medicale pentru consultaţii sau servicii. Tot în acest context s-a constatat că 87,5% au fost efectuate din propria iniţiativă, iar 13,5% la insistenţa personalului instituţiei. Iar în final am constatat, că 63% din pacienţii internaţi în spitalul nostru au rămas mulţumiţi de spitalizare (figura 9), şi 54,6 % doresc cu siguranţă să fie reinternaţi (în caz de necesitate) în instituţia noastră, iar categoric nu au răspuns doar 2,5% din pacienţii supuşi anchetării (figura nr.10) nemultumit multumit foarte multumit Figura 9. Ponderea pacienţilor satisfăcuţi la externare de serviciile medicale acordate în cadrul instituţiei 60 54, , ,5 da probabil da categoric nu Figura 10. ponderea pacienţilor care doresc reinternare în IMSP SCM nr. 1 (în caz de necesitate). 217

54 Chestionarele au conţinut şi subiectul Propuneri, pentru a fi descrise de către pacienţi. Analizând aceste propuneri, am apreciat că aceste răspunsuri sunt esenţiale pentru identificarea diverselor probleme cu care se confruntă unitatea noastră şi în acest articol am notat esenţialele preferinţe exprimate de pacienţi. Marea majoritate a nemulţumirilor înregistrate se refereau la nevoia de a fi mai puţine paturi în saloane şi de a mări numărul de grupuri sanitare. Concluzii Aplicarea regulată a chestionarelor care să măsoare satisfacţia pacienţilor şi punerea în aplicare a unui sistem de măsurare a calităţii serviciilor medicale oferite, care să fie centrat pe pacient, şi pe nevoile acestuia, va permite în continuare îmbunătăţirea calităţii actului medical în instituţia noastră. Bibliografie 1.L. Cocora, A. Pacurariu, Gradul de satisfacţie al pacienţilor ca sursă de plângere împotriva spitalelor, Acta Medica Transilvanica vol.1, nr. 1-2, 2001, pag.19; Sibiu: Universitatea Lucian Blaga Sibiu. 2.V. Frâncu, O. Frâncu, Gradul de satisfacţie a pacienţilor, o măsură a calităţii îngrijirilor medicale, Acta Medica Transilvanica, 2012; 2(1)3-5 3.Glynn J, Perkins D. Challenges for the 90th. Managing Health care. WB Saunders Ltd, London, Hall J. Equity, Access and Health, PhD Thesis, University of Sidney, Sidney, Hyrkas K, Paunonen M, Patient satisfaction and research-related problems (Part 2). Is triangulation the answer? Journal of Nursing Management 2000 Jul; 8(4): Juran J. McGraw Hill, Juran s Quality Handbook, Koontz H, Weihrich H., Hospital Management, London, McGraw Hill, Stewart A. Quality assurance and accreditation: Where do you meet? In Towards Unity for Health, WHO, EVALUAREA MOTIVAŢIEI PROFESIONALE A MEDICILOR DIN SECTORUL PUBLIC DE SĂNĂTATE LA NIVEL RAIONAL Oleg Galbur, Alexei Bivol Şcoala de Management în Sănătate Publică, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Evaluation of physicians professional motivation in public sector at district level The regional hospital sector is facing a shortage of personnel, in particular physicians, the trend evolving downward. Changes in socio-economic life and also in the activity of the health system, led to the need to undertake a series of complex motivational measures aimed at attracting and retaining human resources in the public health sector, especially in regional institutions. At the national level there is an imposing need to promote robust policies for the motivation of medical personnel in rural areas. Rezumat Sectorul spitalicesc raional se confruntă cu un deficit de personal, în special de medici, cu tendinţă continuă de agravare. Schimbările în viaţa socio-economică, dar şi în activitatea sistemului de sănătate, au determinat necesitatea întreprinderii unui complex de măsuri motivaţionale, orientate spre atragerea şi reţinerea resurselor umane în sectorul public de sănătate, în special în instituţiile raionale. La nivel naţional se impune necesitatea promovării unei politici bine fundamentate de motivaţie a personalului medical din localităţile rurale. 218

55 Actualitatea Resursele umane sunt cea mai importantă componentă în furnizarea asistenţei medicale, deseori accesul la asistenţă medicală însemnând accesul la lucrătorul medical. Reformele în sistemul de sănătate, inclusiv apariţia pe piaţa serviciilor medicale a sectorului privat şi oportunităţile de migrare a lucrătorilor medicali au schimbat radical tabloul realităţii resurselor umane, inclusiv în sectorul spitalicesc raional. În ultimul timp tot mai frecvent este menţionat rolul motivaţiei în procesul de recrutare a resurselor umane, iar psihologii afirmă că motivaţia reprezintă cheia succesului şi reuşita profesională a persoanei. [7][17][18][20] Analiza datelor referitor la evoluţia resurselor umane din sistemul sănătăţii denotă că pierderile mari de resurse umane sunt generate de fluxul acestora în alte domenii de activitate (companii farmaceutice, prestări servicii etc.) şi migrarea peste hotarele ţării. [3][11][12] Rezultatele analizei gradului de plasare în câmpul muncii a absolvenţilor instituţiilor de învăţământ medical au demonstrat ca cresterea numărului de absolvenţi nu contribuie la sporirea numărului angajaţilor sistemului de sănătate, astfel că instituţiile medico-sanitare continuă să se confrunte cu dificultăţi la compartimentul resurse umane. [11][12] În condiţiile în care anual cca 2/3 din medicii tineri licenţiaţi nu se angajează în sectorul public al sănătăţii, această parte importantă a tinerilor specialişti dispar din vizorul autorităţilor, deoarece nu există vre-un mecanism de evidenţă a medicilor în afara sectorului public după finalizarea studiilor. [3][5][12] In perioada în sectorul public de sănătate nu s-au încadrat în câmpul muncii cca 2000 de medici care au fost licenţiaţi în aceiaşi perioadă. [3][12] Refuzul medicilor şi, în special, a tinerilor specialişti de a angaja în mediul rural este determinat preponderent de factori sociali, inclusiv infrastructura subdezvoltată a localităţilor rurale. Se atestă incertitudini în dezvoltarea carierei medicilor care activează în localităţile rurale, sunt reduse şansele formale de cultivare a cunoştinţelor şi abilităţilor prin dezvoltarea profesională continuă, iar aceste fenomene afectează motivarea medicilor, încurajând reorientarea acestora spre alte sectoare şi domenii de activitate mai atractive. [12] Continuă a fi un factor cu caracter profund nefavorabil migraţia cadrelor medicale datorită dificultăţilor social-economice cu care se confruntă populaţia, inclusiv personalul medical, în special în localităţile rurale. [1][10][11] Distribuţia uniformă a lucrătorilor medicali este esenţială pentru funcţionarea eficientă a sistemului de sănătate, pentru că lipsa medicilor limitează grav accesul populaţiei la serviciile de sănătate, precum şi calitatea acestora. Prin urmare, acest studiu a fost planificat pentru a identifica şi evidenţia modalităţile şi politicile de atragere şi reţinere a medicilor în mediul rural, bazate pe experienţa statelor membre ale Reţelei de Sănătate a Ţărilor Europei de Sud-Est şi pe elemente probatorii recomandate de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii la nivel mondial. Materiale si metode Studiul reprezintă un reviu narativ al literaturii şi include în sine analiza unor surse bibliografice considerate relevante pentru subiectul abordat, privind unele aspecte din experienţa regională, precum şi cea naţională asupra mecansimelor si politicilor de atragere şi reţinere a medicilor în regiunile defavorizate. Rezultatele sunt expuse comparativ între ţările membre ale Reţelei de sănătate din Europa de Sud-Est şi Republica Moldova. Rezultatele si discutii Motivarea reprezintă o componentă majoră a managementului resurselor umane, iar forţa de muncă motivată şi adecvat pregătită este un element de bază pentru furnizarea serviciilor de sănătate de calitate care să satisfacă pedeplin aşteptările pacienţilor. Fenomenul de antrenare a resurselor umane este centrat pe motivare, ca factor psihologic determinant în obţinerea performanţei profesionale. Energiile principale care determină motivaţia sunt de origine internă şi includ nevoile primare, de securitate, de recunoaştere, de apartenenţă la grup, de autoafirmare şi autodepăşire ş.a. [7] [18] [20] 219

56 În acelaşi timp, tradiţiile socio-culturale a societăţii moldoveneşti conturează remunerarea muncii ca principala cale de motivare a personalului, deşi oamenilor le sunt necesare şi alte nevoi sau şanse de exprimare: de a învăţa prin muncă, de a cunoaşte natura şi societatea, de a lua decizii, de a fi recunoscut ca profesionist, de a contribui la configurarea viitorului etc. Prin urmare, atât medicii şi alte categorii de personal medical, cât şi conducătorii de institiţii, deseori evaluează fenomenul atractivităţii profesiei medicale preponderent sau chiar exclusiv prin prisma salariului şi altor beneficii financiare. Acest fenomen caracteristic sectorului public de sănătate crează dificultăţi suplimentare în procesul de atragere şi menţinere a medicilor în sectoarele defavorizate. [3][9][20] În 2010, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a elaborate recomandări globale pentru politici de retenţie care ar îmbunătăţi disponibilitatea lucrătorilor în domeniul sănătăţii în zonele defavorizate şi rurale. Aceste recomandări a fost complementate cu Codul Global de bune practici privind recrutarea internationala de personal in domeniul sănătăţii care abordează provocările internaţionale in privinţa migrării personalului medical. Recomandările globale au fost elaborate în baza experienţei şi practicilor de retentie din întreaga lume. [4][19] Reţeaua de sănătate din Europa de Sud-Est (RS ESE) este un forum politic şi instituţional, înfiinţat în 2001 de către guvernele din Albania, Bosnia şi Herţegovina, Bulgaria, Croaţia, Serbia şi Muntenegru, Republica Moldova, România şi fosta Republică Iugoslavă a Macedoniei. RS ESE este un forum oficial de nivel înalt al Ministerelor Sănătăţii, care urmăreşte scopul să îmbunătăţească serviciile de sănătate în regiune. [4][19] Astfel, guvernele din regiune au dezvoltat o varietate de strategii pentru a atrage şi reţine profesioniştii din domeniul sănătăţii, în special în zonele din afara oraşelor mari. Acestea includ patru categorii de intervenţii: educaţie, reglementare, sprijin financiar, stimulente profesionale şi personale. Albania a organizat dezvoltarea profesională continua pentru medicii generalişti, în medicina de familie şi în medicina generală, s-au acordat burse de instruire în ingrijirea sănătatii pentru studenţii defavorizati din populaţia roma, lucrătorii în domeniul sănătăţii sunt obligaţi prin contracte să practice de la trei până la cinci ani în afara oraşelor mari, deşi eficienta şi gradul de aplicare a acestor sisteme rămâne în continuare incert. România a extins domeniul de aplicare al activităţii medicilor de familie prin oferirea mai multor responsabilităţi în asistenţa medicală primară, a dezvoltat module de învăţare la distanţă în domeniul asistenţei medicale de urgenţă pentru instruirea medicilor şi asistenţilor care lucrează în serviciile de ambulanţă şi departamentelor de urgenta spitalicesti, iar rezultatele au condus la o mai bună utilizare a echipamentelor şi îngrijire a pacienţilor, sugerând potenţialele beneficii din învăţământul la distanţă oferit pentru lucrătorii de sănătate în zonele rurale şi greu accesibile. Bulgaria a creat catedre în disciplina de medicina de familie în principalele instituţii de învăţămânr medical, a lărgit domeniul de aplicare a practicii asistenţilor medicali. Muntenegru a permis lucrătorilor de sănătate să se angajeze în mai multe practici şi să activeze pentru angajatori multipli, medicii generalişti din mediul rural primesc aceeaşi remuneraţie ca omologii lor urbani pentru lucrul cu mai puţini pacienţi. Croaţia a reacţionat la îmbătrânirea forţei de muncă prin creşterea vârstei de pensionare şi permisiunea medicilor generalişti de a lucra în baza unui contract special până la vârsta de 70 de ani, medicii generalişti din zonele rurale, primesc comisioane mai mari pe cap de pacient, pe baza numarului de pacienţi mai mic decât sunt în zone mai dens populate. Serbia a dezvoltat mecanisme de bonusuri în procesul formării pe specialitate a medicilor, indiferent de locaţiile instituţionale. Majoritatea ţărilor RS ESE oferă stimulente financiare pentru personalul medical care lucrează în mediul rural, cum ar fi salarii sau taxe mai mari. [4] [19] În Republica Moldova, din punct de vedere cantitativ, gradul asigurării populaţiei cu medici la nivel mediu pe ţară este comparabil cu cel din ţările europene, dificultăţile existente la capitolul resurse umane din sănătate fiind determinate preponderent de distribuirea teritorială neuniformă pe diferite dimensiuni (specialităţi, calificări, geografic, rural-urban ş.a.). Distribuirea neuniforma a angajaţilor medicali se caracterizează prin insuficienţa cadrelor medicale în mediul rural şi numarul, practic, dublu a acestora în institutiile medicale din mediul urban. La nivel raional fiecare 10 mii locuitori beneficază de serviciile a doar cca 16,3 medici, 220

57 acest indicator fiind aproape de două ori mai mic comparativ cu localităţile urbane (29,1). [3][5][18] Aasigurarea cu personal medical a localităţilor rurale rămâne în continuare nesatisfăcătoare, în pofida eforturilor autorităţilor de a ameliora acest indicator prin stimulente economice oferite tinerilor specialişti angajaţi în muncă în mediul rural, acesta fiind unul din factorii care influienţează accesibilitatea şi nivelul calităţii asistenţei medicale oferite populaţiei. [1] [3] [5] [11] Începând cu anul 2007, Ministerul Sănătăţii a dezvoltat un program de motivare a medicilor licenţiaţi care să faciliteze angajarea acestora în sectorul public de sănătate, în special, în localităţile rurale. Astfel, legislaţia naţională prevede că absolvenţii studiilor postuniversitare de rezidenţiat care, imediat după absolvire, se angajează, conform repartizării, în oraşe şi sate (comune), în primii 3 ani de activitate beneficiază din contul bugetului de stat de dreptul la: a) compensaţie a cheltuielilor pentru închirierea locuinţei sau la locuinţă gratuită acordată de autoritatea administraţiei publice locale; b) o indemnizaţie unică în mărime de 30 mii de lei pentru medici şi farmacişti şi 24 mii de lei pentru personalul medical şi farmaceutic mediu, care se achită cîte 7,5 mii lei, respectiv cîte 6 mii lei după expirarea primei luni şi, ulterior, la finele fiecărui an de activitate; c) compensare lunară a costului a 30 kw/oră de energie electrică şi compensare anuală a costului unui metru cub de lemne şi al unei tone de cărbuni, inclusiv în cazul încălzirii cu gaze. [15] [16] Lucrătorii medicali din localităţile rurale beneficiază şi de anumite compensaţii nominale pentru conectarea locuinţelor la conductele de gaze naturale, dar şi de dreptul de a beneficia de case de locuit procurate din contul bugetului de stat cu obţinerea dreptului la proprietate peste 5 ani de activitate. [13][14] Concomitent, Ministerul Sănătăţii dispune de un mecansim de evaluare profesională periodică a tuturor angajaţilor cu studii medicale şi farmaceutice, iar în funcţie de nivelul de calificare recunoscut medicii beneficiază de suplimente salariale în mărime de 30%, 40% sau 50% din salariul de bază. Medicii beneficiază şi de anumite bonusuri bazate pe performanţe profesionale şi nivelul indicatorilor de sănătate. În pofida eforturilor depuse de către autorităţi, unele cercetări privind evaluarea impactului facilităţilor oferite de către stat medicilor tineri în cazul angajării în localităţi rurale în perioada anilor au demonstrat impactul extrem de redus al acestora asupra nivelului de asigurare cu medici a sectoarelor defavorizate. Astfel, din numărul total al medicilor de familie licenţiaţi în perioada respectivă, activează cca 1/3, jumătate din ei în Chişinău şi jumătate în raioane, în mediu, revenind câte cca 2 medici de familie pentru fiecare raion în şapte ani. Prin urmare, anual doar cca 1/3 din numărul total al medicilor de familie licenţiaţi se angajează conform calificării în sectorul public de sănătate. În perioada respectivă instituţiile medico-sanitare spitaliceşti raionale au beneficiat doar de un singur medic cardiolog, iar patru medici cardiologi au abandonat activitatea în sistemul public de sănătate; în total 9 raioane nu dispuneau de medic cardiolog, iar în 14 raioane activau doar câte un singur medic cardiolog; toţi medicii cardiologi licenţiaţi în perioada activau în Chişinău. Din numărul total de 53 medici ftiziopneumologi licenţiaţi între anii , s-au angajat doar 20 medici, inclusiv 12 în raioane şi 8 în Chişinău, ce presupune că cca 2/3 din medicii ftiziopneumologi nu continuă după absolvire activitatea profesională conform calificării, preferând să activeze în alte domenii medicale sau nemedicale. Deşi jumătate din raioane nu dispun de medici oncologi, din 51 medici oncologi licenţiaţi în sectorul public s-au angajat doar 25 medici oncologi, inclusiv 22 în Chişinău. Din numărul total de medici endocrinologi fromaţi în perioada respectivă doar cca 40% activau în sectorul public de sănătate, majoritatea absolută fiind angajaţi în instituţii medicale din Chişinău, respectiv instituţiile medicale raionale practic nu beneficiază de medici endocrinologi tineri licenţiaţi. [11][12] 221

58 Prin urmare, eficienţa stimulentelor economice implementate de către autorităţi pentru atragerea medicilor în regiunile defavorizate este extrem de redusă, astfel că evoluţia densităţii medicilor la nivel raional nu s-a modificat după implementarea facilităţilor tinerilor specialişti, astfel că numărul medicilor din sectorul public de sănătate a continuat să se reducă. Menţinerea numărului total al medicilor din sistemul sănătăţii pe parcursul ultimilor zece ani, sunt o dovadă a fluctuaţiilor intraramurale, cu reiorientarea fluxului de medici din sectorul public spre cel privat şi departamental. Or, problema majoră a sectorului public de sănătate în prezent este atractivitatea extrem de redusă pentru medici, ceea ce generează dificultăţi şi ineficienţa măsurilor de retenţie şi reţinere a medicilor. Concluzii 1. Sectorul public de sănătate se confruntă în continuare cu dificultăţi în asigurarea instituţiilor medico-sanitare raionale cu resursele umane necesare, în pofida eforturilor depuse de autorităţi pentru atragerea medicilor în regiunile defavorizate. 2. Deşi expedrienţa ţărilor Reţelei de sănătate din Europa de Sud-Est demonstrează eficienţa unor mecansime motivaţionale pentru activitate în regiuni defavorizate, în Republica Moldova stimulentele economice aplicate în scopul atragerii tinerilor specialişti pentru activitate în mediul rural nu au înregistrat rezultate semnificative. 3. Instrumentele de retenţie a resurselor umane în mediul rural urmează a fi dezvoltate în baza unei analize situaţionale detaliate, colaborării intersectoriale cu implicarea tuturor factorilor de decizie şi actorilor cointeresaţi, care să permită implementarea unui set complex de intervenţii cu caracter durabil. 4. Autorităţile urmează să elaboreze în regim prioritar politici de sporire a atractivităţii sectorului public de sănătate pentru medici, declarând resursele umane ca prioritate primordială pentru activitatea eficientă a sistemului de sănătate. Bibliografie 1. Anuarul statistic al Sistemului de Sănătate din Moldova anul 2010, Chişinău ( 2. Anuarul statistic al sistemului de sănătate din Moldova anul 2011, Chişinău, ( pdf). 3. Asigurarea populaţiei Republicii Moldova cu medici de familie, Centrul Naţional de Management în Sănătate, Departamentul Analiza şi Planificarea Resurselor Umane în Sănătate, Observatorul Naţional Resurse Umane în Sănătate, Chişinău, ( 4. Attracting and retaining health workers in Member States of the South-eastem Europe Health Network, Wordl Health Organization, Regional Office for Europe, Banca de date statistice a Biroului Naţional de Statistică al Republicii Moldova, ( 6. Concepţia-cadru de dezvoltare a resurselor umane din sistemul sănătăţii şi Planul de acţiuni privind implementarea acesteia, Ministreruil Sănătăţii, Chişinău, ( 7. Eţco C. Managment în sistemul de Sănătate, Chişinău, Forumul Naţional pentru Sănătate O Moldovă sănătoasă: politici, realizări şi oportunităţi, Chişinău, Galbur O., Raport cu referire la evaluarea (geografică, sectorială, pe specialităţi, gender) a resurselor umane existente în sistemul sănătăţii, analiza tendinţelor pentru ultimii 7 ani, Chişinău, ( 10. Galbur O., Raport cu referire la evaluarea cheltuielilor legate de resursele umane în sănătate, Chişinău, ( 11. Galbur O., Raport cu referire la evaluarea numărului de absolvenţi ai studiilor postuniversitare (rezidenţiat şi secundariat clinic) şi Colegiilor de Medicină şi nivelul de încadrare în cîmpul muncii pentru ultimii 7 ani, Chişinău, ( files/8113- ARaport %2520IV-V.pdf); 222

59 12. Galbur O., Raport cu referire la identificarea şi analiza cauzelor care servesc drept temei pentru absolvenţii instituţiilor medicale de a nu se angaja în câmpul muncii în sistemul sănătăţii, Chişinău, Hotărârea Guvernului nr din Cu privire la aprobarea Regulamentului privind acordarea compensaţiei unice pentru conectarea la conducta de gaze naturale a unor categorii de populaţie din mediul rural. Monitorul Oficial nr din , art Hotărârea Guvernului nr din Cu privire la asigurarea cu locuinţă gratuită a tinerilor specialişti cu studii superioare şi postuniversitare de rezidenţiat, repartizaţi şi angajaţi în câmpul muncii în instituţiile publice (bugetare) din sate (comune), Monitorul Oficial nr din , art Hotărârea Guvernului nr din Cu privire la acordarea facilităţilor tinerilor specialişti cu studii medicale şi farmaceutice, Monitorul Oficial nr din , art Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411 din 28 martie 1995, Monitorul Oficial nr.34 din Planul de acţiuni pentru implementarea Programului de dezvoltare a învăţământului medical şi farmaceutic în Republica Moldova pe anii , Ministerul Sănătăţii, Strategia de dezvoltare a Sistemului de Sănătate în perioada , Hotărîrea Guvernului nr.1471 din , Chişinău Technical Meeting on Health Workfoce Retention in Countries of the South-eastem Europe Health Network, Wordl Health Organization, Bucharest, Ticu Constantin, Determinanţi ai motivaţiei în muncă de la teorie la analiza realităţii organizaţionale, Ed.Universitatea A.I. Cuza, STRATEGII ŞI METODE DE TRANSFORMARE A CULTURII ORGANIZAŢIONALE DIN INSTITUŢIILE MEDICALE Nina Globa Catedra Economie, management şi psihopedagogie în medicină, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The strategies and methods of transformation of medical institutions culture Every medical institution has his organizational culture that can strongly influence the organization s potential for success or failure. Over the last decade the interest in organizational culture has increased. Changing a culture is a large-scale commitment because every organization s culture comprises an interlocking set of goals, roles, processes, values, communication practices, attitudes and assumptions. These are the organizational tools needed to be put into action for great results. The institutions which have embraced organizational culture change show a positive increase in their employee engagement, attraction of new customers and boosting their revenues. There are different strategies and methodologies specifically dedicated to organizational culture change. Some of them are described in this paper. Also, are mentioned several requirements for successful culture change. Rezumat Fiecare instituţie medicală îşi are propria sa cultură organizaţională, care-i poate influenţa puternic succesul sau eşecul. În ultimul deceniu, interesul privind cultura organizaţională a crescut. Schimbarea culturii reprezintă o activitate de anvergură, deoarece cultura fiecărei 223

60 organizaţie cuprinde un set de obiective, roluri, procese, valori, practici de comunicare, atitudini şi ipoteze. Acestea reprezintă instrumentele necesare de a fi puse în aplicare, pentru atingerea rezultatelor dorite. Instituţiile care au mers pe calea schimbării culturii organizaţionale au obţinut rezultate pozitive în sporirea angajamentului personalului, atragerea de noi clienţi şi creşterea veniturilor. Există diverse strategii şi metode dedicate în mod special schimbării culturii organizaţionale. Unele dintre acestea sunt reflectate în lucrare. De asemenea, sunt menţionate un şir de cerinţe pentru schimbarea cu succes culturii. Actualitatea Actualitatea problemei privind managementul culturii organizaţionale este determinată pe de o parte de creşterea rolului acestui fenomen în asigurarea activităţii efective a instituţiei medicale, iar pe alta de necesitatea în modificarea metodelor şi principiilor de dirijare în concordanţă cu noile teorii şi practici manageriale dar şi cu schimbările socio-economice care au loc în societate. Pentru a putea face faţă cerinţelor care li se impun, dar şi pentru a deveni performante, instituţiile medicale trebuie să acorde o atenţie sporită dezvoltării culturii sale organizaţionale. În acest scop este necesar ca managerii să fie preocupaţi în permanenţă de problema fundamentării şi implementării unei culturi care să reflecte misiunea organizaţiei, iar procesul de formare a culturii să devină sistematizat şi organizat [9]. În condiţiile de schimbări rapide care au loc în mediul extern al instituţiei medicale, capacitatea de adaptare a ei este o condiţie obligatorie. Problemele schimbării culturale într-un mediu naţional şi internaţional extrem de mobil devin probleme ale supravieţuirii [2]. În acest context, cultura organizaţională poate deveniri un factor care să faciliteze sau din contra să împiedice procesul de adaptare. Iată de ce, evaluarea periodică şi schimbarea culturii organizaţionale devine actuală şi importantă. Materiale şi metode Lucrarea include rezultatele unui studiu secundar - reviu narativ al literaturii ştiinţifice ce elucidează domeniul culturii organizaţionale. Au fost analizate 74 de surse ştiinţifice autohtone şi străine publicate în perioada anilor Rezultate şi discuţii Procesul de modificare a culturii organizaţionale este permanent şi trebuie să constituie una dintre preocupările majore ale conducerii organizaţiei. Orice modificare trebuie să fie strâns legată de misiune, viziune şi de strategia de management. Schimbarea culturii organizaţionale nu este un scop în sine, ci trebuie privită ca un proces natural, având drept obiectiv principal, păstrarea unei poziţii competitive în mediul de acţiune [1]. Schimbarea în cultura organizaţională poate fi definită ca procesul de transformare organizaţională profundă ce vizează modificarea, îmbunătăţirea ori chiar înlocuirea unor elemente culturale (valori, norme, principii, tradiţii, obiceiuri, stiluri de acţiune şi viaţă etc.) sau chiar a întregului ansamblu cultural al organizaţiei în scopul de a susţine creşterea performanţei. Acest proces este anevoios şi de durată, unii autori (Bogathy, 2004) menţionează faptul că doar după cinci până la zece ani se poate vorbi de o schimbare culturală completă şi durabilă [10]. Strategia schimbării va avea ca punct de plecare analiza şi diagnosticul culturii existente în organizaţie, cu precizarea obiectivelor schimbării. Realizarea unei analize corecte şi în raport cu viitorul organizaţiei constituie o acţiune dificilă pentru manageri, deoarece ei sunt parte componentă a organizaţii, activează în acest mediu şi le este greu să fie imparţiali şi obiectivi. Din aceste considerente, deseori este necesară implicarea unui consultant extern, care să evalueze obiectiv situaţia şi să propună strategii viabile de schimbare. 224

61 Pentru succesul schimbărilor din cadrul culturii organizaţionale este necesar să fie luate în consideraţie premizele acestora. Nicolescu O. (2004) descrie următoarele [6]: Corelarea conţinutului culturii şi a schimbărilor preconizate cu faza ciclului de viaţă a organizaţiei; Luarea în considerare în fundamentarea şi operaţionalizarea schimbărilor culturii organizaţionale atât a elementelor umane conştientizate, cât şi a celor din subconştient; Fundamentarea schimbărilor organizaţionale pe un program coerent şi cuprinzător, ce vizează toate nivelurile, componentele şi formele de manifestare ale culturii; Luarea în considerare a dimensiunii etice a schimbării culturii organizaţionale; Dirijarea schimbărilor culturii organizaţionale de către managerii care posedă capacitatea de leadership şi totodată de a promova o cultură organizaţională eficace. Factorii care influenţează schimbarea culturii organizaţionale ţin de insatisfacţia faţă de situaţia prezentă, percepţia că există o alternativă care va îmbunătăţi situaţia, modificarea structurii organizaţiei, schimbarea indivizilor din organizaţie, modificarea normelor şi a relaţiilor care există într-o organizaţie. Alţi factori care joacă un rol important în evaluarea şi schimbarea cu succes a culturii organizaţionale sunt [11]: Claritatea înţelegerea viziunii, misiunii, obiectivelor, valorilor, rolurilor, structurii şi regulilor unei companii sunt esenţiale pentru ca aceasta să se adapteze condiţiilor de piaţă actuale Conectarea Salariaţii care sunt conectaţi unii cu alţii au abilitatea de a identifica şi profita de oportunităţi, lucru esenţial în special pe pieţele cu un puternic dinamism Comunicarea Afacerile din ziua de azi necesită forţă de muncă foarte specializată. Adesea firmele au salariaţi din toate părţile lumii. Aşadar, e nevoie de abilităţi comunicaţionale dezvoltate în toate departamentele organizaţiei. Colaborarea Firmele trebuie să creeze şi să încurajeze un mediu de lucru colaborativ, datorită specializării forţei de muncă. Competiţia în cadrul firmei poate produce rezultate pe termen scurt. Totuşi, creşterea sustenabilă pe termen lung este asigurată dacă liderii încurajează colaborarea. Creativitatea Procesele liniare au fost automatizate sau externalizate iar noile avantaje competitive sunt generate de gândirea neliniară, creativă. O cultură organizaţională care susţine şi încurajează creativitatea este esenţială în prezent. Compasiunea Prin intermediul implicării emoţionale, salariaţii au abilitatea de a înţelege ideile, credinţele şi opiniile celorlalţi. Aceasta reprezintă fundaţia pe care se construiesc majoritatea celorlalţi factori de succes. De asemenea, le permite comercianţilor să se pună în locul clienţilor. Credibilitatea Acţiunile consistente construiesc încrederea, ceea ce face legătura dintre intenţie şi rezultat mai puternică. Liderii credibili sunt mai capabili să menţină stabilitatea şi să conducă organizaţia spre succes. Conflictele Atunci când sunt gestionate cu abilitate, conflictele pot produce idei şi soluţii originale. Androniceanu A. propune următoarele aspecte de care trebuie să ţinem cont atunci când realizăm o schimbare [1]: Pentru ca schimbarea culturii să fie eficientă trebuie realizată într-o primă etapă identificarea şi analiza modelelor mentale existente în organizaţie, iar ulterior trebuie realizată schimbarea acestora. Organizaţiile trebuie iniţial să-şi stabilească misiunea şi viziunea, iar apoi să-şi formeze sau să-şi schimbe cultura organizaţională. Pentru a obţine credibilitate pentru acţiunile întreprinse şi pentru a câştiga implicarea oamenilor, organizaţiile trebuie să se asigure că politicile, procedurile şi practicile sunt în concordanţă cu noua cultură. 225

62 Majoritatea schimbărilor culturale necesită mult efort şi timp pentru a învinge rezistenţa la schimbare. Programul de schimbare culturală trebuie să utilizeze diferite mecanisme de transmitere a culturii. Pentru a obţine o schimbare culturală profundă şi susţinută, este necesară o abordare participativă. Conform opiniei altor autori, pentru ca o schimbare culturală să aibă succes trebuie îndeplinite mai multe condiţii [10]: Schimbarea este integrată viziunii şi strategiei; Schimbarea are sprijinul managementului de vârf; Este comunicată tuturor angajaţilor; Este integrată normelor organizaţiei şi programelor de perfecţionare ale angajaţilor; I se acordă suficient timp pentru a se dezvolta în cadrul organizaţiei respective. Cumming şi Huse (1989) completează cele descrise mai sus, propunând şi schimbarea membrilor organizaţiei. Aceasta însemnând aducerea în organizaţie a unor membri noi care cunosc şi respectă valorile promovate aici şi chiar eliberarea celor care nu le respectă şi care nu doresc să accepte schimbările [4]. Moldoveanu George (2005) subliniază faptul că atât în literatura de specialitate cât şi în structura concretă a afacerilor se identifică cinci tipuri majore ale schimbării culturii organizaţionale la care alţi autori adăugă încă una [3]: 1. Schimbarea determinată de disfuncţionalitatea mediului intern (schimbări în politica internă a organizaţiei, modificarea strategiilor, modificarea portofoliului de comenzi etc.) şi extern (schimbările în legislaţie, politică, economie, ş.a.m.d.). 2. Schimbarea de tip revoluţionar care se produce într-un timp scurt şi afectează mai multe compartimente ale organizaţiei. 3. Paradigma procesului de schimbare bazată pe trăsăturile generate de modificarea culturii (flexibilitate, descentralizare, muncă în echipă etc.). 4. Schimbarea asigurată de managementul superior în care managerii joacă un rol determinat în promovarea transformărilor culturale. 5. Continuă învăţare şi adaptare la schimbare care duc la diminuarea incertitudinilor şi riscurilor impuse de transformările cultural-organizaţionale. 6. Schimbarea determinată de fuziunea a două culturi organizaţionale în acest caz una dintre cele două culturi o va asimila pe cealaltă sau va avea loc o integrare a celor două. Cultura organizaţională se schimbă, dar nu întotdeauna pe o cale planificată [5]. De multe ori, acest lucru se întâmplă de la sine, în special când există un management defectuos, iar managerii nu-şi pun întrebări cu referire la cultura lor organizaţională. Astfel, putem avea modul de schimbare a culturii prin evoluţie naturală. Există de asemenea şi evoluţia condusă, în care diferite organizaţii promovează deliberat anumite sisteme şi norme alternative pentru conduită. Un alt mod descris este cel revoluţionar ce presupune infuzia în poziţiile cheie a unor persoane din afara, iar împreună cu ele şi a unui alt mod de management. Procesul de schimbare a culturii organizaţionale se bucură actualmente de un instrumentar adecvat, de multiple modele, care asigură oricărei organizaţii posibilitatea de a desfăşura astfel de acţiuni. Năstase A. descrie mai multe modele de schimbare organizaţională, printre care [7]: Modelul de schimbare al lui Lewin; Modelul Schein de schimbare a culturii organizaţionale; Modelul Moorhead - Griffin al procesului de schimbare continua. Kurt Lewin propune, un model de schimbare, care presupune parcurgerea a trei etape: 1. Dezgheţarea unde are loc perceperea stării actuale ca fiind nesatisfăcătoare; 2. Schimbarea presupune implementarea programului de schimbare; 226

63 3. Reîngheţarea în acest moment se încearcă permanentizarea atitudinilor şi comportamentelor generate de noua schimbare / inovare. Specialistul american Schein construieşte un model de schimbare în care etapele procesului de schimbare culturală sunt puse în corelaţie cu fazele de dezvoltare / maturizare organizaţională (Schein E., 1992). Pentru fiecare etapă evolutivă a organizaţiei (înfiinţare, dezvoltare şi maturitate) sunt prezentate şi analizate o serie de proceduri specifice pentru implementarea unor schimbări culturale. Modelul se bazează pe o abordare sistemică a relaţiei mediu-organizaţie-cultură organizaţională, o relaţie ce este supusă permanent diferitelor presiuni şi care necesită schimbări continue [7]. Printre modelele de schimbare culturală se regăseşte şi modelul Kuczmarski de schimbare a valorilor organizaţionale. Modelul în cauză prezintă o metodologie ce poate fi utilizată cu succes la remodelarea valorilor organizaţionale, ce poate fi utilizată distinct sau în cadrul unui proiect, care să mărească remodelarea de ansamblu a culturii organizaţionale. Modelul include un şir de faze şi etape în care se colectează şi se analizează opiniile angajaţilor cu referire la valorile pe care le promovează. Un punct forte al modelului îl constituie combinarea creativităţii individuale cu cea de grup, a posibilităţii manifestării unui feed-back rapid, real şi care să genereze efectele aşteptate [10]. Pot fi menţionate, de asemenea, si alte modele de schimbare a culturii organizaţionale care sunt descrise în literatură, cum ar fi: Beckhard şi Hariss (1977), Beer (1980), Kanter (1983), Tichy şi Devanna (1986), Nadler şi Tushman (1989) sau Jvancevich J., Donnely James H. şi Gibson James (1989) [8]. Autorii Burduş, Căprărescu, Androniceanu propun următoarele etape care trebuie să fie urmate în timpul schimbării culturii organizaţionale [2]: 1. Analiza critică a culturii organizaţionale existente. 2. Concluzii asupra culturii organizaţionale. 3. Declanşarea şi dirijarea schimbării culturii organizaţionale, cu stabilirea necesităţii schimbării, declanşarea propriu-zisă, consolidarea şi evaluarea schimbărilor. Hyatt Michael, bazându-se pe experienţa sa proprie de schimbare a culturii organizaţionale menţionează că este foarte important a urma câţiva paşi în acest proces, printre care [12]: 1. A deveni conştienţi de prezenţa culturii şi a elementelor ei. 2. Evaluarea culturii existente. 3. Crearea imaginii (viziunii) unei noi culturi. 4. Împărtăşirea viziunii cu ceilalţi. 5. Obţinerea angajamentului din partea echipei manageriale. 6. Modelarea culturii care se doreşte a fi creată. O cultură organizaţională, împărtăşită de majoritatea angajaţilor este un puternic factor integrator şi motivaţional. O teorie universală de formare sau transformare a culturii organizaţionale nu există, în teoriile actuale evidenţiindu-se abordările care poartă un caracter contingent [9]. În decursul activităţii, în raport cu noile cerinţe impuse de mediul intern şi extern, este nevoie de a forma şi dezvolta cultura organizaţională, deoarece ea contribuie la buna funcţionare a organizaţiei, creează un sentiment de realizare personală, favorizează comunicarea, consolidează relaţiile între angajaţi. Formarea sau schimbarea culturii, ca procese complexe şi de durată, necesită, mai întâi de toate, precizarea obiectivelor ce trebuie realizate, a metodelor şi tehnicilor ce urmează a fi utilizate şi crearea unei atmosfere favorabile schimbării. Ulterior, bazându-se pe o metodologie selectată şi adaptată, respectând un anumit algoritm, echipa managerială va persevera să schimba cultura organizaţiei sale. În literatura analizată, există foarte puţine date cu referire la schimbarea culturii organizaţionale din instituţiile medicale, ca şi de altfel, cu referire la cultura organizaţională în genere a acestor instituţii. Însă managerii acestor organizaţii pot aplica cu succes o parte din metodele propuse de autori, adaptându-le la contextul local şi la specificul activităţii medicale. 227

64 Concluzii Promovarea şi consolidarea schimbărilor culturale este un proces dificil şi relativ lent. Pentru ca culturile organizaţionale sunt greu de înţeles, ele sunt greu de schimbat. Dar acest proces nu este imposibil de realizat, mai mult ca atât, el este necesar pentru orice organizaţie care vrea să prospere sau pur şi simplu să supravieţuiască într-un mediu concurenţial în continuă schimbare. Ştiinţa managerială oferă o gamă vastă de instrumente pentru evaluarea şi transformarea culturii organizaţionale. Fiecare manager, în dependenţă de tipul organizaţiei şi specificul activităţii şi angajaţilor, poate sa-şi dezvolte propria sa strategie de schimbare şi să selecteze metoda cea mai eficientă. Bibliografie 1. Androniceanu A. Managementul schimbărilor. - Bucureşti: Editura ALL, p. 2. Burduş E., Căprărescu Gh., Androniceanu A., Miles M. Managementul schimbării organizaţionale. Bucureşti: Editura Economică, p. 3. Moldoveanu Gh. Analiză şi comportament organizaţional. Bucureşti: Ed. Economică, p. 4. Makin P., Cocs Ch. Schimbarea în organizaţii: optimizarea comportamentului organizaţiilor. Iaşi: Ed. POLIROM, p. 5. Manual Gower de management, coord. Dennis Lock. Bucureşti: Ed. CODEX, 2001, 821 p. 6. Nicolescu O. Managerii şi managementul resurselor umane. Bucureşti: Editura Economică, Năstase M. Cultura organizaţională şi managerială, Bucureşti: Editura ASE, Ilie M. I., Culturi organizaţionale în spaţiul universitar românesc, teză de doctorat, Bucureşti, Zelenschi A. Cultura organizaţională şi rolul ei în managementul modern, teză de doctor în ştiinţe filosofice, Chişinău, ACTIVITATEA DE CERCETARE ŞTIINŢIFICĂ A STUDENŢILOR ŞI REZIDENŢILOR USMF NICOLAE TESTEMIŢANU Ilia Catereniuc Şcoala de Management în Sănătate Publică a USMF Nicolae Testemiţanu Summary Scientific research work of students and residents in SUMPh Nicolae Testemitanu SUMPh Nicolae Testemitanu is one of the higher education institutions in the Republic of Moldova, in which the collaboration in all the fields, between students and administration, including the scientific research, are perceived as a basic tool in the management and administration of the institution in general. A thorough analysis of the research activity and scientific innovation of the students, residents and masters, for the last few years, have been performed in this research work, aimed to increase the quality and the competitiveness of the obtained scientific results and continuous professional education of the future specialists in the field. 228

65 Rezumat USMF Nicolae Testemițanu este una dintre instituţiile de învăţământ superior din R. Moldova, în care conlucrarea şi colaborarea în toate domeniile, dintre studenţi şi administraţie, inclusiv cercetarea științifică, sunt percepute ca un instrument de bază în gestionarea şi administrarea instituţiei în general. În lucrare a fost realizată o analiză minuțioasă a activității de cercetare și inovare științifică a studenților, rezidenților și masteranzilor Universității în ultimii ani, orientată spre sporirea calității și competitivității rezultatelor științifice obținute și formarea profesională continuă a viitorilor specialiști competenți în domeniu. Actualitatea Societatea contemporană impune învățământului superior scopul de a instrui specialiști competenți, cugetători, capabili să obțină de sine stătător cunoștințe și să le aplice în practică. Soluționarea acestor obiective este posibilă prin conștientizarea conținutului, căutarea și găsirea unor noi forme, metode și principii de instruire și cercetare, care ar asigura posibilități largi de dezvoltare și autorealizare a personalității [5, 10]. În perioada de studii universitare se pun bazele calificării și capacităților de a realiza activități profesionale independente. În acest context, este deosebit de important ca studenții și rezidenții, posedând cunoștințe și modalități de a le obține, să conștientizeze, că activitatea de cercetare este concepută pentru a finaliza sarcinile tuturor celorlalte categorii de activități academice, deoarece orice alte cunoștințe, care nu au devenit obiect al activităților sale individuale, nu pot fi considerate o adevărată proprietate intelectuală [9,11]. Astfel, la etapa actuală de dezvoltare a învățământului superior, activitatea de cercetare a studenților și rezidenților devine din ce în ce mai importantă o componentă majoră în formarea viitorilor specialiști. Ea permite să fie realizate pe deplin cunoștințele obținute, să se manifeste individualitatea, creativitatea, dorința de autorealizare, precum și capacitățile profesionale, utilizate pe scară largă în soluționarea problemelor actuale ale științei [5, 15, 19, 20]. Această tendință, în mare măsură, este condiționată nu numai de posibilitatea de a dezvolta școlile științifice autohtone în baza continuității generațiilor, ci și de ai identifica pe cei mai talentați și calificați studenți, care demonstrează capacități de cercetare [10, 16, 17, 18]. La cei 68 de ani de la înfiinţare, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu a devenit un adevărat Centru ştiinţific, care dispune de un potenţial de cercetare considerabil și care, pe lângă sarcina de bază pregătirea cadrelor medicale, a deschis largi perspective spre afirmarea ştiinţei medicale în R. Moldova, orientate spre soluţionarea celor mai importante şi stringente probleme ale sănătăţii publice din ţară. Trăim cu toţii o perioadă importantă, marcată de transformări relevante, generate, nu în ultimul rând, de informatizarea tot mai insistentă a vieţii şi a activităţii oamenilor. În societatea bazată pe cunoaştere, după cum e şi firesc, sporeşte esenţial rolul ştiinţei în toate sferele de activitate, inclusiv în medicină. Noile condiţii necesită noi abordări ale problemelor ce ţin de sănătate şi de boală, noi idealuri în activitatea medicală, noi perspective în dezvoltarea colaborării internaţionale şi în consolidarea comunităţii medicale globale în lupta contra maladiilor, pentru triumful vieţii asupra morţii, pentru supravieţuirea omenirii, pentru un viitor sănătos, prosper şi liber. USMF Nicolae Testemițanu este una dintre instituţiile de învăţământ superior din Republica Moldova, unde comunicarea dintre studenţi şi administraţie deţine un loc prioritar în cunoaşterea situaţiei studenţilor, iar conlucrarea şi colaborarea în toate domeniile, inclusiv în cercetarea științifică, sunt percepute ca un instrument de bază în gestionarea şi administrarea instituţiei în general. Conducerea Universității, apreciază înalt activitatea Asociaţiei Ştiinţifice a Studenţilor şi Tinerilor Medici, care manifestă un viu interes faţă de cercetările în biomedicină, se încadrează 229

66 activ în procesul investigaţional, acumulând cunoştinţe şi experienţă, necesare pentru o muncă ştiinţifică eficientă şi o atitudine creativă în viitor [2]. Misiunea principală a Direcției Știință USMF Nicolae Testemiţanu este promovarea politicii de stat în sfera ştiinţelor fundamentale şi aplicative în conformitate cu direcţiile strategice de dezvoltare a acestora, consolidarea interconexiunii dintre ştiinţă şi educaţie, antrenarea studenţilor, masteranzilor şi doctoranzilor în cercetare, susţinerea tinerilor ştiinţifici și, nu în ultimul rând, promovarea colaborării internaţionale în cercetare a tineretului studios. Activitatea de cercetare ştiinţifică a studenților constituie realmente o parte integrantă a procesului de învăţământ, căreia i se acordă o importanţă majoră. Nici nu poate fi conceput un învăţământ calitativ și eficient, fără o activitate de cercetare ştiinţifică armonios integrată în actul instructiv-educativ [6]. Universitatea noastră dispune de un potenţial remarcabil de cercetare: în catedre activează specialiști competenţi în domeniu, există laboratoare cu dotări tehnice destul de performante; bibliotecă, care oferă un spectru larg de cărţi noi şi reviste etc. Există deci, premise optime pentru o activitate de cercetare laborioasă, intensă și eficace. Pentru studenţi, participarea efectivă în cercetare este o şansă, iar rezultatele activităţii lor pot fi de un real folos în elaborarea lucrărilor de licenţă etc., precum și în formarea specialiştilor cu o solidă pregătire teoretică, buni cunoscători în domeniu. Cele menționate, conturează o idee valoroasă, şi anume: studenții și rezidenții trebuie să devină competitivi şi în domeniul de activitate științifică. Scopul studiului întreprins vizează analiza activității de cercetare și inovare științifică a studenților, rezidenților și masteranzilor USMF Nicolae Testemițanu, orientată spre sporirea competitivității în rândul lor, a calității rezultatelor obținute, care se bazează pe evaluarea activității lor investigaționale, întru identificarea permanentă a potenţialului uman, a direcţiilor prioritare de studiu etc., orientate spre formarea profesională continuă a viitorilor specialiști competenți în domeniu. Materiale şi metode Actualul studiu descriptiv se bazează pe analiza minuțioasă a datelor despre activitatea de cercetare și inovare științifică a studenților, rezidenților și masteranzilor USMF Nicolae Testemițanu, pe anii Ca instrument de cercetare au fost utilizate date colectate din dările de seamă privind activitatea de cercetare și inovare științifică a studenților, rezidenților și masteranzilor în cadrul subdiviziunilor Universității și cele referitoare la activităţile Asociaţiei Ştiinţifice a Studenţilor și Tinerilor Medici, prezentate de catedrele, Laboratoarele Științifice și AȘSTM în Direcția Știință USMF Nicolae Testemițanu. Pentru evidențierea unor tendințe a fenomenelor analizate în timp (aa ), a fost analizată metoda de ajustare a seriei cronologice (media de grupă valorile medii pentru doi ani consecutivi). Rezultate şi discuţii Cercetarea științifică a studenților, rezidenților și masteranzilor este un mijloc eficient de îmbunătățire a calității învățământului superior profesional și trebuie să se desfășoare în strânsă legătură cu procesul didactic, ca componentă integrantă și continuă [8, 13]. Activitatea de cercetare a studenților și rezidenților, componentă importantă în formarea lor profesională, este privită ca o activitate care generează noi cunoștințe, ca un factor de formare a modului inovator de gândire. Din punctul de vedere al îmbunătățirii calității pregătirii specialistului, ca modalitate importantă de dezvoltare a activității de inovare în învățământul superior, acesta este cel mai important moment [14]. 230

67 Prin urmare, specialistul e impus să depună efort pe tot parcursul, nu doar a studiilor, ci și a întregii vieți, pentru a menține nivelul necesar de competență, spre a dobândi de sine stătător noi cunoștințe [7, 12]. Implicarea studenţilor și rezidenților în activitatea de cercetare ştiinţifică a devenit de ani de zile o realitate care întregeşte imaginea procesului de învăţământ, conferindu-i o mai pregnantă rigoare, consistenţă şi performanţă. Un compartiment important în procesul de instruire şi pregătirea rezervelor de cadre ştiinţifico-didactice ale USMF Nicolae Testemiţanu revine cercurilor ştiinţifice şi Asociaţiei Ştiinţifice a Studenţilor şi Tinerilor Medici (AȘSTM). Aceste forme de activitate sunt bine justificate pe tot parcursul istoriei Universităţii, anume lor le aparţine prioritatea în selectarea rezervelor de cadre ştiinţifico-didactice. Mulţi dintre cei ajunşi la grade şi titluri ştiinţifice s-au familiarizat cu metodele noi de investigaţie şi au debutat ca cercetători şi inovatori, anume în cercurile ştiinţifice studenţeşti. Cercul ştiinţific studenţesc este o modalitate extracurriculară şi voluntară de instruire a studenţilor cu interese ştiinţifice, care are drept scop principal aprofundarea cunoştinţelor şi formarea deprinderilor de cercetare ştiinţifică într-o ramură distinctă a ştiinţelor medicale. Remarcăm o activizare în ultimii ani a implicării tineretului studios în activitatea de cercetare şi inventivă. Doar în anul 2012 în cadrul a 2 departamente, 63 catedre, 6 cursuri, 2 centre şi 18 laboratoare, în activitatea de cercetare au fost implicaţi circa 1300 studenţi, rezidenţi şi masteranzi. În ultimii 8 ani ( ) mai mult de 130 (cca 16 anual) de studenţi, rezidenţi şi masteranzi au prezentat comunicări la diverse forumuri ştiinţifice internaţionale desfășurate în Bulgaria (Sofia, Pleven), Cehia (Praha), F. Rusă (Moscova, Sankt-Petersburg, Volgograd, Astrahan, Iaroslavli), Franța (Paris), Germania (Berlin), Italia (Florența), Olanda (Amsterdam, Leiden), Polonia (Varşovia, Lodz, Lublin, Gdansk, Cracovia), Portugalia, R. Belarus (Minsk, Grondo, Vitebsk), România (Bucureşti, Iaşi, Craiova, Timişoara, Sibiu, Cluj-Napoca, Arad, Galaţi, Predeal), Suedia (Stokholm, Gotemberg), Turcia (Antalia), Ucraina (Kiev, Cernăuţi, Ternopol, Odesa, Viniţa), Ungaria (Budapesta) etc. Tot în acest context, în perioada menționată mai mult de 50 de studenţi şi rezidenţi au participat cu comunicări la congresele și conferințele naţionale cu participare internaţională, organizate de Societățile chirurgilor, anesteziologilor, oftalmologilor etc. din țară. E important de menționat, că această informație e destul de departe de realitate, dat fiind faptul, că și în cadrul Asociaţiei Ştiinţifice a Studenţilor şi Tinerilor Medici și în Direcția Știință, lipsește o bază de date, suficient de completă, privind participarea tineretului studios din Universitate la lucrările forumurilor științifice atât naționale, cât și internaționale. În această direcție se lucrează, însă, obținerea acestor date necesită o implicare activă nu doar a Direcției Știință și AȘSTM, ci și a Asociaţiei Studenţilor şi Rezidenţilor, decanatelor, catedrelor etc., tuturor celor, care au tangențe la activitatea investigațională a acestor tineri studioși, de la inițierea cercetărilor, obținerea rezultatelor etc. până la înregistrarea permisiunii de deplasare. Şi totuşi aici avem rezerve mari, în ceia ce priveşte activitatea cercurilor ştiinţifice, implicarea studenţilor şi rezidenţilor în programele de cercetare naţionale şi internaţionale și, în special, includerea în programul de instruire al studenţilor a metodologiei de cercetare şi inovare. În viitor, acestei forme de activitate în pregătirea şi selectarea tinerilor cercetătorii se va acorda o atenţie majoră, deoarece fără aceasta nu poate fi vorba de un progres esenţial în ştiinţa medicală contemporană. Pe parcursul de aproape șapte decenii de activitate, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu a obţinut frumoase realizări în formarea cadrelor profesioniste de specialişti medici şi farmacişti, în dezvoltarea ştiinţei şi acordarea asistenţei medicale calificate populaţiei, a păstrat cu sfinţenie tradiţiile, deja înrădăcinate, şi a generat altele noi. Printre ele se enumeră şi organizarea Conferinţelor ştiinţifice anuale ale cadrului profesoral-didactic şi tineretului studios, care însumează rezultatele investigaţiilor ştiinţifice în 231

68 spaţiul universitar, concomitent fiind şi un bun schimb de experienţă între generaţii. În ultimii ani aceste conferinţe îşi extind vădit parametrii numerici şi calitativi obţinând conotaţie internaţională. Deci, o realizare frumoasă, cu un rol deosebit în viaţa ştiinţifică universitară, este desfăşurarea tradițională în cadrul Zilelor Universităţii a Conferinţelor ştiinţifice anuale ale cadrului profesoral-didactic şi studenţilor şi editarea revistei Anale Ştiinţifice, care au fost și rămân un bilanţ al activității cercurilor științifice ale tineretului studios. În acest an revista Anale Ştiinţifice a ajuns la cea de a XIV-a ediţie cu 5 volume, în care sunt publicate articole ştiinţifice de valoare fundamentală şi aplicativă ale autorilor din ţară şi de peste hotare în diverse domenii de cercetare. Conferinţele anuale sunt o bună experienţă de manifestare pentru tinerii cercetători (studenţi, rezidenţi, masteranzi), care tot mai mult sunt implicaţi în aceste activităţi, iar rezultatele obținute, evaluate în rapoartele prezentate de ei, confirmă încă o dată, că activitatea ştiinţifică extracurriculară se bucură de succes, deoarece trezeşte interesul multora dintre ei de a- şi aprofunda cunoştinţele atât în ştiinţele medicale, cât şi în alte domenii, de a cerceta diferite aspecte ale problemelor ce îi interesează, motiv pentru care participă cu comunicări, la dezbateri şi discuţii (tabelele 1-10, fig. 1-6). În cadrul acestor conferinţe ştiinţifice, tinerii îşi formează abilităţi de comunicare, fac schimb de opinii cu colegii și cu profesorii. Tabelul 1 Participarea studenţilor la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale Caracteristica Nr. total studenți pe a/u Nr. participanţi Nr. comunicări Nr. postere Pentru a obține o imagine grafică vizibilă referitor la participarea activă a studenţilor, rezidenţilor și masteranzilor la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale a cadrelor profesoraldidactice şi studenţilor USMF Nicolae Testemiţanu, s-au calculat valorile medii pentru doi ani consecutivi a unor criterii specifice. Tabelul 2 Participarea studenţilor la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale (valorile medii pentru doi ani) Caracteristica Total Nr. participanți Rapoarte 197 / 4,7% 212 / 4,6% 197 / 4,0% 202 / 3,7% Postere 24 / 0,6% 25 / 0,5% 34 / 0,7% 46 / 0,8% Participarea rezidenților la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale Tabelul 3 Caracteristica Nr. total rezidenți pe a/u Nr. participanţi / Nr. comunicări Nr. postere

69 Fig. 1. Participarea studenţilor la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale a USMF Nicolae Testemiţanu (valorile medii pentru doi ani) Participarea rezidenților la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale (valorile medii pentru doi ani) Caracteristica Total Nr. participanți Rapoarte Postere Tabelul 4 Fig. 2. Participarea activă a rezidenților la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale a USMF Nicolae Testemiţanu (valorile medii pentru doi ani) Tabelul 5 Participarea magiștrilor la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale Caracteristica 2003/ / / / / / / / 2012 Nr. magiștri pe a/studii 9/ 15 6/ 21 7/ 18 8/ 25 3/ 21 14/ 21 4/ 20 3/ 16 (admiși a. I / total) Nr. participanţi Nr. comunicări Nr. postere

70 Participarea magiștrilor la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale (valorile medii pentru doi ani) Tabelul 6 Caracteristica Total Nr. participanți Rapoarte Postere 0,5 1,0 1,5 2,0 Fig. 3. Participarea magiștrilor la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale a USMF Nicolae Testemiţanu (valorile medii pentru doi ani) Este semnificativ faptul, că în cadrul ședințelor din secțiile Conferinţei Ştiinţifice a cadrului profesoral-didactic şi studenţilor USMF Nicolae Testemiţanu din anul 2005 de către studenţi, rezidenţi şi masteranzi au fost prezentate: 241 de rapoarte, 23 de postere și publicate în revista Analele ştiinţifice 67 de articole ştiinţifice, iar în următorii ani, respectiv, în / 34 / 101; în / 31 / 84; în / 36 / 85; în / 41 / 65; în / 52 / 138; în / 68 / 132; în / 40 / 84 (tabelele 7-10, fig. 4-6). Dacă în anul 1997 la lucrările Conferinței au participat 159 de studenți, rezidenți și magiștri (124 cu comunicări și 35 cu postere), atunci, în anul 2012, această cifră a constituit 409 (354 cu comunicări și 55 cu postere). Tabelul 7 Participarea la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale a USMF Nicolae Testemiţanu conform PROGRAM-INVITAŢIEI (studenți / rezidenți / magiștri) Caracteri stica Nr. total pe a/u Rapoarte Postere TOTAL

71 Fig. 4. Participarea la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale a USMF Nicolae Testemiţanu a studenților, rezidenților și magiștrilor, a (abs.). Astfel, după cum denotă datele din tabelul 8 și fig. 5, pe parcursul anilor remarcăm o activizare evidentă a implicării tineretului studios în cercetare. Avem, însă și rezerve în activitatea de cercetare a studenţilor şi rezidenţilor la catedrele de profil clinic, unde în procesul investigațiilor științifice sunt implicaţi doar 2-3 studenţi sau rezidenţi (medie /catedră). Tabelul 8 Participarea activă la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale a studenților, rezidenților și magiștrilor (valorile medii pentru doi ani) Caracteristica Rapoarte Postere Fig. 5. Participarea la lucrările Conferinţei ştiinţifice anuale a USMF Nicolae Testemiţanu. Studenți, rezidenți, magiștri (valorile medii pentru doi ani) 235

72 Activitatea editorială (studenți / rezidenți / magiștri) Articole publicate în Anale ştiinţifice USMF Nicolae Testemiţanu Tabelul 9 Caracteristica Tota l Nr. total de articole (volumul I) Nr. lucrărilor publ. în Anale ştiinţ. ( vol. I.) Nr. total de articole (volumul II) Nr. lucrărilor publ. în Anale ştiinţ. ( vol. II.) Nr. total de articole (volumul III) Nr. lucrărilor publ. în Anale ştiinţ. ( vol. III.) Nr. total de articole (volumul IV) Nr. lucrărilor publ. în Anale ştiinţ. ( vol. IV.) Nr. total de articole (volumul V) Nr. lucrărilor publ. în Anale ştiinţ. ( vol. V.) Nr. total de articole (în oate volumele) Nr. lucrărilor publ. în Anale Ştiinţ. (în toate volumele) Articole publicate în Anale ştiinţifice USMF Nicolae Testemiţanu de către studenți, rezidenți, magiștri conform volumelor (valorile medii pentru doi ani) Tabelul 10 Caracteristica Vol Vol Vol Vol Vol Total Fig. 6. Articole publicate în Anale ştiinţifice USMF Nicolae Testemiţanu de către studenți, rezidenți, magiștri dură volumele (valorile medii pentru doi ani) 236

73 Activitatea Asociaţiei Ştiinţifice a Studenţilor si Tinerilor Medici pe parcursul ultimilor ani a înregistrat succese, datorită elaborării si implementării unui nou plan organizatoric. Din evenimentele desfăşurate menționăm: participarea la Cursul de Sănătate Globală program didactic asigurat prin proiectul comun al USMF Nicolae Testemiţanu cu Universitatea Carolina de Est; audierea și evaluarea, cu premierea celor mai bune lucrări studenţeşti, a cercurilor ştiinţifice active din cadrul catedrelor Universităţii; organizarea și desfăşurarea mesei rotunde între studenţii cunoscători de limbă germană și Fundaţia DAAD programul de burse, stagii și învăţământ în Germania, cu suportul oficiului reprezentant din Moldova; aderarea la Programul TransMed schimburi interuniversitare de studenţi, organizate de Federaţia Asociaţiilor în Medicină din România, ViaMedica, precum și InterFarma, prin intermediul cărora, peste 70 de studenţii din USMF au putut petrece o săptămână de studii în centre medicale partenere româneşti, în acelaşi timp Universitatea noastră găzduind studenţi români; organizarea trainingului ţinut de Societatea Studenţilor în Medicină din Iaşi pe tematica formării și dezvoltării personale și a abilităţilor de specialitate; organizarea cursului Basic Life Suport în parteneriat cu Organizaţia Studenţilor în Medicina de Urgentă din Târgu-Mureș și Serviciul Medicină de Urgentă, Resuscitare și Descarcerare din România. Totodată, recunoscându-se semnificaţia relaţiilor de parteneriat și necesitatea colaborării, s-a reuşit convenirea asupra acordurilor bilaterale cu: Asociaţia Tinerilor Cercetători din Moldova PRO-Ştiinţa, Societatea Studenţeasca de Chirurgie din România, Societățile Studenţilor Medicinişti din Craiova, Timişoara, Iaşi, Eesti Noorte Teadlaste Akadeemia (Academia Tinerilor Savanţi din Estonia), Austrian Medical Students Association (Asociaţia Studenţilor în Medicină din Austria), Societatea Studenţilor în Medicină din Cracovia, Polonia, Student BMJ Revistă și portal informaţional medical pentru studenţi (Marea Britanie), IV th Young European Scientist Meeting (Portugalia) etc. Stabilirea contactelor de colaborare cu reviste medicale studenţeşti Medical Student.ro, Romanian Journal of Young Medical Professionals și Journal of Young Investigator, a permis studenţilor din cadrul USMF Nicolae Testemiţanu să publice ştiri medicale, cazuri clinice, quizuri medicale, publicaţii de profil, editoriale etc., astfel alăturându-se corpului editorial multiuniversitar. Doar în decursul ultimilor 2 ani la conferinţele și congresele de specialitate anunţate si coordonate de Asociaţie, s-au înregistrat peste 50 lucrări ştiinţifice, prin participarea a circa 30 grupuri de autori la evenimente ştiinţifice desfăşurate în Moldova, România, Polonia, Olanda, Bulgaria, Germania, Ucraina, Rusia etc. Asociaţia şi-a prezentat rezultatele activității științifice în mai multe publicaţii de sinteză, articole şi teze ale comunicărilor științifice prin intermediul broşurii Doctus (om de ştiinţă, savant) concepută şi elaborată de Asociaţie, a ziarului Medicus şi în interviul acordat portalului informaţional ALLMOLDOVA. O realizare importantă este desfăşurarea Congresului Internaţional pentru Studenţi şi Tineri Medici MedEspera, la care în cele 4 ediţii, au fost prezentare și înregistrate circa 817 de lucrări (526 dintre care, au fost prezentate de autori autohtoni, iar 291 de participanți de peste hotare) din peste 24 de ţări [1, 2, 3, 4] (tabelele 11, 12, fig. 7, 8). Acest Congres Internaţional, care a fost organizat cu susţinerea mediatică a mai multor parteneri naționali și internaţionali, organizaţii de profil din străinătate, portaluri medicale informative si reviste de specialitate, se înscrie organic în procesul de realizare a obiectivelor prioritare, devenind un punct forte de decolare pentru idei inovatoare, transformate în parteneriate durabile cu alte instituţii similare pe peste hotare. Putem afirma cu certitudine că aceste forumuri au iniţiat formarea parteneriatelor medicale cu echipe tenace şi inspirate de tineri cercetători din multe universităţi de renume, asigurând astfel noi oportunităţi de cooperare ştiinţifică şi formare profesională a fiecărui participant în parte, dar şi a universităţilor reprezentate de aceştia, bazate pe schimbul reciproc de experienţă, fapt ce va aduce contribuţii benefice asupra formării şi perfecţionării cadrelor 237

74 medicale şi farmaceutice, a asistenţei medicale acordate populaţiei, a întregului sistem de sănătate din Republică. Tabelul 11 Participarea la lucrările Congresului Internațional al Studenților și Tinerilor Medici MedEspera conform PROGRAMULUI Congresului / Rezumate în CULEGERII DE LUCRĂRI Anul Nr. total de participanți autohtoni / / / / / TOTAL 526 Program/ Culegere de peste hotare 76/ 76 45/ 45 56/ / / 291 Comunică Postere ri TOTAL autohtoni de peste autohtoni de peste Program/ hotare hotare Culegere / / / / / 817 Fig. 7. Comunicări prezentate la Congresul Internațional al Studenților și Tinerilor Medici MedEspera, a (abs.). Fig. 8. Postere prezentate la Congresul Internațional al Studenților și Tinerilor Medici MedEspera, a (abs.). 238

75 Tabelul 12 Participarea la lucrările Congresului Internațional al Studenților și Tinerilor Medici MedEspera (participanți de peste hotare) Nr. d/o Ţara Numărul lucrărilor prezentate Total 1. România /64* Ukraina 7 3 4/6* Cehia Belgia Iran Serbia Lituania Malta Bulgaria Macedonia F. Rusă Turcia 1/3* R. Belarus Anglia Grecia Palestina India Kazahstan Franţa Irlanda Polonia Georgia SUA Germania 2 TOTAL * oaspeți de peste hotare fără participare Desfăşurarea Congresului Internaţional pentru Studenţi şi Tineri Medici MedEspera este notabilă nu doar pentru USMF Nicolae Testemiţanu, dar şi pentru întreaga comunitate medicală din Republică, pentru viaţa culturală din ţară, în special graţie valorilor şi potenţialului pe care le promovează. Participarea în masă, pe parcursul celor 4 ediții, la acest eveniment de prestigiu a viitorilor medici şi farmacişti din peste 24 ţări (circa 285 de delegaţi), este o dovadă elocventă atât a apartenenţei Universităţii noastre la comunitatea universităţilor inovatoare, cu tendinţe vădite de progres, asigurate de discipoli cu un viu interes pentru noutăţile ştiinţifice în formarea lor profesională, cât şi o mărturie a poziţiei civice active a tineretului din acest spaţiu [1, 2, 3, 4]. Desfăşurarea lucrărilor congresului în limbile engleză şi franceză denotă tendinţa tineretului medicinist de a depăşi barierele lingvistice, de a-şi orienta eforturile spre consolidarea societăţii, de a căuta în comun soluţii, inclusiv de ordin creativ şi ştiinţific, în dificila luptă a medicilor pentru viaţa şi sănătatea oamenilor. Congresul Internaţional pentru Studenţi şi Tineri Medici MedEspera comportă un rol deosebit, deoarece se axează pe formarea unei noi generaţii de cercetători și reprezintă o bună experienţă managerială pentru organizatorii acestui forum. Cel mai important rămâne, însă, că asemenea întruniri oferă posibilitatea de a vedea lumea modernă în amploarea sa reală cu multiplele ei probleme, dar cu mai multe oportunităţi de a le depăşi şi de a se manifesta în mod deosebit într-un domeniu atât de necesar progresului şi dăinuirii umanităţii. 239

76 Propuneri de perspectivă 1. Dezvoltarea unui sistem de instruire continuă în domeniul cercetării (lucrările de diplomă, cercul ştiinţific, masteratul, şcoala doctorală şi postdoctorală), orientat spre eficientizarea pregătirii rezervelor de cadre. 2. Introducerea, în contextul reformei curriculare, a metodologiei cercetării fundamentale şi aplicative în programele de instruire a studenţilor. 3. Crearea unei baze de date orientate spre centralizarea informației despre activitatea științifică a studenților și rezidenților, inclusiv în cadrul cercurilor științifice, evidența deplasărilor privind participarea la reuniunile științifice internaționale etc. 4. Sporirea în continuare a nivelului cercetărilor ştiinţifice a studenților și rezidenților USMF Nicolae Testemițanu şi mediatizarea rezultatelor cercetării pe pagina WEB a Universității. 5. Atragerea în activitatea de cercetare ştiinţifică şi cointeresarea studenţilor și rezidenților USMF Nicolae Testemițanu, cu aptitudini pentru cercetarea ştiinţifică, în vederea formării viitoarelor promoţii de cercetători. 6. Fortificarea activității științifice a studenților și rezidenților, în direcţia dezvoltării, atragerii şi realizării proiectelor (granturilor) medicale/sociale, concursurilor de programe de cercetare, în parteneriat cu alte asociații de profil și stabilirii de noi contacte si oportunităţi pentru viitorul apropiat, creşterea în continuare a gradului de participare a tineretului studios la forumuri științifice naționale și internaționale. 7. Realizarea schimburilor de studenți şi a programelor de mobilitate studenţească. Cooperări cu alte facultăţi de profil din ţară şi străinătate în domeniul cercetării. 8. Promovarea, organizarea și desfășurarea celei de-a 5-a ediții a Congresului Internațional pentru Studenți și Tineri Medici MedEspera, Bibliografie 1. 1 st International Medical Students and Young Doctors Congress MedEspera, Program & Abstract Book. Curierul medical (Special Edition). Chișinău, nd International Medical Students and Young Doctors Congress MedEspera, Program and Abstract Book. Scientific Annals of the Nicolae Testemitanu State Medical and Pharmaceutical University (Special Edition). Chișinău, st International Medical Students and Young Doctors Congress MedEspera, Abstract Book. Chișinău, th International Medical Students and Young Doctors Congress MedEspera, Abstract Book. Chișinău, BULGARU M., BULGARU O., BARBARASA A. Activitatea științifică și de cercetare. În: Studentul USM: probleme și perspective de soluționare. CE USM, Chișinău, 2002, p DEAC A. Cercetarea ştiinţifică integrată organic în activitatea didactică. În: Analele Universităţii Spiru Haret. Seria Economie. EDITURA Fundaţiei România de mâine. Bucureşti, 2004, nr. 4, p HUNT G. Progressive Methods of Personal Administration. N. Y. League Pub., STATUTUL Asociației Grupul Studenților Mediciniști cu activitate Științifică. UMF Carol Davila, București (România), АКМАНОВА С.В. Развитие навыков самообучения у студентов университета. Дисc. к. пед. н. Магнитогорск, с. 10. БАЛАШОВ В.В., ЛАГУНОВ Г.В., МАЛЮГИНА И.В. и др. Организация научноисследовательской деятельности студентов в вузах России. Монография. В 3-х ч. Ч. 2. Методическое обеспечение и регламентация научно-исследовательской деятельности студентов в вузах. 2-е изд., испр. и. доп. М.: ГУУ, с. 240

77 11. БЕЛЯЕВА А. Управление самостоятельной работой студентов. В: Высшее образование в России, 2003, 6, c БЕРЕЖНОВА, Е.В. КРАЕВСКИЙ В.В. Основы учебно-исследовательской деятельности студентов. М.: Издательский центр «Академия», 2005,128 с. 13. ДУДАРЕВА В.И., ПАНЮКОВА Т.А. Учебно-исследовательская работа студента. Учебное пособие. Челябинск. Издательство ЮУрГУ, 2004, 76 с. 14. ЖУРАВСКАЯ Н. Т. Активизация самостоятельной работы студентов как фактор формирования их инновационного мышления. В: Вестник ТГПУ, Вып. 4 (94), с ЛОХОНОВА Г.М. Научно-исследовательская работа студентов вуза как компонент профессиональной подготовки будущих специалистов. В: Мат. междун. заочной научно-практ. конф. «Актуальные проблемы современной педагогики», МАТУШКИН Н., СТОЛБОВА И., УЛЬРИХ Т. НИРС как составляющая системы формирования компетенций специалиста. В: Вестник высшей школы, 2007, 5, c ТАШКИНОВ А., ЛАЛЕТИН В., СТОЛБОВА И. Формирование общих и профессиональных компетенций при инновационных технологиях обучения. В: Высшее образование в России, 2007, 1, c УЛЬРИХ Т.А., ФУКАЛОВА Т.Ю. Организация научно-исследовательской работы студентов в Пермском государственном техническом университете. Метод. рекомендации. Пермь: Пермский гос. техн. ун-т, с. 19. ФАДЕЕВА И.М., МОРОЗОВА Н.Н., ВАТОЛКИНА Н.Ш. Профессиональная диагностика как механизм оценки качества научно-исследовательской деятельности молодежи в университетском комплексе. В: Качество инновации, образование, 2008, 12. c ШЕВЧЕНКО О. И. Формирование исследовательской компетенции студентов в процессе выполнения научной работы. В: Мат. Междун. заочной научно-практической конф. «Проблемы и перспективы развития педагогики и психологии», 2011 ATITUDINEA MIGRANŢILOR FAŢĂ DE SĂNĂTATE Larisa Spinei, Artiom Jucov Şcoala de Management în Sănătatea Publică USMF Nicolae Testemiţanu Summary Migrant s attitude towards health Lately, the knowledge about the migrant s attitude towards their health has become a priority because only this can help us develop effective policies in the social sphere. On the other hand, the lack of knowledge in this area, or the ignorance of such contingent of patients can lead to the weakening of economic security and respectively,to the increase of morbidity among native population. Rezumat În ultima perioadă cunoașterea atitudinei migranților față de sănătatea lor a devenit una prioritară,deoarece doar aceasta ne poate ajuta la elaborarea eficientă a politicilor în domeniul sferei sociale.pe de altă parte lipsa de cunoștințe în acest domeniu,sau ignorarea preferențială a acestui contingent de pacienți poate duce la slăbirea securității economice,respectiv la creșterea morbidității populației autohtone. 241

78 Actualitatea Statistica de astăzi indică că în ultimele decenii, numărul de cetăţeni care trăiesc în afara ţării lor a crescut constant şi la moment acesta constituie peste 190 milioane de persoane.[7,8] În context naţional, migraţia forţei de muncă din Republica Moldova către alte ţări a devenit o realitate în perioada independenţei, ce confirmă încă o dată faptul că, din perspectivă istorică, intensificarea migrărilor este un proces aferent fazelor de tranziţie de orice formă. Diferenţierile în dezvoltarea social-economică a diferitelor state şi regiuni,plus liberalizarea şi intensificarea fluxurilor de capital, bunuri şi servicii, alături de eficientizarea sistemelor de comunicaţii duce la mobilitatea persoanelor,totodată, şi a forţei de muncă.[1,2] Acest fenomen afectează nu doar ţările post-socialiste, pentru care emigrarea masivă a fost şi este o realitate începând cu anii 90, dar şi alte ţări.[9] Acest fenomen este deja depăşit pentru Irlanda, Italia, Turcia, în timp ce pentru altele se menţine perioade lungi de timp (Mexic, Republica Dominicană, El Salvador şi multe altele). Republica Moldova, fiind parte componentă a fostei URSS, a cunoscut diferite forme de emigrare a forţei de muncă încă din perioada sovietică, când fusese promovată migrarea planificată a forţei de muncă în interiorul uniunii ( desţelenirea, BAM, Komsomolsk na Amure, exploatarea forestieră din Siberia etc.).[2,3,5,6] Migraţia influenţează asupra unui număr mare de procese de natură social-demografică, atingînd aspecte ca forţa de muncă, familia, soarta copiilor de migranţi, inclusiv,aspecte de ordin economic-financiar[4] Materiale și metode Scopul cercetării a fost studierea atitudinei migranților față de starea lor de sănătate. În plan cantitativ, studiul se bazează pe un sondaj, axat pe contingentul pacienților migranți. Au fost 1207 de respondenţi din diferite părţi a Republicii Moldova, cuprinzînd regiunile Nord, Centru şi Sud ale ţării. Perioada de chestionare a fost ianuarie 2012-aprilie 2013.Participanţii la studiu au fost persoane recent întoarse de la muncă de peste hotare (în ultimele 3 luni). Rezultate și discuții Studiul a fost facut pe pacienții migranți de muncă care la momentul cercetării se aflau pe teritoriul Republicii Moldova.Vîrsta medie a eșantionului a fost de 38,7 ani. Numărul de bărbați a constituit 634 de persoane (52.5±1.43%),iar femei au fost 573 de persoane (47.5±1.43%). Criteriul de bază de selectare a fost existența unui contract de muncă peste hotare.toate persoanele chestionate dispun sau au dispus anterior de contract de muncă.numărul persoanelor din mediul urban a constituit 501 (41.5±1.41%),iar din cel rural 706 (58.5±1.41%). La întrebarea privind valorile cele mai importante pentru migranți pe primul loc a fost sănătatea(17,42 %),locul doi fiind împărțit de către așa valori ca siguranța personală și familia (ambele acumulînd cîte 15,40%).Pe al treilea loc a fost situată bunăstarea(14,25%),însă pe ultimul loc din toate valorile propuse a fost cariera(4,05%). La capitolul care dintre următoarele situații vi se potrivesc cel mai bine,cel mai mare număr de menționări(473) a fost obținut la răspunsul mă adresez atunci cînd observ o înrăutățire a stării de sănătate(39,2±1,40%),însă a fost subliniat frecvent(338) și răspunsul că mă adresez la medic doar cînd am o problemă gravă de sănătate(28,0±1,29%),respectiv situația că mă adresez la medic ori de cîte ori am cea mai mică problemă de sănătate a fost menționată de 247 ori(20,5±1,16),apelarea în caz de urgență a fost evidențiată de 78 de ori (6,4±0,70%),iar controlul medical profilactic efectuat cel puțin o dată pe an subliniat doar de 67 de migranți(5,6±0,66%).numărul persoanelor care nu au știut ce să raăspundă la această întrebare a fost de 4 (0,3±0,15%). 242

79 Răspunsurile la întrebarea referitor cum apreciați starea sănătății la moment s-au evidențiat prioritar în spectrul nici bună,nici rea (498(41,3±1,41%)),starea sănătății la moment este rea(281(23,3±1,21%)), starea sănătății la moment este bună (255(21,1±1,17%)).Satrea sănătății la moment fiind foarte rea menționată de 106 repondenți (8,8±0,81%),iar starea sănătății la moment fiind foarte bună subliniată de 64 de intervievați (5,3±0,64%).Nu au comunicat nimic la această întrebare doar 3 persoane (0,2±0,12%). La întrebare cum apreciați starea sănătății la moment comparativ cu starea sănătății la momentul aflării peste hotare,381 de intervievați au subliniat că acum este ceva mai rea (31,6±1,33%), 342 de respondenți nu au observat nici o schimbare (28,3±1,29%),însă 281 de intervievați au menționat că acum este mult mai bună (23,3±1,21%), 128 de chestionați au subliniat că acum este mult mai rea (10,6±0,88%),dar 74 de persoane au subliniat că acum este mult mai bună(6,1±0,68%).nu a comunicat nimic la această întrebare doar o singură persoană(0,1±0,09%). La capitolul dacă pacientul migrant la moment suferă de careva boală cronică,majoritatea respondenților(988) au răspuns afirmativ(81,9±1,10%),însă 198 de persoane au negat acest lucru(16,4±1,06%),21 de repondenți nu au comunicat nimic despre aceasta(1,7±0,37%).spectrul bolilor cronice de care suferă pacienții au fost: bolile aparastului digestiv (24,45%),bolile genetico-urinare (22,9%),boli ale aparatului circulator(13,01%) (Figura 1). 0,48% 2,73% 5,13% 5,96% 3,74% 8,83% 13,01% 12,77% ,90% 24,45% Fig.1.Rata bolilor cronice la pacienţii migranţi de muncă (%). Alte boli Boli ale sistemului nervos Boli ale ochiului şi urechii Boli osteoarticulare Boli endocrine Boli geneticourinare Boli ale aparatului circulator Boli ale aparatului digestiv Boli ale aparatului respirator Boli infecţioase La întrebarea cînd ultima dată aţi avut un examen profilactic medical,cei mai mulţi intervievaţi(323) au menţionat că au efectuat un examen profilactic 2-3 ani în urmă (26,8±1,27%),urmat de răspunsurile 1 an în urmă((277)( 22,9±1,20%),însă au fost evidenţiaţi şi persoanele care nu au efectuat niciodată control profilactic((40)( 3,3±0,51%) sau nu ţin minte nimic despre aşa ceva((15)( 1,2±0,31%).În mod general, tabloul privind examenul profilactic medical la migranţii intervievaţi este prezentat în Figura 2. Cauza cea mai frecventă(891) pentru care pacienţii migranţi au urmat acest examen medical a fost apariţia unor semne şi simptome de dereglare(73,8±1,26%),urmat de motivul că acest examen medical profilactic trebuie de efectuat periodic(273(22,6±1,20%)),nu au ştiut nimic ce să răspundă la această întrebare 43 de intervievaţi (3,6±0,53%). La întrebarea cît de regulat în ultimii trei ani aţi urmat examenele profilactice medicale,395 de intervievaţi au menţionat că efectuau examenele medicale o dată la doi ani (32,7±1,35%),364 de respondenţi au subliniat că efectuiau examenele profilactice medicale o dată pe an(30,2±1,32%),135 de chestionaţi au menţionat că efectuau examen medical de două ori pe an şi mai des(11,2±0,90%),însă au fost migranţi care au afirmat că controlul medical profilactic lau urmat mai rar((266)( 22,0±1,19%)),niciodată((45)( 3,7±0,54%)) sau nu au ştiut ce să răspundă la această întrebare((2)( 0,2±0,12%)).

80 Cu mai puţin decît o lună în urmă Cu o lună în urmă Cu 2-3 luni în urmă Cu 4-6 luni în urmă Cu 7-11 luni în urmă Cu un an în urmă Cu 2-3 ani în urmă Cu mai mult de 3 ani în urmă Niciodată Fig.2.Frecvenţa adresării după un examen profilactic medical la pacienţii migranţi (abs.). Concluzii 1. În urma efectuării studiului s-a obţinut că 1/2 din pacienţii migranţi consideră starea lor de sănătate ca fiind una bună,fapt ce se transpune în adresarea la medic doar în caz de înrăutăţire a stării de sănătate(39,2±1,40%) sau cînd apare o problemă gravă de sănătate(28,0±1,29%). 2. Peste 80 % din migranţii de muncă suferă de careva boală cronică la moment.studiu în cauză a evidenţiat şi prezenţa a 2-3 maladii concomitente la pacienţii migranţi,cele mai frecvente fiind bolile aparatului digestiv (24,45%),bolile genetico-urinare(22,9%) şi bolile aparatului circulator (13,01%). 3. Este prezentă tendinţa la migranţii de muncă de a efectua controlul profilactic medical periodic(22,6±1,20%), însă cel mai des migranţii efectuiază acest examen doar după apariţia unor simptome sau semne de dereglare (73,8±1,26%),fapt ce poate fi explicat prin o atitudine superficială faţă de starea lor de sănătate. Bibliografie 1. Sănătatea populaţiei şi accesul populaţiei la serviciile de sănătate în Republica Moldova, Biroul Naţional de Statistică, Notă analitică Nr.02-11/105, 2009, pag Sănătatea migranţilor moldoveni.impactul situaţiei social-economice, Organizaţia Internaţională pentru Migraţie,Chişinău, Chetruşca M., Impactul migraţiei de muncă în Rusia asupra comportamentului migranţilor moldoveni. (în baza studiului sociologic), USM- Moldoscopie, nr.1 (XLIV), 2009, pag Moşneaga V.,Eşanu C., Krauze A. Securitatea naţională şi migraţia // MOLDOSCOPIE(Probleme de anliză politică). Partea XII- Chişinău, USM, 1999, p Vaculovschi D., Fenomenul migraţiei de muncă: Moldova în perioada actuală.// MOLDOSCOPIE (Probleme de analiză politică). Partea XVI- Chişinău, USM, Pietrovici I. Valoarea omului. Iaşi, Timpul, 1997,p Danii T. Republica Moldova în spaţiul tranziţiei şi costul social al reformelor.- Chişinău, Prontos, 2004, p Moşneaga V., Rusnac Gh., Ţurcan V., Migraţiunea forţei de muncă în Republica Moldova: cauze, tendinţe, efecte //MOLDOSCOPIE (probleme de analiză politică), 2004, nr.1 (XXV). Chişinău, USM, Şlepţova E. Migraţiunea forţei de muncă în Europa: importanţa pentru Republica Moldova.// Republica Moldova. Elemente de strategie.- Chişinău: IPP, Moldova, România, Ucraina: integrare europeană şi migraţiunea forţei de muncă.- Chişinău, CAPTES,

81 EVALUAREA OPINIEI MEDICILOR DE FAMILIE ŞI POPULAŢIEI RAIONULUI CRIULENI REFERITOR LA ATITUDINEA ŞI REALIZAREA EXAMENELOR PROFILACTICE Violeta Panico, Ala Nemerenco Şcoala de Management în Sănătate Publică, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Assessment of family physicians and residents of Criuleni rayon opinion on attitudes and performing of preventive controls Maintaining and improving one s health not only represents an important individual value, but also a contribution to social welfare and the economic development of society, to improving competitiveness and productivity. Thus, investment in health is a contribution to human development and social welfare. This article is an assessment of the quality of prophylactic medical tests with the purpose of consolidating public health and preventing diseases. Special emphasis is put on the analysis of the population s attitude towards health, education and promotion of a healthy lifestyle though healthy nutrition, anti-smoking efforts and physical movement. Rezumat Ameliorarea şi menţinerea sănătăţii reprezintă nu doar valori la nivel individual, ci şi contribuie la bunăstarea socială, la dezvoltarea economică, a competitivităţii şi productivităţii. În acest context, investiţia în sănătate este o contribuţie la dezvoltarea umană, la bunăstarea populaţiei. Subiectul acestui articol constituie evaluarea examenelor medicale profilactice întru realizarea scopului de promovare a sănătăţii şi de prevenire a maladiilor. O atenţie deosebită este acordată atitudinii populaţiei faţă de sănătatea proprie, educaţiei pentru modul sănătos de viaţă prin corectarea alimentaţiei, abandonarea fumatului, promovarea mişcării sau a efortului fizic. Actualitatea Starea sănătăţii populaţiei este un indice integrat al dezvoltării sociale a ţării, o reflectare a bunăstării social-economice şi morale, un factor decisiv de influenţă asupra potenţialului economic, cultural şi forţei de muncă a societăţii. Profilaxia, potrivit prevederilor legale, este principiul fundamental în asigurarea sănătăţii populaţiei. Controlul sănătăţii este o obligaţie, în primul rând, a fiecărui individ, responsabil faţă de el însuşi şi faţă de colectivitatea, în care trăieşte şi munceşte (familie, colectiv de muncă, comunitate etc). Dar fiind faptul, că nu este posibil de a lăsa totul numai la latitudinea şi dispoziţia a individului, se instituie sisteme şi programe, menite să coordoneze sistematic o serie de acţiuni, care să răspundă mai multor necesităţi, deosebit de diverse, privind acest control medical. Controlul medical profilactic este un control periodic axat mai mult pe existenţa factorilor de risc, condiţionaţi de mediu, climă, vârstă, sex, factori genetici, regim de viaţa, consumul de produse cu risc recunoscut pentru sănătate, stres ş.a. Evaluarea stării de sănătate a populaţiei raionului Criuleni şi a factorilor de risc este obligatorie pentru toată populaţia, înregistrată pe lista medicului de familie şi se efectuează din contul mijloacelor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală, programelor naţionale, în conformitate cu prevederile actelor normative în vigoare (Legea ocrotirii sănătăţii nr.411-xiii din 28 martie 1995; Programul Unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală, Ordinele MS nr.225 din şi nr.743 din Cu privire la intensificarea activităţilor profilactice în asistenţa medicală primară, Politica Naţională de Sănătate , Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada ). 245

82 % Materiale şi metode În scopul evaluării atitudinii populaţiei şi a lucrătorilor medicali vis-a-vis de controalele profilactice anuale, a fost efectuat un studiu descriptiv, care a inclus chestionarea a 2 grupuriţintă cu participarea a 40 medici de familie şi a unui eşantion de 1062 de pacienţi în vârstă aptă de muncă din raionul Criuleni. Pacienţii au fost evaluaţi în baza unui chestionar ce a inclus date demografice şi a evaluat atitudinea pacienţilor vis-a-vis de necesitatea şi importanţa examenelor medicale profilactice. Medicii de familie au fost chestionaţi referitor la îndeplinirea obligaţiilor lor de funcţie ce ţin de examinarea profilactică a pacienţilor înscrişi în lista lor şi referitor la promovarea sănătăţii. Participarea în studiul respectiv a fost benevolă, fără constrângeri. Rezultate şi discuţii În studiul sociologic al medicilor au participat 40 medici de familie din raionul Criuleni, cea mai mare pondere fiind constituită din femei - 82,5% (33 femei şi 7 bărbaţi). Vârsta medie este cuprinsă între 41 şi 60 ani. Modul sănătos de viaţă îl respectă 52,5 % din respondenţii medici. La compartimentul ce ţine de deprinderile vicioase, 5,0 % (± 3,45) au relatat că fumează, 20,0% (± 6,32) că se alimentează abundent, 32,5 %( ± 7,41) că duc un mod sedentar de viaţă; sunt obezi 15,0% (± 5,65) şi doar 87,5 % trec regulat controale medicale profilactice. Conform normelor Ministerului Sănătăţii la un medic de familie în listă ar trebui să se afle în mediu 1500 persoane. În raionul Criuleni numărul populaţiei înscrise pe lista medicilor de familie este foarte variată. 2,5% medici de familie au pe lista până la 1000 persoane; 35% - între persoane; 20% - între persoane; 20% - între persoane; 10% - între persoane şi 12,5% medici de familie au pe listă chiar mai mult de 3000 persoane. Astfel, concluzionăm că majoritatea medicilor de familie au o normă dublă de pacienţi. 75% din respondenţi au răspuns, că ponderea persoanelor sănătoase pe sectorul de deservire alcătuieşte 20-30%, 15% au declarat că în jur de 30-50% persoane sunt sănătoase şi 7,5% că grupul de persoane sănătoase e mai mic de 20%. Din cei 40 respondenţi, 45% apreciază necesitatea examenelor medicale profilactice strict necesară, iar 55% - doar necesară. Medicii de familie au declarat că în jur de 65% pacienţi sunt invitaţi şi se prezintă pentru a trece examenele profilactice, 27,5% nu vin necătând la invitaţie şi doar 7,5% vin benevol. Ponderea vizitelor profilactice de până la 30% au indicat 75% medici, o pondere de sub 50 % au declarat-o 50% medici şi la doar 5% de medici ponderea vizitelor profilactice este de peste 50%. 32,5 % respondenţi nu oferă suficient timp pentru examene profilactice, din cauza lipsei de timp în 70,0 % sau a lipsei de interes a pacienţilor faţă de problema profilaxiei în 65,0%. Medicii au fost chestionaţi care factori de risc sunt cei mai frecvenţi întâlniţi la pacienţii lor şi 70.0 % (± 7,25) au relatat că tabagismul, 67,5 % (± 7,41) - alcoolismul, 42,5 %(± 7,82) masa supraponderală şi 32,5 % - activitatea fizică redusă (figura 1) , ,5 32,5 0 Tabagism Alcool Suprapondere Activitatea fizică redusă Figura 1. Factorii de risc, mai des întâlniţi la populaţie din sector (%) 246

83 Medicii de familie implicaţi în studiu au fost rugaţi să selecteze 3 maladii cele mai frecvent depistate pe sector în rezultatul controalelor medicale profilactice. Unanim a fost prezentată hipertensiunea arterială cu 100% (-2,96), pe locul II s-a clasat diabetul zaharat în 80,0 %( ± 6,32) cazuri şi pe locul III - cancerul cu 40,0 %( ± 7,75) (figura 2) ,5 5 7,5 2,5 HTA DZ HVC TBC Cancer Cardiopatie ischemica Pielonefrita Glaucom Figura 2. Maladiile mai frecvent depistate în rezultatul controalelor medicale profilactice (%) În efectuarea examenelor medicale profilactice, medicii de familie au relatata că întâlnesc următoarele bariere: lipsa timpului în 55,0% (±7,87) cazuri, neînţelegere din partea pacienţilor în 55,5% (±7,87), insuficienţa metodelor de informare a populaţiei despre necesitatea efectuării controlului profilactic - 12,5% (±5,22), finanţare insuficientă pentru efectuarea examenelor profilactice - 2,5 % (±2,45). La evaluarea importanţei promovării modului sănătos de viaţă, 95,0% din medicii chestionaţi au accentuat prioritare aceste activităţi; 92,5% medici au confirmat existenţa şi activitatea şcolii pacienţilor în instituţie. Au fost propuse întreprinderea următoarelor activităţi: de mărit numărul conversaţiilor individuale - 30,0% (±2,45) medici, de organizat lecţii în cadrul instituţiilor medicale - 30,0% (±2,45), de organizat lecţii în cadrul altor instituţii (şcoli, primărie, biserică etc.) - 57,5 % (± 2,45), de mărit numărul emisiunilor radio şi televizate pe tematica dată - 50,0% (±2,45). La întrebarea dacă sunt informate mamele şi viitoarele mame din sector despre noţiunile Pentru un Făt Frumos şi Sănătos şi Copilărie fără risc, doar 67,5 % medici de familie au afirmat că da, 27,5 % le-au informat parţial şi 5 % că nu sunt informate. Al doilea grup ţintă de studiu selectat a inclus 1062 pacienţi în vârstă aptă de muncă din raionul Criuleni, dintre care 634 constituiau femei (59,7%) şi bărbaţi 428 (40,35%) cu vârsta aptă de muncă cuprinsă între ani. Cu mediu de reşedinţă urban - 36,3% şi rural 63,7%. Statutul socio-economic a fost repartizat în felul următor: angajaţi - 56,3%, neangajaţi - 20,2, pensionari - 15,7%, invalizi - 7,8%. În lista medicului de familie erau înscrişi 1003 (94,4%). La autoaprecierea stării de sănătate la momentul chestionării, au fost obţinut datele următoare: foarte bună - 4,4%, bună - 24,4%, satisfăcătoare - 51,2%, rea - 12,1%, foarte rea - 0,9%, nu au putut aprecia starea - 7,3% (figura 3). 247

84 12,1 0,9 7,3 4,4 24,1 Foarte bună Bună Satisfăcătoare Rea Foarte rea 51,2 Nu pot aprecia Figura 3. Autoaprecierea stării de sănătatea la momentul evaluării(%). Ca măsuri întreprinse pentru păstrarea sănătăţii, 53,5% persoane chestionate au relatat că respectă regimul alimentar, 38,5% - respectă regimul de odihnă, 18,9% practică sportul, merg la tratament balneo-sanatorial - 6,6% şi nu întreprind nimic 23,15%, ce constituie o cotă destul de impunătoare. Printre deprinderile vicioase respondenţii au selectat sedentarismul 36,4%, alimentaţia abundentă, picantă, sărată, dulce - 35,6%, fumatul - 21,8%, consumul de alcool - 11,9%, consumul de droguri - 0,5%. Evaluarea cunoaşterii necesităţii petrecerii anuale a examenelor profilactice aşa ca investigaţiile de control a glicemiei, colesterolului, măsurarea tensiunii arteriale etc. a demonstrat că 65,8% cunosc despre acesta şi în ultimii 3 ani 71,9% persoane au trecut controale medicale cu scop profilactic. Majoritatea femeilor (94,3%) au relatat că cunosc despre necesitatea controlului ginecologic şi 86,1% au trecut acest control în ultimii 3 ani. Au solicitat medicul de familie în anul de referinţă de 1-2 ori - 54,9% respondenţi, de 3-5 ori - 21,1%, şi mai mult de 5 ori -14,1%, iar 9,9% nu a vizitat medicul niciodată din motiv că nu au probleme de sănătate (73,3%), se ocupă cu autotratamentul 20,0% şi nu au avut timp - 6,7%. Pe motiv de boală s-au adresat 61,0% (±1,58), cu scop profilactic - 47,1% (±1,61), pentru vaccinare - 15,5% (±1,17). Durata aşteptării la medicul de familie în 50% a fost de minute, în 29% - până la o oră, peste 2 ore - 2,6%. În opinia respondenţilor, în 50%, durata aşteptării este o barieră în vizita la medicul de familie cu scop profilactic, în acelaşi timp 91,4% intervievaţi au confirmat necesitatea examenelor profilactice anuale. Din persoanele care au trecut controlul profilactic, 50,1% persoane au relatat că s-au prezentat benevol, deşi medicii de familie în chestionarul lor au relatat doar 7,5% persoane care vin benevol. 38,6% persoane intervievate au relatat că s-au prezentat în urma invitaţiei, mediii relatând că grupul este mai mare de aproape 2 ori (65%). Respondenţii nu au raportat despre neprezentarea la controale, deşi în chestionarul medicilor 27,5% persoane nu se prezintă deşi sunt invitaţi. Conform rezultatelor controlului profilactic, 20% persoane sunt sănătoase, 31,1% - practic sănătoase, iar 48,9% au măcar o boală cronică (figura 4). 248

85 20,0 48,9 Sănătos Practic sănătos Boală cronică 31,1 Figura 4. Rezultatele controlului medical profilactic (%). Din maladiile cronice, hipertensiunea arterială constituie 40,5% (±2,00), diabetul zaharat - 11,9% (±1,32), maladiile aparatului locomotor - 16,3% (±1,5), maladiile neurologice - 17,1% (±1,53). Maladiile cronice au fost depistate în 62% în urma adresării la medic cu acuze de boală, în 12% în urma unei spitalizări de urgenţă, şi doar în 25,5% - în urma unui control profilactic. La intervievare, dacă au urmat întocmai recomandările medicului în cadrul examenului profilactic şi au urmat alte consultaţii, 42,8% au răspuns afirmativ, parţial - 39,7% şi 10% nu au respectat de loc (15,8% respondenţi le-au considerat inutile, 67,2% nu au avut bani pentru a le urma, 24,3% le-au considerat prea multe). Cu excepţia recomandărilor date de medic, 22,3% respondenţi mai administrează vitamine, 29,8% aplică tratamente populare sau naturiste. 89,3% de respondenţi au relatat că medicul de familie le-a vorbit despre modul sănătos de viaţă, însă numai 34,5% consideră că duc într-adevăr un mod sănătos de viaţă. Persoanele intervievate au sugerat unele modalităţi de îmbunătăţire a examinării profilactice a populaţiei prin: o popularizare mai eficientă a activităţilor de screening, flashmob-uri organizate; implicarea mai activă a autorităţilor publice locale. Concluzii În baza rezultatelor obţinute, am ajuns la următoarele concluzii: 1. 90% din populaţie este înscrisă în lista medicului de familie şi îşi cunoaşte medicul de familie. 2. În majoritatea cazurilor, 65,8% din populaţia intervievată cunoaşte despre necesitatea examinării medicale profilactice anuale, dar totuşi încă o bună parte nu merge la control din diferite motive (le consideră inutile, nu au timp, nu au bani, li s-au părut prea multe intervenţii, nu le place durata de aşteptare la medic etc.) 3. 71,9% persoane trec controale medicale cu scop profilactic şi doar 42,8% din ei urmează întocmai recomandările medicului în cadrul examenului profilactic. 4. Nu întreprind nimic pentru a-şi păstra sănătatea 23,15% din populaţie, ce constituie o cotă destul de impunătoare şi circa 1/3 din respondenţi au relatat deprinderi vicioase aşa sedentarismul şi alimentaţie neraţională. 5. Medicii de familie nu reuşesc să ofere timp suficient pentru examenele profilactice, din cauza lipsei de timp, lipsei de interes a pacienţilor, dar şi multitudinea de obligaţii, puse pe seama lor. 249

86 Bibliografie 1. Legea Ocrotirii sănătăţii, nr. 411-XIII din art.3 (1,2). Orientarea profilactică a asigurării sănătăţii populaţiei. Monitorul Oficial Nr. 34 din Nemerenco, Ala. Optimizarea serviciilor de asistenţă medicală primară prin implementarea metodelor manageriale contemporane. Chişinău, Ordinele Ministerului Sănătăţii nr.225 din şi nr.743 din Cu privire la intensificarea activităţilor profilactice în asistenţa medicală primară. 4. Politica Naţională de Sănătate, Chişinău, Strategia de dezvoltare a sistemului de Sănătate pentru perioada Chişinău, Strategia Europeană în domeniul sănătăţii Împreună pentru Sănătate. Bruxelles, EVALUAREA OPINIILOR LUCRĂTORILOR MEDICALI PRIVIND ATITUDINEA MIGRANȚILOR DE MUNCĂ FAȚĂ DE SERVICIILE DE SĂNĂTATE Artiom Jucov, Larisa Spinei Școala de Management în Sănătate Publică USMF Nicolae Testemiţanu Summary Assess the opinion of health workers regarding the attitude of labor migrants towards health services Disturbances in political, social, economical spheres from lately which take place in the Republic of Moldova, may induce negative oppinions to among migrant workers about the entire social image, health care system, life expectancy and their future prospects in the country. For his part, their attitude may discrease only to their own daily needs, but not at least partial change of their lifestyle,the prevention of diseases or the recommendations of the family doctor. Rezumat Perturbările în domeniul politic, social, economic din ultima perioada care au loc în interiorul Republicii Moldova, induc păreri negative la migranţii de muncă asupra întregii imagini a sferei sociale,sistemului de sănătate,speranţei de viaţă şi perspectivele lor viitoare în această ţară.la rîndul său, atitudinea lor coboară la satisfacerea doar a necesităţilor proprii medicale,cotidiene, dar nu schimbarea cel puţin parţială a modului de viaţă,prevenirea îmbolnăvirilor sau urmărirea recomendărilor medicului de familie. Actualitatea Migraţia rămîne indiferent de durata şi distanţa parcursă, o schimbare simultană în spaţiul fizic şi sociocultural. Ea implică nu numai deplasarea dintr-o comunitate în alta, ci presupune distrugerea ataşamentelor structurale din zona de plecare, reorganizarea sistemului ralaţional la destinaţie şi asimilare culturală a mediului de primire.migranţii aparţin unor grupuri închise cărora le sunt refuzate orice posibilităţi de promovare economică şi socială. Fără a le garanta accesul egal cu autohtonii la beneficii şi servicii sociale, statutul de Străin le permite doar exercitarea dreptului le muncă, în detrimentul celorlalte drepturi[1]. Migraţia la prima vedere reprezintă o reală şi potenţială sfidare a securităţii.un exemplu ne poate servi în acest caz impactul migraţiei asupra securităţii epidemiologice. Cu excepţii destul de rare, statutele sanologice ale statelor puţin, dar se deosebesc, mult mai pronunţate pot fi diferenţele reprezentărilor prezente la populaţie despre aceea, care statut este suficient din punct de vedere a securităţii[2]. 250

87 Materiale şi metode Studiul descriptiv a avut ca scop evaluarea opiniilor privind atitudinea migranţilor de muncă faţă de serviciile de sănătate.au fost 328 de respondenţi( lucrători medicali) din diferite părţi a Republicii Moldova, cuprinzînd regiunile Nord, Centru şi Sud ale ţării. Perioada de chestionare a fost decembrie 2012-ianuarie Pentru colectarea datelor primare s-a folosit abordarea complexă din punct de vedere metodologic, fiind combinată metoda cantitativă şi calitativă.[[3,4,5] Rezultate şi discuţii Vîrsta medie a lucrătorilor medicali a fost de 46,3± 2.4 ani. Maximul fiind de 69 de ani şi minimul 26 ani.au fost chestionaţi 74 (22,6 ± 2,30%) de bărbaţi şi 254 (77,4 ± 2,30%) de femei,criteriu de bază fiind ca ei să aibă raport de serviciu cu migranţii de muncă. După specialitate au fost cuprinşi 324 (98,8 ± 0,60%) de medici de familie,2(0,6 ± 0,43%) medici specialişti şi 2(0,6 ± 0,43%) manageri a instituţiilor.stagiul de muncă a cadrelor medicale au fost a fost de pînă la 5 ani:43 de respondenţi (13,1±1,86%), de 5-9 ani: 46 de respondenţi (14,0±1,91%),de ani: 53 de respondenţi (16,2±2,03%), de 15 ani şi peste: 186 de respondenţi (56,7±2,73%).Majoritatea din mediciilor de familie au avut categoria superioară (190 de respondenţi(57,9±2,72 %), 81 de respondenţi au avut prima categorie de calificare(24,7±2,38 %),42 de respondenţi au avut a doua categorie de calificare (12,8±1,84 %) şi 15 din respondenţi au fost fără categorie de calificare (4.6±1,15 %).La întrebarea privind condiţiile de lucru, 135(41,2±2,71 %) de respondenţi au răspuns că condiţiile sunt bune, 146 de respondenţi au răspuns că condiţiile sunt satisfăcătoare (44,5±2,74 %), 36 de respondenţi au menţionat că sunt nesatisfăcătoare(10,9±1,72 %),dar 11 (3,4±1.00 %)respondenţi nu au dorit să menţioneze condiţiile lor de lucru. La capitolul calitatea serviciilor prestate a fost menţionat că numărul persoanelor deservite de către medicii de familie interviavaţi este în mediu de 1606 persoane, minimum fiind de 1100 de persoane, maximum de 2100 de persoane înscrişi în lista medicului de familie. Printre cele mai frecvente maladii cu care se adresează pacienţii migranţi pe primul loc se situează Hipertensiunea arterială (12,12 %), locul doi şi trei fiind împărţite de diagnozele de colecistită cronică(9,98 %) şi respectiv pielonefrită cronică (10,38 %) (Figura 1). NŞ/NR 0,12% 3,75% 4,26% 3,62% 2,17% 3,11% 3,15% 2,77% 3,79% 6,91% 9,98% 9,30% 7,89% 8,36% 8,32% 10,38% 12,12% Altceva Pielonefrită cronică Prostatită Cistită Hemoroizi Hepatită cronică Colecistită cronică Pancreatită cronică Ulcer stomacal şi/sau duodenal Gastrită cronică Depresii Neuralgii HTA BPCO Bronşită cronică 251 Artrite/Artroze Fig.1. Frecvenţa morbidităţii la pacienţii migranţi (%).

88 Durata medie de aşteptare a consultaţiei medicale este de pînă la 20 de minute,fapt confirmat de către 177 de respondenţi (53,9±2,75 %),timpul de aşteptare de de minute este prezent la 87 de respondenţi(26,5±2,43 %), timpul de aşteptare de de minute este prezent la 40 de chestionaţi (12,1±1,80 %), iar timp mai mare de 60 de minute au menţionat de 24 de chestionaţi(7,3±1,43 %).Pe de altă parte durata medie de deservire a unui pacient este de pînă la 20 de minute, fapt confirmat de 227 de respondenţi (69,2±2,54%),97 de respondenţi au menţionat timp de de minute (29,6±2,54%), 3 respondenţi au subliniat timp de de minute (0,9±0,52%) şi un singur respondent a menţionat timp de deservire peste 60 de minute(0,3±0,30%). Majoritatea pacienților din rîndul pacienților migranți(273(83,2±2,06%)) beneficiază de medicamente gratuite,dar sunt și pacienți(55(16,8±2,06%)) cărora medicamentele gratuite nu sunt prescrise.cauza principală este că ei nu fac parte din categoriile de persoane cărora medicii de familie pot prescrie medicamente compensate sau parțial compensate.la întrebarea privind persoana care distribuie aceste medicamente gratuite,cei mai mulți respondenți au menționat farmacia (57,1%) și medicul (23,1 %)(Figura 2). 57% 1% 23% 19% Medic Asistenta medicală Farmacia Altele Fig.2. Structura surselor care au eliberat medicamente gratuite pentru migranţi (%). Pe lîngă tratamentul prescris de către medicul de familie mai este nevoie de procurat și alte medicamente.cu această afirmație sunt de acord 245 de respondenți(74,7±2,40 %),însă 80 de respondenți(24,4±2,36 %) menționează că pentru tratamentul pacienților migranți este îndeajuns medicația prescrisă în protocoalele clinice naționale.rămîne destul de interesantă și situația cînd medicul de familie recomandă pe lîngă medicația prescrisă și o anumită farmacie(65(19,8±2,20 %)),fapt care necesită de a fi subliniat,însă majoritatea medicilor de familie nu se axează pe aceasta(263(80,2±2,20 %). Asigurarea cu medicamente în comparație cu anul trecut a fost una fără schimbări.aceasta au confirmat 144 de intervievați(44,0±2,74%),dar sunt și medici de familie care subliniază că asigurarea lor este mai bună în comparație cu anul trecut(81(24,7±2,37%)),pe lîngă aceasta 56 de respondenți afirmă că asigurarea instituțiilor lor cu medicamente este mai rea (17,0±2,07%),iar 47 de chestionați nu dețin informații în acest domeniu(14,3±1,93%). O întrebare destul de subtilă a fost dacă instituția în care lucrează respondentul efectuiază evaluare nivelului de satisfacție a pacienților,lucru necesar pentru asigurarea unor servicii medicale de calitate.198 de respondenți au confirmat acest lucru(60,4±2,70%),însă 73 de chestionați au subliniat că evaluarea nu are loc(22,3±2,29%),iar 57 de medici de familie nu cunosc nimic la acest capitol (17,3±2,08%),fapt ce ne înduce la ideea că nu există o legătură inversă la acțiunile care se întreprind. La capitolul asigurare cu mijloace de comunicare în scop de serviciu necesare,medicii de familie au specificat că lucrul lor este asigurat în prioritate de telefonul staționar în instituție (45,69 %), de către telefonul mobil personal (44,04 %). 53 de respondenți au menționat că dețin 252

89 telefon staționar în oficiu (9,72 %), 2 intervievați posedă telefon mobil staționar (0,37 %), și un singur respondent a subliniat că deține rație(0,18 %). O altă latură importantă în domeniul asigurării calității actului medical cu mijloacele necesare este asigurarea cu transport.majoritate medicilor de familie menționează lipsa de transport (38,64 %), alți medici intervievați folosesc transportul obștesc pentru a se deplasa la pacienții săi(37,89 %), puțini însă folosesc ambulanța ( 11 %) sau transportul individual (7,58 %).Există și un subgrup de medici de familie care nu folosesc transport în scop de serviciu (4,89 %). Respectarea tainei medicale în instituția în care activează medicii de familie, după opinia a 184 de respondenți este absolută (56,1±2,74%), după opinia a 94 de intervievați este parțială (28,7±2,49%), 6 dintre respondenți au subliniat că taina medicală nu se păstrează (1,8±0,73%),iar 44 de chestionați nu cunosc nimic în privința asigurării confidențialității datelor medicale. Ultimul capitol din studiu a fost consfințit evaluării atitudinei migranților față de serviciile medicale prestate.la întrebarea dacă medicii de familie au pe sector migranți de muncă 324 de respondenți au răspuns afirmativ (98,8±0,06%),1 chestionat a răspuns negativ (0,3±0,30%) și 3 au răspuns că nu cunosc despre aceasta (0,9±0,52 %). Acest lucru indică că lucrătorii medicali cunosc persoanele care pleacă la muncă peste hotare. Migranții de muncă se adresează după ajutor medical în caz de necesitate, fapt confirmat de către 326 de respondenți (99,4±0,42%),iar 2 persoane nu au știut ce să răspundă la această întrebare (0,6±0,42 %).Interesant este fapt de cîte ori pe an se adresează migranții după o asistență medicală,cel mai des după opinia lucrătorilor medicali este o dată pe an(135(41,2±2,71%)) și de căte ori revin în țară(102(31,1±2,55)), de 2 ori pe an se adresează la 60 de respondenți(18,3±2,13 %), de 3 și 4 ori pe an și mai mult,respectiv la 19 intervievați(5,8±1,29 %) și 12 intervievați(3,6±1,02 %). Spectrul cauzelor de adresare este destul de vast, variind de la control profilactic (25,11 %) pînă la acutizarea bolilor cronice (22,37 %)( Figura 3). Acutizarea bolilor 12,69% 5,77% 22,37% Boli noi Consultul unui specialist 25,11% 10,68% Control profilactic 23,38% Vizita cu rude Altceva Fig.3. Structura cauzelor de adresare migranţilor de muncă în instituţia medicală (%). Desigur că mobilitatea înaltă a acestor persoane influențează morbiditatea pe sectorul deservit de către medicul de familie,ceea ce la rîndul său duce la scăderea indicatorilor de calitate a asistenței prestate.din totalul persoanelor intervievate 44 de respondenți au afirmat că pe sectorul deservit au depistat cazuri de tuberculoză la migranții de muncă (13,4±1,88 %), la 55 de respondenți a fost prezente cazuri de boli venerice(16,8±2,06%),în 5 cazuri a fost Hiv/SIDA (1,5±0,67 %),iar marea majoritate (186) au indicat categoria de altele,ceea ce include bolile din 253

90 morbiditatea generală (56,4±2,73 %), însă 39 de respondenți nu au dorit să răspundă la această întrebare (11,9±1,78 %). O altă latură interesantă a problemei este revenirea femeilor migrante de muncă pentru naștere în Republica Moldova, nefiind la evidența medicului de familie.din totalitatea de răspunsuri acest lucru au negat 218 de intervievați (66,4±2,60 %), însă la 63 de medici de familie a existat cîte o singură femeie pe sector (19,2±2,17 %),la 35 de medici de familie au fost prezente cîte 2 astfel de cazuri(10,7±1,70 %), la 11 respondenți cîte 3 cazuri (3,3±0,98%), și doar într-un singur răspuns au fost indicate 4 femei ce întruneau condițiile necesare(0,3±0,30 %). La întrebarea privind eliberarea recetelor pentru migranții care se află peste hotare pentru o cură de tratament, 188 de respondenți au afirmat acest fapt (57,3±2,73 %), 137 de intervievați au negat categoric acest lucru (41,8±2,72 %),iar 3 repondenți nu au știut ce să răspundă (0,9±0,52%).Peste 47 de procente din respondenți (47,87 %) prescriu cîte 3 medicamente pentru această categorie de pacienți, 27 procente de respondenți prescriu căte 2 preparate,cîte 4 medicamente și mai mult prescriu 13,30 % din intervievați ce au răspuns afirmativ, un singur medicament prescriu în jur de 11 procente din respondenți(11,70 %). La întrebarea frontală privind atitudinea migranților de muncă față de serviciile medicale din Republica Moldova, 113 de intervievați au menționat că ei au o atitudine acceptabilă (34,4±2,62 %), 86 de respondenți au subliniat că atitudinea migranților este bună (26,2±2,42 %),32 de intervievați au indicat atitudinea foarte bună (9,8±1,64 %), însă 80 (24,4±2,37%) și respectiv 14 (4,3±1,12%) dintre chestionați au menționat atitudinea rea și respectiv foarte rea.3 persoane au refuzat să răspundă la această întrebare (0,9±0,52%). Un lucru îmbucurător este că migranții de muncă urmează indicațiile medicilor de familie,fapt confirmat de 179 de respondenți (54,6±2,74%),însă rata celor care ingnoră indicațiile medicului de familie este încă foarte mare (30,5±2,54%),lucru neașteptat a fost că 49 de respondenți (14,9±1,96%) nu cunosc nimic despre urmarea indicațiilor,fapt ce indirect subliniază că migranții nu se adresează repetat la medicii de familie. confirmat de către 117 de intervievați (35,7±2,64%), starea de sănătate bună au indicat-o 78 de respondenți (23,8±2,35%),starea de sănătate foarte bună a fost menționată în 26 de cazuri (7,9±1,48%),dar au fost subliniat în 79 de cazuri ca fiind rea (24,1±2,36%) și 24 de respondenți au subliniat-o ca foarte rea (7,3±1,43%),însă 4 persoane nu au indicat nimic la această întrebare (1,2±0,60 %). O tendință destul de actuală este că migranții de muncă apelează medicul său de familie cînd se află peste hotare,lucru confirmat de 169 de respondenți (51,5±2,75 %),însă sunt și respondenți(159) care au negat acest lucru (48,5±2,75%).La întrebarea dacă migranții urmează recomandările medicului de familie privind modificarea stilului de viață,majoritatea medicilor(168) au negat acest lucru (51,2±2,75%),dar au fost și respondenți(160) care au confirmat acest moment (48,8±2,75%). Concluzii În rezultatul cercetării a fost stabilit că cele mai frecvente boli cu care se adresează pacienţii migranţi sunt: Hipertensiunea arterială (12,12%),urmată de pielonefrită cronică (10,38%) şi bolile tractului digestiv (Colecistita şi pancreatita cronică (9,98% şi respectiv 9,3%). Starea de sănătate a migranților de muncă, în majoritate cazurilor este alterată,deseori migranţii suferă de 2-3 maladii la care nu atrag atenţia,iar atitudinea lor față de sistemul de sănătate rămîne a fi unul acceptabil(34,4±2,62 %),lucru dovedit prin urmarea indicațiilor 254

91 prescrise de medicul de familie,apelurile de peste hotare(51,5±2,75 %) și începerea schimbării stilului de viață(48,8±2,75%) în baza recomendațiilor medicului de familie. Eliberarea recetelor pentru migranții care se află peste hotare(57,3±2,73 %) este un moment neplăcut,dar existent în sistemul de sănătate a Republicii Moldova,fapt ce poate fi explicat doar prin consolidarea relației medic-pacient și existența unei colabărări durabile. Pe parcursul studiului s-a obţinut că sursa cea mai accesibilă pentru pacienţii migranţi de a primi medicamentele compensate este farmacia (57 %),urmată de eliberarea directă de către lucrătorii medicali (42%). Bibliografie 1. Drăguţ Aurel, Migraţia internaţională şi problemele dezvoltării, Editura politică, Bucureşti, 1981,88p.- pag Витковская Галина, Панарин С., Миграция и безопасность в России, «Интердиалект+», Москва,2000,341.стр.35 стр 3. Spinei L. Noţiuni generale despre studii epidemiologice.curierul medical. 2004, nr.5. p Spinei L., Lozan O., Badan V. Biostatistica. Chişinău, p. 5. Spinei L. şi alţii. Epidemiologie şi metode de cercetare. Chişinău, p. 6. Spinei L..Metode de cercetare şi de analiză a stării de sănătate,chişinău, 2012, 512 p. 7. Tintiuc D. şi alţii. Sănătatea Publică şi Management. Chişinău, p. EVALUAREA OPORTUNITĂŢII DE OPTIMIZARE A SERVICIILOR MEDICALE CU RELEVANŢĂ LA URGENŢELE PEDIATRICE (REVIEW-UL LITERATURII) Olga Hîţu Şcoala de Management in Sănătate Publică, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Assessment of oportunites concerning the optimization of relevant health care services in pediatrie emergencies To reduce pediatric emergencies and deaths, it is necessary to accurately estimate the factors that determine and influence them, followed by identifying and implementing the most efficient solutions to rezult in the minimalization of the effect of the detected determinants. Rezumat Pentru a reduce cazurile de urgenţe peditrice este necesară evaluarea exactă a factorilor, care le determină şi le influenţează, urmată de implimentarea celor mai eficiente soluţii pentru a avea rezultat minimalizarea efectului determinanţilor identificaţi. Actualitatea In ultimii ani, Republica Moldova are rezultate impotante in reducerea mortalităţii copiilor. Atunci cind in anul 1980 rata mortalităţii infantile a atins 35,0%o, iar mortalitatea copiilor sub 5 ani era 43,1 %o şi in anul ,0%o şi corespunzator 25,2%o,continua să scadă in anul 2011 pină la 10,9%o şi 13,4%o, conform sursei BNS,www,statistica.md.Populatie.,accesate la data de In pofida acestei tendinţe destul de pozitive, ţara noastra continue sa posede cele mai mari rate ale mortalităţii infanile din ţarile europene. 255

92 11,7 10, ,3 8,6 8, ,5 5,1 3,3 2,8 2,8 2 0 Moldova România Ucraina Bulgaria Federaţia Rusă Polonia Ungaria Grecia Cehia Slovenia decese la născuţi vii Fig.1 Mortalitatea infantilă în unele ţări europene (Sursa: Health for all, iulie 2011, date din anii ) Rata relativ inaltă a mortalităţii infantile in Moldova,comparativ cu tările europene, impun trasarea unor obiective spre cresterea şanselor de supravieţuire si diminuarea deceselor evitabile. Reducera deceselor infantile si a copiilor pină la 5 ani corespund Obietivului 4 de Dezvoltare ale Mileniului. Complexitatea problemelor, legate de managementul serviciilor medicale furnizate copiilor, au impus elaborarea unor noi politici, elucidate in: 1.Programul Naţional cu privire la Alimentatia Copilului 2.Programul Naţional cu privire la Conduia integrala a Maladiilor la Copii 3.Programul Naţional de Imunizare a Copiilor Materiale si metode Studiu secundar, review descriptiv. Pentru analiză au fost acumulate 17 surse de literatură, publicate in reviste ştiinţifice de profil din ţări precum România, Republica Moldova, Elvetia, Federatia Rusa, etc., incepind cu anii ai secolului XX pină în prezent. La stabilirea obiectivelor studiului s-a pornit de la ideia, ca mortalitatea copiilor este determinată de o mulţime de factori, dintre care un rol aparte revine cazurilor de deces a acestor copii, privite din prizma urgenţelor pediatrice majore, care ajung la departamentele de urgenţă a instituţiilor spitalicesti. Din observatiile din practica, este cert, ca eforturile tuturor nivelurilor de servicii medicale, destinate diminuarii cazurilor de deces a copiilor sint subutilizate.anume diminuarea acestor premize ar duce la micşorarea ratei mortalităţii copiilor,inclusiv a mortalitâţii infantile.în aşa mod, acest studiu are următoarele obiective: 1. Identificarea factorilor culturali ai familiilor copiilor care, in mod direct sau indirect, pot duce la un nivel ingrijorător de mare de urgenţe pediatrice majore. Copiii,de obicei se afla intr-o stare fizica bună si frecvent participa in activităţi riscante la toate virstele si etapele de creştere. Deaceea,conform datelor colaboratorilor proiectului Repemol, zilnic 145 de copii au de suferit in urma unor accidente, produse in conditii casnicesi, cel putin 6 copii de pină la 5 ani ajung zilnic la spital, dupa accidentare la domiciliu. Rata mortalitatii copiilor a scăzut cu 50% in ultimii 10 ani, totusi peste 40% din decese in rindul copiilor de această virstă sint cauzate de intoxicaţii, traume si combustii, 24% decedeaza acasă, potrivit datelor Filialei din Moldova a Fundatiei Centru pentru Politici şi Servicii de Sănătate. In cadrul proiectului Repemol (Regionalizarea serviciilor pediatrice de urgenţă si terapie intensivă in Republica Moldova ( ) au fost efectuate 3 studii sociologice naţionale cu participarea gospodăriilor cu copii 0-4 ani impliniţi.aceste studii şi-au propus sa evalueze gradul de siguranţă a locuinţelor, in care cresc copii de virstă indicată şi nivelul de cunoştinţe al supraveghetorilor cu referire la pericolele, cărora pot fi expuşi copiii in condiţii casnice. Potrivit acestor studii, 10% 256

93 din toţi supraveghetorii lăsau copiii,cel putţin 30 minute, fără supraveghere zilnic. Conform datelor furnizate de Centrul Naţional de Mnagement in Sănătate al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova, in anul 2010 s-au inregistrat in ţara accidente cu implicarea copiilor si 2353 de copii in virsta de pină la 5 ani s-au intoxicat şi au suferit diferite traume, avind nevoie de asistenţă medicală de urgenţă, 93 de copii au decedat de pe urma diferitor traume si accidente, fiecare al doilea a decedat acasă. 2. Determinarea factorilor de risc social a urgenţelor pediatrice, care afectează şansele de supravietuire a copiilor. In aspect mondial, 3 copii bonavi din 4, care decedeză, au, cel putin, o cauză de maladie tratabilă, la fieare 6 secunde, undeva in lume, un copil decedează din cauza subnutriţiei.,50% din copiii de pe glob sint sub greutatea normala.(unicef,raport final,2008). Potrivit aceleiasi surse, prognsticul,bazat pe rezultatele studiului efectuat de UNICEF, indică, că maladiile curabile si deficienţele in alimentaţie, supraveghere si ingrigire vor continua sa fie principalele cauze de mortalitate infantilă şi pină in anul 2020, dacă nu vor fi trasate, atit la nivel naţional, cît şi mondial, strategii si programe concrete. In conformitate cu Raportul perfectat in baza datelor acumulate de reţeaua de MonitorizareSocio-Igienică Sanatatea in relaţie cu mediul de existenţă, stările morbide prevenibile in Moldova cauzează mai mult de jumatate din decesele copiilor de virstă pină la 5 ani, argument ce indică mari posibilităţi prevenibile. Potrivit sursei susmenţionate, majoritatea riscurilor pentru sănătate, cu exceptia celor endogene,sint plaste in afara sistemului sanitar si a competenţei personalului medical in masura decisivă fiind determinate de factori exogeni: factorii social-economici, calitatea mediului inconjurator, factorii ocupaţionali si habituali, modul de trai,comportamentul individual. 3. Accesul copiilor si al familiilor acestora la asistenţă medicală. Accesul populaţiei, in special din localitatile rurale, la serviciile medicale calitative de orice nivel este o tema,care a fost studiată incă din anii ai sec. XX de catre Dl. Academician Nicolae Testemiţanu, Dl.Profesor C. Prisacaru, Dl. Profesor D.Tintiuc s.a.dar,spre regret,această problemă stringentă n-a fost rezolvată nici pină in prezent, in conditiile AOS şi a multiplelor reforme in multe domenii din sistemul sănătăţii, in special al serviciilor medicale primare. Deasemenea, optimizarea indicatorilor de activitate spitalicească in Republica Moldova ramine o problemă actuală,care afectează in mod direct, accesul populaţiei, inlusiv a copiilor, la serviciile spitalicesti, după cum afirmă Dl. Profesor D. Tintiuc et al. in publicaţia Reforma asistenţei medicale spitaliceşti in Republica Moldova. Conform opiniei profesorului rus D.Ivanov,expusă in monografia Problemele organizării asistenţei medicale populaţiei rurale, organizarea asistenţei medicale in localităţile rurale are un sir de particularităţi,inclusiv lipsa posibilităţii populaţiei de la sate de a alege instituţia medicală de irice nivel; rămine semnificativă rata şomerilor si a pensionarilor din localităţile rurale,in aşa mod venitul acestora este mult prea modest. Cresterea accesului copiilor din toate localităţile, inclusiv rurale, la toate serviciile de sănătate de calitate prin instruirea medicilor si asistenţilor medicali in baza unei curicule moderne, rămine pina in prezent incă o condiţie de asigurare a unui proces curativdiagnostic calitativ in instituţiile medicale de toate nivelirile. 4. Identificarea cauzelor subutilitatii serviciilor medicale in cazul urgenţelor pediatrice şi a deceselor copiilor. In ultimii zece ani in Republica Moldova a fost implimentată o reformaă structurală a sistemului de sănătate vizind, in mod special, asistenţa medicală primară. Cu toate acestea,asistenţa medicală pediatrică de urgenţă si terapie intensivă ramine in urma proceselor de modernizare, in special la nivel de spitale raionale si municipale. Pentru ameliorarea calităţii serviciilor medicale pediatrice este nevoie de resurse umane inalt calificate,o infrastructură adecvată, instituţii medicale, dotate cu utilaj modern, un sistem de standarde, protocoale si mecanisme, recunoscute la nivel naţional. O altă premiză pentru diminuarea ratei mortalităţii copiilor: este nevoie de resurse umane inalt calificate,potrivit Dlui profesor Dr.V. Popescu din Clinica de Pediatrie a Spitalului de Copii Dr.Victor Gomoiu, Bucureşti, care a mentionat ca...este important ca lucrătorii medicali, 257

94 medicii de familie de a avea un indice crescut de suspiciune ale afecţiunilor ameninţătoare de viaţă, atunci cind evaluează copilul, deoarece unele intervenţii de urgenţă pot fi salvatoare de viata. Potrivit datelor din materialul atelierului de lucru din decembrie 2011 organizat de către Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova, Monitorizarea implimentarii Ordinului cu privire la regionalizarea serviciilor pediatrice de urgenţă şi terapie intensivă in Republica Moldova, se atestă o diferentă semnificativă intre rata mortlităţii intraspitalicesti in Spitalele Raionale si Sptalele din orasul Chisinau.În aşa mod, numărul de decese din spitalele raionale este relativ mic, variind intre 2 si 4, dar numărul mare de spitale raionale face ca decesele cumulate in zona Centru si Sud să reprezinte un numar relativ important. Actualmente in Republica Moldova,Sănătatea copiilor este monitorizată la nivel de ambulator de serviciul de asistenţă medicală primară, caracteristicile caruia, in domeniul supravegherii si dezvoltarii copiilor, sint deosebit de complexe, conform opiniei Dlor profesori A. Ferdohleb, C. Eţco,elucidata in articolul Particularităţile seviciului de asistenţă medicală primară in domeniul supravegherii si dezvoltării copilului, prezentat la Congresul III al medicilor de familie. Aceste caracteristici cuprind o gamă largă de atribitii, orientate spre copil, familie, comunitate.managementul serviciilor furnizate parintilor cu copii trebuie să se bazeze pe principii de accesibilitate eficientă, informare şi care ar lua in considerare nivelul de instruire a părinţilor din partea lucrătorilor medicali şi deprinderile practice, promovate in familia copilului. In concluzie, rata inaltă a mortalităţii copiilor in Republica Moldova se datoreaza unui sir de factori culturali, care, in mod direct sau indirect, pot duce la un număr mare de urgenţe pediatrice, accesului incă limitat a copiilor la asistenţa medicală calificată şi calitativă, subutilizarea serviciilor medicale, prezenţa factorilor de risc social,care duc la decesele copiilor.diminuarea factorilor mentionaţi prin anumite actiuni concrete de ordin cultural medical,social ar fi una din căile de diminuare a mortalităţii copiilor. Bibliografie 1. Bivol Gr. Asistenţa medicală integrativă şi continuă a medicului de familie. Instruirea şi perfecţionarea medicilor de familie / Congresul I al Medicilor de familie din Republica Moldova" Medicina de familie veriga primordială a reformării sistemului de sănătate". Chişinău. 2000, p Dumitru Tintiuc, Victor Savin et.al. "Managementul Asistenţei Medicale Primare în Republica Moldova", Chişinău, 2005, p Ferdohleb A, C.Eţco Particularităţile serviciului de asistenţă medicală primară în domeniul supravegherii si dezvoltării copilului. /Congresul III al medicilor de familie din Republica Moldova.Chişinău pag G.Patrick Lilja. Servicii medicale de urgenţă. Editura ALPHA MDN. Ediţia a şasea, Vol.I. pag Guvernul Republicii Moldova. Ministrul Sănătăţii "Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada , Chişinău, 2007 pag Legea ocrotirii sănătăţii / Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 1995nr pag Marcu M., Minca D. Sănătate Publică şi Management Sanitar. Note de curs postuniversitar. Bucureşti pag Ordinul MS al RM nr.841 din Cu privire la regionalizarea serviciului de asistenţă medicală urgentă şi terapie intensivă la copii I etapă. 9. Pântea V., Opopol N. Bahnarel I. Sănătatea în relaţii cu mediul de existentă, Chişinău, pag Pîsla Mihail, et.al. "Raport privind evaluarea gradului de securitate a IMSP"Spitalul Raional Cantemir'", Chişinău, ''Politica naţională de sănătate a Republicii Moldova ", Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova N886 din 6 august pag

95 12. Sănătatea în relaţie cu mediul de existenţă - Raport perfectat în baza datelor acumulate de reţeaua de Monitoring Socio-Igienic. Chişinău,2007.-pag Tintiuc D., Eţco C., Grossu Iu.et. al. Sănătate Publică şi Management. Chişinău, pag Ţurcanu Ghenadie, et.al."monitorul Sănătăţii "Accesul şi calitatea serviciilor medicale spitaliceşti în percepţia populaţiei din Republica Moldova", Chişinău, pag Victor Volovei, et.al. "Sănătatea populaţiei Republicii Moldova: aspecte medico-sociale" (realizari, opinii, perspective), Chişinău pag Villiam E., Hauda I. Resuscitarea cardiopulmonară pediatrică. Editura ALPHA MDN, pag Vladescu C., Predescu M., Stoicescu. Sănătate publică şi management sanitar. Bucureşti, 2002 pag CONCEPŢIILE CONTEMPORANE CU PRIVIRE LA MANAGEMENTUL SERVICIILOR DE EXPERTIZĂ MEDICO-LEGALĂ PSIHIATRICĂ. Silvia Gherasim Şcoala de Management în Sănătate Publică USMF Nicolae Testemiţanu Summary Contemporary concepts on management of forensic psychiatric services Forensic psychiatry at first glance seems to differ from one country to another due to different historical developments, different legal systems and different mental health systems. In spite of that, forensic psychiatry has several goals shared across countries. The European Commission recommendations are to harmonize the terminology and to respect the united standards in forensic psychiatric services. Rezumat La prima vedere activitatea în domeniul psihiatriei judiciare diferă de la ţară la ţară datorită diferenţei în dezvoltarea istorică, în sistemul legislativ şi sistemului de sănătate mintală. Ne cătând la aceasta psihiatria judiciară are principale obiective comune pentru toate ţările. Recomandarea Comisiei Europene este de armonizare a terminologiei şi respectarea standardelor unificate în acordarea serviciilor psihiatrico-judiciare. Actualitatea Îmbunătăţirea continuă a calităţii şi sporirea accesibilităţii serviciilor medicale sunt obiectivele fundamentale ale Ministerului Sănătăţii stabilite în Politica Naţională de Sănătate şi în Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada Cea mai bună soluţie pentru satisfacerea pacienţilor constă în implementarea unui sistem de management al calităţii, care de rând cu managementul resurselor umane, financiare şi strategic, reprezintă o parte integrantă a managementului general al unei instituţii medico-sanitare şi este o componentă definitorie a Ministerului Sănătăţii, a politicii instituţionale şi a strategiei de dezvoltare pentru furnizorii de servicii medicale [7]. Pentru rezolvarea acestor probleme în ţară s-au desfăşurat acţiuni în scopul realizării programului de dezvoltare a sistemului de standardizare în sănătate [6]. Însă până în prezent aceasta activitate nu a atins serviciul de expertiză psihiatrică legală din ţară. În mare măsură acest lucru a fost condiţionat de necesitatea abordării ştiinţifice psihiatricojudiciare şi legislativă. 259

96 Obiectivele Constau în selectarea, elucidarea şi trecerea în revistă a datelor, reflectate în literatura de profil, ce se referă la prestarea serviciilor de expertiză medico-legală psihiatrică în Comunitatea Europeană, Federaţia Rusă şi în R. Moldova. Material şi metode Este îndeplinit studiul secundar-reviu narativ. Pentru descrierea problemei au fost acumulate 15 surse ştiinţifice, rezultatele studiilor din diferite ţari (R. Moldova, România, SUA, Federaţia Rusă, Regatul Unit etc). Rezultate În practica judiciară expertiza medico-legală psihiatrică apare mult mai târziu, faţă de alte practici expertale. Primul manual de psihiatrie judiciară şi socială, scris pe baze ştiinţifice, apare în anul 1877, fiind elaborat de medicul primar Alexandru Şuţzu [3]. Această activitate ia amploare în ultimii 50 de ani, iar din anii 60 a secolului XX, capătă o orientare modernă. Cercetarea medico-legală psihiatrică poate aduce un aport considerabil în domeniul criminologiei clinice. Rolul expertizei psihiatrice este de a furniza elemente medicale în măsură să prezinte personalitatea psihopatologică a unei persoane care a săvârşit o infracţiune sau să ateste sănătatea mintală în unele cazuri civile. Sarcina fundamentală este de a aprecia discernământul persoanelor cu referire specială la starea psihică în momentul comiterii faptei [8]. Unii autori au numit discernământ funcţia psihică care se manifestă în capacitatea subiectului de a concepe planul unei acţiuni, scopul ei, ordinea etapelor desfăşurării, săvârşirea ei şi rezultatul (consecinţele), care au decurs din săvârşirea ei. Este capacitatea subiectului de a organiza motivat activitatea sa [9]. Psihiatria judiciară are conţinut juridic şi social aplicativ. Interacţiunea psihiatriei judiciare şi factorilor sociali la toate nivelele analizei posibile este atât de largă, încât necesită o evaluare separată a influenţei reciproce între factorii macro- şi micro-sociali şi problemele persoanei, în vederea orientării ei sociale şi modului social-comportamental versus normele comportamentale acceptate şi stabilite în societate [15]. Subiecţii examinărilor psihiatrico-legale sunt persoanele, care au încălcat normele juridice sau sunt supuse examinării psihiatrice în legătură cu comiterea altor acţiuni sociale în cadrul unui proces judiciar. Obiectivele principale a experţilor psihiatri judiciari constau în aprecierea, la cererea organelor de drept, prezenţei sau absenţa substratului bolnăvicios în acţiunile sociale a persoanelor, determinate de tulburări a conduitei, cât şi oferirea recomandărilor de profilaxie al acestor conduite sociale ne adecvate şi consecinţelor survenite pentru societate [15]. Axiomatic, în Uniunea Europeană se consideră că specialiştii în psihiatrie medico-legală sunt acele persoane care se ocupă atât de tulburările mentale ale infractorilor (sau ale altor persoane care au probleme juridice) cât şi de istoricul lor infracţional-juridic, în aria de competenţă întrând evaluarea stării mintale, întocmirea unui raport scris, expertiza testimoniară, tratamentul acestui segment de bolnavi, cunoaşterea legislaţiei privind sănătatea mintală [13]. În ţara noastră psihiatrii judiciari răspund direct de comprehensive psychiatric examination şi de recomandările medicale precum şi de aprecierea discernământului (în spete penale) precum şi a capacităţii psihice (în spete civile). Pe lângă armonizarea terminologiei (chiar în cadrul normelor interne) sunt imperios necesare următoarele: - a se răspunde tendinţelor de evaluare; - a se crea cadrul logistic necesar activităţii de psihiatrie medico-legală modernă [8]; Normativele privind expertizarea medico-legală psihiatrică diferă de la ţară la ţară, mai mult ca formă decât ca esenţă. Criteriile de abordare a activităţii de expertiză medico-legală psihiatrică sunt asociate atât de normativele legale cât şi de teoria psihiatrică. Studiul comparativ al acestor criterii conduce la armonizarea conceptuală şi a managementul riscurilor. În majoritatea ţărilor europene, raportul de expertiză medico-legală psihiatrică este precizat prin acte normative, recomandări ale forurilor psihiatrice şi ca rezultat al experienţei, rutinei practice. 260

97 Se constată că între cele 15 state care au participat la un studiu al Comisiei Europene despre Legislaţia şi Practica expertizării bolnavilor mintali infractori sunt mai multe asemănări decât deosebiri. Diferenţele apar mai ales în aria terminologiei şi în detalierea obiectivelor unei expertize medico-legale psihiatrice, reflectând în general, mobilitatea legiuitorilor de a se acorda la nozologia şi conceptele psihiatrice. Toate cele 15 ţări prezentate recomandă ca instrumente de lucru clasificarea ICD-10 secondată de DSM-IV [13]. Sub aspectul cunoaşterii legislaţiei se constată că în cele 15 ţări, care au participat la proiect, prevederile legale ţin majoritar de Codul Penal Roman (exceptând Regatul Unit şi Irlanda), de sistemele naţionale de sănătate şi de asigurările de sănătate, naţionale sau private (Austria, Belgia, Franţa, Germania, Luxemburg, Olanda). Terminologia vizând conceptele psihiatrice la care se referă prevederile legale diferă, având frecvent, caracter redundant şi reflectă atât concepţiile fiecărei ţări cât şi flexibilitatea scăzută (specifică, de altfel) a justiţiei, în acordarea la concepte medicale moderne [14]. Se mai constată efortul legislativ de acordare la valorile actuale medicale prin introducerea de noţiuni care reprezintă practic explicaţii ale altor noţiuni prevăzute legal. Deşi se constată aceste inadvertenţe, în practică, ca expresie a unei bune colaborări între justiţie şi medicină, se folosesc, obligatoriu, instrumentele ICD-10 şi DSM-IV, experţii acordând, explicativ, aceste instrumente, la formularea concluziilor [13,14]. Comun în toate ţările care au participat la cercetare, este faptul, că absolut toţi profesioniştii care au dreptul de a întocmi rapoarte au calitate, recunoscută oficial, de experţi. Expertizele/evaluările sunt dispuse, în majoritatea ţărilor de către instanţe. Se remarcă că în nici una din ţările care au participat la acest studiu, organele de anchetă nu dispun expertize. Explicaţia este dată prin necesitatea de a respecta normele deontologice de întocmire a rapoartelor [12]. În baza normelor legale prezentate sumar, se întocmesc rapoarte de evaluare. În toate ţările participante la cercetare, există prevederi legale cu privire la aceste rapoarte şi la formatul lor [13,14]. Prevederile comune vizează cauzele în care se fac evaluări, cu accent crescut pentru cauzele penale cu infracţiuni de violenţă, maltratare (abuzuri fizice şi psihice), rele tratamente, cauze victimologice, competenţa, capacitatea de a răspunde în faţa instanţei şi de urma regimul de detenţie, fără repercusiuni negative asupra sănătăţii psihice. Obligatoriu, în cauzele penale se evaluează potenţialul agresiv, riscurile de comportament violent şi de recedivă. Obligatoriu aprecierile asupra riscurilor se fac de către medici [13,14]. În ceea ce priveşte obiectivele expertizei medico-legale psihiatrice acestea sunt de regulă precizate în ordonanţă şi se referă în principal la: 1. existenţa sau nu a unei boli mintale; 2. prezenţa sau absenţa discernământului în momentul săvârşirii faptei; 3. dacă expertizatul prezintă pericol social şi care sunt măsurile cu caracter medico-social şi medico-pedagogic (ăn cazul tinerilor delicvenți) ce vor ajuta la redresarea comportamentului patologic [10]. În toate ţările sunt reglementate drepturile pacientului evaluat, în concordanţă cu drepturile generale ale omului, ale pacientului, ale bolnavului psihic etc., cu rezerva obligativităţii la tratament şi modificării standardelor confidenţialităţii (în sensul datelor menţionate în rapoarte), considerându-se că interesul social primează. Durata evaluării este de 4-6 săptămâni (o perioadă mai mare trebuie justificată medical, existând diferite metode de a ajuta prelungirea perioadei), dar durata se consideră din momentul în care expertul are la dispoziţie documentele pe care trebuie să le primească (informaţiile pe care le culege expertul şi pentru care are asigurate atât pevederile legale cât şi logistica necesară trebuie gestionate în aşa fel încât să se încadreze în timp). În toate ţările se precizează obiectivele şi timpul de referinţă cu obligativitatea stabilirii stării psihice la momentul anterior precum şi starea psihică curentă. În toate ţările se prevede că experţii consultă documentele curţii, inclusiv ale acuzării şi, obligatoriu, ale apărării. În ceea ce priveşte evaluarea medico-legală psihiatrică, majoritatea ţărilor nu o detaliază dar ea trebuie efectuată în aşa fel încât să răspundă dezideraţilor evaluării. În UK, absenţa unei detalieri impune respectarea standardelor psihiatrice, prevăzute WPA (Compania de Asigurări), ceea ce înseamnă că se analizează, în dinamică, personalitatea premorbidă (pornind de la genitori), 261

98 caracteristici comportamentale, atitudini specifice, examinare pe funcţii, investigaţii şi consulturi interdisciplinare, investigaţii biologice, imagistice etc., examinări psihologice specifice aplicării de scale specifice, precizări diagnostice, opinii cu privire la caz, recomandări, discuţie de caz, concluziile privind răspunsurile la obiective. Ştiinţific raportul reprezintă o prezentare de caz [2]. În Federația Rusă din anul 2010 sunt puse în aplicare Protocoalele clinice de conduită a persoanelor expertizate în expertiza psihiatrico-legală [16] și Standardele medicale în efectuarea expertizelor psihiatrico-legale [17]. În toate ţările se subliniază atitudinea neutră a medicului şi prudenţa deontologică (în cazurile penale, persoana evaluată se poate apăra prin negarea faptei, situaţie care trebuie reflectată în conţinutul raportului sau pacientul refuză evaluarea, aspect ce, de asemenea, se menţionează, fiind urmată de descrierea comportamentului). Tendinţa actuală este de evaluare cât mai aprofundată, cu accent pe analiza riscurilor şi a cazurilor victimologice [5]. În ceea ce priveşte formatul rapoartelor, ca atare, tendinţa este de specificitate pe pe grupe de vârstă, sex, tip de cauze, gravitatea faptelor. Se aşteaptă de la aceste evaluări posibilitatea analizelor predictive. Eforturile financiare ale ţărilor care au participat la acest studiu concordă cu dezideraţile prezentate. Recomandarea Comisiei Europene este de armonizare a terminologiei şi respectarea standardelor unificate în acordarea serviciilor psihiatrico-judiciare [13]. Actualmente formele de standardizare în sistemul sănătăţii publice funcţionează preponderent pentru aprecierea volumului de ajutor medical, în direcţia colaborării şi folosirii tehnicii medicale, precum şi în problemele medicamentului. Un volum standard şi deplin de asistenţă medicală presupune folosirea unui complex obligatoriu de investigaţii suficiente pentru stabilirea corectă a diagnosticului bolii, a caracterului patologic şi prescrierea tratamentului adecvat. Standardizarea serviciilor medicale este dictată nu numai de necesităţile actuale ale ocrotirii sănătăţii, dar şi pentru elaborarea unui algoritm de bază folosit pentru aprecierea rezultatelor serviciilor prestate, prin care se confirmă documental corectitudinea acţiunilor profesionale ale medicului. În lipsa standardelor medicale nu este uşor de determinat corespunderea măsurilor întreprinse de medic în privinţa diagnosticului bolii şi tratamentului prescris cu aşteptările pacientului [1]. Una dintre sarcinile Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova este asigurarea imbunătăţirii continue a calităţii asistenţei medicale acordate populaţiei. Pentru respectarea acestei cerinţe este necesar de a elabora şi a implementa un set de indicatori de calitate [11]. discuţii, Concluzii 1. Criteriile de abordare a activităţii de expertiză medico-legală psihiatrică în majoritatea țărilor europene, CSI înclusiv și în R. Moldova, sunt asociate atât de normativele legale cât şi de teoria psihiatrică. Studiul comparativ al acestor criterii conduce la armonizarea conceptuală şi a managementul riscurilor. 2. Pentru respectarea normelor deontologice de întocmire a rapoartelor de expertiză psihiatrico-legale, în majoritatea țărilor din spațiu UE, se practică dispunerea efectuaării expertizelor exclusiv de către instanțele de judecată, dar nu și de organele de urmărire penală. 3. Drepturile persoanei supuse expertizei psihiatrico-legală este reglementat, în concordanță cu drepturile generale ale omului, a pacientului, a bolnavului psihic etc., cu rezerva obligativității la tratament și modificării standardelor confidențialității (în sensul datelor menționate în rapoarte), considerîndu-se că interesul social primează. 4. Standardizarea serviciilor medicale este necesară pentru elaborarea unui algoritm de bază folosit pentru aprecierea rezultatelor serviciilor prestate, prin care se confirmă documental corectitudinea acţiunilor profesionale ale medicului. 5. La ora actuală apare necesitate formării standardelor şi protocoalelor clinice în domeniul expertizei medico-legale psihiatrice în R. Moldova, aliinînd astfel expertiza medico- 262

99 legală psihiatrică la standarde europene şi recunoaşterea acestor expertize de către orice instanţă internaţională. Bibliografie 1. BACIU Gh. Particularităţi ale standardizării şi valorificării activităţii medicale, SĂNĂTATE PUBLICĂ, ECONOMIE ŞI MANAGEMENT ÎN MEDICINĂ 1(23)/2008, p.p BOTIȘ VASILE şi coautorii POZIŢIA ŞI ATRIBUŢIILE EXPERŢILOR ÎN LEGISLAŢIA ALTOR ŢĂRI 3. GHEORGHIU V. Medicină legală note de curs, Universitatea de medicină şi farmacie Carol Davila, Bucureşti, IFTENIE V. Medicină legală din perspectivă juridică, Editura Fundaţiei România de Mâine, Bucureşti, MOŢESCU MONICA, Roxana Chiriţă, Magdalena Dragu, Vasile Chiriţă Assessement and management of violence risk in Forensic Psychiatry, Rom J Leg Med [18] [2010] DOI: /rjlm Romanian Society of Legal Medicine 6. ORDIN nr. 124 din Cu privire la modalitatea de elaborare şi aprobare a Protocoalelor clinice naţionale 7. ORDIN Nr. 139 mun. Chişinău 03 martie 2010 Privind asigurarea calităţii serviciilor medicale în instituţiile medico-sanitare 8. PAVEL L. L. Medicină legală, suport de curs, Editura Universitară Danubius, QUDI I.,M.Terbancea,A.Sârbu,L.Cocora,Expertiza medico-legală,articol publicat în Supliment al buletinului intern nr.1-2/1985,pag SCRIPCARU V.,Astărăstoae V.,Băişteanu P Psihiatrie medico-legală, Ed.Polirom, Iaşi, 2002; 11. SPINEI Larisa, ABORDĂRI METODICE ÎN APRECIEREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE, SĂNĂTATE PUBLICĂ, ECONOMIE ŞI MANAGEMENT ÎN MEDICINĂ, 3(34)/2010, p.p , Vol. 14, No1, FRECKELTON IAN CURRENT LEGAL ISSUES IN FORENSIC PSYCHIATRY, Homicide: Patterns, Prevention and Control p.p GORDON HARVEY and Lindqvist Per, Forensic psychiatry in Europe, Psychiatric Bulletin 2007, 31: HEILBRUN KIRK and al. STANDARDS OF PRACTICE AND CARE IN FORENSIC MENTAL HEALTH ASSESSMENT, Psychology, Public Policy, and Law 15. ДМИТРИЕВА Т.Б., Иммерман К.Л.. Кондратьев Ф.В., Социальные факторы и судебная психиатрия // в кн.: Руководство по социальной психиатрии. М.: «Медицина», с ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ Судебно-психиатрическая экспертиза (ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации МоскваСтандартинформ 2008) 17. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ СУДЕБНО- ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ (ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации МоскваСтандартинформ 2008) 263

100 INSTRUIREA IGIENICĂ A ANGJAŢILOR DIN RAMURA COMERŢULUI CU PODUSE ALIMENTARE. PERSPECTIVE ȘI OPORTUNITĂŢI Eudochia Tcaci Școala de Management în Sănătate Publică, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The hygienic training of employees involved in the food trade. perspectives and opportunities The ensuring of the appropriate safety level of foodstuffs depends, to a greater extent, on the level of specific hygiene knowledge of the employees. The training of the employees involved in the food trade is provided by the Centers of Public Health. The assessment of the level of hygienic knowledge, specific to this profession have shown high percentage, being in the range of 57,2 to 57,5, before and after the training respectively. It has been demonstrated a low level of knowledge of the health risks of the studied group. In the outlook the training programs could be expanded by including measures of health education and promotion of healthy lifestyles. Rezumat Asigurarea nivelului adecvat de siguranță a produselor alimentare depind în mare măsură de nivelul de cunoștințe igienice specifice al angajaților. Instruirea angajaților din ramura comerțului cu produse alimentare este asigurată de către Centrele de Sănătate Publică. Evaluarea nivelului de cunoștințe igienice specifice profesiei a demonstrat ponderea înaltă a persoanelor cu cunoștințe suficiente constituind 57,2 și 57,5% până la instruirea igienică și după instruirea igienică corespunzător. S-a demonstrat un nivel insuficient de cunoștințe în domeniului riscurilor pentru sănătate la grupul studiat. În perspectivă, programele de instruire igienică ar putea fi extinse prin includerea măsurilor de educație pentru sănătate și promovarea modului sănătos de viață. Actualitatea Globalizarea lanțului alimentar determină apariția constanță de noi provocări și riscuri pentru sănătatea și interesele consumatorilor. Obiectivul principal al politicii Uniunii Europene privind siguranța alimentară este atingerea celui mai înalt grad posibil de protecție a sănătății umane (3). Pentru asigurarea gradului înalt de protecție a produselor alimentare nu este suficient doar supravegherea calității materiei prime, dar și aplicarea metodelor sigure de procesare pe tot parcursul lanțului alimentar. O activitate importantă, în acest domeniu, este efectuată de către Seviciul de Supraveghere de Stat a Sănătății Publice prin organizarea cursurilor de instruire igienică a contingentelor decretate, care totodată îndeplinește și funcția de educare sanitară a populației (2,4). Instruirea igienică este o măsură obligatorie pentru contingentele decretate ale tuturor întreprinderilor şi instituţiilor, indiferent de apartenenţă şi forma de proprietate, angajaţii întreprinderilor din sectorul alimentar, angajaţii instituţiilor preşcolare, instituţiilor de învăţămînt preuniversitar şi superior, instituţiilor de asanare pentru copii, angajaţii întreprinderilor industriale, care lucrează în condiţii de muncă nocive, întreprinderilor comunale, de deservire socială și din agricultură. (2). În conformitate cu prevederile Hotărârii Medicului Șef Sanitar de Stat al Republicii Molodova nr.9 din toți angajații care sunt implicați la producerea, transportarea, depozitarea, distribuirea și comercializarea produselor alimentare destinate consumului uman sunt obligați să participe la cursuri de instruire igienică cu susținerea examenului respectiv. Scopul primordial a cursurilor de instruire igienică este însuşirea de către angajaţi a cunoştinţelor necesare în domeniul sanogenezei, protecţiei mediului, igienei personale, igienei alimentaţiei, prevenirii îmbolnăvirilor, cunoaşterea şi depistarea precoce a principalelor semne de boală. Aceste cursuri se organizează în cadrul Centrelor de Sănătate Publică 264

101 municipale și raionale. De obicei, aprecierea gradului de însușire a materiei de către persoanele instruite se apreciază în cadrul Comisiilor de examinare prin inscrierea sintagmei admis s-au ne admis. Scopul. Constă în evaluarea gradului de cunoștințe igienice specifice profesiei, cât și a cunoștințelor generale despre sănătate a angajaților din ramura comerțului cu produse alimentare. Material și metode Studiul a fost realizat în Centrul de Sănătate Publică Chișinău. Pentru evaluarea nivelului de cunoștințe a contingentelor decretate au fost supuse anchetării 273 angajaţi din ramura comerţilui cu produse alimentare înainte de predarea cursurilor și 213 după instruirea igienică. Chestionarele au inclus: date generale, testarea nivelului de cunoștințe în domeniul profilaxiei maladiilor transmisibile, netransmisibile, factorilor de risc pentru sănătate și calitatea produselor alimentare. Concomitent, s-au evaluat programele de instruire din Centrul de Sănătate Publică Chișinău, pevăzute pentru aplicare la cursurile de instruire a angajaților din ramura comerțului cu produse alimentare. Rezultate În conformitate cu prevederile Regulamentul cu privire la organizarea şi desfăşurarea instruirii igienice a unor categorii de angajaţi, aprobat prin Hotărîrea Medicului Şef Sanitar de Stat al Republicii Moldova nr. 9 din Centrele de Sănătate Publică teritoriale organizează şi desfăşoară cursuri de instruire igienică a angajaţilor supuşi obligatoriu instruirii. Salariaţii din ramura comerțului cu produse alimentare sunt obigaţi să urmeze aceste cursuri la angajare şi o dată la 2 ani cu o durată de 8 ore de instruire. Conform acelaşi Regulament, pentru instruirea contingentelor decretate se vor utiliza programe speciale (2). Rezultatele evaluării actelor legislative din domeniu, denotă lipsa programelor de instruire igienică la nivel naţional şi elaborarea acestor programe la nivel de Centru de Sănătate Publică teritorial. La elaborarea programelor în Centrul de Sănătate Publică Chişinău au fost implicaţi medici şi specialişti cu studii superioare. Structura programelor de instruire constă din câteva compartimente și anume: partea introductivă include informația despre prevederile legale și normative, penalități; următorul compartiment includ noțiuni despre boli transmisibile și profesionale s-au legate de profesie, măsuri de prevenție; în continuare se prezintă informația referitoare la măsurile de dezinfecție, deratizare și dezinsecție și se finalizează cursul de instruire cu cerințe și norme sanitare specifice profesiei. Evaluarea nivelului de cunoștințe specifice profesiei persoanelor supuse instruirii igienice denotă cunoașterea minimului necesar de norme și reguli igienice specifice profesiei la 57,2% persoane anchetate înainte de instruirea igienică și la 57,5% persoane după instruirea igienică. Femeile cunosc mai bine normele și cerințele igienice comparativ cu bărbații în proporție de 62,9% și 58,7%, iar bărbații 25,5 și 53,4% corespunzător (tab. 1). Tabelul 1 Evaluarea nivelului de cunoștințe specifice profesiei a angajaților din ramura comerțului cu produse alimentare în funcție de sex (%) Nr.d/o Persoane instruite Ponderea răpunsurilor corecte (%) Persoane anchetate înainte de procesul de instruire 265 Persoane anchetate după instruire Diferența răspunsurilor corecte (după instruire-înainte de instruire) (%) 1. Total 57,2 57,5 0,3 2. Bărbați 25,5 53,4 27,9 3. Femei 62,9 58,7-4,2

102 Datele prezentate în tabelul 1 relatează că, după ascultatrea cursurilor de instruire ponderea este mai mare a persoanelor cu răspunsuri corecte la întrebări, difereța contituind 0,3%. Acest progres s-a observat mai mult la bărbați unde, ponderea celor ce au răspuns corect s-a majorat de la 25,5% la 53,4%, diferențța constituind 27,9% Printre femei nu s-a constatat progres în ponderea răspunsurilor corecte, diferența fiind de ( -4,2). Compararea nivelului de cunoștințe în domeniul respectiv dintre angajații care sunt pentru prima dată la instruire și cei ce au participat la cursuri de instruire de 2 ori și mai mult demonstrează prezența cunoștințelor la mai multe persoane atunci când au participat la 2 și mai multe cursuri de instruire. Anchetarea angajaților care s-au adresat pentru prima dată pentru instruirea igienică denotă o pondere de 57,9 a persoanelor cu un nivel de educație adecvat profesiei. Angajații care au indicat în istoria profesională prezența a mai mult de 2 instruiri igienice au demonsttrat o pondere de 61,8% a persoanelor cu un nivel de educație adecvat profesiei (fig.1). Studiul efectuat demonstrează prezeința la mai mult de jumătate din angajații din ramura comerțului cu produse alimentare a cunoștințelor specifice profesiei atât la persoanele care nu au fost instruiți igienic, cât și la persoanele instruite igienic, după instruirea igienică ponderea persoanelor cu cunoștințe respective crește cu 3,9%. Persoanele decretate supuse instruirii igienice obligatoriu se presupune că au studii speciale în domeniul respectiv, iar programa de studii include norme igienice specifice profesiei, cu toate acestea se constată goluri la nivelul de educație. Acest fapt poate fie explicat ca angajarea persoanelor fără studii specifice în domeniu și lipsa prevederilor obligatorii în legislația Republicii Moldova. % ,9 61,8 Prima instruire igienica 2 si mai multe instruiri Fig. 1. Ponderea angajaților ce au răspuns corect în funcție de numărul de instruiri igienice (%) Este evident necesitatea organizării periodice a cursurilor de instruire igienică a angajaților din ramura comerțului cu prodese alimentare. Asigurarea calității și inofensivității produselor alimentare în mare măsură depind de cunoștințele specifice în domeniul igienei a persoanelor care sunt implicate la toate etapele de procesare a produselor ( 5 ). Concomitent cu evaluarea cunoștințelor igienice specifice s-au apreciat nivelul de cunoștințe în domeniul factorilor de risc pentru bolile netransmisibile. Persoanele anchetate au fost rugate să selecteze factorii de risc pentru hipertensiunea arterială, cauza diabetului zaharat, maladiile prevenite prin activitatea fizică, pentru ce maladii obezitatea prezintă factor de risc. Rezultatele obținute denotă lipsa cunoștințelor referitoare la factorii cauzali ai diabetului zaharat, menționând răspunsul corect doar 4,2% persoane ne instruite igienic și 6,3% persoane după instruirea igienică. Au demonstrat cunoștințe referitoare la factorii de risc pentru hipertensiunea arterială 13,6% persoane ne instruite și 15,5% instruite, cunoștințe referitor la riscul de a face 266

103 unele maladii a persoanelor obeze sunt cunoscute de 19,8% persoane și respectiv 16,7%, cunoștințe referitoare la beneficiul activității fizice sunt cunoscute de 22,1% și 23,5% persoane corespunzător. Așa dar, factorii de risc pentru bolile netransmisibile, cât și măsurile de prevenție nu sunt incluși în programele de instruire igienică și sunt mai puțin cunoscuți de populație. În perspectivă, programele de instruire igienică ar putea fi extinse prin includerea aspectelor de educație pentru sănătate și promovare a modului sănătos de viață. Concluzii 1.Programele de instruire igienică implementate la Centrul de Sănătate Publică Chișinău asigură menținerea cunoștințelor igienice necesare activității profesionale a angajaților din ramura comerțului cu produse alimentare. 2. Nivelul cunoștințelor igienice specifice profesiei sunt net superioare celor din domeniul factorilor de risc pentru sănătate. 3. Măsuri de educație pentru sănătate și promovarea modului sănătos de viață ar putea fi incluse în programele de instruire igienică a persoanelor decretate. Bibliografie 1. Hotărîrea Guvernuluu RM Nr. 886 din Cu privire la aprobarea Politicii Naţionale de Sănătate (MO nr din ); 2. Hotărîrea Medicului Șef Sanitar de Stat al Republicii Moldova Nr. 9 din Privind Regulamentul cu privire la organizarea şi desfăşurarea instruirii igienice a unor categorii de angajaţi (MO nr din ); Legea nr.113 din cu privire la stabilirea principiilor şi a cerinţelor generale ale legislaţiei privind siguranţa alimentelor (MO nr din ) 5. В.А. Полесский, Е.М. Осипова, Ф.А. Джадоева и др. О гигиенической подготовке работников, занятых на пищевых производствах. Вопросы Питания. Том С SCRENING-UL MAMOGRAFIC ÎN DEPISTAREA PRECOCE A CANCERULUI GLANDEI MAMARE CA PERSPECTIVA DE DIAGNOSTIC ÎN REPUBLICA MOLDOVA Ina Gurschii Şcoala de Management în Sănătate Publică USMF Nicolae Testemiţanu Summary Mammography screning- in the early detection of breast cancer as perspectives ov diagnosic in Republic of Moldova Breast cancer is the main cause of morbidity in women and is the second location in the mortality in the Republic of Moldova. Mammography is a method of screening that has a sensitivity of 90% and can detect breast cancer at an early stage faster than a routine clinical examination or self-examination. Rezumat Cancerul mamar reprezintă principală cauză de morbidirtate la femei şi este a doua localizare ca mortalitate pentru Republica Moldova. Dintre investigaţiile imagistice, mamografia, ce are o sensibilitate de circa 90%, impusă ca metodă de screening, poate detecta cancerul de sân într-un stadiu precoce, mai rapid decât un simplu examen clinic de rutină sau autoexaminare. 267

104 Actualitatea Cancerul mamar este o maladie, care se depistează tot mai frecvent datorită efectuării pe larg al screeing-ului mamografic, USG si RMN. Eficienţa screening-ului mamografic depinde de mulţi factori, dintre care amintim categoria populaţională aleasă, numărul de aparate disponibile, calificarea echipei, suportul logistic şi financiar [1]. Referitor la ţara noastră, este necesară o acţiune concertată de educaţie sanitară pentru a putea diagnostica un numar cât mai mare de stadii timpurii de cancerul mamar, astfel reducându-se semnificativ costurile tratamentelor şi în acelaşi timp un program coerent de pregătire profesională în scopul creării unor unităţi de senologie (sănătatea sânului) capabile, pe lânga activitatea curativă, să desfăşoare şi acţiunile de screening mamar [2]. Pe plan internaţional, activitatea de prevenţie în cancerul mamar reprezintă o realitate prezentă de peste 30 de ani, începută în 1963 în Statele Unite, New York, când au fost recrutate peste de femei de vârsta între de ani. În total, au fost efectuate pâna în prezent 8 mari trialuri randomizate care au inclus în total peste de femei, dintre care cu vârste între 40 si 49 de ani. Dintre acestea, amintim de trialurile suedeze,cu un număr de peste de femei între de ani, trialul scoţian cu peste de femei între de ani şi cele două trialuri canadiene cu peste de cazuri cu vârste între de ani [3]. Obiectivele A prezenta rolul şi importanţa mamografiei, în depistare precoce a neoplaziei mamare; A veni cu concluzii referitor la implementarea unui screening eficient şi funcţional, care să favorizeze depistarea în stadii precoce a cancerului de sân. Materiale şi metode Studiul s-a bazat pe analiza narativă şi comparativă a 16 surse ştiinţifice publicate în literatura universală despre prestarea serviciilor medicale profilactice la nivel de asistenţa medicală primară. Rezultate şi discuţii Datele din literatura demonstrează că cancerul de sân are o incidenţa în Europa de 109,8/ femei/an şi o mortalitate de 38,4/ femei/an. Incidenţa cancerului mamar în România a crescut de la 25 la 40 la suta la femei în mai puţin de 10 ani şi este pe primul loc în patologia oncologică la sexul femenin [4]. Mortalitatea prin cancer mamar este înaltă, în ciuda eforturilor de informare şi diagnosticare precoce, prin mijloace moderne şi tehnici de abordare terapeutică din ce în ce mai complexe. Un factor nefavorabil ar putea fi reprezentat de modificarea stilului de viaţă din ultimii ani, inclusiv creşterea numărului de fumători în rândul femeilor. În SUA, ratele de mortalitate au rămas dezamăgitor constante ( de decese pe an). În fiecare an, cancerul de sân este responsabil de de decese în Europa, dintre care 40% la femeile sub 65 de ani. Rata de supravieţuire postterapeutic la 5 ani a persoanelor care au fost diagnosticate cu cancer de sân a crescut, fapt atribuit diagnosticării precoce, utilizării mai intense a metodelor de screening (din anii 80) şi utilizării sporite a chimioterapiei. O scădere continuă a mortalităţii trebuie să fie menţinută în continuare. Frecvenţa cancerului de sân creşte odată cu vârsta. Aproximativ 77% dintre toate cancerele de sân apar la femeile cu vârste de peste 50 de ani, 6,5% la cele sub 40 de ani şi respectiv 15% la cele sub 50 de ani. O femeie cu vârsta de 70 de ani prezintă un risc de aproape 16 ori mai mare în comparaţie cu o femeie de 40 de ani. Rata de supravieţuire la 5 ani pentru femeile sub 45 de ani care dezvoltă cancer de sân este de 79%, faţă de 87% pentru femei de peste 65 ani. Ratele de supravieţuire generală sunt de aproximativ 84% la 5 ani după diagnostic, 67% după 10 ani şi 56% după 15 de ani [5]. Datele pentru Republica Moldova ne relatează următoarele: incidenţa este în permanentă creştere (a ,4%00; în a %00). Anual în Republica Moldova se imbolnăvesc 268

105 peste de femei de cancer mamar şi de col uterin. Dintre acestea 40% de femei decedează pentru că maladia a fost depistată la stadii avansate. Mortalitatea prin cancer mamar în ultimii ani a rămas relativ constantă (a ,8%00; a ,8%00). O cale importantă pentru micşorarea mortalităţii este depistarea cancerului mamar în stadii precoce. În ultimii 5 ani 15,7%-21,2% dintre paciente au fost depistate cu cancer la sân în cadru investigaţii profilactice. Vindecarea acestora ar putea fi garantată în 80% de cazuri, în stadiile precoce [7]. Datele literaturii demonstrează importanţa implimintării Programului Naţional de combaterea cancerului în Republica Moldova, obiectivele cărora ar permite sporirea numărului pacientelor depistate cu cancer mamar, supravieţuirea cărora poate fi 100% [7]. Experienţa statelor UE ne demonstrează că aceste rezultate sunt posibile. Metodele tehnice contemporane, în special dezvoltarea imagisticei (ultrasonografia, mamografia, rezonanţa magnetică) permit suspectarea şi diagnosticarea precoce a cancerului mamar până la 40% cazuri. Drept rezultat incidenţa cancerului, cu toate acestea, în special în rândul persoanelor în vârstă, este setat se crească în anul 2008,de exemplu, numărul estimat în Europa de cazuri noi de cancer (cuexcepţia cancerului de piele) a fost 3.4 ml, deja pentru 2030, acesta cifra este proiectată la pentru 4,1mln [8]. Implimentarea acestor metode pe larg în cadrul Programului Naţional de combaterea cancerului, pregătirea specialiştilor în acest domeniu este una din principalele modalităţi de a ameliora situaţia în diagnosticarea şi tratamentul cancerului mamar în Republica Moldova. Confrom estimărilor prealabile screening-ul poate duce la scăderea mortalităţii prin cancer mamar cu aproximativ 40% într-un interval de 5 ani pentru grupa de femei cu vârsta de de ani [9]. Screeningul pentru cancerul de sân reprezintă în fine, examenul clinic al glandei mamare - la toate femeile cu vârste de peste 35 de ani (examen senologic). În cadrul unei astfel de evaluări, medicul efectuează o anamneză prin care analizează factorii de risc la care este supusă persoana examinată. Antecedentele eredocolaterale constituie o componentă importanţă în modul în care se va derula în continuare screeningul cancerului de sân. Astfel, ar trebui ca femeilor aflate în perioada de premenopauză care au o rudă de gradul I diagnosticate cu cancer de sân să li se recomande examen mamografic anual, cu 5 ani înainte de vârsta la care a fost depistată ruda în cauză. Mamografia trebuie să le fie efectuată anual tuturor femeilor cu vârsta peste 39 de ani [10]. Alături de examenul clinic, a cărui importanţă nu s-a diminuat de la Hipocrate până în zilele noastre: evaluare mamografică cu niveluri din ce în ce mai mici de radiaţii şi cu rezoluţii foarte mari (mamografia digitală) şi ecografia (metodă absolut inofensivă, care foloseşte ultrasunetele), de tipul scanarea automată (ABVS - Automated Breast Volume Scanner), elastografia în timp real (RTE) şi ultrasonografia cu contrast consolidată prin administrarea de substanţă de contrast - SonoVue (CEUS). Pentru a obţine era acestor rezultate sunt necesare mai multe etape şi anume: pregătirea profesională a personalului medical; asigurarea unor aparate performante de mamografii, cu posibilităţi tehnice multiple ceea ce presupune o analiza serioasă demografică şi epidemiologică, în vederea amplasării unităţilor în zonele cu morbiditatea cea mai înaltă; determinarea categoriei populaţie ţintă; informarea publicului şi educarea sanitară, este una din cele mai importante etape, deoarece asigură informarea femeilor cu privirea la beneficiul mamografic, dar şi permite învăţarea autoexaminării sânilor şi prezentării imediat ce se constată anomalii la acel nivel [12]. Un fapt nu mai puţin important, reprezintă selectarea populaţiei ţintă sau cu risc sporit, se impune şi formularea unui diagnostic precoce, calculat în ani mai devreme, pentru a avea un impact asupra mortalităţii de cancer de sân. Se poate ţine cont de faptul că marea majoritate a femeilor (85%) care dezvoltă cancer de sân prezintă factori de risc identificabili, în afară de factorul vârstă şi prin urmare, fiecare femeie trebuie să fie considerată cu risc. Suntem obligaţi să ţinem seama de factorii care influenţează riscul de cancer la sân. Aceştia includ o experienţă de reproducere, activitatea ovariană, boli benigne de sân, tendinţa familială, elemente genetice, consideraţii dietetice, precum şi factori specifici endocrini. 269

106 Concluzii Cancerul mamar este cea mai frecventă localizare a cancerului la femei (20 % din totalitatea tumorilor maligne). Depistarea cancerului mamar în stadii precoce prin screening-ul mamografic duce la scăderea mortalităţii în aproximativ 40% intr-un interval de 5 ani în grupa de femei cu vârsta de ani, care sunt predispuse unui risc înalt de imbolnavire. Astfel, prin utilizare examenului profilactic de screening mamografic s-au putea scădea şi în RM mortalitatea de la 23,8%00 pînă la circa 18%00 arfapt care indică la instituirea screening-ului prin mamografie ca indicator de calitate în asistenţa medicală primară. Bibliografie 1. Botnariuc N., Godoroja N., Informativitatea investigatiilor clinice si instrumentale noninvazive ultrasonograface si mamografice in formele precoce ale glandei mamare.actualitati in diagnosticul si tratamentul contemporan al tumorilor organelor reproductive la femei Simpozion national, Chisinau, Ghid de prevenire a cancerului de sân şi col uterin Conf Univ.Dr. Daniel Popescu Bucureşti, UMF Carol Davila. 3. Imbunătăţirea măsurilor de prevenire şi depistare precoce a cancerului mamar şi de col uterin în Republica Moldova Politica Publică Ministerul Sănătăţii. 4. Jeavne S., Mandelblatt et. Al. Effects of Mammography Screening Under Defferent Screening Schedules: Model Estimates of Potential Benefest and Harms Nass S., Henderson G., Lashof T. Mammography and Beyohg: DEFELONING Tehnologies for the Early Detection of Breast Cancer. National Academy Press, Washington, Programele Naţionale de Control al Cancerului. Ghiduri pentru politici şi acţiuni manageriale OMS Editia Protocol Naţional Cancerul Glandei Mamare Moldova, Chisinau Sănătate Publică în Moldova, anul Ministerul Sănătăţii, Centrul Naţional de Management în Sănătate Saslow D., Runowicz C., Solomon D. et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer, CA Cancer J Clin Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Service Task Force Recommendation Statement, Sigurdsson K: Effect of organized screening on the risk of cervical cancer. Evaluation of screening activity in Iceland, Int J Cancer 54 (4):, Strategii pentru ameliorarea şi fortificarea programelor de control al cancerului Regiunea Europeană. OMS WHO (2007). Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes; early detection. 14. WHO (2008). The global burden of disease: 2004 uptade. 15. Нейштадт Э., Воробьева О., Патология молочной железы.санкт-петербург,2003, p Хайленко В., Ранняя диагностика рака молочной железы. VI Российская онкологическая конференция,

107 ASPECTE CONCEPTUALE ÎN MANAGEMENTUL SERVICIULUI STOMATOLOGIC DE STAT Valeriu Gobjila, Oleg Galbur Şcoala de Management în Sănătate Publică, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Conceptual aspects in the management of stomatological state service This work represents an evaluation of previous research published by other authors, reflecting on the process of formation and affirmation of local dental services, as a branch of specialized outpatient medicine in Moldova. Also it should be mentioned that at present, the structural organization of the dental service is determined as an important component of the health system and requires a complex analysis for identifying possible future ways of development. Rezumat Această lucrare prezintă o evaluare a cercetărilor anterior publicate de alţi autori, cu reflecţie asupra procesului de formare şi afirmare a serviciului stomatologic autohton, ca ramură a medicinei specializate de ambulator din Republica Moldova. Totodată e de menţionat că la etapa actuală, organizarea structurală a serviciului stomatologic, este determinată ca o componentă importantă pentru sistemul de sănătate şi necesită o analiză complexă cu identificarea unor posibile căi de dezvoltare de perspectivă. Actualitatea Istoricul dezvoltării asistenţei medicale stomatologice în Republica Moldova are un parcurs amplu şi divers, pe care şi-au lăsat amprenta de-a lungul anilor şirul de evenimente istorice prin care a trecut ţara, totodată afirmându-se ca ramură bine determinată în cadrul asistenţei medicale specializate de ambulator. Până în anul 1945 în ţară exista un sistem particular de asistenţă medicală stomatologică răzleţit şi lipsit de careva structură organizaţională, unde practicau dentişti calificaţi prin ucenicie sau dentişti ocazionali. Astfel în acel an, autorităţile publice locale împreună cu Ministerul Sănătăţii adoptă o decizie de a fi deschisă în Chişinău o policlinică de tratare a dinţilor. [12] Concomitent, a fost menţionată necesitatea abordării unei atenţii deosebite sistemului de organizare a acestui tip de asistenţă medicală, fiind făcute primile încercări de a fi structurat în esenţă. Pe parcurs, datorită eforturilor depuse de către autorităţi, încep să se contureze careva principii organizaţionale de activitate, fiind identificate direcţiile de dezvoltare cu accentul pe profilaxia maladiilor stomatologice şi asanarea planificată a cavităţii bucale. Prin reorganizarea propusă, în anul 1960 pentru prima dată este deschisă în capitală şi îşi incepe activitatea secţia stomatologică pentru copii, care a stat la baza apariţiei şi dezvoltării stomatologiei pediatrice în ţară. Majoritatea specialiştilor, care activau în domeniu, aveau studii obţinute peste hotarele republicii, iar în anul 1959, odată cu deschiderea secţiei medico-dentare la Şcoala Medicală din Chişinău, apoi a facultăţii de stomatologie în cadrul Institutului de Stat de Medicină Chişinău, începe să se formeze şcoala autohtonă de specialişti, care de fapt şi au stat la baza conturării acestei specialităţi în republică şi au contribuit la structurizarea ei într-un serviciu de medicină de ambulator. [18] Analiza istoricului activităţii acestui serviciu în contextul condiţiilor social-economice noi denotă că problemele cu referire la calitatea serviciilor stomatologice prestate devin un obiect de discuţie şi de atenţie sporită în oipinia beneficiarilor şi prestatorilor acestor servicii. Sensibilizarea opiniei publice în acest sens provoacă meditări şi analize suplimentare despre calitatea asistenţei medicale stomatologice per ansamblu şi despre corectitudinea principiilor de gestionare a acestui serviciu. Rezultatele multor cercetări atestă că pacienţii nu sunt satisfăcuţi de responsabilitatea pe care o manifestă instituţiile medicale faţă de pacienţi, ei nu mai doresc să tolereze statutul de simpli observatori faţă de actul medical aplicat. Prin intermediul diferitor 271

108 asociaţii, ei îşi revindecă dreptul la libera alegere a medicului, a instituţiei medicale atât în asistenţa medicală primară, cât şi în cea spitalicească. [4], [6], [10] În scopul stabilirii direcţiilor de dezvoltare a sectorului sănătăţii în Republica Moldova, au fost aprobate Politica Naţională de Sănătate (Hotărârea Guvernului nr. 886 din ) şi Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada (Hotarârea Guvernului nr.1471 din [8], [9] Aceste documente au fost concepute în paralel, ele desemnând platforma acţiunilor de consolidare a unui sistem modern de sănătate, care să asigure accesul echitabil a tuturor cetăţenilor ţării la servicii medicale de calitate prin implementarea standartelor internaţionale în toate ramurile medicinei autohtone. Documentele respective au fost elaborate în urma evaluării punctelor vulnerabile ale sistemului de sănătate, fiind luat în calcul impactul reformelor iniţiate anterior, dar şi experienţa ţărilor vecine, a statelor baltice şi celor din Occident, astfel ca urmare a acestor analize a fost iniţiată o modernizare multisectorială a sistemului de sănătate din Republica Moldova. [14] Actele normative menţionate au drept scop stabilirea obiectivelor de realizare a funcţiilor sistemului de sănătate (dirijare, finanţare, prestare a serviciilor şi generarea resurselor), un aspect deosebit de important revenind modului de organizare şi activitate a prestatorilor de servicii medicale. Materiale şi metode Studiul în cauză este un reviu narativ al literaturii, în cadrul căruia au fost evaluate sursele bibliografice relevante pentru domeniul respectiv. Au fost analizate şi reglementările juridice a activităţii sistemului de sănatate din Republica Moldova, în special a serviciilor stomatologice ca componentă a serviciilor medicale specializate de ambulator. Rezultate şi discutii Studiile efectuate anterior, care au descris pe parcurs dezvoltarea stomatologiei ca ramură, în mod cert au fost influienţate de evoluţia societăţii în ansamblu şi de evenimentele politice şi economice ce s-au desfăşurat în perioada destrămarii fostei URSS, sistemul de sănătate autohton preluând structura veche de organizare a acestui seviciu. În condiţiile economiei planificate, când asistenţa medicală era în totalitate asigurată de stat, inclusiv şi serviciile stomatologice (cu excepţia proteticii dentare), evoluţia acestei ramuri a asistenţei medicale specializate de ambulator era menţinută într-un echilibru relativ. Aceasta permitea asigurarea compatativ egală, atât a condiţiilor de muncă a personalului medical inclus în acordarea asistenţei medicale stomatologice, cât şi a calităţii serviciilor medicale prestate, care erau asigurate din punct de vedere economic şi managerial în exlusivitate de către stat. În lipsa concurenţei (absenţa sectorului privat pe piaţa serviciilor) din motivul repartizării teritoriale şi distribuirii pe serctoare a resurselor pentru prestarea serviciilor stomatologice populaţie, accentul se punea preponderent pe indicatori cantitativi, fapt determinat de pricipiul de finanţare existent atunci. [1], [15] Odată cu obţinerea independenţei şi adoptării cadrului legislativ naţional, în Republica Moldova s-au conturat oprtunităţi de apariţie a unor direcţii noi de dezvoltare ale stomatologiei, condiţionate de politica economiei de piaţă şi anume apariţia şi consolidarea segmentului privat. Pe parcurs, acest segment al asistenţei medicale stomatologice a reuşit să se dezvolte cu paşi siguri, propunând populaţiei un spectru larg de servicii medicale stomatologice, devenind concurenţi pentru instituţiile stomatologice de stat. [1], [5] Conform datelor statistice ale Camerei de Licenţiere a Republicii Moldova, în anul 2012 în ţară activau 564 instituţii medicale cu statut privat, inclusiv 346 de profil stomatologic, ceea ce constituie aproximativ 62% din numărul total. Acest lucru este caracteristic în mod special pentru municipiul Chişinău, unde funcţionează 217 instituţii stomatologice (cca 63% din numarul total de instituţii stomatologice private), cabinete stomatologice, clinici şi centre de profil, care prestează servicii de asistenţă medicală stomatologică populaţiei. [7], [11], [13] Necesitatea reformelor în domeniul asistenţei medicale stomatologice au stat la baza strategiilor de restructurare a serviciilor de stomatologie în condiţii economice noi, caracteristice 272

109 perioadei anilor şi reflectate în ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 7 din 13 ianuarie 1997 Despre perfecţionarea asistenţei stomatologice populaţiei din Republica Moldova, Hotărârea Guvernului nr. 672 din 21 iulie 1999 Cu privire la trecerea instituţiilor stomatologie la autogestiune, Hotărârea Colegiului Ministerului Sănătăţii din 18 februarie 2002 Cu privire la Conceptul dezvoltării asistenţei stomatologice în Republica Moldova. Aceste acte normative sunt de importanţă majoră în activitatea instituţiilor stomatologice, stabilind condiţiile conlucrării instituţiilor stomatologice, indiferent de forma de proprietate, prin aplicarea diverselor forme de activităţi în asigurarea accesului populaţiei la servicii profesionale calitative. [11], [12], [13], [14], [15] Varietatea noilor forme de servicii stomatologice prestate populaţiei contra plată, în virtutea elaborării insuficiente a principiilor fundamentale de activitate economică, a generat la etapa respectivă de dezvoltare diverse situaţii spontane şi lipsa unei evidenţe stricte a activităţilor desfăşurate. Diferenţierea reţelei instituţiilor stomatologice de stat şi a celor private devine un factor important în activitatea serviciului stomatologic per ansamblu. Ajustarea resurselor existente la volumul serviciilor stomatologice prestate, implementarea metodelor şi tehnologiilor moderne în conformitate cu nivelul de dezvoltare al ştiinţei au fost şi rămân în continuuare factori absolut necesari în activitatea cotidiană a instituţiilor stomatologice indiferent de forma de proprietate. [11] În ultima perioadă, odată cu dezvoltarea societăţii în plan informaţional, în contextul unei abordări moderne, se resimte necesitatea soluţionării unui şir de probleme juridice, organizatorice şi administrative, care ar permite echilibrarea stimulenţilor economici şi a imperativelor etice de acces la asistenţa stomatologică calitativă. Apariţia alternativei pentru stomatologia de stat, în persoana stomatologiei private a generat dezvoltarea unei concurenţe constructive cu impact incontestabil asupra calităţii serviciilor prestate, fenomen menţionat în diverse publicaţii ale autorilor autohtoni şi de peste hotare. [3], [4], [5], [12], [13], [17] Studiile efectuate anterior demonstrează că în perioada ultimilor ani în stomatologia autohtonă s-a petrecut o metamorfoză fulminantă a aspectului calitativ al serviciilor de profil, generată de implementarea cu paşi giganţi a tehnologiilor moderne, a instrumentariului şi aparatajului avansat, având impact direct asupra calităţii tratamentului, profilaxiei şi proteticii dentare [4], [12], [17] Cele relatate confirmă că majoritatea specialiştilor stomatologi, în funcţie de instituţia unde activează, au acces diferit la tehnici şi tehnologii performante, prioritatea aparţinând instituţiilor private. Avantajul sectorului privat, atât în gestionarea politicii de preţuri la seviciile prestate, cât şi în gestionarea resurselor economice dipsonibile, permite flexibilitatea şi operativitatea accesului acestora la tehnologiile moderne. [13] Odată cu implementarea asigurărilor obligatorii în medicină în anul 2004, statul şi-a asumat responsabilităţi în asigurarea accesului populaţiei la servicii de sănatate calitative, asigurând în acest sens o protecţie financiară populaţiei. În prezent, sistemul de asigurare obligatorie de asistenţă medicală cuprinde cca 78% din populaţie, iar circa 65% din resursele fondurilor asigurărilor obligatorii sunt surse bugetare alocate pentru categoriile de populaţie asigurate de către stat, astfel contribuind la o finanţarea durabilă a instituţiilor medicale. Evident, această finnaţare constituie un aport social substanţial în asigurarea accesului populaţiei dezavantajate şi vulnerabile la servicii stomatologice de urgenţă. [2] Însă mijloacele financiare alocate anual din contul asigurărilor obligatorii de sănătate nu acoperă suficient volumul necesar de asistenţă medicală stomatologică, fiind direcţionate exclusiv spre examenul profilactic al femeilor gravide, asistenţa medicală stomatologică copiilor pâna la 18 ani şi stările de urgenţă stomatologică de profil chirurgical şi terapeutic, nefiind contractate tehnologiile de performanţă şi tratamentele cu materiale moderne. [2], [16] Evaluarea activităţii economico-financiare a instituţiilor de profil stomatologic din municipiul Chişinău (cu excepţia celor pediatrice), demonstrează că rata volumului serviciilor acoperite din contul asigurărilor obligatorii de sănătate constituie cca 17-20% din bugetul global al acestor instituţii, celelalte acumulări fiind în exlusivitate pe seama prestării serviciilor cu plată. 273

110 Acest principiu stă la baza activităţii şi dezvoltării instituţiilor de profil stomatologic private, care activeaza după principiile economiei de piaţă şi autogestiunii totale. [11] Prin urmare, devine relevant faptul că prosperarea instituţiei, ca parte componentă a serviciului stomatologic integral, este în dependenţă nemijlocită de sursele financiare care urmează a fi acumulate prin prestarea serviciilor de performanţă şi implementarea tehnologiilor moderne costisitoare şi a materialelor utilizabile de ultimă generaţie. Rezultatul final al acestor constatări este calitatea şi nivelul sporit a serviciului medical prestat, obiectivul de bază spre care tinde de fapt sistemul de sănatate din Republica Moldova şi care este menţionat în Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate pentru perioada Or, doar prin implemenarea reformelor ce prevăd mobilizarea tuturor resurselor disponibile spre remanieri structurale bine echilibrate, poate fi atins scopul principal - sporirea eficienţei şi calitatăţii sistemului de sănătate. [14] Rezultatele analizei publicaţiilor la compertimentul dat şi a opiniilor expuse de către diferiţi autori permit a constata că asistenţa medicală stomatologică este o parte componentă indispensabilă a asistenţei medicale specializate de ambulator şi joacă un rol deosebit de important în asigurarea sănătăţii generale a populaţiei, contribuind nemijlocit la consolidarea sistemului de sănătate din întreaga ţară. Municipiul Chişinău, în virtutea specificului său administrativ, este un exemplu relevant în sensul organizării de asistenţa medicală de profil, iar serviciul stomatologic municipal, este unul complex, alcătuit dintr-o reţea de instituşii medicale stomatologice cu diferite forme de proprietate. [8], [11], [12], [16] După principiile de activitate economico-financiară, instituţiile de profil stomatologic din municipiul Chişinău, sunt divizate în: - instituţii stomatologice de stat pediatrice cu o finanţare integrală din contul asigurărilor obligatorii de sănătate; - instituţii stomatologice de stat pentru adulţi ce activează după principiile autogestiunii, cu finanţare parţial din contul asigurărilor obligatorii de sănătate şi parţial din contul serviciilor contra plată, - instituţii stomatologice private care activează integlal după principiile autogestiunii şi a economiei de piaţă (nici o instituţie medicală stomatologică privată nu este încadrată în sistemul de asigurări obligatorii în medicină). Analiza activităţii instituţiilor stomatologice de stat în condiţiile asigurărilor obligatorii în medicină denotă faptul că implementarea asigurărilor a determinat apăriţia unei surse de finanţare durabile ce favorizează activitatea economico-financiară a instituţiilor de profil, deşi insuficientă pentru activitatea ritmică şi dezvoltarea continuă a acestora. [2], [16] Evoluţia resurselor financiare alocate de către Compania Naţională de Asigurări În Medicină (CNAM) după principiul per capita, pentru necesităţile instituţiilor stomatologice este expusă în tabel. (Tab. 1) Tabelul 1. Tariful limită per capita pentru asistenţă medicală stomatologică, Chişinău, Anii de referinţă Tariful limită per capita (lei) , , , , , , ,48 274

111 Deşi cele relatate evidenţiază o dinamică pozitivă urmare acumulărilor de fonduri în creştere de către CNAM, în funcţie de creşterea economică în ţară, chiar şi tariful de 7,48 lei per capita este extrem de mic, neacoperind necesităţile stomatologice a unui pacient pe an. Conform datelor oficiale ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, afecţiunile stomatologice fac parte din grupa maladiilor non-transmisibile şi se află pe locul doi după răspândire după bolile aparatului digestiv, iar cu carie dentară sunt afectaţi cca 90% din populaţia de pe glob şi necesită asistenţă medicală satomatologică. În această ordine de idei, conform standardelor internaţionale şi literaturii didactice de specialitate, se recomandă 2 vizite pe an la medicul stomatolog cu scop consultativ sau profilactic. [19] Referindu-ne la Catalogul tarifelor unice pentru prestatorii de servicii medicale, aprobat de către Guvern în decembrie 2011 şi recomandat spre aplicare de către Ministerul Sănatăţii, sinecostul unei consultaţii a medicului stomatolog este de lei, ceea ce depaşeşte cheltuielile preconizate pentru o persoană asigurată de cca 2,4 ori. Caracterul de stat în acordarea asistenţei medicale este un principiu fundamental al ocrotirii sănătăţii şi asistenţa stomatologică, ca parte componentă a acestui sistem, se incadrează cu mari speranţe în această formulă. Dar, activând la limita posibilităţilor economice în condiţiile asigurărilor obligatorii de sănătate, devine inoportună procurarea serviciilor şi consumabilelor la condiţiile economiei de piaţă, în schimb prestând servicii medicale de profil în detrimentul economic al instituţiei. Această tendinţă devine alarmantă în ultimii ani şi poate afecta securitatea economico-financiară a instituţiilor de stat de profil, ce ulterior inevitabil ar putea determina falimentul şi dispariţia serviciului stomatologic de stat ca entitate. [8], [9], [14], [17] Astfel, pornind de la importanţa menţinerii serviciului stomatologic de stat în aspectul social al necesităţilor de profil ale populaţiei, sunt necesare activităţi de reorganizare a acestei ramuri a medicinei specializate de ambulator, care să includă oferirea unor părghii şi condiţii echitabile pentru dezvoltare continuă pe piaţa serviciilor stomatologice din ţară. Concluzii 1. Asistenţa medicală stomatologică este o parte componentă indispensabilă a asistenţei medicale specializate de ambulator şi are un rol deosebit de important în asigurarea sănătăţii generale a populaţiei. 2. Dezvoltarea unei concurenţe constructive pe piaţa serviciilor stomatologice din ţară, echilibrarea principiilor şi condiţiilor de activitate va avea un impact pozitiv asupra calităţii serviciilor, va favoriza implementarea tehnologiilor de performanţă şi apariţia unei conlucrări multidimensionale cu sectorul privat în acest domeniu. 3. Mijloacele financiare alocate din contul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală pentru satisfacţia necesităţilor populaţiei cu servicii stomatologice nu acoperă suficient volumul de asistenţă medicală stomatologică necesară, serviciile şi tehnologiile aplicate fiind limitate de prevederile Programului unic al asigurării obligatorii de asistență medicală. 4. În contextul realizării obiectivelor Politicii Naţionale de Sănătate, privind consolidarea unui sistem de sănătate modern, axat pe implementarea standardelor internaţionale de calitate şi accesibilitatea echitabilă la servicii de sănătate, sunt imperios necesare intervenţii în managementul serviciului stomatologic de stat, prin prisma reorientării acestuia pe principii economice fundamentale (rentabilitate, eficienţă şi eficacitate). Bibliografie 1. Asistenţa stomatologică în Republica Moldova la etapa actuală. Congresul II al stomatologilor. Teze. Chisinau, Asigurarea obligatorie de asistenţă medicală. Compania Naţională de Asigurări în Medicină. Chişinău, Burlacu V., Etco C., Tintiuc E. Aspecte medico-sociale şi organizatorice ale asistentei stomatologice de stat în conditiile asigurarilor medicale obligatorii. Sanatate publica, economie şi management în medicina, nr.1., Chisinau,

112 4. Brook R.,McGlynn E.,Clearz P. Measuring quality of care. The New England Journal of Medisine, 2006, no.335 (13). 5. Burlacu V. Unele măsuri tactice în dezvoltarea contemporană a stomatologiei terapeutice naţionale. Probleme actuale de stomatologie. Materialele Congresului III naţional al medicilor stomatologi consacrat jubileului de 40 ani al Facultăţii Stomatologice al USMF N.Testemiţanu, Chişinău, Edinger S.The definisions of quality of care-measurement and applications to the clinical and public health laboratories. Boston, MA, American Public Health Association (APHA). Abstract, 1357,128 th Annual Meeting of the APHA,12-16 november, Galbur O. Resursele umane din sectorul medical privat din Republica Moldova, Analele ştiinţifice ale USMF Nicolae Testemiţanu, Vol. 2, Chişinău, Hotărîrea Guvernului nr.886 din cu privire la aprobarea Politicii Naţionale de Sănătate, Monitorul Oficial al R.Moldova, nr /931 din Hotărîrea Guvernului nr.1471 din cu privire la aprobarea Strategiei de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada , Monitorul Oficial, nr. 8-7/43 din Legido-Quigley H., McKee M., Divers of patient and professional mobility. London, London School of Hygiene and Tropical Medisine, Pancenco A., Realizarile medicinei stomatologice urbane cu diferite forme de gestionare şi perspectivele de dezvoltare. Analele Stiintifice, Editia X, USMF N.Testemitanu, Chisinau, Pancenco A. Unele aspecte de dezvoltare a serviciului stomatologic în municipiul Chisinau, Editie consacrata celui de-al XIII-lea Congres Naâional al ASRM, Chisinau, Pancenco A. Serviciile stomatologice prestate populaţiei în condiţiile structurilor medicale private urbane. Teza de doctor în medicină, Chişinău Strategia de dezvoltare a sistemului de sănătate în perioada Guvernul Republicii Moldova, Chişinău, Scerbatiuc D., Topala V., Oatu V., Popovici T., Socolov S., Organizarea asistenţei de chirurgie oro-maxilo-facială în condiţii actuale în Republica Molodova. Probleme actuale de stomatologie. Materialele Congresului III National al medicilor stomatologi consacrat jubileului de 40 ani al facultatii stomatologie a USMF N.Testemitanu, Chisinau, Siminovici S. Aspecte manageriale ale serviciului stomatologic din R. Moldova în contextul asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Teza de master. Chişinău, Tintiuc D., Priorităţile reformării sistemului de sănătate în R.Moldova, Sănătatea populaţiei şi reformele asistenţei medicale în R.Moldova. Materialele Congresului II al specialiştilor în domeniul sănătăţii publice şi managementului sanitar, Chişinău, Катанэ В.В., Заболеваемость и нормативы потребности сельского населения Молдавской ССР в амбулаторно-поликлинической помощи по стоматологии, Автореферат дисс. к.м.н., Кишинёв, Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. Медицинское информационное агенство. Москва,

113 ASPECTELE MEDICO-SOCIALE ALE NATALITĂŢII Rodica Palaria Şcoala de Management în Sănătate Publică, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Birth rate medico-socials aspects Despite numerous demographic conducted analyses and numerous studies, the birth rate remains low worldwide to date. According to various sources in the literature, the birth rate has dropped significantly, estimating 2-fold decrease in Europe. Decline proved to be a permanent phenomenon, which is recorded every year, for this reason the present research directions are focused on the study of the factors determining the formation of the reproductive system in the new economic and social conditions. In the study of various bibliographic sources on research in the field, declining birth rates over the past few years was due to the restructuring of reproductive fertile contingent model. Finding the factors that cause or predispose to a decline of the birth rate has been and remains till present the generic of the several scientific studies in this field. Rezumat Actualitatea persistentă a problemei natalităţii este determinată de faptul că, în pofida numeroaselor analize demografice efectuate şi numeroaselor studii consacrate, nivelul natalităţii la nivel mondial rămâne scăzut până în prezent. Conform diferitor surse din literatură, rata natalităţii a scăzut considerabil, estimând scăderea de 2 ori în Europa. Scăderea populaiei s-a dovedit a fi un fenomen permanent, ce se înregistrează an de an, din acest considerent direcţiile de cercetare din prezent sunt axate pe studiul factorilor care determină formarea regimului de reproducere în noile condiții economice şi sociale. În baza studiului diverselor surse bibliografice privind cercetările în domeniu, scăderea natalității de-a lungul ultimilor ani a fost generată de restructurarea modelului reproductiv al contingentului fertil. Elucidarea factorilor care cauzează sau predispun la reducerea ratei natalității a fost şi rămâne până în prezent tema multor lucrări ştiinţifice în acest domeniu. Introducere Natalitatea este un fenomen demografic, complex, de importanţă atât biologică, cât şi socială, ce exprimă frecvenţa sau intensitatea naşterilor în cadrul unei populaţii sau subpopulaţii. Factorii care permit explicarea variaţiilor natalităţii sunt strîns legaţi între ei şi, deseori, imposibil de separat, aceştia fiind: economici, politici şi sociali [1]. Modificarea efectivului populaţiei este influenţat în mod direct de procesul de reproducere a populaţiei, şi anume de cele 2 elemente ale acestuia: natalitatea şi mortalitatea. Natalitatea şi mortalitatea au o influenţă considerabilă asupra structurii demografice a populaţiei, iar reducerea natalităţii provoacă micşorarea ponderii populaţiei tinere şi manifestarea procesului obiectiv de îmbătrânire a forţei de muncă, precum şi creşterea ponderii populaţiei în vârsta de pensionare. Structura demografică, la rândul ei, influenţează procesele demografice prin ponderea şi structura resurselor umane şi perspectivele de dezvoltare economică a localităţii [2]. Conform diferitelor surse din literatură, scăderea numărului populaţiei este cauzată de decăderea nivelului social-economic şi cel al nivelului de trai, degradarea institutului familiei, schimbarea valorilor individuale şi culturale, migraţia externă [5]. Scăderea populaţiei s-a dovedit a fi un fenomen permanent, ce se înregistrează an de an, din acest considerent direcţiile de cercetare din prezent sunt axate pe studiul factorilor care determină formarea regimului de reproducere în noile condiţii economice şi sociale. Pe parcursul a mai multor secole, bunăstarea familiei în mare măsură depindea de numărul de copii. Familia era institutul universal, care îndestula cele mai diverse necesităţi ale membrilor ei. În cele mai dese cazuri, normele culturale şi structura socială contribuiau la menţinerea unei 277

114 rate înalte de natalitate. Anume acest indicator, timp de secole, asigura o reproducere largă a populaţiei [4]. Comportamentul reproductiv integrează direcţia intenţiei comportamentale de a procrea/naşte, presupunând totalitatea de acţiuni şi relaţii ce condiţionează naşterea unui număr concret de copii în căsătorie sau/şi în afara ei [3]. Elucidarea factorilor care cauzează sau predispun la reducerea ratei natalităţii a fost şi rămâne până în prezent tema multor lucrări ştiinţifice în acest domeniu. Analiza structurii cauzale a scăderii ratei natalităţii include acţiunea multitudinii de factori, precum şi prin asocierea frecventă a acestora, fiecare din ei posedând o rată variată în raport de studiul efectuat: 1. Factorii fiziologici: - durata perioadei de procreare - prezenţa sterilităţii (feminină şi masculină) în cadrul populaţiei - frecvenţa mortalităţii fetale 2. Factori demografici: - ponderea populaţiei feminine în vârstă fertilă în cadrul populaţiei totale - vârsta la căsătorie - nupţialitatea - divorţialitatea - mortalitatea infantilă şi juvenilă - structura familiei 3. Factorii socio-economici: factori la nivel macroeconomic - PIB pe locuitori - gradul de urbanizare - nivelul de industrializare factori la nivel microeconomic - nivelul de instruire al familiei - încadrarea femeii în activitatea economică - venitul mediu/membru de familie 4.Factori culturali 5.Starea de sănătate 6. Factori legislativi. Materiale şi metode Articolul dat reprezintă un reviu secundar descriptiv. Pentru analiză au fost analizate datele prezentate în 10 articole din Federația Rusă, SUA și Europa de Vest, în perioada anilor Rezultate Rata mică a natalităţii este o problemă comună atât pentru ţările din CSI, cât şi pentru ţările Europei de Vest. În perioada anilor rata natalităţii în Rusia a scăzut de 2 ori de la 17,2 la 8,5 la1000 locuitori, iar rata fertilităţii pentru o femeie de vârstă reproductivă a scăzut de la 2,2 la 1,2-1,3, şi rămâne joasă, până în prezent. Proiectele în curs de implementare în Rusia, programul Sănătate şi certificatele pentru naştere totuşi sunt puţin eficiente în prezent, astfel că pentru a învinge catastrofa demografică trebuie cunoscute cauzele premergătoare şi mecanismele ei de dezvoltare. În acest context, autorii articolului [7] susţin că, pe lângă condiţiile economice, drept conducător important al procesului de naştere a copiilor servesc factorii sociali, cum sunt: creşterea potenţialului cultural al populaţiei, creşterea timpului liber, lărgirea posibilităţilor pentru satisfacţia emoţională. Se consideră că reformele sociale în Rusia au adus la distrugerea valorilor familiale, scăderea necesităţii în a avea copii, întărirea modei pentru familia cu un copil 278

115 sau fără copii, astfel s-a produs transferul demografic de la familia cu naşterea arhaică a mai multor copii la familia contemporană cu puţini copii. Autorii susţin că, pentru creşterea natalităţii trebuie de atras atenţie importantă politicilor profamiliste şi în formarea necesităţii pentru familii numeroase. Aceste aspecte au fost evaluate în cadrul unui studiu sociologic, publicat în 2008, care a evidenţiat că, prioritatea familiei nu a scăzut pe parcursul ultimilor ani. În ce priveşte modificările privind necesitatea în copii în cadrul familiei, s-a comparat numărul de copii doriţi de către tinerii contemporani, în prezenţa condiţiilor necesare pentru viaţă, cu aceleaşi dorinţe ale tinerilor anilor Rezultatele au demonstrat că şi în anul 2001 necesitatea de a avea copii a fost 2,3-2,5 copii, ceia ce este suficient pentru simpla reproducere, deci tineretul tinde spre acelaşi număr de copii, ca şi tinerii din perioada cu ani în urmă. De ce atunci există în prezent faptul că numărul copiilor în familie este mai mic decât cel dorit? Studiile tradiţionale de demografie răspunsuri la aceste întrebări nu dau, la fel şi cei care au elaborat programele naţionale Sănătate şi certificatele pentru naştere în Federaţia Rusă. Astfel că, gândurile ne duc la alţi factori de risc, cum ar fi: scăderea sănătăţii reproductive în rândul tinerilor, prin creşterea numărului de disfuncţii ginecologice, cu înrăutăţirea capacităţii de fecundare a spermei, scăderea numărului de contacte sexuale, epidemia sterilităţii. Studiile clinice au demonstrat că stresul, agresivitatea, simţul de a nu fi liber, pierderea controlului asupra situaţiei, îngrijorarea distrug capacităţile sexuale şi fecundative ale ambelor sexe/genuri. Studiile statistice în baza datelor ţărilor CSI, au arătat că, cu cât în societate este mai mare creşterea agrsivităţii, care este evaluată după numărul de omucideri, cu atît este mai adâncă scăderea nivelului natalităţii. Analogice concluzii au fost detectate şi în ţările Europei de Est. Iar în baza datelor Uniunii Sovietice (anii ) s-a demonstrat corelaţia: creşterea omuciderilor era însoţită de scăderea natalităţii, şi viceversa, scăderea omuciderilor cu creşterea natalităţii. Acesta este efectul regulatorului psihosomatic al fertilităţii, natura punând interzicere pe fertilitate în condiţiile de furie şi tristeţe, şi de aceia multe animale nu se pot reproduce în condiţiile grădinii zoologice, deşi li se oferă condiţiile satisfăcătoare. Factorul, cu o influenţă majoră asupra procesului reproducerii, este determinat de rata înaltă a deceselor printre persoanele de vârstă tânără, astfel că studiul efectuat în regiunea de sud a Moscovei a constatat că, 57% femei nu au pentru concepere un partener vrednic, iar 27% au răspuns că nu doresc să aibă copii. În regiunea Belgorod, ca urmare a analizei proceselor medico-demografice și ipotezei că, rata natalității scade din contul scăderii populației de vârstă fertilă, a fost elaborat un plan de acțiuni, prin Hotărîrea administrației publice regionale (2006), care a inclus următoarele: profilaxia și tratamentul sterilității masculine, profilaxia și tratamentul nașterilor premature, îmbunătățirea sănătății reproductive a adolescenților, elaborarea de mecanisme noi spre educația pentru igienă și moralitate, educația copiilor și adolescenților, stimularea natalității și întărirea valorii familiei, scăderea ratei mortalității; conform studiilor aceste acţiuni au îmbunătățit situația demografică în regiune, ameliorând indicatorii natalității, mortalității și pierderilor naturale ale populației. [8]. În baza unui alt studiu (Rahmatulin, 2008), a fost elaborată și editată în regiune Recomandarea metodico-informativă Aspectele sociale-igienice a indicatorilor medicodemografici în regiunea municipală, inclusă în curicula de studii a Universităţii de Medicină din Republica Bașcortostan, prezentată și aprobată la multiple conferințe științifice [9]. Un alt factor din punct de vedere al relațiilor gender îl joacă idealul pentru figura feminină în societate, în prezent considerându-se la modă figurile slabe, ca la manechinele de pe podium. Are sau nu influență carența de kilograme asupra capacității de evoluare a sarcinii până la termen? Pe perioada ultimilor 15 ani, în Rusia numărul avorturilor spontane a crescut de 1,5 ori, și ating cifra de mii, iar rata avorturilor spontane printre femeile cu carență de masă 279

116 corporală este de circa 5,2 ori mai mare (studiul Gundarov, Boico, din 2006), dar şi printre gravidele cu exces de masă corporală de asemenea rata avorturilor spontane era mai crescută cu 4 ori. Astfel că, atât excesul cât și carența de masă corporală influențează capacitatea de a duce la termen sarcina. Dacă am identifica proporția de femei cu masa corporală deficitară am constata că un număr mare de avorturi spontane este în legătură directă cu acest factor. Deci, moda nu este în armonie cu ceia ce a stabilit natura pentru corpul feminin. Ca urmare a studiului Academiei de Medicină din Voronej, Academiei de Medicină din Cubani, Academiei de Medicină din Tveri, privind statistica oficială a prevalenței avorturilor și factorilor de risc determinanți pentru înteruperea sarcinii, au fost elaborate 2 algoritmuri de organizare și petrecere a profilaxiei primare și secundare a sarcinii nedorite în rândul feteloradolescente și femeilor de vârstă târzie reproductivă active sexual, de selecție a metodei contraceptive la femeile sexual active de vârstă reproductivă și adolescente, care sunt incluse şi implementate în curicula de studii; scopul acestora fiind de a reduce numărul întreruperilor de sarcini nedorite. [6]. Un alt aspect a fost studiat privind rolul medicului obstetrician-ginecolog în motivaţia pentru naştere, şi ca urmare a acestui studiu a fost creată școala Eu viitoare mamă. Astfel, ca urmare a participării active și într-un număr sporit de femei la această școală, 75,3% dintre femeile externate după naștere din maternitate au arătat dorința pentru nașterea și următorului copil, iar autorul susține că o astfel de şcoală poate fi organizată și implementată pe teritoriul oricărui Centru Perinatal [10]. Un efect negativ complimentar asupra natalităţii îl are şi revoluţia sexuală, astfel că sexul a devenit o parte mai mult tehnică într-o relaţie, importantă, dar nu absolută. Astfel că, fără sentimentul de dragoste între parteneri, au loc relaţii erotice, şi apare efectul antisexual plictiseala sexuală. Nu se poate de nu menţionat efectul distructiv asupra senzualităţii masculine din partea reclamelor TV banale (absorbante, tampoane, mătreaţă, miros urât din gură, etc), care se asociază în subconştient cu chipul femeei şi influenţează libidoul şi potenţa masculină. Se distrug rolurile în familie: mişcarea feministă tinde să elibereze femeile de la orice tip de inegalitate gender, bărbaţii pierd capacitatea de a face faţă funcţiilor masculine de salariat şi susţinător de familie, iar greutatea condiţiilor economice arată că nu este convenabil să întemeiezi familie, chiar şi fără copii. Toţi aceşti factori duc la înrăutăţirea nu doar a sănătăţii reproductive, dar şi a sănătăţii sexuale. În SUA la începutul anilor 90, în studiul a 3159 bărbaţi şi femei cu vârsta cuprinsă între ani, s-a identificat că 10 % din ei nu trăiesc viaţa sexuală; dintre femei: 32% prezintă libidou scăzut, 26% nu simt orgasmul, 23% - simţeau aversiune faţă de sex; iar printre bărbaţi: 31% prezentau ejaculare precoce, 10% - sufereau de potenţă slabă, 15% - de libidou scăzut, şi 11% - le displace sexul/relaţiile intime (Laumann şi autorii, 1999). Conform opiniei medicilor americani, pricina de bază era stresul şi depresia. Un alt factor care se presupune că restricționează familia numeroasă este revoluția tehnologiilor contraceptive. Însă analiza din punct de vedere a științei medicale în baza țărilor Europei de Vest (Austria, Marea Britanie, Belgia, Germania, Franța, Elveția, Suedia, ș.a.) demonstrează că scăderea activității de reproducere a început să crească începând cu sfîrșitul secolului XIX, accelerînd în anii al secolului XX. Totodată, știind că în acea perioadă avorturile nu erau încurajate nici într-o țară, iar industria metodelor contraceptive pentru femei a apărut mult mai târziu, în anii 60. Probabil și aici a influențat regulatorul natural psihosomatic, încât calitățile bogaților Europei de Vest (cinismul, concurența tuturor cu toți, îngrijorarea, neîncrederea în ziua de mâine) au determinat depresia energiei reproductive a populației în masă. Și astfel, extincția țărilor dezvoltate din Europa continuă și în secolul XXI. 280

117 În Polonia, anchetarea periodică a populaţiei arată o scădere pe parcursul ultimilor ani a frecvenţei contactelor intime cu 10 %, circa 80% din bărbaţi intră în dormitor la soţii fără o dorinţă suficientă pentru relaţie intimă. Andrologul englez M. Karruzers afirmă că creierul bărbatului matur contemporan este ocupat preponderent cu problema supravieţuirii în jungla orăşenească, unde activitatea sexuală este deplasată pe al doilea plan (Karruzers 2004). Astfel că analiya spermogramelor a câtorva mii de bărbaţi din ţările dezvoltate ale Europei demonstrează o scădere continuă a capacităţii de fertilizare pe perioada ultimilor 50 ani. Astfel că, OMS a fost nevoit să micşoreze normativul: în 1860 valorile normale pentru spermatozoizi într-un mililitru de lichid spermatic erau mln, în 1960 valorile normale au scăzut la 60 mln, în 1983 la 40 mln, şi în 1992 au scăzut spre 20 mln spermatozoizi într-un mililitru de lichid spermatic. Concluzii Studiul natalității ca proces social demografic a explicat diferențierea gender a orientării reproductive prin deosebirea așteptărilor de rol: bărbații așteaptă din partea femeilor un comportament tradițional familist-reproductiv, așa cum o mare parte din femei se caracterizează cu orientări extrafamiliale și au tendință spre a menține o modă pentru puțini copii în cadrul comportamentului reproductiv. Astfel se poate concluziona că, numitul proces de transfer demografic este o boală, o degradare demografică, care duce populația Europei şi SUA spre dispariție/extincție, iar rata cuplurilor căsătorite cu fertilitate scăzută ajunge în vest la valorile de 25-35%, atunci când valorile periculoase pentru națiune sunt la limita de 15% (Medkov, 2004). Totodată, experienţa internaţională ne demonstrează că susţinerea financiară din partea statului a tinerilor familii pentru creşterea copilului este o măsură eficientă în intenţia de a creşte natalitatea în cadrul populaţiei. Merită să amintim ce a spus Socrate: Eu intenționez să-mi dedic toată viața la clarificarea numai a unei întrebări de ce oamenii, cunoscând cum trebuie de procedat bine, totuși procedează rău, în detrimentul său. Bibliografie 1. Analiza stării de sănătate a populaţiei Republicii Moldova prin prizma indicatorilor statistici, pentru perioada anilor Chişinău, Elena Sochircă. Evoluţia natalităţii în municipiul Chişinău în perioada Materialele Conferinţei ştiinţifice internaţionale cu prilejul aniversării a 15-a de la abordarea Programului de Acţiune al Conferinţei Internaţionale pentru Populaţie şi Dezvoltare (Cairo, 1994), octombrie, Chişinău, Mariana Buciuceanu Vrabie. Factorii determinanţi ai comportamentului reproductiv al femeilor din municipiul Chişinău. Materialele Conferinţei ştiinţifice internaţionale cu prilejul aniversării a 15-a de la abordarea Programului de Acţiune al Conferinţei Internaţionale pentru Populaţie şi Dezvoltare (Cairo, 1994), octombrie, Chişinău, Nota informativă privind realizarea Hotărîrii Guvernului nr.741 din Cu privire la situaţia demografică în Republica Moldova (sem. II 2011) 5. Populaţie şi dezvoltare. Buletin de informaţie şi analiză în demografie, decembrie 2010 (4). 6. Коновалов В. А., Медико-социальные аспекты проблемы регулирования рождаемости в современных условиях;диссертация кандидата медицинских наук Рязань, Гундаров И. А.. Новая Стратегия повышения рождаемости, История и современность, 1, март 2009, с

118 8. Малофеева Л. И., Медико-социальные аспекты демографии. Автореферат на соискание учёной степени кандидата наук Белгород, Рахматуллин Э. В., Медико-социальные аспекты рождаемости и репродуктивного поведения женщин в муниципальном районе; диссертация кандидата медицинских наук, Москва, Селищева И. Н., Дубынина Е. И. Роль акушера гинеколога в проведении психофизической подготовки беременных к осознанному материнству. Медицинские науки, Москва, INCLUZIUNEA SOCIALĂ A COPILULUI CU DIZABILITĂŢI Liliana Iaşan Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Şcoala de Management în Sănătate Publică Summary Inclusion of children with disabilities The persisting problem of social inclusion of persons with disabilities becomes increasingly current in the promotion of social policies of many countries. Considering the aspects influencing negatively the social inclusion of the disabled in the Republic of Moldova, there is a series of difficulties to be overcome: lack of an integrated policy and legal framework in the area of social inclusion of persons with disabilities; the existing legal framework doesn t meet the European and international standards in the area of persons with disabilities and ensuring their rights; the methodology for recognising the disability does not encourage social inclusion; low level of pensions and social benefits, which increase the risk of poverty in families containing persons with disabilities; the predominance of residential forms of social protection of children with disabilities, which affects family relations and does not allow for their social inclusion; no early intervention service at national and regional levels; weak development of educational inclusion system for persons with disabilities; low level of employment of persons with disabilities and reduced motivation for employment as a result of increasing competition on the labour market, insufficient coordination between the employment area and the area of social protection of persons with disabilities; limited access of persons with disabilities to social infrastructure as a result of unadjusted physical environment, particularly from architectural point of view, and their limited access to informational environment and social tolerance to the problems of persons with disabilities. Rezumat Actualitatea persistentă a problemei incluziunii sociale a persoanelor cu dizabilităţi devine tot mai actuală în promovarea politicilor sociale a mai multor state. În planul aspectelor ce influenţează negativ situaţia incluziunii sociale a persoanelor cu dizabilităţi în Republica Moldova pot fi evidenţiate un şir de dificultăţi care trebuie depăşite: lipsa unei politici unificate şi a cadrului legal în domeniul incluziunii sociale a persoanelor cu dizabilităţi; existenţa unui cadru legal neracordat standardelor europene şi internaţionale în domeniul asigurării drepturilor persoanelor cu dizabilităţi; metodologia stabilirii invalidităţii nu încurajează incluziunea socială; nivelul scăzut al pensiilor şi al prestaţiilor sociale, care sporesc riscul de sărăcie în familiile persoanelor cu dizabilităţi; predominarea formelor rezidenţiale de protecţie socială a copiilor cu dizabilităţi, fapt ce afectează relaţiile de familie şi nu permite incluziunea acestora în societate; serviciul de intervenţie timpurie la nivel naţional şi teritorial neinstituit; sistemul de incluziune educaţională a persoanelor cu dizabilităţi slab dezvoltat; nivelul scăzut de plasare în cîmpul muncii a persoanelor cu dizabilităţi şi motivaţia redusă pentru angajare ca urmare a creşterii competitivităţii pe piaţa muncii, coordonarea insuficientă între domeniile ocupării forţei de 282

119 muncă şi protecţiei sociale a persoanelor cu dizabilităţi; accesul limitat al persoanelor cu dizabilităţi la infrastructura socială ca rezultat al neadaptării mediului fizic din punct de vedere arhitectural şi accesul lor limitat la mediul informaţional şi toleranţa societăţii faţă de problemele persoanelor cu dizabilităţi. Actualitatea Dizabilitatea este văzută ca o limitare impusă în special de către oportunităţile şi experienţele sociale care restrâng abilitatea individului de a relaţiona cu ceilalţi sau de a accesa anumite locaţii. Privită din această perspectivă, dizabilitatea poate conduce la excluziune socială, şi prin faptul că este percepută în raport cu barierele sociale impuse neagă oportunitatea de angajare în relaţiile cu ceilalţi (Burke, 2008). Termenul de dizabilitate desemnează acea persoană care, din cauza situaţiei sale speciale, nu poate avea o viaţă considerată a fi normală în condiţiile date. Deficienţa constă în pierderea sau anomalia cu caracter definitiv sau temporar a unei structuri fiziologice, anatomice, psihologice, desemnând o stare patologică, funcţională stabilă sau de lungă durată, inevitabilă sub acţiunea terapeutică şi care afectează capacitatea persoanei de a duce o viaţă considerată a fi normală (Gheruţ, 2000) Impactul dizabilităţii asupra copilului şi a membrilor familiei acestuia accentuiază implicaţiile dizabilităţii la nivel individual cît şi cel de grup familial. Cei mai mulţi dintre cercetătorii care au fost preocupaţi de această problematică au surprins faptul că, atunci când vorbim despre copiii cu dizabilităţi nu putem să nu raportăm problemele cu care se confruntă membrii familiilor acestora. Suferinţa cronică generată de dizabilitatea copilului are implicaţii asupra funcţionării familiei în general și în mod direct incluziunea socială a copilului cu dizabilități. Ca şi sistem, familia poate experimenta perioade intense de stres, poate învăţa din aceaste experienţe şi poate deveni mai puternică (Singer şi Powers, 1993). Dizabilitatea ca stigmat: Excluziunea socială a persoanelor cu handicap nu înseamnă doar mai puţine resurse materiale, ci mai ales dificultăţile sau imposibilitatea lor de a participa în mod efectiv la viaţa economică, socială, politică şi culturală sau chiar distanţare faţă de societatea obişnuită. Educaţia persoanelor cu dizabilităţi s-a realizat o lungă perioadă de timp cu precădere în forme segregate, ca educaţie specială, separată de cea obişnuită. Categoriile de stigmat: ( Goffman,1990) anomaliile corporale (deficiențe fizice); defecte ale caracterului individului; trasaturile negative asociate cu rasa; națiunea; religia. Termenul stigmat este folosit pentru a se referi la un atribut care discreditează profund, cu referire la un limbaj al relaţiilor şi nu cea a unui limbaj al atributelor. Efectul fundamental al stigmatului constă în reducerea şanselor vieţii persoanei stigmatizate prin intermediul acţiunilor discriminatorii. Experienţa respingerii este foarte dureroasă. Să fii respins din cauza a ceea ce eşti, să ai sentimentul că oamenii te evită fiindcă ai o anumită rasă, naţionalitate, religie, clasă socială sau infirmitate, reprezintă o mare suferinţă distructivă. Până şi respingerea de către nişte persoane necunoscute şi nevăzute, sau în situaţii fără miză concretă, faptul de a fi ignorat într-o discuţie oarecare, pot provoca perturbări ale stimei de sine (André, 2010,). Integrarea semnifică faptul că relaţiile dintre indivizi sunt bazate pe o recunoaştere a integrităţii lor, a valorilor şi drepturilor comune ce le posedă. Relaţia care se instaurează între individ şi societate stă la baza integrării, care se realizează pe mai multe niveluri, de la simplu la complex. Obiectivul final al oricărei activităţi de integrare îl reprezintă, de fapt, o incluziune totală a persoanelor cu dizabilități. Pentru atingerea acestui obiectiv, este necesară rezolvarea respingerii sociale, pe care aceste persoane o întâmpină din partea societăţii. În scopul unei reuşite depline a integrării a copiilor cu cerinţe educative speciale este nevoie să se parcurgă câteva etape 283

120 distincte, prin care se urmăreşte asigurarea condiţiilor optime pentru o nouă formă de organizare a şcolii. Materiale şi metode Articolul dat reprezintă un reviu secundar descriptiv. Pentru analiză au fost analizate datele prezentate articole din Republica Moldova, România, Europa de Vest în perioada anilor Rezultate Persoanele cu dizabilităţi au devenit subiectul asistenţei sociale în Republica Moldova odată cu apariţia serviciilor de suport, dezvoltate de instituţiile de stat şi organizaţiile neguvernamentale. Necesitatea a fost dictată de abordarea multidisciplinară şi complexă a dizabilităţii, dar şi de crearea unei societăţi democratice, unde cetăţenii, indiferent de rasă, statut social etc., au aceleaşi drepturi şi oportunităţi. Dar cum să ajungem la incluziune socială? Ce măsuri trebuie întreprinse pentru realizarea scopului propus? Aşa a apărut necesitatea creării condiţiilor în grădiniţe şi şcoli pentru integrarea copiilor, elaborarea programelor speciale pentru copii cu deficienţe intelectuale lejere, asigurarea unor servicii specializate centrate pe nevoile copiilor cu dizabilităţi la nivel de comunitate, includerea în statele de funcţie a şcolilor generale care sunt frecventate de copii cu dizabilităţi a unităţii de profesor de sprijin. Datele din literatură demonstrează că în România pregătirea copiilor cu dizabilităţi pentru incluziunea şcolară prin participarea la activităţi în grădiniţele obişnuite, la activităţi în comunitate de la o vârstă fragedă, evaluarea multidisciplinară a copiilor cu dizabilităţi înainte de încadrarea în şcoala obişnuită, consilierea familiei copilului cu dizabilităţi în legătură cu avantajele şi limitele incluziunii şcolare, atitudinea pozitivă a directorilor şcolilor incluzive faţă de procesul de incluziune şcolară, informarea cadrelor didactice cu privire la aspectele teoretice şi metodice ale incluziunii şcolare, capacitatea profesorilor de a individualiza predarea şi a elabora programe educaţionale individualizate asigură succesul integrării educaţionale. Datele pentru Republica Moldova ne relatează următoarele: actuala bază legislativă nu corespunde în măsura necesară tendinţelor şi necesităţilor contemporane privind asigurarea unei incluziuni sociale a persoanelor cu dizabilităţi; lipseşte baza legislativă privind standardele, monitorizarea, licenţierea serviciilor socio-medicale pentru persoanele cu dizabilităţi; este slab dezvoltată reţeaua serviciilor de intervenţie timpurie, ceea ce nu permite realizarea unor măsuri preventive şi nu asigură prestarea la timp a unei asistenţe psiho-medico-sociale copiilor cu dizabilităţi şi familiilor lor; sistemul de instruire a copiilor cu dizabilităţi este segregat şi nu asigură suficient educaţia incluzivă; lipseşte coerenţa între segmentele sistemului educaţional şi cel al asistenţei sociale a copiilor cu dizabilităţi şi a familiilor lor; actualul model de expertiză medicală a vitalităţii nu favorizează motivarea şi plasarea invalizilor pe piaţa muncii, oferindu-le astfel şansa să se reintegreze în societate; nu există un sistem de reabilitare profesională care ar permite reabilitarea capacităţilor pierdute sau identificarea altora noi pentru antrenarea în câmpul muncii a persoanelor cu dizabilităţi. Comisia Europeană coordonează şi sprijină acţiunile guvernelor naţionale care îşi propun: să combată sărăcia şi excluderea socială; să revizuiască sistemele de protecţie socială prin schimbul de cunoştinţe şi prin identificarea celor mai eficiente politici în diverse domenii (combaterea sărăciei şi a excluderii sociale, pensii, sănătate şi îngrijiri pe termen lung); să facă faţă noilor provocări reprezentate de schimbările demografice şi de efectele îmbătrânirii populaţiei, concentrându-se pe oportunităţile care apar în aceste domenii; să prezinte periodic date care pot fi comparate la nivelul UE. Pentru obţinerea acestor rezultate şi pentru implementarea lor în domeniul integrării sociale a copiilor cu dizabilităţi este necesar de a crea condiţii în grădiniţe şi şcoli (spaţiile să fie adaptate nevoilor copiilor cu dizabilităţi), de a elabora programe speciale pentru copiii cu deficienţe intelectuale lejere, de a asigura servicii specializate centrate pe nevoile copiilor cu 284

121 dizabilităţi la nivel de comunitate, de inclus în statele de funcţie a şcolilor generale care sunt frecventate de copii cu dizabilităţi a unităţii de profesor de sprijin, la fel sunt necesare emisiuni în care să fie puse în dezbatere aspectele pro şi contra integrării şcolare a copiilor cu dizabilităţi cât şi lansarea campaniilor de informare în şcolile de cultură generală. Implementarea Programului de dezvoltare a educaţiei incluzive va contribui la realizarea misiunii prioritare a învăţămîntului aceea de a asigura şanse egale şi acces la educaţie de calitate pentru fiecare copil, tînăr şi adult, la toate nivelurile şi treptele sistemului de învăţămînt. Obiectivele generale ale Programului sînt: promovarea educaţiei incluzive drept prioritate educaţională în vederea evitării excluderii şi/sau marginalizării copiilor, tinerilor şi adulţilor; dezvoltarea cadrului normativ şi didactico-metodic pentru promovarea şi asigurarea implementării educaţiei incluzive; formarea unui mediu educaţional prietenos, accesibil, capabil să răspundă aşteptărilor şi cerinţelor speciale ale beneficiarilor; formarea unei culturi şi a unei societăţi incluzive. Conform Programului de dezvoltare a educaţiei incluzive în Republica Moldova, în funcţie de dimensiunea şcolii, de condiţiile şi resursele existente, incluziunea copilului cu cerinţe educaţionale speciale se va realiza în clasa/grupa din învăţămîntul general sau prin crearea claselor/grupelor incluzive în cadrul şcolilor generale. În şcolile cu practici incluzive, în funcţie de capacităţile instituţiilor, vor fi dezvoltate servicii de sprijin pentru facilitarea incluziunii copiilor cu cerinţe educaţionale speciale. Schimbările aşteptate în urma implementării acestui Program sînt diverse şi includ: îmbunătăţirea tehnologiilor educaţionale; utilizarea curriculei incluzive şi a materialele didactice adaptate şi corelate cu nivelul de dezvoltare a copilului şi nevoile de învăţare ale acestuia; transformarea mediului şcolar în unul sigur şi prietenos, stimulativ şi adecvat dezvoltării copilului cu cerinţe educaţionale speciale, astfel încât acesta să progreseze intelectual, fizic şi emoţional; consolidarea demnitatăţii şi a respectului de sine al copiilor şi tinerilor cu cerinţe educaţionale speciale; diminuarea influenţei stereotipurilor în abordarea acestor copii; sporirea şanselor şi oportunităţilor educaţionale pentru copii, tineri şi adulţi pe parcursul întregii vieţi; renunţarea la atitudinile de excludere a unor categorii de persoane, cu plasarea raţională în cîmpul muncii a resurselor umane; creşterea nivelului economiei naţionale datorită asigurării calităţii educaţiei. Concluzii Incluziunea socială presupune un set de acţiuni multidimensionale în domeniile justiţiei, protecţiei sociale, ocupării forţei de muncă, sănătăţii, educaţiei, transporturilor, drumurilor, construcţiilor, culturii, informării şi comunicării, destinate persoanelor aflate în situaţie de marginalizare socială, pentru crearea şi dezvoltarea oportunităţilor de asigurare a unui indice al calităţii vieţii echivalent comunităţii în care trăiesc. Definitivarea ajustării cadrului legislativ-normativ la prevederile Legii privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilităţi. În acelaşi timp dezvoltarea şi diversificarea serviciilor de asistenţă socială destinate persoanelor cu dizabilităţi, intervenţia timpurie, incluziunea şcolară, orientarea şi reabilitarea profesională. Un accent deosebit este asigurarea accesului persoanelor cu dizabilităţi la infrastructura socială, la mediul informaţional şi la piaţa forţei de muncă. Campaniile de informare vor avea drept scop promovarea practicilor de succes pentru incluziunea socială a persoanelor cu dizabilităţi şi rezultatele reformei sistemului de protecţie socială. În Republica Moldova mai sunt multe de făcut până la atingerea stadiului normalizării sociale, atât din punct de vedere al accesibilizării societăţii cât şi al schimbării mentalităţilor. La finele articolului să ne reamintim de cuvintele lui Scott Hamilton Singurul handicap în viaţă este o atitudine nepotrivită. Bibliografie 1. Aurelia Grigoriu, Raport tematic., Accesul la educaţie a copiilor şi tinerilor cu dizabilitîţi motorii. 285

122 2. Brewer CC., Storms BS. The final phaseof rehabilitation: worc hardening. Orthopaetic Nursing nr Centrul de investigaţii şi Consultanţă SocioPolis, Chişinău, 2008., Identificarea necesităţilor pentru dezvoltarea unui sistem naţional de intervenţie timpurie pentru copiii cu dizabilităţi. 4. Incluziunea socio-educaţională a copiilor cu dizabilităţi în grădiniţe şi şcoli, Ministerul Educaţiei RM., Popuşoi E., Spinei L., Ştefăneţ SE., Iodco NE. Educarea şi reabilitarea copilului invalid în familie. Îndrumar metodic pentru medici şi părinţ. Chişinău, Spinei L., Popuşoi E. Handicapul infantil ca problemă medico-socială., Chişinău, Strategia privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilităţi în Republica Moldova ( ), Chişinău Notă informativă privind Politicile sociale pentru copii cu dizabilităţi în România şi celelalte ţări din UE, Bucureşti, CONCEPTE CONTEMPORANE ÎN REABILITAREA PSIHOSOCIALĂ ÎN CONDIŢII DE AMBULATOR A PACIENŢILOR CU SCHIZOFRENIE Corneliu Negara Şcoala de Management în Sănătate Publică Summary Contemporary concepts in psychosocial rehabilitation on an outpatient basis of patients with schizophrenia This paper is a study of the new bibliographic sources, where we intend to present some concepts and the importance of the problem of psychosocial rehabilitation on an outpatient basis of patients with schizophrenia. In this article we consider to make an analysis of scientific papers, their motivation and necessity, to set objectives in accordance with the study purpose and to make conclusions based on the exposed arguments. The importance of this problem is determined by the fact that the rate of disability in schizophrenia usually with a chronic course is high, and a significant number of patients with schizophrenia require rehabilitation that would provide a restoration of their social activity and a better quality of life. Rezumat Lucrarea de faţă este o incursiune în sursele bibliografice de ultimă oră, în care încercăm să prezentăm conceptele şi actualitatea problemei în procesul de reabilitare psihosocială în condiţii de ambulator a pacienţilor cu schizofrenie. În această lucrare este preconizat să se facă analiza lucrărilor ştiinţifice, motivarea şi necesitatea acesteia, vom trasa obiectivele în conformitate cu scopul propus, precum şi vom face concluziile în baza celor expuse. Importanţa acestei probleme este determinată de faptul că rata de handicap în schizofrenie de obicei cu o evoluţie cronică este înaltă, şi un număr semnificativ de pacienţi cu schizofrenie necesită măsuri de reabilitare, care ar oferi o restaurare a activităţii sociale şi o mai bună calitate a vieţii. Actualitatea Reabilitarea şi reintegrarea bolnavului psihic, întoarcerea şi recuperarea maximă a funcţionării lui în societate sunt considerate ca probleme urgente ale psihiatriei moderne. Conceptul de reabilitare a fost tratat de diverse specialităţi medicale foarte diferit. A.Guerido (1959) a considerat reabilitarea atît prevenţia secundară, cît şi reducerea consecinţelor tardive ale bolii. Pe cînd M.Grunblatt, B.Simon (1959) expun că reabilitarea este tratamentul deplin, total, şi o parte obligatorie a procesului curativ [3]. La moment sunt expuse 286

123 şi alte teorii despre reabilitare. Teoria reabilitării după Kabanov urmăreşte următoarele principii: 1) parteneriat - implicarea pacientului în acţiunile de recuperare; 2) eforturile comune procesul trebuie să includă medicul, personalul medical şi pacienţii; 3) unitatea efectelor psihosociale şi a celor biologice, care abordează tratamentul şi reabilitarea ca un singur proces [10]. Ultimii ani în ţara noastră sistemul de sănătate mentală suferă modificări, în mare măsură pozitive, are loc trecerea de la modelul biologic la cel bio-psiho-social. Aceste reforme se bazează pe principiul de a pune accentul nu doar pe tratamentul stărilor acute (în condiţii de staţionar), dar şi pe conceptul de continuitate a tratamentului prin reabilitare psihosocială, în vederea obţinerii unui nivel mai înalt a calităţii vieţii, adaptare şi reintegrare socială, obţinerea unor remisii terapeutice de durată, funcţionarea socială independentă a bolnavului psihic şi reducerea cheltuielilor de spitalizare [1, 5, 6, 7]. Obiectivele 1. Evaluarea sistemului de reabilitare a pacienţilor cu schizofrenie descrise în literatura diferitor ţări. 2. Evaluarea diferitor modele de reabilitare psihosocială a pacienţilor mentali. Materiale şi metode Este îndeplinit studiu secundar reviu narativ a 10 surse publicate pe parcursul anilor Rezultate şi discuţii Necătînd la lunga istorie a studierii schizofreniei, pînă la moment nu există încă un consens cu privire la rolul decisiv al factorilor psihosociali sau al celor biologici în etiologia şi patogeneza acestei boli. Aşa autori ca T.A.Geyer, D.E.Melehov, V.M.Volovik susţin că funcţionarea socială defectuoasă a pacientului cu schizofrenie sunt determinate de interacţiunea a 3 grupe de factori: 1) etiopatogenetici şi evolutivi relevanţa simptomelor productive, severitatea simptomelor negative, evoluţia maladiei şi tempoul progredienţei; 2) psihologici nivelul de dezvoltare a individului, tipul personalităţii, principiile de viaţă şi aprecierea proprie, natura percepţiei sociale, abilităţile de comportament eficient; 3) sociali legăturile sociale anterioare, familia, specialitatea, munca colectivă [3]. D.E.Melehov şi V.M.Morozov (1992) atunci când s-au decis asupra structurii reziduale a stărilor post-psihotice au identificat patru componente, care şi influenţează nivelul adaptării sociale: 1) simptome reziduale; 2) deficitul psihic şi simptomele negative; 3) activitatea monotonă; 4) rigiditatea afectivă [3,10]. În schizofrenie, chiar şi la cele mai reduse manifestări negative există un nivel de adaptare scăzut şi excluziune socială persistentă (Semke A., 1988). Un grup special de pacienţi sunt cei cu evoluţie cronică invalidizantă. De obicei, aceşti pacienţi au o activitate socială foarte limitată, sunt lipsiţi de suportul social, fenomene care atrag după sine o serie de probleme: abandonarea tratamentului recomandat, dificultăţi de îngrijire, dificultăţi de planificare şi alocare a bugetului, şi ca o consecinţă, nevoia de supraveghere permanentă din partea altor persoane sau chiar de îngrijire la domiciliu, deseori recidivarea rapidă a bolii, ceea ce duce la reinternări multiple şi cheltuieli suplimentare pentru spitalizare. Cu toate acestea, problemei îngrijirii pacienţilor cronici se acordă o atenţie insuficientă, rămîne încă neclar acest contingent de pacienţi şi nu este analizată pe deplin eficacitatea unei reabilitări psihosociale corespunzătoare, în vederea reducerii recidivelor şi internărilor repetate. Deci, apare necesitatea acută ca împreuna cu tratamentul psihofarmacologic să se dezvolte un sistem diferenţiat de intervenţii integrate psihosociale pentru aceşti pacienţi, care ar permite o adaptare socială mai bună. În lucrarea prezentată vom încerca să expunem părerea despre reformarea sectorului ambulator în asistenţa psihiatrică pentru ameliorarea reabilitării psihosociale a pacienţilor cu schizofrenie. 287

124 N.Sartorius (1998) este de părere că nivelul de bună funcţionare a unei civilizaţii trebuie să fie apreciat prin volumul de asistenţă socială oferit celor mai vulnerabile pături: copii, vîrstnici, persoane cu handicap, bolnavi mintal. După părerea lui un aspect important care trebuie luat în considerare atunci când se planifică servicii de sănătate mintala este reabilitarea prin muncă şi ocuparea în cîmpul muncii a acestor pacienţi [1,3]. În ţările străine în ultimii ani, accentul se pune pe programele de sprijin psihosocial pentru pacienţii cu schizofrenie. Un accent deosebit se pune pe familie, care este grupul primar social important şi psihocorecţia corespunzătoare a relaţiilor familiale pot influenţa şi creşte nivelul de funcţionare şi adaptare socială a pacienţilor [1,3,5,6]. Una din principalele direcţii ale reformelor în sănătatea mintală este reabilitarea psihosocială pentru pacienţii cu schizofrenie, cu un nivel redus de adaptare, cu prevalenţa simptomelor negative severe, care împiedică în mod dramatic ajustarea socială a acestora şi calitatea vieţii acestor pacienţi, ca şi în majoritatea ţărilor, rămâne extrem de scăzută [2,4,8]. Ei se rup repede de la reţelele sociale, activitatea de muncă, contactele cu rudele. Lipsiţi de suport social de cele mai multe ori devin cea mai vulnerabilă pătură socială, iar rămaşi fără mijloace de existenţă, cresc rîndurile şomerilor şi persoanelor fără adăpost. Dacă tratamentul în staţionar este esenţial pentru cuparea stărilor acute şi atingerea unei remisii stabile, atunci tratamentul ambulator este aproape întotdeauna mult mai important pentru a ajuta pacienţii să revină la comunitate. În modelul anterior de asistenţă psihiatrică, care exista şi în ţara noastră, reabilitarea se făcea în special prin muncă. Existau ateliere de muncă, unde pacienţii psihiatrici prestau anumite servicii, contra unor anumite salarii, erau supravegheaţi de personalul medical, se administra tratament ambulator. La moment aceste servicii nu mai există, dar au apărut şi o serie de dificultăţi de ordin organizatoric, juridic şi chiar etico-moral. Astfel se pune problema unei reabilitări eficiente în condiţiile actual-existente. Studiind literatura de specialitate, publicaţiile ştiinţifice ne dorim să expunem situaţia la moment a procesului de reabilitare, să studiem acest proces prin prisma aspectelor clinice, psihologice şi sociale. Astfel modelul bio-psiho-social de asistenţă în sănătatea mintală include în sine următoarele etape: medico - psihiatric (biologic); psihoterapeutic (psihologic); social. Etapa biologică include psihofarmacoterapia şi vizează cuparea stării psihotice şi stabilizarea stării pacienţilor, exprimate prin tulburări severe de comportament, gîndire şi afective. Iar mai apoi utilizarea tratamentului medicamentos de susţinere, substitutiv, necesar pentru obţinerea unei remisii stabile. Este interesant de observat faptul că terapia complexă, combinaţia de antipsihotice atipice cu terapie cognitiv-comportamentală, terapie de familie şi terapia psiho-socială este mult mai eficace decît doar terapia cu neuroleptice clasică, în combinaţie cu psihoterapia raţională. În primul caz tulburările negative sunt semnificativ mai mici, şi creşte incluziunea socială a pacienţilor cu handicap. Etapa psihoterapeutică (psihologică) are ca sarcini principale prevenirea unui handicap precoce, destrămarea familiei, perturbarea relaţiilor sociale şi menţinerea unei funcţionări şi adaptări sociale suficiente, depăşirea sentimentelor de vinovăţie, lipsa de speranţă, resentimentelor. Psihoterapia poate potenţa metodele biologice antipsihotice de tratament. Este absolut necesar şi sprijinul comunităţii. Este deosebit de important să se consolideze rudele pacienţilor, pentru a participarea lor la tratament şi reabilitare, deoarece oricum cea mai mare povară de tratament şi îngrijire revine familiei. Sunt elaborate programe de competenţă privind îngrijiri şi suport pentru pacienţi şi membrii familiei bolnavului mintal. Etapa de reabilitare socială are ca principale atribuţii: îngrijire medicală şi reabilitare, participarea în comun la reconstrucţia situaţiei sociale a pacienţilor (beneficii, pensii), protecţia socială şi juridică. Terapia psiho-socială are ca scop îmbunătăţirea abilităţilor sociale ale pacientului, extinderea gamei de comunicare interpersonală şi percepţia. Pentru a proteja şi dezvolta abilităţile de comunicare, de auto-ajutor, de competenţe de viaţă independentă sunt 288

125 elaborate diverse programe şi trening care vor dezvolta forme adecvate de comportament bazat pe încredere în sine, comunicare şi dezvoltare personală în condiţiile maladiei existente [1,2,9,10]. Adaptabilitatea psihosocială este adaptarea eficientă la mediul social. Adaptabilitatea de pacienţii cu schizofrenie este în mare măsură determinată de caracteristicile clinice şi dinamice ale bolii, precum şi capacitatea de a forma mecanisme compensatorii privind protejarea individului de la degradare progresivă. Procesul de adaptare este influenţat de: 1. factorii interni: manifestările clinice, varianta evolutivă a maladiei, tipul de defect; 2. factori externi: familiari şi socio-ecologici [9,10]. Cele mai favorabile variante evolutive şi de apariţie a defectului pentru procesul adaptativ şi reabilitare este tipul pseudoneurotic (astenic şi hipocondriac). În plan negativ pentru adaptare sunt tipurile apato-abulic, paranoic, psihopatiform şi pseudoorganic, care denotă o activitate comportamentală perturbată. Deseori starea de defect pseudo-neurotic se transformă în defect de alt tip, şi astfel imediat scade şi adaptabilitatea. Printre pacienţii cu schizofrenie sunt rate ridicate ale abuzului de substanţe psihoactive cu o vădită tendinţă de a face o dependenţă de droguri multiple şi deci, creşte necesitatea prevenţiei acestor probleme asociate. Programele de reabilitare trebuie să fie aplicate la nivel de asistenţă de ambulator, de comunitate şi, desigur, la nivelul spitalicesc, la toate etapele tulburării psihice. Trecerea la modelul bio-psiho-social a condus la dezvoltarea echipelor multidisciplinare, care includ psihiatri, psihologi, ergoterapeuţi şi asistenţi sociali. Managementul cazului în echipa multidisciplinară oferă o imagine mai completă a nivelului de funcţionare socială şi calitatea vieţii pacientului. Programele de reabilitare utilizate la moment în staţionarele psihiatrice sigur că atenuează simptomele psihotice, tratamentul complex are un succes net înalt faţă de cel pur biologic şi vor reduce şi excluderea socială, ameliorînd calitatea vieţii. Dar cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, pacienţii îşi pot păstra sănătatea în condiţii extraspitaliceşti doar în condiţiile cînd serviciile de ambulator oferă servicii corecte şi adecvate de reabilitare şi desigur dacă se bucură şi de serviciile comunitare. Structuri instituţionale nespitaliceşti implicate în sistemul de reabilitare din Franţa, Austria, Germania, etc., sunt: Centre de sănătate mentală (centre comunitare); Locuinţe protejate; Centre de zi (spitale de zi); Spitale de noapte; Reabilitare profesională; Asistenţă profesională. În Republica Moldova structurile date sunt specificate în LEGEA Nr din Legea privind sănătatea mentală: staţionar de zi - serviciu, separat ori în componenţa centrului comunitar de sănătate mentală, ce oferă diversă asistenţă medicală, inclusiv de psihoterapie, precum şi de reabilitare, acordată în timp de zi; centru de ergoterapie - serviciu de reabilitare a deficienţei sociale şi profesionale a persoanelor cu probleme de sănătate mentală, cu implicarea în anumite activităţi pedagogicoludice, recreative, ocupaţionale, pentru prevenirea marginalizării şi pentru reintegrarea socială şi profesională a persoanelor în cauză; atelier protejat - centru profesional de producţie pentru persoane suferinde de tulburări psihice, destinat creării de valori într-un anumit domeniu (croitorie, lemnărit, colaj, artizanat etc.); locuinţă protejată - serviciu comunitar de sănătate mentală ce acordă asistenţă locativă prin oferirea de apartamente sociale, temporare sau permanente, asistate periodic de specialişti în domeniu, persoanelor suferinde de tulburări psihice pentru a le asigura acestora condiţii de existenţă şi autonomie socială; 289

126 echipă mobilă - serviciu comunitar de sănătate mentală ce asigură continuitatea tratamentului prin acordarea asistenţei medico-sociale la domiciliu [4, 8] (Figura 1). Fig.1. Structuri instituţionale nespitaliceşti implicate în sistemul de reabilitare din Republica Moldova. În Ordinul MS RM din 20 august 2010 Nr. 591 Cu privire la organizarea şi funcţionarea Serviciului de Sănătate Mintală din Republica Moldova care pe lîngă regulamentele pentru serviciile spitaliceşti sunt specificate şi cele de reabilitare şi anume: Regulamentul de organizare şi funcţionare a serviciului de reabilitare psihosocială, conform anexei nr. 21. Regulamentul de organizare şi funcţionare a cabinetelor de Terapie Ocupaţională şi Ergoterapie, conform anexei nr. 22. Regulamentul de organizare şi funcţionare al Atelierelor protejate, conform anexei nr. 23. Regulamentul Centrului Naţional de Sănătate Mintală, conform anexei nr La moment sunt 4 centre comunitare (Chişinău, Bălţi, Orhei, Rezina) şi un Centru Naţional de Sănătate Mintală. Acest fapt este inechitabil pentru cerinţele ţării şi a pacienţilor. Toate necesităţile pacienţilor în condiţii de ambulator sunt puse pe umerii medicilor psihiatri din cadrul Secţiilor Consultative raionale, care cu părere de rău nu sunt înzestraţi nici cu timp nici cu resurse pentru acoperirea cerinţelor reabilitării. Concluzii 1. În ultimele două decenii, sursele bibliografice denotă un interes crescut pentru aspectele psihosociale de reabilitare a pacienţilor cu schizofrenie (Gurovich IJ, 2001). Abordările actuale acordă o mare importanţă nu numai reabilitării prin muncă, dar şi integrării pacientului în alte sfere sociale. Un mai mare accent se pune şi pe metodele psihoterapeutice şi programele de sprijin psihosocial pentru acest tip de pacienţi (Semke VJ, 2000, Kolmogorov, AB, 1993; Broun GW, Harris T.1998; copite F. et al, 2000;. Huxley G., Thornicroft, 2003; Lehman, 1998). 2. Pînă la moment nu există un numitor comun găsit în ceea ce priveşte care metodă este mai efectivă în măsurile de reabilitare, dar cert este că terapia combinată: farmacoterapia în comun cu psihoterapia comportamentală, de familie, de grup, a abilităţilor sociale, de formare, terapie prin artă şi în comun cu programele educaţionale au o rată de succes net superioară în procesul de adaptare şi reintegrare socială, reduce rata recăderilor, durata spitalizărilor şi reinternărilor şi scade rata de handicap (Muchnik, Semke AB, 2001; Marder SR, 2000; Muller R. et al, 1992; Pilling S. et al, 2002;. Roshel Lenroot, et al, 2003). 290

127 3. Pînă în prezent etiologia maladiei date este puţin elucidată, însă este cert că pronosticul ei fără măsuri de reabilitare este foarte precar. Cu toate acestea, până în prezent, nu au fost create programe diferenţiate de reabilitare pentru a asigura implicarea timpurie a pacienţilor în procesul de reabilitare, adaptare şi reintegrare socială, din cauza interacţiunii a mai multor factori implicaţi (biologici, psihologici şi sociali). 4. Literatura de specialitate până în prezent denotă influenţa factorilor sociali asupra evoluţiei tulburării mintale, inclusiv şi a schizofreniei (Sumarokov, 2002, Kolmogorov, AB, 2003;. Bhugra D. et al, 1999, 2000 ; R. Chung, Langeluddecre p., Tennant C., 1986; C. Vaughn, Leff JP, 1976). S-a dovedit şi rolul familiei, care poate fi atât o sursă de agravare în caz de stigmatizare şi inacceptare, cu crearea de situaţii psihotraumatizante, şi declanşare decompensărilor, precum şi poate fi un sprijin considerabil în stabilizarea statutului (Patterson P., Birchwood M., Cochrane R., 2000; Weeghel J., 2002; Morgan S., 2004; Wuerker AK et al, 2001). Bibliografie 1. Chihai J., Boderscova L., Spinei L. Aspecte istorice de dezvoltare a serviciilor comunitare de sănătate mintală în Europa de Vest. În: Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină, Clasificarea Internaţională a Maladiilor (Tulburări mentale şi de comportament) revizuirea a 10-a OMS, Bucureşti, Hofmann Gustav, Alfred Grausgruber, Egon Michael Haberfellner, Margarete Ortmair, Hans Rittmannsberger, Werner Schony, Gerald Zeininger, articol: Reabilitarea psihosocială - principii, rezultate şi costuri. 4. Legea privind sănătatea mentală nr XIII din modificată prin Legea nr. 35 din pentru modificarea şi completarea Legii privind sănătatea mentală nr XIII din privind asistenţa psihiatrică. 5. Nacu A. şi alţii. Cercetarea în Sănătate Mintală. Chişinău, Nacu A., Chihai J. Reabilitarea bolnavilor psihici în serviciile comunitare. Chişinău, Nacu A., Revenco M., Coşciug I. Protocol clinic naţional Schizofrenia. Chişinău, Politica Naţională de Sănătate în Republica Moldova în perioada Predescu V. Psihiatrie, vol. I, II. Bucureşti, Тиганов А. С. Руководство по психиатрии, том 1 и 2. Москва ASPECTE MEDICO-SOCIALE ŞI PSIHOLOGICE ALE VIOLENŢEI DOMESTICE ÎN FAMILIILE DIN MEDIUL RURAL ŞI URBAN Diana Vizitiu Catedra Medicină Socială şi Management Nicolae Testemiţanu, USMF Nicolae Testemiţanu Summary The medico-social and psychological issues of domestic violence in rural and urban areas families The article includes the outcomes of several studies highlighting the impact that violence can have upon the integrity of every family, and comparative studies results of domestic violence in rural and urban areas. Were analyzed aspects depending on the standard of living, age and nationality of women which lives in families were domestic violence persist. 291

128 Rezumat Articolul include rezultatele unor studii care denotă, în mod evident, impactul anumitor factori asupra integrităţii familiei, şi rezultatele unor studii comparative a violenţei domestice în mediul rural şi urban. Au fost analizate unele aspecte în dependență de nivelul de trai, vîrsta și naționalitaea femeilor în familiile unde persistă violența domestică. Actualitatea Deşi violenţa domestică este un fenomen care a însoţit din totdeauna construirea şi dinamica familiei, intrarea ei in atenţia ştiinţelor juridice şi medico-sociale este de dată recentă. Doar în ultimii 20 de ani, ştiinţele medico-sociale şi reglementările legale internaţionale fac referinţă la violenţa în familie. Studii recente au arătat că violenţa domestică se manifestă peste tot în America şi în întreaga lume (Heise, Pitanguy & Germain, 1994; MacFarquhar, 1994; Robinson & Epstein, 1994) [1]. Un studiu realizat de Centrul Parteneriat pentru Egalitate în anul 2003 arată faptul că în România rata globală a incidenţei violenţei în familie este de 14,3% la nivel naţional, reprezentând o valoare medie care arată că între 12,4% şi 16,2% din populaţia adultă a României a avut experienţe de violenţă în familie de-a lungul vieţii, sub una sau mai multe forme. Violenţa în familie din România are drept factori determinanţi semnificativi alcoolismul, sărăcia, socializarea într-un mediu marcat de violenţă şi modelul patriarhal de organizare a familiei [2]. Violenţa domestică are loc în toate grupurile etnice, rasiale, economice, religioase, de gen, vârstă şi clasă (Masaachussets Coalition of Battered Women Service Groups, 1990) [1]. Agresorii şi victimele lor pot fi tineri sau bătrâni, integri fizic sau handicapaţi, bogaţi sau săraci, cultivaţi sau analfabeţi, muncitori de rând, oameni cu studii superioare (Adams 1989), celebrităţi sau chiar şomeri. După estimările lui Browne (1993), pretenţia că femeile şi bărbaţii ar fi la fel de violenţi nu ia în considerare faptul că bărbaţii sunt aproape întodeauna autorii agresiunilor familiale. Este de asemenea important să recunoaştem că motivaţia actelor violente diferă adesea între partenerii bărbaţi şi femei (Browne, 1987), ca şi consecinţele fizice (Saunders, 1988). Folosirea violenţei de către femei poate avea loc mai frecvent în autoapărare (Browne, 1987), pentru a opri un atac în curs sau o ameninţare cu atacul din partea partenerului[3]. Violenţa în familie poate coincide cu folosirea şi abuzul de alcool sau droguri. Poate fi asociată cu problemele mintale, suportarea în copilărie a violenţei în familie şi a abuzurilor sau cu nici unul din aceşti factori [1]. Obiectivele Drept obiectiv al studiului a fost repartizarea cazurilor de violenţă domestică în dependenţă de relaţiile în familie, bunăstarea familiară, nivelul de trai, naţionalitatea şi vîrsta femeii, precum şi regiunea de trai a familiilor: urban sau rural. Materiale şi metode A fost efectuat un studiu electiv în baza unui chestionar propriu, elaborat special, care a cuprins date despre familiile interogate vis-a-vis de nivelul de trai, vîrstă, naţionalitate, relaţiile în familie, etc. În cadrul studiului au fost intervievate persoane din mediul urban şi rural cu dispersare pe regiunea de Nord, Sud, Centru, Cişinău şi Bălti. Rezultate şi discuţii În urma prelucrării datelor statistice s-a stabilit că în regiunea de Nord a republicii rata violenţei în familie este cea mai mare comparativ cu regiunea de Sud şi Centru. Violenţa domestică în regiunea de Nord reprezintă o cotă de 26, 8 % din totalul persoanelor intervievate, pe cînd regiunea de Centru şi de Sud reprezintă o cotă de 24,6 % şi 18,5%. O diferenţă nu prea mare a frecvenţei violenţei domestice putem remarca şi în oraşele mari ale Republicii Moldova: În Chişinău rata violenţei domestice este de 22,9% şi la Bălţi cu o creştere de 23,7%. Analizînd 292

129 aceste rezultate am putea spune că atît pe linia urbană cît şi pe cea rurală vrecvenţa violenţei domestice creşte de la Sud la Nordul republicii. Rezultatele sondajului care a fost efectuat demonstrează veridicitatea studiilor efectuate de alte ţări a răspîndirii violenţei domestice în dependenţă de relaţiile în familie. Îndiferent de mediu, urban sau rural în familiile cu relaţii armonioase violenţa în familie descreşte simţitor. (Tabel 1) Tabel1 Relaţii în familie cu şi fără violenţă domestică în condiţiile rurale şi urbane Relaţii în Rurale Urbane familie Există Nu există Total Există Nu există Total violenţă domestică violenţă domestică violenţă domestică violenţă domestică Foarte bune 6,2 93, ,4 90,6 100 Bune 22,6 77, ,7 71,3 100 Satisfăcătoare 31,4 68, ,9 73,1 100 Rele 71,2 28, ,9 70,1 100 Foarte rele 73,8 26, ,2 26,8 100 Fără pers pectivă 87,3 12, ,4 16,6 100 Sursa: calculele autorului Deoarece s-a demonstrat că bărbaţii sunt cei care folosesc cel mai des formele de violenţă şi sunt o ameninţare fizică pentru femei mai degrabă decît viceversa au fost făcute cîteva studii direcţionate nemijlocit femeilor şi anume gradul de violenţă în dependenţă de vîrsta, naţionalitatea, si studiile femeii. Conform rezultatelor raportului familiilor cu şi fără violenţă domestică în dependenţă de naţionalitaea femeii am constatat că, în condiţiile rurale afectate de violenţa domestică sunt femeile de origine rusă cu o cotă de 42,9%, femeile de origine ucraineană sunt afectate de acest flagel al societăţii în proporţie de 32 la sută. Femeile de alte naţionalităţi decît cele numite sunt afectate cel mai mult, cu o cotă de 46,2%. În condiţiile urbane, în pofida nivelului mai bun de educaţie, şi situaţiei economice mai bune rezultatele studiului arată contrariul: numarul mai mare de femei afectate de violenţa domestică. O cauză al acestui rezultat ar putea fi intimidarea respondentelor din mediul rural, nu sunt atît de singere, doarece, le este frică ( în sat toată lumea ne cunoaște ). Femeile de naţionaliatate moldovenească (română) sunt afectate de violenţa în familie în proporţie de 24,1% (mediul rural) şi de 33,4% (mediul urban). Acesta constituie cel mai mic procent comparativ cu femeile de alte naţionalităţi de la noi din ţară. Tabel 2 Dependenţa gradului violenţei domestice de vîrsta femeii în condiţiile rurale şi urbane, % Vîrsta femeii, ani Există violenţă domestică Urban Nu există violenţă domestică Există violenţă domestică Rural Nu există violenţă domestică ,6 28,9 27,8 34,5 23,5 76,5 20,8 79, ,5 39,2 48,1 35,8 23,2 76,8 30,6 69,4 50 şi mai 30,9 31,9 24,1 29,7 mult 22,5 77,5 20,9 79,1 Total Sursa: calculele autorului 293

130 Conform tabelului 2 cel mai mult afectate de violenţa domestică sunt femeile cu vîrsta de la 35 la 49 ani, atît în mediul urban cît şi în cel rural. Un lucru intersant de menţionat vis-a-vis de nivelul de educaţie al femeii este că, femeile fără studii sunt afectate cel mai mult, indiferent de mediul de trai (urban sau rural). Nivelul de afectare este de 57,1 % în mediul rural şi din mediul urban sunt afectate de acest flagel majoritatea femeilor fără studii, cu o cotă de 91,6%. Familiile unde soţia are studii medii de specialitate violenţă domestică persistă în proporţie de 25,6% în mediul rural şi 23,0% în urbe. Tabel 3 Gradul violenţei domestice în familii cu diferit nivel de trai, % Nivelul de Rural Urban trai Există Nu există Total Există Nu există Total violenţă domestică violenţă domestică violenţă domestică violenţă domestică Bogaţi Asiguraţi 13,9 86, ,7 95,3 100 Puţin 23,6 72, ,6 82,4 100 asiguraţi La marginea 37,2 62, ,5 75,5 100 săraciei Săraci 38,2 61, ,7 42,3 100 Sursa: calculele autorului Rezultatele obţinute relevate în tabelul 3 ne demonstrează, că totuşi, una din cauzele importante ale violenţei domestice în ţara noastră este nivelul de trai. În familiile cu un nivel de trai decent nu există violenţă în familie. Concluzii Printr-o cercetare selectivă, în baza chestionarului elaborat au fost studiate unele aspecte sociale şi psihologice ale violenţei domestice în familiile rurale şi urbane. 1. Cercetările au stabilit că în 26,2% din familiile urbane există violenţă în familie, şi în condiţiile rurale acest flagel persistă în proporţie de 32,1 la sută. 2. Rata violenţei domestice este mai mare în regiunea de Nord a republicii (26,8%) comparativ cu regiunile de Centru (24,6%) şi de Sud (18,5%). 3. Gradul de violenţă depinde de nivelul de trai a familiei: cu cît nivelul de trai în familie este mai bun cu atît mai puţin persistă violenţa domestică. 4. Conform raportului în dependenţă de naţionalitatea femeii şi vîrstă, mai mult afectate de violenţa în familie sunt femeile de alte naţionalităţi de la noi din ţară, şi femeile cu vîrsta între ani. Bibliografie selectivă 1. Faţă în faţă. Centrul de asistenţă şi protecţie a victimelor violenţei, Chişinău, Strategia naţională în domeniu prevenirii şi combateii fenomenului violenţei în familie, România, Monitorul Oficial nr. 678 din Violenţa domestică şi asistenţa medicală. Traducere din engleză de Vivia Dolores Săndulescu, Chişinău,

131 OPINIA MEDICILOR DE FAMILIE PRIVIND VIOLENŢA DOMESTICĂ Diana Vizitiu Catedra Medicina Socială şi Management Sanitar Nicolae Testemiţanu, USMF Nicolae Testemiţanu Summary Opinion of general physicians on domestic violence The article includes the opinion of the general physicians on the influence of domestic violence on women's health, which obviously shou s, the family violence impact on family integrity. Prophylactic measures are outlined by the general physicians in order to prevent this scourge as well as those responsible for the eradication of these cases. Rezumat Articolul include opinia medicilor de familie privind influienţa violenţei domestice asupra sănătăţii femeii, cauzele neadresării femeilor pentru acordarea asistenţei medicale care denotă, în mod evident, impactul violenţei în familie asupra integrităţii familiei. Sunt elucidate măsurile profilactice folosite de medicul de familie pentru prevenirea acestui flagel precum şi persoanele responsabile de eradicarea acestor cazuri. Actualitatea Conform art. 1 alin. (1 1 ) din Legea nr. 217/2003 pentru prevenirea şi combaterea violenţei în familie, prevenirea şi combaterea violenţei în familie fac parte din politica integrată de ocrotire şi sprijinire a familiei şi reprezintă o importantă problemă de sănătate publică [1]. A fi victimă a violenţei în familie reprezintă un risc major pentru sănătatea persoanei în cauză. Pe lângă efectele imediate asupra sănătăţii fizice şi mintale, violenţa creşte riscul de îmbolnăviri în viitor. Studiile arată că femeile care au fost victime ale violenţei fizice sau sexuale, în copilărie sau mai târziu, prezintă risc crescut pentru probleme de sănătate ulterioare. Furnizorii de servicii de sănătate au posibilitatea de a detecta şi interveni în cazurile de violenţă în familie. Multe victime se simt confortabil să vorbească despre ceea ce li se întâmplă cu medicul lor de familie sau cu alt specialist. Persoanele care suferă abuzuri în familie reprezintă un procent substanţial al celor care se adresează serviciilor medicale. Problemele de sănătate cronică pot fi rezultatul violenţei în familie, ceea ce se asociază cu prezenţa mai frecventă a acestor persoane în serviciile medicale. Victimele trebuie să beneficieze de informaţii de bază despre violenţa în familie, să cunoască faptul că violenţa în familie este un fenomen prezent în societatea noastră, că are caracter continuu, ciclic şi creşte în timp ca frecvenţă şi severitate, că are efecte devastatoare pe termen lung asupra copiilor care sunt victime sau martori ai violenţei în familie, că violenţa este o infracţiune şi că există instituţii unde victima poate primi ajutor. Înainte ca victima să părăsească unitatea medicală, trebuie evaluată siguranţa pacientei victimă a violenţei şi întocmit un plan de siguranţă. Deşi puţini medici şi asistente medicale au fost instruiţi în domeniul violenţei în familie, s-a demonstrat că medicii, ca orice alt personal medical specializat, pot avea un impact pozitiv substanţial asupra victimelor. Concluzionând toate aceste afirmaţii, putem spune că violenţa în familie se află la originea celor mai dificile probleme sociale ale sănătăţii publice a comunităţilor. Obiectivele Obiectivul studiului a fost analiza opiniei medicilor de familie din Republica Moldova în cazurile violenţei domestice. 295

132 Materiale şi metode Pentru prima dată a fost efectuat un studiu al opiniei medicilor de familie în baza unui chestionar propriu, elaborat special. Acest studiu a cuprins date despre opiniile medicilor de familie privind influienţa violenţei domestice asupra sănătăţii femeii, cauzele şi tipurile de violenţă domestică mai des întîlnită, timpul şi cauzele neadresării femeilor pentru acordarea asistenţei medicale. Deasemeni, au fost studiate opiniile medicilor de familie vis-a-vis de persoanele responsabile privitor la violenţa în familie, precum şi măsurile profilactice folosite de medicul de familie pentru prevenirea acestui flagel. În cadrul studiului au fost intervievate persoane din mediul urban şi rural cu dispersare pe regiunea de Nord, Sud, Centru, Chişinău şi Bălti. Rezultate şi discuţii În urma discuţiilor cu medicii de familie din diferite regiuni ale republicii putem relata că cel mai des aplicat tip de violenţă domestică este violenţa psihologică, care reprezintă 38,9% din totalul tipurilor de violenţă. Violenţa fizică în opinia medicilor de familie reprezintă o cotă de 26,3% şi violenţa de tip economic ocupă o cotă de 24 la sută. Violenţa spirituală şi sexuală constituie 4,6% şi respectiv 5,1%, alte tipuri de violenţă constituie 1,1%. Dacă analizăm dependenţa dintre tipul şi dinamica violenţei domestice conform opiniei medicilor de familie, violenţa fizică în familiile din Republica Moldova pe parcursul anului 2012 a crescut (Tab 1) în proporţie de 33,3 la sută, violenţa psihologică a crescut cu 23,5% şi cea economică - 30%. Conform tabelului 1 după părerea medicilor de familie aceste tipuri de violenţă sau micşorat nesemnificativ pe parcursul anului Aceste rezultate denotă faptul că în republica noastră violenţa în familie este destul de persistentă. Tabel 1 Dependenţa dintre tipul şi dinamica violenţei domestice conform opiniei medicilor de familie pe parcursul anului 2012,% Tipul de violenţă Dinamica violenţei domestice domestică A crescut Sa micşorat Este aceeaşi Total Fizic 33,3 7,4 59,3 100 Psihologic 23,5 17,7 58,8 100 Economic 30,0 5,0 65,0 100 Sursa: calculele autorului Unele studii au arătat că cauzele violenţei în familie sunt în primul rînd nevoile sociale şi economice, urmate de alcool, droguri, gelozie, incompatibilitate. Conform opiniei medicilor de familie cea mai preponderentă cauză a violenţei domestice este starea materială în familie, care constituie 38,2%, stilul de viaţă al bărbatului constituie o cauză destul de impunătoare cu 22,5%, această cauză include educaţia bărbatului într-un stil violent, autoritaea bărbatului în familie, alcoolismul etc, gelozia ocupă şi ea o cotă destul de mare (22,5%). După părerea medicilor de familie şi provocările soţiei pot fi o cauză a violenţei în familie (13,1 %). Pentru a eficientiza procesul de prevenire şi de reducere a violenţei în familie este nevoie de o conlucrare strînsă între anumite instituţii responsabile de eradicarea acestui flagel. În rezultatul sondajului efectuat s-a stabilit că medicii de familie în cazurile de violenţă domestică conlucrează cu poliţia în proporţie de 30,1 la sută, 24,3 % din medicii de familie intervievaţi implică şi primăria în rezolvarea acestor cazuri. Există cazuri cînd medicul de familie este nevoit să apeleze pentru asistenţă la medicii de alte specialităţi (23,2%), în 18,8 % cazuri medicii de familie apelează la organele juridice, alte organe responsabile de aceste cazuri ocupă 2,6 %. Conform opiniei medicilor de familie cea mai mare responsabilitate pentru prevenirea violenţei în familie o poartă soţul (23,3 %), soţiile la fel ocupă o cotă destul de impunătoare (21,4%), poliţia şi autorităţile locale ocupă o cotă de 17,2% şi 17,1%. 296

133 Studiile arată că femeile abuzate îşi restricţionează în mod constant accesul la informaţii şi la servicii, îşi limitează participarea la viaţa publică şi accesul la sprijin emoţional de la prieteni şi rude. O mare parte din aceste femei nu au capacitatea să-şi poarte singure de grijă sau să-şi construiască o carieră. Femeile abuzate de soţii lor suferă într-o proporţie mare de depresie, anxietate, fobii şi un înalt risc de suicid. Situaţia este gravă când violenţa are loc în cursul perioadei de sarcină, deoarece traumele apar atât la mamă, cât şi la făt. În aşa cazuri efectele sunt devastatoare: mortalitate infantilă şi chiar moartea maternă. Acest impact este confirmat şi de rezultatul opiniei medicilor de familie din Republica Moldova privind influienţa violenţei domestice asupra sănătăţii femeii. Conform opiniei medicilor de familie 97,7% din intervievaţi susţin influienţa violenţei domestice asupra sănătăţii femeii. Chear dacă impactul violenţei domestice este considerabil asupra sănătăţii femeii, totuşi adresarea pentru acordarea asistenţei medicale este des ignorată de către femeile din aceste familii. În urma intrevievării, medicii de familie au elucidat unele cauze ale neadresării la timp pentru acordarea asistenţei medicale: frica faţă de soţ constituie 32,4%, starea materială precară a acestor femei constituie 21,7%, cu regret am constatat că 20,3% din femeile abuzate sunt indiferente faţă de sănătatea proprie, aici putem concluziona cu gradul de violenţă domestică în dependenţă de nivelul de educaţie al femeii. 19,3% din femeile supuse violenţei domestice nu se adresează la timp din cauza unui stil de viaţă negativ, şi doar 2,4% constuituie alte cauze. Conform timpului de adresare a femeilor în cazul violenţei domestice pentru acordarea asistenţei medicale opinia medicilor de familie a fost structurată în felul următor: de urgenţă se adresează 23,3% din cazuri, cele mai multe femei se adresează în primele 2-3 zile după actul de violenţă 45,1%, mai tîrziu de 3 zile se adresează pentru acordarea asistenţei medicale 23,1% din femeile abuzate. Implicarea instituţiilor responsabile de prevenire şi protecţie a victimelor violenţei în familie au un rol foarte important în eradicarea acestui flagel (tab 2). Conform legislaţiei în vigoare, fiecare specialist ce are tangenţe cu cazurile de violenţă în familie, este obligat să întreprindă măsuri pentru a preveni sau a acorda ajutor persoanelor afectate de violenţa domestică. În rezultatul intervievării, medicii de familie folosesc următoarele măsuri de profilaxie pentru a preveni violenţa domestică: convorbiri individuale cu victimele acestui flagel în proporţie de 26,8%, 25,9% din medicii de familie discută cu familiile în care persistă violenţa în familie, lecţiile tematice sunt citite în proorţie de 17,3%, asigurarea familiilor cu informaţie privitor la violenţa în familie şi impactul asupra sănătăţii 24,5%, 3,2% sunt măsuri întreprinse doar la adresarea femeilor supuse violenţei domestice, şi un procent foarte mic primesc consultaţie psihologului (2,3%). Tabel 2 Responsabilitatea pentru prevenirea violenţei domestice de diferite tipuri conform opiniei medicilor de familie,% Tipuri de Responsabili violenţă Medicii de Poliţia Autorităţile Soţul Soţia Total domestică familie locale Fizic 7,4 37,1 25,9 29,6-100 Psihologic 22,8 11,4 8,6 5,8 51,4 100 Economic 5,0-20,0 70,0-100 Alte 16,7 8,3 8,2 50,2 16,6 100 Sursa: calculele autorului Concluzii Printr-o cercetare selectivă, în baza chestionarului elaborat au fost studiate opiniile medicilor de familie din Republica Moldova. 1. În rezultatul prelucrării chestionarelor au fost elucidate cele mai des întîlnite tipuri de violenţă domestică: fizic 26,3%, psihologic 38,9%, economic 24,0%, sexual şi spiritual cu 5,1% şi 4,6 %. 2. Cauzele violenţei domestice conform opiniei medicilor de familie sunt starea materială, stilul de viaţă al bărbatului, provocările soţiei şi 297

134 gelozia. 3. În rezultatul studiului s-a stabilit că responsabilitatea pentru prevenirea violenţei domestice o poartă în mare parte soţul şi soţia cu o cotă de 23,3% şi 21, 4%. Poliţia şi autorităţile locale poartă o responsabilitate în proporţie de 17,2 şi 17,1 la sută, medicul de familie 14,9%. 4. Pentru eficientizarea eradicării acestui flagel medicul de familie conlucrează cu poliţia, primăria, medici de alte specialităţi şi organele juridice. Deasemeni au fost elucidate şi unele cauze ale neadresării la timp a persoanelor abuzate: frica faţă de soţ, starea mateerială precară, lipsa poliţei de asigurare, indiferenţa faţă de sănătatea proprie. Bibliografie selectivă 1. Legea nr. 217/2003 pentru prevenirea şi combaterea violenţei în familie, România, Lege nr.45/2007pentru prevenirea și combaterea violența în familie, Republica Moldova, Violenţa domestică şi asistenţa medicală. Traducere din engleză de Vivia Dolores Săndulescu, Chişinău, ORIENTĂRILE VALORICE LA STUDENŢII MEDICI ABSOLVENȚI Mariana Cerniţanu Catedra Economie, Management şi Psihopedagogie în Medicină USMF Nicolae Testemiţanu Summary Graduate medical students value orientations In the process of students values researching, we have determined that graduate students from SUMPh consider the well-being the most important value for their prosperity. Thus, the interviewed students have selected values in the following priority: physical and mental health, physical well being, and lasting knowledge. The least popular values for them are: creative activity, happiness of others, contemplating the beauty in nature and art. The 200 interviewed students did not consider relationship with people around, as a factor that can directly influence their professional and personal achievement. On the top of instrumental values students have placed: professional education, responsibility, and rationalism. At the same time, students didn t consider very important values that reflect the human aspect of the profession, such as tolerance, compassion and caring attitude towards others. Rezumat Cercetînd sfera valorilor studenților absolvenți, am stabilit că studenții absolvenți de la USMF, apreciază în prim plan bunăstarea sa din toate punctele de vedere. Astfel, studenții au plasat în top următoarele dintre valori: sănătate fizică și psihică; bunăstare materială; și cunoștințe trainice. Cele mai puțin apreciate valori scopuri de către studenți s-au stabilit a fi următoarele: activitate creatoare; fericirea altora; contemplarea frumosului în natură și artă. Cei 200 de studenți intervievați nu consideră relaționarea cu oamenii din jur, drept factor ce poate influența direct realizarea lor profesională și personală. In topul valorilor-instrumentale studenții au plasat: educație profesională; responsabilitate; și raționalism. Valorile care reflectă aspectul uman al profesiei, precum: toleranță, compasiune sau delicatețe și atitudine grijulie față de alții, studenții nu le consideră importante pentru o carieră de succes în medicină. 298

135 Actualitatea Un sistem de valori este definit ca fiind o organizare rezistentă a credinţelor privitoare la moduri preferabile de comportament sau stări finale de existenţă de-a lungul unui continuum al importanţei. El se formează în jurul unui nucleu alcătuit din valorile cele mai puternice, un set finit în jurul căruia se grupează valori mai puţin rezistente și stabile [5]. La nivel individual, orientările valorice constituie unitatea reprezentărilor și atitudinilor față de sine și de lume, în trecut, în present, și în viitor. Ele sunt un produs al procesului de socializare a personalității și se formează sub influența mediului natural și sociocultural. În ultimii ani, în societate putem observa o generație de tineri care sunt, la nivel valoric, produsul unei societăți în tranziție, iar singurul mod de viață cunoscut are la bază schimbarea și adaptarea la condițiile dinamice ale societății. În anumite medii sociale, o parte dintre ei au preluat valorile părinților şi ale mediului social al acestora. Majoritatea însă încearcă să îşi găsească propriul drum, propria strategie de viață, care să conducă către o adaptare performantă la mediul dinamic în care trăiesc. Pe perioada studiilor, studenţii debutanţi nu sunt încă capabili să vadă ce se întâmplă în medicina noastră din perspectiva profesionistului, dar ei sunt preocupaţi să devină medici, să se comporte profesionist. Cu timpul debutanţii se obişnuiesc cu munca şi sunt mai puţin speriaţi de realităţile medicinei, ei îşi pierd o parte din naivitatea iniţială. Medicii debutanţi sunt adesea marcaţi de aspectele dezumanizante ale îngrijirii în cadrul spitalului. Procesul de devenire a medicului este oarecum similar cu cel al devenirii pacientului. Pierderea unei anumite părţi a identităţii, utilizarea unui rol generalizat şi comportarea conformă sunt experienţe comune pentru medici şi pacienţi. Medicii tineri, studenţii pe parcursul practicii simt adesea că se află într-o ierarhie rigidă ce funcţionează mai mult în funcţie de rang decât în funcţie de raţionalitate şi motivaţie. Libertatea lor de a acţiona şi de a întreba este uneori restricţionată. Această situaţie lasă multe conflicte nerezolvate privind valorile personale şi profesionale [6]. În facultate, cei care învaţă sunt apreciați de restul colegilor, de atitudinea cu care sunt priviţi de către profesori. În mod normal, îi spune facultate pentru că foarte multe lucruri sunt facultative: este facultativ să fii un om bun, e la alegerea ta să înveţi, e la alegerea ta să îşi faci treaba. Te întrebi atunci: merită efortul? Merită şase ani, plus anii de rezidenţiat? Este o întrebare pe care studentul trebuie să şi-o pună cu mult înainte, când nici nu ştie că există acest efort. Pe scurt, viaţa în facultate, pentru fiecare, este aşa cum şi-o face. Dacă avem nesăbuinţa de a trăi la întâmplare, după programul pe care ni-l face societatea sau după programul pe care ni-l fac alţii, viaţa noastră va fi plină de aventuri întâmplătoare, istorii întâmplătoare. Dacă vom avea un plan personal, lucrurile se schimbă. Dacă înţelegi că poţi merge în club şi să fii un student de frunte în acelaşi timp, lucrurile se schimbă. Dacă înţelegi că trebuie să ai un bun grup, o bună relaţionare, lucrurile se schimbă [2]. Orice universitate de medicină trebuie să aibă ca scop pregătirea unor specialişti cu înaltă calificare într-un domeniu prioritar al sistemului de sănătate şi promovarea învăţământului superior şi a cercetării ştiinţifice. În acest context valorile Universităţii ar trebui să fie: profesionalismul; performanţa și pasiunea pentru muncă. Profesionalismul. A fi profesionist înseamnă să lucrezi după cele mai înalte standarde, să creezi o atmosferă în care toţi cei prezenţi să se implice, să transmiţi viziunea muncii tale. A fi profesionist înseamnă a fi predictibil: toţi cei din jurul tău se aşteaptă să fii foarte bun! Performanţa. A fi performant înseamnă să obţii rezultate, sa fii competitiv, să fii flexibil. A fi performant înseamnă a fi profitabil. Pasiunea. A avea pasiune înseamnă să pui suflet şi dăruire în tot ceea realizezi [6]. Se mai ştie şi faptul că, bunăoară, în Republica Moldova poţi capăta o experienţă practică deosebită dacă te afli în spitalul potrivit. Implicarea în actul medical îmi pare mai directă şi mai caldă. Faptul că profesezi în ţară ca tânăr medic îmi face impresia că îţi dă şi posibilitatea apariţiei unui mentor, nu numai a profesorilor. 299

136 Aşadar, valorile unui viitor medic bun sunt: 1. Simţul responsabilităţii. 2. Compasiune şi empatie. 3. Profesionalism. 4. Cunoştinţe bine întemeiate 5. Umilitatea și justa apreciere 6. Aptitudini de comunicare şi bune maniere [1]. În perioada de studenție, tinerii sunt pe deplin preocupați de pregătirea profesională, de statutul lor în societatea-gazdă și de afirmarea lor ca persoane deja mature. Cu toate că fiecare societate sau etnie în parte tinde să îşi păstreze identitatea şi să-şi perpetueze în timp valorile şi normele principale, multe valori se schimbă, iar modul în care fiecare individ al unei societăți absoarbe şi prelucrează interior tendințele axiologice din exterior reprezintă un act personal și complicat totodată [4]. La nivel individual, orientările valorice constituie unitatea reprezentărilor și atitudinilor față de sine și de lume, în trecut, în present, și în viitor. Ele sunt un produs al procesului de socializare a personalității și se formează sub influența mediului natural și sociocultural. Medicina este o profesie foarte frumoasă, dar, unde, într-adevăr trebuie învăţat foarte mult. Mai mult ca atât, studenţii sunt antrenaţi să devină doctori într-un sistem în care medicina este neglijată, subfinanţată şi fără vreo perspectivă imediată de schimbare. Totuși, continuăm să credem că lucrurile tind să se schimbe spre bine și, în mare parte, noi, oamenii putem contribui la aceasta. Scopul cercetării constă în identificarea orientărilor valorice la studenţii - medici absolvenți. Tehnicile de cercetare utilizate: Ancheta Orientările valorice (după M. Rokeach) Eşantionul cercetat La anchetare au participat aleatoriu 200 persoane studenți anul VI de la USMF N. Testemițanu Facultatea Medicină. Repartiția pe sexe este: 128 fete și 72 baieți. Rezultatele obţinute Pentru a afla care sunt valorile prioritare a studenților, le-am propus de a alege după importanță, dintre 18 valori-scopuri. După cum putem vedea în figura prezentata, în topul valorilor-scopuri, studenții au plasat următoarele valori: - 99% - sănătate fizică și psihică; - 89% - bunăstare materială; - 80% - cunoștințe trainice. Aceste 3 valori scopuri, împreună desemnează un interes sporit al studenților pentru bunăstarea personală, în primul rînd. Cele mai puțin apreciate valori scopuri de către studenți s-au stabilit: 15% - activitate creatoare; 10% - fericirea altora; 7% - contemplarea frumosului în natură și artă. Acest fapt, denotă în primul rînd practicismul studenților absolvenți pentru profesia sa. Ei se văd doar ca niște profesioniști bine echipați cu cunoștințe profesionale, cu potențial și aspirații de realizare a unei cariere de success, care evident va avea drept răsplată bunăstarea materială și un statut înalt în societate. Cît despre dezvoltarea și menținerea unui echilibru cu natura și oamenii din jur, ei consideră lucruri mai puțin valoroase. Mai mult ca atît, fericirea altor persoane, pentru studenți s-a dovedit a fi la fel, un lucru puțin important pentru ei. Atunci, se iscă întrebarea cum vor munci ei ca să-i facă fericiți pe pacienți (vindecîndu-i), dacă ei din start, nu consideră acest lucru ca ceva ce ar avea importanță pentru ei. În pofida acestor rezultate, sperăm că ele reflectă doar situația de moment a faptului ce este important și mai puțin importante pentru studenții-medici absolvenți (vezi figura 1). 300

137 % pentru sănătate fizică şi psihică 89% au plasat pe locul 2Bunăatarea materială 80% au dat locul 3 pentru Cunoştinţe Serviciu interesant Înţelepciune de viaţă Libertate Dezvoltare continuă prezenţa unor prieteni buni Dragoste viaţă familială fericită libertate şi armonie internă viaţă activă viaţă productivă Figura 1. Orientările valorice-scopuri (%) apreciere socială distracţii activitate creatoare fericirea altora contemplarea frumosului Analizînd datele despre orientările valorice instrumentale observăm că respondenţii au dat prioritate unor valori, după cum urmează: educaţie profesională - 99%, - 91% responsabilitate, - 80% raţionalism. Astfel, cei 200 de studenți interogați, care alcătuiesc aproximativ jumătate din numărul total de studenți absolvenți de la Facultatea Medicină, consideră că pentru a avea succes în ziua de azi trebuie să dispui de o bună educație profesională, să fii responsabil și rațional. Cele mai puțin apreciate valori instrumentale de către studenți s-au stabilit: 15% - viziuni largi, în sens de a avea abilitatea de a înțelege și de a respecta opiniile și a accepta obișnuințele altora; 10% - intransingență, în sens de severitate, duritate față de sine și alții; și 7% - spirit întreprinzător. Respectiv, studenții consideră aceste valori cel mai puțin i-ar putea ajuta în realizarea personală și profesională. Cît despre așa valori care reflectă fațeta pur umană a profesiei, precum: toleranță, compasiune sau delicatețe și atitudine grijulie față de alții, studenții le-au atribuit locuri chiar modeste (vezi figura 2). Figura 2. Ierarhia valorilor instrumentale la studenți (%). 301

138 Concluzii şi recomandări Un medic în formare (student) ar trebui să înveţe şi să respecte nobila sa misiune, începând cu însăşi persoana sa. Cercetînd sfera valorilor studenților absolvenți, am stabilit o anumită stare de lucruri, prin care vedem că studenții absolvenți de la USMF, apreciază în prim plan bunăstarea sa din toate punctele de vedere. Astfel, studenții au plasat în top următoarele dintre valori: sănătate fizică și psihică; bunăstare materială; și cunoștințe trainice. Cele mai puțin apreciate valori scopuri de către studenți s-au stabilit a fi următoarele: activitate creatoare; fericirea altora; contemplarea frumosului în natură și artă. Acest fapt, denotă în primul rînd practicismul studenților absolvenți față de profesia sa. Ei se vad ca niște mașini bine echipate cu cunoștințe profesionale, cu potențial și aspirații de realizare a unei cariere de success și evident care va avea drept răsplată bunăstarea materială și un statut înalt în societate. Studenții nu consideră relaționarea cu oamenii din jur, drept factor ce poate influența direct realizarea lor profesională și personală. Mai mult ca atît, ei apreciază fericirea altor persoane, că ar fi un lucru puțin important pentru ei și care nu are tangență directă cu scopurile și valorile lor de viață. Intrebarea dilemă care se iscă din aceste rezultate este cum acești viitori medici vor trata pacienții, dacă ei nu consideră important de a-i face fericiți pe cineva? In topul valorilor-instrumentale studenții au plasat următoarele dintre valori: educație profesională; responsabilitate; și raționalism. Prin urmare, cei 200 de studenți interogați consideră că pentru a avea succes în ziua de azi trebuie să dispui de o bună educație profesională, să fii responsabil și rațional. Valorile care reflectă aspectul uman al profesiei, precum: toleranță, compasiune sau delicatețe și atitudine grijulie față de alții, studenții nu le consideră importante pentru o carieră de succes în medicină. Apreciem rezultatele obținute drept reflectarea situației de moment a faptului ce este important și mai puțin important pentru studenții-medici absolvenți. Mai mult ca atît, considerăm că odată cu angajarea în cîmpul muncii, multe dintre valorile studenților absolvenți vor suferi modificări și revizuiri, mai mult sau mai puțin importante. Bibliografie 1. Cernițanu, M.; Ețco C. Dezvoltarea motivației de autoactualizare a personalității. Editura Primex com. Chișinău, 2009, 220 p. 2. Dumitru, I. Personalitate. Atitudini şi valori. Aspecte psihoindividuale şi psihosociale Timişoara: Editura de vest Pompilia, Dehelean Factori de stres în formarea medicală. Timișoara, Robbins, A. Putere nemărginită. Știința dezvoltării personale. București: Amaltea Rokeach, M. The nature of human values. New York: The Free Press Реан, А. О ценностно-мотивационной сфере студентов-универсалистов // тезисы научно-практической конференции. Санкт-Петербург,

139 UNELE ASPECTE ÎN STUDIUL EFECTULUI PLACEBO Veaceslav Apărece (Conducător ştiinţific Mariana Cerniţanu) Catedra Economie, Management şi Psihopedagogie în Medicină USMF Nicolae Testemiţanu Summary Some aspects in the study of the placebo effect The study examines the opinions and attitudes of the placebo effect in a group of 100 physicians. The majority of surveyed physicians know what the placebo is and what purposes it is used for. However, they avoid applying it, focusing largely on evidence-based medicine. Moreover, they are limited in actions by native medical system which requires clinical protocols for this activity. Similarly, it was found that work experience is not the decisive factor in doctors' attitude to placebo; it is more dependent on personal principles and values. Rezumat În studiu se analizează opiniile şi atitudinea faţă de efectul placebo a unui eşantion de 100 de medici. Astfel, marea majoritate a medicilor intervievaţi ştiu ce este placebo şi cu ce scopuri este aplicat. Totuşi, ei evită aplicarea lui în abordarea pacientului, orientându-se în mare parte spre medicina bazată pe dovezi. Plus că aceştia sunt limitaţi în acţiuni datorită aplicării în sistemul medical autohton a unor protocoale clinice. La fel, a fost stabilit că experienţa de muncă nu este factorul decisiv în atitudinea medicilor vis a vis de placebo, aceasta fiind dependentă mai mult de principiile şi valorile personale ale fiecăruia. Actualitatea Efectul placebo este ansamblul manifestărilor clinice care apar la un bolnav sau la o persoană sănătoasă, căreia i s-a administrat în scop terapeutic sau experimental o substanţă neutră din punct de vedere farmaceutic [3]. Efectul placebo se dovedeşte a fi de primă actualitate atît timp cît afecţiunea şi tratamentul ei vor presupune o implicare la nivel conştient sau subconştient din partea pacientului. Efectul placebo a fost controversat de-a lungul istoriei. Organizaţiile medicale internaţionale l-au aprobat, dar în 1903 Richard Cabot a ajuns la concluzia că acesta ar trebui să fie evitat, deoarece aceasta este înşelătorie [1]. Newman subliniază paradoxul placebo spunînd că poate fi lipsit de etică utilizarea placebo, dar, de asemenea, nu e corect din punct de vedere etic să nu utilizezi ceva ce poate vindeca. El sugerează rezolvarea acestei dileme prin utilizarea efectului placebo, atâta timp cât medicul este sincer, deschis, şi crede în potenţialul de vindecare a pacientului [2]. O altă cercetare, care vorbeşte în favoarea acestui fenomen este placebo onest (un studiu randomizat asupra pacienţilor cu maladia intestinului iritabil) - cite_note-kaptchuk_et_al-4efectuate de cercetătorii de la Harvard Medical School în Astfel, pacienţii cu sindromul colonului iritabil au obţinut un efect benefic semnificativ, aceştia ştiind din start că administrează placebo, în comparaţie cu un grup de control care nu a administrat nimic [5]. Recent, un studiu a clinicienilor danezi a arătat că 48% dintre aceştia medici au prescris un placebo, de cel puţin 10 ori în ultimul an [4]. Cel mai frecvent prescris placebo a fost antibiotic pentru infecţii virale, şi vitamine pentru oboseală. Medicii cu specializare îngustă, au raportat rate mult mai mici de utilizare a preparatelor placebo. Un studiu din 2004, publicat în British Medical Journal de medici israelieni afirmă că placebo în practica lor medicală este utilizat în proporţie de 60%, de cele mai dese ori se recurge la placebo în cazul reţetelor nejustificate sau pentru a calma un pacient [6]. Aproximativ 25% dintre medici din ambele studii daneze şi israeliene au folosit placebo ca un instrument de diagnosticare pentru a determina dacă simptomele unui pacient au fost reale, sau aceştia au înscenat boala. Atît criticii cît şi adepţii utilizării placebo în practica medicală sunt de acord că acest lucru a fost lipsit de etică. 303

140 Un alt studiu efectuat în Statele Unite, pe un eşantion de de medici a ajuns la concluzia că: 24% dintre medicii ar prescrie un tratament ce are la bază un placebo, deoarece pacientul îşi doreşte un tratament, 58% nu ar utiliza placebo, iar pentru restul de 18%, decizia depinde de circumstanţe [2]. Despre aspectele eticii şi schimbările relaţionale cauzate de aplicarea placebo în practica terapeutică în România vorbesc Doctorul Dragoş Popa, cadru didactic al Universităţii de Medicina si Farmacie din Târgu Mureş, Ioan-Bradu Iamandescu profesor universitar şi Adrian Andreescu. În Republica Moldova la momentul actual nu sunt studii sau date publicate referitoare la aplicarea acestor metode în clinică. Această stare de lucruri a servit drept imbold spre realizarea acestei cercetări. Scopul Cercetarea opiniei medicilor referitor la efectul placebo. Obiective Analiza ratelor de răspuns în dependenţă de stagiul de muncă Stabilirea factorilor ce influenţează tratamentul placebo. Identificarea popularităţii aplicării placebo în practica medicală. Materiale si metode utilizate: Metoda: Statistică. Materiale: Ancheta Efectul Placebo. Structura eşantionului cercetat: Pentru a evalua atitudinea medicilor faţă de efectul placebo am selectat, în mod aleatoriu, un eşantion de 100 de medici, segregat conform următoarelor criterii: stagiului practic (parametru important ce influenţează evoluţia rezultatelor obţinute) şi conform locului de muncă. Conform stagiului de practic categoriile sunt reprezentate de medicii cu stagiu de muncă de 0 5 ani (23%), 6 10 ani (26%), ani (28%) şi respectiv mai mult de 20 de ani (23%). Medicii interogaţi îşi desfăşoară activitatea în următoarele instituţii medicale din Republică: Spitalul Clinic Republican (33%), Institutul Cardiologic (13%), Institutul oncologic (12%), Dispensarul dermatologic (11%) şi spitalul raional Rezina (10%), IMSPSCP (9%), IMSP Toma Ciorbă şi IMSP Sfînta Treime (8%). Centrului Naţional Știinţifico-Practic în Medicină de Urgenţă (CNSPMU) (4%). Întrebaţi dacă s-au întîlnit în practica medicală cu efectul placebo 73% din medici au raspuns afirmativ. Totodată se observă o corelaţie dintre stagiul de muncă şi raportul în creştere a celor ce au întîlnit în practică fenomenul placebo (vezi fig.1). Fig.1 Reprezentarea grafică a răspunsului medicilor la întrebarea V-aţi întîlnit în practica dumneavoastră cu efectul placebo? (%) 304

141 În urma cercetării datelor obţinute în studii efectuate în Israel şi Danemarca, studii ce se referă la administrarea placebo cu scop terapeutic[4; 6]. Sa ivit aceiaşi întrebare şi referitor la medicii din autohtoni: Cîţi dintre medicii autohtoni au prescris în practica lor medicală placebo? La întrebarea data 34% dintre medici afirmă că au prescris un placebo în cadrul activităţii lor profesionale, însă evoluţia acestui raport e mai interesantă privind diagramele repartizate conform experienţei de muncă. Analizînd acest grafic putem constata că după 5 ani de activitate 40% din medici au indicat cel puţin o dată un placebo. Iar în primii 5 ani de activitate numărul lor constituie doar 18% (vezi fig. 2). Fig. 2. Reprezentarea grafică a răspunsului medicilor la întrebarea A-ţi prescris în practica dumneavoastră placebo? (%) Efectul Placebo a fost şi rămîne a fi un subiect controversat pe marginea căruia se fac multe speculaţii. Prin urmare, în urma unui număr impunător de studii, sa stabilit că placebo poate să posede un efect negativ acesta fiind numit nocebo. Per total: 55% din medici afirmă că placebo poate manifesta un efect negativ, 35% infimă existenţa oricărui efect negativ sau nedorit, iar 10% sunt indecişi. Conform raportului obţinut putem constata că de fapt efectul nocebo este o noţiune neclară pentru aproximativ o jumătate dintre medicii respondenţi. Cu atît mai mult ca procentajul celor ce infirmă existenţa efectului nocebo creşte o dată cu experienţa de muncă. Iar numărul practic constant de 10% celor ce stau la dubii deseori înclină balanţa în favoarea celor ce au infirmat existenţa efectului nocebo şi indică o problemă oarecum de ordin informativ (vezi fig. 3). Fig. 3. Reprezentarea grafică a răspunsului medicilor la întrebarea Credeţi că placebo poate avea efect negativ? (%) 305

142 În general se constată opinii pro şi contra utilizării efectului placebo în medicină. Cei ce se declară pro de multe ori fiind optimişti înverşunaţi consideră ca printre tumultul actual al metodelor terapeutice î-şi poate regăsi şi placebo locul de cinste. Aceştia constituie 34%, urmaţi îndeaproape de medicii ce au rezerve faţa de un asemenea tratament cu 31%, la mare distanţă sunt cei ce se declară radicali contra şi persoanele ce se declară indiferente cu 18% şi respectiv 17%. Analizînd rezultatele din perspectiva avansării stagiului de muncă nu se determină o dinamică coerentă a răspunsului. Aceasta se datorează faptului că stagiul de muncă nu este un factor decisiv în atitudinea medicilor vis a vis de placebo. Eficacitatea oricărui tratament fie el şi placebo depinde de anumiţi factori care pot fi împărţiţi în 2 grupe, şi anume: factori dependenţi de medicament şi cei ce nu ţin de medicament în sine. Printre aşa numiţii factori relaţionali, în viziunea medicilor, cea mai puternică influenţă o deţine forma farmaceutică. Pe locul secund se dovedeşte a fi costul preparatului, datorită condiţiilor socio-economice dar şi a marchetingului preţul unui tratament se dovedeşte a fi unul dintre factorii decizionali. La un nivel mai inferior par a se afla aşa factori ca: doza (frecvenţa administrării preparatului), culoarea, forma şi dimensiunea (vezi fig. 4). Fig. 4. Reprezentarea grafică a răspunsului medicilor la întrebarea De ce factori credeţi că depinde efectul placebo? (%) De asemenea, eficacitatea unui tratament depinde şi de factorii relaţionali medic pacient. Conform opiniei medicilor, pe primul loc se plasează gradul de sugestibilitate a pacientului. Urmat îndeaproape de autoritatea medicului (tip de relaţii paternaliste). Pe locul trei în viziunea medicilor se dovedeşte a fi condiţionarea pacientului. Și pe ultimul loc este exemplul celor ce s-au tratat (vezi fig. 5). Fig. 5. Reprezentarea grafică a răspunsului medicilor la întrebarea De ce condiţii depinde eficacitatea unui placebo? (%) 306

143 Majoritatea medicilor puşi în situaţia de a decide ce s-ar potrivi mai bine pentru a obţine un efect placebo confirmă cele spuse anterior: administrarea parenterală îşi dovedeşte superioritatea, fiind lider redutabil soluţia fiziologica cu 36%, urmată la mare distanţă de vitamine şi minerale 18% şi respectiv 14%. Clasicele pastile de zahăr ce în literatura occidentală sunt practic sinonimul unui preparat placebo sunt doar pe locul patru cu 9% urmare de soluţie de glucoză 8%, stimulatoare a eritropoezei 5% etc. Concluzii Marea majoritate a medicilor intervievaţi ştiu ce este placebo şi cu ce scopuri este aplicat. Mai puţin sunt cunoscute particularităţile specifice, precum existenţa unui efect negativ. Experienţa de muncă nu este factorul decisiv în atitudinea medicilor vis a vis de placebo, aceasta fiind dependentă mai mult de principiile şi valorile personale ale fiecăruia. În viziunea medicilor, în topul factorilor de influenţă este sugestibilitatea pacientului, urmat îndeaproape de autoritatea medicului, care prescrie Placebo. Prin urmare, cei mai importanţi factori care influenţează sugestibilitatea pacientului sunt forma farmaceutică pe locul secund se dovedeşte a fi costul preparatului şi mai puţin influenţi sunt aşa factori ca: doza, culoarea, forma şi dimensiunea. Placebo este o metodă rar aplicată în Republica Moldova mai ales cu scop terapeutic. Medicii sunt sceptici privitor la şansele de a obţine un succes terapeutic cu acest tip de tratament. Plus că aceştia sunt limitaţi în acţiuni datorită aplicării în sistemul medical autohton a protocoalelor naţionale. Bibliografie 1. David, H. Newman Hippocrates' Shadow. Scribner. pp Leslie Kane. Doctors Struggle With Tougher-Than-Ever Dilemmas: Issues Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers. 4. Hróbjartsson, A. Norup M. The use of placebo interventions in medical practice - a national questionnaire survey of Danish clinicians. Evaluation & the Health Professions. June Kaptchuk, TJ. Friedlander, E. Kelley J.M, etc. Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome Nitzan, U. Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and dopaminergic responses CONSECINŢELE SĂNĂTĂŢII MENTALE - ASPECTE MEDICO-SOCIALE PRINTRE COPII ŞI PERSOANELE TINERE A SUICIDULUI Alina Ferdohleb, Aculina Zaporojan Catedra Economie, Management şi Psihopedagogie în medicină Summary Consequences of mental health - medical-social aspects in children and young persons with suicide This article describes some features of spreading of suicide among young people in Moldova. The study reveals the causes of these acts and gives a classification of possible causes in this domain. The study also clarifies the interdependence of some socio-economic phenomena and the rate of suicidal phenomenon. Here are reported some statistics on the phenomenon of suicide from several points of view. Rezumat Articolul respectiv descrie unele particularităţi de răspândire a suicidului printre persoanele tinere din Republica Moldova. În lucrarea se dezvăluie cauzele acestor acte și dă o clasificare 307

144 cauzelor posibile în domeniul abordat. Cercetarea clarifică interdependenţa dintre unele fenomene social-economice și rata fenomenului suicidar. În ea sunt relatate date statistice privind fenomenul suicidar din mai multe puncte de vedere. Introducere Globalizarea, automatizarea, informatizarea și alte procese ale vieţii moderne au făcut din stilul de viaţa modern un pericol în sine. Acum principalele cauze ale morţii au devenit maladiile cauzate de stres. Suicidul a devenit o maladie a stilului de viaţa modern, devenind o problemă de Sănătate Publică, fiind a 11-a cauză de mortalitate în lume şi a 2-a cauză de mortalitate printre cei cu vârsta cuprinsă între de ani. Suicidul la copii şi adolescenţi este o problemă gravă cu care se confruntă societatea. Această problemă este mai puţin abordată de adulţi şi şcoală pentru că se consideră că moartea nu este un subiect accesibil copiilor şi aceştia nu au motive să îşi dorească moartea. În contradicţie cu aceste convingeri şi atitudini stereotipe, numărul copiilor şi adolescenţilor care comit acte sucidare este din ce în ce mai mare. De exemplu, în SUA suicidul reprezintă a treia cauză de mortalitate la grupul de vârstă ani şi a zecea cauză de mortalitate la grupul de vârstă 0-14 ani. Alte date arată că în SUA sunt 18 sinucideri reuşite pe zi la adolescenţi şi 57 tentative de suicid pe oră. Rata sinuciderilor sub 10 ani este în creştere şi devine o problemă majoră a programelor de prevenţie. Şi în ţara noastră rata sinuciderilor în rândul adolescenţilor a crescut alarmant de mult în ultimii ani [2]. Scopul cercetării noastre a fost de analizat caracteristicile și etiologia acestui fenomen din poziţie medico-socială în Republica Moldova. Obiectivele au cuprins: studierea răspândirii sinucidului în dinamică printre tinerii din republică;analiza cauzelor sinucidului printre populaţia tânără a tării;identificarea caracteristicilor comportamentului suicidar la adolescenţi;elaborarea unor metode de profilaxie a sinucidului, toate fiind studiate prin prisma datelor statistice și bibliografice. Metodele de cercetare folosite au fost:statistică, istorică, demografică, epidemiologică etc.materialele folosite: în studiu ne-am bazat pe informaţia Biroului National de Statistică care au cuprins date atât din documente oficiale/raporturi cât și ne-am axat pe unele cercetări selective în domeniu abordat. Rezultate Suicid se numește orice caz de moarte a individului, care este rezultatul direct sau indirect al unui act pozitiv sau negativ săvârșit de însăși victima. Mortalitatea din cauza sinuciderilor în lume este cea mai înaltă în Lituania de 34,1 la locuitori, și cea mai joasă în Haiti de 0,001 la locuitori. Republica Moldova are o poziţie destul de înalta aflându-se pe locul 20 din cele 107 state în care OMS în 2010, a calculat rata mortalităţii din cauza sinuciderilor [1]. Șomajul este o cauza majora care duce oameni la săvârșirea unui suicid. De creșterea sau scăderea șomajului depinde într-o oarecare măsură și creșterea sau descreșterea frecvenţei sinucidului. Astfel, comparând rata șomajului în dinamica și rata mortalităţii din cauza sinucidului am observat că: în Norvegia unde rata șomajului este în descreștere de la 5,8% în 1990 la 3,6% în 2010 și mortalitatea din cauza sinucidului este în descreștere de la 22,9 la locuitori în 1990 la 11,9 la locuitori în 2010; pe când în Moldova rata șomajului este în creștere din 1990 cu 3,8% la 9,1% în 2010 și la fel în creștere este și mortalitatea din cauza sinucidului de 14,8 la locuitori în 1990 până la 14,1 la locuitori în

145 Fig. 1. Dinamica mortalităţii populaţiei din cauza suicidului în Republicii Moldova, în perioada anii , la 100 mii locuitori Mortalitatea din cauza sinuciderii în RM crește pe parcursul anilor 2000 până în 2010 de la 15,5 până la 19.3 la locuitori. Numărul de sinucideri la locuitori în Republica Moldova în 2002 era de 16,09, iar în 2009 este de 18,26. Această creștere de 2,17 denotă că și-au pus capăt zilelor cu 74 persoane mai mult. Din cei care s-au sinucis în RM în % aveau vârsta cuprinsa între 50 si 59 de ani, 23% aveau ani, 18% mai mult de 60 ani, 16% aveau ani, câte 6% aveau ani și ani, iar 3% erau adolescenţi de ani, și 0,3% erau de ani. Fig. 2. Structura sinuciderilor în dependenţă de vârsta în Moldova, pentru anul 2010 (%) Sinuciderile la grupa de vârsta de la 10 la 14 ani au scăzut din 2000 de la 0,7% la 0.01% în 2010; la adolescenţii de ani sinuciderile au scăzut de la 3,3% la 1,7%; la tinerii de ani frecvenţa sinuciderilor crește din 2000 până în 2010 de la 5,1% la 5,8%, cel mai înalt procentaj fiind în 2009 de 7,7% din totalul sinuciderilor. La tinerii de ani frecvenţa sinuciderilor scade neesenţial din 2000 până în 2010 de la 5,9% la 5,8%, cea mai înalta cotă atingând în 2002 de 8,1%. În 2009 s-au sinucis în Republica Moldova 651 de oameni dintre care 32,43 bărbaţi și 5,13 femei. În localităţile urbane 22,33 la locuitori bărbaţi și 4,09 femei la locuitori sau sinucis în 2009, iar în localităţile rurale 39,31 bărbaţi la locuitori și 5,89 la locuitori femei. 309

146 Fig. 3.Dinamica sinuciderilor a adolescenţilor din Moldova în dependenţă de mediul de trai, pentru anii (%) Structura sinuciderilor în dependenţă de locul de trai se modifica timp de 10 ani în mod inversat, dacă în 2000 domină acest fenomen în mediul urban cu 59,1%,atunci în 2010 fenomenul dat se întâlnește mai mult în mediul rural dominând cu 56%. Cea mai spectaculoasă repartizare este în 2009 când în mediul urban este 21,1% din totalul sinuciderilor iar în mediul rural 78,9%. Fig. 4. Dinamica sinuciderilor adolescenţilor (10-19 ani) din republica, după caracteristica de sex pentru anii (%) Structura sinuciderilor în dependenţă de sexe este dominată pe toată perioada de sexul masculin cu 81,8% în 2000 și 66,6% în 2010, cedând astfel pe parcursul anilor 15% sexului feminin printre care fenomenul este într-o continue creștere. Pentru bărbaţi vârstele predominante la care își pun capăt zilelor sunt: loc 1)50-59 ani; 2)40-49 de ani; 3)60-64ani. Pentru femei vârstele au următoarea clasificare: loc 1)50-59 ani; 2) 65 și peste ani; 3)40-49 ani. Adolescenţii își menţin o rată crescută dacă în 2005 sau sinucis 173 de adolescenţi atunci în 2009 sau sinucis 146 de adolescenţi, cifra scăzând cu 27 de persoane. 310

147 Fig. 5. Structura metodelor folosite la sinucidere (%) După metoda de sinucidere pe primul loc se află sinuciderea prin spânzurare 70%, precipitarea (aruncarea de la înălţime sau în faţa trenului, a maşinii 9%), intoxicaţiile (îngerarea de substanţe letale sau medicamente, intoxicarea cu monoxid de carbon sau cu gaz metan 15%), tăierea venelor(4%), altele 2%. Factorii care duc la sinucidere: I. Factori medicali Boli psihice Comportament adictiv Tulburări de personalitate II. Factori biologici Comportament suicidar al rudelor Orientarea homosexuala Gânduri suicidale Probleme sexuale III. Factori sociali Moartea unei persoane din familie Moartea/pierderea persoanei iubite Pauperizarea familială Privare de lucruri Cauze care duc la sinuciderea adolescenţilor I ani Stres școlar Destrămarea familială Pedepse aspre de părinţi Eșec școlar II ani Stări conflictuale cu părinţii Pierderea propriului eu Stări depresive Factori familiali: relaţiile conflictuale în familie, familii dezbinate şi dezorganizate, abuzuri în familie (abuz emoţional, fizic, neglijare, abuz sexual), divorţul, moartea unei persoane apropiate. Unele studii arată că modelul parental poate fi una dintre cauzele suicidului prin învăţarea de către copil a acestei modalităţi de rezolvare a problemelor - suicidul. Alte studii însă susţin faptul că este vorba de învăţarea unui model general, defectuos de rezolvare a situaţiilor de criză. Performanţele şcolare: notele au devenit unul din principalele motive pentru care copiii şi adolescenţii recurg la suicid. Presiunea familiei şi a şcolii prin standarde iraţionale impuse îl 311