Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale

Transcription

1 Organizaţia Mondială a Sănătăţii Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale Analiza situaţională şi Planul Naţional de Acţiuni Ianuarie USD = Lei Emergence Oficiul principal: 133 ch. du Canada F Bonneville France tel/fax: Filiala: rue des sablons 32 CH 2000 Neuchâtel Suisse tel: fax: info@emergence.cc internet:

2 Acronime SIDA : Sindromul imunodeficienţei achiziţionate CMF : Cabinetul medicului de familie PNB : Produs naţional brut GRM : Guvernul Republicii Moldova IM : Instituţie medicală DAM : Deşeuri ale activităţii medicale MFD : Medicină fără daune GDAM : Gestionarea deşeurilor activităţii medicale RGDM : Responsabilul de gestionarea deşeurilor medicale PDI : Politietilenă cu densitate înaltă ISCI : Igiena spitalelor şi controlul infecţiilor HIV : Virusul imunodeficienţei umane SIGSS : Sistem informaţional de gestionare a sectorului sănătăţii SM : Servicii medicale SI : Securitatea injecţiilor PSI : Program de securitate a injecţiilor MF : Ministerul de finanţe MS : Ministerul sănătăţii MJ : Ministerul justiţiei ME : Ministerul ecologiei MSF : Médecins Sans Frontières (Medicina fără frontiere) PNA : Plan naţional de acţiuni CNMP : Centrul naţional de medicină preventivă ONG : Organizaţie neguvernamentală O&Î : Operarea şi întreţinerea PTCSS : Programe pentru tehnologii corespunzătoare în sectorul sănătăţii CP : Coordonator de proiect PE : Polietilenă MP : Medicina primară SAMP : Servicii de asistenţă medicală primară SMP : Servicii de medicină preventivă UAP : Unitatea de administrare a proiectului AMR : Autorităţile medicale regionale UTA : Unitate teritorială autonomă PNUE : Programul Naţiunilor Unite pentru Ecologie UNICEF : Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii OMS : Organizaţia Mondială a Sănătăţii Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 2 din 88

3 Cuprins INTRODUCERE 1. CONDIŢII GENERALE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. 2. CONDIŢIILE SPECIFICE PENTRU GESTIONAREA DEŞEURILOR ACTIVITĂŢII MEDICALE OBIECTIVE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. 4. METODOLOGIA ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. 5. DEFINIŢII ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. PARTEA ÎNTÂI: ANALIZA SITUAŢIONALĂ Secţiunea 1: Cadrul legal şi de reglementare 1. EXAMINAREA LEGISLAŢIEI ÎN VIGOARE CU PRIVIRE LA SĂNĂTATE ŞI MEDIUL ÎNCONJURĂTOR ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. a) Convenţii Internaţionale 18 b) Legi şi Ordonanţe Naţionale 18 c) Standarde ANALIZA REGULAMENTULUI CU PRIVIRE LA GESTIONAREA DEŞEURILOR ACTIVITĂŢII MEDICALE 19 a) Conţinutul regulamentului Error! Bookmark not defined. b) Analiza regulamentului Error! Bookmark not defined. 3. EVALUAREA REGULAMENTELOR SPITALELOR ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. a) Regulile din spitale Error! Bookmark not defined. b) Atribuţiile şi responsabilităţile lucrătorilor medicali CONCLUZIE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. Secţiunea 2: Caracteristica procesului de producere a DAM 1. TIPURILE DE DAM GENERATE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED ESTIMAREA CANTITĂŢILOR DE DEŞEURI PRODUSE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. a) Metodologia de estimare Error! Bookmark not defined. b) Rezultate Error! Bookmark not defined.3 Secţiunea 3: Caracteristica practicilor de GDAM 1. SEGREGAREA, AMBALAREA ŞI ETICHETAREA 25 a) În spitale 25 b) În cabinetele medicilor de familie şi alte instituţii de medicină primară COLECTAREA, TRANSPORTAREA DEPOZITAREA ÎN CADRUL INSTITUŢIEI ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. a) Colectarea şi transportarea în cadrul instituţiei 276 b) Depozitarea în spitale PRELUCRAREA ŞI DISTRUGEREA 27 a) In spitale 27 b) În instituţiile medicale primare 28 c) Cazuri specifice RISCURILE CE ÎNSOŢESC PRACTICILE CURENTE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. Secţiunea 4. Evaluarea capacităţilor instituţionale 1. RESURSE FINANCIARE CAPACITĂŢILE DE GESTIONARE ŞI PLANIFICARE CAPACITĂŢI DE MONITORIZARE ŞI CONTROL PROCEDURI DE OPERARE ŞI ÎNTREŢINERE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.2 5. INSTRUIREA ŞI SENSIBILIZAREA PERSONALULUI 332 a) Sensibilizarea Error! Bookmark not defined.2 b) Instruirea Error! Bookmark not defined. PARTEA A DOUA: RECOMANDĂRI R1.1 FORMULAREA UNOR REGULI NAŢIONALE CLARE ÎNTR-UN DOCUMENT SEPARAT ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.7 Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 3 din 88

4 R1.2 ADAPTAREA REGULAMENTELOR PRIVIND GESTIONAREA SIGURĂ A DAM LA CONDIŢIILE SPECIFICE DIN MOLDOVA 387 R1.3 MONITORIZAREA ŞI ARMONIZAREA PLANURILOR DE GDAM ELABORATE ÎN FIECARE IM 398 R2.1 IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE SEPARARE A DEŞEURILOR DUPĂ 3 CATEGORII 399 R2.2 IMPLEMENTAREA SISTEMULUI INTERNAŢIONAL DE CODARE COLORĂ NEGRU-GALBEN 40 R2.3 FOLOSIREA PUNGILOR STANDARDIZATE ÎN LOCUL LĂZILOR PENTRU DEŞEURI 4040 R2.4 IMPLEMENTAREA PROCEDURILOR IGIENICE DE COLECTARE ŞI TRANSPORTARE ÎN CADRUL INSTITUŢIEI 40 R3 ELABORAREA UNEI POLITICI PENTRU GESTIONAREA ŞI DISTRUGEREA INSTRUMENTARULUI ASCUŢIT 41 R4.1 FOLOSIREA INCINERĂRII ÎN LOCUL ALTOR TEHNOLOGII 43 R4.2 FOLOSIREA INCINERĂRII ÎN AFARA INSTITUŢIEI ÎN LOCUL DISTRUGERII ÎN CADRUL INSTITUŢIEI 43 R4.3 ELABORAREA UNOR PLANURI REGIONALE DE GDAM 44 R4.4 ELABORAREA UNUI PROIECT DE GDAM DETALIAT 45 R4.5 ELABORAREA UNUI PLAN EFICIENT DE MONITORIZARE A DAM 45 R4.6 IMPLEMENTAREA UNOR PROCEDURI ADECVATE DE CONTROL ŞI STOPARE 45 R5.1 CONSOLIDAREA SISTEMULUI INFORMAŢIONAL DE GESTIONARE A SECTORULUI SĂNĂTĂŢII 46 R5.2 ÎMBUNĂTĂŢIREA CONTABILITĂŢII ŞI RESURSELOR FINANCIARE 46 R5.3 LANSAREA CREĂRII DE CAPACITĂŢI 47 PARTEA A TREIA : PLAN NAŢIONAL DE ACŢIUNI Secţiunea 1. Strategia naţională pentru implementarea planului 1. PRIMA ETAPĂ: DEFINIREA CADRULUI GENERAL PENTRU IMPLEMENTAREA PLANULUI NAŢIONAL DE ACŢIUNI A DOUA ETAPĂ: EFECTUAREA MĂSURILOR NECESARE PENTRU A ÎNCEPE IMPLEMENTAREA PLANULUI REGIONAL DE GDAM 49 a) Măsuri generale 49 b) Măsuri specifice A TREIA ETAPĂ: IMPLEMENTAREA PLANULUI DE GDAM PENTRU ÎN REGIUNEA CENTRU ŞI CENTRALIZAREA LUI PENTRU CELELALTE DOUĂ REGIUNI 50 Secţiunea 2. Planul Naţional de Acţiuni 1. DEFINIREA CADRULUI GENERAL PENTRU IMPLEMENTAREA PLANULUI NAŢIONAL DE ACŢIUNI 51 2.EFECTUAREA MĂSURILOR NECESARE PENTRU A ÎNCEPE IMPLEMENTAREA PLANULUI NAŢIONAL DE ACŢIUNI 52 a) Acţiunea 2.3: Elaborarea unui Plan de Monitorizare a GDAM (detalii) 53 b) Acţiunea 2.7: Consolidarea capacităţilor instituţionale ale persoanelor implicate (detalii) 53 c) Acţiunea 2.8: Standardizarea practicilor de GDAM (detalii) 54 3.IMPLEMENTAREA PLANULUI DE GDAM ÎN REGIUNEA CENTRU PERIOADA DE TIMP 55 Secţiunea 3. Estimarea costurilor 54 Figure şi Tabele Figura 1 : Noua structură a sectorului sănătăţii din Moldova Figura 2: Tabelul sinoptic al fluxului de DAM Figura 2: Cele trei regiuni analizate Figura 4: Modalităţi de distrugere şi gestionare a instrumentarului ascuţit Tabelul 1: planul de acţiuni pentru gestionarea sigură a DAM, incluse în Legea Tabelul 2 : Exemple practice de segregare (sursa: OMS) Anexe Anexa 1 : Programul misiunii Anexa 2 : Lista persoanelor de contact Anexa 3 : Estimarea cantităşii de DAM generate în Moldova Anexa 4 : Tehnologiile de prelucrare Anexa 5 : Principiile fundamentale ale gestiunii instrumentarului ascuţit Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 4 din 88

5 Anexa 6 : Instrucţiuni pentru elaborarea planului de GDAM la nivel de spital Anexa 7 : Elaborarea propunerii pre-proiect Anexa 8 : Glosar de termeni frecvent utilizaţi în GDAM Anexa 9 : Documentele analizate în timpul misiunii Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 5 din 88

6 Sumar Executiv Serviciile Medicale din Moldova rămân a fi în urma standardelor europene minime, fapt, ce expune lucrătorii domeniului de resort şi pacienţii internaţi în spitale la riscul transmiterii infecţiilor nosocomiale în cadrul Instituţiilor Medicale (IM). În această privinţă, condiţiile de igienă ce ţin de practicile de gestionare şi distrugere a Deşeurilor Activităţii Medicale (DAM) nu sunt suficient de bune: persistă riscurile sănătăţii şi mediului înconjurător. Autorităţile din domeniul ocrotirii sănătăţii din Moldova, conştienţi de problema în cauză, au întreprins recent unele măsuri reale pentru a standardiza procedurile de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale (GDAM) şi pentru a consolida legislaţia prin publicarea în 2002 a unui Regulament nou cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale. Cu toate acestea, practicile standardizate de GDAM, care sunt aplicate în prezent în diverse IM din ţară prezintă risc şi trebuiesc racordate la procedurile internaţionale, recomandate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Problema nu este ce trebuie de făcut, ci cum s-o facem. Trebuie urmărite următoarele obiective în ordinea priorităţii: 1. Trebuie clarificat cadrul legislativ. În regulament problemele informative şi normative trebuie clar diferenţiate. În această privinţă, misiunea recomandă, ca Guvernul Republicii Moldova să reexamineze Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale şi să formuleze clar Regulile Naţionale de Bază pentru gestionarea DAM. Aceste principii informative vor completa regulamentul. În caz ideal, se va publica un set nou de Principii cu privire la Igiena din Spitale şi Controlul Bolilor Infecţioase, în care va fi examinată problema gestionării DAM. Aceste principii ar putea ajuta Autorităţile din domeniul de ocrotire a sănătăţii şi IM să implementeze standardele corespunzătoare de gestionare, transportare şi distrugere a DAM. 2. Standardizarea practicilor actuale de GDAM, cu aplicarea unor proceduri riguroase şi constante de gestionare şi monitorizare, bazate pe Regulament şi Regulile Naţionale de Bază, menţionate anterior. Recomandările minime includ următoarele aspecte: În toate IM din Moldova trebuie stabilite proceduri standardizate de segregare, prin generalizarea unui sistem de separare a deşeurilor după 3 categorii ce sistematic trebuie asociat cu codarea coloră, precum şi procedurile de minimizare; Practicile actuale de dezinfectare a deşeurilor trebuie abandonate şi este necesar de adoptat o strategie clară de gestionare şi distrugere a instrumentarului ascuţit. În raport sunt prezentate două opţiuni; În localităţile urbane trebuie adoptată o abordare centralizată externă de distrugere a deşeurilor activităţii medicale, ţinând cont de contextul Republicii Moldova (dimensiunea ţării; domeniul de ocrotire a sănătăţii relativ bine organizat) şi de posibilitatea de a asigura un sistem sigur şi durabil de transportare. Trebuie examinate 3 regiuni geografice (de Nord, de Sud şi de Centru), conform celor 3 zone regionale. Trebuie construite 3 incineratoare pirolitice centralizate cu două camere ce vor funcţiona încontinuu. Gestionarea emanărilor din coşurile de fum chiar dacă este mai costisitoare şi prezintă un proces mai dificil - trebuie prevăzută. Deşeurile medicale ce nu prezintă risc trebuie distruse de rând cu alte deşeuri municipale solide. În localităţile rurale trebuie folosite gropi pentru arderea deşeurilor la Oficiile Medicilor de Familie şi la Centrele Medicale, unde toate deşeurile medicale pot fi arse (inclusiv cutiile protectoare), iar cenuşa îngropată. Îngroparea deşeurilor patologice, cum este placenta, la fel poate fi utilizată, dacă riscul contaminării apelor subterane este exclus. 3. Elaborarea unor 3 planuri riguroase: Planul Regional de GDAM, care va demara în Regiunea Centrală şi în Municipiul Chişinău, pentru a organiza serviciile de colectare şi transportare între Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 6 din 88

7 spitalele urbane şi va stabili acordurile instituţionale necesare: între spitalele regiunii trebuie create grupuri de beneficiu mutual, iar între serviciile de colectare şi distrugere, precum şi între spitale trebuie stabilite parteneriate publice private. Trebuie organizate proceduri internaţionale de tender pentru construirea şi gestionarea incineratorului. Planul Naţional de Monitorizare trebuie asociat cu planurile regionale în scopul asigurării părţilor cointeresate de bază cu informaţia relevantă privind cele două obiective diferite, dar complementare, şi anume: 1) progresul în implementarea planurilor GDAM în cadrul IM din ţară şi evaluarea impactului planului Naţional de GDAM; 2)măsurarea performanţei Operării şi Întreţinerii (O&Î) Serviciilor Medicale în scopul menţinerii procesului de GDAM la un nivel înalt. 4. Elaborarea unor programe interne de informare şi instruire, precum şi re-examinarea programului de studii a lucrătorilor medicali şi paramedicali trebuie considerate prioritare. În cele din urmă, implementarea planului de GDAM la nivel regional şi construirea unui centru de incinerare este un lucru costisitor şi care necesită echipament tehnic. Guvernul Republicii Moldova trebuie să solicite şi să obţină asistenţa din partea unei agenţii multilaterale şi bilaterale pentru a implementa Planul iniţial de GDAM pentru Regiunea Centrală şi Municipiul Chişinău. Trebuie elaborat un proiect al documentului, pe baza unui studiu de fezabilitate riguros. Proiectul preventiv al documentului este anexat la prezentul raport. Odată cu elaborarea acestui document, GRM va fi capabil să evalueze dorinţa partenerilor de a implementa un astfel de proiect. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 7 din 88

8 Introduction În ianuarie 2004 Oficiul Regional pentru Europa al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), în cadrul Programului de Securitate a Injecţiilor (PSI), a împuternicit Emergence să acorde asistenţă Ministerului Sănătăţii în elaborarea unui plan integrat de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale pentru Republica Moldova. Se preconiza ca Emergence să realizeze următoarele sarcini: 1)desfăşurarea unui proces de evaluare cu o durată de 2 săptămâni, care a avut loc în ianuarie 2004 şi redactarea Planului Naţional de GDAM, care, înainte de a fi implementat, trebuia revăzut şi validat de Ministerul Sănătăţii. Deşi oferită în cadrul PSI, această consultanţă nu a fost focalizată doar asupra procesului de gestionare inofensivă a Deşeurilor Activităţii Medicale, generate de programul propriu-zis, ale cărui cantităţi sunt nesemnificative în raport cu generarea DAM în întreaga ţară. Asistenţa în cadrul SI ar fi putut reprezenta doar o soluţie parţială a problemei şi nu ar fi contribuit la crearea condiţiilor necesare pentru impulsionarea practicilor noi de GDAM la IM din ţară. Pentru a obţine un efect de pârghie semnificativ şi pentru a perfecţiona în cele din urmă pe termen lung sistemul GDAM, era nevoie de o abordare mai multilaterală. În acest raport sunt prezentate datele, obţinute în rezultatul procesului de evaluare 1, desfăşurat în Republica Moldova, şi care a durat 2 săptămâni: În primul capitol sunt cu succes evaluate următoarele: 1)stabilirea sistemului sănătăţii, care a fost recent modificat; 2)cadrele legislative şi regulatorii existente de GDAM în Moldova; 3)practicile actuale dominante privind GDAM în Instituţiile Medicale din ţară şi riscurile potenţiale, asociate cu aceste practici; 4)capacităţile instituţionale şi de monitorizare ale instituţiilor medicale şi naţionale, antrenate în GDAM; În al doilea capitol sunt prezentate recomandările ce trebuie aplicate de Guvernul Republicii Moldova în scopul perfecţionării GDAM la IM din ţară. O atenţie deosebită a fost acordată eforturilor organizaţionale, care trebuie întreprinse de Guvernul Republicii Moldova la nivel macro-regional în scopul creării unui sistem eficace de distrugere a DAM pentru IM din ţară; În cele din urmă, în capitolul trei al acestui document este prezentat planul naţional de GDAM, care poate fi implementat de Ministerul Sănătăţii în anii următori. Costurile aferente acestui plan au fost strict calculate. Acesta în primul rând tinde spre raţionalizarea şi asigurarea practicilor de GDAM şi spre găsirea unei modalităţi acceptabile de distrugere a DAM, generate de IM din Moldova. Este propusă o strategie de implementare a planului pas-cu-pas. 1. Condiţii generale Republica Moldova este una din cele mai mici ţări din Europa de Est ( km 2 ) 2. Ea este o ţară cu o densitate a populaţiei suficient de înaltă 3 - în mediu circa 127 locuitori la un km 2. Circa jumătate din cele 4.3 mln. de oameni locuiesc în regiunile urbane. Chişinăul, capitala ţării, este, bineînţeles, cel mai mare oraş cu 800 mii de locuitori Agenda misiunii este prezentată în Anexa 1; lista interlocutorilor intervievaţi este prezentată în Anexa 2. Pentru comparaţie, suprafaţa ţării este similară cu suprafaţa Niderlandei ( km 2 ), unde DM sunt distruse într-un singur incinerator, utilizat de toate instituţiile medicale din ţară. Perevoscikovs J., Evaluarea Securităţii Injecţiilor în Republica Moldova, raportul OMS, septembrie Pentru comparaţie, populaţia altor oraşe majore, cum este Tiraspolul, Bălţi şi Bender, nu depăşeşte 200 mii. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 8 din 88

9 Din 1991, anul proclamării independenţei, până în 2001, Republica Moldova s-a confruntat cu o criză serioasă în domeniul economiei 5 şi sănătăţii: durata medie a vieţii se afla în declin, bolile transmise prin căile sexuale au atins proporţii aproape epidemice şi circa 50% din populaţie nu puteau beneficia de asistenţa medicală necesară din cauza deteriorării sistemului. În această perioadă durata medie a vieţii s-a micşorat cu 2 ani, mortalitatea maternă a sporit până la 50 de cazuri la 100 mii de locuitori, mortalitatea din cauza bolilor infecţioase a sporit de la 10.8 la aproape 18 cazuri, iar incidenţa cazurilor de sifilis a crescut de la 10 la peste Pe lângă aceasta, din 1991 au fost implementate succesiv câteva reforme administrative, fapt, ce a complicat activitatea de planificare pentru planificatorii din domeniul sănătăţii din Moldova: La obţinerea independenţei Republica Moldova a fost structurată în 40 raioane (regiuni) şi 10 municipalităţi; În raioane, amplasate în Transnistria şi-au obţinut autonomia. Ele şi-au păstrat divizarea şi organizarea administrativă după sistemul sovietic; În 1999 hotarele administrative au fost re-organizate în 10 Judeţe (regiuni), regiunea capitalei (oraşul Chişinău) şi Unitatea Autonomă Gagauzi-Yeri (UTA); În cele din urmă, în 2003 hotarele administrative au fost iarăşi re-organizate în 23 Raioane, 4 Municipalităţi (Chişinău, Bălţi, Tiraspol şi Tighina) şi două regiuni autonome (UTA şi Transnistria). Nivelul administrativ regional intermediar (Judeţul) a fost eliminat, în timp ce coordonarea între diferite regiuni şi/sau IM nu era puternic încurajată. O astfel de situaţie a generat în sectorul sănătăţii o altă logistică şi probleme administrative noi 7. Reformele, în cele din urmă, au contribuit la crearea unei structuri administrative decentralizate, care este un element-cheie în perfecţionarea sistemului sănătăţii prin delegarea dreptului de luare a deciziilor unui nivel mai adecvat, unde necesităţile populaţiei în asistenţa medicală pot fi mai uşor identificate. Responsabilitatea pentru activitatea instituţiilor medicale a fost delegată Autorităţilor Raionale. Mai mult ca atât, criza financiară care a atacat sectorul începând cu 1998 a impus Guvernul Republicii Moldova să reducă numărul IM şi să închidă infrastructurile inutile la spitalele rămase 8. În perioada anilor , 195 spitale au fost închise, reducând numărul acestora până la 65; numărul IM primare s-a redus de la 979 la 800. În sistemul sănătăţii tradiţional din Republica Moldova consumatorii beneficiau de servicii medicale gratuite şi până în timpul recent exista puţină responsabilitate individuală faţă de sănătate. IM erau finanţate de Guvern, reieşind din numărul de paturi oficial înregistrate şi din numărul de angajaţi. Performanţa, exprimată prin nivelul de satisfacţie a pacienţilor de calitatea serviciilor, era neglijată în ecuaţia finanţării 9. Managerii puteau maximiza bugetele, raportând cât mai multe paturi ocupate posibil, şi puteau minimiza costurile, internând pacienţii ce necesitau o asistenţă medicală neînsemnată. n astfel de condiţii, performanţa era neglijată. Schimbarea stimulentelor astfel, încât instituţiile medicale să maximizeze calitatea şi eficacitatea, a fost o prioritate fundamentală a reformelor. Moldova a trecut printr-o reformă profundă a Serviciilor sale Medicale, restructurând sistemul medical gratuit, introducând un sistem nou de asigurare medicală şi decentralizând serviciile respective. Cu excepţia programului naţional de imunizare, Produsul Naţional Brut (PNB) pe cap de locuitor s-a micşorat de la 470 dolari SUA în 1998 pînă la 400 în 2001 şi, în cele din urmă, a sporit pînă la 460 doar în 2002 (vezi pagina electronică a Băncii Mondiale: Baza de Date a Indicatorului Dezvoltării Mondiale, august, 2003). Pentru comparaţie PNB-ul pe cap de locuitor este mai mic decît în Senegal (520). Sursă: Notă privind Politica Sănătăţii din Moldova, Sectorul Medical în Tranziţie, Raportul Băncii Mondiale MD, noiembrie Opiniile personale cu diverşi interlocutori în timpul misiunii. Sursă: Notă cu privire la Politica Sănătăţii din Moldova, Sectorul Medical în Tranziţie, Raportul Băncii Mondiale MD, noiembrie Sursă: sursa susmenţionată în punctul 8. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 9 din 88

10 prevenirea HIV/SIDA şi supravegherea epidemiologică (coordonată şi în prezent de Serviciile Medicinii Preventive), serviciile medicale primare sunt bazate la moment pe un sistem decentralizat al Cabinetelor Medicilor de Familie. Alocaţiile pentru domeniul de ocrotire a sănătăţii rămân a fi extrem de mici. În 2000 cheltuielile bugetare ale sectorului au constituit 10 USD pe cap de locuitor. Totuşi, cheltuielile individuale ale pacienţilor au dublat cheltuielile sectorului, contribuind încă cu 10 USD pe cap de locuitor Condiţiile specifice pentru gestionarea deşeurilor activităţii medicale În 2001, Centrul Naţional pentru Medicina Preventivă (CNMP) a desfăşurat o evaluare a Securităţii Injecţiilor (SI). Rezultatele de bază au inclus următoarele 11 : Seringile AD au fost utilizate preponderent pentru activităţile de vaccinare, pe când seringile de unică folosinţă au fost utilizate pentru activităţile terapeutice; Reconstituirea cu diluanţi nu întotdeauna se efectua cu seringi şi ace sterile. S-a observat tendinţa de a folosi acelaşi ac la efectuarea injecţiilor din fiolele de folosinţă multiplă. În pofida unei aprovizionări satisfăcătoare cu echipament de injectare, măsurile de sterilitate nu întotdeauna erau respectate 12 ; Rata injecţiilor de vaccinare / injecţii curative a constituit 1/14. În IM primare, unde au loc majoritatea activităţilor de vaccinare, acest raport a scăzut până la 1/3. Acest fapt a demonstrat clar, că un număr semnificativ de injecţii a fost (şi este) oferit în afara instituţiilor ce asigură servicii de vaccinare; Nu a fost identificat nici un caz de utilizare multiplă a echipamentului de injectare de unică folosinţă în scopul vaccinării sau în alte scopuri, deşi lipsa echipamentului de injectare în unele regiuni şi insuficienţa informării populaţiei ar fi putut duce la re-utilizarea seringilor şi acelor de unică folosinţă; Cutiile protectoare încă nu au fost utilizate în toate IM şi mai puţin de jumătate din instituţiile ce oferă servicii de vaccinare dispuneau de cutii protectoare pentru colectarea seringilor şi acelor. La IM, care nu dispuneau de cutii protectoare, seringile şi acele erau colectate în containere de folosinţă multiplă, fiind sau fără a fi dezinfectate, şi separând sau fără a separa acele de seringi; Syringes and needles were sometimes kept in open or overfilled containers, exposing the health workers to injuries. Ten percent of needle-stick injuries during the last 12 months were reported 13 ; În cutiile protectoare, oferite doar pentru activităţile de vaccinare, era plasat şi instrumentarul ascuţit, generate de activităţile curative. Prin urmare, IM primare deseori se confruntau cu insuficienţa cutiilor protectoare, fapt, ce impunea lucrătorii medicali să le deşarte şi să le re-utilizeze. Introducerea cutiilor protectoare doar în scopuri de vaccinare a dus, în cele din urmă, la un standard dublu de distrugere a instrumentarului ascuţit, deoarece practicile alternative de distrugere erau utilizate în cazul injecţiilor terapeutice; În peste 90% din IM primare seringile utilizate în activităţile de vaccinare erau arse îndeosebi sub cerul liber uneori într-o groapă, uneori într-un incinerator. 8% din IM Notă cu privire la Politica Sănătăţii din Moldova, Sectorul Medical în Tranziţie, Raportul Băncii Mondiale MD, noiembrie În Moldova se observă o discrepanţă enormă între cheltuielile pe cap de locuitor. Totuşi, în Chad sau Mozambic cheltuielile medii în mărime de dolari SUA sunt aceleaşi ca şi în Moldova ( Pentru detalii suplimentare vezi: Perevoscikovs J., Evaluarea Securităţii Injecţiilor în Republica Moldova, raportul OMS, septembrie Misiunea a depistat utilizarea aceluiaşi ac pentru mai multe injecţii din fiolele de folosinţă multiplă. This rate (probably underestimated according to the authors of the study) poses a serious problem in a country where hepatitis B is considered as an endemic disease. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 10 din 88

11 primare practicau transportarea seringilor la fabricile de masă plastică pentru reciclare, iar 2% - aruncarea seringilor şi acelor la gunoiştea de deşeuri solide. În 2001 poliţia a depistat, că gunoierii vindeau fabricilor de producere a hrănii pentru animale sânii amputaţi la spitalul oncologic din Chişinău. Acest eveniment, imediat dat publicităţii, a impus Guvernul Republicii Moldova să emită în decembrie un regulament nou 14 cu privire la distrugerea sigură a DAM şi a consolidat procesul de monitorizare a IM. Acest regulament a fost înregistrat la Ministerul Justiţiei (MJ) în ianuarie Mai mult ca atât, Ministerul Sănătăţii a stabilit un plan de acţiuni ireal 16, preconizat pentru o perioadă de 2 ani ( ), care includea următoarele: Desfăşurarea unor două ateliere de instruire pentru lucrătorii medicali şi paramedicali, preconizat pentru anul 2002; Elaborarea unui manual despre GDAM (încă nu a fost scris); Elaborarea şi implementarea proiectelor locale de distrugere a DAM în perioada anilor (nu a fost realizat); Aprovizionarea IM cu echipament pentru colectarea deşeurilor (nu a fost realizat); Elaborarea strategiilor de reciclare (nu a fost realizat); Construirea unui incinerator într-un spital din capitala Chişinău (nu a fost realizat) şi în câteva spitale locale (până în 2005); Procurarea sistemelor fixe sau mobile de distrugere (nu a fost realizat); Putem conclude, că GRM a elaborat un cadru legislativ şi de reglementare important pentru gestionarea şi distrugerea sigură a DAM, însă acest cadru rămâne a fi într-o anumită măsură teoretic, atât timp cît echipamentul accesibil şi infrastructurile de distrugere nu vor fi puse la dispoziţia instituţiilor medicale. Va fi necesar de parcurs o cale lungă pentru ca Republica Moldova să atingă standarde internaţionale acceptabile de GDAM. 3. Obiective Misiunea tinde să: Asigure o viziune cuprinzătoare privind problema GDAM şi un suport pentru Ministerul Sănătăţii în stabilirea unui Plan Naţional de GDAM în scopul perfecţionării practicilor actuale de gestionare şi distrugere a DAM; Elaboreze proceduri standardizate, simple şi accesibile de GDAM în IM din ţară şi să asigure tehnologii corespunzătoare de distrugere, ţinând cont de constrângerile financiare şi instituţionale din regiunile locale şi instituţiile naţionale; Sugereze o strategie adecvată de implementare a planului la nivel naţional în anii următori, reieşind din suportul agenţiilor multilaterale şi/sau bilaterale; O atenţie deosebită a fost acordată situaţiei din Chişinău din două motive de bază: Situaţia din cele mai mari spitale din Chişinău este critică, deoarece nu există nici un centru de distrugere a DAM ale municipalităţii; Acest document: 1) prezintă definiţiile şi recomandările pentru segregare, colectare, transportare şi distrugere a DM; 2) defineşte cadrul legislativ şi de reglementare pentru GDM; 3) propune măsuri de instruire a lucrătorilor medicali. Analiza în detalii este inclusă în primul capitol al acestui raport. Reglementarea Gestionării Deşeurilor Medicale, aprobată de Ministerul Sănătăţii prin Decretul Nr din 10 decembrie 2001 şi înregistrat de Ministerul Justiţiei prin Decretul Nr. 250 din 14 ianuarie Nici una din aceste cîteva acţiuni nu a fost implementată. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 11 din 88

12 GRM trebuie să considere Chişinăul o prioritate. Proiectul documentului trebuie scris şi remis agenţiilor internaţionale de cooperare în scopul ameliorării rapide a situaţiei şi reducerii riscului infecţiilor nosocomiale, sănătăţii publice şi mediului înconjurător. 4. Metodologia La evaluarea sectorului naţional a fost utilizat un instrument de evaluare rapidă, elaborat în comun de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), Programul Naţiunilor Unite pentru Ecologie (PNUE) 17 şi Emergence. Etapa de evaluare, care a durat 2 săptămâni, a inclus următoarele activităţi: Discuţii cu oficialităţile din sectorul sănătăţii şi mediului, precum şi cu reprezentanţii instituţiilor publice; Examinarea şi traducerea documentelor existente, obţinute la CNMP şi la Ministerul Sănătăţii din Chişinău, precum şi documentelor strategice existente, elaborate în alte ţări din regiune; Vizite la spitalele din Chişinău şi din afara oraşului, selectate la întâmplare, însoţite de discuţii cu medicii şi administratorii. 5. Definiţii Definiţiile variază parţial de la o ţară la alta; la nivel internaţional două agenţii majore de frunte din sector Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi PNUE sub preşedinţia Secretarului Convenţiei Basel nu aplică aceleaşi definiţii şi caracterizează GDAM într-un mod diferit 18. În Moldova există definiţii oficiale şi standardizate ce ţin de Deşeurile Activităţii Medicale şi care indică clar, ce categorie de deşeuri trebuie considerată periculoasă şi ce categorie inofensivă. Acest fapt reprezintă un punct de pornire important în stabilirea unei politici de sector coerente. Definiţiile menţionate în acest raport ţin cont de necesitatea de a oferi o caracteristică exactă a riscurilor, asociate cu tipul DAM, generate de instituţiile medicale din Moldova şi de a preciza unele definiţii menţionate în Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale, aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Decretul Nr din 10 decembrie În acest raport: Deşeurile Activităţii Medicale (DAM) includ toate tipurile de deşeuri, ce prezintă sau nu prezintă nici risc, generate de activităţile medicale. Astfel de activităţi includ: diagnosticarea, tratamentul preventiv, curativ şi paliativ în domeniul medicinii veterinare şi umane. Cu alte cuvinte, prin deşeuri medicale se subînţelege orice tip de deşeuri, produs de instituţiile medicale (publice sau private), centrele de cercetări sau de laboratoare; Deşeurile Medicale Inofensive includ toate tipurile de deşeuri ce nu au fost infectate. Acestea sunt analogice cu deşeurile municipale sau domestice obişnuite şi pot fi gestionate de serviciile municipale respective. Acestea reprezintă cea mai mare parte a DAM, generate de instituţiile medicale (75-90%). Ele includ: hârtie, carton, masă plastică sau metal neinfectat, cutii sau sticlă, etc...misiunea propune ca recomandările PNUE să fie urmate şi ca în această categorie de deşeuri să fie incluse toate obiectele (cum ar fi: mănuşi, tifon, haine, tampoane) ce au fost utilizate în scopuri medicale, dar nu sunt murdare de sânge sau Acest instrument poate fi solicitat de la sediul OMS din Geneva ( hcwaste@who.int) sau poate fi copiat nemijlocit de pe pagina electronică la sfîrţitul capitolului cu documentele on-line. Mai mult ca atît, Emergence, în colaborare cu OMS şi PNUE elaborează un Manual de Îndrumări pentru elaborarea planurilor de GDM. Acest manual va fi în curînd disponibil pe aceeaşi pagină electronică. Pentru detalii suplimentare consultaţi următoarele documente: Gestionarea Sigură a Deşeurilor Medicale, publicată de Prüss, Giroult şi Rushbrook, OMS 1999; Principii Tehnice privind Gestionarea Sănătoasă pentru Mediu a Deşeurilor Biometrice şi Medicale, Conferinţa Părţilor Convenţiei Basel privind Controlul Deplasării Transfrontaliere a Deşeurilor Periculoase şi Distrugerea acestora, PNUE, Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 12 din 88

13 de fluizii corpului pacientului. Şerveţelele sanitare din secţiile de maternitate, chiar şi fiind murdare de sânge, pot fi incluse în această categorie de deşeuri. Acest lucru este valabil, bineînţeles, doar în cazul, dacă pacientul nu este internat într-un salon pentru pacienţi contagioşi; Deşeurile Anatomo-Patologice includ părţile cognoscibile ale corpului omenesc şi toate organele (inclusiv placentele), ţesăturile, precum şi sângele şi fluizii corpului omenesc. Reieşind din principiul de precauţie, stipulat de OMS 19,, această categorie de deşeuri trebuie considerată infecţioasă, indiferent de faptul dacă este infectată sau nu. Aceste deşeuri trebuie distruse în modul corespunzător; Deşeurile Infecţioase includ toate deşeurile medicale şi bio-medicale, cunoscute sau identificate de un medic de profesie, ce pot transmite agenţi infecţioşi fiinţelor umane sau animalelor. Deşeurile de acest gen sunt, de regulă, generate în următoarele localuri: saloanele spitalelor pentru pacienţi contagioşi; saloanele de dializă sau centrele pentru bolnavii de virusul de hepatită (dializa galbenă); secţiile patologice, laboratoarele şi sălile de operaţii. Transmiterea bolilor infecţioase este una din sursele de pericol, enumerate în anexa II a Convenţiei Basel şi definită la clasa H6.2; Deşeurile Extrem de Infecţioase includ toţi agenţii biologici şi patologici viabili, cultivaţi în mod artificial în cantităţi semnificative. Culturile şi tulpinile, vasele şi dispozitivele, utilizate pentru transferarea, vaccinarea şi combinarea culturilor agenţilor infecţioşi, aparţin la această categorie de deşeuri. Acestea sunt generate îndeosebi în laboratoarele spitalelor; Instrumentarul ascuţit reprezintă toate obiectele şi materialele ce pot cauza traume sau prezintă riscul infectării din cauza proprietăţilor sale de a tăia sau a străpunge (spre exemplu: seringile cu ace, lamele, sticla stricată...). Din acest motiv instrumentarul ascuţit este considerat una din cele mai periculoase categorii de deşeuri, generate de activităţile medicale şi necesită o gestionare extrem de precaută; Deşeurile Farmaceutice includ o multitudine de ingrediente active şi tipuri de preparate. Spectrul se înşiră de la ceaiuri şi soluţii de dezinfecţie la medicamente extrem de specifice. Această categorie de deşeuri include preparate farmaceutice cu termenul expirat sau care nu pot fi utilizate din alte motive (cum ar fi campaniile de retragere). Nu toate deşeurile farmaceutice sunt periculoase. Prin urmare, ele pot fi clasificate în 2 categorii: Deşeuri Farmaceutice Inofensive şi Deşeuri Farmaceutice Periculoase; Deşeurile Farmaceutice Citotoxice pot fi considerate o subgrupă a Deşeurilor Farmaceutice Periculoase, însă această categorie de deşeuri trebuie gestionată şi distrusă în special din cauza gradului său înalt de toxicitate. Preparatele farmaceutice citotoxice prezintă risc pentru sănătatea persoanelor ce contactează cu acestea din cauza proprietăţilor mutagene, cancerigene şi teratogene ale acestor substanţe, care pot fi divizate în 6 categorii de bază: substanţe alchilate, metabolice, antibiotice, alcaloide, hormoni şi altele. Deşeurile citotoxice sunt generate doar în spitalele oncologice. La moment, din cauza crizei economice, această categorie de deşeuri nu este generată de spitalele din Moldova; Deşeurile Radioactive includ substanţe lichide, gazoase şi solide, contaminate cu radionuclizi, ale căror radiaţie ionizatoare produce efecte genotoxice. Radiaţia ionizatoare, ce prezintă interes în domeniul medicinii, include razele X şi γ, precum şi particulele α- şi β-. O diferenţă importantă între aceste tipuri de radiaţii este faptul, că razele X sunt emise de tuburile de radiografie doar cînd instalaţia este pusă în funcţiune, pe cînd razele γ, particulele α- şi β- emit radiaţia încontinuu. Tipul materialului radioactiv, utilizat de IM, generează deşeuri cu un grad mic de radiaţie şi ţine în special de activităţile terapeutice şi de 19 Principiul de precauţie stipulează, că dacă riscul nu este cunoscut, se va presupune o magnitudine înaltă de risc şi se vor întreprinde măsuri de siguranţă şi protecţie a sănătăţii. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 13 din 88

14 investigare, în care sunt pe larg utilizate aşa elemente ca: Cobaltul 60 Co, Tehneţiul 99m Tc, Iodul 131 I şi Iridiumul 192 Ir. Deşeurile Deosebit de Periculoase includ chimicale şi deşeuri gazoase, lichide şi solide cu o concentraţie înaltă de metale grele, spre exemplu, acumulatoarele, sticlele de aerozol, termometrele stricate, dispozitivele de măsurare a presiunii sîngelui, soluţiile de fixare şi developare a fotografiilor la secţiile de radiografie, diluanţii halogenaţi sau non-halogenaţi. Această categorie de deşeuri nu se atribuie doar la sectorul medicinii. Aceste deşeuri pot poseda proprietăţi toxice, de coroziune, inflamabile, reactive, explozive, de şoc, pot fi citoşi genotoxice. Reziduurile şi îndeosebi reziduurile de la saloanele pentru pacienţi contagioşi şi de la laboratoarele de analize medicale trebuie considerate deşeuri lichide periculoase ce necesită prelucrare înainte de a fi aruncate în sistemul de canalizare, dacă un astfel de sistem există Reziduurile nu au fost luate în calcul în acest raport. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 14 din 88

15 PARTEA ÎNTÂI Analiza situaţională Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 15 din 88

16 În acest capitol al raportului sunt prezentate datele, obţinute de misiune. Au fost cu succes analizate următoarele aspecte: 1) structura Sectorului Sănătăţii din Moldova; 2) cadrul legislativ şi de reglementare existent, care trebuie luat în calcul în procesul de implementare a planului de GDAM; 3) producerea DAM în instituţiile medicale; 4) practicile GDAM şi riscurile ce ţin de aceste practici; şi 5) capacităţile instituţionale şi de monitorizare a Serviciilor Medicale din Moldova. Toate datele sunt prezentate în ultimul capitol. Secţiunea 1. Structura Sectorului Sănătăţii Se presupune, că cititorul dispune de informaţia de bază despre Sectorul Sănătăţii din Moldova. Totuşi, schimbările recente ce au avut loc odată cu reformele administrative succesive, au generat în sector un haos vizibil. Cele mai recente rapoarte 21 nu mai sunt actuale. Prin urmare, este necesar să prezentăm cea mai esenţială informaţie pentru a înţelege contextul, în care viitorul plan Naţional de GDAM poate fi elaborat şi implementat. Organizaţiile din Sectorul Sănătăţii sunt reglementate prin 2 Ordonanţe 22, care: Stabilesc atribuţiile şi responsabilităţile Medicilor-şefi şi Medicilor-şefi Adjuncţi Raionali, precum şi specialiştilor medicali ce activează la nivel raional. Medicii-şefi Raionali supraveghează nemijlocit Spitalele Raionale; Stabilesc toate Serviciile Medicale Raionale, inclusiv contabilitatea, serviciile economice, resursele umane, serviciile juridice, statistica medicală şi Sistemului informaţional de gestionare a sectorului sănătăţii (SIGSS); Stabilesc structura SAMP; Asigură directive pentru Operarea şi Întreţinerea echipamentului medical; Odată cu reducerea numărului de IM, sectorul sănătăţii a suferit schimbări drastice. Serviciile Medicale se bazează la moment pe instituţiile medicale primare şi secundare, care se află în subordonarea Autorităţilor Medicale Raionale (AMR) 23. Medicii de Familie reprezintă pilonii de bază ai Serviciilor Medicale Primare noi (SMP), care sunt coordonate prin reţeaua CNMP şi prin cele 9 Centre de Medicină Preventivă. SMP includ următoarele (vezi figura 1): Centrele Medicilor de Familie (CMF). Acestea sunt bazate pe fostele policlinici raionale şi deservesc în special populaţia urbană. Cele mai mari CMF dispun de un cabinet de vaccinare, în care activează pediatri şi surori medicale. CMD supraveghează toate serviciile medicale primare din cadrul raioanelor. Centrele Medicale. Acestea grupează medicii de familie şi surorile medicale şi asigură servicii medicale curative. Cabinetele Medicilor de Familie (CMF). Acestea la fel grupează medicii şi surorile medicale, dar deservesc populaţia rurală. Ele sunt amplasate în sate, unde populaţia nu este mai mică de locuitori. Punctele Medicale. În cele mai îndepărtate regiuni, Punctele Medicale sunt administrate în permanenţă de surorile medicale şi sunt sistematic vizitate de medicii de la CMF. Serviciile Medicale Secundare (spitalele raionale) şi Serviciile Medicale Terţiare (de exemplu, spitalele extrem de specializate şi instituţiile medicale publice, cum este CNMP) sunt, respectiv, administrate de Autorităţile Medicale Raionale (AMR) şi de Ministerul Sănătăţii. Totuşi, toate acestea Raportul Sănătatea publică în Moldova, Ministerul Sănătăţii, publicat în Ordonanţele Ministerului Sănătăţii Nr. 190 din 23 iunie 2003 cu privire la Structura Sistemului Medical Municipal şi Raional şi Nr. 229 din 23 iulie 2003 cu privire la Structura Sistemului de Medicină Preventivă. Infrastructura, finanţarea şi responsabilitatea pentru menţinerea acestor servicii recent a fost transferată Raioanelor. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 16 din 88

17 sunt finanţate din bugetul Ministerului Sănătăţii (cu un buget suplimentar, generat din serviciile contra plată). Instituţiile publice, administrate de Ministerul Sănătăţii şi AMR sunt deschise pentru public, fără a fi orientate spre populaţia unei anumite zone. Figura 3 : Noua structură a sectorului sănătăţii din Moldova Secţiunea 2. Cadrul legal şi de reglementare În acest capitol sunt analizate prevederile legislative curente cu privire la GDAM în Republica Moldova, precum şi regulile actuale, aplicate în cadrul instituţiilor medicale. Datele sunt bazate pe o multitudine de documente ce au fost revăzute de misiune la CNMP sau în timpul vizitelor la IM. Trebuie de menţionat, că prevederile legislative respective (adaptate la contextul specific ce predomină la momentul actual) constituie pilonul de bază în ameliorarea procesului de gestionare a DAM din orice ţară, odată ce contribuie la: Stabilirea unei Politici Naţionale compatibile cu capacităţile tehnice, instituţionale şi financiare ale IM din ţară; Determinarea procedurilor şi principiilor standardizate oficiale pentru GDAM, la care orice lucrător medical poate face referinţă; Definirea clară a responsabilităţilor şi atribuţiilor fiecărui agent, antrenat în procesul de gestionare a DAM; Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 17 din 88

18 Stabilirea unui control legal a sistemelor de GDAM în IM. 1. Examinarea legislaţiei în vigoare cu privire la sănătate şi mediul înconjurător a) Convenţii Internaţionale La nivel internaţional în 1998Republica Moldova a ratificat Convenţia Basel cu privire la Controlul Deplasării Transfrontaliere a Deşeurilor Periculoase şi Distrugerea acestora (Decizia Parlamentului Nr. 1599, 10 martie) 24. Ea la fel a semnat Convenţia din Stockholm cu privire la Poluanţii Organici Persistenţi (2001), dar care încă nu a fost ratificată 25. b) Legi şi Ordonanţe Naţionale Legea cu privire la Gestionarea deşeurilor Legea 606 din 28 iunie 2000 cu privire la Aprobarea Programului Naţional de Revalorizare a Deşeurilor Domestice şi Industriale reglementează gestionarea şi distrugerea totală a deşeurilor în Republica Moldova. Această lege tinde spre minimizarea generării deşeurilor domestice şi revalorizarea deşeurilor prin introducerea unui sistem de reciclare, şi confirmă Planul Naţional de Acţiuni în domeniul Mediului Înconjurător, aprobat în iunie DAM şi deşeurile industriale sunt prezentate în Secţiunea B. Sunt examinate următoarele deşeuri: alimentele, deşeurile farmaceutice şi chimice, deşeurile biologice, cum este membranele de la bacterii, materialul biochimic, materialul imunologic, substanţele biologice, cum este sângele, fluizii corpului omenesc, ţesăturile şi deşeurile domestice. Legea 606 include măsuri ulterioare de ameliorare a GDAM în Republica Moldova, care sunt prezentate în tabelul 1. # Măsuri şi activităţi planificate Agenţia de Implementare Data 42 Asigurarea instituţiilor medicale cu containere pentru colectarea separată a deşeurilor medicale şi domestice Administraţia medicale instituţiilor Planificarea şi construirea crematoriului pentru deşeurile anatomo-patologice 44 Planificarea şi construirea incineratoarelor pentru deşeurile medicale infectate 45 Colectarea şi depozitarea centralizată a seringilor de unică folosinţă pînă la construirea unei fabrici de reciclare Ministerul Sănătăţii şi autorităţile publice locale Ministerul Sănătăţii şi autorităţile publice locale Ministerul Sănătăţii şi autorităţile publice locale Permanent Tabelul 3: planul de acţiuni pentru gestionarea sigură a DAM, incluse în Legea 606 Legea cu privire la Protecţia Aerului Protecţia Atmosferei şi Aerului este reglementată prin Legea 1422-XIII cu privire la Protecţia Aerului, emisă la 17 decembrie Republica Moldova continuă să aplice Lista şi Limitele Emanării în Aer Infectarea este una din sursele de risc, prezentată în anexa III a Convenţiei Basel şi definită la clasa H 6.2. În rezultatul incinerării deşeurilor sunt produşi Poluanţi Organici Persistenţi (POP), cum sunt dioxinele sau furanele. La nivel internaţional în present au loc dezbateri acute între specialiştii din domeniul sănătăţii publice şi cei din domeniul mediului înconjurător privind pertinenţa operării incineratoarelor şi emanarea oxidului de carbon fără o prelucrare anterioară. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 18 din 88

19 a Poluanţilor, emisă la Sankt-Petersburg în 1991 de Direcţia pentru Controlul Atmosferei şi Aerului a Comitetului de Stat a Uniunii Sovietice pentru Protecţia Mediului. Ambele documente nu pot fi utilizate şi aplicate în Moldova în scopul asigurării unui proces eficace de monitorizare a poluanţilor de aer. Întrucât misiunea a avut posibilitatea să obţină informaţia şi să traducă documentele, în acestea a fost ignorată problema eficacităţii procesului de incinerare (eficacitatea înlăturării prafului sau produselor arderii incomplete, cum sunt dioxinele şi furanele). Ordonanţele cu privire la Controlul Infecţiilor Nosocomiale Problema GDAM este examinată în Ordonanţa 140 privind Ameliorarea Măsurilor Preventive şi Curative Împotriva Infecţiilor Nosocomiale, emisă la 30 aprilie 1998 de Ministerul Sănătăţii. În afara IM sarcinile Igienistului constau în monitorizarea: 1) activităţilor de colectare, depozitare şi distrugere a deşeurilor, precum şi de utilizare a gropilor de gunoi; 2) măsurilor de prevenire a poluării mediului pe când Epidemiologii de la IM sunt responsabili de controlul infecţiilor nosocomiale şi trebuie să asigure măsuri adecvate pentru ca containerele de gunoi să fie zilnic curăţate. Ordonanţele cu privire la Gestionarea DAM GRM a emis câteva ordonanţe ce reglementează GDAM în Republica Moldova. Spre exemplu, Ordonanţa 42 din 21 februarie 2001 cu privire la Distrugerea Sigură a Produselor Farmaceutice expirate sau de Calitate Proastă, emisă de Ministerul Sănătăţii şi completată prin Ordonanţa 206 din 2 iulie 2003 (la fel emisă de Ministerul Sănătăţii) cu privire la Distrugerea Sigură a Produselor Farmaceutice Expirate, Falsificate şi Neidentificate, reglementează distrugerea deşeurilor farmaceutice într-un mod extrem de strict (vezi secţiunea 4: caracteristica practicilor de GDAM), asigurând principii de bază pentru encapsulare şi stipulând, că incinerarea poate avea loc în orice moment, dacă pot fi create condiţii de incinerare la o temperatură peste 850 C. c) Standarde În Republica Moldova există un număr impunător de standarde, moştenite de la perioada Uniunii Sovietice: standarde pentru planificarea clădirilor, ventilarea spitalelor, iluminarea naturală şi artificială, echipament şi mobilă, activitatea lucrătorilor medicali, întreţinerea camerelor, normele de igienă personală a pacienţilor şi lucrătorilor medicali, condiţiile sanitare în cantine, construirea IM noi... Totuşi, majoritatea din acestea nu mai sunt actuale şi necesită a fi re-examinate de Ministerul Sănătăţii, deoarece sau sunt învechite, sau sunt pur teoretice 26. Pentru GDAM există standarde specifice 27. Acestea asigură instrucţiuni privind următoarele aspecte: amplasarea incineratoarelor de DAM 28 ; dereticarea spitalelor 29, forma containerelor de gunoi 30 şi serviciile de colectare a deşeurilor Spre exemplu, Regulamentul Nr din 10 iunie 1990 cu privire la Regulile de Sanitarie pentru Echipament, Funcţionarea şi Întreţinerea Instituţiilor Medicale stipulează, că: IM mari trebuie să dispună de un sistem de colectare a gunoiului. Însă, de fapt, acest lucru trebuie evitat în scopuri de igienă; Acestea sunt incluse în Regulamentul Nr din 20 iunie 1990 cu privire la Regulile de Sanitarie pentru Echipament, Funcţionarea şi Întreţinerea Instituţiilor Medicale. Incineratoarele pentru deşeurile medicale cu o capacitate pînă la 100 kg/oră trebuie instalate în subdiviziunile speciale ale spitalelor la o distanţă de 50 m. Incineratorul cu o capacitate mai mare de 100 kg/oră trebuie instalat la o distanţă de 100 m de la spital şi locuinţe. La Serviciile locale de Medicină Preventivă, ţinînd cont de direcţia vîntului, capacitatea incineratorului şi orice alte condiţii locale, această distanţă poate fi sporită. Trebuie efectuată zilnic. Containerele de gunoi trebuie acoperite ermetic şi instalate în sectoare pavate speciale. Distanţa între sector şi spital nu trebuie să fie mai mică de 25 m. Containerele de gunoi trebuie curăţite şi dezinfectate sistematic. Urnele publice de gunoi trebuie instalate la fiecare 50 m şi curăţite zilnic. Trebuie efectuate zilnic. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 19 din 88

20 2. Analiza regulamentului cu privire la gestionarea deşeurilor activităţii medicale Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale 32, divizat în 8 capitole 33, prezintă cerinţele faţă de standardele tehnice şi de igienă privind colectarea, depozitarea temporară, transportarea şi distrugerea DAM periculoase. Acesta completează Legea 606, emisă în a) Conţinutul regulamentului Definirea Deşeurilor Activităţii Medicale este similară cu definiţia oferită de Ministerul Sănătăţii: DAM sunt definite ca deşeuri, ce prezintă sau nu prezintă pericol, generate de activităţile medicale. Sunt examinate îndeosebi deşeurile anatomo-patologice, deşeurile infecţioase, deşeurile chimice şi farmaceutice (unite într-un singur grup), instrumentarul ascuţit şi deşeurile radioactive 34. În regulament sunt examinate diverse tehnologii de distrugere (incinerarea, prelucrarea autoclavă, îngroparea, etc...), însă nu sunt oferite detalii privind standardele acestor tehnologii. Sunt prezentate principiile tehnice: codarea coloră (galben pentru deşeuri infecţioase şi instrumentarul ascuţit, negru pentru deşeuri non-infecţioase); ataşarea pictogramelor, ambalarea deşeurilor (utilizarea sacilor de polietilen), colectarea deşeurilor (cutii protectoare pentru instrumentarul ascuţit, containere pentru gunoi), distrugerea deşeurilor (incinerarea sau îngroparea deşeurilor anatomo-patologice, autoclavarea deşeurilor infecţioase)... Toate instituţiile medicale şi angajaţii trebuie să respecte acest regulament. Ei îndeosebi: Sunt responsabili de gestionarea şi distrugerea sigură a DAM; Sunt responsabili de identificarea resurselor financiare adecvate; Elaborează strategiile de gestionare în scopul prevenirii generării DAM periculoase sau pentru a diminua la minim cantităţile generate; Implementează planurile de GDAM, stabilind reguli şi proceduri interne; Precizează atribuţiile şi responsabilităţile lucrătorilor medicali şi auxiliari, care includ: 1)minimizarea cantităţilor de DAM generate; 2)re-utilizarea şi reciclarea, dacă e posibil; 3)segregarea DAM periculoase de cele inofensive; 4) reducerea costurilor aferente gestionării şi distrugerii DAM, utilizând obiectele de unică folosinţă în modul corespunzător. Sunt examinate 3 categorii de generatori de deşeuri: Producători mari: Spitalele Naţionale, Regionale şi Municipale; Clinicele Universitare de Dispensarizare, Institutele de Cercetări Medicale, Institutele de Medicină Legală, Serviciile Regionale de Medicină Legală, Departamentele Pre-Clinice ale Universităţii de Medicină, Facultăţile de Medicină şi Farmacologie, Unităţile de producere şi depozitare a medicamentelor şi produselor biologice; Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Medicale, aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Decretul Nr din 10 decembrie ) Obiective şi domeniul aplicării; 2) Definiţii, 3).Clasificarea DM; 4) Transportarea; 5) Urmează cantităţile generate. 6) Procedurile de înregistrare pentru circularea deşeurilor; 7) Educarea şi instruirea angajaţilor; 8) Responsabilităţile în domeniul GDM. Deşeurile anatomo-patologice sunt definite în regulament ca părţi ale corpului omenesc, biometerialele separate după biopsie, embrionii, placenta, corpurile animalelor decedate, şi sunt considerate infecţioase în conformitate cu măsurile de precauţie universale. La categoria de deşeuri infecţioase sunt incluse: fibrele, cateterele, acele de perfuzie, mănuşile, materialele de unică folosinţă, hainele şi alte materiale contaminate, filtrele de dializă, pungile cu urină şi materialele de laborator utilizate. Instrumentarul ascuţit sunt considerate infecţioase în conformitate cu principiul de precauţie universal. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 20 din 88

21 Producători mijlocii: Clinicele de Dispensarizare, Centrele de Transfuzie a Sîngelui, Laboratoarele Microbiologice şi Clinice, serviciile anatomo-patologice ale spitalelor, maternităţilor, sanatoriilor, Cabinetelor Medicale şi Stomatologice; Spitalele şi Clinicele private; Producători mici: Laboratoarele stomatologice, Centrele de Reabilitare, Serviciile Funerare, Farmaciile, Centrele Oculiste, Cabinetele de Acupunctură, Centrele de Medicină Preventivă, Cabinete Medicale Private... Responsabilitatea este clar atribuită generatorului de DAM. Atribuţiile şi responsabilităţile sunt definite în felul următor: Directorul IM sau Adjunctul acestuia trebuie să asigure implementarea regulamentului la instituţia respectivă; El este responsabil sau atribuie Epidemiologului sau altui medic responsabilitatea pentru combaterea infecţiilor nosocomiale; Fiecare Medic-şef şi Soră Medicală Superioară este responsabil de aplicarea regulamentului la subdiviziunea respectivă; Şeful Serviciilor de Administrare trebuie să asigure unităţile medicale cu materialele necesare pentru implementarea reuşită a regulamentului b) Analiza regulamentului Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale reprezintă un tip de document ce trebuie copiat şi alipit 35, şi care este în acelaşi timp atât normativ, cît şi informativ. Normativ deoarece conţine standarde şi principii clare, pe care IM trebuie să le respecte (ce trebuie de făcut); informativ deoarece conţine informaţie despre procedurile de GDAM (cum trebuie de făcut). Acest document este o combinare a Legii (sensus stricto) şi Principiilor Tehnice. Deşi problema GDAM este prezentată în profunzime, documentul nu este bine structurat şi nu este adaptat la situaţia economică reală din Republica Moldova. Este necesară o re-definire şi adaptare la situaţia din Moldova. 3. Evaluarea regulamentelor spitalelor Gestionarea corespunzătoare a DAM depinde în mare măsură de o administrare şi organizare reuşită, dar la fel necesită ca în documentul oficial să fie examinate instrucţiunile adecvate (spre exemplu, planul de GDAM) şi ca lucrătorii medicali şi paramedicali să conştientizeze pe deplin atribuţiile şi responsabilităţile sale. a) Regulile din spitale Fiecare IM trebuie să respecte Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale, emis în 2001 de Ministerul Sănătăţii şi să elaboreze un plan de GDAM la nivel de spital. Prin urmare, toate spitalele vizitate de misiune dispuneau de un plan de GDAM, supravegheat de un Epidemiolog sau de Directorul Spitalului - în funcţie de dimensiunea spitalului. Acest plan este strict respectat de lucrătorii medicali şi paramedicali un lucru extrem de important. Totuşi, lipsa mijloacelor (containerelor de gunoi, sacilor din plastic color, condiţiile de distrugere a deşeurilor, etc...) a pus în pericol siguranţa implementării planurilor la nivel de spital. Se observă o discrepanţă clară între teorie şi practică. 35 Majoritatea din aceste documente au fost elaborate în mai multe ţări: regulile şi standardele internaţionale incluse sunt copiate şi alipite de la unul la celălalt fără a depune vre-un effort de adaptare a documentului la contextul local. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 21 din 88

22 b) Atribuţiile şi responsabilităţile lucrătorilor medicali În IM din Moldova atribuţiile şi responsabilităţile sunt bine determinate 36. Ele au un rol esenţial pentru funcţionarea unui sistem integrat de GDAM. Responsabilitatea pentru diverse componente ale sistemului de GDAM este divizată între Directorul Spitalului, care este direct responsabil de implementarea generală a unui sistem sigur de GDAM în cadrul spitalului; Epidemiologul şi Sora Medicală Superioară, care sunt responsabili de supravegherea planului de GDAM la nivel de spital, Medicii şi Surorile Medicale, care nemijlocit asigură segregarea imediată a DAM. Lucrătorii medicali poartă o responsabilitate individuală pentru aplicarea Regulamentului cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale. Ei pot fi sancţionaţi prin amenzi direct din salariu, dacă nu vor respecta instrucţiunile, stipulate în plan 37. Este un aspect reuşit. Totuşi, rolul lucrătorilor auxiliari, responsabili pentru colectarea şi/sau distrugerea deşeurilor la faţa locului, nu a fost suficient de bine luat în consideraţie în procesul de implementare a planurilor de GDAM: conştientizarea şi informarea la nivelul acestora este extrem de limitată. Ei nu sunt insuficient de bine asiguraţi cu echipamentele necesare (şorţuri, măşti, mănuşi). 4. Concluzie În Republica Moldova există un cadru legislativ şi de reglementare ce asigură o gestionare sigură a DAM. Deşi nu este complet, acesta este suficient de bine elaborat pentru a asigura baza legislativă necesară pentru un plan bine organizat de GDAM în fiecare IM, precum şi un control şi proceduri de monitorizare eficace. Legea cu privire la Gestionarea Deşeurilor Activităţii Medicale trebuie să fie mai apropiată de contextul Moldovei şi trebuie revăzută pentru a stipula mai clar procedurile de GDAM, care vor fi respectate de fiecare lucrător medical şi paramedical. Recomandările sunt prezentate în partea II a acestui raport. Secţiunea 3. Caracteristica procesului de producere a DAM Pentru a elabora un plan eficient de GDAM, se selectează o prelucrare corespunzătoare şi tehnologii adecvate, se efectuează o estimare solidă a costurilor se decide asupra unui sistem centralizat sau decentralizat, Ministerul Sănătăţii trebuie să poată evalua cu precizie nivelurile curente şi viitoare de producere a deşeurilor la categoria spitale şi regiuni. In cazul fiecărei IM nivelul de producere a deşeurilor depinde desigur de mărimea şi de nivelul lui de activitate. Aceşti doi parametri pot fi estimaţi cunoscând numărul exact de paturi, rata media zilnică de arendă (posesiune temporară) numărul de pacienţi trataţi în la domiciliu. Din păcate, în timp ce numărul total de puncte de asistenţă medicală este selectat pe categorii în cadrul Sistemului Informaţional de Management în domeniul Sănătăţii din Moldova nu se atestă o divizare în privinţa Punctelor medicale şi numărului de paturi pe raioane. Nu se oferă de asemenea informaţii în ceea ce priveşte rata de arendă temporară. De aceea misiunea a trebuit să utilizeze un raport de şedere în spital (hospital duration ratio), acolo unde a fost posibil de utilizat (adică în cadrul punctelor de asistenţă medicală din Chişinău) şi în cele din urmă a fost posibil de realizat doar unele Vezi Regulamentul cu privire la Gestionarea Deşeurilor Medicale. CNMP efectuaeză inspecţii sistematice. În 2002 CNMP a sancţionat 150 persoane cu amenzi în mărime de lei (13 şi 15 dolari SUA) pentru nerespectarea planului de GDM. Potrivit interlocutorilor, această măsură a fost extrem de convingătoare Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 22 din 88

23 estimări aproximative (vezi metodologia de evaluare de mai jos). Oferirea unor evaluări solide în ceea ce priveşte producerea DAM în Republica Moldova rămâne a fi o problemă dificilă atâta timp cît nu există un sistem mai detaliat şi mai corespunzător de colectare a informaţiei de bază şi relevante din domeniul sănătăţii la nivel regional Tipurile de DAM generate Printre toate categoriile de DAM produse în instituţiile medicale ca rezultat al activităţilor medicale zilnice, pot fi menţionate următoarele categorii de DAM: DAM inofensive sau deşeuri domestice ce sunt produce din toate deşeurile ce nu sunt contaminate cu infecţii or agenţi patogeni (rămăşiţe alimentare, hârtie, carton şi înveliş din plastic). Deşeuri infecţioase şi anatomo-patologice şi de asemenea obiecte ce au fost utilizate în cadrul îngrijirilor medicale dar nu sunt neapărat contaminate. Deşeuri deosebit de infecţioase care se produc în general în rezultatul prelucrării în laboratoare. Instrumentar ascuţit, în principal, dar nu exclusiv, seringi de unică folosinţă cu ace care sunt distruse prin două metode diferite, în dependenţă de punctul de asistenţă medicală. Deşeuri farmaceutice, ce constau din medicamente cu termen expirat. În general ele sunt verificate şi distruse sub controlul strict operat de Ministerul Sănătăţii. Nu se face nici o diferenţă dintre deşeurile farmaceutice cu nivel de risc şi deşeuri farmaceutice fără nivel de risc. DAM periculoase specifice (deşeuri radioactive, chimice) care sunt produse în cantităţi foarte mici şi într-un număr foarte limitat de instituţii medicale de specialitate; Producerea DAM în cadrul SAMP este limitată la DAM inofensive, deşeuri infecţioase şi inventar ascuţit, în general în cantităţi reduse. Acest fapt se datorează nivelului specific de servicii (nu sunt efectuate operaţii majore, naşteri, activităţi de asistenţă medicală preventivă). 2. Estimarea cantităţilor de deşeuri produse Producţia totală de DAM fost estimată cu aproximaţie pe parcursul misiunii, pentru a oferi Ministerului sănătăţii indicaţiile utile aşa încât să fie posibilă o evaluare a dispozitivelor de înlăturare a deşeurilor medicinale, care ar trebui instalate în Republica Moldova şi o evaluare a planului Naţional de GDAM. Rezultatele sunt desigur supraevaluate dar ele oferă cel puţin un indice în ceea ce priveşte producerea DAM periculoase, la care trebuie să se aştepte Guvernul Republicii Moldova pe întreg teritoriul ţării. a) Metodologia de estimare Pentru spitale Producerea DAM a fost calculată în cadrul spitalului Republican din Chişinău, mai întâi evaluând volumul total al DAM (toate categoriile), colectându-le pe parcursul unei zile şi utilizând un raport de volum masă de 160 kg/m3. Discuţiile cu personalul medical şi paramedical (epidemiologii, surori medicale) a permis ajustarea masei totale a DAM periculoase colectate. Cifra obţinută a fost mai apoi împărţită la numărul total de paturi pentru a evalua cantitatea de DAM generată de fiecare pat în parte în fiecare zi în fiecare categorie de spital (kg/ pat/ zi). Acelaşi raport a fost utilizat pentru evaluări 38 Divizarea IM după numărul de paturi şi/sau pacienţii trataţi în afara stpitalului, precum şi rata de ocupare pe IM. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 23 din 88

24 operate în alte spitale ale ţării, cu o durată medie de spital, pentru fiecare spital(cel puţin în Chişinău) ca unitate de măsură. A fost aplicată o marjă de eroare de 15 la sută. Pentru celelalte IM din ţară Un raport simplu de 0.05 kg/ pacient tratat la domiciliu a fost utilizat pentru a evalua cantitatea DAM generate în cadrul IM. b) Rezultate La nivel de IM În mediu 0.44 kg/pat/zi de DAM periculoase sunt produse în cadrul IM din Moldova. Nu s-a făcut nici o diferenţiere dintre spitalele Republicate şi cele Raionale când s-a estimat producţia zilnice de DAM în cadrul acestor instituţii. Anexa 3 prezintă un calcul detaliat La nivel naţional Producţia totală de DAM periculose poate fi evaluată între 10 şi 11 tone de deşeuri pe zi (aproximativ 4000 de tone pe an, adică mai puţin de jumătate din nivelul estimărilor efectuate de GRM) 39. Trei regiuni (Nord, Centru şi Sud) au fost evaluate ca grupuri utilizând factorul geografic (adică cele mai apropiate raioane de Bălţi pentru regiunea din nord 40, cele mai apropiate raioane de Chişinău, pentru grupul din Centru 41, şi cele mai apropiate raioane de Cahul pentru regiunea de Sud 42 ). ). Această divizare a fost efectuată din considerente practice şi economice(vezi partea a doua a acestui raport). Aproximativ 30 la sută din producţia zilnică de DAM este concentrată în Municipiul Chisinau (aproximativ 3 tone pe zi) şi în cele din urmă, regiunea Centru înregistrează o concentraţie zilnică de 50% din producţia zilnică totală. Această regiune ar trebui să fie prioritară pentru a aplica planul de GDAM Instrumentar ascuţit Anual 120 mln de seringi şi 6 mln de sisteme de perfuzie sunt utilizate pe întreg teritoriul ţării. Misiunii i-a fost comunicat că în mediu în Republica Moldova sunt utilizate aproximative 70 de seringi pentru un singur pacient pentru un singur (!) tratament 43. Seringile AD sunt utilizate la moment în Republica Moldova în cadrul activităţilor de imunizare. Raportul dintre seringile AD şi cele de unică folosinţă este de 1 la 14. Secţiunea 4. Caracteristica practicilor de GDAM GDAM este o parte integrată a igienei spitaliceşti şi a procesului de control al infecţiei. DAM infecţioase contribuie la apariţia infecţilor nazale, punând în pericol sănătatea personalului medical şi al pacienţilor. De aceea trebuie urmate nişte practici adecvate de GDAM ca parte componentă a Acest număr trebuie comparat cu Scrisoarea de Informare scrisă în iunie 2002 de către vice-ministrul cu privire la Valorificarea Deşeurilor Medicale şi Domestice în Instituţiile Medicale din Republica Moldova, în care se stipulează că în Republica Moldova se produc anual tone de deşeuri din activităţi medicale. Raioanele Edineţ, Briceni, Ocnita, Donduşeni, Riscani, Goldeni, Făleşti, Singheni, Soroca, Drochia, Floreşti, Şoldăneşti, Rezina, Teleneşti and Râbnita precum şi municipiul Bălţi. Raioanele Orhei, Ungheni, Călăraşi, Nisporeni, Străşeni, Criuleni, Ialoveni, Anenii Noi, Tighina, Căuşeni, Ştefan Vodă, Hânceşti şi Cimişlia precum şi municipiul Chişinău. Raioanele Leova, Cahul, Cantemir, Taraclia, Vucaneşti, Comrat şi Tiraspol. Această cifră mare a fost oferită de CNMP. Interlocutorii au confirmat misiunii că seringile sunt supra-folosite, însă această cifră este supra-evaluată. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 24 din 88

25 abordării sistematice şi multilaterale a igienei din unităţile medicale şi controlul infecţiilor. Un set de măsuri de protecţie ar trebui de asemenea elaborat în ceea ce priveşte gestionarea şi prelucrarea DAM. Gestionarea DAM şi metodele de prelucrare ar trebui în primul rând să protejeze personalul medical şi pacienţii şi să minimalizeze impactul lor asupra mediului înconjurător. DAM care sunt produse în cadrul unităţilor medicale trebuie să urmeze întotdeauna un curs adecvat şi bine definit începând cu punctul lor de generare şi terminând cu depunerea lor finală. Acest curs este compus din câteva etape care includ: generarea, izolarea, colectarea şi transportarea în teritoriu, depozitarea în teritoriu, transportarea în afara teritoriului (în caz de necesitate) şi în cele din urmă prelucrarea în şi în afara teritoriului şi distrugerea (vezi figura 1). Steps Location Health-care waste stream Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5a Step 5b Step 6 In medical unit Inside health facility frerfer Outside health facility Generation Segregation at source Collection & onsite transportation On-site storage Option 1: On-site treatment/disposal Option 2: Off-site transportation Off-site treatment/disposal Figura 2: Tabelul sinoptic al fluxului de DAM 1. Segregarea, ambalarea şi etichetarea Segregarea constă în separarea diferitor cursuri de deşeuri în baza unor proprietăţi cu nivel înalt de risc caracteristice deşeurilor, tipul de prelucrare şi metodele de depunere aplicate. Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă identificarea categoriilor de DAM sortând deşeurile în containere codate după culori, bine ambalate şi etichetate. Segregarea trebuie aplicată la sursă Segregarea este una din cele mai importante etape în cadrul procesului de gestionare cu succes a DAM. Datorită faptului că doar aproximativ la sută din DAM sunt caracterizate de un nivel înalt de risc, costul pentru prelucrare şi distrugere poate fi redus considerabil dacă se utilizează o metodă de izolare adecvată. Separarea DAM periculoase de cele inofensive reduce de asemenea considerabil riscul de infecta angajaţii care operează cu DAM a) În spitale În cadrul spitalelor vizitate, DAM sunt segregate la sursă (adică chiar în cadrul secţiilor medicale) în trei categorii de bază, şi acesta este un aspect foarte pozitiv. Totuşi, protocolul din fosta uniune sovietică este încă aplicat şi se înregistrează o lipsă evidentă de echipament. În particular, lipsa containerelor codate color, pungi de polietilenă, pubele, cutii protectoare pune în primejdie încercarea Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 25 din 88

26 de a aplica regulamentul şi sistemul de separare a DAM după trei categorii, recomandat de OMS 44. În consecinţă, segregarea nu este efectuată conform standardelor internaţionale. O altă problemă identificată este faptul că din cauza practicilor manageriale inadecvate sau doar din cauza absenţei unor facilităţi adecvate de prelucrare /distrugere, segregarea nu poate fi menţinută pe tot fluxul de deşeuri. De exemplu, instrumentarul ascuţit poate fi găsite şi în fluxul de deşeuri domestice. Deşeurile produse în cadrul spitalelor sunt în general segregate în felul următor: DAM inofensive, care sunt similare cu deşeurile domestice, sunt colectate în cutii pentru gunoi din plastic, de diferite mărimi şi de diferite culori. Aceste cutii nu sunt puse lângă cutiile de polietilenă. DAM deosebit de periculoase, care sunt colectate într-o varietate de containere similare pungilor din plastic, care pot sau nu fi acoperite cu un capac. Aceste containere, plasate întrun punct strategic în interiorul secţiilor medicale nu sunt puse lângă urnele pentru gunoi de culoare galbenă. Deşeurile anatomo-patologice şi placentele sunt colectate şi distruse în mod separat în timp ce toate categoriile de deşeuri care sunt considerate deşeuri infecţioase sunt colectate în cutii unde sunt prelucrate în prealabil cu soluţie de fenol sau clor. Instrumentarul ascuţit este colectat şi distrus în două feluri diferite (vezi capitolul trei pentru a afla mai multe detalii) Deşeuri farmaceutice periculoase şi deşeuri farmaceutice inofensive urmează un curs diferit decât alte categorii de deşeuri (vezi mai jos) În general, DAM deosebit de infecţioase produse în laboratoarele medicale din cadrul spitalelor sunt înlăturate şi prelucrate în prealabil înainte de a fi distruse împreună cu celelalte DAM. Prelucrarea în prealabil constă în dezinfectarea materialului înainte de a fi distrus (vezi fotografia 9). În cele mai mari spitale, eficienţa dezinfectării este sistematic verificată printr-un test în bază de uree. O dată pe lună o monitorizare mai amplă este efectuată utilizând Sporulatum Bacilli ca un indicator pentru testul de eficienţă în ceea ce priveşte dezinfectarea. b) În cabinetele medicilor de familie şi alte instituţii de medicină primară Este aplicat acelaşi principiu. S-a încercat de a segrega DAM la sursă şi apoi de a le colecta separat de DAM inofensive. 2. Colectarea, transportarea depozitarea în cadrul instituţiei Pentru a evita acumularea de deşeuri, ele trebuie colectate cu regularitate şi transportate către un depozit central din cadrul Punctul de Asistenţă Medicală înainte de a fi prelucrate sau transportate în alt loc. Colectarea trebuie efectuată pe unele rute specifice din cadrul punctului de asistenţă medicală pentru a nu transporta cărucioarele încărcate prin punctele medicale sau prin alte spaţii curate. Trebuie de acordat o mare atenţie atunci când se lucrează cu DAM. Cele mai grave riscuri sunt riscurile care pot fi produse de instrumentarul ascuţit. Când se lucrează cu DAM personalul sanitar, personalul de serviciu trebuie în toate cazurile să poarte echipament de protecţie, inclusiv, cel puţin îmbrăcăminte de protecţie, sau şorţuri, încălţăminte specială şi mănuşi de serviciu de ptotecţie. În cadrul spitalelor, DAM sunt depozitate temporar înainte de a fi prelucrate / distruse în cadrul unităţii medicale sau transportate în afara unităţii medicale. Deşeurile medicale inofensive trebuie să fie întotdeauna depozitate într-un local separat de cele infecţioase sau periculoase pentru a evita contaminarea lor încrucişată. 44 Vezi spre exemplu: Iniţierea GDAM în instituţii medicale, o abordare practică, Oficiul regional al OMS pentru Europa, Copenhaga, Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 26 din 88

27 a) Colectarea şi transportarea în cadrul instituţiei Organizarea colectării şi transportării în cadrul instituţiei depinde de tipurile de IM şi de resursele uman disponibile. O colectare sau două pe zi sunt programate în mod normal (o colectare de dimineaţă şi una după masă), ceea ce depinde de dimensiunile IM şi la modul general personalul de serviciu şi surorile medicale îndeplinesc această sarcină. Problemele enumerate au fost observate în cadrul tuturor instituţiilor medicale cercetate: În câteva locuri, asistenţii medicali transportă şi depozitează DAM direct în cadrul depozitelor sau unităţilor de distrugere. Aceste practici ar trebui evitate pentru a minimaliza riscul de răspândire a infecţiilor în cadrul saloanelor; DAM, inclusiv seringile şi acele, deseori cad din lăzile de gunoi supraîncărcate / cutiile descoperite şi pot fi găsite risipite pe podele, în interiorul spitalelor (vezi fotografiile 6,7 şi 8). De fapt, remorcile care sunt folosite pentru a colecta lăzile de gunoi nu sunt bine echipate pentru a preveni unele scurgeri; Lucrătorii sanitari nu sunt deseori bine protejaţi în timp ce operează cu DAM. Echipamentele de protecţie personală, ca de exemplu mănuşile pe protecţie la serviciu, şorţurile sau îmbrăcămintea de serviciu nu sunt disponibile în mod sistematic b) Depozitarea în spitale Când nu există o unitate de distrugere în cadrul IM, ele nu sunt capabile să menţină segregarea pe tot parcursul cursului de deşeuri din cauza absenţei serviciilor de colectare specifice precum şi serviciilor de distrugere a DAM periculoase. Deşeurile periculoase precum şi DAM inofensive (după ce sunt dezinfectate) sunt depozitate în aceleaşi încăperi, cu toate că segregarea a fost asigurată preventiv în cadrul în cadrul punctelor medicale. În municipalităţi, unde distrugerea deşeurilor în afara punctelor medicale este asigurată de către Autorităţile Locale, containerele mobile sunt transportate regulat (termenul maximum de depozitare a deşeurilor nu trebuie să depăşească 48 de ore). Când există o unitate de distrugere a deşeurilor pe teritoriul IM (un cuptor cu cărbune pentru sistemul de încălzire a spitalului) deşeurile medicale sunt distruse zilnic. Această soluţie de alternativă poate fi aplicată numai pe parcursul ierni / în timpul sezonului de încălzire /, pe timpul verii DAM periculoase sunt amestecate cu DAM inofensive. Mai mult ca atât, deşeurile nu sunt protejate de efectele climaterice / soare, ploaie /, ele nu sunt protejate nici de animale care umblă în căutare de hrană (câini, pisici, păsări, muşte, vezi fotografiile 8 şi 11). În spitalele cele mai mari locurile de depozitare a DAM coincid cu locul de depozitate ale celorlalte deşeuri (fotografiile 5 şi 6). În fine, misiunea nu văzut nici într-o IM limitare accesului la locurile de depozitare a DAM. Această situaţie duce o igienă insuficientă. În cele din urmă, dar nu în ultimul rând, în cadrul unor spitale unde acele sunt înlăturate de la seringă şi dezinfectate, ele sunt uneori depozitate timp de luni de zile în camere speciale, în interiorul punctelor medicale. Această situaţie prevalează din cauza absenţei unei unităţi adecvate de distrugere a instrumentarului ascuţit. 3. Prelucrarea şi distrugerea Până în prezent îngroparea fără prelucrarea preliminară a DAM, şi incinerarea au fost tehnologiile de prelucrare alese de Moldova. Există Alte tehnologii, recunoscute şi acceptate la nivel internaţional menite să prelucreze DAM periculoase.(vezi anexa 4) a) In spitale In cadrul nici unui spital vizitat de către misiune nu a fost atestat echipamentul necesar menit să incinereze corect sau să prelucreze deşeurile periculoase. De fapt, distrugerea curentă a DAM în Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 27 din 88

28 absenţa unor mijloace financiare adecvate precum şi unor bugete specifice este o problemă, şi va rămâne o problemă în anii ce urmează, atâta timp cît nu va fi stabilit un sistem eficient de GDAM Au fost remarcate următoarele practici specifice: pe timp de iarnă, atât DAM infecţioase cît şi instrumentarul ascuţit sunt incinerate, când este posibil din punct de vedere tehnic, în cadrul sistemelor de încălzire a spitalelor (vezi fotografiile 12 şi 13). În alte cazuri ele sunt colectate împreună şi arse într-un rezervor septic (bacani pits). Dar deseori din cauza lipsei unor unităţi adecvate de distrugere a DAM, ele sunt distruse împreună, în depozite împreună cu deşeurile municipale, după ce au fost dezinfectate preliminar. În această situaţie, chiar dacă autorităţile spitalului asigură nişte condiţii de incinerare separată în cadrul unităţilor medicale pentru instrumentarul ascuţit, segregarea efectuată iniţial nu se menţine pe tot parcursul fluxului de deşeuri. Deşeurile anatomo-patologice generate din sălile de operaţii sunt distruse separat (vezi mai jos). Pe teritoriile separate ele sunt incinerate în rezervoare septice. Placentele sun în unele cazuri întoarse familiilor care apoi le incinerează. De altfel, în municipalităţi şi orăşele ale ţării, a fost elaborat un nou sistem de deservire medicală (vezi mai jos) Deşeurile deosebit de infecţioase sunt prelucrate în prealabil în laboratoare microbiologice (autoclavare) înainte de a fi distruse împreună cu deşeurile infecţioase. Prelucrarea în prealabil sistematică a acestei categorii de deşeuri este un lucru foarte salutabil care trebuie alimentat de către Autorităţile din domeniul Sănătăţii. Deşeurile farmaceutice sunt de asemenea administrate separat (vezi mai jos) b) În instituţiile medicale primare Nu există diferenţe semnificative în modul în care DAM periculoase şi instrumentarul ascuţit sunt distruse. În lipsa unei infrastructuri adecvate precum şi unui echipament adecvat, ele sunt depozitate într-un rezervor şi periodic incinerate în aer liber. Când SAMP primar sunt amplasate alături de IM mai mari sau de o instituţie publică unde este posibil de a incinera DAM, Autorităţile încearcă să organizeze transportarea DAM pentru a asigura o distrugere mai sigură. Totuşi în absenţa unor mijloace adecvate, este foarte greu de organizat segregarea colectarea şi transportarea deşeurilor în afara punctelor medicale. c) Cazuri specifice Municipiul Chişinău Scrisoarea de informare nr , din 13 decembrie 2002 trimisă de către Ministerul Sănătăţii Ministerului Ecologiei cu privire la GDAM se menţionează că staţiile de incinerare trebuie plasate în cadrul spitalelor. Conform Planului de GDAM pentru anii , este planificat să se instaleze 12 instalaţii de incinerare, 3 în Chişinău (Spitalul Municipal Nr 1, Spitalul Republican şi Spitalul Oncologic) şi 9 din ele în spitalele din afara Chişinăului. La moment, nu există un sistem de distrugere sigur pentru deşeurile periculoase produse în cadrul spitalelor amplasate în municipiul Chişinău. De aceea deşeurile periculoase sunt distruse împreună cu deşeurile municipale solide din Chisinau prin metoda îngropării. Din punct de vedere ecologic şi medicinal această situaţie este destul de nesatisfăcătoare. Distrugerea deşeurilor farmaceutice Distrugerea deşeurilor farmaceutice este reglementată de Ordonanţa 206 a Ministerului Sănătăţii cu privire la Distrugerea sigură a Deşeurilor Farmaceutice contrafăcute, cu termen expirat sau de o calitate joasă emis la 2 iulie Deşeurile farmaceutice sunt colectate separat de alte categorii de Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 28 din 88

29 DAM şi încapsulate într-o încăpere centrală. La nivel naţional, un Consiliu Coordonator 45. supraveghează colectarea şi distrugerea deşeurilor farmaceutice. Un sistem de monitorizare strictă a fost elaborat pentru a evita operarea incorectă cu DAM. Toate DAM cu termen expirat sau care nu corespunde standardelor şi care trebuie distruse, sunt înregistrate de către farmacia spitalului într-un document special. Aici se înregistrează: numele unităţii farmaceutice unde medicamentul este produs, numele medicamentului, tipul de farmaceutică, concentraţia, tipul de ambalaj, numărul seriei, cantitatea, cauza din care nu a fost utilizat. Administraţia spitalului trebuie să organizeze transportarea lor la Institutul Naţional de Farmacologie, trebuie să prezinte cererea şi să plătească. Institutul naţional de farmacologie verifică şi confirmă necesitatea distrugerii medicamentului. Doar o cantitate foarte mică de DAM este distrusă în fiecare semestru (între 25 şi 50 de kg.) Deşeurile farmaceutice sunt încapsulate în tambure metalice şi sunt îngropate în pământ, în nişte gropi amplasate la o distanţă de 30 de km de Chişinău. Materialul ce se conţine în aceste tambure este făcut din 65 la sută pilule zdrobite, 15 la sută clor, 15 la sută ciment, şi 15 la sută apă) Cantităţi mici de deşeuri farmaceutice lichide pot fi turnate în sistemele de canalizare. Distrugerea instrumentarului ascuţit Distrugerea instrumentarului ascuţit este o problemă pentru Republica Moldova deoarece la moment nu există o altă metodă satisfăcătoare de distrugere a instrumentarului ascuţit cu excepţia incinerării. La momentul actual există două practici de gestionare şi distrugere a instrumentarului ascuţit, ce corespund unor politici diferite care sunt simultan aplicate în cadrul IM din Republica Moldova. În cadrul IM primare precum şi în cadrul IM de secundare şi terţiare, unde activităţile de imunizare sunt efectuate la nivel de rutină sau unde este posibil sunt efectuate activităţi de incinerare a DAM în cuptoare locale, sunt utilizate, cutii de siguranţă standard OMS, UNICEF, sau cutii din carton reciclat (vezi fotografia 10). Totuşi ele sunt extrem de scumpe, dacă sunt cumpărate direct de către Guvernul Moldovei 46, care nu-şi poate permite să comande cutii protectoare în cantităţi suficiente pentru a satisface necesităţile tuturor IM primare 47. Combinaţia seringă ac este aruncată în cutii, de îndată ce este utilizată, fără a fi reşapate. De îndată ce sunt umplute, cutiile sunt incinerate în aer liber, sau în perioada de iarnă, în cel mai apropiat cuptor cu cărbune (din cadrul spitalului, scolii...). Acest protocol corespunde standardelor Organizaţiei Mondiale a sănătăţii şi acesta este unica metodă acceptată la moment de a distruge seringile AD. În cadrul IM secundare şi terţiare, unde activităţile de imunizate sunt limitate, acul mai este înlătura din seringă. 48 Ambele sunt dezinfectate în soluţii separate de clor şi fenol pe parcursul a minimum o zi. La sfârşitul zilei, surorile medicale extrag seringile şi acele cu o clamă şi le spală. Seringile curăţite sunt plasate în pungi de plastic sau cutii înainte de a fi trimise la o fabrică de reciclare a obiectelor din plastic, în timp ce acele sunt plasate în cutii de carton (vezi fotografiile 2 şi 3). Deoarece acele nu mai pot fi reciclate la uzinele metalurgice, şi de asemenea ele nu por fi distruse, ele sunt depozitate la nesfârşit în cadrul spitalelor. Această practică este problematică din trei motive: Acest consiliu coordonator este compus din şeful unităţii epidemiologie şi de dezinfectare al centrului Naţional de Medicină Preventivă, directorul agenţiei Mediului din municipalitatea Chişinău, Preşedintele Biroului Permanent de Control în domeniul drogurilor, Directorul Institutului Naţional de farmacologie, Direcţia departamentului de Apărare civilă şi situaţii excepţionale şi de asemenea Directorul departamentului Gestionarea Deşeurilor Solide din municipiul Chişinău. Centrul Naţional de medicină preventivă a organizat un tender şi a obţinut oferte pentru cumpărarea cutiilor protectoare de capacitatea 100 la preţul de 2.5 USD unitatea, în timp ce UNICEF poate micşora preţurile până la 0.5 USD unitatea Seringile de unică folosinţă din activităţi curative sunt deseori aruncate în aceleaşi cutii protectoare ca şi seringile AD folosite pentru PSI. În rezultat, cutiile protectoare se termină foarte repede. acest fapt pune în evidenţă importanţa identificării unei soluţii globale pentru gestionarea instrumentarului ascuţit. În Uniunea Sovietică, seringile şi acele erau separate şi reciclate la fabricile metalurgice şi plastice. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 29 din 88

30 Nu există garanţii că soluţiile de dezinfectare utilizate pentru a dezinfecta seringile şi acele sunt suficient de reuşit combinate pentru a menţine proprietăţile de dezinfectant al soluţiei. Termenul lor de utilizate expiră repede şi de aceea sunt ineficiente la utilizare. Interiorul acelor nu poate fi dezinfectat adecvat, deoarece forţa de capilaritate previne penetrarea soluţiei de dezinfectare în totalitate în interiorul acului. În cele din urmă, tehnica ce constă din separarea acului de seringă cu ajutorul clamei sau manual, utilizând o cutie pentru decontaminare cu ajutorul soluţiilor chimice, transferând seringa şi acul din cutie în cutia de carton, necesită prea mute operaţiuni şi de asemenea există un nivel înalt de risc de a primi o rană de ac. Totuşi această practică poate fi considerată mai bună în ceea ce priveşte protecţia mediului înconjurător decât cea care presupune incinerarea întregii combinaţii de seringă-ac. Misiunea a efectuat o vizită la o fabrică de reciclare, şi ne-am convins seringile sunt considerate de specialişti în domeniul industrial ca un material brut valoros în special în producerea diferitor obiecte din plastic (vezi fotografiile 15, 16). Există posibilitatea de a restabili sistemul de reciclare în Republica Moldova (vezi partea a doua a acestui raport). Distrugerea deşeurilor anatamo-patologice Începând cu anul 2001când poliţia a descoperit că măturătorii de stradă vindeau fabricilor de producere a hrănii pentru animale sâni înlăturaţi la spitalul oncologic din Chişinău, a fost stabilit un control riguros şi bine respectat, efectuat de Ministerul Sănătăţii, în ceea ce priveşte distrugerea deşeurilor anatomo-patologice. Ele sunt sau distruse în cadrul instituţiei dacă este posibil (de exemplu pe parcursul iernii ele sunt incinerate în cadrul sistemelor de încălzire ale spitalului), sau ele sunt distruse în afara spitalului. Pentru distrugerea deşeurilor anatomo-patologice în afara teritoriului spitalului, a fost stabilit un sistem de control riguros pentru a monitoriza transportarea şi distrugerea deşeurilor anatomo patologice. Întregul organ, partea a corpului sau materialul biologic este înregistrat prin intermediul unui formular de distrugere, înainte de a fi ambalat în cutii ermetice speciale şi transportat la serviciile funerare pentru a fi incinerate Distrugerea deşeurilor radioactive Utilizarea elementelor radioactive este reglementată de Legea 1440 adoptată la 24 decembrie 1997, prvind Protecţia Radioactivă şi Nucleară. Până în anul 1999, Republica Moldova importa iod 131 I din Anglia. O secţie din cadrul Spitalului Oncologic obişnuia să opereze utilizând acest element. După anul 1999, din cauza crizei economice, soluţia de iod 131 I, nu a mai fost utilizată în cadrul IM din Moldova. Tehneţiu 99m TC este utilizat la moment în cadrul spitalului Republican, la Centrul de Diagnostică şi la Spitalul Mamei şi Copilului. Cobalt 60 CO şi Iridium 192 Ir nu sunt înregistrate ca fiind folosite în cadrul unităţilor medicale din Republica Moldova. Datorită utilizării Tehneţiului 99m Tc, a cărui durată de utilizare nu depăşeşte 6 ore, deşeurile radioactive nu constituie la moment o problemă majoră. 4. Riscurile ce însoţesc practicile curente Există un regulament clar în ceea ce priveşte GDAM în Republica Moldova ce are o definiţie standardizată, ca de altfel şi în cazul procedurilor de izolare, manipulare, transportare, depozitare, şi distrugere. În cadrul fiecărei IM (cel puţin în cadrul celor vizitate de misiune), regulamentul transformat în nişte reguli ale spitalelor respective pe care personalul medical şi paramedical încearcă să le respecte şi să le aplice în cel mai bun mod. Angajamentul este real Totuşi, lipsa de fonduri dictată direct pentru a efectua un GDAM eficient pune în pericol aplicarea regulamentului respectiv. Sistemul de etichetare este deficient, şi un sistem aplicat sistematic în baza Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 30 din 88

31 unui cod bazat pe utilizarea culorilor nu poate fi aplicat din cauza lipsei de echipament în cadrul unităţilor medicale din teritoriul ţării / nu există pubele adecvate nu există pungi de polietilenă de culoare galbenă, sau containere din polietilenă cu o densitate înaltă pentru colectarea deşeurilor, nu există cutii protectoare). Nu există un echipament adecvat de transportare şi nu există nici o unitate de prelucrare sau distrugere a deşeurilor pe întreg teritoriul ţării, pentru a distruge în siguranţă DAM În încercarea de a tempera lipsa de echipament şi infrastructură şi de a aplica proceduri protejate, personalul medical şi paramedical lansează practici alternative, ca de exemplu, dezinfectarea DAM periculoase, sau dezinfectarea acelor înainte de a fi aruncate împreună cu deşeurile domestice, sau depozitarea lor în cutii de carton. Totuşi aceste practici rămân a fi incorecte şi măsurile de bază de sterilizare nu pot fi aplicate: mâinile nu sunt sistematic spălate după ce sunt luate şi transportate lăzile de gunoi din cadrul unităţilor medicale; sunt utilizate ţevile pentru gunoi / un focar de agenţi patogeni / în cadrul spitalelor mai mari, containerele de gunoi nu sunt echipate cu pungi adecvate, capacele lăzilor pentru gunoi sunt manipulate fără o precauţie adecvată etc. Şi în cele din urmă, este înregistrată o lipsă fundamentată de măsuri igienice ce desigur rezultă într-un risc mărit de transmisie a infecţiilor Există de asemenea riscul pierderilor DAM precum şi instrumentarului ascuţit în timpul transportării lor, din cauza utilizării unor containere inadecvate, amestecul seringilor şi acelor cu deşeurile domestice (după cum am observat în cadrul Spitalului Republican din Chişinău), absenţa unor unităţi speciale de distrugere a deşeurilor, şi de asemenea eşecul de a pune restricţii de acces în locurile de depozitare a deşeurilor. Acest nivel înalt de risc că deşeurile pot fi dispersate în cadrul şi în afara unităţilor medicale ar putea provoca un contact cu publicul în general şi ar constitui de asemenea o ameninţate la adresa mediului înconjurător precum şi sănătăţii. Secţiunea 5. Evaluarea capacităţilor instituţionale Această secţiune informează despre capacităţile autorităţilor naţionale, raionale şi din cadrul IM de a stabili un sistem de GDAM în Republica Moldova, şi de a opera cu acest sistem, de a-l monitoriza pentru o perioadă durabilă de timp. Sunt analizate alternativ capacităţile diferitor împuterniciţi temporari în domeniul sănătăţii de a finanţa, administra, planifica, monitoriza, controla un sistem sigur de GDAM. Tot aici este de asemenea analizat gradul de conştientizare a personalului medical şi paramedical în ceea ce priveşte aplicarea procedurilor de GDAM 1. Resurse financiare Organizarea bugetului este încă un proces destul de centralizat în Republica Moldova. În 2002 Bugetul total al Ministerului Sănătăţii a atins cifra de mln lei (60.5 mln USD). Guvernul Republicii Moldova contează foarte mult pe ajutorul primit din exterior, care reprezintă până la 35 la sută din bugetul total pentru sănătate. Statul îşi permite să aloce până la 10 USD pe cap de locuitor pe an în domeniul sănătăţii, sumă ce este în mare măsură utilizată în medicina curativă 49. Odată cu implementarea sistemului de medicină prin asigurare, Guvernul Republicii Moldova se aşteaptă ca bugetul să se mărească până la suma de mln lei (93 mln USD). Unităţile de Asistenţă Medicală se confruntă cu lipse de fonduri şi nu pot aloca destui bani pentru a asigura siguranţa fluxurilor de DAM. 50 Aceste lipse au dus de asemenea la deteriorarea infrastructurilor. Cu suportul Băncii Mondiale au fost construite noi puncte de asistenţă medicală % din buget este direcţionat spitalelor, 15% este direcţionat Serviciilor de Medicină primară, 35% - Serviciilor de Urgenţe. De exemplu, în 2002, spitalul republican a avut un buget de 30.5 mln lei (2.3 mln USD), inclusiv salariile personalului medical. Din acest Buget doar de lei (6700USD) au fost direcţionate pentru a plăti serviciile de colectare. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 31 din 88

32 Aproximativ 1.7% din bugetul total anual al spitalelor este direcţionat în domeniul sanitar şi curăţeniei. Această sumă reprezintă doar 0.93 lei (aproximativ 0.07 USD) pentru pat pe zi 51. Planul de GDAM va trebui să stabilească un echilibru între soluţiile optime dar costisitoare şi nefavorabile şi opţiunile tehnice realiste dar nu întotdeauna satisfăcătoare pentru a efectua distrugerea DAM. Pentru a realiza acest scop, în cadrul planului sus numit ar trebui să se facă o diferenţă clară dintre soluţiile pe termen lung şi cele pe termen scurt. 2. Capacităţile de gestionare şi planificare La nivel central Ministerul Sănătăţii joacă un rol major în formularea politicii GDAM prin intermediul regulamentelor şi legislaţiei adecvate, în elaborarea ghiurilor şi standardelor menite să faciliteze implementarea Politicii naţionale în domeniul Sănătăţii, în monitorizarea şi evaluarea serviciilor de Sănătate pentru a îmbunătăţi calitatea lor, în perfecţionarea, desfăşurarea şi transferarea tuturor categoriilor de lucrători în domeniul medicinii. Centrul naţional de medicină preventivă şi centrele regionale de medicină preventivă au ca sarcină implementarea numeroaselor regulamente elaborate de Ministerul Sănătăţii. Din păcate aceste instituţii duc lipsă de personal şi de echipamente şi nu pot efectua inspecţii în mod regulat de asemenea ele nu pot oferi suportul necesar pentru IM pentru a implementa aceste regulamente 52. La nivel raional SM raionale se confruntă cu aceleaşi probleme şi anume, un număr limitat de resurse umane, logistice şi financiare. Capacităţile lor instituţionale rămân a fi restrânse. Totuşi, planificarea activităţilor este efectuată cu regularitate la toate nivele de Servicii Medicale. În particular, misiunea a remarcat că planurile de GDAM care au fost stabilite la nivel de IM sunt aplicate cu rigurozitate de către personalul medical şi paramedical. În condiţii nefavorabile (criză economică, lipsă de fonduri) IM sunt capabile să respecte şi să implementeze planuri care au fost adoptate la unele nivele mai înalte. Aceasta este o notă pozitivă în ceea ce priveşte viitoarea implementare a planului de GDAM 3. Capacităţi de monitorizare şi control Controlul şi monitorizarea este reglementată încă de o instrucţiune editată pe timpurile sovietice 53. Inspectarea condiţiilor medicale trebuie efectuată de cel puţin o dată pe an şi trebuie verificată conformitatea instituţiilor medicale cu regulamentul naţional. În această instrucţiune este oferită o listă detaliată şi comprimată pentru inspectarea sistemelor de canalizare, organizarea serviciilor de colectare şi depozitare a DAM, efectuarea dezinfectării şi sterilizării echipamentului, şi de asemenea controlul infecţiilor şi igienei medicale. Inspectarea condiţiilor medicale trebuie efectuată de cel puţin o dată pe an. Din păcate, după cum a fost deja menţionat, resursele limitate ale Guvernului, limitează posibilităţile sale de a stabili un sistem de monitorizare pentru a verifica distrugerea DAM în interiorul precum şi în exteriorul IM. Totuşi va fi dificil de a stabili o Monitorizare a noilor practici de GDAM şi un controlul asupra noilor proceduri în cadrul instituţiilor medicale. Totuşi capacităţile unităţilor medicale de a implementa pe cont propriu noi proceduri de GDAM nu trebuiesc subestimate, şi capacităţile lor de gestionare şi planificare relativ bună ar trebui să compenseze capacităţile limitate de control şi monitorizare înregistrare la nivel central şi raional Сa comparaţie, a fost efectuat o cercetare de acelaşi gen în Eritrea, care ne arată că acolo 0.05 <USD sunt utilizaţi pentru serviciile sanitare. Spre exemplu de verificat planurile de GDAM care au fost elaborate la nivel de IM, în baza regulamentului naţional prinind GDAM... Instrucţiunea 4560, din 13 martie 1988, despre Controlul Facilităţilor Medicale Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 32 din 88

33 4. Proceduri de operare şi întreţinere Misiunea nu a fost în stare să analizeze întru totul acest punct. Dar în general, nu există întreţinere şi echipe tehnice direct responsabile de GDAM în cadrul IM din Moldova. De fapt, GDAM din cadrul IM este limitat la transportarea în interior şi umplerea containerelor cu deşeuri. Capacităţile limitate ale procedurilor de întreţinere şi operare şi posibilităţile financiare limitate la nivelul IM a determinat misiunea să recomande îndeplinirea problemelor de GDAM altor instituţii şi evitarea instalării unor unităţi de distrugere decentralizate a căror întreţinere curativă şi preventivă va depăşi capacităţile instituţionale şi financiare ale IM 5. Instruirea şi sensibilizarea personalului a) Sensibilizarea Nivelul de sensibilizare este un element cheie în ceea ce priveşte îmbunătăţirea şi schimbarea. Pe parcursul vizitelor în teritoriu au fost adresate sistematic un număr de întrebări competente 54, pentru a compara necesităţile stabilite de misiune cu necesităţile exprimate de personalul administrative şi medical din cadrul spitalelor. Această informaţie este esenţială în procesul de selectare a celei mai corespunzătoare strategii pentru implementarea noii politici. S-a ajuns la concluzia că toţi interlocutorii întâlniţi pe parcursul misiunii sunt conştienţi de problemele de sănătate publică şi de riscurile asociate cu GDAM. Totuşi dacă cunoştinţele ştiinţifice potenţiale şi capacităţile de analiză asupra GDAM sunt la un nivel înalt în Republica Moldova, practicile greşite 55 sunt încă răspândite şi transmise cu un mesaj eronat de a face bine. Încă există o lacună între teorie şi practică în ceea ce priveşte GDAM b) Instruirea Prin urmare, Consiliul Facultăţii de Medicină a colegiului de Medicină, care elaborează programe de reciclare în domeniul sănătăţii pentru viitorii medici şi surori medicale nu a prevăzut nişte norme speciale pentru a asigura un training iniţial specific pentru personalul medical şi paramedical în ceea ce priveşte GDAM. Doar foarte recent au fost organizate cursuri de reciclare interne cu participarea fiecărei Surori Medicale Şefă, care a participat în cadrul unui seminar naţional, unde au audiat un curs de reciclare de 6 ore în problema GDAM, de asemenea a fost organizat la universitatea de Medicină din Chişinau în anul 2003 un program de training post universitar pentru doctorii de familie şi surorile medicale, unde au fost abordate activităţile de imunizare şi de asemenea gestionarea procesului de distrugere a DAM. Secţiunea 6. Sinteza constatărilor În lipsa unităţilor de prelucrare şi distrugere din cadrul spitalelor, DAM sunt sistematic arse în aer liber, incinerate în cadrul sistemelor de încălzire sau distruse împreună cu deşeurile municipale. Există o necesitate urgentă de a oferi spitalelor echipament necesar şi de a construi unităţi adecvate de distrugere a deşeurilor. Primul obstacol este problema financiară. Dacă cantităţile rămân a fi relativ limitate, nişte practici de izolare mai bune ar putea ajuta la reducerea drastică a cantităţilor de DAM ce urmează a fi distruse Analiza necesităţilor identificate de misiune vs. necesităţile exprimate de interlocutori Ca de exemplu înlăturarea acelor de la seringi, şi dezinfectarea lor sistematică, încercările de a dezinfecta deşeurile infecţioase etc. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 33 din 88

34 Personalul medical şi paramedical înţelege foarte bine gradul de risc asociat cu DAM. Totuşi, practicile curente din cadrul spitalelor, care au fost vizitate de reprezentanţii misiunii expun unui risc semnificativ sănătatea publică. Condiţiile igienice în ceea ce priveşte operarea şi distrugerea DAM nu pot garanta controlul asupra transmisiei unor infecţii în cadrul unităţilor medicale. Cu toate că costurile directe şi indirecte în această situaţie sunt dificil de stabilit, ele la modul sigur sunt foarte mari. Capacităţile de stopare şi monitorizare ale autorităţilor centrale şi raionale menite să susţină instituţiile medicale rămân a fi limitate. Unităţile medicale întâmpină greutăţi în stabilirea costurilor referitoare la GDAM. Structura sistemului lor de contabilizare nu le permite să facă o diferenţă dintre cheltuielile ce se referă la GDAM şi cheltuielile legate de alte activităţi. În consecinţă este extrem de dificil pentru instituţiile medicale să facă o estimare a costurilor financiare pentru elaborarea unui plan integrat de GDAM. Sunt propuse unele sugestii menite să îmbunătăţească GDAM în cadrul IM din Moldova. În partea următoare a acestui raport sunt de asemenea analizate implicaţiile economice ale acestui proces. Este de asemenea elaborată o strategie menită să îmbunătăţească practicile GDAM, luându-se în considerare faptul că îmbunătăţirea situaţiei respective cere o implicare pe termen lung a Ministerului Sănătăţi, care trebuie să monitorizeze şi să implementeze proceduri manageriale adecvate. De asemenea trebuie căutat un suport din exterior pentru finanţarea Planului de GDAM. Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 34 din 88

35 Tabelul de culori Fotografia Nr 1: Spitalul Republican (fotografiile de la 1 la8) Fotografia Nr 2: Cutie utilizată pentru dezinfectarea acelor Fotografia Nr 3 Ce trebuie de făcut cu acele atunci când nu există unităţi de distrugere a lor? Fotografia NR 4 Ţeava de gunoi în interior Fotografia Nr 5 cutiile din carton pot fi reciclate Fotografia Nr 3: Şi ţeava de gunoi din afară Fotografia Nr 7 Containere umplute cu tot felul de tipuri de deşeuri Fotografia Nr8 Containere de deşeuri goale Fotografia Nr 9.Un vechi dar încă funcţional autoclave pentru deşeuri Fotografia Nr 10 O cutie de carton reciclată Fotografia Nr 11. O Unitate de depozitare a deşeurilor din cadrul unui spital raional Fotografia Nr 12 Un sistem de încălzire Fotografia Nr 13 unde DAM sunt incinerate pe parcursul iernii. Fotografia Nr 14. Seringi AD, alegere multiplă. Fotografia Nr 15 O fabrică locală de confecţionare a obiectelor din plastic Fotografia Nr 16. producerea ghivecelor pentru flori Planul Naţional de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 pagina 35 din 88

36 PARTEA A DOUA Recomandări Planul de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 Pagina 36 din 88

37 Această parte a raportului prezintă diferite acţiuni care urmează a fi implementate de Ministerul Sănătăţii pentru a stabili procedurile planului de GDAM care corespund mai îndeaproape standardelor internaţionale. Recomandările ce se conţin aici sunt clasificate într-o ordine tematică. Strategia de implementare a acestor recomandări este prezentată in planul de GDAM. În partea a treia a acestui raport. Viziunea Toate DAM produse de IM din localităţile urbane sunt distruse în trei camere de ardere a deşeurilor cu o prelucrare fundamentală a şuvoiului de emisii. Au fost elaborate trei planuri regionale de GDAM pentru ţară. (vezi figura 3): În regiunea de Nord, o cameră de ardere a deşeurilor cu o capacitate de aproximativ 4 tone pe zi, instalată în Bălţi arde DAM produse în raioanele Edineţ, Briceni, Ocniţa, Donduşeni, Rîşcani, Glodeni, Făleşti, Săngerei, Soroca, Drochia, Floreşti, Şoldăneşti, Rezina, Teleneşti şi Rîbnita precum şi din municipiul Bălţi. În Regiunea centrală, DAM produse în raioanele Orhei, Ungheni, Călăraşi, Nisporeni, Străsheni, Criuleni, Ialoveni, Anenii Noi, Tighina, Căusheni, Ştefan Vodă, Hînceşti şi Cimişlia precum şi din municipiul Chişinau sunt incinerate într-o cameră de ardere plasată pe teritoriul spitalului Republican. Camera are o capacitate de 5 tone pe zi. În Regiunea de sud, deşeurile produse în raioanele Leova, Cahul, Cantemir, Taraclia, Vucăneîti, Comrat şi Tiraspol sunt incinerate într-o cameră de ardere plasată în municipiul Cahul, cu o capacitate de 2 tone pe zi Planul de Gestionare a Deşeurilor Activităţii Medicale ianuarie 2004 Pagina 37 din 88