LOCUL DERIVAŢIILOR BILIODIGESTIVE ÎN TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR BILIOPANCREATICE. Rezumat

Size: px
Start display at page:

Download "LOCUL DERIVAŢIILOR BILIODIGESTIVE ÎN TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR BILIOPANCREATICE. Rezumat"

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ LOCUL DERIVAŢIILOR BILIODIGESTIVE ÎN TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR BILIOPANCREATICE Rezumat Conducător ştiinţific Prof. univ. dr. ION GEORGESCU DOCTORAND RÂMBOIU DUMITRU SANDU Craiova

2 Introducere Sindrom complex, cu etiologie plurifactorială benignă (litiaza CBP, chistul hidatic, pancreatita cronică) și malignă (cancerul de cap de pancreas, colangiocarcinomul, cancerul de veziculă biliară), icterul obstructiv ocupă un loc aparte în patologia bilio-pancreatică, cu importanță deosebită atât prin modificările locale și răsunetul general în economia organismului, cât și prin problemele dificile de diagnostic, în special etiologic, și tratament pe care le pune în fața clinicianului și a căror rezolvare presupune munca în echipă, fiind implicați deopotrivă chirurgul, gastroenterologul, exploraționistul, anestezistul, etc. Ultimele decenii au fost marcate pe de-o parte de creșterea evidentă a incidenței leziunilor cauzale ale icterului obstructiv, în special în ceea ce privește litiaza și cancerul de pancreas, dar și de importante progrese tehnologice, care au dus la modificări conceptuale în ceea ce privește opțiunile terapeutice în icterul obstructiv. Astfel, introducerea în practica curentă a unor investigații imagistice de înaltă performanță (CT, RMN, colangiorm, ERCP, endoscopie, ecoendoscopie) a condus pe de-o parte la îmbunătățirea diagnosticului și a oferit posibilitatea unei terapii precoce, agresive și radicale pentru un număr din ce în ce mai mare de bolnavi. Aceasta s-a materializat pentru afecțiunile maligne, în special cancerul de cap de pancreas, printr-o creștere importantă a ratei rezecabilității, iar pentru litiaza biliară introducerea abordului laparoscopic și a endoscopiei digestive superioare a oferit posibilitatea rezolvării litiazei coledociene fie numai prin abord laparoscopic, fie combinând colecistectomia laparoscopică cu extracția endoscopică retrogradă a calculilor din CBP, ceea ce a restrâns foarte mult indicațiile chirurgiei clasice. Mai mult decât atât, posibilitatea stentării endoscopice a CBP la bolnavii cu cancer de cap de pancreas sau colangiocarcinom reprezintă o alternativă terapeutică demnă de luat în seamă, asigurând bolnavilor un confort vital maxim în condiții de risc minim. În aceste condiții, am considerat oportună o reevaluare a locului și indicațiilor anastomozelor biliodigestive în arsenalul terapeutic al icterului obstructiv. Acesta fiind motivul alegerii temei lucrării de față, mi-am propus ca, valorificând experiența a două clinici de prestigiu craiovene, clinica I Chirurgie și clinica de Gastroenterologie, să elucidez măcar în parte următoarele probleme legate de tratamentul colestazei extrahepatice: Stabilirea unui algoritm de diagnostic în icterul obstructiv, Evaluarea aportului metodelor de investigație biologică și imagistică cu particularitățile și indicațiile specifice în funcție de etiopatogenia icterului, Evaluarea locului și indicațiilor derivațiilor biliodigestive în arsenalul terapeutic al icterelor obstructive, 2

3 Evaluarea metodelor de tratament endoscopic ca alternativă a anastomozelor biliodigestive. În încheiere doresc să mulțumesc pe această cale întregului colectiv al Clinicii I Chirurgie, care mi-a fost alături pe toată durata desfășurării acestui studiu. Mulțumirile și recunoștiința mea se îndreaptă în mod special către domnul Prof. Dr. Ion Georgescu, conducătorul meu de doctorat, fără a cărui îndrumare competentă, rigurozitate, bunăvoință și înțelegere, lucrarea de față nu ar fi putut fi dusă la bun sfârșit. Adresez sincere mulțumiri domnului Profesor Răducu Nemeș pentru desăvârșirea formării mele profesionale, sugestiile și contribuțiile la realizarea acestei lucrări, cât și pentru modelul uman și profesional demn de urmat. 1. MATERIAL ŞI METODĂ Icterul obstructiv, sindrom clinic şi biologic plurietiologic, incluzând afecţiuni benigne sau maligne, acute sau cronice, pune în faţa chirurgului probleme dificile de diagnostic şi tratament a căror rezolvare impune o abordare multidisciplinară în care sunt implicaţi deopotrivă chirurgul, anestezistul, gastroenterologul, medicul de laborator şi anatomopatologul. Scopul tezei de doctorat a fost elucidarea măcar în parte a următoarelor probleme ridicate de tratamentul colestazei extrahepatice: Stabilirea unui algoritm de diagnostic în icterul obstructiv, Evaluarea aportului metodelor de investigaţie biologică şi imagistică, cu particularităţile şi indicaţiile specifice în funcţie de etiopatogenia icterului, Evaluarea locului şi indicaţiilor derivaţiilor bilio-digestive în arsenalul terapeutic al icterelor obstructive, Evaluarea metodelor de tratament endoscopic ca alternativă a derivaţiilor bilio-digestive. Lucrarea reprezintă un studiu retrospectiv efectuat pe un numar de 340 pacienti cu icter obstructiv internaţi şi operaţi in Clinica I Chirurgie în ultimii 8 ani (1 ianuarie decembrie 2008), împărţiţi în două loturi, în conformitate cu cele 2 forme fundamentale de icter obstructiv. - Lotul A: icter obstructiv de etiologie benignă pacienţi, 3

4 - Lotul B: icter obstructiv de etiologie malignă pacienţi. În absenţa posibilităţii efectuării unui trial randomizat, am optat pentru un studiu retrospectiv aplicat unei serii consecutive de pacienţi diagnosticaţi preoperator cu icter obstructiv sau la care intraoperator s-au constatat modificări ale căilor biliare extrahepatice care au impus explorarea şi, eventual, efectuarea unei derivaţii biliodigestive. Este un studiu unicentric, multioperator, avand un puternic caracter informativ, prin includerea tuturor cazurilor din perioada studiată, lucru ce împiedică tendinţa la distorsionare ce poate apărea prin procesul de randomizare. Deşi tendinţa in ultimii ani este de a sublinia avantajele studiilor randomizate, pâna la desconsiderarea totală a celorlalte tipuri de studii clinice, mai ales ca urmare a dificultăţilor de randomizare, în chirurgie se manifestă o tendinţă de a reconsidera studiile nerandomizate, şi asta nu numai în acest din urmă domeniu. Datele au fost extrase din mai multe surse: foile de observaţie clinică ale bolnavilor, protocoalele operatorii, buletinele examenelor histopatologice, protocoalele de necropsie. Fiecărui bolnav din lotul studiat i s-a completat o fişă individuală de cercetare clinică, ce a cuprins următoarele date: nume şi prenume, vârsta, sex, mediu de provenienţă, data internării cu numărul foii de observaţie clinică, diagnosticul principal, diagnostice secundare, antecedente personale, factori de risc semne clinice subiective si obiective, explorări biologice (hemoleucograma, uree, bilirubină, fosfatază alcalină, gammagt, transaminaze) pentru sindromul icteric şi diagnosticul etiologic, explorări imagistice (ecografie transabdominală, computer tomografie, ecografie endoscopică, ERCP, endoscopie digestivă superioară), date de morfologie obţinute la explorarea intraoperatorie (vezicula biliară, aspectul CBP, pancreas, ficat), tipul intervenţiei chirurgicale, 4

5 incidente şi accidente intraoperatorii şi modalitatea de rezolvare, complicaţii postoperatorii locale şi generale, evoluţie postoperatorie (morbiditate, mortalitate cu cauzele de deces). starea la externare. Toţi parametrii extraşi din aceste fişe au fost introduşi intr-un fişier Excel program de calcul tabelar şi statistic- care a ajutat la prelucrarea statistică a materialului. Au fost folosite studii descriptive care oferă informaţii privind ponderea derivaţiilor biliodigestive pentru fiecare grup de afecţiuni biliopancreatice benigne sau maligne. Am realizat de asemenea un studiu comparativ al metodelor imagistice de diagnostic, care ne-a permis evaluarea comparativă a sensibilităţii şi specificităţii, valorilor predictive negative şi pozitive pentru diagnosticul pacienţilor cu colestază extrahepatică. Scopul acestui studiu a fost evaluarea metodelor noi de explorare imagistică, de tipul ecoendoscopiei liniare pentru stabilirea preoperatorie a cauzelor de icter mecanic precum și valorea predictivă a acestora în ceea ce privește rezecabilitatea. 2. ETIOPATOGENIA ICTERULUI OBSTRUCTIV Etiopatogenic, principalele circumstanţe etiologice (tabel nr.1) care au condus la apariţia icterului obstructiv au fost cancerul de cap de pancreas (159 cazuri=46,7%) pentru icterele de etiologie malignă şi litiaza de cale biliară principală (125 cazuri=36,7%) pentru cele benigne. Pancreatita cronică (17 cazuri =5%), chistul hidatic hepatic (7 cazuri=2%) dintre afecțiunile benigne, respectiv, colangiocarcinomul (19 cazuri=5,6%) şi cancerul veziculei biliare (13 cazuri = 3,8%) între cele maligne au întregit paleta leziunilor cauzale ale icterului obstructiv. Etiologia icterului obstructiv a fost determinat de următoarele afecţiuni: Cancer Cancer cap Pancreatita Chist hidatic Colangio- Litiaza CBP vezicula de pancreas cronica hepatic carcinom biliara 159 (46,7%) 125 (36,7%) 17 (5%) 7 (2%) 19 (5,6%) 13 (3,8%) Tabelul Nr.1 Etiologia icterului obstructiv pe lotul studiat 5

6 3. DIAGNOSTICUL ICTERULUI OBSTRUCTIV 3.1 Intervalul debut- internare Intervalul debut-internare diferă în funcție de cauza icterului obstructiv. În icterul litiazic, debutul a fost brusc cu durere colicativă, febră, eventual precedată de frison, urmată de apariţia icterului, pacientul prezentându-se la medic în majoritatea cazurilor în primele 7 zile de la debut. În icterele maligne debutul simptomatologiei a fost progresiv, cu icter, precedat de prurit, scădere ponderală. Pe materialul clinic studiat am constatat întârzieri importante ale diagnosticului, chiar şi după apariţia semnelor clinice evidente (durerea, icterul şi scăderea ponderală importantă, cu sau fără apetit păstrat). Astfel, în peste jumătate din cazuri (54%) bolnavii au fost internaţi şi investigaţi în primele 2 săptămâni de la apariţia semnelor clinice evidente, restul prezentându-se la medic între 2 săptămâni si 2 luni de la debutul aparent al bolii sau chiar după 2 luni 11%. 3.2 Diagnostic clinic Durerea a fost cel mai frecvent simptom întâlnit in icterele obstructive (287=84,4%), dar caracterele semiologice au fost diferite în funcţie de etiologie: - Durerea din litiaza CBP, întâlnită la 121 (96,8%) din pacienţi, se localizează în hipocondrul drept cu iradiere in epigastru şi periombilical, debutează brusc, precede instalarea icterului, fiind la rândul ei precedată de febră şi frison, complex simptomatic cunoscut în literatură sub denumirea de triada Charcot; - la pacienţii cu pancreatită cronică, durerea a fost de intensitate mai redusa, cu caracter recurent fiind întâlnită în 11 (64,7%) cazuri; - în cazul chistului hidatic hepatic, durerea a fost îndelungată şi a crescut în intensitate atunci când au apărut complicaţii. S-a întâlnit la 6 (85,7%) pacienţi; - în cazul icterului obstructiv malign, durerea a însoţit icterul în stadiile avansate ale bolii şi a apărut ca urmare a distensiei capsulei hepatice sau pancreatice fiind întâlnită la pacienţii cu neoplasm de cap de pancreas în 124 (78%) cazuri şi la 13 (72,2%) pacienţi cu colangiocarcinom. Icterul sclerotegumentar - semnul clinic al obstrucţiei biliare, a fost întâlnit la 73,6% din pacienţii cu litiază de cale biliară principală; el a fost mult mai frecvent în obstrucţiile de etiologie malignă (tumori de cap de pancreas în 79,8%, respectiv la 100% din pacienţii cu 6

7 colangiocarcinom). Febra (32 pacienţi=9,4%), întâlnită în formele de litiază complicate cu angiocolită sau colecistita acuta; apare în pusee, este înaltă (38-39 o C) şi aproape întotdeauna însoţită de frison sau frisonete de debut (20%). Frisonul ţine de răspunsul general al acesteia şi de necroza în diferite zone ale arborelui biliar. Suprainfecţia se datorează în special stazei biliare şi în mod secundar intervenţiei bacteriilor gram negative. Cele mai frecvente microorganisme identificate în biliculturi au fost E. coli, enterobacter şi streptococi. Suprainfecţia a fost mult mai rar întâlnită în obstrucţiile determinate de procese proliferative la nivelul pancreasului sau căii biliare principale. Pruritul (153 pacienţi= 45%), semn al unei obstrucţii îndelungate, a fost constant în icterele maligne la 130 (81,7%) pacienţi cu tumori de cap de pancreas şi 11 (58%) pacienți cu colangiocarcinom şi excepţional în litiaza CBP (6 pacienţi=4,8%). Urina hipercromă, semn al prezenţei pigmenţilor biliari în urină, a fost întâlnită la 78% din cazurile cu cancer de cap de pancreas şi mai rar la pacienţii cu obstrucţie litiazică (33,3%). Examenul fizic nu a relevat elemente specifice pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Apărarea musculară localizată în hipocondrul drept (33,33%) sugerează mai degrabă asocierea colecistitei acute precursoare sau concomitente cu migrarea, iar semnul Courvoisier-Terrier (57 pacienţi =16,7%) este patognomonic pentru o obstrucţie a căii biliare principale instalată lent. 3.3 Investigaţii paraclinice Sindromul biologic Sindromul de colestază este evidenţiat prin dozarea nivelului seric al bilirubinei totale (BT), a fracţiunilor sale (BI şi BD) şi a fosfatazei alcaline. A fost prezent la 92 (73,6%) pacienţi cu litiază CBP, la 125 (78,6%) pacienţi cu cancer de cap de pancreas şi la toţi pacienţii cu colangiocarcinom. Exprimarea sindromului este diferită în funcţie de etiologie: creşteri moderate ale bilirubinemiei (medie de 3,99 mg% cu valori maxime până la 19,6 mg% ) în icterul litiazic şi creşteri importante (valoare medie de 7 mg% cu un maxim de 34,7 mg%) în icterele maligne. Explicaţia acestor diferenţe semnificative poate fi prezenţa sindromului febril şi algic care alarmează bolnavul în icterul litiazic şi instalarea lentă, progresivă a obstrucţiei, deseori în absenţa unui sindrom algic important la debut în obstrucţiile neoplazice. Fosfataza alcalină prezintă la pacienții cu icter de cauză malignă creşteri semnificative (de 3-10 ori valoarea normală). Valori crescute ale acestei enzime (516 UI valoare medie cu limite între 65UI-1766UI) au fost înregistrate la 50 (92,6%) pacienţi din totalul de 54 pacienţi la care s-a 7

8 efectuat proba. Sindromul inflamator şi infecţios. Valori crescute ale leucocitozei s-au întânit la 67 (53,6%) de pacienţi cu litiază de cale biliară principală, mai ales la cei cu angiocolită sau pancreatita acută edematoasă secundară obstrucţiei prin calcul inclavat în papilă. Sindromul anemic a fost prezent în icterele neoplazice, a fost rareori un sindrom anemic sever. Sindromul biochimic al insuficienţei renale. Insuficiența renală funcţională sau manifestă, a fost prezentă în special la bolnavii cu suferinţă îndelungată Sindromul de hepatocitoliză este sugerat de creşterea transaminazelor serice şi se datorează colestazei hepatice şi prezenţei eventualelor determinări secundare hepatice, in formele cu icter intens şi îndelungat fiind posibilă evoluţia spre ciroză biliară secundară. 3.4 Diagnosticul imagistic Diagnosticul clinic și biologic a fost completat de explorări imagistice care mi-au oferit date referitoare la leziunea cauzală, dar și detalii necesare indicațiilor terapeutice. Principalele investigații imagistice utilizate au fost (tabelul nr.15): Ecografie CT EcoEDS EDS ERCP Litiaza CBP (94,4%) (9,6%) 12 (9,6%) 3 (2,4%) 2 (1,6%) Pancreatita 4 17 (100%) cronică (23,5%) 2 (11,7%) 0 1 Chist hidatic 4 5 (71,4%) hepatic (57,14%) Cancer de cap de pancreas (84,9%) (37,73%) (40,9%) 12 (7,5%) 8 (5%) Cancer de căi 17 5 biliare (89,5%) (26,3%) extrahepatice 3 (15,8%) 0 1 (5,2%) Cancer de veziculă 12 4 biliară (92,3%) (30,8%) 1 (7,7%) 1 (7,7%) 0 Tabelul nr.15 Explorările imagistice folosite în diagnosticul icterului obstructiv 1. Ecografia abdominală a fost efectuată la 304 (89,4%) pacienți fiind o metodă imagistică non-invazivă, rapidă care permite vizualizarea veziculei biliare, ficatului, căilor biliare şi pancreasului. Nu este limitată de prezenţa icterului şi are acurateţe deosebită în evidenţierea dilatației căilor biliare. 8

9 Reprezintă metoda de elecție pentru depistarea calculilor biliari. Sensibilitatea ei în depistarea calculilor din CBP a fost mai redusă decât pentru calculii veziculari. Calculii apar ca imagini hiperecogene cu con de umbră distal, mai clar vizibili în coledocul dilatat datorită fluidului biliar transonic. Fiind mai frecvent întâlniţi în treimea inferioară a căii biliare principale sunt mai dificil de vizualizat datorită aerului din duoden sau parenchimului hepatic. În cazul icterului obstructiv de cauză neoplazică, metoda este grevată de numeroase şi importante limite, care i-au conferit decât rolul de investigaţie de primă intenţie, ca punct de plecare pentru adevăratele metode ţintite şi de precizie: vizualizarea tumorii primare este inadecvată, nu poate defini invazia locală, vasculară şi metastazele ganglionare este înalt operator dependentă. La pacienții din lotul studiat, am înregistrat următoarele imagini ecografice: 1. Semne directe de obstrucție a CBP: Vizualizarea calculului în calea biliară principală la 36 de pacienți reprezentând 28,8% din pacienții cu litiază de cale biliară principală confirmată intraoperator, Modificări de pancreatită cronica 8 pacienți (47,05% din pacienții cu pancreatită cronică), Vizualizarea chistului hidatic hepatic 5 pacienți (100%), Veziculă biliară cu pereți mult îngroșați cu aspect tumoral 1 pacient (8,33% din pacienții diagnosticați cu cancer de veziculă biliară), Formațiune hipoecogenă la nivelul căilor biliare extrahepatice 6 pacienți (35,3% din pacienții cu colangiocarcinom), masă pancreatică hipoecogenă, contur neregulat 76 pacienți (55,47% din pacienții cu cancer de cap de pancreas la care s-a practicat ecografia transabdominală). 2. Semne indirecte de obstrucție a CBP: Litiaza veziculară prezentă la 106 (35%) pacienţi, Dilataţii ale căilor biliare intrahepatice la 101 (33,2%) pacienţi, Dilataţia căii biliare principale 225 (74%) pacienţi, Colecist cu pereti îngroşaţi, dedublaţi 56 (18,4%) pacienţi, Hepatomegalie 84 (27,6%) pacienţi, Metastaze hepatice 17 (5,6%) pacienți. 2. Tomografia computerizată este o metodă imagistică de înaltă performanță, nefiind 9

10 limitată de prezența icterului. Oferă date referitoare la vezicula biliară, ficat, căi biliare, pancreas având o acuratețe deosebită în evidențierea dilatației căilor biliare. Tomografia computerizată permite de asemenea diagnosticul precoce al tumorilor pancreatice şi aprecierea invaziei tumorale şi implicit a rezecabilităţii acestora. Datele obţinute la explorarea CT folosite drept criterii preoperatorii de apreciere a rezecabilităţii tumorii au fost: - absenţa extensiei extrapancreatice a tumorii, - absenţa extensiei la artera mezenterică superioară şi trunchiul celiac, definită prin prezenţa lamei de ţesut gras între tumoră şi vase - permeabilitatea confluentului mezentero-portal. A fost efectuată la 89 de pacienți (26,2%) și a evidențiat următoarele date (tabelul nr. 18): Date oferite de tomografia % din totalul de pacienți la Nr. pacienți computerizată care s-a recurs la CT Tumora pancreas 49 55% Adenopatii peripancreatice 21 23,6% Metastaze hepatice 12 13,5% Metastaze osoase 2 2,2% Metastaze peritoneale 2 2,2% Dilatatie de canal Wirsung 6 6,7% Tumoră de căi biliare extrahepatice 2 2,2% Tumoare veziculă biliară 1 1,1% Modificări de pancreatită cronică 4 4,5% Calculi în calea biliară principală 5 5,6% Chist hidatic hepatic 4 4,5% Tabelul nr. 18 Modificări la examenul tomografic al pacienților cu icter obstructiv Creditată cu o acurateţe de 90% în predicţia nonrezecabilităţii, tomografia are o valoare mai scăzută în predicţia rezecabilităţii. Pe materialul clinic studiat, tomografia computerizată a indicat 16 cazuri (26,67%) ca fiind rezecabile, dar la explorarea intraoperatorie, doar 6 cazuri (37,5%) au îndeplinit criteriile rezecabilităţii. 10

11 3. Ecografia endoscopică (ecoendoscopia, EcoEDS) a fost folosită la 83 (24,4%) de pacienți cu icter obstructiv. Ea are o acuratețe deosebită pentru diagnosticul litiazei coledociene, fiind totodată principala metodă imagistică de stadializare a cancerului de pancreas. A fost folosită la 12 (9,6%) pacienți cu litiază coledociană și relevă următoarele aspecte sugestive pentru diagnostic: dilatația CBP la 7 pacienți, prezența calculilor în CBP 9 pacienți, dilatații ale căilor biliare intrahepatice 1 pacient. În cancerul de cap de pancreas ecoendoscopia a permis aprecierea invaziei vasculare; fiind mai eficientă pentru evaluarea invaziei portale decât pentru cea a invaziei arteriale. Criteriile de evaluare a invaziei vasculare sunt: - neregularitatea peretelui venos - pierderea interfeţei vas/tumoare - tumoră în apropierea vaselor - tumoră în lumenul vaselor - obliterarea vasculară totală - prezenţa circulaţiei colaterale locale. Metoda prezintă însă şi două dezavantaje majore: - este invazivă şi necesită o bună sedare - este înalt operator-dependentă, necesitând o curbă de învăţare semnificativă ca durată. Ecoendoscopia, efectuată la 65 pacienţi (40,9%), ne-a oferit posibilitatea vizualizării tumorii pancreatice, aprecierea dimensiunilor şi topografiei acestora în 57 (87,7%) cazuri, a evidenţiat existenţa adenopatiei tumorale peripancreatice în 8 (12,3%) cazuri, a obiectivat invazia venei porte sau a confluentului splenomezenteric în 29 (44,6%) cazuri şi a pus în evidenţă dilataţii ale canalului Wirsung în 29 (44,6%) cazuri. Ecoendoscopia a evaluat 12,3% din cazurile investigate (8 cazuri) ca îndeplinind criteriile de rezecabilitate (tumoare care nu depăşeşte 2-2,5 cm diametrul maxim, cu semnal Power Doppler absent, fără adenoaptii peripancreatice şi fără invazia venei porte şi/sau a confluentului splenomezenteric), însa explorarea intraoperatorie a permis efectuarea unei rezecţii pancreatice numai în 5 cazuri, ceea ce conferă metodei o rată de predicţie a rezecabilităţii de 62,5%. În schimb, merită remarcat faptul că ori de câte ori ecoendoscopia a evidenţiat unul dintre criteriile de nerezecabilitate, predicţia s-a dovedit exactă. Această constatare este încă un argument care pledează ca singura posibilitate de îmbunătăţire a prognosticului în cancerul de cap de pancreas este acordarea unei atenţii sporite elementelor clinice de diagnostic, care impun investigaţia imagistică 11

12 ţintită. 4. Endoscopia digestivă superioară folosită la 16 pacienți (4,7%), dintre care la 12 pacienți cu cancer de cap de pancreas, permite explorarea stomacului și duodenului, evidențiind eventuala compresiune extrinsecă sau invazia acestora de către tumora de cap de pancreas, fiind în același timp utilă diagnosticului diferențial cu tumori proprii ale stomacului și duodenului. 5. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP), folosită la 12 pacienți, dintre care la 8 pacienți cu cancer de cap de pancreas, este considerată ca fiind cel mai sensibil test de diagnostic pentru tumorile de pancreas. Costurile ridicate, complexitatea şi riscurile metodei au făcut ca ERCP-ul să nu devină o investigaţie imagistică de rutină, având indicaţii bine codificate: dilataţia ductelor pancreatice şi ale CBP pe CT fără evidenţierea tumorii pancreatice tumori de cap de pancreas + semne clinice şi CT de pancreatită cronică. La cei 8 pacienți cu cancer de cap de pancreas la care s-a recurs preoperator la colangiopancreatografie endocopica, aceasta a permis vizualizarea tumorii pancreatice și a invaziei duodenului la 4 pacienți și dilatații ale căii biliare principale la 3 cazuri. În 4 cazuri canularea papilei nu a fost posibilă. 3.5 Diagnosticul etiopatogenic al icterului litiazic Din punct de vedere etiopatogenic sunt cunoscute două tipuri de litiază a căii biliare principale: litiaza primitivă sau autohtonă și litiaza secundară sau migrată, la care se adaugă litiaza postoperatorie, restantă și recidivată. Incidența formelor etioaptogenice ale litiazei CBP este diferită. Pe lotul studiat am întâlnit litiaza migrată la 79 (63,2%), litiaza primitivă (autohtonă) în 16 (12,8%) cazuri, litiază mixtă (autohtonă și migrată) la 3 (2,4%) pacienți, iar la 5 (4%) cazuri s-au întâlnit calculi restanți în calea biliară principală. La 22 pacienți explorarea intraoperatorie a evidențiat modificări morfologice ale CBP ce sugerează migrarea anterioară a calculilor (coledoc de pasaj), ceea ce a impus explorarea căii biliare principale. Calculii autohtoni au fost considerați acei calculi prezenți în CBP în momentul intervenției chirurgicale, în prezența veziculei biliare nelocuite și a unui canal cistic normal. Topografia calculilor: în 90 (72%) cazuri calculii au fost localizați în coledocul retropancreatic și terminal, in 28 (22,4%) cazuri calculii au fost localizați în coledocul supraduodenal, în 7 (5,6%) cazuri am constat împietruire de coledoc. Prezența îndelungată a calculilor în CBP determină modificări morfologice importante ale coledocului și ale carrefourului duodeno-bilio-pancreatic (papilă, pancreasul cefalic), modificări de 12

13 care trebuie să se țină seama în alegerea atitudinii față de CBP după îndepărtarea calculilor. Cele mai importante modificări morfologice induse de prezența calculilor sunt dilatația CBP, îngroșarea peretelui coledocian și defuncționalizarea coledocului, oddită scleroasă stenozantă și pancreatită cronică cefalică. Pe lotul studiat am constatat următoarele modificări morfologice secundare litiazei coledociene: - dilatația moderată a CBP (<15 mm), cu perete suplu, de aspect venos în 39 (31,2%) cazuri (graficul nr. 22), - dilatația importantă (>15 mm) cu coledoc cu pereți îngroșați, arterializat, defuncționalizat în 53 (42,4%) cazuri. În 13 (10,4%) cazuri am întâlnit dilatații monstruoase ale CBP, încadrate în așa-zisul megacoledoc (diametrul peste 3 cm). - oddită stenozantă, ireversibilă în 15 (12%) cazuri - pancreatită cronică cefalică în 18 (14,4%) cazuri, - în 10 (8%) cazuri, litiaza coledociană, în special cea migrata, cu microcalculi a fost cauza unor pancreatite acute de origine biliară, - angiocolită acută la 24 (19,2%) pacienți, - echivalență de fistula biliobiliară la 14 (11,2%) pacienți, - colecistita cronică scleroatrofică la 21 (16,8%) pacienți. 4. TRATAMENTUL ICTERULUI OBSTRUCTIV Chirurgia reprezintă principala opțiune terapeutică în icterul obstructiv și are următoarele obiective: Ridicarea obstacolului și decompresiunea căii biliare principale Restabilirea fluxului biliar. Datorită rasunetului obstrucției biliare asupra organismului este necesară o pregătire preoperatorie a pacientului, aceasta fiind de cele mai multe ori sincronă cu ultima etapă a diagnosticului (stabilirea etiologiei), intervenția chirurgicală fiind considerată o urgență, în cazul pacienților cu angiocolită și insuficiență hepato-renală. Pregatirea preoperatorie trebuie să realizeze următoarele deziderate: Reechilibrarea hidroelectrolitică cu soluții cristaloide și coloide, Corectarea anemiei cu sange izogrup, izorh (ampulom vaterian, tumori de cap de pancreas cu invazie în stomac sau duoden), Corectarea coagulării prin administrarea parenterală de vitamina K, 13

14 Antibioterapia în formele complicate cu colecistită acută, angiocolita sau pancreatită acută, Tratamentul afecțiunilor asociate (cardiovasculare, pulmonare, diabet etc.). Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi realizate diferit în funcție de etiologie. Derivațiile biliodigestive reprezintă deopotrivă un mijloc de decompresiune a căii biliare principale, dar și o modalitate de restabilire a fluxului biliar cu indicații particulare în funcție de etiologia icterului. 4.1 Evaluarea anastomozelor biliodigestive în tratamentul icterelor obstructive de etiologie benignă Litiaza de cale biliară principală Tratamentul litiazei CBP trebuie să realizeze următoarele deziderate: Înlăturarea colecistului considerat sediul principal al procesului de litogeneză - colecistectomia, Dezobstrucția căii biliare principale prin evacuarea tuturor calculilor de la acest nivel coledocolitotomia, Asigurarea unui drenaj biliar eficient. Aceste obiective pot fi realizate prin abord clasic (chirurgie deschisă) 113 pacienți (90,4%) sau pe cale laparoscopică 12 pacienți (9,6%). Decizia de explorare a căii biliare principale a ținut cont pe de-o parte de datele furnizate de clinică și explorările paraclinice preoperatorii, precum și de cele oferite de explorarea intraoperatorie (dimensiunile calculilor, aspectul coledocului etc.). Coledocolitotomia a fost efectuată la 103 (82,4%) pacienți. La 10 (8%) pacienți explorarea a identificat modificări la nivelul sfincterului Oddi ce au impus papilosfincterotomia. După extragerea calculilor, restabilirea fluxului biliar s-a efectuat prin coledocorafie protejată de un drenaj biliar extern Kehr sau derivație biliodigestivă. La 22 de pacienți aspectul intraoperator al coledocului (dilatat, arterializat) a impus efectuarea coledocotomiei exploratorii, fără a fi identificați calculi. La 12 pacienți (9,6%) la care s- a intervenit chirurgical laparoscopic, calea biliară principală fiind dilatată s-a recurs la coledocoscopie exploratorie urmată de drenaj transcistic (tabelul nr. 24). Pentru alegerea metodei de drenaj a căii biliare principale am folosit următoarele criterii: Coledoc dilatat, cu aspect venos, cu diametrul sub 15 mm - drenaj biliar extern Kehr, eventual asociat cu papilosfincterotomie, Coledoc dilatat, arterializat, defuncționalizat, cu diametrul peste 15 mm derivație 14

15 biliodigestivă. Tipul intervenției Nr. pacienți % Coledocotomie + drenaj biliar extern Kehr 15 12% Coledocolitotomie+drenaj biliar extern Kehr 31 24,8% Coledocolitotomie+drenaj biliar Kehr+papilosfincterotomie 10 8% Coledocoduodenoanastomoză laterolaterală (CDA) 52 41,6% Coledocojejunoanastomoză pe ansă în Y a la Roux 4 3,2% Coledocojejunoanastomoză pe ansă în omega 1 0,8% Coledocoscopie exploratorie+coledocolitotomie+drenaj transcistic 12 9,6% Tabelul nr. 24 Modalități de asigurare a drenajului biliar la pacienții cu litiaza CBP. Drenajul biliar extern Kehr folosit la 56 (44%) pacienţi ca drenaj decompresiv, care protejează coledocorafia în perioadele tulburărilor tranzitorii de scurgere a bilei (edem postoperator al papilei, spasme oddiene etc.). De asemenea a permis efectuarea unei colangiografii de control obținându-se informații asupra permeabilităţii papilei şi asupra vacuității CBP. Am recurs la drenaj biliar extern de tip Kehr pentru dilataţiile moderate ale coledocului, cu diametrul CBP sub 15 mm (51 pacienți - 81%). La 3 pacienţi cu diametrul CBP peste 15 mm, dar cu echivalenţă de fistulă colecistocoledociană s-a recurs la drenaj biliar extern Kehr. Nu am înregistrat cazuri cu stenoză la nivelul căii biliare principale instalată după extragerea tubului Kehr. La 10 pacienți (8%) cu litiază de cale biliară principală și oddită stenozantă a fost necesară asocierea papilosfincterotomiei care a fost protejată de un drenaj biliar extern cu tub Kehr. Colangiografia de control pe tubul Kehr a fost efectuată la zile postoperator și în 5 (7,04%) cazuri a evidențiat calculi restanți la nivelul coledocului terminal, 4 cazuri au fost 15

16 transferați și rezolvați prin ERCP, iar la un pacient s-a reintervenit chirurgical, practicându-se sfincterotomie transduodenală, extragerea calculului restant și drenaj biliar Kehr. Abordul laparoscopic al litiazei CBP a fost efectuat în 12 cazuri la care s-a practicat coledocoscopia asociată cu coledocoliotomie și drenaj transcistic și a permis extragerea calculilor cu sondă Dormia. Nu a fost folosită în cazuri de impietruire de coledoc sau la care explorările preoperatorii au evidențiat existența unui calcul inclavat în papilă. Derivațiile biliodigestive au reprezentat modalitatea de restabilire a fluxului biliar în 57 (45,6%) cazuri. Coledocoduodenoanastomoza practicată la 52 (41,6%) pacienți a fost rezervată pacienților cu multipli calculi în CBP și coledoc dilatat, arterializat sau cu modificări de pancreatită cronică cefalică. Coledocoduodenoanastomoza a fost întâlnită în procent de 88,1% la pacienți cu diametrul căii biliare peste 15 mm. Coledocojejunoanastomoza a fost folosită la 5 (4%) pacienți cu dilatații importante ale CBP, peste 25 mm, cu litiază autohtonă. La 4 pacienți s-a recurs la coledocojejunoanastomoză pe ansă în Y a la Roux, iar la 1 pacient s-a folosit coledocojejunoanastomoza pe ansă în omega Pancreatita cronică cefalică pseudotumorală Apărută la bolnavii cu suferință biliară veche, cu multiple colici de migrare și cu afectarea secundară a coledocului a determinat apariția icterului obstructiv în 17 (5%) cazuri. Restabilirea fluxului biliar a fost realizată prin coledocoduodenoanastomoză (12 pacienți 70%). La 2 (11,8%) pacienți cu pancreatită cronică si pseudochist de cap de pancreas s-a recurs la chistojejunoanastomoză asociat cu drenajul biliar extern Kehr ca modalitate de decompresie biliară Chistul hidatic hepatic Determină apariția unor modificări morfologice la nivelul CBP în următoarele circumstanțe: - pasaj de lichid, nisip hidatic sau elemente hidatice ca urmare a fisurării sau rupturii chistului în căile biliare intrahepatice, - retenție de elemente hidatice cu colmatarea căii biliare principale, - dilatație secundară a căii biliare ca urmare a pasajului repetat de lichid hidatic. La pacienții cu chist hidatic hepatic rupt în căile biliare complicat cu icter obstructiv s-a 16

17 practicat colecistectomie urmată de: - drenaj biliar extern Kehr 4 pacienți (57%); - coledocoduodenoanastomoză laterolaterală - 3 (43%) pacienți 4.2 Evaluarea anastomozelor biliodigestive în tratamentul icterelor obstructive de etiologie malignă Tratamentul icterului obstructiv de etiologie malignă are două obiective majore: 1. oncologic: ablaţia tumorii în limite de securitate oncologică, care să prevină apariția recidivelor şi/sau metastazelor și să asigure o supraviețuire cât mai îndelungată; 2. funcţional, de rezolvare a unor eventuale complicaţii evolutive determinate de dezvoltarea tumorii: decompresiunea biliară şi pancreatică, rezolvarea stenozei extrinseci a căii de evacuare gastrică şi/sau ameliorarea durerii. În această etapă terapeutică, ce vizează complicaţiile evolutive, mijloacele terapeutice nu mai au viză oncologică, ci au drept scop asigurarea unui confort optim bolnavului pentru perioada de supravieţuire (tabelul nr. 29). RADICAL Duodenopancreatectomie Rezecție parțială de CBP Colecistectomie cu hepatectomie PALEATIV CDA L-L CJA pe ansă exclusă a la Roux CJA pe ansă în omega Colecistogastroanastomoză Foraj transtumoral cu tub Kehr Hepaticogastroanastomoză Cancer de cap de pancreas Cancer de veziculă biliară Colangiocarcinom 10 (9,3%) 3 (23%) 2 (10,5%) 10 (9,3%) 0 1 (5,25%) (5,25%) 0 3 (23%) 0 97 (90,7%) 10 (77%) 17 (89,5%) 67 (62,6%) 0 4 (21%) 13 (12%) 0 1 (5,25%) 6 (5,6%) (8,4%) 0 1 (5,25%) (31,5%) 1 (0,9%) 0 0 Laparotomie exploratorie 1 (0,9%) 10 (77%) 5 (26,5%) TOTAL Tabelul nr. 29 Ponderea intervențiilor chirurgicale radicale si paletative la pacienții cu icter obstructiv malign 17

18 4.2.1 Cancerul de cap de pancreas Are ca primă opțiune terapeutică chirurgia. Din cei 159 de pacienți diagnosticați cu neoplasm de cap de pancreas au fost operați 113 pacienți (71%). Restul de 46 (29%) de bolnavi nu au fost operaţi din unul din următoarele motive: stadii foarte avansate ale bolii şi contraindicaţii operatorii majore refuzul intervenţiei chirurgicale preferinţa bolnavilor pentru alte servicii chirurgicale. A. Intervenții chirurgicale cu caracter curativ Duodenopancreatectomia cefalică principala opțiune terapeutică cu caracter curativ, a fost practicată la 10 (9,3%) pacienți. Criteriile de rezecabilitate au fost: - absenta invaziei tumorale extrapancreatice - absenta metastazelor hepatice - absenţa confluentului mezenterico-portal - absenţa invaziei trunchiului celiac şi/sau arterei mezenterice superioare. Decizia de rezecabilitate a fost rezultatul unei explorări intraoperatorii minuţioase şi sistematice; ea trebuie să cerceteze prezenţa metastazelor şi extensia locală a tumorii, elemente care pot fi criterii de nerezecabilitate. Rezecţia a ridicat în bloc a capul pancreasului, duodenul, porţiunea distală a stomacului, colecistul şi porţiunea distală a căii biliare principale, completată cu limfadenectomia staţiei I: ganglionii pancreatico-duodenali, ai ligamentului hepato-duodenal, arterei hepatice comune, venei porte şi venei mezenterice superioare. Nu am efectuat rezecţie de venă portă, aceste cazuri fiind considerate depăşite din punct de vedere chirurgical, fiind încadrate în grupul de intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ. B. Intervenții chirurgicale cu caracter paliativ. Derivațiile biliodigestive reprezintă principala modalitate de restabilire a fluxului biliar în cancerele de cap de pancreas nerezecabile, obiectivul principal al acestor intervenții fiind crearea unui confort de viață, pe durata supraviețuirii. Au fost efectuate la 107 pacienți cu cancer de cap de pancreas, iar la 6 pacienți s-a practicat doar o gastroenteroanastomoză ca modalitate de rezolvare a stenozei digestive instalate la pacienți la care în antecedente se practicase o derivație biliodigestivă. Coledocoduodenoanastomoza laterolaterală a fost tipul de derivație biliodigestivă cel mai des folosită (67 cazuri=62,6%); este o intervenție de scurtă durată indicată mai ales la pacienții vârstnici, cu multiple tare asociate. 18

19 Coledocojejunoanastomoza pe ansă exclusă în Y a la Roux practicată la 13 (12%) pacienți (grafic nr. 30 ) s-a dovedit a fi cea mai bună modalitate de rezolvare, ea asigură o descărcare hepatobiliară eficientă, ansa în Y aspirând ca o pompă de vid conţinutul arborelui biliar împiedicând astfel angiocolita de reflux. De asemenea, anastomoza este ferită de invazia ascendentă de-a lungul coledocului prin dezvoltarea tumorii pancreatice. de pancreas. Coledocojejunoanastomoza pe ansă în omega a fost folosită la 6 pacienți cu cancer de cap Colecistogastroanastomoza folosită la 9 (8,4%) pacienți, a fost rezervată pacienţilor cu tumori voluminoase, dezvoltate cranial, care fac dificil abordul coledocului supraduodenal, cu colecistul mult destins, în tensiune, cu fundul mobil, culcat pe faţa anterioară a stomacului, la bolnavi vârstnici, cu valori crescute ale bilirubinemiei şi tare organice majore asociate sau multiple determinări secundare neoplazice.. Avantajul acestui tip de derivaţie biliodigestivă este rapiditatea execuţiei, mai ales în cazul unui pedicul hepatic infiltrat. Gastroenteroanastomoza a fost modalitatea de rezolvare a stenozei duodenale prin compresiune extrinsecă sau invazie tumorală. Problema în discuţie este dacă ea trebuie efectuată numai la bolnavii cu stenoză duodenală simptomatică (vărsături) sau trebuie efectuată de principiu, cu caracter profilactic, concomitent cu derivaţia bilio-digestivă, având în vedere faptul că 10-20% dintre bolnavi dezvoltă şi o stenoză duodenală înainte de deces. Noi am practicat-o la 39 pacienţi (34,5%), iar dinre acestia la 6 pacienți a fost practicată după ce în prealabil se practicase o derivație biliodigestivă, ulterior pacientul revenind cu semne de stenoză duodenală. Dubla derivaţie a fost indicată la bolnavii la care explorarea locală intraoperatorie a permis aprecierea unei supravieţuiri mai îndelungate (ritm redus de evoluţie al tumorii, pacienţi tineri cu tumori de dimensiuni mici), la care există suficient timp pentru apariţia ulterioară a unei stenoze duodenale extrinseci Colangiocarcinomul Beneficiază de intervenții chirurgicale cu caracter curativ și paliativ. A. Intervenții chirurgicale cu caracter curativ au fost practicate la 2 bolnavi. Rezecția segmentară de cale biliară principală s-a practicat la un singur pacient cu colangiocarcinom în treimea medie, la care examenul ecoendoscopic și tomografic preoperator au evidențiat existența uni plan de clivaj cu vena portă și artera hepatică, aspect confirmat intraoperator. S-a practicat rezecție partială de cale biliară principală, colecistectomie, limfadenectomie și reconstrucție prin efectuarea unei hepaticojejunoanastomoze pe ansă exclusă în Y a la Roux. 19

20 Duodenopancreatectomie cefalică la 1 pacient cu tumora localizată la nivelul coledocului terminal în vecinătatea ampulei fără invazie de vecinătate. B. Intervenții chirurgicale cu caracter paliativ au fost practicate la 17 (89,5%) pacienți. Sunt indicate în cazurile depăşite din punct de vedere al vizei de radicalitate şi au urmărit două obiective: ameliorarea condiţiilor de viaţă (prin reducerea icterului), prelungirea ratei supravieţuirii (prin evitarea apariţiei insuficienţei hepato-renale). Procedee chirurgicale utilizate au fost: - forajul tumoral cu drenaj extern pe tub Kehr trecut cu un braţ transtumoral s-a folosit la 6 pacienţi (31,5%). Este un procedeu relativ simplu, folosit atunci când nu a putut fi efectuată o derivaţie biliodigestivă. Se abordează calea biliară principală în segmentul supratumoral și se tentează dilatarea progresivă a obstacolului tumoral; drenajul biliar a fost efectuat cu un tub Kehr al cărui braţ superior depăşea tumora în amonte. Cel mai frecvent incident a fost colmatarea temporară a tubului Kehr prin depuneri de cheaguri de sânge în primele zile postoperator, incident rezolvat prin spălarea pe tub cu soluţii de ser fiziologic. - derivaţii biliodigestive: colecistogastroanastomoză a fost folosită într-un caz de colangiocarcinom cu localizare la nivelul 1/3 medii a coledocului. Acest tip de derivaţie este o soluție de excepție deoarece joncțiunea cistico-coledociană poate fi doar temporar permeabilă progresia tumorii în sens ascendent ducând la recidiva icterului. Este indicată la pacienţi vârstnici, cu stare generală alterată, eventual cu multiple determinări secundare neoplazice. coledocoduodenoanastomoză la 4 pacienți (21%) cu tumori localizate în porţiunea terminală, coledocojejunoanastomoză pe ansă în Y a la Roux la un pacient cu tumora la nivelul coledocului retropancreatic, la care s-a asociat, datorită invaziei locale în duodenul I şi o gastroenteroanastomoză, La 5 (26,5%) pacienţi cu bloc tumoral subhepatic, cu multiple metastaze hepatice şi ganglionare, intervenţia chirurgicală s-a limitat la laparotomie exploratorie Cancerul de veziculă biliară Este rar în statistica noastră 13 (3,8%) cazuri. 20

21 A. Intervenții chirurgicale cu caracter curativ au fost practicate la 3 pacienți cu cancer al veziculei biliare: - colecistectomie cu hepatectomie atipică urmată de coledocorafie pe tub Kehr (1 pacient), - colecistectomie cu hepatectomie și antrectomie cu duodenectomie, urmate de gastroduodenoanastomoză și duodenoplastie. Ulterior, după 10 luni se reintervine pentru recidivă locală practicându-se hepatectomie parţială, papilosfincterotomie si hemicolectomie dreaptă. Supravieţuirea a fost de 11 luni din momentul stabilirii diagnosticului. B. Intervenții chirurgicale cu caracter paliativ. La cazurile depășite din punct de vedere chirurgical, cu bloc tumoral subhepatic ce prinde lobul drept hepatic, duodenul, pediculul hepatic, intervenția s-a limitat la o simplă laparotomie exploratorie, datorită extensiei tumorale. 5. EVOLUȚIE, COMPLICAȚII, MORTALITATE POSTOPERATORIE Complicațiile postoperatorii sunt prezentate în tabelul nr. 31 Drenaj CJA pe Gastroenteroanast. biliar CDA ansă în Kehr omega DPC Tratament Evoluție Supurație plagă conservator favorabilă Eviscerație fixată conservator vindecare Abces subfrenic reintervenție favorabilă Eviscerație liberă reintervenție favorabilă Fistulă gravă conservator biliară caz Fistulă reintervenție favorabilă digestivă 1 caz Fistulă conservator vindecare 21

22 pancreatică Peritonită postop reintervenție Ocluzie reintervenție intestinală visceroliză postop. Total (4,7%) (12,7%) (17,4%) (16,67%) (54,5%) Tabelul nr. 31 Complicații locale postoperatorii în chirurgia icterului obstructiv Evoluție spre MSOF 1 caz favorabilă În general s-a înregistrat o frecvență redusă a complicațiilor postoperatorii. Nu am înregistrat fistule postoperatorii după coledocoduodenoanastomoze efectuate pentru icterele obstructive de cauze benigne, cei 5 pacienți cu fistule anastomotice făcând parte din lotul de pacienți cu cancer de cap de pancreas. În nici unul din cazuri apariția fistulei nu a dus la apariția coleperitoneului sau a peritonitei. Tratamentul a constat în reechilibrarea hidroelectrolitică a pacienților, antibioterapie cu scăderea progresivă a drenajului fistulos până la dispariție. Complicațiile plagii postoperatorii (supurație, eviscerație fixată sau liberă) au necesitat însă prelungirea duratei de spitalizare a pacienților. Complicațiile întâlnite au ținut, mai ales, de evoluția plăgii postoperatorii cu supurația plăgii întâlnită la 11 pacienți dintre care la 2 pacienți s-a complicat cu eviscerație fixată, ce au beneficiat de tratament conservator, cu evolutie spre vindecare. Complicațiile generale (tabelul nr. 32) au fost reduse în cazul pacienților cu derivații biliodigestive. Am întâlnit 3 cazuri (0,9%) de insuficiență renală ce a impus hemodializa, cu evoluție nefavorabilă în 2 cazuri și 4 cazuri (1,2%) de insuficiență hepatică cu evoluție nefavorabilă, spre deces. Drenajul biliar Kehr CDA DPC Hemoragie digestivă superioară Insuficiență renală

23 Insuficiență hepatică Pneumonie interstițială Diabet zaharat Total 2 pacienți 8 pacienți 3 pacienți Tabelul nr. 32 Complicații generale în chirurgia icterului obstructiv Mortalitatea postoperatorie în cazul derivațiilor biliodigestive a fost de 6 (1,7%) cazuri, toate fiind întâlnite la pacienții cu icter obstructiv malign prin cancer de cap de pancreas. 6. STUDIU COMPARATIV ÎNTRE TRATAMENTUL CHIRURGICAL ȘI CEL ENDOSCOPIC ÎN ICTERUL OBSTRUCTIV Prima canulare endoscopică a papilei lui Vater a fost descrisă în 1968 de McCune, iar din acest moment aplicaţiile practice ale ERCP au crescut semnificativ. Totuși ERCP reprezintă o procedură ce necesită antrenament şi experienţă considerabilă pentru a putea fi folosită eficient şi în condiţii de siguranţă [74, 75, 76]. Odată cu efectuarea primei colecistopancreatografii retrograde endoscopice (ERCP), iar apoi implementarea papilosfincterotomiei endoscopice retrograde (PSE) ca gest terapeutic definitiv sau decompresie preoperatorie s-au conturat noi perspective în diagnosticarea şi tratamentul obstrucţiilor zonei biliopancreatice [77, 78, 79]. Precizia diagnostică impunătoare a ERCP, la fel ca şi randamentul terapeutic înalt prestat de PSE ca metodă de tratament, a condiţionat o sporire considerabilă in ultimii ani al numărului acestui tip de intervenţii. Actualmente cele mai grave dintre afecţiunile zonei hepato-pancreato-duodenale rămân afecţiunile ce au ca şi complicaţie obstrucţia arborelui biliar distal, cu dereglarea pasajului biliar spre intestin şi regurgitarea componenţilor bilei în ser şi instalarea unui dezechilibru digestiv şi metabolic sever [80, 81, 82, 83]. De multe ori caracterul mecanic al icterului este stabilit cu o întârziere, care poate atinge câteva luni, ceea ce măreşte considerabil riscul operator din cauza dezvoltării insuficienţei hepatice şi a instalării angiocolitelor supurative [84, 85, 86]. Rezultatul unui diagnostic tardiv este ponderea înaltă a letalităţii postoperatorii, care variază de la 7,2% la 45% [87, 88]. În ultimii 20 de ani neoplasmul cefalopancreatic icterigen a marcat o creştere progresivă cam de % ca factor 23

24 etiologic în structura icterului obstructiv [89, 90]. Diagnosticul şi metodele de rezolvare terapeutică sau chirurgicală în aceste situaţii sunt dificile, iar rezultatele rămân a fi obscure. La început ERCP a fost folosită mai mult ca metodă de diagnostic şi mai puţin în scop terapeutic, însă dezvoltarea extensivă a unei varietăţi de accesorii endoscopice a lărgit aplicaţiile sale. Sonde Dormia sau cu balonaş sunt utilizate în prezent pentru îndepărtarea calculilor din CBP [91, 92, 93]. Stenturile sunt dispozitive din plastic sau metal care traversează zone stenozante din CBP pentru a permite drenajul bilei în duoden. Canularea papilei este realizată cu catetere ce permit injectarea unor substante de contrast in canalele biliare sau pancreatice. Sfincterotomia biliară a apărut în anul 1970, iar stentarea biliară 5 ani mai târziu. Totuşi toate manevrele terapeutice ale ERCP implică unele riscuri legate de apariţia pancreatitei acute, hemoragii, perforaţii şi, foarte rar, deces [94, 95, 96]. Ghidul ASGE [97] privind folosirea ERCP în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor biliopancreatice: ERCP este eficientă pentru tratamentul paliativ în caz de obstrucţie biliară malignă, pentru care folosirea stenturilor metalice are eficacitate mai bună comparativ cu cele de plastic; ERCP este o metodă eficientă de drenaj al pseudochisturilor de pancreas simptomatice şi la unii pacienţii selectaţi cu colecţii peripancreatice apărute în evoluţia unei pancreatite acute severe; ERCP joacă un rol important la pacienţii cu pancreatită acută recurentă şi permite identificarea şi, în unele cazuri, tratarea cauzelor subiacente; ERCP poate fi folosită pentru a diagnostica şi a trata litiaza pancreatică; ERCP este eficace în tratarea stricturilor simptomatice în pancreatita cronică; Nu este indicată folosirea ERCP de rutină înaintea colecistectomiei laparoscopice, Terapia endoscopica a fistulelor şi stricturilor biliare postoperatorii ar trebui să fie întreprinsă ca terapie de primă linie. Pentru a efectua un studiu comparativ între tratamentul endoscopic și cel chirurgical al icterului obstructiv de cauză benignă am selectat un lot de 63 de pacienți ai Clinicii de Gastroenterologie cu icter obstructiv la care s-a practicat ERCP în scop diagnostic și terapeutic. Rezultatele tratamentului endoscopic (tabelul nr.33) la acești pacienți au fost comparate cu cele ale tratamentului chirurgical al lotului A (pacienți cu icter obstructiv de cauză benignă). Distribuţia lotului şi rata de succes pentru fiecare afecţiune în parte sunt prezentate în tabelul nr. 24

25 Nr. Sfincterotomie cu sonda Dormia de eşec Extragere calculi Rată Stent Esec pacienţi Litiaza CBP % Pancreatita cronica % Chist hidatic rupt in CBP % Total ,5% Tabelul nr. 33 Rezultatele tratamentului endoscopic al pacienților cu icter obstructiv benign. Cauzele de eșec au fost atât imposibilitatea canulării papilei duodenale, cât și a extragerii calculilor sau stentării, pacienții fiind ulteriori îndrumați către o secție de chirurgie în vederea tratamentului. S-a înregistrat aşadar un procent de reuşită de 71,5%, mult mai mic decât cel din lotul A la care s-a intervenit chirurgical (96%). Având în vederea ratele de eșec ale celor două modalități de tratament, ERCP este indicat în scop terapeutic la pacienii vârstnici, cu multiple tare asociate sau care refuză intervenția chirurgicală. Într-un studiu din 1999, Tham și Carr-Locke [98] susțin că dacă starea pacientului o permite, colecistectomia și extragerea calculilor pe cale chirurgicală este o opțiune mai bună decât ERCP preoperator urmat apoi de colecistectomie laparoscopică. Pentru a compara rezultatele tratamentului chirurgical în cazul icterului obstructiv malign cu cele al dezobstrucției endoscopice, am selectat un lot de 18 pacienți cu icter obstructiv ai Clinicii de Gastroenterologie la care s-a practicat ERCP în scop diagnostic și terapeutic (tabelul nr. 34). Rezultatele obținute au fost comparate cu cele ale dezobstrucției chirurgicale. Distribuţia lotului şi rata de succes pentru fiecare afecţiune în parte sunt prezentate în tabelul nr. 25

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice

Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul

More information

Introducere. Rezecţia prostatică transuretrală (TURP) reprezintă principala modalitate terapeutică

Introducere. Rezecţia prostatică transuretrală (TURP) reprezintă principala modalitate terapeutică COMPLICAŢII PRECOCE DUPĂ TUR-P C Catarig 1, R Boja 2, V Oşan 2, L Schwartz 1, S Nedelcu 1, O Golea 1, A Chiujdea 1, O Mălău 1, I Muntoi 1, L Vass 2, B Uzun 1 1 Spitalul Clinic de Urgenţă, Tg. Mureş; 2

More information

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin

Structura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA TEZĂ DE DOCTORAT Algoritm de diagnostic şi tratament în pancreatitele acute de etiologie biliară Conducător ştiinţific Prof. Dr. Ion Georgescu Student doctorand

More information

Procesarea Imaginilor

Procesarea Imaginilor Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni

More information

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)

Semnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze

More information

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -

Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de

More information

GHID DE TERMENI MEDIA

GHID DE TERMENI MEDIA GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile

More information

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)

ARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)

More information

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban

Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură

More information

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila

MS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila MS POWER POINT s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila chirila@cs.upt.ro http://www.cs.upt.ro/~chirila Pornire PowerPoint Pentru accesarea programului PowerPoint se parcurg următorii paşi: Clic pe butonul de

More information

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N

2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe

More information

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii

Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului

More information

CANCERUL DE RECT RECIDIVAT

CANCERUL DE RECT RECIDIVAT Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 007, Vol., Nr. [ISSN 584 94] CANCERUL DE RECT RECIDIVAT C. Pleşca, C. Dragomir, Silvia Tighiliu Spitalul Judeţean de Urgenţă Botoşani Clinica a III-a Chirurgie,

More information

TEZĂ DE DOCTORAT - rezumat COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ: DIFICULTĂȚI, INCIDENTE ȘI ACCIDENTE

TEZĂ DE DOCTORAT - rezumat COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ: DIFICULTĂȚI, INCIDENTE ȘI ACCIDENTE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT - rezumat COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ: DIFICULTĂȚI, INCIDENTE ȘI ACCIDENTE CONDUCĂTOR DOCTORAT: PROF. UNIV. DR. DAN GABRIEL

More information

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU

Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control

More information

METODELE ENDOSCOPICE ŞI LAPAROSCOPICE ÎN TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE SEVERE

METODELE ENDOSCOPICE ŞI LAPAROSCOPICE ÎN TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE SEVERE METODELE ENDOSCOPICE ŞI LAPAROSCOPICE ÎN TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE SEVERE A. Ghereg Catedra Chirurgie Nr.1 N. Anestiadi USMF N. Testemiţanu Chişinău, Republica Moldova THE ENDOSCOPIC AND LAPAROSCOPIC

More information

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative

Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase

More information

Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare

Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare Tumorile stromale gastrointestinale Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi monitorizare P. G. Casali 1, L. Jost 2, P. Reichardt 3, M. Schlemmer 4 & J.-Y. Blay 5 Din partea Grupului de Lucru

More information

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm

D în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor

More information

ULCERUL GASTRODUODENAL PERFORAT: FACTORI PROGNOSTICI, REZULTATE

ULCERUL GASTRODUODENAL PERFORAT: FACTORI PROGNOSTICI, REZULTATE ULCERUL GASTRODUODENAL PERFORAT: FACTORI PROGNOSTICI, REZULTATE S. Luncă, N.S. Romedea, C. Moroşanu, I. Şerban, Şt. Mihalache Clinica de Urgenţe Chirurgicale, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi Universitatea

More information

PATOLOGIA BILIARILOR OPERAŢI Partea a III-a

PATOLOGIA BILIARILOR OPERAŢI Partea a III-a PATOLOGIA BILIARILOR OPERAŢI Partea a III-a DANA VULCU, M. DEAC Universitatea Lucian Blaga din Sibiu Rezumat: Sindromul biliarilor operaţi reuneşte semnele şi simptomele care apar în urma intervenţiei

More information

Subiecte Clasa a VI-a

Subiecte Clasa a VI-a (40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii

More information

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:

INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.

More information

PACHETE DE PROMOVARE

PACHETE DE PROMOVARE PACHETE DE PROMOVARE Școala de Vară Neurodiab are drept scop creșterea informării despre neuropatie diabetică și picior diabetic în rândul tinerilor medici care sunt direct implicați în îngrijirea și tratamentul

More information

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate

Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare

More information

TEZĂ DE DOCTORAT (rezumat)

TEZĂ DE DOCTORAT (rezumat) Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T. Popa Iași TEZĂ DE DOCTORAT (rezumat) Coordonator științific, Prof.Univ.Dr. Viorel Scripcariu Doctorand, Asist.Univ.Dr. Timofeiov-Tudose Sergiu Program de

More information

Mecanismul de decontare a cererilor de plata

Mecanismul de decontare a cererilor de plata Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie

More information

Riscul întârzierii diagnosticului la pacienţii cu cancer colorectal asociat litiazei biliare

Riscul întârzierii diagnosticului la pacienţii cu cancer colorectal asociat litiazei biliare Chirurgie Riscul întârzierii diagnosticului la pacienţii cu cancer colorectal asociat litiazei biliare Ovidiu Fabian, Mircea Cazacu, Ioan Şimon, Emilia Pătruţ Clinica Chirurgie IV, UMF Iuliu Haţieganu

More information

ISBN-13:

ISBN-13: Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea

More information

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018

Evoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018 Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24

More information

Candlesticks. 14 Martie Lector : Alexandru Preda, CFTe

Candlesticks. 14 Martie Lector : Alexandru Preda, CFTe Candlesticks 14 Martie 2013 Lector : Alexandru Preda, CFTe Istorie Munehisa Homma - (1724-1803) Ojima Rice Market in Osaka 1710 devine si piata futures Parintele candlesticks Samurai In 1755 a scris The

More information

Posibilități de prezervare a sfincterului anal în tratamentul chirurgical al cancerului rectal mediu și inferior situat. Rezumatul tezei de doctorat

Posibilități de prezervare a sfincterului anal în tratamentul chirurgical al cancerului rectal mediu și inferior situat. Rezumatul tezei de doctorat UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREȘTI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ Posibilități de prezervare a sfincterului anal în tratamentul chirurgical al cancerului rectal mediu și inferior

More information

Particularities of surgical treatment of 203 benign biliary strictures cases: descriptive, bidirectional, cohort study

Particularities of surgical treatment of 203 benign biliary strictures cases: descriptive, bidirectional, cohort study MJHS 13(3)/2017 41 ARTICOL DE CERCETARE Particularităţile tratamentului chirurgical în 203 cazuri de stricturi biliare benigne: studiu descriptiv, bidirecţional, de cohortă Alexandru Ferdohleb 1* 1 Catedra

More information

Colecistita acută calculoasă la adult

Colecistita acută calculoasă la adult 1 MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, MUNCII ŞI PROTECŢIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA Colecistita acută calculoasă la adult Protocol clinic naţional PCN- Chişinău, 2018 Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi

More information

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MAMAR CONDUCATOR DE DOCTORAT: PROF. UNIV. DR. DAN GABRIEL MOGOŞ STUDENT DOCTORAND:

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTEREIN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru

More information

Importanța explorărilor paraclinice uzuale la pacienți paucisimptomatici cu VHB, VHB+VHD și VHC

Importanța explorărilor paraclinice uzuale la pacienți paucisimptomatici cu VHB, VHB+VHD și VHC Importanța explorărilor paraclinice uzuale la pacienți paucisimptomatici cu VHB, VHB+VHD și VHC Coman Laura-Gabriela, Bara Marina-Alina 1 1. Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București

More information

The driving force for your business.

The driving force for your business. Performanţă garantată The driving force for your business. Aveţi încredere în cea mai extinsă reţea de transport pentru livrarea mărfurilor în regim de grupaj. Din România către Spania în doar 5 zile!

More information

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET

CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,

More information

CANCERUL COLORECTAL OBSTRUCTIV LA VÂRSTNICI

CANCERUL COLORECTAL OBSTRUCTIV LA VÂRSTNICI ARTICOL ORIGINAL 243 CANCERUL COLORECTAL OBSTRUCTIV LA VÂRSTNICI M. Variu Secţia chirurgie I, Spitalul Judeţean de Urgenţe Ploieşti doctorand Universitatea de Medicină ș i Farmacie Gr. T. Popa Iaș i OBSTRUCTIVE

More information

ULCERUL DUODENAL HEMORAGIC OPŢIUNI TERAPEUTICE

ULCERUL DUODENAL HEMORAGIC OPŢIUNI TERAPEUTICE ULCERUL DUODENAL HEMORAGIC OPŢIUNI TERAPEUTICE V. Poroch, S. Luncă Clinica Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgenţe Sf.Ioan Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T.Popa Iaşi BLEEDING DUODENAL ULCER-TREATMENT

More information

Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare. Elastography in the evaluation of breast lesions contribution

Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare. Elastography in the evaluation of breast lesions contribution Aportul elastografiei în evaluarea leziunilor mamare Elastography in the evaluation of breast lesions contribution Şef lucr. dr. Gabriela Sechel, Şef lucr. Andreea Fleancu Facultatea de Medicina, Universitatea

More information

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND

Textul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Textul si imaginile din acest document sunt licentiate Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Codul sursa din acest document este licentiat Public-Domain Esti liber sa distribui acest document

More information

VALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA

VALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA VALOAREA REPETĂRII BIOPSIEI PROSTATICE ECHOGHIDATE TRANSRECTAL LA BOLNAVII CU HIGH GRADE PIN P Geavlete, T Jora, D Georgescu Clinica de Urologie, Spitalul Clinic de Urgenţă Sfântul Ioan Bucureşti Corespondenţă:

More information

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: "9",

La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: 9, La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - (ex: "9", "125", 1573" - se va scrie fara ghilimele) Parola: -

More information

METODE ACTUALE DE TRATAMENT ÎN TUMORILE HEPATICE MALIGNE

METODE ACTUALE DE TRATAMENT ÎN TUMORILE HEPATICE MALIGNE METODE ACTUALE DE TRATAMENT ÎN TUMORILE HEPATICE MALIGNE E. Târcoveanu Clinica I Chirurgie I. Tănăsescu V. Buţureanu Spitalul Sf. Spiridon Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T. Popa Iaşi ACTUALLY

More information

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEOPLASMUL ESOFAGIAN

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEOPLASMUL ESOFAGIAN UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN NEOPLASMUL ESOFAGIAN CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: PROF. UNIV. DR. RĂDUCU NEMEȘ

More information

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT EFICIENȚA DIAGNOSTICĂ A EXPLORĂRILOR PARACLINICE ÎN PANCREATITA ACUTĂ

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT EFICIENȚA DIAGNOSTICĂ A EXPLORĂRILOR PARACLINICE ÎN PANCREATITA ACUTĂ UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT EFICIENȚA DIAGNOSTICĂ A EXPLORĂRILOR PARACLINICE ÎN PANCREATITA ACUTĂ CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: PROF.UNIV.DR. IANCĂU

More information

Curriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil:

Curriculum vitae. 36 ani România Nationalitate: română Mobil: Curriculum vitae Adina Elena Ceobanu Sos. Pacurari, nr. 7, Iași 36 ani România Nationalitate: română Mobil: 0040744666467 Email: adice01@yahoo.com Educatie: Septembrie 2014- până în prezent: doctorat în

More information

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare

Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare 2 Metode structurate (inclusiv metodele OO) O mulțime de pași și

More information

CONTRIBUŢII LA CUNOAŞTEREA ASPECTELOR ȊN CANCERUL GASTRIC

CONTRIBUŢII LA CUNOAŞTEREA ASPECTELOR ȊN CANCERUL GASTRIC Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi Facultatea de Medicină Generală Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi Facultatea de Medicină Generală Catedra de Obstetrică Ginecologie

More information

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE

INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII IN VITRO LA PLANTE FURAJERE INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii

More information

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005

EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 metodologia cercetării (validitate) = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ cercetare clinică ŞI BIOSTATISTICA articol, prezentare evaluarea critică

More information

CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ VERSUS CHIRURGIA DESCHISĂ CU PROTOCOL FAST-TRACK IN CANCERUL DE COLON - STUDIU COMPARATIV

CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ VERSUS CHIRURGIA DESCHISĂ CU PROTOCOL FAST-TRACK IN CANCERUL DE COLON - STUDIU COMPARATIV ARTICOLE ORIGINALE 255 CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ VERSUS CHIRURGIA DESCHISĂ CU PROTOCOL FAST-TRACK IN CANCERUL DE COLON - STUDIU COMPARATIV A. Olaru, V. Şurlin, I. Georgescu Clinica I Chirurgie, Spitalul

More information

Rolul ecografiei Doppler în evaluarea prezenţei vasului polar inferior în sindromul de joncţiune pielo-ureterală congenital

Rolul ecografiei Doppler în evaluarea prezenţei vasului polar inferior în sindromul de joncţiune pielo-ureterală congenital Rolul ecografiei Doppler în evaluarea prezenţei vasului polar inferior în sindromul de joncţiune pielo-ureterală congenital C Novac, C Ciută, B Novac, L Todosi, I Tomac, N Suditu, I Negru, V Tănasă Clinica

More information

Excel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A.

Excel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A. Excel Advanced Curriculum Școala Informală de IT Tel: +4.0744.679.530 Web: www.scoalainformala.ro / www.informalschool.com E-mail: info@scoalainformala.ro Cuprins 1. Funcții Excel pentru avansați 2. Alte

More information

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip

Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator

More information

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ALGORITMUL DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ALGORITMUL DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT ALGORITMUL DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: Prof. univ. DR.

More information

DUODENOSTAZA ŞI IMPACTUL EI ASUPRA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE. REVISTA BIBLIOGRAFICĂ

DUODENOSTAZA ŞI IMPACTUL EI ASUPRA CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE. REVISTA BIBLIOGRAFICĂ 11. Nikol S., Baumgartner I., Van Belle E. et al. Therapeutic angiogenesis with intramuscular NV1FGF improves amputation-free survival in patients with critical limb ischemia. Mol. Ther. 2008; 16(5):972

More information

Nume şi Apelativ prenume Adresa Număr telefon Tip cont Dobânda Monetar iniţial final

Nume şi Apelativ prenume Adresa Număr telefon  Tip cont Dobânda Monetar iniţial final Enunt si descriere aplicatie. Se presupune ca o organizatie (firma, banca, etc.) trebuie sa trimita scrisori prin posta unui numar (n=500, 900,...) foarte mare de clienti pe care sa -i informeze cu diverse

More information

REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC

REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC Anul II Nr. 7 aprilie 2013 ISSN 2285 6560 Referent ştiinţific Lector univ. dr. Claudiu Ionuţ Popîrlan Facultatea de Ştiinţe Exacte Universitatea din

More information

INFORMATII PRIVIND ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA. Ce este endoscopia digestiva superioara?

INFORMATII PRIVIND ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA. Ce este endoscopia digestiva superioara? INFORMATII PRIVIND ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA Ce este endoscopia digestiva superioara? Endoscopia digestivă superioară (EDS) este un o procedură care permite vizualizarea mucoasei de la nivelul esofagului,

More information

Transmiterea datelor prin reteaua electrica

Transmiterea datelor prin reteaua electrica PLC - Power Line Communications dr. ing. Eugen COCA Universitatea Stefan cel Mare din Suceava Facultatea de Inginerie Electrica PLC - Power Line Communications dr. ing. Eugen COCA Universitatea Stefan

More information

SAG MITTIGATION TECHNICS USING DSTATCOMS

SAG MITTIGATION TECHNICS USING DSTATCOMS Eng. Adrian-Alexandru Moldovan, PhD student Tehnical University of Cluj Napoca. REZUMAT. Căderile de tensiune sunt una dintre cele mai frecvente probleme care pot apărea pe o linie de producţie. Căderi

More information

INFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M )

INFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M ) FLEXIMARK FCC din oțel inoxidabil este un sistem de marcare personalizată în relief pentru cabluri și componente, pentru medii dure, fiind rezistent la acizi și la coroziune. Informații Included in FLEXIMARK

More information

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows

Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4.5.4 şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Data: 28.11.14 Versiune: V1.1 Nume fişiser: Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4-5-4

More information

USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING PROCESESS

USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING PROCESESS BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LXI (LXV), Fasc. 3, 2015 Secţia CONSTRUCŢII DE MAŞINI USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING

More information

Studiu original J.M.B. nr

Studiu original J.M.B. nr Studiu original J.M.B. nr. 1-2017 Nivelul de cunoaştere al problematicii cancerului mamar. Studiu efectuat în anul 2016 în Centrul de Diagnostic şi Tratament Oncologic Braşov Level of knowledge of the

More information

Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova Şcoala Doctorală. Teză de doctorat. Rolul polimorfismelor genetice în patologia pancreatică.

Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova Şcoala Doctorală. Teză de doctorat. Rolul polimorfismelor genetice în patologia pancreatică. Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova Şcoala Doctorală Teză de doctorat Rolul polimorfismelor genetice în patologia pancreatică Rezumat Conducător de doctorat: Prof. Univ. Dr. Adrian Săftoiu

More information

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII EVOLUTIVE ALE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CU DEMENŢA MIXTĂ Conducător Ştiinţific, PROF. UNIV.

More information

Update firmware aparat foto

Update firmware aparat foto Update firmware aparat foto Mulţumim că aţi ales un produs Nikon. Acest ghid descrie cum să efectuaţi acest update de firmware. Dacă nu aveţi încredere că puteţi realiza acest update cu succes, acesta

More information

DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE

DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE S.C. SWING TRADE S.R.L. Sediu social: Sovata, str. Principala, nr. 72, judetul Mures C.U.I. RO 9866443 Nr.Reg.Com.: J 26/690/1997 Capital social: 460,200 lei DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului

More information

CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE

CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE UNIVERSITATEA POLITEHNICA TIMIŞOARA Școala Doctorală de Studii Inginerești Ing. Daniel TIUC CONTRIBUŢII PRIVIND MANAGEMENTUL CALITĂȚII PROIECTULUI ÎN INDUSTRIA AUTOMOTIVE Teză destinată obținerii titlului

More information

Keywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis.

Keywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis. STUDIUL CALITĂŢII VIEŢII FOLOSIND SF-36 HEALTH SURVEY TEST LA PACIENŢI TRANSPLANTAŢI, PACIENŢI HEMODIALIZAŢI, PACIENŢI ANEFRICI DUPĂ NEOPLASME RENALE ŞI PACIENŢI UREMICI CU UROLITIAZĂ MALIGNĂ COMPARATIVE

More information

Cristina ENULESCU * ABSTRACT

Cristina ENULESCU * ABSTRACT Cristina ENULESCU * REZUMAT un interval de doi ani un buletin statistic privind cele mai importante aspecte ale locuirii, în statele perioada 1995-2004, de la 22,68 milioane persoane la 21,67 milioane.

More information

MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII

MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII MODELUL UNUI COMUTATOR STATIC DE SURSE DE ENERGIE ELECTRICĂ FĂRĂ ÎNTRERUPEREA ALIMENTĂRII SARCINII Adrian Mugur SIMIONESCU MODEL OF A STATIC SWITCH FOR ELECTRICAL SOURCES WITHOUT INTERRUPTIONS IN LOAD

More information

PATOLOGIE CHIRURGICALĂ ABDOMINALĂ DE URGENŢĂ ÎN REPUBLICA MOLDOVA *

PATOLOGIE CHIRURGICALĂ ABDOMINALĂ DE URGENŢĂ ÎN REPUBLICA MOLDOVA * PATOLOGIE CHIRURGICALĂ ABDOMINALĂ DE URGENŢĂ ÎN REPUBLICA MOLDOVA * E. Maloman, Gh.Ghidirim, V. Cazacov Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie N. Testemiţanu Chişinău EMERGENCY SURGICAL ABDOMINAL

More information

Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB

Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Programul MATLAB dispune de o colecţie de funcţii şi interfeţe grafice, destinate lucrului cu Reţele Neuronale Artificiale, grupate sub numele de Neural Network Toolbox.

More information

STARS! Students acting to reduce speed Final report

STARS! Students acting to reduce speed Final report STARS! Students acting to reduce speed Final report Students: Chiba Daniel, Lionte Radu Students at The Police Academy Alexandru Ioan Cuza - Bucharest 25 th.07.2011 1 Index of contents 1. Introduction...3

More information

Strategia Europeană în Regiunea Dunării - oportunităţi pentru economiile regiunilor implicate -

Strategia Europeană în Regiunea Dunării - oportunităţi pentru economiile regiunilor implicate - Strategia Europeană în Regiunea Dunării - oportunităţi pentru economiile regiunilor implicate - 25 mai 2010 - Palatul Parlamentului, Sala Avram Iancu Inovatie, Competitivitate, Succes Platforme Tehnologice

More information

Compania. Misiune. Viziune. Scurt istoric. Autorizatii şi certificari

Compania. Misiune. Viziune. Scurt istoric. Autorizatii şi certificari Compania Misiune. Viziune. Misiunea noastră este de a contribui la îmbunătăţirea serviciilor medicale din România prin furnizarea de produse şi servicii de cea mai înaltă calitate, precum şi prin asigurarea

More information

Propuneri pentru teme de licență

Propuneri pentru teme de licență Propuneri pentru teme de licență Departament Automatizări Eaton România Instalație de pompare cu rotire în funcție de timpul de funcționare Tablou electric cu 1 pompă pilot + 3 pompe mari, cu rotirea lor

More information

Contemporary diagnosis and treatment of acute angiocolitis

Contemporary diagnosis and treatment of acute angiocolitis Nr. 1 (52), 2014 35 7. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American-European consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms,

More information

UTILIZAREA CECULUI CA INSTRUMENT DE PLATA. Ela Breazu Corporate Transaction Banking

UTILIZAREA CECULUI CA INSTRUMENT DE PLATA. Ela Breazu Corporate Transaction Banking UTILIZAREA CECULUI CA INSTRUMENT DE PLATA Ela Breazu Corporate Transaction Banking 10 Decembrie 2013 Cuprins Cecul caracteristici Avantajele utilizarii cecului Cecul vs alte instrumente de plata Probleme

More information

Text nou în informațiile referitoare la produs Extrase din recomandările PRAC privind semnalele

Text nou în informațiile referitoare la produs Extrase din recomandările PRAC privind semnalele 25 February 2016 EMA/PRAC/137771/2016 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Text nou în informațiile referitoare la produs Extrase din recomandările PRAC privind semnalele Adoptat la reuniunea

More information

O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE

O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE WebQuest O ALTERNATIVĂ MODERNĂ DE ÎNVĂŢARE Cuvinte cheie Internet WebQuest constructivism suport educational elemente motivationale activitati de grup investigatii individuale Introducere Impactul tehnologiilor

More information

Metoda BACKTRACKING. prof. Jiduc Gabriel

Metoda BACKTRACKING. prof. Jiduc Gabriel Metoda BACKTRACKING prof. Jiduc Gabriel Un algoritm backtracking este un algoritm de căutare sistematică și exhausivă a tuturor soluțiilor posibile, dintre care se poate alege apoi soluția optimă. Problemele

More information

CHAMPIONS LEAGUE 2017 SPONSOR:

CHAMPIONS LEAGUE 2017 SPONSOR: NOUA STRUCTURĂ a Ch League Pe viitor numai fosta divizie A va purta numele Champions League. Fosta divizie B va purta numele Challenger League iar fosta divizie C se va numi Promotional League. CHAMPIONS

More information

Olimpiad«Estonia, 2003

Olimpiad«Estonia, 2003 Problema s«pt«m nii 128 a) Dintr-o tabl«p«trat«(2n + 1) (2n + 1) se ndep«rteaz«p«tr«telul din centru. Pentru ce valori ale lui n se poate pava suprafata r«mas«cu dale L precum cele din figura de mai jos?

More information

Aspecte ale sindromului febril în meningita tuberculoasă

Aspecte ale sindromului febril în meningita tuberculoasă 8 PRACTICÅ MEDICALÅ CERCETAREA ŞTIINºIFICÅ Aspecte ale sindromului febril în meningita Aspects of febrile syndrome in tuberculosis meningitis Dr. ANA IONELA LUNGU 1, Prof. Dr. DOINA MIHALACHE 2, Prof.

More information

Rem Ahsap is one of the prominent companies of the market with integrated plants in Turkey, Algeria and Romania and sales to 26 countries worldwide.

Rem Ahsap is one of the prominent companies of the market with integrated plants in Turkey, Algeria and Romania and sales to 26 countries worldwide. Ȋncepându-şi activitatea ȋn 2004, Rem Ahsap este una dintre companiile principale ale sectorului fabricǎrii de uşi având o viziune inovativǎ şi extinsǎ, deschisǎ la tot ce ȋnseamnǎ dezvoltare. Trei uzine

More information

EFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON

EFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON 11 PROBLEME DE TERAPIE EFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON Efficiency of Stalevo in treatment of motor fluctuations from Parkinson disease Dr. Armand Frăsineanu

More information

FACULTATEA DE INGINERIA PETROLULUI SI GAZELOR

FACULTATEA DE INGINERIA PETROLULUI SI GAZELOR RAPORT PRIVIND EVALUAREA CADRELOR DIDACTICE DE CĂTRE STUDENȚI AFERENT ACTIVITĂȚII DIN ANUL UNIVERSITAR 2016-2017 LA FACULTATEA DE INGINERIA PETROLULUI ŞI GAZELOR Date minimale 1. Prezentul raport a fost

More information

Documentaţie Tehnică

Documentaţie Tehnică Documentaţie Tehnică Verificare TVA API Ultima actualizare: 27 Aprilie 2018 www.verificaretva.ro 021-310.67.91 / 92 info@verificaretva.ro Cuprins 1. Cum funcţionează?... 3 2. Fluxul de date... 3 3. Metoda

More information

Informaţie privind condiţiile de eliberare a creditelor destinate persoanelor fizice - consumatori a BC MOBIASBANCĂ Groupe Société Generale S.A.

Informaţie privind condiţiile de eliberare a creditelor destinate persoanelor fizice - consumatori a BC MOBIASBANCĂ Groupe Société Generale S.A. Informaţie privind condiţiile de eliberare a creditelor destinate persoanelor fizice - consumatori a BC MOBIASBANCĂ Groupe Société Generale S.A. CREDIT IMOBILIAR în MDL (procurarea/construcţia/finisarea/moderniz

More information

EVACUAREA GASTRICĂ A SOLIDELOR ÎNAINTE ŞI DUPĂ COLECISTECTOMIE LA PACIENŢII CU LITIAZĂ BILIARĂ VEZICULARĂ SIMPTOMATICĂ

EVACUAREA GASTRICĂ A SOLIDELOR ÎNAINTE ŞI DUPĂ COLECISTECTOMIE LA PACIENŢII CU LITIAZĂ BILIARĂ VEZICULARĂ SIMPTOMATICĂ EVACUAREA GASTRICĂ A SOLIDELOR ÎNAINTE ŞI DUPĂ COLECISTECTOMIE LA PACIENŢII CU LITIAZĂ BILIARĂ VEZICULARĂ SIMPTOMATICĂ C. Sfarti, C. Huţănaşu, Anca Trifan, Ana-Maria Sîngeap, Camelia Cojocariu, C. Stanciu

More information

DE CE SĂ DEPOZITAŢI LA NOI?

DE CE SĂ DEPOZITAŢI LA NOI? DEPOZITARE FRIGORIFICĂ OFERIM SOLUŢII optime şi diversificate în domeniul SERVICIILOR DE DEPOZITARE FRIGORIFICĂ, ÎNCHIRIERE DE DEPOZIT FRIGORIFIC CONGELARE, REFRIGERARE ŞI ÎNCHIRIERE DE SPAŢII FRIGORIFICE,

More information

Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs

Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete

More information

CHIMIOTERAPIA HIPERTERMICĂ INTRAPERITONEALĂ (CHIP) ASOCIATĂ CITOREDUCŢIEI TUMORALE ÎN TRATAMENTUL CARCINOMATOZEI PERITONEALE DE ETIOLOGIE COLORECTALĂ

CHIMIOTERAPIA HIPERTERMICĂ INTRAPERITONEALĂ (CHIP) ASOCIATĂ CITOREDUCŢIEI TUMORALE ÎN TRATAMENTUL CARCINOMATOZEI PERITONEALE DE ETIOLOGIE COLORECTALĂ ARTICOLE DE SINTEZĂ 127 CHIMIOTERAPIA HIPERTERMICĂ INTRAPERITONEALĂ (CHIP) ASOCIATĂ CITOREDUCŢIEI TUMORALE ÎN TRATAMENTUL CARCINOMATOZEI PERITONEALE DE ETIOLOGIE COLORECTALĂ I. Huțanu 1,2, I. Radu 1,2,

More information