MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DEPARTAMENTUL CHIRURGIE ȘCOALA DOCTORALĂ
|
|
- Janel Sharp
- 6 years ago
- Views:
Transcription
1 MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DEPARTAMENTUL CHIRURGIE ȘCOALA DOCTORALĂ STUDIU PROSPECTIV OBSERVAȚIONAL PENTRU DETERMINAREA INCIDENȚEI TROMBOCITOPENIEI, A FACTORILOR FAVORIZANȚI ȘI ALE POSIBILELOR COMPLICAȚII ALE ACESTEIA LA PACIENȚII CRITICI DOCTORAND, RODICA-DANIELA GILĂU CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC, PROF. DR. LADISLAU SZEGEDI ORADEA 2013
2 CUPRINS REZUMAT 1 CUPRINS 7 LISTA TABELELOR 13 LISTA FIGURILOR 15 LISTA ABREVIERILOR 17 PARTE TEORETICĂ GENERALĂ 1 INTRODUCERE TROMBOCITELE ȘI HEMOSTAZA DEFINIȚIA ȘI CAUZELE TROMBOCITOPENIEI Cauzele trombocitopeniei Scăderea producției de trombocite Sechestrarea trombocitelor și diluția acestora Creșterea distrugerii trombocitelor Distrugerea trombocitară fără implicații imunologice Distrugerea trombocitară mediată imun Distrugerea trombocitelor mediată imun în patologia infecțioasă Distrugerea trombocitelor mediată autoimun Distrugerea trombocitelor mediată și nemediată imun, legată de administrarea de medicamente TROMBOCITOPENIA LA PACIENȚII CRITICI Studii asupra apariției trombocitopeniei la pacienții internați în ICU 35
3 1.3.2 Limitări ale studiilor din literatură Studii asupra trombocitopeniei apărută în unitățile de terapie intensivă coronarieni REGRESIA LOGISTICĂ OBIECTIVELE STUDIULUI 45 CONTRIBUȚII PERSONALE STUDIU CLINIC 2. METODĂ ȘI EXPERIMENT INDICATORI DE RISC POTENȚIALI PENTRU APARIȚIA TROMBOCITOPENIEI Tipul de studiu Localizarea studiului Selectarea pacienților Aprobarea Comitetului de Etică Dimensiunea eșantionului pentru indicatorii de risc asociați cu apariția trombocitopeniei Colectarea datelor Definirea trombocitopeniei Determinarea numărului trombocitelor Caracteristici demografice Indicatori de risc pentru apariția trombocitopeniei Date demografice Scorul SAPS II și scorul APACHE II Istoricul de consum de alcool Droguri terapeutice ca și indicatori de risc pentru apariția trombocitopeniei Internarea în ICU/CCU și diagnosticele cele mai frecvente de internare 57
4 Influența disfuncțiilor de organ asupra apariției trombocitopeniei Insuficiența renală Insuficiența hepatică Proceduri medicale considerate indicatori de risc pentru trombocitopenie Numărul de trombocite și concentrația hemoglobinei la internarea în ICU/CCU ca și indicatori de risc pentru apariția trombocitopeniei Evoluția clinică ANALIZA STATISTICĂ Prelucrarea datelor Potențiali indicatori de risc pentru apariția trombocitopeniei Analiza descriptivă Regresia logistică Codarea variabilelor independente Analiza univariată Coliniaritatea indicatorilor de risc Liniaritatea variabilelor continue Regresia logistică multivariată Interacțiunile între componentele modelului Evaluarea modelului Diagnosticele de regresie statistică Analiza reziduală Ploturile de deficit Influența cazurilor particulare Analizarea cazurilor particulare 69
5 Evaluarea proporției variației Capacitatea de predicție a modelelor utilizând o curbă ROC (receiver operating characteristic curve) 70 3 REZULTATE CARACTERISTICILE DEMOGRAFICE ALE POPULAȚIEI DE STUDIU ȘI EVOLUȚIA CLINICĂ ÎN ICU/CCU Caracteristicile demografice ale populației inclusă în studiu Severitatea bolii INTERNAREA, DIAGNOSTICELE DE INTERNARE, EVOLUȚIA CLINICĂ Internarea și diagnosticele de internare Numărul de trombocite la internare Acuratețea determinării numărului de trombocite Evoluția clinică în ICU/CCU Incidența trombocitopeniei ANALIZA DE REGRESIE LOGISTICĂ Analiza de regresie logistică a variabilelor de la internare Analiza univariată: alegerea indicatorilor de risc de la internare pentru analiza multivariată Coliniaritatea între indicatorii de risc inițiali Liniaritatea indicatorilor de risc continui inițiali Modelul multivariat inițial (la internare) Interacțiunile între variabilele modelului Evaluarea modelului inițial (de la internare) Curba ROC (receiver operating characteristics) a modelului de la internare Analiza de regresie logistică a variabilelor din ICU/CCU 98
6 Analiza univariată: selectarea indicatorilor de risc din ICU/CCU pentru regresia logistică multivariată Coliniaritatea dintre indicatorii de risc din ICU/CCCU Liniaritatea indicatorilor de risc continui din ICU/CCU Modelul multivariat ICU/CCU Introducerea heparinei ca și variabilă în model Interacțiunile între variabilele modelului Evaluarea modelului statistic ICU/CCU Curba ROC pentru modelul ICU/CCU EVALUAREA EPISOADELOR DE HEMORAGIE CA ȘI VARIABILĂ INDEPENDENTĂ Regresia logistică a variabilelor de la internare Analiza de regresie logistică a variabilelor ICU/CCU CAZURI APARTE ALE STUDIULUI REZULTATE CLINICE Trombocitopenia și episoadele hemoragice Trombocitopenia și durata spitalizării în ICU/CCU Trombocitopenia și mortalitatea Complexitatea medicației administrate Întreruperea tratamentului cu heparină DISCUȚII CARACTERISTICILE DEMOGRAFICE ALE POPULAŢIEI DE STUDIU ŞI APARIŢIA TROMBOCITOPENIEI NUMĂRUL DE TROMBOCITE DE LA INTERNARE ȘI INCIDENȚA TROMBOCITOPENIEI MODELUL DE REGRESIE LOGISTICĂ Modelul statistic de la internare și cel ICU/CCU 148
7 Modelul statistic de la internare Modelul statistic ICU/CCU Introducerea heparinei în modelul statistic ICU/CCU EVALUAREA ROLULUI EPISOADELOR HEMORAGICE ÎN APARIȚIA TROMBOCITOPENIEI Modelul statistic explorator la internare Modelul statistic explorator ICU/CCU ANALIZA CAZURILOR APARTE REZULTATE CLINICE CONCLUZII ANEXE BIBLIOGRAFIE 184
8 REZUMAT INTRODUCERE Trombocitopenia este o complicație frecventă care apare la pacienții critici și care, de cele mai multe ori, este o provocare din punct de vedere clinic. Incidența trombocitopeniei raportată în studiile de specialitate este cuprinsă între 13% și 41% și este asociată cu creșterea mortalității și cu creșterea duratei de spitalizare. Datele rezultate din acest studiu sunt necesare pentru a clarifica indicatorii de risc asociați cu apariția trombocitopeniei la pacienții critici și pentru a ușura abordarea terapeutică, atât a trombocitopeniei, cât și a eventualelor ei complicații. Diagnosticul trombocitopeniei este important din punct de vedere clinic, deoarece este o cauză frecventă de sângerare, trombocitopenia severă fiind asociată frecvent la pacienții internați cu hemoragii spontane cu origini diferite. Studiul literaturii de specialitate demonstrează că trombocitopenia este o manifestare frecventă la pacienții critici, atât la cei internați în unitățile de terapie intensivă pluridisciplinară, cât și la cei internați în unitățile de terapie intensivă coronarieni. Din cauza patologiei complexe a pacienților critici, cu numeroși factori care interacționează între ei, demonstrarea legăturii de cauzalitate între diferiți factori de risc și apariția trombocitopeniei necesită utilizarea programelor specializate de statistică medicală. Studiul de față s-a derulat pe parcursul a doi ani, în Secția de Anestezie și Terapie Intensivă Pluridisciplinară a Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea, secție care are și un compartiment de terapie intensivă coronarieni (CCU). Obiectivele studiului sunt: 1. determinarea incidenței trombocitopeniei într-o unitate de terapie intensivă multidisciplinară care deservește toate specializările clinice 2. compararea incidenței trombocitopeniei la pacienții internați în secția de terapie intensivă multidisciplinară cu cea a trombocitopeniei la pacienții din compartimentul de terapie intensivă coronarieni 3. identificarea factorilor de risc asociați cu apariția trombocitopeniei la pacienții internați în terapie intensivă, folosind un model de regresie logistică 4. compararea evoluției clinice la pacienții care au prezentat trombocitopenie pe durata internării în terapie intensivă, față de cei care nu au prezentat trombocitopenie.
9 5. obținerea unei relații matematice care să determine probabilitatea apariției trombocitopeniei la fiecare pacient în parte, în funcție de factorii de mediu la care este supus. METODĂ ȘI EXPERIMENT Am realizat un studiu prospectiv, randomizat. Am realizat o bază de date pentru fiecare pacient introdus în studiu care a îndeplinit criteriile de includere, bază de date care a cuprins acele informații despre pacient legate de indicatorii probabili de risc ai trombocitopeniei. Indicatorii de risc identificați a priori, cu ajutorul literaturii de specialitate, au fost analizați utilizând regresia logistică multivarită. Populația țintă a acestui studiu a inclus toți pacienții peste 18 ani internați în Clinica de Anestezie și Terapie Intensivă, precum și în compartimentul Terapie Intensivă Coronarieni, în perioada 11 mai mai 2011, în absența criteriilor de excludere. Datele pacienților au fost adunate și codificate, iar apoi introduse într-o bază de date de tip relațional cu ajutorul Microsoft Access 2007; am efectuat acest procedeu pentru a asigura acuratețea și consistența datelor introduse și a codării acestora. Am definit trombocitopenia ca și existența a două măsurători ale numărului trombocitelor, efectuate la mai mult de 12 ore una de cealaltă (pentru a se supune și exigențelor clinice) sub de trombocite/ml. Indicatorii de risc pentru trombocitopenie urmăriți în acest studiu sunt reprezentați de caracteristicile demografice ale pacienților, de diagnosticele de internare în terapie intensivă, de tratamentele urmate, atât înainte de internare, cât și în timpul internării în terapie intensivă, de procedurile invazive la care este supus pacientul pe durata internării și de condițiile patologice asociate. REZULTATE În perioada 11 mai mai 2011 au fost internați în secția de terapie intensivă și terapie intensivă coronarieni un număr de 1860 de pacienți. Dintre aceștia, 720 de pacienți au îndeplinit criteriile de includere în studiu, fără a avea criterii de excludere, pacienți care au constituit populația de studiu. Din punct de vedere demografic, media vârstei în populația de studiu a fost de 63,3 ani, populație alcătuită majoritar din pacienți caucazieni de sex masculin. Durata medie de spitalizare în terapie intensivă, precum și durata medie de spitalizare totală pentru cei 720 de pacienți, a fost de 6 zile, respectiv 18 zile. Mediana duratei de spitalizare în terapie intensivă și a spitalizării totale a fost de 3 zile, respectiv 10 zile. Repartiția pacienților în cele două subpopulații de studiu s-a făcut în funcție de diagnosticele de internare; cu toate că numărul pacienților din studiu internați în terapie intensivă coronarieni a fost mai mare decât numărul pacienților din studiu internați în secția de terapie intensivă, nu am observat diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește dimensiunea loturilor.
10 Am folosit scorurile SAPS II și APACHE II pentru a evalua severitatea bolilor. Media scorului SAPS II pentru bolnavii incluși în studiu a fost de 77 (limite 0 163), iar pentru scorul APACHE II de 15,5 (limite 3 46). În plus, mediana scorurilor SAPS II și APACHE II a fost de 27,4, respectiv 12,0. Am determinat incidența trombocitopeniei pentru cei 720 de pacienți care au îndeplinit criteriile de includere în studiu. Trombocitopenia s-a instalat la 147 de pacienți (20,4%; 95% IC: 16,4% - 24,4%), valoarea fiind asemănătoare cu cele obținute de studiile internaționale. Media duratei de instalare a trombocitopeniei (± DS) a fost de 3,1 ± 4,0 zile (cu intervalul cuprins între 1 și 37 zile). Numărul mediu de trombocite la internare a fost de ± 65,7DS elemente/ml pentru lotul care a dezvoltat trombocitopenie, și de ± 79,7 elemente/ml pentru cel care nu a dezvoltat trombocitopenie. Media numărului minim de trombocite a fost de ± 26,5DS elemente/ml în lotul care a dezvoltat trombocitopenia, și respectiv ± 79,7DS elemente/ml în lotul la care nu a apărut trombocitopenia (p 0,0001). În acest studiu am urmărit mai multe variabile prezente la internarea în terapie. În urma analizării acestor date am obținut un model statistic cu caracteristici acceptabile (specificitate, sensibilitate, clasificare globală și indicele c sau aria de sub curba ROC). Ținând cont de faptul că, din momentul internării în terapie intensivă și până în momentul apariției trombocitopeniei asupra pacienților acționează și alți factori posibil precipitanți ai trombocitopeniei, am hotărât continuarea studiului cu includerea în modelul statistic și a acestor factori, rezultând un model statistic superior. Diferitele strategii nutriționale aplicate par să aibă efecte diferite, atât asupra numărului de trombocite, cât și a echilibrului metabolic și hemodinamic. Din cei 720 de pacienți incluși în studiu, un număr de 59 de pacienți (8,2%) au prezentat episoade de hemoragie pe parcursul internării terapie intensivă. În condițiile date de studiu, doar 5 (3,4%) dintre cei 147 de pacienți trombocitopenici au prezentat episoade de hemoragii, indiferent la ce sediu anatomic, apărute după instalarea trombocitopeniei. Pacienții care au prezentat trombocitopenie au avut durate mai lungi de spitalizare în compartimentele de terapie intensivă, generală sau coronariană, decât pacienții care nu au dezvoltat trombocitopenie. Pacienții internați cu diagnostic de internare de terapie intensivă generală au avut o durată mai lungă de spitalizare în terapie intensivă decât cei internați cu diagnostic de terapie intensivă coronarieni. Rata mortalității la pacienții care au dezvoltat trombocitopenie pe parcursul internării a fost mult mai mare decât a celorlalți pacienți din lotul de studiu. De multe ori, în practica clinică se recomandă întreruperea tratamentului cu heparină la pacienții la care apare trombocitopenia, din cauza
11 suspiciunilor cu privire la trombocitopenia indusă de heparină. În cazul pacienților din acest studiu am decis întreruperea tratamentului în cazul a 28 de pacienți (20,14%) dintre cei 139 care erau sub tratament cu heparină în diferite doze și care au dezvoltat trombocitopenie în primele 24 de ore de la diagnosticarea trombocitopeniei. DISCUȚII Am supus analizei demografice toţi pacienţii internaţi în ICU sau CCU pe perioada studiului (11 mai mai 2011), rezultând un număr de 1860 de pacienţi; după ce am aplicat criteriile de excludere din studiu am obţinut un număr de 720 de pacienţi care se încadrează în protocolul studiului. Cei 720 de pacienţi au fost în majoritate bărbaţi (63,3%), cu o vârstă medie de 63 de ani. Marea majoritate a acestor pacienţi din studiu sunt de rasă caucaziană (87,5%). Scorurile de evaluare a severităţii bolilor folosite în studiul nostru sunt scorurile SAPS II şi patologie APACHE II. Media valorilor acestora a fost de 77 şi, respectiv 15,5 cu o mediană de 27,4 respectiv 12,0. În funcţie de aceste două scoruri am evidențiat faptul că pacienţii internaţi în ICU, respectiv cei cu diagnostic de ICU, au o severitate mai mare a bolii decât cei internaţi în CCU. Analiza de regresie identifică capacitatea uneia sau a mai multor variabile independente de a emite un pronostic asupra statusului unui pacient în funcție de o variabilă dependentă [56]. Regresia logistică este o tehnică folosită în cercetarea clinică, existând un număr mare de autori care consideră că este de real folos în formarea de modele predictive atunci când se lucrează cu variabile dihotomice dependente [38, 72]. Cu toate aceste detalii nu există criterii statistice certe care să definească cel mai bun model statistic dintr-un set dat de date și de aceea trebuie luați în considerare și alți parametrii pentru a determina dacă modelul statistic este funcțional sau nu. În acest studiu am format două modele statistice diferite; primul dintre acestea reprezintă un model statistic care identifică factorii de risc pentru apariția trombocitopeniei existenți în momentul internării pacientului în ICU sau CCU, în timp ce cel de al doilea model este un model statistic reprezentativ pentru ICU/CCU, care ia în considerare atât factorii de risc pentru apariția trombocitopeniei prezenți la internarea în ICU/CCU, cât și cei la care pacientul este expus pe parcursul internării în ICU/CCU. Am construit aceste două modele statistice deoarece am dorit să evidențiem factorii de risc inițiali pentru apariția trombocitopeniei, și de a determina, în etapa a doua, dacă există evenimente pe parcursul internării în ICU/CCU care să modifice riscul pacienților de a dezvolta trombocitopenie sau nu. Noutatea pe care o aduce acest studiu este analiza individuală a factorilor de risc de la internarea și din timpul șederii în ICU/CCU.
12 Modelul statistic de la internare a fost realizat în urma analizei descriptive univariate a celor 24 de variabile identificate a priori. Analiza de regresie logistică multivariată a identificat la internare 8 indicatori de risc asociați independent cu apariția trombocitopeniei. Aceștia includ 5 dintre diagnosticele de internare sepsisul, patologia digestivă, hemoragiile digestive, patologia de țesut musculoscheletal, și patologia respiratorie nechirurgicală, precum și încă 3 alți parametri scorul APACHE II, vârsta și numărul de trombocite la internare. Dintre acești 8 indicatori de risc, 6 sunt asociați cu creșterea riscului de apariție a trombocitopeniei. Numai vârsta avansată și numărul mare de trombocite la internare sunt asociate cu scăderea riscului de trombocitopenie. Pentru modelul statistic ICU/CCU am selectat în urma analizei statistice descriptive și univariate 26 de variabile candidate din cei 126 de indicatori potențiali de risc pentru apariția trombocitopeniei identificați a priori. Analiza de regresie logistică multivariată a identificat nouă indicatori de risc ca fiind independent asociați cu apariția trombocitopeniei. Aceștia includ 4 dintre cele mai semnificative diagnostice sepsisul, patologia de țesut muscular, osos și conjunctiv, patologia digestivă și patologia respiratorie nechirurgicală, 3 proceduri invazive transfuzia de plasmă proaspătă congelată, de masă eritrocitară și montarea de catetere venoase centrale, expunerea la medicamente acid acetilsalicilic, precum și numărul de trombocite la internare. Dintre aceștia, numai acidul acetilsalicilic și numărul crescut de trombocite la internare au fost asociate cu scăderea riscului de apariție a trombocitopeniei. Durata internării, durata internării în terapie intensivă, precum și rata mortalității, au avut toate valori mai mari în cazul pacienților trombocitopenici. Trombocitopenia poate crește ea însăși rata mortalității, dacă se complică cu hemoragii sau tromboze secundare trombocitopeniei induse de heparină. Din cauza faptului că în acest studiu hemoragiile nu au fost frecvente în rândul pacienților care au dezvoltat trombocitopenie, și, deoarece incidența teoretică a trombocitopeniei indusă de heparină este scăzută (1% - 3%), este puțin probabil ca această creștere a mortalității să fie cauzată strict de trombocitopenie. Administrarea de heparină, de obicei cu greutate moleculară mică, dar și nefracționată, se face frecvent în ICU/CCU, de cele mai multe ori profilactic. Instalarea trombocitopeniei la un pacient aflat sub tratament cu heparină este de natură să stârnească îngrijorare față de apariția trombocitopeniei indusă de heparină din cauza asocierii acesteia cu trombozele cu risc vital. În urma acestor considerente, administrarea de heparină este de multe ori oprită după ce se constată instalarea trombocitopeniei. Tratamentul cu heparină a fost întrerupt la 25 din cei 125 de pacienți trombocitopenici aflați sub tratament cu heparină (25%). Trebuie să menționez că nici unul dintre
13 pacienții aflați sub tratament cu heparină la care a apărut trombocitopenia după 5 sau mai multe zile de administrare de heparină, nu a dezvoltat tromboze venoase profunde. Înțelegerea faptului că trombocitopenia poate să apară ca urmare a numeroși factori prezenți la pacienții critici, și nu obligatoriu după administrarea de heparină, poate duce la scăderea ratei de întreruperi nejustificate ale tratamentului cu heparină. Modelul statistic de față poate fi folosit, împreună cu testele de laborator de identificare a anticorpilor antiplachetari, pentru a lua decizii cât mai corecte asupra tratamentului cu heparină la pacienții care dezvoltă trombocitopenie. CONCLUZII Acest studiu și-a propus să identifice indicatorii de risc pentru apariția trombocitopeniei la pacienții internați în Secția de Terapie Intensivă și Terapie Intensivă Coronarieni a Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea. Obiectivele studiului fiind enunțate în capitolul 1.5, am obținut următoarele concluzii: 1.1 În urma evaluării rezultatelor obținute am ajuns la concluzia că incidența trombocitopeniei în acest studiu a fost de 20,417% (am înregistrat trombocitopenie la 147 de pacienți din cei 720 incluși în studiu). 1.2 Media duratei de timp în care a apărut trombocitopenia (± DS) a fost de 3,1 ± 4,0 zile (cu intervalul cuprins între 1 și 37 zile). 1.3 Media numărului minim de trombocite a fost de ± 26,5 DS elemente/ml în lotul care a dezvoltat trombocitopenia, și respectiv ± 79,7 DS elemente/ml în lotul la care nu a apărut trombocitopenia (p 0,0001). Aceasta corespunde la o scădere a numărului de trombocite cu 48,7% pentru lotul la care a apărut trombocitopenia și, respectiv, cu 16,4% la lotul la care nu a apărut trombocitopenia, scădere raportată la valorile numărului de trombocite de la internare. 2.1 Incidența trombocitopeniei a avut valori mai mari la pacienții internați în ICU 29,9% (95%IC: 23,7% - 35,4%), decât la cei internați în CCU - 7,7% (95%IC: 4,1% - 11,7%), în ciuda faptului că cele două populații de studiu sunt echivalente din punct de vedere demografic. Explicația diferenței semnificative statistic a incidenței trombocitopeniei între pacienții internați în ICU și cei internați în CCU își are originea în diferența de severitate a patologiilor pacienților internați intr-o unitate, sau cealaltă. 2.2 Scorurile de evaluare a severităţii bolilor folosite în acest studiu sunt scorurile SAPS II şi APACHE II. Media valorilor acestora a fost de 77 şi, respectiv 15,5 cu o mediană de 27,4 respectiv 12,0. În funcţie de aceste două scoruri am evidențiat faptul că pacienţii internaţi în ICU, respectiv cei cu
14 diagnostic de ICU, au o severitate mai mare a bolii decât cei internaţi în CCU. Din cauza coliniarității demonstrate statistic între cele două variabile, am păstrat pentru modelul statistic doar scorul APACHE II, datorită informațiilor mai complexe pe care le oferă. Luând în considerare scorurile APACHE II înregistrate în ICU, care au o medie de 19,3 ± 10,3 DS, am constatat că patologia ICU este moderat către severă. 2.3 Un alt fapt pe care l-am constatat urmărind plaja de distribuţie a valorilor scorului APACHE II a fost distribuţia largă a populațiilor de studiu între valorile extreme ale scorului. Acest fapt este mult mai evident în cazul pacienţilor din ICU decât din CCU, lucru care probabil evidenţiază gama largă a patologiilor internate în ICU. 3.1 După realizarea modelului statistic de la internare, am identificat mai mulți indicatorii de risc ca fiind asociați în mod independent cu apariția trombocitopeniei, indicatori care sunt prezenți încă din momentul internării în ICU/CCU, sau chiar înaintea acestuia. Aceștia sunt următorii: numărul de trombocite la internare vârsta severitatea afecțiunii (reflectată de scorul APACHE II) mai multe diagnostice de internare sepsisul, patologia digestivă, respiratorie non-chirurgicală, de țesut muscular, conjunctiv și osos și hemoragiile digestive. 3.2 Pe parcursul internării în ICU sau CCU apar și alte condiții clinice, manopere medicale sau medicații administrate, care sunt identificate prin analiza de regresie logistică multivariată ca fiind indicatori de risc pentru apariția trombocitopeniei; unii dintre aceștia se suprapun cu indicatorii de risc de la internare. numărul de trombocite la internare montarea de catetere venoase centrale administrarea de acid acetilsalicilic transfuziile de PPC sau de masă eritrocitară sepsisul patologia digestivă
15 patologia respiratorie nechirurgicală patologia de țesut muscular, osos și conjunctiv. 3.3 Modelul statistic ICU/CCU, format după analizarea indicatorilor de risc care apar inclusiv pe perioada spitalizării în ICU/CCU, a avut o sensibilitate mai mare decât modelul statistic de la internare, incluzând câteva variabile în plus: transfuzia de PPC și de masă eritrocitară, precum și montarea de catetere venoase centrale. 3.4 Markerii severității bolilor (sepsisul, scorul APACHE II, patologia severă respiratorie nechirurgicală) și prezența suprafețelor străine (cateterele venoase centrale), sunt asociați cu apariția trombocitopeniei. 3.5 În plus, indicatorii de hemoragie (transfuzia de masă eritrocitară și de plasmă proaspătă congelată) par să fie asociați cu apariția trombocitopeniei. 3.6 Numărul mediu al substanțelor medicamentoase administrate pacienților care au dezvoltat trombocitopenie (± DS) până în momentul diagnosticării acesteia a fost de 11,7 ± 5,4 DS. În cazul pacienților care nu au dezvoltat trombocitopenie pe perioada în care i-am considerat în studiu. am înregistrat un număr mediu de substanțe medicamentoase administrate de 11,9 ± 5,9 DS, fără a exista diferențe semnificative între pacienții trombocitopenici și cei netrombocitopenici. 3.7 O altă concluzie importantă a studiului este reprezentată de faptul că am găsit o asociere cauzală între clase de medicamente (cefalosporine, droguri inotrop pozitive, carbapenemi și inhibitori de pompă de protoni) și apariția trombocitopeniei. 3.8 Ușorul efect protector pe care îl are acidul acetilsalicilic în modelul statistic ICU/CCU este mai degrabă efectul faptului că acesta este indicat în cazul pacienților internați in CCU, cu patologie mai puțin severă în medie, după cum au demonstrat valorile scorurilor de severitate. 3.9 Deși heparina nu a fost identificată de analiza de regresie statistică multivariată ca indicator de risc pentru apariția trombocitopeniei, tratamentul cu heparină a fost întrerupt la 25 din cei 125 de pacienți trombocitopenici aflați sub tratament cu heparină (25%). Trombocitopenia indusă de heparină este o identitate patogenă severă, de temut, cu risc vital; diagnosticul cert al acesteia se stabilește cu ajutorul testelor de laborator. Cu toate acestea, înțelegerea faptului că trombocitopenia poate să apară ca urmare a numeroși factori prezenți la pacienții critici, și nu obligatoriu după administrarea de heparină, poate duce la scăderea ratei de întreruperi
16 nejustificate ale tratamentului cu heparină. Modelul statistic de față poate fi folosit, împreună cu testele de laborator de identificare a anticorpilor antiplachetari, pentru a lua decizii cât mai corecte asupra tratamentului cu heparină la pacienții care dezvoltă trombocitopenie Trebuie observat rolul protector al unei nutriției adecvate față de apariția trombocitopeniei, incidența trombocitopeniei fiind mult mai mică la pacienții care au primit nutriție complexă. În sprijinul acestei idei vin și constatările că nivelul proteinelor serice, stabilitatea hemodinamică și metabolică sunt semnificativ mai mari în loturile de pacienți cu nutriție complexă. 4.1 O altă concluzie a studiului este că pacienții care au prezentat trombocitopenie au avut durate mai lungi de spitalizare în compartimentele de terapie intensivă, generală sau coronariană, decât pacienții care nu au dezvoltat trombocitopenie. Acest aspect se datorează pe de o parte complicațiilor survenite în urma trombocitopeniei, dar și faptului că trombocitopenia reflectă în fapt severitatea patologiei pentru care bolnavul a fost internat în ICU/CCU. Trebuie să menționez, de asemenea, aspectul că pacienții internați cu diagnostice de internare de ICU au avut o durată mai lungă de spitalizare în terapie intensivă decât cei internați cu diagnostic de CCU. 4.2 Un număr de 59 de pacienți (8,2%) au prezentat episoade de hemoragie pe parcursul internării în ICU/CCU. În condițiile date de studiu, doar 5 (3,4%) dintre cei 147 de pacienți trombocitopenici au prezentat episoade de hemoragii, indiferent la ce sediu anatomic, apărute după instalarea trombocitopeniei. Douăzeci și șapte dintre pacienții care au dezvoltat trombocitopenie (18,36%) au prezentat un episod hemoragic la momentul instalării trombocitopeniei sau cu câteva zile înainte de acesta. În plus, am remarcat că între cei 573 de pacienți care nu au dezvoltat trombocitopenie pe parcursul internării în ICU/CCU am întâlnit 24 de pacienți (4,18%) care au acuzat episoade de hemoragii. 4.3 Rata mortalității la pacienții care au dezvoltat trombocitopenie pe parcursul internării a fost mult mai mare decât a celorlalți pacienți din lotul de studiu. Pacienții internați în ICU sau cu diagnostice de internare ce aparțin de ICU au avut o rată mai mare a mortalității decât pacienții internați în CCU sau, respectiv, cu diagnostice ce aparțin CCU. 4.4 Nu am întâlnit cazuri de tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară după oprirea tratamentului cu heparină la pacienții la care am suspectat HIT.
17 5.1 În urma efectuării analizei statistice a rezultat următoarea ecuație: Logit (trombocitopenie) = 1,49 + 3,77(administrare PPC) + 2,62(sepsis) + 2,22(patologie musculoscheletală) + 3,42(CVC) + 1,45(patologie digestivă) + 0,86(episoade hemoragice) + 0,89(medicație inotropă) + 0,89(patologie respiratorie) 0,77(AAS) 0,81(nr. de trombocite la internare) Această ecuație, aplicată la fiecare bolnav internat în ICU sau CCU în parte, calculează riscul acestuia de a dezvolta trombocitopenie. BIBLIOGRAFIE 1. AbuRarma AF, Boland JP, Witsberger T. Diagnostic and Therapeutic Strategies of White Cloth Syndrome. Am J Surg 1991; 162: Amiral J, Wolf M, Fischer AM. Patogenicity of IgM and/or IgG Antibodies to Heparin PF4 complexes in Patients with Induced Thrombocytopenia. Br. J. Haemat. 1996; 92: Ansell J, Deykin D. et al. Heparin Induced Thrombocytopenia and Recurrent Trombembolism. Am J Haematology 2008; 8: Arepally G, Reynolds C, Tomaski A, Amiral J, Jawad A, Poncz M, Cines DB. Comparation of PF4/Heparin ELISA Assay with the 14C-Serotonin Release Assay in the Diagnosis of Heparin Induced Thrombocytopenia. Am J Clin Pathol 1995; 104: Arrowsmith ER, Greer GP, Macon WP. Complications of Neoplasic Syndromes. În Lee GR, Forestier J, Lukens J, Paraskevas F, Greer GP, Rodgers GM, ed. Winthrobe's Clinical Haematology, ed a 10-a, Baltimore MD: Williams and Wilkens, 1999: Aster RH. Heparin Induced Thrombocytopenia and Thrombosis. New Engl J Med 1995;332: Ballard JO. Anticoagulant Induced Thrombocytopenia. JAMA 1999; 282: Bareford D, Handler SD, Hawker RJ et al. Splenic Platelets Sequestration Following Routine Blood Transaction is Reduced by Filter/washed Products. Brusc J Haemat. 1987; 76: Baughman RP, Lower EE, Fleesa HC, Tollerud DJ. Thrombocytopenia in Intensive Care Unit. Chest 1993; 104: Bender JS. When is Pulmonary Catheter Needed in the Care of a Surgical Patient? Adv Surg 1999; 32: Berkowitz SD, Sane DC, Sigmon KN. Occurrence and Clinical Signification of Thrombocytopenia in a Population Undergoing High-risk Percutaneous Revascularisation. Evaluation of c7e3 for the
18 Prevention of Ischemic Complications (EPIC) in the Study Group. JACC 1998; 32: Bely M. Determinants of Platelet Count in Human. Hematolol 2011; 1: Benchat MO, da Silveira MF et al. Thrombocytopenia in Sepsis: an Important Prognosis Factor. Rev Bras de Ter Int. 2012; 24: Beutler E, Masouredis SP. Red Cell Transfusion. În Beutler E, Coller BS, Kipps TJ, ed Williams Haematology, ed a 8-a. Toronto. Ont. McGrav-Hill Inc. 2006: Bithell TC. Platelets and Megakariocytosis. În Lee GR, Bithell TC, Forester J, Athens JW, Lukens JN, ed Wintrobe Clinical Haematology. Philadelphia PA, Lea&Febiger 1999: Bithell TC. Thrombocytopenia. Pathophysiology and Classification. În Lee GR, Bithell TC, Forester J, Athens JW, Lukens JN ed Winthrobe Clinical Haematology. Philadelphia PA, Lea&Febiger 1999a: Bogdonoff DL, Williams ME, Stone DJ. Thrombocytopenia in Critically Ill Patients. J Crit Care 1990; 5: Borbui T, Falanga A. Intravascular Coagulation Associated with Acute Leukemia. Semin Tromb Hemost 2001;27(6): Bone RC, Bark RA, Cerra FB. Definition for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Sepsis Therapies. Chest 1992; 101: Bonfiglio MF, Traeger SM, Kier KL, Martin BR, Hulisz DL, Verbeck SR. Trombocytopenia in Intensive Care Patients: a comprehensive analysis of risk factors in 314 patients. Ann Pharmacother 1995;29: Borkowski DA, Force FW. Heparin Induced Thrombocytopenia. Am J Health-Syst Pharm 1995;52: Bradstetter RD, Grant GR, Estilo M. Swan Ganz Catheter - missconceptions, pitfalls, and incomplete user knowledge: an identified trilogy in need of correction. Heart Lung 1998;27: Brown Ba. Trombocytes destruction. În Hoffman R, Benz EJ Jr, Shatill SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave Haematology: Principles and Procedures, ed a 6-a, Philadelphia PA, Lea&Febinger 1993: Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet C. Incidence, Risk Factors and Outcome of Severe Sepsis and Septic Shock in Adults: a multicenter prospective study in intensive care units. JAMA 1995; 274: Brunner-Bolliger S, Kiefel V, Horber FF. Antibodies Studies in
19 Patients with Acute Thrombocytopenia Following Infusion with Plasma Containing anti-pia1. Am J Haematol 1997; 56: Bucur SZ, Berkman EM, Hillyer CD. Transfusion of Plasma Derivates: fresh frozen plasma, cryoprecipitate, albumin and immunoglobulines. În Hoffman R, Benz EJ Jr, Shatill SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, Haematology: Basic Principals and Practice, ed a 3-a Philadelphia PA, J B Churchill- Livingstone; 2009: Burstein SA. Thrombocytopenia Due to Decreased Platelets Production. În Hoffman R, Benz EJ Jr, Shatill SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, ed Haematology: Basic Principals and Practice, ed a 6-a Philadelphia PA, JB Churchill-Livingstone; 2009: Cawley MJ, Wittbrodt ET, Boyce EG. Potential Risk Factors Associated with Thrombocytopenia in Surgical Intensive Care Unit. Pharmacotherapy 1999; 19: Champinion HR. A Revision of Trauma Scores. Chest 1999; 5: Chong BH, Castaldi PA. Platelets. Proagregating Effect of Heparin: possible mechanisms for non immune heparin associated thrombocytopenia. Aust NZ Med J. 1986; 16: Chong BH. Heparin Induced Thrombocytopenia. What clinicians need to know Tromb Hemost 2009; 101: Chong BH. Heparin Induced Thrombocytopenia. Br J Haematol, 1995; 89: Chong BH. Heparin Induced Thrombocytopenia. J of Tromb Hemost 2003; 7: Clagett GPRS, Anderson FA, Heit J. Prevention of Venous Trombosis. Chest 1995; 108:312S - 334S. 35. Cockgroff DW, Gault MH. Prediction of Clearance of Creatinin from Serum Creatinin. Nephron 1976; 16: Coller BS, Schneidermann PI. Clinical Evaluation of Hemorragic Disorders. The bleeding history and differential diagnosis of purpura. În: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shatill SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P. Haematology: Basic Principles and Practice, ed a 6-a Philadelphia PA, JB Churchill-Livingstone; 2009: Coller BS. Platelets and Thrombolytic Therapy. New Engl J Med 1990; 322: Concato J, Feinstein AR, Holford TR. The Risk of Determining Risk with Multivariable Models. Ani Intern Umed 1993; 118: Connors AF, Spereoff T, Dawson NV. The Effectiveness of Right
20 Heart Catheterisation in the Initial Care of Critical Ill Patients. JAMA 1996; 276: Counts RB, Haisch C, Simon TL. Haemostasis in Massive Transfused Patients. Transfusion protocols. Indianapolis University 2003; Dalen JE, Bone RC. Is It Time to Pull the Pulmonary Artery Catheter? JAMA 1996; 276: Davis GI. Effect of Heparin on Platelets in Men. Transfusion protocols. Mayo Clinic 2012; Davis GI. Quantitative and Qualitative Disorders of Platelets. In: Steine-Martin EH, Lotspech-Steininger CA, Koepke JA. eds. Clinical Hematology: Principles, Procedures and Correlations. New York NY Lippincott 1998; Draper NR, Smith H. Applied regression analysis. 4rd edition New York NY. John Weiley and Sons. 1998; Evenstein BM. Hemostatic system. În Handin RI, Lux SE, Stossel TP. eds Blood. Principles and practice of haematology. Philadelphia PA, JB Lippincott Company 1995: Fidlar E, Jaques LB. The Effect of Commercial Heparin on Platelet Count. J Lab Clin Med 1948; 33: Franchini M. Heparin Induced Thrombocytopenia: an update. J Thrombosis 2005;3: Gawaz M, Fateh -Moghdam S. Platlets Activation and Interaction with Leucocytes in Patients with Sepsis and Multiple Organ Failure. Eur J Clin Invest 1995; 25:
Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice
Titlul lucrării propuse pentru participarea la concursul pe tema securității informatice "Îmbunătăţirea proceselor şi activităţilor educaţionale în cadrul programelor de licenţă şi masterat în domeniul
More informationStructura și Organizarea Calculatoarelor. Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin
Structura și Organizarea Calculatoarelor Titular: BĂRBULESCU Lucian-Florentin Chapter 3 ADUNAREA ȘI SCĂDEREA NUMERELOR BINARE CU SEMN CONȚINUT Adunarea FXP în cod direct Sumator FXP în cod direct Scăderea
More informationReflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Valerica Baban
Reflexia şi refracţia luminii. Aplicaţii. Sumar 1. Indicele de refracţie al unui mediu 2. Reflexia şi refracţia luminii. Legi. 3. Reflexia totală 4. Oglinda plană 5. Reflexia şi refracţia luminii în natură
More informationGHID DE TERMENI MEDIA
GHID DE TERMENI MEDIA Definitii si explicatii 1. Target Group si Universe Target Group - grupul demografic care a fost identificat ca fiind grupul cheie de consumatori ai unui brand. Toate activitatile
More informationMetrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 -
Metrici LPR interfatare cu Barix Barionet 50 - Barionet 50 este un lan controller produs de Barix, care poate fi folosit in combinatie cu Metrici LPR, pentru a deschide bariera atunci cand un numar de
More informationARBORI AVL. (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962)
ARBORI AVL (denumiti dupa Adelson-Velskii si Landis, 1962) Georgy Maximovich Adelson-Velsky (Russian: Гео ргий Макси мович Адельсо н- Ве льский; name is sometimes transliterated as Georgii Adelson-Velskii)
More informationModalitǎţi de clasificare a datelor cantitative
Modalitǎţi de clasificare a datelor cantitative Modul de stabilire a claselor determinarea pragurilor minime şi maxime ale fiecǎrei clase - determinǎ modul în care sunt atribuite valorile fiecǎrei clase
More informationSemnale şi sisteme. Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC)
Semnale şi sisteme Facultatea de Electronică şi Telecomunicaţii Departamentul de Comunicaţii (TC) http://shannon.etc.upt.ro/teaching/ssist/ 1 OBIECTIVELE CURSULUI Disciplina îşi propune să familiarizeze
More informationAuditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate
Auditul financiar la IMM-uri: de la limitare la oportunitate 3 noiembrie 2017 Clemente Kiss KPMG in Romania Agenda Ce este un audit la un IMM? Comparatie: audit/revizuire/compilare Diferente: audit/revizuire/compilare
More informationEPIDEMIOLOGIE GENERALĂ. Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005
EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ Dr. Cristian Băicuş Medicală Colentina, 2005 metodologia cercetării (validitate) = EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ cercetare clinică ŞI BIOSTATISTICA articol, prezentare evaluarea critică
More informationSubiecte Clasa a VI-a
(40 de intrebari) Puteti folosi spatiile goale ca ciorna. Nu este de ajuns sa alegeti raspunsul corect pe brosura de subiecte, ele trebuie completate pe foaia de raspuns in dreptul numarului intrebarii
More informationVersionare - GIT ALIN ZAMFIROIU
Versionare - GIT ALIN ZAMFIROIU Controlul versiunilor - necesitate Caracterul colaborativ al proiectelor; Backup pentru codul scris Istoricul modificarilor Terminologie și concepte VCS Version Control
More informationAspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii
www.pwc.com/ro Aspecte controversate în Procedura Insolvenţei şi posibile soluţii 1 Perioada de observaţie - Vânzarea de stocuri aduse în garanţie, în cursul normal al activității - Tratamentul leasingului
More informationISBN-13:
Regresii liniare 2.Liniarizarea expresiilor neliniare (Steven C. Chapra, Applied Numerical Methods with MATLAB for Engineers and Scientists, 3rd ed, ISBN-13:978-0-07-340110-2 ) Există cazuri în care aproximarea
More informationEvoluția pieței de capital din România. 09 iunie 2018
Evoluția pieței de capital din România 09 iunie 2018 Realizări recente Realizări recente IPO-uri realizate în 2017 și 2018 IPO în valoare de EUR 312.2 mn IPO pe Piața Principală, derulat în perioada 24
More information2. Setări configurare acces la o cameră web conectată într-un router ZTE H218N sau H298N
Pentru a putea vizualiza imaginile unei camere web IP conectată într-un router ZTE H218N sau H298N, este necesară activarea serviciului Dinamic DNS oferit de RCS&RDS, precum și efectuarea unor setări pe
More informationKeywords: QOL, renal transplant, anephric patient, haemodialysis, renal failure due to malignant lithiasis.
STUDIUL CALITĂŢII VIEŢII FOLOSIND SF-36 HEALTH SURVEY TEST LA PACIENŢI TRANSPLANTAŢI, PACIENŢI HEMODIALIZAŢI, PACIENŢI ANEFRICI DUPĂ NEOPLASME RENALE ŞI PACIENŢI UREMICI CU UROLITIAZĂ MALIGNĂ COMPARATIVE
More informationProcesarea Imaginilor
Procesarea Imaginilor Curs 11 Extragerea informańiei 3D prin stereoviziune Principiile Stereoviziunii Pentru observarea lumii reale avem nevoie de informańie 3D Într-o imagine avem doar două dimensiuni
More informationPROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ
PROTOCOLUL DE CERCETARE: STUDIUL DE CAZ-MARTOR SORANA D. BOLBOACĂ OUTILINE Studiul caz-martor Studiul caz-martor de tip cuib (nested case-control study) Studiul caz-martor de tip incidenţă-densitate STUDIUL
More informationIntroducere. Rezecţia prostatică transuretrală (TURP) reprezintă principala modalitate terapeutică
COMPLICAŢII PRECOCE DUPĂ TUR-P C Catarig 1, R Boja 2, V Oşan 2, L Schwartz 1, S Nedelcu 1, O Golea 1, A Chiujdea 1, O Mălău 1, I Muntoi 1, L Vass 2, B Uzun 1 1 Spitalul Clinic de Urgenţă, Tg. Mureş; 2
More informationMecanismul de decontare a cererilor de plata
Mecanismul de decontare a cererilor de plata Autoritatea de Management pentru Programul Operaţional Sectorial Creşterea Competitivităţii Economice (POS CCE) Ministerul Fondurilor Europene - Iunie - iulie
More informationGhid identificare versiune AWP, instalare AWP şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows
Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4.5.4 şi verificare importare certificat în Store-ul de Windows Data: 28.11.14 Versiune: V1.1 Nume fişiser: Ghid identificare versiune AWP, instalare AWP 4-5-4
More informationCAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente. VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET
CAIETUL DE SARCINI Organizare evenimente VS/2014/0442 Euro network supporting innovation for green jobs GREENET Str. Dem. I. Dobrescu, nr. 2-4, Sector 1, CAIET DE SARCINI Obiectul licitaţiei: Kick off,
More informationMS POWER POINT. s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila
MS POWER POINT s.l.dr.ing.ciprian-bogdan Chirila chirila@cs.upt.ro http://www.cs.upt.ro/~chirila Pornire PowerPoint Pentru accesarea programului PowerPoint se parcurg următorii paşi: Clic pe butonul de
More informationSTUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENŢII CU TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZĂ AL RISCULUI DE DECES
ARTICOLE ORIGINALE 23 STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENŢII CU TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZĂ AL RISCULUI DE DECES Iulia-Cristina Roca 1, Viviana Aursulesei
More informationTextul si imaginile din acest document sunt licentiate. Codul sursa din acest document este licentiat. Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND
Textul si imaginile din acest document sunt licentiate Attribution-NonCommercial-NoDerivs CC BY-NC-ND Codul sursa din acest document este licentiat Public-Domain Esti liber sa distribui acest document
More informationINFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE
INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA GERMINĂRII "IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, Dorina Brătfălean*, C.Bindea, D.Pamfil*, St.Popescu Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru Tehnologii
More informationUpdating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete Slabs
Acta Technica Napocensis: Civil Engineering & Architecture Vol. 57, No. 1 (2014) Journal homepage: http://constructii.utcluj.ro/actacivileng Updating the Nomographical Diagrams for Dimensioning the Concrete
More informationEvaluarea legaturilor dintre indicatorii proprietăţii utilizând metoda regresiei multiple
Evaluarea legaturilor dintre indicatorii proprietăţii utilizând metoda regresiei multiple Prof.univ.dr. Constantin ANGHELACHE Conf.univ.dr. Elena BUGUDUI Lect.univ.dr. Florin Paul Costel LILEA Universitatea
More informationINFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE
INFLUENŢA CÂMPULUI MAGNETIC ASUPRA DINAMICII DE CREŞTERE"IN VITRO" LA PLANTE FURAJERE T.Simplăceanu, C.Bindea, Dorina Brătfălean*, St.Popescu, D.Pamfil Institutul Naţional de Cercetere-Dezvoltare pentru
More informationD în această ordine a.î. AB 4 cm, AC 10 cm, BD 15cm
Preparatory Problems 1Se dau punctele coliniare A, B, C, D în această ordine aî AB 4 cm, AC cm, BD 15cm a) calculați lungimile segmentelor BC, CD, AD b) determinați distanța dintre mijloacele segmentelor
More informationNume şi Apelativ prenume Adresa Număr telefon Tip cont Dobânda Monetar iniţial final
Enunt si descriere aplicatie. Se presupune ca o organizatie (firma, banca, etc.) trebuie sa trimita scrisori prin posta unui numar (n=500, 900,...) foarte mare de clienti pe care sa -i informeze cu diverse
More informationLINEAR VOLTAGE-TO-CURRENT CONVERTER WITH SMALL AREA
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LXI (LXV), Fasc. 1, 2015 Secţia ELECTROTEHNICĂ. ENERGETICĂ. ELECTRONICĂ LINEAR VOLTAGE-TO-CURRENT
More informationSTARS! Students acting to reduce speed Final report
STARS! Students acting to reduce speed Final report Students: Chiba Daniel, Lionte Radu Students at The Police Academy Alexandru Ioan Cuza - Bucharest 25 th.07.2011 1 Index of contents 1. Introduction...3
More informationPropuneri pentru teme de licență
Propuneri pentru teme de licență Departament Automatizări Eaton România Instalație de pompare cu rotire în funcție de timpul de funcționare Tablou electric cu 1 pompă pilot + 3 pompe mari, cu rotirea lor
More informationGeneratorul cu flux axial cu stator interior nemagnetic-model de laborator.
Generatorul cu flux axial cu stator interior nemagnetic-model de laborator. Pentru identificarea performanţelor la funţionarea în sarcină la diferite trepte de turaţii ale generatorului cu flux axial fară
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ TEZĂ DE DOCTORAT CORELAŢII EVOLUTIVE ALE ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CU DEMENŢA MIXTĂ Conducător Ştiinţific, PROF. UNIV.
More informationINSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ:
INSTRUMENTE DE MARKETING ÎN PRACTICĂ: Marketing prin Google CUM VĂ AJUTĂ ACEST CURS? Este un curs util tuturor celor implicați în coordonarea sau dezvoltarea de campanii de marketingși comunicare online.
More informationINFORMAȚII DESPRE PRODUS. FLEXIMARK Stainless steel FCC. Informații Included in FLEXIMARK sample bag (article no. M )
FLEXIMARK FCC din oțel inoxidabil este un sistem de marcare personalizată în relief pentru cabluri și componente, pentru medii dure, fiind rezistent la acizi și la coroziune. Informații Included in FLEXIMARK
More informationLa fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - <numarul dvs de carnet> (ex: "9",
La fereastra de autentificare trebuie executati urmatorii pasi: 1. Introduceti urmatoarele date: Utilizator: - (ex: "9", "125", 1573" - se va scrie fara ghilimele) Parola: -
More informationCristina ENULESCU * ABSTRACT
Cristina ENULESCU * REZUMAT un interval de doi ani un buletin statistic privind cele mai importante aspecte ale locuirii, în statele perioada 1995-2004, de la 22,68 milioane persoane la 21,67 milioane.
More informationXII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului?
XII. Cât de precisă este estimarea efectului tratamentului? În timp ce în capitolele IX şi X am vorbit despre semnificaţia clinică a rezultatelor unui RCT (mărimea efectului), de această dată ne vom ocupa
More informationTHE MEASUREMENT OF MAGNETIC FIELD IN TWO POWER DISTRIBUTION SUBSTATIONS
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Volumul 62 (66), Numărul 4, 2016 Secţia ELECTROTEHNICĂ. ENERGETICĂ. ELECTRONICĂ THE MEASUREMENT OF
More informationPROCEDURA PRIVIND DECONTURILE. 2. Domeniu de aplicare Procedura se aplică în cadrul Universităţii Tehnice Cluj-Napoca
PROCEDURA PRIVIND DECONTURILE 1. Scpul: Descrie structura si mdul de elabrare si prezentare a prcedurii privind dcumentele care trebuie intcmite si cursul acestra, atunci cind persana efectueaza un decnt.
More informationDispozitive Electronice şi Electronică Analogică Suport curs 02 Metode de analiză a circuitelor electrice. Divizoare rezistive.
. egimul de curent continuu de funcţionare al sistemelor electronice În acest regim de funcţionare, valorile mărimilor electrice ale sistemului electronic sunt constante în timp. Aşadar, funcţionarea sistemului
More informationOlimpiad«Estonia, 2003
Problema s«pt«m nii 128 a) Dintr-o tabl«p«trat«(2n + 1) (2n + 1) se ndep«rteaz«p«tr«telul din centru. Pentru ce valori ale lui n se poate pava suprafata r«mas«cu dale L precum cele din figura de mai jos?
More informationPACHETE DE PROMOVARE
PACHETE DE PROMOVARE Școala de Vară Neurodiab are drept scop creșterea informării despre neuropatie diabetică și picior diabetic în rândul tinerilor medici care sunt direct implicați în îngrijirea și tratamentul
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE Gr.T.Popa IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE PSIHIATRIE TEZĂ DE DOCTORAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE Gr.T.Popa IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ DISCIPLINA DE PSIHIATRIE TEZĂ DE DOCTORAT IMPLICAȚIILE COMORBIDITĂȚILOR SOMATICE ÎN EVOLUȚIA ȘI MANAGEMENTUL CLINICO-TERAPEUTIC
More informationExcel Advanced. Curriculum. Școala Informală de IT. Educație Informală S.A.
Excel Advanced Curriculum Școala Informală de IT Tel: +4.0744.679.530 Web: www.scoalainformala.ro / www.informalschool.com E-mail: info@scoalainformala.ro Cuprins 1. Funcții Excel pentru avansați 2. Alte
More informationREVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC
REVISTA NAŢIONALĂ DE INFORMATICĂ APLICATĂ INFO-PRACTIC Anul II Nr. 7 aprilie 2013 ISSN 2285 6560 Referent ştiinţific Lector univ. dr. Claudiu Ionuţ Popîrlan Facultatea de Ştiinţe Exacte Universitatea din
More informationAnexa 3 Criterii de prioritizare a investițiilor în infrastructura unităților de învățământ
Anexa 3 Criterii de prioritizare a investițiilor în infrastructura unităților de învățământ 1 Prioritizarea investițiilor pentru infrastructura educațională va urma o abordare în două etape. În prima etapă,
More informationUpdate firmware aparat foto
Update firmware aparat foto Mulţumim că aţi ales un produs Nikon. Acest ghid descrie cum să efectuaţi acest update de firmware. Dacă nu aveţi încredere că puteţi realiza acest update cu succes, acesta
More informationA NOVEL ACTIVE INDUCTOR WITH VOLTAGE CONTROLLED QUALITY FACTOR AND SELF-RESONANT FREQUENCY
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LX (LXIV), Fasc. 4, 2014 Secţia ELECTROTEHNICĂ. ENERGETICĂ. ELECTRONICĂ A NOVEL ACTIVE INDUCTOR
More informationThe First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 2018
The First TST for the JBMO Satu Mare, April 6, 08 Problem. Prove that the equation x +y +z = x+y +z + has no rational solutions. Solution. The equation can be written equivalently (x ) + (y ) + (z ) =
More informationReţele Neuronale Artificiale în MATLAB
Reţele Neuronale Artificiale în MATLAB Programul MATLAB dispune de o colecţie de funcţii şi interfeţe grafice, destinate lucrului cu Reţele Neuronale Artificiale, grupate sub numele de Neural Network Toolbox.
More informationI NTRODUCERE M ETODOLOGIE O BIECTIVE CARACTERISTICI PRINCIPALE ALE PREVALENŢEI ŞI SEVERITĂŢII EPISODULUI DEPRESIV MAJOR ÎN N ROMÂNIA CERCETARE
CERCETARE Management în sănătate XIV/2/2010; pp 28-37 I NTRODUCERE În ultimele decade a crescut interesul pentru măsurarea consecinţelor tulburărilor mintale asupra activităţilor zilnice şi asupra rolurilor
More informationUSING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING PROCESESS
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LXI (LXV), Fasc. 3, 2015 Secţia CONSTRUCŢII DE MAŞINI USING SERIAL INDUSTRIAL ROBOTS IN CNC MILLING
More informationCandlesticks. 14 Martie Lector : Alexandru Preda, CFTe
Candlesticks 14 Martie 2013 Lector : Alexandru Preda, CFTe Istorie Munehisa Homma - (1724-1803) Ojima Rice Market in Osaka 1710 devine si piata futures Parintele candlesticks Samurai In 1755 a scris The
More informationPrintesa fluture. Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru
Мобильный портал WAP версия: wap.altmaster.ru Printesa fluture Love, romance and to repent of love. in romana comy90. Formular de noastre aici! Reduceri de pret la stickere pana la 70%. Stickerul Decorativ,
More informationX-Fit S Manual de utilizare
X-Fit S Manual de utilizare Compatibilitate Acest produs este compatibil doar cu dispozitivele ce au următoarele specificații: ios: Versiune 7.0 sau mai nouă, Bluetooth 4.0 Android: Versiune 4.3 sau mai
More informationearning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom
earning every day-ahead your trust stepping forward to the future opcom operatorul pie?ei de energie electricã și de gaze naturale din România Opcom RAPORT DE PIA?Ã LUNAR MARTIE 218 Piaţa pentru Ziua Următoare
More informationCONSISTENŢA INTERNĂ A UNUI INSTRUMENT. O DECIZIE DIFICILĂ.
CONSISTENŢA INTERNĂ A UNUI INSTRUMENT. O DECIZIE DIFICILĂ. George Marian URSACHI Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iaşi Iaşi, România ursachi83@yahoo.com Ioana Alexandra URSACHI căs. HORODNIC Universitatea
More informationCERCETAREA ONLINE FLASH! PREP IN EUROPE: PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP UNAIDS
PRIMELE REZULTATE COORDINATION GROUP STUDY GROUP APPROVED BY SUPPORTED BY UNAIDS 2 CE ESTE PREP? PrEP (profilaxia pre-expunere) denumește utilizarea unui medicament antiretroviral HIV de către o persoană
More informationModel statistico-econometric utilizat în analiza corelaţiei dintre Produsul Intern Brut şi Productivitatea Muncii
Model statistico-econometric utilizat în analiza corelaţiei dintre Produsul Intern Brut şi Productivitatea Muncii Conf. univ. dr. Mirela PANAIT Universitatea Petrol-Gaze din Ploieşti Drd. Andreea Ioana
More informationEvaluarea complexă a tulburărilor de coagulare din stadiile precoce ale sepsisului sever și șocului septic și semnificația lor prognostică
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA, BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ DOMENIUL MEDICINĂ Evaluarea complexă a tulburărilor de coagulare din stadiile precoce ale sepsisului sever și șocului septic
More informationDrd. Ionela-Cătălina (ZAMFIR) TUDORACHE Scoala Doctorală de Cibernetică si Statistică Economică Academia de Studii Economice din Bucuresti
Drd. Ionela-Cătălina (ZAMFIR) TUDORACHE Scoala Doctorală de Cibernetică si Statistică Economică Academia de Studii Economice din Bucuresti POT MODELELE ALTMAN SI KIDA IDENTIFICA STAREA DE FALIMENT PENTRU
More informationMETODE ȘI MODELE ECONOMETRICE UTILIZATE ÎN ANALIZA INFLUENȚEI FACTORIALE ASUPRA CREȘTERII PRODUSULUI INTERN BRUT
The 11th International Conference of the SEA Advances in Science, Innovation and Management METODE ȘI MODELE ECONOMETRICE UTILIZATE ÎN ANALIZA INFLUENȚEI FACTORIALE ASUPRA CREȘTERII PRODUSULUI INTERN BRUT
More informationMods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir. Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip
Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir Mods euro truck simulator 2 harta romaniei by elyxir.zip 26/07/2015 Download mods euro truck simulator 2 harta Harta Romaniei pentru Euro Truck Simulator
More informationDECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului produselor pentru construcții UE 305/2011/UE
S.C. SWING TRADE S.R.L. Sediu social: Sovata, str. Principala, nr. 72, judetul Mures C.U.I. RO 9866443 Nr.Reg.Com.: J 26/690/1997 Capital social: 460,200 lei DECLARAȚIE DE PERFORMANȚĂ Nr. 101 conform Regulamentului
More informationAnaliza corelaței dintre Produsul Intern Brut şi consumul final de energie electrică
Analiza corelaței dintre Produsul Intern Brut şi consumul final de energie electrică Drd. Viorel Florin GÎLCĂ Abstract Acest studiu îşi propune analiza corelației dintre Produsul Intern Brut al României
More informationTEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT --
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CAROL DAVILA BUCUREŞTI FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ TEZĂ DE DOCTORAT NOI PERSPECTIVE ÎN DETERMINISMUL GENETIC AL CANCERULUI DE PROSTATĂ -- REZUMAT -- Conducător
More informationMETODE DE EVALUARE A IMPACTULUI ASUPRA MEDIULUI ŞI IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT DE MEDIU
UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCUREŞTI FACULTATEA ENERGETICA Catedra de Producerea şi Utilizarea Energiei Master: DEZVOLTAREA DURABILĂ A SISTEMELOR DE ENERGIE Titular curs: Prof. dr. ing Tiberiu APOSTOL Fond
More informationAnaliza corelaţiei dintre PIB, consumul privat şi public prin regresie multiplă
Analiza corelaţiei dintre PIB, consumul privat şi public prin regresie multiplă Prof. univ. dr. Constantin ANGHELACHE Academia de Studii Economice, Bucureşti Conf. univ. dr. Alexandru MANOLE Universitatea
More informationSTUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ STUDIUL PROCESELOR INFLAMATORII ŞI METABOLICE LA UN LOT DE PACIENłI CU DEFICIT COGNITIV TEZĂ DE DOCTORAT - REZUMAT CONDUCĂTOR DE DOCTORAT:
More informationANTICOLLISION ALGORITHM FOR V2V AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP V2V (VEHICLE-TO-VEHICLE)
ANTICOLLISION ALGORITHM FOR VV AUTONOMUOS AGRICULTURAL MACHINES ALGORITM ANTICOLIZIUNE PENTRU MASINI AGRICOLE AUTONOME TIP VV (VEHICLE-TO-VEHICLE) 457 Florin MARIAŞIU*, T. EAC* *The Technical University
More informationPrevalenţa BPOC în România Prima anchetă națională ce a inclus și explorarea funcțională spirometrică
Prevalenţa BPOC în România 2011-2012 Prima anchetă națională ce a inclus și explorarea funcțională spirometrică Fl.Mihaltan, Florentina Furtunescu,Roxana Nemes,Dana Farcasanu,Ioana Daramus mihaltan@starnets.ro
More informationTEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ INFLUENŢA FACTORILOR DE PERSONALITATE ŞI A STRESULUI ASUPRA PERFORMANŢEI ACADEMICE LA STUDENŢII MEDICINIŞTI TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT CONDUCĂTOR
More informationÎn continuare vom prezenta unele dintre problemele de calcul ale numerelor Fibonacci.
O condiţie necesară şi suficientă ca un număr să fie număr Fibonacci Autor: prof. Staicu Ovidiu Ninel Colegiul Economic Petre S. Aurelian Slatina, jud. Olt 1. Introducere Propuse de Leonardo Pisa în 1202,
More informationAnaliza de panel a riscului de fraudă în auditul financiar Elisabeta JABA*, Ioan-Bogdan ROBU**, Christiana-Brigitte BALAN*** & Mihaela-Alina ROBU****
Analiza de panel a riscului de fraudă în auditul financiar Elisabeta JABA*, Ioan-Bogdan ROBU**, Christiana-Brigitte BALAN*** & Mihaela-Alina ROBU**** Abstract The Panel Data Analysis of Fraud Risk in Financial
More informationREZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI
AUTORIZATIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 5194/2005/01 Anexa 2 NR. 5195/2005/01 NR. 5196/2005/01 NR. 5197/2005/01 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ
More informationManagementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare
Platformă de e-learning și curriculă e-content pentru învățământul superior tehnic Managementul Proiectelor Software Metode de dezvoltare 2 Metode structurate (inclusiv metodele OO) O mulțime de pași și
More informationTEZĂ DE DOCTORAT Rezumat
Universitatea de Medicină si Farmacie Grigore T. Popa Iasi Facultatea de Medicină Generală TEZĂ DE DOCTORAT Rezumat CONTRIBUŢII LA CERCETAREA CLINICĂ A URGENȚELOR INFECȚIOASE Conducător ştiinţific: Prof.
More informationTEZĂ DE DOCTORAT. Contribuţii la studiul infecţiilor genitale nespecifice la femeie REZUMAT
Universitatea de Medicină şi Farmacie Grigore T. Popa Iaşi TEZĂ DE DOCTORAT Contribuţii la studiul infecţiilor genitale nespecifice la femeie REZUMAT Conducător ştiinţific, Prof. Dr. Zenaida Petrescu Doctorand,
More informationSolutii avansate pentru testarea si diagnoza masinilor industriale.
Solutii avansate pentru testarea si diagnoza masinilor industriale 15 ani de activitate in domeniul procesarii numerice a semnalelor Solutii de inalta acuratete pentru analiza sunetelor, vibratiilor si
More informationTestul t pentru eşantioane independente. M. Popa
Testul t pentru eşantioane independente M. Popa Model de cercetare inter-subiecți testarea diferenței dintre două eşantioane de subiecți diferența asuării riscului între bărbați şi feei diferența dintre
More informationCe știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool?
Studiu privind impactul economic al consumului dăunător de alcool asupra sistemului de sănătate din România Ce știm și ce nu știm despre consumul dăunător de alcool? Consum: UE România Există cel mai înalt
More informationStatistică descriptivă Calculul parametrilor. Călinici Tudor 2015
Statistică descriptivă Calculul parametrilor Călinici Tudor 2015 Obiective educaționale Definirea și calculul valorii prevalenței, sensibilității, specificității, valorii predictive pozitive, valorii predictive
More informationINPUT MODELLING USING STATISTICAL DISTRIBUTIONS AND ARENA SOFTWARE
Annals of the Academy of Romanian Scientists Online Edition Series on Engineering Sciences ISSN 2066 8570 Volume 7, Number 1/2015 63 INPUT MODELLING USING STATISTICAL DISTRIBUTIONS AND ARENA SOFTWARE Elena
More informationEFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON
11 PROBLEME DE TERAPIE EFICACITATEA STALEVO ÎN TRATAMENTUL FLUCTUAŢIILOR MOTORII DIN BOALA PARKINSON Efficiency of Stalevo in treatment of motor fluctuations from Parkinson disease Dr. Armand Frăsineanu
More informationEXPERIMENTAL RESULTS REGARDING STRUCTURAL RESPONSE OF BOLTED AND HYBRID CONNECTIONS FOR PULTRUDED ELEMENTS
BULETINUL INSTITUTULUI POLITEHNIC DIN IAŞI Publicat de Universitatea Tehnică Gheorghe Asachi din Iaşi Tomul LIX (LXIII), Fasc. 6, 2013 Secţia CONSTRUCŢII. ARHITECTURĂ EXPERIMENTAL RESULTS REGARDING STRUCTURAL
More information9. Memoria. Procesorul are o memorie cu o arhitectură pe două niveluri pentru memoria de program și de date.
9. Memoria Procesorul are o memorie cu o arhitectură pe două niveluri pentru memoria de program și de date. Primul nivel conține memorie de program cache (L1P) și memorie de date cache (L1D). Al doilea
More informationINFLUENCE FACTORS ON THE TRANSMITTED OVERVOLTAGES FROM HIGH VOLTAGE TO LOW VOLTAGE NETWORKS
U.P.B. Sci. Bull., Series C, Vol. 72, Iss. 1, 21 ISSN 1454-234x INFLUENCE FACTORS ON THE TRANSMITTED OVERVOLTAGES FROM HIGH VOLTAGE TO LOW VOLTAGE NETWORKS Marian COSTEA 1, Bogdan NICOARĂ 2 În reţelele
More informationManual Limba Romana Clasa 5 Editura Humanitas File Type
Manual Limba Romana Clasa 5 Editura Humanitas File Type We have made it easy for you to find a PDF Ebooks without any digging. And by having access to our ebooks online or by storing it on your computer,
More informationACTA TECHNICA NAPOCENSIS
273 TECHNICAL UNIVERSITY OF CLUJ-NAPOCA ACTA TECHNICA NAPOCENSIS Series: Applied Mathematics, Mechanics, and Engineering Vol. 58, Issue II, June, 2015 SOUND POLLUTION EVALUATION IN INDUSTRAL ACTIVITY Lavinia
More informationSTUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 2010 ÎN JUDEŢUL SIBIU
STUDIUL DE ANALIZĂ A COST-EFICACITĂŢII SERVICIILOR DE ASISTENŢĂ MEDICALĂ COMUNITARĂ DIN COMUNITĂŢILE ASISTATE PE ANUL 00 ÎN JUDEŢUL SIBIU Dr. Doina MERLA, Doctor în medicină, licenţiată în asistenţă medicală
More informationPROGNOZA ŞOMAJULUI ÎN ROMÂNIA PE TERMEN SCURT
PROGNOZA ŞOMAJULUI ÎN ROMÂNIA PE TERMEN SCURT Mihaela, Savu 1, Delia, Teselios 2 Rezumat: Lucrarea prezintă două modalităţi de prognozare a numărului de şomeri. O metodă este cea utilizată de către Comisia
More informationREZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ˮGR. T. POPA" IAȘI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMAT TEZĂ DE DOCTORAT HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ÎN NORD-ESTUL ROMÂNIEI. ASPECTE SOCIO- EPIDEMIOLOGICE ȘI CLINICE ACTUALE
More informationThe driving force for your business.
Performanţă garantată The driving force for your business. Aveţi încredere în cea mai extinsă reţea de transport pentru livrarea mărfurilor în regim de grupaj. Din România către Spania în doar 5 zile!
More informationLucrare clarificatoare nr. 10 ELABORAREA ANALIZEI DE RISC ÎN CADRUL ANALIZEI COST-BENEFICIU A PROIECTELOR FINANŢATE DIN FEDR ŞI FC
Lucrare clarificatoare nr. 10 ELABORAREA ANALIZEI DE RISC ÎN CADRUL ANALIZEI COST-BENEFICIU A PROIECTELOR FINANŢATE DIN FEDR ŞI FC Ianuarie 2012 Documentul a fost realizat de experţi care au participat
More informationEMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri
25/04/2016 EMA/266665/2016 EMA confirmă recomandările pentru reducerea la minimum a riscului de apariție a infecției cerebrale LMP asociată cu utilizarea Tysabri La pacienții cu risc crescut, trebuie avută
More information