Jurnalul medical de Bucovina, vol.ii, nr. 1, 2016 ROLUL ALIMENTAŢIEI ÎN PREVENŢIA CANCERULUI MAMAR

Transcription

1 Articole originale ROLUL ALIMENTAŢIEI ÎN PREVENŢIA CANCERULUI MAMAR Teodora Alexa, Adela Calancea, Ionuţ Funingănă, Ştefania Spiridon, Lucian Miron Clinica de Oncologie Institutul Regional de Oncologie Iași Universitatea de Medicină și Farmacie Gr. T. Popa Iași Rezumat Cancerul de sân este cea mai frecventă formă de cancer la femei aproximativ 25% din toate cazurile de cancer nou diagnosticate în 2012, au fost cancere de sân. Datele curente sugerează că incidența cazurilor va crește și mai mult în următorii ani. Incidența cancerului de sân este mai mare în țările mai dezvoltate, în parte din cauza unui stil de viață nesănătos și a dietei. Scopul acestui articol este de a sublinia mecanismele prin care se corelează dieta și cancerul mamar și pentru a identifica factorii principali legați de alimentație modificabili care contribuie la apariția cancerului de sân. Sunt prezentate rolul obezității în premenopauză și postmenopauză în apariția cancerului de sân și beneficiile activității fizice. A mai fost discutată relația dintre riscul de a dezvolta cancer mamar și consumul de alcool, carne roșie/grăsime animală și diverse tipuri de alimente procesate. A mai fost analizat efectul potențialilor protectori dietetici față de cancerul mamar, cum ar fi fitoestrogeni (inclusiv soia și resveratrol), acizi grași polinesaturați (inclusiv omega 3 și omega 6), aportul de acid folic și fructe și legume. De asemenea, au fost prezentate recomandările dietetice actuale emise de către medicii oncologi pentru prevenirea cancerului de sân și efectul lor în clinica acestor paciente împreună cu câteva sfaturi practice în ceea ce privește cele mai bune surse alimentare de vitamine, care se crede că reduc riscul de cancer mamar. Cuvinte cheie: dieta, cancer mamar, obezitate. Se apreciază că alimentaţia (dieta), inactivitatea fizică şi obezitatea sunt responsabile de producerea a cel puţin 35% din cancerele umane. Circa 25% din aceste cancere apar în ţările cu nivel socio economic scăzut unde deficienţele alimentare sunt implicate în etiologie prin dezechilibrul între activitatea fizică şi aportul energetic, în timp ce conţinutul crescut de zahăr și grăsimi reprezintă principalii factori incriminaţi în ţările dezvoltate (unde apar 1/3 dintre cele mai frecvente cancere) (1, 2). La nivel mondial, cancerul mamar (CM) este cea mai frecventă neoplazie la sexul feminin, reprezentând 25% din totalitatea cancerelor în 2012 (3). Deşi incidenţa este mai crescută în ţările dezvoltate de 5 ori mai mare pentru CM postmenopauză şi de 2 ori mai mare pentru CM premenopauză mortalitatea este mai mare în ţările în curs de dezvoltare (4). Etiopatogenia CM este în continuare insuficient cunoscută, deşi o serie de factori de risc, în funcţie de statusul pre sau postmenopauzal al femeii, sunt în prezent asociaţi cu creşterea incidenţei CM. Dintre aceştia, menţionăm istoricul familial de CM (rude de gradul I cu CM), menarha precoce, menopauza tardivă, nuliparitatea sau primaparitatea după 35 de ani, expunerea la radiaţii ionizante, terapia cu estrogeni, fumatul şi dieta (5). Alimentaţia reprezintă unul din principalii factori de risc modificabili în CM, având un rol complex în etiopatogenia tuturor cancerelor umane. Factorii de alimentaţie sunt apreciaţi a contribui la aproximativ 40% din toate cancerele ţărilor Europei de vest şi, chiar la 60% din cancerele femeilor din ţările cu incidenţă crescută a cancerelor mamare. Incidenţa cancerului mamar este crescută în ţările unde există un consum crescut Adresa pentru corespondență: Dr. Teodora Alexa, Institutul Regional de Oncologie, Str. Gen Berthelot nr 2 4, Iaşi, Romania, teodora_alexa@yahoo.com 1

2 de grăsimi saturate (SUA, Scandinavia). Incidenţa cancerului mamar la descendenţii emigranţilor japonezi în SUA este la fel de mare ca şi la populaţia americană autohtonă şi mult mai mare faţă de locuitorii din Japonia, fapt ce sugerează un rol important al dietei (5). Relaţia dintre alimentaţie şi procesul de carcinogeneză este în prezent incomplet cunoscută; printre bazele fiziopatologice ale acestei legături, menţionăm (6): a) Alimentaţia poate reprezenta o sursă de carcinogeni sau procarcinogeni: alimentele pot conţine substanţe cancerigene sau acestea pot apărea în procesul de prelucare a alimentelor sau prin pocesul de conservare. b) Excesul ponderal secundar unei alimentaţii incorecte duce la un exces de ţesut adipos, ceea ce creşte nivelul circulant de estrogen, implicat în carcinogeneza CM. c) O cantitate insuficientă de micronutrienţi utilizaţi în metabolismul celular poate determină defecte de reparare ale ADN ului şi creşte susceptibilitatea celulară la mutaţii. d) Dieta reprezintă un factor determinant în stresul oxidativ şi o sursă importantă de antioxidanţi, implicaţi în protecţia antineoplazică. e) Alimentaţia influenţează expresia factorilor de creştere şi căile de semnalizare intracelulară. f) Micronutrienţii contribuie la modificări celulare epigenetice (metilarea ADN ului, modificarea histonelor şi modularea ARN ului noncodant), care pot determina expresia genelor supresoare de tumori, implicate în prevenţia împotriva cancerului. În prezent, o serie de factori alimentari modificabili sunt implicaţi în creşterea sau scăderea riscului de CM. În continuare, îi vom discuta pe cei mai frecvent studiaţi în populaţii şi cohorte de mari dimensiuni. Obezitatea Numeroase studii epidemiologice efectuate în ultimii 30 de ani au ajuns la concluzia că obezitatea joacă un rol cheie în apariţia mai multor forme de cancer. Asociaţia dintre obezitate şi variate cancere este complexă (2). Riscul de cancer atribuit excesului de masă corporală în Europa este apreciat la 3% la bărbaţi şi 9% la femei. Supraponderalitatea este unul dintre cei mai importanţi factori de risc pentru cancere precum: cancerul de colon, mamar (după menopauză), endometru, esofag (adenocarcinom), pancreas şi rinichi; foarte probabil, şi cu cancerul de vezică biliară (7). Se estimează o creşterea a acestor valori datorită creşterii dramatice a indicelui de masă corporală (IMC) în populaţie. Valorile normale ale IMC sunt considerate între 18 şi 25 kg/m 2. Creşterea ponderală cu fiecare 5 kg/m 2 creşte riscul relativ de dezvoltare a cancerului mamar la femeile în postmenopauză cu 12% (8). În S.U.A, obezitatea contribuie la dezvoltarea a 20% din toate cancerele mamare la postmenopauză şi cu 50% din totalitatea deceselor prin cancer mamar în postmenopauză (5). Cu toate acestea, relaţia dintre IMC şi riscul de CM nu este liniară femeile cu un IMC mai mare par a avea un risc scăzut de CM în perioada premenopuzală (9), dar un risc mult crescut în postmenopauză (10). De asemenea, scăderea ponderală în post menopauză se asociază cu o scădere a riscului de CM conform unui studiu propectiv care a înrolat peste de femei (11). Un alt studiu prospectiv de mari dimensiuni a evidenţiat că femeile care au obţinut o scădere ponderală de 5% au avut un risc de CM în post menopauză cu 25 40% mai mic decât femeile care au crescut în greutate (12). Relaţia dintre CM şi obezitate este cel mai frecvent explicată de conversia androgenilor în estrogeni de către ţesutul adipos, ceea ce creşte nivelul circulant de estrogeni şi, implicit, riscul de CM. Alte mecanisme incriminate includ hiperinsulinemia şi rezistenţa la insulină via axul care implică insulin like growth factor (IGF) (7). Activitatea fizică Activitatea fizică optimă este relevantă în prevenţia primară şi secundară a cancerului de sân, reducând incidenţa CM atât în pre, cât şi în postmenopauză. Incidenţa sedentarismului în populaţie este estimată a fi în jur de 40% la nivel mondial, iar inactivitatea fizică este asociată cu aproximativ 10% din totalul CM (13). Mecanismul nu este elucidat dar se crede că scăderea ponderală influenţează hormonii sexuali, rezistenţa la insulină, adipokinele şi markerii inflamatori (14). O meta analiză publicată în 2013 a identificat o scădere de 2 5% a riscului de CM la persoanele ce desfăşoară o activitate fizică, fie ocupaţională, fie recreaţională (15). În prezent, recomandările ASCO (American Cancer Society Guidelines) încurajează desfăşurarea unei activităti fizice de intensitate moderată timp de 150 de minute pe săptămână (13). Consumul de alcool Alcoolul şi băuturile alcoolice sunt considerate cancerigene conform IARC (The International Agency for Research on Cancer) consumul excesiv de alcool este incriminat nu doar în CM, ci şi în cancere ale cavitaţii orale, faringelui, larin 2

3 gelui, esofagului, ficatului, colonului şi rectului (16). Cantitatea de alcool consumată după prima menarhă este direct proporţională cu riscul de CM, în special la vârste tinere când ţesutul mamar este încă în perioada de formare şi deci mai vulnerabil la carcinogeni (17). Dacă între prima menarhă şi prima sarcină este un interval mai lung de 10 ani, consumul a 10 g de alcool/zi în acest interval de timp (echivalentul a 100 ml vin sau 250 ml bere) creşte riscul de CM cu 21% (18). Există mai mult mecanisme posibile prin care consumul de alcool creşte riscul de CM. Dintre acestea, menţionăm: 1. Formarea metaboliţilor carcinogeni ai alcoolului, de tipul acetaldehidei sau radicalilor liberi ai oxigenului, 2. Scăderea nivelului de folaţi, ceea ce duce la creşterea incidenţei defectelor de reparare a ADN ului, 3. Alterarea metabolismului estrogenului, 4. Depleţia altor micronutrienţi esenţiali pentru homeostazie (10). Conservarea, procesarea și prepararea alimentelor O serie de substanţe precum conservanţii sau aditivii utilizaţi pentru a conferi culoare, gust, aromă sau o anumită consistenţă pot determina efecte potenţial mutagene, motiv pentru care unele au fost chiar îndepărtate de pe piaţă. Alimentele înalt procesate au în general un conţinut caloric crescut, motiv pentru care consumul acestora este strâns relaţionat cu obezitatea şi cu deficitul de micronutrienţi (5). Un studiu care a evaluat relaţia dintre consumul de alimente procesate şi riscul de CM a identificat un risc crescut de neoplazie în special în cazul femeilor în pre menaopauză consumatoare de mâncare de tip fast food. Aceeaşi analiză a identificat şi o relaţie între consumul de băuturi cu concentraţie crescută de zaharuri şi riscul de CM (19). În procesul de preparare al alimentelor prin prelucrarea termică pot rezulta substanţe cu potenţial carcinogen. Astfel, benzspirenul şi alte hidrocarburi policiclice aromatice pot rezulta după procesul de prelucrare termică (piroliza) alimentelor de exemplu când carnea este friptă sau afumată. Legume precum ţelina, andivele, varza, spanacul, gulia, conţin mari cantităţi de nitraţi, în mod special dacă sunt conservate mai mult de două zile, dacă sunt preparate termic sau dacă sunt combinate cu proteine, rezultând nitrozamine, care prezintă potenţial carcinogenic (5). Consumul de carne roșie Consumul de carne roşie (vită, porc, miel şi cal) ca şi produsele din carne procesate (carnea roşie conservată la fum, prăjirea, sărarea sau adăugarea de conservanţi, precum în salam, şuncă, pastramă, slănină, etc) creşte riscul de cancer colo rectal, mamar, pancreatic, renal şi de prostată (5). Deşi se pare că consumul de carne ca atare poate creşte riscul de CM, carnea roşie pare a fi asociată cu un risc suplimentar de CM (20). Dintre tipurile de carne, cele cu o cantitate crescută de grăsimi animale par a fi cele mai carcinogene, în special la femeile în pre menopauză (21). Un studiu realizat pe o cohortă de peste de femei din Marea Britanie a analizat relaţia dintre consumul de carne şi riscul de a dezvolta CM pe parcursul vieţii, iar autorii au identificat un risc crescut de CM în cazul consumului de carne, indiferent de tipul acesteia, la femeile în pre menopauză (22). Unul din mecanismele potenţiale implicate în riscul consumului de carne roşie (inclusiv proaspătă) ar fi conţinutul crescut în fier din hemoglobină care contribuie la formarea de specii reactive ale oxigenului agresiunea electrofilă determina initierea carcinogenezei (23). Carnea în general şi carnea procesată în special au un conţinut crescut de grăsimi animale, aspect implicat în carcinogeneză (22), posibil datorită relaţiei cu metabolismul estrogenilor. Un alt efect mutagenic ar fi datorat substanţelor xenobiotice agresive rezultate în procesul de prelucrare termică a alimentelor (precum hidrocarburile policiclice aromatice) cu rol cert în carcinogeneză (5). Nitraţii şi nitriţii a dăugaţi pentru conservarea alimentelor pot forma cancerigeni prin componenta N nitrozo. Aceste componente se pot forma endogen în intestin prin degradarea produşilor amino acizi din carne, reacţionâmnd cu nitraţii sau nitriţii (24), reacţie care poate fi catalizată de hemul ce conţine fier din carnea roşie. Se recomandă a se limita consumul de carne roşie la 500 g/săptămână (5 porţii de carne/săptămână) şi evitarea consumului de carne prăjită. Produsele de origine vegetală Majoritatea alimentelor cu rol protectiv împotriva cancerelor au originea vegetală. Consumul de legume fără amidon protejează împotriva cancerelor gastro intestinale superioare: cavitate orală, faringe, laringe, esofag (numai carcinoamele epidermoide) şi cancerele gastrice (adenocarcinoame), colo rectale, pancreatice, mamar şi vezică urinară. Consumul de fructe protejează împotriva cancerelor oro faringiene, esofagiene, colorectale, mamare şi bronho pulmonare. Rolul protector al fructelor şi legumelor împotriva CM este în prezent aproape unanim acceptat încă din anii 90 studiile au arătat un efect benefic al consumului de produse de origine vegetală nepreparate 3

4 termic (25). Un studiu recent a evidenţiat o reducere semnificativă, de 30 40% a incidenţei CM la femeile care consumă cantităţi mari de legume crude, indiferent de tipul de CM (cu receptori hormonali pozitivi sau negativi) (26). Cu toate acestea, alţi autori au arătat că acest beneficiu se aplică doar la femeile cu CM hormono indepenent două studii de cohortă de mari dimensiuni au relevat o reducere de 10% la fiecare 100 de grame de legume consumate zilnic pentru apariţia CM cu receptori hormonali negativi (27, 28). Efectele protective ale legumelor şi fructelor s ar datora conţinutului în fibre vegetale, vitamine specifice şi unor componente bioactive precum: caroten ( legumele roşii ), folaţi (legumele verzi), glucosinolaţi (brasica) şi alkil sulfaţii (usturoi). Recomandările actuale preconizează un consum de legume şi fructe de mg/zi de legume şi consumul a două fructe pe zi. Pentru CM, consumul de alimente bogate în vitamina E şi β caroten, în special, pare a fi asociat cu o reducere a incidenţei (26). Câteva recomandări privind consumul de fructe şi legume (5): fructele cu cele mai înalte nivele de antioxidanţi naturali sunt: căpşunile, fragii, zmeura, murele ( fructele mici şi roşii ) antioxidanţii naturali includ vitaminele C, E, A, coenzima Q10, licopenul, seleniul şi zincul. vitamina C are un efect puternic antioxidant şi anticanceros şi este prezentă în fructe precum: murele, măcieşele, brocoli, varza roşie (deoarece toate vitaminele sunt fotosensibile, fructele trebuie depozitate la întuneric!); vitamina A se găseşte în: morcovi, spanac, brocoli şi varza verde. Marii fumători ( cu > 1 pachet de ţigări/an) nu trebuie să consume suplimente de vitamina A deoarece, această vitamină creşte riscul de cancer bronhopulmonar. vitamina E este prezentă în acizii graşi polinesaturaţi din: ouă, carne, peşte dar şi în cereale, seminţe, nuci, soia. Unele studii sugerează un effect protector împotriva cancerului de prostată. legumele precum: andivele, ţelină, salată, spanac, pătrunjel conţin un conţinut crescut de nitraţi, iar atunci când sunt depozitate mai mult de două zile, mai ales pe timp de iarnă, aceste legume când sunt încălzite şi combinate cu proteine resultă nitrosamine care sunt potenţial carcinogene. Un regim alimentar bogat în fibre vegetale poate scădea riscul de cancere: mamar, colon, rect şi pancreas. Din aceste motive se recomandă un consum de g/zi. Legumele fără amidon prezintă un conţinut redus în energie şi o dietă bogată în aceste produse protejează împotriva creşterii ponderale. Recomandările actuale sunt de a consuma cel puţin 400 g/zi de legume fără amidon, fructe, seminţe nerafinate, în cinci porţii zilnice. Se recomandă a se limita consumul de produse rafinate cu concentraţii crescute de amidon (7). Fitoestrogenii Fitoestrogenii sunt compuşi non steroidieni similari cu estrogenii, însă derivaţi din plante. Aceştia sunt introduşi în organism prin consumul alimentar şi, datorită similarităţii chimice cu estrogenul pot avea acţiuni estrogenice sau antiestrogenice (29). Aceştia se găsesc în numeroase produse de origine vegetală, de tipul soia, grâu, porumb sau orz (30). O parte din fitoestrogeni (de tipul resveratrolului) au şi acţiune antioxidantă, ceea ce îngreunează stabilirea unei relaţii cauzăefect între fitoestrogenii puri şi incidenţa CM. Cu toate acestea, femeile asiatice au o incidenţă scăzută a CM, parţial datorită consumului crescut de soia, considerat a fi un aliment protector împotriva CM (31). Consuml de acizi grași polinesaturați Acizii graşi omega 3 polinesaturaţi din uleiul de peşte au un rol protector împotriva unor cancere şi rol protector cardiovascular. Consumul crescut de peşte este, de asemenea, un motiv pentru incidenţa scăzută a CM în ţările asiatice. Tavani & colaboratorii au evaluat relaţia dintre mai multe neoplazii solide şi consumul de acizi graşi polinesaturaţi şi au identificat rolul protectiv al acestora pentru cancerele ORL, esofagiene, de colon, mamar şi ovarian (32). Un studiu de mari dimensiuni, care a inclus peste 5000 de femei, a demonstrat o asociere direct proporţională între consumul crescut de acizi graşi polinesaturaţi (de tipul omega 3 şi omega 6) şi scăderea incidenţei CM (33). Acidul folic Folaţii joacă un rol esenţial în procesul de reparare a ADN ului şi contribuie la sinteza şi menţinerea integrităţii acestuia. Legătura dintre nivelul seric de acid folic, cantitatea de folaţi din dietă şi CM a fost evaluată în mai multe studii, cu rezultate controversate unii autori au identificat o relaţie direct proportională între nivelul seric de folaţi şi incidenţa CM, în special la femeile consumatoare de alcool (34, 35), în timp ce alţii au reportat lipsa unei asocieri între CM şi cantitatea de acid folic (36). O meta analiză publicată în 4

5 2014 a analizat datele de la aproape femei obţinute din 42 de studii şi a idenificat o relaţie non lineară între cei doi parametri (37). Astfel, dacă dieta conţine µg folaţi, aceasta se asociază cu o reducere a incidenţei CM, însă un consum superior sau inferior acestui interval nu influenţează riscul de dezvoltare a neoplaziei. Fiziopatologic, excesul de folaţi poate contribui la progresia tumorală în cazul unor leziuni preneoplazice, în timp ce deficitul de folaţi duce la defecte de reparare ale ADN ului. Concluzii În 2007, două organizaţii americane WCRF (World Cancer Research Fund) şi AICR (American Institute for Cancer Research) au elaborat un document comprehensiv referitor la relaţia dintre cancer, alimentaţie şi activitatea fizică. Aceşia au inclus principalele studii şi informaţii disponibile pentru a formula o serie de recomandări cu caracter general pentru a scădea incidenţa neoplaziilor solide (tabel I) (38). În prezent, alimentaţia poate contribui semnifi Tabel I. Recomandări de prevenţie a cancerului prin măsuri de dietă 1. Condiţia corporală A fi cât mai slab posibil fără a atinge valori ale greutăţii sub limite normale 2. Activitatea fizică A fi activ fizic cel puţin câte cel puţin 30 de minute în fiecare zi 3. Alimente şi băuturi care favorizează creşterea ponderală A se limita consumul de alimente cu conţinut energetic crescut ( alimentele bogate în găsimi şi/sau adăugarea de zahăr şi/sau sărace în fibre) 4. Alimentele din plante A mânca o cantitate cât mai mare de legume, fructe şi cereale integrale 5. Alimente animale Limitarea consumul de carne roşie ( precum vită, porc şi miel) şi evitarea cărnii procesate (conservate, prăjite) 6. Băuturile alcoolice Evitaţi alcoolul. Dacă totuşi se consumă alcool se va limita cantitatea la două pahare/zi la bărbat şi un pahar/zi la femei (1pahar = g de etanol) 7. Conservarea, procesarea şi prepararea alimentelor A se limita consumul de alimente sărate şi conservarea alimentelor prin sărare (clorură de sodiu) 8. Suplimentele alimentare A nu se utiliza vitamine, cofactori, microminerale, etc. pentru protecţia împotriva cancerului 9. Alăptarea la sân Este recomandat pentru femei să alăpteze exclusiv la sân cel puţin 6 luni şi apoi să se diversifice alimentaţia sugarului cu alte lichide şi alimente 10. Pacienţii vindecaţi de cancer După încheierea tratamentului oncologic, pacienţii vindecaţi trebuie să urmeze măsurile de prevenţie şi supraveghere specifice recomandate Adaptat după World Cancer Research Fund in Colaboration with American Institute for Cancer Research in in Kampman E. ESMO Nutrition and Cancer, cativ la lupta împotriva cancerului din ce în ce mai multe dovezi susţin beneficiile oferite de o dietă echilibrată, cu consum scăzut de alcool şi activitate fizică corespunzătoare vârstei. Nutriţia contribuie nu doar la prevenţia primară, ci şi la prevenţia secundară şi la calitatea vieţii supravieţuitoarelor cancerului mamar. Un studiu recent, realizat pe un număr mare de femei în post menopauză (peste ), a demonstrat că respectarea a minim 5 din aceste recomandări duce la o scădere a riscului de CM cu 60% (39). În contextul în care aceste recomandări nu sunt restrictive şi oferă, în fapt, protecţie nu doar împotriva cancerului, ci şi a bolilor cardio vasculare, oseoporozei şi bolilor metabolice, recomandăm adaptarea şi implementarea acestor strategii nutriţionale la nivel populaţional. 5

6 Bibliografie 1. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell Mar 4;144(5): Miron L, Marinca MV. Oncologie Generala. 2nd ed. Iasi: Gr. T. Popa, UMF Iasi; p. 3. Ferlay J, Soerjomataram I I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN Int J Cancer Sep 13;136(5):E Harvie M, Howell A, Evans DG. Can diet and lifestyle prevent breast cancer: what is the evidence? Am Soc Clin Oncol Educ Book Jan;e Miron L. Terapie Oncologica. Optiuni bazate pe dovezi. Iasi: Editura Institutului European; Shankar S, Srivastava R. Nutrition, Diet and Cancer. Dordrecht Heidelberg London New York: Springer; Van Haltern H, Jatoi A. ESMO Handbook of nutrition and cancer. ESMO Press; p. 8. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body mass index and incidence of can cer: a systematic review and meta analysis of pros pective observational studies. Lancet Mar 16; 371 (9612): Key T, Appleby P, Barnes I, Reeves G. Endogenous sex hormones and breast cancer in postmenopausal women: reanalysis of nine prospective studies. J Natl Cancer Inst Apr 17;94(8): Advani P, Moreno Aspitia A. Current strategies for the prevention of breast cancer. Breast cancer (Dove Med Press Jan [cited 2016 Mar 6];6: Eliassen AH, Colditz GA, Rosner B, Willett WC, Hankinson SE. Adult weight change and risk of postmenopausal breast cancer. JAMA Jul 12; 296(2): Harvie M, Howell A, Vierkant RA, Kumar N, Cerhan JR, Kelemen LE, et al. Association of gain and loss of weight before and after menopause with risk of postmenopausal breast cancer in the Iowa women s health study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Mar;14(3): Kushi LH, Doyle C, McCullough M, Rock CL, Demark Wahnefried W, Bandera E V, et al. American Cancer Society Guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin Jan; 62(1): Friedenreich CM. Physical activity and breast cancer: review of the epidemiologic evidence and biologic mechanisms. Recent results cancer Res Fortschritte der Krebsforsch Progres dans les Rech sur le cancer Jan;188: Wu Y, Zhang D, Kang S. Physical activity and risk of breast cancer: a meta analysis of prospective studies. Breast Cancer Res Treat Feb; 137(3): Personal habits and indoor combustions. Volume 100 E. A review of human carcinogens. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum Jan;100(Pt E): Liu Y, Colditz GA, Rosner B, Berkey CS, Collins LC, Schnitt SJ, et al. Alcohol intake between menarche and first pregnancy: a prospective study of breast cancer risk. J Natl Cancer Inst Oct 16;105(20): Colditz GA, Bohlke K, Berkey CS. Breast cancer risk accumulation starts early: prevention must also. Breast Cancer Res Treat Jun; 145(3): Chandran U, McCann SE, Zirpoli G, Gong Z, Lin Y, Hong C C, et al. Intake of energy dense foods, fast foods, sugary drinks, and breast cancer risk in African American and European American women. Nutr Cancer Jan ;66(7): Boyd NF, Stone J, Vogt KN, Connelly BS, Martin LJ, Minkin S. Dietary fat and breast cancer risk revisited: a meta analysis of the published literature. Br J Cancer Nov 3;89(9): Farvid MS, Cho E, Chen WY, Eliassen AH, Willett WC. Premenopausal dietary fat in relation to preand post menopausal breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2014 May;145(1): Taylor EF, Burley VJ, Greenwood DC, Cade JE. Meat consumption and risk of breast cancer in the UK Women s Cohort Study. Br J Cancer Apr 10; 96(7): Kruk J, Marchlewicz M. Dietary fat and physical activity in relation to breast cancer among Polish women. Asian Pac J Cancer Prev Jan;14(4): Yang YJ, Hwang SH, Kim HJ, Nam S J, Kong G, Kim MK. Dietary intake of nitrate relative to antioxidant vitamin in relation to breast cancer risk: a case control study. Nutr Cancer Jan;62(5): Braga C, La Vecchia C, Negri E, Franceschi S, Parpinel M. Intake of selected foods and nutrients and breast cancer risk: an age and menopausespecific analysis. Nutr Cancer Jan; 28(3): Rosato V, Bertuccio P, Bosetti C, Negri E, Edefonti V, Ferraroni M, et al. Nutritional factors, physical activity, and breast cancer by hormonal receptor status. Breast Oct;22(5): Fung TT, Hu FB, Holmes MD, Rosner BA, Hunter DJ, Colditz GA, et al. Dietary patterns and the risk of postmenopausal breast cancer. Int J Cancer Aug 10;116(1): Olsen A, Tjønneland A, Thomsen BL, Loft S, Stripp C, Overvad K, et al. Fruits and vegetables intake differentially affects estrogen receptor negative and positive breast cancer incidence rates. J Nutr 2003 Jul;133(7): Cos P, De Bruyne T, Apers S, Vanden Berghe D, Pieters L, Vlietinck AJ. Phytoestrogens: recent developments. Planta Med. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York; 2003 Jul;69(7): Dagdemir A, Durif J, Ngollo M, Bignon Y J, Bernard Gallon D. Breast cancer: mechanisms involved in action of phytoestrogens and epigenetic changes. In Vivo Jan;27(1): Colditz GA, Bohlke K. Priorities for the primary prevention of breast cancer. CA Cancer J Clin

7 Jan; 64(3): Tavani A, Pelucchi C, Parpinel M, Negri E, Franceschi S, Levi F, et al. n 3 polyunsaturated fatty acid intake and cancer risk in Italy and Switzerland. Int J cancer May 20;105(1): Franceschi S, Favero A, Russo A, Decarli A, La Vecchia C, Ferraroni M, et al. Intake of macronutrients and risk of breast cancer. Lancet May; 347(9012): Beilby J, Ingram D, Hähnel R, Rossi E. Reduced breast cancer risk with increasing serum folate in a case control study of the C677T genotype of the methylenetetrahydrofolate reductase gene. Eur J Cancer May;40(8): Rohan TE, Jain MG, Howe GR, Miller AB. Dietary folate consumption and breast cancer risk. J Natl Cancer Inst Feb 2; 92(3): Larsson SC, Bergkvist L, Wolk A. Folate intake and risk of breast cancer by estrogen and progesterone receptor status in a Swedish cohort. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Dec;17(12): Chen P, Li C, Li X, Li J, Chu R, Wang H. Higher dietary folate intake reduces the breast cancer risk: a systematic review and meta analysis. Br J Cancer Apr 29;110(9): World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC; Hastert TA, Beresford SAA, Patterson RE, Kristal AR, White E. Adherence to WCRF/AICR cancer prevention recommendations and risk of postmenopausal breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Sep;22(9): Copyright: 2016 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate. 7