Rezumatul tezei de doctorat

Transcription

1 Universitatea de Medicină şi Farmacie Grigore T. Popa Iaşi Stabilitatea coloanei vertebrale cervicale post discectomie Comparație între diferite tehnici chirurgicale Rezumatul tezei de doctorat Doctorand: Iencean Andrei-Ștefan Conducător Științific: Prof. Dr. Poeată Ion Iași,

2 CUPRINS Lista de abrevieri PARTEA GENERALA I. Elemente de anatomie și fiziologie a coloanei vertebrale cervicale 1 Generalități 1 Vertebrele cervicale 2 Articulațiile vertebrale cervicale 5 Canalul rahidian cervical 6 Considerente anatomice neurochirurgicale 7 II. Fiziologia coloanei vertebrale cervicale 9 Adaptarea morfologică cervicală la solicitările fiziologice 9 Funcția de sustinere cervicală 12 III. Biomecanica coloanei vertebrale cervicale 13 Biomecanica spinală cervicală normală 13 Stabilitatea și instabilitatea spinală cervicală 19 Instabilitatea vertebrală cervicală postoperatorie 23 Evaluarea instabilității vertebrale cervicale 24 Modalitati de prevenire a instabilității cervicale postoperatorii 25 IV. Tratamentul chirurgical al herniei de disc cervicale prin discectomie 27 Discectomia cervicală anterioară simpla 27 Discectomia cervicală anterioară cu fuziune 30 Microdiscectomia anterioară cervicală endoscopica 33 Vertebrectomia cervicală anterioară cu discectomii adiacente 35 Variante tehnice de corpectomie cervicala cu discectomii adiacente 36 PARTEA PERSONALA V. INTRODUCERE 38 Scopul și obiectivele studiului 38 VI. MATERIAL ŞI METODE 40 Loturile de studiu 40 Tehnica chirurgicală 43 Decizia operatorie în cazurile de hernie de disc cervicală din studiu 45 Studiul rezultatelor clinice și al satisfacției postoperatorii 45 Determinarea instabilității vertebrale cervicale 46 Stabilitatea cervicală postoperatorie după discectomia cu fuziune 50 Stabilitatea cervicală postoperatorie după microdiscectomie fără fuziune 51 Achiziția și prelucrarea imaginilor la pacienții incluși în studiu 53 Determinarea ariei foraminale după microdiscectomia fără fuziune 54 Analiza statistică - software-ul SPSS 58 Metoda elementului finit pentru determinarea stabilităţii postoperatorie cervicale 61 2

3 VII. REZULTATE 69 Caracteristici generale ale pacienților studiati 69 Rezultatele chestionarului de satisfacție postoperatorie 73 Stabilitatea postoperatorie a loturilor studiate 75 Aria foraminala după microdiscectomia fără fuziune 87 Evaluarea stabilităţii cervicale postoperatorii prin MEF 89 VIII. DISCUTII 93 Rezultate clinice postoperatorii 94 Satisfactia postoperatorie în raport de tehnica chirurgicală 95 Stabilitatea la nivelul discal operat prin două tehnici chirurgicale diferite 97 Evaluarea ariei foraminale postoperatorie 105 Stabilitatea cervicală postoperatorie prin metoda elemetului finit 106 IX. CONCLUZII 113 Importanta și originalitatea tezei 115 Perspective date de teza de doctorat 116 X. BIBLIOGRAFIE 117 XI. ANEXE 129 Anexa 1 - Chestionar pacienți satisfacție postoperatorie 130 Anexa 2 - Valori normale ale translației intervertebrale cervicale 132 Anexa 3 - Protocol de evaluare a stabilităţii cervicale preoperatorie 133 Anexa 4 - Translația postoperatorie la loturile de pacienți 134 Anexa 5 - Analiza statistică SPSS 144 Anexa 6 - Modele de coloană cervicală prin metoda elementului finit 155 3

4 PARTEA GENERALĂ I. Elemente de anatomie și fiziologie a coloanei vertebrale cervicale Generalități Anatomia coloanei vertebrale este prezentată amănunțit în tratatele și atlasele de anatomie umană, astfel că în continuare este o prezentare succintă a datelor fundamentale bine cunoscute de anatomie ale coloanei cervicale. Regiunea vertebrală cervicală corespunde gâtului ca segment anatomic și uneste extremitatea cefalică de trunchi. Vertebrele cervicale Primele două vertebre cervicale au caracteristici speciale determinate de articularea cu extremitatea cefalica și pentru asigurarea mobilității acesteia și au denumiri particulare: C1 este numita atlas și C2 este numita axis; celelalte 5 vertebre cervicale au caracteristicile generale ale vertebrei comune, cu particularitati legate de regiunea cervicală. Articulațiile vertebrale cervicale Articulațiile vertebrale cervicale sunt constituite din: - articulatia coloanei cervicale cu extremitatea cefalica - discurile intervertebrale ce realizeaza articulație corpurilor vertebrale între ele, - articulațiile apofizelor articulare sau faţetare sau zigapofizare, - articulațiile unciforme sau uncovertebrale, numite și articulațiile Luschka. Discul intervertebral cervical are aceeași structura că celelalte discuri intervertebrale: inel fibros periferic, nucleu pulpos central și platourile cartilaginoase la nivelul corpurilor vertebrale adiacente (sunt placile terminale vertebrale cu rol de crestere ). O particularitate a discurilor intervertebrale cervicale constă în prezența bilaterală a articulațiilor unciforme care determina forma concava (de şa) a fetei superioare vertebrale și forma discului intervertebral. Canalul rahidian cervical Canalul rahidian este constituit prin prin suprapunerea arcurilor neurale și este delimitat anterior de fața posterioară a corpurilor vertebrale și de discurile intervertebrale cervicale acoperite și unite prin ligamentul vertebral longitudinal posterior iar lateral și posterior se afla arcurile vertebrale unite prin ligamentele galbene. Discul intervertebral cervical participa la constituirea peretelui anterior al canalului rahidian si aparitia unei hernii de disc poate comprima sacul dural cu compresiune medulara sau radaculara. Considerente anatomice neurochirurgicale In cazul chirurgiei herniei de disc cervicale se are in vedere nivelul discal in relatie cu anatomia regiunii cervicale in cazul abordului cervical anterior si localizarea compresiunii discale in raport cu elementele nervoase (laterala, postero-laterala, mediana) pentru a nu leza suplimentar componenta anatomica deja interesata in conflictul disco-radicular sau structurile anatomice indemne. Compresiunea discala postero-mediana implica direct maduva spinarii cervicale, iar compresiunea postero-laterala poate leza atat maduva spinarii cat si radacina spinala corespunzatoare. Hernia de disc cervicala cu fragment rupt si migrat in foramenul cervical poate comprima radacina spinala si poate leza structurile vasculare de la acest nivel. II. Fiziologia coloanei vertebrale cervicale. Adaptarea morfologică cervicală la solicitările fiziologice Functiile coloanei cervicale sunt cele ale coloanei vertebrale, de asigurare a stabilităţii și dinamicii organismului, cu specificul regiunii cervicale: - asigurarea stabilităţii segmentului vertebral cervical prin suprapunerea succesiva a vertebrelor și a discurilor intervertebrale și prin sistemul ligamentar 4

5 - asigurarea mobilității gatului și a capului - protectia structurile din canalul vertebral, respectiv maduva spinarii, nervii rahidieni și vascularizatia medulara - asigura suportul static pentru sustinerea greutatii capului. Solicitările mecanice se transmit cranio-caudal prin structura vertebrală și prin discurile intervertebrale anterior și postero-lateral prin articulațiile faţetare. Structura osoasa vertebrală este adaptata functiei de sustinere și pentru mișcare, respectiv sub corticală se afla os trabecular cu traveele osoase avand dispoziţia, orientarea și densitatea mai mare în raport de fortele de solicitare de sarcină și de mișcare. Vertebra că atare constituie o structura rigida, cu un grad mic de elasticitate aproape absent, deci care nu se deformeaza elastic la solicitările de sarcină sau de mișcare. Funcția de susţinere cervicală Asigurarea echilibrului spinal în repaus la nivel cervical, respectiv statică cervicală este realizată prin suprapunerea succesiva a vertebrelor și discurilor intervertebrale cervicale, prin sistemul ligamentar care le uneste și prin acțiunea musculaturii vertebrale. Distributia presionala, respectiv solicitarea statică se face la nivelul articulațiilor vertebrelor pe o arie corespunzătoare suprafeței de contact: anterior la nivelul discurilor intervertebrale suprafata de contact este mai mare și posterior la nivelul fatetelor articulare aria de contact este mai mica. Cand apare o solicitare compresiva mare se produce deformarea cartilajului articular cu cresterea suprafeței de contact și în acest mod se diminuă solicitarea verticala pe unitatea de suprafata. III. Biomecanica coloanei vertebrale cervicale Biomecanica spinală cervicală normală Biomecanica coloanei vertebrale cervicale explica comportarea acesteia la solicitarile de sarcina pentru a asigura stabilitatea cervicala si la solicitarile de miscare ale capului si gatului realizand miscarile in limite normale si limitand mobilitatea anormala in cazul suprasolicitarilor de miscare. Solicitarea normală de mișcare cervicală, respectiv amplitudinea normală a mișcării cervicale sau gama normală de mișcare ( range of motion = ROM) ( limita / limitele de mișcare normală), are ca limită poziţia extremă a coloanei cervicale normale cu menţinerea functiilor spinale în mișcările de flexie-extensie, înclinare laterală și rotație. Segmentul motor cervical are două roluri majore în biomecanica spinală: - rol în funcția statică, prin sustinerea și transmiterea greutatii capului și segementelor cervicale supraiacente, menţinând poziţia de ortostatism; - rol în cinetica vertebrală: asigura mobilitatea prin care coloana cervicală modifica activ poziţia capului și participă la mișcare. Flexia și extensia cervicală în ansamblu nu reflectă gradul de mobilitate și posibilitatea mişcărilor unei vertebre individual in ansamblul mișcării coloanei cervicale; de fapt o vertebra cervicală poate prezenta o mobilitate mai mare într-o direcţie, în timp ce coloana cervicală în ansamblu prezintă un grad diferit de mobilitate determinat de acțiunea comuna a tuturor unitatilor funcţionale spinale. Stabilitatea și instabilitatea spinală cervicală Stabilitatea coloanei vertebrale cervicale corespunde unui raspuns în limite admise normale la solicitarea maximă fiziologica de sarcină și / sau de mișcare, fără afectarea functiilor normale spinale. În mod obisnuit nu se produce o suprasolicitare de sarcină la nivelul coloanei cervicale astfel că solicitările la care trebuie să raspunda coloana vertebrală cervicală sunt solicitările de mișcare. Depășirea limitelor normale de mobilitate la nivelul 5

6 coloanei cervicale corespunde unei cresteri a flexibilității ligamentare cu o hipermobilitate particulară sau cel mai frecvent este determinată de apariția unei instabilități spinale. White și Panjabi au definit instabilitatea coloanei cervicale ca pierderea capacității coloanei cervicale să mențină mobilitatea normală la solicitări fiziologice, astfel încât nu apara nici un deficit neurologic, nici o deformare majora și nici o durere incapacitanta. Acest raspuns anormal cervical la solicitarea de mișcare constă într-o mobilitate crescută vertebrală ce poate fi evidențiata radiologic și care se manifestă clinic prin apariția semnelor neurologice ( medulare sau / și radiculare) sau prin deformare locala. Instabilitatea vertebrală cervicală postoperatorie Interventiile chirurgicale de la nivelul coloanei cervicale sunt determinate de localizarea și tipul de leziune, astfel leziunile de la nivelul canalului spinal necesita cel mai frecvent un abord chirurgical posterior cu laminectomie pe unul sau mai multe niveluri, adesea cu excizia articulațiilor faţetare, iar leziunile de la nivelul corpurilor vertebrale sunt rezolvate prin aborduri cervicale anterioare. Rezectiile osoase au efecte destabilizatorii prin îndepărtarea unor componente importante ale coloanelor axiale de rezistenta și prin intreruperea continuitatii biomecanice de transmitere a solicitărilor de sarcină și de mișcare. Deoarece abordurile clasice cervicale, posterioare sau anterioare pot determina instabilitate postoperatorie din cauza rezectiilor osoase largi, au fost introduse variante chirurgicale sau modificări tehnice ale abordurilor initiale cu scopul să se evite această posibilă instabilitate postchirurgicală: aborduri minim invazive, aborduri laterale sau reconstructia structurilor vertebrale cu instrumentatie spinală. Evaluarea instabilității vertebrale cervicale Alegerea tehnicii chirurgicale cea mai adecvată în fiecare situatie este decisa prin evaluarea preoperatorie a probabilitatii de aparitie a instabilității spinale cervicale în raport cu criteriile imagistice și clinice de instabilitate. Imaginea coloanei cervicale de profil în pozitie intermediara permite să se constate existenta curburii normale în plan sagital, respectiv lordoza cervicală sau pozitii anormale de rectitudine ori de cifoza cervicală, prezența unor leziuni ale corpurilor vertebrale și ale arcurilor posterioare, evidențierea pozitiei și a raporturilor dintre vertebre, respectiv alunecare vertebrale. Efectuarea explorării imagistice în dinamică permite evaluarea modificărilor de pozitie între vertebrele cervicale. respectiv alunecarea anterioară sau posterioară în mișcarea de flexie și de extensie cervicală: dacă translatia vertebrală sagitala între două vertebre cervicale adiacente este mai mare de 3,5 mm, se considera că există un criteriu de instabilitate vertebrală cervicală. Modalitati de prevenire a instabilității cervicale postoperatorii Odata cu constatarea posibilitatii instalarii progresive a instabilității postoperatorii cervicale s-au făcut studii clinice și biomecanice aprofundate și s-au incercat modificări de tehnica operatorie care să previna sau să corecteze această instabilitate de cauza iatrogenă. Astfel s-a postulat că rezecția osoasa trebuie să fie cât mai redusa în sensul mentinerii integritatii coloanelor / pilonilor de stabilitate și de rezistenta spinală sau în cadrul aceleiași interventii operatorii după rezolvarea chirurgicală a leziunii să se refaca continuitatea biomecanica a acestor piloni de stabilitate dacă s-a impus o rezecție osoasa extinsa (39). Reducerea rezecției osoase pentru abordul posterior la nivelul canalului spinal în cazul laminectomiei s-a făcut prin diminuarea lezarii sistemului articular fatetar, ceea ce permite menţinerea continuitatii coloanelor articularelor posterioare bilateral prin procedee de laminectomie parțială, hemilaminectomie, foraminotomia keyhole, folosirea microscopului operator. În abordurile cervicale anterioare menţinerea continuitatii și a lordozei coloanei corpurilor vertebrale cervicale s-a realizat prin folosirea grefonului osos autolog pentru 6

7 spatiul intervertebral sau în cazul corpectomiei, și ulterior folosirea de cage-uri sau mesh, concomitent cu introducerea instrumentatiei constituita de diverse tipuri de placute cervicale fixate vertebral prin suruburi corporeale. IV. Tratamentul chirurgical al herniei de disc cervicale prin discectomire Discectomia cervicală anterioară fara fuziune Discectomia cervicală anterioară simpla, fără fuziune se face printr-un abord cervical anterior standard printr-o incizie orizontala sau transversala la nivelul corespunzător discului cervical vizat sau se face o incizie longitudinala pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului. In continuare se face disectia in planuri anatomice instrumental sau digital realizand o tunelizare catre coloana cervicala; urmatorul timp chirurgical este identificarea discului intervertebral herniat care trebuie indepartat. Al treilea timp operator consta in indepartarea herniei de disc. Marginile superioara și inferioara ale discului intervertebral se incizeaza realizandu-se o excizie a segmentului anterio-median al inelului fibros discal. Se monteaza microscopul operator și se incepe îndepărtarea conținutului discal cu pense ciupitoare de disc sau pensa ciupitoare de hipofiza. Ultimul timp chirurgical este inchiderea ce consta in controlul hemostazei, refacerea planurilor si sutura tegumentara; se poate folosi un sistem de drenaj. Discectomia cervicală anterioară cu fuziune Efectuarea discectomiei cervicala insotita de fuziune are aceiasi timpi operatori pana la excizia discului intervetebral herniat. Artrodeza se face prin introducerea în spatiul intervertebral a unui material ce să realizeze continuitatea biomecanica vertebrală: dispozitive intervertebrale confectionate din polimeri sau aliaje biocompatibile (titan, PEEK) de tip mesh sau cage / caseta / cuscă, de dimensiunile discului intervertebral pe care îl înlocuieste. Dupa discectomie și rezecția platourilor cartilaginoase nedepăşind suprafaţa subcondrală, se păstrează platoul osos pentru a nu se produce inclavarea sau încastrarea dispozitivului intervertebral in corpurile vertebrale. Alte procedee chirurgicale: Microdiscectomia anterioară cervicală endoscopica Vertebrectomia cervicală anterioară cu discectomii adiacente Variante tehnice de corpectomie cervicala cu discectomii adiacente ( Goel, George ). PARTEA PERSONALA V. INTRODUCERE Scopul și obiectivele studiului Scopul acestei lucrari este evaluarea stabilităţii coloanei vertebrale cervicale după efectuarea discectomiei pentru hernie de disc cervicală prin compararea diferitelor tehnici chirurgicale în vederea determinarii celui mai bun procedeu chirurgical care să nu ducă la instabilitate cervicală postoperatorie. Un prim obiectiv este analiza rezultatelor clinice și a apariției instabilității cervicale postoperatorii la pacienții operați pentru hernie de disc cervicală prin discectomie în Clinica de Neurochirurgie Iasi, sectia a III-a Neurochirurgie prin: - un studiu retrospectiv al pacienților operați prin discectomie pentru hernie de disc cervicală prin procedee chirurgicale diferite în perioada ianuarie decembrie 2011, - un studiu prospectiv al pacienților cu hernie de disc cervicală la care s-a practicat discectomia prin procedee chirurgicale diferite în perioada ianuarie decembrie

8 Al doilea obiectiv este evaluarea stabilităţii postoperatorii, a raspunsului clinic și evolutia în timp a unei posibile instabilități la acesti pacienți, care poate fi cu aparitie imediata postoperatorie sau cu instalare progresivă, cu aspect stationar sau cu evolutie către deformare spinală și către alte simptome neurologice secundare. Al treilea obiectiv al acestui studiu este compararea și analiza stabilităţii / instabilității postoperatorii în raport de tehnica chirurgicală folosită în fiecare caz pentru a determina cea mai adecvată tehnica chirurgicală în discectomia cervicală care să nu ducă la instabilitate cervicală. VI. MATERIAL ŞI METODE Studiul prezent include pacienți diagnosticați cu hernie de disc cervicală cu radiculopatie și / sau cu mielopatie cervicală la care s-a efectuat discectomie cervicală, internati în Clinica de Neurochirurgie, Spitalul Clinic de Urgente Prof. Dr. N. Oblu Iași în perioada ianuarie decembrie Loturile de studiu Lotul I de studiu Pentru perioada ianuarie decembrie 2011 am efectuat un studiu retrospectiv ce a inclus iniţial 57 de pacienți diagnosticați cu hernie de disc cervicală cu sindrom radicular și care au fost operaţi, dintre care am selectat pacienţii la care s-a practicat discectomie cervicală. În cadrul studiului retrospectiv s-a verificat documentatia medicala ( foaie de observatie clinica, explorarile imagistice preoperatorii și imediat postoperatorii, existenta controalelor clinice și imagistice la un interval de câteva luni postoperator) și au ramas 51 de pacienți, care au constituit lotul I de studiu pentru o perioada de trei ani. Criteriile de includere în acest lot au fost: pacienți cu hernie de disc cervicală operați, la care s-a făcut discectomie fără fuziune sau cu fuziune cu documentatie medicala completa; cu explorarile imagistice disponibile, aflate în filmoteca spitalului sau la pacient; existenta controalelor clinice și imagistice la câteva luni postoperator Criteriile de excludere în acest lot au fost: antecedente de traumatism vertebral cervical; antecedente de interventii chirurgicale la nivelul coloanei cervicale; modificări degenerative deformante vertebrale cervicale Lotul al II-lea de studiu Pentru studiul prospectiv au fost incluși 104 pacienți care s-au prezentat cu hernie de disc cervicală și dintre care s-au selectat pacienții la care s-a efectuat discectomie cervicală incepand cu luna ianuarie 2012 și au constituit lotul II de studiu format din 78 de pacienți. Pacienții care au format lotul al II-lea de studiu au fost incluși în studiu pe măsura ce s-au internat cu diagnosticul de hernie de disc cervicală și s-a stabilit indicatia operatorie de discectomie. Lotul al III-lea de studiu Din lotul al II-lea de pacienți la care s-a studiat apariția unei posibile instabilități cervicale postoperatorii într-o perioadă de patru ani, am selectat un numar de 25 de pacienți consecutivi la care s-a făcut microdiscectomie anterioară fără fuziune pentru hernie de disc cervicală la un singur nivel, respectiv nivelul C4 - C5, nivelul C5 - C6 sau nivelul C6 - C7 și am comparat prin grupare pereche după același nivel al herniei de disc operate, varsta și sex, cu un numar egal de pacienți la care s-a făcut discectomie cu fuziune și astfel am constituit un al III-lea lot de studiu format din 50 de pacienți. Tehnica chirurgicală Discectomia cervicală anterioara fără fuziune intervertebrală Tehnica chirurgicală folosită la operația pentru hernie de disc cervicală cu discectomie la pacienții incluși în aceste trei loturi de studiu a fost abordul cervical anterior 8

9 clasic si microdiscectomia fara fuziune. Decompresiunea este completă cand spatiul intervertebral este golit de tesutul discal degenerat dar platourile cartilaginoase raman intacte, astfel că înălțimea spațiului discal nu se modifica semnificativ. Discectomia cervicală cu fuziune intervetebrala Tehnica folosită este aceeași până la efectuarea discectomiei, dar pentru artrodeza (fuziune) între cele două corpuri vertebrale, este necesar să se indeparteze și platourile cartilaginoase cu grijă pentru a păstra platourile osoase vertebrale intacte. Artodeza sau fuziunea s-a realizat clasic prin introducerea intervertebrală a unui grefon osos autolog recoltat din creasta iliaca, dar la pacienții incluși în studiu am folosit un cage (sau cusca), care este un dispozitiv intervertebral realizat din polimeri sau aliaje biocompatibile (titan, PEEK). Decizia operatorie în cazurile de hernie de disc cervicală din studiu Fiecare pacient a fost examinat clinic general și neurologic și s-a stabilit tabloul clinic individual care a fost coroborat cu explorarile paraclinice, RMN coloana cervicală pentru precizarea diagnosticului și cu radiografiile în dinamică pentru aprecierea stabilităţii. Procedeul chirurgical cel mai indicat s-a decis după evaluarea următorilor parametri: numarul discurilor intervertebrale cervicale afectate, tipul de hernie ( în bară, rupta cu fragment migrat în canalul rahidian sau foraminal), lateralitate, rasunetul clinic al compresiunii, sindrom radicular, mielopatie, existenta unei instabilități la nivelul discului afectat sau la nivelurile adiacente evidențiata clinic sau la explorarea radiografică în dinamică, - existenta modificărilor degenerative osteofitice vertebro-discale. Studiul rezultatelor clinice și al satisfacției postoperatorii Examenul clinic neurologic la internare și de control este deosebit de important și stabileste dacă există preoperator, dacă persista sau a apărut progresiv postoperator o simptomatologie neurologică elocventa pentru instabilitatea cervicală: dureri locale la mobilizarea coloanei cervicale, contracturi musculare, parestezii radiculare inconstante la mișcările gatului în rotație și flexie, semnul L'hermitte, sindrom radicular etc. Explorarile paraclinice confirma sau exclud instabilitatea vertebrală cervicală preoperatorie sau apăruta postoperator. Evaluarea neurologică de control postoperatoriu a fost făcuta tuturor pacienților iar pentru lotul al III-lea de comparare a celor două tehnici chirurgicale de abord cervical anterior am folosit un chestionar pentru aprecierea individuala a satisfacției postoperatorii, comparat cu același chestionar completat preoperator. Determinarea instabilității vertebrale cervicale Evaluarea preoperatorie a instabilității spinale cervicale se face în raport cu criteriile clinice și imagistice de instabilitate și permite alegerea tehnicii chirurgicale cea mai adecvată în fiecare situatie, referitor la folosirea fuziunii după discectomie. Determinarea instabilității spinale cervicale preoperatorie se face prin evaluarea explorarilor imagistice în dinamica cervicală: se efectuează radiografii de coloana cervicală de profil în pozitie intermediara, postura obișnuită a pacientului și apoi radiografie de profil în flexie și în extensie. Executarea mişcărilor de flexie și extensie se face sub supraveghere medicala, după ce s-a apreciat că examinarea clinica, imaginile de reconstructie RMN și radiografia de profil cervicală normală nu ridica suspiciunea unei instabilități patente care să inducă sau să agraveze o simptomatologie neurologică. Studiul instabilității postoperatorii în raport de tehnica folosită, microdiscectomie fără fuziune sau discectomie cu fuziune, a cuprins analiza criteriilor de instabilitate cervicală la nivelul discal operat și la nivelurile adiacente la interval de câteva luni și la un an de la operație. Rezultatele obținute au fost comparate cu datele din literatura de specialitate și datele obținute pentru fiecare pacient au fost comparate între ele: cele preoperatorii cu cele 9

10 postoperatorii și s-a făcut analiza datelor între cele două grupe de pacienți la care s-au folosit două tehnici diferite din lotul al III-lea de studiu. a b c Figura 1. Radiografie coloana cervicală în dinamica, imagine de profil pentru: a. schema spuprapunere imagini flexie-extensie b. imagine în flexie și c. extensie Stabilitatea cervicală postoperatorie după discectomia cu fuziune Determinarea stabilităţii cervicale după discectomia cu fuziune a constat în evaluarea în repaus și în mișcare a coloanei cervicale din punct de vedere functional în cadrul examenului neurologic și evaluarea radiologică vertebrală cervicală. Complicatiile ce pot determina instabilitate vertebrală postoperatorie prezentate în literatura de specialitate după discectomia anterioară cervicală cu fuziune sunt: lipsa de fuziune cu pseudoartroza, fragmentarea implantului intervertebral (cage), fractura parțială a corpului / corpurilor vertebrale adiacente implantului intervertebral, prăbușirea platourilor vertebrale cu inclavarea cage-ului în corpul / corpurile vertebrale adiacente, modificarea curburei cervicale prin dezvoltarea unei cifoze segmentare sau chiar inversareain anasamblu a curburei cervicale. Pacienții au efectuat preoperator explorarea RMN și radiografii simple de coloana cervicală statice și în dinamica, care au stabilit diagnosticul de hernie de disc cervicală și au permis să se aprecieze aspectul curburei coloanei cervicale preoperator și să se evalueze stabilitatea vertebrală cervicală. Fuziunea intervertebrală după introducerea unui implant, în acest caz a cage-ului, semnifica realizarea unui bloc al celor două vertebre, deci mobilizarea se face unitar. Aceasta permite ca aprecierea existenței fuziunii să se poata determina prin măsurarea distantei dintre varfurile apofizelor spinoase ale vertebrelor fuzionate în mișcările de flexie-extensie. Stabilitatea cervicală postoperatorie după microdiscectomia fără fuziune Abordul discului intervertebral cervical se face pe linia mediană și ligamentul longitudinal posterior se incizeaza doar dacă există o suspiciune de fragment liber sau sechestru discal retrocorp care trebuie indepartat. În acest mod se pastreaza o mare parte din inelul fibros discal important pentru vindecarea postoperatorie. Foarte importanta este păstrarea integritatii platourilor cartilaginoase care asigura nutritia discală și cu rol în formarea cicatricii fibro-elastice intradiscale postoperatorii. Complicatiile după microdiscectomia anterioară cervicală fără fuziune care pot determina instabilitate vertebrală postoperatorie sunt legate în primul rand de selectarea nepotrivita a pacienților carora li s-a efectuat acest abord chirurgical. Evidentierea unui grad de instabilitate preoperatorie la nivelul herniei de disc sau evaluarea unui risc de instabilitate vertebrală postoperatorie impune alegerea unei modalitati de stabilizare vertebrală. 10

11 Evaluarea stabilităţii cervicale post-microdiscectomie fără fuziune din punct de vedere functional constă în evaluarea în repaus și în mișcare a coloanei cervicale corelat cu examenul neurologic și cu imagistica vertebrală cervicală. Radiografiile cervicale de profil în dinamică permit documentarea imagistica a stabilităţii vertebrale și eventual evaluarea criteriilor de instabilitate. Determinarea mobilității la nivelul discal operat s-a făcut prin măsurarea translației intervertebrale pe imaginile radiografice de flexie și extensie și compararea cu imaginile preoperatorii sau cu media normală de translație pentru nivelul discal respectiv cand nu au fost disponobile imaginile radiografice preoperatorii. Achiziția și prelucrarea imaginilor la pacienții incluși în studiu Toti pacienții care s-au prezentat cu simptomatologia clinica evocatoare pentru hernie de disc cervicală au fost explorati prin rezonanta magnetică nucleara a coloanei vertebrale cervicale și la controlul postoperator la câteva luni, sau în cazul pacienților incluși în studiu la un an postoperator s-au efectuat examenul clinic neurologic și radiografii de profil de coloana cervicală în pozitie intermediara și în dinamică. O parte dintre acesti pacienți au efectuat radiografiile cervicale de profil în dinamică în servicii de radiologie care au dat rezultatul imagistic prin imagini digitale, dar cea mai mare parte dintre pacienții veniti la control au efectuat explorarea radiografică clasica cu imaginile pe filme radiografice și apoi filmele radiografice au fost fotografiate sau scanate. Pentru a putea face măsurători pe aceste imagini ele au fost transformate din formatul initial.jpeg în format DICOM. Am importat imaginile radiografice convertite în format DICOM și programele de vizualizare folosite au integrate mijloacele ( unelte) pentru măsurători de unghiuri și distante si pe aceste imagini in formatul convertit am efectuat masuratorile care au putut fi comparate in cadrul studiului la pacientii operati. Determinarea ariei foraminale după microdiscectomia fără fuziune În cadrul studiului efectuat am determinat suprafata de sectiune foraminala la pacienții operați prin microdiscectomie fără fuziune, deoarece unul din argumentele pentru efectuarea fuziunii postdiscectomie a fost micsorarea dimensiunilor foraminale prin scăderea înălțimii discale în cazul discectomiei fără fuziune. Aria foraminala am determinat-o prin mai multe procedee în raport de fiecare situatie. Am calculat aria de sectiune foraminala preoperator folosind imaginile RMN preoperatorii si postoperator un numar de pacienți au efectuat și explorare RMN la control. Analiza statistica - software-ul SPSS Cercetarea statistică s-a efectuat prin colectarea datelor la pacienții incluși în studiu, sistematizarea acestor date elementare, calculul indicatorilor statistici și analiza statistică, respectiv compararea datelor măsurate la pacienți, verificarea statistică pentru criteriile de aparitie a instabilității la cele trei loturi de pacienți și formularea concluziilor în raport de semnificația statistică a rezultatelor. Am comparat la pacientul operat valoarea translației preoperatorii cu cea postoperatorie pentru nivelul cu hernie de disc și discectomie în cazul microdiscectomiei anterioare fără fuziune și cu datele din literatura; în cazul discectomiei anterioare cu fuziune am comparat valoarea translației preoperatorii cu cea postoperatorie pentru nivelurile adiacente superioare herniei de disc operate și cu datele din literatura. Pentru analiza statistică am folosit software-ul SPSS (Statistical Package for the Social Sciences); analiza statistică a cuprins prezentarea grafica a datelor colectate de la pacienți, în tabele și grafice, și efectuarea de teste statistice pentru cele trei loturi de studiu, respectiv determinarea diferenţelor dintre grupurile de pacienți la care s-a efectuat discectomia fără fuziune sau cu fuziune. 11

12 Metoda elementului finit pentru determinarea stabilităţii postoperatorie cervicale Am folosit un model de coloana vertebrală cervicală realizat prin metoda elementului finit pentru a stabili riscul apariției instabilității cervicale postoperatorii în raport de tipul de discectomie și pentru a verifica dacă se produce modificarea translației intervertebrale la nivelurile adiacente discectomiei cu fuziune la mișcările cervicale care să pastreze amplitudinea normală [ ROM normală] sau se produce scăderea amplitudinii de mișcare. Am folosit programe de calculator create special pentru procesarea imaginilor, creearea modelului 3D și apoi realizarea modelului elementelor finite pentru coloana cervicală și simularea solicitărilor de mișcare și de sarcină vertebrale cervicale ( programul Mimics ). Astfel a rezultat un model cu elemente finite de coloana cervicală constuit din de elemente care interactioneaza prin noduri, cu proprietatile biomecanice pentru aceste elemente finite potrivit structurilor anatomice vertebrale modelate. Odata realizat modelul cu elemente finite pentru coloana cervicală, am putut determina comportamentul acestuia la solicitările de sarcină și de mișcare vertebrale cervicale. Figura 2. Model de coloana cervicală prin metoda elementelor finite Am considerat vertebra C7 drept punct fix și am aplicat o forta de deplasare la extremitatea superioara a coloanei cervicale, respectiv la nivelul vertebrei C1. Am studiat trei modele de coloana cervicală prin metoda elementelor finite : - model 1 - coloana cervicală normală, - model 2 - coloana cervicală cu microdiscectomie la nivel C6-C7 - model 3 - coloana cervicală cu discectomie C6-C7 și stabilizare cu cage C6-C7. Pentru fiecare model au fost simulate mișcările de flexie și de extensie pornind din poziţia intermediara cervicală prin aplicarea unei forte de deplasare pentru flexie și pentru extensie, respectiv considerarea unui moment al fortei aplicate pentru mișcare. VII. REZULTATE Caracteristici generale ale pacienților studiati În acest studiu au fost inglobati un numar de 180 de pacienți cu hernie de disc cervicală cu indicatie operatorie în perioada 1 ianuarie decembrie 2015 și dintre acestia un numar de 148 de pacienți s-au incadrat în conditiile de includere în acest studiu despre stabilitatea coloanei vertebrale cervicale post discectomie prin comparatie între diferite tehnici chirurgicale. Pacienții au fost grupati în trei loturi: 12

13 - lotul I a cuprins 57 de pacienți operați pentru hernie de disc cervicală în perioada ianuarie 2009 până în decembrie 2011, dintre care la 51 de pacienți s-a efectuat un procedeu de discectomie anterioară și pentru care s-a făcut un studiu retrospectiv; - lotul al II-lea a inclus 104 pacienți internati în perioada ianuarie decembrie 2015 operați pentru hernie de disc cervicală și dintre care la un numar de 78 de pacienți s-a efectuat un procedeu de discectomie anterioară, grup de pacienți pentru care studiul a fost prospectiv; - lotul al III-lea, de asemenea cu studiu prospectiv, a fost constituit din pacienți pereche cu două procedee diferite de discectomie: 25 de pacienți cu discectomie fără fuziune la un nivel, din lotul al II-lea pereche cu alti 25 de pacienți operați la un singur nivel cervical prin discectomie cu fuziune: 6 pacienți care au corespuns că pereche tot în cadrul lotului al II-lea și restul de 19 pacienți operați de alta echipa operatorie după același protocol. Rezultatele chestionarului de satisfacție postoperatorie Chestionarul postoperator completat la externare a arătat la ambele grupe de câte 25 de pacienți din lotul al III-lea că simptomele preoperatorii au disparut sau au diminuat semnificativ (in chestionar - au diminuat foarte mult) și starea postoperatorie a fost apreciata foarte buna. La un an postoperator rezultatele chestionarului sunt asemanatoare pentru cele două grupe de pacienți, cu diferenta de 1 sau doi pacienți la efectuarea unor eforturi fizice mari, ceea ce nu apare semnificativ în contextul loturilor de câte numai 25 de pacienți și în corelaţie cu grupa de varsta a pacienților respectivi. Stabilitatea postoperatorie a loturilor studiate Lotul I de studiu Analiza celor 38 de pacienți din acest lot operați la un singur nivel cervical prin microdiscectomie fără fuziune a constatat că la câteva luni postoperator la nivelul discal operat mobilitatea intervertebrală măsurata prin translație pe radiografiile cervicale de profil în dinamică este extrem de redusa, sub valorile criteriilor de instabilitate cervicală. Aceste rezultate arată că la pacienții operați prin microdiscectomie fără fuziune pentru hernie de disc cervicală la un nivel incluși în lotul I de studiu nu a apărut instabilitate postoperatorie. Lotul al II-lea de studiu Lotul al II-lea a cuprins 78 de pacienți într-o perioadă de patru ani la care s-au efectuat aborduri cervicale anterioare cu discectomie și la care s-a măsurat translatia intervertebrală. Imaginile radiografice cervicale digitale de profil în dinamica, pentru translatia intervertebrală, convertite în format DICOM au permis efectuarea măsurătorilor în milimetri folosind software-urile DICOM viewer. Translație postoperatorie de doar jumatate de milimetru în medie arată clar că nu a apărut instabilitate postoperatorie la nivelul C5-C6 după operația prin microdiscectomie fără fuziune la pacienții din lotul studiat. Au fost 24 de pacienți operați prin microdiscectomie fără fuziune la nivelul C6-C7 cu valori ale translatiei postoperatorii cuprinse între zero și 0,3 mm, ceea ce dovedeste absentă instabilității postoperatorii în aceste cazuri. Lotul al III-lea de studiu Lotul al III-lea a cuprins cincizeci de pacienți în două grupe de câte douazeci și cinci de pacienți cu hernie de disc cervicală grupati pereche după nivelul herniei de disc, varsta și sex la care s-au efectuat microdiscectomie fără fuziune la o grupa și discectomie cu fuziune la grupa pereche. În cazul pacienților operați la nivelul C5-C6 am comparat translatia intervertebrală a nivelurilor supraiacente discului intervertebral operat pentru cele două tipuri de abord, respectiv pentru nivelurile C3-C4 și C4-C5. La nivelul operat, C5-C6 în cazul discectomiei cu fuziune cu cage s-a realizat blocarea spațiului intervertebral și postoperator nu a mai 13

14 existat translație intervertebrală. În cazul microdiscectomiei fără fuziune, translatia intervertebrală la nivelul operat a fost extrem de redusa, submilimetrica în general, incadrandu-se astfel în criteriile de stabilitate, dar permitand și o mobilitate minimă intervertebrală. Evaluarea valorilor translației intervertebrale a constatat că amplitudinea translației este mai crescută la ambele niveluri supraiacente, C4-C5 și C3-C4 la pacienții la care s-a făcut și fuziune C5-C6 și analiza statistică, testul t_student pentru acestor valori a arătat că pentru amandouă nivelurile de deasupra discectomiei, valorile p ca semnificație statistică sunt mai mici de 0,05, ceea ce dovedeste că diferentele constatate sunt confirmate statistic. În concluzie rezultatele determinarilor amplitudinii translațiilor intervertebrale arată o crestere a limitelor de mișcare pentru nivelurile C3-C4, respectiv C4-C5 la pacienții operați prin discectomie cu fuziune la nivelul C5-C6. Rezultatele comparative între cele două operații de hernie de disc pentru nivelul C5- C6 arată că microdiscectomia fără fuziune nu a determinat instabilitate postoperatorie la nivelul operat și că în cazul discectomiei cu fuziune s-a constata cresterea amplitudinii translației intervertebrale la nivelurile supraiacente fuziunii în mișcările de flexie-extensie. Aria foraminala după microdiscectomia fără fuziune Determinarea suprafeței foraminale și compararea postoperatorie cu aria foraminala preoperatorie s-a făcut la 17 de pacienți operați prin microdiscectomie fără fuziune și la 10 pacienți operați prin discectomie cu fuziune în cadrul lotului al III-lea de studiu al celor două tehnici chirurgicale pentru hernia discală cervicală la un singur nivel. Dupa operația de extirpare a herniei de disc cervicale C5 - C6 prin microdiscectomie fără fuziune s-a constatat că aria foraminala s-a miscorat în toate cazurile și diminuarea foraminala a variat între 5,7 % până la 15,6 %. Diminuarea ariei foraminale nu a avut rasunet clinic, acesti pacienți nu au prezentat un sindrom radicular postoperator corespunzător și au avut o evolutie clinica foarte buna. Determinarea ariei foraminale în cazul discectomiei cu fuziune a confirmat datele din literatura și a arătat marirea foraminala cu valori de la 10,2 % până la 20 %, pentru ambele niveluri discale operate, Tabel VII.14. Evaluarea stabilităţii cervicale postoperatorii prin metoda elementelor finite Modelul de coloana cervicală realizat prin metoda elementelor finite a permis simularea situatiilor cand poate să apara instabilitatea vertebrală postoperatorie. I. În cazul modelului elementelor finite la solicitarea de mișcare în flexie și în extensie prin aplicarea unui moment al fortei de 1 Nm am obtinut rezultatele prezentate în continuare. Cele trei modele studiate au fost: 1. modelul de coloana cervicală fără intervenție chirurgicală; 2. modelul de coloana cervicală cu operație pentru hernie de disc C6-C7 prin microdiscectomie fără fuziune; și 3. modelul de coloana cervicală cu operație pentru hernie de disc C6-C7 prin discectomie C6-C7 și fuziune cu cage. În cazul modelului pentru coloana cervicală operata pentru hernie de disc C6-C7 prin microdiscectomie fără fuziune se constata că înălțimea spațiului discal C6-C7 a scazut la o valoare de 50 % din înălțimea discală initiala, dar mai permite un grad de mobilitate intervertebrală, fără apariția instabiltatii vertebrale. La modelul pentru coloana cervicală operata pentru hernie de disc C6-C7 prin discectomie cu fuziune folosind cage intervertebral C6-C7, spatiul discal operat este blocat, nu există instabilitate iar mișcările de flexie și extensie cervicale sunt efectuate prin deplasarea vertebrelor superioare vertebrei C6. Vertebrele C6 și C7 au constituit un bloc fix și mobilitatea vertebrală este supraiacentă. Se constata că intervenția chirurgicală scade mobilitatea postoperatorie față de coloana neoperată mai mult pentru mișcarea de flexie și 14

15 blocarea spațiului discal C6-C7 cu cage are impact mai mare asupra mobilității coloanei, cu o reducere a mobilității de ansamblu cu 26% în flexie față de mobilitatea coloanei neoperate. În cazul microdiscectomiei fără fuziune mobilitatea cervicală de ansamblu diminuă cu 8.76% față de modelul neoperat. II. În cazul aplicarii momentului fortei de deplasare corespunzător mișcării maxime a modelului coloanei cervicale neoperate, respectiv momentul fortei pentru flexie de 7,3 Nm și momentul fortei pentru extensie de 2 Nm la celelalte două modele am obtinut rezultatele prezentate în tabelul VII.16. Sub acțiunea acestor momente de forta de deplasare, mișcarea de flexie și de extensie pentru toate cele trei modele este mult mai ampla și diferentele de mobilitate per ansamblu de mișcare sunt de 7.63% pentru microdiscectomie fără fuziune și de 16.05% pentru modelul cu discectomie C6- C7 cu fuziune folosind cage. Aplicarea unei forte mult mai mari solicita discurile intervertebrale și ligamentele rezultand o amplitudine mult mai mare a mișcării în toate cele trei cazuri. Deformarea inelului fibros prin elongare și comprimare de grade diferite în mișcările de flexie și de extensie variaza după amplitudinea mișcării determinată de marimea momentului fortei de deplasare ce actioneaza la nivelul superior al coloanei cervicale. Simularea mişcărilor coloanei cervicale cu acest model de elemente finite permite astfel și analiza tensiunilor care apar în structurile intervertebrale ligamentare deformate care asigura mobilitatea vertebrală. VIII. DISCUTII Discectomia cervicală îndepărtează o componenta importanta a coloanei anterioare de rezistenta și de transmitere axială a solicitărilor axiale de sarcină și a solicitărilor de mișcare și poate afecta stabilitatea coloanei cervicale. Stabilitatea vertebrală este esențiala pentru asigurarea mobilității cervicale normale fără afectarea structurilor nervoase din canalul vertebral, respectiv maduva spinarii cervicală și radacinile spinale cervicale. Am analizat rezultatele clinice și biomecanice pentru determinarea apariției instabilității cervicale postoperatorii la pacienții operați pentru hernie de disc cervicală prin discectomie prin abord cervical anterior în Clinica de Neurochirurgie Iasi, sectia a III-a Neurochirurgie la un numar de 129 de pacienți, dintre care la 103 pacienți s-a efectuat microdiscectomie anterioară fără fuziune, dar numai 81 de pacienți au fost operați la un singur nivel discal. Studiul a inclus pacienții cu hernie de disc cervicală internati și operați în perioada ianuarie decembrie 2015, cu o analiza retrospectiva până în anul 2011 și un studiu prospectiv din anul Rezultate clinice postoperatorii Rezultatul clinic postoperator la distanta evaluat prin controlul neurologic efectuat la câteva luni până la un an postoperator a evidențiat că toti cei 81 de pacienți operați pentru hernie de disc cervicală la un nivel prin abord anterior cu microdiscectomie fără fuziune au avut o evolutie buna și foarte buna. Din punct de vedere al rezultatelor clinice postoperatorii imediate și la distanta, datele obținute în urma acestui studiu au arătat că rezultatul clinic a fost foarte bun pentru amandouă proceduri chirurgicale și nu s-au evidențiat semne clinice de instabilitate cervicală postoperatorii si aceste date sunt concordante cu datele din literatura. Satisfactia postoperatorie în raport de tehnica chirurgicală La 1 an de zile postoperator rezultatele chestionarului de satisfacție postoperatorie sunt foarte asemanatoare, fara diferente referitor la simptomele restante, viata sociala și familiala, 15

16 efortul fizic și activitatea profesionala. Rezultatele similare obținute în acest studiu la 1 an postoperator confirma absenţa diferenţelor clinice și de satisfacție postoperatorie între procedeele chirurgicale diferite prin compararea în același studiu a două grupe de pacienți de același fel. Stabilitatea la nivelul discal operat prin două tehnici chirurgicale diferite Unul din obiectivele esențiale ale studiului efectuat a constat în evaluarea stabilităţii postoperatorii la nivelul discal operat prin cele două procedee de discectomie analizate. Discectomia cervicală anterioară cu fuziune Instabilitatea vertebrală postoperatorie după discectomia cu fuziune poate să apara prin lipsa de fuziune și apariția unei pseudoartroze vertebrală, prin prăbușirea platourilor vertebrale cu inclavarea cage-ului în corpurile vertebrale adiacente sau prin modificarea curburei cervicale cu dezvoltarea unei cifoze segmentare ori chiar inversarea în anasamblu a curburei cervicale. În studiul prezent au fost urmariti 33 de pacienți la care s-a practicat discectomie cu fuziune, numarul pacienților este relativ mic și perioada de urmarire a fost de panala unul sau doi ani, dar absentă pseudoartrozei postoperatorii arată că la pacienții din cadrul acestui lot s-a realizat fuziunea intervertebrală cu stabilitate postoperatorie. Analiza caracteristicilor acestor complicatii posibile a arătat că la cei 33 de pacienți la care s-a efectuat discectomia cu fuziune cu cage nu au apărut semne de instabilitate postoperatorie și nici modificări de curbura cervicală. Microdiscectomia cervicală anterioară fără fuziune a fost practicata la 81 de pacienți operați pentru hernie de disc cervicală la 1 nivel la care am analizat stabilitatea vertebrală postoperatoriein cadrul controlului clinic și imagistic efectuat la câteva luni până la un an postoperator. Pentru această am studiat mobilitatea intervertebrală la nivelul discal operat prin măsurarea translației intervertebrale. Am constatat că mobilitatea intervertebrală măsurata pe radiografiile cervicale de profil în dinamică la nivelul discal operat prin microdiscectomie fără fuziune este extrem de redusa, sub valorile criteriilor de instabilitate cervicală. Comparatia între cele două tehnici chirurgicale pentru operarea herniei de disc la nivelul C5-C6 a aratat că microdiscectomia fără fuziune nu a determinat instabilitate postoperatorie la nivelul discal operat și că în cazul discectomiei cu fuziune s-a produs cresterea amplitudinii translației intervertebrale la nivelurile supraiacente fuziunii în mișcările de flexie-extensie. Pentru nivelul operat C6-C7 la pacienții la care s-a practicat discectomia cu fuziune s- a constatat că mobilitatea este absentă la nivelul operat, ceea ce demonstreaza că s-a realizat o fuziune completă și stabila. La pacienții la care s-a practicat microdiscectomia fără fuziunes-a constatat că la nivelul operat există mobilitate minima, cu valorile translației extrem de mici (submilimetrice) care sunt cuprinse în limitele stabilităţii cervicale. Rezultatele studiului lotului al III-lea pentru ambele niveluri prin compararea directa a perechilor de pacienți operați fiecare prin una din cele două tehnici chirurgicale au dovedit că stabilitatea vertebrală a fost păstrata și nu s-a evidențiat nici un criteriu de instabilitate atât în microdiscectomia fără fuziune cât și în discectomia cu fuziune. La nici unul dintre pacienții la care s-a efectuat microdiscectomie fără fuziune nu s-a produs instabilitate vertebrală postoperatorie și nu au existat modificări ale curburii cervicale față de situația preoperatorie. Translația intervertebrală la nivelul discal operat a fost prezentă, cu valori extrem de mici, incadrandu-se în criteriile de stabilitate, dar și permitand un grad de mobilitate interverte-brala minimă în cazul microdiscectomiei fără fuziune. Translația intervertebrală a fost foarte puțin crescută la nivelurile supraiacente discului operat la pacienții cu microdiscectomieie fără fuziune, dar în limite normale conform datelor din literatura. În cazul pacienților la care s-a practicat fuziunea blocarea prin cage a articulației discale operate 16