UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI CLINICA I-a CHIRURGIE

Transcription

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE T. POPA IAŞI CLINICA I-a CHIRURGIE RECIDIVA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ELECTIV AL HERNIILOR INGHINO-FEMURALE CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF.DR. COSTEL PLEŞA DOCTORAND DR. CONSTANTIN TRUŞ REZUMAT CUPRINS...2 PARTEA GENERALĂ - CAPITOLUL I. EMBRIOGENEZA CANALULUI INGHINAL...5 CAPITOLUL II. ANATOMIA REGIUNII INGHINO-FEMURALE...8 CAPITOLUL III. HERNIILE INGHINO-FEMURALE GENERALITĂŢI...16 III.1.Introducere...16 III.2. Istoric...19 III.3. Noţiuni generale...20 III.3.1. Definiţie...20 III.3.2. Clasificarea herniilor inghino-femurale...21 III.4. Etiopatogenie...23 III.4.1. Factori congenitali...24 III.4.2. Factori musculari...24 III.4.3. Factori biochimici

2 2 III.4.4. Factori genetici...26 III.4.5. Fumatul...27 III.4.6. Sexul...27 III.4.7. Factori ce ţin de vârstă...28 III.4.8. Factori profesionali...28 III.4.9. Factori ce conduc la creşterea presiunii intraabdominale...28 III.5. Anatomie patologică Defectul parietal Sacul herniar Conţinutul herniei...30 III.6. Tablou clinic Semne clinice subiective Semne clinice obiective Examene paraclinice Examenul radiologic Examenul cistoscopic...33 III.7. Diagnosticul Diagnosticul de certitudine Diagnosticul diferenţial...33 III.8. Evoluţie. Complicaţii...34 III.8.1. Evoluţia herniilor...34 III.8.2.Complicaţiile herniilor Ireductibilitatea herniei Strangularea herniei Etio şi fiziopatologie Anatomie patologică Tablou clinic Investigaţii paraclinice Diagnostic diferenţial Tratament Subocluzia herniară Peritonita herniară Traumatismele herniilor Tuberculoza herniară Tumorile herniare Corpii străini intrasaculari...46

3 III.9. Tratamentul herniilor Tratament ortopedic Tratament chirurgical...47 CAPITOLUL IV. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HERNIILOR INGHINALE ŞI FEMURALE...49 IV.1 Cura herniei inghinale: obiective, principii...49 IV.2 Cura herniei femurale : obiective, principii..52 IV.3. Incidente şi accidente..53 IV.4. Complicaţii postoperatorii...54 IV.4.1. Complicaţii postoperatorii precoce IV.4.2. Complicaţii postoperatorii tardive CAPITOLUL V. HERNIILE INGHINO-FEMURALE-CONTROVERSE...55 V.1. Controverse anatomice...55 V.2.Controverse etiologice...59 V.3. Controverse de tehnică chirurgicală CONTRIBUŢIE PERSONALĂ CAPITOLUL VI. CERCETARE CLINICĂ ŞI EXPERIMENTALĂ Justificarea studiului Obiective Material şi Metodă Evoluţia preferinţelor chirurgilor în rezolvarea herniilor inghino-femurale, pe categorii de procedee şi ani Erori ale diagnosticului clinic: diagnostic internare versus diagnostic externare CAPITOLUL VII. ANALIZA RELAŢIEI HERNIE PRIMARĂ HERNIE RECIDIVATĂ ÎN CADRUL LOTULUI STUDIAT Incidenţa recidivei în lotul studiat (683 pacienţi) Recidiva în funcţie de momentul operator Frecvenţa recidivei în funcţie de sex Incidenţa recidivei în funcţie de vârstă Rata anuală de recidivă a herniilor primare inghino-femurale Hernii inghino-fermurale recidivate 3

4 4 în raport cu mediul habitual Hernii inghino-fermurale recidivate în raport cu profesia Raportul dintre media numărul de zile de spitalizare postoperatoriu la lotul iniţial şi media numărului de zile de spitalizare postoperatoriu la recidivă Hernii inghino-femurale recidivate operate în cadrul clinicii Afecţiuni asociate herniilor inghino-femurale recidivate Tipul de procedeu chirurgical iniţial ce a recidivat cel mai frecvent Preferinţa chirurgilor în alegerea procedeului de rezolvare a herniilor inghino-femurale recidivate CAPITOLUL VIII. DISCUŢII CAPITOLUL IX. STUDIUL EXPERIMENTAL COMPARATIV PE HAMSTERI PRIVIND BIOCOMPATIBILITATEA PLASELOR GRELE VS. PLASE UŞOARE ROLUL ANTIBIOPROFILAXIEI CU CEFTAZIDIM ÎN HERNIOPLASTIA CU PLASE GRELE VS. UŞOARE Introducere Obiectivele studiului experimental Material şi metode Rezultate Influenţa contaminării intraoperatorii a plasei grele, cu pori mici, privind supravieţuirea şi apariţia reacţiei de rejet Rolul antibioprofilaxiei cu Ceftazidime în prevenirea deceselor şi rejeturilor de plasă grea cu pori mici contaminată cu stafilococi Analiza efectului antibioprofilaxiei cu Ceftazidime a plaselor grele Influenţa contaminării intraoperatorii a plasei uşoare, cu pori mari, privind supravieţuirea şi apariţia reacţiei de rejet Rolul antibioprofilaxiei cu Ceftazidime în prevenirea deceselor şi rejeturilor de plasă uşoară cu pori mari contaminată cu stafilococi Analiza efectului antibioprofilaxiei cu Ceftazidime a plaselor uşoare...148

5 11. Analiza interacţiunii plaselor grele vs. uşoare cu ţesuturile, din perspectiva deceselor şi rejeturilor Studiul comportamentului tipului de plasă (grea vs. uşoară) în mediul infectat Analiza efectului antibioprofilaxiei cu Ceftazidime asupra plaselor grele vs. uşoare infectate Rezultate studiu histologic CAPITOLUL XX. DISCUŢII CAPITOLUL XI. CONCLUZII CAPITOLUL XII. STATISTICĂ ŞI BIOETICĂ Statistică Bioetică BIBLIOGRAFIE

6 PARTEA GENERALĂ 6 Herniile abdominale reprezintă o patologie cu un mare impact în serviciul de sănătate al unei ţări şi printre cele mai frecvente afecţiuni internate în serviciile de chirurgie generală. Această patologie este situată pe locul I în Anglia (8.2%) şi pe locul II în Franţa (17.2%) din totalul intervenţiilor chirurgicale. În SUA 24.1% sunt herniorafii şi costă peste 28 miliarde de dolari (1). Nici o boală ce ţine de competenţa chirurgului nu necesită o combinaţie mai mare între cunoaşterea anatomică şi măiestria chirurgicală decât hernia în variantele ei afirma Sir Asley Preston Cooper (2). Înţelegerea anatomiei locale este primul pas şi cel mai important, în înţelegerea procedeelor de cură herniară. Regiunea inghino-femurală este o zonă complexă, de trecere de la nivelul abdomenului inferior la coapsă, fiind adaptată staţiunii bipede. Datorită numărului foarte mare de procedee chirurgicale de rezolvare a herniilor, există impresia că nu sunt soluţii ideale de tratament. Această soluţie depinde de mai mulţi factori: tipul herniei, situaţia anatomică locală, tipul constituţional al pacientului, timpul scurs de la apariţie până la tratament, existenţa sau inexistenţa unei herniorafii în antecedente, vârsta şi statutul socioprofesional al pacientului şi nu în ultimul rând preferinţa chirurgului pentru un anumit procedeu. Nu există o procedură chirurgicală care să satisfacă pe toţi chirurgii. Dacă o recidivă de 10-20% se putea accepta în urmă cu două decenii, astăzi ea este inacceptabilă. Problema este să alegi acele procedee care să-ţi coboare rata recidivelor la nivelurile scăzute posibile astăzi, de 1-2% (Glassow (3)). Obiectivul principal al studiului este de a descoperi, prin intermediul unei cercetări clinice şi experimentale, care procedeu tehnic de cură a herniei inghino-femurale este cel mai bun. Obiectivele secundare ale studiului sunt de a determina rolul factorilor de risc în recidiva herniară.

7 Studiul retrospectiv a constat în analiza unui lot de 1304 de bolnavi cu hernie inghinală şi femurală operaţi în Clinica I Chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon, Iaşi, în perioada ; s-a realizat analiza foilor de observaţie cu o atenţie particulară spre cazurile recidivate şi factorii de risc asociaţi. Studiul prospectiv a constat în analiza datelor acumulate în urma unui chestionar adresat prin POŞTĂ bolnavilor, cu focusare asupra recidivei şi a factorilor de risc asociaţi. Studiul experimental a fost realizat pe hamsteri pentru a analiza biocompatibilitatea plaselor de polipropilenă, influenţa infecţiei materialului protetic asupra recidivei şi efectul protectiv al antibioprofilaxiei flash asupra recidivei. Studiul s-a realizat pe un număr de 1304 bolnavi cu hernie inghinală şi femurală, internaţi în Clinica I Chirurgie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon din Iaşi în perioada S-au exclus a priori pacienţii internaţi şi operaţi în urgenţă, studiul aşa cum reiese şi din titlu, fiind îndreptat asupra recidivei tratamentului chirurgical electiv. 7

8 CONTRIBUŢIE PERSONALĂ HERNIA RECIDIVATĂ ÎN CADRUL LOTULUI STUDIAT Recidiva este definită ca o tumefiere (protruzie) a zonei inghinale după herniorafie exacerbată de creşterea presiunii abdominale şi care necesită o nouă intervenţie chirurgicală sau dispozitiv de contenţie ortopedic. Rezultatul unei herniorafii este direct dependent de frecvenţa recidivei procedeului respectiv (4). Orice hernie operată poate recidiva, aceasta putându-se petrece şi după mulţi ani de la intervenţia primară. Valorile date sunt aproximative creându-se perspectiva irelevanţei. După Schumpelick (5) 40% din recidive apar în primul an, dar 30-40% sunt descoperite după 5 ani de la recidivă. Lichtenstein (6) consideră că 25% din recidive apar în primul şi 50% peste 5 ani, în timp ce Devlin (7) constată că 60% recidive apar în primii 5 ani. Acesta a fost şi unul din motivele pentru care lotul studiat a fost ales din perioada , tocmai pentru a trece suficient timp de la intervenţia primară, timp în care recidiva să se producă. Cauzele care conduc la apariţia recidivei sunt multiple (8), printre acestea numărându-se: - greşeli de tactică chirurgicală (recidiva directă apărută după o hernie indirectă); - greşeli de tehnică chirurgicală care conduc la recurenţa herniei primare de acelaşi fel; - factori individuali (biochimici, genetici, boli asociate, mediu de viaţă etc.) care acţionând în conjuncţie determină recidiva. Din totalul de 1304 pacienţi operaţi pentru hernie inghinofemurală în cadrul Clinicii I Chirurgie, Iaşi, în perioada , iniţial s-a luat în discuţie un lot de 892 pacienţi, selectaţi în baza posibilităţii de identificare a adresei pacientului din foaia de observaţie, 8

9 acolo unde a fost lizibilă. Din cei 892 de pacienţi, doar 683 au fost incluşi în cadrul studiului prospectiv privind recidiva, restul de 209 neputând oferi date concludente pentru studiu din diferite motive: decesul pacientului, schimbarea domiciliului, nu au răspuns la chestionar. Am realizat un studiu prospectiv pe un lot 683 de pacienţi la care am căutat a identifica din analiza foilor de observaţie, a protocoalelor operatorii şi prin studiul răspunsului la chestionar factorii cei mai frecvenţi implicaţi în apariţia recidivei. Au fost rugaţi să răspundă la un chestionar a cărui obiectiv central a fost recidiva şi datele asociate acesteia. Chestionarul conţine următoarele întrebări: 1. A recidivat hernia? 2. Ce fel de recidivă s-a produs (inghinală/femurală)? 3. La cât timp de la intervenţia primară s-a produs recidiva? 4. Au survenit complicaţii postoperatorii precoce locale (cu bifarea acestora: hematoame, seroame, dureri postoperatorii)? 5. S-au produs complicaţii testiculare (orhită ischemică, hidrocel)? 6. Au apărut complicaţii postoperatorii specifice (ejaculare dureroasă, tromboza venelor peniene, retenţia de urină)? 7. S-a produs supuraţia postoperatorie? 1. Incidenţa recidivei în lotul studiat (683 pacienţi) Numărul de pacienţi care au răspuns chestionarului sus-menţionat a fost de 683 pacienţi. Recidiva pe lotul studiat a survenit într-un procent de 10,83% (74 cazuri), iar complicaţiile, înţelegând prin aceasta, toate complicaţiile (hematoame, seroame, supuraţii, parestezii postoperatorii, orhită ischemică, retenţie acută de urină, cefalee postrahianestezie) într-un procent de 24,5% (167 cazuri). 9

10 10 2. Recidiva în funcţie de momentul operator Din datele de mai sus reiese că în primul an de la intervenţie înregistrăm 19 recidive, din 74 de cazuri recidivate per total, în al doilea an, 8 recidive în al treilea an de la operaţie 13 recidive, în al patrulea an de la operaţie 8 recidive, în al cincilea an de la operaţie, 11 recidive. La pacienţii operaţi, în 1999, s-au înregistrat 18 recidive, la cei operaţi în , numărul scăzând continuu şi progresiv, ajungând în anul 2004 la 5. Această scădere se datorează perioadei mai mari de timp, respectiv de acţiune, a factorilor ce concură la apariţia recidivei, dar şi evoluţiei procedeelor aplicate în cura hernie inghino-femurale primare. Se remarcă că doar 5 pacienţi operaţi în 2004 au recidivat pe o perioadă de 5 ani, spre deosebire de anii 1999 sau 2000, când avem 12 şi respectiv 11 pacienţi ce au recidivat pe aceiaşi perioadă de 5 ani. 3. Frecvenţa recidivei în funcţie de sex Repartiţia pe sexe a herniilor recidivate arată interesarea cu precădere a sexului masculin cu un număr de 65 cazuri (87,5%) faţă de 9 de cazuri întâlnite la sexul feminin (12,5%). Valoarea lui χ 2 de 42,98 rezultată din calcul este semnificativ mai mare decât valoarea de 3,84 obţinută prin consultarea Tabelului lui Fisher, corespondentă intersecţiei liniei 1 (care semnifică un grad de libertate ) şi a coloanei de 0,05 ( prag de risc 0,05 ). În concluzie negăm ipoteza de nul şi, prin urmare, există o strânsă legătură între incidenţa herniile recidivate şi variabila sex (masculin/feminin). Se constată că frecvenţa herniei recidivate la bărbaţi, din totalul herniilor recidivate, este mai mare, procentual, decât frecvenţa herniei primare la bărbaţi, din totalul herniilor primare. 4. Incidenţa recidivei în funcţie de vârstă Incidenţa cea mai mare a recidivei se întâlneşte la bărbaţi la categoria de vârstă ani, urmată de categoria ani şi 45-54; în timp ce la femei pe primul loc se situează categoriile de vârstă şi 55-64, urmate de şi Se poate observa că frecvenţa cea mai mare a recidivei este

11 întâlnită la categoriile populaţionale active din punct de vedere al muncii, în condiţiile socio-economice particulare ale ţării noastre. Constatăm că există un vârf de incidenţă la adultul matur care poate fi explicat prin eforturile repetate ale vieţii active, cu afectarea ţesuturilor aponevrotico-musculo-fasciale şi a unui vârf de incidenţă la vârstnici în care hernia inghinală este legată de biologia vârstnicului şi modificările metabolice pe care pe care bătrâneţea le implică. Pentru calcularea incidenţei herniei recidivate pe grupe de vârstă s-au luat în calcul incidenţa herniilor recidivate în raport cu herniile primare, pe grupe de vârstă. Asfel, am realizat următorul tabel: Incidenţa cea mai mare a herniei recidivate este întâlnită la grupa de vârstă de peste 85 de ani, 16,66%, dar această rată de recidivă denaturează procentul total că numărul de cazuri este foarte redus. Este urmată de grupa de vârstă ani, unde recidiva este de 7,12%, urmată îndeaproape cu ani, cu 6,96%, şi ani, cu 6,48%. La vârste înaintate de recidivă se datorează bolilor asociate, insuficienţelor circulatorii ce conduc la o vindecare deficitară a ţesuturilor, în timp ce la grupele de vârstă activă, această rată înaltă de recidivă se datorează, probabil, excesului de efort fizic. Cea mai mică rată de recidivă este întâlnită la grupa de vârstă ani, la această grupă de vârstă vindecarea fiind favorizată de lipsa tarelor asociate. 5. Rata anuală de recidivă a herniilor primare inghino-femurale Am realizat în cadrul studiului privind perioada de timp între intervenţia primară şi momentul apariţiei recidivei. Conform datelor din literatură, între 25% şi 40% din recidive apar în primul an, şi 50% peste 5 ani. De menţionat faptul că din totalul recidivelor, 25,67% (19 pacienţi) au fost la mai puţin de 1 an de la intervenţia primară, existând şi un caz de recidivă la numai 10 zile. În cadrul studiului nostru am constat o frecvenţă a recidivei de 25,7% în primul an, între acestea existând şi unele care s-au produs la câteva săptămâni, respectiv, luni de la intervenţia primară, acestea putând fi interpretate fie ca şi hernii omise, fie ca recidive precoce datorate defectelor de tehnică chirurgicală. Numărul de recidive are o tendinţă globală de scădere odată cu 11

12 12 întepărtarea de momentul intervenţiei primare, practic, în primii 5 ani, recidivând un procent de aprox. 70% din recidive. Avem, astfel, şi o justificare a perioadei de timp, în care ne-am decis să urmărim cazurile. 6. Hernii inghino-fermurale recidivate în raport cu mediul habitual: În ceea ce priveşte mediul de provenienţă al pacienţilor cu hernie inghino-femurală recidivată, se constată predominanţa mediului urban. Din cei 74 de pacienţi internaţi cu hernie recidivată inghinofemurală în cadrul clinicii, 54%, sunt din mediul urban şi 46% din mediul rural. Această incidenţă relativ egală ne indică faptul că mediul de provenienţă al pacienţilor este nesemnificativ important sub aspectul urban/rural, aceştia provenind într-o măsură semnificativ egală din cele două medii. Calculând χ 2 obţinem valoarea Rezultatul de 0,48 este mai mic decât 3,84 (din tabelul lui Fisher) semnificând faptul că nu există o legătură între mediul de viaţă al pacienţilor ca variabilă şi incidenţa herniilor recidivate inghinofemurale. Se poate constata din datele de mai sus că nu există o influenţă majoră a mediului de viaţă (urban/rural) în raport cu incidenţa herniei recidivate. La bărbaţii din mediul urban hernia recidivată a reprezentat 6,70% din totalul herniilor, procent sensibil egal cu al bărbaţilor cu hernie recidivată din totalul bărbaţilor cu hernie inghino-femurală din mediul rural, 6,25%. De asemenea, la femei, hernia recidivată în mediul urban a reprezentat 5,20% din totalul herniilor inghino-femurale, în timp ce în mediul rural hernia recidivată a fost de 4,59%. 7. Hernii inghino-fermurale recidivate în raport cu profesia: Cele mai multe hernii recidivate sunt întâlnite în categoria socio-profesională agricultor (32,43%), fapt aflat în corelaţie direct cu efortul fizic mare pe care această categorie socio-profesională îl depune în activitatea cotidiană, cea de-a doua categorie de incidenţă a

13 herniei recidivate fiind muncitor (28,37%). Cele mai mici incidenţe ale herniilor recidivate din totalul herniilor în raport cu profesia sunt întâlnite la şomeri (2,72%) şi la cei fără ocupaţie (5,40%). Nu au fost întâlnite hernii recidivate ca categoriile elev-student şi deţinut. În urma aplicării testului χ 2 de probare a diferenţei rezultă valoarea de 3,46. Deoarece această valoare este mai mică decât 3.84, vom accepta faptul că nu există o strânsă legătură între variabila profesie (muncă cu efort fizic intens/muncă cu efort fizic redus) şi incidenţa herniilor recidivate inghino-femurale. Se remarcă faptul că unele categorii nu au rată de recidivă (elev/ student, deţinut), acest lucru ducând la un dezechilibru al proporţiilor, prin comparaţie cu hernia inghino-femurală primară, unde profesia este un factor important în incidenţa acestora. 8. Raportul dintre media numărul de zile de spitalizare postoperatoriu la lotul iniţial şi media numărului de zile de spitalizare postoperatoriu la recidivă Numărul mediu de zile de spitalizare postoperatoriu al pacienţilor operaţi pentru hernie recidivată este de 10. Acest număr este mai mare decât numărul mediu de zile de spitalizare postoperatoriu care este, pentru întreg lotul studiat, de 7,42. Operaţia primară produce modificări mai mult sau mai puţin importante structurilor anatomice din regiunea inghino-femurală ce ridică probleme tehnice deosebite, uneori chiar şi pentru chirurgul experimentat. Reintervenţiile de acest gen sunt adesea dificile şi datorită faptului că operatorul nu cunoaşte tipul operaţiei practicate anterior, protocolul operator fiind considerat adesea un element neesenţial şi în consecinţă, necunoscut de pacient. Dificultatea intraoperatorie se traducea adesea prin creşterea frecvenţei complicaţiilor postoperatorii şi ca o consecinţă imediată în creşterea numărului mediu de zile de spitalizare. Această constatare ne indică faptul că ne aflăm în faţa unei corelaţii nesemnificative şi deci p>0,05, neexistând o strânsă corelaţie între numărul mediu de zile postoperatoriu pentru cura herniilor inghino-femurale şi numărul mediu de zile postoperatoriu pentru herniile recidivate. 13

14 14 9. Hernii inghino-femurale recidivate operate în cadrul clinicii Am realizat o analiză a recidivelor în funcţie de sexul pacienţilor şi tipul de hernie după cum urmează: La bărbaţi recidiva a fost cel mai frecvent inghinală (60%), în timp ce recidiva femurală a fost de 40%. La femei recidiva femurală a fost de 77,8%, iar cea inghinală de 22,2%. Se observă că hernia inghinală primară recidivează preponderent inghinal (69,29%), şi femural în procent 30,71%, acestea din urmă sunt fie consecinţa unor omisiuni intraoperatorii în situaţia în care au survenit precoce de la intervenţia primară (mai puţin de un an!), fie datorate tensiunii excesive în sutură, care deschide hiatusul femural. Din lotul studiat de 693 de pacienţi operaţi în Clinica I Chirurgie, a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Sfântul Spiridon din Iaşi, în perioada , au recidivat 41 de hernii inghinale şi 33 de hernii femurale. 10. Afecţiuni asociate herniilor inghino-femurale recidivate Factorii ce conduc la apariţia unei recidive herniare după o herniorafie sunt multiplii, majoritatea având un rol predispozant sau favorizant. Deseori ei pot fi identificaţi ca factori etiologici în cadrul bolilor asociate herniilor (9), unul din mecanismele de acţiune al acestora fiind creşterea presiunii abdominale. Cele mai frecvente afecţiuni asociate herniei recidivate sunt tulburările cardio-vasculare reprezentând 27% din total, urmate de bolile reno-urinare, în particular adenomul de prostată ca factor etiologic principal de creştere a presiunii abdominale (23%) şi tulburările metabolice cu un procent de 21%. Analiza tulburărilor metabolice şi a ţesutului elastic ne relevă faptul că în 72,72% din cazuri avem de-a face cu asocieri herniare la hernia recidivată, în aceste situaţii intrând în discuţie implicarea unor factori biologici, în speţă, defecte metabolice ale ţesutului conjunctiv (10). În restul de 27,27% din cazuri, asociată recidivei găsim obezitatea, implicarea acesteia în asociere fiind explicabilă prin creşterea presiunii intra-abdominale. Factorii favorizanţi genetici implicaţi, de asemenea, în etiologia

15 varicelor hidrostatice, şi respectiv a hemoroizilor sunt întâlniţi într-un procent de 8% din totalul herniilor recidivate. Afecţiuni asociate herniilor recidivate 10% 11% 21% Tulb.metab. Fact.fav.genet. 8% Tulb.card. Afect.urin. 23% Afect.gastr. Afect.resp. FIG. 1 Afecţiunile urinare asociate herniei inghino-femurale recidivate reprezintă un procent de 23,30% din totalul asocierilor. Din acestea se evidenţiază adenomul de prostată ca factor etiologic implicat în creşterea presiunii abdominale asociat efortului micţional crescut. Numărul pacienţilor care au fost diagnosticaţi cu hernie inghinală sau femurală recidivată ca unic diagnostic a fost de 27, din totalul de 74 recidive, procentul reprezentând 37,5%. La aceştia, factorii etiologici favorizanţi/determinanţi în apariţia recidivei ţin mai de grabă de situaţia anatomică întâlnită intraoperator şi tehnica chirurgicală utilizată. Analiza bolilor asociate herniei primare în raport cu cele asociate hernie recidivate ne arată o legătură importantă, ca factor de cauzalitate, a afecţiunilor reno-urinare (procente semnificativ egale) şi a afecţiunilor metabolice în etiologia recidivei. 11. Tipul de procedeu chirurgical iniţial ce a recidivat cel mai frecvent Unul din obiectivele principale ale studiului a fost determinarea procedeului chirurgical care recidivează cel mai frecvent. Aceasta 27% 15

16 este principala modalitate de apreciere a succesului unei intervenţii, deziderat râvnit de chirurg şi dorit de pacient. Analiza datelor obţinute din prelucrarea statistică a dus la următoarele concluzii: cea mai mare rată de recidivă este întâlnită la procedeul Kimbarowski, 21,81%, este urmat de procedeul Postemski, cu 16,66% şi procedeul VonWahl, 16,17%, ambele făcând parte din categoria procedeelor retrofuniculare; procedeul Bassini conduce la o rată de recidivă de 8,07%, în timp ce McVay la 6,66%; cele mai performante procedee sunt Schouldice (2,85%) şi Lichtenstein (2,15%). Dacă luăm în considerare recidiva ca principal factor de apreciere al succesului unei herniorafii primare (11), se poate constata, din datele de mai sus, că cele mai bune procedee în tratamentul herniei primare sunt Lichtenstein şi Schouldice. 12. Preferinţa chirurgilor în alegerea procedeului de rezolvare a herniilor inghino-femurale recidivate Dacă tratamentul chirurgical al unei hernii primare face parte din categoria operaţiilor uşoare, tratamentul herniei recidivate este adesea extrem de dificil. Factorii de dificultate sunt legaţi atât de remodelările şi modificările anatomice, cât şi de necesitatea imperioasă a prevenţiei re-recidivei, care survine mult mai frecvent decât recidiva (12). Ca atare, am considerat util a se cunoaşte preferinţele chirurgilor în alegerea procedeelor de rezolvare a herniilor inghino-femurale recidivate. Pe primul loc în preferinţele chirurgilor clinicii I Chirurgie Iaşi, pentru rezolvarea recidivelor, se situează procedeul Lichtenstein (34%), urmat de procedeul Bassini (26%) şi Schouldice (16%). Frecvenţa utilizării procedeului Lichtenstein a crescut de la 14,03%, pe lotul general (1304 pacienţi), la 34% pentru tratamentul herniei recidivate, fapt care ne indică încrederea pe care chirurgii o au în acest procedeu. 16

17 DISCUŢII Câteva precizări privind limitele studiului întreprins: - foile de observaţie şi protocoalele operatorii nu au putut oferi întotdeauna date complete cu privire la: mărimea defectului peretelui posterior al canalului inghinal, varianta tehnică utilizată, corelaţia dintre acestea; - lipsa un limbaj comun de raportare, evaluare şi de încadrare a rezultatelor în clasificări unanim acceptate; - lipsa registrului naţional al pacienţilor cu hernie, care ar fi permis o urmărire atentă a tuturor pacienţilor cu diagnosticul de hernie operaţi (unii nemulţumiţi caută alţi chirurgi, alţii îşi schimbă domiciliu) (13); - imposibilitatea examinării clinice a fiecărui pacienţi, datele privind recidiva fiind obţinute în urma completării unui chestionar. Există menţionate în literatură peste 300 de procedee de întărire a zonelor slabe inghino-femurale (14), număr care nu face altceva decât să arate evoluţia în timp a înţelegerii anatomiei şi a modului de distribuţie a solicitărilor mecanice la nivelul zonei inghino-femurale. Există foarte multe variante ale fiecărui procedeu clasic, rezultate fie din dorinţa de simplificarea acestuia, fie din comoditatea chirurgului în condiţiile unei înţelegeri aproximative a anatomiei şi patologiei. Clasic procedeele sunt împarţite în procedee prefuniculare, anatomice şi retrofuniculare. Întrucât procedeele prefuniculare, gen Forgue, nu au decât interes şi valoare istorică, este mai de actualitate clasificarea în 2 categorii : procedee tisulare şi procedee protetice. Procedeele prefuniculare realizează întărirea peretelui posterior al canalului inghinal prin sutura tendonului conjunct la ligamentul inghinal, peste funiculul spermatic ce este plasat în profunzime. Se aduc în apoziţie structuri din planuri diferite, de calitate diferită, peste funiculul spermatic, adică într-un plan anterior faţă de planul în care acţionează forţele proherniare. Rezutatul este o rată de recidivă apreciabilă, în literatură (15), lucru confirmat şi de studiul nostru. Anatomice sunt definite procedeele ce repun funiculul spermatic, în urma reconstrucţiei peretelui posterior, în acelaşi plan. Anatomic era până nu demult definit procedeul Bassini, dar aducerea 17

18 18 tendonului conjunct la ligamentul inghinal, practic apropierea a două structuri ce în mod normal nu au legătură contrazice definiţia. Fiecare din procedeele aşa-zis anatomice păcătuieşte din acest punct de vedere, apropiindu-se mai mult sau mai puţin de definiţie. Procedeele anatomice şi procedeele retrofuniculare întăresc defectul în planul în care acesta se produce, deci sunt cele ce trebuiesc folosite. Procedeele tisulare şi cele protetice au o serie de timpi comuni : incizia pielii, a ţesutului celular subcutanat, a aponevrozei oblicului extern, disecţia sacului de elementele funiculare, deschiderea sacului, liza aderenţelor intrasaculare şi rezecţia înaltă a acestuia, dar şi timpi diferiţi, de la un procedeu la altul, reprezentaţi în principal de modul de întărire al peretelui posterior. Astfel, în tehnica Bassini clasică (16): se rezecă cremasterul, se izolează sacul de hernie şi se rezecă înalt, se deschide fascia transversalis şi se rezecă până în ţesut sănătos, se reconstituie peretele posterior în triplu strat: superior tendon conjunct, arc aponevrotic al transversului şi fascia transversalis iar inferior ligamentul inghinal; se repoziţionează funiculul şi se închide cu fire separate oblicul extern deasupra sa, până în apropierea fostului orificiu inghinal superficial. Particularităţile procedeului sunt reprezentate de: deschiderea şi rezecţia fasciei transversalis până în ţesut sănătos, refacerea neanatomică a peretelui posterior al canalului inghinal (la ligamentul inghinal se suturează structuri ce nu în acelaşi plan cu acesta). Modificările aduse procedeului sunt multiple, depinzând de aria geografică. În clinică se foloseşte procedeul modificat american tendon conjunct la ligament inghinal, fără deschiderea fasciei transversalis şi rezecţia cremasterului. Păcătuieşte prin aceea că plicaturează fascia transversalis rezultînd o cicatrice de proastă calitate; de asemenea, tendonul conjunct are deseori un indice aponevrotic redus şi adesea tensiunea în sutură este prea mare, dacă nu se foloseşte incizia de relaxare în teaca dreptului. Recidiva citată în literatură este de aproximativ 6%. Faţă de această rată aproximativă, teoretică, de recidivă, studiul nostru ne arată o recidivă de 8.07%, adică ne situăm prin apropiere. Procedeul McVay (17) are următoarele caracteristici: deschide fascia transversalis şi o rezecă în ţesut sănătos, disecă arcul aponevrotic

19 al muşchiului transvers de tendonul conjunct, suturează fascia transversalis rămasă şi arcul aponevrotic al transversului la ligamentul Cooper, după practicarea inciziei de relaxare în teaca dreptului adesea necesară; firele la Cooper sunt în general 3, până ne apropiem de marginea medială a venei femurale, după care se face brusc trecerea într-un plan anterior cu sutura, la ligamentul inghinal, peste peretele posterior astfel creat se aşează funiculul şi deasupra lui se închide aponevroza oblicului extern. Este unul din singurele procedee cu adevărat anatomice deoarece inserţia inferioară a fasciei transversalis este la nivelul ligamentului Cooper, locul unde se face sutura. Neajunsurile acestui procedeu sunt: în peste 50% din cazuri tensiunea în sutură este prea mare fiind necesară incizia de relaxare în teaca dreptului, drept urmare durata intervenţiei se măreşte şi există un risc, ce-i drept mai mult teoretic, de eventraţie postoperatorie. Avantajul acestui procedeu este dat de faptul că reconstrucţia peretelui posterior se face anatomic; se previne astfel recidiva femurală (dacă sutura la ligamentul inghinal se face cu tensiune, acesta se ridică de pe vasele femurale, lărgindu-se lacuna vasculară, prin care ulterior se produc herniile femurale). Recidiva citată în literatură este situată între 5-12%, iar în studiul nostru se situează la 6,66%. Procedeul Shouldice se caracteriezază prin : deschiderea fasciei transversalis cu rezecţia ei în ţesut sănătos, refacerea peretele posterior al canalului inghinal în 4 straturi prin utilizarea a două fire monofilament-sutura surjet, repoziţionarea funiculului pe peretele nou creat cu închiderea aponevrozei oblicului extern deasupra sa. Este gold standardul (18) procedeelor tisulare, fiecare strat detensionându-l pe dinaintea sa, fiind un procedeu care datorită fiabilităţii sale se pretează pentru chirurgia de o zi cu anestezie locală. Neajunsul procedeului constă în timpul îndelungat de învăţare, fiind cel mai complex procedeu. Recidiva citată în literatură în mâinile experţilor este sub 1%, pe loturi foarte mari, urmărite îndelungat (19), adesea prin examinare directă, în cazul studiului nostru rata de recidivă este de 2,28%. Procedeul Postemski este prototipul procedeelor retrofuniculare. Nu deschide fascia transversalis ci o plicatureză, suturează oblicul extern 19

20 20 împreună cu tendonul conjunct şi arcul aponevrotic al transversului la ligamentul inghinal şi funiculul spermatic este transplantat în spaţiul celular subcutanat. I se reproşează faptul că: refacerea peretelui posterior al canalului se face suturând în acelaşi plan structuri care în mod normal sunt în planuri diferite, fiind deci un procedeu neanatomic; alăturarea acestor structuri generează o cicatrizare defectuoasă, posibil factor de recidivă; de asemenea funiculul este transplantat subcutanat, crescând astfel riscul traumatizării acestuia. Recidiva citată în literatură este în medie de 20%, în timp ce în studiul nostru se situează la 16,66%. În procedeul Kimbarowski nu se rezecă fascia transversalis ci se plicaturează, se suturează tendonul conjunct la ligamentul inghinal după rezecţia cremasterului, funiculul este transplantat în stratul grăsos subcutanat prin închiderea aponevrozei oblicului extern în spatele său. Orificiul inghinal superficial astfel creat este situat la 1/2externe cu 2/3 interne, cordonul spermatic lateralizându-se. Refacerea peretelui posterior al canalului inghinal se situează într-un plan mult anterior fată de planul real de producere al herniei (20); este asociată cu un risc ceva mai mare de strangulare a elementelor funiculare faţă de celelalte procedee, în caz de neatenţie; dacă un astfel de incident intraoperator se întâmplă, soluţia constă în practicarea unui şliţ la nivelul orificiului inghinal superficial nou-creat, cu scop de detensionare. De asemenea fiind un procedeu ce transplantează funiculul în spaţiul celular subcutanat, se asociază cu riscurile legate de această manevră. Recidiva citată în literatură este de peste 20%, în studiul nostru ea fiind de 21,81%. Procedeele protetice întăresc peretele posterior inghinal cu ajutorul plaselor protetice. Sunt indicate în situaţia unei hernii vechi, mari cu importantă distrucţie tisulară, la care refacerea cu materialul propriu este compromisă. Este indicată şi în cazul recidivei herniare, situaţie în care o nouă refacere tisulară nu are nici şansele primului procedeu de succes (21). Reţinerile în ceea ce priveşte utilizarea procedeelor protetice sunt legate în principal de lipsa de informaţie în ceea ce priveşte evoluţia pe termen lung a interacţiunii plasă-organism. De aceea considerăm că este prudent a se folosi procedeele protetice în cazurile sus-menţionate şi la pacienţii vârstnici, mai puţin la pacienţii

21 tineri. Plasele utilizate pentru întărirea peretelui posterior al canalului inghinal sunt de mai multe tipuri, cu diferite caracteristici fizice. Dintre acestea cele mai importante sunt : buna tolerare tisulare, maniabilitatea, dimensiunile ochiurilor, modul de unire al firului (nod sau înlănţuire), materialul constitutive, etc (22).. Toate caracteristicile enumerate mai sus contribuie, împreună cu multe altele, la gradul de încorporare tisulară. Toleranţa tisulară este o caracteristică extrem de importantă, ea determinând încorporarea tisulară sau reacţia de rejet. Maniabilitatea semnifică uşurinţa cu care materialul este manipulat intraoperator, flexibilitatea lui. Dimensiunile ochiurilor sunt importante, pentru că în funcţie de ele plasa se colonizează bacterian sau nu, respectiv fibroblastic sau nu. Astfel, se consideră optimă pentru colonizare dimensiunea de microni (23), dimensiune care permite trecerea cu uşurinţă a fibroblaştilor, dar şi a macrofagelor pentru fagocitarea eventualelor bacterii. În procedeul Lichtenstein protetic se substituie defectul peretelui posterior al canalului inghinal cu o plasă de aproximativ 6/10 cm. Este un procedeu de reconstrucţie al peretelui posterior fără tensiune, plasa fiind poziţionată peste fascia transversalis nedeschisă, croindu-se un şliţ care înconjoară funiculul spermatic la nivelul orificiului inghinal profund. Plasa se ancorează cu fir monofilament subţire de tendonul conjunct şi teaca dreptului pe de-o parte şi de ligamentul inghinal de altă parte. Trebuie realizată o bună ancorare a plasei la nivelul tecii dreptului, aici existând riscul maxim de recidivă. Peste peretele posterior astfel întărit se aşează funiculul, peste care se închide aponevroza oblicului extern. Neajunsurile procedeului (24) sunt că: nu deschide fascia transversalis, deci nu se apreciază cu exactitate dimensiunile orificiului inghinal profund. Dacă acesta este prea larg se poate recalibra cu un fir trecut fie lateral de funicul (sutura Cooley). Prezintă o serie de riscuri datorate existenţei protezei, comune tuturor procedeelor protetice: serom, colecţie purulentă, rejet. Recidiva citată în literatură (25) tinde spre 0%, în studiul nostru ea ajungând la 2,15%. 21

22 STUDIUL EXPERIMENTAL COMPARATIV PE HAMSTERI PRIVIND BIOCOMPATIBILITATEA PLASELOR GRELE VS. PLASE UŞOARE ROLUL ANTIBIOPROFILAXIEI CU CEFTAZIDIM ÎN HERNIOPLASTIA CU PLASE GRELE VS. UŞOARE Introducere Urmăriţi permanent de eşecul umilitor al recidivei şi plurirecidivei herniare, numeroşi chirurgi s-au gândit să întărească peretele posterior al canalului inghinal astfel încât să obţină o zonă de maximă rezistenţă, capabilă să se opună cu succes presiunii intraabdominale şi modificărilor structurale regionale. Perioada de pionierat a chirurgiei protetice a început în 1901 când Andrews recomanda folosirea fasciei lata (26). În 1910 şi 1921 Kirschner, Le Mesurier şi Gallie au utilizat benzi de fascia lata pentru punerea în contact a structurilor aponevrotico-fasciale (27) (28) (29). Din 1945, Mair (30) a protezat canalul inghinal cu piele integrală. Curând s-a dovedit că protezele biologice prezentau multiple dezavantaje (rată crescută de septicitate, chiste dermoide, carcinoame scuamoase) fără să îmbunătăţească simţitor rata de recidivă. Aproape în paralel cu utilizarea materialelor protetice biologice, au fost introduse în practică protezele din fire metalice, iniţial de argint (Mc Gavin ) (31), apoi din tantal (Throckmorton şi Koontz -1947(32)) şi oţel. Deşi inerte şi uşor implantabile, protezele metalice, supuse presiunilor excesive, conduc la fatigabilitate, urmată de fracturarea lor. Fragmentele pot migra sau pot eroda structurile parietale cu leziuni viscerale şi/sau cutanate. În urma eşecurilor înregistrate cu aceste materiale protetice, a devenit evident faptul că trebuiau înlocuite cu altele, mai performante. Dezvoltarea biochimiei şi a biotehnologiei polimerilor a oferit soluţia producând materiale plastice înalt polimerizate. După studii experimentale, ele au fost incluse în practica chirurgicală

23 curentă, devenind stâlpii chirurgiei reconstructive. Din punct de vedere practic, cu toate imperfecţiunile pe care le prezintă, au înlocuit inconvenientele materialelor biologice. Necesitatea de a ranforsa peretele abdominal cu material alogen pare a fi cunoscuta încă de egiptenii din antichitate care utilizau foi de papirus în acest scop, ce poate ar fi un prototip al plaselor noastre moderne. Eşecurile chirurgilor în curele herniare, prin închiderea simpla a defectului, i-au tentat de a utiliza grilaje metalice: argint de Witzel în 1889, aluminiu de Busse în 1901 şi multe alte metale inclusiv şi otelul inoxidabil (Toilinox) în 1940 (33). Aceste proteze erau prea rigide şi greu suportate de bolnavi, prea inerte din punct de vedere biologic, nu provocau nici o reacţie permiţând încorporarea lor tisulara şi favorizând astfel migraţia lor. Ulterior au fost utilizate numeroase materiale sintetice cu succese nesigure şi reacţii redutabile. În anii 50, datorita progresului în industria chimică, vor apare proteze sintetice ca alcoolii de polivinil (Ivalon), poliethilenele, polipropilenul (Prolen, Marlex, Surgipro ), polimerii de fluor (PTFE, Teflon ), poliamidul (nylon, Crinoplaque ) si, în sfârşit, poliesterii saturaţi (Mersilene, Dacron ) care se vor impune treptat până a cunoaşte progresul actual. Atitudinea de nesiguranţă a chirurgilor faţă de utilizarea plaselor sintetice treptat, a făcut loc atitudinii inverse, favorizată şi de succesele chirurgiei laparoscopice. Actualmente, pe piaţa apar tot mai multe proteze sintetice, punând chirurgii în faţa unei alegeri dificile, fiindcă calitatea şi inconvenientele fiecărei proteze nu sunt dovedite şi adesea chiar necunoscute. Numeroase lucrări experimentale sunt interesate mai mult de calităţile mecanice, decât de cele ce ar viza toleranta biologica a acestor proteze. De la introducerea plaselor pentru hernie în 1959 de către Usher (34), principalul interes al chirurgilor s-a îndreptat la aspectele tehnice în scopul optimizării rezultatelor chirurgiei herniare, tipul de plasă părând a avea un impact minim asupra hernioplastiei. Plasele erau privite ca inerte biologic. Trendul s-a schimbat la începutul şi mijlocul anilor 90 concomitent cu creşterea numărului de cazuri de complicaţii după utilizarea meşelor grele pentru hernioplastie. Astăzi, complicaţii minore, cum ar fi: seroamele, disconfortul şi reducerea mobilităţii abdominale sunt acceptate ca frecvente, fiind întâlnite la aproximativ 23

24 24 jumătate din pacienţi (35). Complicaţii serioase, cum ar: recurenţa, durere cronică persistentă, infecţiile incluzînd formarea de fistule, sunt rare, dar uneori forţează chirurgul să extirpe plasa. Aceste complicaţii sunt cele care au condus la examinarea în detaliu a rolului plasei în chirurgia herniară şi la investigarea biocompatibilităţii diferitelor tipuri de plase, rezultând astfel noi provocări faţă de vechile concepte. Ca o consecinţă, cunoştinţele privind biocompatibilitatea diferitelor tipuri de plase au crescut exponenţial în ultimii 10 ani, în baza a numeroase studii experimentale şi observaţii clinice. Două probleme majore trebuie rezolvate: - a afla cât mai multe în ceea ce priveşte fiziologia şi mecanica peretelui abdominal, pentru a putea defini elementele de bază ale structurii plasei; - înţelegerea importanţei structurii plasei în raport cu integrarea acesteia în ţesuturi după implantare. Vom încerca sa facem o analiza vizavi de protezele sintetice utilizate actualmente ţinând cont de compoziţia lor, caracteristicele mecanice, comportamentul lor in situ cu reacţiile induse şi complicaţiile lor respective. 2.Obiectivele studiului experimental Studiu comparativ al plaselor grele, cu pori mici (prima generaţie) vs. plase uşoare, cu pori mari (a doua generaţie) pe hamsteri, având ca principali parametri biocompatibilitatea, toleranţa tisulară, respectiv reacţia de rejet. Precizarea rolului antibioprofilaxiei flash cu cefalosporină generaţia a III-a în prevenirea reacţiei de rejet a plaselor grele, respectiv uşoare contaminate accidental intraoperator. Studiul influenţei infecţiei accidentale cu germani comensali asupra încorporării tisulare a plaselor. Identificarea celor mai bune plase chirurgicale pentru cura herniilor, prin studiu comparativ - experimental pe hamsteri - al plaselor grele cu pori mici (prima generaţie) vs. plasele uşoare cu pori mari (a doua generaţie). Practic, în final, scopul principal al studiului este de a răspunde la o întrebare simplă, şi anume: care modele de plasă sunt de ales, cele grele cu pori mici, sau cele uşoare cu pori mari?

25 3.Material şi metode Studiul cuprinde analiza unui lot de 72 de hamsteri, cărora li s-au implantat în condiţii de laborator, cu respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, după anestezierea adecvată, plase chirurgicale de două tipuri (grele şi uşoare) subcutanat. Lotul de analiză a fost împărţit în 9 loturi a câte 8 hamsteri după cum urmează: - lotul I: a fost considerat lot martor şi asupra acestuia nu s-a intervenit; - lotul II: hamsterilor li s-a montat în condiţii de strictă sterilitate, plasă grea cu pori mici, într-un buzunăraş, sub piele, contaminată cu Mediul I (tip fluid thioglycolate medium ); - lotul III: hamsterilor li s-a montat în condiţii de strictă sterilitate, plasă grea cu pori mici, într-un buzunăraş, sub piele, la nivelul abdomenului; - lotul IV: hamsterilor li s-a montat plasă grea cu pori mici - a fost montată realizându-se totodată o infectare a acestuia cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi coagulazo negativi, în mediu lichid; - lotul V: conţine hamsteri cu plasă grea, cu pori mici, montată subcutanat, infectată, şi cu antibioprofilaxie de tip flash, prin administrarea a două doze preoperator şi la o oră după terminarea intervenţiei; - lotul VI: hamsterilor li s-a montat în condiţii de strictă sterilitate, plasă uşoară cu pori mari, într-un buzunăraş, sub piele, contaminată cu Mediul I (tip fluid thioglycolate medium ); - lotul VII: hamsterilor li s-a montat în condiţii de strictă sterilitate, plasă uşoară cu pori mari, într-un buzunăraş, sub piele, la nivelul abdomenului; - lotul VIII: hamsterilor li s-a montat plasă uşoară cu pori mici a fost montată realizându-se totodată o infectare a acestuia cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi şi coagulazo negativi, în mediu lichid; - lotul IX: conţine hamsteri cu plasă uşoară, cu pori mari, montată subcutanat, infectată, şi cu antibioprofilaxie de tip flash realizată în aceiaşi manieră. Studiul s-a realizat în perioada 15 octombrie 15 noiembrie 2009 în cadrul Laboratorului de Fiziologie al Facultăţii de Medicină, din Universitatea Dunărea de Jos, Galaţi, folosind facilităţi al 25

26 26 spitalului Sfântul Apostol Andrei, Galaţi. Hamsterii au fost anesteziaţi prin administrarea de ketamină în doză de 40 mg/kg intraperitoneal. Fiecare hamster a fost cântărit înaintea procedurii, dozajul sus menţionat obţinându-se prin diluţii succesive, substanţa fiind administrată intraperitoneal cu ajutorul seringilor de 1 ml, de insulină. Consecutiv administrării dozelor s-a obţinut o analgezie a jumătăţii inferioare a corpurilor hamsterilor cu menţinerea stării de conştienţă şi a respiraţiei, aceştia revenindu-şi spontan din anestezie după circa min de la administrare. Procedura chirurgicală a fost realizată în condiţii de sterilitate, folosindu-se instrumentar steril pentru fiecare hamster. S-a utilizat la fiecare intervenţie lame de bisturiu, pense chirurgicale, pense Pean, portac Mathieu şi fire de sutură Prolene 4.0. Incizia tegumentară a fost realizată la nivelul abdomenului lateral, realizându-se decolarea pielii de ţesutul celular subcutanat, şi crearea unui buzunăraş în care a fost introdusă plasa; apoi plasa a fost contaminată (la loturile unde a fost cazul) cu un amestec de 0,1 ml/microbian, pielea fiind suturată cu Prolene 4.0. Contaminarea hamsterilor s-a realizat cu un amestec de stafilococus aureus şi stafilococus epidermidis, în doză de 0,1 ml de amestec bacterian pe Mediul I (tip fluid thioglycolate medium ). Determinarea cantitativă din amestecul utilizat a arătat o contaminare de peste de unităţi formatoare de colonii (UFC) pe mililitru de amestec microbian. Germenii au fost aleşi din multitudinea de germeni habituali prezenţi pe mâinile chirurgilor. Datele din literatură precizează că germenii care se găsesc pe tegumentele mâinilor sunt extrem de diverşi, putând exista atât coci, cât şi bacili, gram pozitivi sau negativi, precum şi forme sporulate. Selecţia germenilor utilizaţi pentru contaminare a fost aleatorie, pornind de la prezumţia unei eventuale contaminări reziduale a mâinilor chirurgilor, după procedura de spălare chirurgicală. Pe frotiu efectuat din cultură pe mediu solid stafilococii apar dispuşi în grămezi neregulate asemănătoare cu ciorchinii de strugure. Pe frotiul efectuat din cultură în mediu lichid sau din produs patologic

27 stafilococii sunt dispuşi extracelular, în lanţuri scurte, perechi sau coci izolaţi. Sunt germeni nepretenţioşi care pot fi cultivaţi pe medii nutritive simple, pe medii complexe ca şi pe medii hiperclorurate (Chapman). Mediile se incubează timp de ore, la temperatura de 35-37ºC, în aerobioză. Creşte sub formă de colonii S pe medii solide; în medii lichide produce tulburare uniformă cu depozit moderat la fundul tubului. Stafilococii produc pigment nedifuzibil, care colorează doar colonia bacteriană nu şi mediul de cultură, de culoare galben-auriu (S.aureus), sau albă (S.epidermidis). Pigmentogeneza (caracter variabil) este mai intensă la temperatura camerei şi în prezenţa oxigenului. Pe mediile cu sânge apare hemoliză beta (datorată hemolizinei alfa) sau cald-rece (datorată hemolizinei beta). Stafilococul auriu este implicat mai frecvent în infecţii ale tegumentelor şi mucoaselor cu potenţial de generalizare şi cu formare de puroi (infecţii supurative). Datorită prezenţei unor adezine, a acidului lipoteichoic şi a proteinei A stafilococul auriu aderă la mucoase, epitelii, endotelii după care se multiplică, elaborează şi eliberează enzimele si/sau toxinele amintite anterior, cu apariţia unor sindroame caracteristice. Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni patogen fie prin multiplicare şi invazivitate cauzând procese infecţioase de tip invaziv, fie prin multiplicare şi toxigenitate cauzând toxiinfecţii. S.epidermidis are cel mai înalt potenţial patogen dintre SCN fiind agentul etiologic major al infecţiilor nosocomiale. A fost izolat de la pacienţi cu bacteriemie, mediastinită, infecţii articulare, infecţii urinare, cistite, uretrite, pielonefrite etc. Este un germen periculos pentru pacienţii din secţiile de chirurgie cardio-vasculară, dializă, nou-născuţi, ortopedie pe de o parte prin infecţiile de pace-maker, de grefă vasculară, de valve protezate, ale protezelor articulare etc. şi prin spectrul de rezistenţă faţă de antibiotice pe de altă parte. Cultura de stafilococi a fost furnizată de Laboratorul de Microbiologie al Spitalului Judeţean Sf. Apostol Andrei, prin amabilitatea doamnei dr. Anton Ana, bacteriile fiind izolate pe baza caracterelor sus prezentate, incubate în Mediul I (tip Fluid thioglycolate medium ), furnizat de I.N.C.D.M.I. Cantacuzino pentru 27

28 28 24 de ore la 37 0 C. Mediul I, furnizat de I.N.C.D.M.I. Cantacuzino conţine: peptonă (uz bacteriologic) 15 g 0 / 00, exstract de drojdie (uz bacteriologic) 5 g 0 / 00, L-cistină (p.a.) 0,5 g 0 / 00, acid tioglicolic (p.a.) 0,3 ml 0 / 00, clorură de sodiu (p.a.) 2,5 g 0 / 00, agar (uz bacteriologic) 0,75 g 0 / 00, D(+) glucoză monohidrat (p. biochimie) 5,5 g 0 / 00, resazurină (p.a.) 0,001 g 0 / 00, dizolvate în apă distilată, la un ph = 7,1±0,2. Datorită compoziţiei chimice a acestui mediu M I, s-a născut necesitatea testării interacţiunii substanţelor acestuia în raport cu plasele. De aici au apărut loturile martor cu plasă contaminată cu M I. Antibioprofilaxia s-a realizat prin administrarea a două doze succesive de ceftazidim (Fortum produs de Glaxo Wellcome) cu 20 de minute înainte de procedură şi la 1 oră după terminarea intervenţiei. Doza a fost de 100 mg/kg corp, administrat intramuscular. Nu s-au urmărit parametrii biologici specifici infecţiei pe perioada de observaţie de 28 de zile, principalul interes îndreptânduse spre studiul histologic al specimenelor conţinând plasă, recoltate la 14 zile şi respectiv la 28 de zile. Specimenele obţinute au fost analizate după prelucrare la parafină şi colorare hematoxilin-eozină urmărindu-se în particular calitatea ţesutului cicatricial dezvoltat. S-au utilizat două modele de plase de polipropilenă existente în comerţ: - plasa grea, cu pori mici HI-TEX PARP PX, produsă de Labastide Rouairoux (France); - plasa uşoară cu pori mari HI-TEX PARP PH, produsă de Labastide Rouairoux (France); Caracteristici ale plaselor grele HI-TEX PARP PX: plasa chirurgicală din polipropilenă monofilament (PP) 0,5 x 0,7 mm în diametru; 2 greutate de 80g/m şi grosime de 0.5 mm.; elongaţia la rupere de 84%; rezistenţă 25 dan. Proprietăţi ale plaselor grele HI-TEX PARP PX: este permeabilă, ceea ce îi oferă o mare stabilitate şi

29 integrare ; este transparentă şi flexibilă, fiind uşor de folosit în celioscopie sau laparotomie; are proprietăţi mecanice multidirecţionale excelente; rezistenţă excepţională la rupere. FIG. 2 Caracteristici ale plaselor uşoare HI-TEX PARP PH: sunt alcătuite din propilenă monofilament (PP) 0,7 x 0,7 mm în diametru; 2 greutate de 28 g/m şi grosime de 0,3 mm; elongaţia la rupere 40 %; rezistenţă 12 dan. Proprietăţi ale plaselor uşoare HI-TEX PARP PH: mai puţin material sintetic; pori mai mari; risc redus de complicaţii; elasticitate mai mare; mai puţin disconfort. 29

30 FIG. 3 Plasele au fost fasonate la dimensiunea de 1 cm 2 şi sterilizate la instalaţia de oxid de etilenă. Subiecţii experimentului au fost urmăriţi din punct de vedere al existenţei unei supuraţii la plaga operatorie şi al supravieţuirii postprocedurii, din punct de vedere al rejetului plasei vizibil macroscopic şi, mai ales, în ceea ce priveşte procentul/gradul de colonizare al plaselor cu fibroblaşti precum şi existenţa de microbi evidenţiaţi prin microscopie optică după colorarea cu heamtoxilinreozină a specimenelor histologic obţinute după eutanasierea hamsterilor. În momentul producerii decesului s-a recoltat materialul implantat în vederea analizei microscopice imediate, restul subiecţilor experimentului din lotul respectiv fiind împărţiţi în mod aleatoriu în două subloturi: primii fiind eutanasiaţi după 14 zile, iar restul după 28 de zile de la inocularea plasei. Eutanasierea s-a realizat prin supradoză de ketamină administrată intraperitoneal. 30

31 4. Rezultate Din totalul de 72 de hamsteri utilizaţi ca subiecţi în cadrul experimentului s-au înregistrat 8 decese şi 7 cazuri de rejet plasă vizibil macroscopic, după cum urmează: - lotul I - lot martor: 0 decese, 0 rejet plasă; - lotul II - plasă grea cu pori mici contaminată cu Mediul I: 0 decese, 0 rejet plasă; - lotul III - plasă grea cu pori mici: 1 deces (în ziua a VII-a de la intervenţie), 0 rejet; - lotul IV - plasă grea cu pori mici infectată: 3 decese (în zilele V, VII şi VIII), 3 rejet plasă; - lotul V - plasă grea, cu pori mici infectată cu antibioprofilaxie: 1 deces (ziua a VI-a), 2 rejet plasă; - lotul VI: plasă uşoară cu pori mari contaminată cu Mediul I: 0 decese, 0 rejet plasă; - lotul VII - plasă uşoară cu pori mari: 0 decese, 0 rejet plasă; - lotul VIII - plasă uşoară cu pori mici infectată: 2 decese (zilele VI şi VII), 1 rejet plasă; - lotul IX - plasă uşoară, cu pori mari infectată cu antibioprofilaxie: 1 deces (ziua a VI-a), 1 rejet plasă. În ceea ce priveşte termenul de rejet utilizat în cadrul studiului, trebuie spus că s-au manifestat diferite grade ale acestuia, începând din partea finală a fazei inflamatorii acute, până spre partea finală a fazei de cicatrizare. Unii subiecţi au înregistrat modificări minime de tip rejet, cu dehiscenţa plăgii şi lipsă de încorporare tisulară a plasei, evidenţiată macroscopic, în timp ce la alţii, rejetul s-a manifestat prin expulzia plasei ce a fost ulterior recuperată din habitat. Lotul I În lotul I nu s-au înregistrat decese, ceea ce dovedeşte faptul că hamsterii au fost sănătoşi, decesele din celelalte loturi fiind puţin probabil cauzate de boli generale. Evident nu s-au înregistrat nici rejeturi de plasă, deoarece la acest lot nu s-au montat plase. Lotul II Acest lot martor a apărut din necesitatea de a verifica 31

32 32 interacţiunea dintre ţesutul ce conţinea plasă şi elementele constitutive ale Mediului I (tip fluid thioglycolate medium ). Exista riscul apariţiei unor manifestări inflamatorii şi respectiv de tip rejet datorită elementelor din Mediul I. Lipsa deceselor şi a rejeturilor vizibil macroscopic au arătat că elementele Mediului I nu au influenţat rezultate, fiind compatibile biologic. Lotul III În cadrul lotului s-a înregistrat un deces care din analiza corelată cu datele bacteriologice de mai jos, nu poate fi pus pe seama infecţiei. Cauza exactă nu este precizabilă, existând posibilitatea unei reacţii inflamatorii de fază acută excesive. Lotul IV Subiecţii acestui lot au prezentat, toţi, în primele zile (până în ziua a V-a, postprocedură) semne ale infecţiei acute manifestate local: edem al plăgii, congestii, tumefacţie locală. Ulterior 3 au decedat (în zilele V, VII şi VIII) şi la alţi 3 au apărut dehiscenţe ală plăgii operatorii cu lipsă totală de încorporare a plasei la nivelul ţesuturilor, aceasta fiind recuperată din interiorul habitatului. Lotul V Lotul V, reprezentat de hamsteri cu plasă montată în condiţii de strictă sterilitate (contaminată cu 0,1 ml de amestec de stafilococ auriu + epidermidis), cu antibioprofilaxie cu Ceftazidime (100 mg/kg corp) realizată pre şi postprocedură a condus la următoarele rezultate: - 1 deces în a VI-a zi datorat cel mai probabil manifestărilor generale ale infecţiei, lucru confirmat şi de examenul bacteriologic al mostrei recoltate, ce a arătat persistenţa contaminării în ciuda antibioprofilaxiei; - 2 rejeturi apărute ca manifestare tardivă a modificărilor locale ale infecţiei cu dehiscenţă a plăgii operatorii. În primele zile după realizarea intervenţiei, corespunzătoare fazei inflamatorii acute, doar 4 au prezentat manifestări locale evidente de infecţie: edem, congestie şi tumefacţie. Lotul VI Deoarece lotul III conţinea plasă grea cu pori mici, contaminată cu Mediul I, acesta fiind mediul de creştere furnizat de laboratorul de microbiologie pentru cele două tipuri de stafilococi; a fost necesară şi o urmărire a interacţiunii a plaselor uşoare cu pori mari

33 montate tisular în raport cu elementele Mediului I. Mediului I, la fel ca şi în cazul lotul III, nu a influenţat rezultate. Lotul VII În acest lot, plasa fiind montată în condiţii de sterilitate, nu s-au înregistrat decese şi rejeturi. Lotul VIII În acest lot s-au înregistrat 2 decese (în zilele VI şi VII), aceşti hamsteri prezentând manifestări locale exacerbate de infecţie în primele zile post-procedură, în cazul lor datorându-se probabil manifestărilor sistemice ale infecţiei. De asemenea am mai înregistrat un rejet al plasei, cu o lipsă totală a încorporării tisulare acesteia. Lotul IX Lotul IX, constituit din hamsteri cărora li s-a montat plasă uşoară, cu pori mari, infectată cu amestec de stafilococ auriu + epidermidis, cu antibioprofilaxie cu Ceftazidime, a generat următoarele rezultate: - 1 deces în ziua a VI-a postintervenţie care a avut semne locale evidente macroscopic de infecţie; - 1 rejet apărut ca manifestare tardivă a modificărilor locale ale infecţiei cu dehiscenţă a plăgii operatorii. 5. Influenţa contaminării intraoperatorii a plasei grele, cu pori mici, privind supravieţuirea şi apariţia reacţiei de rejet Se remarcă o frecvenţă mai mare a deceselor la hamsterii infectaţi în timpul procedurii, numărul acestora fiind aproximativ de trei ori mai mare în raport cu hamsterii cărora li s-a montat plasă în condiţii de sterilitate. Plasa a fost bine tolerată în condiţiile montării sterile, existând 0 reacţii de rejet la lotul III, în timp ce asocierea infecţiei cu mixul de stafilococi la plasă a condus la un procent de 37,5% de rejeturi. Putem concluziona astfel, că asocierea infecţiei accidentale în timpul procedurii de montare a plasei conduce la un risc crescut de rejet şi decese, fapt ce concordă cu datele din literatură (36) (37). 6. Rolul antibioprofilaxiei cu Ceftazidime în prevenirea deceselor şi rejeturilor de plasă grea cu pori mici contaminată cu stafilococi În urma aplicării testului χ 2 de probare a diferenţei rezultă 33

34 34 valoarea de Deoarece aceasta este mai mare decât 3,84, rezultă că există o strânsă legătură între decesele hamsterilor cărora li s-a montat plasă grea cu pori mici infectată cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi coagulazo negativi, în mediu lichid şi hamsterii cărora li s-a montat plasă grea, infectată, şi cu antibioprofilaxie de tip flash. Deoarece χ 2 are valoarea de 2.24, iar această valoare este mai mică decât 3,84, rezultă că nu există o strânsă legătură între rejeturile de plasă ale hamsterilor cărora li s-a montat plasă grea cu pori mici infectată cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi coagulazo negativi, în mediu lichid, şi hamsterii cărora li s-a montat plasă grea, infectată, şi cu antibioprofilaxie de tip flash. Din analiza datelor de mai sus concluzionăm că antibioprofilaxia influenţează într-un sens pozitiv supravieţuirea, prin scăderea numărului de decese, dar nu previne apariţia reacţiei de rejet, fapt ce confirmă cercetările lui Yerdel şi col, şi Taylor (38) (39). 7. Analiza efectului antibioprofilaxiei cu Ceftazidime a plaselor grele Numărul deceselor la hamsterii cărora li s-a montat în condiţii de strictă sterilitate, plasă grea cu pori mici, şi a celor cărora li s-a montat plasă grea, cu pori mici, infectată cu antibioprofilaxie de tip flash, este egal, acest lucru semnificând că antibioprofilaxia nu a avut nici o contribuţie în diminuarea deceselor. În urma aplicării testului χ 2 obţinem valoare 25, deoarece aceasta este mai mare decât 3.84, rezultă că rejeturile de plasă la hamsterii cărora li s-a montat în condiţii de strictă sterilitate, plasă grea cu pori mici, şi a celor cărora li s-a montat plasă grea, cu pori mici, infectată cu antibioprofilaxie de tip flash, nu au fost influenţate de antibioprofilaxia de tip flash. 8. Influenţa contaminării intraoperatorii a plasei uşoare, cu pori mari, privind supravieţuirea şi apariţia reacţiei de rejet Deoarece χ 2 are valoarea de 25, iar această valoare este mai mare decât 3.84, rezultă că există o strânsă legătură între decesele hamsterilor cărora li s-a montat în condiţii de strictă sterilitate, plasă uşoară cu pori mari, şi hamsterii cărora li s-a montat plasă uşoară cu pori mari, infectată cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi şi

35 coagulazo negativi, în mediu lichid, acest mixt influenţând pozitiv numărul deceselor. Deoarece χ 2 are valoarea de 12.5, iar această valoare este mai mare decât 3,84, rezultă că există o strânsă legătură între rejeturile de plasă ale hamsterilor cărora li s-a montat plasă uşoară cu pori mari infectată cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi coagulazo negativi, în mediu lichid, şi hamsterii cărora li s-a montat plasă uşoară, montată în condiţii de maximă sterilitate. Rejeturile au apărut cu o frecvenţă de 12.5% în lotul infectat în raport cu 0 % rejet la lotul cu plasă montată în condiţii de strictă sterilitate. De aici rezultând că infecţia este factor etiologic al apariţiei reacţiei de rejet. 9. Rolul antibioprofilaxiei cu Ceftazidime în prevenirea deceselor şi rejeturilor de plasă uşoară cu pori mari contaminată cu stafilococi χ 2 de 4.16 este mai mare decât valoarea de 3,84 obţinută prin consultarea Tabelului lui Fisher, corespondentă intersecţiei liniei 1 (care semnifică un grad de libertate ) şi a coloanei de 0,05 ( prag de risc 0,05 ). În concluzie negăm ipoteza de nul, prin urmare există o strânsă legătură între incidenţa deceselor hamsterilor cărora li s-a montat plasă uşoară infectată cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi coagulazo negativi, în mediu lichid, şi hamsterii cărora li s-a montat plasă infectată, dar cu antibioprofilaxie de tip flash, antibioprofilaxia conducând la scăderea numărului deceselor. Numărul rejeturilor de plasă la hamsterii cărora li s-a montat plasă uşoară cu pori mari, infectată cu un mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi şi coagulazo negativi, în mediu lichid, şi cel al hamsterilor cu plasă infectată, dar cu antibioprofilaxie de tip flash este egal, acest lucru semnificând că antibioprofilaxia nu a influenţat rejeturile de plasă. 10. Analiza efectului antibioprofilaxiei cu Ceftazidime a plaselor uşoare Valoarea lui χ 2 de 12.5 ne arată că există o strânsă legătură între decesele hamsterilor, cărora li s-a montat plasă uşoară, cu pori mari, 35

36 infectată cu antibioprofilaxie de tip flash şi cei cărora plasa le-a fost montată în condiţii de strictă sterilitate, în cazul antibioprofilaxiei înregistrându-se 12.5% decese. χ 2 de 12.5, indică existenţa unei legături între rejeturile de plasă la hamsterii, cărora li s-a montat plasă uşoară, cu pori mari, infectată cu antibioprofilaxie de tip flash şi cei cărora plasa le-a fost montată în condiţii de strictă sterilitate. Frecvenţa reacţiei de rejet la plasa infectată chiar şi în condiţii de antibioprofilaxie a fost de 12.5%, de unde putem concluziona că cel mai bun antibiotic este prevenţia. 11. Analiza interacţiunii plaselor grele vs. uşoare cu ţesuturile, din perspectiva deceselor şi rejeturilor Obţinând χ 2 egal cu 12.5, rezultă că tipul de plasă folosit este în strânsă legătură cu numărul deceselor la hamsterii studiaţi. Se are în vedere faptul că montarea acesteia se face în condiţii identice, de strictă sterilitate, doar tipul plasei fiind diferit, plasă uşoară cu pori mari, şi plasă grea, cu pori mici. Numărul rejeturilor de plasă este egal cu 0, condiţiile de sterilitate în care a fost montată plasa şi tipul de plasă folosit, nu au influenţat apariţia rejeturilor. 12. Studiul comportamentului tipului de plasă (grea vs. uşoară) în mediul infectat Deoarece χ 2 are valoare 2.25, iar această valoare este mai mică decât 3.84 (din Tabelului lui Fisher), rezultă că plasa folosită plasa uşoară sau plasa grea nu a influenţat numărul deceselor hamsterilor, în cazul infectării acesteia cu mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi şi coagulazo negativi, în mediu lichid. Calculând χ 2 obţinem valoarea 11.36, această valoare fiind mai mare de 3.84, rezultă că există o strânsă legătură în ceea ce priveşte rejeturile de plasă şi tipurile de plasă folosite (grea sau uşoară!), atunci când acestea sunt infectate cu mixt de stafilococi coagulazo - pozitivi şi coagulazo negativi, în mediu lichid. În speţă, plasa uşoară cu pori mari, datorită proprietăţilor fizice legate de dimensiunea ochiului şi de densitatea pe unitatea de suprafaţă, suportă mai bine infecţia fapt concordant cu datele din literatura (40). 36

37 13. Analiza efectului antibioprofilaxiei cu Ceftazidime asupra plaselor grele vs. uşoare infectate Numărul deceselor şi rejeturilor de plasă la hamsterii cărora li s-a montat plasă grea cu pori mici, infectată cu antibioprofilaxie de tip flash, şi cel al hamsterilor cu plasă uşoară infectată, de asemenea cu antibioprofilaxie de tip flash este egal, acest lucru semnificând că antibioprofilaxia nu le-a influenţat. S-au recoltat piesele histologice conţinând plasa şi ţesutul adiacent, mostre fiind trimise la examen bacteriologic şi la examen histologic. Probele recoltate au fost incubate 24 ore la 37 0 C pe Mediul I pentru îmbogăţirea conţinutului microbian, după care s-a realizat însămânţarea pe mediu de geloză-sânge, pentru identificarea cocilor şi pe mediul MacConkey II Agar pentru identificarea bacililor; după alte 24 ore de incubare la 37 0 C s-a realizat identificarea propriu-zisă, în baza caracterelor specifice de cultură. S-au obţinut următoarele rezultate : - lotul I: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul II: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul III: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul IV: - 1 mostră hamster decedat infecţie stafilococ auriu; - 2 mostre hamsteri decedaţi infecţie stafilococ epidermidis; - 2 mostre - infecţie stafilococ auriu; - 1 mostră infecţie stafilococ auriu + epidermidis; - 1 mostră infecţie stafilococ auriu; - la cei 3 hamsteri, care au rejetat plasa, nu s-au dezvoltat germeni. - lotul V: - 1 mostră hamster decedat infecţie stafilococ auriu + epidermidis; - 5 mostre infecţie cu stafilococ auriu; - la cei 2 hamsteri, care au rejetat plasa, nu s-au dezvoltat germeni. - lotul VI: nu s-au dezvoltat germeni; - lotul VII: nu s-au dezvoltat germeni; 37

38 38 - lotul VIII: - 2 mostre hamsteri decedaţi infecţie stafilococ auriu + epidermidis; - 5 mostre - infecţie cu stafilococ auriu; - la 1 hamster, care a rejetat plasa, nu s-au dezvoltat germeni. - lotul IX: - 1 mostră hamster decedat infecţie stafilococ auriu + epidermidis; - 3 mostre infecţie stafilococ auriu; - la 3 hamsteri nu s-au dezvoltat germeni. - la 1 hamster, care a rejetat plasa, nu s-au dezvoltat germeni. Datele furnizate de laboratorul de microbilologie în urma cultivării fragmentelor tisulare recoltate cu ocazia eutanasierii ne arată că odată infectată plasa că antibioprofilaxia nu are efect de sterilizare a plaselor infectate. Influenţează supravieţuirea la distanţă şi reacţia de rejet, dar nu conduce la sterilizarea infecţiei. 14. Rezultate studiu histologic Subiecţilor care au decedat li s-au recoltat materialul protetic implantat împreună cu ţesutul adiacent, fiind expediat a doua zi către laboratorul de histologie pentru analiză. Restul hamsterilor din lotul respectiv au fost împărţiţi aleatoriu în câte două jumătăţi; prima jumătate fiind eutanasiaţi în a 14-a zi postoperator, cealaltă jumătate în a 28-1 zi postoperator. Piesele histologice recoltate au fost transportate în formol 40% la laboratorul de histologie, fiind preparate în bloc de parafină, secţionate la microtom, colorate cu hematoxilin-eozină şi analizate din punct de vedere histologic. S-au obţinut următoarele rezultate: Lotul 1 a fost lot martor privind supravieţuirea hamsterilor în timpul experimentului, faptul că nu a decedat nici un hamster dovedind faptul că starea de sănătate a subiecţilor experimentului a fost bună. Lotul II a fost lot martor al interacţiunii plaselor grele cu ţesuturile în contextul contaminării cu elementelor constitutive ale mediului M1 furnizat de Institutul Cantacuzino. La 14 zile modificările inflamatorii

39 au fost moderate, cu infiltrat inflamator dominat de PMN, fibroblaştii nefiind suficient de bine organizaţi, cu proliferare redusă, dispuşi predominant în jurul microfilamentelor de polipropilenă, în timp ce la 28 de zile inflamaţia scade, ţesutul cicatricial devenind mai compact şi solid FIG 4. FIG. 4 inflamaţie la 28 de zile, coloraţie HE, mărire x200 La ambele loturi reacţia de organizare cicatricială domină pe partea plasei situată spre aponevroză, în raport cu partea hipodermică. Practic modificările histologice sunt similare celor din lotul III, fapt ce dovedeşte lipsa de influenţă a substanţelor chimice constitutive ale mediului M1 asupra inflamaţiei şi cicatrizării. Lotul III reprezentă hamsterii cu plasă grea sterilă, la care piesele histologie au prezentat: - s-a înregistrat un deces în ziua a 7-a postintervenţie. Analiza histologică a materialului recoltat a arătat o reacţie inflamatorie exagerată cu edem în dermul papilar şi reticular şi multiple celule inflamatorii granulocitare şi exudat inflamator perivascular şi reacţie fibroblastică redusă cantitativ. - la 14 zile modificări inflamatorii moderate cu infiltrat inflamator cu PMN, cu fibroblaşti dispuşi dezordonat în jurul materialului protetic, încapsulând monofilamentele de polipropilenă. Celulele inflamatorii 39

40 şi fibroblaştii au o localizare dominantă spre partea aponevrotică a plasei, fiind reduse cantitativ spre partea hipodermică a acesteia. - la 28 zile persistă inflamaţia, dar cu scăderea numărului de celule inflamatorii-pmn, fibroblaştii se organizează în jurul microfilamentelor de polipropilenă, ţesutul cicatricial devenind mai compact. Modificările cicatriciale au localizare predispozantă spre planul musculo-aponevrotic, colagenul fiind redus cantitativ spre faţa protezei dinspre hipoderm, respectiv piele FIG FIG. 5 inflamaţie şi ţesut cicatriceal la 28 de zile coloraţie HE, mărire x40 Lotul IV constituit din hamsteri cărora li s-a montat plasă grea infectată, cu amestec microbian, a prezentat următoarele modificări histologie: - s-au înregistrat 3 decese (zilele V, VI, VIII) - în linii mari modificările histologice prezente erau următoarele: intensă reacţie exudativă tisulară, infiltrat inflamator granulocitar accentuat, minimă proliferare fibroblastică, edem în dermul papilar reticular şi hipoderm;. - s-au înregistrat 3 rejeturi de plasă, din care unul complet, cu expulsia totală a plasei în a 10-a zi în condiţiile unei lipse totale de încorporare tisulară; şi alte două rejeturi parţiale. În cazul rejetului total de plasă s-au înregistrat infiltrate inflamatorii minime în dermul papilar şi reticular, cu discretă proliferare fibroblastică. Celelalte două

41 cazuri de rejet au prezentat: epiteliul pavimentos de acoperire cu cheratinizare moderată, cu zone ulcerate acoperite cu crustă fibrinohemato-granulocitară; infiltrate hemoragice granulocitare şi limfoide în dermul papilar şi reticular şi proliferare fibroblasto-fibrocitară moderată. - la 14 zile : inflamaţie masivă cu celule PMN, şi fibroblaşti dispuşi dezorganizat, de jur-împrejurul monofilamentelor de polipropilenă, cu prezenţa inflamaţiei pe ambele feţe ale protezei (hipodermică şi aponevrotică) (FIG. 6), spre deosebire de lotul cu plasă grea neinfectată (lotul III). FIG. 6 inflamaţie pe ambele feţe ale protezei, coloraţie HE, mărire x40 - la 28 zile persistă aspectul inflamator masiv, cu prezenţa PMN, reacţie cicatricială dezorganizată, prin fibre de colagen insuficient organizate şi prezenţa de granuloame giganto-celulare. S-au asociat, de asemenea distrucţii musculare şi abcese ale pielii. Lotul V constituit din hamsteri cărora li s-a montat plasă grea infectată cu amestec microbian cu antibioprofilaxie flash cu ceftazidime a prezentat: - 1 deces în ziua a VI-a postintervenţie cu intensă reacţie exudativă tisulară, infiltrat inflamator granulocitar accentuat, minimă proliferare fibroblastică, edem în dermul papilar reticular şi 41